Cechy przebiegu różnych typów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i ich leczenia

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest chorobą, której towarzyszy proces zapalny w ścianach pęcherzyka żółciowego. Co więcej, pod względem śmiertelności wyprzedza ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy, uwięzienie przepukliny i ostrą niedrożność jelit. Dlatego bardzo ważne jest rozpoznanie choroby na czas i podjęcie działań w celu jej wyeliminowania.

Klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest dość prosta. Prawie 95% pacjentów zdiagnozowano na podstawie obliczeniowej postaci choroby, która charakteryzuje się tworzeniem kamieni w woreczku żółciowym. W pozostałych przypadkach obserwuje się ostre nie-kalkowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zwane również nie-kalkowym.

Istnieje również kilka rodzajów zapalenia pęcherzyka żółciowego w zależności od obecności i nasilenia destrukcyjnych zmian w woreczku żółciowym:

• Catarrhal W tej postaci choroby woreczek żółciowy jest zwykle powiększony i wypełniony wodnistą żółcią. Jego błony śluzowe są spuchnięte, zaczerwienione i pokryte błotnistym śluzem.
• Niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego:
  • Forma flegmoniczna jest logiczną kontynuacją kataru. Charakteryzuje się zapaleniem wszystkich warstw ściany pęcherza moczowego, któremu towarzyszy powstawanie ropy. Jest to ostre flegmatyczne kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego, które jest najczęściej przyczyną pilnych interwencji chirurgicznych.
  • Postać zwojowa uważana jest za ostatni etap procesu zapalnego. Towarzyszy temu pojawienie się martwych punktów w woreczku żółciowym i wysokie ryzyko powikłań.

Przyczyny rozwoju

Proces zapalny jest konsekwencją przenikania infekcji z krwi, limfy lub przewodu pokarmowego do pęcherzyka żółciowego i tworzenia warunków do jego rozwoju, to jest opóźnień w narządzie żółci. Podobne obserwuje się, gdy:

• obecność kamicy żółciowej, w której utworzone konkrety zakłócają normalny przepływ żółci;
• załamania lub zwężenia dróg żółciowych.

Dlatego bardzo często rozwój ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest poprzedzony:

• interwencje chirurgiczne
• ranny
• przedłużony post
• nadciśnienie dróg żółciowych,
• choroby przewodu pokarmowego
• miażdżyca tętnic
• nieudolne wyjścia z diety,
• sepsa,
• obecność przewlekłych ognisk infekcji i tak dalej.

Uwaga! Przyczyną ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego może być nawet banalna próchnica.

Z reguły początek objawów choroby obserwuje się wkrótce po ciężkim posiłku z tłustym lub pikantnym jedzeniem z obfitymi libacjami.

Objawy

Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego pojawiają się nagle, a ich intensywność stopniowo wzrasta. Początkowo pacjent cierpi na skurczowy ból w prawym podżebrzu, którego siła i częstotliwość stopniowo się zwiększają, a wkrótce stają się trwałe. Bardzo często ból występuje w plecach i pod łopatką. Atak może trwać kilka godzin i często towarzyszą mu wymioty.

Inne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują:

• tworzenie się płytki nazębnej i suchość języka;
• ograniczenie ruchomości ściany brzucha po prawej stronie;
• wzrost temperatury do 37,5 lub 38 ° C;
• dreszcze

Ważne: u osób starszych objawy choroby są bardziej ogólne, co często utrudnia diagnozę.

Możesz sprawdzić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego przez obecność objawów pozytywnych Ortner-Grekova, Kery i Murphy'ego, to znaczy przez pojawienie się bólu i grymasów bólu na twarzy, gdy naciskasz na woreczek żółciowy podczas głębokiego oddechu lub szturchasz prawą hipochondrium krawędzią dłoni. Jeśli na tym etapie pacjent nie otrzyma odpowiedniej opieki medycznej, postępuje ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ponieważ zamknięte przewody żółciowe pozostają zablokowane, nadal dochodzi do nagromadzenia zakażonej żółci i pojawiają się objawy zatrucia:

• wzdęcia;
• nudności;
• gorycz w ustach;
• żółtość skóry;
• obecność żółci w wymiocinach;
• odbijanie;
• uczucie ciężkości pod łyżką;
• suche usta;
• letarg;
• tachykardia;
• dezorientacja w przestrzeni.

Leczenie

Przed rozpoczęciem leczenia bardzo ważne jest określenie rodzaju patologii. Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego prowadzona jest przy pomocy:

Odbywa się to za pomocą ultradźwięków, CT, ogólnych i biochemicznych analiz krwi i moczu.

Uwaga! W żadnym przypadku nie można angażować się w samoleczenie lub stosowanie tradycyjnych metod w obecności ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ponieważ wynikiem takiej inicjatywy może być śmierć.

Leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmuje:

• Ścisła dieta, oznaczająca pełny głód przez 1-2 dni. W przyszłości pacjenci mogą jeść puree z owoców i warzyw, suflet z chudego mięsa, płatki zbożowe, produkty mleczne beztłuszczowe, wodę mineralną.
• Stosowanie środków przeciwbólowych i przeciwskurczowych, w tym środków odurzających.
• Wprowadzenie antybiotyków w celu zahamowania istniejącej infekcji, chociaż zwykle przynosi pewne korzyści w niszczycielskich postaciach choroby, ponieważ przepływ krwi w woreczku żółciowym jest osłabiony z powodu zmian zwyrodnieniowych, dlatego substancje czynne nie mogą przeniknąć do zmiany. Terapia antybiotykami jest skuteczna i może prowadzić do całkowitego wyzdrowienia klinicznego tylko w nieżytowym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
• Interwencja chirurgiczna polegająca na całkowitym usunięciu pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) lub usunięciu jego zawartości z powodu nakłucia przezskórnego (cholecystostomia). Każdy rodzaj operacji ma swoje własne wskazania, więc lekarz powinien dokonać ostatecznego wyboru rodzaju interwencji chirurgicznej, biorąc pod uwagę stan pacjenta.

Uwaga! Jeśli u pacjenta zdiagnozowano ostre nie-kalkowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, które leczono bez cholecystektomii (operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego), wówczas z reguły woreczek żółciowy traci zdolność koncentracji żółci, co prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Cechy leczenia chirurgicznego

Niemal zawsze leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wykonuje się chirurgicznie, a przepisane leczenie zachowawcze stosuje się jako preparat przedoperacyjny. Aby poprawić stan pacjenta na dwa sposoby:

1. Cholecystektomia - usunięcie pęcherzyka żółciowego, dzięki czemu dochodzi do pełnego wyzdrowienia pacjenta. Operacja nie prowadzi do niestrawności, ponieważ wątroba nadal wydziela żółć w odpowiedniej ilości, po czym swobodnie wchodzi do dwunastnicy. Wykonywany jest przez tradycyjny dostęp laparotomiczny otwarty (przez szerokie nacięcie) lub laparoskopowy (przez kilka dziurek).
2. Cholecystostomia jest wskazana, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie radykalnej interwencji chirurgicznej ze względu na ciężkość ogólnego stanu pacjenta i obecność poważnych chorób towarzyszących. Z reguły odbywa się to poprzez przebicie skóry i ściany pęcherzyka żółciowego późniejszym odsysaniem jej zawartości, chociaż operację można również wykonać metodą laparoskopową lub laparotomiczną.

Ważne: zgon po operacji w postaci licznej choroby występuje tylko w 2-12% przypadków, chociaż u osób starszych liczba ta może osiągnąć 20%. Ale jeśli operacja nie zostanie wykonana na czas, prawdopodobieństwo śmierci wynosi 100%.

Pierwsza pomoc

Pierwszą rzeczą do zrobienia w przypadku ostrego bólu w prawym nadbrzuszu jest wezwanie karetki pogotowia. Następnie zaleca się, aby pacjenci przyjmowali pozycję poziomą po prawej stronie, próbowali poruszać się jak najmniej i stopniowo, małymi łykami, pili niegazowaną wodę mineralną w temperaturze pokojowej lub słabą, lekko słodzoną, ciepłą herbatę. Nie próbuj
zagłuszyć ból jedzenia.

Ważne: w żadnym wypadku nie należy przyjmować gorących lub zimnych napojów, jeśli podejrzewasz ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Nie można również używać podkładki grzewczej i samodzielnie przyjmować środków przeciwbólowych, ponieważ może to spowodować nieprawidłową diagnozę choroby, w wyniku której utracony zostanie cenny czas i konsekwencje będą nieprzewidywalne.

Opiekę w nagłych przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego przeprowadzają lekarze brygady pogotowia ratunkowego. Aby złagodzić ból, pacjentowi wstrzykuje się dożylnie mieszaninę spazmolityczną, eliminując w ten sposób skurcz zwieraczy, poprawia przepływ żółci i zmniejsza ciśnienie w przewodach. Następnie pacjentów można zabrać do oddziału chirurgicznego, gdzie otrzymają dalszą pomoc.

Komplikacje

W zaawansowanych przypadkach zapalenie pęcherzyka żółciowego powoduje rozwój:

• zapalenie trzustki,
• rozedma pęcherzyka żółciowego,
• zapalenie wątroby
• zapalenie dróg żółciowych,
• przetoka
• sepsa.

Najpoważniejszym powikłaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest rozwój zapalenia otrzewnej, ponieważ nawet właściwe leczenie w takich przypadkach nie gwarantuje powrotu do zdrowia. Rozwija się, gdy stan zapalny wpływa i niszczy tkankę mięśniową pęcherzyka żółciowego, to znaczy powstaje zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego i zaburzona jest integralność pęcherza moczowego. W rezultacie zakażona żółć dostaje się do jamy brzusznej i prowadzi do zapalenia otrzewnej trzewnej i ciemieniowej. Ten stan jest obarczony największym niebezpieczeństwem dla ludzkiego życia.

Zapobieganie

Oczywiście, każda choroba jest zawsze łatwiejsza do uniknięcia niż czerpanie korzyści z własnego zaniedbania. Dlatego, aby zapobiec rozwojowi ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zaleca się:

• W pełni jedz żywność wysokiej jakości, przestrzegając zasad dobrego odżywiania. Ta dieta odgrywa wiodącą rolę w zapobieganiu zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
• W odpowiednim czasie zaangażuj się w leczenie wszelkich infekcji i stanów zapalnych, w tym zapalenia zatok, próchnicy, zapalenia ucha i tak dalej.
• Regularnie przeprowadzaj profilaktykę infekcji robakami.
• W pełni się zrelaksuj.
• Prowadzić aktywny tryb życia.
• Regularnie poddawaj się badaniom lekarskim.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (kod ICD 10 - K 81,0) jest chorobą, na którą wpływa pęcherzyk żółciowy. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego często rozwija się z powodu porażenia kamieni przewodu żółciowego. W niektórych przypadkach choroba występuje, gdy jest narażona na zarazki i Escherichia coli. Jeśli czas na leczenie, powikłania nie pojawią się. Łagodna postać zapalenia pęcherzyka żółciowego wymaga leczenia, w przeciwnym razie choroba będzie postępować: objawy nasilą się i staną się chroniczne w przyszłości.

Cechy ostrej postaci i powikłania

Występują w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. W 20% przypadków rozwija się gangrena, perforacja, ropniak pęcherzyka żółciowego: te naruszenia są śmiertelne. Jeśli istnieją dowody, konieczne jest usunięcie woreczka żółciowego: tylko w ten sposób można zapisać pacjenta. Po operacji (cholecystektomia) wątroba wytwarza również żółć, ale żółć ta jest wysyłana do dwunastnicy. Niektórzy ludzie rozwijają zespół postcholecystektomii, w którym często występuje wypróżnienie.

Z czasem ciało zostaje przywrócone. Trwała biegunka jest rzadkim powikłaniem cholecystektomii. Powikłania rozwijają się, jeśli infekcja nie ustąpi. Mogą pojawić się z powodu nagromadzenia gazów w przewodach pęcherzyka. Czasami ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego prowadzi do perforacji woreczka żółciowego: powikłaniem jest porażenie jamy brzusznej. Niektórzy ludzie mają torbielowatą przetokę jelitową.

Biorąc pod uwagę wszystkie te dolegliwości, konieczne jest przeprowadzenie terapii w odpowiednim czasie. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne pomaga znormalizować przepływ żółci i pokonać nieprzyjemne objawy. Jeśli stan zapalny woreczka żółciowego objawia się wielokrotnie w wyniku ataków, można ocenić przewlekłą postać choroby. Kobiety są bardziej podatne na zapalenie pęcherzyka żółciowego: choroba jest wykrywana u młodych i starych. Lekarze uważają, że zapalenie pęcherzyka żółciowego u kobiet jest związane z zaburzeniami hormonalnymi.

Ostrą postacią choroby jest:

Niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego dzieli się na:

• flegmoniczny;
• flegmy-wrzodziejące;
• gangrenowy;
• perforowane.

Przeczytaj więcej o chorobie w ogólnym artykule na temat zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Powody

Przyczyną ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest uszkodzenie pęcherzyka żółciowego: najczęściej dzieje się to z powodu uderzenia kamienia, który znajduje się w drogach żółciowych. Przyczyny patologii obejmują również zablokowanie dróg żółciowych, zakażenie drobnoustrojami. Trzustka może wrzucać enzymy spożywcze do woreczka żółciowego: na tle takiego problemu funkcjonowanie narządu jest zaburzone, co powoduje zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ściany pęcherzyka żółciowego ulegają zapaleniu z uwagi na to, że światło ulega zwężeniu. Żółć zastyga i gęstnieje: z czasem staje się piaskiem, a piaskowe.

Przyczyny zaostrzenia zapalenia pęcherzyka żółciowego, zobacz ten film, który wyraźnie pokazuje, co dzieje się w narządach.

Objawy kliniczne

1. Ważny objaw choroby - kłujący ból w nadbrzuszu; dyskomfort można podać z tyłu. Niektórzy ludzie odczuwają ból pod prawą łopatką, podczas gdy inni odczuwają ból po lewej stronie ciała.
2. Objawy nasilają się podczas przyjmowania alkoholu, podczas używania pikantnych, słonych, tłustych potraw.
3. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego obserwuje się nudności.
4. Mogą wystąpić wymioty z fragmentami żółci.
5. Jeśli chodzi o temperaturę, wzrasta do wartości podgorączkowych (do 37,5 stopni).
6. Jeśli w przewodzie żółciowym nie ma kamieni, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego trwa kilka dni, a następnie osoba wyzdrowieje.
7. Jeśli dojdzie do infekcji bakteryjnej, rozwija się ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego: choroba o osłabionej odporności przekształca się w gangrenę.
8. W wyjątkowych przypadkach ściany pęcherza pękają: przy takiej patologii konieczna jest pilna operacja, w przeciwnym razie będzie śmiertelna.

Jak ujawnia się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego?

• Lekarz pyta osobę, czy złamał dietę, niezależnie od tego, czy był pod silnym stresem.
• Wszystkie dolegliwości są wyjaśnione, wykonuje się badanie palpacyjne nerek i wątroby.
• Lekarz może podejrzewać ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego: w tym przypadku wymagane jest badanie USG, badanie krwi (z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, krew zwiększa stężenie bilirubiny, pęcherzyk żółciowy staje się duży).
• Badanie USG ujawnia kamienie.
• W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego przewód żółciowy jest rozszerzony. Jeśli sonda ultradźwiękowa działa na woreczek żółciowy, narząd wzrasta.
• Aby określić stan narządów jamy brzusznej, należy przypisać tomografię komputerową.
• Ważne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, która pomoże odróżnić zapalenie pęcherzyka żółciowego od chorób zapalnych związanych z innymi systemami. Należy odróżnić od zapalenia wyrostka robaczkowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ropnia wątroby.
• Ostatnim etapem diagnostyki różnicowej jest diagnoza funkcjonalna.

Jak leczyć chorobę

Jeśli lekarz nie zidentyfikował kamieni w drogach żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego jest łatwo tolerowane, co do zasady nie powoduje komplikacji. Choroba jest leczona przez gastroenterologa. Najpierw stosowane są konserwatywne metody: jeśli nie dają wyniku, przypisywana jest operacja.

• Aby stłumić bakterie, należy stosować antybiotyki. Lekarz przepisuje środki zapobiegające zakażeniu i zakażeniu żółci. Leki przeciwskurczowe pomagają złagodzić ból, wąskie drogi żółciowe.
• Jeśli wystąpi zatrucie, specjalista przepisuje leki, aby wyeliminować ten objaw.
• Jeśli choroba postępuje, rozwija się destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego: lekarz przepisuje zabieg cholecystektomii.
• Jeśli w woreczku żółciowym znajduje się kilka kamieni, konieczne jest usunięcie narządu (aby napady nie wystąpiły ponownie).
• Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego powinni stosować dietę.
• W pierwszych dwóch dniach po ataku pij dużo płynów. Możesz pić herbatę, wodę. Lekarz przepisuje dietę 5a. Dzięki tej diecie musisz jeść parę, gotowane jedzenie. Konieczne jest odrzucenie tłustych, pikantnych, pikantnych potraw. Ważne jest, aby ograniczyć słodycze, wyeliminować smażone, wędzone z diety.
• Aby zapobiec zaparciom, należy jeść parzone owoce i warzywa, surowe nie są zalecane, ponieważ podrażniają ściany jelit i mają zły wpływ na trawienie. Zakazane orzechy, napoje alkoholowe.

Terapia domowa i zapobieganie

• Możesz złagodzić objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego za pomocą następujących leków. Musimy wziąć szklankę korzeni chrzanu i wymieszać z 1,2 litra wody. Oznacza dzień wlewany, a następnie - filtrowany i podgrzewany. Potrzeba 2 łyżki. l 20 minut przed posiłkami. Przebieg leczenia wynosi 5 dni.
• Musisz wziąć sok z buraków w ilości 500 ml, wymieszać z taką samą ilością soku z aloesu (najlepiej młodej rośliny), soku z marchwi i czarnej rzodkwi. Do składników dodaje się taką samą ilość miodu i wódki. Lek jest wstrząsany, wlewany do butelki, szczelnie zamknięty pokrywką. Moczyć w ciemnym miejscu przez 2 tygodnie, wziąć pół godziny przed posiłkiem.
• Ziołolecznictwo zawiera glistnik, miętę pieprzową, korzenie mniszka lekarskiego, kwiaty wrotyczu i kłącza chinowca (duża łyżeczka mieszanki na szklankę wody). Lek podaje się przez 30 minut, filtruje, bierze pół godziny przed posiłkami. Kurs odbioru - 20 dni. Lek ziołowy neutralizuje ból w zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Zapobieganie chorobom to właściwe odżywianie, odrzucanie złych nawyków i utrzymywanie aktywnego stylu życia. Jeśli osoba jest hipodynamiczna, żółć zatrzyma się w organizmie, co doprowadzi do chorób. Powinny jeść często, ale w małych porcjach! Po usunięciu pęcherzyka żółciowego należy trzymać się diety 5a: obejmuje ona posiłki na parze. W przypadku jakichkolwiek problemów z wątrobą, pij dużo wody: możesz pić wodę według 1 łyżki. 1 raz na 2 godziny.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stanem zapalnym woreczka żółciowego, charakteryzującym się nagłym zaburzeniem ruchu żółci w wyniku blokady jego odpływu. Być może rozwój patologicznego zniszczenia ścian pęcherzyka żółciowego. W przeważającej większości przypadków (85–95%) rozwój ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego łączy się z kamieniami (kamieniami), ponad połowa (60%) pacjentów określa zakażenie bakteryjne żółci (E. coli, ziarniaki, salmonella itp.). W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego objawy występują raz, rozwijają się i przy odpowiednim leczeniu są martwe, nie pozostawiając żadnych wyraźnych efektów. Podczas powtarzających się ostrych ataków zapalenia pęcherzyka żółciowego mów o przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stanem zapalnym woreczka żółciowego, charakteryzującym się nagłym zaburzeniem ruchu żółci w wyniku blokady jego odpływu. Być może rozwój patologicznego zniszczenia ścian pęcherzyka żółciowego. W przeważającej większości przypadków (85–95%) rozwój ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego łączy się z kamieniami (kamieniami), ponad połowa (60%) pacjentów określa zakażenie bakteryjne żółci (E. coli, ziarniaki, salmonella itp.). W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego objawy występują raz, rozwijają się i przy odpowiednim leczeniu są martwe, nie pozostawiając żadnych wyraźnych efektów. Podczas powtarzających się ostrych ataków zapalenia pęcherzyka żółciowego mów o przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego często rozwija się u kobiet, ryzyko jego wystąpienia wzrasta z wiekiem. Istnieją sugestie dotyczące wpływu poziomów hormonów na rozwój zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Klasyfikacja

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego dzieli się na nieżytowe i niszczące (ropne) postacie.

Z kolei wśród form destrukcyjnych odróżniają się flegmiczne, flegmiczne i wrzodziejące, zgorzelinowe i perforacyjne, w zależności od stadium procesu zapalnego.

Etiologia i patogeneza

• uszkodzenie ścian pęcherza moczowego przez twarde formacje (kamienie), zablokowanie przewodu żółciowego kamieniami (kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego);
• zakażenie żółci przez florę bakteryjną, rozwój zakażenia (bakteryjne zapalenie pęcherzyka żółciowego);
• wyrzucanie enzymów trzustkowych do pęcherzyka żółciowego (enzymatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego).

We wszystkich przypadkach rozwój stanu zapalnego w ścianach pęcherzyka żółciowego powoduje zwężenie światła przewodu żółciowego (lub obturacji kamienia) i stagnację żółci, która stopniowo gęstnieje.

Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Głównym objawem jest kolka żółciowa - ostry silny ból w prawym podbrzuszu, górna część brzucha, prawdopodobnie promieniująca do tyłu (pod prawą łopatką). Rzadziej napromieniowanie występuje w lewej połowie ciała. Zapobiegaj występowaniu kolki żółciowej może spożycie alkoholu, pikantne, tłuste jedzenie, silny stres.

Oprócz bólu, ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego może towarzyszyć nudności (aż do wymiotów z żółcią), niska gorączka.

W łagodnych przypadkach (bez obecności kamieni w pęcherzyku żółciowym) ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego przebiega szybko (5-10 dni) i kończy się powrotem do zdrowia. Po wstąpieniu zakażenia rozwija się ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego u osób z osłabionymi siłami ochronnymi organizmu, które mogą wejść w gangrenę i perforację (przebicie) ściany pęcherzyka żółciowego. Warunki te są obarczone śmiercią i wymagają natychmiastowego leczenia chirurgicznego.

Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

W diagnostyce ważne jest zidentyfikowanie nieprawidłowości w diecie lub stanach stresu podczas badania, obecność objawów kolki żółciowej i omacywanie ściany brzucha. Jeśli podejrzewa się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, wymagane jest USG jamy brzusznej. Pokazuje wzrost narządu, obecność lub brak kamieni w pęcherzyku żółciowym i przewodzie żółciowym.

Podczas badania ultrasonograficznego stan zapalny pęcherzyka żółciowego ma pogrubione (ponad 4 mm) podwójne kontury ścian, może występować rozszerzenie przewodów żółciowych, dodatni objaw Murphy'ego (napięcie pęcherza pod czujnikiem ultradźwiękowym).

Szczegółowy obraz narządów jamy brzusznej daje tomografię komputerową. W celu szczegółowego badania dróg żółciowych stosuje się technikę ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna).

Badanie krwi wykazuje objawy zapalenia (leukocytoza, wysoki ESR), dysproteinemia i bilirubinemia, zwiększona aktywność enzymów (amylaza, aminotransferazy) w badaniu biochemicznym krwi i moczu.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego przeprowadza się diagnostykę różnicową z ostrymi chorobami zapalnymi narządów jamy brzusznej: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki, ropień wątroby, perforowany wrzód żołądka lub 12p. wnętrzności. A także z atakiem kamicy moczowej, odmiedniczkowego zapalenia nerek, prawostronnego zapalenia opłucnej.

Ważnym kryterium w diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest diagnoza czynnościowa.

Komplikacje

Często powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są konsekwencją infekcji: ropniak pęcherzyka żółciowego (ropne zapalenie) i rozedma pęcherzyka żółciowego (nagromadzenie gazu), sepsa (uogólnienie zakażenia).

Również ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może prowadzić do perforacji pęcherzyka żółciowego, powodując zapalenie otrzewnej (zapalenie otrzewnej), i może wytworzyć się torbielowata przetoka jelitowa. Często zapalenie pęcherzyka żółciowego jest powikłane zapaleniem trzustki.

Leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

W przypadku pierwotnego rozpoznania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, jeśli nie wykryto obecności kamieni, przebieg nie jest ciężki, bez powikłań ropnych - leczenie przeprowadza się zachowawczo pod nadzorem gastroenterologa. Antybiotykoterapia jest stosowana w celu tłumienia flory bakteryjnej i zapobiegania możliwym zakażeniom żółci, leków rozkurczowych w celu łagodzenia bólu i powiększenia dróg żółciowych oraz terapii detoksykacyjnej w przypadku ciężkiego zatrucia organizmu.

W przypadku rozwoju ciężkich postaci destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego - leczenie chirurgiczne (cholecystotomia).

W przypadku kamieni żółciowych najczęściej proponowano również usunięcie woreczka żółciowego. Operacją z wyboru jest cholecystektomia z mini-dostępu. W przypadku przeciwwskazań do operacji i braku ropnych powikłań możliwe jest stosowanie metod leczenia zachowawczego, ale należy pamiętać, że odmowa chirurgicznego usunięcia pęcherzyka żółciowego dużymi kamieniami prowadzi do rozwoju powtarzających się ataków, przejścia do przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i rozwoju powikłań.

Terapia dietetyczna jest wskazana u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego: woda przez 1-2 dni (można użyć słodkiej herbaty), a następnie dieta nr 5A. Pacjentom poleca się jedzenie, świeżo parzone lub gotowane w formie ciepła. Obowiązkowa odmowa produktów zawierających duże ilości tłuszczu, przypraw korzennych, pieczonych, smażonych, wędzonych. W celu zapobiegania zaparciom, odmowie jedzenia bogatego w błonnik (świeże warzywa i owoce) zaleca się orzechy. Alkohol i napoje gazowane są surowo zabronione.

Opcje interwencji chirurgicznych w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego:

• cholecystotomia laparoskopowa;
• otwarta cholecystotomia;
• przezskórna cholecystostomia (zalecana dla pacjentów w podeszłym wieku i wyniszczonych).

Zapobieganie

Zapobieganie polega na przestrzeganiu norm zdrowego żywienia, ograniczaniu spożycia alkoholu i dużych ilości pikantnych, tłustych potraw. Aktywność fizyczna jest również mile widziana - hipodynamika jest jednym z czynników przyczyniających się do zastoju żółci i powstawania kamieni.

Lepiej jeść zgodnie z reżimem, co najmniej co 4 godziny. Pamiętaj, aby użyć wystarczającej ilości płynu (od półtora litra), nie przejadaj się w nocy. Otyłość, pasożyty jelitowe (glisty, Giardia) i silny stres są również niekorzystne dla zdrowia woreczka żółciowego.

Prognoza

Łagodne formy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego bez powikłań z reguły kończą się szybkim powrotem do zdrowia bez zauważalnych konsekwencji. W przypadku nieodpowiedniego leczenia ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może stać się przewlekłe. Jeśli wystąpią powikłania, prawdopodobieństwo zgonu jest bardzo wysokie - śmiertelność z powodu powikłanego ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego sięga prawie połowy przypadków. W przypadku braku terminowej opieki medycznej, rozwój gangreny, perforacji, ropniaka pęcherzyka żółciowego zachodzi bardzo szybko i jest obarczony śmiercią.

Usunięcie pęcherzyka żółciowego nie prowadzi do zauważalnego pogorszenia jakości życia pacjentów. Wątroba nadal wytwarza niezbędną ilość żółci, która trafia bezpośrednio do dwunastnicy. Jednak po usunięciu pęcherzyka żółciowego może wystąpić zespół postcholecystektomii. Początkowo pacjenci po cholecystotomii mogą doświadczać częstszych i miększych stolców, ale z reguły zjawiska te znikają z czasem. Jedynie w bardzo rzadkich przypadkach (1%) operowanych zachodzi uporczywa biegunka. W tym przypadku zaleca się wykluczenie produktów mlecznych z diety, jak również ograniczenie się do tłuszczu i pikantności, zwiększenie ilości warzyw i innych produktów bogatych w błonnik.

Jeśli korekta diety nie przyniesie pożądanego rezultatu, należy przepisać biegunkę leku.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Częstotliwość i etiopatogeneza. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego oznacza nie tylko pierwsze ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ale także zaostrzenie przewlekłego zapalenia, które częściej obserwuje się w klinice.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, będące najczęstszą ostrą patologią jamy brzusznej, która plasuje się na drugim miejscu pod względem częstości po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, oraz w wielu klinikach, które zapewniają ratunkową opiekę chirurgiczną, i pierwsze miejsce, nie ma tendencji do zmniejszania się. Występuje wzrost zachorowalności, zwłaszcza wśród osób starszych i starczych. G. Glenn (1986) wskazuje, że od lat czterdziestych do lat osiemdziesiątych XX wieku. wśród osób powyżej 65 roku życia liczba pacjentów wzrosła z 3,2 do 37,6%, tj. ponad 11 razy. W naszej klinice 70% pacjentów operowanych miało ponad 60 lat, z czego 53% miało ponad 70 lat. Dlatego problem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest uważany za problem geriatryczny. W tym wieku śmiertelność pooperacyjna jest 10–12 razy wyższa, a z każdą dekadą życia wzrasta ponad 3 razy (według A.S. Borisova i wsp. (2003), w Petersburgu wśród osób powyżej 80 roku życia w 1996 r.) śmiertelność wyniosła 94,1%). Zależy to od zmian organizmu związanych z wiekiem i częstego rozwoju skomplikowanych form choroby.

Pilność problemu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest stale dyskutowana na konferencjach rosyjskich i międzynarodowych, kongresach, kongresach, artykułach, rozprawach, monografiach. Kwestie etiologii i patogenezy, diagnozy tej choroby są w pełni rozwiązane, ale kwestie taktyki chirurgicznej, wyboru metody operacji i zapobiegania powikłaniom wymagają dalszego rozwiązania, aby poprawić wyniki leczenia pacjentów z tą patologią.

W etiopatogenezie zarówno infekcja, cholestaza, zaburzenia naczyniowe, jak i wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzowego mają obecnie decydujące znaczenie. Zapalenie jest zwykle związane z zakażeniem. Sposoby jego przenikania do pęcherzyka żółciowego są zróżnicowane: częściej jest on jelitowy, ale może być także krwiotwórczy, limfogenny, a także z wątroby wzdłuż dróg żółciowych. Korzystna jest Escherichia coli, następnie Staphylo i Streptococcus, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, czasami Proteus, niezwykle rzadkie - bakterie duru brzusznego i paratyfusowego. U większości pacjentów flora jest mieszana. W ostatnich latach beztlenowa infekcja bez Clostridium odegrała znaczącą rolę w rozwoju zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego (Kuzin i in., 1986).

Jednak infekcja znajduje korzystne warunki dla jej rozwoju w cholestazie, tj. naruszenie odpływu żółci z pęcherzyka żółciowego, a także z przewodu żółciowego wspólnego do dwunastnicy. Poziom cholestazy jest inny i jest wiele powodów. Kamienie żółciowe, które w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego obserwuje się w 69-96% przypadków (Korolev i in., 1990), mają kluczowe znaczenie. Według naszych danych kamienie znaleziono u 90% pacjentów operowanych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Dlatego ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może być uznane za powikłanie kamicy żółciowej. Inwazja pasożytnicza (opisthorchiasis, giardiasis itp.) Przyczynia się do cholestazy z powodu zarówno obturacji przewodów robakami, jak i przerostu błony śluzowej, stwardniałych zmian w układzie żółciowym, zwłaszcza w miejscach fizjologicznych skurczów, jak również dwunastnicy, dyskinez, zapalenia trzustki itp.

Zaburzenia ukrwienia ścian pęcherzyka żółciowego rozwijają się ze względu na zmiany twardzinowe i zakrzepowe tętnicy torbielowatej i jej gałęzi, co prowadzi do destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, głównie u pacjentów w podeszłym wieku i w starszym wieku. Gdy w procesie zapalnym zawsze biorą udział naczynia: zastój, naciek zapalny, zaburzenie mikrokrążenia.

Nie mniej ważne w rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest związane z ostrym nadciśnieniem w woreczku żółciowym (Korolev, Pikovsky, 1971; Dederer i in., 1983 itd.). Nasilenie zmian patologicznych w ścianach pęcherzyka żółciowego wynika z poziomu ciśnienia wewnątrzpęcherzowego: im wyższe ciśnienie, tym wyraźniejsze są destrukcyjne zmiany zależne od rozpadu mikrokrążenia. Nadciśnienie w pęcherzyku żółciowym rozwija się z powodu niedrożności przewodu torbielowego, którego najczęstszą przyczyną są kamienie żółciowe.

Anatomia patologiczna. Formy ostrego zapalenia woreczka żółciowego mogą być proste (nieżytowe) i destrukcyjne (flegmatyczne i zgorzelinowe). Zapalenie ma głównie charakter rozproszony, ale z dużą ostrością możliwy jest lokalny charakter aż do perforacji ściany. Cechą zapalenia woreczka żółciowego jest zaangażowanie wszystkich warstw ściany w procesie z powodu obecności ruchów Lutka.

W nieżytowym zapaleniu pęcherzyk żółciowy jest zwykle powiększony, napięty, jego ściana jest opuchnięta, pokrywa śluzowo-surowicza jest przekrwiona, następuje zastrzyk naczyń krwionośnych (ryc. 52). Zawartość pęcherza - żółć, kamienie, pasożyty. Badanie mikroskopowe wykazało nadmiar, obrzęk i naciek leukocytów warstw śluzowych i podśluzówkowych, złuszczanie nabłonka. Zmiany te są odwracalne, więc ta forma zapalenia może zostać zatrzymana przez kompleks terapii zachowawczej. Rezultatem będzie całkowite wyleczenie, ale z zachowanym blokiem przewodu torbielowego możliwy jest rozwój puchliny woreczka żółciowego.

W przypadku flegmatycznego ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, pęcherzyk żółciowy jest również powiększony, ostro napięty, jego ściana jest pogrubiona, naciekana, pokryta fibryną, w świetle

Rys. 52. Proste zapalenie pęcherzyka żółciowego

Rys. 53. Flegmoniczne zapalenie pęcherzyka żółciowego

błotnista żółć lub ropa, kamienie, śluz itp. (rys. 53). Charakteryzuje się rozproszonym naciekaniem ścian pęcherzyka żółciowego leukocytami polimorfojądrowymi, często z powstawaniem mikroabsorpcji. Szczególnie wyraźne zmiany w błonie śluzowej w postaci martwicy, pokryte brudnymi zielonymi plamkami fibryny, których odrzucenie powoduje głębokie wrzody i ewentualną perforację. Ta postać ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego rzadko jest wyleczona za pomocą środków zachowawczych. Często powstaje ropniak woreczka żółciowego i rozwijają się ropne powikłania: nacieki, ropnie, zapalenie otrzewnej.

W zgorzelinowym zapaleniu pęcherzyka żółciowego kolor pęcherzyka żółciowego jest purpurowo-czerwony, ściana jest pogrubiona, śluz jest martwiczy, aw niektórych miejscach złuszcza się. Zawartość krwi krwotocznej o nieprzyjemnym zapachu martwiczym (ryc. 54). Zmiany morfologiczne wyrażają się w martwicy wszystkich warstw ściany pęcherza. Zmiany te są nieodwracalne, towarzyszy im rozwój powikłań (perforacja, zapalenie otrzewnej), często śmiertelne.

Zaproponowano wiele klasyfikacji kliniczno-anatomicznych stanów zapalnych pęcherzyka żółciowego, ale wszystkie z nich opierają się na klasyfikacji S.P. Fiodorow, który wyróżnił:

I. Ostre pierwotne zapalenie pęcherzyka żółciowego z następstwami:

a) całkowite odzyskanie; b) pierwotna puchlina; c) wtórna zapalna obrzęk.

Ii. Przewlekłe niepowikłane nawracające zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Iii. Powikłane nawracające zapalenie pęcherzyka żółciowego:

a) ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego; b) wrzodziejące zapalenie pęcherzyka żółciowego; c) zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego; d) ropniak pęcherzykowy.

IV. Stwardnienie pęcherza moczowego.

Ostre pierwotne zapalenie pęcherzyka żółciowego, jak wspomniano powyżej, ma odwracalne zmiany, ale z całkowitym obliteracją przewodu torbielowatego może rozwinąć się puchlina, z dodatkowym zakażeniem wtórnym, wtórnym zapaleniem zapalnym.

Rys. 54. Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Nawroty ostrego zapalenia na tle przewlekłych zmian bez powikłań są podobne w objawach klinicznych pierwotnych, z wyjątkiem danych anamnestycznych i zmian morfologicznych charakterystycznych dla przewlekłego zapalenia.

Częściej występują skomplikowane formy choroby z destrukcyjnymi typami zapalenia. Biorąc pod uwagę najczęstszą ich przyczynę - niedrożność przewodu torbielowatego - B.A. Korolev i D.L. Pikovsky (1971) zaproponował klasyfikację ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

I. Ostre proste zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Ii. Ostre obturacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Iii. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

IV. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z żółtaczką.

Obturacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, który pojawia się, gdy przewód torbielowaty jest całkowicie zablokowany kamieniem, pasożytami, śluzem, obrzękową błoną śluzową itp., A zmiany w ścianach mogą być nieżytowe, flegmatyczne, zgorzelinowe. Częściej zdarzają się destrukcyjne formy zapalenia (według literatury 96%, w 93,1% według naszych danych). Oczywiście, ta forma ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest trudna do wyleczenia metodą zachowawczą, pacjenci wymagają leczenia chirurgicznego, jak często ropne powikłania: perforacja, nacieki, ropnie, zapalenie otrzewnej, rzadziej - ropniak pęcherzyka żółciowego.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest skomplikowaną postacią ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jak wiadomo, około 60-75% ludzi ma ampułkę BDS wspólną dla przewodu żółciowego wspólnego i przewodu trzustkowego. Teoria wspólnego przewodu jest potwierdzona klinicznie: z powodu refluksu żółci do głównego przewodu trzustkowego, aktywacja enzymów gruczołowych pojawia się wraz z rozwojem zapalenia trzustki. Jest to często obserwowane z naruszeniem przepływu żółci do dwunastnicy z kamicą żółciową, papillitami i zwężeniem BDS. Do dróg żółciowych i woreczka żółciowego można wrzucić sok trzustkowy, któremu towarzyszy tzw. „Enzymatyczne” zapalenie pęcherzyka żółciowego (Shaak, 1975), w którym z powodu autolizy ścian dochodzi do pocenia się żółci z perforowanymi enzymami trzustkowymi. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego zmiany w trzustce mogą mieć postać obrzęku, martwicy tkanki tłuszczowej, martwicy krwotocznej lub ropnego zapalenia trzustki, tj. tak samo jak w pierwotnym zapaleniu trzustki. Możliwe są kombinacje różnych postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki. Pikovsky i Yu.V. Kochnev oferuje wyróżnienie:

I. Proste ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Ii. Ostre obturacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Iii. Ostra martwica pęcherzyka żółciowego.

IV. Ostra obturacyjna cholecystopancreatroza.

W pierwszej formie skuteczne jest leczenie zachowawcze, w przypadku wszystkich innych powikłania, takie jak żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie otrzewnej, i z reguły często wymagane jest leczenie chirurgiczne.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z żółtaczką. Żółtaczka jest często spowodowana przyczynami mechanicznymi, ale w ciężkich warunkach może mieć również charakter miąższowy. Naruszenie przejścia żółci związane z kamicą żółciową lub zwężeniem MDP, ich kombinacje, jak również zapalenie trzustki z powodu ucisku końcowej części obrzękniętej lub martwiczej głowy trzustki choledoch. Mniej powszechna jest kompresja przewodu żółciowego wspólnego przez powiększony pęcherzyk żółciowy lub powiększone węzły chłonne okołokorodowe. Jednocześnie ropne zapalenie dróg żółciowych rozwija się szybko: żółć jest gęsta, z ropą lub „białą” żółcią, przewody są rozszerzone, ich ściany są spuchnięte i przeniknięte, ich struktura jest zmieniona. Formy zapalenia są głównie destrukcyjne: flegmoniczne i flegmatyczne i wrzodziejące.

Przedstawiona klasyfikacja kliniczna postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ma duże znaczenie dla praktyki klinicznej, ponieważ determinuje taktykę chirurgiczną.

Ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego (zwłaszcza jego skomplikowanym formom) zawsze towarzyszą zmiany w wątrobie. W badaniu morfologii wątroby uczestniczyło wielu naukowców. Badaliśmy wątrobę metodami morfologicznymi i niektórymi metodami cytochemicznymi u 44 pacjentów ze skomplikowanymi postaciami zapalenia pęcherzyka żółciowego w wieku od 27 do 86 lat: u 21 z destrukcyjnym obturacyjnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego oraz u 23 w połączeniu z żółtaczką mechaniczną z powodu kamicy żółciowej, zwężeniem MDP lub zapaleniem trzustki. Znaleziono procesy dystroficzne, wyraźniejsze u pacjentów z upośledzonym odpływem żółci z wątroby do dwunastnicy. Zdecydowana większość tych pacjentów, oprócz zwyrodnienia białkowego i tłuszczowego hepatocytów, wykazywała ogniska martwicy. Oprócz procesów dystroficznych wszyscy pacjenci mieli nacieki zapalne tkanki łącznej międzyziarnowej (ryc. 55) oraz u pacjentów z powikłaniami pozawątrobowych dróg żółciowych i trzustki - naciek wewnątrzkomórkowy, często z utworzeniem mikroabłon. Procesom zapalnym i dystroficznym w miąższu wątroby towarzyszyły zmiany w zawartości i dystrybucji kwasów nukleinowych i glikogenu. Zawartość tego ostatniego odpowiadała stopniowi I-II, zwłaszcza jeśli operacja została przeprowadzona w późniejszym terminie. Całkowity brak lub spadek zawartości glikogenu wskazuje na głębokie zmiany lub martwicę hepatocytów (Kartasheva, 1971). Glikogen, przechodząc na

Rys. 55. Naciek zapalny tkanki łącznej międzyziarnowej.

Barwiona hematoksyliną-eozyną. H. 600

kwas glukuronowy, bierze udział w neutralizacji toksycznych produktów, dlatego wraz ze spadkiem glikogenu w wątrobie staje się mniej odporny na działanie toksyczne. Tym zmianom morfologicznym towarzyszy niewydolność wątroby, co świadczy o potrzebie terminowego i odpowiedniego leczenia chirurgicznego.

Klinika Objawy kliniczne ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zależą zarówno od postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego, jak i od zaangażowania przewodów żółciowych, trzustki i czasu trwania choroby, rozwoju powikłań.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, a także kamica żółciowa, kobiety cierpią 5 razy częściej niż mężczyźni. Możliwość ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i dzieciństwa, nawet u noworodków, nie jest wykluczona.

Choroba zaczyna się gwałtownie, nagle, częściej po jedzeniu, szczególnie ostre lub tłuste, z pojawieniem się bólu w prawym nadbrzuszu i nadbrzuszu z charakterystycznym napromieniowaniem prawego ramienia, łopatki lub obojczyka, tj. na samym początku ma miejsce kolka wątrobowa. Jednak ból nie mija, stopniowo rośnie. Napromienianie bólu może być za zespołem mostkowo-sercowym. Często ból przyjmuje półpasiec, staje się nie do zniesienia. Niemal wszystkie bóle towarzyszą nudnościom i wymiotom, które przybierają uparty charakter i nie przynoszą ulgi. Pacjenci skarżą się także na pragnienie, suchość w ustach, gorączkę, osłabienie, pocenie się, złe samopoczucie, dreszcze, świąd, przebarwienia moczu i kału.

Podczas badania pacjenta lekka twardówka ikterichnost i błony śluzowe, nawet przy braku innych objawów żółtaczki obstrukcyjnej, zwraca uwagę. Gdy te ostatnie obserwowane są w różnym stopniu nasilenia żółtych błon śluzowych i skóry, drapanie. Temperatura wzrasta od podgorączkowej do wysokiej - 39-40 ° C Przyspieszony puls, tachykardia, tendencja do niedociśnienia.

Język pokryty jest białawym lub żółtawo-szarym kwiatem, suchy. Brzuch jest nieco ograniczony w akcie oddychania w górnych partiach, ale może wystąpić wzdęcie. Gdy powierzchowne badanie dotykowe u większości pacjentów w prawym hipochondrium zależy od napięcia mięśni o różnym nasileniu. Sztywność można określić w nadbrzuszu (objaw Kerte). Często można omacać powiększony, napięty i bolesny woreczek żółciowy (69%), który nie przeczy blokowi pęcherzyka żółciowego, ponieważ nie zawsze jest dostępny do badania palpacyjnego ze względu na wyraźne napięcie ściany brzucha lub jego nadmierną grubość (ryc. 56). Namacalnego pęcherzyka żółciowego z obturacyjnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego na tle żółtaczki nie należy mylić z objawem Courvosier, charakterystycznym dla nowotworu MDP i trzustki. W obu przypadkach występuje żółtaczka, ale w guzie przetwarza się pęcherz bez oznak ostrego zapalenia, bezbolesny, wyrasta żółć. Objawy Ortnera, Mussi-Georgievsky, Voskresensky, Mayo-Robson, Murphy, Zakharyin, Kera, Shchetkin-Blumberg są pozytywne. Wątroba jest zwiększona nieznacznie z obturacyjnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i żółtaczką - o 2-3 cm.

Rys. 56. Badanie dotykowe pęcherzyka żółciowego

Stan pacjentów przy przyjęciu może być zadowalający, umiarkowany, ciężki. Jednakże nasilenie stanu zależy nie tylko od nasilenia zmian zapalnych w woreczku żółciowym, przewodach i trzustce, ale także od obecności chorób współistniejących: układu sercowo-naczyniowego, płucnego, ich kombinacji. Otyłość stopnia 2–3 obserwowano u 19% pacjentów, cukrzycę - u 2,5%.

Komplikacje. Jak wspomniano powyżej, nawet przy prostym ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, spowodowanym całkowitą niedrożnością przewodu torbielowatego kamieniem i przewlekłym zapaleniem, może wystąpić obrzęk pęcherzyka żółciowego (ryc. 57). Kiedy jest to wchłanianie pigmentów śluzówkowych, które nadal wytwarzają surowiczy klarowny płyn. Woreczek żółciowy jest rozciągnięty, zwiększając swoją objętość. Zwykle po powstaniu puchliny napady kolki wątrobowej znikają, ale w nadbrzuszu pojawia się uczucie ciężkości lub ciała obcego. Ogólny stan nie cierpi. Temperatura jest normalna. Hemodynamika jest stabilna. Brzuch jest miękką, często wyczuwalną, zaokrągloną, napiętą, bolesną formacją w prawym podbrzuszu, przesuniętą wraz z oddechowymi ruchami wątroby. Ten ostatni nie jest zwiększany. Nie ma oznak ostrego zapalenia.

Ropniak pęcherzyka żółciowego rozwija się z powodu dodania zakażenia w obecności puchliny, a częściej po obturacyjnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Charakter mikroflory

Rys. 57. Kropla pęcherzyka żółciowego

tak samo jak w ostrym zapaleniu. W świetle pęcherzyka żółciowego znajduje się ropa. Ściany są zawsze zmieniane: pogrubione z powodu obrzęku i nacieku zapalnego, przerostu i stwardnienia. Na błonach śluzowych i owrzodzeniach. Według naszych danych ropniak jest częściej wykrywany podczas opóźnionych operacji w celu zmniejszenia stanu zapalnego. Stan pacjentów jest całkiem zadowalający. Niektórzy pacjenci zauważają temperaturę podgorączkową, bolesny dyskomfort w prawym nadbrzuszu. Wątroba nie jest powiększona, z palpacją, formacja jest nieco bardziej bolesna niż z puchliną. Wraz z zaostrzeniem przewlekłego procesu ropnego w woreczku żółciowym rozwija się klinika typowego ostrego obturacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Naciek w przestrzeni pod- wątrobowej powstaje z powodu ograniczenia, z reguły, destrukcyjnie zmienionego pęcherzyka żółciowego do dwunastnicy, okrężnicy poprzecznej i sieci. Klinicznie, wszystkie objawy zapalenia są nieodłączne w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, ale naciek jest zawsze wyczuwalny w rozmiarze znacznie większym niż rozmiar pęcherzyka żółciowego. Ten infiltrat nie ma wyraźnych granic. Przy korzystnym przebiegu może się rozpuścić, często ropiejąc z powstaniem ropnia podściennego.

Ropień pod-wątrobowy charakteryzuje się nagromadzeniem ropnej żółci, ropą wokół destrukcyjnie zmienionego pęcherzyka żółciowego, często z zadaszoną perforacją. Ścianami tego ropnia są wątroba, pętle jelitowe i sieć. W przypadku ropni stan pacjenta pogarsza się: ból nasila się, pojawiają się objawy ropnego zatrucia (temperatura 38–40 ° C, tachykardia, osłabienie, dreszcze, wymioty). Wątroba jest powiększona, fluktuacje mogą być obserwowane w projekcji nacieku, napięcie mięśni wzrasta, pozytywny objaw Shchetkina-Blumberga wzrasta. Wymagane jest pilne leczenie chirurgiczne.

Perforacji pęcherzyka żółciowego towarzyszy rozwój lokalnego lub rozlanego zapalenia otrzewnej z destrukcyjnymi formami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wraz z perforacją ból nasila się, stan pogarsza się, nasilają się objawy zatrucia: suchy, język wyłożony językiem, wymioty, częstoskurcz, niedociśnienie. Słabość i słabość rosną. Brzuch jest obrzmiały, słabo uczestniczy w oddychaniu, z powierzchownym palpacją, wyraźną miejscową lub rozproszoną bolesnością i napięciem. W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej odnotowuje się wolny płyn, hałasy perystaltyki jelit są osłabione, a Shchetkin-Blumberg jest objawem pozytywnym. Cechą żółciowego zapalenia otrzewnej jest skrajne nasilenie pacjentów. Należy pamiętać, że rozwój zapalenia otrzewnej jest możliwy bez perforacji pęcherzyka żółciowego z enzymatyczną martwicą pęcherzyka żółciowego, gdy żółć poci się przez zmienione ściany pęcherzyka żółciowego.

Czasami, podczas zrostów pęcherzyka żółciowego do dwunastnicy lub poprzecznie jelita z powodu długiego przebiegu choroby kamicy żółciowej, perforacja występuje w jelicie z utworzeniem torbielowatej przetoki jelitowej. Może temu towarzyszyć klinika ostrej niedrożności jelit na podstawie niedrożności jelit z kamieniami żółciowymi. Częstotliwość tego powikłania, według literatury, wynosi 0,42%, a według naszych danych 0,19% przypadków.

Zapalenie naczyń występuje głównie w połączeniu z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego z żółtaczką obturacyjną z powodu kamicy żółciowej, zwężeniem MDP i zapaleniem trzustki. Jednocześnie występuje bardzo ciężki stan septyczny pacjentów: ciężka żółtaczka skóry i błon śluzowych, oszałamiające dreszcze z wylaniem potu, osłabienie, tachykardia, niedociśnienie, powiększenie wątroby, a czasem splenomegalia, objawy ostrej niewydolności wątroby lub ostra niewydolność wątroby i nerek (OPN). Ropne zapalenie dróg żółciowych może być powikłane ropniami cholangitycznymi wątroby.

OPPN charakteryzuje się ekstremalnym stopniem nasilenia stanu pacjentów: zwiększającą się żółtaczką ze wzrostem wielkości wątroby, niezwykle rzadko, z masywną martwicą, możliwe jest zmniejszenie jej wielkości. Wodobrzusze, objawy nadciśnienia wrotnego, powiększenie śledziony, zapach wątroby, ostra tachykardia, narastające niedociśnienie, objawy niewydolności sercowo-naczyniowej: charakterystyczne są zaburzenia rytmu serca do obrzęku płuc. Cierpi na centralny układ nerwowy: rosnąca adynamia, letarg, mniejsza euforia, całkowita utrata przytomności. Prawie zawsze występują oznaki niewydolności nerek: skąpomocz, bezmocz, tj. rozwija się obraz niewydolności poliorganów, pacjenci umierają częściej.

Diagnoza W typowym przebiegu klinicznym obturacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego nie jest trudno postawić diagnozę. Ostry atak bolesny z charakterystycznym napromieniowaniem, połączeniem z zaburzeniami żywieniowymi, napadowym bólem w historii, wymiotami żółci, twardówki ikterichnosta, suchym językiem, obroną prawego hipochondrium i omacywaniem powiększonego bolesnego pęcherzyka żółciowego, oznakami miejscowego podrażnienia otrzewnej, wysoką leukocytozą, przyspieszonym ESR - to wszystko charakterystyczne dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jednak w skomplikowanych postaciach choroby, jak również u pacjentów w podeszłym wieku z obecnością chorób towarzyszących, które maskują obraz ostrego stanu, diagnoza nie jest tak prosta. Zwraca się uwagę na późne przyjmowanie pacjentów do szpitala: tylko 50% z nich przyjeżdża w ciągu dnia od momentu choroby, ponad 30% - po trzech dniach, a reszta często po tygodniu i później, zwłaszcza z żółtaczką. Wielu pacjentów było już leczonych z powodu napadów padaczkowych i są świadomi swojej kamicy żółciowej, ale próbują samodzielnie powstrzymać kolejny atak nie tylko środkami przeciwskurczowymi, ale także przeciwbólowymi. Istnieją również błędy medyczne, kiedy lekarze pogotowia ratunkowego próbują zatrzymać bolesny atak zastrzykami leków przeciwskurczowych, przejść dwa lub trzy razy i dopiero potem udać się do szpitala; czasami po złagodzeniu bolesnego ataku, nawet w przypadku blokowania nowokainy, pacjenci są wypuszczani z izb przyjęć w szpitalu.

Pomóż w diagnostyce badań krwi: leukocytoza z przesunięciem na lewo od formuły leukocytów, przyspieszona ESR. W analizie moczu, wysokiej gęstości, pigmentów żółciowych, świeżych i częściej ługowanych czerwonych krwinek, cylindrów szklistych i ziarnistych, określa się wysokie wartości diastazy. W przypadku cholestazy mechanicznej sterkobilina nie jest wykrywana w kale.

Bardzo ważne jest określenie próbek biochemicznych wątroby, na podstawie których można ocenić jej stan funkcjonalny, nie tylko w celu potwierdzenia rozpoznania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale także w celu wykrycia objawów niewydolności wątroby, zwłaszcza jeśli odpływ żółci z wątroby jest często obserwowany w skomplikowanych postaciach. U tych pacjentów zaobserwowaliśmy 4-krotny wzrost bilirubiny w porównaniu z pacjentami z obturacyjnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Wyrażali również dysproteinemię w wyniku niskiej zawartości albumin, zmniejszonego stosunku A / G. Zwiększona zawartość alfa i beta globulin jest specyficznym wskaźnikiem uszkodzenia wątroby, aw połączeniu ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wskazuje na obecność wyraźnych zmian w narządzie, w szczególności w procesach nekrobiotycznych, co potwierdzają nasze badania morfologiczne. Ważne jest określenie czynników układu krzepnięcia i antykoagulacji. Dysfunkcja krzepnięcia objawia się zmniejszeniem aktywności VSC i protrombiny (PTI) ze znacznym wzrostem fibrynogenu i zmniejszeniem aktywności fibrynolitycznej. Wskazane jest określenie próbek sublimatu i tymolu, mocznika.

Lekarz musi pamiętać, że wraz z tą chorobą zmienia się zawartość witaminy C, a także potasu, sodu i pierwiastków śladowych w osoczu i erytrocytach. Następuje spadek aktywności funkcjonalnej nadnerczy. Korekta jest ważna, szczególnie w okresie pooperacyjnym, kiedy funkcje wątroby są jeszcze bardziej dotknięte znieczuleniem i urazem operacyjnym.

Wskazane jest, aby wszyscy pacjenci prowadzili EKG i konsultację lekarza rodzinnego, a także fluoroskopię klatki piersiowej i jamy brzusznej. Chociaż pęcherzyk żółciowy i kamienie żółciowe są najczęściej niedostępne do badania, można zauważyć pośrednie objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki: ograniczenie ruchomości przepony, pneumatozę kąta wątrobowego lub okrężnicy poprzecznej i wygładzenie konturów mięśni pleców w lewo.

Metoda diagnostyczna USG ma rozszerzone możliwości diagnostyczne, szczególnie cenne nie tylko ze względu na nieinwazyjność, ale także prawie 100% informatywności. Metoda ta uwidacznia woreczek żółciowy i wyraźnie określa jego zmiany: wzrost wielkości, pogrubienie i naciekanie ścian (ryc. 58), a także perububularna celuloza i przylegająca tkanka wątroby, deformacja, duplikacja konturów, nagromadzenie płynu w postaci obręczy wokół pęcherzyka żółciowego i obecność kamieni. Nie mniej ważne jest określenie wielkości i struktury wątroby, obecność wyraźnych oznak ropnia.

Rys. 58. USG. Ostre destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego

W przypadku cholestazy mechanicznej uwidaczniają się drogi żółciowe: można określić stopień ich ekspansji, poziom i przyczynę niedrożności (kamienie, zwężenia), charakter zmian ściany (pęcznienie, infiltracja). Dostępna jest wizualizacja i trzustka. Zmieniając wielkość, charakter (rozproszone, lokalne), klarowność konturów, ucisk żyły głównej dolnej i naczynia krezkowe, cechy echostruktury można oceniać nawet w postaci zapalenia trzustki. Ponadto obserwuje się gromadzenie się płynu w jamie brzusznej i opłucnej. Ogólnie rzecz biorąc, USG nie tylko potwierdza diagnozę ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale także określa jego kształt, powikłania, które odgrywają kluczową rolę w określaniu taktyk chirurgicznych. Dynamiczne USG pozwala ocenić skuteczność terapii lub pojawienie się powikłań.

Dostępne, choć mniej pouczające, jest EGDS, zwłaszcza u pacjentów z żółtaczką: powierzchowne lub erozyjne-krwotoczne zapalenie żołądka i dwunastnicy, typowe dla zapalenia dróg żółciowych i zapalenia trzustki, wybrzuszenie tylnej ściany czołowej dwunastnicy w ostrym zapaleniu trzustki. Możesz również ocenić zmiany w BDS, nieobecność lub przepływ żółci, jej charakter.

Częste połączenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ostrym zapaleniem trzustki, a nawet martwica trzustki jest w pewnym stopniu przeciwwskazaniem do ECPW, chociaż w dużych klinikach z wykwalifikowanymi specjalistami jest wykonywana i uważana za najcięższą chorobę z żółtaczką w celu określenia przyczyny cholestazy (100% dokładności ), ale także do drenażu nosowo-nosowego w celu dekompresji i rehabilitacji w obecności zapalenia dróg żółciowych.

Mniej niebezpieczna i wystarczająco pouczająca jest laparoskopia, która pozwala wyjaśnić charakter zapalenia woreczka żółciowego podczas kontroli (ryc. 59). U większości pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego woreczek żółciowy jest pokryty infiltrowanym epiplonem, ale za pomocą manipulatora epiploon można rozdzielić na niewielkiej części ściany pęcherzyka żółciowego, lepiej w dolnej części. Pragnienie uwolnienia całego pęcherza moczowego może być powikłane zapaleniem otrzewnej podczas perforacji pęcherza lub nagromadzeniem ropy w przestrzeni pod-wątrobowej. Podczas nakłucia ciężkość zmian zapalnych ocenia się także na podstawie zawartości cystic: mętnej żółci, ropy - z zapaleniem flegmatycznym, krwotocznym z nieprzyjemnym zapachem - z zgorzelinowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Jednak punkcja powinna nie mieć wartości diagnostycznej, lecz terapeutycznej. Laparoskopia określa obecność lub brak wysięku w jamie brzusznej, jego charakteru (surowiczego, żółciowego, ropnego, krwotocznego), jak również objawów zapalenia trzustki: wraz z wysiękiem krwotocznym blaszki steatonecrosis itp.

Rys. 59. EndoPhoto. Laparoskopia.

Laparoskopia jest metodą inwazyjną i do celów diagnostycznych powinna być stosowana niezwykle rzadko, jeśli nie można prawidłowo postawić diagnozy za pomocą ultradźwięków. Ma on głównie charakter terapeutyczny, z ustaloną diagnozą, jest stosowany ze skrajnym stopniem ryzyka operacji u osób starszych z ciężkimi chorobami współistniejącymi, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne.

CT ma wielką wartość diagnostyczną: pozwala uzyskać obraz woreczka żółciowego, dróg żółciowych, trzustki, wątroby, dwunastnicy z zawartymi w nich formacjami patologicznymi. Jest on coraz częściej wykorzystywany w planowanych operacjach, ale jego zastosowanie w operacjach ratunkowych jest bardzo problematyczne.

Badania radioizotopowe i reohepatografia (RGG) mogą być cenne. Ta ostatnia umożliwia określenie charakterystyki przepływu krwi przez wątrobę i stopnia jej zmiany w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, co wraz z badaniami biochemicznymi umożliwia wyjaśnienie stanu funkcjonalnego wątroby, przewidywanie wyniku i celowości leczenia chirurgicznego lub zachowawczego w odpowiednim czasie. Jednak CT, badania radioizotopowe i WGH są możliwe tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. W praktyce USG i EGD są bardziej dostępne, umożliwiając diagnozę u większości pacjentów.

W niektórych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z obydwoma chorobami narządów jamy brzusznej i choroby serca.

Przede wszystkim konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z zapaleniem trzustki. Należy raczej określić, które zapalenie trzustki jest następujące: pierwotne lub ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. W obu przypadkach objawy zapalenia trzustki są dość jasno określone: ​​poważny stan pacjentów, ból opryszczki, powtarzające się wymioty, zaburzenia hemodynamiczne, sinica, sztywność lub napięcie w nadbrzuszu, pozytywne objawy Zmartwychwstania, Mayo-Robson, objawy otrzewnowe. Odnotowano zmiany w amylazie, trypsynie, lipazie, oznaczenie diastazy moczowej, wysoką leukocytozę itd. Są bardziej dostępne. Wyróżnia się ich objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: napromieniowanie bólu, inne niż opisane, na prawe ramię, łopatkę lub obojczyk, napięcie i omacywanie woreczka żółciowego, objawy pozytywne Ortnera, Kehra, Zachhar'ina, Murphy'ego. Historia jest bardzo ważna: ataki kolki wątrobowej w przeszłości, wielu pacjentów wie, że mają chorobę pęcherzyka żółciowego. Ultradźwięki są kluczowe.

Czasami konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, co zwykle wiąże się z wysoką lokalizacją kątnicy i wyrostka robaczkowego lub niskim położeniem (powiększeniem) wątroby, gdy powiększony pęcherzyk żółciowy może dotrzeć do regionu biodrowego, jak również z rozprzestrzenianiem się wysięku z zapaleniem pęcherzyka żółciowego wzdłuż prawego kanału dół biodrowy. W pierwszej sytuacji ostre zapalenie wyrostka robaczkowego objawia się objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: miejscowemu napięciu mięśniowemu w prawym nadbrzuszu, w drugim ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego towarzyszą objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: miejscowe objawy w regionie biodrowym. Diagnoza pomaga określić szczególne cechy bólu i jego napromieniowania, historię patologii pęcherzyka żółciowego, obiektywne dane (twardówka ikterichnosta, badanie dotykowe pęcherzyka żółciowego, itp.). Ultradźwięki są kluczowe.

Czasami konieczne jest odróżnienie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego od zakrytego perforowanego wrzodu żołądka, a raczej wrzodu dwunastnicy, zwłaszcza gdy objawy miejscowe są podobne do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: ból, napięcie, wyczuwalny naciek, objawy miejscowego podrażnienia otrzewnej. Pomaga wyjaśnić naturę bólu na początku choroby - z perforacją są one nieoczekiwane i bardzo silne, ale wkrótce spadają, a przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego mogą być również silne (kolka wątrobowa), ale trwałe. Wymioty są bardziej charakterystyczne dla zapalenia pęcherzyka żółciowego. Bardzo ważna jest historia: żołądkowa lub wątrobowa. Specjalne metody USG i EGDS ustalają prawidłową diagnozę.

U kobiet w wieku rozrodczym konieczne jest wykluczenie ostrej patologii ginekologicznej, zwłaszcza ostrych chorób zapalnych: zapalenia przydatków, zapalenia jajowodu, gdy może wystąpić napromieniowanie bólu w prawym podbrzuszu z powodu podrażnienia nerwu przeponowego. Kobiety powinny zawsze mieć odpowiednią historię; w przypadku każdej ostrej patologii narządów jamy brzusznej lekarz zobowiązany jest przeprowadzić badanie pochwy. Ultrasonografia nie tylko pęcherzyka żółciowego, ale także miednicy małej wyjaśnia naturę patologii.

Dolnemu prawemu zapaleniu płuc mogą towarzyszyć objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: ból w nadbrzuszu, wysoka temperatura, miejscowe napięcie mięśni i silny ból w projekcji pęcherzyka żółciowego, wysoka leukocytoza. Anamneza (czynnik katar), obowiązkowe osłuchiwanie płuc dla wszystkich pacjentów i badanie fluoroskopowe nie tylko jamy brzusznej, ale także klatki piersiowej, pozwalają uniknąć błędu w diagnozie.

Trudne, ale wymaga diagnostyki różnicowej z dusznicą bolesną i zawałem mięśnia sercowego. Po pierwsze, często występuje zespół żółciowo-torbielowy, zwłaszcza w zapaleniu pęcherzyka żółciowego: napromienianie w lewym podżebrzu, w okolicy serca. Jednocześnie możliwa jest odruchowa dławica piersiowa, a nawet ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, aż do rozwoju zawału mięśnia sercowego. Są jednak w obecności absolutnych wskazań do zabiegu nie są przeciwwskazaniem. Tak, i wszyscy klinicyści wiedzą, że po operacji większość dławicy zanika, poprawia się krążenie krwi w mięśniu sercowym. Jednak operacja zawału mięśnia sercowego jest bardzo niebezpieczna, gdy dochodzi do błędnego rozpoznania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W takich przypadkach nawet laparotomia diagnostyczna może spowodować śmierć pacjenta. Dlatego wszyscy pacjenci powinni mieć EKG, USG, konsultację z terapeutą, a czasami kardiolog.

Leczenie. Taktyka chirurgicznego leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego została zdefiniowana na VI posiedzeniu zarządu All-Union Society of Surgeons (1956) i XXIII Międzynarodowego Kongresu Chirurgów (1969). W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zdecydowano się na zastosowanie aktywnej taktyki leczenia i przeprowadzenie leczenia chirurgicznego według wskazań nagłych kilka godzin po hospitalizacji w obecności destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego powikłanego perforacją, zapaleniem otrzewnej itp. Przy nieskuteczności leczenia zachowawczego przeprowadzonego w ciągu 48-72 godzin wykonywane są pilne operacje. Opóźnione operacje są przeprowadzane w przypadku ustąpienia ostrych zdarzeń.

Każdy przechodzi terapię zachowawczą. Polega ona na aspiracji treści żołądkowej z uporczywymi wymiotami (sonda nosowo-żołądkowa), przewodzeniu blokad nowokainy (paraumbiliczna, perirefaliczna) (ryc. 60). Jest to wskazane i spójne. Zalecane są leki przeciwskurczowe i przeciwbólowe, antybiotyki, głównie wydalane z żółcią i wpływające na mikroflorę E. coli i kokcyli: ​​tetraolean, ampicylina, metycylina, cefalosporyny, gentamycyna itp. Aby usunąć zatrucie, wykonuje się hemodilucję z wymuszeniem działania moczopędnego. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego stosuje się terapię anty-enzymatyczną: duma, skrzeplina, sandostatyna, a także 5-fluorouracyl, kwas aminokapronowy. Konieczna jest terapia wątrobowa - 5,0% roztworów glukozy z insuliną, reopolyglukiną, kompleksem witamin z grupy B, aminofiliną, Essentiale i innymi, gdy objawy niewydolności wątroby są wykazane hormonalnie

Rys. 60. Blokada parafiliczna

terapia. Wskazane jest przypisywanie i odczulanie leków - suprastin, Dimedrol itd. Nie używa się środków odurzających, ponieważ mogą one hamować ośrodek oddechowy, co jest niebezpieczne dla starszych pacjentów w obecności niedotlenienia spowodowanego patologią serca i płuc. Od pierwszych godzin hospitalizacji intensywna terapia powinna być prowadzona wspólnie z anestezjologiem i terapeutą, najlepiej na oddziale intensywnej opieki medycznej lub na oddziale intensywnej opieki medycznej. Tylko taka zasada leczenia pozwoli na szybszą regulację homeostazy i przeprowadzenie operacji awaryjnej 23 godziny po hospitalizacji w obecności destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego powikłanego zapaleniem otrzewnej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z powodu leczenia zachowawczego może przebiegać w zależności od rodzaju ustępującego zapalenia. Ale z destrukcyjnymi formami często ma miejsce postępujący przebieg, a wynik choroby zależy od czasu operacji (Borisov i in., 2003). Jeśli prowadzona terapia zachowawcza jest nieskuteczna w ciągu 48 godzin, należy wykonać pilną operację.

Niszczące formy zapalenia mają nieodwracalne zmiany, leczenie zachowawcze przyczynia się tylko do zahamowania zakażenia, zmniejszenia zatrucia. Nadmierne pragnienie uzyskania efektu leczenia zachowawczego nie jest uzasadnione, ponieważ proces zapalny u wielu pacjentów nie jest tak bardzo zatrzymany, jak powikłanie perforacją woreczka żółciowego, zapaleniem otrzewnej, zapaleniem dróg żółciowych, OPNP. W takich przypadkach pacjent jest ponownie operowany z przyczyn awaryjnych, ale już w późniejszym terminie, co prowadzi do wysokiej śmiertelności pooperacyjnej, zwłaszcza wśród osób starszych i starczych, na tle poważnych chorób współistniejących i znacznego osłabienia zdolności kompensacyjnych organizmu.

Terapia zachowawcza pomaga około 2/3 pacjentów (70%), którzy są przyjmowani w nagłych wypadkach. Jego skuteczność musi być określona nie tylko przez parametry kliniczne i laboratoryjne, ale również przez powtarzające się ultradźwięki. Po 5-10 dniach należy wykonać wczesną (opóźnioną) operację, bez rozładowywania pacjenta. Jednocześnie, pomimo braku objawów klinicznych zapalenia, wykrywane jest flegmoniczne zapalenie pęcherzyka żółciowego lub ropniak pęcherza moczowego, czasami zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, jak również martwica trzustki.

Kiedy pacjenci odmawiają wykonania zabiegu, powinien być zalecany w zaplanowany sposób w ciągu 2-3 miesięcy. Jednak pacjenci w podeszłym wieku i w podeszłym wieku w ogóle nie oferują operacji, chociaż tacy pacjenci często z początkiem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego „przeszli” przez wszystkie szpitale chirurgiczne.

W przypadku skomplikowanych form ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego operacje laparotomiczne stosuje się w znieczuleniu ogólnym. Cholecystektomia jest wykonywana od szyjki macicy lub od dołu (częściej) od górnego środkowego lub bocznego dostępu do prawej (Fedorova, Kocher). Zalety i wady wskazań do tych metod cholecystektomii przedstawiono w wykładzie dotyczącym kamicy żółciowej.

Podczas operacji duże znaczenie mają śródoperacyjne metody badawcze: oprócz kontroli, badania palpacyjnego, wykrywania przewodów, wymagana jest cholangiografia śródoperacyjna, a przy szerokim choledochusie i choledochofibroskopii, z rzadkimi wyjątkami, gdy nie można obudzić wymazanego przewodu torbielowego, hepatotochocalanus nie jest rozszerzony, nie ma oznak mechanicznej cholestazy, kliniczne i anamnestyczne. Informatywność metody z nadciśnieniem żółciowym jest wysoka: przewody żółciowe są zawsze rozszerzone, wykrywane są kamienie żółciowe w postaci ubytków wypełniających, stopień zakłócenia drożności kontrastu przez BDS, często w połączeniu z kamieniami. W przypadku zapalenia trzustki często obserwuje się kontrast refluksu z przewodem trzustkowym. Takie obiektywne informacje pozwalają określić ilość interwencji na zewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Choledokotomia jest wskazana w obecności lub podejrzeniu kamieni w drogach żółciowych, w przypadku zwężenia MDP, zapalenia trzustki ze znacznym (ponad 1 cm średnicy) powiększeniem hepatocholedochus. Kiedy choledochotomy choledochofibroskopia jest szeroko stosowana. Ma zarówno wartość diagnostyczną (identyfikacja kamieni, zwężenie MDP, charakter zapalenia dróg żółciowych), jak i terapeutyczne (usuwanie kamieni pod kontrolą wzrokową, rehabilitacja przewodów na stole operacyjnym). Zapalenie naczyń jest zwykle włókniste lub wrzodowe włókniste.

Po usunięciu kamieni o dobrej drożności BDS, do otworu choledochotomic można zastosować szew głuchy z zewnętrznym drenażem przez kikut przewodu torbielowatego (zgodnie z Halsted-Pikovsky, Vishnevsky lub Keru). Przy nierozwiązanej przeszkodzie przepływu żółci do dwunastnicy (zwężenia BDS drugiego lub trzeciego stopnia, wielu kamieni, zapalenia trzustki ze znaczną kompresją części dwunastnicy wspólnego przewodu żółciowego, a także obecności wielu kamieni żółciowych w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych), musisz mieć XDDA z serwetą komorową, objętością światła komorowego, objętością komory, światłem, komorą i komorą..

W nagłych przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zaleca się zewnętrzny drenaż dróg żółciowych nie tylko w obecności kamicy żółciowej i zapalenia dróg żółciowych, ale także w obturacyjnym niszczącym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza jeśli stan pacjenta nie pozwala na dokładną rewizję przewodów. Drenaż kanałów jest również pokazany w sytuacjach, gdy ściany wspólnego przewodu żółciowego są tak zmienione, że wykonywanie SCDS jest nie tylko niebezpieczne, ale także niemożliwe, ponieważ ma miejsce erupcja ścian za pomocą materiału szwu. Pacjenci ci wymagają powtarzanych operacji w celu wyeliminowania zapalenia dróg żółciowych.

W przypadku martwicy trzustki wykonuje się abdominalizację lub kriodestrucję trzustki z omentopancreatopeksją i drenażem lędźwiowym torebki omentalnej.

Operacje ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z rozlanym zapaleniem otrzewnej wymagają drenażu jamy brzusznej za pomocą środków antykoncepcyjnych, często przestrzeni podotrzewnowej za pomocą tamponu „papierosowego”. W przypadku zewnętrznego drenażu zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych zaleca się stosowanie dodatkowej rurki o większej średnicy na zewnętrznym drenażu, co zapobiega rozwojowi zapalenia otrzewnej żółci lub ropnia podskórnego w przypadku przedwczesnego przypadkowego usunięcia drenażu.

U osłabionych pacjentów rana laparotomiczna jest zszywana warstwami z dodatkowymi tymczasowymi szwami przez wszystkie warstwy ściany brzucha, z wyjątkiem otrzewnej.

Operacjom z takimi taktykami chirurgicznymi towarzyszy wysoka śmiertelność pooperacyjna - od 6 do 10%, a u pacjentów w podeszłym wieku - do 45% (Borisov i in., 2003).

Zgodnie z opisaną taktyką leczenia pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego klinika chorób chirurgicznych SSMU ma doświadczenie w leczeniu chirurgicznym 2630 pacjentów ze śmiertelnością 6,6%. W obturacyjnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest równe 2%, aw połączeniu z patologią dróg żółciowych i zapalenia trzustki - 9%, tj. 4,5 razy wyższa. Podczas wykonywania operacji w warunkach awaryjnych najwyższy wskaźnik śmiertelności wyniósł 19,6% podczas operacji w trybie pilnym - 7,6%, a wczesne operacje nie były śmiertelne. W grupie operowanej z obturacyjnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego przed 60. rokiem życia nie stwierdzono zgonów. Pacjenci w wieku powyżej 60 lat zmarli z kombinacją destrukcyjnych form zapalenia pęcherzyka żółciowego z patologią zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i martwicą trzustki z powodu OPN, zapalenia otrzewnej, ropnego zapalenia dróg żółciowych, często z ropniami, martwicą trzustki, patologią serca i płuc. W ciągu 60 lat operowano 70%, z czego ponad 70 lat - 53%, tj. co drugi, trzeci pacjent potrzebował pilnej lub pilnej operacji z absolutnych powodów. Z reguły pacjenci ci cierpieli na choroby układu krążenia lub płuc, otyłość, a czasami cukrzycę, której powikłania u co trzeciego pacjenta były przyczyną śmierci (31% - ostra niewydolność serca, zakrzepica zatorowa płuc (PELA), zapalenie płuc). W 69% zgonów przyczyną śmierci były powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: zapalenie otrzewnej, ostra niewydolność wątroby lub ostra niewydolność nerek, martwica trzustki, ropnie wątroby.

Powszechne stosowanie wlewów śródporowych w czasie i po operacji umożliwiło zmniejszenie śmiertelności pooperacyjnej z 9 do 4%, a przy użyciu EPST - do 3,6% (ryc. 61).

Na wynik operacji wpływa czas przyjęcia pacjentów od czasu choroby. Przy przyjęciu pacjentów pierwszego dnia do śmiertelności operowanej wynosił 3,1%, a później - 10,6%, tj. wzrosła 3,4 razy. U skrajnie ciężkich pacjentów z wiekiem starczym w przypadku niewydolności wielonarządowej, gdy operacja radykalna jest nie do zniesienia, wykazano, że minimalny zabieg chirurgiczny poprawia stan - cholecystostomię, ale jest wskazany w przypadku otwartego przewodu torbielowatego i przy braku zgorzeli pęcherzyka żółciowego i rozlanego zapalenia otrzewnej. Aby poprawić wyniki leczenia chorób pozawątrobowych dróg żółciowych u osób starszych, ludzie szukają innych metod oszczędzania, w szczególności metod mini-laparotomicznych.

Rys. 61. Bougienage i kaniulacja żyły pępowinowej

Z reguły w miejscowym znieczuleniu naciekowym wykonuje się małe nacięcie (5-10 cm) ściany brzucha w prawym podżebrzu nad powiększonym pęcherzem żółciowym. Ten ostatni jest starannie ogrodzony serwetkami z gazy i opróżniany przez nakłucie. Dno bańki przed otwarciem jest wstępnie zszywane szwem torebki, następnie światło jest otwierane, kamienie usuwane, kit jest usuwany, a przewód torbielowy jest wyraźny. Rurka włożona do światła jest przymocowana siatką szwów. Za pomocą kilku szwów ściana pęcherzyka żółciowego jest przyszyta do otrzewnej ciemieniowej w obszarze nacięcia (ryc. 62). Rana ściany brzucha jest ciasno zszyta z rurką. Celem takiej operacji jest opróżnienie woreczka żółciowego z zainfekowanej zawartości i kamieni, a także dekompresja drzewa żółciowego. Po usunięciu rurki drenażowej z woreczka żółciowego, udar rany goi się przez zamiar wtórny.

Szczególne znaczenie przypisuje się mikrocholekystostomii laparoskopowej (LMHS), przezskórnej mikrocholecystostomii przezskórnej (CCPMHS), która pozwala na odkażenie pęcherzyka żółciowego i przewodów od zakażenia roztworami antybiotyków, w celu wyeliminowania nadciśnienia żółciowego. Ostre zapalenie zatrzymuje się na 3-4 dni, radykalne leczenie chirurgiczne przeprowadza się w bardziej korzystnym okresie, co pozwala zmniejszyć śmiertelność o 3 razy. Cholecystocholangiografia pozwala na szczegółową diagnozę i kwestie taktyczne od pierwszych godzin pobytu pacjenta w klinice.

Niedawno, w związku z wprowadzeniem do praktyki klinicznej nowoczesnych technologii endoskopowych (LCE i EPST), możliwa stała się zmiana strategii aktywnego czekania na leczenie pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego na aktywne. Wielu chirurgów, którzy opracowali techniki LCE i EPST w planowanej operacji, zaczęło stosować te metody w leczeniu pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. LCE jest możliwe przy obturacyjnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, gdy nie ma nacieku zapalnego i rozlanego zapalenia otrzewnej, żółtaczki. Najlepsze warunki to pierwsze 3-4 dni od momentu choroby. Ultradźwięki są ważne, co pozwala zobaczyć zmiany naciekowe i stan innych narządów.

Na początku operacji konieczne jest nakłucie woreczka żółciowego z aspiracją zawartości w celu zmniejszenia napięcia i ułatwienia uchwycenia ściany za pomocą narzędzia lub migania

Rys. 62. Cholecystostomia

niszcząco zmieniony woreczek żółciowy ze względu na odpowiednią przyczepność. Szczególnie ostrożne przygotowanie i wizualizacja elementów szyjki pęcherza, użycie gumowego koniuszka palca lub specjalnego pojemnika z kamienia do perforacji pęcherza i wielu innych cech technicznych są wymagane. Wszyscy pacjenci powinni przejść operacyjną cholangiografię, jeśli nie można było wykonać EHCP i EPST, drenażu dróg żółciowych, zrehabilitować przestrzeń podwodną za pomocą środków antyseptycznych i osuszyć. W obecności kamieni w hepatocholedochu u niektórych pacjentów możliwa jest choledochotomia laparoskopowa, ale lepiej wykonać EPST po 1-2 dniach. Przy pierwszych trudnościach z LCE konieczne jest przejście do laparotomii. W ośrodku wątrobowym preferuje się wykonywanie LCE podczas wczesnych operacji, tj. przez ustąpienie ostrego zapalenia.

Obecnie, w celu poprawy wyników leczenia chirurgicznego pacjentów z powikłanymi postaciami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, konieczne są aktywne taktyki chirurgiczne i stosowanie nowoczesnych technologii leczenia chirurgicznego, nowoczesnych metod detoksykacji (hemodilucja z wymuszoną diurezą, hemo- i limfopochodna, infuzje wewnątrzoporowe itp.) Są niezbędne do zmniejszenia śmiertelność pooperacyjna do 1,5%.

Tak więc częstość ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na tle kamicy żółciowej, rozwój jego destrukcyjnych i skomplikowanych form, zwłaszcza u osób starszych, wymaga terminowej diagnozy i rehabilitacji chirurgicznej pacjentów z kamicą żółciową techniką laparoskopową. Leczenie przewlekłe bezzapalne zapalenie pęcherzyka żółciowego, odrobaczanie opisthorchias, leczenie uzdrowiskowe jest kluczem do zapobiegania ostremu niszczącemu zapaleniu pęcherzyka żółciowego.