Historia medyczna: wirusowe zapalenie wątroby typu B
Diagnoza przy przyjęciu: Wirusowe zapalenie wątroby.
Rozpoznanie kliniczne: wirusowe zapalenie wątroby typu B, umiarkowane nasilenie.
STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS
Skargi: ciężkość prawego hipochondrium, ból głowy występujący wieczorem, zaburzenia zakwaterowania, suchość w ustach, nudności, osłabienie, ciemnienie moczu i rozjaśnienie kału, zażółcenie skóry.
Uważa się za pacjenta od 27 stycznia 1997 r., Kiedy wystąpiła awersja do palenia, utrata apetytu, zaburzenia zakwaterowania, bóle stawów kolanowych i ciemny mocz. 30 stycznia zwrócił uwagę na zażółcenie skóry. 31 stycznia zwiększyła się zażółcenie skóry, mocz stał się ciemniejszy, stolec stał się jasny i mazisty. W związku z tym zwrócił się do lokalnej polikliniki. Po badaniu pacjent ze wstępną diagnozą: „Wirusowe zapalenie wątroby” został wysłany do szpitala. Botkin. Podczas pobytu w szpitalu stan pacjenta pogorszył się: wzrosła żółtaczka, pojawiły się bóle głowy, suchość w ustach, nudności, osłabienie, ciężkość w prawym nadbrzuszu.
Zaprzecza się chorobom przenoszonym drogą płciową, malarii, durowi brzusznemu i gruźlicy. W ciągu ostatnich sześciu miesięcy nie przetaczano krwi, nie wykonywano zastrzyków i podróżował na Białoruś. W grudniu 1996 r. I na początku stycznia 1997 r. Był leczony przez dentystę. W środowisku zakaźnych pacjentów nie zauważa. Nie miał kontaktu ze zwierzętami. Praca wiąże się z długim pobytem w transporcie.
Urodzony w 1952 r. W Kosowie, w obwodzie brzeskim, w rodzinie robotniczej z pierwszym dzieckiem. Normalnie rozwinięty fizycznie i intelektualnie, nie pozostawał w tyle za swoimi rówieśnikami. Od 7 roku życia chodziłem do szkoły. Studiował dobrze. Po ukończeniu szkoły uczył się w szkole technicznej. Po czym służył w wojsku. Po nabożeństwie pracował w swojej specjalności jako budowniczy. Teraz praca wiąże się z długim pobytem w transporcie. Zabezpieczony finansowo, mieszkający samotnie w dwupokojowym mieszkaniu. Posiłki są regularne, 3 razy dziennie, pełne, zróżnicowane.
SARS, ból gardła. W ciągu 15 lat nastąpiło złamanie przedramienia.
Single, bez dzieci.
Pali od 18 lat. Alkohol nie jest spożywany. Narkotyki nie używają.
Nie odnotowano reakcji alergicznych na leki i produkty spożywcze.
Ostatnie zwolnienie chorobowe od 31 stycznia 1996 r.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
8-dniowa choroba. 4-dniowy pobyt w szpitalu. Temperatura ciała 36,8 ° C
Stan umiarkowanej dotkliwości. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Normosteniczny typ ciała, umiarkowane odżywianie. Wygląd odpowiada wiekowi. Skóra jest żółta, normalna wilgotność. Elastyczna skóra, zachowany turgor. Dermagrofizm biały niestabilny. Wykryto pojedyncze telangiektazje zlokalizowane na klatce piersiowej; rumień dłoniowy. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana w sposób zadowalający, grubość fałdy na poziomie pępka wynosi 1,5 cm, płaszcz jest jednolity, symetryczny, odpowiada podłodze. Paznokcie są owalne, różowe, czyste.
Oczy śluzowe są żółte, wilgotne, czyste. Twarda twardówka. Błona śluzowa policzków, miękkie i twarde podniebienie, tylna ściana gardła i łuki podniebienne są żółte, wilgotne, czyste. Migdałki nie wychodzą poza nawy boczne łuków podniebiennych. Dziąsła nie ulegają zmianie. Zęby niezmienione. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, pokryty białym kwiatem, sutki wyrażone.
Węzły chłonne podżuchwowe i podwiązkowe mają kształt owalny, mierzący 1 na 0,5 cm, o elastycznej konsystencji, nie są przylutowane do leżących poniżej tkanek i są bezbolesne.
Postawa jest prawidłowa, chód bez cech. Złącza zwykłej konfiguracji, symetryczne, ruchy w nich pełne, bezbolesne. Mięśnie rozwijają się zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśni jest zachowane. Wysokość 172 cm, waga 70 kg.
Impuls szczytowy nie jest wizualnie wykrywany.
Impuls jest symetryczny, z częstotliwością 54 uderzeń na minutę, rytmicznym, zadowalającym napięciem i wypełnieniem. Impuls szczytowy nie jest wyczuwalny.
Granice względnej otępienia serca:
W prawo w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka
Najwyższy poziom trzeciej krawędzi między l. Sternalis i in. parasternalis sinistrae
Z lewej - w piątej przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm od linii środkowoobojczykowej
Granice bezwzględnej otępienia serca:
Prawo - na lewej krawędzi mostka
Najwyższy poziom 4 żebra
W lewo - 1 cm do wewnątrz granicy względnej otępienia serca
Wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej
Dźwięki serca są rytmiczne, wyraźne, dźwięczne.
Ciśnienie krwi 110/70 mm RT. Art.
Oddychanie przez nos, wolne, rytmiczne, powierzchowne. Rodzaj oddychania brzucha. Częstotliwość ruchów oddechowych 16 na minutę. Kształt klatki piersiowej jest regularny, symetryczny, obie połowy klatki piersiowej są jednakowo zaangażowane w czynność oddychania. Obojczyk i łopatki są symetryczne. Łopatki mocno przylegają do tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest ukośny. Wyrostek nadobojczykowy i podobojczykowy wyrażał się dobrze. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.
Elastyczna klatka piersiowa, bezbolesna. Drżenie głosu symetryczne, niezmienione.
Dolna granica prawego płuca:
przez l. parasternalis - górna krawędź 6. żebra
przez l. medioclavicularis - dolna krawędź 6 żebra
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 8 krawędzi
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Dolna granica lewego płuca:
przez l. parasternalis- -------
przez l. medioclavicularis- -------
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 9 edge
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Górne granice płuc:
Przód 3 cm powyżej obojczyka.
Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego 7 kręgu szyjnego.
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego prawego płuca w środkowej linii pachowej:
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego lewego płuca w środkowej linii pachowej:
Nad symetrycznymi obszarami tkanki płucnej decyduje wyraźny dźwięk płuc.
Powyżej wszystkich punktów osłuchowych słychać oddech pęcherzykowy. Bez świszczącego oddechu.
Brzuch prawidłowej formy, symetryczny, uczestniczy w akcie oddychania, pępek jest wycofywany.
Powierzchnia: Brzuch jest miękki, bezbolesny. Ból towarzyszy badaniu dotykowemu prawego hipochondrium.
Głęboko: Esowatość jest wyczuwalna w lewym regionie jelita krętego w postaci elastycznego cylindra o płaskiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchomego, nie dudniającego, bezbolesnego. Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchliwej, nie dudniącej, bezbolesnej. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.
Dolna krawędź wątroby jest ostra, równa, gęsto elastyczna, bolesna, wystaje spod krawędzi łuku żebrowego 3 cm; Powierzchnia wątroby jest gładka. Pęcherzyk żółciowy nie jest wyczuwalny. Objawy Murphy'ego, Ortnera, frenicusa - negatywne. Śledziona nie jest wyczuwalna.
Wymiary wątroby według Kurlova: 13 cm wzdłuż prawej linii obojczykowo-obojczykowej, 10 cm wzdłuż przedniej linii środkowej, 8 cm wzdłuż lewego łuku żebrowego Górna granica śledziony wzdłuż lewej środkowej linii osiowej na żebrze, dolna krawędź na 11 żebrze.
Brak widocznych zmian w okolicy lędźwiowej. Nerki nie są wyczuwalne. Objaw podczas gdy łzawienie w okolicy lędźwiowej jest ujemne.
Świadomość jest jasna, mowa nie ulega zmianie. Czułość nie jest zerwana. Chód bez funkcji. Zachowane odruchy gardłowe, brzuszne i ścięgno-okostnowe. Objawy osłonki są negatywne. Gałka oczna, stan źrenic i odruchy źrenicowe są normalne.
DIAGNOZA WSTĘPNA I JEJ UZASADNIENIE
Na podstawie dolegliwości pacjenta (bóle głowy, które występują wieczorem, zaburzenia zakwaterowania, suchość w jamie ustnej, osłabienie, nudności, ciemny mocz i rozjaśniające się odchody, zażółcenie skóry, ciężkość w prawym nadbrzuszu), historia choroby, która odzwierciedla charakterystyczny rozwój choroby z cyklicznym: stopniowy początek, obecność okresu preterteric, który przebiega wzdłuż mieszanego (astheno-wegetatywnego - awersja do palenia, utrata apetytu, zaburzenia zakwaterowania i bóle stawów w stawach kolanowych) przez 4 że objawy zatrucia następnego okresu żółtaczki, o wyglądzie żółtaczki samopoczucia pacjenta pogarsza, historii epidemiologicznych (w grudniu 1996 roku 1997 były traktowane przez dentystę) i w celu wyników badań: określenie żółtaczkowe twardówce żółtaczka widocznych błon śluzowych i skóry, izolowane teleangiektazji na klatce piersiowej, rumień dłoniowy, nałożony białymi plamami języka, bradykardia, ból przy badaniu dotykowym prawego hipochondrium, zwiększenie wielkości wątroby o 3 cm, jej zachorowalność podczas pa patsii, należy podejrzewać wirusowego zapalenia wątroby pacjenta i mieszano okres postaci predzheltushnogo, stan wzrostu ciężkości po wzejściu żółtaczki, a leczenie znanymi umożliwia lekarzowi że wirusowego zapalenia wątroby pozajelitowego mechanizmu transmisyjnego (B, C lub G).
1. Analiza kliniczna krwi. Przypisz, aby zidentyfikować objawy charakterystyczne dla zmian wirusowych, to znaczy leukopenię, może wystąpić wzrost liczby monocytów, przyspieszony ESR.
2. Analiza biochemiczna krwi. Interesują nas wskaźniki ilości białka całkowitego, frakcji białkowych, wskaźników próbek osadów białkowych, aktywności aminotransferazy (muszą zostać zwiększone). Wymagana bilirubina wskaźnika. Ponieważ czynność wątroby jest upośledzona, zdecydowanie patrzymy na poziom protrombiny.
3. Analiza moczu. Ponieważ podejrzewamy, że patologia wątroby w moczu może być pigmentami żółciowymi i urobiliną.
4. Analiza kału na jajach robaków.
5. Badania wirusologiczne. ELISA do wykrywania IgM HAV, IgM HEV, HBsAg, HCV At, HDV At.
WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNO-NARZĘDZIOWYCH
Wyniki laboratoryjne:
1. Analiza kliniczna krwi.
Kolor wskaźnik - 0,98
W krwi obwodowej wykrywana jest leukopenia spowodowana uszkodzeniem wirusa przez organizm i umiarkowana monocytoza, którą można zaobserwować w wirusowym zapaleniu wątroby, głównie B.
2. Analiza biochemiczna krwi.
Razem białko 66,3 g / l
Globuliny: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b-10,8%, g -27,0%
Test tymolowy 11.6 WSZYSTKO
Sublimate 1.5
Całkowita bilirubina. 202 µmol / l
80% wskaźnik protrombiny
Fibrynogen 2,9 g / l
Wirus zapalenia wątroby infekuje hepatocyty, dlatego wskaźniki biochemiczne będą charakterystyczne dla zespołów cytolitycznych, cholestatycznych i mezenchymalnych-zapalnych, z naruszeniem wielu funkcji wątroby. Wykryto hipodisproteinemię z częstością występowania globulin gamma, zwiększoną aktywnością AlAT, zmniejszoną próbką sublimacyjną i zwiększonym testem tymolowym, hiperbilirubinemią, obniżonym wskaźnikiem protrombiny.
Kolor nasyconego żółtego białka 0
Transparency Transparent Sugar 0
Reakcja kwaśna Urobilinoidy 2
Ud. Waga 1,026 bilirubiny 2
3-4 leukocyty w zasięgu wzroku
Epithelium flat 0-1 w zasięgu wzroku
Zmiany w moczu spowodowane hiperbilirubinemią i uszkodzeniem wątroby. Znajdujemy urobilinę i pigmenty żółciowe, które dają ciemny kolor moczu.
4. Badanie kału.
Nie znaleziono jaj robaków
5. Badanie serologiczne.
Hep. A - HAV IgM (-) ujemny
Hep. C - zakres HCV (-) ujemny
Hep. B - HBsAg (+) dodatni
Znalezienie HBsAg potwierdza rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu B i mówi, że pacjent jest w początkowej fazie choroby.
Skargi dotyczące ciężkości prawego hipochondrium, suchości w ustach, nudności, osłabienia. Średnio ciężki stan. Świadomość jest jasna. Skóra jest żółta. Twarda twardówka. Widoczny śluzowaty żółty, wilgotny, czysty. Język pokryty jest białym nalotem. Pojedyncze teleangiektazje na klatce piersiowej. Rumień dłoniowy. Puls 58 uderzeń / min. Dźwięki serca są wyraźne, dźwięczne, rytmiczne. Oddychanie pęcherzykowe. Podczas badania dotykowego występuje ból w prawym nadbrzuszu. W innych obszarach brzuch jest miękki, bezbolesny. Krawędź wątroby ma gęstą, elastyczną konsystencję, ostrą, rozciąga się od krawędzi łuku żebrowego o 3 cm, a powierzchnia wątroby jest gładka. Krzesło jest lekkie, papkowate - 1 raz dziennie.
Tryb 1-2 # Numer diety 5 # Alkaliczny napój # Tab. Ascorutini 1 tabletka 3 razy dziennie # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 kroplówka dożylna 1 raz dziennie.
Skargi na ciężkość w prawym nadbrzuszu, osłabienie, suchość w ustach. Stan umiarkowanej dotkliwości. Świadomość jest jasna. Skóra i widoczny żółty śluz. Twarda twardówka. Wykryto rumień dłoniowy i pojedyncze teleangiektazje na klatce piersiowej. Pulsuj 60 uderzeń / min. Dźwięki serca są wyraźne, rytmiczne. Oddychanie pęcherzykowe. Brzuch jest miękki, bezbolesny. Krawędź wątroby ma gęstą, elastyczną konsystencję, ostrą, sięgającą 3 cm od krawędzi łuku żebrowego, śledziona nie jest wyczuwalna. Mocz jest ciemnożółty, stołek jest jasno urządzony.
Tryb 1-2 # Numer diety 5 # Alkaliczny napój # Tab. Ascorutini 1 tabletka 3 razy dziennie # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 kroplówka dożylna 1 raz dziennie.
Cały kompleks objawów u tego pacjenta pozwala nam postawić diagnozę wirusowego zapalenia wątroby za pomocą pozajelitowego mechanizmu przenoszenia. Ale do ostatecznej diagnozy wymaga diagnostyki różnicowej między podobnymi chorobami, zarówno zakaźnymi (żółtaczkowe formy leptospirozy, pseudotuberculosis) i niezakaźnymi (ostre alkoholowe zapalenie wątroby, toksyczne zapalenie wątroby, żółtaczka mechaniczna).
Rozróżnimy wirusowe zapalenie wątroby i żółtaczkę leptospirozy, ponieważ w tych chorobach wykrywa się żółtaczkę, bolesną powiększoną wątrobę i wysoką bilirubinemię. Ale w przypadku leptospirozy ważne są dane z historii epidemiologicznej: pływanie w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych, kontakt ze zwierzętami około 30 dni przed chorobą, której zaprzecza pacjent. Ma epidimiologiczną historię leczenia dentysty. Okresy przedterminowe są również różne. Gdy leptospiroza, objawy toksyczne są bardziej wyraźne i mają cechy: pacjenci skarżą się na wysoką temperaturę ciała, silny ból głowy, wielką słabość; bardzo charakterystyczny - bóle mięśni, zwłaszcza mięśnie łydek; temperatura utrzymuje się przez cały okres przedterminowy, można wykryć wysypkę opryszczki, wysypkę polimorficzną i obrzęk gruczołów limfatycznych. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C (i pacjenta) ciężka gorączka może nie być obecna, wykrywane są bardziej objawy astenii (niechęć do palenia, utrata apetytu, zaburzenia zakwaterowania), bóle stawów - ból stawów kolanowych. W przypadku wystąpienia żółtaczki objawy zatrucia leptospirozą są zmniejszone. W wirusowym zapaleniu wątroby typu B lub C, przeciwnie, zwiększają się, co widzimy u pacjenta: dodanie nowych dolegliwości związanych z bólami głowy, suchością w ustach, nudnościami. Ale z leptospirozą w okresie żółtaczki możemy wykryć krwotoki i uszkodzenie nerek (bezmocz, ból w okolicy lędźwiowej, białkomocz, azotemia), których nie widzimy u pacjenta. Obiektywne badanie ujawniło teleangiektazję i rumień dłoniowy, co często nie występuje w leptospirozie. Dla tych ostatnich bradykardia, która jest obecna u pacjenta i jest patomoniczna dla zapalenia wątroby, nie jest typowa. Metody laboratoryjne ostatecznie otworzą te choroby. W analizie klinicznej krwi w zapaleniu wątroby o etiologii wirusowej wykrywamy leukopenię, spowalniając ESR, może wystąpić niewielka monocytoza (te same zmiany u pacjenta). Gdy leptospiroza we krwi jest określana przez leukocytozę neutrofilową i przyspieszoną ESR. Wskaźniki biochemiczne są bardzo ważne: przy wysokim poziomie bilirubiny z leptospirozą aktywność AlAT i AsAT jest umiarkowanie zwiększona, w przeciwieństwie do zapalenia wątroby. W przypadku leptospirozy wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, niewielki spadek wskaźnika protrombiny i próbek białek-osadów zwykle nie zmieniają się. Pacjent ma wysoką aktywność AlAT z wysokim poziomem bilirubiny, fosfatazy alkalicznej w normalnym zakresie, wskaźnik protrombiny jest znacznie zmniejszony, próbki białka i osadu są zmieniane, co daje kolejny „plus” na korzyść wirusowego zapalenia wątroby. I wreszcie, testy laboratoryjne mające na celu zidentyfikowanie czynnika sprawczego (bakteriologicznego, serologicznego) ujawniają HBsAg u pacjenta, co pozwala ostatecznie zdiagnozować wirusowe zapalenie wątroby typu B i wykluczyć leptospirozę.
Diagnostyka różnicowa u tego pacjenta z wirusowym zapaleniem wątroby i żółtaczką obturacyjną jest bardzo trudna, ponieważ początek choroby jest stopniowy, bez wyraźnych objawów zatrucia, żółtaczki, rozjaśnienia kału, ciemnienia moczu i występuje wysoki poziom bilirubiny całkowitej, co jest charakterystyczne dla obu chorób. Żółtaczka mechaniczna rozwija się w wyniku częściowej lub całkowitej niedrożności dróg żółciowych z naruszeniem przejścia żółci do jelita. Jest to częściej spowodowane kamicą żółciową, zwężeniem głównej brodawki dwunastnicy, guzem trzustki i guzem dróg żółciowych. W przeciwieństwie do zapalenia wątroby żółtaczka obstrukcyjna nie ma określonej historii epidemiologicznej. Choroby rozwijają się stopniowo, ale cykliczność jest typowa dla zapalenia wątroby (okres przedterminowy, żółtaczka, okres regeneracji, jak widzimy u pacjenta), w przypadku żółtaczki mechanicznej - powolny, postępujący wzrost objawów. W przypadku żółtaczki podskórnej skóra nabiera żółtawozielonego koloru, a przy guzach okluzyjnych charakterystyczny odcień jest ziemisty. Przy bardzo długiej żółtaczce mechanicznej skóra staje się czarnobrązowa. W wirusowym zapaleniu wątroby kolor skóry jest żółty z odcieniem szafranu, zmienia się tylko jego intensywność. W żółtaczce nad wątrobą spowodowanej kamicą żółciową, na początku choroby pojawiają się charakterystyczne napadowe bóle typu kolki żółciowej, czasami pojawia się żółtaczka na tle ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Bóle związane z zapaleniem wątroby, jeśli występują, są trwałe, ciągnące się w naturze lub pacjent czuje się ciężki w prawym hipochondrium (jak ten pacjent). Ale z guzami w strefie trzustkowo-dwunastniczej pojawia się żółtaczka bez wcześniejszego bólu, co komplikuje diagnostykę różnicową. Ale ujawniają pozytywny objaw Courvoisiera, który nie jest typowy dla zapalenia wątroby i nie jest wykrywany u pacjenta. Świąd z żółtaczką mechaniczną jest wyraźny, z zapaleniem wątroby może być tylko z cholestazą i nie jest obserwowany u pacjenta. Wątroba z żółtaczką obturacyjną często nie jest powiększona, bezbolesna i elastyczna. U pacjenta jest on powiększony, bolesny, gęsto elastyczny, co jest charakterystyczne dla zapalenia wątroby. W analizie krwi obserwuje się wzrost OB, leukocytozy (w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego w połączeniu z kamicą żółciową). W przypadku zapalenia wątroby i pacjenta - leukopenia, ESR jest normalny lub zmniejszony. Badanie biochemiczne nigdy nie ujawniło hipo- i dysproteinemii u pacjenta z żółtaczką mechaniczną, jak ma to miejsce w przypadku zapalenia wątroby, ponieważ funkcja tworzenia białka w wątrobie jest zaburzona i jest wyraźnie wykrywana u pacjenta. Transaminazy wzrastały bardzo nieznacznie z żółtaczką obturacyjną, ale aktywność fosfatazy alkalicznej wzrosła kilkakrotnie, próbki białek-osadów nie uległy zmianie. Z zapaleniem wątroby i pacjenta, odwrotnie. W diagnostyce różnicowej tych chorób decydujące będą metody instrumentalne (w celu potwierdzenia żółtaczki obturacyjnej) i serologiczne (w celu potwierdzenia wirusowego zapalenia wątroby i jego identyfikacji). Dane dotyczące uszkodzenia miąższu wątroby i znalezienia HBsAg umożliwiają odrzucenie żółtaczki mechanicznej u tego pacjenta.
DIAGNOZA KLINICZNA I JEJ UZASADNIENIE
Biorąc pod uwagę dolegliwości pacjenta: bóle głowy, które występują wieczorem, zaburzenia zakwaterowania, suchość w jamie ustnej, ciężkość prawego hipochondrium, osłabienie, ciemnienie moczu i rozjaśnienie kału; biorąc pod uwagę informacje z historii choroby, które odzwierciedlają cykliczną naturę choroby (stopniowy początek, obecność okresu przedterminowego, przebiegającego wzdłuż typu mieszanego (astenowo-wegetatywnego i artralgicznego) przez 4 dni z łagodnymi objawami zatrucia, kolejnym okresem żółtaczki z pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta); Biorąc pod uwagę historię epidemiologiczną: leczenie w grudniu 1996 r. I na początku stycznia 1997 r. U dentysty; Zwracając szczególną uwagę na dane obiektywnego badania: wykrywanie skóry i widocznych błon śluzowych, twardówki ikterichnost, pojedynczych teleangiektazji w klatce piersiowej, rumienia dłoniowego w badaniu układu sercowo-naczyniowego, wykrywanie bradykardii, niskie ciśnienie krwi, w badaniu układu pokarmowego wykrycie ostrego, gładkiego, gęstego, elastycznego, bolesnego brzegu wątroby, rozciągającego się pod krawędzią łuku żebrowego o 3 cm, gładka powierzchnia wątroby, Wielkość wątroby Kurlov (13h10h8sm); i dane laboratoryjne: prawidłowy OB, leukopenia, umiarkowana monocytoza we krwi obwodowej, wykrycie hipodisproteinemii z przewagą globulin gamma, wysoki poziom bilirubiny całkowitej, zwiększona aktywność AlAT, zmniejszona próbka suleoma i zwiększony test tymolowy, zmniejszony wskaźnik protrombiny podczas badań biochemicznych krew, obecność urobiliny i pigmentów żółciowych w moczu, a wreszcie wykrycie HBsAg podczas badania serologicznego - możemy powiedzieć z pewną pewnością, że pacjent ma Wirusowe zapalenie wątroby typu B. I umiarkowane objawy zatrucia (bóle głowy, suchość w jamie ustnej, osłabienie, zaburzenia zakwaterowania), stężenie bilirubiny powyżej 200 µmol / l, zmniejszenie próbki sublimacyjnej do 1,5 i zmniejszenie wskaźnika protrombiny poniżej 75% pozwala pacjentowi być średnio ciężkim forma choroby.
Rozpoznanie kliniczne: wirusowe zapalenie wątroby typu B, umiarkowane nasilenie.
PROGNOZA I JEJ UZASADNIENIE
Rokowanie dla życia jest względnie korzystne, ponieważ istnieją już zmiany morfologiczne w tkance wątroby, aczkolwiek o charakterze zapalnym. Biorąc pod uwagę wiek pacjenta (44 lata), średnio-ciężką postać choroby, podatność na terapię, odpowiednie zachowanie pacjenta, brak uzależnienia od alkoholu i substancji odurzających, brak towarzyszących patologii, zadowalające warunki życia, możemy powiedzieć, że proces może w pełni cofnąć się, do całkowite wyleczenie kliniczne pacjenta, z zastrzeżeniem odpowiedniej diety. Ale pacjent ma wirusowe zapalenie wątroby typu B, które często może przekształcić się w postaci przewlekłe, z dalszym rozwojem marskości wątroby, z wpływem niekorzystnych czynników (palenie, nieprzestrzeganie diety, picie nawet niewielkich ilości). Możliwe, że u pacjenta w okresie rekonwalescencji może rozwinąć się zespół zapalenia wątroby z dolegliwościami wegetatywnymi. Po klinicznej i morfologicznej regeneracji możliwe jest pełne wyzdrowienie.
Pacjent został przyjęty do szpitala w dniu 31 stycznia 1997 r. Piątego dnia choroby, drugiego dnia żółtaczki z dolegliwościami ciężkiego hipochondrium, osłabieniem, zaburzeniami akomodacji, ciemnieniem moczu, rozjaśnieniem kału, zażółceniem skóry, ze wstępną diagnozą: „Wirusowe zapalenie wątroby „w stanie umiarkowanej dotkliwości. W szpitalu, wraz ze wzrostem żółtaczki, stan pacjenta pogorszył się. Pacjent został zbadany i przeprowadzono badania laboratoryjne (badania kliniczne i biochemiczne krwi, analiza moczu, badania serologiczne). Okazało się, że pacjent 2 miesięcy poddano Dentysta - potwierdzenie Epidemiology wykazały zażółcenia skóry i widocznych śluzowej, ikterichnost twardówki, samodzielnie teleangiektazji na klatce piersiowej, rumień dłoni, bradykardię, niedociśnienie, ostra, gładka plotnoelasticheskoy bolesne krawędź wątroby 3 cm rozciągające się spod krawędzi łuku żebrowego, leukopenia, umiarkowana monocytoza, hipodisproteremia z przewagą globulin gamma, wysoki poziom bilirubiny całkowitej-202 μmol / l, zwiększona aktywność AlAT-1421 U / l, zmniejszona wzrost sublimatu-1,5 i tymol-11,6, wskaźnik protrombiny zmniejszony do 70%, obecność urobiliny i pigmentów żółciowych w moczu, HBsAg podczas badania serologicznego, co pozwoliło potwierdzić i wyjaśnić rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu B, umiarkowane nasilenie. Pacjentce przepisano leczenie: terapię dietetyczną, napój alkaliczny, askorutynę, dożylną glukozę kroplową z witaminami. Leczenie poprawiło samopoczucie pacjenta: zmniejszyły się objawy zatrucia i żółtaczki. Pacjent zostanie wypisany ze szpitala z normalizacją parametrów biochemicznych. Zaleca się, aby pacjent był monitorowany przez lekarza chorób zakaźnych w poliklinice przez co najmniej 6 miesięcy i przestrzegał diety z wyjątkiem alkoholu, pikantnego, tłustego, smażonego.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby w historii choroby
Zakład Chorób Zakaźnych
prof. Sologub T.V.
Pełna nazwa: Belsky Victor Alexandrovich
Diagnoza: „Wirusowe zapalenie wątroby A, HAV + Ig M”.
student 531 gr. Lf
Pełna nazwa: Belsky Victor Alexandrovich.
Wiek: 22 lata.
Miejsce zamieszkania: Puszkin.
Miejsce pracy, stanowisko: student.
Data wejścia: 04/26/97
Diagnoza, z jaką pacjent został skierowany do szpitala:
Rozpoznanie kliniczne: „Wirusowe zapalenie wątroby A, HAV + Ig M”.
Skargi: ból i ciężkość w prawym nadbrzuszu.
Uważa się za chore od 16.04.97, kiedy pojawiło się osłabienie, ból głowy, zniknął apetyt, temperatura ciała wzrosła do 39 0 C.
W ciągu 4 dni temperatura ciała nie zmniejszyła się pomimo leczenia przeciwgorączkowego.
23.04.97 ciemny mocz, ból i ciężkość w prawym nadbrzuszu.
04/25/97 pacjent zauważył żółtość twardówki i skóry.
04/26/97 Zwrócił się do lekarza w klinice w społeczności, w której zdiagnozowano u niego wirusowe zapalenie wątroby na podstawie skarg i badań. Po zabiegu pacjent został natychmiast wysłany do szpitala Botkin Infectious Diseases Hospital.
Podczas pobytu w szpitalu odnotowuje się poprawę.
Podczas rozmowy pacjent odmawia kontaktu z pacjentami zakaźnymi. Pacjent nie ma pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby.
Warunki życia pacjenta są zadowalające, mieszkają w typie mieszkania w akademiku z Instytutu (LITI). Obecność gryzoni w mieszkaniach zaprzecza.
Jedzenie jest dobre, pełne.
Latem pojechałem do regionu Archangielska.
Nie było transfuzji krwi przez ostatnie 6 miesięcy, nie przeprowadzono żadnych zabiegów chirurgicznych. Wprowadzenie narkotyków i innych leków dożylnie zaprzecza.
Zaprzecza gruźlicy, wirusowemu zapaleniu wątroby, chorobom przenoszonym drogą płciową.
Urodzony w 1974 roku w regionie Archangielska. Rozwój fizyczny i intelektualny od wczesnego dzieciństwa był normalny. Poszedłem do szkoły w wieku 7 lat. Ukończył 10 klasę, wstąpił do Instytutu Kolejowego w Petersburgu, studiował w 4 roku.
Materialne warunki życia są zadowalające, żyją w typie mieszkania w akademiku. Posiłki są regularne i kompletne.
Złe nawyki: pali, (paczka papierosów dziennie), nie używa środków odurzających. Alkohol zużywa się tylko w święta.
W 1980 roku operacja została wykonana na przepuklinę pępkową.
W 1992 roku wyrostek robaczkowy.
Żonaty, ma córkę.
Nie odnotowuje się reakcji alergicznych na substancje lecznicze i produkty spożywcze. Odmawia się również chorób alergicznych u rodziców, sióstr i dzieci.
Dane badania fizycznego:
Dzień choroby: 15.
Dzień hospitalizacji: 5
Temperatura ciała: 36,9 0 C
Stan ogólny - umiarkowane nasilenie. Świadomość jest czysta, aktywna. Skóra jest umiarkowanie lodowata, zachowany turgor. Nie obserwuje się świądu, drapania, teleangiektazji, wysypki, opryszczki. Podskórna tkanka tłuszczowa na poziomie pępka 2 cm.
Obwodowe węzły chłonne są bezbolesne, nie powiększone. Mięśnie są bezbolesne, mają dobry ton. Kości nie są zdeformowane. Złącza zwykłej formy, ruch w stawach w pełni, bezboleśnie.
Układ krążenia.
Patrząc z obszaru serca bez zmian. Kształt klatki piersiowej w sercu nie ulega zmianie. Impuls 74 uderzenia na minutę, symetryczne, rytmiczne, zadowalające wypełnienie, nie napięte.
W badaniu palpacyjnym obszaru serca impuls wierzchołkowy określa się w piątej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej: długość 2 cm o zadowalającej wytrzymałości.
Granice względnej otępienia serca: w prawo 1,5 cm do wewnątrz od prawej krawędzi mostka w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, górna znajduje się na poziomie trzeciego żebra między mostkiem a liniami blisko mostka; w lewo - w piątej przestrzeni międzyżebrowej 1,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.
Granica wiązki naczyniowej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej nie wykracza poza mostek.
Osłuchiwanie: dźwięki serca są wyraźne, rytmiczne, stosunek tonów jest zachowany.
Ciśnienie krwi wynosi 120/80 mm Hg.
Układ oddechowy.
Regularny kształt tułowia, symetryczny. Oddychanie rytmiczne, płytkie, tempo oddychania - 20 min. Obmacywanie klatki piersiowej jest bezbolesne, elastyczne.
Oddychanie przez nos, brak wydzieliny z nosa. Gardło nie jest przekrwione, migdałki nie są objęte stanem zapalnym, różowe.
Fonacja nie jest zepsuta.
Dolna granica płuc:
górna krawędź szóstego żebra
dolna krawędź szóstego żebra
lin. axillaris anterir
lin. media osiowe
lin. tylny aksilar
wyrostek kolczysty kręgu piersiowego XI
Górna granica: przód:
prawy i lewy 4 cm powyżej obojczyka;
wstecz: na poziomie wyrostka kolczystego 7 kręg szyjny.
Aktywna mobilność marginesów płucnych po prawej i lewej stronie 7 cm
Perkusja porównawcza: na całej powierzchni klatki piersiowej decyduje wyraźny dźwięk płuc.
oddychanie pęcherzykowe jest słyszalne na całej powierzchni płuc, nie ma świszczącego oddechu.
System narządów trawiennych.
Apetyt jest dobry, połykanie nie jest trudne, nie ma suchych ust. Błona śluzowa jamy ustnej jest jasnoróżowa, bez zapalenia.
Stan zębów i dziąseł jest dobry. Język wilgotny, nie powleczony, różowy. Połykanie za darmo.
Brzuch właściwej formy, symetryczny, równomiernie uczestniczy w oddychaniu. Badanie dotykowe brzucha jest miękkie, bezbolesne we wszystkich oddziałach.
Z głęboką palpacją:
· W lewej okolicy jelita krętego określa się bezbolesną, gładką, gęstą, elastyczną konsystencję esicy;
· Jelito ślepe jest wyczuwalne w okolicy prawego jelita krętego bezboleśnie, ruchliwie, lekko dudnienie;
· Normalna konsystencja poprzecznej okrężnicy jest określana na poziomie pępka.
Krzesło jest regularne, zdobione, bez patologicznych zanieczyszczeń.
Wątroba: rozmiary według Kurlova - 11,5 x 10 x 8 cm. Dolna krawędź wątroby jest ubita, bezbolesna, wystaje 1,5 cm spod łuku żebrowego. Objaw Courvoisier jest negatywny. Wielkość ruchliwości oddechowej wątroby - 5 cm.
Śledziona nie jest wyczuwalna, uderzenie jest określone linią środkową pachową między żebrami IX i XI. Objaw Ragozy - negatywny.
Podczas oglądania z okolicy lędźwiowej stwierdzono widoczne zmiany. nerki nie są wyczuwalne, palpacja wzdłuż moczowodów bezbolesna. Opadanie wokół okolicy lędźwiowej jest bezbolesne po obu stronach. Diureza jest odpowiednia.
Świadomość jest jasna. Głęboki sen. Bóle głowy nie przeszkadzają. Objawy oponowe są negatywne. Funkcje nerwów czaszkowych nie są zaburzone.
Na podstawie dolegliwości pacjenta (osłabienie, ból i ciężkość w prawym nadbrzuszu, ciemny mocz, utrata apetytu), dane historyczne, które odzwierciedlają typowy rozwój choroby z cyklicznością: stopniowy początek, obecność okresu preicurum 7 dni z objawami zatrucia, późniejszy okres żółtaczki (wraz z nadejściem żółtaczki, poprawa samopoczucia pacjenta), historia epidemiologiczna i wyniki badania fizycznego (umiarkowana żółtość twardówki i skóry, Badanie wątroby o 1,5 cm, możesz dokonać wstępnej diagnozy:
Wirusowe zapalenie wątroby z mechanizmem transmisji kałowo-doustnej (A).
Analiza moczu od 04/26/97.
Kolor - głęboki żółty
Ciężar właściwy - 1020
Analiza kliniczna krwi od 26. 04. 97g
Czerwone krwinki - 5 x 10 12 l
Hemoglobina - 159 g l
Wskaźnik koloru - 0,95
Białe krwinki - 5 x 10 9 l
Analiza biochemiczna krwi od 04/27/97.
Bilirubina całkowita - 71
ALT - 3982 nmol l
test tymolowy - 12,4
test sublimacyjny - 1.4
ELISA (+) Wirusowe zapalenie wątroby typu A - HAV IgM
Reakcja Wassermana jest negatywna.
F - 50 - negatywne.
Analiza kału na jajach robaka: negatywna.
Skargi na ból w prawym nadbrzuszu, osłabienie.
Stan umiarkowanego nasilenia, czysty umysł, zaoszczędzony apetyt, umiarkowana żółtość twardówki i skóry.
Brzuch jest miękki, wrażliwy w prawym nadbrzuszu. Wątroba + 1,5 cm.
Temperatura ciała 36,8 ° C
- pij dużo wody mineralnej
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-na ból w prawym nadbrzuszu:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 razy dziennie.
Stan umiarkowanego nasilenia, żółtaczka nie zanika (umiarkowane zażółcenie twardówki i skóry. Spokój snu).
Brzuch jest miękki, bezbolesny. Wątroba + 1,5 cm. Temperatura ciała 36,8 ° C
- pij dużo wody mineralnej
Sol. Hemodesi 200.0
- witaminy „Revit” 2 tabletki 2 razy dziennie
1. z leptospirozą.
Dif.diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby z pseudotuberculosis..
Historia przypadku chorób zakaźnych. Diagnoza: Zaostrzenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.
Diagnoza: Zaostrzenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.
Skargi
Reklamacje w czasie nadzoru: nie.
Skargi w momencie przyjęcia: okresowe wyciąganie tępego bólu w prawym nadbrzuszu, występujące niezależnie od posiłku, dnia i nocy, przechodząc niezależnie. Nudności, częste stolce (do 5 razy dziennie), utrata apetytu, ogólne osłabienie, zmniejszona zdolność do pracy.
Historia tej choroby
Uważa się za pacjenta od grudnia 1995 r., Kiedy po raz pierwszy doznał ostrego zapalenia wątroby typu B. Do którego był leczony w ICB №1. W kolejnych latach zaczęto świętować spadek apetytu, słabość. Po sześciu miesiącach zaczęły pojawiać się drobne bóle w prawym nadbrzuszu. Pacjent nic nie wziął, bóle przeszły same. Kolejny czas był dobry. 23 października 2001 r., Bóle stały się bardziej intensywne, pojawiły się nudności, były jednorazowe wymioty, częste nieformowane stolce (do 3-4 razy dziennie). Rano zwróciłem się do kliniki w miejscu zamieszkania. Gdzie zostały wykonane: inspekcja, badania krwi, mocz, ultradźwięki. Wykryto wzrost wątroby, umiarkowane zabarwienie skóry w kolorze żółtym, wzrost poziomu peptydazy gamma-glutaminy. W zaplanowany sposób pacjent był hospitalizowany w Medsanchast nr 1 na oddziale gastroenterologii, ze wstępną diagnozą zaostrzenia Chr. zapalenie wątroby.
Historia życia
Urodzony w 1959 roku w Moskwie, jedynym dziecku w rodzinie. Poszedłem do szkoły w wieku 7 lat, nie pozostawałem w tyle za swoimi rówieśnikami w rozwoju psychicznym i fizycznym, po ukończeniu 8 klas szkoły średniej pracowałem jako ładowacz w fabryce. Od 1972 do 1993 roku pracował jako ładowacz w sklepie, a następnie pracował jako technik.
Historia rodziny: Żonaty od 1973 r., Ma syna 22 lata.
Dziedziczność: Ojciec i matka umarli na udar (cierpieli na nadciśnienie).
Historia zawodowa: praca rozpoczęła się w wieku 15 lat. Dzień pracy był zawsze znormalizowany, praca zawsze wiązała się z dużym wysiłkiem fizycznym, złymi warunkami pracy (zimno, wilgoć, przeciągi) Ostatnie miejsce pracy hydraulika w zakładzie wodociągowym. Urlop był przyznawany corocznie, co do zasady, latem.
Historia gospodarstwa domowego: mieszkanie w oddzielnym mieszkaniu ze wszystkimi udogodnieniami, zapewnione finansowo stosunkowo zadowalające. Żywi się 3 razy dziennie, nie regularnie.
Historia epidemiologiczna: zakaźne zapalenie wątroby w 1995 roku. Tyfus i tyfus durowy, choroba infekcji jelitowych zaprzecza. Zaprzecza gruźlicy, syfilisowi i chorobom przenoszonym drogą płciową.
Nałogowe nawyki: od 15 roku życia pali jedną paczkę papierosów dziennie, po wystąpieniu choroby ogranicza się do palenia (jedno opakowanie na 2-3 dni), spożywa alkohol umiarkowanie.
Historia alergii: nietolerancja na leki nie.
Stan obecny
Stan pacjenta jest zadowalający. Pozycja jest aktywna. Konstytucja jest poprawna, nie ma deformacji szkieletu. Wysokość 175 cm, waga 69,5 kg. Tłuszcz podskórny jest umiarkowanie wyrażony (grubość fałdu podskórnego nad pępkiem wynosi 2 cm). Blada skóra o lodowatym zabarwieniu. Zachowuje się turgor skóry, skóra jest raczej sucha, elastyczność nie jest zmniejszona. Widoczny śluzowy, bladoróżowy kolor.
Układ mięśniowo-szkieletowy. Ogólny rozwój układu mięśniowego jest dobry, nie ma bólu podczas odczuwania mięśni. Deformacje kości, ból podczas odczuwania stawów nie jest. Złącza o zwykłej konfiguracji. Kształt skrzyni jest prawidłowy.
Węzły chłonne: potyliczny, przedni i tylny szyjny, podżuchwowy, pachowy, łokciowy, pachwinowy, podkolanowy, niewyczuwalny.
Tarczyca nie jest powiększona, delikatnie elastyczna konsystencja. Objawy tyreotoksykozy są nieobecne.
Układ sercowo-naczyniowy. Pulsuj 75 uderzeń na minutę, rytmiczne, bezstresowe, zadowalające wypełnienie, to samo po prawej i lewej ręce.
Palpacja naczyń i szyi kończyny: puls na głównych tętnicach kończyn górnych i dolnych (na tętnicy ramiennej, udowej, podkolanowej, grzbietowej stopy), a także na szyi (tętnica szyjna zewnętrzna) i głowie (tętnica skroniowa) nie jest osłabiony. PIEKŁO 110/70 mm. Rt Art.
Badanie palpacyjne obszaru serca: impuls wierzchołkowy w prawo znajduje się 1 cm za linią środkowo-obojczykową w piątej przestrzeni międzyżebrowej, rozproszony, nie wzmocniony, nie unoszący się.
Bicie serca nie jest zdefiniowane. Pulsacja nadbrzusza osłabia się na wysokości inhalacji.
Pulsacja w obszarze wstępującej części łuku aorty, tętnica płucna nie jest.
Perkusja serca: granice względnej otępienia serca
Granice uderzeniowe bezwzględnej otępienia serca
Osłuchiwanie serca: stłumione dźwięki serca, stosunek tonów jest zachowany we wszystkich punktach osłuchiwania, osłabiony w wierzchołku, rytmiczny. Nie ma hałasu skurczowego u góry iu punktu Botkina. Na naczyniach szyi i okolicy pachowej nie wykonuje się.
Podczas osłuchiwania dużych tętnic nie wykryto hałasu. Impuls jest wyczuwalny na dużych tętnicach kończyn górnych i dolnych, a także w projekcjach tętnic skroniowych i tętnic szyjnych.
Układ oddechowy. Kształt klatki piersiowej jest prawidłowy, obie połowy są jednakowo zaangażowane w oddychanie. Oddychanie rytmiczne. Częstość oddechów 18 na minutę.
Palpacja klatki piersiowej: klatka piersiowa jest bezbolesna, nieelastyczna, drżenie głosu jest wykonywane na całej powierzchni płuc.
Perkusja płuc: Z porównawczym udarem płuc na całej powierzchni pól płucnych określa się wyraźny dźwięk płuc.
Topograficzne uderzenie płuc:
11 kręg kręgowy
11 kręg kręgowy
Wysokość stojących szczytów płuc:
Ruchliwość marginesu płucnego
Osłuchiwanie płuc: ciężki oddech, osłabiony w dolnych częściach płuc. Bez świszczącego oddechu.
Bronchofonia jest definiowana jednakowo po obu stronach.
System narządów trawiennych.
Badanie jamy ustnej: usta są suche, czerwona granica warg jest blada, wyraźne przejście do śluzowej części warg, język jest wilgotny, pokryty szarawym nalotem. Dziąsła różowe, nie krwawią, bez zapalenia. Migdałki dla łuku podniebiennego nie wystają. Błona śluzowa gardła jest wilgotna, różowa, czysta.
ZWIERZĘTA. Badanie brzucha: brzuch jest symetryczny po obu stronach, ściana brzucha bierze udział w oddychaniu. Z powierzchownym palpacją brzuch jest miękki, wrażliwy w prawym nadbrzuszu.
Głębokie badanie dotykowe w lewym regionie biodrowym jest określane przez bezbolesną, gładką, gęstą, elastyczną konsystencję esicy. Ślepa i poprzeczna okrężnica namacalny. Przy przybliżonym uderzeniu nie wykrywa się wolnego gazu i cieczy w jamie brzusznej. Osłuchiwanie: ruchliwość jelit jest normalna.
Żołądek: nie są wykrywane żadne granice, notuje się hałas rozpryskujący, nie widać widocznej perystaltyki. Jelito. Uczucie wzdłuż okrężnicy jest bezbolesne, hałas rozpryskujący nie jest wykrywany.
Wątroba i woreczek żółciowy. Dolna krawędź wątroby wychodzi z podżebrzyka
na 2cm. Granice wątroby Kurlowa 11,9,8. W badaniu dotykowym wątroba jest lekko bolesna, gęsta, matowa. Woreczek żółciowy nie jest wykrywalny. Objawy Mussi, Murphy, negatywne. Objaw Frenicusa jest negatywny. Trzustka nie jest wykrywalna.
Śledziona nie wyczuwalne uderzenie śledziony: górna 9 i niższa 11 przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowej pachowej.
Układ moczowo-płciowy. Nerki i obszar projekcji moczowodów nie są omacywane, podczas gdy odcinek lędźwiowy jest bezbolesny. Zewnętrzne narządy płciowe rozwijają się prawidłowo, jądra są wyczuwalne w mosznie, o gęstej elastyczności.
Status neuropsychiczny. Świadomość jest jasną, zrozumiałą mową. Pacjent koncentruje się w przestrzeni, przestrzeni i czasie. Sen i pamięć zapisane. Z silnika i wrażliwych obszarów patologii nie ujawnia się. Chód bez funkcji. Odruchy ścięgna bez patologii.
Zaplanuj badanie pacjenta.
- kliniczne badanie krwi
- analiza moczu
- badanie krwi HIV i RW
- biochemiczna analiza krwi: ALT, AST, cholesterol, lipoproteiny, kreatynina, bilirubina, sód, chlor, potas.
- Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej (dokładnie wątroba, śledziona)
- Chirurg konsultacyjny.
- EKG
Dane laboratoryjne:
Analiza kliniczna krwi.
hemoglobina 146 g
krwinki czerwone 4,7 x 10 do 12 stopni na litr
wskaźnik koloru 0,96
liczba leukocytów 11 x 10 do 9 stopni na litr
Analiza moczu
ciężar właściwy 1012
leukocyty 1-2 w zasięgu wzroku
czerwone krwinki świeże 0-2 w zasięgu wzroku
1-3 płaski nabłonek w zasięgu wzroku
Biochemiczne badanie krwi:
Albuminy 39% K - 5.3
Alfa 1 - 1,7 Sód - 143
Alfa 2 - 9,9 Glukoza - 4,2
Wskaźnik protrombiny Beta 21 65%
Gamma 14 Test tymolowy 13.1
Całkowite białko 91 g / l
mocznik 5,4 mmol
całkowita bilirubina 30,5 µmol / l
USG jamy brzusznej
Wątroba zwiększona (grubość lewego płata 111 mm, prawa 106 mm)
Kontury są gładkie, wyraźne. Struktura jest niejednorodna, rozproszona. Echo jest zwiększone. Przewody wewnątrzwątrobowe nie są przedłużane. Żyła portalowa nie jest rozszerzona. Dolny hollow c. nie przedłużony. Wzór naczyniowy jest normalny.
Wniosek: Hepatomegalia. Rozproszone zmiany w wątrobie.
Plan leczenia:
Tryb łóżkowy - w celu zmniejszenia aktywności fizycznej, aw konsekwencji zużycia glukozy i glikogenu w wątrobie. Tabela - 5. (białko 80-100 g, tłuszcz 80 g, węglowodany 450-500 g; 3000-3500 kcal). Konieczne jest zapewnienie wystarczającego poziomu płynu w organizmie poprzez obfite picie lub w razie potrzeby dożylne wlewanie roztworów NaCl, glukozy itp.
- Roztwór glukozy (5% - 500 ml) - dożylnie. To spotkanie jest konieczne, aby poprawić procesy metaboliczne w wątrobie, poprawić jej zaopatrzenie w energię.
- Reopoliglyukin (400 ml) - dożylnie. To spotkanie jest konieczne, aby poprawić mikrokrążenie w tkankach, w tym w wątrobie, a także zwiększyć objętość płynu w organizmie, aby zmniejszyć stężenie substancji toksycznych, zarówno uwalnianych podczas rozwoju procesu patologicznego, jak i normalnie dezynfekowanych przez wątrobę, aby stworzyć warunki do szybkiej eliminacji toksyn. z ciała.
W przypadku niedostatecznej diurezy (która nie odpowiada objętości wstrzykniętego płynu i stratom w inny sposób), diuretyki można podawać w szczególności, aby utrzymać diurezę.
- Zaleca się wyznaczenie hepatoprotektorów, takich jak Essentiale, Liv-52, sylimaryna, aby poprawić procesy metaboliczne w komórkach wątroby, przyspieszyć procesy naprawcze w komórkach wątroby.
- Wskazana jest również terapia witaminą, ponieważ ze względu na proces patologiczny w hepatocytach zdolność wątroby do gromadzenia witamin lub ich syntezy jest zmniejszona. Największą potrzebą wątroby jest kwas askorbinowy, który jest przepisywany w dawce do 1 g dziennie. Ważna jest również witamina B1, która przyczynia się do funkcji detoksykacji wątroby, witaminy PP, która bierze udział w tworzeniu glikogenu.
- Aby poprawić procesy metaboliczne, można przypisać Ribboxin 1-2 tabletki dziennie.
- W celu zapobiegania utracie potasu, zwłaszcza w przypadku stosowania leków moczopędnych, zaleca się stosowanie preparatów potasowych, takich jak na przykład dożylnie panangin 10 ml w gumie do zakraplania lub jej tabletkach.
- Zgodnie ze wskazaniami, objawowe jest przepisanie no-silo na ból w wątrobie, spowodowany spastycznym stanem dróg żółciowych, jak również nadmierne rozciągnięcie torebki wątroby, analgin i difenhydramina na silny ból lub bezsenność.
Rozpoznanie kliniczne: Zaostrzenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.
Z powodu braku funkcji hepatocytów, mówi: dane laboratoryjne (dysproteinemia, obniżenie poziomu cholesterolu, wskaźnik protrombiny 65), jak również uszkodzenie hepatocytów, wskazują na wiszące stężenie aminotransferaz we krwi.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby w historii choroby
Pierwotna choroba:
Przewlekłe zapalenie wątroby o nieokreślonej etiologii.
Powiązane choroby:
I. Część paszportowa
Nazwisko, imię, imię: pacjent K
Płeć: Kobieta
Data urodzenia: 14 sierpnia 1973 r. (36 lat)
Stała rezydencja: Moskwa
Zawód: gospodyni domowa
Data otrzymania: 01/17/11
Data nadzoru: 02/10/11
· Wzrost temperatury ciała wieczorami (do 37,2 ° C);
· Epizody tępego bólu w prawym nadbrzuszu.
Iii. Historia obecnej choroby (Anamnesis morbi)
W 2003 r. Przeprowadzono operację plastyczną nosa. Pacjent ujawnił przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C. Oznaczenie HCV-RNA metodą PCR dało wynik negatywny.
Uważa się za pacjenta od stycznia 2010 r., Kiedy zauważyła osłabienie, szybkie zmęczenie, nudności, dyskomfort w prawym nadbrzuszu, wzrost temperatury do 37,2 ° C i żółtaczkę. W klinice w miejscu zamieszkania zdiagnozowano ostre wirusowe zapalenie wątroby A. Test na HCV Ab jest dodatni, HBs Ag jest ujemny, HCV-RNA nie jest wykrywany. W maju 2010 r. Przeprowadzono biochemiczne badanie krwi, wszystkie wskaźniki są prawidłowe. We wrześniu 2010 r. Poziom ALT wynosi 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0–32,0 U / l); w październiku 2010 ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, bilirubina we krwi jest prawidłowa; w grudniu ALT wynosi 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. W badaniu immunologicznym z grudnia 2010 r. ASMA, AT do LKM-1 jest ujemne, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4 -2,0 g / l), IgA 3,9 g / l (N 0,5-3 g / l), SLA / LP 3,9 IU / ml (N 2.
Impuls serca, omacywanie pulsacji w nadbrzuszu nie jest zdefiniowane.
Drżenie w okolicy serca na szczycie, na podstawie serca nie jest określone.
Nie wykryto patologicznych pulsacji w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej, lewej stronie dołu szyjnego. W rejonie przedsercowym nie ma czułości dotykowej.
Granice względnej otępienia serca: po lewej - 1 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej (w przestrzeni międzyżebrowej V), od góry - na poziomie trzeciego żebra, po prawej stronie - 0,5 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka. Średnica względnej otępienia serca wynosi 11 cm, szerokość wiązki naczyniowej wynosi 6 cm, a konfiguracja serca jest normalna.
Rytm jest prawidłowy, liczba uderzeń serca wynosi 72 w 1 minutę. Dźwięki I i II nie są stłumione, dzielą się, nie dzielą. Akcent drugiego tonu nie jest. Dodatkowe dźwięki, nie słychać rytmu galopu.
Nie słychać szmerów serca i dźwięków tarcia osierdziowego.
Pulsacja tętnic obwodowych jest zachowana, rytmiczna. Tętnice są elastyczne, nie kręte, ściany tętnicze są gładkie. Pulsacja aorty w dole szyjnym nie jest wykrywana, słychać hałasy na tętnicach szyjnych.
Nie słychać odgłosów lub dźwięków patologicznych na tętnicach szyjnych (podwójne tony Traube, podwójny szum Vinogradova-Duroziera itp.).
Tętno tętnicze w tętnicach promieniowych jest takie samo po prawej i lewej stronie, rytmiczne, zadowalające wypełnienie i napięcie, 72 / min. Brak deficytu pulsu.
Ciśnienie tętnicze w tętnicach ramiennych wynosi 120/75 mm Hg.
Nie ma żylaków. Bolesność, uszczelki wzdłuż żył nie są wykrywane. Nie słychać „szumu żyroskopu” na żyłach słoika, nie ma obrzęku, nie ma pozytywnego pulsu żylnego.
Przewód pokarmowy
Apetyt jest dobry, nie ma awersji do żadnych produktów. Krzesło regularne, 1 raz dziennie, umiarkowane, zdobione, brązowe. Nie ma oznak krwawienia.
Podczas badania: język jest wilgotny, bez podszewki, warstwa brodawkowata jest zachowana, nie ma pęknięć, nie ma owrzodzeń. Zęby odkażone. Dziąsła, miękkie, twarde podniebienie różowe, krwotoki, brak owrzodzeń.
Żołądek jest symetryczny, uczestniczy w akcie oddychania; nie ma widocznej perystaltyki, nie ma żylnych zabezpieczeń. Biała przepuklina i pierścień pępkowy, rozstępy na przedniej ścianie brzucha nie. Obwód brzucha na poziomie pępka - 72 cm.
Na całej powierzchni brzucha ustala się dźwięk perkusji bębnowej; wolny lub zamknięty płyn w jamie brzusznej nie jest określony.
Z powierzchowną palpacją brzuch jest miękki, umiarkowanie bolesny w prawym regionie biodrowym oraz w badaniu dotykowym na prawo od pępka. Objaw Shchetkina-Blumberg, Mendel negatywny.
Sigmoidalna, ślepa, poprzeczna okrężnica nie jest wyczuwalna.
Rosnące i malejące odcinki okrężnicy nie są omacane.
Żywa perystaltyka jest słyszalna na całej powierzchni brzucha, 1-2 szum perystaltyczny na 1 sek. Hałas tarcia otrzewnej, nie słychać szumu naczyniowego.
Wątroba
Zmiany koloru kału, moczu, świądu, nie.
Wybrzuszenie w prawym podbrzuszu, nie ma ograniczeń w tym obszarze w oddychaniu.
Granice wątroby Kurlowa:
Górna granica bezwzględnej otępienia wątroby wzdłuż prawej połowy obojczyka znajduje się na poziomie żebra VII. Dolna granica bezwzględnej otępienia wątroby: wzdłuż prawej połowy obojczyka - na dolnej krawędzi łuku żebrowego, wzdłuż linii środkowej - na granicy górnej i środkowej trzeciej odległości od procesu wyrostka mieczykowatego do pępka, wzdłuż lewego łuku żebrowego - wzdłuż lewej linii przymostkowej. Wielkość wątroby według Kurlova: 10 / 0-9-8 Dolna krawędź wątroby jest zaokrąglona, powierzchnia jest gładka, elastyczna, bolesne w prawym obszarze biodrowym podczas badania dotykowego.
Woreczek żółciowy
Nie wyczuwalny, bez bólu. Objaw Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negatywne.
Nie ma hałasu tarcia otrzewnej w prawym obszarze hipochondrium.
Śledziona
Wybrzuszenie w lewym podbrzuszu, nie ma ograniczeń w tym obszarze w oddychaniu.
W przypadku uderzenia podłużna wielkość śledziony wzdłuż żebra X wynosi 8 cm, rozmiar boczny śledziony wynosi 4 cm, śledziona nie jest wyczuwalna.
Nie ma hałasu tarcia otrzewnej w lewym obszarze hipochondrium.
Trzustka
Obszar projekcji trzustki na przedniej ścianie brzucha jest bezbolesny.
Układ narządów moczowych
Bez oddawania moczu, bezbolesne. Brak zaburzeń dyzurycznych. Bursztynowy kolor moczu.
Nie ma obrzęku, wybrzuszenia, przekrwienia skóry, ograniczonego wybrzuszenia w okolicy nadłonowej. Simtom Pasternatskogo negatywne po obu stronach
Nerki nie są wyczuwalne. Pęcherz nie jest wyczuwalny. Ból w badaniu dotykowym wzdłuż moczowodu nie jest zdefiniowany.
Układ hormonalny
Nie ma zaburzeń wzrostu, budowy i proporcjonalności poszczególnych części ciała. Pragnienie, uczucie głodu, ciągłe uczucie ciepła, dreszcze, skurcze, brak wzrostu temperatury ciała.
Podczas badania dotykowego tarczycy przesmyk tarczycy nie jest zdefiniowany. Lewy i prawy płat nie są wyczuwalne.
Układ nerwowy i narządy zmysłów
Świadomość jest jasna, skupiona w otoczeniu, miejscu i czasie. Intelekt ocalony. Pacjent jest zrównoważony, towarzyski, spokojny. Zwraca uwagę na spadek wydajności. Chód jest szybki. Brak zakłóceń mowy. Zaburzenia snu, upośledzenie ruchowe, drżenie, brak skurczów. Oznaki labilności wegetatywnej: pocenie się, brak dermatografizmu. Smak, zapach, słuch nie są złamane. Czułość zapisana. Nie wykryto ostrych objawów neurologicznych: podwójne widzenie, opadanie powiek, asymetria fałdów nosowo-wargowych, zaburzenia połykania, odchylenia językowe, dysfonia. Nie ma objawów oponowych, postawa Romberga jest stabilna, nie ma zmiany napięcia mięśniowego.
Vi. Wyniki laboratoryjnych i instrumentalnych metod badań