Żółtaczka mechaniczna

Żółtaczka mechaniczna - zespół żółtaczki związany z upośledzonym wydalaniem skoniugowanej bilirubiny do światła jelita. Objawia się skórną żółtaczką, błonami śluzowymi, twardówką, bolesnością prawego obszaru podbrzusza i bólem w nadbrzuszu, objawami dyspeptycznymi, kałem acholicznym i brązowym moczem, świądem cholemicznym. Zdiagnozowano za pomocą analizy biochemicznej krwi, USG układu wątrobowo-żółciowego, brzusznego MSCT, rhPG. W leczeniu, złożonej terapii lekowej stosuje się chirurgiczne metody czasowego i stałego przywrócenia przepływu żółci (litotrypsja, stentowanie, drenaż, stomia itp.).

Żółtaczka mechaniczna

Mechaniczny (żółtaczka, obturacyjny, uciskowy, zastoinowy) zespół żółtaczki jest wtórnym stanem patologicznym, który komplikuje przebieg innych chorób jamy brzusznej. U 20% pacjentów choroba jest związana z obecnością kamicy żółciowej, u 67% z rakiem, w 3% z innymi przyczynami. Zespół żółtaczki do 30 lat jest zwykle spowodowany kamicą pęcherzyka żółciowego, od 30 do 40 lat, stosunek przypadków nienowotworowej i żółtaczki obturacyjnej guza wynosi 1: 1, po 40 roku życia przeważają czynniki etiologiczne onkologiczne. Do 82% stanowią kobiety, u których cholestaza występuje głównie na tle JCB. U mężczyzn częściej stwierdza się niedrożność guza (do 54% przypadków).

Przyczyny żółtaczki obturacyjnej

Podstepowa cholestaza jest poliomiologicznym stanem syndromowym spowodowanym upośledzonym odpływem żółci z wątroby. U większości pacjentów zastój żółci jest spowodowany niedrożnością mechaniczną, rzadziej niedrożność dróg żółciowych ma charakter dynamiczny (pochodzenie funkcjonalne). Specjaliści w dziedzinie gastroenterologii, hepatologii, chirurgii identyfikują następujące grupy przyczyn żółtaczki pod-wątrobowej:

  • Anomalie rozwoju. Normalne wydalanie żółci staje się niemożliwe z wrodzonym atrezją dróg żółciowych. Przeszkody w wydalaniu żółci mogą być torbielami wspólnego przewodu żółciowego, uchyłków dwunastnicy, znajdujących się w pobliżu brodawki Vatera. Odpływ żółci jest znacznie spowolniony przez hipoplastyczne drogi żółciowe.
  • Niezapalna patologia dróg żółciowych. Cholestaza podwodna występuje, gdy kamica żółciowa komplikuje woreczek żółciowy. Naruszenie drożności dróg żółciowych obserwuje się z powodu niedrożności głównej brodawki dwunastnicy z uderzonymi kamieniami, jej zwężeniem, bliznowatymi zwężeniami dróg żółciowych i ściskaniem choledochu za pomocą torbieli głowy trzustki.
  • Procesy zapalne. Zapalenie naczyń, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, powikłane okołozabiegowym procesem adhezyjnym, zapalenie trzustki, ostre zapalenie brodawki prowadzi do znacznego zwężenia lub nakładania się dróg odpływu żółci. We wszystkich tych przypadkach fizjologiczny odpływ żółci spowalnia się z powodu obrzęku ścian przewodów, miąższu narządów, nacisku mechanicznego zrostów.
  • Edukacja wolumetryczna. W przypadkach raka głowy trzustki, brodawki Vatera, przewodów wątrobowych i pęcherzyka żółciowego, brodawczakowatości przewodów żółciowych, powstają warunki do stabilnej mechanicznej niedrożności dróg żółciowych. Podobna sytuacja pojawia się, gdy chłoniaki, przerzuty węzłów chłonnych znajdują się w bramkach wątroby.

U niektórych pacjentów choroby pasożytnicze stają się przyczyną żółtaczki podściennej - przewody żółciowe mogą być ściskane z zewnątrz przez torbiele echinokoków i pęcherzyków, a wejście robaków w światło przewodów prowadzi do niedrożności mechanicznej. Niezwykle rzadko dochodzi do rozwoju cholestazy z powodu ucisku dużej brodawki dwunastnicy z obrzękiem trzustki lub zablokowaniem śluzówki, żółciowej „szpachlówki”.

Patogeneza

Punktem wyjścia dla rozwoju żółtaczki obturacyjnej jest zastój żółci związany z brakiem, niedorozwój dróg żółciowych, ich zwężenie, zasłonięcie od wewnątrz lub ściskanie z zewnątrz. W cholestazie następuje odwrotne wchłanianie związanej bilirubiny do układu limfatycznego, a następnie do krwiobiegu przez ściany dróg żółciowych, komunikacja między naczyniami włosowatymi żółci i przestrzeniami perisinusoidalnymi. W rezultacie, zawartość bilirubiny bezpośredniej, wzrost cholesterolu we krwi, występuje cholemia, skóra i błony śluzowe stają się żółte, barwiąc się pigmentami żółciowymi.

Ze względu na wydalanie rozpuszczonej w wodzie bilirubiny sprzężonej przez nerki, mocz nabiera charakterystycznego ciemnego koloru („kolor piwa”), pojawiają się w nim kwasy żółciowe. Przeciążenie jest nasilone przez wewnątrzwątrobowe nadciśnienie żółciowe. Po osiągnięciu poziomu 270 mm wody. Art. naczynia włosowate rozszerzają się, ich ściany są uszkodzone, co przyczynia się do wnikania składników żółci bezpośrednio do krwiobiegu. Wtórnemu uszkodzeniu hepatocytów towarzyszy naruszenie wychwytywania i sprzęgania bilirubiny pośredniej, co prowadzi do zwiększenia jej poziomu w osoczu. Ponieważ żółć nie przedostaje się do jelita podczas całkowitej niedrożności mechanicznej i nie ulega dalszej transformacji, urobilina nie jest wykrywana w kale i moczu. Z powodu braku sterkobiliny krzesło zmienia kolor.

Objawy żółtaczki obturacyjnej

Głównymi objawami choroby są intensywne żółte zabarwienie skóry, błony śluzowe i twardówka, tępy, stopniowo narastający ból w prawym nadbrzuszu i okolicy nadbrzusza, niestrawność (nudności, wymioty, utrata apetytu). Patognomoniczny objaw mechanicznej niedrożności dróg żółciowych - przebarwienia stolca, połączone z ciemnym moczem. U większości pacjentów rozwija się ciężki świąd, który nie podlega terapii farmakologicznej. W żółtaczce związanej z procesami zapalnymi w drogach żółciowych można wykryć hipertermię. Gdy charakter nowotworu u pacjentów występuje ostra utrata masy ciała do stanu kacheksyjnego.

Komplikacje

Hamowanie funkcji detoksykacji wątroby w żółtaczce prowadzi do gromadzenia się amoniaku i aldehydów octowych we krwi, co objawia się w postaci zespołu endotoksemii. W rezultacie mikrokrążenie jest zaburzone, w narządach występują zmiany dystroficzne, w ciężkich przypadkach dochodzi do DIC. Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem żółtaczki obturacyjnej jest powstawanie niewydolności nerek i wątroby, co jest częstą przyczyną śmierci pacjentów. Ze względu na przenikanie toksyn do mózgu przez barierę krew-mózg, powstaje encefalopatia wątrobowa, która objawia się pogorszeniem funkcji poznawczych, upośledzeniem świadomości i dyskoordynacją ruchów. Nadmierna akumulacja kwasów żółciowych może również prowadzić do zmiany właściwości środka powierzchniowo czynnego i zaburzonej wymiany gazów płucnych.

Diagnostyka

Rozpoznanie żółtaczki obturacyjnej nie jest trudne w obecności charakterystycznego obrazu klinicznego. Wyszukiwanie diagnostyczne ma na celu ocenę ciężkości stanu pacjenta i identyfikację choroby podstawowej, która doprowadziła do zablokowania wydalania żółci. Plan badań obejmuje następujące metody laboratoryjne i instrumentalne:

  • Biochemiczna analiza krwi. Głównym objawem jest znaczny (kilkakrotny) wzrost poziomu bilirubiny bezpośredniej. Ponadto z żółtaczką obserwuje się wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej i cholesterolu, co wskazuje na zespół cholestazy. Czasami występuje zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, aldolazy, lecytyny, lipoprotein.
  • USG wątroby i woreczka żółciowego. USG może wykryć zmiany strukturalne w miąższu wątroby (zwiększenie lub zmniejszenie echogeniczności tkanki), pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, poszerzenie przewodów. W badaniu ultrasonograficznym określa się złogi powodujące mechaniczny blok wydalania żółci w jelicie.
  • MSCT jamy brzusznej. Za pomocą badań warstwa po warstwie z cienkimi skrawkami (0,625 mm), po których następuje trójfazowe wzmocnienie kontrastu, uwidacznia się względne położenie i rozmiar wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego. Tomografia komputerowa umożliwia identyfikację kamieni i guzów powodujących rozwój żółtaczki.
  • Cholangiopankreatografia wsteczna. Dożylne kontrastowanie przewodów żółciowych wykonuje się w celu wykrycia kamieni, które są prezentowane w postaci cieni na cholangiogramie. Jeśli istnieją przeciwwskazania, możliwe jest wykonanie przezskórnej cholangiografii, co jest szczególnie cenne, jeśli podejrzewa się charakter nowotworu żółtaczki.

W klinicznym badaniu krwi często stwierdza się wzrost ESR do 20 mm / godzinę i umiarkowaną leukocytozę, a także obserwuje się zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny. Dodatkowo przeprowadza się badania krwi na obecność alfa-fetoproteiny, której stężenie wzrasta w obecności nowotworu złośliwego. W analizie laboratoryjnej moczu z mechaniczną blokadą dróg żółciowych nie ma urobiliny. Kiedy trudności w diagnozie powodują laparoskopię.

Diagnostyka różnicowa jest wykonywana z żółtaczką wątrobową i hemolityczną, wrodzonymi fermentopatiami, czemu towarzyszy wzrost poziomu bilirubiny we krwi (zespół Gilberta, Dabin-Johnson), zażółcenie skóry podczas długotrwałego stosowania akrycyny. Oprócz obserwacji gastroenterologa lub hepatologa pacjentowi zaleca się wizytę u chirurga brzucha, specjalisty od chorób zakaźnych, neuropatologa, hematologa, onkologa i anestezjologa-resuscytatora.

Leczenie żółtaczki obturacyjnej

W pierwszym etapie przepisuje się złożoną terapię cholestazą podotrzewnową, która pozwala wyeliminować zastój żółci, zatrzymać endotoksykację i ustabilizować stan pacjenta. Schemat leczenia farmakologicznego obejmuje hepatoprotektory, aminokwasy, reparanty, leki anaboliczne, preparaty witaminowe. W cięższych przypadkach żółtaczki obturacyjnej zaleca się stosowanie kortykosteroidów, terapię infuzyjną masywną infuzją roztworów koloidalnych i krystaloidalnych, substytutów krwi. W ciężkim zatruciu zaleca się hemosorpcję, plazmaferezę, hemodializę.

W celu zapobiegania ostrym wrzodom żołądkowo-jelitowym zaleca się stosowanie blokerów pompy protonowej, leków zobojętniających i środków otaczających. Wskazane jest ryzyko rozwoju ostrego zapalenia dróg żółciowych, podawania karbapenemów, cefalosporyn 3-4 pokoleń i innych środków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania, zdolnych do przenikania do żółci. Do awaryjnej dekompresji dróg żółciowych przy użyciu metod chirurgicznych:

  • Minimalnie inwazyjne interwencje instrumentalne. Skuteczne sposoby eliminacji wtrąceń blokujących wydalanie z żółcią to litotrypsja kamieni żółciowych, endoskopowe usuwanie kamieni w połączeniu z pankreatocholangiografią wsteczną i rozwarstwienie ujścia brodawki Vatera, drenaż nosowo-nosowy podczas RPGH. W obecności zwężeń i zwężeń stosuje się techniki endoskopowe - stentowanie choledochu, obficie przewodu żółciowego, rozszerzenie balonika zwieracza Oddiego. Przezskórne drenaż przezskórny dróg żółciowych umożliwia dekompresję, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie manipulacji przez endoskop.
  • Operacje na układzie żółciowym. Wskazania do bezpośrednich zabiegów chirurgicznych na wysokości żółtaczki są kombinacją zespołu żółtaczkowego z ostrym zapaleniem trzustki, przypadkami niedrożności mechanicznej ze zmianami w przewodzie żółciowym wspólnym. Przy zachowanej drożności przewodu torbielowego wykonuje się otwartą, laparoskopową cholecystostomię nakłucia w celu usunięcia żółci. Realizacja choledochotomy zapewnia przywrócenie drożności dróg żółciowych. Przy złożonej patologii z uszkodzeniami kilku narządów zewnętrzny drenaż dróg żółciowych wzdłuż Halstead i Kerra może stać się bardziej skuteczną metodą dekompresji układu żółciowego.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta stosowane są metody chirurgiczne w celu ostatecznego wyeliminowania przesłanek mechanicznej niedrożności dróg żółciowych w drugim etapie leczenia patologii powikłanej żółtaczką pod-wątrobową. Gdy niedrożność wspólnego przewodu kamiennego powoduje choledocholitotomię - radykalną interwencję, która pozwala na przywrócenie wydalania żółci. Wydobycie kamienia może być poprzedzone cholecystektomią, wykonaną w najbardziej odpowiedni sposób dla danego pacjenta (laparoskopowa, otwarta, operacja SILS, interwencja mini-dostępu). W przypadku miejscowej nowotworowej złośliwości wskazana jest cholecystektomia z resekcją złoża pęcherzyka żółciowego i rozwarstwieniem węzłów chłonnych.

Nakładające się zespolenia żółciowo-trawienne (choledochoduodenostomia, choledochoenterostomia, cholecystogastrostomia, cholecystoduodenostomia, cholecystoenterostomia) są stosowane w procesach nowotworowych i dużej deformacji bliznowatej dróg żółciowych. Ilość leczenia chirurgicznego w patologii obturacyjnej dróg żółciowych, żołądkowo-jelitowych i innych typów chirurgicznych jest wybierana z uwzględnieniem odpowiednich protokołów medycznych.

Rokowanie i zapobieganie

Prawdopodobieństwo całkowitego wyleczenia zależy od ciężkości choroby podstawowej i obecności współistniejących patologii. Dzięki terminowemu leczeniu śmiertelność nie przekracza 5%, rokowanie jest względnie korzystne. W przypadku operacji wymuszonej, na wysokości żółtaczki obturacyjnej, śmiertelność sięga 10-30%. Środki specyficznej profilaktyki nie zostały opracowane. Aby zapobiec rozwojowi żółtaczki, konieczne jest wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie schorzeń, które mogą powodować mechaniczne zablokowanie wspólnego przewodu żółciowego, brodawki Vater, wykonywanie rutynowych czynności sanitarnych w obecności małych kamieni w jamie pęcherzyka żółciowego.

Żółtaczka mechaniczna

Żółtaczka mechaniczna to zespół kliniczny, który rozwija się w wyniku naruszenia odpływu żółci wzdłuż dróg żółciowych do dwunastnicy i objawia się przez barwienie skóry i błon śluzowych żółtaczką, ból w prawym nadbrzuszu, ciemny mocz, kał acholochiczny i wzrost stężenia bilirubiny w surowicy krwi.

Najczęściej żółtaczka obturacyjna rozwija się jako powikłanie choroby kamicy żółciowej, ale może być wynikiem innych patologii narządów przewodu pokarmowego. Jeśli zapewniona zostanie nieterminowa opieka medyczna, stan ten może spowodować rozwój niewydolności wątroby i doprowadzić do zgonu.

Przyczyny żółtaczki obturacyjnej

Bezpośrednią przyczyną żółtaczki obturacyjnej jest niedrożność dróg żółciowych. Może być częściowy lub kompletny, co determinuje nasilenie objawów klinicznych zespołu.

Żółtaczka obturacyjna może wynikać z następujących chorób:

  • zapalenie pęcherzyka żółciowego;
  • zapalenie dróg żółciowych;
  • torbiele dróg żółciowych;
  • choroba kamicy żółciowej;
  • zwężenia lub blizny przewodów żółciowych;
  • zapalenie wątroby, marskość wątroby;
  • zapalenie trzustki;
  • guzy wątroby, dwunastnicy, żołądka lub trzustki;
  • inwazje pasożytnicze;
  • zespół mirizzi;
  • powiększone węzły chłonne zlokalizowane w szczelinie wrotnej;
  • operacja dróg żółciowych.

Mechanizm patologiczny rozwoju żółtaczki obturacyjnej jest skomplikowany. W większości przypadków opiera się na procesie zapalnym, który wpływa na drogi żółciowe. Na tle stanu zapalnego dochodzi do obrzęku i pogrubienia błony śluzowej przewodów, co prowadzi do zmniejszenia ich światła. Sam proces ten narusza przejście żółci. Jeśli w tym momencie nawet mały kamień dostanie się do kanału, odpływ żółci wzdłuż niego może nawet całkowicie się zatrzymać. Poprzez akumulację i zastój w drogach żółciowych żółć przyczynia się do ich ekspansji, niszczenia hepatocytów, wprowadzania bilirubiny i kwasów żółciowych do krążenia ogólnego. Bilirubina z przewodu żółciowego przenikającego do krwi nie jest związana z białkami - tłumaczy to jej wysoką toksyczność dla komórek i tkanek organizmu.

Zatrzymanie kwasów żółciowych w jelicie narusza wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (K, D, A, E). W rezultacie proces krzepnięcia krwi jest zaburzony, rozwija się hipoprotrombinemia.

Przedłużająca się stagnacja żółci w przewodach wewnątrzwątrobowych przyczynia się do wyraźnego zniszczenia hepatocytów, stopniowo prowadząc do powstania niewydolności wątroby.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko żółtaczki obturacyjnej są:

  • ostra utrata masy ciała lub, przeciwnie, otyłość;
  • infekcje wątroby i trzustki;
  • operacja wątroby i dróg żółciowych;
  • urazy prawej górnej ćwiartki brzucha.

Objawy żółtaczki obturacyjnej

Ostry początek jest rzadki, najczęściej obraz kliniczny rozwija się stopniowo. Objawy żółtaczki obturacyjnej zwykle poprzedzone są zapaleniem dróg żółciowych, których objawami są:

Później pojawia się żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych, które z czasem wzrasta. W rezultacie skóra pacjenta nabiera żółtawo-zielonego koloru. Inne objawy żółtaczki obturacyjnej to ciemne zabarwienie moczu, przebarwienie kału, swędzenie skóry.

Jeśli pacjentowi nie zostanie udzielona pomoc medyczna, wówczas na tle masowej śmierci hepatocytów funkcje wątroby są zaburzone i rozwija się niewydolność wątroby. Klinicznie przedstawia następujące objawy:

  • zwiększone zmęczenie;
  • senność;
  • krwawienie koagulopatyczne.

W miarę postępu niewydolności wątroby mózg, nerki, serce i płuca pacjenta są upośledzone, to znaczy rozwija się niewydolność wielonarządowa, co jest niekorzystnym znakiem prognostycznym.

Najczęściej żółtaczka obturacyjna rozwija się jako powikłanie choroby kamicy żółciowej, ale może być wynikiem innych patologii narządów przewodu pokarmowego. Zobacz także:

Diagnostyka

Pacjent z żółtaczką mechaniczną jest hospitalizowany w Klinice Gastroenterologii lub Chirurgii. W ramach wstępnej diagnozy wykonuje się ultrasonografię dróg żółciowych i trzustki. W przypadku wykrycia przedłużenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i choledochus (przewodu żółciowego) obecność dodatków można dodatkowo przypisać tomografii komputerowej dróg żółciowych i pankreatoholangiografii rezonansu magnetycznego.

Wykonuje się scyntygrafię dynamiczną układu wątrobowo-żółciowego i przezskórną cholangiografię przezwątrobową, aby określić stopień niedrożności dróg żółciowych, charakterystykę położenia kamienia i odpływ żółci.

Najbardziej pouczającą metodą diagnostyczną żółtaczki obturacyjnej jest cholangiopankreatografia wsteczna. Metoda łączy badania rentgenowskie i endoskopowe dróg żółciowych. Jeśli w trakcie badania wykryte zostaną złogi zlokalizowane w świetle choledocha, są one usuwane (ekstrahowane), to znaczy procedura jest przenoszona z diagnostycznej na medyczną. Po wykryciu guza powodującego żółtaczkę obturacyjną wykonuje się biopsję, a następnie analizę histologiczną biopsji.

Badania laboratoryjne nad żółtaczką obturacyjną obejmują następujące badania:

  • koagulogram (wykrywa się wydłużenie czasu protrombinowego);
  • biochemiczne badania krwi (zwiększona transaminaza, lipaza, amylaza, fosfataza alkaliczna, poziomy bilirubiny bezpośredniej);
  • pełna morfologia krwi (wzrost liczby leukocytów, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, zwiększenie ESR, możliwe jest zmniejszenie liczby płytek krwi i czerwonych krwinek);
  • coprogram (w kale nie ma kwasów żółciowych, występuje znaczna ilość tłuszczu).
W miarę postępu niewydolności wątroby mózg, nerki, serce i płuca pacjenta są upośledzone, to znaczy rozwija się niewydolność wielonarządowa.

Leczenie żółtaczki obturacyjnej

Główną metodą leczenia żółtaczki obturacyjnej jest operacja, której celem jest przywrócenie przepływu żółci do dwunastnicy. W celu ustabilizowania stanu pacjenta przeprowadza się detoksykację, infuzję i terapię przeciwbakteryjną. Aby tymczasowo poprawić przepływ żółci, stosuje się następujące metody:

  • choledochostomia - tworzenie drenażu przez nałożenie zewnętrznej przetoki na przewód żółciowy;
  • cholecystostomia - tworzenie się zewnętrznej przetoki pęcherzyka żółciowego;
  • przezskórne nakłucie woreczka żółciowego;
  • drenaż nosowo-żółciowy (zainstalowanie cewnika w drogach żółciowych podczas wstecznej cholangiopankreatografii).

Jeśli pomimo próby leczenia żółtaczki obturacyjnej stan pacjenta nie ulegnie poprawie, wskazane jest przezskórne drenaż przezskórny dróg żółciowych.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta następna faza leczenia żółtaczki obturacyjnej zostaje rozwiązana. Preferowana jest endoskopia, ponieważ są mniej traumatyczne. W przypadku zwężeń guza i zwężenia bliznowatego wykonuje się scalanie dróg żółciowych, a następnie umieszcza się stenty w ich świetle, to znaczy wykonuje się endoskopowe stentowanie choledochusu. Blokując zwieracz Oddiego kamieniem, uciekają się do endoskopowego poszerzenia balonu.

W przypadkach, w których metody endoskopowe nie eliminują przeszkody dla odpływu żółci, należy skorzystać z tradycyjnej otwartej operacji brzusznej. W okresie pooperacyjnym, aby zapobiec przewodzeniu żółci do jamy brzusznej przez szwy, przeprowadza się zewnętrzny drenaż dróg żółciowych wzdłuż Halstead (instalacja cewnika z polichlorku winylu w kikucie przewodu pęcherzykowego) lub zewnętrzny drenaż dróg żółciowych wzdłuż Keru (instalacja w nich specjalnej rury w kształcie litery T).

Dieta dla żółtaczki obturacyjnej

W kompleksowym leczeniu żółtaczki obturacyjnej ważne znaczenie ma żywienie kliniczne. W okresie przedoperacyjnym dieta powinna zapewniać zmniejszenie obciążenia komórek wątroby i po zabiegu - aby przyspieszyć regenerację organizmu.

Pacjentowi zaleca się picie co najmniej dwóch litrów płynu dziennie, co przyczynia się do szybkiego usuwania bilirubiny, zmniejszając tym samym jej negatywny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, nerki i płuca.

Przedoperacyjne menu pacjenta powinno zawierać napoje bogate w węglowodany (roztwór glukozy, kompot, słodka, słaba herbata). Pozwala to zaspokoić potrzeby energetyczne organizmu, a jednocześnie nie powoduje przeciążenia wątroby, pomaga usprawnić procesy metaboliczne.

Po przeprowadzeniu operacji i poprawie stanu pacjenta dieta powoli się rozszerza, stopniowo wprowadzając do diety soki owocowe, zboża mleczne, zupy warzywne. Żywność należy przyjmować w odrapanej formie i mieć temperaturę pokojową. W normalnej tolerancji pokarmowej, dieta zawiera dania rybne lub mięsne (parowe lub gotowane).

Tłuszcze w diecie są znacznie ograniczone. Z dobrą tolerancją pacjent może być podawany w bardzo małej ilości masła i oleju roślinnego. Tłuszcze zwierzęce są przeciwwskazane.

Po stabilnym ustabilizowaniu stanu pacjenta dozwolone jest włączenie do diety wczorajszego lub suszonego białego chleba, niskotłuszczowych produktów mlecznych.

Zapobieganie

Zapobieganie żółtaczce obturacyjnej obejmuje następujące obszary:

  • terminowe wykrywanie i aktywne leczenie kamicy żółciowej, przewlekłych zakażeń układu wątrobowo-żółciowego;
  • właściwe odżywianie (ograniczenie pokarmu smażonego, tłustego i bogatego w substancje ekstrakcyjne, przestrzeganie diety);
  • odmowa nadużywania alkoholu;
  • prowadzenie aktywnego stylu życia;
  • normalizacja masy ciała.
Inne objawy żółtaczki obturacyjnej to ciemne zabarwienie moczu, przebarwienie kału, swędzenie skóry.

Możliwe komplikacje

Dzięki terminowemu rozpoczęciu terapii rokowanie jest korzystne. Pogarsza się w przypadku ucisku przewodu żółciowego przez nowotwór złośliwy. Jeśli pacjent nie jest natychmiast leczony chirurgicznie, pojawiają się poważne powikłania:

  • marskość wątroby;
  • encefalopatia bilirubinowa;
  • sepsa;
  • ostra (z całkowitą niedrożnością przewodu żółciowego) lub przewlekła (z częściową niedrożnością) niewydolność wątroby.

Objawy i leczenie żółtaczki obturacyjnej u dorosłych

Żółtaczka mechaniczna jest jednym z zespołów patologicznych, co wskazuje na niewydolność wątroby z powodu upośledzenia drożności dróg żółciowych. Jeśli pacjent zaznaczył zażółcenie skóry i błon śluzowych, nie zawsze możemy mówić o żółtaczce mechanicznej, ale ta patologia występuje dość często.

Ten typ żółtaczki jest najbardziej niebezpieczny dla pacjentów z rakiem (w około 35% przypadków objaw jest spowodowany wzrostem nowotworów złośliwych). Zastanów się, co stanowi żółtaczkę obstrukcyjną, jak powstaje i objawia się, jakie metody terapii są najbardziej skuteczne.

Podstawowe informacje o chorobie

Istnieją trzy formy żółtaczki. Wszystkie mają jedną przyczynę występowania - nadmiar bilirubiny we krwi. Ale jednocześnie różnią się mechanizmem rozwoju:

  • forma wątrobowa - ten typ żółtaczki charakteryzuje się patologicznymi zmianami w miąższu wątroby, zaburzonym funkcjonowaniem komórek wątroby;
  • postać adhepatic (hemolityczna) - charakteryzuje się zwiększonym rozpadem czerwonych krwinek w ludzkiej krwi;
  • postać podwątrobowa (mechaniczna) - z powodu upośledzenia drożności dróg żółciowych.

Według rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób 10 mechaniczna forma żółtaczki jest klasyfikowana jako patologiczna niedrożność dróg żółciowych. Do niedawna była uważana za niezależną chorobę. Jednak nie tak dawno temu lekarzom udało się udowodnić, że choroba powstaje na tle innej poważnej choroby (guza, kamieni żółciowych itp.) I jest jej powikłaniem. Oznacza to, że żółtaczka obturacyjna jest chorobą towarzyszącą.

Przyczyny, czynniki i grupy ryzyka

Specjaliści nazywają też mechaniczną formę żółtaczki podostrej lub obturacyjną. Jest to rodzaj sygnału, że choroba podstawowa postępuje i towarzyszą jej komplikacje. Często występuje u pacjentów, których leczenie nie ma pozytywnego wyniku.

Określona żółtaczka głównie poprzez analizę biochemiczną krwi. Specjalista, po określeniu poziomu bilirubiny we krwi, może przyjąć ryzyko wystąpienia lub natychmiastowej obecności żółtaczki. Zagrożeniami są pacjenci, u których wartości bilirubiny przekraczają 27 mmol / l i więcej.

Testy żółtaczki

Ponadto odchylenia od normy są określane przez inne wskaźniki - bilirubina jest również wykrywana w moczu, ale urobilinogen jest całkowicie nieobecny lub znacznie zmniejszony. Analizy kału pokazują brak stercobiliny lub jej krytycznie niskich wskaźników.

Głównymi przyczynami pod- wątrobowej postaci żółtaczki są guzy nowotworowe w rejonie trzustki i dwunastnicy lub choroba kamicy żółciowej.

Według statystyk, u ponad 40% pacjentów z chorobą kamicy żółciowej jako powikłanie stwierdza się obturacyjną postać żółtaczki.

U pacjentów z rakiem liczby te są ponad 2 razy wyższe - w 96% przypadków stają się później ofiarami żółtaczki. U takich pacjentów wykrycie żółtaczki obturacyjnej może wskazywać na zaawansowany etap raka z obecnością przerzutów. Lekarze twierdzą, że w większości przypadków nie jest już możliwe zapewnienie odpowiedniej pomocy takim pacjentom. W rezultacie - wysokie prawdopodobieństwo śmierci.

Istnieje wiele innych zaburzeń i patologii, które mogą powodować pojawienie się żółtaczki pod-wątrobowej:

  • choroby zapalne przewodu pokarmowego (zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych);
  • obecność pasożytów w ludzkim ciele;
  • nieprawidłowości rozwojowe (często ten czynnik obserwuje się u noworodków, co powoduje żółtaczkę u niemowląt).

Do anomalii, które mogą powodować choroby, należą:

  1. Atrezja dróg żółciowych.
  2. Hipoplazja dróg żółciowych.
  3. Torbiele dróg żółciowych.
  4. Uchyłki dwunastnicy.

Obraz kliniczny

W żółtaczce obturacyjnej występuje krytyczne naruszenie przepływu żółci do jelita. Może wystąpić na każdym odcinku dróg żółciowych. Przewód jest ściśnięty, w wyniku czego żółć nie jest w stanie przedostać się do dwunastnicy. Jest to długi proces, a im bardziej choroba jest wyzwalana, tym trudniej jest ją leczyć.

Najbardziej charakterystycznym objawem żółtaczki jest żółtaczka koloru skóry, błon śluzowych i twardówki oczu. Pozostałe objawy choroby obejmują:

  • kolka żółciowa;
  • ostry ból w prawym nadbrzuszu;
  • znaczny wzrost wielkości wątroby;
  • wysoka temperatura ciała;

Objawy żółtaczki obturacyjnej z rakiem

gorzki smak w ustach;

  • nudności;
  • wymioty z domieszką żółci;
  • ciężki świąd;
  • ciemny mocz;
  • bezbarwny kał;
  • utrata apetytu;
  • redukcja wagi;
  • ciężkość w żołądku;
  • ogólne osłabienie, zmęczenie;
  • dreszcze;
  • ból głowy;
  • zawroty głowy.
  • Oddzielna uwaga zasługuje na kolkę żółciową. Pacjent odczuwa ostry, ostry ból w okolicy prawego hipochondrium, który daje prawe ramię (rodzaj „lumbago”). W rzadkich przypadkach ból może przeniknąć przez osobę przez ramię lub obojczyk. Kolka żółciowa może wystąpić spontanicznie, ale najczęściej jest wywoływana przez tłuste lub smażone potrawy, napoje alkoholowe lub aktywny wysiłek fizyczny.

    Klasyfikacja

    Rodzaje patologii są przydzielane w zależności od stopnia ich ciężkości, który jest określany przez określenie poziomu bilirubiny we krwi:

    1. Łagodna forma - ze wskaźnikami bilirubiny do 85 µmol / l.
    2. Średnia postać wynosi od 86 do 169 µmol / l.
    3. Ciężka forma - od 170 µmol / l i powyżej.

    Jeśli konieczna jest interwencja chirurgiczna, stosuje się klasyfikację choroby zgodnie z punktami:

    • wartości bilirubiny do 60 µmol / l - 1 punkt;
    • poziom bilirubiny od 60 do 200 µmol / l - 2 punkty;
    • hiperbalans poziomu bilirubiny powyżej 200 μmol / l - 3 punkty.

    Istnieje wiele powikłań, które mogą zwiększyć nasilenie żółtaczki obturacyjnej:

    • sepsa;
    • niewydolność nerek;
    • niewydolność wątroby;
    • krwawienie wewnętrzne;
    • zapalenie dróg żółciowych;
    • guzy i przerzuty (są najcięższymi powikłaniami, istotnie wpływającymi na ciężkość choroby).

    Recepta na leczenie

    Jeśli podejrzewa się żółtaczkę mechaniczną, pacjent zostaje skierowany na diagnozę. Na podstawie wyników diagnostyki różnicowej, laboratoryjnej i instrumentalnej lekarz dokonuje ostatecznej diagnozy i przepisuje terapię medyczną.

    Diagnostyka

    Badania laboratoryjne są niezbędne do określenia diagnozy żółtaczki obturacyjnej. Po otrzymaniu danych laboratoryjnych i klinicznych lekarz może już zasugerować diagnozę żółtaczki o 75% lub ją obalić. Potrzebne są następujące badania:

      Pełną morfologię krwi - wykonuje się w celu określenia niedokrwistości, rozpoznaje się ją przy zmniejszonej hemoglobinie i czerwonych krwinkach. Również analiza informacyjna w celu identyfikacji procesu zapalnego wskazuje na obecność leukocytozy i spadek szybkości sedymentacji erytrocytów.

    Biochemiczne badania krwi i moczu pozwalają określić:

    • nadmiar bilirubiny;
    • jakość krzepnięcia krwi;
    • obecność urobilinogenu.

    Z metod instrumentalnych pokazano:

    1. USG. Korzystanie ze specjalisty USG określa wielkość i strukturę wątroby, woreczka żółciowego. Wyniki badania mogą określić obecność kamieni w drogach żółciowych, a także ocenić poziom cholestazy.
    2. Rezonans magnetyczny. Podczas MRI pacjentowi podaje się dożylnie środek kontrastowy, który pozwala na maksymalną wizualizację dróg żółciowych.
    3. Biopsja. Mianowany w przypadku podejrzenia guza. Kawałek tkanki wątroby pobiera się specjalną igłą medyczną i przesyła do analizy immunologicznej.

    Metody terapii

    Dopiero przy sporządzaniu pełnego obrazu choroby na podstawie wyników badania lekarz dokonuje ostatecznej diagnozy dla pacjenta i przepisuje leczenie, które przeprowadza się za pomocą leków, operacji i drenażu.

    Jako terapia zachowawcza:

    • hepatoprotektory - Essentiale Forte N, Gepabene, sylimaryna, witamina B;
    • leki poprawiające ukrwienie wątroby - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
    • lek stymulujący proces metaboliczny w ciele pacjenta - pentoksyl;
    • aminokwasy - kwas glutaminowy, metionina;
    • antybiotyki - Imipenem, Ampicylina;
    • terapia hormonalna Rabeprazolem i Prednizolonem.

    Terapia lekowa jest stosowana na początkowym etapie i ma na celu przede wszystkim wyeliminowanie cholestazy. Następnie pacjent jest przygotowany do zabiegu chirurgicznego metodami endoskopowymi. Ma na celu zmniejszenie ciśnienia w drogach żółciowych i jest przeprowadzana za pomocą dekompresji. Jeśli to konieczne, przeprowadzana jest litotrypsja (za pomocą fal akustycznych rachunek jest mielony).

    Następna jest sama operacja. Istnieją dwie opcje jego implementacji:

    • otwarty sposób;
    • metodą laparoskopową (wszystkie manipulacje wykonuje się przez małe nacięcie w jamie brzusznej).

    Istotą operacji jest zainstalowanie stentów i zespoleń. Stenty są plastikowymi i metalowymi mini-strukturami, rodzajem szkieletu, który pozwala na utrzymanie wymaganej średnicy światła przewodu żółciowego. Anastomozy to pomocnicze sprężarki sprzęgające, które umożliwiają usunięcie żółci.

    Główne cele operacji:

    1. Całkowita eliminacja istniejących przeszkód mechanicznych.
    2. Zmniejszone ciśnienie w drogach żółciowych.
    3. Przywrócenie prawidłowego wypływu żółci.

    Jednym z najważniejszych etapów operacji jest drenaż. System drenażowy jest instalowany w przewodach żółciowych z możliwością usunięcia żółci przez kanał nosowy. Ta metoda drenażu nazywa się nosobiliary.

    Dieta

    Innym ważnym etapem terapii terapeutycznej jest dieta. Podstawowe zasady żywienia klinicznego:

    1. Jedzenie należy przyjmować w małych porcjach, 4-6 razy dziennie. Ważne jest przestrzeganie reżimu i spożywanie codziennej żywności w tym samym czasie.
    2. Zgodnie z kategorycznym zakazem - napoje alkoholowe, palenie tytoniu, środki odurzające.
    3. Z diety konieczne jest całkowite wyeliminowanie tłustych, pikantnych, słonych potraw.
    4. Ważne jest, aby pacjent jadł nie tylko autoryzowane, ale także odpowiednio przygotowane potrawy. Niedopuszczalne jest gotowanie potraw przez smażenie! Konieczne jest doprowadzenie produktów do gotowości poprzez pieczenie w piekarniku, duszenie lub gotowanie. Do gotowania można użyć wolnej kuchenki.

    Pacjent musi unikać aktywnego wysiłku fizycznego. Zasada ta dotyczy zwłaszcza pacjentów, którzy przeszli operację.

    Komplikacje i przewidywania

    Żółtaczka obturacyjna jest niebezpieczna z poważnymi powikłaniami:

      Najczęstszą konsekwencją żółtaczki jest marskość wątroby. W tkankach ciała zaczynają tworzyć się włókniste węzły. Ponadto hepatocyty przerywają swoją zdolność, co prowadzi do ich śmierci. Gdy czynność wątroby spada do minimum, pojawia się nowa diagnoza - niewydolność wątroby.

    Inną możliwą komplikacją jest niewydolność nerek i wątroby. Dzieje się tak z powodu wystąpienia krytycznego zaburzenia metabolicznego. Produkty rozpadu nie są prawidłowo usuwane z organizmu pacjenta, dlatego dochodzi do zatrucia toksycznego. Przy takim zatruciu nerki i wątroba są głównie dotknięte. Jeśli toksyny dostaną się do mózgu, dotknięty jest cały centralny układ nerwowy.

    Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem jest proliferacja przerzutów. To guz głowy trzustki. Żółtaczka mechaniczna w raku jest niebezpieczna, ponieważ przerzuty przenikają bezpośrednio do wątroby. Należy jednak pamiętać, że podobna sytuacja może wystąpić nie tylko w przypadku guza głowy trzustki.

    Faktem jest, że wątroba jest najpotężniejszą barierą przed toksynami i szkodliwymi składnikami. Gdy komórki nowotworowe dostają się do wątroby (przez wypłukanie guza, wpadając najpierw do płynu tkankowego, następnie do limfy, krwi, ostatniego punktu - wątroby), osiadają w narządzie. Tworzą się guzki przerzutowe, które przechodzą do wtórnego nowotworu złośliwego. W tym przypadku śmierć jest nieunikniona.

    Jeśli chodzi o prognozy, eksperci twierdzą, że całkiem możliwe jest całkowite pozbycie się żółtaczki obturacyjnej, ale tylko dzięki wczesnej diagnostyce choroby, wysokiej jakości terapii lekowej i ścisłemu przestrzeganiu diety. Operacja musi być również wykonana na czas. W tym przypadku szanse na odzyskanie są znacznie zwiększone.

    Jednak całkowite odzyskanie nie zawsze występuje. Ponieważ żółtaczka obstrukcyjna nie jest chorobą niezależną, ale współistniejącą, choroba podstawowa może bezpośrednio komplikować proces terapeutyczny. Najgorsze rokowanie dotyczy pacjentów z rakiem, zwłaszcza w przypadku postaci złośliwej i obecności przerzutów. Radzenie sobie z tą patologią jest całkowicie niemożliwe.

    Oczekiwana długość życia pacjenta z rozpoznaniem żółtaczki obturacyjnej zależy od choroby podstawowej. Sama żółtaczka mechaniczna nie jest śmiertelna, ale może prowadzić do poważnych powikłań. Według statystyk minimalna długość życia występuje u pacjentów, u których żółtaczka obstrukcyjna jest konsekwencją raka.

    Opinie specjalistów

    Żółtaczka mechaniczna jest bardzo częstą chorobą, która wywołuje wiele kontrowersji i dyskusji. Zastanów się, co myślą o nim eksperci:

    GL Parfenov, lekarz: „W mojej praktyce żółtaczka obturacyjna występuje w 30% przypadków wszystkich zaburzeń dróg żółciowych. Wystarczająco wysoko. I nie wszyscy pacjenci radzą sobie z tą podstępną chorobą. Konieczne jest przeprowadzenie dobrze rozwiniętego leczenia. I powinno być skomplikowane - przyjmowanie leków, odchudzanie i przeprowadzanie operacji.

    Pacjent musi również przejrzeć swoje nawyki jako całość - całkowicie rzucić palenie i alkohol, monitorować poziom stresu na ciele. Ważne jest, aby uświadomić sobie, że niemożliwe jest obciążenie osłabionego ciała dodatkowymi kosztami walki z negatywnymi czynnikami zewnętrznymi! ”

    Popova KV, lekarz: „Śmiertelność z żółtaczką obturacyjną jest wysoka, ale w większości przypadków jest spowodowana obecnością nowotworów nowotworowych w ciele pacjenta. Jak wiadomo, onkologia jest jedną z niewielu dziedzin medycyny, w których nie udało się jeszcze znaleźć wysoce skutecznej metody terapii. Stan pacjentów z rakiem pogarsza się wielokrotnie, gdy pojawia się współistniejąca choroba, taka jak żółtaczka obturacyjna. Właściwa terapia przedłuży życie pacjenta, ale nie ma nadziei na pełne wyzdrowienie.

    W innych przypadkach, gdy żółtaczka jest spowodowana innymi chorobami przewlekłymi, leczenie ma lepsze wyniki. Wielu pacjentom udaje się całkowicie pozbyć patologii bez ryzyka jej nawrotu. Ale ważne jest, aby rozpocząć leczenie na czas! Pozytywnym momentem mechanicznej formy żółtaczki jest to, że wyrażają ją bardzo jasne objawy. To ułatwia diagnozę. ”

    Żółtaczka obstrukcyjna jest niebezpiecznym zjawiskiem, powoduje poważne powikłania i wymaga obowiązkowej interwencji chirurgicznej. Pełna regeneracja jest możliwa, ale pozytywny wynik zależy od wielu czynników, przede wszystkim od istniejących chorób przewlekłych. Niezwykle ważne jest, aby pacjent przeszedł kompleksową diagnozę w celu określenia przyczyny żółtaczki obturacyjnej. Pozwoli to specjalistom wybrać terapię terapeutyczną nie tylko dla wtórnej, współistniejącej choroby (żółtaczka), ale także dla pozbycia się pacjenta z leżącej u podstaw patologii.

    Leczenie żółtaczki obturacyjnej

    Przyczyną żółtaczki w żółtaczce obturacyjnej jest blokada lub zastój w drogach żółciowych.

    W rezultacie prąd żółci zwalnia lub całkowicie się zatrzymuje, zamieniając stojącą żółć w kamienie. Z kolei powstałe konkrecje nie pozwalają na przedostanie się kolejnej partii żółci do jelita, co jest przyczyną cholestazy lub żółtaczki obturacyjnej zapalenia dróg żółciowych. W takich warunkach rozwija się zapalenie dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i wątroby. Ogromne uwalnianie żółci do krwiobiegu powoduje żółknięcie skóry i twardówki.

    Oprócz żółtaczki, głównymi objawami żółtaczki obturacyjnej są:

    • Okresowa ostra kolka wątrobowa;
    • Niewielkie nudności (możliwe wymioty);
    • Przejawem zażółcenia skóry i białek oczu po kolce
    • Powiększona śledziona i wątroba.

    Opcje rozwoju żółtaczki obturacyjnej

    Według statystyk medycznych współczesnej chirurgii żółtaczka obturacyjna może być dwojakiego rodzaju: łagodna i złośliwa. Pierwszy przypadek obserwuje się w diagnozie 55% wszystkich pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych.

    Przyczynami łagodnej żółtaczki mogą być:

    1. Kamica żółciowa;
    2. Zwężenia bliznowate w pozawątrobowych drogach żółciowych;
    3. Zapalenie trzustki;
    4. Obecność pasożytów w wątrobie i drogach żółciowych;
    5. Łagodne zmiany w dużej brodawce przedludzkiej.

    Niestety w pozostałych 45% przypadków żółtaczka obstrukcyjna ma charakter złośliwy.

    • Rak głowy trzustki;
    • Rak pęcherzyka żółciowego;
    • Rak brodawki dwunastnicy;
    • lokalizacja komórek nowotworowych i nowotworów z innych narządów do wątroby.

    W obu przypadkach wykazano jedynie leczenie chirurgiczne żółtaczki obturacyjnej, mające na celu wyeliminowanie przyczyn niedrożności dróg żółciowych i diety. Należy pamiętać, że operacja awaryjna ma poważniejsze konsekwencje (komplikacje) dla pacjenta, w przeciwieństwie do planowanej operacji.

    Tak więc, gdy pojawiają się nieprzyjemne objawy wymienione powyżej, nie należy nadmiernie naciągać, zwracając się do specjalisty. To może uratować życie!

    Zasada leczenia żółtaczki obturacyjnej

    Algorytm i taktyka działania w leczeniu żółtaczki obturacyjnej można podzielić na pięć etapów:

    1. Diagnostyka różnicowa mająca na celu ustalenie przyczyn piersi i podjęcie pewnych działań paliatywnych (tymczasowych);
    2. Przygotowanie przedoperacyjne poprzez przyjmowanie preparatów mikroskopowych;
    3. Eliminacja objawów żółtaczki obturacyjnej przez minimalnie inwazyjną interwencję z żółtaczką obturacyjną.
    4. Obsługa i usuwanie przyczyn niedrożności dróg żółciowych;
    5. Terapia regeneracyjna i ścisła dieta.

    Rozważmy bardziej szczegółowo zasadę działania współczesnych lekarzy w leczeniu żółtaczki obturacyjnej.

    Przygotowanie przedoperacyjne w leczeniu żółtaczki obturacyjnej obejmie kilka etapów i zostanie skonstruowane zgodnie z następującą taktyką:

    • Normalizacja równowagi wodno-elektrolitowej w ciele pacjenta metodą iniekcji dożylnych i wkraplaczy;
    • Zwiększenie krzepliwości krwi metodą iniekcji mikromikrobowej Vikasol;
    • Oczyszczanie organizmu z substancji toksycznych metodą wymuszonej diurezy;
    • Wprowadzenie leków przeciwbakteryjnych w celu łagodzenia objawów infekcji;
    • Terapia terapeutyczna mająca na celu poprawę mikrokrążenia miąższu wątroby;
    • Częściowa lub całkowita tymczasowa dekompresja dróg moczowych, jako jeden ze środków paliatywnych w leczeniu raka piersi. Do tej najczęściej stosowanej metody endoskopowej lub metody przezskórnej / przezwątrobowej. Taka taktyka wykorzystująca nowoczesny sprzęt pozwala wyeliminować przejawy żółtaczki obturacyjnej w celu czasowego złagodzenia stanu pacjenta.
    • Kolejnym działaniem w leczeniu raka piersi jest operacja. Jego technika, czas trwania i złożoność będą zależeć od przyczyn zastoju żółci w drogach żółciowych.
    • Jeśli więc w kanałach znajdują się konkrecje, są one całkowicie usuwane lub miażdżone i zmuszane do kontynuowania ruchu w naturalny sposób. Nowotwory złośliwe prawdopodobnie zostaną usunięte i zostanie przeprowadzona dokładna chemioterapia. W niektórych przypadkach zaleca się przeszczep wątroby.

    Odżywianie pacjenta z rakiem piersi

    Warto wiedzieć, że gdy pacjent ma żółtaczkę obturacyjną, pacjent zostaje przeniesiony na specjalną dietę 5. Ta dieta składa się głównie ze zbóż z mlekiem lub wodą, niskotłuszczowych produktów mlecznych, gotowanych lub pieczonych warzyw i owoców.

    Ponadto odżywianie pacjenta piersią powinno być częste (co najmniej 4-5 razy dziennie) oraz w małych porcjach.

    Warto pamiętać, że dieta jest głównym sposobem utrzymania ciała pacjenta w okresie przed i pooperacyjnym. Leczenie żółtaczki obturacyjnej środkami ludowymi może bardzo skomplikować stan pacjenta.

    Możliwe powikłania po leczeniu żółtaczki obturacyjnej

    Głównym gwarantem wyleczenia pacjenta z piersi jest kompetentna i prawidłowo wykonana operacja chirurgiczna. Jednak według statystyk, młodzi chirurdzy popełniają błędy podczas dość prostej cholecystektomii. Podczas gdy bardziej złożone operacje są zwykle wykonywane przez bardziej doświadczonych i zręcznych chirurgów. Stąd wzrost negatywnych statystyk w zakresie leczenia żółtaczki obturacyjnej i występowania różnych powikłań.

    Najczęstszym powikłaniem jest jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych. Ten efekt uboczny wynika z niewystarczającego doświadczenia chirurga, pośpiechu podczas operacji, niedostatecznego podejścia do dróg żółciowych lub technicznej złożoności operacji.

    1. Lewe i nierozwiązane kamienie w drogach żółciowych;
    2. Pominięcie i nadzór nad guzami i innymi strukturami, jak również stwardniałe zapalenie trzustki;
    3. Uraz przewodów żółciowych lub naczyń;
    4. Niewłaściwy drenaż dróg żółciowych;
    5. Niewystarczające przetwarzanie przewodu torbielowego;
    6. Niewykwalifikowany i niewystarczający drenaż w okolicy otrzewnej;
    7. Słaba hemostaza.

    Wszystkie te komplikacje mogą wystąpić w wyniku dokładnie niewłaściwej operacji. Warto jednak pamiętać, że nieprawidłowo wykonana interwencja chirurgiczna może być nie tylko konsekwencją braku doświadczenia chirurga.

    Decydującą rolę odgrywają takie powody:

    • procesy zapalne i zmiany w więzadle wątrobowo-dwunastniczym,
    • niestandardowa struktura dróg żółciowych u pacjenta.

    Istnieje szereg innych powikłań po leczeniu żółtaczki obturacyjnej, które nie są związane z jakością operacji chirurgicznej.

    • Zapalenie otrzewnej;
    • Niewydolność wątroby;
    • Zapalenie płuc lub zapalenie opłucnej;
    • Choroba zakrzepowo-zatorowa;
    • Różne ropienia itp.

    Jednak pomimo tak wielu możliwych powikłań operacja przewodu żółciowego i ścisła dieta kontrolna to jedyne opcje poprawy stanu pacjenta.

    Dlatego nie odkładaj wizyty u lekarza. Lepiej jest sprawdzić swoje zdrowie na czas i zrobić wszystko, aby oszczędzić sobie radości życia i długowieczności! Stosuj się do zdrowego stylu życia i odpowiedniej diety, a choroba cię ominie! Pamiętaj, że leczenie żółtaczki mechanicznej środkami ludowymi nie jest zalecane!

    Żółtaczka mechaniczna

    RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
    Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2016 r

    Ogólne informacje

    Krótki opis

    Grupa chorób układu żółciowego i trzustki, której towarzyszy rozwój mechanicznej niedrożności dróg żółciowych, objawiająca się pojawieniem się żółtaczkowego zabarwienia skóry i twardówki.

    Stosunek kodów ICD-10 i ICD-9: patrz załącznik.

    Data opracowania / zmiany protokołu: 2016 r.

    Użytkownicy protokołu: lekarze ogólni, chirurdzy, endoskopiści, onkolodzy, lekarze pierwszego kontaktu, gastroenterolodzy, anestezjolodzy, lekarze medycyny ratunkowej.

    Kategoria pacjenta: dorośli.

    Skala poziomu dowodów

    Klasyfikacja

    Żółtaczka mechaniczna lub obturacyjna jest powikłaniem procesów patologicznych, które zakłócają przepływ żółci na różnych poziomach dróg żółciowych.

    Zgodnie z zasadą etiologiczną można je połączyć w kilka głównych grup:

    Wady:
    • atrezja dróg żółciowych;
    • hipoplazja dróg żółciowych;
    • torbiele choledochus;
    • uchyłek dwunastnicy znajdujących się w pobliżu MDP.

    Łagodna choroba żółciowa:
    • kamica żółciowa powikłana kamicą żółciową;
    • uderzone kamienie BDS;
    • zwężenia dróg żółciowych;
    • zwężenie MDP.

    Choroby zapalne:
    • ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z okołooperacyjnym procesem;
    • zapalenie dróg żółciowych;
    • zapalenie trzustki (ostre lub przewlekłe stwardnienie);
    • torbiel głowy trzustki z choledochusem;
    • ostre zapalenie brodawki.

    Guzy:
    • rak wątroby i wspólnego przewodu żółciowego;
    • rak BDS;
    • rak głowy trzustki;
    • przerzuty i chłoniaki w bramce wątroby;
    • brodawczakowatość dróg żółciowych.

    Pasożytnicze choroby wątroby i dróg żółciowych.
    • Echinokokoza lub pęcherzykowate w obszarze bramy wątroby.
    E.I. Halperin (2012) zaproponował klasyfikację ciężkości żółtaczki obturacyjnej. Objawy laboratoryjne (bilirubina całkowita i całkowite białko surowicy), powikłania żółtaczki obturacyjnej (zapalenie dróg żółciowych, ostra niewydolność nerek, objawy encefalopatii (niewydolność wątroby), GCC, posocznica), wskazujące na ciężkość i złośliwość guza - czynnik etiologiczny. Wybrane funkcje mają przypisane punkty punktowe:

    Ocena niewydolności wątroby z żółtaczką obturacyjną (EI Halperin, 2012)

    Diagnostyka (ambulatoryjna)

    DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE AMBULATORA

    Kryteria diagnostyczne

    Skargi i historia:
    Charakterystyczne objawy w obrazie klinicznym żółtaczki obturacyjnej: ból, żółtaczka, świąd, utrata masy ciała, utrata apetytu, gorączka.
    Ból jest najczęstszym objawem obserwowanym u 70–85% pacjentów. Ból najczęściej występuje w wyniku wzrostu lub ucisku pni nerwowych przez guz, rzadziej jest spowodowany zablokowaniem przewodu żółciowego lub wirsunga lub przez otrzewnowe zjawiska spowodowane zaostrzeniem współistniejącego zapalenia trzustki. W raku głowy odczuwany jest ból w prawym nadbrzuszu lub nadbrzuszu, rak ciała i ogona charakteryzuje się bólem w lewym podbrzuszu i nadbrzuszu, ale może także manifestować walkę w prawym nadbrzuszu. Porażka rozproszona charakteryzująca się rozproszonym bólem w górnej części brzucha. U niektórych pacjentów ból pozostaje zlokalizowany w jednym miejscu. Dla innych promieniuje do kręgosłupa lub do obszaru międzyzębowego, rzadziej do prawej łopatki. W przypadku guzów, które blokują przewód wirusowy i towarzyszy mu zapalenie trzustki, występuje napadowy ból pasów.

    Należy zauważyć, że ból często pojawia się lub wzrasta wieczorem lub w nocy, w pozycji pacjenta na plecach. Po bogatym, a zwłaszcza tłustym jedzeniu, a także po spożyciu alkoholu. Ból jest silniejszy w nowotworze ciała gruczołu, zwłaszcza podczas kiełkowania lub kompresji splotu słonecznego przez guz. Jednocześnie staje się niezwykle silny, nie do zniesienia i może uzyskać postać gontu. Pacjenci przyjmują pozycję wymuszoną, przechylają kręgosłup do przodu. Opiera się o oparcie krzesła lub pochyla się nad poduszką przyciśniętą do brzucha. Ta postawa w postaci „haka” jest dość typowa dla pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki.

    Żółtaczka jest spowodowana wzrostem przewodu żółciowego przez guz i zastojem żółci w układzie żółciowym. Sporadycznie występuje w raku ciała i ogona, w takich przypadkach spowodowany uciskiem przewodu żółciowego wspólnego przez przerzuty do węzłów chłonnych. Pierwszy objaw żółtaczki występuje rzadko, częściej jest poprzedzony bólem lub utratą masy ciała. Żółtaczka jest mechaniczna. Rozwija się stopniowo. Jego intensywność stale rośnie. Żółtaczka towarzyszy zmianie koloru moczu i kału. Masy kałowe stają się bezbarwne. Mocz staje się brązowy, przypominający piwo w kolorze. Czasami zmiany w moczu i kale występują przed pojawieniem się żółtaczki.
    Świąd jest spowodowany podrażnieniem receptorów skóry przez kwasy żółciowe. Gdy żółtaczka jest spowodowana przez raka trzustki, świąd występuje w większości przypadków. Zwykle występuje po pojawieniu się żółtaczki, częściej z wysoką zawartością bilirubiny we krwi, ale czasami pacjenci zauważają swędzenie skóry nawet przed okresem żółtaczki. Swędzenie skóry znacznie pogarsza zdrowie pacjentów, nie daje im spokoju, powoduje bezsenność i zwiększa drażliwość, często prowadzi do licznych drapania, których ślady są widoczne na skórze.

    Utrata masy ciała jest jednym z najważniejszych objawów. Jest to spowodowane zatruciem spowodowanym rozwijającym się guzem i upośledzonym trawieniem jelitowym w wyniku zablokowania dróg żółciowych i trzustkowych. U większości pacjentów obserwuje się utratę masy ciała, czasami pierwszy objaw choroby, poprzedzający pojawienie się bólu i żółtaczki.
    Zmniejszony apetyt występuje u ponad połowy pacjentów. Często występuje niechęć do tłustych lub mięsnych potraw. Utrata masy ciała i zmniejszenie apetytu są połączone ze wzrostem osłabienia, zmęczenia, a czasem nudności i wymiotów. Czasami pojawia się uczucie ciężkości po jedzeniu, zgaga, zaburzenia czynności jelit są często zaburzone, pojawiają się meteoryty, zaparcia i czasami biegunka. Krzesło jest obfite, szaro-gliniany kolor z nieprzyjemnym cuchnącym zapachem, zawiera dużą ilość tłuszczu.

    Badanie fizykalne;
    -badanie ogólne - skóra (błony śluzowe, twardówka) nabiera żółtawozielonego koloru (verdinicterus), a z guzami okluzyjnymi - charakterystyczny ziemisty odcień. W przypadku długotrwałej żółtaczki obstrukcyjnej skóra staje się brązowa. Z kamieniami zaworowymi (swobodnie poruszającymi się) ma charakter remitujący.
    -guz głowy trzustki lub dużej brodawki dwunastnicy ujawnia objaw Courvosiera Terriera (powiększony, bezbolesny woreczek żółciowy jest wyczuwalny w prawym nadbrzuszu).
    -wyraźna swędząca skóra.
    - ból palpacyjny i napięcie mięśniowe w prawym nadbrzuszu, w nadbrzuszu. Pozytywne objawy Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (objaw Frenicusa).

    Głównym zadaniem laboratoryjnych i instrumentalnych metod badania pacjenta na poziomie ambulatoryjnym podczas początkowego leczenia pacjenta z „zespołem żółtaczki” jest wykluczenie lub potwierdzenie obecności mechanicznego bloku dróg żółciowych. Jeśli stan pacjenta pozwala na przeprowadzenie minimalnej liczby badań w trybie pilnym, należy wykonać poniższe wskazane metody badawcze.

    Badania laboratoryjne pacjenta:
    - analiza moczu - ciemny kolor (kolor piwa), brak urobiliny, wiele pigmentów żółciowych;
    - biochemiczne badanie krwi - zwiększenie poziomu bilirubiny dzięki frakcji bezpośredniej, zwiększenie fosfatazy alkalicznej, GGTP, cholesterolu; przy długotrwałej żółtaczce, zwiększonej aktywności aminotransferaz i dysproteinemii;

    Studia instrumentalne;
    Klasyczne USG przezbrzuszne.
    W warunkach ambulatoryjnych ultradźwięki odgrywają rolę metody przesiewowej (czynnika przesiewowego) w diagnostyce różnicowej żółtaczki wątrobowej i pod- wątrobowej i muszą być przeprowadzane za pomocą pierwszej z instrumentalnych metod badawczych (UD - IIb. CP - B.) [1)].

    Najważniejsze zalety metody:
    · Charakter badań przesiewowych, nieinwazyjny, bez komplikacji;
    · Możliwość korzystania z dowolnego stopnia ciężkości pacjenta i podczas ciąży;
    · Jednoczesna ocena stanu dróg żółciowych i innych struktur anatomicznych (wątroby, trzustki, przestrzeni zaotrzewnowej);
    · Możliwość prowadzenia ultradźwięków podczas nakłuwania metodą dekompresji i biopsji;
    · Obiektywny wybór metody dekompresji dróg żółciowych.
    Kryteriami natury ultradźwiękowej obstrukcyjnej żółtaczki są:
    · Zwiększenie średnicy przewodu żółciowego wspólnego o więcej niż 8 mm i przewodów wewnątrzwątrobowych o więcej niż 4 mm;
    · Zagęszczanie ściany choledocha i zawiesiny w jej świetle (zapalenie dróg żółciowych);
    · Wzrost i deformacja pęcherzyka żółciowego, niejednorodna zawartość, małe kamienie, wizualizacja kamienia w kanale;
    · Wizualizacja patologii głowy trzustki;
    · Wizualizacja patologii MDP jest trudna.
    Tradycyjne USG pozwala zidentyfikować przyczynę żółtaczki obturacyjnej w nie więcej niż 75% przypadków.

    Lista dodatkowych pomiarów diagnostycznych (poziom ambulatoryjny):
    · Fibrogastroskopia z biopsją guza i badaniem morfologicznym materiału biopsyjnego;
    · MRI z cholangiopankreatografią rezonansu magnetycznego (MRCP) (jeśli wskazano);
    · Wielorzędowa tomografia komputerowa (MSCT) narządów jamy brzusznej z kontrastem bolusa (według wskazań).

    Algorytm diagnostyki ambulatoryjnej:

    Diagnostyka (szpital)

    DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE STACJONARNYM

    Kryteria diagnostyczne na poziomie stacjonarnym:
    Reklamacje:
    · Ból w prawym hypochondrium lub w regionie nadbrzusza;
    · Żółtość twardówki i skóry;
    · Świąd;
    · Wzrost temperatury ciała w obecności procesów zapalnych;
    · Ogólna słabość;
    · Ciemny mocz;
    · Light cal;
    · Metaliczny smak w ustach.

    Anamneza:
    · Obecność kamicy żółciowej w historii operacji w strefach wątrobowo-trzustkowych;
    · Błąd w diecie (alkohol, tłuszcze, smażone potrawy, narkotyki).

    Badanie fizykalne;
    · Twardówka i skóra Ikterichnost;
    · Ślady drapania na ciele;
    · Ból i ciężkość w prawym nadbrzuszu;
    · Gorączka w obecności procesów zapalnych;
    · Ciemny mocz;
    · Bielone odchody;
    · Hepatosplenomegaly.

    Badania laboratoryjne: według wskazań.
    Major:
    · Całkowita morfologia - wzrost ESR, leukocytoza, z możliwą nietrzeźwością (UD - III. CP - B) [27];
    · Analiza moczu - oznaczona bilirubina, urobilinogen jest zmniejszona lub nieobecna (UD - IIb. CP - B) [27];
    · Określenie poziomu glukozy we krwi, mikroreakcja - przy podejmowaniu decyzji o leczeniu chirurgicznym jest obowiązkowe (musi mieścić się w normalnym zakresie) (UD - III. CP - B) [27];
    · Określenie grupy krwi i przynależności rezusa - zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 6 listopada 2009 r. Nr 666 „Po przyjęciu do szpitala grupa krwi w systemie ABO i przynależność rezusa jest określona i potwierdzona wszystkim potencjalnym odbiorcom”;
    · Oznaczanie bilirubiny i frakcji - wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej i pośredniej (UD - IIb. CP - B) [1];
    · Określenie AST - umiarkowany wzrost aktywności (UD - IIb. CP - B) [1];
    · Określenie ALT - umiarkowany wzrost aktywności (UD - IIb. CP - B) [1];
    · Oznaczanie kreatyniny jest normalne, z rozwojem niewydolności nerek, wzrost aktywności (UD - III. CP - B) [27];
    · Oznaczanie mocznika jest normalne, wraz z rozwojem niewydolności nerek, wzrostem aktywności;
    · Oznaczanie fosfatazy alkalicznej - zwiększona aktywność;
    · Oznaczanie białka całkowitego (frakcja białkowa według wskazań) - hipoproteinemia;
    · Oznaczanie gamma-glutamylotransferazy - zwiększona aktywność;
    · Koagulogram (wskaźnik protrombiny, czas krzepnięcia, czas krwawienia, fibrynogen, APTT, INR) - stężenie protrobiny we krwi jest zmniejszone, hipokoagulacja z zespołem DIC;
    · Badanie histologiczne leku operacyjnego;

    Dodatkowe (według wskazań):
    · Oznaczanie białka C-reaktywnego - wyraźny wzrost aktywności ostrego zapalenia trzustki;
    · Lipaza we krwi - wyraźny wzrost aktywności ostrego zapalenia trzustki;
    · KHS - naruszenia KSHS zależą od stopnia niewydolności wątroby;
    · Elektrolity krwi - zmiany parametrów zależą od stopnia niewydolności wątroby i wielu narządów;
    · Markery zapalenia wątroby: ELISA - IgM anty-HAV, IgM anty-HEV, HBsAg, Anty-HBs, anty-HCV, anty-HCV IgG - dodatni dla zapalenia wątroby;
    · Onkarkery: AFP - zwiększone w pierwotnym raku wątroby, przerzuty nowotworów do wątroby; Ca 19-9 - marker nowotworowy podwyższony w raku trzustki, okrężnicy i odbytnicy, wątrobie, żołądku, woreczku żółciowym, drogach żółciowych;
    · Krew na HIV;
    · Płyny biologiczne Bakposev;
    · Czułość antybiotyków.

    Studia instrumentalne:
    · EKG - w obecności patologii serca wykrywane są charakterystyczne zmiany;
    · EFGDS - przy braku istotnych powodów wyjaśniających żółtaczkę lub gdy przewody żółciowe są rozszerzone, po USG następuje fibroesofagogastroduodenoskopia. W ten sposób określa się patologię górnego odcinka przewodu pokarmowego: żylaki przełyku, guz żołądka, patologię dużej brodawki dwunastnicy (BDS), deformację żołądka, dwunastnicę z powodu kompresji z zewnątrz. Jednocześnie możliwe jest przeprowadzenie biopsji obszaru podejrzanego. Ponadto oceniana jest techniczna wykonalność ERCP.

    Algorytm diagnostyczny żółtaczki obturacyjnej:

    Lista głównych środków diagnostycznych:
    · USG jamy brzusznej - diagnoza badania choroby kamicy żółciowej wykazała, że ​​USG jest niezwykle pouczające do wykrywania kamieni żółciowych w woreczku żółciowym (wysoka czułość), ale niezbyt pouczające do wykrywania kamicy żółciowej (niska swoistość) [1] 2)].
    Zaleca się przeprowadzenie testów czynnościowych wątroby i ultrasonografii w strefie hepatoduodenalnej jako pierwszych linii diagnostycznych u pacjentów z podejrzeniem obecności kamienia w OZhP (UD - III. CP - B). [2)]. Te testy diagnostyczne są nie tylko pouczające, ale także stosunkowo tanie, powszechnie dostępne i bezpieczne dla pacjenta.

    · MRI - jako druga linia diagnozy kamicy żółciowej, zaleca się tomografię rezonansu magnetycznego dróg żółciowych (MRTPD) bez kontrastu. MRTZHP mniej informacyjny w porównaniu z endoskopowym ultrasonografem (EndoUZI) i ERCP, jednak metoda ta jest uważana za mniej niebezpieczną, może być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych i nie wymaga uspokojenia pacjenta. Czułość i swoistość MRTZh w diagnostyce zastoinowego cholesterolu ponad 90% w porównaniu z ERCP, jednak w przypadku kamieni o średnicy 5 mm czułość zmniejszyła się do 71% [1) 1]].

    · EndoUS i MRI to skuteczna metoda potwierdzania obecności kamienia w PCA. (UD - III. CP - B). [1) 1)].

    · Badanie CT - w przypadku braku MRI, sprzęt jako alternatywę wykorzystuje tomografię komputerową jamy brzusznej, jednak czułość i specyficzność tej metody jest niższa niż MRI. Informatywność CT bez kontrastu z kamieniami OZhP wynosi 84% [1) 3)], a przy cholangiografii CT - 100% [1) 4)].
    ·
    Obecnie opracowana endoskopowa ultrasonografia, jedna z najbardziej informacyjnych metod endoskopowych w badaniu strefy trzustkowo-żółciowej. Badanie to jest najdokładniejszą metodą wizualizacji dystalnych przewodów żółciowych i głowy trzustki. Ze względu na wysoki koszt endoskopowego sprzętu USG w Republice Kazachstanu, nie wszystkie kliniki są wyposażone w ten sprzęt. Jednak tam, gdzie jest, konieczne jest zastosowanie do diagnozy patologii wątrobowo-dwunastniczej (GDZ). Zwłaszcza w przypadku podejrzenia kamicy żółciowej, z prawidłowym lub umiarkowanym poszerzeniem choledochu, EndoUS w porównaniu z MRI jest uważany za bardziej informacyjną metodę diagnostyczną. Czułość i swoistość EndoUSI wynosi odpowiednio 84-100% i 96-100%, w tym te z kamieniami OZHP o średnicy mniejszej niż 1 cm [1) 5), 1) 6)]. W klinice, gdzie jest ten sprzęt i wyszkoleni specjaliści, konieczne jest użycie go jako trzeciej linii diagnostyki kamieni.
    W przypadku podejrzenia kamieni OZHP wstępna ocena powinna opierać się na wynikach testu czynnościowego wątroby i EndoUSI (UD - III. CP - B) [1) 1)].
    Endo-ultradźwięki i MRTZhP do diagnozy kamieni OZHP uważane za wysoce informacyjne metody, priorytet stosowania jednej lub innej metody zależy od jej dostępności i dostępności przeszkolonych specjalistów (UD - IIb. СР - B.) [1) 1)]

    · Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna:
    Diagnostyczny ERCP pozwala określić poziom wypełnienia, ale nie pozwala ocenić charakteru i zakresu procesu patologicznego na otaczających narządach i tkankach, co jest szczególnie ważne u pacjentów z podejrzeniem obturacji guza.
    Diagnostyczny ERCP dla podejrzewanej kamicy żółciowej nie jest zalecany jako test diagnostyczny (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
    Zastosowanie diagnostycznej ERPHG ograniczało się po wcześniejszym zabiegu na brzuchu, gdy BDS nie jest dostępny do zabiegów endoskopowych, jego umiejscowienia we wnęce dużego uchyłka, przeszkody nie do pokonania w części wyjściowej przewodu żółciowego wspólnego (zwężenie, kamień nazębny, guz). Ogólnie rzecz biorąc, nie jest możliwe uzyskanie informacji o stanie dróg żółciowych za pomocą ECPW u 10–15% pacjentów z kamicą żółciowo-żółciową, co wymaga zastosowania innych metod diagnostycznych.

    · CHCG:
    Bezpieczniejsza metoda nakłuwania przewodów żółciowych pod kontrolą ultradźwięków, zwłaszcza w warunkach trójwymiarowej rekonstrukcji w czasie rzeczywistym (ultradźwięki 4D).
    CHCGG przeprowadza się w diagnostyce różnicowej cholestazy z rozszerzonymi drogami żółciowymi i nieskutecznością ECPW (najczęściej z „niskim” blokiem choledochów), cholestazą pozawątrobową z zespoleniami żółciowo-jelitowymi.

    Przezskórna cholecystografia przezwątrobowa pod kontrolą USG / CT jest wykonywana w przypadku guzów głowy trzustki, bloku końcowego przewodu żółciowego wspólnego z nieskutecznością ERCP.

    Lista dodatkowych pomiarów diagnostycznych:
    · Przegląd radiografii narządów jamy brzusznej (według wskazań)
    · Sprawdź radiografię klatki piersiowej (jeśli wskazano)
    · Laparoskopia diagnostyczna (jeśli jest wskazana)
    · TK klatki piersiowej z kontrastem (w obecności przerzutów w płucach);
    · Echokardiografia (jeśli jest wskazana);
    · UDSG (dla zmian naczyniowych).

    Diagnostyka różnicowa

    Diagnostyka różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań *:

    · Ostre wirusowe i zakaźne zapalenie wątroby. Zespół żółtaczki jest integralną częścią obrazu klinicznego brucelozy, zapalenia płata lobarnego, leptospirozy, amebiazy, nawracającej gorączki, opryszczki, mononukleozy zakaźnej, opisthorchii (kociej motylicy), malarii, sepsy, gruźlicy, kiły, promienicy. Przyczyną żółtaczki jest martwica i autoliza hepatocytów Ogromnej martwicy wątroby we wszystkich tych chorobach towarzyszy uwalnianie znacznych ilości enzymów hepatospecyficznych do krwi;
    · Toksyczne i lecznicze zapalenie wątroby, (eter, chloroform, arsen, złoto, fosfor, sulfonamidy, toluen, benzen, jad węża, trucizna grzybowa, przyjmowanie lewomycetyny, aminazyny, diuretyków tiazydowych, kwasu paraaminosalicylowego, leków cytotoksycznych, androgenów, sterydów anabolicznych
    · Przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, hemochromatoza;
    · Cholestaza wewnątrzwątrobowa - żółć nie dostaje się do dwunastnicy, pomimo braku niedrożności mechanicznej. Najczęstsza cholestatyczna forma wirusowego zapalenia wątroby. Żółtaczka jest wyraźna, ciemny mocz (bilirubina bezpośrednia), brak urobilinogenu w moczu, stercobilina nie występuje w kale, swędzenie skóry, zwiększona fosfataza alkaliczna, cholesterol, zwiększona transferaza. Przyczyną jest kompresja naczyń włosowatych żółci z naciekami okołowierzchołkowymi, pogrubienie żółci w przewodach. Wiele chorób może być powikłanych cholestatycznym zapaleniem wątroby: sarkoidozą, zaostrzeniem xr. zapalenie wątroby, leki. Ostatni trymestr ciąży, alkoholizm;
    · Pierwotna marskość żółciowa: choroba autoimmunologiczna, przebieg postępujący. Wzrost poziomu immunoglobulin we krwi, świąd skóry, choroby u kobiet, diagnoza jest dokonywana wyłącznie histologicznie;
    · Zespół Dubin-Johnsona. Konstytucyjna żółtaczka, zaczyna się w okresie dojrzewania, zwiększona bilirubina bezpośrednia, funkcjonalne testy wątroby nie ulegają zmianie. Rozpoznanie potwierdza histologiczna brązowa pigmentacja wątroby i obecność ciemnego pigmentu w hepatocytach. Funkcja wydalnicza wątroby jest upośledzona - przepływ żółci do dróg żółciowych jest zaburzony
    · Zespół rotora - konstytucyjna żółtaczka rodzinna, zdolność hepatocytów do przechwytywania bilirubiny jest zmniejszona, nie ma zielono-brązowego pigmentu w hepatocytach podczas badania histologicznego materiału biopsyjnego;
    · Pierwotny rak wątroby.

    Leczenie

    Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

    Leczenie (przychodnia)

    LECZENIE NA POZIOMIE AMBULATORYJNYM

    Taktyka leczenia w okresie pooperacyjnym (poziom ambulatoryjny):
    Badanie pacjenta, który przeszedł operację dróg żółciowych, wykonuje chirurg polikliniki przez 1-3 dni po wypisie ze szpitala, a następnie co tydzień przez 1 miesiąc po operacji. Dalsze kontrole przeprowadza się zgodnie ze wskazaniem „na indywidualnej karcie obserwacji pacjenta”. W przypadku odchylenia parametrów laboratoryjnych uzyskanych w dziale od wartości normalnych, zaleca się ich powtórzenie i, jeśli to konieczne, przeprowadzenie dodatkowego badania instrumentalnego strefy hepatoduodenalnej.

    Leczenie nielekowe:
    · Tabela diety nr 5A, nr 5B, nr 5, odżywianie frakcyjne w równych odstępach czasu między posiłkami (UD-III. CP-B) [27];

    Leczenie narkotyków
    Lista podstawowych leków: według wskazań.
    · Terapia enzymatyczna - pankreatyna (UD - III. CP - B) [27].
    · Terapia antybakteryjna z antybiogramem (UD - III. CP - B) [1)];
    · Leki przeciwskurczowe - Drotaverinum, papaweryna (UD - IV. CP - C) [27].
    · Leczenie objawowe;

    Lista dodatkowych leków:
    · Kwas azelainowy - doustnie, 1 tabletka (tabletka z powłoką rozpuszczalną w jelitach) 3 razy dziennie w trakcie lub bezpośrednio po posiłku. 4) Pankreatyna wewnątrz, w trakcie lub po posiłku. Średnia dawka dla dorosłych - 150 tys. Jednostek / dzień; z całkowitą niewydolnością funkcji wydalniczej trzustki - 400 tys. U / dzień (UD - IV. CP - B) [27].

    Tabela porównawcza leków:

    Wskazania do porady eksperta: przez wskazania.
    · Konsultacja gastroenterologa - w celu ustalenia programu leczenia i diagnostyki;
    · Konsultacje z innymi wąskimi specjalistami - według wskazań.

    Środki zapobiegawcze:
    · Wczesne wykrywanie u pacjentów z kamicą żółciową, zwłaszcza w przypadku małych kamieni w pęcherzyku żółciowym i planowanej rehabilitacji (operacja) (UD - Ib. CP - A) [1].
    · W obecności bezobjawowych kamieni pęcherzyka żółciowego „D”, rachunku chirurga, badania profilaktycznego raz w roku (UD - Ib. CP - A) [1];

    Monitorowanie stanu pacjenta w okresie pooperacyjnym (poziom ambulatoryjny):
    Indywidualna karta monitorowania pacjenta

    Termin czasowej niezdolności do pracy pacjenta po zabiegu na drogach żółciowych wokół piersi zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2015 r. Nr 1033 „O zatwierdzeniu listy chorób, dla których czasowa niezdolność do pracy jest ustalona na ponad dwa miesiące”.

    Wskaźniki skuteczności leczenia w okresie pooperacyjnym (poziom ambulatoryjny):
    · Wskaźniki ZAK w normalnych granicach;
    · Normalne testy czynności wątroby;
    · Wyniki ultrasonograficzne strefy hepatoduodenalnej w normalnych granicach.

    Leczenie (karetka)

    DIAGNOSTYKA I LECZENIE NA ETAPIE POMOCY W SYTUACJACH AWARYJNYCH

    Środki diagnostyczne:
    · Zbieranie skarg, anamneza choroby i życia;
    · Badanie fizykalne (badanie, badanie dotykowe, udarowe, osłuchiwanie, określanie parametrów hemodynamicznych - tętno, ciśnienie krwi).
    · EKG według wskazań.

    Leczenie lekami:
    · Leki przeciwskurczowe - pochodne izochinoliny (drotaveriny) (UD - III. CP - B).
    · Leki przeciwbólowe - tramadol, baralgin, ketorolac (UD - III. CP - B).

    Leczenie (szpital)

    LECZENIE NA POZIOMIE STACJONARNYM

    Taktyka leczenia

    Leczenie nielekowe:

    · Tryb - łóżko pierwszego dnia;
    · 1 dzień po zabiegu - tabela 0;
    · W okresie pooperacyjnym - wczesne żywienie dojelitowe sond;
    · Wczesna aktywacja pacjentów (dzień po operacji;
    · Kompleks fizykoterapii i ćwiczeń oddechowych możliwych wcześniej po interwencji;

    Leczenie lekami:
    Lista podstawowych leków;
    Podstawowy kompleks intensywnej terapii:
    · Uśmierzanie bólu za pomocą nie narkotycznych leków przeciwbólowych;
    · Podawanie domięśniowe lub dożylne leków przeciwskurczowych (Drotaverin i innych), leków przeciwskurczowych (Metamizol sodu i jego analogów) i leków przeciwcholinergicznych;
    · Leczenie infuzyjne mające na celu zatrzymanie zaburzeń wodno-elektrolitowych w objętości 40 ml na 1 kg masy ciała pacjenta;
    · Korekta koagulopatii - etamzilat, menadione;
    · Wymuszona diureza, sesja z osiągnięciem stopnia diurezy nie mniejszej niż 2 ml / kg masy ciała pacjenta / h podczas pierwszych 24-48 godzin sesji;
    · Terapia antybakteryjna w obecności zapalenia dróg żółciowych;
    · Blokery wydzielania żołądkowego (quamel, omeprazol, pariet).

    Lista dodatkowych leków:
    · FFP według wskazań;
    · Składniki krwi (jeśli wskazane).

    Tabela porównawcza leków:

    Interwencja chirurgiczna, ze wskazaniem wskazań do interwencji chirurgicznej, zgodnie z załącznikiem 1 do niniejszego KP.

    LECZENIE SZCZĘŚCIA MECHANICZNEGO
    Leczenie operacyjne raka piersi zależy od ciężkości żółtaczki obturacyjnej i obecności chorób współistniejących [7]].

    Główne cele leczenia żółtaczki obturacyjnej:
    - Eliminacja cholestazy;
    - Zapobieganie i leczenie niewydolności nerek i wątroby.
    Biorąc pod uwagę wysoką śmiertelność na wysokości żółtaczki, wskazane jest przeprowadzenie leczenia chirurgicznego w dwóch etapach (ryc. 3).

    Taktyka chirurgiczna kamicy żółciowej, w zależności od stopnia niewydolności wątroby.

    Pierwszy etap: minimalnie inwazyjne metody mające na celu wyeliminowanie cholestazy w połączeniu ze złożoną terapią zachowawczą. W przypadku braku efektu i wzrostu żółtaczki, pilne interwencje dekompresyjne należy wykonać w ciągu 2-3 dni od momentu hospitalizacji.

    Drugi etap: gdy żółtaczka ustępuje w bardziej sprzyjających okolicznościach, przeprowadza się radykalne operacje chirurgiczne, jeśli minimalnie inwazyjne interwencje nie są ostateczną metodą leczenia.

    Optymalne schematy (opcje taktyki chirurgicznej) w leczeniu żółtaczki obturacyjnej w różnych chorobach [27].

    Wiadomo, że u pacjentów w wieku powyżej 70-80 lat śmiertelność w chirurgii otwartej i rewizji OZhP wynosi około 4-10% i może osiągnąć 20% [1) 21) -1 (23)]. Dlatego, podobnie jak w przypadku każdej interwencji chirurgicznej, należy ocenić ocenę ryzyka operacyjnego. Tam, gdzie ryzyko jest wysokie, terapia endoskopowa powinna być traktowana jako alternatywa.
    Biorąc pod uwagę wysoką śmiertelność podczas operacji na wysokości żółtaczki, w obecności ciężkiej współistniejącej patologii, pacjentów z łagodnym, umiarkowanym i szczególnie ciężkim rakiem piersi, wskazane jest, aby rozpocząć od EPST, ekstrakcji kamienia nazębnego, jako pierwszego etapu operacji. Jeśli istnieją przeciwwskazania do radykalnej operacji (drugi etap), endoskopowa metoda drenażu dróg żółciowych u tych pacjentów może być wykorzystana jako alternatywna metoda leczenia piersi (2), 17) -20)].

    Endoskopowa papilosfinkterotomia (EPST) i ekstrakcja lito
    ERCP z EPST od wielu lat pozostaje główną metodą endoskopowego leczenia kamicy żółciowej. Ta metoda pozwala w 85-90% przypadków usunąć kamienie ze wspólnego przewodu żółciowego i przywrócić przepływ żółci.
    EPST jest metodą z wyboru, aby wyeliminować żółtaczkę obturacyjną spowodowaną kamicą żółciową, zwężeniem BDS (stenotyczne zapalenie brodawki), zwłaszcza z ropnym zapaleniem dróg żółciowych. Procedura ta jest możliwa nawet u pacjentów w starszych grupach wiekowych z ciężkimi chorobami współistniejącymi.
    Wskazania do wdrożenia metody i przewidywania jej skuteczności opierają się na dokładnym zrozumieniu natury przeszkody dla przepływu żółci (wielkość kamieni, ich położenie, liczba, stan ujścia przewodu żółciowego wspólnego). Jeśli rozmiary kamieni nie przekraczają średnicy wspólnego przewodu wątrobowego, można je usunąć za pomocą tej endoskopowej manipulacji, a tym samym przywrócić przejście żółci do dwunastnicy.

    Lokalna litotrypsja z litoektrakcją
    W przypadku obecności dużych kamieni w choledochu (ponad 10 mm), przed ich usunięciem, konieczne jest ich fragmentowanie. Wydajność litotrypsji mechanicznej (zniszczenie kamieni w przewodzie żółciowym) sięga 80–90%. Twarde kosze są preferowane w przypadkach, gdy średnica kamienia jest porównywalna ze średnicą końcowej części przewodu żółciowego wspólnego. Cewniki balonowe i miękkie kosze powinny być używane z małymi kamieniami, zwłaszcza z pływającymi kamieniami. Litoekstrakcja jest wskazana u pacjentów z chorobą w wywiadzie, gdy powtarzane badania kontrolne są niepożądane, z niebezpieczeństwem przecięcia kamieni w końcowej części choledochu z ich samoistnym wydzielaniem, z połączeniem kamicy żółciowej i zapalenia dróg żółciowych, z wieloma małymi kamieniami.

    Endoprotetyka dróg żółciowych (bougienage i stentowanie)
    Potrzeba tymczasowej endoprotezy hepaticocholedochus jest spowodowana obecnością ciężkiej żółtaczki i zapalenia dróg żółciowych u pacjentów w warunkach, gdy rehabilitacja wątrobowokomórkowa była niekompletna i przepływ żółci nie został całkowicie przywrócony.
    Jeśli usunięcie endoskopu z OZH jest niemożliwe, konieczne jest użycie stentu żółciowego jako środka tymczasowego [2]].

    Drenaż nosowo-żółciowy
    U pacjentów z wysokim ryzykiem cholestazy, po usunięciu kamieni lub gdy niemożliwe jest ich usunięcie endoskopowe, wykonuje się drenaż nosowo-żółciowy w celu dekompresji i sanacji dróg żółciowych [2]].
    W tych przypadkach drenaż nosowo-nosowy, oprócz choleotomii, umożliwia również przepłukanie dróg żółciowych roztworami antybiotyków, co przyczynia się do szybkiej eliminacji zapalenia dróg żółciowych i umożliwia przeprowadzenie badań kontrastu rentgenowskiego w celu kontroli uwalniania fragmentów zniszczonego kamienia i małych kamieni.
    EPST i endoskopowa ekstrakcja kamienia są zalecane jako główna forma leczenia pacjenta z kamicą żółciową po cholecystektomii. (UD - IV, CP - C) [1)].

    Jednak przy użyciu EPST z prądem o wysokiej częstotliwości istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych powikłań po manipulacji, których częstotliwość, według wielu autorów, wynosi do 10,5% przypadków, śmiertelność - do 2,3% [1.1 24)]. Zastosowanie prądu o wysokiej częstotliwości w trybie monopolarnym z EPST w 0,8-6,5% przypadków prowadzi do krwawienia, aw 9% przypadków do ostrego zapalenia trzustki [1) 25]]. Wynika to z faktu, że w tej metodzie prąd przepływa nie tylko w strefie cięcia koagulacji, ale dookoła, uszkodzenie otaczających tkanek jest odwrotnie proporcjonalne do ich rezystancji elektrycznej [1) 26]]. Aby zmniejszyć komplikacje po EPST, większość autorów stosuje prąd mieszany z przewagą cięcia (koagulacja 30 W i prąd cięcia 30 W w stosunku 1 /3 do 2 /3).

    Umiarkowane żółciowe zapalenie trzustki po zabiegach endoskopowych nie wymaga żadnej terapii, jedynie leczenie ostrego zapalenia trzustki wymaga leczenia. (Poziom dowodów Ib. CP - A) [1) 1)].
    Po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia trzustki cholecystektomię można wykonać w ciągu 2-6 tygodni. W takim przypadku nie jest konieczne przeprowadzanie powtórnego ECPW, a wraz z nim konieczne jest posiadanie CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
    Pacjenci z ostrym zapaleniem dróg żółciowych, u których antybiotykoterapia jest nieskuteczna lub mają oznaki wstrząsu septycznego, wymagają pilnej dekompresji dróg żółciowych - EPST, uzupełnionej stentowaniem lub usunięciem kamieni. Drenaż przezskórny można uznać za alternatywę dla ECPW, ale należy powstrzymać się od operacji otwartej (UD - Ib. CP - A) [2)].
    Jeśli niemożliwe jest usunięcie dużych kamieni przez BDS lub przedłużony zwężenie TOX, otwarta interwencja chirurgiczna pozostaje jedyną metodą leczenia (UD - III, CP - B) [1)].
    Drenaż przezskórny, usunięcie kamieni z dróg żółciowych zaproponowano jako alternatywę lub dodatek do istniejących metod. Przy nieskuteczności lub niemożności wykonania endoskopowego lub chirurgicznego dostępu do dróg żółciowych zaleca się dostęp przezskórny (UD - III. CP - B). [1) 1)].
    Pacjenci z blokiem TOX, nieskutecznością (niemożnością) dostępu endoskopowego, transfuzją dostępu do dekompresji dróg żółciowych pod kontrolą ultradźwięków (CT) to najlepsza metoda dla ciężkich pacjentów, która pozwoli na dokładniejsze przygotowanie do radykalnej operacji [1] 1) 1) 2)].

    Radykalna operacja przywracająca drożność dróg żółciowych
    Minilaparotomia, cholecystektomia, choledocholitotomia, fibrocholangioscopy / IOC (tradycyjna rewizja choledochusa) z zewnętrznym drenażem IDW.
    Przekrój poprzeczny (podłużny) w prawym hipochondrium do 6-7 cm, poprzecznie bez przekraczania mięśni, otwiera jamę brzuszną. Technika cholecystektomii, choledochotomii, instrumentalnej rewizji dróg żółciowych odbywa się tradycyjnie. Jednak rewizja i usuwanie kamieni z OZhP jest pożądane przy użyciu fibocholangioskopu, który znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia choledochu i zwężenia pourazowego [1,2]. Operację uzupełnia odwodnienie OZhP jedną z metod odwadniania zewnętrznego. W przypadku „trudności technicznych” ta sekcja może zostać rozszerzona do optymalnego rozmiaru.
    W przypadku łagodnego nasilenia piersi i braku ciężkich chorób współistniejących leczenie chirurgiczne pacjentów ze zweryfikowanymi kamieniami OZH można wykonać w jednym kroku [2), 10)]. W ciągu ostatnich kilku lat w Kazachstanie opracowano i pomyślnie wykorzystano dostęp minilaparotomiczny (MLT) do żółtaczki obturacyjnej [8], 9)] (schemat 3).
    Jako metodę alternatywną można wykorzystać dostęp do minilaparotomii jako drugi etap operacji, po udanej ekstrakcji kamienia nazębnego metodami endoskopowymi z przeciwwskazaniem do cholecystektomii laparoskopowej. Ponadto dostęp minilaparotomiczny u pacjentów z kamicą żółciową można stosować wraz z tradycyjną laparotomią z nieskutecznością minimalnie inwazyjnej technologii dekompresji dróg żółciowych.

    Laparoskopowa choledochotomy, fibrocholangioscopy, drenaż zewnętrzny choledochus.
    Cholecystektomia laparoskopowa, jako drugi etap operacji po endoskopowej rehabilitacji choledochus, pozostaje główną interwencją chirurgiczną.
    Według różnych autorów laparoskopowa choledochotomy i fibrocholangioscopic usunięcie kamieni choledoch stały się szeroko stosowane w praktyce klinicznej [11], 12)]. Po usunięciu konkrecji z OZhP choledoch jest odprowadzany przez dostęp choledokotomii lub przez przewód torbielowy z ranami szwów choledoch za pomocą wchłanialnego materiału szwu (vicryl / PSD) [1,2]. Po usunięciu wszystkich kamieni pod kontrolą fibrocholangioscope, dobrego przejścia zwieracza Oddiego, operację można zakończyć „ślepym” szwem wspólnego przewodu żółciowego [13].
    Laparoskopowa choledochotomia z rewizją i usuwaniem kamieni OZhP umożliwia wykonanie cholecystektomii w jednym zabiegu. Może to prowadzić do skrócenia czasu leczenia pacjenta w porównaniu z podejściem dwustopniowym: ERCP i laparoskopowa cholecystektomia (11), 12) powikłanie, takie jak zapalenie trzustki, występuje rzadko [13]]. Biorąc pod uwagę złożoność techniczną operacji laparoskopowej w drogach żółciowych, interwencję tę należy uznać za alternatywę dla operacji otwartej.
    Pacjenci z kamicą żółciową wskazywali na cholecystektomię laparoskopową z śródoperacyjną fibrohoangioskopią lub przed, pooperacyjnym endoskopowym usuwaniem kamieni. Te dwie metody leczenia uważa się za równoważne i należy zachęcać chirurgów do technik laparoskopowych. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) -16)].

    Dostęp laparotomiczny nadal pozostaje głównym dostępem, gdy nie można usunąć kamieni metodami endoskopowymi. Dostęp ten jest szczególnie istotny w przypadku trudności technicznych związanych z MLT i podczas operacji laparoskopowych.

    Nakładanie obejść zespolenia dwucząsteczkowe.
    Zwykle stosowany w przypadku zmian nowotworowych w strefie pankreatoduodenalnej lub w przypadku przedłużonego zwężenia bliznowatego przewodów.
    Dzięki wysokim bliznowatym zwężeniom dróg żółciowych wykonuj złożone operacje rekonstrukcyjne mające na celu przywrócenie odpływu żółci. Wśród nich najczęściej występują przetoki żółciowo-jelitowe na różnych poziomach przewodów żółciowych z pętlą jelita cienkiego, która została wyłączona zgodnie z Roux (choledochojejunostomy).
    Zespolenie choledochoduodenal (CDA) powstaje w przypadku megaholedoch (więcej niż 2 cm) i wielokrotnej kamicy żółciowej.
    Podwójny wewnętrzny drenaż choledochusa jest używany dla tych samych wskazań, co CDA i wstawiony rachunek TOX.

    Inne zabiegi;
    · Wymiana plazmy;
    · Hemodiafiltracja;
    · Hemosorpcja;
    · Fizjoterapia.

    Wskazania do porady eksperta:
    · Konsultacja onkologa w celu wyjaśnienia taktyki (schematu) leczenia pacjentów z guzem;
    · Konsultacja anestezjologa w ramach przygotowań do operacji;
    · Konsultacja resuscytatora, terapeuty i innych wąskich specjalistów - według wskazań.

    Wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej opieki medycznej i intensywnej terapii:
    · MZH ciężki w połączeniu z ciężkimi chorobami współistniejącymi;
    · Zapalenie naczyń;
    · Niewydolność wielonarządowa;
    · Naruszenie funkcji życiowych;

    Wskaźniki skuteczności leczenia;
    · Eliminacja (regresja) objawów żółtaczki obturacyjnej;
    · Uzdrowienie rany chirurgicznej przez pierwotną intencję, brak objawów pooperacyjnego zapalenia rany we wczesnym okresie pooperacyjnym;
    · Z ropieniem rany pooperacyjnej - rana granulująca z dodatnią dynamiką.
    · Dodatnia dynamika, spadek UAC i testy czynności wątroby lub brak żółtaczki, gorączka, ból i inne objawy wskazujące na skomplikowany okres pooperacyjny.

    Dalsze postępowanie - dzięki skutecznej technologii minimalnie inwazyjnej (metoda endoskopowa lub podejście przezskórne) i normalnemu okresowi pooperacyjnemu, wypisanie ze szpitala z zaleceniami dalszego leczenia w miejscu zamieszkania pod nadzorem chirurga, gastroenterologa i innych specjalistów (jeśli występują powiązane choroby). Planowana cholecystektomia jest wykonywana 4-6 tygodni po endoskopowej ekstrakcji kamienia z choledochusa [1,2]. Po udanej dekompresji dróg żółciowych pacjent z nowotworami złośliwymi przesyła go dalej do onkologa.

    Hospitalizacja

    WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI Z WSKAZANIEM RODZAJU HOSPITALIZACJI

    Wskazania do planowanej hospitalizacji: nie

    Wskazania do hospitalizacji w nagłych przypadkach: obecność „zespołu żółtaczki obturacyjnej” u pacjentów jest wskazaniem do hospitalizacji w nagłych wypadkach na oddziale chirurgicznym.

    Informacje

    Źródła i literatura

    1. Protokoły z posiedzeń Wspólnej Komisji w sprawie jakości usług medycznych MHSD RK, 2016
      1. 1) Wytyczne dotyczące postępowania ze wspólnymi kamieniami przewodu żółciowego (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Opublikowany online Pierwszy: 5 marca 2008 r. 2) Zespół wewnętrznych wytycznych klinicznych. Pełna wersja. Choroba kamicy żółciowej. Diagnoza i leczenie kamicy żółciowej, zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej. Wytyczne kliniczne 188. Metody, dowody i zalecenia. Październik 2014. Narodowy Instytut Zdrowia i Opieki Doskonałości 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithis: diagnoza z doustną kontrastową cholangiografią CT. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 943–8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F i in. Diagnozowanie kamieni przewodu żółciowego: porównanie kontrastu bez wzmocnionego spiralnego CT, cholangiografii CT z kontrastowym wzmocnieniem jamy ustnej i cholangiografii MR. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127–34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, i in. Diagnoza kamicy żółciowej za pomocą ultrasonografii endoskopowej. Gastroenterology 1994; 106: 1062–7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoskopowa ultrasonografia do diagnozowania kamicy żółciowej: prospektywne badanie porównawcze z ultrasonografią i tomografią komputerową. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Klasyfikacja żółtaczki mechanicznej. / Chirurgia 2014; 1: s. 5-9. 8) Aymagambetov M.ZH. Skuteczność minimalnie inwazyjnych zabiegów chirurgicznych w leczeniu kamicy żółciowej i jej powikłań. Streszczenie rozprawy doktorskiej na stopień doktora nauk medycznych. 2009. S.36. 9) Abatov N.T. Іsh bіlіgіnің zhaңa surgirovaniyal tekhnolasy. Oқu құrali. Karagandy 2013. 192 b. 10) Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego u dorosłych. Protokół kliniczny Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2013. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, i in. Randomizowany przewód żółciowy a pooperacyjna endoskopowa cholangiografia wsteczna Lancet 1998; 351: 159–61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. wieloośrodkowe prospekty dla pacjentów z chorobą kamicy żółciowej i kamieniem przewodowym. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Pierwotne zamknięcie kamienia wygiętego kanału. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Chirurgiczne i endoskopowe leczenie kamieni. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, i in. Długoterminowe wyniki z laparoskopowej eksploracji przewodu żółciowego wspólnego. Surg Endosc 2003; 17: 1181–5. Epub 2003 13 maja. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Skuteczność i długoterminowe wyniki laparoskopowej eksploracji przewodu żółciowego wspólnego. Surg Endosc 2003; 17: 19–22. Epub. 29 października 2002 r. 17) Lygidakis NJ. Czynniki ryzyka operacyjnego cholecystektomii-choledokotomii u osób starszych. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Choroby dróg żółciowych u osób starszych: zarządzanie i wyniki. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Śmiertelność i śmiertelność z powodu kamicy żółciowej. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565–8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledokotomia na chorobę kamienistą u osób starszych. Am J Surg 1990; 160: 610–2; dyskusja 3. 21) Lygidakis NJ. Czynniki ryzyka operacyjnego cholecystektomii-choledokotomii u osób starszych. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Choroby dróg żółciowych u osób starszych: zarządzanie i wyniki. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Kamica żółciowa u pacjenta w podeszłym wieku: zachorowalność 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / / Materiały rosyjskiego sympozjum „Powikłania chirurgii endoskopowej”, Moskwa 1996, 22-23 maja, s. 192-230, 5. Międzynarodowy Moskiewski Kongres na temat chirurgii endoskopowej, Moskwa, 18-20 kwietnia 2001, s. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Endoskopowa operacja brzucha. 1996, s. 361. 26) Fastenmeier K. Technologia wysokiej częstotliwości w resekcji przezcewkowej. 18. Sympozjum Endourologiczne w Monachium. 1990 s. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Choroba kamicy żółciowej. Wydawca: GEOTAR-Media. 2009 - str. 176

    Informacje

    Skróty używane w protokole