Choroba genetyczna, której konsekwencją jest niepowodzenie normalizacji bilirubiny, nazywa się zespołem Gilberta. U ludzi wątroba nie jest w stanie zneutralizować tego pierwiastka. Zaczyna się gromadzić, powodując poważne komplikacje.
Zespół Gilberta z reguły nie przeszkadza właścicielowi. Zasadniczo jedynym objawem patologii jest żółtaczka w łagodnej postaci.
To ważne! Znaleziono unikalne narzędzie do zwalczania chorób wątroby! Biorąc swój kurs, możesz pokonać prawie każdą chorobę wątroby w ciągu tygodnia! Czytaj więcej >>>
Kod dekodowania mkb 10
Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób zespół Gilberta odnosi się do chorób typu hormonalnego i zaburzeń metabolicznych. Choroba Gilberta (kod ICD-10, E 80,4) oznacza nadmierną ilość bilirubiny na wrodzone lub nabyte przyczyny. Zespół powoduje żółknięcie skóry oraz błon śluzowych.
Przyczyny nabyte są spowodowane uszkodzeniem wątroby i nadmiernym rozpadem czerwonych krwinek.
Kto jest bardziej podatny na ten zespół?
Zespół Gilberta jest uważany za chorobę generyczną i jest dość rzadki. Ludzie z taką patologią są tylko 4% na świecie. Najczęściej zespół ten dotyka mężczyzn. Obecność jednego z rodziców z tą diagnozą może wskazywać na prawdopodobieństwo, że dziecko je odziedziczy.
Charakterystyczną cechą tej patologii jest ryzyko kamicy żółciowej. Przyczyna rozwoju zespołu jest uważana za wadliwy gen, który promuje wzrost bilirubiny. Choroba Gilberta charakteryzuje się wzrostem bilirubiny pośredniej. Wyraża się to żółtością skóry i twardówki oka.
Możliwe komplikacje
Niebezpieczeństwo polega na akumulacji bilirubiny w drogach żółciowych i wątrobie. W związku z tym wpływa na wszystkie układy ciała. Szanse na niedrożność dróg żółciowych są wysokie.
Bardzo ciężkim powikłaniem jest żółtaczka jądrowa. Rozwijają się nieodwracalne skutki, a funkcjonowanie mózgu jest zaburzone. W czasie ciąży zespół prowadzi do utraty płodu.
Specjalny preparat na bazie naturalnych substancji.
Cena leku
Przeglądy leczenia
Pierwsze wyniki są odczuwalne po tygodniu podawania.
Przeczytaj więcej o leku
Tylko 1 raz dziennie, 3 krople
Instrukcje użytkowania
Ale zwykle podwyższony poziom bilirubiny nie powinien powodować niepokoju. Objawy pojawiają się, gdy obecne są korzystne czynniki (warunki stresowe, napoje alkoholowe, niezdrowa żywność). Remisję choroby przedłuża kompetentna profilaktyka.
Metody leczenia
Choroba nie jest niebezpieczna dla zdrowia, a powikłania są niezwykle rzadkie. W wyniku tego specjalnego leczenia choroba Gilberta nie będzie wymagać.
W szpitalu
W celu wyeliminowania objawów choroby stosuje się farmakoterapię. Aby zapobiec ich manifestacji, stosuje się metody nielekowe: specjalna dieta, specjalny schemat, eliminacja skutków, które mogą powodować zaostrzenie.
Jeśli to konieczne, użyj następujących metod leczenia:
- Przepisz leki zmniejszające zawartość bilirubiny. Obejmują one produkty zawierające fenobarbital. Lek przyjmuje się około miesiąca, aż do ustąpienia objawów żółtaczki i przywrócenia normalnego poziomu bilirubiny. Ten zabieg ma duży minus: narkotyki uzależniają. A zaprzestanie podawania leków zmniejszy ich skuteczność do zera. Przy okazji, wielu pacjentów zastępuje fenobarbital łagodnymi efektami: Valocordin lub Corvalol.
- Zastosowanie węgla aktywnego i diuretyków. Przyspieszają wchłanianie i usuwają bilirubinę.
- Aby zneutralizować bilirubinę, wykonuje się wstrzyknięcia albuminy. Jest to konieczne, gdy bilirubina osiągnęła punkt krytyczny wzrostu.
- Przypisz witaminy z grupy B.
- Aby normalizować czynność wątroby, przepisano hepatoprotektory (Essentiale).
- W przypadku zaostrzenia przyjmowane są leki żółciopędne (Hofitol).
Fototerapia jest popularna. Specjalne niebieskie lampy niszczą bilirubinę w skórze, a także eliminują zażółcenie skóry. Czasami leczenie objawowe jest przepisywane lekami, które hamują biegunkę, zmniejszają nudności i różne zjawiska słabego trawienia. Antybiotykoterapia jest stosowana w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się infekcji. Dowiedz się więcej o leczeniu choroby w szpitalu.
Podstawą zespołu Gilberta są cechy organizmu spowodowane mutacją genów w DNA. Dlatego brakuje specjalnej metody terapii. Powinien po prostu przestrzegać pewnych zasad i ściśle monitorować stan zdrowia.
Metody ludowe
W walce z chorobą nie należy wykluczać i metod ludowych. Dobrze oczyścić i poprawić pracę bulionów żółciowych wątroby. Stosuje się następujące rośliny: nagietek, róża dla psów, jedwab kukurydziany, matka i macocha.
Konieczne jest zaznaczenie niektórych przepisów:
- Sok z łopianu jest wyciskany. Weź 15 ml dziennie przez 10 dni.
- Mieszany aloes, sok z buraków, marchewki i rzodkiewki. Dodaje się stopiony miód. Mieszanina jest przyjmowana w 2 łyżkach stołowych dziennie. Zachowaj potrzebę w lodówce.
- Warzone stygmaty kukurydziane. Powinien być przyjmowany sześć razy dziennie.
Należy pamiętać, że przed zastosowaniem tradycyjnej medycyny należy zawsze skonsultować się z lekarzem.
Środki zapobiegawcze
Choroba Gilberta ma charakter genetyczny, więc zapobieganie nie może zapobiec tej chorobie. Może tylko złagodzić pogorszenie
Konieczne jest przestrzeganie pewnych zasad:
- Należy unikać czynników domowych, które mogą niekorzystnie wpływać na wątrobę.
- Wyeliminuj stresujące sytuacje.
- Dieta powinna zostać poddana przeglądowi.
- Zmniejsz ciężki wysiłek fizyczny.
- Zaleca się używanie czystej wody około 2 litry dziennie.
- Kiedy depresja nie pogarsza stanu i skonsultuj się ze specjalistą.
Zalecenia lekarza dla zespołu Gilberta
Każdy pacjent otrzymuje zalecenia kliniczne, których wdrożenie znacznie ułatwia życie pacjentowi.
Są one następujące:
- Unikać narażenia na bezpośrednie działanie promieni słonecznych.
- Nie ignoruj leczenia chorób zakaźnych, zwłaszcza jeśli dotyczy pęcherzyka żółciowego i wątroby.
- Smażone jedzenie jest zabronione.
- Zakazano postu.
- Wyklucz samoleczenie, ponieważ mogą wystąpić poważne konsekwencje.
Jeśli zastosujesz się do tych zaleceń, choroba nie spowoduje żadnych problemów.
Prognoza
Hiperbilirubinemia utrzymuje się przez całe życie, ale prawdopodobieństwo śmierci jest nieobecne. Zmiany w wątrobie zwykle nie postępują. Przy odpowiednim leczeniu kordiaminą lub fenobarbitalem zmniejsza się ilość bilirubiny.
Zespołu Gilberta nie można całkowicie wyeliminować. Ale choroba ma charakter łagodny i nie powoduje manifestacji chorób złośliwych. Jeśli postępujesz zgodnie z instrukcjami lekarza i ściśle monitorujesz obecny stan, okres remisji trwa wiele lat. Objawy nie zostaną zakłócone.
Zespół Gilberta
Nagłówek ICD-10: E80.4
Treść
Definicja i informacje ogólne [edytuj]
Zespół Gilberta (SJ) jest najczęstszą postacią funkcjonalnej hiperbilirubinemii: w różnych regionach świata występuje z częstością 1-5 do 11-12% w populacji.
Pierwsza wzmianka o SJ jest związana z imieniem A. Gilbert i in. (1900-1901), który przedłożył szczegółowy opis pod nazwą „prosta rodzinna cholemia” (cholemia prosta familiale). W następnych latach zespół Gilberta nazwano inaczej: „idiopatyczna nieskoniugowana hiperbilirubinemia”; „Rodzinna żółtaczka nie hemolityczna”; „Rodzinna przerywana żółtaczka”; „Przewlekła łagodna hepatoza pigmentowa” itp.
Etiologia i patogeneza
Nie ma zgody co do rodzaju dziedziczenia w LF. Ostatnio dziedziczenie autosomalnego dominującego typu zostało skłonne, ale z niepełną penetracją, tj. z różną częstotliwością manifestacji wadliwego genu w fenotypie jego nosicieli.
Zatem zespół Gilberta najwyraźniej nie jest chorobą, ale szczególnym warunkiem (sui generis) z powodu wady wrodzonej - niedoboru enzymu mikrosomalnego UDP-GT.
SJ opiera się na dziedzicznie określonym defekcie genu mikrosomalnego enzymu UDP-GT, który powoduje częściowe zmniejszenie klirensu wątrobowego wolnej (nieskoniugowanej) bilirubiny i jej akumulacji we krwi. W regionie promotorowym (regionie) A (TA) 6 genu TAA kodującego enzym mikrosomalny UDF-GT (ekson 1 genu UDF-GT 1A) znajduje się dodatkowy dinukleotyd TA, który powoduje tworzenie regionu (regionu) A (TA) 7 TAA. Prowadzi to do zmniejszenia aktywności enzymu UDP-GT 1A1, który jest odpowiedzialny za sprzęganie wolnej bilirubiny z kwasem glukuronowym i tworzenie związanej bilirubiny. Ten proces jest zredukowany do 30% normy. Ponadto, gdy ustalono SJ, występuje niedobór enzymu bilitransferazy i białek Y i Z (obecnie są one identyfikowane z enzymem S-transferazy glutationu), w których wychwytywanie (ekstrakcja) wolnej bilirubiny z osocza krwi w zatokach wątrobowych jest zaburzone, przenosząc je do cytoplazma hepatocytów i transport do mikrosomów komórek wątroby. Prowadzi to do nadmiernego gromadzenia się wolnej bilirubiny we krwi.
Objawy kliniczne [edytuj]
Zespół Gilberta objawia się zwykle w okresie dojrzewania, młodości lub młodego wieku (od 7 do 28-30 lat), częściej wykrywany u mężczyzn (w stosunku 3-7: 1). Fakt, że SJ manifestuje się najczęściej w okresie dojrzewania u mężczyzn, może wskazywać na pewną rolę w usuwaniu bilirubiny w męskich hormonach płciowych (androgenach).
U znacznej części pacjentów SJ jest utajony lub subkliniczny przez długi czas, dlatego często jest wykrywany przypadkowo. Na przykład, w biochemicznym badaniu krwi, oznacza się podwyższony poziom wolnej bilirubiny lub podczas badania pacjentów pod kątem innych chorób, wykrywa się subterteryczność twardówki i jasnożółty kolor skóry.
Dla SJ charakteryzują się: matowym żółtym kolorem skóry twarzy, trójkątem nosowo-wargowym i zagłębieniami pachowymi; przebarwienia skóry wokół oczu. A. Gilbert opisał typową „triadę diagnostyczną” objawów:
• wątrobowa „maska” (żółtość);
• Xanthelasma na powiekach;
• falisty wygląd i zanik objawów.
Należy zauważyć, że pigmentacja skóry wzrasta pod wpływem promieni świetlnych i ciepła, bodźców chemicznych i mechanicznych. Około 50% pacjentów z SJ ma następujące objawy kliniczne: tępy ból lub uczucie ciężkości w prawym podwzgórzu, objawy dyspeptyczne (utrata apetytu, nudności, zaparcia lub biegunka itp.); chłód z pojawieniem się „gęsiej skórki”; migrenowy ból głowy; skłonność do bradykardii i niedociśnienia; zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Często definiuje się błony maziowej z zespołem astenovegetatywnym, zwiększonym lękiem, depresją lub łagodną pobudliwością, nocnymi zaburzeniami snu i zmianami biorytmicznymi. U 15-20% pacjentów wątroba jest nieznacznie powiększona (o 1-2 cm), bezbolesna, o normalnej konsystencji. Czasami wykrywa się dysfunkcję woreczka żółciowego i aparatu zwieracza zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Należy podkreślić, że pojawienie się objawów klinicznych u pacjentów z LJ, w tym zwiększenie żółtaczki (hiperbilirubinemia), jest często wywoływane przez współistniejące zakażenie, głód, przeciążenie psychiczne i fizyczne oraz alkohol.
Zespół Gilberta: Diagnostyka
Ogólnie rzecz biorąc, analiza krwi w LF, co do zasady, nie ma anemii, retikulocytozy; zmniejszenie stabilności osmotycznej erytrocytów i ich oczekiwanej długości życia (brak oznak hemolizy); ESR - w normalnych granicach; sporadycznie występuje zwiększony poziom hemoglobiny (do 150 g / l).
Nie ma oznak cytolizy, cholestazy, niewydolności komórek wątrobowych w analizie biochemicznej krwi (poziom aminotransferaz, poziom fosfatazy alkalicznej, γ-GTP, poziom cholesterolu i fosfolipidów, albumina pozostaje prawidłowa). Bilirubinuria nie jest określona.
Specjalne metody diagnostyczne
• Próbka z bromosulfaleiną (Caroli): po dożylnym podaniu 5% roztworu bromosulfaleiny (w ilości 5 ng / kg masy ciała) określić czas jej pojawienia się w zawartości dwunastnicy. W tym celu kroplę zawartości KDP umieszcza się w 10 N roztworze wodorotlenku sodu co 30 sekund - barwienie fioletowe (chromodiagnostyka) wskazuje na obecność bromosulfaleiny. W przypadku LF występuje opóźnienie w eliminacji wskaźnika do 20-40 minut (zwykle 5-15 minut). Możesz również określić eliminację bromosulfaleiny z wątroby OZE. W tym celu zawartość wskaźnika we krwi określa się przed i 45 minut po dożylnym wlewie bromosulfaleiny. Gdy SJ w krwiobiegu pozostaje> 10% wstrzykniętego barwnika (normalne wyszukiwanie
Zespół Gilberta
Zespół Gilberta (według ICD-10 E80.4)
Zespół Gilberta (proste rodzina cholehemia, hiperbilirubinemia konstytucyjny, idiopatyczne niesprzężone hiperbilirubinemia, nonhemolytic rodzina żółtaczka) - barwnikowa stłuszczenie, charakteryzuje umiarkowany przerywany wzrost zawartości nie są związani (pośrednie) bilirubiny we krwi z powodu naruszenia wewnątrzkomórkowego transportu bilirubiny w hepatocytach w miejscu jej połączenia z kwasem glukuronowym, spadek stopnia hiperbilirubinemii pod wpływem fenobarbitalu i autosomalnego typu dominującego IAOD. Ta łagodna, ale przewlekła choroba została po raz pierwszy zdiagnozowana w 1901 r. Przez francuskiego gastroenterologa Augustina Nicolasa Gilberta.
Najczęstsza postać dziedzicznej pigmentowanej hepatozy, która jest wykrywana u 1-5% populacji. Zespół jest powszechny wśród Europejczyków (2-5%), Azjatów (3%) i Afrykanów (36%). Choroba objawia się najpierw w wieku młodzieńczym i młodym, 8-10 razy częściej u mężczyzn.
Podległym w historii patogenezy zespołu jest naruszenie przechwytywania bilirubiny przez mikrosomy biegunów naczyniowych hepatocytów, naruszenie jej transportu przez S-transferazę glutationu, która dostarcza nieskoniugowaną bilirubinę do mikrosomów hepatocytów, jak również niższość mikrosomu mikrosomowej glukuronylotransferazy mikrosomowej difosforanu urydyny. Szczególną cechą jest wzrost zawartości nieskoniugowanej bilirubiny, która jest nierozpuszczalna w wodzie, ale dobrze rozpuszczalna w tłuszczach, dlatego może oddziaływać z fosfolipidami błon komórkowych, zwłaszcza mózgu, co wyjaśnia jego neurotoksyczność. Istnieją co najmniej dwie formy zespołu Gilberta. Jeden z nich charakteryzuje się zmniejszeniem klirensu bilirubiny przy braku hemolizy, drugi na tle hemolizy (często utajonej).
Zmiany morfologiczne w wątrobie charakteryzują się dystrofią tłuszczową hepatocytów i nagromadzeniem żółtawobrązowego pigmentu lipofuscyny w komórkach wątroby, często w środku zrazików wzdłuż naczyń włosowatych żółci.
Induktory enzymów układu monooksydazy hepatocytów: fenobarbital i ziksoryna (flumekinol) w dawkach od 0,05 do 0,2 g dziennie przez 2-4 tygodnie. Pod ich wpływem poziom bilirubiny we krwi zmniejsza się, a zjawiska dyspeptyczne znikają. W procesie leczenia fenobarbitalem występują czasami letarg, senność i ataksja. W takich przypadkach minimalna ilość leku (0,05 g) jest przepisywana przed snem, co pozwala na jej przyjmowanie przez długi czas. Podczas przyjmowania ziksoryny istnieje dobra tolerancja leku, brak jakichkolwiek działań niepożądanych.
Istnieją wątpliwości co do Zixorin: od 1998 roku. jego dystrybucja w Rosji jest zabroniona, a producent (Gideon Richter) już go nie produkuje.
Możesz stosować Kordiamin 30-40 kropli 2-3 razy dziennie w ciągu tygodnia. Ze względu na fakt, że znaczna część pacjentów rozwija zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamicę żółciową, zaleca się przyjmowanie naparów ziół żółciopędnych, okresowo przeprowadzać kanaliki sorbitolu (ksylitol), sól karlowarską i sól barbary. Jeśli bilirubina osiąga 50 µmol / l i towarzyszy jej zły stan zdrowia, możliwe jest zażywanie fenobarbitalu w krótkim czasie (30-200 mg / dobę przez 2-4 tygodnie). Fenobarbital jest częścią takich leków jak barboval, Corvalol i valocordin, więc niektórzy wolą używać tych kropli (20-25 kropli 3 razy dziennie), chociaż efekt tego leczenia obserwuje się tylko u niewielkiej części pacjentów.
Usunięcie sprzężonej bilirubiny (zwiększona diureza, węgiel aktywny jako adsorbent bilirubiny w jelicie);
Wiązanie krążącej już bilirubiny we krwi (podawanie albuminy w dawce 1 g / kg przez 1 godzinę). Szczególnie wskazane jest wprowadzenie albuminy przed zastępczą transfuzją krwi;
Zniszczenie bilirubiny utrwalonej w tkankach, uwalniając tym samym receptory obwodowe, które mogą wiązać nowe części bilirubiny, zapobiega jej przenikaniu przez barierę krew-mózg. Osiąga się to dzięki fototerapii. Maksymalny efekt obserwuje się przy długości fali 450 nm. Niebieskie żarówki są bardziej skuteczne, ale utrudniają obserwację skóry dziecka. Źródło zdjęcia znajduje się w odległości 40 - 45 cm nad ciałem. Oczy muszą być chronione.
Pragnienie uniknięcia czynników prowokujących (infekcja, stres fizyczny i psychiczny, alkohol i leki hepatotoksyczne)
Dieta z ograniczeniem ogniotrwałych tłuszczów i produktów zawierających konserwanty.
Terapia witaminowa - szczególnie witaminy z grupy B.
Zalecane środki żółciopędne.
Remediacja przewlekłych ognisk zakażenia i leczenie istniejącej patologii dróg żółciowych.
W krytycznych przypadkach - wymiana transfuzji krwi.
Możliwe kursy wymiany hepatoprotektorów: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.
Cholagogue podczas zaostrzeń
Klinicznie objawia się nie wcześniej niż w wieku 20 lat. Często pacjent nie wie, że cierpi na żółtaczkę, dopóki nie zostanie wykryty w badaniu klinicznym lub podczas badań laboratoryjnych.
Metody badania fizycznego
- przesłuchanie - historia nawracających epizodów łagodnej żółtaczki, występująca częściej po fizycznym przeciążeniu lub chorobie zakaźnej, w tym grypie, po długotrwałym głodzeniu lub po diecie niskokalorycznej, ale u pacjentów z hemolizą poziom bilirubiny nie zwiększa się podczas postu;
- kontrola - podśluzowe błony śluzowe i skóra.
- całkowita liczba krwinek;
- analiza moczu;
- poziom bilirubiny we krwi - wzrost poziomu bilirubiny całkowitej z powodu frakcji pośredniej;
- test z głodem - wzrost poziomu bilirubiny na tle głodu - W ciągu 48 godzin pacjent otrzymuje pokarm o wartości energetycznej 400 kcal / dzień. Pierwszego dnia testu na pusty żołądek i dwa dni później określa się stężenie bilirubiny w surowicy. Przy podnoszeniu o 50 - 100% próbki uznaje się za dodatnią.
- test z fenobarbitalem - zmniejszenie poziomu bilirubiny podczas przyjmowania fenobarbitalu przez indukcję koniugacji enzymów wątrobowych;
- test z kwasem nikotynowym - we / we wprowadzeniu powoduje wzrost poziomu bilirubiny poprzez zmniejszenie oporności osmotycznej erytrocytów;
- analiza stolca pod kątem stercobiliny - negatywna;
- diagnostyka molekularna: analiza DNA genu UDHT (w jednym z alleli wykryto mutację na poziomie TATAA);
- enzymy krwi: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - zwykle w normalnych wartościach lub lekko podwyższone.
Jeśli istnieją dowody:
- białka surowicy i ich frakcje - można zaobserwować wzrost białka całkowitego i dysproteinemię;
- czas protrombinowy - w normalnych granicach;
- markery zapalenia wątroby typu B, C, D - brak markerów;
- test bromosulfaleinowy - redukcja bilirubiny przy alokacji 20%.
Instrumentalne i inne metody diagnostyczne
Obowiązkowe: USG narządów jamy brzusznej - określenie wielkości i stanu miąższu wątroby; rozmiar, kształt, grubość ściany, obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych.
Jeśli istnieją dowody: przezskórna biopsja wątroby z morfologiczną oceną biopsji - w celu wykluczenia przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby.
W obecności dowodów: genetyk kliniczny - aby zweryfikować diagnozę.
(Zespół Crigglera-Nayara, Dabin-Johnson, Rotor), wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka mechaniczna i hemolityczna. Charakterystyczną cechą zespołu Gilberta jest rodzinna, nieskoniugowana, nie-hemolityczna (co około 2 formy, z których jedna ma utajoną hemolizę?) Hiperbilirubinemia. Różnicowym kryterium diagnostycznym dla eliminacji wirusowego zapalenia wątroby jest brak markerów w surowicy replikacyjnego i integracyjnego etapu rozwoju wirusów zapalenia wątroby typu B, C i delta. W niektórych przypadkach biopsja nakłucia wątroby jest niezbędna do odróżnienia zespołu Gilberta od przewlekłego zapalenia wątroby z niewielką wyraźną aktywnością kliniczną. Sprzężona hiperbilirubinemia, obecność guza, kamienia nazębnego, zwężenia układu żółciowego i trzustki, które są potwierdzone przez USG, endoskopię, CT itp., Przemawiają za żółtaczką obturacyjną.
Diagnostyka różnicowa zespołu Gilberta z zespołami Rabina-Johnsona i Rotora:
- Ból w prawym nadbrzuszu - rzadko, jeśli jest - ból.
- Swędząca skóra jest nieobecna.
- Powiększona wątroba - zazwyczaj, zwykle nieznacznie.
- Powiększenie śledziony - nie.
- Zwiększona bilirubina w surowicy - głównie pośrednia (niezwiązana)
- Zwiększone coproporfiryny w moczu - nie.
- Aktywność transferazy glukuronylowej jest zmniejszona.
- Test bromosulfaleinowy - często norma, czasem niewielki spadek klirensu.
- Biopsja wątroby - normalne lub lipofuscyna, zwyrodnienie tłuszczowe.
Zgodność z reżimem pracy, odżywiania, odpoczynku. Unikaj znacznego wysiłku fizycznego, ograniczenia płynów, postu i hiperinsolacji. W diecie pacjentów, szczególnie w okresie zaostrzeń, zaleca się ograniczenie tłustych mięs, potraw smażonych i pikantnych, przypraw, konserw. Picie alkoholu jest niedopuszczalne. Zespół Gilberta nie jest powodem odmowy szczepienia.
Rokowanie jest korzystne. Hiperbilirubinemia utrzymuje się przez całe życie, ale nie towarzyszy jej zwiększona śmiertelność. Postępujące zmiany w wątrobie zwykle nie rozwijają się. Ubezpieczając życie takich ludzi, klasyfikuje się je jako normalne ryzyko. W leczeniu fenobarbitalu lub kordiaminy poziom bilirubiny spada do normy. Pacjentów należy ostrzec, że po wystąpieniu współistniejących zakażeń, powtarzających się wymiotów i pominiętych posiłków może wystąpić żółtaczka. Zauważono wysoką wrażliwość pacjentów na różne działania hepatotoksyczne (alkohol, wiele leków itp.). Być może rozwój zapalenia dróg żółciowych, choroby kamicy żółciowej, zaburzeń psychosomatycznych. Rodzice dzieci cierpiących na ten zespół powinni skonsultować się z genetykiem przed zaplanowaniem kolejnej ciąży. To samo należy zrobić, jeśli krewny zostanie zdiagnozowany u krewnych pary, która ma mieć dzieci.
Zespół Gilberta
RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2010 (zarządzenie nr 239)
Ogólne informacje
Krótki opis
Protokół „Syndrom Gilberta”
Kody ICD-10: E 80.4
Klasyfikacja
Istnieje jedna główna diagnoza.
Diagnostyka
Skargi i anamneza
Umiarkowana żółtaczka z okresowym pogorszeniem na tle stresu fizycznego, chorób gorączkowych, błędów dietetycznych, stresu psychicznego, postu, stresu związanego z lekami (lewometsytina, prednizon, witamina K).
Obecność krewnych z okresową hiperbilirubiemią.
Zespół asteno-wegetatywny: drażliwość, zmęczenie, pocenie się, labilność psychoemocjonalna, rzadziej objawy dyspeptyczne w postaci zmniejszonego apetytu, nudności, bólu w prawym podbrzuszu lub w okolicy nadbrzusza.
Badanie fizykalne: żółtaczka objawia się w postaci żółtaczki twardówki, żółtaczki barwienia skóry tylko u niektórych pacjentów w postaci matowego zabarwienia żółtego głównie twarzy, przedsionków, podniebienia twardego, a także okolic pachowych, dłoni, stóp.
Cholemia może przebiegać bez żółtaczki. U niektórych pacjentów - wiek Xanthelasma, rozproszone plamy pigmentowe na skórze.
Wątroba o zwykłej konsystencji wystaje z hipochondrium o 1,5-3,0 cm w 20%, śledziona nie jest wyczuwalna. Wielu pacjentów ma wielokrotną dysemryogenezę piętna.
Badania laboratoryjne: w KLA 40% ma wysoką zawartość hemoglobiny (140-150,8 g / l), erytrocyty 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - retikulocytoza. W analizie biochemicznej krwi - pośrednia hiperbilirubinemia (18,81–68,41 µmol / l).
Badania instrumentalne: USG narządów jamy brzusznej - reaktywne lub rozproszone zmiany w wątrobie.
Wskazania do porady eksperta:
3. Infekcjonista - hepatolog (jeśli wskazano).
Minimalne badanie po wysłaniu do szpitala:
1. Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej.
2. ALT, AST, bilirubina.
3. Fekalia na jajach robaków.
4. Skrobanie w przypadku kamicy jelitowej.
Lista głównych środków diagnostycznych:
1. Pełna morfologia (6 parametrów).
2. USG narządów jamy brzusznej.
3. Oznaczanie bilirubiny i jej frakcji.
4. Oznaczanie białka całkowitego.
5. Wyznaczanie frakcji białkowych.
6. Oznaczanie cholesterolu.
7. Oznaczanie fosfatazy alkalicznej.
8. Przeprowadź test tymolowy.
9. Oznaczanie żelaza.
10. Fekalia na jajach robaków.
11. Skrobanie w przypadku kamicy jelitowej.
14. Zakaźny hepatolog (jeśli wskazano).
Dodatkowe badania diagnostyczne:
1. Koagulogram (czas protrombinowy, fibrynogen, aktywność fibrynolityczna hematokrytu w osoczu).
2. Definicja retikulocytów.
3. Definicja ALT.
4. Definicja AST.
6. Definicja kreatyniny.
7. Zatrzymaj definicję. azot.
8. Ogólna analiza moczu.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa dziedzicznej hepatozy pigmentowanej
Rozdział 6. Choroby wątroby
E80.4. Zespół Gilberta.
Zespół Gilbert - stłuszczenie pigmentu (proste rodziny cholehemia, hiperbilirubinemii konstytucyjna, idiopatyczne niesprzężone hiperbilirubinemii, rodzinne nie-hemolityczne żółtaczka) w sposób autosomalny dominujący trybu dziedziczenia, który charakteryzuje się przez okresowe umiarkowane zwiększenie zawartości niezwiązanego (pośredniej) bilirubiny. Zespół został po raz pierwszy opisany przez francuskich lekarzy A.N. Gilbert i P. Lereboullet w 1901 roku
Jest to najczęstsza postać dziedzicznej pigmentowanej hepatozy, która jest wykrywana u 2-5% populacji. Wśród Kaukazów częstość występowania tego zespołu wynosi 2-5%, wśród Mongoloidów - 3%, wśród Murzynów - 36%. Choroba objawia się w okresie dojrzewania i występuje prawie przez całe życie. Występuje częściej u mężczyzn.
Etiologia i patogeneza
Zespół jest spowodowany mutacją w genie UGT1A1, który koduje enzym difluforan urydyny, glukuronylotransferazę (UDPT). W patogenezie syndromu znajdują się następujące linki:
• naruszenie przechwytywania bilirubiny przez mikrosomy biegunów naczyniowych hepatocytów;
• zakłócenie transportu bilirubiny przez 8-transferazę glutationu, która dostarcza nieskoniugowanej bilirubiny do mikrosomów hepatocytów;
• niższość enzymu mikrosomu UDHT, z którym bilirubina jest sprzężona z kwasem glukuronowym i innymi kwasami.
W zespole Gilberta aktywność PDHHT jest zmniejszona tylko o 10–30% w porównaniu z normą, przy czym główne znaczenie przypisuje się zakłóceniu wychwytywania bilirubiny przez hepatocyty, co jest związane z anomalią przepuszczalności błony i defektem białka w transporcie wewnątrzkomórkowym.
Wymiana bilirubiny polega na jej transporcie w osoczu krwi, wychwytywaniu przez wątrobę, koniugacji, wydalaniu z żółcią (ryc. 6-1).
Około 250-300 mg nieskoniugowanej bilirubiny jest produkowane codziennie w organizmie człowieka: 70-80% tej ilości jest wynikiem codziennego rozpadu hemoglobiny krwinek czerwonych; 20-30% powstaje z białek hemowych w szpiku kostnym lub w wątrobie. W ciągu dnia około 1% krwinek czerwonych krąży u zdrowej osoby.
Bilirubina, która powstaje w komórkach siateczkowo-śródbłonka, jest związkiem toksycznym. Nazywa się nieskoniugowaną, pośrednią lub wolną bilirubiną niezwiązaną (ze względu na specyficzność reakcji w jej oznaczaniu), jest nierozpuszczalna w wodzie. Dlatego w osoczu krwi występuje w postaci związku z albuminą. Kompleks albumina-bilirubina zapobiega przedostawaniu się bilirubiny przez błonę kłębuszkową do moczu.
Przy przepływie krwi bilirubina pośrednia dostaje się do wątroby, gdzie ta forma bilirubiny jest przekształcana w mniej toksyczną formę - bilirubinę bezpośrednią (związaną, sprzężoną). Obie frakcje składają się na bilirubinę całkowitą.
W wątrobie nieskoniugowana bilirubina jest oddzielana od albuminy na poziomie hepato-
Rys. 6-1. Wymienić i wstrzyknąć bilirubinę
cytów, wychwytując je z białkiem wewnątrzwątrobowym. Sprzężenie bilirubiny z tworzeniem mono- i diglukuronidów (bilirubina sprzężona) zapewnia UDHHT.
Izolacja bilirubiny w żółci jest ostatnim etapem wymiany pigmentu i zachodzi przez błony cytoplazmatyczne hepatocytów.
W żółci sprzężona bilirubina tworzy kompleks makrocząsteczkowy z cholesterolem, fosfolipidami i solami żółciowymi. Ponadto, z żółcią, wchodzi do dwunastnicy i jelita cienkiego, gdzie jest przekształcany w urobilinogen, którego część jest wchłaniana przez ścianę jelita, wchodzi do żyły wrotnej i jest przenoszona z krwią do wątroby (krążenie wątrobowe jelit), gdzie jest całkowicie zniszczona.
Główna ilość urobilinogenu z jelita cienkiego dostaje się do jelita grubego, gdzie pod wpływem bakterii zamienia się w stercobilinogen i jest wydalana z kałem. Ilość stercobiliny i sterklobiliny w kale waha się od 47 do 276 mg / dobę, w zależności od masy ciała i płci.
Mniej niż 2% bilirubiny jest wydalane z moczem w postaci urobiliny.
Nieznaczne zażółcenie, w tym żółtaczka twardówki, jest głównym objawem choroby. W niektórych przypadkach pojawia się zabarwienie skóry (ryc. 6-2, a), zwłaszcza stopy, dłonie, trójkąt nosowo-wargowy, pachy.
Rys. 6-2. Zespół Gilberta: a - pacjent - uczestnik konkursu piękności; b - USG: bez zmian; w - makroskopowa wątroba z akumulacją lipofuscyny
Pacjentów należy badać w świetle dziennym. Przy oświetleniu elektrycznym kolor skóry jest zniekształcony i może być błędnie zinterpretowany.
Żółtość skóry i widoczne błony śluzowe stają się wyraźnie widoczne, gdy poziom bilirubiny w surowicy krwi osiąga 43-50 µmol / l i więcej.
Żółknięcie i hiperbilirubinemia mają charakter przerywany, więc objawy te rzadko są trwałe. Stres (na przykład podczas badań lub gdy występuje duży wysiłek fizyczny, który występuje podczas podnoszenia ciężarów) przyczynia się do pojawienia się żółtaczki i zwiększa żółtość twardówki. Objawy nasilają się w wyniku różnych operacji, chorób katarowych, niewłaściwej diety, postu, picia alkoholu i niektórych rodzajów leków. Całkowita bilirubina w zespole Gilberta waha się od 21 do 51 µmol / l i okresowo zwiększa się do 85-140 µmol / l.
W połowie przypadków obserwuje się dolegliwości dyspeptyczne: wzdęcia, zaburzenia stolca, nudności, odbijanie, brak apetytu. Występowaniu żółtaczki może towarzyszyć dyskomfort w wątrobie i osłabienie.
Zespół jest związany z dysplazją tkanki łącznej (szczególnie często w zespołach Marfana i Ehlersa-Danlosa).
Diagnoza choroby obejmuje testowanie.
Test na zawartość bilirubiny w surowicy krwi, która wzrasta na tle głodzenia. Pacjent otrzymuje pokarm przez 2 dni, którego wartość energetyczna nie przekracza 400 kcal / dzień. Przeprowadzić oznaczanie poziomu bilirubiny w surowicy krwi na czczo i po 48 godzinach Próbka jest dodatnia, jeśli jej wzrost jest
Test z fenobarbitalem - poziom bilirubiny jest zmniejszony podczas przyjmowania fenobarbitalu z powodu indukcji sprzężonych enzymów wątrobowych.
Test z kwasem nikotynowym - dożylne podanie leku powoduje wzrost poziomu bilirubiny poprzez zmniejszenie oporności osmotycznej erytrocytów.
Wynik analizy stolca pod kątem stercobiliny jest zazwyczaj ujemny.
Testy wątrobowe, w szczególności poziomy AST, ALT, fosfatazy alkalicznej i innych enzymów, z reguły mieszczą się w normalnym zakresie lub są nieznacznie podwyższone. Może wystąpić wzrost całkowitego białka i dysproteinemii; czas protrombinowy - w granicach normy. Markery zapalenia wątroby typu B, C, D są nieobecne.
Diagnostyka molekularna obejmuje analizę DNA genu PDHGT.
Użycie ultradźwięków narządów jamy brzusznej do określenia wielkości i stanu miąższu wątroby (ryc. 6-2, b); rozmiar, kształt, grubość ściany, możliwe kamienie w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych.
Jeśli istnieją wskazania do wykluczenia przewlekłego zapalenia wątroby (CG) i marskości wątroby, wykonuje się przezskórną biopsję wątroby z morfologiczną oceną biopsji.
Zmiany morfologiczne w wątrobie charakteryzują się dystrofią tłuszczową hepatocytów i nagromadzeniem w nich żółtawobrązowego lipofuscyny, zwykle w środku zrazików wzdłuż naczyń włosowatych żółci (ryc. 6-2, c).
Diagnostyka różnicowa prowadzona jest we wszystkich typach hiperbilirubinemii (tabela 6-1), niedokrwistości hemolitycznej, wrodzonej marskości wątroby i zapalenia wątroby, atrezji dróg żółciowych lub jelita cienkiego itp.
Tabela 6-1. Diagnostyka różnicowa dziedzicznej hepatozy
Pacjenci zwykle nie potrzebują specjalnego leczenia, ponieważ zespół Gilberta nie jest chorobą, ale indywidualną, genetycznie uwarunkowaną cechą organizmu. Najważniejsze jest przestrzeganie sposobu studiowania, pracy, odpoczynku, odżywiania.
Napoje alkoholowe i tłuste potrawy są niezwykle niepożądane, nie zaleca się przeciążenia fizycznego (sport zawodowy), nasłonecznienia, długich przerw między posiłkami i ograniczenia płynów.
Składniki terapii i zapobieganie zaostrzeniom zespołu Gilberta:
• wykluczenie czynników prowokujących (infekcje, stres fizyczny i psychiczny, stosowanie leków hepatotoksycznych i alkoholu);
Epizod żółtaczki może rozwiązać się sam, bez użycia narkotyków.
Jeśli poziom bilirubiny osiąga 50 µmol / l i towarzyszy mu zły stan zdrowia, możliwe jest przyjmowanie fenobarbitalu w krótkim czasie (1,5–2,0 mg / kg lub 30–200 mg / dobę w 2 dawkach przez 2-4 tygodnie). Fenobarbital (luminal *) jest częścią takich leków jak Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, dlatego czasami wolą stosować te leki (20-30-40 kropli 3 razy dziennie przez 1 tydzień),
chociaż efekt takiego leczenia obserwuje się tylko u niewielkiej części pacjentów. Induktory enzymów układu monooksydazy hepatocytów, oprócz fenobarbitalu, obejmują ziksorynę (flumekinol *), podawaną młodzieży w dawce 0,4-0,6 g (4-6 kapsułek) 1 raz w tygodniu lub 0,1 g 3 razy dziennie w ciągu 2-4 tygodni Pod wpływem tych leków zmniejsza się poziom bilirubiny we krwi, zanikają objawy dyspeptyczne, ale w trakcie leczenia występuje letarg, senność i ataksja. W takich przypadkach leki te są przepisywane w minimalnych dawkach przed snem, co pozwala na ich przyjmowanie przez długi czas.
Ze względu na to, że u znacznej części pacjentów rozwija się zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamienie żółciowe, zaleca się przyjmowanie wlewów żółciopędnych, okresowo przenoszących kanaliki z sorbitolu (ksylitol), soli karlowarskiej itp. Pokazano hepatoprotektory: preparaty kwasu ursodeoksycholowego (ursosan *, ursofalk *), fosfolipidy (Essentiale *), sylibinina (Karsil *), ekstrakt z owoców ostropestu plamistego (legalon 70 *), ekstrakt z liści karczocha zwyczajnego (hofitol *), Liv 52 *; choleretyki: cholagol *, cholenzym *, allohol *, berberyna *, holosy *; terapia witaminowa, zwłaszcza witaminy z grupy B.
Usunięcie sprzężonej bilirubiny jest możliwe dzięki zwiększonej diurezie, użyciu węgla aktywnego, adsorpcji bilirubiny w jelicie.
Fizjoterapia termiczna w okolicy wątroby jest przeciwwskazana.
Dzięki fototerapii osiąga się zniszczenie bilirubiny utrwalonej w tkankach, uwalniając tym samym receptory obwodowe, które mogą wiązać nowe porcje bilirubiny, zapobiegając jej przenikaniu przez barierę krew-mózg.
Zapobieganie obejmuje przestrzeganie zasad pracy, żywienia, odpoczynku. Unikaj znacznego wysiłku fizycznego, ograniczenia płynów, postu i hiperinsolacji. Stosowanie alkoholu, leków hepatotoksycznych jest niedopuszczalne.
Zespół Gilberta nie jest powodem odmowy szczepienia.
Obowiązkowa rehabilitacja przewlekłych ognisk zakażenia i leczenie istniejącej patologii dróg żółciowych.
Rokowanie jest korzystne. Hiperbilirubinemia utrzymuje się przez całe życie, ale nie towarzyszą jej postępujące zmiany w wątrobie i zwiększona śmiertelność. Kiedy ubezpieczenie na życie, takie osoby są klasyfikowane jako normalne ryzyko. W leczeniu fenobarbitalu poziom bilirubiny zmniejsza się do wartości normalnych. Być może rozwój stanu zapalnego w drogach żółciowych, JCB, zaburzenia psychosomatyczne.
Rodzice dzieci cierpiących na ten zespół powinni skonsultować się z genetykiem przed zaplanowaniem kolejnej ciąży.
Podobnie należy zrobić, jeśli u krewnych pary planującej mieć dzieci zdiagnozowano ten zespół.
ZNISZCZENIE WĄTROBY WĄTROBY
K76.0. Stłuszczenie wątroby.
Wirusowe zapalenie wątroby (stłuszczenie wątroby, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby) jest grupą chorób wątroby, które są oparte na zaburzeniach metabolicznych w hepatocytach i rozwoju dystroficznych zmian w komórkach wątroby, podczas gdy zapalenie jest nieobecne lub słabe.
W ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost częstości występowania degeneracji tłuszczowej wątroby, głównie ze względu na wzrost występowania otyłości. Wśród pacjentów poddanych biopsji wątroby wykryto około 7–9% przypadków hepatozy w krajach zachodnich i 1-2% w Japonii.
Etiologia i patogeneza
Przyczyny choroby to otyłość, cukrzyca, dyslipidemia, szybka utrata masy ciała, brak białka w diecie, wrodzone wady β-oksydacji kwasów tłuszczowych, niedobór α-1-antytrypsyny, działanie toksyczne na wątrobę, w tym alkohol, itp. Hepatosis może być jako niezależna choroba i przejaw innych chorób.
Nadmiar nagromadzenia tłuszczu w tkance wątroby (w hepatocytach i komórkach Ito) może być wynikiem pierwszej ekspozycji (ryc. 6-3, a, d) - nasyconej lipidami, prostymi węglowodanami i wysokokalorycznymi pokarmami:
• zwiększenie spożycia wolnych kwasów tłuszczowych w wątrobie;
• zmniejszenie szybkości β-utleniania wolnych kwasów tłuszczowych w mitochondriach wątroby;
• zwiększona synteza kwasów tłuszczowych w mitochondriach wątroby;
• zmniejszanie syntezy lub wydzielania lipoprotein o bardzo niskiej gęstości i eksport triglicerydów w ich składzie.
Skutkiem naruszenia diety jest insulinooporność i naciek tłuszczowy wątroby.
Drugie uderzenie (patrz rys. 6-3, d) oznacza naruszenie usuwania lipidów z wątroby, co ma miejsce, gdy liczba substancji zaangażowanych w ich przetwarzanie (białko, czynniki lipotropowe) zmniejsza się. Tworzenie fosfolipidów z tłuszczów, β-lipoprotein i lecytyny jest upośledzone. W patogenezie, czynniku martwicy nowotworów α, endotoksynie, czynniki immunologiczne są ważne. Uważa się, że niezależnie od przyczyn stłuszczenia podstawą zmian zapalnych i martwiczych w wątrobie są mechanizmy uniwersalne. Jako wysoce reaktywne związki, wolne kwasy tłuszczowe służą jako substrat dla peroksydacji lipidów. Powstałe wolne rodniki powodują zniszczenie lipidów, składników białkowych błon, receptorów wątroby itp., Powodując dalsze zmiany w wątrobie.
Występuje hepatoza pigmentowa i tłuszczowa. Najczęściej termin „hepatosis” oznacza hepatozę tłuszczową (stłuszczenie), ponieważ hepatoza pigmentowa jest znacznie mniej powszechna i jest leczona oddzielnie (patrz „Rzadkie zespoły”), z wyjątkiem zespołu Gilberta.
Obraz kliniczny i diagnoza
W początkowych etapach objawy są minimalne. Z reguły przebieg choroby jest ukryty, następuje tylko wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych i powiększenie wątroby. U wielu pacjentów nieprawidłowa czynność wątroby jest wykrywana przypadkowo podczas badania innych chorób. Istnieje niewielka lub umiarkowanie wyraźna aktywność zapalenia wątroby, wykryta podczas badań biochemicznych surowicy krwi. Jednak bez leczenia można zaobserwować przejście do marskości wątroby i stopniowo nasila się niewydolność wątroby.
Hepatoza tłuszczowa jest często przeprowadzana przez lekarzy diagnostyków ultrasonograficznych na podstawie charakterystycznych oznak: jednorodny wzrost wątroby, rozproszony wzrost echogeniczności (czasem wyraźny) z zachowaniem jej jednorodności, chociaż wraz z postępem procesu pojawia się charakterystyczna ziarnistość miąższu, co wskazuje na początek stłuszczeniowego zapalenia wątroby i zapalenia wątroby (ryc. 6-3, b).
Według badań morfologicznych stłuszczeniowe zapalenie wątroby jest nadmiernym nagromadzeniem triglicerydów w wątrobie, któremu towarzyszy uszkodzenie błon komórkowych i innych organelli hepatocytów, proces zapalny, zwłóknienie, aż do marskości wątroby (ryc. 6-3, c).
Rys. 6-3. Funkcje i choroby wątroby: a - udział wątroby w metabolizmie lipidów; b - USG: powiększenie wątroby i zwiększona echogenność wątroby; in - macropreparation: stłuszczenie wątroby; g - etapowe tworzenie patologii wątroby
Terapia dietetyczna jest stałą i bezpieczną metodą leczenia stłuszczenia wątroby.
W celu normalizacji utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach, poprawy transportu triglicerydów z wątroby, zmniejszenia procesów peroksydacji lipidów, przepisywania leków, które poprawiają metabolizm lipidów - hepatoprotektory, witamina B12, kwas foliowy, kwas tioktowy (kwas liponowy *) itp.
Podstawą profilaktyki pierwotnej jest zdrowy tryb życia i zdrowa dieta (ryc. 6-4). Zalecana jest wystarczająca aktywność fizyczna.
Rys. 6-4. Piramida pokarmowa w stłuszczonej wątrobie
Obserwacje kliniczne opisano poniżej (patrz „Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu wątroby”).
Z wyjątkiem czynników przyczynowych i terminowego leczenia, możliwe jest wyzdrowienie, jednak hepatoza może przekształcić się w przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby (patrz ryc. 6-3, d).
K73 Przewlekłe zapalenie wątroby.
Przewlekłe zapalenie wątroby jest grupą chorób, której towarzyszy rozwój rozlanego procesu zapalnego w wątrobie, trwający ponad 6 miesięcy, potwierdzony wskaźnikami biochemicznymi, wynikami badania morfologicznego wątroby, a także specyficznymi markerami w surowicy krwi.
Częstość występowania przewlekłego zapalenia wątroby nie jest dokładnie ustalona ze względu na dużą liczbę wymazanych i bezobjawowych form, brak badań populacyjnych. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (CVH), spowodowane przez utrzymywanie się wirusów zapalenia wątroby typu B (29,2%), C (33,3%), przewlekłe zapalenie wątroby B + C (16,7%), rzadziej B + D (4,1%) %), D + G (nie więcej niż 2%). Zapalenie wątroby o nieznanej etiologii wykrywa się w 16,7% przypadków.
Aktualna klasyfikacja zapalenia wątroby jest przedstawiona w tabeli. 6-2. Biorąc pod uwagę etiologię następujących typów zapalenia wątroby.
• Specyficzne wirusowe zapalenie wątroby. Głównymi formami takiego zapalenia wątroby są wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C. Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest mniej powszechne na świecie. Wirusowe zapalenie wątroby typu E pozostaje poważnym problemem w krajach rozwijających się. Opisano również inne wirusy zapalenia wątroby (G, TTV itd.), Ale ich znaczenie kliniczne jest niewielkie.
• Nieswoiste wirusowe zapalenie wątroby jest wywoływane przez grupę wirusów, które mogą wpływać zarówno na wątrobę, jak i na inne narządy. Na przykład wirus mononukleozy zakaźnej (wirus Epsteina-Barra) selektywnie wpływa na komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego (objawiające się klinicznie w postaci dusznicy bolesnej, hipersplenizmu, zapalenia wątroby itp.). Adenowirus powoduje gorączkę gardłowo-spojówkową, ostre zapalenie płuc i zapalenie wątroby. Wirus opryszczki zwykłej - zakażenie wskaźnikiem AIDS.
• Zapalenie wątroby - objaw etiologicznie niezależnej choroby (z leptospirozą, pseudotuberculosis).
• Zapalenie wątroby związane ze stosowaniem leków - toksyczne alergiczne i lecznicze zapalenie wątroby. Alkoholowe zapalenie wątroby jest połączoną zmianą z aldehydem octowym i innym czynnikiem.
• Niespecyficzne reaktywne zapalenie wątroby - reakcja komórek wątroby na patologię sąsiednich narządów: trzustka, woreczek żółciowy, dwunastnica. Reaktywne zapalenie wątroby rozwija się u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, dwunastnicą YAB.
• Wśród autoimmunologicznych postaci przewlekłego zapalenia wątroby zidentyfikowano 3 typy chorób (patrz Tabela 6-2).
• Wiele rzadkich chorób wątroby może mieć kliniczne i histologiczne cechy przewlekłego uporczywego zapalenia wątroby:
- pierwotna marskość żółciowa;
- pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
Stopień zwłóknienia ustala się na podstawie patologicznego badania morfologicznego próbek biopsji wątroby (Tabela 6-3), w przybliżeniu zgodnie z danymi ultrasonograficznymi (Tabela 6-4).
Tabela 6-2. Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby (międzynarodowa grupa ekspertów, Los Angeles, 1994)
* Ustalone na podstawie wyników badania histologicznego tkanki wątroby i w przybliżeniu - zgodnie ze stopniem aktywności ALT i AST (1,5-2 normy - minimalna, 2-5 norm - niska, 5-10 norm - umiarkowana, powyżej 10 norm - wymawiane). ** Ustalony na podstawie badania morfologicznego wątroby i w przybliżeniu według danych USG.
Tabela 6-3. Indeks aktywności histologicznej zapalenia wątroby typu B w punktach (Knodell R..J. Et al., 1994)
Uwaga: 1-3 punkty - minimalny stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby; 4-8 - przewlekłe zapalenie wątroby o umiarkowanym nasileniu; 9-12 punktów - umiarkowane przewlekłe zapalenie wątroby; 13-18 punktów - ciężkie przewlekłe zapalenie wątroby.
Tabela 6-4. Kryteria ultrasonograficzne dla stadium zwłóknienia wątroby u dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby
Mieszane zapalenie wątroby ustala się jako główną diagnozę w obecności jednoczesnej replikacji 2 typów wirusów i nie tylko. Podczas replikacji jednego i integrowania drugiego ustanawia się pierwotne zapalenie wątroby i współistniejące.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
B18. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.
818,0. Wirusowe wirusowe zapalenie wątroby typu B z D-agentem.
818.1. Wirusowe wirusowe zapalenie wątroby typu B przewlekłe bez D-agent.
818,2. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest przewlekłe.
818,8. Wirusowe zapalenie wątroby przewlekłe inne.
818,9. Wirusowe zapalenie wątroby przewlekłe, nieokreślone. W ponad 70% przypadków wirusy hepatotropowe B, C i D są przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby, na świecie jest 350–400 milionów ludzi zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, a około miliona ludzi umiera co roku na choroby związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu B (HBV).. Częstość występowania zakażenia HBV w różnych krajach waha się od 0,1 do 20%. Ryzyko ostrego zakażenia HBV staje się przewlekłe wraz z wiekiem: z zakażeniem okołoporodowym osiąga 90%, z zakażeniem w wieku 1-5 lat - 25-35%, a z zakażeniem dorosłych - mniej niż 10%.
Etiologia i patogeneza
Mechanizm powstawania, rozpoznanie zapalenia wątroby typu B i C przedstawiono na ryc. 6-5. Wirusowe wirusowe zapalenie wątroby typu B (8 głównych genotypów - AH) jest wykrywane we krwi i innych płynach biologicznych (nasienie, ślina, śluz nosowo-gardłowy), przekazywane na cztery główne sposoby:
• okołoporodowe (od matki do dziecka w okresie prenatalnym i porodzie);
• pozajelitowe (przez krew);
• poziome (z bliskim kontaktem z gospodarstwem domowym lub przez zainfekowane obiekty wspólne; obserwowane głównie we wczesnym dzieciństwie).
U dzieci główną drogą przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu B jest okołoporodowy. Jeśli kobieta w ciąży jest nosicielką wirusowego zapalenia wątroby typu B (a ponadto HBeAg-dodatniego), prawdopodobieństwo zakażenia noworodka rozwojem nosiciela wirusa wynosi 90%. Jako dorośli 25% tych dzieci umiera z powodu przewlekłej niewydolności wątroby lub raka wątroby. Chociaż HBsAg, HBeAg i DNA wirusowego zapalenia wątroby typu B występują w mleku matki, rodzaj karmienia nie wpływa na ryzyko przeniesienia wirusowego zapalenia wątroby typu B. Inne czynniki ryzyka zapalenia wątroby typu B obejmują:
- transfuzja krwi i / lub jej składników;
- wstrzykiwanie leków, tatuaży, piercingu i innych inwazyjnych zabiegów na skórę;
- niezabezpieczony seks penetrujący, zwłaszcza stosunek analny i pochwowy;
- praca w instytucjach medycznych;
W regionach o niskiej endemiczności zakażenia HBV najwyższa zapadalność występuje u młodzieży i młodzieży. Najczęstsze drogi transmisji wirusowego zapalenia wątroby typu B w tych grupach są płciowe i pozajelitowe (z niebezpiecznymi wstrzyknięciami leku, w szczególności ponowne użycie strzykawek jednorazowych).
Uważa się, że przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (CHB) jest pierwotną chorobą przewlekłą lub chorobą występującą po zużyciu lub subklinicznej postaci ostrej infekcji.
- początkowa lub tolerancja immunologiczna;
- odpowiedź immunologiczna (replikacyjna), kontynuacja wyraźnej aktywności klinicznej i laboratoryjnej;
DNA wirusa zapalenia wątroby typu B (DNA HBV) nie powoduje cytolizy. Uszkodzenie hepatocytów jest związane z odpowiedziami immunologicznymi, które występują w odpowiedzi na krążące antygeny wirusowe i wątrobowe. W drugiej fazie replikacji wirusa eksprymowane są antygeny wirusowe: HBsAg (powierzchnia), HBcAg, (jądrowa), HBeAg (ryc. 6-5, a), odpowiedź immunologiczna jest bardziej wyraźna, co powoduje masywną martwicę miąższu wątroby i dalszą mutację wirusa.
Replikacja wirusa zapalenia wątroby typu B jest również możliwa poza wątrobą - w komórkach szpiku kostnego, komórkach jednojądrzastych, tarczycy i gruczole ślinowym, co powoduje pozawątrobowe objawy choroby.
Sposoby przenoszenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (CHC) są podobne do tych w CHB. W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby typu B, wirus zapalenia wątroby typu C ma bezpośrednie działanie hepatotoksyczne. W konsekwencji replikacja wirusa i jego trwałość w organizmie są związane z aktywnością i postępem zapalenia wątroby. Co ciekawe, wirusowe zapalenie wątroby typu C jest zdolne do blokowania apoptozy (programowanej śmierci) komórek przez nią dotkniętych, aby pozostać w ludzkim ciele przez długi czas. Apoptoza jest normalnym procesem, który uwalnia organizm od „zużytych” lub chorych komórek. Białko kodowane w genomie wirusowego zapalenia wątroby typu C, znane jako NS5A, blokuje otwarcie kanałów potasowych w komórkach wątroby, chroniąc jego „schronienia” przed naturalną śmiercią i tym samym utrzymując się w ludzkim ciele przez długi czas. Cykl życia wirusowego zapalenia wątroby typu C przedstawiono na ryc. 6-5, b.
Rys. 6-5. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C i B: a - diagnoza zapalenia wątroby typu C i B oraz dynamika serologicznych markerów zapalenia wątroby typu B; b - cykl życia wirusa zapalenia wątroby typu C.
Czynnikiem powodującym przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D (HGO) jest cząstka zawierająca RNA, której zewnętrzną powłokę reprezentuje HBsAg. Pośrodku cząsteczki znajduje się antygen wirusa zapalenia wątroby typu D. Wirus delta jest zdolny do namnażania się w komórkach wątroby tylko w obecności wirusowego zapalenia wątroby typu B, ponieważ jego białka są wykorzystywane do opuszczania komórki cząstki wirusa delta. Choroba występuje jednocześnie z nadkażeniem cewką wirusowego zapalenia wątroby typu B.
Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia wątroby jest łagodny i niespecyficzny. Przebieg bezobjawowy obserwuje się u 25% pacjentów. Powstawanie przewlekłego zapalenia wątroby często występuje w wyniku ostrego zapalenia wątroby, występującego w postaci atypowych (wymazanych, anikterycznych, subklinicznych) form i niezwykle rzadko z objawami (żółtaczkowymi) postaci ostrego zapalenia wątroby. Ostra faza zapalenia wątroby i pojawienie się objawów klinicznych przewlekłej postaci choroby dzieli się na 5 lat lub więcej.
Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia wątroby zależą od wieku dziecka w momencie zakażenia, nasilenia morfologicznego
zmiany w wątrobie, faza procesu zakaźnego (replikacja, integracja), tło przedchorobowe. U dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, cholestatyczny wariant przewlekłego zapalenia wątroby jest rzadki; w obecności cholestazy konieczne jest wykluczenie wad wrodzonych wewnątrz lub poza pasażem, niedoboru α-1-antytrypsyny, mukowiscydozy. Główne syndromy choroby podano w tabeli. 6-5.
Tabela 6-5. Główne zespoły przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby
Objawy pozawątrobowe związane z replikacją wirusa poza wątrobą, bardziej charakterystyczne dla CHC, mogą objawiać się nawracającym zapaleniem skóry, krwotocznym zapaleniem naczyń, kłębuszkowym zapaleniem nerek, artropatią, zapaleniem tarczycy, zespołem Sjogrena, pankreatopatią. Objawy pozawątrobowe najczęściej rozwijają się w okresie dojrzewania, u dziewcząt rozwijają się zaburzenia wewnątrzwydzielnicze, u chłopców rozwija się zapalenie kłębuszków nerkowych i inne choroby.
Objawy pozawątrobowe obejmują zmiany naczyniowe (tabela 6-6; ryc. 6-6). U dzieci są one znacznie rzadziej spotykane, ich obecność wymaga dogłębnego zbadania funkcji wątroby.
Tabela 6-6. Objawy pozawątrobowe naczyń w przewlekłym zapaleniu wątroby
Rys. 6-6. Objawy pozawątrobowe naczyń w przewlekłym zapaleniu wątroby: a - teleangiektazje; b - kapilara; w - rumień dłoniowy
Specyficzne metody. Za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA) wykrywa się główne markery CG, stosując reakcję łańcuchową polimerazy (PCR), wykrywa się wirus DNA lub RNA (Tabela 6-7; Rysunek 6-5, a).
Tabela 6-7. Rozpoznanie markera przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C
Serologiczne markery wirusowego zapalenia wątroby typu B stosuje się do ustalenia diagnozy i stadium choroby.
Antygeny zostały przedstawione powyżej (patrz rys. 6-5, a). Przeciwciała antygenu powierzchniowego wirusa (anty-HBsAg) pojawiają się we krwi po 3-6 miesiącach i utrzymują się przez wiele lat lub, ewentualnie, przez całe życie. Ich wykrycie wskazuje na wcześniejszą infekcję lub wcześniejsze szczepienie.
Antygen jądrowy (HBcAg) we krwi zwykle nie krąży, ale jego przeciwciała pojawiają się we wczesnych stadiach choroby, ich miano szybko osiąga maksimum, a następnie stopniowo zmniejsza się (ale nie zanika całkowicie). Najpierw pojawiają się przeciwciała klasy IgM (IgM anty-HBcAg), następnie pojawiają się IgG. Antygen E (HBeAg) pojawia się we krwi przez krótki czas na początku choroby, któremu towarzyszy wytwarzanie przeciwciał (anty-HBe).
Przewlekłe zakażenie HBV charakteryzuje się obecnością HBsAg i IgG anty-HBcAg we krwi.
W CHC oprócz wiremii (RNA HCV) wykrywa się przeciwciała klasy IgM i IgG. Poza zaostrzeniem RNA, CHC i anty-HCV IgM nie są wykrywane, ale przeciwciała klasy IgG utrzymują się (patrz Tabela 6-7).
Metody niespecyficzne obejmują testy biochemiczne, immunologiczne i badania instrumentalne.
Testy biochemiczne nie zawierają informacji o etiologii choroby, ale odzwierciedlają charakter uszkodzenia wątroby i stan jego funkcji. Obejmują one:
• zwiększony poziom enzymów wątrobowych: w przypadku CG wzrost ALT jest wyraźniejszy niż AST, co wiąże się z różną lokalizacją enzymów (AST - w cytoplazmie, AST - w mitochondriach), aw marskości wątroby, przeciwnie, aktywność AST przeważa nad ALT; charakteryzuje się również wzrostem takich enzymów jak dehydrogenaza mleczanowa, γ-glutamylotranspeptydaza,
• upośledzenie metabolizmu tłuszczów i pigmentów: wzrost bezpośredniej frakcji bilirubiny, cholesterolu całkowitego, β-lipoprotein, ALP, aktywności 5-nukleotydazy;
• naruszenie funkcji syntezy białek w wątrobie: zmniejszenie białka całkowitego, wzrost testu tymolowego, zmniejszenie próbki sublimacyjnej, zmniejszenie poziomu protrombiny, utrzymująca się dysproteinemia spowodowana wzrostem frakcji globulin, zwłaszcza γ-globulin, oraz zmniejszenie albuminy.
Zespoły biochemiczne odzwierciedlające upośledzoną czynność wątroby przedstawiono w rozdziale 1 (patrz Tabela 1-8, zmiany we frakcjach białkowych - ryc. 1-16, b).
Testy immunologiczne. Charakteryzuje się niższymi poziomami supresorów T, podwyższonymi poziomami immunoglobulin w surowicy.
Metody instrumentalne. Badanie ultrasonograficzne wątroby jest obowiązkową metodą badań w przewlekłym zapaleniu wątroby, ponieważ pozwala na wizualizację wątroby, określenie jej wielkości, rozpoznanie marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego. Nawet z chorobą bezobjawową tą metodą można zidentyfikować wzrost wątroby, zmiany w echogeniczności miąższu. Można zastosować reohepatografię, biopsję wątroby.
Dzisiaj biopsja wątroby jest złotym standardem w diagnostyce chorób wątroby (ryc. 6-7, a). W procesie biopsji za pomocą specjalnej igły otrzymuje się kawałek wątroby o średnicy około 1 mm. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i pod kontrolą USG, ponieważ konieczne jest kontrolowanie przebiegu igły, co pozwala na bezpieczne manipulowanie.
Stopień aktywności CG jest najczęściej oceniany przy użyciu półilościowego indeksu aktywności histologicznej, znanego również jako system Knodella, zdefiniowany w punktach (patrz Tabela 6-3). Histologia biopsji (próbki tkanek) wątroby umożliwia podjęcie decyzji o potrzebie i taktyce terapii przeciwwirusowej.
Badanie morfologiczne próbek biopsji wątroby już w pierwszych miesiącach życia dziecka z pierwotnym przewlekłym zapaleniem wątroby ujawnia oznaki zapalenia, które utrzymują się przez wiele lat, jak również postępujące zwłóknienie z powstawaniem marskości wątroby.
Rys. 6-7. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby: a - metoda biopsji; obraz histologiczny: b - CHB (barwienie hematoksyliną eozyną; χ 400); w - CHC (x 400).
HBV charakteryzuje się martwicą (ryc. 6-7, b); patognomoniczny objaw przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C - wakuolizacja jąder hepatocytów, tzw. hepatocytów zmrożonych szklistych, jak również ich stopniowa martwica (ryc. 6-7, c).
Diagnostyka różnicowa jest wykonywana z chorobami dziedzicznymi (glikogenoza, lipidoza, niedobór α-1-antytrypsyny, zespół Gilberta i inna hepatoza pigmentowana); pasożytnicze (opisthorchoza, echinokokoza), wymienne (choroba Wilsona-Konovalova) itp. W weryfikacji choroby z wykorzystaniem danych USG wątroby, esophagogastroduodenoscopy, CT i innych specjalnych metod badawczych.
W fazie replikacji (zaostrzenia), hospitalizacji w specjalistycznym oddziale, odpoczynku w łóżku, przedstawiono ścisłą dietę.
Podstawowa terapia obejmuje wyznaczenie leków przeciwwirusowych. Wskazania do jego celu:
• obecność markerów aktywnej replikacji zapalenia wątroby;
• Poziom ALT jest ponad 2-3 razy wyższy niż normalnie;
• brak cholestazy i objawów marskości z dekompensacją;
• brak poważnych chorób towarzyszących na etapie dekompensacji;
• brak chorób autoimmunologicznych, niedoboru odporności, mieszanego zapalenia wątroby.
Induktory interferonu charakteryzują się niską toksycznością i brakiem efektów ubocznych, w przeciwieństwie do preparatów interferonowych, dzięki ich zastosowaniu możliwe jest znaczne wydłużenie oczekiwanej długości życia u dzieci i dorosłych (ryc. 6-8).
Rys. 6-8. Przewlekłe zapalenie wątroby (przebieg i leczenie): a - leczenie przeciwwirusowe dzieci i dorosłych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C oraz zwycięskie lata życia; b - naturalny przebieg zapalenia wątroby typu B
Preparaty interferonu są przeciwwskazane w psychozach, zespole epidemicznym, ciężkiej neutrofii i trombocytopenii, chorobach autoimmunologicznych (AIG, zapalenie tarczycy itp.), Zdekompensowanej marskości wątroby i chorobach nerek oraz chorobach serca na etapie dekompensacji.
Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - liofilizat do sporządzania zawiesiny doustnej - przepisywany jest 30 minut przed posiłkiem, do zawartości fiolki dodaje się 1-2 ml schłodzonej przegotowanej wody. Wstrzyknięcia leku podaje się za pomocą CHB w dawce 5 milionów IU / m2, przy czym CHC - 3 miliony IU / m2 powierzchni ciała trzy razy w tygodniu (1 raz w odstępie 72 godzin) s / c lub V / m. Obliczona dawka interferonu jest początkowo podawana w ciągu 3 miesięcy. Po tym okresie przeprowadzić badanie kontrolne (RNA lub DNA wirusa, aktywność). Jeśli nie ma wyraźnego pozytywnego trendu w tych wskaźnikach (zanik RNA, DNA wirusa z krwi, zmniejszenie aktywności AlAT), lepiej przerwać leczenie za pomocą tego schematu lub przejść na terapię skojarzoną. Ale jeśli nastąpi spadek aktywności ALT, spadek stężenia RNA, DNA wirusa we krwi, leczenie zgodnie z wybranym schematem jest kontynuowane przez kolejne 3 miesiące, a następnie następuje kontrola
badania laboratoryjne. Z pozytywnym trendem w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C, leczenie jest kontynuowane przez 3 miesiące, aby skonsolidować wyniki leczenia. Tak więc przebieg leczenia CHB wynosi 6 miesięcy, z CHC - 9-12 miesięcy.
W praktyce pediatrycznej stosuje się Viferon (połączenie α-interferonu ze stabilizatorami błonowymi) wytwarzany w czopkach doodbytniczych. Dawki dla dzieci: do 3 lat - 1 milion jm, starsze niż 3 lata - 2 miliony jm 2 razy dziennie w odstępie 12 godzin 3 razy w tygodniu. U pacjentów leczonych protokołem programowym z wykorzystaniem Viferon skuteczność leczenia ocenia się zgodnie z zasadami przedstawionymi powyżej. Jeśli w tej kategorii pacjentów z badaniem kontrolnym 3 miesiące po rozpoczęciu terapii nie ma pozytywnego efektu, Viferon można zastąpić reaferon *, Roferon *.
Induktor α-interferonu megluminy octanu akridonu (cykloferonu *) podaje się z CG 6-10 mg / kg na dobę, 10 wstrzyknięć dziennie, a następnie 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące jako kompleksową terapię.
Lek przeciwwirusowy tiloron (amixin) przepisywany jest dzieciom w wieku powyżej 7 lat w tabletkach po 0,125 doustnie po posiłku, przez pierwsze 2 dni dziennie, a następnie 125 mg co drugi dzień - 20 tabletek, a następnie 125 mg raz na tydzień przez 10–20 tygodni. Przebieg leczenia CHA - 2-3 tygodnie, z CHB - 3-4 tygodnie.
W przypadku CHB na tle replikacji wirusa zaleca się stosowanie lamiwudyny w chemioterapii przeciwwirusowej (zeffix, epivir *) w roztworze doustnym i tabletkach. Dawka 3 mg / kg na dobę dla dzieci od 3 miesięcy, ale nie więcej niż 100 mg doustnie raz dziennie w ciągu 9-12 miesięcy. Tabletki 100 mg 1 raz na dobę są przepisywane doustnie młodzieży (w wieku 16 lat i starszej), niezależnie od posiłku.
Ogólnie rzecz biorąc, terapia interferonem jest skuteczna u 40% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i 35% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, ale u 10–30% pacjentów po zakończeniu leczenia możliwe jest nawrót choroby.
W ciężkiej postaci przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C przepisano glikokortykoidy: prednizon lub metyloprednizolon w tabletkach 0,001; 0,0025 i 0,005 mg 1-2 mg / kg dziennie w 2 dawkach podzielonych, z wyłączeniem dziennego rytmu. Po osiągnięciu remisji dawkę zmniejsza się o 5-10 mg do dawki podtrzymującej 0,3-0,6 mg / kg na dzień: 10-15 mg / dobę prednizolonu lub 8-12 mg / dzień metyloprednizolonu.
Kryteria skuteczności leczenia:
• biochemiczne - najbardziej informatywne określenie poziomu ALT, a podczas leczenia aktywność ALT powinna być określona w ciągu całego kursu i 6 miesięcy po anulowaniu, a następnie co 3-6 miesięcy przez 3 lata;
• wirusologiczne - oznaczanie RNA, DNA wirusa za pomocą PCR;
• histologiczny - najbardziej informacyjny do oceny skuteczności leczenia, ale w praktyce nie zawsze jest możliwy do uzyskania, szczególnie w pediatrii.
Remisja biochemiczna pod koniec leczenia obejmuje normalizację poziomów enzymów natychmiast po zakończeniu leczenia; całkowita remisja - normalizacja poziomów AST i ALT oraz zanik RNA, DNA wirusa zaraz po leczeniu; stabilna remisja biochemiczna - utrzymanie normalnej wartości aminotransferaz 6 miesięcy lub dłużej po zaprzestaniu leczenia; stabilna całkowita remisja - utrzymanie normalnego poziomu AST i ALT oraz brak RNA, DNA wirusa 6 miesięcy po leczeniu.
W przypadku osiągnięcia stabilnej całkowitej remisji zaleca się kontynuowanie monitorowania pacjenta przez co najmniej 2 lata z częstotliwością 1 co sześć miesięcy. W fazie remisji (faza integracji HVG) terapia przeciwwirusowa zwykle nie jest wykonywana, leczenie polega na organizowaniu diety, schemacie leczenia, łączeniu probiotyków, enzymów, preparatów ziołowych, środków przeczyszczających zgodnie ze wskazaniami w celu zapobiegania zaburzeniom żołądkowo-jelitowym i samozatruciu jelit.
Terapia towarzysząca to leczenie objawowe i patogenetyczne.
W celu złagodzenia cholestazy preparaty kwasu ursodeoksycholowego (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) stosuje się w monoterapii w fazie niereplikacyjnej zapalenia wątroby, w fazie replikacji w połączeniu z interferonami do 6-12 miesięcy w dawce 10 mg / kg raz dziennie przed snem.
Hepatoprotektory o zdolności do ochrony hepatocytów są przepisywane w cyklach trwających do 1,5-2 miesięcy. Powtarzany kurs - po 3-6 miesiącach według wskazań.
Ekstrakt z liści karczocha (hofitol *) jest lekiem ziołowym o działaniu hepatoprotekcyjnym i żółciopędnym. Hofitol * jest przepisywany dla dzieci powyżej 6 lat przez 1-2 tabletki lub 1/4 łyżeczki. roztwór doustny 3 razy dziennie przed posiłkami, młodzież - 2-3 tabletki lub 0,5-1 łyżeczki. roztwór 3 razy dziennie, kurs - 10-20 dni. Roztwór do wstrzyknięcia domięśniowego lub dożylnego - 100 mg (1 ampułka) przez 8-15 dni; średnie dawki mogą być znacznie zwiększone, szczególnie w przypadku leczenia szpitalnego.
Hepatoprotector „Liv 52 *” to kompleks substancji biologicznie czynnych pochodzenia roślinnego; jest przepisywany dzieciom w wieku powyżej 6 lat, 1-2 tabletki 2-3 razy dziennie, młodzież - 2-3 tabletki 2-3 razy dziennie.
Ademetionina (Heptral *) jest lekiem na wątrobę, który ma działanie żółciopędne i cholekinetyczne, a także pewne działanie przeciwdepresyjne. Dzieci są przepisywane ostrożnie wewnątrz, w / m, w / w. Z intensywną opieką w
pierwsze 2-3 tygodnie leczenia - 400-800 mg / dzień w / w powoli lub w / m; proszek rozpuszcza się tylko w specjalnym dołączonym rozpuszczalniku (roztwór L-lizyny). Do leczenia podtrzymującego - 800–1600 mg / dzień do wewnątrz między posiłkami, bez żucia, najlepiej rano.
Główne środki zapobiegawcze powinny mieć na celu zapobieganie zakażeniom wirusami zapalenia wątroby, dlatego wymagane jest wczesne wykrycie pacjentów z wymazanymi postaciami choroby i ich odpowiednie leczenie. Nosiciele HBsAg wymagają regularnego (co najmniej 1 raz na 6 miesięcy) monitorowania wskaźników biochemicznych i wirusologicznych, aby zapobiec aktywacji i replikacji wirusa.
Do szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B stosuje się szczepionki rekombinowane: „Biovac B *”, „Endzheriks B *”, „Evuks B *”, „Shanvak-B *” i inne RD dla noworodków i dzieci poniżej 10 lat - 10 mcg (0, 5 ml zawiesiny), dla dzieci powyżej 10 lat - 20 μg (1 ml zawiesiny).
Noworodkom matek, które noszą wirusowe zapalenie wątroby typu B, wraz ze szczepionką, zaleca się podawanie immunoglobuliny przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a leki powinny być podawane w różnych miejscach. Zgodnie z zasadami obowiązującymi w Federacji Rosyjskiej szczepienia tej kategorii dzieci przeprowadza się czterokrotnie zgodnie z następującym schematem: 0 (w dniu urodzenia) -1–2-12 miesięcy życia. Przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B z pewnością zaszczepiono młodzież w wieku 11-13 lat według tego samego schematu.
Pracownicy służby zdrowia i osoby z grup ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B są szeroko zaszczepione, a szczepienia stopniowo zmniejszają poziom zakażenia populacji rosyjskiej wirusem zapalenia wątroby typu B.
Nie opracowano jeszcze szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, a zatem zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu C opiera się na tłumieniu wszystkich możliwości zakażenia pozajelitowego (w tym transfuzji).
Obserwacja kliniczna jest opisana poniżej.
Prawdopodobieństwo całkowitego odzyskania jest znikome. W przypadku CHB zachodzi długotrwałe utrzymywanie się sprawczego wirusa, prawdopodobnie połączenie z aktywnym procesem patologicznym. Średnio po 30 latach u 30% pacjentów z przewlekłym czynnym zapaleniem wątroby typu B rozwija się marskość wątroby. W ciągu 5 lat u około 4 pacjentów z marskością wątroby spowodowaną wirusowym zapaleniem wątroby typu B występuje zdekompensowana czynność wątroby, a u kolejnych 5–10% pacjentów rozwija się rak wątroby (patrz ryc. 6-8). Bez leczenia około 15% pacjentów z marskością wątroby umiera w ciągu 5 lat. W 1-1,5% przypadków powstaje marskość wątroby, aw pozostałych 89% występuje długotrwała remisja z nośnikiem HBsAg. W przypadku ΧΓD rokowanie jest niekorzystne: w 20–25% przypadków proces przechodzi w marskość wątroby; uwolnienie z patogenu nie występuje. CHC płynie powoli, łagodnie, bez zatrzymywania wiremii przez wiele lat, z okresowym wzrostem aktywności transaminaz iz wyraźną tendencją do zwłóknienia. W miarę postępu procesu rozwija się marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy.
K75.4. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
AHI jest postępującym zapaleniem wątroby w wątrobie o nieznanej etiologii, charakteryzującym się obecnością obwodowego zapalenia wątroby, częstym występowaniem innych chorób autoimmunologicznych, zwiększonym stężeniem immunoglobulin (hipergammaglobulinemia) i obecnością autoprzeciwciał we krwi.
Podobnie jak inne choroby autoimmunologiczne, AIH występuje częściej u kobiet, a całkowita częstość występowania wynosi około 15–20 przypadków na 100 000 populacji. W dzieciństwie udział AIG wśród przewlekłego zapalenia wątroby wynosi od 1,2 do 8,6%, obserwowany w wieku 6-10 lat. Stosunek dziewcząt i chłopców wynosi 3-7: 1.
Etiologia i patogeneza
Podstawą patogenetycznego mechanizmu rozwoju AIH jest wrodzona wada receptorów błonowych HLA. Pacjenci mają defekt funkcji supresora T połączony haplotypem HLA, co powoduje niekontrolowaną syntezę limfocytów B przeciwciał klasy IgG, które niszczą błony normalnych hepatocytów i rozwijają patologiczne odpowiedzi immunologiczne przeciwko ich własnym hepatocytom. Często proces obejmuje nie tylko wątrobę, ale także duże gruczoły wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego, w tym trzustkę, tarczycę i gruczoły ślinowe. Predyspozycje genetyczne (immunoreaktywność na autoantygeny), które jednak nie są wystarczające, uważa się za główny czynnik patogenezy AIH. Uważa się, że proces ten wymaga czynników wyzwalających (wyzwalaczy), w tym wirusów (Epstein-Barr, odra, wirusowe zapalenie wątroby typu A i C) oraz niektórych leków (na przykład preparatów interferonowych) i niekorzystnych czynników środowiskowych.
Rys. 6-9. Patogeneza AIH
Patogenezę AIH przedstawiono na ryc. 6-9. Mechanizm efektorowy uszkodzenia hepatocytów jest prawdopodobnie bardziej związany z reakcją autoprzeciwciał na antygeny hepatocytów specyficzne dla hepatocytów niż bezpośrednią cytotoksycznością komórek T.
Obecnie istnieją 3 typy AIG:
- Typ 1 jest klasycznym wariantem, odpowiada za 90% wszystkich przypadków choroby. Wykrywa przeciwciała przeciwko komórkom mięśni gładkich (przeciwciało mięśni gładkich - SMA) i antygeny jądrowe (specyficzne dla wątroby)
białko - Antinuclear Antibodies - ANA) w mianie powyżej 1:80 u młodzieży i ponad 1:20 u dzieci;
- typ 2 to około 3-4% wszystkich przypadków AIG, większość pacjentów to dzieci od 2 do 14 lat. Wykrywane są przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (mikrosomy nerki wątroby - LKM-1);
- Typ 3 charakteryzuje się obecnością przeciwciał na rozpuszczalny antygen wątrobowy (rozpuszczalny antygen wątrobowy - SLA) i antygen wątrobowy trzustki (LP).
Niektóre cechy AIG biorąc pod uwagę typy są przedstawione w tabeli. 6-8.
Tabela 6-8. Klasyfikacja i cechy typów AIG
Choroba w 50-65% przypadków charakteryzuje się nagłym pojawieniem się objawów podobnych do objawów wirusowego zapalenia wątroby. W niektórych przypadkach zaczyna się stopniowo i objawia się zmęczeniem, anoreksją i żółtaczką. Inne objawy obejmują gorączkę, bóle stawów, bielactwo (zaburzenie pigmentacji, które powoduje zanik barwnika melaniny w niektórych obszarach skóry) i krwawienia z nosa. Wątroba wystaje 3-5 cm od krawędzi łuku żebrowego i jest ubita, występuje splenomegalia, brzuch jest powiększony (ryc. 6-10, a). Z reguły wykrywa się pozawątrobowe objawy przewlekłej choroby wątroby: pajączki, teleangiektazje, rumień dłoniowy. Niektórzy pacjenci mają cushingoidalny wygląd: trądzik, hirsutyzm i różowy strii na udach i brzuchu; 67% ma inne choroby autoimmunologiczne: zapalenie tarczycy Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów itp.
Rozpoznanie opiera się na wykrywaniu zespołów cytolizy, cholestazy, hipergammaglobulinemii, zwiększeniu stężenia IgG, hipoproteinemii, gwałtownym wzroście ESR, potwierdzonym przez wykrywanie autoprzeciwciał przeciwko hepatocytom.
Charakteryzuje się zespołem hipersplenizmu, jego objawami:
• pancytopenia (zmniejszenie liczby wszystkich komórek krwi): niedokrwistość, leukopenia, neutropenia, limfopenia, małopłytkowość (z ostrym stopniem nasilenia pojawia się zespół krwawienia);
• kompensacyjny przerost szpiku kostnego.
W diagnozie absolutnej ważności instrumentalne metody badawcze (skanowanie, biopsja wątroby itp.).
Zmiany morfologiczne w wątrobie z AIH są charakterystyczne, ale nie specyficzne. CG z reguły zmienia się w marskość wielowarstwową (ryc. 6-10, b); charakteryzują się wysokim stopniem aktywności: periportal
martwica, martwica mostu wrotnego lub centroportalnego, rzadziej - zapalenie wrotne lub zrazikowe, głównie naciek limfocytowy z dużą liczbą komórek plazmatycznych, tworzenie się gniazd (ryc. 6-10, c).
Rys. 6-10. AIG: a - dziecko z marskością wątroby; b - macropreparation: marskość makronodularna; c - próbka mikroskopowa: obraz histologiczny (barwienie hematoksyliną-eozyną; χ 400)
Diagnostyka różnicowa jest wykonywana za pomocą CHB, zapalenia pęcherzyka żółciowego, choroby Wilsona-Konovalova, zapalenia wątroby wywołanego lekami, niedoboru α-1-antytrypsyny itp.
Przydziel pewne i prawdopodobne AIG. Pierwsza opcja charakteryzuje się obecnością powyższych wskaźników, w tym wzrostem miana autoprzeciwciał. Ponadto w surowicy krwi nie ma markerów wirusowych, uszkodzenia dróg żółciowych, odkładania się miedzi w tkance wątroby, brak oznak transfuzji krwi i stosowania leków hepatotoksycznych.
Prawdopodobna opcja AIG jest uzasadniona, gdy istniejące objawy pozwalają myśleć o AIG, ale nie są wystarczające do postawienia diagnozy.
Podstawą jest terapia immunosupresyjna. Przepisany prednizon, azatiopryna lub ich kombinacje, które pozwalają osiągnąć kliniczną, biochemiczną i histologiczną remisję u 65% pacjentów w ciągu 3 lat. Leczenie trwa przez co najmniej 2 lata, aby osiągnąć remisję we wszystkich kryteriach.
Prednizolon przepisywany jest w dawce 2 mg / kg (dawka maksymalna wynosi 60 mg / dobę), a jego stopniowe zmniejszanie o 5-10 mg co 2 tygodnie w ramach cotygodniowego monitorowania parametrów biochemicznych. W przypadku braku normalizacji poziomu aminotransferaz, azytiopryna jest dodatkowo przepisywana w dawce początkowej 0,5 mg / kg (maksymalna dawka wynosi 2 mg / kg).
Po roku od rozpoczęcia remisji pożądane jest anulowanie terapii immunosupresyjnej, ale tylko po kontrolnej biopsji nakłucia wątroby. Badanie morfologiczne powinno wskazywać na brak lub minimalną aktywność zmian zapalnych.
Przy nieskuteczności terapii glukokortykoidami cyklosporyna (Sandyummum neoral *) jest stosowana do podawania doustnego od pierwszego roku życia, który jest uwalniany w roztworze 100 mg w 50 ml w butelce, kapsułki 10, 25, 50 i 100 mg,
przepisać lek w dawce 2-6 mg / kg na dobę (nie więcej niż 15 mg / m 2 na tydzień). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) jest przepisywany dożylnie w kroplówce w dawce 10-12 mg / kg 1 raz na 2 tygodnie, następnie w tabletkach 0,05 g 15 mg / kg 1 raz na 3-4 tygodnie, dawka kursu - nie więcej 200 mg / kg.
Pierwotną oporność na leczenie obserwuje się u 5-14% pacjentów. Przede wszystkim podlegają konsultacjom w ośrodkach transplantacji wątroby.
Pierwotna profilaktyka nie została opracowana, wtórna jest we wczesnej diagnostyce, obserwacji pacjentów (opisanej poniżej) i długotrwałej terapii immunosupresyjnej.
Choroba bez leczenia stale się rozwija i nie ma spontanicznej remisji - powstaje marskość wątroby. W przypadku AIG typu 1 glikokortykoidy są częściej skuteczne, a rokowanie jest względnie korzystne: w wielu przypadkach możliwe jest osiągnięcie przedłużonej remisji klinicznej. W AIH typu 2 choroba zwykle postępuje szybko do marskości. Typ 3 nie jest dobrze zdefiniowany klinicznie, a jego przebieg nie był badany.
Przy nieskuteczności terapii immunosupresyjnej pacjentom zaleca się przeszczepienie wątroby, po czym 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi ponad 90%.
K71. Lecznicze zapalenie wątroby.
Lecznicze zapalenie wątroby jest toksycznym uszkodzeniem wątroby, w tym idiosynkratycznej (nieprzewidywalnej) i toksycznej (przewidywalnej) choroby wątroby związanej z przyjmowaniem leków hepatotoksycznych i substancji toksycznych.
Etiologia i patogeneza
Wątroba odgrywa ważną rolę w metabolizmie ksenobiotyków (substancji obcych). Grupa enzymów zlokalizowanych w siateczce endoplazmatycznej wątroby, znanej jako „cytochrom P450”, jest najważniejszą rodziną enzymów metabolicznych w wątrobie. Cytochrom P450 absorbuje około 90% toksycznych i leków.
Często wątroba staje się celem ich szkodliwych efektów. Wyróżnia się bezpośrednie i pośrednie rodzaje uszkodzenia wątroby.
Bezpośredni rodzaj uszkodzenia wątroby zależy od dawki leku i wynika z wpływu leku na komórki wątroby i jego organelle. W przypadku leków z obowiązkowym, zależnym od dawki efektem hepatotoksycznym należą paracetamol i antymetabolity, prowadzące do martwicy hepatocytów. Tetracyklina, merkaptopuryna, azatiopryna, androgeny, estrogeny itp. Mogą również powodować bezpośrednie uszkodzenie wątroby.
Pośredni rodzaj uszkodzenia wątroby, nie zależny od dawki leków, obserwuje się podczas przyjmowania nitrofuranów, ryfampicyny, diazepamu, meprobamatu itp. Ten typ odzwierciedla indywidualną reakcję organizmu dziecka jako przejaw nadwrażliwości na lek.
Wątroba bierze udział w metabolizmie różnych ksenobiotyków poprzez procesy biotransformacji, podzielone na dwie fazy.
• Pierwsza faza - reakcje oksydacyjne, które zachodzą z udziałem cytochromów P450. Podczas tej fazy mogą tworzyć się aktywne metabolity, z których niektóre mają właściwości hepatotoksyczne.
• Druga faza, w trakcie której następuje sprzężenie wcześniej utworzonych metabolitów z glutationem, siarczanem lub glukuronidem, w wyniku czego powstają nietoksyczne związki hydrofilowe, które są usuwane z wątroby do krwi lub żółci.
Szczególnym miejscem wśród toksycznych uszkodzeń wątroby jest lek lub lek, zapalenie wątroby. Ich powstawanie występuje częściej w wyniku niekontrolowanego stosowania leków (ryc. 6-11, a). Praktycznie każdy lek może powodować uszkodzenie wątroby i rozwój zapalenia wątroby o różnym nasileniu.
Toksyny można podzielić na domowe i przemysłowe. Wytwarzają trucizny przemysłowe o charakterze organicznym (czterochlorek węgla, chlorowany naftalen, trinitrotoluen, trichloroetylen itp.), Metale i metaloidy (miedź, beryl, arsen, fosfor), insektycydy (dichlorodifenylotrichloroetan - DDT, karbofos itp.).).
Rys. 6-11. Wirusowe zapalenie wątroby: a - tworzenie się zapalenia wątroby z nekrozą hepatocytów; b - obraz histologiczny zapalenia wątroby po leczeniu ostrej białaczki (barwienie hematoksyliną-eozyną; χ 400)
Szczególnie ciężkie formy porażenia hepatocytów rozwijają się w przypadku zatrucia takimi substancjami jak paracetamol, trujący muchomor, biały fosfor, czterochlorek węgla, wszystkie trucizny produkcyjne.
Typowe postacie uszkodzenia wątroby z działaniem hepatotoksycznym leków przedstawiono w tabeli.
Tabela 6-9. Najczęstsze hepatotoksyczne działanie leków
Reakcje na leki mogą być przemijające, rzadko obserwuje się przewlekłe zapalenie wątroby. Testy czynnościowe wątroby mogą się normalizować w ciągu kilku tygodni (do 2 miesięcy) po odstawieniu leków, ale w przypadku cholestatycznego zapalenia wątroby okres ten może wydłużyć się do 6 miesięcy. Żółtaczka zawsze wskazuje na bardziej poważne uszkodzenie wątroby, może rozwinąć się ostra niewydolność wątroby.
Podstawą diagnozy zmian leczniczych wątroby jest starannie zebrana historia stosowanych leków przepisanych lub stosowanych jako samoleczenie. Zazwyczaj odstęp czasu między zażyciem leku a początkiem choroby wynosi od 4 dni do 8 tygodni.
Biopsja może być wskazana w przypadkach podejrzenia poprzedniej patologii wątroby lub w przypadku braku normalizacji parametrów biochemicznych krwi (testy funkcji wątroby) po odstawieniu leku.
Obserwuje się niekompleksowanie krwotoczne, ciężką degenerację hepatocytów białkowych (ziarnistych i balonowych), polimorfizm jądra hepatocytów, zmiany zwyrodnieniowe i martwicze w jądrach hepatocytów (Fig. 6-11, b).
Możliwość toksycznego działania leków należy rozważyć w diagnostyce różnicowej niewydolności wątroby, żółtaczki. Konieczna jest eliminacja innych przyczyn: wirusowe zapalenie wątroby, choroby dróg żółciowych itp. W rzadkich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z wrodzonymi chorobami metabolicznymi, które mogą powodować uszkodzenie wątroby, glikogenozę typu I (choroba Gyrke),
Typ III (choroba Cory), typ IV (choroba Andersena), typ VI (choroba Gersa). Choroby te są spowodowane nadmiernym gromadzeniem glikogenu w komórkach wątroby. Przewlekłe uszkodzenie wątroby o genezie medycznej powinno być również odróżnione od lipidozy: choroba Gauchera (oparta na akumulacji cerebrozydów azotowych w komórkach retikulocytowych) i choroby Niemanna-Picka (wynikająca z akumulacji fosfolipidów w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego fosfolipidów, głównie sfingomieliny). Konieczne jest również wykluczenie galakto i fruktosemii.
Obowiązkowe i głównym warunkiem leczenia jest całkowite odrzucenie stosowania leku hepatotoksycznego.
Wysokokaloryczna (90-100 kcal / kg dziennie) dieta bogata w białka (2 g / kg dziennie) i węglowodany pomaga przywrócić stan funkcjonalny wątroby. Do celów terapeutycznych zaleca się stosowanie niezbędnych fosfolipidów o działaniu stabilizującym błonę i chroniących wątrobę, a także inhibitorów peroksydacji lipidów. Przepisywany jest również kwas tioktowy.
lot (kwas liponowy *, lipamid *), który zmniejsza toksyczne działanie leków ze względu na jego działanie przeciwutleniające; dla dzieci powyżej 12 lat - flawonoidowa sylibinina (Karsil *) w dawce 5 mg / kg w 3 dawkach (nie żuć drażetek, przyjmować po posiłkach z dużą ilością wody).
Rokowanie zależy od tego, jak szybko anulowany zostanie lek, który spowodował uszkodzenie wątroby. Zazwyczaj objawy kliniczne i zmiany parametrów biochemicznych są normalizowane w ciągu kilku dni, rzadko tygodni.
Rokowanie jest zawsze poważne, gdy powstaje obraz przewlekłego uszkodzenia wątroby z niewydolnością wątroby.
Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu wątroby
Pierwotna profilaktyka nie jest rozwinięta, druga to wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie dzieci z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby.
Powszechne wprowadzenie szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B rozwiąże problem nie tylko ostrego, ale także przewlekłego zapalenia wątroby.
C71.7. Toksyczne uszkodzenie wątroby ze zwłóknieniem i marskością wątroby.
K74. Zwłóknienie kryptogenne i marskość wątroby. K74.3. Pierwotna marskość żółciowa. K74.4. Wtórna marskość wątroby. K74.5. Marskość żółciowa, nieokreślona. K74.6. Inne i nieokreślona marskość wątroby. P78.3. Marskość wątroby jest wrodzona.
Marskość wątroby jest przewlekłą postępującą chorobą charakteryzującą się dystrofią i martwicą miąższu wątroby, której towarzyszy regeneracja węzłowa, rozlana proliferacja tkanki łącznej. Jest to późny etap różnych chorób wątroby i innych narządów, w których struktura wątroby jest zaburzona, a funkcje wątroby nie są w pełni wykonywane, w wyniku czego rozwija się niewydolność wątroby.
Konieczne jest odróżnienie marskości wątroby od jej zwłóknienia. Zwłóknienie - ogniskowa proliferacja tkanki łącznej w różnych uszkodzeniach wątroby: ropnie, nacieki, ziarniniaki itp.
W krajach rozwiniętych gospodarczo marskość wątroby występuje u 1% populacji, jest jedną z 6 głównych przyczyn zgonów pacjentów w wieku od 35 do 60 lat. Każdego roku 40 milionów ludzi na świecie umiera z powodu wirusowej marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego, który rozwija się na tle nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B. Częściej obserwowany u mężczyzn stosunek do płci żeńskiej wynosi 3: 1.
Atrezja dróg żółciowych jest jedną z najczęstszych przyczyn marskości żółciowej u niemowląt, częstość występowania wynosi 1 na 10 000-30 000 noworodków.
Etiologia i patogeneza
Wiele chorób wątroby i innych narządów, długotrwałe leczenie (patrz Ryc. 6-11, a, 6-12, a), itp., Prowadzi do marskości wątroby. Ponadto inne choroby są ważne w tworzeniu marskości wątroby:
• pierwotna marskość żółciowa;
• pasożytnicze choroby wątroby: bąblowica, schistosomatoza itp.;
• dziedziczne zaburzenia metaboliczne (hemochromatoza, zwyrodnienie wątroby, galaktozemia, niedobór α-1-antytrypsyny itp.);
• upośledzony odpływ żylny z wątroby (zespół Budd-Chiari, choroba żylno-okluzyjna, ciężka niewydolność serca prawej komory) itp.
Atrezję dróg żółciowych przypisuje się zaburzeniom rozwojowym, które w większości przypadków są związane z zapaleniem wątroby w macicy, często powodowanym przez jednego z reowirusów. U niektórych dzieci występowanie tej wady wynika z niekorzystnych czynników działających w 4-8 tygodniu życia wewnątrzmacicznego. Zazwyczaj te dzieci mają wady rozwojowe innych narządów (zwykle nerek, serca, kręgosłupa). Niektóre dzieci mają związek z trisomią 13 i 18 par chromosomów. Atrezja charakteryzuje się całkowitym zamknięciem wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych w różnych wariantach. Najczęściej (w 70-80% przypadków) występuje wewnątrzwątrobowa forma atrezji.
Jednym z głównych objawów i powikłań marskości wątroby jest zespół nadciśnienia wrotnego, który występuje w wyniku wzrostu ciśnienia w żyle wrotnej (żyły, która doprowadza krew z narządów jamy brzusznej do wątroby) o więcej niż 5 mm Hg. W wyniku zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej krew nie może wypływać z narządów jamy brzusznej i następuje zastój krwi w tych narządach (ryc. 6-12, b).
Przybliżony skład komórek wątroby: 70–80% - hepatocyty, 15% - komórki śródbłonka, 20–30% - komórki Kupffera (makrofagi), 5-8% - komórki Ito (ryc. 6-13, a). Komórki Ito (synonimy: komórki gwiaździste wątroby, komórki tłuszczowe, lipocyty) znajdujące się w przestrzeni perisinusoidalnej Diss odgrywają kluczową rolę w patogenezie marskości wątroby. Będąc głównymi komórkami tkanki łącznej w wątrobie, tworzą macierz zewnątrzkomórkową, normalnie gromadzącą lipidy. Gdy dochodzi do uszkodzenia wątroby, komórki Ito zaczynają wytwarzać kolagen typu I i cytokiny, uzyskując właściwości podobne do fibroblastów (ryc. 6-13, b). Proces ten zachodzi z udziałem hepatocytów i komórek Kupffera.
Rys. 6-12. Marskość wątroby: a - czynniki etiologiczne; b - układ portalowy wątroby i mechanizm powstawania nadciśnienia wrotnego
Patogenezę marskości wątroby przedstawiono na ryc. 6-13, b, ale około 10-35% pacjentów z etiologią i patogenezą marskości pozostaje nieznanych.
1 Rys. 6-13. a - część zrazika wątrobowego i jego skład komórkowy; b - patogeneza marskości wątroby
Zmiany w wątrobie w marskości zwykle są rozproszone, tylko z marskością żółciową, mogą być ogniskowe. Śmierć hepatocytów związana ze stanem zapalnym i zwłóknieniem prowadzi do zakłócenia normalnej architektury wątroby: utraty normalnej sieci naczyń wątrobowych wraz z rozwojem przetok portokawalnych i tworzenia węzłów regeneracyjnych zachowanych hepatocytów (ryc. 6-14, a), a nie prawidłowych zrazików wątrobowych wykrytych podczas autopsji materiał lub in vivo metodą MRI (ryc. 6-14, b).
Rys. 6-14. Zmiany w wątrobie w marskości wątroby: a - makropreparacja marskości mikroskładnikowej; b - MRI wątroby: strzałka wskazuje węzeł regeneracji
Atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest izolowana (bez lub w połączeniu z atrezją pęcherzyka żółciowego), atrezją wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (bez lub w połączeniu z atrezją pozawątrobowych dróg żółciowych), atrezją całkowitą. Klasyfikację marskości wątroby przedstawiono w tabeli. 6-10.
Tabela 6-10. Klasyfikacja marskości wątroby
W pierwotnej marskości żółciowej, która objawia się zapaleniem dróg żółciowych wątroby z upośledzonym odpływem żółci, obserwuje się żółtaczkę, świąd, gorączkę i inne objawy. Marskość żółciowa związana z wrodzoną atrezją dróg żółciowych, powstaje szybko, prowadząc do śmierci przy braku interwencji chirurgicznej ze względów zdrowotnych.
Alkoholowa marskość wątroby rozwija się u osób, które piją napoje alkoholowe w nadmiernie dużych dawkach przez długi czas, nie jest to uwzględniane w hepatologii dziecięcej.
Marskość wątroby u starszych dzieci rozwija się powoli i początkowo może wystąpić bez objawów. Znaki określone w zakładce. 6-11, co do zasady, rozwijają się stopniowo i niedostrzegalnie dla dziecka, przez długi czas cierpiąc na przewlekłą chorobę wątroby lub inne narządy, a także dla jego rodziców.
Hepatomegalię obserwuje się na początku choroby. Stopniowe niszczenie hepatocytów, zwłóknienie, ponieważ postęp choroby podstawowej prowadzi do zmniejszenia wielkości wątroby. Szczególnie charakteryzuje się zmniejszeniem wielkości wątroby w marskości spowodowanej wirusowym i autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.
Tabela 6-11. Oznaki marskości
Powikłaniami marskości wątroby są zespół nadciśnienia wrotnego (Tabela 6-12), żylaki kończyn dolnych, krwawienie z rozszerzonych żył przełyku, śpiączka wątrobowa.
Tabela 6-12. Diagnoza zespołu nadciśnienia wrotnego
Żylaki kończyn dolnych - powikłanie marskości wątroby objawiające się bólem kończyn, widocznym i znaczącym wzrostem żył. Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku objawia się uwolnieniem krwi z jamy ustnej i / lub zaczerwienieniem kału. Śpiączka wątrobowa - uszkodzenie mózgu, które powstaje w wyniku gromadzenia się we krwi dużej liczby substancji toksycznych, z reguły rozwija się z niewyrównaną marskością wątroby; Główne objawy zespołu niewydolności wątroby przedstawiono w tabeli. 6-13.
Tabela 6-13. Objawy zespołu niewydolności wątroby
Synteza cytolizy, cholestazy, zapalenia, a później - zespołu hepatodepresyjnego (patrz Tabela 1-8) jest wykrywana w analizie biochemicznej.
Ultrasonografia opisuje mikronodularne (Ryc. 6-15, a) lub makroskładnikowe (Ryc. 6-15, b) rodzaje marskości wątroby. Histologiczne synonimy tych nazw:
• marskość małego węzła - charakteryzująca się tworzeniem małych guzków (o średnicy około 1 mm);
• marskość wątroby w dużym ośrodku - w obszarach wcześniejszych zniszczeń architektonicznych wątroby wykryto duże blizny włókniste.
Klasyczny makrodruk wątroby, który jasno przedstawia marskość żółciową przedstawiono na ryc. 6-15, c.
Podczas życia dziecka tylko biopsja może wskazywać na marskość wątroby, która ujawnia poważne zmiany dystroficzne w hepatocytach, cholestazę, ogniska wzrostu tkanki łącznej (węzły włókniste), między którymi zlokalizowane są wyspy wątroby (ryc. 6-15, d).
Diagnostyka różnicowa prowadzona jest z chorobami wątroby spowodowanymi zaburzeniami odżywiania i metabolizmu: tłuszczową hepatozą, glikogenozą, amyloidozą, mukowiscydozą itp. Wyeliminować guzy, ropnie, pasożytnicze choroby wątroby.
Podstawowe zasady leczenia marskości wątroby są następujące.
• Eliminacja przyczyn prowadzących do marskości (leczenie etiotropowe): terapia przeciwwirusowa (wirusowe zapalenie wątroby), abstynencja (marskość alkoholowa), odstawienie leków (zapalenie wątroby).
Rys. 6-15. Marskość wątroby według ultradźwięków: a - mikronośny; b - makronoduł: wrodzona atrezja przewodów żółciowych z powstawaniem marskości: c - macropreparation; g - mikrodrug (kolor hematoksylina-eozyna; χ 400)
• Leczenie zaawansowanych powikłań marskości wątroby: leczenie objawowe encefalopatii wątrobowej, zespołu nadciśnienia wrotnego itp.
• Patogenetyczne: usunięcie nadmiaru żelaza i miedzi (hemochromatoza, choroba Wilsona-Konovalova), leczenie immunosupresyjne (AIH), leczenie cholestazy (pierwotna marskość żółciowa).
Przy ustalonej diagnozie atrezji dróg żółciowych leczenie jest skuteczne: choledochojejunostomia lub protoenterostomia (operacja Kasai - utworzenie bezpośredniego zespolenia między odkształconą otwartą powierzchnią wątroby w
obszar bramy i jelit), przeszczep wątroby. Przed zabiegiem leczenie jest wspomagające. Glukokortykoidy są nieskuteczne, podobnie jak inne leki. Jednocześnie witaminę K należy podawać raz w tygodniu pozajelitowo, okresowo przeprowadzać kursy hepatoprotektorów, witamin E, D.
Leczenie powikłań marskości wątroby
Wodobrzusze (główne zalecenia):
• ścisły odpoczynek w łóżku;
• dieta hiponatyczna: z minimalnym i umiarkowanym wodobrzuszem - ograniczenie spożycia soli do 1,0-1,5 g / dzień; z intensywnym wodobrzuszem - do 0,5-1,0 g / dzień;
• ograniczenie spożycia płynów do 0,8-1,0 litrów dziennie;
• leczenie moczopędne: antagoniści aldosteronu i natriuretyki;
• terapeutyczna paracenteza (3-6 l) z dożylnym podaniem roztworu albuminy (w ilości 6-8 g na 1 l usuniętego płynu puchlinowego);
• ultrafiltracja za pomocą przetoki otrzewnowo-żylnej, przezczaszkowej wewnątrzwątrobowej zastawki;
Diuretyki. Hydrochlorotiazyd (hipotiazyd *) w tabletkach i kapsułkach przepisywany jest dzieciom w wieku od 3 do 12 lat w dawce 1-2 mg / kg na dobę w 1 recepcji. Hipokaliemii można uniknąć, stosując preparaty zawierające potas lub jedząc produkty bogate w potas (owoce, warzywa).
Spironolakton (veroshpiron *, aldakton *, weropylakton *) w tabletkach, kapsułkach, początkowa dawka dobowa - 1,33 mg / kg, maksymalnie - 3 mg / kg w 2 dawkach lub 30-90 mg / m 2, kurs - 2 tygodnie. Przeciwwskazane w niemowlęctwie.
Furosemid (lasix *) w tabletkach 40 mg i granulki do sporządzania zawiesin, ampułki 1% - 2 ml. Noworodki przepisuje się 1-4 mg / kg dziennie 1-2 razy, 1-2 mg / kg dożylnie lub domięśniowo 1-2 razy dziennie, dzieci 1-3 mg / kg dziennie, młodzież w wieku 20 lat -40 mg / dzień.
Leki moczopędne są przepisywane rano. Wymagany do monitorowania poziomu potasu w surowicy, EKG.
Kryterium skuteczności terapii jest dodatni bilans wodny, wynoszący 200-400 ml / dzień z niewielką ilością wodobrzusza i 500-800 ml / dzień - z zespołem wytrysku u starszych dzieci. Paracentezę wykonuje się zgodnie ze ścisłymi wskazaniami (dużą ilością płynu) z jednoczesnym podawaniem albuminy w ilości 4-5 g IV. Przy nieskuteczności terapii lekowej możliwe leczenie operacyjne (operacja bypass).
Najważniejsze zalecenia dotyczące krwawienia z rozszerzonych żył przełyku
• Terapia hemostatyczna (kwas ε-aminokapronowy, Vikasol *, glukonian wapnia, dikina *, masa czerwonych krwinek).
• Odzyskiwanie krążącej objętości krwi (roztwór albuminy, osocze).
• Redukcja farmakologiczna ciśnienia wrotnego (wazopresyna, somatostatyna, oktreotyd).
• Mechaniczna tamponada przełyku (sonda Sengstaken-Blackmore).
• Endoskopowe metody zatrzymania krwawienia (skleroterapia etanoloaminą, polidokanolem, ligacja pni żył)
• Przezskórne wewnątrzwątrobowe przetoki portosystemowe.
• Zapobieganie wrzodom stresowym przewodu pokarmowego (H2 blokery receptorów histaminowych, PPI).
• Zapobieganie encefalopatii wątrobowej (laktuloza, lewatywy syfonowe).
• Zapobieganie samoistnemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej (antybiotyki).
Podstawowe środki farmakologiczne dla zespołu krwotocznego
kwas ε-aminokapronowy do podawania dożylnego iw granulkach do przygotowania zawiesiny do podawania doustnego, dawka dzienna dla dzieci poniżej 1 roku - 3 g; 2-6 lat - 3-6 g, 7-10 lat - 6-9 g
Menadionowy wodorosiarczan sodu (vikasol *) 1% roztwór przepisywany dzieciom do 1 roku życia - w dawce 2-5 mg / dobę, 1-2 lata - 6 mg / dzień, 3-4 lata - 8 mg / dzień, 5-9 lat - 10 mg / dzień, 10-14 lat - 15 mg / dzień. Czas trwania leczenia wynosi 3-4 dni, po 4-dniowej przerwie kurs jest powtarzany.
Etamzilat (Ditsinon *) wytwarzany w tabletkach 250 mg i w postaci 12,5% roztworu w ampułkach 2 mg (250 mg w ampułce) do podawania domięśniowego i dożylnego. W przypadku krwawienia dzieciom do lat 3 wstrzykuje się po 0,5 ml, 4-7 lat - 0,75 ml, 8-12 lat - 1-1,5 ml i 13-15 lat - 2 ml. Ta dawka jest powtarzana co 4-6 godzin przez 3-5 dni. Dalsze leczenie dicynone * może być kontynuowane w tabletkach (dawka dobowa - 10-15 mg / kg): dla dzieci poniżej 3 lat - 1/4 tabletki, 4-7 lat - 1/2 tabletki, 8-12 lat - 1 tabletka i 13-15 lat - 1,5-2 tabletki 3-4 razy dziennie.
Środkiem wzmacniającym ścianę naczyń jest trokserutyna flawonoidowa, kwas askorbinowy + rutozyd (ascorutin *).
Aby zmniejszyć ciśnienie wrotne, stosuje się desmopresynę (minirin *) - analog naturalnego hormonu argininy-wazopresyny, 100-200 mg na noc.
Leczenie złośliwego nowotworu wątroby prowadzi specjalista ośrodka onkologicznego. Wskazania do splenektomii
• Segmentowe pozawątrobowe nadciśnienie wrotne.
• Ciężki hipersplenizm z zespołem krwotocznym.
• Opóźnienie w rozwoju fizycznym i seksualnym dzieci z marskością wątroby.
• Olbrzymia splenomegalia z silnym bólem (zawał serca, zapalenie otrzewnej).
Leczenie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej prowadzi się przez cefalosporyny III-IV generacji.
Radykalnym leczeniem marskości wątroby jest przeszczep wątroby.
Podstawą prewencji wtórnej jest terminowe etiotropowe i patogenetyczne leczenie ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby.
Zapobieganie marskości wątroby jest zasadniczo trzeciorzędowe i czwartorzędowe, ponieważ prowadzą one leczenie mające na celu stabilizację procesu patologicznego w wątrobie, zapobiegając zaostrzeniom, zmniejszając ryzyko rozwoju i progresji powikłań. Dzieci powinny podlegać dynamicznemu nadzorowi w specjalistycznych klinikach i ośrodkach oraz w warunkach ambulatoryjnych - pod nadzorem pediatry i gastroenterologa. Szczepienia przeprowadza się ściśle indywidualnie.
Zapobieganie powikłaniom, takim jak pierwsze krwawienie z żylaków przełyku, jest możliwe dzięki badaniu endoskopowemu co najmniej raz na 2-3 lata, aby dynamicznie obserwować ich prawdopodobny rozwój. Stan pacjentów z początkowym stadium żylaków przełyku jest kontrolowany endoskopowo 1 co 1-2 lata. Leczenie zapobiegawcze prowadzi się z umiarkowaną i ciężką postacią.
Rokowanie marskości wątroby jest niekorzystne iz reguły niepewne i nieprzewidywalne, ponieważ zależy od przyczyny marskości, wieku pacjenta, stadium choroby, możliwości nieprzewidzianych śmiertelnych powikłań. Marskość wątroby sama w sobie jest nieuleczalna (z wyjątkiem przypadków, w których wykonano przeszczep wątroby), jednak prawidłowe leczenie marskości pozwala na długi czas (20 lat lub więcej) na wyrównanie choroby. Zgodność z dietą, tradycyjnymi i alternatywnymi metodami leczenia (ryc. 6-16), odrzucenie złych nawyków znacznie zwiększa szanse pacjenta na wyrównanie choroby.
Rys. 6-16. Opcje leczenia dla pacjentów z marskością wątroby
Bez leczenia chirurgicznego dzieci z atrezją dróg żółciowych umierają w 2-3 roku życia. Im wcześniejsza operacja, tym lepsze rokowanie. Około 25-50% wcześnie operowanych dzieci przeżywa 5 lat lub więcej, gdy przechodzi przeszczep wątroby. Wynik zależy od obecności lub braku procesu zapalnego i sklerotycznego w wątrobie.
K72. Niewydolność wątroby. K72.0. Ostra i podostra niewydolność wątroby. K72.1. Przewlekła niewydolność wątroby. K72.9. Niewydolność wątroby, nieokreślona.
Niewydolność wątroby jest zespołem objawów charakteryzujących się upośledzeniem jednej lub kilku funkcji wątroby, wynikającym z uszkodzenia miąższu (zespół niewydolności wątroby lub komórek wątrobowych). Encefalopatia portosystemowa lub wątrobowa jest zespołem objawów zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego, które występują w niewydolności wątroby z głębokim naruszeniem licznych funkcji życiowych wątroby.
Śmiertelność z powodu niewydolności wątroby wynosi 50-80%. W ostrej niewydolności wątroby można rozwinąć encefalopatię wątrobową, która jest rzadka w ostrych chorobach wątroby, ale śmiertelność może osiągnąć 80-90%.
Etiologia i patogeneza
Ostra niewydolność wątroby występuje w ciężkich postaciach wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, C, D, E, G, zatrucia truciznami hepatotropowymi (alkohol, niektóre leki, toksyny przemysłowe, mikotoksyny i aflatoksyny, dwutlenek węgla itp.). Jego przyczyną mogą być wirusy opryszczki, wirus cytomegalii, wirus mononukleozy zakaźnej, półpasiec, wirus Coxsackie, czynnik wywołujący odrę; posocznica z ropniami wątroby. Opisano ostrą niewydolność wątroby w toksycznej hepatozie (zespół Ray'a, stan po wyłączeniu jelita cienkiego), chorobę Wilsona-Konovalova, zespół Budd-Chiari.
Zespół Budd-Chiari (kod ICD-10 - I82.0) rozwija się z powodu postępującego zwężania lub zamykania żył wątrobowych. Na podstawie zakrzepowego zapalenia żyły pępowinowej i przewodu Arancia, który wpływa do ujścia lewej żyły wątrobowej, zespół Badd-Chiari może rozpocząć się we wczesnym dzieciństwie. W rezultacie wątroba rozwija stagnację z kompresją komórek wątroby.
Zespół Reya (kod ICD-10 - G93.7) - ostra encefalopatia z obrzękiem mózgu i naciekiem tłuszczowym wątroby, występująca u wcześniej zdrowych noworodków, dzieci i młodzieży (najczęściej w wieku 4-12 lat), związana z wcześniejszą infekcją wirusową (na przykład, ospa wietrzna lub grypa typu A) i przyjmowanie leków zawierających kwas acetylosalicylowy.
Przewlekła niewydolność wątroby jest konsekwencją progresji przewlekłych chorób wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby, nowotwory złośliwe wątroby itp.). Główne czynniki etiologiczne przedstawiono na ryc. 6-17, a.
Podstawą patogenezy niewydolności wątroby są dwa procesy. Po pierwsze, ciężka dystrofia i rozległa nekrobiosa hepatocytów prowadzą do znacznego zmniejszenia czynności wątroby. Po drugie, z powodu licznych zabezpieczeń między portalem a żyłą główną, znaczna część wchłoniętych produktów toksycznych wchodzi do krążenia ogólnego, omijając wątrobę. Zatrucie jest spowodowane przez niezneutralizowane produkty rozpadu białek, końcowe produkty przemiany materii (amoniak, fenole).
Występowanie encefalopatii wątrobowej w niewydolności wątroby jest związane z upośledzeniem homeostazy, stanu kwasowo-zasadowego i składu elektrolitowego krwi (zasadowica oddechowa i metaboliczna, hipokaliemia, kwasica metaboliczna, hiponatremia, hipochloremia, azotemia). Substancje mózgowo-toksyczne przedostają się do krążenia układowego z przewodu pokarmowego i wątroby: aminokwasy i produkty ich rozkładu (amoniak, fenole, merkaptany); produkty hydrolizy i utleniania węglowodanów (kwas mlekowy, kwas pirogronowy, aceton); produkty metabolizmu tłuszczów; fałszywe neuroprzekaźniki (asparagina, glutamina), które mają toksyczny wpływ na centralny układ nerwowy. Mechanizm uszkodzenia tkanki mózgowej jest związany z dysfunkcją astrocytów, które stanowią około 30% komórek mózgowych. Astrocyty odgrywają kluczową rolę w regulowaniu przepuszczalności bariery krew-mózg, w zapewnianiu transportu neuroprzekaźników do neuronów mózgowych i niszczeniu substancji toksycznych (w szczególności amoniaku) (ryc. 6-17, b).
Rys. 6-17. Przewlekła niewydolność wątroby i encefalopatia wątrobowa: a - etiologia niewydolności wątroby; b - mechanizm powstawania encefalopatii wątrobowej
Wymiana amoniaku. U zdrowych ludzi w wątrobie amoniak przekształca się w kwas moczowy w cyklu Krebsa. Jest niezbędny w reakcji glutaminianu z glutaminą, w której pośredniczy enzym syntetaza glutaminianowa. W przewlekłym uszkodzeniu wątroby zmniejsza się liczba funkcjonujących hepatocytów, tworząc warunki wstępne dla hiperamonemii. W przypadku pojawienia się przetoki portosystemowej amoniak, omijając wątrobę, wchodzi do krążenia ogólnoustrojowego - pojawia się hiperamonemia. Amoniak działając
w mózgu prowadzi do zakłócenia funkcjonowania astrocytów, powodując zmiany morfologiczne. W rezultacie, gdy występuje niewydolność wątroby obrzęk mózgu, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe.
W warunkach marskości wątroby i przetaczania portosystemowego wzrasta aktywność syntetazy glutaminianowej mięśni szkieletowych, gdzie zaczyna się proces niszczenia amoniaku. Tłumaczy to spadek masy mięśniowej u pacjentów z marskością wątroby, co z kolei przyczynia się również do hiperamonemii. Procesy metabolizmu i wydalania amoniaku występują w nerkach.
Obraz kliniczny objawia się zaburzeniami świadomości i funkcjami poznawczymi, sennością, monotonną mową, drżeniem, brakiem koordynacji ruchów. Szczególnie ważne oznaki to gwałtowny spadek wielkości wątroby, jej zmiękczenie i tkliwość podczas badania dotykowego. W zakładce. 6-14 pokrótce podsumowali kliniczne objawy etapów niewydolności wątroby i encefalopatii, różnice w ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby podano w tabeli. 6-15.
Tabela 6-14. Klasyfikacja etapów niewydolności wątroby i encefalopatii
Tabela 6-15. Diagnostyka różnicowa ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby
Komę wątrobową poprzedza ogólne podniecenie, które zamienia się w depresję świadomości: otępienie i otępienie, po czym następuje jej całkowita utrata. Pojawiają się zjawiska oponowe, odruchy patologiczne (chwytanie, ssanie), niepokój, drgawki. Oddychanie staje się arytmiczne, jak Kussmaul lub Chein-Stokes. Impuls mały, nieregularny. Z ust i od
skóra emanuje zapachem wątroby (Feter hepatica), z powodu uwalniania merkaptanu metylu; zwiększa się żółtaczka i zespół krwotoczny, zwiększa się wodobrzusze i obrzęk hipoproteinemiczny (ryc. 6-18, a). Objawy kliniczne zdekompensowanych i końcowych etapów są wyraźnie przedstawione na ryc. 6-18, bd. Termin „postać złośliwa” (najcięższa postać) odnosi się do jakościowo nowego stanu klinicznego, który występuje u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B w przypadku, gdy rozwiną się one w masywnej lub submasywnej martwicy wątroby.
Rys. 6-18. Niewydolność wątroby: a - objawy kliniczne; a i b - etap zdekompensowany; in - terminal końcowy („pływająca gałka oczna”); g - śpiączka wątrobowa
W ciągu najbliższych 2-3 dni rozwija się głęboka śpiączka wątrobowa. Czasami pojawia się śpiączka, z pominięciem etapu pobudzenia.
Prowadzić badania laboratoryjne i instrumentalne.
• Ogólnie badanie krwi ujawnia niedokrwistość, leukocytozę, trombocytopenię, zwiększony OB.
• Badanie biochemiczne rozpoznaje bilirubinemię, azotemię, hipoalbuminemię, hipocholesterolemię, zwiększa poziom ALT, AST, ALP, obniża poziom fibrynogenu, potasu, sodu, wskaźnik protrombiny, kwasicę metaboliczną.
• Ultrasonografia, tomografia komputerowa wątroby ujawnia zmianę wielkości i struktury miąższu wątroby.
Zmiany morfologiczne w wątrobie dotyczą wszystkich jej składników tkankowych: miąższu, siateczkowo-śródbłonka, zrębu tkanki łącznej iw mniejszym stopniu dróg żółciowych.
Istnieją trzy warianty ostrej postaci choroby:
- ostra postać cykliczna;
- cholestatyczne (okołangangiolityczne) zapalenie wątroby;
- masywna martwica wątroby.
Nasilenie zmian morfologicznych zależy od ciężkości i etiologii choroby (ryc. 6-19, a, b). Na wysokości choroby przeważają alternatywne procesy wysiękowe, aw okresie zdrowienia przeważają procesy proliferacji i regeneracji.
Rys. 6-19. Martwica wątroby, makro i mikro preparaty: a - etiologia jest nieznana; b - etiologia adenowirusowa; w - χ 250; d - χ 400 (barwienie hematoksyliną-eozyną)
W zapaleniu wątroby typu cholestatycznego (okołangangiolitic) zmiany morfologiczne dotyczą głównie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (zapalenia dróg żółciowych i okołonaczyniowych).
Martwica wątroby jest skrajnym stopniem zmiany w wątrobie, która może być ogromna, gdy umiera prawie cały nabłonek wątroby lub występuje niewielka granica komórek wokół obwodu zrazików, lub submasywna, w której większość hepatocytów jest narażona na nekrobiosę, głównie w środku zrazików (ryc. 6-19, c, d)
W celu diagnostyki różnicowej konieczne jest wykluczenie pozawątrobowych przyczyn wystąpienia objawów z OUN. Poziom amoniaku we krwi określa się, gdy pacjent zostaje przyjęty do szpitala z marskością wątroby i objawami uszkodzenia OUN. Konieczne jest ustalenie obecności w historii pacjenta takich stanów patologicznych, jak zaburzenia metaboliczne, krwawienia z przewodu pokarmowego, zakażenia i zaparcia.
Kiedy występują objawy encefalopatii wątrobowej, diagnoza różnicowa jest dokonywana z chorobami, które obejmują następujące.
• Wewnątrzczaszkowe stany patologiczne: krwiak podtwardówkowy, krwawienie wewnątrzczaszkowe,
udar mózgu, guz mózgu, ropień mózgu.
• Zakażenia: zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu.
• Encefalopatia metaboliczna, rozwinięta na tle hipoglikemii, zaburzeń elektrolitowych, mocznicy.
• Hiperamonemia spowodowana wrodzonymi nieprawidłowościami układu moczowego.
• Toksyczna encefalopatia spowodowana spożyciem alkoholu, ostrym zatruciem, encefalopatią Wernickego.
• Toksyczna encefalopatia, która wystąpiła na tle leków: środki uspokajające i przeciwpsychotyczne, leki przeciwdepresyjne, salicylany.
Leczenie polega na ograniczeniu ilości białka w diecie, mianowaniu laktulozy. Pacjenci z encefalopatią wątrobową są kandydatami do przeszczepienia wątroby.
W kompleksie środków terapeutycznych niewydolności wątroby występują etapy (ryc. 6-20), jak również odróżnia się terapię podstawową (standardową) i szereg bardziej radykalnych środków do oczyszczenia organizmu z toksycznych produktów przemiany materii, a także funkcje zastępcze (czasowe lub stałe) dotknięta wątroba.
Podstawowa terapia ostrej niewydolności wątroby ma na celu korygowanie elektrolitu, bilansu energetycznego, stanu kwasowo-zasadowego, witamin i kofaktorów, zaburzeń układu krzepnięcia krwi, hemokrążenia, eliminacji niedotlenienia, zapobiegania powikłaniom, zapobiegania wchłanianiu gnilnych produktów rozpadu z jelita. Zastosowanie glukokortykoidów odnosi się do podstawowej terapii.
Ogólne zasady postępowania z pacjentami z ostrą niewydolnością wątroby
• Indywidualna pielęgniarka pocztowa.
• Co godzinę monitoruj oddawanie moczu, poziom glukozy we krwi i parametry życiowe.
Rys. 6-20. Etapy leczenia encefalopatii wątrobowej
• Kontroluj stężenie potasu w surowicy 2 razy dziennie.
• Badanie krwi, oznaczanie kreatyniny, albuminy, codzienna ocena koagulogramu.
Ogólne zasady postępowania z pacjentami z przewlekłą niewydolnością wątroby
• Aktywne monitorowanie stanu pacjenta, z uwzględnieniem nasilenia objawów encefalopatii.
• Codzienne ważenie pacjenta.
• Codzienna ocena równowagi płynów pijanych i wydalanych dziennie.
• Codzienne oznaczanie badań krwi, elektrolitów, kreatyniny.
• Oznaczanie bilirubiny, zawartości albuminy w AST, ALT, alkalicznym fosforanie dwa razy w tygodniu.
• Koagulogram, zawartość protrombiny.
• Ocena potrzeby i możliwości przeszczepienia wątroby w końcowej fazie marskości wątroby.
Leczenie encefalopatii wątrobowej
• Eliminacja czynników prowokujących.
• Zatrzymanie krwawienia z przewodu pokarmowego.
• Tłumienie wzrostu mikroflory proteolitycznej w okrężnicy i leczenie chorób zakaźnych.
• Normalizacja zaburzeń elektrolitowych.
• Zmniejszenie stopnia hiperamonemii:
a) spadek substratu amoniakalnego:
- oczyszczanie przewodu pokarmowego (lewatywy lewatywowe, środki przeczyszczające);
- zmniejszone spożycie białka;
b) wiązanie amoniaku we krwi:
c) tłumienie powstawania amoniaku:
- antybiotyki o szerokim spektrum działania;
- zakwaszenie zawartości jelit przez laktulozę. Zaleca się lewatywy w celu zmniejszenia ilości amoniaku.
lub stosowanie środków przeczyszczających do opróżniania jelit co najmniej 2 razy dziennie. W tym celu przepisuje się laktulozę (normaza *, duphalac *) w syropie, 20-50 ml doustnie co godzinę, aż pojawi się biegunka, następnie 15-30 ml 3-4 razy dziennie. Do stosowania w lewatywie leku do 300 ml rozcieńczonego w 500-700 ml wody.
Przed wypisaniem pacjenta ze szpitala dawkę laktulozy należy zmniejszyć do 20-30 ml przez noc, z możliwością późniejszego anulowania na etapie ambulatoryjnym.
Następujące środki są uważane za radykalne metody leczenia: masowe usuwanie toksycznych produktów z krwi pacjenta.
• Transfuzje zastępcze.
• Tymczasowa (lub stała) wymiana wątroby pacjenta przez pozaustrojowe połączenie kseno-wątroby (świnia), krążenie krzyżowe.
• Hetero-i ortotopowy przeszczep wątroby.
Najlepszym sposobem zapobiegania niewydolności wątroby jest zapobieganie ryzyku rozwoju marskości lub zapalenia wątroby. Wymaga to szczególnego szczepienia, ważne jest utrzymanie zdrowego stylu życia, zasad higieny osobistej, terapii dietą.
Wprowadzenie specyficznej immunoglobuliny w przypadku przypadkowej transfuzji zakażonej krwi i przy urodzeniu dziecka u matki - nosiciela HBsAg lub pacjenta z wirusowym zapaleniem wątroby typu B pozwoli na bierną immunizację. Aktywne szczepienie - szczepienie dziecka pierwszego dnia po urodzeniu, nieszczepione dzieci w każdym wieku, a także osoby z grup ryzyka: profesjonalny (lekarze, pracownicy pogotowia, wojsko, itp.), Ludzie poddawani hemodializie programowej itp. (Szczepienie co 7 lat). Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B chroni przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu D.
Eliminując przyczynę niewydolności wątroby, możliwe jest zmniejszenie objawów encefalopatii wątrobowej. Przewlekła śpiączka wątrobowa jest śmiertelna, ale przy ostrej niewydolności wątrobowokomórkowej czasami możliwe jest wyleczenie. Wraz z rozwojem encefalopatii wątrobowej śmiertelność może osiągnąć 80-90%.