Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Stłuszczenie wątroby (stłuszczenie wątroby) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby.

Slajd 6 z prezentacji „Diagnostyka różnicowa niezakaźnych przyczyn uszkodzenia wątroby u dzieci”

Wymiary: 720 x 540 pikseli, format:.jpg. Aby pobrać slajd za darmo, aby skorzystać z lekcji, kliknij obraz prawym przyciskiem myszy i kliknij „Zapisz obraz jako. „ Pobierz całą prezentację „Diagnostyka różnicowa niezakaźnych przyczyn uszkodzenia wątroby u dzieci.ppt” może być w rozmiarze archiwum zip 459 KB.

Choroba serca

„Choroba serca” - zapobieganie chorobom układu krążenia. Cechy przebiegu choroby serca u kobiet. Otyłość, stres i hipodynamika. Lipidy i cholesterol. Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Klasyczne objawy zawału serca. Częstotliwość wykrywania nadciśnienia w różnych grupach wiekowych i płciowych. Dieta, dobra dla serca.

„Radiologia” - Klasyfikacja kardiomiopatii. Guzy serca. Diagnostyka radiologiczna kardiomiopatii. Akumulacja pochodzenia niezapalnego w worku osierdziowym - z zaburzeniami hemodynamicznymi i obrzękiem ogólnym (hydropericardium) - z krwawieniem (hydropericardium) - z przetoką, pęknięciem, manipulacją medyczną (pneumo, chilopericardium).

„Wrodzona choroba serca” - glikozydy nasercowe. Interwencja pielęgniarska. Anatomia serca w zwężeniu płuc. Grupy ryzyka posiadania dziecka z CHD. Klinika otwarta Batallova kanał. Tworzenie się serca następuje w 2-8 tygodniu ciąży. Diagnoza Klinika DMPP. Leczenie. Preparaty potasowe. Schemat normalnego krążenia krwi.

„Pierwsza pomoc w zatrzymaniu akcji serca” - Pośredni masaż serca. Pierwsza pomoc w zatrzymaniu krążenia. Sztuczna wentylacja płuc. Zasady wykonywania sztucznego oddychania. Ciśnienie krwi Warsztat Palm Główne etapy śmierci. Co dzieje się z sercem podczas masażu. Połączenie pośredniego masażu serca i wentylacji mechanicznej. Przyczyny nagłego zaprzestania aktywności serca.

„Zapobieganie chorobom serca” - dla szerokiego grona czytelników. Jakie są objawy choroby? Książka zawiera obszerne informacje na temat anatomii i fizjologii układu sercowo-naczyniowego. Czy można odzyskać zdrowie bez leków? Zapraszamy do zapoznania się z literaturą na ten temat w Państwowej Instytucji „Republikańska Naukowa Biblioteka Medyczna”.

„Resuscytacja krążeniowo-oddechowa” - migotanie komór. Minutowe opóźnienie w wykonywaniu defibrylacji. Pośredni masaż serca. Metody monitorowania stanu pacjenta. Resuscytacja. Ocena obecności niezależnego krążenia krwi. Wspomaganie staje się lewe lub prawe. Działania wspierające życie. Obraz kliniczny. Etiologia ostrej niewydolności oddechowej.

Razem w temacie „Choroby serca” 9 prezentacji

Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby typu A

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby typu AO Buyeverov Pierwsze MGMU je. I. Sechenov

Przykład kliniczny § Kobieta 47 l., księgowy § Nie przedstawia żadnych skarg § BMI 31 kg / m 2 § Cukrzyca typu 2 łatwy kurs od 2005 r. § Podczas badania przed zabiegiem ginekologicznym ALT zwiększono do 67 jednostek / l, AST do 55 jednostek / l (norma 0 -40 jednostki / l) § Alkohol jest spożywany nie więcej niż 1-2 razy w miesiącu. § Lekarstwa nie przyjmują § HBs. Ag, anty-HCV Neg. § USG - zmiany rozproszone w wątrobie, najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?

NAFLD w ICD-10 § K 76. 0 Zwyrodnienie tkanki tłuszczowej wątroby, gdzie indziej niesklasyfikowane

Ewolucja idei dotyczących NASH § Pierwszy opis - Ludwig i in. (1980) § Zmiany histologiczne, podobne do wzorca alkoholowego zapalenia wątroby u osób nadużywających alkoholu § Częstotliwość (według biopsji) - 7-9% wśród pacjentów z patologią wątroby § Jedna z przyczyn „kryptogennej” marskości wątroby § Przyczyna 10% przeszczepów wątroby Dzień USA 2013

Epidemiologia NAFLD § W populacji ogólnej - NAFLD - 20% - NASH - 3% § U pacjentów z otyłością - 75% § U pacjentów z chorobliwą otyłością - NAFLD

100% - NASH - 25 -75% § U pacjentów z cukrzycą - 2 - 50 - 75% § 6, 3% mężczyzn i 2, 6% kobiet z cukrzycą - 2 umiera z powodu marskości wątroby w wyniku NASH § Częstotliwość HCC ↑ w 2 -3 razy Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007

Częstość stłuszczenia i stłuszczeniowego zapalenia wątroby u pacjentów z cukrzycą typu 2 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109

Wtórny NASH (dekodowanie głównej diagnozy) § Leki (GCS, estrogeny, tamoksyfen, tetracyklina, NLPZ, amiodaron, nifedypina, diltiazem itp.) Zespół złego wchłaniania (przetoka jelita grubego, resekcja jelita cienkiego itp.) § Słaba utrata masy ciała Długotrwałe żywienie pozajelitowe (zwłaszcza niezrównoważone w tłuszczach i węglowodanach) § Nadmierny zespół wzrostu bakterii § Abetalipoproteinemia § Lipodystrofia § Choroba Weber-Chrześcijańska § Choroba Wilsona-Konovalova...

Dodatek do etiologii NAFLD § Wielu pacjentów (10–40%) nie jest w stanie zidentyfikować oczywistych czynników ryzyka § Heterozygotyczni nosiciele C 282 Y występują częściej niż w populacji (czy jest to związane z dziedziczną hemochromatozą?)

Metabolizm kwasów tłuszczowych w hepatocytach Synteza utleniania LCD, cykl Krebsa Przechwytywanie CO 2 Triglicerydy O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrix VLDL e- O 2 ADP Przestrzeń międzymembranowa H 2 O ATP

Teoria dwóch uderzeń (teoria dwóch uderzeń) § Pierwsze uderzenie - stłuszczenie § Drugie uderzenie - stłuszczenie wątroby O. James, C. Dzień 1998

Główne ogniwa patogenezy stłuszczenia wątroby („pierwsze uderzenie”?) § Zwiększenie przepływu kwasów tłuszczowych do hepatocytów § Zakłócenie utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach

Częstość występowania stłuszczenia wątroby 95% 76% 46% 16% Badanie Dionizosa, 1994

Oporność na insulinę i NAFLD Cytokiny adipocytów TNF-2 (TNF-, IL 6) Chemokiny (MCP 1) Czynniki wzrostu (TGF B 1, CSF 1) Prokoagulanty (PAI 1) FLC Resistin Adiponektyna Leptin i NOS i inne GLA

Transformacja tkanki tłuszczowej w otyłości Masa ciała Norma otyłości Naczynie adipocytowe Makrofag Adiponektyna Leptyna Resystyna Adipocyt w apoptozie „Dialog” TNFα, IL-6, CCL 2 Żywica makrofagowa IL-1β

Dyslipidemia aterogenna i wątroba, Zwiększone dostarczanie FFA, Mięśnie szkieletowe, IR: zmniejszone wykorzystanie FFA i lipoliza, Wątroba, Zwiększone dostarczanie FFA, Zwiększona produkcja VLDL, Tkanka tłuszczowa, Cukrzyca naczyń i CVsystem, NestoLibby Chapt, 63, Choroba serca, 2001

Peroksydacja lipidów („drugie uderzenie”?) N Formy aktywnego tlenu powstają: 1) w mikrosomach (indukcja CYP 2 E 1) 2) w mitochondriach Należy pamiętać, że: U większości pacjentów stłuszczenie nadal pozostaje stłuszczeniem. § Wraz z rozwojem stłuszczenia wątroby, stłuszczenia i zapalenie zwykle postępuje równocześnie § Ø Teoria „wielokrotnych równoległych oddziaływań”, w tym działanie hepatokin (fetuiny A, SHBP, selenoproteiny P) zaangażowanych w patogenezę ośrodkowej i obwodowej oporności na insulinę, jak również zapalenie Mazza 2012

„Błędne koło” reaktywnych form tlenu uszkodzenie DNA mitochondriów Naruszenie utleniania fosforylacji tworzenie ROS

Reaktywne formy tlenu i uszkodzenie wątroby Bezpośrednia cytotoksyczność ROS MD GN GN, A śmierć hepatocytów TN TG F F, TAK M HE G E i, reakcja GN A MD nnye IMM FLOW ciałko Mallory HEP zwłóknienie TGF wydzielanie cytokin Fas ekspresja. Apoptoza za pośrednictwem L Fas z infiltracji AFC PMN 8 IL-

25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Obraz kliniczny (1) § Różnice seksualne są niewielkie § Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 § "/> Obraz kliniczny ( 1) § Różnice seksualne są nieznaczne § Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 § 25–75% ma cukrzycę typu 2 § Średni wiek w chwili rozpoznania wynosi 50 lat § Zwykle powodem wizyty u lekarza są cukrzyca, IHD, nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, kamica żółciowa Możliwy rozwój u młodych pacjentów bez czynników ryzyka.

Obraz kliniczny (2) § Objawy kliniczne nie występują w 50100% § Zespół asteniczny § Dyskomfort w jamie brzusznej, ciężkość i tępy ból w prawym hipochondrium § Hepatomegalia w 75% § Splenomegalia - rzadko

Diagnostyka laboratoryjna § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Ciężka insulinooporność (HOMA> 3) § Jakiekolwiek pośrednie oznaki marskości wątroby NAFLD / NASH i Bolonia 2009 (ze zmianami )

Obraz histologiczny NASH § Dystrofia tłuszczowa (duży i mały spadek) § Naciek zapalny (neutrofile, limfocyty, makrofagi) § Zwłóknienie (głównie okołoporodowe) § Cechy dodatkowe: łydka Mallory'ego, martwica ogniskowa centrolobularna, odkładanie żelaza

Nieinwazyjne metody diagnostyczne ü Fibroelastografia ü Fibro. Max * Nieinwazyjne metody diagnozowania zwłóknienia zwykle nie są niedoszacowane, ale mogą zawyżać stopień zwłóknienia

Naturalny przebieg NASH Stosunkowo łagodny § § (okres obserwacji od 2 do 12 lat) Spontaniczna poprawa 3% Progresja stanu zapalnego i zwłóknienia w 5–43% Marskość wątroby w 15–20% Dekompensacja w 2–10% Przetrwanie: - 5-latek - 67% - 10 lat - 59%

Naturalny przebieg NASH Czynniki ryzyka progresji § Wiek powyżej 50 lat § Otyłość (BMI> 30) § Cukrzyca typu 2 § Nadciśnienie tętnicze § Hipertriglicerydemia § AST / ALT> 1, 3 § Zakażenie HCV

Ekspertyza medyczno-społeczna ü Wskazania do skierowania do ITU: - marskość wątroby - dekompensacja innych chorób - elementy zespołu metabolicznego - dekompensacja chorób - przyczyny wtórnego NASH ü Niepełnosprawność: - trzecia grupa - klasa A według Child-Pugh - druga grupa - Klasa B Child-Pugh - pierwsza grupa - klasa C Child-Pugh Rehabilitacja: - leczenie powikłań marskości wątroby - leczenie chorób towarzyszących / powiązanych

Dwa ogniwa patogenezy - dwa podejścia do leczenia intencji NASH za pomocą tak lub c IAR Diet Dieta Wysiłek fizyczny Substancje uczulające na insulinę (metformina, glitazony) Antyoksydanty Kwas ursodeoksycholowy Preparaty antycytokinowe Leki obniżające poziom lipidów

Leczenie Utrata masy ciała § Dieta niskokaloryczna § Aktywność fizyczna § Leki - orlistat § Chirurgia bariatryczna * Redukcja masy ciała powinna być stopniowa (0, 5 -1 kg / tydzień)

Diety odchudzające: metaanaliza 29 badań z okresem obserwacji trwającym co najmniej 2 lata Obejrzyj wszystkich mężczyzn Kobiety ONCDC GDM Niska aktywność fizyczna Wysoka aktywność fizyczna Badanie (lata) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (liczba) 13 5 6 4 8 6 Zmniejszenie ciężaru (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Zmniejszenie masy (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53,8 12. 49 GDM - dieta zrównoważona pod względem energii, ONCD - dieta bardzo niskokaloryczna, PSV - utrata masy ciała WGO 2009

Leczenie Zwiększona wrażliwość na insulinę § Metformina (aktywuje kinazę białkową zależną od AMP) § Tiazolidynodiony: rozyglitazon, pioglitazon (stymulowanie PPAR) * Przebieg leczenia wynosi 12 miesięcy lub dłużej * Może być podawany pacjentom bez cukrzycy (!)

Substancje uczulające na insulinę Metformina § Metformina 2 g / d 12 miesięcy Ø Zmniejszenie nasilenia stłuszczenia, aktywność martwiczo-zapalna i zwłóknienie Bugianesi 2005 § Metformina 1, 5 g / d 6 miesięcy (przy braku wpływu diety i UDCA) Ø Wszystkie mają niższą ALT, 56% - normalizacja Duseja 2007 § Metformina 1 g / d + dieta a dieta przez 12 miesięcy Ø Poziomy IR, glukozy i adiponektyny znacznie poprawiły się tylko w grupie metforminy Garinis 2010 Ø zmniejszone ryzyko HCC o 62% (!) Dzień 2013

Leczenie Inne leki § Pioglitazon § Witamina E § UDCA § Pentoksyfilina § Ademionion § Statyny § Fibraty § Ezetymib?

UDCA z NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 miesięcy, podwójnie ślepa RCT, 126 pacjentów - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0. 001 Ratzui 2009 § 23 -28 mg / kg / d UDCA 18 miesięcy - zmniejszenie zapalenia zrazikowego (P = 0,011) - lepsze wyniki u mężczyzn w wieku poniżej 50 lat, z niewielkim nadmiarem BMI i nadciśnieniem tętniczym Leuschner 2010

Ademetionina w NASH A. Yu. Baranovsky i in., 2009

Ademetionina w NASH A. Yu. Baranovsky i in., 2009

Przykład kliniczny § Mężczyzna 50 l., główny lekarz § Skargi na ciężkość w prawym hipochondrium po jedzeniu § BMI 34 kg / m2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0 -40), GGT 140 u / l (norma 0 -50), cholesterol 8, 5 mmol / l, triglicerydy 3, 7 mmol / l § Alkohol zużywa się prawie codziennie (150-200 ml koniaku lub 2-3 litry piwa) § Akceptuje atenolol przez 5 lat § HBs. Ag, anty-HCV Neg. § Ultradźwięki - zmiany w wątrobie według rodzaju stłuszczenia Najbardziej prawdopodobna diagnoza?

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby typu AO Buyeverov First MGMU im. I.M. Sechenov. - prezentacja

Prezentacja została opublikowana 4 miesiące temu przez użytkownika Elenę Lutsko

Powiązane prezentacje

Prezentacja na temat: „Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby AO Buyeverov Pierwszy MGMU nazwany imieniem IM Sechenov.” - Zapis:

1 Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby A.O. Buyeverov First MGMU im. I.M. Sechenov

2 Przykład kliniczny Kobieta 47 lat, księgowa Skargi nie przedstawiają BMI 31 kg / m 2 Cukrzyca typu 2 lekkiego kursu od 2005 r. Podczas badania przed zabiegiem ginekologicznym ALT zwiększono do 67 u / l, AST do 55 u / l (norma 0-40 jednostek / l) Alkohol jest spożywany nie więcej niż 1-2 razy w miesiącu Leki nie przyjmują HBsAg, anty-HCV neg. USG - zmiany rozproszone w wątrobie, najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?

3 NAFLD w ICD-10 K76.0 Zwyrodnienie tkanki tłuszczowej wątroby, niesklasyfikowane w innych pozycjach K76.0 Zwyrodnienie tkanki tłuszczowej wątroby, niesklasyfikowane w innych pozycjach

4 Ewolucja idei dotyczących NASH Pierwszy opis - Ludwig i in. (1980) Zmiany histologiczne podobne do alkoholowego zapalenia wątroby u osób nadużywających alkoholu Częstotliwość (według biopsji) - 7–9% wśród pacjentów z patologią wątroby Jedna z przyczyn „kryptogennej” marskości wątroby Przyczyna 10% przeszczepów wątroby w dniu USA 2013

5 Epidemiologia NAFLD W populacji ogólnej - NAFLD - 20% - NASH - 3% U pacjentów z otyłością - 75% U pacjentów z chorobliwą otyłością - NAFLD

100% - NASH - 25-75% U pacjentów z cukrzycą-2 - 50-75% 6,3% mężczyzn i 2,6% kobiet z cukrzycą-2 umiera z powodu marskości wątroby w wyniku NASH Częstotliwość HCC 2-3 razy Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Częstość stłuszczenia i stłuszczeniowego zapalenia wątroby u pacjentów z cukrzycą typu 2

7 Wtórne NASH (deszyfrowanie głównej diagnozy) Leki (GCS, estrogeny, tamoksyfen, tetracyklina, NLPZ, amiodaron, nifedypina, diltiazem itp.).) Zespół złego wchłaniania (przetoka jelita grubego, resekcja jelita cienkiego itp.) Zespół złego wchłaniania (przetoka jelita grubego, resekcja jelita cienkiego itp.) Szybka utrata masy ciała Szybka utrata masy ciała Długotrwałe żywienie pozajelitowe (szczególnie niezrównoważone w tłuszczach i węglowodanach) e żywienie pozajelitowe (szczególnie niezrównoważone pod względem tłuszczów i węglowodanów) Nadmierny zespół wzrostu bakterii Nadmierna nadmiar bakterii Rodzina Surponsiven Surplus Nadzór populacji

8 Dodatek do etiologii NAFLD U wielu pacjentów (%) nie można zidentyfikować wyraźnych czynników ryzyka, u wielu pacjentów (%) nie można zidentyfikować wyraźnych czynników ryzyka Heterozygotyczni nosiciele C282Y występują częściej niż w populacji (czy jest to związane z dziedziczną hemochromatozą?) Heterozygotyczni nosiciele C282Y są bardziej powszechni niż w populacji (związek z dziedziczną hemochromatozą?)

9 Metabolizm kwasów tłuszczowych w hepatocytach Wychwyt Synteza diglicerydów przewodu pokarmowegoLLPONP O 2 CO 2 Matryca ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH 2 e- O2O2 O2-O2- H2OH2O Przestrzeń międzybłonowa - utlenianie, cykl Krebsa

10 Teoria dwóch uderzeń (teoria dwóch uderzeń) Pierwsze uderzenie - stłuszczenie Pierwsze uderzenie - stłuszczenie Drugie uderzenie - stłuszczenie wątroby Drugie uderzenie - stłuszczenie wątroby O. James, C. Dzień 1998

11 Główne powiązania patogenezy Stłuszczenie wątroby („pierwsze uderzenie”?) Zwiększenie przepływu kwasów tłuszczowych do hepatocytów Zwiększenie przepływu kwasów tłuszczowych do hepatocytów Zakłócenie utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach Zakłócenie utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach

12 Występowanie stłuszczenia wątroby 16% 46% 76% 95% Badanie Dionizosa, 1994

13 Insulinooporność i NAFLD Cytokiny TNF (TNF-, IL6) Chemokiny (MCP 1) Czynniki wzrostu (TGF B1, CSF1) Prokoagulanty (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin Leptin i NOS i inne Adipocyt GLA

14 Transformacja tkanki tłuszczowej w otyłości Masa ciała Norma Otyłość Naczynie adipocytowe Makrofag Adipocyt w apoptozie „Dialog” Makrofag rezystyny ​​IL-1β Adiponektyna Leptyna Rezystyna TNFα, IL-6, CCL2

15 Tkanka tłuszczowa mięśni szkieletowych Zwiększone dostarczanie FFA Dyslipidemia aterogenna i wątroba Zwiększone dostarczanie FFA Zwiększona produkcja VLDL Naczynie Obwodowe IR: zmniejszone wykorzystanie FLC i lipolizy Cukrzyca i CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Choroba serca, 2001 Wątroba

16 Peroksydacja lipidów („drugie uderzenie”?) Tworzą się aktywne formy tlenu: tworzą się aktywne formy tlenu: 1) w mikrosomach (indukcja CYP 2E1) 1) w mikrosomach (indukcja CYP 2E1) 2) w mitochondriach 2) w mitochondriach Należy pamiętać że: U większości pacjentów stłuszczenie pozostaje stłuszczeniem. U większości pacjentów stłuszczenie pozostaje stłuszczeniem. Wraz z rozwojem stłuszczeniowego zapalenia wątroby, stłuszczenie i stan zapalny zwykle postępują jednocześnie. Wraz z rozwojem stłuszczeniowego zapalenia wątroby, stłuszczenie i zapalenie postępują równocześnie. x równoległe udary ”, w tym działanie hepatokin (fetuiny A, SHBP, seleno białka P) zaangażowanych w patogenezę ośrodkowej i obwodowej insulinooporności, a także teorii zapalenia„ wielokrotnych równoległych udarów ”, w tym działania hepatokin (fetuiny A, SHBP, seleno białka P) zaangażowany w patogenezę ośrodkowej i obwodowej oporności na insulinę, a także stany zapalne Mazza 2012

17 „Błędne koło” reaktywnych form tlenu, tworzenie ROS, uszkodzenie mitochondrialnego DNA, zakłócenie fosforylacji oksydacyjnej.

18 AFC POL PODŁOGA Naciekania zwłóknienia Mallory'ego Wydzielanie cytokin PMN AFC śmierć hepatocytów bezpośrednia cytotoksyczność MDA, odpowiedzi immunologiczne HRE Ekspresja FasL Apoptoza za pośrednictwem Fas IL-8 TGF MDA, TNF TNF, TGF HYG Aktywne formy tlenu i uszkodzenie wątroby

25 Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 W 25–75% cukrzycy typu 2 W 25–75% cukrzycy typu 2 Średni wiek w momencie rozpoznania „title =” Obraz kliniczny (1) Różnice płci nie są znaczące Różnice płci nie są znaczące Indeks masa ciała wynosi zwykle> 25 Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 W 25-75% cukrzycy typu 2 W 25-75% cukrzycy typu 2 Średni wiek w momencie diagnostyki "class =" link_thumb "> 19 Obraz kliniczny (1 ) Różnice płci są niewielkie Różnice płci są niewielkie Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 25-75% cukrzycy typ 2 beta 25-75% cukrzyca typu 2 Średni wiek w momencie rozpoznania 50 lat Średni wiek w momencie rozpoznania 50 lat Zwykłe powody pójścia na lekarza cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, kamica żółciowa Zwykłe powody udania się do lekarza cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, kamica żółciowa Możliwe jest rozwinięcie się u młodych pacjentów bez czynników ryzyka Możliwe jest rozwinięcie się u młodych pacjentów bez czynników ryzyka 25 Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 W 25-75% cukrzycy typu 2 W 25-75% cukru Cukrzyca typu 2 Średni wiek w czasie diagnostyki "> 25 Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 W 25-75% cukrzycy typu 2 W 25-75% cukrzycy typu 2 Średni wiek w momencie rozpoznania 50 lat Średni wiek w momencie rozpoznania 50 lat Zwykłe przyczyny leczenie cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, niedoczynności tarczycy, kamicy żółciowej, częstych przyczyn cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, niedoczynności tarczycy, kamicy żółciowej, rozwój młodych pacjentów bez czynników ryzyka. zwykle> 25 U 25-75% cukrzyca typu 2 25-75% cukrzyca typu 2 Średni wiek w momencie diagnostyki "title =" Obraz kliniczny (1) Różnice płci są niewielkie Różnice płci są niewielkie Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 Wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25 U 25-75% cukrzycy typu 2 25-75% cukrzycy typu 2 Średni wiek w momencie diagnozy ”>

20 Obraz kliniczny (2) Objawy kliniczne nie występują w% Objawy kliniczne nie występują w% Zespół asteniczny Zespół asteniczny Dyskomfort w jamie brzusznej, uczucie ciężkości i tępy ból w prawym nadbrzuszu Dyskomfort w jamie brzusznej, uczucie ciężkości i tępy ból w prawym nadbrzuszu Hepatomegalia u 75% Hepatomegalia u 75% Splenomegalia w podbrzuszu Spenomegalia rzadko

21 Diagnostyka laboratoryjna ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT

22 Ultradźwiękowe oznaki stłuszczenia Wrażliwość - 83%, swoistość -% zwiększona echogenność wątroby („jasna wątroba”) zwiększona echogenność wątroby („jasna wątroba”) niewyraźny wzór naczyniowy niewyraźny wzór naczyniowy rozproszona heterogenność USG tkanki wątroby nie pozwala na określenie: USG nie pozwala na określenie: - ilości tłuszczu - stanu zapalnego - zwłóknienia

1.3 Ciężka insulinooporność (NOMA> 3) Jakiekolwiek pośrednie oznaki marskości NAFLD / NASH "title =" Który pacjent z NAFLD potrzebuje biopsji wątroby? Zmotywowany pacjent cukrzyca typu 2 Otyłość Androida Trombocytopenia 140 tysięcy lub mniej AST: ALT> 1,3 Ciężka insulinooporność (NOMA> 3) Jakiekolwiek pośrednie oznaki marskości NAFLD / NASH "class =" link_thumb "> 23 Kto potrzebuje biopsji u pacjentów z NAFLD? Wątroba? Zmotywowany pacjent Cukrzyca typu 2 Otyłość Androida Trombocytopenia 140 tysięcy lub mniej AST: ALT> 1,3 Ciężka insulinooporność (NOMA> 3) Jakiekolwiek pośrednie objawy marskości wątroby NAFLD / NASH i związana z nią choroba metaboliczna Specjalna konferencja EASL, Bolonia 2009 (z zmiany) 1,3 Ciężka insulinooporność (NOMA > 3) Jakiekolwiek pośrednie objawy marskości NAFLD / NASH> 1.3 Ciężka insulinooporność (NOMA> 3) Jakiekolwiek pośrednie oznaki marskości NAFLD / NASH i powiązanej choroby metabolicznej Specjalna konferencja EASL, Bolonia 2009 (ze zmianami) "> 1.3 Ciężka insulinooporność (NOMA> 3) Jakiekolwiek pośrednie oznaki NAFLD / NASH marskości "title =" Który pacjent z NAFLD potrzebuje biopsji wątroby? Zmotywowany pacjent cukrzyca typu 2 Otyłość Androida Trombocytopenia 140 tysięcy lub mniej AST: ALT> 1,3 Ciężka insulinooporność (HOMA > 3) Jakiekolwiek pośrednie oznaki marskości NAFLD / NASH>

24 Obraz histologiczny NASH Dystrofia tłuszczowa (duża i mała kropla) Dystrofia tłuszczowa (duży i mały spadek) Naciek zapalny (neutrofile, limfocyty, makrofagi) Naciek zapalny (neutrofile, limfocyty, makrofagi) Zwłóknienie (głównie okołonaczyniowe) Zwłóknienie (preferowane) obwód : Łydka Mallory'ego, martwica ogniskowa centrolobularna, odkładanie żelaza Dodatkowe cechy: łydka Mallory'ego, ogniskowa martwica centrolobularna, odkładanie żelaza

27 Nieinwazyjne metody diagnostyczne Fibro-Max Fibroelastography * Nieinwazyjne metody diagnozowania zwłóknienia, co do zasady, nie są niedoceniane, ale mogą zawyżać stopień zwłóknienia

28 Naturalny przebieg NASH Stosunkowo łagodny (obserwacja od 2 do 12 lat) Spontaniczna poprawa 3% Spontaniczna poprawa 3% Progresja stanu zapalnego i zwłóknienia w 5-43% Progresja stanu zapalnego i zwłóknienia w 5-43% Tworzenie marskości w 15-20% Tworzenie marskości w 15-20% dekompensacji w 2-10% dekompensacji w 2-10% Przetrwanie: przeżycie: - 5-latek - 67% - 5-latek - 67% - 10-latek - 59% - 10-latek - 59%

30) Otyłość (BMI> 30) Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie ”title =„ Naturalny przebieg NASH Czynniki ryzyka progresji Wiek powyżej 50 lat powyżej 50 lat Otyłość (BMI> 30) Otyłość (BMI> 30) Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze "class =" link_thumb "> 29 Naturalny przebieg NASH Czynniki ryzyka progresji Ponad 50 lat powyżej 50 lat Otyłość (BMI> 30) Otyłość (BMI> 30) Cukrzyca 2- Typ 2 Cukrzyca Typ Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze Hipertriglicerydemia Hipertriglicerydemia AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1,3 Infekcja zakażeniem HCV HCV 30) Otyłość (BMI> 30) Cukrzyca typu 2 Cukrzyca 2 Typ Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze "> 30) Otyłość (BMI> 30) Typ 2 Cukrzyca Typ 2 Cukrzyca Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze Hipertriglicerydemia Hipertriglicerydemia AST / ALT> 1,3 AST Zakażenie HCV HCV „> 30) Otyłość (BMI> 30) Cukier cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze "title =" Naturalny przebieg NASH Czynniki ryzyka progresji Wiek powyżej 50 lat Wiek powyżej 50 lat Otyłość (BMI> 30) Otyłość (BMI> 30) Cukrzyca 2- Typ 2 Cukrzyca typu 2 Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze ”>

30 Ekspertyza medyczna i społeczna Wskazania do skierowania do ITU: Wskazania do skierowania do ITU: - marskość wątroby - marskość wątroby - dekompensacja innych chorób - elementy zespołu metabolicznego - dekompensacja innych chorób - elementy zespołu metabolicznego - dekompensacja chorób - przyczyny wtórnego NASH - dekompensacja chorób - przyczyny wtórnego NASH Niepełnosprawność: Niepełnosprawność: - trzecia grupa - klasa A dla dzieci - 3 grupa - klasa A dla dzieci - II grupa - klasa B dla Child-Pugh - druga grupa - klasa W Child-Pugh - 1. grupa - Child-Pugh klasa C - 1. grupa - Child-Pugh klasa C Rehabilitacja: Rehabilitacja: - leczenie powikłań marskości wątroby - leczenie powikłań marskości wątroby - leczenie chorób tła / powiązanych - leczenie tła / związane choroby

31 Dwa poziomy patogenezy

32 Leczenie Utrata masy ciała Niskokaloryczna dieta Niskokaloryczna dieta Aktywność fizyczna Aktywność fizyczna Narkotyki - Orlistat Leki - Orlistat Chirurgia Bariatryczna Chirurgia Bariatryczna * Redukcja masy ciała powinna być stopniowa (0,5-1 kg / tydzień)

33 Diety odchudzające: metaanaliza 29 badań z okresem obserwacji co najmniej 2 lata Obserwacja (lata) Badania (liczba) Utrata masy ciała (kg) PSV (kg) PSV (%) Zmniejszenie masy ciała (%) Suma mężczyzn Kobiety ONCRD Niski poziom Ćwiczenia fizyczne Wysoki wysiłek fizyczny GDM - dieta zrównoważona hipoenergetycznie, ONCD - dieta bardzo niskokaloryczna, PSV - utrzymanie utraty wagi WGO 2009

34 Leczenie Zwiększona wrażliwość na insulinę Metformina (aktywuje kinazę białkową zależną od AMP) Metformina (aktywuje kinazę białkową zależną od AMP) Tiazolidynodion: rosglitazon, pioglitazon (stymulowany przez PPAR) Tiazolidynodion: rozyglitazon, pioglitazon; pacjenci bez cukrzycy (!)

35 Substancje uczulające na insulinę Metformina Metformina 2 g / d 12 miesięcy Zmniejszenie nasilenia stłuszczenia, aktywność martwiczo-zapalna i zwłóknienie Bugianesi 2005 Metformina 1,5 g / d 6 miesięcy (w przypadku braku wpływu diety i UDCA) Wszystkie zmniejszyły aktywność AlAT, 56% znormalizowało Duseja 2007 Metformina 1 g / d + dieta w porównaniu z dietą przez 12 miesięcy w zakresie IR, glukozy i adiponektyny znacznie poprawiła się tylko w grupie Metin Garinis 2010 Zmniejszenie ryzyka HCC o 62% (!) Dzień 2013

36 Leczenie Inne leki Pioglitazon Witamina E UDCA Pentoksyfilina Ademetionina Statyny Fibraty Ezetimibe?

37 UDCA z NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 miesięcy, RCT z podwójnie ślepą próbą, 126 pacjentów UDCA 30 mg / kg / d 12 miesięcy, RCT z podwójnie ślepą próbą, 126 pacjentów - ALT -28% vs -2% - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / d 18 miesięcy UDCA mg / kg / d 18 miesięcy - zmniejszenie zapalenia zrazikowego (P = 0,011) - zmniejszenie zapalenia zrazikowego (P = 0,011) - lepsze wyniki u mężczyzn w wieku poniżej 50 lat, z niewielkim nadmiarem BMI i nadciśnieniem tętniczym - lepsze wyniki u mężczyzn w wieku poniżej 50 lat, z niewielki nadmiar BMI i nadciśnienia tętniczego P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ”>

38 Ademetionin w NASH A.Yu. Baranovsky i in., 2009

39 Ademetionin w NASH A.Yu. Baranovsky i in., 2009

40 Przykład kliniczny Samiec 50 l., Główny lekarz Skargi na ciężkość w prawym hipochondrium po zjedzeniu BMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (0–40 norm), GGT 140 u / l (norma 0 -50), cholesterol 8,5 mmol / l, triglicerydy 3,7 mmol / l Alkohol zużywa prawie codziennie (ml brandy lub 2-3 litry piwa) Bierze atenolol przez 5 lat HBsAg, przeciw HCV neg. USG - zmiany w wątrobie według rodzaju stłuszczenia Najbardziej prawdopodobna diagnoza?

Częstość występowania i czynniki ryzyka bezalkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby u dorosłych mieszkańców Syberii. Zasady leczenia alkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby. - prezentacja

Prezentacja została opublikowana 5 lat temu przez użytkownika www.rsmsim.ru

Powiązane prezentacje

Prezentacja na temat: „Częstość występowania i czynniki ryzyka bezalkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby u dorosłych mieszkańców Syberii. Zasady leczenia wątrobowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby”. - Zapis:

1 DYSTRYBUCJA I CZYNNIKI RYZYKA NONALCOHOGALNEJ CHOROBY WĄTROBOWEJ W DOROSŁEJ MIEJSKIEJ LUDNOŚCI SYBERII. Zasady leczenia hepatopoetycznego stłuszczeniowego zapalenia wątroby Tsukanov V.V.

2 Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest obecnie uważana za najczęstszą chorobę wątroby, która obejmuje stłuszczenie, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) i marskość wątroby de Alwis N.M.W, Day C.P. J. Hepatologia. - - Vol. 48, N.1. - P

3 Oh M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - Vol. 28, N.2. - P Patofizjologiczny substrat NAFLD jest naruszeniem metabolizmu lipidów, co prowadzi do nadmiernego odkładania się lipidów w hepatocytach, związanych z ich uszkodzeniem i prawdopodobieństwem rozwoju przewlekłego zapalenia i różnych stadiów zwłóknienia wątroby.

4 Termin „bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby” został wprowadzony do szerokiej praktyki w 1980 roku. J. Ludwig i in. W związku z tym wiele aspektów tej patologii, w tym kryteria diagnostyczne i epidemiologia, są nadal udoskonalane. W Rosji nie przeprowadzono wcześniejszych wieloośrodkowych badań NAFLD. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Tom. 55, P

5 W 145 klinikach w 16 miastach w 6 regionach Rosji przeprowadzono badanie NAFLD, które nazwano po rejestracji za pomocą protokołu DIREG_L_.

6 Część badań przeprowadzono w siedmiu dużych ośrodkach przemysłowych zachodniej i wschodniej Syberii: Krasnojarsk, Nowosybirsk, Kemerowo, Nowokuźnieck, Barnauł, Omsk, Tiumeń. Badanie przeprowadzono od marca do listopada 2007 roku. Na podstawie 37 miejskich poliklinik, terapeutów z pomocą programu badań przesiewowych, którzy losowo zastosowali się do pacjentów i zapewnili dwie wizyty u lekarza. Metody

7 Program badań przesiewowych obejmował badanie kliniczne z rejestracją dolegliwości, wywiad, badanie fizykalne, pomiar ciśnienia krwi, USG wątroby, pomiar wzrostu, masy ciała, obwodu talii. Metody

8 Zakres badań krwi obejmował definicję bilirubiny, ALT, AST, GGTP, liczbę płytek krwi, glukozę na czczo, cholesterol, triglicerydy, HDL. Wszystkie uzyskane dane zostały zapisane w specjalnie zaprojektowanych kwestionariuszach. Metody

9 Ogółem przebadano 5116 osób w wieku od 18 do 80 lat (2428 mężczyzn, 2688 kobiet). Średni wiek pacjentów wynosi 46,4 lat. W strukturze zawodowej 72,5% badanych osób pracowało, 2,8% to studenci, 13,8% pacjentów przeszło na emeryturę, 6,3% było niepełnosprawnych. Metody

10 Kryteria diagnostyczne dla NAFLD Bellentani S., Pozzato G. Gut. - - Vol. 44. - P diagnostyka otyłości, obwodu talii, analiza biochemiczna krwi, badanie USG wątroby. Metody

11 Wszyscy pacjenci z przypuszczalną diagnozą NAFLD podczas wizyty u terapeuty otrzymali badanie krwi w celu określenia fosfatazy alkalicznej, bilirubiny, albuminy, γ-globuliny, żelaza w surowicy i transaminaz 1-1,5 miesiąca po pierwszym badaniu krwi w diagnostyce różnicowej z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby i hemochromatoza. Metody

12 Rozpoznanie niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby określono na podstawie określenia objawów klinicznych choroby wątroby, którym towarzyszył wzrost aktywności aminotransferaz co najmniej 1,5 razy w dwóch badaniach krwi. Rozpoznanie marskości wątroby określono za pomocą kompleksu danych z wywiadu, obiektywnego badania, a także wyników badań laboratoryjnych, endoskopowych, USG. Osoby, które systematycznie spożywały alkohol (> 40 g etanolu dziennie) i miały markery wirusowego zapalenia wątroby „B” i „C” zostały wykluczone z badania. Metody 40 g etanolu dziennie), i miały markery wirusowego zapalenia wątroby „B” i „C”. Metody ”>

80 cm dla kobiet,> 94 cm dla mężczyzn); dodatkowe kryteria tętnicze "title =" Diagnoza zaleceń zespołu metabolicznego Komitetu Ekspertów Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii (2007): głównym kryterium jest otyłość brzuszna (obwód talii> 80 cm dla kobiet,> 94 cm dla mężczyzn); dodatkowe kryteria tętnicze "class =" link_thumb "> 13 Diagnoza zaleceń zespołu metabolicznego Komitetu Ekspertów Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii (2007): głównym kryterium jest otyłość brzuszna (obwód talii> 80 cm u kobiet,> 94 cm u mężczyzn), dodatkowe kryteria nadciśnienia tętniczego ( BP 130/80 mmHg), zwiększone stężenie triglicerydów (1,7 mmol / l), cholesterol HDL-C (80 cm u kobiet,> 94 cm u mężczyzn), dodatkowe kryteria tętnicze> 80 cm u kobiet,> 94 cm u mężczyzn) ; dodatkowe kryteria nadciśnienia tętniczego (BP 130/80 mm Hg), zwiększone stężenie triglicerydów (1,7 mmol / l), cholesterol HDL („> 80 cm u kobiet,> 94 cm u mężczyzn); dodatkowe kryteria tętnicze„ title = ” Diagnoza zaleceń zespołu metabolicznego Komitetu Ekspertów Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii (2007): głównym kryterium jest otyłość brzuszna (obwód talii> 80 cm u kobiet,> 94 cm u mężczyzn), dodatkowe kryteria tętnicze ”>

14 Częstość występowania NAFLD w populacji dorosłych mieszkańców Syberii%

15 Rozpowszechnienie NAFLD na świecie

16 Rozpowszechnienie NAFLD w Rosji i innych krajach świata.

17. Rozpowszechnienie form nozologicznych NAFLD w różnych grupach wiekowych.

18 Czynniki ryzyka NAFLD wśród populacji Syberii.

21 Częstość występowania zespołu metabolicznego w różnych grupach wiekowych

22 Częstość występowania czynników ryzyka NAFLD w różnych grupach wiekowych

23 Kwasy tłuszczowe Adiponektyna Leptyna Angiotensyna II IL-6 Potencjalne czynniki powodujące rozwój NASH Wzrost oksydacji mikrosomalnej / peroksysomalnej Wzrost TNF-α i wolnych rodników Aktywacja komórek gwiaździstych i zwłóknienie Zakłócenie apoptozy Patogeneza NASH Tłuszcz trzewny Stłuszczenie Bezalkoholowa apoptoza bestii Zakłócenia tłuszczu Nasg Vischeral Stłuszczenie Niealkoholowa apoptoza bestii Zakłócenia tłuszczu Nasg Vischeral Stłuszczenie Niealkoholowa apoptoza bestii Zakłócenia tłuszczem Nasg Vischeral Stłuszczenie Niealkoholowa apoptoza bestii Zakażenie Nasg Vischeral tłuszcz Stłuszczenie Niealkoholowe naruszenie apoptozy nasg

24 Patogenetyczne mechanizmy rozwoju NASH Stłuszczenie Wirusowe zapalenie wątroby Marskość Stres oksydacyjny Reakcje immunologiczne Nierównowaga adipokinowa Odpowiedź zapalna

25 Poynard T. i in. (Francja) Zbadano 1096 ochotników. Częstotliwość „czystego” NCBL jest przeszacowana w krajach o wysokim spożyciu alkoholu. Często występuje połączenie alkoholu i czynników metabolicznych. EASL Kopenhaga, 22-26 kwietnia 2009 r

26 Paralele patogeneza ABP i NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINARIA W LIVER DISEASE, V. 29, N. 2, 2009

27 Mechanizmy stłuszczenia wątroby wywołanego przez alkohol Stłuszczenie utlenianie tkanki tłuszczowej LCD TF Synthesis FFA Adiponectin SREPB 1 APMK PPAR-a

28 Ludwig J. i wsp. (1980), USA NASH i ABP mają to samo podłoże morfologiczne i różnią się jedynie spożyciem alkoholu.

29 Rozpoznanie zapalenia wątroby HBVHCVGen. I-alkoholowe lub bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

30 3. Obwód talii> 80 cm u kobiet> 94 cm u mężczyzn 4. Triglicerydy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. USG wątroby - „title =” Diagnoza NASH (Oh MK, i in., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Objawy choroby wątroby 2. Wskaźnik Quetelet> 30 3. Obwód talii> 80 cm u kobiet> 94 cm u mężczyzn 4 Triglicerydy> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. USG wątroby - stopień „klasa =” link_thumb ”> 30 Diagnoza NASH (Oh MK, i in., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P) 1. Objawy choroby wątroby 2. Wskaźnik ketla> 30 3. Obwód talii> 80 cm u kobiet> 94 cm u mężczyzn 4. Triglicerydy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. USG wątroby - stłuszczenie 8. Biopsja Peche 30 3. Obwód talii> 80 cm u kobiet> 94 cm u mężczyzn 4. Triglicerydy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. USG wątroby -> 30 3. Obwód talii> 80 cm u kobiet> 94 cm u mężczyzn 4. Triglicerydy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. USG wątroby - stłuszczenie 8. Biopsja wątroby ”> 30 3. Obwód talii> 80 cm w kobiety> 94 ​​cm u mężczyzn 4. Triglicerydy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. USG wątroby - tytuł = Diagnoza NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Objawy choroby wątroby 2. Wskaźnik Ketle> 30 3. Obwód talii> 80 cm u kobiet> 94 cm u mężczyzn 4. Triglicerydy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. USG wątroby - ste ">

31 Metaanaliza wartości USG, CT, NMR, spektroskopii protonowej w diagnostyce stłuszczenia wątroby Bohte A. i in., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Wybrane artykuły z morfologii wątroby. Wnioski - NMR i spektroskopia rezonansu magnetycznego protonu są lepsze niż inne badania w diagnostyce stłuszczenia wątroby.

32 Zalecenia dotyczące leczenia AASLD NASH, zmniejszenie masy ciała, korekta stylu życia 2. Cytoprotektory a.- S-adenozylometionina (Heptral) b.-fosfatydylocholina c.- UDCA 3. Przeciwutleniacze a.- Witamina E b.- Witamina B12, kwas foliowy Kwas c. - Betaina

33 Zalecenia dotyczące leczenia AASLD NASH, uczulaczy na insulinę a.- Metformina b.- Troglitazon 5. Leki przeciw otyłości a.- Orlistat b.- Sibutramina 6. Pentoksyfilina 7. Probiotyki 8. Leki przeciwhiperlipidemiczne a.Atorvastatin b.Pravastatin

34 Leczenie niealkoholowe stłuszczeniowe Zespół metaboliczny Insulin-oporu dyslipidemia Zapalenie stres oksydacyjny Stopień stłuszczenia wątroby NASH modyfikacja stylu życia Odchudzanie Chirurgia Metformina statyn Essentiale Geptral pentoksifilin Metformina Probiotyki Essentiale betaina Witamina E Ursodezoksi- kwasu holievaya Oh M.K. 2008

35 AASLD, 2007 Badania wpływu modyfikacji stylu życia na rozwój NASH Research Therapy Projekt badawczy Liczba badanych pacjentów Czas trwania Aminotransferazy Andersen, 1991 Dieta Open Month Improvement Ueno i in., 1997 Dieta, ćwiczenia Open 153 miesiące Ulepszenie Kugelmas i in., 2003 Dieta, ćwiczenie Open Open83 miesięcy Improvement Zhu i in., 2003 Dieta, aktywność fizyczna Open 341 year Improvement Hickman i in., 2004 Dieta, aktywność fizyczna Open 3115 miesięcy Improvement Huang i in., 2005 Diet Open 161 rok Bez różnic

36 Metformina w leczeniu NASH AASLD 2007 badanie IssledovaniyaTerapiyaDizayn badanych Ilość Czas Aminotrans- ferazy Marchesini et al., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- anced 176 mesyatsevUluchshenie Nair i wsp., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- poprawy mennoe Duseja ET al., 2004 MetforminRadi-control 76 miesięcy Ulepszenie Schwimmer i in., 2005 MetforminOpen 106 miesięcy Ulepszony Bugianesi i in. 2005 Metformin Randomizowany 556 miesięcy Ulepszony

37 Metaanaliza i nsulin. Wrz w leczeniu NASH, Rakoski M. i in.; Al.Ph. Ther., 2010, listopad, 32 (10),, USA Wybrane 9 tras. Glitazony są skuteczne w leczeniu NASH, zwłaszcza bez cukru. cukrzyca (str

38 Essentiale (fosfatydylocholina) kwas linolowy wodór węglowy Grupa polarna = cholina tlen fosforowy

39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Fosfatydylocholina działa jako przeciwutleniacz, reguluje aktywność CYP2E1, przywraca aktywność syntetazy S-adenozylometioniny, zmniejsza aktywację komórek gwiaździstych i syntezę kolagenu.

41 Biosynteza komórek CELL E XC H E katabolizm N XC, biosynteza b Wydalanie LCD XC Egzogenne XC XC XM XC LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS HDL Wymiana cholesterolu w organizmie

42 Mechanizm odwrotnego transportu cholesterolu Przejście wolnego cholesterolu z komórek obwodowych do pre-1-HDL Estryfikacja wolnego cholesterolu przy użyciu enzymu LCAT Przenoszenie cholesterolowych estrów cholesterolu cholesterolowego za pomocą lipoprotein przy użyciu białka przenoszącego ester cholesterolu (CETP) Utlenianie estru cholesterolu w wątrobie do kwasów żółciowych. D.J. Betterige, 1996.

43 Bilans cholesterolu w organizmie ludzkim Syntetyzowany cholesterol 0,8 g żywności cholesterolowej 0,2 - 0,4 g Synteza kwasów tłuszczowych - główny sposób na katabolizm cholesterolu Wysoce wymienny cholesterol w basenie

30 g Hormony steroidowe 0,1 g Sekret gruczołów łojowych 0,1 g Kwasy żółciowe 0,5 g Kał steroli 0,5 g

44 Wydalanie HS XC LPVP FH LFH LKHAT EHS LPVP Rola PF w biosyntezie kwasów żółciowych LCD

45 HEPTRAL UNIKALNY MECHANIZM DZIAŁANIA Transmetylacja Synteza białek, hormonów, kwasów nukleinowych, fosfolipidów, neuroprzekaźników Odzyskanie wydajności i polaryzacji błony komórkowej Zapewnienie transportu molekularnego Podział i różnicowanie komórek Przywrócenie aktywności układów enzymatycznych Synteza żółci Instrukcje dotyczące stosowania Heptral w Rosji

46 Mechanizm działania Heptral Purohit V. i in., 2007 S-adenozylometionina (SAM) dieta S-adenozylometionina (SAM) wątroba Apoptoza normalnych hepatocytów Apoptoza komórek raka wątroby NAFLD Zapalenie Zwłóknienie Stres oksydacyjny Glutation CBS TNF-αIL-10

47 DOZOWANIE GEPTRAL Wewnątrz 800 - 1600 mg / dzień od 2-4 tygodni do 3 miesięcy lub dłużej Jeśli potrzebujesz intensywnej terapii, 1 etap leczenia: w pierwszych 2-3 tygodniach leczenia 400 mg - 800 mg dziennie w / w kroplówce lub / m Proszek rozpuszcza się tylko w specjalnie dołączonym rozpuszczalniku (roztwór L-lizyny). Etap 2: leczenie wspomagające - mg doustnie między posiłkami od 2-4 tygodni do 3 miesięcy lub dłużej. Tabletki należy połykać w całości bez żucia; wskazane jest, aby wziąć je rano.Instrukcje dotyczące korzystania z Geptral w Rosji

48 Wzajemny metabolizm Heptralu i fosfatydylocholiny Fosfatydylocholina powstaje u ludzi przez metylowanie fosfatydyloetanoloaminy. Donatorem grup metylowych jest adenozylometionina (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9,)

49 LECZENIE STAŁOŚCI CIECZOWEJ AASLD, 2007 Ursodeoxycholic acid Merriman R.B., 2007 Mechanizm działania: Wpływ na pulę kwasów żółciowych, działanie przeciwapoptotyczne, cytoprotekcyjne, immunomodulujące

50 Metody 126 pacjentów z NASH 62 pacjentów otrzymało UDCA w dawce mg / kg dziennie - 1 rok 64 pacjentów otrzymało placebo EASL Kopenhaga, 22-26 kwietnia 2009 V. Ratziu i in. (Francja)

51 Wysokie dawki UDCA są dobrze tolerowane, poziom transaminaz zmniejsza się, poziom glukozy we krwi spada, zmniejszają się markery zwłóknienia wątroby Wnioski EASL Kopenhaga, 22-26 kwietnia 2009 V. Ratziu i in. (Francja)

52 Probiotyki do leczenia NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 Funkcje flory jelitowej: Ochronna struktura metaboliczna

53 De Minicis S. i in. (Włochy) Modyfikacja flory bakteryjnej jelit może być jedną z metod leczenia stłuszczenia wątroby i zapobiegania zwłóknieniu (eksperymentowi). EASL Kopenhaga, 22-26 kwietnia 2009 r

54 Cohen D.E. (USA) 2008 Absorpcja w jelicie ma ogromny wpływ na metabolizm cholesterolu w organizmie.

55 Krążenie jelitowo-wątrobowe kwasów żółciowych Kał (utrata 300 - 400 mg w ciągu 24 godzin) Jelito cienkie Żyła wrotna Jelito cienkie Ponowna absorpcja 90% Wprowadza się do krążenia ogólnego Synteza (300 - 400 mg w ciągu 24 godzin) Wątroba

56 Tworzenie wtórnych kwasów żółciowych Cholesterol Cholowy Geno-dezoksycholowy Bakterie jelitowe Deoksycholowy Kwas dehydrocholowy Kwas litocholowy Kwasy pierwotne kwasów żółciowych Wtórne kwasy żółciowe

57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Bakterie Linex przeszły test rozpadu zgodnie z wymaganiami Farmakopei Europejskiej. Wybrane tylko szczepy odporne na kwas Linex

58 Pentoksyfilina do leczenia NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008; PF - inhibitor TNF-α PF w dawce 1200 mg na dobę przez 6 miesięcy (Satapathy SK, et al., 2004) stosowano u 18 osób i w dawce 1600 mg dziennie przez 12 miesięcy u 20 osób (Adams LA, et al., 2004) jest skuteczny w leczeniu NASH.

59 Wniosek Zarejestrowany poziom patologii odpowiada wynikom badań epidemiologicznych dorosłej populacji Europy Zachodniej i Ameryki Północnej.

60 Wnioski Głównymi czynnikami ryzyka NAFLD w badanej populacji są: wzrost wieku, zespół metaboliczny i jego składniki: otyłość brzuszna, hipertriglicerydemia, hiperglikemia i cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze. Związek NAFLD z zespołem metabolicznym pozwala nam uznać tę patologię za interdyscyplinarną.

61 Wnioski Szczególną uwagę należy zwrócić na brak świadomości lekarzy i pacjentów na temat istoty kryteriów diagnostycznych i metod leczenia NAFLD, ponieważ przed naszym badaniem tylko 0,5% pacjentów w populacji ogólnej miało świadomość patologii wątroby.

62 Wiodącymi zasadami leczenia NASH są obecnie stosowanie niskokalorycznej diety, stosowanie odmierzonych ćwiczeń, wielonienasycona fosfatydylocholina, Heptral, UDCA.

Prezentacja „Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby”

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Recenzje

Podsumowanie prezentacji

Prezentacja dla uczniów na temat „Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby” w medycynie. pptCloud.ru to przydatny katalog z możliwością bezpłatnego pobrania prezentacji Powerpoint.

Treść

Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby

A.O. Buyeverov First MGMU im. I.M. Sechenov

Przykład kliniczny

Kobieta 47 l., Księgowa Skargi nie przedstawiają BMI 31 kg / m2, cukrzycy typu 2 od 2005 r. Badanie przed zabiegiem ginekologicznym wykazało wzrost ALT do 67 jednostek / l, AST do 55 jednostek / l (norma 0-40 jednostek / l) Alkohol jest spożywany nie więcej niż 1-2 razy w miesiącu Leki nie przyjmują HBsAg, anty-HCV neg. USG - zmiany rozproszone w wątrobie, najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?

NAFLD w ICD-10

K76.0 Zwyrodnienie tkanki tłuszczowej wątroby, gdzie indziej niesklasyfikowane

Ewolucja idei dotyczących NASH

Pierwszy opis to Ludwig i in. (1980) Zmiany histologiczne podobne do alkoholowego zapalenia wątroby u osób nadużywających alkoholu Częstotliwość (według biopsji) - 7–9% wśród pacjentów z patologią wątroby Jedna z przyczyn „kryptogennej” marskości wątroby Przyczyna 10% przeszczepów wątroby w dniu USA 2013

Epidemiologia NAFLD W populacji ogólnej - NAFLD - 20% - NASH - 3% U pacjentów z otyłością - 75% U pacjentów z chorobliwą otyłością - NAFLD

100% - NASH - 25-75% U pacjentów z cukrzycą-2 - 50-75% 6,3% mężczyzn i 2,6% kobiet z cukrzycą-2 umiera z powodu marskości wątroby w wyniku NASH Częstotliwość HCC Ц 2-3 razy Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Częstość stłuszczenia i stłuszczeniowego zapalenia wątroby u pacjentów z cukrzycą typu 2

Wtórny NASH (interpretacja głównej diagnozy)

Leki (GCS, estrogeny, tamoksyfen, tetracyklina, NLPZ, amiodaron, nifedypina, diltiazem itp.) Zespół złego wchłaniania (przetoka jelita grubego, resekcja jelita cienkiego itp.) Szybka utrata masy ciała Długotrwałe żywienie pozajelitowe (szczególnie niezrównoważone w tłuszczach i węglowodanach Nadmierny zespół wzrostu bakterii Abetalipoproteinemia Lipodystrofia Choroba Weber-Christian Choroba Wilsona-Konovalova...

Uzupełnienie etiologii NAFLD

U wielu pacjentów (10–40%) nie można zidentyfikować wyraźnych czynników ryzyka: heterozygotyczni nosiciele C282Y występują częściej niż w populacji (czy jest to związane z dziedziczną hemochromatozą?)

Metabolizm kwasów tłuszczowych w hepatocytach Wychwyt Synteza trójglicerydów FA VLDL O2 O2 Matryca CO2 ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH2 e- O2 O2- H2O Przestrzeń międzybłonowa окисл-utlenianie, cykl Krebsa

Teoria dwóch trafień (teoria dwóch trafień)

Pierwsze uderzenie - stłuszczenie Drugie uderzenie - stłuszczenie wątroby O. James, C. Dzień 1998

Główne ogniwa patogenezy stłuszczenia wątroby („pierwsze uderzenie”?)

Zwiększone spożycie kwasów tłuszczowych w hepatocycie Naruszenie utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach

Częstość występowania stłuszczenia wątroby 16% 46% 76% 95% Badanie Dionizosa, 1994

Insulinooporność i NAFLD TNF- Cytokiny (TNF-, IL6) Chemokiny (MCP 1) Czynniki wzrostu (TGF B1, CSF1) Prokoagulanty (PAI 1) FFA Resystyna Adiponektyna Leptin i NOS itp. Adipocyt GLA

Transformacja tkanki tłuszczowej w otyłości Masa ciała Norma Otyłość Naczynie adipocytowe Makrofag Adipocyt w apoptozie „Dialog” Makrofag rezystyny ​​IL-1β Adiponektyna Leptyna Resistyna TNFα, IL-6, CCL2

Mięśnie szkieletowe Tkanka tłuszczowa Zwiększone dostarczanie FFA Dyslipidemia aterogenna i wątroba Zwiększone dostarczanie FFA Zwiększona produkcja VLDL Obwodowe IR naczyniowe: zmniejszone wykorzystanie FLC i lipolizy Cukrzyca i CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Choroba serca, 2001 Wątroba

Peroksydacja lipidów („drugie uderzenie”?) Tworzą się aktywne formy tlenu: 1) w mikrosomach (indukcja CYP 2E1) 2) w mitochondriach Należy pamiętać, że: U większości pacjentów stłuszczenie nadal pozostaje stłuszczenie, podczas rozwoju stłuszczeniowego zapalenia wątroby, a stan zapalny zwykle postępuje jednocześnie. „Wielokrotne równoległe udary”, w tym działanie hepatokin (fetuiny A, SHBP, selenoproteiny P), zaangażowane w patogenezę ośrodkowej i obwodowej oporności na insulinę, jak również stany zapalne Mazza 2012

„Błędne koło” reaktywnych form tlenu, tworzenie ROS, uszkodzenie mitochondrialnego DNA, zakłócenie fosforylacji oksydacyjnej.

AFC LPO cielęcej Mallory PMN zwłóknienie infiltracji wydzielanie cytokin AFC hepatocytów śmierć MDA bezpośrednią cytotoksyczność, odpowiedzi immunologiczne GNE FasL ekspresji Fas apoptozę indukowaną przez IL-8 TGF TGF MDA MDA gne, GNE TNF, TGF GNE reaktywne formy tlenu, a uszkodzenie wątroby

Obraz kliniczny (1)

Różnice płci są niewielkie, wskaźnik masy ciała wynosi zwykle> 25–75% - cukrzyca typu 2 Średni wiek w chwili rozpoznania - 50 lat Zwykle powodem poszukiwania pomocy medycznej są cukrzyca, choroba wieńcowa, nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, kamica żółciowa. czynniki ryzyka

Obraz kliniczny (2)

Objawy kliniczne są nieobecne w 50-100% zespołu astenicznego. Dyskomfort w jamie brzusznej, ciężkość i tępy ból w prawym nadbrzuszu. Hepatomegalia w 75%. Spenomegalia rzadko.

Diagnostyka laboratoryjna

ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Ciężka insulinooporność (NOMA> 3) Jakiekolwiek pośrednie objawy marskości NAFLD / NASH i powiązanej choroby metabolicznej Specjalna konferencja EASL, Bolonia 2009 (ze zmianami)

Obraz histologiczny NASH

Dystrofia tłuszczowa (duża i mała kropla) Naciek zapalny (neutrofile, limfocyty, makrofagi) Zwłóknienie (głównie okołonaczyniowe) Dodatkowe cechy: ciała Mallory'ego, ogniskowa martwica centrrolulowa, odkładanie żelaza

Nieinwazyjne metody diagnostyczne

Fibroelastografia FibroMax * Nieinwazyjne metody diagnozowania zwłóknienia z reguły nie są niedoceniane, ale mogą zawyżać stopień zwłóknienia

Naturalny kurs NASH

Stosunkowo łagodny (obserwacja od 2 do 12 lat) Spontaniczna poprawa 3% Progresja stanu zapalnego i zwłóknienia w 5-43% Tworzenie marskości w 15-20% dekompensacji w 2-10% Przetrwanie: - 5-latek - 67% - 10 lat - 59%

Naturalny przebieg czynników ryzyka progresji NASH

Ponad 50 lat życia Otyłość (BMI> 30) Cukrzyca typu 2 Nadciśnienie Hipertriglicerydemia AST / ALT> 1,3 Zakażenie HCV

Badanie medyczno-społeczne Wskazania do skierowania do OIT: - marskość wątroby - dekompensacja innych chorób - elementy zespołu metabolicznego - dekompensacja chorób - przyczyny wtórnego NASH Niepełnosprawność: - 3. grupa - klasa A według Child-Pugh - 2. grupa - klasa B na Child-Pugh - 1. grupa - klasa C na Child-Pugh Rehabilitacja: - leczenie powikłań marskości wątroby - leczenie chorób tła / powiązanych

Dwa ogniwa patogenezy - dwa podejścia do leczenia NASH Dieta Ćwiczenia fizyczne Substancje uczulające na insulinę (metformina, glitazony) Przeciwutleniacze Kwas ursodeoksycholowy Leki anty-cytokinowe Leki hipolipidemiczne IR Stres oksydacyjny

LeczenieZmniejszona masa ciała

Dieta niskokaloryczna Aktywność fizyczna Leki - orlistat Chirurgia bariatryczna * Redukcja masy ciała powinna być stopniowa (0,5-1 kg / tydzień)

Diety odchudzające: metaanaliza 29 badań z okresem obserwacji trwającym co najmniej 2 lata GDM - dieta zrównoważona hipoenergią, ONCD - dieta bardzo niskokaloryczna, PSV - utrzymanie utraty wagi WGO 2009

Leczenie Zwiększona wrażliwość na insulinę

Metformina (aktywuje kinazę białkową zależną od AMP) Tiazolidynodiony: rozyglitazon, pioglitazon (stymuluje PPAR) * Przebieg leczenia przez 12 miesięcy lub dłużej * Może być podawany pacjentom bez cukrzycy (!)

Substancje uczulające na insulinęMetformina Metformina 2 g / d 12 miesięcy Zmniejszenie nasilenia stłuszczenia, aktywność martwiczo-zapalna i zwłóknienie Bugianesi 2005 Metformina 1,5 g / d 6 miesięcy (przy braku wpływu diety i UDCA) Wszystkie zmniejszyły ALT, 56% znormalizowało Duseja 2007 Metformin 1 g / d + dieta w porównaniu do 12 miesięcy TI, poziom glukozy i adiponektyny znacząco poprawiły się tylko w grupie Metin Garinis 2010 Zmniejszenie ryzyka HCC o 62% (!) Dzień 2013

Leczenie Inne leki

Pioglitazon Vitamin E UDCA Pentoksyfilina Ademetionin Statyny Fibraty Ezetimibe?

UDCA z NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 miesięcy, RCT z podwójnie ślepą próbą, 126 pacjentów - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% UDCA 23-28 mg / kg / d 18 miesięcy - zmniejszenie zapalenia zrazikowego (P = 0,011) - najlepsze wyniki u mężczyzn w wieku poniżej 50 lat, z niewielkim nadmiarem BMI i nadciśnieniem tętniczym P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010

Ademetionin w NASH A.Yu. Baranovsky i in., 2009

Ademetionin w NASH A.Yu. Baranovsky i in., 2009

Przykład kliniczny

Mężczyzna 50 l., Główny lekarz Skargi na ciężkość w prawym hipochondrium po zjedzeniu BMI 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (norma 0-40), GGT 140 U / l (norma 0-50), cholesterol 8,5 mmol / l, triglicerydy 3,7 mmol / l Alkohol zużywa się prawie codziennie (150-200 ml koniaku lub 2-3 l piwa) Akceptuje atenolol przez 5 lat HBsAg, anty-HCV neg. USG - zmiany w wątrobie według rodzaju stłuszczenia Najbardziej prawdopodobna diagnoza?