Wirusowe zapalenie wątroby typu B - objawy i leczenie

Infekcjonistka, 10 lat doświadczenia

Wysłany 16 lipca 2018 roku

Treść

Co to jest wirusowe zapalenie wątroby typu B? Przyczyny występowania, diagnozy i metod leczenia zostaną omówione w artykule dr A. Aleksandrowa, infekologa z 10-letnim doświadczeniem.

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (B) jest ostrą i przewlekłą chorobą zakaźną wywoływaną przez wirus zapalenia wątroby typu B, z mechanizmem przenoszenia krwi (poprzez krew), występującym w różnych wariantach klinicznych i morfologicznych oraz możliwym rozwoju marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Łącznie na świecie, według najskromniejszych szacunków, zakażonych jest ponad 250 milionów ludzi.

Etiologia

gatunek - wirus zapalenia wątroby typu B (cząstka Dane)

Rozwój wirusa występuje w hepatocytach (komórkach gruczołowych wątroby). Jest zdolny do integracji z ludzkim DNA. Istnieje 9 genotypów wirusa z różnymi podtypami - zmienność genetyczna pozwala wirusowi tworzyć formy zmutowane i uciec przed wpływem leków.

Ma wiele własnych antygenów:

• powierzchnia HbsAg (australijska). Pojawia się na 15-30 dni przed rozwojem choroby, wskazuje na infekcję (nie zawsze). Przeciwciała przeciwko HbsAg wykrywa się po 2-5 miesiącach od początku choroby, a sam HbsAg znika z krwi (przy korzystnym przebiegu procesu);
• rdzeń HbcorAg (jądrowy, krowa). Pojawia się w okresie inkubacji, a wraz z nim pojawiają się przeciwciała (HbcorAb). Długotrwała obecność HbcorAg we krwi wskazuje na prawdopodobną chronizację procesu (nieodpowiednia odpowiedź immunologiczna);
• zakaźność antygenu i aktywna reprodukcja wirusa (HbeAg). Pojawia się wraz z HbsAg i odzwierciedla stopień zakażenia. Jego przedłużone krążenie we krwi świadczy o rozwoju chronizacji procesu, a jego przeciwciała są korzystnym znakiem prognostycznym (nie zawsze, ale przynajmniej wskazują na możliwość korzystniejszego procesu, okres ich krążenia po wyzdrowieniu nie jest ostatecznie określony, ale nie więcej niż pięć lat po korzystnym rozdzielczość procesu);
• HbxAg to regulator transkrypcji, który przyczynia się do rozwoju raka wątroby.

Wirus zapalenia wątroby typu B jest wyjątkowo odporny na wszystkie naturalne czynniki środowiskowe, dezaktywowany w temperaturze 60 ° C przez 10 godzin, w temperaturze 100 ° C przez 10 minut, w optymalnej temperaturze do 6 miesięcy, umiera w autoklawie przez 5 minut, w szafie z ogrzewaniem na sucho - przez 2 godziny, 2% roztwór chloraminy zabija wirusa w ciągu 2 godzin. [1] [3]

Epidemiologia

Źródłem zakażenia jest tylko osoba z ostrą lub przewlekłą postacią zakażenia.

Mechanizm przenoszenia: hemokontakt i pion (od matki do dziecka), nie wyklucza przenoszonego mechanizmu transmisji (na przykład, gdy komary gryzą w wyniku zmiażdżenia i wcierania zainfekowanego ciała komara w uszkodzoną tkankę ludzką).

Sposoby transmisji: seksualne, kontaktowe, transfuzja krwi (na przykład przez transfuzję krwi lub manipulację medyczną). Uniwersalna podatność. Zapadalność wynosi 30-100 osób na 100 tys. Ludności (w zależności od kraju). Śmiertelność z powodu ostrych postaci - do 2%. Po przejściu ostrej choroby wymagającej powrotu do zdrowia immunitet jest stabilny przez całe życie.

Zakażenie charakteryzuje się małą dawką zakaźną (niewidoczne ślady krwi). [1] [2]

Objawy wirusowego zapalenia wątroby typu B

Okres inkubacji wynosi od 42 do 180 dni (należy pamiętać, że obecność objawów klinicznych charakteryzuje tylko niewielką część wszystkich przypadków choroby).

Początek jest stopniowy. Zespoły charakterystyczne:

• ogólne zatrucie zakaźne (objawiające się zespołem astenonurotycznym);
• cholestatyczny (naruszenie wydzielania żółci);
• zapalenie stawów;
• zaburzenia metabolizmu pigmentu (pojawienie się żółtaczki na poziomie bilirubiny całkowitej powyżej 40 mmol / l);
• krwotoczny (krwawiące naczynia krwionośne);
• wykwintność;
• obrzęk (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej);
• hepatolienal (powiększenie wątroby i śledziony).

Początkowy okres (przedterminowy) trwa 7-14 dni. Częściej przybiera różne formy z bólem w różnych stawach w nocy i rano, wysypkami pokrzywkowymi, objawami astenovegetative (utrata apetytu, apatia, nerwowość, osłabienie, zmęczenie i zwiększone zmęczenie). Czasami rozwija się zespół Janottiego Crostiego, symetryczna, jasna, plamisto-grudkowa wysypka. Umiarkowane zjawiska dyspeptyczne (zaburzenia trawienia) nie są wykluczone. Pod koniec okresu następuje ciemnienie moczu, przebarwienie kału.

Okres lodowcowy około jednego miesiąca charakteryzuje się występowaniem żółtaczkowego zabarwienia skóry (różnych odcieni) na tle utrzymującego się lub pogarszającego się stanu ogólnego. Charakterystyczny czas trwania i utrzymywanie się objawów. W prawym nadbrzuszu występuje ciężkość i bolesność, gorzki smak w ustach, nudności, wyraźne swędzenie skóry (praktycznie nie usuwane w żaden sposób). Na tle wzrostu komponentu astenoneurotycznego pojawiają się objawy krwotoczne, zmniejszenie częstości tętna, niedociśnienie, obrzęk (odzwierciedlający stopień zatrucia i zaburzenia czynności wątroby).

Kolejnym etapem rozwoju choroby jest normalizacja stanu ogólnego, spadek żółtaczki i rekonwalescencji, które w zależności od konkretnej sytuacji i stanu układu odpornościowego mogą spowodować zarówno powrót do zdrowia, jak i rozwój choroby w przewlekłym przebiegu charakteryzującym się łagodnymi niestabilnymi objawami, głównie w postaci osłabienia, okresowego dyskomfort w prawym nadbrzuszu, szybko sygnalizujący tylko w stadium marskości i powikłań wielonarządowych.

• zapalenie wątroby o innej etiologii;
• żółtaczka o innej etiologii (na przykład choroba hemolityczna, uszkodzenie toksyczne, nowotwory);
• malaria;
• mononukleoza zakaźna;
• leptospiroza;
• reumatoidalne zapalenie stawów.

W pierwszej dekadzie XXI wieku pojawiła się koncepcja „okultystycznego” (wymazanego) zakażenia HBV (zwanego dalej OUHV), charakteryzującego się obecnością wirusa o niewykrywalnym poziomie HbsAg. Mechanizm tego stanu jest związany z mutacją w regionie polimerazy, co prowadzi do zmniejszenia replikacji wirusa i braku ekspresji HbsAg, a defekty w genie Pol są również prawdopodobne, co jest konsekwencją terapii przeciwwirusowej (Rakhmanova A.G. i współautorzy, 2015). Jednocześnie jedynym markerem serologicznym HBV mogą być przeciwciała HBcor (częściej w połączeniu z HbeAb), zwłaszcza gdy niedostępne są wysoce czułe i kosztowne metody oznaczania DNA HBV (Tsinzerling V.А., Lobzin Yu.V., Karev V.Е., 2012). Prowadzi to do ciągłego ryzyka zakażenia puli osocza HBV podczas pobierania krwi i przeszczepiania narządów, zakażeń szpitalnych w szpitalach położniczych, szpitalach chirurgicznych i stomatologii.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B u kobiet w ciąży

Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się cięższym przebiegiem u kobiet w ciąży, występowaniem zwiększonego ryzyka przedwczesnego porodu, zaburzeń rozwoju płodu we wczesnych stadiach i krwawieniem. Prawdopodobieństwo przeniesienia w ostrej postaci zależy od czasu trwania ciąży: w pierwszym trymestrze ciąży ryzyko wynosi 10% (ale cięższe objawy), w trzecim trymestrze - do 75% (częściej bezobjawowe po urodzeniu). Większość dzieci z zakażeniem w okresie prenatalnym i poporodowym przewlekle infekuje. [1] [3] [6]

Patogeneza zapalenia wątroby typu B

Brama wjazdowa - najmniejsze uszkodzenie skóry i błon śluzowych.

Wraz z ruchem masy krwi wirus wchodzi do tkanki wątroby, gdzie jest zlokalizowany w hepatocytach i traci swoją sferę białkową w lizosomach. Wirusowy DNA jest uwalniany, po czym następuje resynteza nieprawidłowych białek LSP i równoległe tworzenie się nowych cząstek Dane.

W procesie ewolucji interakcji człowiek-człowiek możliwe są dwa warianty:

W szlaku replikacji zachodzą następujące zjawiska: białka LSP wraz z HbcorAg powodują wzrost produkcji interferonu gamma, co prowadzi do aktywacji głównego kompleksu zgodności tkankowej (HLA), co skutkuje konwersją cząsteczek zgodności tkankowej klas 1 i 2, powodując, że komórka staje się wroga wobec organizmu w formacie antygenowym.

Makrofagi prezentujące antygen promują transformację limfocytów B w komórki plazmatyczne i ekspresję agresywnych białek-przeciwciał wobec obcych antygenów. W rezultacie specyficzne dla wirusa kompleksy immunologiczne (antygen + przeciwciało + frakcja dopełniacza C3b) powstają na powierzchni komórek wątroby.

Dwa scenariusze można realizować dynamicznie:

• w pierwszym wariancie uruchomienie kaskady komplementarnej prowadzi do pojawienia się agresywnej frakcji C9 (kompleksu atakującego błony) jako części kompleksów immunologicznych - obserwuje się znaczną martwicę hepatocytów bez zajęcia limfocytów (piorunujące zapalenie wątroby typu B);
• w wariancie alternatywnym (obserwowanym w większości przypadków) kaskada dopełniacza nie jest aktywowana z powodu właściwości immunoindywidualistycznych - wtedy następuje umiarkowane zniszczenie przez zabójców T przeciwciał znakowanych hepatocytami zakażonymi wirusem. Stopniowa martwica powstaje z tworzeniem tkanki łącznej - bliznowacenie w miejscu śmierci hepatocytów (to znaczy, ostre zapalenie wątroby typu B, ze słabą odpowiedzią immunologiczną, stopniowo staje się przewlekłe).

Istotnym atrybutem patogenezy jest powstawanie procesu immunopatologicznego. Śmierć hepatocytów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B następuje po cząstkach immunokompetentnych, zabójcach T i elementach makrofagów.

Poważną wartością jest naruszenie właściwości błony komórek wątroby, któremu towarzyszy wydalanie (uwalnianie) enzymów lizosomalnych, które niszczą hepatocyty. Zgodnie z tym, śmierć hepatocytów zachodzi dzięki komórkom immunokompetentnym, enzymom lizosomalnym i przeciwwątrobowym autoprzeciwciałom humoralnym, to znaczy ostra choroba występuje (i korzystnie kończy się) tylko z dobrą odpornością i ze słabą immunizacją.

W ciężkim zespole cytolitycznym (masywna martwica hepatocytów) występuje alkaloza hipokaliemiczna, ostra niewydolność wątroby, encefalopatia wątrobowa (PEP), działanie cerebrotoksyczne i upośledzony metabolizm tkanki neuronalnej. [2] [3] [6]

Klasyfikacja i etapy rozwoju wirusowego zapalenia wątroby typu B

Cykliczny przepływ:

Według objawów klinicznych:

• subkliniczny (niewidoczny);
• klinicznie wyraźny (żółtaczka, anicteric, cholestatyczny, piorunujący).

W fazach przewlekłego procesu:

• Przewlekłe zakażenie HBeAg-dodatnie (faza „tolerancji immunologicznej”);
• Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B HBeAg;
• HBeAg-ujemne przewlekłe zakażenie HBV;
• HBeAg-ujemne przewlekłe zapalenie wątroby typu B;
• ujemna faza HBsAg zakażenia HBV („faza okultystyczna”). [1] [2]

Powikłania zapalenia wątroby typu B.

Ostra niewydolność wątroby (ostry zespół encefalopatii wątrobowej):

• Pierwszy etap (OPE-1). Prekursory - osłabienie (osłabienie) i osłabienie, odwrotny nastrój, euforia, zaburzenia snu, „drżenie” kończyn, agresywność, oddech w wątrobie, wymioty, senność, wzrost żółtaczki, ucisk wielkości wątroby, pogorszenie danych laboratoryjnych.
• Drugi etap (OPE-2). Przedwczesność - pobudzenie ruchowe wpada do podora (podbródka), pojawiają się drgawki, dezorientacja świadomości, dezorientacja w czasie i miejscu, trzepotanie drżeniem rąk, tachykardia, zwiększone krwawienie, wymioty „fusów kawowych”, tatarski stolec, zmniejszenie diurezy (objętość moczu).
• Trzeci etap (OPE-3). Śpiączka I - zanik połączenia werbalnego i odpowiednia reakcja na bolesne bodźce, identyfikacja odruchów patologicznych (Babinsky). Istnieje skurcz mięśnia podbródka z przemieszczeniem skóry podbródka w górę, gdy skóra jest podrażniona w obszarze uniesienia jednego palca po tej samej stronie ciała. Pojawiają się objawy automatyzmu jamy ustnej - trąba. Defekacja i oddawanie moczu nie są kontrolowane. Połknięcie zaoszczędzonych, wąskich źrenic ze słabą reakcją na jasne światło, zwiększoną żółtaczkę, objawy krwotoczne, wielkość wątroby, słodko-kwaśny zapach w ustach, oligo lub bezmocz.
• Czwarty etap (OPE-4). Śpiączka II to absolutna utrata reakcji na wszystkie bodźce, arefleksja, objaw pływających gałek ocznych, źrenice są rozszerzone bez reakcji na światło, nie ma odruchu rogówkowego, drżenie klaskania znika, zaburzenia połykania są zaburzone, oddychanie jak Kussmaul lub Styje Cheyne'a, tętno jest nitkowate, nietrzymanie moczu i kał, gwałtowny wzrost poziomu bilirubiny we krwi. [1] [5]

Diagnoza zapalenia wątroby typu B

Różnorodność form, ścisły związek z ludzkim układem odpornościowym i często stosunkowo wysoki koszt badań często utrudniają podjęcie konkretnej decyzji i diagnozy w stacjonarnym okresie czasu, więc w celu uniknięcia błędów śmiertelnych (dla pacjenta) należy podejść do diagnozy, biorąc pod uwagę wszystkie dane uzyskane w dynamicznej obserwacji:

• ogólna analiza kliniczna krwi ze wzorem leukocytów (leukopenia, limfocytowa i monocytoza, zmniejszenie OB, małopłytkowość);
• analiza moczu (pojawienie się urobiliny);
• analiza biochemiczna krwi (hiperbilirubinemia głównie ze względu na związaną frakcję, zwiększone poziomy ALT i AST, GGTP, cholesterolu, fosfatazy alkalicznej, spadek wskaźnika protrombiny, fibrynogen, dodatni test tymolowy);
• Specyficzne testy serologiczne są dość zróżnicowane i zależą od stadium i formy zapalenia wątroby typu B (HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM i całkowity, HbeAb, anty-Hbs, Hepatitis B PCR w pomiarze jakościowym i ilościowym);
• Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, diagnostyka CT i MRI;
• fibroscan (stosowany do oceny stopnia zwłóknienia). [3] [4]

Leczenie zapalenia wątroby typu B.

Leczenie ostrych postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B powinno być prowadzone w szpitalu (biorąc pod uwagę możliwość szybkich i ciężkich postaci choroby), przewlekłe - z uwzględnieniem objawów. W ostrym okresie pokazano odpoczynek w łóżku, dieta wątrobowa (nr 5 według Pevznera): wystarczająca ilość płynu, z wyłączeniem alkoholu, tłustych, smażonych, pikantnych potraw, wszystko w miękkiej i płynnej postaci.

W przypadkach łagodnego do umiarkowanego ostrego zapalenia wątroby nie wskazano etiotropowej terapii przeciwwirusowej (PVT). Ze znacznym stopniem i ryzykiem powikłań przepisywana jest specyficzna terapia przeciwwirusowa przez cały okres leczenia i przez dłuższy okres.

W leczeniu przewlekłych postaci zapalenia wątroby wskazania do stosowania PVT to obecność poziomu DNA HBV ponad 2000 IU / ml (w przypadku marskości wątroby niezależnie od poziomu), umiarkowany i wysoki wzrost ALT / AST oraz stopień zwłóknienia wątroby co najmniej F2 w skali METAVIR, wysokie obciążenie wirusem u kobiet w ciąży. W każdym przypadku wskazania są ustalane indywidualnie, w zależności od ciężkości procesu, trendu czasowego, płci, planowania ciąży i innego.

Istnieją dwa sposoby leczenia przeciwwirusowego:

• terapia pegylowanym interferonem (ma wiele istotnych przeciwwskazań i poważnych działań niepożądanych - co najmniej 12 miesięcy);
• terapia analogami nukleozydowymi NA (leki o wysokim progu odporności na wirusy są stosowane przez długi czas - co najmniej pięć lat, łatwość stosowania, dobra tolerancja).

W niektórych przypadkach można uznać za zastosowanie terapii skojarzonej.

Ze środków terapii patogenetycznej w ostrym okresie stosuje się dożylnie podawane roztwory 5% glukozy, dezintoksykantów, przeciwutleniaczy i witamin. Akceptacja enterosorbentów, wskazane są preparaty enzymatyczne, w przypadku znacznej cholestazy stosowane są preparaty kwasu Ursodeoksycholowego, w ciężkich przypadkach glikokortykosteroidy stosowane są metody plazmaferezy sprzętowej.

W przewlekłym stadium choroby, jeśli istnieje odpowiednia aktywność procesu i niemożność przepisania HTP, można wskazać podawanie grup hepatoprotektorów i przeciwutleniaczy. [1] [3]

Prognoza. Zapobieganie

Głównym kierunkiem profilaktyki jest dziś przeprowadzanie szczepień profilaktycznych w okresie niemowlęcym (w tym zwiększone szczepienie dzieci urodzonych przez matki z wirusowym zapaleniem wątroby typu B), a następnie okresowe szczepienie ochronne co 10 lat (lub indywidualnie zgodnie z wynikami badania). Jest niezawodnie wykazane, że w krajach, w których wprowadzono szczepienia, liczba nowo wykrytych przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B drastycznie spadła.

Istnieją pewne pytania dotyczące skuteczności szczepienia po zakażeniu „okultystycznymi” formami zapalenia wątroby typu B, ponieważ szczepionka ma na celu zneutralizowanie HbsAg, który w tym przypadku nie istnieje lub jest zmodyfikowany - ostateczna decyzja nie została jeszcze podjęta, trwają poszukiwania.

Drugi element strategii zapobiegania obejmuje zapewnienie bezpieczeństwa krwi i jej składników, stosowanie sprzętu jednorazowego lub sterylizowanego, ograniczenie liczby partnerów seksualnych i stosowanie antykoncepcji barierowej. [1] [2]

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest zakażeniem wirusowym z zakażeniem krwi, występującym z uszkodzeniem wątroby i różnymi objawami, od przeniesienia wirusa do marskości i raka.

Etiologia. Czynnikiem sprawczym zapalenia wątroby typu B jest wirus zawierający DNA o średnicy 42-45 nm, posiadający otoczkę lipoproteinową i nukleokapsyd, złożoną strukturę antygenową. Patogen jest wyjątkowo odporny w środowisku (zarówno na niskie, jak i wysokie temperatury), na wiele środków dezynfekujących. Tak więc w temperaturze pokojowej aktywność wirusowa utrzymuje się przez 10 lat. Wirus jest odporny na warunki kwasowe, formalinę, fenol. Istnieją różne warianty antygenowe wirusa zapalenia wątroby typu B, a także jego zmutowane szczepy oporne na leczenie przeciwwirusowe.

Epidemiologia. Źródłem zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B są pacjenci ostrzy (pacjent jest zaraźliwy od połowy okresu inkubacji do momentu całkowitej reorganizacji organizmu z wirusa, jeśli w ogóle występuje) i przewlekłych postaci choroby. Pacjenci z bezobjawowymi postaciami wirusowego zapalenia wątroby typu B są szczególnie niebezpieczni, a wszystkie warianty oczywistej przewlekłej infekcji mogą stanowić zagrożenie przez całe życie jako źródło infekcji.

Głównym czynnikiem przenoszącym zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B jest zakażona krew, podczas gdy wirus jest bardzo zjadliwy - tylko 10–7 ml krwi jest wystarczające do zakażenia. Mechanizm transmisji zakażonej krwi jest realizowany poprzez transfuzję zakażonej krwi, seksualnie, podczas ciąży, podczas porodu, w ośrodkach rodzinnych z aktywnym źródłem zakażenia, podczas operacji chirurgicznych, podczas wszelkich procedur terapeutycznych i diagnostycznych wytwarzanych przez niewystarczająco wysterylizowany instrument wielokrotnego użytku, który miał kontakt z krwią. Ostatnio odsetek osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B wśród narkomanów, którzy nie używają jednorazowych strzykawek, zaczął wzrastać.

Podatność człowieka na wirus zapalenia wątroby typu B jest bardzo wysoka. Przede wszystkim odbiorcy krwiodawstwa (pacjenci z hemofilią, pacjenci hematologiczni, pacjenci poddawani hemodializie, przeszczepy narządów i tkanek itp.), Narkomani, homoseksualiści, prostytutki, pracownicy instytucji medycznych mających bezpośredni kontakt z krwią są narażeni na ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.

Sezonowe wahania choroby nie są charakterystyczne dla wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest niezwykle powszechną infekcją u ludzi. Jednocześnie wskaźnik zapadalności na różnych terytoriach jest bardzo zróżnicowany - od 1-2% w krajach Europy Północnej, Ameryki, Australii do 50% w krajach Oceanii (w krajach Europy Wschodniej i Środkowej - 2,10%).

Patogeneza. Wirus zapalenia wątroby typu B ma bardzo złożoną strukturę. Antygen powierzchniowy HBsAg, który znajduje się w otoczce lipoproteinowej wirusa, jest heterogeniczny i zawiera wiele determinantów, które decydują o istnieniu niezależnych podtypów HBsAg, które są rozmieszczone w różnych obszarach geograficznych.

Z miejsca wprowadzenia wirus zapalenia wątroby typu B przedostaje się do wątroby przez krwioobieg, gdzie ulega replikacji, rozwija zmiany nekrobiotyczne i zapalne - naruszenie metabolizmu wewnątrzkomórkowego i uszkodzenie komórek wątroby.

Postęp przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B prowadzi do rozwoju marskości wątroby, raka wątrobowokomórkowego, ostrej niewydolności wątroby, któremu towarzyszy akumulacja toksycznych metabolitów we krwi, z uszkodzeniem OUN w postaci zaburzeń neurologicznych i psychicznych. Zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe prowadzą do obrzęku mózgu, syntezy czynników krzepnięcia wątroby przez wątrobę są gwałtownie zmniejszone i rozwija się ogromny zespół krwotoczny. Ostra niewydolność wątroby jest główną przyczyną śmierci u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B.

Zmiany morfologiczne w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B charakteryzują się znaczącymi procesami martwiczymi, często zlokalizowanymi w środkowo-komórkowych i mezolobularnych strefach zrazika wątrobowego. Podczas wzrostu zapalenia wątroby typu B, zmianom dystroficznym i nekrobiotycznym towarzyszy aktywacja i proliferacja komórek Kupffera przemieszczających się do stref martwicy, gdzie razem z innymi komórkami tworzą nacieki jednojądrzaste.

Cholestatyczna postać wirusowego zapalenia wątroby typu B charakteryzuje się uszkodzeniem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, tworzeniem się w nich zakrzepów żółciowych i gromadzeniem się pigmentów żółciowych.

Morfologiczne kryteria rozpoznania przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B obejmują ocenę stopnia aktywności zapalenia wątroby i ciężkości zwłóknienia zgodnie z wynikami badania histologicznego tkanki wątroby.

Obraz kliniczny. Wirusowe zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się szerokim zakresem objawów klinicznych. Najczęściej występującą postacią wirusowego zapalenia wątroby typu B jest ostra cykliczna postać żółtaczki z zespołem cytolitycznym, która ma 4 okresy: inkubacja, przedwczesna, żółtaczka, rekonwalescencja.

Okres inkubacji może trwać od 2 do 6 miesięcy, po którym następuje okres przedterminowy 4-10 dni, zwykle objawiający się zatruciem, dolegliwościami dyspeptycznymi, pacjenci mogą skarżyć się na ogólne osłabienie, złe samopoczucie, zwiększone zmęczenie, senność, zawroty głowy, bóle stawów. Reakcja gorączkowa jest rzadsza niż w przypadku zapalenia wątroby typu A. W rzadkich przypadkach pierwsze objawy kliniczne zapalenia wątroby pokrywają się z pojawieniem się żółtaczki skóry. Pod koniec okresu predykcyjnego wątroba i śledziona są powiększone, mocz ciemnieje, a kał odbarwia się. Badania laboratoryjne wykazują obecność urobilinogenu w moczu, pigmenty żółciowe; we krwi - zwiększona aktywność ALT, obecność HBsAg.

W okresie przed stocznią rozpoczyna się szczyt choroby (okres lodowy), który zwykle trwa 2-6 tygodni. Początkowo żółtaczka (której intensywność odpowiada ciężkości choroby) pojawia się na twardówce, błonie śluzowej jamy ustnej, na podniebieniu twardym, na uzdzie języka, a następnie na skórze. Objawy zatrucia nasilają się: ogólne osłabienie, drażliwość, zmęczenie, ból głowy, sen powierzchniowy, utrata apetytu, nudności. Pacjenci skarżą się na ciężkość w okolicy nadbrzusza i prawego hipochondrium, zwłaszcza po jedzeniu. W niektórych przypadkach występują ostre bóle wątroby, świąd skóry, stłumione tony serca, szmer skurczowy na szczycie serca, bradykardia (z intensywną żółtaczką).

Zmniejszenie wielkości wątroby na tle postępującej żółtaczki wskazuje na rozwój ostrej niewydolności wątroby. Gęsta konsystencja wątroby, która utrzymuje się po zniknięciu żółtaczki, spiczasta krawędź ciała wskazuje proces przejścia w formie przewlekłej.

W okresie wzrostu choroby powinien być okresem jego wyginięcia, który trwa dłużej niż wzrost, któremu towarzyszy stopniowa poprawa stanu pacjenta, przywrócenie wskaźników wątrobowych. W fazie wyginięcia może rozwinąć się zaostrzenie choroby.

Okres powrotu do zdrowia trwa od 2 miesięcy do 1 roku. W tym czasie zanikają główne objawy choroby, ale zespół wegetatywny asteno, uczucie dyskomfortu w prawym hipochondrium utrzymuje się przez długi czas, a nawrót choroby z charakterystycznymi objawami klinicznymi i biochemicznymi jest możliwy.

W łagodnej postaci zapalenia wątroby typu B, żółtaczki i zatrucia trwają około 10 dni, bilirubina we krwi nie przekracza 100 mmol / l, nie obserwuje się dysproteinemii.

Przy umiarkowanie ciężkim zapaleniu wątroby typu B żółtaczka utrzymuje się przez 2-3 tygodnie, bilirubina - do 200 mmol / l, aktywność AlAT i inne testy czynności wątroby są normalizowane w ciągu 1,5-2 miesięcy.

W ciężkiej postaci zapalenia wątroby typu B może wystąpić osłabienie, bóle głowy, jadłowstręt, nudności, wymioty, objawy zespołu krwotocznego, wszystkie testy czynności wątroby są poważnie zaburzone. Jeśli formularz jest nieskomplikowany, odzyskanie następuje po 10-12 tygodniach lub dłużej.

Anicteric i eroded formy wirusowego zapalenia wątroby typu B są podobne do okresu przedterminowego ostrej cyklicznej postaci żółtaczki i często zamieniają się w przewlekłą formę zakażenia.

Najpoważniejszym powikłaniem ciężkiego zapalenia wątroby typu B jest ostra niewydolność wątroby, ostra encefalopatia wątrobowa, charakteryzująca się rozwojem objawów neuropsychiatrycznych, wyraźnym zespołem krwotocznym, niedociśnieniem tętniczym, częstoskurczem, często znacznym zmniejszeniem wielkości wątroby i pojawieniem się ust „zapach wątroby”.

W zależności od stopnia zaburzeń neuropatycznych rozróżnia się 4 etapy encefalopatii:

Stopień zaawansowania przedwczesnego I charakteryzuje się zaburzeniami snu, koszmarami, euforią, zawrotami głowy, bolesnym uczuciem przy zamykaniu oczu, powolnym myśleniem, lekkimi drżeniami palców i powiek, słabą koordynacją ruchów. Wykryto zwiększoną żółtaczkę i zespół krwotoczny. Ważnym objawem precomy jest powtarzające się niezmotywowane wymioty.

Etap przedwczesnego II charakteryzuje się pomieszaniem świadomości, zaburzeniami orientacji w czasie i przestrzeni, pobudzeniem psychomotorycznym, naprzemienną sennością, adynamią, zwiększonym drżeniem, pojawieniem się drżenia języka, tachykardią. Wątroba ma zmniejszoną wielkość, staje się miękka konsystencja, ostro bolesna w dotyku. Zespół krwotoczny postępuje nadal, możliwe jest, że temperatura ciała wzrasta ze względu na rozwój martwicy wątroby lub dodanie wtórnej infekcji bakteryjnej.

Stopień śpiączki - charakteryzuje się utratą przytomności z zachowaniem odpowiedzi pacjenta na silne bodźce, pojawieniem się odruchów patologicznych, mimowolnym oddawaniem moczu i wypróżnieniem. Wątroba często nie jest definiowana (pusty zespół hipochondrium).

Stopień głębokiej śpiączki - charakteryzuje się całkowitą utratą przytomności i brakiem odruchów, EKG rejestruje patologiczną falę delta.

Ostra niewydolność wątroby jest główną manifestacją piorunującej postaci zapalenia wątroby typu B, która charakteryzuje się szybkim przebiegiem i śmiercią pacjenta w ciągu pierwszych 2-3 tygodni od początku choroby.

Wynikiem cyklicznych form wirusowego zapalenia wątroby typu B jest powrót do zdrowia w 70-90% przypadków (poprawa kliniczna wyprzedza morfologię, która wymaga badania lekarskiego).

Powrót do zdrowia może być całkowity lub z resztkowymi objawami. U rekonwalescentów często występują dyskinezy i zmiany zapalne w drogach moczowych, uporczywe powiększenie wątroby jest czasami obserwowane w wyniku zwłóknienia wątroby, a zespół Gilberta może objawiać się w związku z zapaleniem wątroby typu B.

Rokowanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B jest zwykle korzystne. Śmiertelność z powodu ostrej niewydolności wątroby, ciężkich krwawień, zakażeń nie przekracza 1%. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B rozwija się w 10-15% przypadków.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B jest rozlanym procesem zapalnym w wątrobie, który jest diagnozowany przez sześć miesięcy lub dłużej, ma przebieg niskiego symptomu i jest często wykrywany tylko przez wyniki badań laboratoryjnych, a ukryta faza subkliniczna może trwać przez kilka lat. Ważnym objawem przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B jest powiększona wątroba o gęstej konsystencji. Rzadziej spotykany jest wzrost śledziony.

W miarę postępu choroby niektórzy pacjenci rozwijają pajączki na skórze (teleangiektazje), uporczywe zaczerwienienie skóry dłoni (rumień dłoniowy). Zespół krwotoczny objawia się krwotokami w skórze, krwawiącymi dziąsłami, krwawieniami z nosa.

Rozróżniają przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B o niskiej i wysokiej aktywności replikacyjnej. W pierwszym przypadku przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B ma łagodny przebieg. W drugim przypadku przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B postępuje z powolnym, lecz stałym postępem lub naprzemiennymi zaostrzeniami i remisjami klinicznymi i biochemicznymi.

Zaostrzeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B towarzyszy zatrucie, umiarkowanie ciężka żółtaczka, zespół dyspeptyczny, gorączka podgorączkowa, zespół krwotoczny, objawy pozawątrobowe.

Około jedna trzecia przypadków przewlekłego replikacyjnego zapalenia wątroby typu B kończy się marskością wątroby, która może być kompensowana klinicznie przez długi czas i wykryta podczas badania morfologicznego. Marskość wątroby charakteryzuje się rozległym zwłóknieniem z węzłową reorganizacją miąższu wątroby, naruszeniem struktury zrazikowej i tworzeniem zespoleń wewnątrzwątrobowych. Niekorzystny wynik choroby może być spowodowany rozwojem ostrej niewydolności wątroby, nadciśnieniem wrotnym i krwawieniem z żylaków przełyku, dodatkowym zakażeniem bakteryjnym, powstawaniem raka wątroby.

Rokowanie dla replikacyjnego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B z wysoką aktywnością i marskością wątroby jest zwykle ciężkie lub niekorzystne.

Leczenie. W łagodnej postaci choroby podstawą leczenia są łagodne schematy ruchowe i dietetyczne.

Przy umiarkowanej chorobie detoksykację przeprowadza się przy użyciu obfitego picia, enterosorbentów, infuzji roztworów glukozy, Ringer, hemodez. Dodatkowo używaj środków terapii metabolicznej. W okresie zdrowienia przepisuje się Essentiale, hepatoprotektory.

W ciężkich postaciach zapalenia wątroby typu B zwiększa się ilość środków odtruwających (do 3 litrów dziennie). Wraz z podstawową terapią infuzyjną często przepisuje się glikokortykosteroidy (zwykle prednizon), inhibitory proteazy, leki przeciwskurczowe, diuretyki, antybiotyki o szerokim spektrum działania, aby zapobiec wtórnemu zakażeniu bakteryjnemu.

Wraz z rozwojem ostrej niewydolności wątroby intensywna terapia prowadzona jest w specjalistycznym oddziale.

W leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B stosuje się chemioterapię przeciwwirusową i rekombinowane leki na interferon-alfa. Czynniki patogenetyczne są również stosowane do korygowania zaburzeń czynności wątroby.

Zapobieganie. Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusowego zapalenia wątroby typu B, wczesnemu wykrywaniu pacjentów, kontroli krwi oddanej, stosuj jednorazowe instrumenty, ostrożnie sterylizuj urządzenia wielokrotnego użytku, używaj jednorazowych rękawiczek. Do aktywnej immunizacji stosuje się różne rodzaje genetycznie modyfikowanych szczepionek, które podaje się trzy razy, podczas gdy efekt ochronny utrzymuje się przez 5-10 lat. Ponowne szczepienie przeprowadza się po 7 latach. W przypadku biernej immunizacji w nagłych przypadkach jednorazową hiperimmunizowaną immunoglobulinę podaje się raz przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, która ma działanie ochronne, gdy jest podawana nie później niż 48 godzin po prawdopodobnej infekcji, po czym następuje szczepienie.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest ostre. Przyczyny, objawy, leczenie i zapobieganie

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV), lub wirusowe zapalenie wątroby typu B, jest wirusową chorobą zakaźną antropotyczną z kontaktowymi i pionowymi mechanizmami przenoszenia patogenu. Charakteryzuje się cyklicznym postępowaniem w miąższowym zapaleniu wątroby z obecnością żółtaczki w niektórych przypadkach i możliwą przewlekłością.

B16. Ostre wirusowe zapalenie wątroby B.
B16.2. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B bez czynnika delta ze śpiączką wątrobową.
B16.9. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B bez czynnika delta bez śpiączki wątrobowej.

Etiologia zapalenia wątroby typu B

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) należy do rodziny hepadnawirusów (hepar - wątroba, DNA - DNA, tj. Wirusy zawierające DNA, które zakażają wątrobę), rodzaj Orthohepadnavirus. Cząstka HBV lub Dane ma kształt kulisty o średnicy 40–48 nm (średnio 42 nm). Powłoka składa się z dwuwarstwy fosfolipidowej o grubości 7 nm, w której zanurzone są cząstki antygenu powierzchniowego, składające się z kilkuset cząsteczek białka, glikoprotein i lipoprotein. Wewnątrz HBV znajduje się nukleokapsyd lub rdzeń (rdzeń) o postaci dwudziestościanu o średnicy 28 nm, zawierający genom HBV, białko końcowe i enzym polimerazy DNA. Genom HBV jest reprezentowany przez częściowo dwuniciową cząsteczkę DNA, która ma kształt otwartego pierścienia i zawiera około 3200 par zasad (3020–3200). DNA HBV obejmuje cztery geny: gen S kodujący antygen powierzchniowy otoczki - HBSAg; Gen C kodujący HBCAg; Gen P kodujący informacje o enzymatycznej polimerazie DNA, która pełni funkcję odwrotnej transkryptazy; Gen X zawierający informacje o białku X.

HBSAg jest syntetyzowany w cytoplazmie hepatocytów. Podczas replikacji wirusa powstaje znaczny nadmiar HBSAg, a zatem cząsteczki HBSAg przeważają w surowicy pacjenta, a nie pełnowartościowe wirusy - średnio od 1 000 do 1 000 000 sferycznych cząstek HBSAg spada na cząstkę wirusa. Ponadto w surowicy pacjentów z HBV możliwa jest obecność wadliwych wirionów (do 50% całkowitej puli krążącej we krwi), której nukleokapsyd nie zawiera DNA HBV. Ustalono, że istnieją 4 główne podtypy HBSAg: adw, adr, ayw, ayr. W Rosji najczęściej rejestrowane są podtypy ayw i adw. Na podstawie analizy sekwencji nukleotydowych genu S i Pre-S, izolaty wirusa wyizolowane w różnych regionach świata są połączone w 8 głównych genotypów, które są oznaczone literami alfabetu łacińskiego: A, B, C, D, E, F, G i H. przeważa genotyp D, rzadziej rejestruje się genotyp A. Nie ustalono pełnej zgodności między genotypami HBV i serotypami HBSAg. Badanie podtypów i genotypów HBV jest ważne dla ustalenia związku konkretnego wariantu wirusa z nasileniem ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby, rozwojem piorunującego HBV, dla tworzenia szczepionek i oceny skuteczności terapii przeciwwirusowej.

Prawdopodobieństwo rozwoju ciężkiego wirusowego zapalenia wątroby typu B na tle ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B i powstawania raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B jest wyższe wśród zakażonych genotypem C niż genotypu B. Genotyp B jest bardziej charakterystyczny dla serokonwersji HBE / anty-HBE w młodym wieku w porównaniu z genotypem C.

Gen S-HBV jest odpowiedzialny za syntezę HBSAg, który powoduje wytwarzanie neutralizujących przeciwciał, więc gen S jest wykorzystywany do produkcji genetycznie modyfikowanych szczepionek.

Gen C (gen podstawowy) koduje białko nukleokapsydowe (HBCAg), które ma zdolność do samodzielnego składania się w cząstki rdzenia, w które DNA HBV jest pakowane po zakończeniu cyklu replikacji. W rdzeniu genu kodowana jest strefa przedrdzeniowa, która koduje polipeptyd przedrdzeniowy modyfikowany do postaci rozpuszczalnej i wydzielany do retikulum endoplazmatycznego, a następnie do białka krwi - HBEAg (e-antygen HBV). HBEAg jest jednym z głównych epitopów, które powodują tworzenie puli specyficznych cytotoksycznych limfocytów T, które migrują do wątroby i są odpowiedzialne za eliminację wirusa. Ustalono, że mutacje w strefie przed rdzeniem prowadzą do zmniejszenia lub całkowitego zaprzestania produkcji HBEAg. Wraz z rozwojem CHB, selekcja szczepów HBV ujemnych pod względem HBEAg, z powodu ich ucieczki przed kontrolą immunologiczną organizmu, prowadzi do przejścia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B z HBEAg do stadium przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B z ujemnym wynikiem HBEAg. Pacjenci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B z ujemnym wynikiem HBEAg mogą mieć inny profil biochemiczny choroby (charakter falowy ALT), mają one niższy poziom DNA HBV we krwi, słabiej reagują na leczenie przeciwwirusowe.

Gen P koduje białko o aktywności enzymatycznej, polimerazę DNA HBV. Enzym ten pełni również funkcję odwrotnej transkryptazy. Znaczenie kliniczne mutacji w genie P wirusa HBV wiąże się przede wszystkim z opornością na leczenie analogów nukleozydów przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Gene X koduje białko, które odgrywa ważną rolę w rozwoju pierwotnego raka wątroby u nosicieli wirusa HBV. Ponadto białko X jest w stanie aktywować replikację innych wirusów, w szczególności HIV, co determinuje pogorszenie przebiegu klinicznego u osób zakażonych HBV i HIV. Przeciwciała wytwarzane są przeciwko każdemu antygenowi HBV w organizmie ludzkim. W praktyce klinicznej identyfikacja antygenów i przeciwciał jest wykorzystywana do diagnozowania wirusowego zapalenia wątroby typu B, określania etapu procesu, przewidywania, oceny skuteczności terapii, określania wskazań do szczepienia i ponownego szczepienia.

HBV jest wysoce odporny na czynniki fizyczne i chemiczne, utrzymuje żywotność w surowicy krwi w temperaturze pokojowej przez 3 miesiące, w temperaturze 20 ° C - 15 lat, w osoczu suszonym - do 25 lat, nie umiera pod działaniem wielu środków dezynfekujących i konserwantów krwi. Jest inaktywowany przez autoklawowanie (45 minut) i sterylizację na sucho (+ 160 ° C), wrażliwy na etery i niejonowe detergenty. Do dezynfekcji chemicznej stosuje się głównie aldehydy i związki chloru.

Epidemiologia

Głównym rezerwuarem i źródłem HBV są pacjenci z ostrym zapaleniem wątroby typu B, pacjenci z przewlekłym zakażeniem HBV (nosicielami wirusa i pacjentami), których liczba na świecie przekracza 300 milionów ludzi, aw Rosji jest ponad 5 milionów.

U pacjentów z zakażeniem HBV DNA HBSAg i HBV występują we krwi, moczu, ślinie, żółci, łzach, kale, mleku matki, wydzielinie z pochwy, nasieniu, płynie mózgowo-rdzeniowym i krwi pępowinowej. Jednak tylko krew, nasienie i ewentualnie ślina stanowią prawdziwe zagrożenie epidemiologiczne, ponieważ w innych płynach stężenie wirusa jest bardzo niskie.

Głównym czynnikiem przenoszenia jest krew. Zakaźna dawka wirusa może być zawarta w 0,0005 ml krwi.

Wirusowe wirusowe zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się wieloma drogami transmisji (naturalnymi i sztucznymi): możliwe są drogi transmisyjne kontaktu, pionowe i artefaktyczne (manipulacje pozajelitowe, przeszczepianie narządów). Transmisja seksualna HBV jest niezwykle skuteczna. Wśród osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B odsetek narkomanów, którzy stosują dożylne zażywanie narkotyków, jest wysoki. Pod tym względem, nawet w krajach wysoko rozwiniętych, znaczna infekcja narkomanów, a także homoseksualistów i heteroseksualistów z dużą liczbą partnerów seksualnych, utrzymuje wysoki potencjał epidemiczny zakażenia HBV.

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B jest również możliwe w codziennej komunikacji z pacjentem lub nosicielem wirusa z naruszeniem integralności błon śluzowych i skóry. W takich przypadkach HBV jest wprowadzany przez uszkodzoną skórę (mikrotrauma), przez bezpośredni kontakt ze źródłem zakażenia lub przez dzielenie się różnymi przedmiotami gospodarstwa domowego i higieną osobistą (poplamiona krwią pościel, nożyczki, pilniki do paznokci, szczoteczki do zębów, brzytwy, myjki itp. ). Szczególnie ważne jest przeniesienie HBV w pionie z kobiety w ciąży (chorej na ostrą postać zapalenia wątroby typu B lub przewlekłe zakażenie HBV) na płód lub noworodka. Jednocześnie możliwe jest przenoszenie wirusa przez łożysko (około 8% przypadków wśród zakażonych dzieci) lub częściej infekcja podczas porodu w wyniku kontaktu noworodka z zakażonym płynem owodniowym, wydzieliną z pochwy. Ryzyko zakażenia jest znacznie zwiększone, jeśli ostre zapalenie wątroby typu B rozwija się u kobiety w trzecim trymestrze ciąży i porodu w okresie HBEAg-emia lub kobiety cierpiącej na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z obecnością HBEAg we krwi.

Obecnie ryzyko infekcji podczas transfuzji krwi drastycznie spadło, ponieważ cała oddana krew jest sprawdzana na obecność HBSAg i anty-HBC IgG. Zakażenie wirusowego zapalenia wątroby typu B jest możliwe za pomocą różnych pozajelitowych interwencji medycznych i niemedycznych obejmujących naruszenie integralności skóry lub błon śluzowych (zastrzyki, badania dentystyczne, endoskopowe, ginekologiczne, zabiegi kosmetyczne, przebijanie, tatuowanie itp.), Jeśli naruszone zostaną zasady sterylizacji narzędzi. Grupy ryzyka zapalenia wątroby typu B obejmują pacjentów z ośrodków hemodializy, ośrodków leczenia oparzeń, hematologii, szpitali gruźlicy, ośrodków chirurgii sercowo-naczyniowej, pracowników medycznych mających kontakt z krwią: pielęgniarek zabiegowych i operacyjnych, anestezjologów i lekarzy intensywnej terapii, położników i ginekologów, chirurgów, dentystów i innych.

Wrażliwość na wirus zapalenia wątroby typu B jest wysoka. Podatność na wirusowe zapalenie wątroby typu B ma wiele cech, głównie dotyczących prawdopodobieństwa przewlekłego zakażenia. Ryzyko rozwoju przewlekłego zakażenia HBV po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B waha się od 90% u noworodków urodzonych przez matki HBEAg-pozytywne, do 25–30% u niemowląt i dzieci poniżej 5 lat i poniżej 10% u dorosłych. Immunitet po cierpieniu na wirusowe zapalenie wątroby typu B jest przedłużony, być może przez całe życie. Powtarzające się przypadki obserwuje się niezwykle rzadko.

Częstość występowania zakażenia HBV (w tym częstość występowania ostrych postaci i procent nosicieli wirusów) różni się znacznie w różnych regionach świata. Kryterium szacowania częstości występowania jest częstość wykrywania HBSAg wśród zdrowych populacji (dawców). Za niską częstość uważa się regiony o częstotliwości nośnej mniejszej niż 2%, średniej - 2–7%, większej niż 7% - wysokiej. W Australii, Europie Środkowej, USA, Kanadzie notuje się niski wskaźnik nośności (nie więcej niż 1%), aw Azji Południowo-Wschodniej, południowych Chinach, na Tajwanie iw tropikalnej Afryce 20–50% populacji to nosiciele HBSAg.

W europejskiej części Rosji odsetek przewoźników jest stosunkowo niewielki (2%), a na wschodzie Federacji Rosyjskiej (zwłaszcza w Tuwie i Jakucji) sięga 8–10%. W Rosji w ciągu ostatnich 10 lat nastąpiły znaczące zmiany w dynamice występowania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B.

W 1992 r. Zapadalność wynosiła 18 na 100 tys. Ludności, ale ze względu na wzrost odsetka osób zażywających leki dożylne nastąpił systematyczny wzrost zachorowalności, aw latach 1999–2000. osiągnął szczyt (42,5–43,8 na 100 tys.). Od 2001 r. Wskaźnik zapadalności zaczął spadać iw 2006 r. Wynosił 7,03 na 100 tys. Ludności. Odsetek osób w wieku 15–29 lat wynosi 60–85% całkowitej liczby pacjentów, co jest związane z częstością przyjmowania narkotyków w zastrzykach i ryzykownych zachowań seksualnych bez stosowania barierowych metod antykoncepcji.

Zmniejszenie częstości występowania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B w Rosji wiąże się z nasileniem środków zapobiegawczych i wprowadzeniem szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w krajowym kalendarzu szczepień ochronnych (rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 czerwca 2001 r. Nr 229).

Patogeneza zapalenia wątroby typu b

HBV dostaje się do krwiobiegu, a następnie do hepatocytów, gdzie replikuje się głównie. Replikacja jest również możliwa w komórkach szpiku kostnego, trzustki, nerek, limfocytów, ale z mniejszą intensywnością. Po adsorpcji wirusa na powierzchni hepatocytu jego zewnętrzna powłoka ulega zniszczeniu, a cząstka rdzenia (nukleokapsyd) przenika do komórki, a następnie do jądra. W jądrze hepatocytów pregenomowy RNA jest syntetyzowany przy użyciu komórkowej polimerazy RNA. Pregenomowy RNA przenosi się do cytoplazmy i pakuje razem z białkiem P (polimeraza DNA HBV) do nowo utworzonych kapsydów.

Antygeny wirusa ulegają ekspresji na ścianie komórkowej, są powiązane z klasami 1 i 2 HLA i są rozpoznawane przez cytotoksyczne komórki T układu odpornościowego. Te ostatnie rozmnażają się i tworzą klony komórek zabójców specyficznych dla antygenu, które lizują dotknięte komórki. Liczba i funkcjonalna aktywność zabójców specyficznych dla antygenu określa adekwatność (lub nieadekwatność) odpowiedzi immunologicznej i wynik choroby. Odpowiedź humoralna organizmu polega na wytwarzaniu swoistych przeciwciał przeciwko antygenom HBV, ich wiązaniu z tworzeniem kompleksów immunologicznych i dalszej eliminacji z organizmu.

Interakcja HBV z komórką może również prowadzić do integracji segmentów DNA HBV z genomem hepatocytów, co z kolei może odgrywać rolę w rozwoju raka wątrobowokomórkowego. DNA komórkowe z wbudowanym DNA wirusowym może istnieć przez całe życie, podczas gdy informacje HBSAg można odczytać ze zintegrowanego DNA i można je zsyntetyzować osobno przez hepatocyt. W ten sposób powstaje tak zwany „nieaktywny stan nośny” HBSAg. W hepatocytach obecność DNA HBV jest możliwa zarówno w postaci integracyjnej, jak i replikacyjnej (głównie w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B). DNA HBV można zintegrować z genomem nerek, trzustki, komórek skóry itp.

W wyniku przenikania HBV do hepatocytów i jego rozmnażania, uruchamia się mechanizm złożonego procesu patologicznego w wątrobie: procesy peroksydacji lipidów są intensyfikowane, co prowadzi do zwiększonej przepuszczalności błon komórek wątroby i lizosomów, co prowadzi do uwolnienia hydrolizujących enzymów lizosomowych i zniszczenia głównych składników komórki. W tym samym czasie uwalniane są składniki białkowe, które mogą działać jak autoantygeny i wraz z wymienionymi powyżej przyczynami stymulować wytwarzanie specyficznych przeciwciał anty-wątrobowych, które niszczą hepatocyty, co dodatkowo nasila zmiany patologiczne w wątrobie.

Hydrolityczna autoliza hepatocytów prowadzi do uszkodzenia naczyń włosowatych tkanki wątroby i jej infiltracji elementami plazmy z rozwojem fagocytarnej aktywności limfocytowej. Tak więc zapalenie miąższowe narządu rozwija się wraz z pojawieniem się pewnych klinicznych i laboratoryjnych objawów u pacjenta (żółtaczka, powiększona wątroba, hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność aminotransferaz asparaginowych i alaninowych, enzymy cholestazy). Cytoliza na tle martwicy zapalnej hepatocytów i śmierci apoptotycznej części zakażonych wirusem hepatocytów prowadzi do zmniejszenia syntezy białek, hormonów, witamin i wdrożenia detoksykacji organizmu.

Produkty rozpadu białek, tłuszczów i węglowodanów oraz ich metabolitów, które przedostają się przez żyłę wrotną z jelita do wątroby, nie podlegają w pełni reakcjom syntezy metabolicznej z powodu częściowego bloku funkcjonalnego narządu. Z powodu zakłócenia normalnych procesów metabolicznych i rosnącej liczby produktów autolizy komórek wątroby rozwija się układowe zatrucie organizmu i niedotlenienie tkanek. Proces patologiczny nabiera progresywnego przebiegu, a rozległa martwica komórek wątroby w krótkim czasie może prowadzić do niewydolności wątroby, encefalopatii wątrobowej i śmierci pacjenta (piorunująca postać zapalenia wątroby). Tak więc nasilenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B odpowiada intensywności cytolizy hepatocytów i stopniu uszkodzenia zapalnego narządu.

W ostrym zakażeniu HBV eliminacja wirusa jest osiągana przez mechanizmy cytolityczne (martwica i apoptoza hepatocytów) i niecytolityczne (bez śmierci hepatocytów). Ważne jest, aby istniała pewna równowaga między apoptozą a lizą hepatocytów, ponieważ martwica lityczna prowadzi do rozsiewu wirusa, a apoptoza zapobiega uwalnianiu wirionów, ponieważ błony ciał apoptotycznych pozostają nienaruszone do momentu fagocytozy tych ciał.

Chronizacja zakażenia HBV występuje, gdy występuje słaba odpowiedź limfocytów T i częstość występowania profilu cytokin cytokin Tx typu II (IL-4, 5, 10, 13), ze zdolnością do utrzymania przewlekłego zapalenia. Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest zakażeniem immunologicznym, w którym pośredniczą głównie reakcje immunologiczne gospodarza skierowane przeciwko zakażonym wirusem komórkom wątroby, a także działanie zapalnych cytokin.

W patogenezie zapalenia wątroby typu B ważne są również mechanizmy autoimmunologiczne. Zakażony hepatocyt HBV nabywa właściwości antygenowe, co prowadzi do tworzenia przeciwciał przeciwko jego własnym hepatocytom. Kompleksy immunologiczne z HBV znajdują się w wirusowym zapaleniu wątroby typu B nie tylko w wątrobie, ale także w śródbłonku naczyń różnych narządów, co prowadzi do zmian patologicznych w nich z rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek, guzkowych guzków okołostawowych i innych objawów pozawątrobowych.

Przebieg i wynik wirusowego zapalenia wątroby typu B zależą zarówno od charakterystyki HBV, jak i właściwości immunogennych pacjentów. Biorąc pod uwagę uzyskane dane, sformułowano wirusową koncepcję immunogenetyczną patogenezy wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się rozproszonym uszkodzeniem tkanki wątroby, zmianami dystroficznymi i martwiczymi w hepatocytach o różnym nasileniu. Zmiany zapalne i martwicze często wychwytują cały płat lub kilka zrazików. Obserwuje się zarówno martwicę ogniskową z pojedynczymi hepatocytami, jak i masywną martwicę miąższu wątroby. Zwykle odnotowuje się związek między stopniem martwicy a nasileniem zapalenia wątroby. Piorunująca postać charakteryzuje się masywną martwicą i brakiem regeneracji tkanki wątrobowej. W przypadku ostrego zapalenia wątroby typu B, zwyrodnienia hydropowego i balonowego komórek wątroby, typowa jest obecność ciał apoptotycznych podobnych do ciał Kaunsilmenów, endoflebitis centralnej żyły i naciekanie przewodu wrotnego komórkami jednojądrzastymi (komórki cytotoksyczne i komórki NK) z fragmentarycznym zniszczeniem miąższu blaszki końcowej. Widoczne są powiększone komórki Kupffera zawierające lipofuscynę i szczątki komórkowe. Morfologiczne markery przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B to tak zwane hepatocyty „zmrożone szkliste” (zawierają HBSAg) i „piaskowe” jądra w hepatocytach (zawierają HBCAg). W CHB, w próbkach biopsji wątroby, oprócz degeneracji i martwicy hepatocytów, naciek komórek ujawnia zmiany włókniste w zrazikach i przewodzie wrotnym, zwłóknienie okołowrotne. Nekroza pomostowa (porto-centralna i porto-portalowa) prowadzi do powstawania przegrody włóknistej porto-centralnej i porto-portalowej, które naruszają cytoarchitekturę tkanki wątroby, co może dalej prowadzić do rozwoju marskości.

Objawy i obraz kliniczny ostrego zapalenia wątroby typu B

W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B charakteryzuje się cyklicznością. Okres inkubacji trwa od 45 do 180 dni (zwykle 2-4 miesiące).

Klasyfikacja kliniczna wirusowego zapalenia wątroby typu B

• Formy kliniczne: warianty icteric, anicteric, subclinical (inapparent).
• Na czas trwania i cykliczny przepływ.
- Ostre (do 3 miesięcy).
- Długi (ponad 3 miesiące).
- Z nawrotami, zaostrzeniami (klinicznymi, enzymatycznymi).
• Tworzy się grawitacyjnie.
- Lekki
- Średniej wagi ciężkiej.
- Ciężki.
- Fulminant (piorunujący).
• Powikłania: ostra i podostra dystrofia wątroby z rozwojem encefalopatii wątrobowej i śpiączki wątrobowej.
• Wyniki.
- HBV: wyzdrowienie, przewlekłe zapalenie wątroby typu B, śmierć w rozwoju dystrofii wątroby.
- CHB: odzysk (spontaniczna serokonwersja HBSAg / anty-HBS), nieaktywny stan nosicielstwa, marskość wątroby, rak wątrobowokomórkowy.

Podczas ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B wyróżnia się okres przedśmiertny, lodowaty i rekonwalescencyjny. Choroba zaczyna się natychmiast.

Okres przedterminowy trwa 1–5 tygodni. Charakteryzuje się ahenovegetative (osłabienie, zmęczenie, osłabienie) i dyspeptyczne (utrata apetytu, zmniejszenie smaku, nudności, czasami wymioty, gorzkie usta, ciężkość i tępy ból w prawym hipochondrium) zespoły.

Częste bóle głowy, zaburzenia snu. Około 20–30% pacjentów odczuwa ból w dużych stawach, pokrzywkę, gorączkę, mniej świąd. Nawet przed pojawieniem się żółtaczki wątroba wzrasta (czasami śledziona), mocz staje się ciemny, a poziomy ALT i AST w surowicy zwiększają się 20-30 razy; Specyficzne markery zakażenia HBV (HBSAg, antygen HBE, IgM anty-HBC) są wykrywane we krwi. Okres przedterminowy może być nieobecny, wtedy ciemnienie moczu i żółtaczka twardówki są pierwszymi objawami choroby.

Wraz z początkiem żółtaczki pacjenci czują się gorzej: nasilają się osłabienia, zmniejsza się apetyt na jadłowstręt, uporczywe nudności, suchość i gorycz w ustach, a często ból głowy i zawroty głowy itp., Ale bóle stawów ustają i temperatura ciała powraca do normy. W tym okresie wątroba jest zwykle jeszcze bardziej powiększona: jest miękka, o gładkiej powierzchni, wrażliwa na omacywanie. Żółtaczka wzrasta stopniowo, osiągając maksimum po 2-3 tygodniach, jej intensywność może być znaczna. Mocz staje się ciemny, kał na wysokości żółtaczki staje się acholiczny. Okres lodowatości waha się od kilku dni do kilku miesięcy, najczęściej wynosi 2-6 tygodni.

Hiperfermentemia (z dominującym wzrostem aktywności ALT o 30–50 razy) jest rejestrowana podczas całego okresu żółtaczki, następnie następuje stopniowy spadek jej poziomu. Białkowo-syntetyczna funkcja wątroby w wirusowym zapaleniu wątroby typu B jest upośledzona w ciężkim przebiegu choroby, co objawia się zmniejszeniem wskaźnika próbki sublimacyjnej, zawartości albuminy, wskaźnika protrombiny i aktywności β-lipoprotein. Test tymolowy zwykle nie wzrasta.

Nie ma znaczących odchyleń od normy we krwi obwodowej, liczba leukocytów jest prawidłowa lub zmniejszona.

Okres powrotu do zdrowia (powrót do zdrowia) może trwać do sześciu miesięcy. Zmiany kliniczne i biochemiczne znikają powoli. Zawartość bilirubiny w surowicy normalizuje się stosunkowo szybko (w ciągu 2–4 tygodni), a zwiększona aktywność enzymu trwa od 1 do 3 miesięcy. Wielu pacjentów może obserwować falowy charakter hiperfermentemii w okresie zdrowienia.

Należy pamiętać, że nawrót choroby z zaostrzeniem enzymatycznym i hiperbilirubinemią wymaga eliminacji zakażenia HDV.

Kliniczne warianty wirusowego zapalenia wątroby typu B mogą być bardzo zróżnicowane: żółtaczka, anicteric, wymazane, niewidoczne (subkliniczne). Trudno jest ocenić częstotliwość każdego z nich, ponieważ tylko wariant żółtaczki jest diagnozowany i odpowiednio rejestrowany. Tymczasem, zgodnie z badaniami epidemiologicznymi, wariant anicteryczny znajduje się 20–40 razy częściej od żółtaczki.

Jedną z cech żółtaczki wariantu żółtaczki typu B jest nasilenie w niektórych przypadkach zespołu cholestatycznego. Jednocześnie zatrucie jest niewielkie, głównym zarzutem pacjentów jest świąd skóry; Żółtaczka jest intensywna, z zielonkawym lub szaro-zielonym odcieniem skóry, utrzymuje się przez długi czas. Wątroba jest znacznie powiększona, gęsta. Acholowe odchody, ciemny mocz przez długi czas. W surowicy krwi - wysoka bilirubinemia, podwyższona aktywność cholesterolu i fosfatazy alkalicznej, a poziom hiperalatemii jest stosunkowo niski (5-10 norm). Okres żółtaczki może być opóźniony do 2–4 miesięcy, pełna normalizacja zmian biochemicznych zachodzi nawet później.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B może występować w postaci łagodnej, umiarkowanej lub ciężkiej. Najbardziej pouczające dla oceny nasilenia wirusowego zapalenia wątroby jest zespół zatrucia wątroby, który objawia się osłabieniem, adynamią, zmniejszonym apetytem, ​​zaburzeniami naczyniowymi, aw niektórych przypadkach zaburzoną świadomością. To nasilenie zatrucia (w połączeniu z wynikami testów laboratoryjnych, głównie aktywności protrombiny), charakteryzuje ciężkość zapalenia wątroby.

W łagodnej postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B nie obserwuje się zatrucia lub jest ono nieznacznie nasilone, intensywność żółtaczki jest niska, testy biochemiczne ujawniają jedynie wzrost stężenia bilirubiny we krwi i hiperfermentemii (przy współczynniku de Rytisa mniejszym niż 1). W umiarkowanej postaci zatrucie objawia się umiarkowanym osłabieniem, niestabilnym bólem głowy, utratą apetytu, nudnościami; żółtaczka jest jasna i trwała. Biochemicznie, oprócz zmian nieodłącznie związanych z formą światła, można wykryć niewielki spadek aktywności protrombiny.

Ciężkie zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się nasileniem objawów zatrucia (osłabienie, brak apetytu, ciągłe nudności, częste wymioty). Pojawiają się nowe objawy kliniczne: adynamia, zawroty głowy, migające oczy przed wzrokiem, tachykardia, ból w wątrobie, zmniejszona wielkość wątroby, zespół krwotoczny (krwawienia z nosa, siniaki w miejscach wstrzyknięcia itp.), Gorączka, żółtaczka zwykle wzrasta. Jednocześnie odnotowuje się znaczny spadek aktywności protrombiny i wskaźnik próbki sublimacyjnej, a spadek aktywności transferaz jest możliwy wraz ze wzrostem hiperbilirubinemii.

Najbardziej niekorzystnym powikłaniem ciężkich postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B jest OPE jako objaw ostrej lub podostrej dystrofii wątroby, która podobnie jak piorunująca (wirusowe zapalenie wątroby typu B) występuje rzadko (1-2% przypadków). Jeśli wystąpią te powikłania, 80–90% pacjentów staje się śmiertelne. Początkową manifestacją OPE są skargi na bóle głowy. Wraz ze wzrostem nasilenia choroby mogą pojawić się objawy OPE - inwersja snu, letarg i senność, letarg lub pobudzenie, negatywizm, apatia lub agresja (I stopień), „trzaskanie” drżenie, migające oczy przed tobą, uczucie „niepowodzeń” (I - II stopień ), echolalia, brak produktywnego kontaktu z pacjentem, pycha (III stopień), całkowity brak świadomości, arefleksja (stopień IV).

Diagnoza zapalenia wątroby typu B

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B jest diagnozowane na podstawie historii epidemiologicznej (transfuzja krwi, operacja, dożylne zażywanie narkotyków, inne interwencje pozajelitowe, przypadkowy seks w ciągu ostatnich 6 miesięcy, bliski kontakt z nosicielami HBSAg) i laboratoryjne dane kliniczne (stopniowy początek, długi okres przed znieczuleniem zaburzenia dyspeptyczne, bóle stawów i wysypka, silne osłabienie, pogorszenie samopoczucia na tle żółtaczki, hiperfermentemia), ale dane te nie pozwalają na różnicowanie wirusowe zapalenie wątroby typu B z innego wirusowego zapalenia wątroby, dlatego konieczne jest jego zweryfikowanie poprzez identyfikację specyficznych markerów ostrego zakażenia HBV: HBSAg, anty-HBV IgM, HBEAg. Należy pamiętać, że HBSAg można wykryć w surowicy „zdrowych” nosicieli i pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B. HBSAg pojawia się we krwi po 3-5 tygodniach od zakażenia, tj. nadal w okresie inkubacji. Występuje u 80% pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu B. Przy łagodnym przebiegu zapalenia wątroby typu B, w okresie zdrowienia HBSAg znika, a po 3-4 miesiącach od wystąpienia choroby pojawia się anty-HBS. Anty-HBS w połączeniu z anty-HBS IgG pod nieobecność HBSAg we krwi jest często spotykany w populacji dorosłych, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych, co jest dowodem wcześniejszego przeniesienia zakażenia HBV. W ciężkim zapaleniu wątroby typu B HBSAg można wykryć tylko najbardziej czułymi metodami i tylko w niskich stężeniach, a przeciwciała przeciwko antygenowi HBS pojawiają się wcześnie. W przypadku piorunującego przebiegu HBSAg może nie zostać wykryty (ponieważ wirus nie rozmnaża wirusa z powodu masywnej martwicy), wykrywany jest tylko anty-HBS. Zatem interpretacja pozytywnej lub negatywnej odpowiedzi na obecność HBSAg i anty-HBS wymaga uwzględnienia danych klinicznych, okresu choroby i porównania z wynikami wykrywania innych markerów zakażenia HBV.

Najbardziej wiarygodnym swoistym markerem ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B jest anty-HBC IgM, które pojawia się pod koniec okresu inkubacji i utrzymuje się przez cały okres manifestacji klinicznej. W fazie powrotu do zdrowia (4-6 miesięcy po wystąpieniu choroby) IgM anty-HBC znika i pojawia się anty-HBC IgG (utrzymują się przez całe życie). U nosicieli wirusa HBV anty-HBC IgM jest nieobecny we krwi. Antygen HBC w surowicy nie jest wykrywany, można go znaleźć tylko w jądrach hepatocytów w badaniu próbek biopsji wątroby. U 10–20% pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu B anty-HBC IgM staje się jedynym markerem wirusowego zapalenia wątroby typu B, dotyczy to również piorunującego przebiegu zapalenia wątroby typu B.

Podczas okresu inkubacji antygen HBE krąży w surowicy jednocześnie z HBSAg. Po kilku dniach (3–8) po pojawieniu się żółtaczki HBEAg znika z krwi i pojawia się anty-HBE; taka serokonwersja zawsze wskazuje na ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B. Obecność HBEAg we krwi odzwierciedla trwającą replikacyjną fazę ostrego zakażenia HBV, a jeśli HBEAg zostanie wykryty przez ponad 2–3 miesiące, tendencja do przewlekłości tego procesu. Ustalono, że aktywność zakaźna surowicy zawierającej HBEAg jest znacznie wyższa niż aktywność surowicy anty-HBE. Wskazanie HBEAg i anty-NVE nie jest tak diagnostyczne jak wartość epidemiologiczna i prognostyczna.

Antygeny i przeciwciała przeciwko HBV są zwykle określane za pomocą testu ELISA.

W ostatnim dziesięcioleciu opracowano i wprowadzono do praktyki klinicznej metody biologii molekularnej, w szczególności PCR, co umożliwia wykrywanie DNA HBV w surowicy, limfocytach i komórkach wątroby, co wskazuje na replikację HBV, będąc czasami jedynym markerem dla niego, zwłaszcza w przypadku ukrytego HBV infekcje. Wskazanie DNA HBV umożliwia również zdiagnozowanie zapalenia wątroby wywołanego przez zmutowane szczepy HBV, które nie ujawniają innych markerów - HBEAg, HBSAg itp. Podsumowanie badań wszystkich antygenów i przeciwciał oraz zastosowanie genetycznych metod molekularnych w dynamice choroby pozwala nie tylko stwierdzić obecność zakażenia HBV, ale także odróżnić ostrą infekcję (HBSAg w połączeniu z anty-HBC IgM) od przewlekłej (HBSAg w połączeniu z anty-HBC IgG ), ocenić odzysk i uformować odporność ochronną (anty-HBS ponad 10 ME), zarejestrować serokonwersję - HBEAg / anty-NVE), ujawnić aktywność replikacyjną HBV (HBV + DNA), określić formę przewlekłego HBV (NVE-ujemny lub HBV-pozytywny) przewidzieć wyciek choroba, oceniać skuteczność terapii.

Tabela 18-1. Dynamika markerów surowicy HBV w ostrym zapaleniu wątroby typu B i interpretacja parametrów laboratoryjnych

Tabela 18-2. Standard diagnostyki HBV (opieka szpitalna)

Diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby typu B

Diagnostyka różnicowa w okresie przedwczesnego zapalenia wątroby typu B jest przeprowadzana z chorobami takimi jak reumatyzm, zapalenie wielostawowe, uszkodzenia dróg żółciowych. W każdym przypadku należy wziąć pod uwagę historię epidemiologiczną, nieodłączną dla innych chorób, połączenie zespołu dyspeptycznego z bólem stawów, powiększeniem wątroby, hiperfermentemią, pojawieniem się HBSAg w surowicy. W okresie icteric, diagnostyka różnicowa powinna być przeprowadzana z innym wirusowym zapaleniem wątroby, debiutem autoimmunologicznym zapalenia wątroby, w niektórych przypadkach z toksycznym (w tym alkoholowym), leczniczym zapaleniem wątroby, żółtaczką mechaniczną (choroba kamicy żółciowej, nowotwory dróg żółciowych i strefa dwunastnicy). Oprócz dokładnego badania klinicznego i laboratoryjnego należy zastosować dodatkowe metody badań (USG i MRI jamy brzusznej).

Tabela Diagnostyka różnicowa ostrych postaci żółtaczki typu B z chorobami występującymi z zespołem żółtaczki.

Leczenie pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu B

Pacjenci muszą być hospitalizowani w szpitalu chorób zakaźnych.

W łagodnej postaci są one ograniczone do podstawowej terapii (dieta nr 5, picie frakcyjne, oszczędny schemat ruchowy). Pacjentom z umiarkowaną postacią według pewnych wskazań (ciężkie zatrucie, zmiany parametrów biochemicznych, alarmujące pod względem rozwoju ciężkiego przebiegu) podaje się leczenie detoksykacyjne: 5% roztwór glukozy wstrzykuje się dożylnie, roztwory poliolowe, do 500–1000 ml / dzień.

W ciężkiej postaci choroby przepisano ścisły odpoczynek w łóżku, dieta numer 5a. Terapię infuzyjną prowadzi się stosując te same roztwory, co w umiarkowanej postaci do 2,0 l / dzień. Diureza jest wzmocniona za pomocą furosemidu (40 mg / dobę). Kompleksowe leczenie obejmuje również hiperbaryczne natlenianie i plazmaferezę. Przedstawiono wprowadzenie krioplazmy do 200–600 ml / dzień i / lub 10–20% roztworu albuminy 200–400 ml / dobę.

W przypadku zwiększonego zatrucia pojawienie się objawów pacjentów z OPE przeniesiono na oddział intensywnej terapii oddziału. Objętość wstrzykniętego płynu jest obliczana z uwzględnieniem diurezy. Wskazane jest przypisanie 10% roztworu glukozy, 10% roztworu albuminy, mieszanin aminokwasów. Pokazano plazmaferezę. Zagrożenie dystrofią wątroby dyktuje potrzebę stosowania inhibitorów proteolizy (aprotynina 50 000 IU kroplówki dożylnej 2 razy dziennie). Ponadto, biorąc pod uwagę możliwość rozwoju postępującej koagulopatii, w celu zapobiegania zespołowi krwotocznemu, dożylnie wstrzykuje się 100 ml 5% roztworu kwasu aminokapronowego, świeżo mrożonego osocza, domięśniowo stosuje się etamzilat. Aby zapobiec postępowi obrzęku mózgu, deksametazon jest podawany dożylnie w dawce 0,15–0,25 mg / (kg × dzień), dożylne podanie 10% roztworu mannitolu w dawce 0,5–1,0 g / kg. Diureza jest wzmocniona furosemidem w dawce 40–60 mg / dobę dożylnie lub domięśniowo. Terapia tlenowa jest wykonywana przez donosowe podanie 30–40% mieszaniny tlen-powietrze i korektę stanu kwasowo-zasadowego za pomocą 4% roztworu wodorowęglanu sodu. Stymulację psychomotoryczną zatrzymuje 20% roztwór hydroksymaślanu sodu (0,05–0,1 g / kg powoli dożylnie z 5–40% roztworem glukozy), diazepam powoli dożylnie 10 mg. W przypadku upośledzenia świadomości, trudnego wykluczenia, niestabilnej hemodynamiki i obecności wyraźnej kwasicy metabolicznej, pacjent zostaje przeniesiony do respiratora. Aby zapobiec auto-zatruciu jelitowemu, podaje się słabo wchłaniane antybiotyki (kanamycyna 1 g 4 razy dziennie doustnie) (za pomocą stałej sondy żołądkowej), leki przeciwwydzielnicze stosuje się w celu zapobiegania krwawieniu z przewodu pokarmowego (ranitydyna 100 mg 2 razy na dobę doustnie). Wymaga wysokich lewatyw oczyszczających dwa razy dziennie. Badania wielokrotnie wykazały nieskuteczność preparatów interferonu i wysokich dawek glukokortykoidów w piorunującym zapaleniu wątroby typu B.

Pacjentom z wirusowym zapaleniem wątroby typu B z wyraźnym komponentem cholestatycznym przepisuje się preparaty kwasu ursodeoksycholowego (ursofalk 8–10 mg / kg masy ciała na dobę), hydrolizowaną ligninę.

Wyniki ostrego zapalenia wątroby typu B i badania kliniczne rekonwalescentów

Rokowanie na życie jest ogólnie korzystne, śmiertelność jest mniejsza niż 1%. Powrót do zdrowia jest najczęstszym wynikiem ostrego zapalenia wątroby typu B, występującym od 1 do 6 miesięcy po wypisie ze szpitala u ponad 90% rekonwalescentów. W wirusowym zapaleniu wątroby typu B może występować przedłużony (do 6 miesięcy) kurs i powstanie przewlekłego (ponad 6 miesięcy) kursu. Oznaki przewlekłości - utrzymująca się hiperfermentemia, utrzymywanie się HBSAg i HBEAg w surowicy przez ponad 6 miesięcy.

Rekonwalescenci mogą rozpocząć naukę, pracować nie wcześniej niż 3-4 tygodnie po wypisaniu ze szpitala, pod warunkiem, że stan zdrowia i aktywność enzymów wątrobowych jest znormalizowany (wartość przekraczająca 2 normy jest dopuszczalna dla osób niezaangażowanych w pracę fizyczną). Od 3 do 6 miesięcy rekonwalescenci są zwolnieni ze sportu i wychowania fizycznego oraz ciężkiego wysiłku fizycznego. Zaplanowane szczepienia ochronne są przeciwwskazane przez sześć miesięcy.

Termin badania lekarskiego rekonwalescentów wynosi 12 miesięcy; Wycofanie się z rejestru następuje tylko po stabilnej normalizacji badań klinicznych i biochemicznych oraz podwójnych wynikach negatywnych na obecność HBSAg.

U rekonwalescentów z utrzymującą się antygenem HBS istnieje ryzyko związane z możliwością włączenia się do zakażenia wirusem delta, dlatego też zaleca się pacjentom unikanie interwencji pozajelitowych, które można odroczyć (stomatologia protetyczna, planowa operacja itp.), Aż HBSAg zniknie z krwi.

Lista kontrolna pacjenta

Miałeś ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B i musisz wiedzieć, że zanik żółtaczki, zadowalające wyniki laboratoryjne i dobry stan zdrowia nie służą jako wskaźniki całkowitego wyzdrowienia, ponieważ pełne wyleczenie zdrowia wątroby następuje w ciągu 6 miesięcy. Aby zapobiec zaostrzeniu choroby i przejściu do postaci przewlekłej, ważne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń medycznych dotyczących obserwacji i badania w klinice, schematu dziennego, diety oraz warunków pracy.

Tryb

Powrót do pracy związany z dużym stresem fizycznym lub zagrożeniami zawodowymi jest dopuszczalny nie wcześniej niż 3–6 miesięcy po wypisie ze szpitala. Wcześniej możliwe jest kontynuowanie pracy w lekkich warunkach.

Po wypisie ze szpitala należy uważać na hipotermię i unikać przegrzewania się na słońcu, nie zaleca się wycieczki do południowych kurortów w ciągu pierwszych 3 miesięcy. Należy także uważać na przyjmowanie leków, które mają drugorzędny (toksyczny) wpływ na wątrobę. Po normalizacji parametrów biochemicznych krwi przez 6 miesięcy udział w zawodach sportowych jest zabroniony. Po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B są zwolnieni ze szczepienia przez 6 miesięcy. Zajęcia sportowe ograniczają się do kompleksu gimnastyki medycznej.

Dieta przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

W ciągu 6 miesięcy po wypisie należy zwrócić szczególną uwagę na odżywianie, które powinno być wystarczająco kompletne, z całkowitym wyłączeniem substancji szkodliwych dla wątroby. Napoje alkoholowe (w tym piwo) są surowo zabronione. Jedzenie w ciągu dnia powinno odbywać się regularnie co 3-4 godziny, unikając przejadania się.

• Mleko i produkty mleczne we wszystkich postaciach.
• Gotowane i duszone mięso - wołowina, cielęcina, kurczak, indyk, królik.
• Gotowane świeże ryby - szczupaki, karpie, sandacze i ryby morskie: dorsz, okoń, lód.
• Warzywa, dania warzywne, owoce, kapusta kiszona.
• Zboża i produkty mączne.
• Zupy warzywne, zbożowe, mleczne.

• Buliony mięsne i zupy - niskotłuszczowe, nie więcej niż 1-2 razy w tygodniu.
• Masło (nie więcej niż 50–70 g / dzień, dla dzieci - 30–40 g), śmietana, śmietana.
• Jaja - nie więcej niż 2-3 razy w tygodniu, omlety białkowe.
• Mała ilość sera, ale nie ostra.
• Kiełbasy wołowe, kiełbasa lekarska, dieta, jadalnia.
• Kawior z łososia i jesiotra, śledź.
• Pomidory.

• Napoje alkoholowe.
• Wszystkie rodzaje smażonej, wędzonej i marynowanej żywności.
• Wieprzowina, jagnięcina, gęsi, kaczki.
• Pikantne przyprawy - chrzan, pieprz, musztarda, ocet.
• Wyroby cukiernicze - ciasta, ciastka.
• Czekolada, czekoladki, kakao, kawa.
• Sok pomidorowy.

Obserwacja medyczna i kontrola

Badanie osób, które doznały wirusowego zapalenia wątroby typu B przeprowadza się po 1, 3, 6 miesiącach, a następnie w zależności od wniosku lekarza ambulatorium. Przy korzystnym wyniku wyrejestrowania dokonuje się nie wcześniej niż 12 miesięcy po wypisie ze szpitala.

Pamiętaj, że tylko obserwacja lekarza chorób zakaźnych i regularne badania laboratoryjne ustalą fakt twojego powrotu do zdrowia lub przejścia choroby do postaci przewlekłej. W przypadku leczenia przeciwwirusowego przepisanego przez lekarza, należy ściśle przestrzegać schematu podawania leku i regularnie przychodzić do laboratorium monitorowania parametrów krwi, ponieważ zminimalizuje to prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych leku i zapewni kontrolę zakażenia.

Występowanie na badanie laboratoryjne jest konieczne w dniu postu ściśle przepisanym przez lekarza.

Twoja pierwsza wizyta w klinice CPE jest zalecana przez lekarza prowadzącego.

Ustalone terminy powtórnych badań lekarskich w klinice lub ośrodku hepatologicznym są obowiązkowe dla wszystkich, którzy mieli wirusowe zapalenie wątroby typu B. W razie potrzeby można skontaktować się z centrum monitorowania szpitala kontrolnego lub ośrodkiem hepatologicznym lub KIZ kliniki, a także z tymi warunkami.

Uważaj na swoje zdrowie!
Ściśle przestrzegać reżimu i diety!
Bądź regularnie na badania lekarskie!

Zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

W celu profilaktyki staranną selekcję dawców przeprowadza się z obowiązkowymi badaniami krwi na obecność aktywności HBSAg i ALT, aw niektórych krajach na obecność DNA HBV. W ostatnich latach maksymalna liczba wskazań do transfuzji krwi, ponieważ prawdopodobieństwo zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby utrzymuje się nawet przy starannym badaniu krwi dawcy. W celu zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu B konieczne jest przestrzeganie zasad przetwarzania instrumentów medycznych, przestrzeganie zasad pracy personelu medycznego (stosowanie rękawic, masek, okularów ochronnych), pracy sanitarno-edukacyjnej wśród ludności (informacje o ryzyku zakażenia seksualnego, ryzyku zakażenia przy dożylnym zażywaniu narkotyków), badaniu kobiet w ciąży za obecność HBSAg. Pacjenci są hospitalizowani w wyspecjalizowanych oddziałach szpitala chorób zakaźnych, z domniemaną diagnozą - w dziale diagnostycznym lub w skrzynkach. Przy zagrożeniu infekcją (kontakt z pacjentem, z zakażoną krwią) należy przeprowadzić profilaktykę awaryjną.

Szczególną profilaktykę prowadzi się za pomocą szczepionek inżynierii genetycznej przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, które zawierają rekombinowany HBSAg jako immunogen.

Rosja ma dużą listę szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, w tym szczepionki monowalentne i skojarzone (szczepionka A + B, ADS-M + HepB, DTP + HepB). Szczepienie przeprowadza się według schematu 0–1–6 miesięcy, gdzie 0 to data wybrana, 1 to miesiąc po pierwszym szczepieniu i 6 miesięcy 6 miesięcy po pierwszej dawce szczepionki. Szczepienie przypominające przeprowadza się raz na 5–7 lat w przypadku obniżenia poziomu ochronnego przeciwciał (poziom ochronny stężenia anty-HBS wynosi 10 IU / l).

Szczepienia są poddawane przede wszystkim osobom o podwyższonym ryzyku zakażenia: noworodkom od matek, które noszą HBSAg lub które miały wirusowe zapalenie wątroby podczas ciąży; pracownicy medyczni (chirurdzy, resuscytatorzy, położnicy-ginekolodzy, dentyści itp.); absolwenci instytutów medycznych i szkół wyższych; pacjenci z hemofilią; pacjenci ośrodków hemodializy itp.; członkowie rodziny pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i nosicielami HBSAg.

Szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B mogą być stosowane do zapobiegania zakażeniom w nagłych wypadkach. W przypadku przypadkowego zranienia przedmiotami skażonymi krwią pacjentów lub nosicieli HBSAg, w celu zapobiegania nagłym wypadkom, a także w celu skuteczniejszego zapobiegania zakażeniu noworodka, szczepienia przeprowadza się według schematu 0–1–2–12 miesięcy. Pracownicy medyczni po kontakcie z krwią pacjenta lub nosicielem pierwszej dawki szczepionki podaje się pierwszego dnia i nie później niż 72 godziny po kontakcie. W celu profilaktyki awaryjnej w niektórych przypadkach łączy się je z bierną immunizacją swoistą immunoglobuliną - ludzką immunoglobuliną przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Ochronne działanie immunoglobuliny utrzymuje się przez 1-6 tygodni.