Wirusowe zapalenie wątroby typu D (delta)

Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest chorobą wirusową z mechanizmem zakażenia krwi, występującym wyłącznie w postaci nadkażenia zapaleniem wątroby typu B, z tendencją do ciężkiego przewlekłego przebiegu.

Etiologia. Czynnikiem sprawczym zapalenia wątroby typu D jest niepowlekany wirus RNA, który jest pośredni między wirusami roślinnymi i zwierzęcymi, niezdolny do samoreplikacji i potrzebuje wirusa pomocniczego, którym jest wirus zapalenia wątroby typu B - HbsAg.

Wirus zapalenia wątroby typu D jest odporny na wysokie temperatury, kwasy, promienie ultrafioletowe.

Epidemiologia. Źródłem zakażenia są pacjenci z ostrym i przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu D. Przenoszenie zakażenia, jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B, następuje drogą pozajelitową, możliwe są drogi transmisji seksualnej i pionowej, które są znacznie rzadsze niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Wszystkie osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu B są podatne na wirusowe zapalenie wątroby typu D. Wysoką zapadalność odnotowuje się w Ameryce Południowej, Afryce Równikowej, Azji Południowo-Wschodniej i krajach śródziemnomorskich. Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest mniej powszechne w Europie, ale stosunkowo powszechne w niektórych krajach.

Patogeneza. Charakterystyczną cechą wirusa zapalenia wątroby typu D jest jego zależność od wirusa pomocniczego. Infekcja może wystąpić jednocześnie z dwoma wirusami. Gdy wirus zapalenia wątroby typu D dostanie się do organizmu, jest on wprowadzany do wątroby przez krew. Zmiany morfologiczne w tkance wątroby są podobne w zapaleniu wątroby typu D i B. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D charakteryzuje się wczesnym rozwojem marskości wątroby.

Obraz kliniczny. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu D rozwija się zwykle z jednoczesnym zakażeniem wirusami zapalenia wątroby typu B i D. Okres inkubacji wynosi 20-40 dni. Okresowi przedterminowemu towarzyszy gorączka, ból stawów. Objawy kliniczne wysokości choroby są podobne do zapalenia wątroby typu B. Wirusowe zapalenie wątroby typu D często występuje w umiarkowanej postaci i kończy się wyzdrowieniem.

Może istnieć inny przebieg choroby od subklinicznych do manifestujących się, szybko postępujących postaci z rozwojem marskości wątroby.

Leczenie i zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu D przeprowadza się tak jak w przypadku izolowanych postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D. Przyczyny, objawy i leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu D

Wirusowe zapalenie wątroby typu D (zapalenie wątroby typu Delta, wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta) - wirusowe zapalenie wątroby z kontaktowym mechanizmem przenoszenia patogenu wywołanego przez wadliwy wirus, którego replikacja jest możliwa tylko wtedy, gdy w organizmie występuje HBSAg. Choroba charakteryzuje się ciężkim przebiegiem i niekorzystnym rokowaniem.

Kody ICD-10
B16.0. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja) i śpiączka wątrobowa.
B16.1. Ostre zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja) bez śpiączki wątrobowej.
B17.0. Ostra infekcja delta (super) wirusem zapalenia wątroby typu B.

Wirus zapalenia wątroby typu D

W 1977 roku grupa włoskich badaczy w hepatocytach pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B wykryła nieznany wcześniej antygen. Założono, że jest to czwarty antygen wirusa B (analogicznie do już znanych antygenów HBS, HBC, NVE), iw związku z tym nazwano go czwartą literą greckiego alfabetu - delta. Następnie eksperymentalna infekcja szympansów surowicami krwi zawierającymi antygen delta dowiodła, że ​​jest to nowy wirus. Zgodnie z sugestią WHO, czynnik sprawczy wirusowego zapalenia wątroby typu D otrzymał nazwę wirusa zapalenia wątroby typu delta - HDV.

Większość badaczy nie włącza go do żadnej ze znanych kategorii taksonomicznych, uważając go za jedynego przedstawiciela nowego rodzaju - Deltavirus. Charakterystyka HDV jest związana z faktem, że w genomie cząstek delta nie ma regionów kodujących białka otoczki wirusa. Ta cecha HDV, wraz z niezdolnością do wywołania infekcji bez zakażenia innym wirusem (HBV), umożliwiła także przypisanie jej grupie wiroidów lub wirusów we wczesnych latach badania tego czynnika zakaźnego.

HDV jest kulistą cząstką o średnicy około 36 nm (od 28 do 39 nm), jest to najmniejszy znany wirus zwierzęcy. Składa się z nukleokapsydu (18 nm) zbudowanego z około 70 podjednostek antygenu delta (HDAg) i RNA HDV. Zewnętrzna powłoka jest utworzona przez antygen powierzchniowy HBV. Zewnętrzna powłoka HDV jest reprezentowana przez HBSAg.

Istnieją dwa typy HDAg o masie cząsteczkowej 24 kDa (HDAg-S) i 27 kDa (HDAg-L) z wyraźnymi różnicami funkcjonalnymi w życiu wirusa. Obecnie uważa się, że mała postać - HDAg-S jest niezbędna do replikacji HDV i zwiększa szybkość replikacji RNA HDV (transaktywatora wirusowej replikacji), a duża (HDAg-L) uczestniczy w składaniu cząstki wirusa i zmniejsza szybkość replikacji HDV. Ponadto HDAg-L bierze udział w wewnątrzkomórkowym ruchu białek wirusowych. Antygen delta jest zlokalizowany w jądrach zakażonych hepatocytów, w jąderkach i / lub nukleoplazmie. HDAg wykazuje wyraźną aktywność wiązania RNA. Specyficzność tego wiązania determinuje brak interakcji z innymi wirusowymi i komórkowymi RNA. Genom HDV jest reprezentowany przez jednoniciową cykliczną cząsteczkę RNA o ujemnej polarności o długości około 1700 nukleotydów.

Interakcja HBV i HDV determinuje nie tylko tworzenie zewnętrznej powłoki HDV za pomocą HBSAg, ale także, być może, inne mechanizmy, które nie są jeszcze całkowicie jasne. Obecnie zdolność HDV do hamowania replikacji HBV nie budzi wątpliwości, co prowadzi do zmniejszenia ekspresji HBEAg i HBSAg oraz zahamowania aktywności polimerazy DNA podczas ostrej infekcji - koinfekcji.

Znane są trzy genotypy i kilka podtypów HDV. Genotyp I jest powszechny we wszystkich regionach świata i krąży głównie w Europie, Rosji, Ameryce Północnej, Południowym Pacyfiku i na Bliskim Wschodzie. Genotyp II jest powszechny u ks. Wyspy Tajwanu i Japonii. Genotyp III występuje głównie w Ameryce Południowej i Republice Środkowoafrykańskiej. Wszystkie genotypy HDV należą do tego samego serotypu.

HDV jest odporny na wysokie temperatury, nie ulega wpływom kwasów i promieniowania UV. Wirus może być inaktywowany przez alkalia i proteazy. Wielokrotne zamrażanie i rozmrażanie nie wpływają na jego aktywność.

Epidemiologia wirusowego zapalenia wątroby typu D

Głównym źródłem czynnika wywołującego zakażenie HDV są osoby z przewlekłymi postaciami zakażenia HBV zakażonego HDV.

Mechanizm przenoszenia zakażenia HDV jest bardzo podobny do przenoszenia zakażenia HBV. Przenoszenie wirusa delta odbywa się drogą pozajelitową, głównie krwią. Ryzyko zakażenia infekcją delta jest szczególnie korzystne dla stałych odbiorców oddanej krwi lub jej preparatów (tj. Pacjentów z hemofilią); dla osób poddawanych częstym interwencjom pozajelitowym, a także dla narkomanów, którzy wstrzykują narkotyki; dla osób mających kontakt z krwią. Zakażenia często występują w oddziałach chirurgicznych, ośrodkach hemodializy.

Możliwa jest translakularna transmisja HDV z ciężarnego płodu, głównie u matek HBE-dodatnich zakażonych HDV. Przenoszenie okołoporodowe jest również dość rzadkie, ale rozwój zakażenia HBV-HDV u noworodków jest możliwy.

Rozprzestrzenianie się zakażenia HDV w rodzinach, zwłaszcza wśród dzieci, ujawniono w większości przypadków przy braku zarejestrowanych interwencji pozajelitowych, co sugeruje obecność naturalnej drogi przenoszenia zakażenia delta.

Wysoka częstość rozprzestrzeniania się zakażenia HDV wśród osób świadczących usługi seksualne (zwłaszcza wśród mężczyzn homoseksualnych) daje powód, by sądzić, że możliwa jest również infekcja seksualna.

Pacjenci z ostrą lub przewlekłą postacią wirusowego zapalenia wątroby typu B, zwłaszcza nosiciele antygenu HBS, są podatni na infekcje delta. Przeniesiona infekcja HDV pozostawia silną odporność.

Replikacja HDV wymaga składników strukturalnych HBV (HBSAg), więc infekcja delta nigdy nie jest niezależna i rozwija się tylko na tle zakażenia HBV. Około 5% nosicieli antygenu HBS na świecie (około 18 milionów ludzi) jest zakażonych HDV.

Z reguły regiony o wysokiej częstości występowania nosicieli HBSAg są endemiczne dla zakażenia wirusem delta. Obowiązkowa rejestracja zakażenia HDV w Rosji nie jest zapewniona. W europejskiej części Rosji w latach 1999-2000. anty-HDV wykryto u 1–5% nosicieli antygenu HBS we wschodniej części Federacji Rosyjskiej - około 22% (przede wszystkim w Tuwie i Republice Sacha).

Patogeneza zapalenia wątroby typu D

Po znalezieniu się w ciele nosiciela HBV wirus delta znajduje korzystne warunki do jego replikacji, ponieważ natychmiast otacza się otoczką antygenu HBS, a następnie wchodzi do hepatocytów z powodu obecności spolimeryzowanej albuminy na ich powierzchni, która ma powinowactwo do HBSAg, która tworzy zewnętrzną powłokę HDV. Zewnętrzna reprodukcja HDV nie jest zainstalowana.

Wirus delta ma zarówno bezpośredni efekt cytopatyczny, jak i immunologiczny, poprzez analogię do HBV. Jednym z dowodów na efekt cytopatyczny jest znaczna przewaga zmian martwiczych nad stanem zapalnym, wykrywana przez badanie morfologiczne tkanki wątroby pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu D. Jednocześnie istnieją dowody na brak efektu cytopatycznego HDV z wyraźnymi zaburzeniami odporności, co sugeruje obecność immunologicznego mechanizmu uszkodzenia hepatocytów.

Po zakażeniu wirusem delta możliwe są dwa warianty zakażenia delta: koinfekcja i superinfekcja. Pierwszy występuje, gdy HDV wchodzi do ciała zdrowej osoby jednocześnie z HBV. Nadkażenie rozwija się u wcześniej zakażonego wirusem B (u pacjentów z zapaleniem wątroby typu B lub nosicielami HBSAg) z dodatkowym zakażeniem wirusem delta.

Zapalenie wątroby, które występuje w wyniku współzakażenia, jest powszechnie nazywane ostrym zapaleniem wątroby o mieszanej etiologii HBV / HDV lub ostrym zapaleniem wątroby typu B z czynnikiem delta, co podkreśla zaangażowanie obu wirusów w patogenezę choroby. Produkty HDV występują jednocześnie z HBV, ale prawdopodobnie aktywna replikacja wirusa delta następuje po rozwoju składników strukturalnych HBV (HBSAg), a jego czas trwania jest ograniczony przez czas trwania antygenem HBS. Mieszana etiologia zapalenia wątroby kończy się po usunięciu z organizmu obu wirusów. Nadkażenie rozwija ostre wirusowe zapalenie wątroby typu Delta, które jest powszechnie nazywane ostrym delta (super) zakażeniem wirusowego nosiciela wirusowego zapalenia wątroby typu B.

W tym przypadku udział HBV w rozwoju uszkodzenia wątroby jest minimalny, a wszystkie pojawiające się zmiany patologiczne i objawy kliniczne wynikają właśnie z działania wirusa delta. W przeciwieństwie do koinfekcji, która zwykle ma ostry samoograniczający się przebieg, nadkażenie charakteryzuje się ciężkim postępującym przebiegiem aż do wystąpienia masywnej martwicy wątroby lub szybko postępującego rozwoju marskości. Wynika to z faktu, że w przewlekłym zakażeniu HBV (u nosicieli HBSAg z zapaleniem wątroby typu B) w wątrobie stale powstają duże ilości HBSAg, a HDV znajduje bardzo korzystne warunki do replikacji i jej szkodliwego działania.

Większość badaczy nie wykrywa żadnych specyficznych objawów patologicznych związanych z zapaleniem wątroby typu Delta. W przypadku współzakażenia występują zmiany podobne do „czystego” ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B, ale proces martwiczy w hepatocytach jest zwykle bardziej wyraźny. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D charakteryzuje się znacznymi zmianami zapalnymi i martwiczymi w zrazikach z wyraźnym zapaleniem wątroby okołowrotnej, wysoką aktywnością procesu w wątrobie (przeważa przewlekłe aktywne zapalenie wątroby o umiarkowanej i ciężkiej aktywności), szybkim zaburzeniem architektury wątroby i możliwością pojawienia się morfologicznych objawów marskości wątroby we wczesnych stadiach choroby (z Od 2 do 5 lat).

Objawy i obraz kliniczny zapalenia wątroby typu D

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja) ze śpiączką wątrobową i bez niej

Objawy kliniczne zapalenia wątroby, które rozwijają się w wyniku współzakażenia, są bardzo podobne do objawów ostrego zapalenia wątroby typu B. Okres inkubacji trwa od 6 do 10 tygodni i charakteryzuje się cyklicznym przebiegiem.

Okres przedterminowy zaczyna się ostrzej niż w przypadku zapalenia wątroby typu B, z pogorszeniem stanu zdrowia, złym samopoczuciem, osłabieniem, zmęczeniem, bólem głowy. Jednocześnie występują objawy dyspeptyczne: utrata apetytu do anoreksji, nudności, wymioty. Częściej niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B występują bóle migracyjne w dużych stawach. Prawie połowa pacjentów cierpi na ból w prawym nadbrzuszu, co nie jest typowe dla wirusowego zapalenia wątroby typu B. Inną różnicą w porównaniu z wirusowym zapaleniem wątroby typu B jest gorączka, a u 30% pacjentów temperatura ciała wzrasta powyżej 38 ° C. Czas trwania okresu przedterminowego jest krótszy niż w przypadku zapalenia wątroby typu B i wynosi średnio około 5 dni.

Okres lodowaty. Wraz z pojawieniem się żółtaczki, objawy zatrucia rosną. Na tle żółtaczki utrzymują się bóle stawów (w 30%) i stan podgorączkowy. Słabość, zmęczenie; częściej świąd; ból utrzymuje się w prawym nadbrzuszu, niezwiązany z jedzeniem. Często obserwuje się wysypki skórne Urticar. Najdłuższe objawy okresu żółtaczkowego: osłabienie, utrata apetytu, ból w prawym nadbrzuszu. U wszystkich pacjentów wątroba wzrasta o 1-3 cm, jej krawędź jest elastyczna, gładka i wrażliwa na omacywanie. Częściej niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B śledziona jest powiększona. Zawartość bilirubiny w surowicy krwi jest zwiększona ze względu na związaną frakcję, aktywność transferazy jest znacznie wyższa niż w ostrym zapaleniu wątroby typu B. Próbka tymolu znacznie wzrasta, co nie jest charakterystyczne dla zapalenia wątroby typu B; test sublimacyjny pozostaje normalny. Hiperbilirubinemia trwa średnio do 1,5 miesiąca, hiperfermentemia - do 2-3 miesięcy.

Choroba często ma przebieg dwufalowy z zaostrzeniem kliniczno-enzymatycznym, co można wyjaśnić obecnością w organizmie dwóch wirusów o różnych właściwościach biologicznych. Zakłada się, że pierwsza fala jest przejawem zakażenia HBV, a druga jest wynikiem infekcji delta, ponieważ do tego czasu organizm ma już wystarczającą ilość cząsteczek antygenu HBS, co jest niezbędne do reprodukcji HDV. Jednak niektórzy badacze wyjaśniają obecność drugiego piku ALT poprzez aktywację replikacji HBV po okresie tłumienia jego replikacji przez wirusa delta. U 60% pacjentów w 18–32 dniu wystąpienia żółtaczki, osłabienia, zawrotów głowy i bólu w rejonie wątroby zwiększa się wraz z początkową poprawą; wątroba ponownie wzrasta, tempo testu tymolowego i aktywność transferazy zwiększają się. Często aktywność AST jest wyższa niż aktywność ALT, współczynnik de Rytis jest większy niż 1. Możliwe jest zmniejszenie testu sublimacji i wskaźnika protrombiny. U niektórych pacjentów obserwuje się tylko zaostrzenie enzymatyczne bez objawów klinicznych. Choroba często występuje w umiarkowanej i ciężkiej postaci; w 5–25% przypadków rozwija się piorunująca (piorunująca) forma, kończąca się śmiercią. U dorosłych 60–80% piorunujących postaci HBSA-dodatniego zapalenia wątroby wynika z zakażenia HDV. Przy korzystnym przebiegu zapalenia wątroby o mieszanej etiologii czas trwania choroby wynosi 1,5–3 miesiące. Choroba kończy się wyzdrowieniem (około 75% przypadków) lub śmiercią - z piorunującą postacią choroby. Rozwój przewlekłego zapalenia wątroby rzadko występuje (1–5%). Zanik HBSAg wskazuje również na powrót do zdrowia po infekcji delta.

Ostre zakażenie delta (super) zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B.

Ten wariant choroby może występować zarówno wyraźnie, jak i klinicznie, jednak 60–70% pacjentów nadal rejestruje epizod żółtaczki lub klasyczny obraz żółtaczki ostrego zapalenia wątroby. Okres inkubacji trwa 3-4 tygodnie. Okres przedterminowy charakteryzuje się ostrym, czasami burzliwym początkiem. Jego czas trwania nie przekracza 3-4 dni. W przeciwieństwie do ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B, u ponad połowy pacjentów temperatura ciała jest wyższa niż 38 ° C, bóle stawów i ból pojawiają się w prawym podwzgórzu, u niektórych pacjentów obserwuje się pokrzywkową wysypkę na skórze. Po 2-3 dniach mocz staje się ciemny, odchody odbarwiają się, wątroba i śledziona zwiększają się, twardówka i skóra wydają się żółte.

W okresie żółtaczki pogarsza się stan pacjenta, nasilają się objawy zatrucia, temperatura ciała pozostaje podwyższona przez kolejne 3-4 dni, ból stawów nie ustaje, a ból w prawym nadbrzuszu jest rejestrowany częściej niż przed pojawieniem się żółtaczki i są one trwałe.

Podczas badania pacjentów zwraca się uwagę na znaczny wzrost gęstości zarówno wątroby, jak i śledziony. Ponad 40% pacjentów ma zespół obrzękowy. W surowicy - hiperbilirubinemia (zwykle utrzymuje się dłużej niż 2 miesiące), hiperfermentemia (często z obniżeniem współczynnika de Ritis). Aktywność ALT i AST pozostaje wysoka dłużej niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B i zapalenia wątroby o mieszanej etiologii, a prawie u żadnego pacjenta poziom aktywności enzymu nie osiąga normy.

W przeciwieństwie do innego wirusowego zapalenia wątroby, ostre zapalenie wątroby typu Delta u nosicieli HBSAg znacząco zaburza syntetyczną funkcję białka w wątrobie, co objawia się spadkiem wartości próbki sublimacyjnej już w pierwszych 10 dniach okresu żółtaczki i wzrostem testu tymolowego. Ilość albumin maleje, wzrasta zawartość frakcji γ-globulin. Rozwój zespołu obrzękowo-puchlinowego w tym wariancie zakażenia HDV jest związany zarówno ze zmniejszeniem syntezy albuminy, jak i ze zmianą jakościową. U przytłaczającej większości pacjentów choroba występuje w falach z powtarzającymi się zaostrzeniami klinicznymi i enzymatycznymi, czemu towarzyszy wzrost żółtaczki, objawy zatrucia, rozwój obrzęku, krótkotrwałe (1-2 dni) fale gorączki z chłodem, pojawienie się efemerycznej wysypki na skórze. Nasilenie objawów klinicznych u poszczególnych pacjentów zmniejsza się z każdą nową falą, podczas gdy w innych choroba postępuje: rozwija się podostra wątroba, rozwija się encefalopatia wątrobowa i dochodzi do śmierci.

Powrót do zdrowia jest niezwykle rzadki, wyniki są prawie zawsze niekorzystne: albo śmierć (w piorunującej formie lub w ciężkiej postaci z rozwojem podostrej dystrofii wątroby), albo tworzenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D (około 80%) z wysoką aktywnością procesu i szybkim przejściem w marskość wątroby.

Inną możliwą opcją nadkażenia jest zakażenie wirusem delta u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Klinicznie objawia się to zaostrzeniem zapalenia wątroby, które korzystnie postępuje, pojawieniem się zatrucia, żółtaczką, hiperfermentemią i progresją do marskości wątroby.

Diagnoza zapalenia wątroby typu D

Wirusowe zapalenie wątroby o mieszanej etiologii można przyjąć z odpowiednią historią epidemiologiczną (transfuzja krwi, podawanie dożylne leków, itp., Wielokrotne interwencje pozajelitowe itp.) Bardziej ostre niż w przypadku zapalenia wątroby typu B, początek choroby, gorączka, krótki okres przed żelutem z bólem w prawe hipochondrium i stawy, dwufalowy i cięższy przebieg zapalenia wątroby, ciężka hiperfermentemia, zwiększają (nie przycięte) wskaźniki testu tymolowego.

Specyficzna diagnostyka opiera się na identyfikacji markerów aktywnej replikacji obu wirusów: HBV, HDV.

Tabela Wskaźniki surowicy zakażenia HDV

Od pierwszych dni żółtaczki wykrywa się poziomy HBSAg w surowicy, IgM anty-HBV w wysokich mianach, antygen HBE, HDAg i / lub anty-delta (IgM anty-delta). IgM anty-delta jest wytwarzana już w ostrym okresie i służy jako główny marker zakażenia delta.

Można je zidentyfikować w ciągu 1–3 tygodni w wysokim mianie, a następnie przestają być wykrywane, anty-delta IgG wykrywa się już w 1-3 tygodni od początku żółtaczkowego okresu choroby. Jednak około 20% pacjentów nie wykrywa przeciwciał anty-delta IgM, a wykrycie IgG anty-HD może być opóźnione o 30–60 dni, w którym to przypadku zakażenie delta nie zostanie zdiagnozowane, jeśli nie sprawdzisz ponownie IgG anty-HD w surowicy. Stosując metodę PCR, HDV RNA w surowicy określa się w ciągu 1-3 tygodni od początku okresu żółtaczki.

W surowicy pacjentów z nadkażeniem w okresie prodromalnym i od pierwszych dni okresu żółtaczki wykrywa się HBSAg, HBCAg lub anty-HBE, ale nie ma przeciwciał anty-HBC IgM. Wykrywana jest również IgM anty-delta, a nieco później (po 1-2 tygodniach) wykrywana jest anty-delta IgG. RNA HDV jest wykrywany we krwi pacjentów zarówno w okresie prodromalnym, jak i od pierwszego dnia okresu żółtaczki, a następnie krew jest stale testowana podczas rozwoju przewlekłego zakażenia w izolacji lub wraz z DNA HBV. Wraz z rozwojem ciężkiego zapalenia wątroby typu Delta, DNA HBSAg i HBV często znika z krwi, ale wykryto RNA HDV. Większość badaczy interpretuje to zjawisko w wyniku tłumienia aktywności replikacyjnej wirusa delta HBV.

Sugestia ostrego HDV powinna wystąpić z bardzo krótkim okresem przedterminowym, połączeniem ciężkiej wątrobowo-plenomegalii z bólem w prawym podbrzuszu, zespołem obrzękowo-puchlinowym, gorączką, hiperbilirubinemią, hiperfermentemią, niskimi wartościami próbki sublimacyjnej, wzrostem poziomu tymolu oraz wagami i wagami.. Ostre zapalenie wątroby typu Delta należy również sugerować pojawieniem się żółtaczki u „zdrowych” nosicieli HBSAg lub zaostrzeń przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Dlatego w przypadku ostrej infekcji wirusowej delta konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, przede wszystkim ostrej i zaostrzenia przewlekłego HBV.

Tabela Diagnostyka różnicowa ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B, ostrego zapalenia wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja), ostra delta zapalenia wątroby w nosicielstwie wirusa zapalenia wątroby typu B (superinfekcja) i wirusowe zapalenie wątroby typu A

Tabela standardów diagnozy zapalenia wątroby typu B (opieka szpitalna) Plan postępowania z pacjentem z żółtaczkową postacią ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja) i ostrym zapaleniem wątroby typu Delta w nosicielstwie wirusa zapalenia wątroby typu B (superinfekcja)

Informacje o pacjencie: wywiad: dożylne podawanie leków psychoaktywnych, interwencje pozajelitowe 1-6 miesięcy przed pojawieniem się pierwszych objawów choroby, ostry lub podostry początek choroby, objawy przednaskórkowego okresu wirusowego zapalenia wątroby typu D (gorączka, ból brzucha, ciężkie zatrucie), krótkie zwiastowanie okres, pojawienie się żółtaczki, pogorszenie wraz z pojawieniem się żółtaczki.

Biochemiczna analiza krwi. Badania krwi pod kątem wirusowych markerów zapalenia wątroby:

- zwiększona aktywność ALT i AST (ponad 30–50 norm), zwiększenie ilości związanej i wolnej frakcji bilirubiny, normalne wartości wskaźnika protrombiny. Wykrywanie markerów HBV w surowicy w surowicy - HBSAg i anty-HBV IgM, wykrywanie anty-delta IgM we krwi i / lub anty-delta IgG - diagnoza: „ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta (coinfection), postać lodowata, umiarkowana dotkliwość ”(patrz taktyka leczenia);

- wzrost aktywności ALT i AST (ponad 30–50 norm), wzrost związanych i wolnych frakcji bilirubiny, normalne wskaźniki wskaźnika protrombiny. Brak surowicy HBV markerów w surowicy (anty-HBV IgM) z dodatnim testem HBSAg, wykrywanie anty-delta IgM i / lub anty-delta IgG we krwi - diagnoza: „Ostre HDV u nosiciela wirusa HBV (superinfekcja), postać lodowata, umiarkowana dotkliwość ”(patrz taktyka leczenia).

Informacje o pacjencie: znaczące pogorszenie wraz z pojawieniem się żółtaczki (zwiększone nudności, wymioty, zwiększone osłabienie). Działania: codzienna kontrola wskaźnika protrombiny, nadzwyczajne biochemiczne badanie krwi

Informacje o pacjencie. Zmniejszenie wskaźnika protrombiny do 60–50%, zwiększenie hiperbilirubinemii, zwiększenie aktywności aminotransferaz lub gwałtowny spadek aktywności. Pojawienie się zawrotów głowy, zmniejszenie wielkości wątroby, pojawienie się bólu podczas omacywania wątroby, objawy zespołu krwotocznego. Diagnoza: „ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja), postać żółtaczkowa, ciężki przebieg” lub „ostre zapalenie wątroby typu delta u nosiciela wirusa HBV (superinfekcja), postać żółtaczka, ciężki przebieg”. Działania: intensyfikacja terapii.

Informacje o pacjencie. Dalsze pogorszenie stanu pacjenta, pojawienie się pobudzenia lub letargu, zmniejszenie wskaźnika protrombiny (mniej niż 50%), pojawienie się objawów OPE. Działania: transfer na oddział intensywnej terapii (oddział) (patrz taktyka leczenia); plazmafereza, terapia odwodnienia (zmniejszenie obrzęku mózgu), ulga podniecenia, wentylacja mechaniczna, jeśli to konieczne.

Leczenie zapalenia wątroby typu D.

Wszyscy pacjenci z ostrą infekcją wirusową delta są hospitalizowani.

Terapia patogenetyczna jest przeprowadzana, podobnie jak w przypadku zapalenia wątroby typu B, biorąc pod uwagę nasilenie objawów klinicznych.

Tabela Postępowanie taktyczne i leczenie patogenetyczne pacjenta z żółtaczkową postacią ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja) i ostrą delta zapalenia wątroby w nosicielstwie wirusa zapalenia wątroby typu B (superinfekcja) w zależności od ciężkości choroby

Patogeneza zapalenia wątroby typu d

Wirus zapalenia wątroby typu D znaleziono M. Rizetto i in. (1977) w jądrach hepatocytów podczas niezwykle ciężkiego wybuchu zapalenia wątroby w południowej Europie. Później zaczęto go znaleźć wszędzie, zwłaszcza w Ameryce Północnej i krajach północno-zachodniej Europy.

Czynnikiem sprawczym zapalenia wątroby typu D jest wadliwy wirus zawierający RNA rodzaju Deltavirus z rodziny Togaviridae. Jest izolowany tylko od pacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B.

Wadliwość czynnika wywołującego wirusowe zapalenie wątroby typu D objawia się całkowitą zależnością od jego transmisji, rozmnażania i obecności wirusa zapalenia wątroby typu B. W związku z tym jednokierunkowe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D jest absolutnie niemożliwe. Wiriony wirusa zapalenia wątroby typu D mają kształt kulisty o średnicy 35-37 nm. Genom wirusa tworzy jednoniciową cząsteczkę RNA pierścienia, która przynosi wirus zapalenia wątroby typu D wraz z identyfikatorami wirusa. Jego sekwencje nie mają homologii z DNA patogenu zapalenia wątroby typu B, ale zaklejony wirus wirusa zapalenia wątroby typu D zawiera znaczną ilość HBsAg wirusa zapalenia wątroby typu B. Zbiornik patogenu jest osobą zakażoną; wirus jest przenoszony drogą pozajelitową. Możliwa jest pionowa transmisja wirusa zapalenia wątroby typu D z matki na płód.

Patogeneza zmian chorobowych i objawy kliniczne zapalenia wątroby typu D

Zakażeniu osobników HBsAg-dodatnich towarzyszy aktywne namnażanie wirusa zapalenia wątroby typu D w wątrobie i rozwój przewlekłego zapalenia wątroby - postępującego lub piorunującego. Jest to klinicznie manifestowane tylko u osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B. Może wystąpić w dwóch wariantach:

Współzakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D (jednoczesne zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B i D), odnotowuje się krótki okres prodromalny z wysoką gorączką; często bóle migrujące w dużych stawach; wzrost intoksykacji w okresie zimowym; często zespół bólowy (ból w projekcji wątroby lub nadbrzusza); występowanie w ciągu 2-3 tygodni od początku choroby lub zaostrzenia klinicznego.

Przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu D jest stosunkowo łagodny, ale okres powrotu do zdrowia trwa długo.

Nadkażenie wirusowego zapalenia wątroby typu D (zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D osoby zakażonej wirusem zapalenia wątroby typu B). Odnotowuje się krótką inkubację i okresy przedśmiertne (3-5 dni) z wysoką gorączką, ciężkim zatruciem, powtarzającymi się wymiotami, zespołem bólowym, bólem stawów. Charakteryzuje się ciężką żółtaczką, rozwojem obrzęku i zespołu puchlinowego, ciężką hepatosplenomegalią, powtarzającymi się zaostrzeniami klinicznymi i laboratoryjnymi. W tym wariancie możliwy jest rozwój złośliwej (piorunującej) postaci choroby ze skutkiem śmiertelnym.

Wszystko o wirusowym zapaleniu wątroby typu D

Wirusowe zapalenie wątroby typu D (delta hepatitis) jest ściśle antropogeniczną infekcją wirusową. Wirus zapalenia wątroby typu D krąży tylko w populacji ludzkiej. Zbiornikiem i źródłem zakażenia jest chory, który jest w ostrej lub przewlekłej fazie choroby, czynnikiem przenoszącym jest krew.

Warunkiem rozwoju zakażenia D jest obecność w ciele pacjenta wirusów zapalenia wątroby typu B, które znajdują się na etapie replikacji, ponieważ czynnik sprawczy wirusowego zapalenia wątroby typu D (HDV) nie jest zdolny do samoreplikacji. W tym procesie wykorzystuje białko wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). Osoby z przeciwciałami przeciwko wirusom zapalenia wątroby typu B nie rozwijają wirusowego zapalenia wątroby typu D. Moninfekcja HDV nie jest możliwa.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B chroni przed wirusowym zapaleniem wątroby typu D. Zakażenie osoby może wystąpić z jednoczesną infekcją dwoma wirusami (infekcja) lub podczas superinfekcji osób niosących HBsAg. Wraz z jednoczesnym zakażeniem choroba kończy się wyzdrowieniem. Po superinfekcji choroba często przyjmuje przewlekły przebieg z wczesnym rozwojem marskości wątroby (40% lub więcej u dzieci i 60-80% dorosłych). Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest powszechne. WHO szacuje, że na świecie jest około 25 milionów osób, które są jednocześnie zainfekowane dwoma wirusami.

Rys. 1. Po nadkażeniu choroba często przyjmuje przewlekły przebieg z wczesnym rozwojem marskości wątroby (40% lub więcej u dzieci i 60-80% dorosłych).

Wirus zapalenia wątroby typu D. Mikrobiologia

Wirus zapalenia wątroby typu D jest najbardziej niezwykły wśród innych wirusów.

  • Jest jedynym przedstawicielem rodziny satelitów (satelitów), która atakuje ludzi i zwierzęta.
  • Różni niezdolność do samodzielnego tworzenia białek niezbędnych do replikacji.
  • Ma bezpośredni wpływ cytopatyczny (niszczący) na komórki wątroby.

Historia odkrycia

Pierwsze antygeny wirusa zapalenia wątroby typu D (antygeny delta) zostały wykryte przez M. Riettto i wsp. W 1977 r. W jądrach komórek wątroby (hepatocytów) u pacjentów z bardzo ciężką chorobą wirusowego zapalenia wątroby typu B podczas epidemii w południowej Europie z zastosowaniem metody immunofluorescencji.

Taksonomia patogenu

Czynnikiem sprawczym zapalenia wątroby typu Delta jest wiroid hepatotropowy zawierający RNA - wadliwy, niedoskonały wirus rodzaju Deltavirus z rodziny Togaviridae.

Struktura

Wiriony wirusa delta mają zaokrąglony kształt, średnica wynosi 28 - 43 nm. Na zewnątrz wirus jest otoczony przez superkapsydową otoczkę zawierającą antygen HBs. W centrum (rdzeń) znajduje się jednoniciowy RNA i 2 antygeny delta (Dag).

Genom wirusa

Genom wirusa D jest reprezentowany przez jednoniciową cząsteczkę RNA z pierścieniem składającą się z 1700 nukleotydów. Genom jest niezwykle mały, co wyjaśnia jego wadliwość - niemożność samoreplikacji. Rolę „pomocnika” odgrywa wirus zapalenia wątroby typu B.

Reprodukcja

Replikacja wirusów delta zachodzi w jądrach komórek wątroby tylko w obecności wirusów zapalenia wątroby typu B, które dostarczają jej białek otoczki powierzchniowej - HbsAg.

HbsAg przyczynia się do penetracji HDV do hepatocytów, ponieważ same wiriony nie są w stanie tego zrobić z powodu braku peptydów pre-S1 i pre-S2.

Struktura antygenowa

W RNA wirusa delta kodowany jest antygen - specyficzny dla wirusa polipeptyd HDAg (własny antygen nukleokapsydu), składający się z 2 białek: p27 (Dag-Large) i p24 (Dag-Small). Antygeny delta nie pojawiają się w niezbędnym stopniu na powierzchni komórek wątroby i nie biorą udziału w reakcjach odporności komórek T.

Patogeny wykorzystują antygen HBs do utworzenia zewnętrznej powłoki. HDAg pojawia się w jądrach komórek wątroby pod koniec okresu inkubacji i utrzymuje się przez ostrą fazę choroby. Wykrywanie antygenu jest dość trudne. Metoda jego wykrywania jest stosowana tylko w wysoko wyspecjalizowanych laboratoriach.

Przeciwciała przeciwko wirusom HDV nie mają właściwego efektu.

Uprawa

Proces uprawy wirusa jest obecnie w fazie rozwoju. W laboratorium choroba jest rozmnażana u szympansów i świstaków z Ameryki Północnej.

Odporność

Wirus zapalenia wątroby typu D wykazuje wysoką odporność na czynniki środowiskowe - ogrzewanie, zamrażanie, rozmrażanie, ekspozycję na kwasy, enzymy glikozydazowe i nukleazy. Łatwo niszczone przez proteazy i alkalia.

Rys. 2. Struktura HDV. 1 - RNA NDV, genom wirusa. 2 - nukleokapsyd wirusa. 3 - antygen HBs.

Epidemiologia wirusowego zapalenia wątroby typu D

Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest niebezpieczne, ponieważ po zakażeniu u osób z HbsAg w surowicy krwi choroba przechodzi ciężki przebieg, występuje częsta choroba przewlekła i rozwój marskości wątroby. Każdy, kto na świecie nie ma przeciwciał anty-HBsAg we krwi, może dostać wirusowe zapalenie wątroby typu D. Choroba występuje w postaci pojedynczych ognisk. Osoby w młodym wieku są głównie zakażone, przenoszenie zakażenia następuje przez kontakt (seksualny). Epidemiologia zapalenia wątroby typu D jest podobna do epidemii zapalenia wątroby typu B.

Rozprzestrzenianie się choroby

WHO szacuje, że na świecie jest około 25 milionów osób, które są jednocześnie zainfekowane dwoma wirusami.

  • Ponad 20% nosicieli HbsAg i 60% osób z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B (wysoka częstość występowania) jest zarejestrowanych w niektórych krajach afrykańskich (Niger, Kenia, Republika Środkowoafrykańska), Wenezueli, południowych Włoszech, Rumunii i południowych regionach Mołdawii.
  • 10 - 19% nosicieli HbsAg i 30 - 60% osób z przewlekłym zapaleniem wątroby (średnia częstość występowania) jest zarejestrowanych w niektórych krajach afrykańskich (Somalia, Nigeria, Burundi i Uganda), w Kalifornii (USA), w Rosji (Tuwa i Jakucja).
  • 3–9% nosicieli HbsAg i 10–30% osób z przewlekłym zapaleniem wątroby (niska częstość występowania) jest zarejestrowanych w Etiopii, Liberii, USA, Estonii, na Litwie, Łotwie iw europejskiej części Rosji.
  • 2% nosicieli HbsAg i 10% osób z przewlekłym zapaleniem wątroby (bardzo niska częstość występowania) jest zarejestrowanych w krajach Europy Środkowej i Północnej, Japonii, Chin, Urugwaju, Chile, Argentyny, Australii i południowej Brazylii.

Rys. 3. Rozprzestrzenianie się zapalenia wątroby typu D. Czarne to regiony endemiczne, szare - regiony, w których choroba jest zarejestrowana u ludzi z grup ryzyka, kwadraty - regiony, w których odnotowuje się ogniska epidemii.

Zbiornik i źródło infekcji

Zbiornikiem i źródłem zakażenia jest osoba z ostrą lub przewlekłą postacią zakażenia, z zarówno objawowym, jak i subklinicznym (bezobjawowym) przebiegiem choroby. Wirus zapalenia wątroby typu D jest przenoszony tylko z krwią. Głównym mechanizmem kontaktu jest mechanizm przenoszenia patogenów. Aby infekcja wymagała wystarczająco dużego stężenia wirusów delta.

Jak przenosi się wirusowe zapalenie wątroby typu D

Wirusy delta przenoszone są sztucznie (za pomocą procedur terapeutycznych i diagnostycznych, dożylnego zażywania narkotyków, tatuaży itp.) Oraz naturalnych (kontaktowych, seksualnych, pionowych) tras.

Obecność HbsAg we krwi jest warunkiem rozwoju zapalenia wątroby typu delta.

  • Post-transfuzyjne wirusowe zapalenie wątroby typu D jest obecnie rzadko rejestrowane, czego powodem jest powszechne testowanie dawców krwi na obecność HbsAg.
  • Przenoszenie zakażenia na tle seksualnym jest często realizowane za pomocą związków homoseksualnych i heteroseksualnych. Jednocześnie najczęściej dochodzi do superinfekcji. Zagrożeni są homoseksualiści i prostytutki.
  • Pionowa transmisja infekcji (z matki na dziecko) jest rzadko rejestrowana. Wirusy delty przechodzą przez łożysko do płodu i zakażają je. Od zarażonej matki zaraża noworodki. Udowodniono, że patogeny nie są przenoszone z mleka matki.
  • Zarejestrowano przypadki przenoszenia infekcji w życiu codziennym poprzez mikrotraumę i stosunek płciowy.
  • Podczas procedur medycznych dochodzi do przenoszenia wirusów zapalenia wątroby typu D przy użyciu nieodpowiednio przetworzonych strzykawek, igieł i licznych instrumentów medycznych.
  • Przypadki zakażenia odnotowuje się u pacjentów poddawanych hemodializie i podczas transfuzji krwi i jej składników.
  • Wirusy są przenoszone podczas przeszczepiania tkanek i narządów.
  • Przenoszenie infekcji obserwuje się za pomocą dożylnego zażywania narkotyków, tatuowania, piercingu, przekłuwania uszu i akupunktury.
  • Nie zaprzecza się faktowi przekazywania owadów wysysających krew.

Współzakażenie (jednoczesne zakażenie wirusami B i D) występuje częściej u osób uzależnionych od strzykawki i przy masowych transfuzjach. Nadkażenie (zakażenie nosicieli HbsAg) obserwuje się podczas pozajelitowego i seksualnego przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu D.

Czynniki i grupy ryzyka

Niezróżnicowany seks, uzależnienie od narkotyków, kontakt zawodowy, transfuzja krwi, hemodializa - okoliczności, które przyczyniają się do rozprzestrzeniania się infekcji. Grupa ryzyka obejmuje homoseksualistów i prostytutki, narkomanów, pracowników medycznych, pacjentów hemodializowanych, pacjentów z hemofilią. W 40% przypadków nie jest możliwe ustalenie źródła zakażenia.

Rys. 4. Promuj rozprzestrzenianie się zarażonego seksu, uzależnienia od narkotyków, profesjonalnego kontaktu, transfuzji krwi, hemodializy.

Patogeneza choroby

Po zakażeniu wirusami zapalenia wątroby typu B i D patogeny szybko wnikają do jądra hepatocytów. Uszkodzenie komórek wątroby przez wirusy zapalenia wątroby typu B nie występuje w wyniku bezpośredniego cytopatogennego działania patogenu, ale w wyniku ekspozycji na cytotoksyczne kompleksy immunologiczne obejmujące HLA (kompleks zgodności tkankowej). Wirusy zapalenia wątroby typu D mają bezpośredni wpływ na komórkę.

W wyniku koinfekcji choroba jest ciężka i długotrwała.

Klinicznie, połączenie 2 infekcji występuje w 2 opcjach:

  • Przy jednoczesnym zakażeniu wirusami obu typów (współzakażenie) choroba zwykle przebiega łagodnie i kończy się wyzdrowieniem. Jednocześnie reprodukcja HDV hamuje replikację HBV.
  • Po zakażeniu wirusem D pacjenta, u którego występuje krew HbsAg (superinfekcja), choroba jest ciężka, często piorunujące formy są rejestrowane ze skutkiem śmiertelnym. Istnieje duża częstość chronizacji procesu patologicznego i rozwoju marskości wątroby (40% lub więcej u dzieci, 60-80% u dorosłych).

Histologicznie, w badaniu autopsji i materiału biopsyjnego w wątrobie, wykrywane są ogromne obszary martwicy i gromadzenia tłuszczu w małej ilości tłuszczu. Morfologicznym objawem choroby jest martwica hepatocytów bez wyraźnej reakcji zapalnej.

Po cierpieniu na wirusowe zapalenie wątroby typu D pozostaje silna długotrwała odporność.

Rys. 5. Dotknięta wątroba w zapaleniu wątroby typu delta.

Objawy kliniczne zapalenia wątroby typu D

Po zakażeniu wirusami delta choroba rozwija się ostro. Jego przebieg, cechy leczenia i rokowanie zależą od rodzaju zakażenia - zakażenia lub nadkażenia. W każdym razie choroba rozwija poważne uszkodzenie wątroby.

Objawy wirusowego zapalenia wątroby typu D z jednoczesnym zakażeniem

Współzakażenie jest często rejestrowane przez narkomanów. Choroba jest cięższa niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B. Czas trwania inkubacji wynosi od 1,5 do 6 miesięcy (średnio 50 - 90 dni).

Okres przedterminowy jest krótki (3-5 dni), choroba jest ostra z objawami ciężkiego zatrucia, wysoką temperaturą ciała, powtarzającymi się wymiotami, migrującym bólem w dużych stawach.

Wraz z początkiem żółtaczki, objawy zatrucia nasilają się, mocz staje się ciemny w kolorze, stolec staje się kolorem „kit”, często pacjent obawia się silnego bólu w prawym nadbrzuszu, przez 3 do 5 dni - gorączka. Powiększona wątroba i śledziona. Rozwija się cydr z obrzękiem puchlinowym. Po 2 - 4 tygodniach od początku okresu żółtaczki połowa pacjentów miała powtarzający się wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy, zwiększony ból w prawym nadbrzuszu i wzrost zatrucia. Zakłada się, że pierwotne objawy są związane z replikacją HBV, a powtarzające się objawy pogorszenia stanu pacjenta są związane z replikacją HDV.

Przebieg koinfekcji jest stosunkowo łagodny, okres powrotu do zdrowia jest długi. W 1/3 przypadków rozwija się przewlekła postać choroby.

Rys. 6. Żółtaczka z zapaleniem wątroby.

Objawy zapalenia wątroby typu D podczas superinfekcji

Łącząc infekcje delta u pacjentów z nosicielami HbsAg, choroba szybko staje się ciężka, ponieważ wirusy zapalenia wątroby typu D szybko się rozmnażają w obecności HBV. U zdrowych nosicieli HbsAg iu pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B nadkażenie powoduje szybkie pogorszenie stanu ogólnego. W przypadku rozwoju piorunującej postaci zapalenia wątroby śmiertelność sięga 20%.

Rys. 7. Pełnowartościowa postać zapalenia wątroby.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D

Przewlekły przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu D uzyskuje się w 50–70% przypadków. Nie ma objawów klinicznych charakterystycznych tylko dla przewlekłej postaci choroby. Podobnie jak w przypadku innych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, rejestruje się następujące objawy kliniczne: osłabienie, utrata apetytu, niemotywowane dreszcze trwające 1-3 dni bez zjawiska zaćmy, plamica wątrobowa, „dłonie” wątrobowe i „gwiazdy” na skórze górnej połowy ciała, zwiększone krwawienie (związane z upośledzonym układem krzepnięcia krwi), powiększoną śledzioną i wątrobą, rozwojem zespołu obrzękowo-puchlinowego (związanego z upośledzoną detoksykacją i funkcją wątroby syntetycznej białkowej). W przewlekłej cholestazie notuje się ciężką żółtaczkę, pigmentację i swędzenie skóry, ksantomant, zaburzenia dyspeptyczne, powiększoną wątrobę i śledzionę.

W ciężkich przypadkach przewlekłego zapalenia wątroby rozwija się aktywnie tkanka łączna w drogach portalowych i miąższu wątroby, rozwija się marskość wątroby. Wątroba jest powiększona, pogrubiona, staje się bolesna. Metabolizm hormonów płciowych jest zaburzony, co objawia się brakiem miesiączki, ginekomastią, zmniejszeniem pożądania seksualnego. Marskość rozwija się w ciężkiej chorobie u 40% dzieci i 60-80% dorosłych. Ciężkie uszkodzenie wątroby jest przyczyną wysokiej śmiertelności.

Wskazane są następujące wskaźniki naruszenia funkcji białkowo-syntetycznej wątroby: hipoalbuminemia, wzrost poziomu globulin gamma, spadek wskaźników tymolu i próbek sublimacyjnych. Zwiększa się poziom bilirubiny i transaminaz.

Odnotowano zmiany parametrów immunologicznych: poziom i aktywność funkcjonalna limfocytów T zmniejsza się, zdolność limfocytów do wytwarzania interferonu zmniejsza się. Powstaje odpowiedź immunologiczna przeciwko produktom niszczenia komórek wątroby.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D może wystąpić z powolnym postępem (przez 10 lat lub dłużej), szybkim postępem (od 1 do 2 lat) lub mieć względnie stabilny przebieg.

Rys. 8. W ciężkich przypadkach przewlekłego zapalenia wątroby rozwija się aktywnie tkanka łączna w drogach portalowych i miąższu wątroby i rozwija się marskość narządów.

Diagnostyka

Serologiczna diagnoza wirusowego zapalenia wątroby typu D

Rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu D opiera się na metodach badań laboratoryjnych. Związek HDV i HBV w wirusowym zapaleniu wątroby typu D implikuje obecność różnych profili serologicznych zakażenia. Serologiczna diagnoza wirusowego zapalenia wątroby typu D ma na celu identyfikację antygenów wirusów zapalenia wątroby typu D (HDAg), RNA HDV, przeciwciał immunoglobulin klasy M i G (IgM anty-HDV i IgG anty-HDV). Antygeny są wykrywane w tkance wątroby i surowicy, przeciwciałach - w surowicy przy użyciu ELISA i RIA.

  • HDV RNA, HDAg i anty-HDV IgM są markerami replikacji wirusa.
  • IgG anty-HDV pojawia się podczas okresu zdrowienia i wskazuje na wcześniejsze zakażenie.

Antygeny wirusa Delta

Antygeny wirusa delta pojawiają się w jądrach hepatocytów pod koniec okresu inkubacji (pierwsze 10 do 12 dni choroby) i utrzymują się przez ostrą fazę choroby. Metoda ich określania jest dość skomplikowana i odbywa się tylko w wysoce wyspecjalizowanych laboratoriach.

Przeciwciała przeciwko wirusowi delta klasy M

IgM anty-HDV pojawia się w surowicy 10 do 15 dni po wystąpieniu objawów klinicznych choroby. Wskazują aktywność procesu zakaźnego. Ich poziom jest dość duży w okresie replikacji wirusa i znacznie zmniejszony podczas remisji. Trwały i długotrwały wzrost stężenia IgM anty-HDV wskazuje na przewlekłe zakażenie.

Przeciwciała przeciwko wirusowi delta klasy G

IgG anty-HDV pojawia się w surowicy po 2 do 11 tygodniach od początku choroby, a następnie jest obecny w surowicy przez długi czas.

HBsAg i anty-HBs

Przy jednoczesnym zakażeniu wirusami B i D (koinfekcja), HBsAg, HbeAg i anty-HBc są wykrywane w surowicy pacjenta.

Wykrywanie RNA wirusa delta

Wirus RNA pojawia się we krwi po 2-3 tygodniach choroby i jest pierwszym diagnostycznym markerem choroby. Ta analiza ma szczególne znaczenie w przypadkach rozwoju seronegatywnego zapalenia wątroby typu D. Nowoczesne systemy testowe mogą wykryć od 10 do 100 kopii / ml.

Cechy diagnozy serologicznej na współzakażenie

Ponieważ replikacja HDV zachodzi tylko za pomocą pomocnika wirusa B, a następnie z jednoczesnym zakażeniem (koinfekcja), pierwsze replikacje HBV. Następnie replikacja wirusów delta hamuje replikację wirusów zapalenia wątroby typu B, a poziom HBsAg i poziom HbeAg w jądrach hepatocytów zaczyna się zmniejszać w surowicy. Zmniejszenie miana anty-HBs powoduje trudności diagnostyczne.

Gdy nadkażenie IgG anty-HDV zaczyna być wykrywane już w ostrym okresie choroby, ich miano przekracza 1: 1000. Ten test serologiczny jest laboratoryjnym kryterium diagnostycznym dla diagnostyki różnicowej między współzakażeniem i nadkażeniem.

Cechy diagnozy serologicznej w przewlekłej infekcji delta

W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu D antygeny i RNA wirusa są wykrywane w surowicy przez długi czas.

  • W większości przypadków choroba charakteryzuje się brakiem markerów aktywnej replikacji HBV (anty-HBc IgM i HbeAg) na tle wskaźników aktywnej replikacji HDV (antygen delta i IgM anty-HDV).
  • W niewielkiej części przypadków z przewlekłymi zakażeniami delta rejestrowane są markery aktywnej replikacji dwóch typów wirusów.

Biochemiczne badania krwi

  • Zwiększony poziom aminotransferaz (ALT i AST), obserwowany w dniach 15 - 32, wskazuje na rozwój zespołu cytolizy. Wskaźnik aktywności ALT przekracza indeks aktywności ACT.
  • W zespole cholestazy występuje zwiększony poziom bilirubiny całkowitej i cholesterolu, fosfatazy alkalicznej i transpeptydazy glutamylowej.
  • Wzrost poziomu immunoglobulin wskazuje na rozwój zespołu zapalenia krezki, zwiększa tymol i zmniejsza próbki sublimacyjne.
  • Z zespołem niewydolności wątroby, poziom proagulantów (protrombiny i fibrynogenu), albuminy i cholesterolu zmniejsza się.

Rys. 8. Diagnostyka serologiczna ma na celu identyfikację antygenów i przeciwciał przeciwko wirusom.

Leczenie i zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu D

Powielanie wirusów zapalenia wątroby typu D występuje tylko w obecności wirusów zapalenia wątroby typu B w ciele pacjenta, dlatego leczenie choroby i środki zapobiegawcze są podobne do tych w zapaleniu wątroby typu B.

Przeczytaj więcej na temat leczenia i zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w artykułach:

Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby i inne zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Rys. 10. Szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B chronią przed zakażeniem wirusowym zapaleniem wątroby typu D.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D

Wirusowe zapalenie wątroby typu D odnosi się do pozajelitowego zapalenia wątroby i różni się od wszystkich innych z tej grupy jego agresywnym przebiegiem i niekorzystnym rokowaniem.

Etiologia i patogeneza

Czynnik powodujący wirusowe zapalenie wątroby typu D został odkryty w 1977 roku. Do tego czasu uważano, że wirus ten jest nową modyfikacją patogenu zapalenia wątroby typu B, ale bardziej szczegółowe badanie ujawniło dość duże różnice w strukturze nowego wirusa i istniały podstawy do twierdzenia, że ​​istnieje jakościowo nowy patogen powodujący nowy typ zapalenia wątroby. Osobliwością tworzenia wirusowego zapalenia wątroby typu D jest to, że choroba rozwija się na tle dostępnych markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B. Jest to warunek konieczny do replikacji wirusa. Dlatego wirusowe zapalenie wątroby typu D nie jest niezależną patologią. Wirus zapalenia wątroby typu D jest unikalny w swojej strukturze i znajduje się w pozycji pośredniej między tradycyjnymi cząstkami wirusowymi i wiroidami, których kwasy nukleinowe nie są chronione przez nukleokapsyd. Pomimo faktu, że wirus zapalenia wątroby typu D nie jest zdolny do samoreplikacji, jest bardzo odporny na duże różnice temperatur, wpływ czynników fizycznych; przez długi czas nie być inaktywowanym w środowisku.

Źródłem zakażenia są osoby zakażone wirusowym zapaleniem wątroby typu B, w związku z którymi krąży wirus zapalenia wątroby typu D. Mechanizmy i drogi transmisji nie różnią się od innych pozajelitowego zapalenia wątroby. Istniejąca zależność choroby od wirusowego zapalenia wątroby typu B w dużym stopniu determinuje podobieństwo do niej w odniesieniu do zapalenia wątroby typu D pod względem patogenezy i kliniki. Istnieją jednak dowody na to, że wirus zapalenia wątroby typu D ma większy tropizm dla hepatocytów i ma na nie bezpośredni, a nie pośredni wpływ. To motywuje do bardziej agresywnego obrazu klinicznego i mniej korzystnego rokowania niż wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Klinika wirusowego zapalenia wątroby typu D

Okres inkubacji wirusowego zapalenia wątroby D wynosi około 2 miesięcy. Charakter fazowy kursu jest identyczny z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, jednak objawy kliniczne są bardziej wyraźne. Już w okresie przedterminowym pacjenci mają wiele dolegliwości: od ciężkiej słabości i braku apetytu po migrujące bóle stawów i gorączkę. Zawsze występują silne bóle w prawym nadbrzuszu, co jest niezwykłe w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B, jak również postępująca hepatomegalia. Czas trwania okresu przedterminowego nie przekracza jednak 4-5 dni. Z początkiem żółtaczki subiektywna poprawa stanu ogólnego nie występuje. Wręcz przeciwnie, nasilenie zatrucia, stan gorączkowy i ból stawów pozostają. Parametry biochemiczne krwi wyraźnie wskazują na zespół cytolizy. Charakterystyczny wzrost w próbce tymolu (z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, jego działanie jest normalne w przebiegu choroby). W wersji klasycznej wirusowe zapalenie wątroby typu D trwa średnio 3 miesiące.

Prognoza

Rokowanie jest zawsze poważne z powodu wysokiej śmiertelności z powodu ostrej niewydolności wątroby spowodowanej masywną martwicą hepatocytów. Przy odpowiednim i terminowym leczeniu, powrót do zdrowia następuje u około ¾ pacjentów. Rokowanie pogarsza się wraz z rozwojem kliniki wirusowego zapalenia wątroby typu D na tle zaostrzenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Przypadki śmiertelne są związane z piorunującym przebiegiem wirusowego zapalenia wątroby typu D, w którym ostra niewydolność wątroby rozwija się w ciągu kilku dni.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D

Historia i dystrybucja

Etiologia zapalenia wątroby typu D

Epidemiologia

Patogeneza zapalenia wątroby typu D

Patomorfologia

Obraz kliniczny

Biorąc pod uwagę znaczenie kliniczne poszczególnych grup mikroorganizmów, zastosowana zostanie ich najczęstsza klasyfikacja fenotypowa. Rozważane będą tylko najważniejsze rodzaje i gatunki mikroorganizmów. Należy podkreślić, że ocena znaczenia klinicznego wybranych mikroorganizmów.

Ropień płuca jest ropną destrukcyjną jamą wypełnioną ropą, otoczoną miejscem zapalnej, ogniskowej infiltracji tkanki płucnej. Ropień płuc - choroba poliologiczna. Ostre ropienia płucne wynikają z tlenowej beztlenowej infekcji bakteriobójczej.

Koncepcja „zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej” ma niewiele ponad 10 lat w naukach medycznych i praktyce, odnosząc się do ogólnych zmian w organizmie, które występują pod wpływem różnych szkodliwych czynników.

Przed wprowadzeniem antybiotyków większość pacjentów z ostrymi procesami zapalnymi w przestrzeni zaotrzewnowej poddano leczeniu chirurgicznemu. Wczesne ogólne leczenie antybiotykami istotnie zmieniło przebieg procesów zapalnych w tkance zaotrzewnowej. Możliwy rozwój odwrotny

Zapalenie sutka, niemowlę (zapalenie sutka) - zapalenie miąższu i śródmiąższowej tkanki piersi; izolowane zapalenie dróg mlecznych - galaktoforitis (galactoforitis); zapalenie gruczołów strefy okostnej - areolitis (areolitis). Mastitis należy odróżnić od innych stanów zapalnych.