Ciąży często towarzyszą różne komplikacje. Wśród nich cholestaza wewnątrzwątrobowa u kobiet w ciąży jest jedną z najcięższych i najczęstszych. Chorobie towarzyszy uszkodzenie wątroby.
Najczęściej patologia jest dobrze uleczalna, a wszystkie objawy cholestazy znikają po porodzie. Czasami jednak rozwój choroby może prowadzić do niebezpiecznych konsekwencji - przedwczesnego porodu lub śmierci płodu.
Cholestasis: co to za zjawisko?
Cholestaza jest procesem patologicznym związanym z upośledzonym wytwarzaniem i wydzielaniem żółci, któremu towarzyszy stagnacja i toksyczne uszkodzenie komórek wątroby przez składniki żółciowe.
Różne przyczyny mogą wywołać mechanizm rozwoju patologii, który można podzielić na:
Cholestaza pozawątrobowa jest związana z upośledzonym odpływem żółci z woreczka żółciowego. Jest to spowodowane dyskinezą (upośledzoną aktywnością ruchową) dróg żółciowych lub mechaniczną przeszkodą (kamień, uraz, guz), która zatyka drogi żółciowe.
Cholestaza śródwątrobowa jest bardziej złożonym zjawiskiem. Jest to spowodowane naruszeniem produkcji i promocji żółci przez przewody wewnątrzwątrobowe. Może to być spowodowane niedostatecznym spożyciem niezbędnych substancji w organizmie, zmianami patologicznymi w tkankach wątroby lub może być wynikiem długotrwałej cholestazy pozawątrobowej (rzadko występuje w czasie ciąży).
Dlaczego występuje u kobiet w ciąży?
Ciężka cholestaza (kod ICD-10 - K83.1) jest przypisana do osobnej choroby (w przeciwieństwie do zastoju żółci jakiegokolwiek innego pochodzenia). Jego osobliwością jest to, że choroba występuje w trzecim (rzadziej w drugim) trymestrze ciąży i przechodzi samodzielnie po porodzie. Patologia może jednak znacząco pogorszyć samopoczucie pacjenta w czasie ciąży.
Dokładna przyczyna, dla której rozwija się ten stan, jest nieznana. Zakłada się, że dotyczyło to hormonów płciowych. Progestyny (hormony drugiej fazy cyklu miesiączkowego i ciąży) mają zróżnicowany wpływ na organizm, co może czasami prowadzić do rozwoju patologii. W szczególności progesteron zwiększa powstawanie żółci i zmniejsza aktywność ruchową dróg żółciowych.
Zakłada się również, że wzrost macicy i związana z tym zmiana pozycji narządów jamy brzusznej mogą odgrywać pewną rolę. W szczególności, w późnej ciąży, pętle jelitowe są przemieszczane, co wywiera nacisk na miąższ wątroby, przez co zakłóca się odpływ żółci wzdłuż przewodów wątrobowych.
Czynniki dziedziczne, osobliwości metabolizmu hormonów płciowych, dystrybucja substancji pokarmowych i inne czynniki również mają pewien wpływ. Wzrost poziomu bilirubiny we krwi, który towarzyszy cholestazie, obserwuje się u 80-90% kobiet w ciąży.
Czynniki ryzyka, które mogą powodować cholestazę, obejmują:
- z mnogimi ciążami;
- czynnik dziedziczny (ryzyko cholestazy jest wysokie u kobiet, których najbliżsi krewni cierpieli na tę chorobę);
- Sztuczna inseminacja ciąża (IVF);
- przewlekłe choroby wątroby (marskość wątroby, zapalenie wątroby, procesy nowotworowe);
- toksyczne lub alkoholowe uszkodzenie wątroby;
- nieudane ciąże z historią poronienia lub śmierci płodu we wczesnych stadiach.
Inne prowokacyjne czynniki, które mogą odgrywać rolę w rozwoju procesu patologicznego, obejmują przyjmowanie pewnych leków (doustne środki antykoncepcyjne, hormony), wrodzone nieprawidłowości wątroby, gwałtowny spadek odporności podczas ciąży.
Objawy
Wraz ze stagnacją żółci w wątrobie nie wchodzi do dwunastnicy, a niektóre kwasy żółciowe i bilirubina są wchłaniane z powrotem do krwi. Ponadto stojąca żółć uszkadza miąższ wątroby.
W związku z tym rozwija się zestaw objawów cholestazy u kobiet w ciąży:
- zespół cholemiczny (związany z przepływem kwasów żółciowych we krwi);
- kompleks objawów związany z brakiem żółci w kale i uszkodzeniem miąższu wątroby.
Cholemia
Wprowadzenie kwasów żółciowych i bilirubiny do krwi powoduje nieznośny świąd. Jednocześnie we wczesnych stadiach skóry może wyglądać zupełnie zdrowo. Świąd jest bardzo intensywny, nie można się go pozbyć, powoduje bezsenność, prowokuje wahania nastroju i może nawet powodować nerwicę.
Żółknięcie skóry pojawia się kilka dni później swędzenie. Gdy cholestaza jest w ciąży, ten objaw może być słabo zaznaczony. Charakterystycznym znakiem, który umożliwia odróżnienie żółtaczki od naturalnych wahań odcienia skóry, jest żółtawy odcień twardówki (zwykle tak się nie dzieje).
Trzecią manifestacją cholemii jest ciemny mocz. Jest to również spowodowane dużą ilością bilirubiny we krwi i nadmiarem progu nerkowego. Zazwyczaj pojawia się kilka dni po żółtaczce. Analizy wykazują wysoką zawartość bilirubiny i kwasów żółciowych we krwi i moczu.
Acholia
Niepowodzenie przepływu żółci do dwunastnicy prowadzi do zaburzeń trawienia. W szczególności, przy braku żółci, niemożliwe jest pełne strawienie tłuszczów. W rezultacie zmieniają się preferencje smakowe - kobieta w ciąży ma awersję do tłustych potraw, a gdy jest spożywana, występują zaburzenia dyspeptyczne (biegunka, ból brzucha i prawe nadbrzusze). Ale ponieważ zmiany w smaku i zaburzenia trawienia są uważane za normalne przez wiele kobiet w ciąży, takie objawy często pozostają niezauważone.
Bardziej niezawodną cechą jest zmiana wyglądu kału. Wydaliny nabierają oleistego połysku z powodu niestrawionych lipidów i białawego odcienia z powodu braku stercobiliny, produktu metabolizmu bilirubiny, który nadaje kałowi charakterystyczny kolor.
Inne specyficzne cechy charakterystyczne cholestazy obejmują:
- utrata masy ciała;
- rozwój hipowitaminozy z powodu upośledzonej absorpcji rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A, E, D, K;
- ogólne osłabienie, zmęczenie;
- pogorszenie się skóry, włosów, paznokci;
- ograniczone widzenie
Uszkodzenie wątroby
Przy długim przebiegu procesu patologicznego żółć zaczyna uszkadzać miąższ wątroby. Jednocześnie występują bóle w prawym nadbrzuszu - nieintensywne, ciągnące, stałe, nasilone po jedzeniu i ćwiczeniach. W tym przypadku mogą występować zjawiska cholemii i acholias w różnym stopniu. Laboratoryjne pomiary krwi uzyskują zmiany charakterystyczne dla uszkodzenia wątroby.
Co to jest niebezpieczna cholestaza?
Stagnacja żółci jest po pierwsze niebezpieczna dla rozwijającego się płodu, ponieważ toksyny przenikające przez łożysko przenikają do nienarodzonego dziecka. Postęp cholestazy może prowadzić do niedotlenienia (głodu tlenowego) płodu i jego śmierci płodowej lub do przedwczesnego porodu.
Przy przedłużającym się przebiegu cholestazy i braku terminowego leczenia, rozwój infekcji bakteryjnej w drogach żółciowych jest możliwy, co może prowadzić do wewnątrzmacicznego zakażenia płodu.
Następnie dzieci urodzone przez matki z chorobami wątroby i dróg żółciowych, opóźnione w rozwoju umysłowym i fizycznym, często cierpią z powodu obniżonej odporności. Takie dzieci cierpią na choroby układu oddechowego i trawiennego i są podatne na różne zaburzenia neuropsychiatryczne.
Dla kobiety rozwój cholestazy w czasie ciąży może dalej prowadzić do powstawania kamieni żółciowych, niewydolności wątroby lub marskości wątroby.
Metody diagnostyczne
Podczas odbioru lekarz słucha skarg pacjenta, zbiera wywiad (stwierdza obecność czynników prowokujących i chorób współistniejących), podczas badania wzrokowego zwraca uwagę na zażółcenie skóry, drapanie, badanie dotykowe ujawnia powiększoną wątrobę.
Jeśli podejrzewasz cholestazę, kobieta będzie musiała przejść szereg badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Wśród nich są:
- pełna morfologia krwi (aby określić obecność zapalenia;
- biochemiczne badanie krwi;
- analiza moczu pod kątem zawartości bilirubiny.
Badanie krwi musi obejmować testy czynności wątroby, stężenie bilirubiny i stężenia kwasu żółciowego. Podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy wskazuje na zastój żółci i uszkodzenie komórek wątroby. Poziom fosfatazy alkalicznej jest brany pod uwagę jako marker naruszeń syntezy żółci, wskaźników ALT i enzymów AST, których poziom wzrasta wraz ze zniszczeniem komórek wątroby.
Oprócz badań laboratoryjnych zaleca się instruowanie metod USG lub MRI wątroby w celu wyjaśnienia diagnozy. Podczas badania ultrasonograficznego ocenia się stopień uszkodzenia narządów, ujawniają się zmiany patologiczne w jego tkankach - rozszerzone drogi żółciowe, obecność kamieni, torbieli, nowotworów nowotworowych, które zakłócają przepływ żółci.
W wątpliwych przypadkach, gdy USG nie daje wiarygodnego obrazu zmian patologicznych, uciekają się do metody MRI lub badają drogi żółciowe metodą endoskopowej cholangiografii.
Leczenie
Leczenie cholestazy u kobiet w ciąży jest złożone, obejmuje nie tylko farmakoterapię, ale także dostosowanie stylu życia i odżywiania. W większości przypadków ma charakter objawowy, to znaczy ma na celu ułatwienie dobrego samopoczucia pacjenta i wyeliminowanie nieprzyjemnych objawów choroby. Zazwyczaj wszystkie objawy dolegliwości znikają w ciągu kilku dni po porodzie, jednak nie oznacza to, że nie ma potrzeby leczenia choroby. Nawet pod koniec ciąży należy podjąć środki w celu zapewnienia, że cholestaza nie spowoduje poważnego uszkodzenia wątroby.
Leczenie narkotyków
Wszystkie leki stosowane w leczeniu cholestazy powinny być wybierane przez specjalistę, z uwzględnieniem możliwych przeciwwskazań. Używanie wielu leków podczas porodu jest zabronione, więc lekarz musi odebrać te leki, które pomogą złagodzić nieprzyjemne objawy bez szkody dla zdrowia matki i przyszłego dziecka.
W schemacie farmakoterapii znajdują się leki żółciopędne i hepatoprotektory. Leki choleretyczne poprawiają produkcję żółci, zwiększają napięcie dróg żółciowych, stymulują wydzielanie żółci. Są one przyjmowane niezależnie od posiłku, ale pożądane jest, aby obserwować ścisłe przerwy między przyjmowaniem tabletek.
Dobry efekt osiąga się przyjmując Hofitola. Jest to bezpieczny naturalny środek ziołowy, który składa się z ekstraktu z karczochów. Zasada działania leku ma na celu normalizację produkcji żółci, eliminację dyskinezy żółciowej i stagnację.
Aby stłumić nieznośne swędzenie skóry, kobietom w ciąży można podawać leki na bazie kwasu ursodeoksycholowego. Najczęściej stosowane leki Ursosan, Ursofalk, zapewniające działanie żółciopędne, zapobiegające stagnacji żółci i eliminujące swędzenie skóry.
Hepatoprotektory są lekami, które zmniejszają toksyczne działanie stojącej żółci na miąższ wątroby. Muszą być podjęte przed narodzinami dziecka i po pewnym czasie (aż testy zostaną znormalizowane). Do najbardziej zalecanych leków w tej grupie należą Essentiale Forte, Heptral, Gepabene.
Aby poprawić pracę przewodu pokarmowego, przepisywane są enzymy trawienne - Mezim Forte, Creon, Pancreatin, Festal. Do wiązania kwasów żółciowych w jelicie zaleca się stosowanie enterosorbentów - Polyphepan, Polysorb. Jako przeciwutleniacze przepisywane są witaminy E i C. Aby zapobiec krwawieniu, zaleca się wybór kompleksów multiwitaminowych z zawartością witaminy K, która poprawia krzepliwość krwi.
W przypadku ciężkiego przebiegu patologii, zagrażającego rozwojowi powikłań, kobieta w ciąży jest hospitalizowana i przeprowadzana jest procedura detoksykacji w warunkach szpitalnych - wymiana osocza i hemosorpcja.
Funkcje zasilania
Dieta na cholestazę u kobiet w ciąży zajmuje ważne miejsce w złożonej terapii. Zaleca się, aby kobieta spożywała łatwiej przyswajalne produkty o niskiej zawartości tłuszczu - dania warzywne, świeże owoce, niskotłuszczowe produkty mleczne, dietetyczne mięso i ryby.
Dobrze dopasowane i płatki. W tym okresie ważne jest unikanie przejadania się. Ilość jedzenia w jednym posiłku powinna być mała, a same posiłki - od 5 do 6 razy dziennie. Zaleca się zwiększenie ilości płynu (o ile pozwala na to stan nerek). Przydatne są świeżo wyciskane soki, w połowie rozcieńczone wodą, zielone, ziołowe i owocowe herbaty, kompoty, napoje owocowe, woda mineralna bez gazu.
Lista zabronionych produktów dla cholestazy kobiet w ciąży obejmuje:
- tłuszcze zwierzęce, masło;
- tłuste mięsa i ryby;
- bogate buliony;
- pikantne przyprawy i przyprawy;
- ogórki, ogórki;
- konserwy, produkty wędzone, artykuły spożywcze;
- tłuste sosy;
- rośliny strączkowe, grzyby;
- warzywa z grubym włóknem (rzodkiewka, rzepa, rzodkiewka, chrzan, bułgarska papryka, biała kapusta itp.);
- mąka i wyroby cukiernicze (zwłaszcza ze śmietaną);
- mocna czarna herbata i kawa;
- lody
Dieta powinna obejmować zboża, zupy warzywne, przystawki ze zbóż i warzyw, mięsa dietetyczne (kurczak, mięso królicze), chude ryby. Potrawy należy podawać gotowane, duszone lub gotowane na parze. Tłuste i smażone potrawy powinny być zabronione.
Masło należy zastąpić warzywem (oliwka, słonecznik) i użyć go do sezonowania sałatek ze świeżych warzyw i dań gotowych. Jaja kurze można jeść, ale nie więcej niż 1 sztukę dziennie. Przydatne są prawie wszystkie owoce (z wyjątkiem melonów i awokado), a także wszelkie jagody będące źródłem przeciwutleniaczy i witamin.
Środki ludowe
Oprócz głównego kursu leczenia kobieta może, po konsultacji z lekarzem, zastosować bezpieczne, sprawdzone receptury ludowe oparte na ziołowych i naturalnych składnikach.
Aby poradzić sobie z nieustannym swędzeniem, można umieścić okłady z wywaru z liści rumianku, szałwii, brzozy, po prostu wytrzeć mocno swędzące obszary kostką lodu, zrobić balsamy z zimną wodą lub bulionem owsianym.
Zamiast pigułek, wielu ekspertów radzi brać buliony z roślin żółciopędnych. Obecnie apteki oferują szeroką gamę różnych opłat ziołowych. Zioła pakowane są w wygodne worki filtracyjne, które można parzyć i pić jak herbatę.
Inne zalecenia
Pacjent powinien zwracać uwagę na swoją codzienną rutynę - racjonalnie skompilowany tryb pracy i odpoczynku, mierzona aktywność fizyczna pozwoli jej poczuć się lepiej. Zaleca się codzienne spacery na świeżym powietrzu, aqua aerobik lub fitness dla kobiet w ciąży, lekkie prace domowe. Ciężka praca fizyczna i sport zawodowy powinny być całkowicie wykluczone.
Jako środek zapobiegawczy w przypadku choroby, lekarze zalecają prowadzenie aktywnego i zdrowego stylu życia, prawidłowe i pełne jedzenie, terminowe leczenie chorób współistniejących układu żółciowego i eliminowanie czynników ryzyka, które mogą prowadzić do cholestazy.
Recenzje
Larisa, Kaługa
Pierwsza ciąża, którą cierpiałem łatwo, a druga miała problemy. Miała na sobie syna w wieku dojrzałym, po 38 roku życia, bardzo cierpiała na zatrucie, a po 24 tygodniach ciąży rozwinęła się u niej świąd, zażółcenie skóry i twardówki oraz ciągłe osłabienie. Początkowo myślała, że otruła się czymś i wkrótce wszystko przejdzie, ale każdego dnia tylko wzrastała niedyspozycja. Musiałem iść do lekarza i zostać zbadanym. Zdiagnozowano u mnie cholestazę, przepisane leczenie, dietę. Byłem bardzo zmartwiony, ponieważ słyszałem wystarczająco dużo od przyszłych mumii o poważnych konsekwencjach dla dziecka i zagrożeniu poronieniem. Ale wszystko się udało, mój syn urodził się zdrowy, rośnie i rozwija się normalnie.
Alice, Nowosybirsk
Od dzieciństwa miałem problemy z wątrobą i woreczkiem żółciowym, więc przed zaplanowaniem ciąży przeszedłem dokładne badanie i konsultowałem się z lekarzami. Kiedy nieprzyjemne objawy (swędzenie, żółtaczka), wskazujące na zastój żółci, nie wpadły w panikę. Natychmiast poszła do lekarza, otrzymała wszystkie niezbędne recepty, wzięła leki żółciopędne, hepatoprotektory, przestrzegała diety. Okresowo była testowana, aby lekarz mógł monitorować mój stan, ale nadal czuł się źle. Objawy cholestazy pojawiły się w trzecim trymestrze ciąży, kiedy do urodzenia pozostało niewiele czasu. Bałam się, że nie zniosę ciąży, ale wszystko dobrze się skończyło. W pierwszym roku po urodzeniu moja córka często chorowała, ale nie sądzę, że to z powodu mojej choroby. Teraz dziecko jest silne i wygląda na całkiem zdrowe i szczęśliwe dziecko.
Cholestaza w czasie ciąży
18 marca 2017, 10:06 Artykuł ekspercki: Nova Vladislavovna Izvchikova 0 6 148
Ze względu na wiele stresów, które ciało kobiety w ciąży przechodzi na tle zmian hormonalnych, rosnącej macicy, wpływającej na produkcję, skład i przepływ żółci, wątroba może być upośledzona. W rezultacie u kobiet ciężarnych rozwija się cholestaza, w której zwiększa się wydzielanie żółci przez wątrobę i jej zastój. Objawiona świąd skóry, nasilony w nocy. Jeśli nie zwrócisz się o pomoc medyczną w odpowiednim czasie, mogą wystąpić poważne komplikacje. Po urodzeniu choroba mija, więc rokowanie jest korzystne. Śmiertelność jest rejestrowana w 15% przypadków.
Opis
Ciężka cholestaza jest patologią charakteryzującą się wystąpieniem zmian dystroficznych w tkance wątroby w późniejszych okresach. Początek choroby jest spowodowany zwiększoną wrażliwością hepatocytów wątrobowych na hormony płciowe, które gwałtownie rosną w okresie ciąży. Na tle niekorzystnego wpływu hormonów na komórki wątroby zaburzone są procesy metaboliczne cholesterolu i kwasów żółciowych. W rezultacie dochodzi do awarii w procesie tworzenia żółci w wątrobie, jej prąd jest zaburzony, co prowadzi do stagnacji. Rozwija się uporczywe zaburzenie wielu narządów wewnętrznych i układów.
Choroba jest podatna na konserwatywne metody leczenia, bez szkody dla dziecka i kobiety. Jednak przy braku odpowiedniej opieki cholestaza wątrobowa może mieć poważne konsekwencje.
Rozpowszechnienie
Liczba zarejestrowanych przypadków cholestazy w czasie ciąży różni się znacznie w poszczególnych krajach. Maksymalna liczba przypadków - w Skandynawii, Chinach, Boliwii, Chile i minimum - w Szwecji. W tym kraju ponad 40 kobiet ciężarnych cierpi na 10 000 cholestazy, w Rosji cholestaza u kobiet jest rzadką chorobą (częstość występowania nie przekracza 2%, a nieco więcej w regionach północnych).
Przyczyny i zagrożenia
Prowokujące czynniki cholestazy podczas ciąży nie są w pełni zrozumiałe. Najbardziej prawdopodobne przyczyny są następujące:
Niepowodzenie odpływu żółci w czasie ciąży może objawiać się przemieszczeniem narządów wewnętrznych, zatruciem, stanem zapalnym, słabą genetyką, brakiem równowagi hormonalnej.
- Zła dziedziczność. 50% cholestazy odnotowuje się u kobiet w ciąży, w rodzaju których występowały podobne przypadki.
- Nadmierne stężenie estrogenu w późnym okresie ciąży. Ilość hormonu do III trymestru ciąży zwiększa się 1000 razy. Nadwrażliwość na estrogen rozwija się na tle pewnych cech genetycznych organizmu kobiet w ciąży.
- Przemieszczenie narządów wewnętrznych w późnym okresie ciąży. Gdy płód rośnie, macica jest mocno rozciągnięta i zaczyna ściskać woreczek żółciowy z wątrobą, co powoduje niepowodzenia w ich pracy, zastój żółci. Z tego powodu choroba rozwija się dokładnie w 36–40 tygodniu ciąży, kiedy macica jest powiększana do maksymalnego rozmiaru.
- Zatrucie wątroby, w szczególności narkotykami.
- Wrodzone nieprawidłowości wątroby.
- Proces zapalny w wątrobie i woreczku żółciowym (posocznica).
Czynniki ryzyka wynikające z powyższych powodów są następujące:
Patogeneza
Cholestaza w czasie ciąży rozwija się na tle następujących zaburzeń:
- skok stężenia pierwiastków żółciowych w surowicy;
- zmniejszenie poziomu wydzielania żółci w jelitach;
- zatrucie wątroby i kanalików żółciowych dużymi objętościami agresywnej żółci z powodu stagnacji.
Na tle nadmiernej produkcji progesteronu i estrogenu przyspiesza się synteza wydzielania żółci, ale jego odpływ z wątroby spowalnia. W rezultacie wpływa to na hepatocyty narządów. Jeśli w wątrobie jest już wada wrodzona, wzrasta ryzyko dystrofii.
Nadmiar hormonów płciowych aktywuje nadmierną pracę przysadki. Na tle dysfunkcji gruczołu wzrasta produkcja bilirubiny i cholesterolu, co również powoduje niepowodzenia w mechanizmach powstawania i wydzielania wydzieliny żółciowej.
Klasyfikacja cholestazy u kobiet w ciąży
Cholestaza ciężarna jest podzielona na kilka typów według różnych kryteriów:
- Lokalizacja:
- wewnątrzwątrobowe, gdy żółtko jest zatrzymywane wewnątrz kanałów narządowych;
- pozaziemski, gdy żółć gromadzi się poza organem.
- Klinika:
- ostra postać z natychmiastową manifestacją objawów patologii;
- postać przewlekła z uśpieniem i złagodzeniem objawów, na przemian z okresami zaostrzenia choroby.
- Objawy:
- icteric - z zabarwieniem skóry właściwej, twardówki oczu i błony śluzowej jamy ustnej w kolorze cytrynowym;
- anicteric.
- Zdolność do niszczenia komórek wątroby (cytoliza):
- bez cytolizy;
- cytoliza.
- Zasada występowania:
- patologia - z wolną żółcią;
- choroba - z opóźnioną produkcją substancji żółciowych;
- choroba ma zaburzenie dostarczania żółci do jelita dwunastnicy.
Objawy i objawy
Objawy cholestazy w czasie ciąży są specyficzne, więc kiedy pojawiają się pierwsze objawy, lekarz natychmiast wysyła pacjenta do wykonania określonych testów.
- Intensywne swędzenie skóry właściwej, gorsze w nocy. Pojawia się przed zażółceniem skóry. Świąd może być tak dotkliwy, że kobieta w ciąży może przeczesać skórę do krwi.
- Żółtaczka Z powodu nadmiaru bilirubiny obserwuje się żółknięcie skóry i twardówki oka w surowicy krwi. Pojawia się po 14-21 dniach po nasileniu świądu. Przebarwienia skóry są możliwe dzięki pojawieniu się żółtych plam o jaśniejszym odcieniu na plecach, powiekach, klatce piersiowej.
- Odbarwienie moczu, a dokładniej jego ciemnienie. Ciecz przybiera ciemnożółty lub brązowy odcień. Proces ten tłumaczy się nadmiarem normy na zawartość urobilinogenu - produktu rozkładu bilirubiny.
- Przebarwienia mas kałowych, w których nie ma wystarczającej ilości bilirubiny. Cal - płyn o nieprzyjemnym, ostrym zapachu.
- Nadmiar tłuszczu w kale - steerrhea. Rozwija się z powodu braku wydzielania żółci, który rozkłada tłuszcze.
- Bolesność brzucha, zlokalizowana w prawej przestrzeni międzyżebrowej i nadbrzuszu.
- Rozwija się na tle procesu zapalnego.
- Zmniejszona ostrość wzroku, zwiększona łamliwość kości z powodu braku witamin A, E, D. Objawy są charakterystyczne dla cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży.
- Słabość ciała, tendencja do SARS, ostre infekcje dróg oddechowych, grypa.
- Ostra utrata wagi.
Objawy towarzyszące to:
- migrena;
- nudności;
- zgaga, bóle w klatce piersiowej;
- wzdęcia, wzdęcia;
- ból w dole pleców;
- biegunka;
- zapalenie błony śluzowej trzustki;
- zmienne zachowanie - apatia, na przemian z drażliwością;
- duszność.
W rzadkich przypadkach możliwy jest przebieg bezobjawowy lub łagodny przebieg choroby.
Jeśli ciąża jest przyczyną cholestazy, obraz kliniczny zaczyna się w późnym okresie i znika 5–7 dni po urodzeniu dziecka.
Komplikacje
Cholestaza pozawątrobowa i wewnątrzwątrobowa u kobiet w ciąży jest ryzykowna dla matki i noworodka ze względu na możliwość powikłań. Konsekwencje rozwoju patologii są następujące:
- nawrót podczas ponownej ciąży;
- przedwczesna dostawa;
- powstawanie kamieni w woreczku żółciowym i / lub przewodach;
- zaburzenia czynności wątroby lub marskość wątroby;
- narodziny martwego dziecka lub jego śmierć zaraz po porodzie;
- wewnątrzmaciczna śmierć płodu.
Ryzyko przedwczesnego porodu w cholestazie u ciężarnej kobiety jest wysokie, dlatego przygotowanie powinno być przeprowadzane od 26 do 28 tygodni. Podejrzane są następujące oznaki nadpobudliwości macicy:
- napięcie mięśni;
- nasilenie przeciągania lub skurczów w podbrzuszu.
W 30-32 tygodniu przeprowadzany jest test warunków skrajnych (1 p / tydzień) lub test bezstresowy (2 p./tydzień). Od tego momentu wiek ciążowy i stopień rozwoju dziecka ocenia się za pomocą ultradźwięków co 21 dni.
Narodziny odbywają się w sposób naturalny. Zalecanym okresem porodu jest 37-38 tydzień z oceną dojrzałości płuc dziecka w badaniu jakości płynu owodniowego. Jeśli ciąża nie kończy się skurczami do 41 tygodnia, poród jest stymulowany.
Diagnostyka
Przy pierwszych objawach dyskomfortu należy natychmiast skonsultować się z lekarzem. Specjalista zbierze wywiad, oceni skargi i wyniki badania fizycznego. Na podstawie analiz klinicznych oszacowano poziom kwasów żółciowych w surowicy krwi, którego nadmiar wskazuje na rozwój patologii. Dodatkowo wyznaczono testy biochemiczne w celu określenia stężenia i aktywności enzymów wątrobowych.
Ultrasonografia, CT, MRI, badanie endoskopowe z biopsją nakłucia (przepisywane w skrajnych przypadkach) są przeprowadzane w celu oceny ogólnego stanu narządu, wyjaśnienia diagnozy i przepisania schematu leczenia.
Techniki laboratoryjne
• Skład biochemiczny surowicy krwi. Wskaźniki norm / cholestaza są podsumowane w tabeli:
Badania krwi pomogą zdiagnozować cholestazę i najlepiej wybrać optymalną terapię.
• Stężenia w moczu. Wskaźniki norm / cholestaza są podsumowane w tabeli:
Badania moczu stanowią również podstawę do diagnozowania choroby odpływu żółci w wątrobie. Powrót do spisu treści
Metody instrumentalne
Obejmują one:
- Badanie ultrasonograficzne wątroby z woreczkiem żółciowym - aby ocenić stopień zmiany ich objętości. W cholestazie zrazik wątroby zawiera rozszerzoną kapilarę żółciową. Metoda pozwala zobaczyć inne możliwe patologie, które zapobiegają przepływowi żółci: kamień, guzy, torbiele. Ultradźwięki są uważane za najbezpieczniejszą i najbardziej nieszkodliwą metodę diagnostyczną dla matki i dziecka.
- CT, MRI - w celu wyjaśnienia diagnozy lub gdy kontrowersyjny obraz uzyskany przez USG.
- Diagnostyka endoskopowa z biopsją lub biopsją nakłucia. Prowadzone w skrajnych przypadkach, gdy inne metody nie dostarczają wyczerpujących danych. Są to najmniej bezpieczne metody, ponieważ wymagają interwencji wewnątrzjamowej, ale są najbardziej dokładne.
- Analiza biopsji z uzyskaniem danych o strukturze tkanek, charakterze zmian itp.
Leczenie
Patologia leczona jest złożoną dietą, zatwierdzonymi lekami i środkami ludowymi. Następujące środki pomogą zmniejszyć swędzenie:
- kremy łagodzące na bazie nagietka i rumianku;
- noszenie lekkich, oddychających tkanin wykonanych z naturalnego materiału;
- czekam na ciepło w chłodnym pokoju;
- unikanie stresu, nerwowe podniecenie;
- stosowanie łagodzących herbat i wywarów z mięty.
Leki
W przypadku łagodnej lub umiarkowanie ciężkiej patologii z koniecznością zachowania ciąży, leczenie przeprowadza się za pomocą następujących leków:
Leczenie stojącej żółci u kobiet w ciąży powinno dotyczyć lekarza, aby nie zaszkodzić płodowi.
- Kwas ursodeoksycholowy - „Ursosan”, „Ursofalk”. Działanie składnika aktywnego polega na zapewnieniu ochrony błony komórkowej w wątrobie, korekcji poziomu toksycznych kwasów i cholesterolu. Leki bezpośrednio wpływają na krążenie żółci w przewodzie pokarmowym.
- Enzymy - Mezim, Creon, Festal. Leki promują trawienie, zmniejszają obciążenie wątroby.
- Żywica jonowymienna - Cholesteramine. Absorbuje kwasy żółciowe w jelicie, zapobiegając ich wchłanianiu. Jest przepisywany od 24 tygodnia, ponieważ jego wpływ na płód nie został w pełni zbadany.
- Cholecystokinetyka cholerydyczna - siarczan magnezu. Działają drażniąco na błonę śluzową dwunastnicy, która prowokuje wydzielanie cholecystokininy w celu stymulowania ruchliwości woreczka żółciowego. Hofitol posiada tę samą nieruchomość.
- Sorpenty entropowe to Enderosgel, Laktuvit, Smekta. Usunięty z toksyn przewodu pokarmowego, metali ciężkich.
- Maść hydrokortyzonowa - łagodzi świąd.
- Witamina K - w celu zwiększenia krzepnięcia, co minimalizuje ryzyko krwawienia. Niedobór rozwija się z przedłużoną, obciążoną cholestazą.
- Witamina E i kwas askorbinowy o działaniu antyoksydacyjnym.
Plazmafereza, hemosorpcja
W ciężkich przypadkach z wysokim poziomem bilirubiny z fosfatazą alkaliczną, intensywnym świądem i nieskutecznością metod konserwatywnych, przepisywane są specjalne procedury - plazmafereza i hemosorpcja. Procedury nie są zalecane, jeśli:
- białko we krwi - - płytki krwi - Aby złagodzić stan kobiety w ciąży z zastojem żółci mogą być napary i wywary na bazie mniszka lekarskiego, dogrose, pokrzywy, rumianku.
- Rosół na dmuchawce: 1 łyżka. l proszek z suchych korzeni zalać 200 ml wrzącej wody, a następnie gotować przez 20 minut. Pić ciepłe i świeże, 75 ml trzy razy dziennie.
- Infuzja na mniszek lekarski: 2 łyżeczki. świeże kłącza zalać 200 ml zimnej wody, nalegać na 8 godzin na zimno. Pij 75 ml trzy razy dziennie. Użyj świeżo przygotowanego.
- Rosół na biodrach i pokrzywach (2: 1): zmiel mieszaninę, wybierz 1 łyżkę. l., zalać 200 ml wrzącej wody i gotować w łaźni wodnej przez 15 minut. Pij świeżo przygotowany rano przed zjedzeniem szklanki.
- Płyny ze świądu na bazie wywaru rumiankowego z płatkami owsianymi.
Zapobieganie
Aby zapobiec cholestazie w ciąży, zaleca się następujące środki zapobiegawcze:
- Utrzymanie zrównoważonej diety. Efekty:
- kontrola wagi;
- wzbogacenie ciała płodu w niezbędne pierwiastki śladowe;
- spadek obciążenia z narządów wewnętrznych ściśniętych przez rosnącą macicę.
- Utrzymanie aktywnego stylu życia, lekkie ćwiczenia fizyczne (joga, pływanie). Efekty:
- wzbogacenie krwi i narządów tlenem;
- Stymulacja ruchliwości GIT.
- Terminowe leczenie patologii tła.
- Kontrola przewlekłych patologii, początek terapii podtrzymującej (w razie potrzeby).
Cholestaza w czasie ciąży - co jest niebezpieczne?
Cholestaza położnicza rozwija się w trzecim trymestrze ciąży, rzadziej w 23-24 tygodniu. Po porodzie przechodzi samodzielnie i często powtarza się, gdy dziecko rodzi się ponownie.
Rozpowszechnienie
Powinien natychmiast zastrzec, że choroba ma nierówne rozpowszechnienie w krajach świata. Nie ma na to żadnego wyjaśnienia. Tak więc w Chinach, Chile i Boliwii ponad 4% kobiet cierpi na cholestazę w czasie ciąży. W tym samym czasie w Kanadzie i Europie Zachodniej cholestaza położnicza występuje u 20 kobiet na tysiąc. Najniższa zapadalność na przewlekłe zapalenie oskrzeli w Szwecji wynosi 0,4%.
Patologia jest także stosunkowo rzadka w Rosji - cholestaza jest rozpoznawana tylko u 10–15% kobiet w ciąży. Jednak w północnych regionach kraju liczba ta jest prawie podwojona.
Powody
Pomimo licznych badań, przyczyny cholestazy u kobiet w ciąży nie zostały jeszcze zidentyfikowane. Większość ekspertów uważa, że dziedziczność (geneza rodziny) odgrywa decydującą rolę w rozwoju złego samopoczucia. U kobiet z predyspozycją genetyczną wydaje się, że występuje zwiększona reakcja na estrogeny, co prowadzi do powstawania cholestazy w ciąży.
Inną możliwą przyczyną cholestazy może być zwiększona produkcja cholesterolu, rozwijająca się na tle trwającej ciąży. Ta zmiana jest szczególnie widoczna u kobiet w określonej konstytucji.
Następujące czynniki mogą zwiększać ryzyko cholestazy u kobiet w ciąży:
- narodziny kilku dzieci;
- poważne uszkodzenie wątroby i woreczka żółciowego przed poczęciem;
- uprzednio zdiagnozowana cholestaza u kobiet w ciąży (HB powraca w ponad 70%);
- zapłodnienie in vitro.
Wszystkie te czynniki, prędzej czy później, powodują zastój żółci i późniejszy efekt toksyczny, hamują syntezę ATP i przesycają krew kwasami żółciowymi.
Objawy
Ciężkiej cholestazie towarzyszy dystrofia komórek wątroby, naruszenie metabolizmu cholesterolu i enzymów. Wynikiem procesu patologicznego jest pogorszenie produkcji i wydzielania żółci, które nie mogą wpłynąć na pracę całego organizmu.
Objawy cholestazy u kobiet w ciąży:
- sucha skóra;
- bolesne swędzenie dłoni i stóp, zwłaszcza w nocy;
- gorycz w ustach;
- słabość, zmęczenie;
- zaparcie;
- ciemny mocz (kolor piwa);
- lekkie, prawie białe krzesło.
Żółtaczka występuje 10–14 dni po pojawieniu się świądu, czasem nawet później. Objawy nie są bardzo jasne i utrzymują się aż do narodzin. Wśród innych objawów mogą być nudności, dyskomfort w prawym nadbrzuszu, utrata apetytu.
Wszystkie objawy cholestazy położniczej znikają po porodzie - po 1-2 dniach swędzenie znika, a tydzień później skóra nabiera normalnego tonu. Jeśli objawy nie zostaną rozwiązane, można założyć, że istnieją chroniczne patologie wątroby.
Jaki lekarz leczy cholestazę w czasie ciąży?
W przypadku podejrzenia cholestazy wewnątrzwątrobowej wiodący ginekolog powinien skierować pacjenta na konsultację z hematologiem lub gastroenterologiem. Jeśli w lokalnej klinice nie ma takich specjalistów, powinieneś skontaktować się z lekarzem rejonowym i nadal być monitorowanym przez swojego położnika. Być może będziesz musiał odwiedzić endokrynologa.
Diagnostyka
W przypadku świądu i silnego osłabienia konieczne jest natychmiastowe zwrócenie się do zalecanego lekarza, a nie samoleczenie. Specjalista przeprowadzi badanie i badanie fizyczne, a następnie przypisze serię środków laboratoryjnych i instrumentalnych w celu potwierdzenia diagnozy.
Obowiązkowe jest przeprowadzenie biochemicznego badania krwi i testów z określeniem poziomu fermentacji. Enzymogramy wykazujące aktywność cytolizy stosuje się do ustalenia funkcji wątroby.
Z najczęściej używanych technik instrumentalnych:
Jeśli po testach diagnoza jest niejasna, wykonuje się biopsję wątroby.
Leczenie
Leczenie cholestazy zależy od nasilenia objawów i indywidualnych cech kobiety. Jeśli to konieczne, zachowanie leczenia ciążowego odbywa się za pomocą preparatów ziołowych, które pomagają chronić wątrobę matki i są nieszkodliwe dla dziecka.
Jako główny lek na cholestazę u kobiet w ciąży przepisano kwas ursodeoksycholowy - Ursofalk, Ursosan;
Oprócz UDCA, z łagodną lub umiarkowaną postacią ciężarnej cholestazy, leczenie przeprowadza się za pomocą następujących grup leków:
- enterosorbenty - Smekta, Polyphepanum, Enterosgel;
- fundusze żółciopędne - Hofitol;
- enzym - Festal, Creon, Mezim;
- hepatoprotektory - ademionina;
- Witamina K, E i kwas askorbinowy.
Przy złożonym przebiegu choroby z wysokim wskaźnikiem bilirubiny, wykonuje się bolesne swędzenie i nieskuteczność leczenia lekami u kobiet w ciąży, hemosorpcję i plazmaferezę. Procedury usuwają z krwioobiegu nadmiar świądu i bilirubiny, które powodują swędzenie.
Stosowanie leków przeciwhistaminowych w cholestazie u kobiet w ciąży jest niepożądane, ponieważ są one nieskuteczne i znacznie zwiększają obciążenie ciała matki oczekującej.
Dieta
Dieta na cholestazę u kobiet w ciąży jest istotnym elementem terapii. W niektórych przypadkach właściwie dobrane produkty są bardziej skutecznymi lekami.
Eksperci zalecają, aby kobiety w ciąży miały cholestazę, zmniejszając udział tłuszczu zwierzęcego w codziennej diecie, zastępując go olejem z roślin tropikalnych i tłuszczem mlecznym. Do absorpcji tych produktów wymagane jest minimum kwasów żółciowych i enzymów. Również z jedzenia należy wyłączyć majonez i sosy, smażone, marynowane, pikantne dania, rzodkiewki, melony, kawę i napoje gazowane.
Dieta powinna składać się z niskotłuszczowych produktów mlecznych, duszonych lub gotowanych warzyw, białego mięsa, ryb. Zaleca się dietę w celu uzupełnienia herbat ziołowych, naparu owoców dzikiej róży, jagód i owoców.
Komplikacje
Jeśli cholestaza u kobiet w ciąży nie jest leczona, choroba prowadzi do nieprzyjemnych, a nawet tragicznych konsekwencji. Szczególnie ujemne nagromadzenie kwasów żółciowych wpływa na zdrowie dziecka.
Na wczesnym etapie
Niekorzystna prognoza ciąży znacznie wzrasta wraz z wczesnym wystąpieniem objawów cholestazy (do 25–26 tygodni). Jeśli nie zostaną podjęte żadne działania, choroba matki może skutkować przedwczesnym porodem lub śmiercią płodu. Dziecko urodzone przez kobietę dotkniętą chorobą, w niektórych przypadkach umiera w pierwszym miesiącu życia lub otrzymuje wiele wad wrodzonych.
Na późnych warunkach
Nie mniej niebezpieczny jest rozwój cholestazy w trzecim trymestrze ciąży. W tym okresie zagrożenie prenatalną śmiercią płodu jest nadal zachowane, więc lekarze często uciekają się do przedwczesnego porodu z powodów medycznych.
Zapobieganie
Niestety, środki zdolne do ochrony przed cholestazą wewnątrzwątrobową u kobiet w ciąży nie zostały jeszcze opracowane. Dlatego kobietom zagrożonym zaleca się dokładne przygotowanie do poczęcia, wstępne spożycie przeciwutleniaczy, ziołowych hepatoprotektorów i leków żółciopędnych.
- dieta;
- utrzymywanie aktywnego stylu życia, uprawianie prostych sportów;
- terminowe leczenie patologii wątroby.
Po pojawieniu się objawów choroby należy rozpocząć leczenie podtrzymujące.
W praktyce położniczej cholestaza w ciąży nie jest rzadkością. Po rozpoczęciu leczenia i diety w odpowiednim czasie choroba postępuje bez komplikacji, a kobieta ma możliwość urodzenia zdrowego dziecka.
Zespoły ciążowe: cholestaza wewnątrzwątrobowa w ciąży i jak sobie z nią poradzić?
Cholestaza to grupa heterogenicznych chorób przewodu pokarmowego, podczas której rozwija się naruszenie syntezy (wydzielania) i odpływu żółci. Cholestaza śródwątrobowa kobiet w ciąży jest szczególnym przypadkiem tego procesu, z ciężkimi objawami, nie do końca zrozumiałą etiologią i złożoną diagnostyką.
Rozwój spontaniczny, w dowolnym okresie ciąży. Występuje stosunkowo rzadko: w praktyce klinicznej liczba ta nie przekracza 2%. Możliwe, że jest to duży wskaźnik, ponieważ głównym kontyngentem pacjentów są kobiety z krajów rozwijających się i zacofanych, gdzie medycyna nie ma wystarczających środków na wczesne badania przesiewowe, a sami pacjenci nie chodzą do lekarzy (Chile, Boliwia). Wyjątkiem są państwa skandynawskie, Chiny, północne regiony Rosji. Obecność selektywności klimatycznej sugeruje koncepcje częściowej zależności geograficznej cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży.
Istnieje związek z historią rodziny: w obecności kobiety z opisaną chorobą w linii wstępnej ryzyko powstania w przyszłych pokoleniach wzrasta o prawie 80%.
W literaturze istnieje związek między przyjmowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych a prawdopodobieństwem wystąpienia choroby. Ponadto ryzyko wzrasta wraz z nietolerancją na antybiotyki.
Przyczyny zostania państwem
Proces rozwoju cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży może być spowodowany przez dwa mechanizmy: ciążowy i poza ciążowy.
Mechanizm ciążowy jest bezpośrednio związany z przebiegiem ciąży, intensywnością zatrucia, wielkością dziecka. Pacjenci z ciężkim rozwojem procesu ciąży są bardziej narażeni na cierpienie. Podstawą mechanizmu są dwa zjawiska. Czynnik biochemiczny tłumaczy się zatruciem ciała produktami żywotnej aktywności dziecka. Ten fakt nie jest jednak wystarczająco udowodniony.
Ginekolodzy i ginekolodzy często mówią o braku równowagi hormonalnej:
- Zwiększone stężenie estrogenu. Główny czynnik rozwoju patologii. W wyniku wpływu żeńskiego hormonu płciowego na receptory hepatocytów, jakościowy skład zmian żółci. Równowaga przesuwa się w kierunku obniżenia stężenia kwasów żółciowych i zwiększenia ilości cholesterolu. Poziom kwasu cholowego wzrasta. Zmodyfikowana w ten sposób żółć ma większą gęstość i jest mniej transportowana przez naturalne kanały. Szczególnie zauważalne zmiany u kobiet z wieloma płodami.
- Zmiany wrażliwości receptorów hepatocytów na estrogen. To jest dziedziczne.
- Efekt progesteronu. Hormon zakłóca odpowiednią ruchliwość pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.
Inni autorzy wskazują na czynnik mechaniczny. Duże dziecko ściska strukturę organu i wywołuje efekt masowy.
Niewiele wiadomo o przyczynach cholestazy wewnątrzwątrobowej w ciąży. Badania profilowe zostały przeprowadzone w niewystarczającym stopniu. Najwyraźniej dotyczy to grupy przyczyn, elementów środowiska, ponieważ proces ten można nazwać polietiologicznym. Punkt w kwestii pochodzenia stawia obiektywną diagnozę.
Choroba (relatywnie mówiąc) jest rozwiązywana niezależnie, po upływie półtora miesiąca od momentu porodu. W przypadku braku pozytywnej dynamiki należy szukać innych powodów. To może być zbieg okoliczności. Do przyczyn chorób niezwiązanych z przeszczepem należą: marskość wątroby (ostra martwica wątroby ze zniszczeniem struktur narządów), patologie z towarzyszącym upośledzeniem krążenia krwi w wątrobie, zwłóknienie tkanek, rozrost (łagodne zmiany nie podatne na nowotwory), łagodne i złośliwe nowotwory, alkohol, toksyczne, zakaźne zapalenie wątroby, sepsa, zespoły genetyczne, mukowiscydoza.
Pomimo braku bezpośredniego związku z procesem ciążowym, ciąża może działać jak bodziec (wyzwalacz rozwoju choroby). Objawy wszystkich opisanych stanów rozwijają się w ostatnich tygodniach trzeciego trymestru. Wymaga diagnostyki różnicowej.
Obraz kliniczny
Objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży nie są specyficzne, co uniemożliwia postawienie diagnozy podczas wstępnej konsultacji. Cholestaza śródwątrobowa zaczyna się od intensywnego świądu spowodowanego upośledzonym filtrowaniem wątroby. Podobne objawy są charakterystyczne dla zapalenia wątroby typu C i marskości niewyrównanego typu wątroby. Objaw rozwija się w drugim i trzecim trymestrze ciąży i towarzyszy pacjentowi do porodu. Innym czynnikiem powstawania objawów jest wpływ kwasów tłuszczowych na receptory skóry. Lokalizacja doznań - dłonie, podeszwy, z czasem objaw staje się ekspansywny, rozprzestrzenia się na brzuch, uda, pachwinę, kończyny. Podczas czesania obszarów tworzą ogniska wtórnej infekcji (ropnie).
Po 1-2 tygodniach od rozpoczęcia procesu powstają specyficzne objawy. Skóra i twardówka oczu żółkną, rozwija się wtórna żółtaczka ciążowa z powodu nagromadzenia żółci.
W tym samym czasie notuje się ciemnienie moczu i kału w wyniku zmiany równowagi odchodów pigmentów pigmentowych.
Objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży
Choroba wieńczy intensywne objawy dyspeptyczne związane z niewystarczającym wydzielaniem żółci i jej uwalnianiem do dwunastnicy: zgaga, odbijanie, ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka, zaparcia (często przemienne), niestrawność (niestrawność).
Intensywne objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży mogą wpływać na sferę emocjonalną pacjenta: pacjent staje się niespokojny, ospały, senny, wydajność kobiety maleje.
Obiektywna ocena laboratoryjna określa podwyższone stężenie ALT na czczo i kwasów żółciowych.
Klasyfikacja
Gastroenterolodzy, wraz ze specjalistami w dziedzinie ginekologii, opracowali klasyfikację cholestazy wewnątrzwątrobowej na podstawie intensywności objawów i charakteru parametrów laboratoryjnych:
- 1 stopień. Światło, intensywność objawów jest minimalna, zdominowana przez objawy skórne (swędzenie, pieczenie). Parametry laboratoryjne są minimalnie zmieniane, proces jest wykrywany tylko przy dokładnej diagnozie. Brak zmian w układzie pokarmowym. Nie ma przeciwwskazań do kontynuacji ciąży.
- 2 stopnie. Umiarkowana surowość. Intensywność objawów jest średnia, przejawy wyrażane są przez warstwę skóry właściwej i narządy wewnętrzne. Proces jest wykrywany przez badanie powierzchniowe, zgodnie z diagnostyką instrumentalną, określane są określone znaki. Możliwy rozwój niewydolności łożyska i zanik płodu.
- 3 stopnie. Gestacja jest zagrożona. Istnieje ryzyko spontanicznego zawieszenia i śmierci dziecka. Na wczesnym etapie zaleca się wcześniejsze zakończenie ciąży.
Pytania dotyczące możliwych zagrożeń i perspektyw dalszej ciąży należy omówić z ginekologiem i gastroenterologiem.
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa
Zalecenia kliniczne dotyczące cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży określają schemat badania.
Pacjent powinien skonsultować się z ginekologiem, a następnie z zaleceniem wiodącego lekarza - gastroenterologowi.
Badania rozpoczynają się od zebrania wywiadu i wyjaśnienia skarg na ten stan. Dane wprowadzane są do protokołu w celu dalszej oceny. Obiektywizacja jest równa definicji symptomów.
Obiektywne metody diagnostyczne obejmują badania laboratoryjne i instrumentalne. Jako metoda przesiewowa (wczesna diagnoza) stosuje się badanie krwi w celu określenia stężenia kwasów żółciowych. Nadmiar choliny i brak innych kwasów.
Badanie próbek wątroby ujawnia umiarkowany wzrost stężenia bilirubiny, cholesterolu, ALT, AST.
Badanie instrumentalne przedstawia badanie ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego na czczo. Specyficzne zmiany są nieobecne lub minimalne, określone przez obecność kamieni różnej wielkości lub osadu żółciowego (zawiesina echogeniczna). Oba warunki wymagają eliminacji. Podczas ciąży lub po niej - lekarze decydują na podstawie ciężkości choroby. Pogorszenie stanu zdrowia, zjawisko ostrego brzucha - wskazania do natychmiastowej interwencji chirurgicznej, niezależnie od pozycji.
Do zadań diagnostyki różnicowej należy wyznaczenie cholestazy wewnątrzwątrobowej kobiet ciężarnych ze stłuszczenia wątroby i zespołu hemolitycznego HELLP. Charakterystyczne cechy trzech stanów przedstawiono w tabeli:
Rozpoznanie cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży wykonuje się ex post. Niezbędna ocena poporodowa parametrów wątroby i poziomu kwasu żółciowego. W przeciwnym razie podstawowa diagnoza zostanie zweryfikowana. Pacjent z domniemaną chorobą tego rodzaju powinien być uważnie obserwowany, możliwość przedwczesnego porodu w wieku 7-8 miesięcy nie jest wykluczona (mówiliśmy już o taktyce ich zarządzania).
Diagnostyka różnicowa z innymi patologiami prowadzona jest pod kontrolą endokrynologa lub hematologa.
Metody leczenia
Leczenie jest specyficzne, medyczne. W rzadkich przypadkach chirurgicznych. We wczesnych etapach pokazano taktykę oczekiwania i zobaczenia z oceną procesu w czasie (co tydzień, badanie testów wątrobowych, parametry biochemiczne krwi żylnej). Leczenie zachowawcze obejmuje wyznaczenie:
- Hepatoprotektory. Pomagają chronić komórki hepatocytów przed działaniami niepożądanymi. Leki zapobiegają marskości i wtórnemu zapaleniu wątroby.
- Choleretic. Pomagają w ewakuacji żółci, normalizują odpływ wydzielin bez wpływu na ruchliwość narządu, dlatego mogą być stosowane u pacjentów z powikłaniami (w tym z dyskinezą żółciową, zginaniem narządu).
- Kwas Urodeoksizozolovoy. Główny lek w leczeniu cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży. Chroni drogi żółciowe przed negatywnym wpływem kwasów żółciowych. UDCA nie wpływa niekorzystnie ani na matkę, ani na płód. Różni bezpieczeństwo.
- Kortykosteroidy. Aplikacja jest możliwa, zaczynając od drugiego trimetru. Wczesne stosowanie prowadzi do nieprawidłowości fizycznych (rozszczep podniebienia, warga zająca).
- Azatiopryna. Ma działanie teratogenne (wpływa na prawdopodobieństwo deformacji u dziecka). Stosowanie w leczeniu jest wskazane w niewielkiej liczbie przypadków.
- Cholestyramina. Stosuje się go w celu złagodzenia świądu jako leku pierwszego rzutu, ponieważ UDCA nie ma udowodnionej aktywności w odniesieniu do objawu.
- Ryfampicyna. Lekarstwa drugiej linii. Używany z nieskutecznością cholestyraminy. Ma poważne skutki uboczne.
- Antagoniści opioidów (naltrekson). Używany jako środek trzeciej linii. Mianowany tylko przez lekarza. Powoduje zespół abstynencyjny przy dłuższym użytkowaniu.
- Przeciwutleniacze i kompleksy witaminowo-mineralne.
- Leki przeciwhistaminowe do łagodzenia świądu (częściowo z powodu działania specjalnego mediatora, histaminy).
Dawkowanie określa się na podstawie nasilenia objawów.
Ze względu na nieskuteczność metod zachowawczych, wskazane jest leczenie szpitalne cholestazy wewnątrzwątrobowej za pomocą plazmaferezy, dializy albuminy i drenażu dróg żółciowych za pomocą sztucznych środków.
W rzadkich przypadkach wymagane jest leczenie chirurgiczne. Ciężkie zmiany w wątrobie wymagają planowanego przeszczepienia narządu. Ważne jest, aby mieć czas przed rozpoczęciem procesów martwiczych. W 10% przypadków u pacjentów rozwija się choroba kamicy żółciowej. Okluzja dróg żółciowych, ostry brzuch - podstawa leczenia chirurgicznego. Metody interwencyjne są różne: sfinkterotomia, resekcja pęcherzyka żółciowego. Aby utrzymać prawidłowy stan pooperacyjny, wykazano antybiotyki o szerokim spektrum działania, łagodne w naturze (ampicylina, penicylina).
W przypadku ciężkiej patologii pokazano prowokację wczesnych porodów, cięcie cesarskie (w zależności od parametrów początkowych). Obie czynności mają na celu ratowanie życia dziecka.
O znaczeniu właściwego odżywiania
Niektóre leki stosowane w leczeniu cholestazy wewnątrzwątrobowej są niewystarczające. Wymaga korekty diety i całkowitego odrzucenia złych nawyków. Wynika to z potrzeby „rozładowania” przewodu pokarmowego i zmniejszenia obciążenia wątroby i woreczka żółciowego. Dieta obejmuje zwiększoną ilość białka, zwiększenie ilości grubego włókna w diecie, kwas foliowy i witaminy. Konieczne jest odmawianie tłustych, słodkich, pikantnych, słonych, kwaśnych. Metoda gotowania polega na gotowaniu lub gotowaniu na parze bez dodawania przypraw.
Co jeść w stanie ostrym:
- kurczak, wołowina, cielęcina, chude mięso (także indyk);
- zboża;
- zboża w idei owsianki wodnej lub mleka odtłuszczonego;
- produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu lub beztłuszczowe;
- suszone owoce;
- chleb (nie do pieczenia);
- warzywa (nie kwaśne);
- owoce (z minimalną zawartością kwasów organicznych).
Nie można jeść babeczek, słodyczy, dżemów, produktów wędzonych, potraw gotowych, konserwantów, przekąsek, kwaśnych warzyw i owoców, cebuli i czosnku. Nie zaleca się picia alkoholu (nawet w minimalnej ilości).
Pożądane jest dostosowanie diety u dietetyka. W przypadku braku możliwości odwiedzenia tego specjalisty - z endokrynologiem i gastroenterologiem. Optymalne menu przedstawia tabela zabiegów numer 5. Według uznania lekarza można zmienić standardową dietę.
Prawdopodobne powikłania cholestazy wewnątrzwątrobowej u matki i dziecka
Szczegółowe badania przeprowadzono w niewystarczających ilościach. Konsekwencje dla dziecka występują w umiarkowanej i ciężkiej patologii. Istnieje naruszenie metabolizmu w ciele matki i płodu, wzrasta zjawisko niedotlenienia (głodu tlenowego) z powodu niewydolności łożyska. Zwiększone stężenie kwasów żółciowych działa cytostatycznie na dziecko, a ryzyko zaburzeń psychicznych i fizycznych oraz nasilenia śmierci. Śmiertelność okołoporodowa w ciężkiej patologii jest określona liczbą 5%. Do 35% przypadków kończy się we wczesnych porodach z objawami niedotlenienia u płodu.
Nawet w przypadku pozytywnego, bezpiecznego rozwoju ciąży obserwuje się zmiany w przewodzie pokarmowym dziecka: masa trzustki maleje, struktura pęcherzyka żółciowego jest zaburzona (mechanizm adaptacyjny).
Powtarzająca się forma tego stanu jest znacznie bardziej niebezpieczna, ponieważ wszystkie ryzyka zwiększają się wielokrotnie (4-6 razy).
Kobiety z VHB są bardziej narażone na zapalenie błony śluzowej macicy, żylaki przełyku i raki wątrobowokomórkowe.
Badania przeprowadzono na ludziach i zwierzętach, wyniki we wszystkich przypadkach były identyczne.
Rokowanie i zapobieganie
Korzystny w pierwszym stopniu choroby. Stosunkowo korzystne z drugim. Niekorzystny w trzecim. Dla życia matki nie ma zagrożenia. Istnieje niebezpieczeństwo dla dziecka i wynik ciąży. Środki zapobiegawcze nie zostały opracowane. Zaleca się rejestrację w przychodni przedporodowej, regularne kontrole u ginekologa i gastroenterologa pod nadzorem badań laboratoryjnych. Możliwe wystąpienie osteoporozy. Tacy pacjenci co 3 miesiące są obserwowani przez ortopedę, aby zapobiec urazom.
Cholestaza śródwątrobowa kobiet ciężarnych obarczona jest zaburzeniami rozwoju płodu, w skrajnych przypadkach śmiercią dziecka. Procent śmiertelności okołoporodowej wynosi około 0,4-2%. Nie można zapobiec rozwojowi choroby, konieczne jest uważne monitorowanie odpowiednich specjalistów, wczesne badania przesiewowe.