Toksyczne uszkodzenie wątroby (K71)

W zestawie: lek:

• idiosynkratyczna (nieprzewidywalna) choroba wątroby
• toksyczna (przewidywalna) choroba wątroby

W razie potrzeby zidentyfikuj substancję toksyczną, użyj dodatkowego kodu przyczyn zewnętrznych (klasa XX).

Wyłączone:

• alkoholowa choroba wątroby (K70.-)
• Zespół Budd-Chiari (88,0)

W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób z 10. rewizji (ICD-10) została przyjęta jako pojedynczy dokument regulacyjny w celu uwzględnienia występowania chorób, przyczyn publicznych wezwań do placówek medycznych wszystkich departamentów oraz przyczyn śmierci.

ICD-10 został wprowadzony do praktyki opieki zdrowotnej na terytorium Federacji Rosyjskiej w 1999 r. Na mocy rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 r. №170

Wydanie nowej wersji (ICD-11) planuje WHO w 2022 roku.

Co to jest toksyczne zapalenie wątroby i czym różni się od wirusa? | Kod ICD 10

Toksyczne zapalenie wątroby jest procesem zapalnym w wątrobie, który prowokuje szkodliwą substancję do organizmu. Może mieć charakter chemiczny lub inny, ale zdecydowanie ma negatywny wpływ na komórki wątroby, które początkowo gromadzą toksyny, a następnie stają się zapalne i stopniowo wygasają.

Istnieją dwa rodzaje toksycznego zapalenia wątroby: ostre i przewlekłe. Ostre toksyczne zapalenie wątroby rozwija się z powodu pojedynczego spożycia dużej dawki toksyn lub małej, ale znaczącej siły toksycznej. Dla akumulacji i pierwszych objawów ostrej fazy wystarczy od dwóch do pięciu dni. A przewlekłe toksyczne zapalenie wątroby ma szansę na rozwój dzięki regularnemu przyjmowaniu trucizn w małej objętości. Objawy przewlekłego przebiegu pojawiają się stopniowo, co zajmie od kilku tygodni do kilku lat.

Kto jest zagrożony

Ryzyko toksycznego zapalenia wątroby:

• miłośnicy samoleczenia, ponieważ nieodpowiedni stan dawki może spowodować toksyczne uszkodzenie ciała;
• pracownicy przemysłu chemicznego, metalurgicznego;
• rolnicy;
• osoby nadużywające alkoholu i narkomani.

Nie ma dokładnych danych statystycznych dotyczących toksycznego zapalenia wątroby w Rosji, ale wiadomo na pewno, że najczęstszą przyczyną jego rozwoju jest nadużywanie alkoholu, a następnie stosowanie środków przeciwbólowych w celu łagodzenia bólu głowy typowego dla zatrucia alkoholem. Podczas gdy w USA przypadki toksycznego zapalenia wątroby z powikłaniami w postaci niewydolności wątroby w 25 procentach przypadków są spowodowane przez samoleczenie lekami, które znacznie przekraczają optymalną dawkę.

Przyczyny rozwoju

Przyczyny toksycznego zapalenia wątroby są podzielone na trzy podgatunki:

• losowy;
• posiadanie określonych celowych działań;
• profesjonalny.

Trucizny wątrobowe przedostają się do organizmu w następujący sposób:

1. Przez usta do żołądka, po rozszczepieniu do krwiobiegu i do wątroby;
2. Przez nos do płuc, a stamtąd do krwi i wątroby;
3. Przez skórę.

Trucizny z kolei dzielą się na hepatotropowe (które bezpośrednio wpływają na komórki wątroby) i inne, które zakłócają przepływ krwi przez naczynia, a dostarczanie tlenu do wątroby wywołuje zapalenie hepatocytów wraz z ich późniejszą śmiercią.

Przygotowania

Duża dawka następujących leków może powodować tę chorobę:

• Biseptol i cała seria sulfonamidów;
• Środki przeciwwirusowe interferonu;
• Leki do leczenia gruźlicy;
• Fenobarbital przeciwdrgawkowy;
• Paracetamol, Analgin, Aspiryna, kwas acetylosalicylowy.

Takie leki przedostają się do organizmu, co do zasady, pierwszy z opisanych sposobów: przez usta, wchodzi do żołądka, podczas rozszczepiania wytwarza substancję czynną, która jest wchłaniana do krwi iz jej prądem dociera do wątroby.

Trucizny przemysłowe

Trucizny przemysłowe mogą przedostać się przez drugi i trzeci sposób transmisji: przez nos i skórę. Szczególnie szkodliwe:

• Aldehydy stosowane w przemyśle chemicznym;
• Arsen występujący w przemyśle metalurgicznym;
• Pestycydy stosowane w rolnictwie i rolnictwie;
• Czterochlorek węgla - rozpuszczalnik;
• Fenole - występujące w przemyśle chemicznym, farmaceutycznym;
• Fosfor - służący hutnikom i rolnikom.

Alkohole

Chodzi nie tylko o zwykłe „przechowywanie” alkoholu, ale także o niskiej jakości podróbki, nalewki farmaceutyczne i inne płyny zawierające alkohol. Ich stosowanie wewnątrz może powodować zarówno szybkie toksyczne uszkodzenie wątroby, jak i jej stopniowe niszczenie. Ponadto nie jest tajemnicą, że alkohol niekorzystnie wpływa nie tylko na wątrobę, ale także na mózg.

Trucizny roślinne

Do trucizn warzywnych należą trujące zioła i grzyby. Przedostając się przez usta, dość szybko działają na całe ciało i wątrobę.

Obejmują one:

Daphne (łyka wilka)

Objawy

Ponieważ toksyczne zapalenie wątroby dzieli się na dwa etapy: odpowiednio ostry i przewlekły, objawy różnią się w zależności od stopnia zdiagnozowanej choroby.

Objawy ostrego toksycznego zapalenia wątroby

Objawy ostrego toksycznego zapalenia wątroby wyprzedzają zatrute grzyby po 12 godzinach - dziennie, w kontakcie z innymi szkodliwymi substancjami - w ciągu 2-4 dni.

Okres ten charakteryzuje się następującymi objawami:

1. ciężkie nudności, po których następują powtarzające się wymioty;
2. niechęć do jedzenia;
3. pacjent jest w gorączce;
4. ma żółtą skórę, błony śluzowe i białka oczu;
5. ból po prawej stronie, pod żebrami;
6. lekkie odchody i ciemny mocz są wydalane;
7. możliwe krwawienia z nosa;
8. i nieprawidłowe zachowanie spowodowane narażeniem na toksyny w mózgu.

Objawy przewlekłego toksycznego zapalenia wątroby

Objawy przewlekłego toksycznego zapalenia wątroby mogą pojawić się i zniknąć. W szczególności jest to:

1. O podniesieniu temperatury ciała do 37,5 ° C
2. O uczuciach dyskomfortu o charakterze ciągnącym lub krótko nakłuwającym w prawym hipochondrium.
3. Czasami nudności, biegunka, wymioty;
4. O częstym odczuciu goryczy w ustach;
5. O swędzącej skórze;
6. O szybkim zmęczeniu i niezdolności do koncentracji.

Przewlekła postać choroby nie ma tak jasnych objawów jak postać ostra, ale niestety niebezpieczne konsekwencje i powikłania choroby występują u każdego z nich.

Kod ICD

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ostre toksyczne zapalenie wątroby jest kodowane pod kodem K71.2 - toksyczne uszkodzenie wątroby występujące zgodnie z objawami ostrego toksycznego zapalenia wątroby.

Część ogólna K71 - Toksyczne uszkodzenie wątroby zawiera listę chorób wątroby wywołanych toksycznymi uszkodzeniami narządów. Tak więc, pod kodem К71.0 znajduje się toksyczne uszkodzenie wątroby z objawami cholestazy, w przypadku К71.1 - uszkodzenie wątroby z martwicą, obejmuje to również niewydolność wątroby z powodu leków, w ramach К71.2

Klasyfikacja przewlekłego toksycznego zapalenia wątroby znajduje się w paragrafach K71.3 - toksyczne uszkodzenie wątroby, występujące jako przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby, K71.4 - CCI, postępujące jako przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby i K71.5 - CCI, występujące jako przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.

Kończy paragraf K71.9 z interpretacją Izby Przemysłowo-Handlowej, która została opracowana z powodów nieokreślonych.

Jaka jest różnica między toksycznym zapaleniem wątroby a toksycznym uszkodzeniem wątroby?

Toksyczne uszkodzenie wątroby to pierwszy stopień toksycznego zapalenia wątroby bez zapalenia jego tkanek, jeśli nie zapewnia niezbędnej pomocy, stan jest w stanie przekształcić się w toksyczne zapalenie wątroby.

Szkody toksyczne mają te same przyczyny i występują w taki sam sposób, jak opisano powyżej.

Toksyczne uszkodzenie wątroby można podzielić na trzy etapy:

1. Gdy poziom enzymów niszczących toksyny zostanie przekroczony 2-5 razy;
2. Gdy poziom enzymów jest 5 do 10 razy wyższy niż normalnie (może rozpocząć się zapalenie komórek wątroby);
3. Liczba enzymów jest przekroczona ponad 10 razy, stan jest zbliżony do toksycznego zapalenia wątroby.

Objawy mogą początkowo nie być oczywiste i mogą przebiegać jak typowa infekcja jelitowa, ale z pogorszeniem stanu można wyciągnąć wnioski na temat siły substancji toksycznej, która dostała się do organizmu lub jej ilości.

Pierwszy może wystąpić:

• nudności;
• ból głowy;
• brak apetytu;
• rozdęcie brzucha, ból wokół pępka.

• powtarzające się wymioty;
• zażółcenie skóry, twardówka oczu, błony śluzowe;
• klarowanie odchodów i ciemnego moczu;
• swędząca skóra i wysypka na niej.

• rumień na dłoniach i stopach;
• naczynia włosowate w oczach i twarzy rozszerzają się;
• temperatura ciała wzrasta do 38 ° C

Leczenie

Leczenie toksycznego zapalenia wątroby ma sens dopiero po ustaniu kontaktu z jadem wątroby, tylko wtedy może złagodzić ten stan. Przede wszystkim zalecany jest odpoczynek w łóżku lub hospitalizacja, jeśli to konieczne. Następnie następuje płukanie żołądka, jeśli trucizna dostała się przez usta. W przypadku, gdy impulsy jeszcze krztuszą, muszą być sztucznie sprowokowane. Po umyciu żołądka wskazane jest, aby wziąć aktywny węgiel drzewny i poczekać na lekarza. Lepiej jest poinformować karetkę telefonicznie o swoim stanie i podejrzewanej przyczynie, dyspozytor może zalecić lek - funkcjonalny analog węgla aktywnego: Enterosgel, Atoxil, po hospitalizacji leczenie będzie kontynuowane z kroplówką Reosorbilact.

Po przybyciu do szpitala lub normalizacji stanu w domu, lekarz uzupełni leczenie:

• hepatoprotektory;
• leki żółciopędne;
• witaminy B i C;
• zakraplacz glukozy z niezdolnością lub niepożądaną do jedzenia;
• jak również specjalna dieta bez białka.

Hepatoprotektory

Hepatoprotektory są potrzebne do rozpoczęcia naturalnego procesu regeneracji komórek wątroby i zwiększenia jego odporności na czynniki zewnętrzne. Mogą to być:

• Liv-52 (przepisywany w leczeniu toksycznego zapalenia wątroby, 2 tabletki trzy razy dziennie lub 80 do 160 kropli (1-2 łyżeczki) trzy razy dziennie, niezależnie od posiłku);
• Essentiale Forte (2 kapsułki trzy razy dziennie);
• lub Heptral (w postaci tabletek, jeden lub dwa razy na dobę, dożylnie i domięśniowo, jedna rozcieńczona fiolka raz lub dwa razy dziennie lub kroplówki w jednej rozpuszczonej fiolce w soli fizjologicznej lub glukozie).

Dieta

Dieta w leczeniu toksycznego zapalenia wątroby nie akceptuje:

• picie alkoholu i palenie;
• dania tłuste, słone, pikantne, pikantne i kwaśne;
• Konserwy;
• produkty wędzone;
• słodycze, czekolada;
• kawa, mocna czarna herbata, gorąca czekolada, kakao.

Na początku jedzenie nie powinno być obecne:

• mięso;
• ryby i buliony z nich;
• jaja;
• dania mleczne i mleczne;
• oleje;
• makaron.

Później produkty te mogą być stopniowo wprowadzane do diety, po reakcji organizmu. Pierwszy posiłek powinien składać się z warzyw i płatków, duszonego gulaszu, pieczonego sufletu warzywnego, sałatek i zapiekanek. Do mycia żywności niegazowaną wodą mineralną, kompotami i słabą herbatą. Tydzień później, z normalnym samopoczuciem, możesz rozszerzyć menu, dodając potrawy z królika, białe mięso z kurczaka, chude ryby morskie i produkty mleczne.

Możliwe komplikacje

Dzięki terminowemu leczeniu lekarza i łagodnym przypadkom choroby toksyczne zapalenie wątroby jest całkowicie wyleczone. Jednak inne sytuacje mogą powodować:

• marskość wątroby;
• niewydolność wątroby, której pierwsze objawy objawiają się za pomocą bólu w prawym nadbrzuszu, zmiany preferencji smakowych i zwyczajowego zachowania, stałe uczucie nudności, bezsenność w nocy i senność w ciągu dnia, jak również silny zapach wątroby z ust;
• śmiertelna śpiączka wątrobowa, charakteryzująca się: utratą przytomności, drgawkami i brakiem odruchów.

Kod toksycznego zapalenia wątroby typu B 10

Alkoholowa choroba wątroby

Alkoholowa choroba wątroby (ABP) przejawia się w postaci zmian w jej zdolności strukturalnej i funkcjonalnej. Dzieje się tak w wyniku długotrwałego spożywania mocnych napojów. Jeśli weźmiemy pod uwagę znaczenie i znaczenie społeczne, choroba ta zajęła wiodącą pozycję, ale wyrzekła się miejsca etiologii wirusowej (ostrej i przewlekłej choroby).

Co to jest

Choroba objawiająca się systematycznym i długotrwałym (od 10-12 lat) stosowaniem napojów alkoholowych, które mają bezpośredni efekt hepatotoksyczny.

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób (mkb 10) choroba alkoholowa ma kod K70.

Jeśli mężczyzna w ciągu 24 godzin spożył więcej niż 40-80 ml, a kobiety więcej niż 20 ml czystego etanolu, taka dawka szybko zacznie się rozwijać. Jeden mililitr dowolnego silnego napoju zawiera około 0,79 ml etanolu.

Chorobę można przypisać stłuszczeniu, zapaleniu wątroby i marskości wątroby. W pierwszym przypadku choroba dopiero się rozwija, ale można ją wyleczyć (można ją prześledzić u 90–100% pacjentów).

Alkoholową chorobę wątroby uważa się za główną chorobę powodującą marskość wątroby.

Podczas spożywania mocnych napojów w wątrobie zaczynają powstawać substancje aldehydu octowego, które mają szkodliwy wpływ na wygląd nowych komórek, podczas gdy niszczą je. Alkohol przy pomocy metabolitów aktywuje nowe reakcje chemiczne, które wpływają na wątrobę, nie pozwala na prawidłowe funkcjonowanie.

Powody

• Dozowanie alkoholu

Jeśli dana osoba przyjmuje dużą średnią dzienną dawkę alkoholu (wskazaną powyżej), prowadzi to nie tylko do powstania choroby, ale także do jej natychmiastowego rozwoju.

Jeśli zdrowy mężczyzna spożyje ponad 60 gramów alkoholu dziennie przez miesiąc, wkrótce będzie miał stłuszczenie. Jeśli zdecyduje się wziąć 20 gramów więcej - alkoholowe zapalenie wątroby. Jeśli 100 gramów więcej - marskość wątroby.

• Czas picia

Jeśli systematycznie pijesz je przez 10 lat, spowoduje to całkowite uszkodzenie wątroby

Z pewnością każdy wie, że kobiety chorują szybciej niż płeć przeciwna. Jednocześnie mogą one przyjmować mniejszą ilość.

Podstawa takiej dyskryminacji: procent metabolizmu alkoholu, pęd jego wchłaniania w organizmie; różne efekty cytokiny. Można to łatwo wytłumaczyć aktywnością dehydrogenazy alkoholowej. U kobiet jest on znacznie mniejszy niż w silnej połowie, dlatego metabolizm etanolu w wątrobie wzrasta ze względu na toksyczne działanie napojów.

Choroba może rozwijać się szybciej z powodu predyspozycji genetycznych. Uwzględniono wpływ enzymów dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydu octowego. Nie zapomnij o cytochromie P-450 2E1. Są bezpośrednio zaangażowani w metabolizm alkoholu.

• Choroby wątroby

Zachoruj na zapalenie wątroby typu C przy regularnym stosowaniu mocnych napojów. Rzeczywiście, u jednej czwartej osób cierpiących na tę chorobę lekarze odkryli przewlekłe przeciwciała wirusowe zapalenia wątroby typu C, które zwiększają postęp choroby.

Podczas badania pacjenci wykazywali objawy przeciążenia żelazem. Można to wyjaśnić zwiększonym procentem przyswajania mikroelementów do organizmu, który jest zawarty w wielu napojach alkoholowych i powoduje hemolizę.

• Zaburzenia metaboliczne

Nadmierna pełnia i niezastosowanie się do prawidłowego odżywiania (zwiększony procent nasyconych kwasów tłuszczowych w codziennym menu) znacznie zwiększa wrażliwość na alkohol, niezależnie od płci.

Proces chorobowy

ABP występuje w postaci stłuszczenia, zapalenia wątroby, zwłóknienia i marskości wątroby.

W jednej czwartej pacjentów cierpiących na przewlekły alkoholizm badanie ujawnia pierwsze objawy lub zaawansowaną postać marskości wątroby. Alkoholowe zapalenie wątroby jest niemal w każdym przypadku prekursorem choroby. Wiele osób ma marskość wątroby z powodu zwłóknienia okołonerkowego. Jest w stanie wykryć go na etapie stłuszczenia, który powoduje powstawanie marskości, podczas gdy unika się stadium zapalenia wątroby.

Stłuszczenie wątroby (hepatoza)

Włączenie tłuszczu jest zlokalizowane w kilku obszarach płata wątroby; jeśli choroba zostanie zaniedbana, zraziki są rozproszone. W wielu przypadkach inkluzje charakteryzują się dużymi rozmiarami (choroba mikronaczyniowa).

Typ mikronaczyniowy może objawiać się uszkodzeniem mitochondrialnym (można prześledzić mniejszy procent DNA cząsteczki mitochondrialnej w hepatocycie). Alkoholowy rodzaj stłuszczenia. W hepatocytach można śledzić złogi tłuszczu.

Przeczytaj więcej o steotozie w tym artykule.

Zapalenie wątroby

Jeśli zwrócisz uwagę na zaawansowany etap choroby w ostrej formie śledzenia balonu, a także zwyrodnienie tłuszczowe hepatocytów. Ta forma jest również nazywana alkoholowym stłuszczeniem wątroby. Podczas barwienia hematoksyliną-eozyną, śledzi się okołojądrowe inkluzje eozynofilowe, warto zauważyć, że są to cytoplazmatyczne inkluzje eozynofilowe o odcieniu liliowo-czerwonym. Okołojądrowe inkluzje eozynofilowe mogą manifestować się w zapaleniu wątroby o innej etiologii.

Aktywne przewlekłe zapalenie wątroby charakteryzuje się postępującym przejściem w marskość wątroby.

Przeczytaj więcej o zapaleniu wątroby w tym artykule.

Zwłóknienie

Komórki wątroby umierają i powstają blizny na ich miejscu. Rośnie szybko, jeśli przyczynia się do tego alkohol.

Przeczytaj więcej o zwłóknieniu w tym artykule.

Marskość wątroby

Warto zauważyć, że jest on w stanie uzyskać formę mikronodularną. Tworzą się węzły, a wątroba regeneruje się bardzo powoli, wszystko z powodu działania alkoholu.

W późniejszym etapie choroba przybiera postać makronodularną, a procent raka wątrobowokomórkowego wzrasta.

Przeczytaj więcej o marskości wątroby w tym artykule.

Jeszcze więcej faktów dotyczących alkoholowej choroby wątroby można znaleźć w tym filmie.

Formy i objawy

• Postać progresywna

Jest podzielony na 3 etapy: łagodny, umiarkowany i ciężki. Ta postać to małe zmiany ogniskowe, które prędzej czy później przekształcą się w marskość. Choroba objawia się u jednej czwartej pacjentów, którzy poszli do lekarza. Jeśli przestaniesz przyjmować napoje alkoholowe w odpowiednim czasie, przeprowadź właściwe leczenie, możesz osiągnąć pewną stabilizację manifestujących się stanów zapalnych, ale pozostające zjawisko pozostanie.

Postępującej formie towarzyszy biegunka, a także wymioty. Jeśli choroba rozwinęła się w następującą postać, gorączka, jak również żółtaczka i krwawienie, bolesne odczucia w lewym manifestacji hipochondrium.

Jest to stabilna forma. Jeśli całkowicie przestaniesz pić alkohol, a także poprosisz o pomoc, możesz całkowicie odwrócić procesy szkodliwe dla organizmu. Jeśli pacjent nadal pije, możliwe jest szybkie przejście do etapu progresywnego.

W rzadkich przypadkach choroba może objawiać się w wyniku badań laboratoryjnych, ponieważ specyficzne objawy mogą nie manifestować się przez długi czas. Osoba z ABP co minutę czuje się ciężka w obszarze prawego podżebrza, jest lekko mdlona, ​​pojawia się mimowolne odbijanie i żołądek jest pełny. Pacjent może rozwinąć niewydolność wątroby, co będzie śmiertelne. Bilirubina, jak również immunoglobulina A, transpeptydaza gamma-glutamylowa zaczynają gwałtownie wzrastać.

Trwała forma rozwoju choroby może histomorfologicznie manifestować się w postaci zwłóknienia, jak również dystrofii komórek balonowych, cieląt Mallory'ego. Jeśli nie weźmiesz pod uwagę postępu zwłóknienia, sytuacja ta będzie się utrzymywać przez następne dziesięć lat, nawet jeśli pacjent zmniejszy dzienną dawkę alkoholu.

Nie ma bezpośrednich dowodów na to, że etiologia alkoholowa wpływa na postęp choroby. Ale lekarze udowodnili, że istnieje wiele zmian, które niekorzystnie wpływają na narządy. Jest to szczególnie widoczne w postaci: cieląt Mallory (alkoholowe hialine), ultrastrukturalne deformacje komórek nabłonkowych gwiaździstych siateczek i komórek miąższu wątroby. Ultrastrukturalna zmiana w siateczce gwiaździstej komórek nabłonkowych i komórek miąższu wątroby świadczy o szkodliwym działaniu etanolu na organizm pijącego.

Objawy i oznaki ostrej postaci choroby objawiają się głównie po długim uporze. Z reguły u pacjenta rozpoznaje się marskość wątroby. W tej sytuacji objawy sumują się, a rokowanie staje się znacznie gorsze.

Leczenie

Główne cele leczenia ALD: zapobieganie progresji i prowadzenie działań zapobiegawczych.

Metody i zalecenia wykluczające leki:

• Odmowa od mocnych napojów

Głównym sposobem powrotu do zdrowia po alkoholowej chorobie wątroby jest nieodwołalne zaprzestanie spożywania alkoholu. Niezależnie od etapu, ten krok będzie miał pozytywny wpływ na wyleczenie choroby. Pierwsze oznaki stłuszczenia znikną, jeśli powstrzymasz się od przyjmowania mocnych napojów przez miesiąc.

Najważniejsze jest przestrzeganie prawidłowej diety, która zawiera białko i wysokokaloryczne posiłki, jak u ludzi, którzy lubią pić, rozwój deficytu mikro i makroelementów (potas, magnez, fosfor jest niezbędny dla organizmu w pierwszej kolejności).

Dieta

Przypisz użycie żywności bogatej w białko i kalorie. Jeśli dana osoba nie jest w stanie samodzielnie jeść, stosuje się terapię sondą lub pozajelitową.

Najlepsze do dopasowania diety:

Zawartość białka powinna być w dawce 1 g na 1 kg masy ludzkiej, a wartość energetyczna powinna być większa niż dwa tysiące kilokalorii.

Leczenie lekami

• Detoksykacja

Pierwszym krokiem jest przeprowadzenie terapii odtruwającej. Przeprowadzenie tych procedur jest na każdym etapie rozwoju choroby. Nie zaleca się trzymania go w domu, ale raczej pozwolić lekarzowi kontrolować cały proces. W tym celu pacjent zostaje umieszczony w szpitalu, a reakcja organizmu na leczenie jest monitorowana.

W tym celu wypisywane są aktywne składniki:

• Roztwór glukozy, w / w, 200-300 ml dodać 10-20 ml Essentiale, jak również kwas liponowy w postaci 4 ml 0,5% roztworu.
• Możesz wybrać pirydoksynę 4 ml 5% p-ra.
• Również Nootropil i Piracetam poradzą sobie z 5 ml 20% roztworu.
• Hemodeza in / 200 ml, rano, po południu i wieczorem lub 100-200 mg Cocarboxylase.

Przyjmowanie leków tej klasy nie powinno być dłuższe niż 5 dni.

Leki te są przeznaczone dla pacjentów cierpiących na ciężką lub ostrą progresję choroby. Jest to najbardziej idealna opcja, jeśli nie ma powikłań zakaźnych, a także krwawienia w żołądku lub jelitach.

Specjaliści prowadzą miesięczny cykl leczenia metyloprednizolonem (Metipred). W tym przypadku pacjenci przyjmują dawkę 32 mg na 24 godziny.

Alkoholowa choroba wątroby jest uważana za aktualny temat we współczesnym świecie i medycynie. Aby go rozwiązać, konieczne jest aktywne rozwijanie programów społecznych mających na celu zapobieganie rozwojowi uzależnienia od alkoholu. Terminowe wykrycie choroby pomoże pacjentowi pokonać ją i pozostać przy życiu.

Marskość wątroby: kod ICD 10 i grupa

Akronim ICD to system, w którym klasyfikowane są wszystkie choroby i patologie znane nauce. Obecnie działa system ICD 10. Zmiana nazwy wiąże się z tuzinem poprawek i uzupełnień od czasu jego przyjęcia przez społeczność światową u zarania XX wieku.

Każdy kod ICD 10 zawiera zaszyfrowaną nazwę konkretnej choroby lub patologii. Wiedząc, jak działa system, łatwo można znaleźć każdą chorobę. W tym artykule przyjrzymy się przykładom szyfrowania, omówimy bardziej szczegółowo marskość ich klasyfikacji i opisu.

Jaki jest system szyfrowania?

Wprowadzenie systemu ICD 10 umożliwiło zautomatyzowanie leczenia chorób. Jeśli rozumiesz zasadę przypisywania liter i cyfr, możesz w ciągu kilku minut znaleźć żądaną chorobę.

Porozmawiajmy dzisiaj o problemach układu trawiennego, który w powyższym systemie jest szyfrowany pod literą „K”. Następnie kod wyświetla liczby odpowiedzialne za dany organ lub ich kombinację oraz związane z nimi patologie. Choroby, które wpływają na funkcjonowanie wątroby, są wskazane przez kombinację liter i cyfr pomiędzy K70-K77.

Po tym, jak lekarze zaczęli stosować taki system, proces zarządzania szpitalem był znacznie łatwiejszy, ponieważ zamiast nazwy choroby po prostu napisano szyfr ICD 10. Rozwiązanie to ułatwia rejestrację dużej masy danych na temat różnych chorób w formie elektronicznej, co jest po prostu idealną metodą analizowanie liczby przypadków poszczególnych chorób na dużą skalę w miastach, krajach itp.

Klasyfikacja marskości wątroby według ICD 10

Marskość wątroby jest przewlekłą chorobą wątroby, w której komórki narządu regenerują się i nie mogą już spełniać zamierzonego celu. Jeśli choroba nie zostanie zdiagnozowana na początkowym etapie i nie rozpocznie leczenia, wówczas postępuje szybko i jest nieodwracalny. Najczęściej katalizatorami rozwoju marskości wątroby jest nadmierny entuzjazm alkoholowy i obecność wirusa zapalenia wątroby w organizmie.

Zgodnie z systemem ICD 10 marskość wątroby dzieli się na kilka oddzielnych grup:

• marskość alkoholowa (К70.3). Problem z wątrobą, spowodowany nadmiernym stosowaniem napojów alkoholowych wytwarzanych specjalnie w grupie poszczególnych chorób. Marskość rozwija się pod wpływem szkodliwego działania etanolu i nie ma znaczenia, w które napoje wchodzi do organizmu. Komórki wątroby umierają i są zastępowane przez tkankę bliznowatą z utworzeniem małych guzków. W procesie rozwoju choroby struktura wątroby zmienia się całkowicie i osiąga punkt, w którym po prostu przestaje działać;
• pierwotna marskość żółciowa (K74.3). Występuje w wyniku rozwoju choroby autoimmunologicznej, gdy układ odpornościowy zaczyna walczyć z własnymi komórkami i niszczy drogi żółciowe w wątrobie. W rezultacie aktywowana jest stagnacja żółci, która ostatecznie zatruwa komórki wątroby. Zasadniczo ten typ marskości wątroby rozpoznaje się u połowy kobiet po 50 latach;
• wtórna marskość żółciowa (K74.4). Powstaje w wyniku agresywnego działania żółci, które nie może wydostać się z powodu zatkanych przewodów. Przewody żółciowe mogą zostać złamane po operacji lub w wyniku tworzenia się kamieni pokrywających kanały. Przyczyny przeszkody są usuwane tylko podczas operacji, w przeciwnym razie niszczący proces doprowadzi do nieodwracalnych konsekwencji;
• nieokreślona marskość żółciowa (K74.5). Grupa ta obejmuje marskość o etiologii wirusowej lub zakaźnej w przypadku, gdy choroba różni się objawami od pierwotnej lub wtórnej postaci żółci;
• nieokreślona marskość wątroby (K74.6). Jeśli etiologia choroby i jej objawy nie pasują do żadnej z powyższych grup, wówczas określa się ją jako nieokreśloną marskość wątroby. Dodatkowe cyfry po kropce umożliwiają dalszą klasyfikację każdego przypadku.

Etiologia marskości jest zdefiniowana, nieokreślona i mieszana geneza. Często lekarze rejestrują kilka przyczyn, które wpływają na rozwój marskości wątroby, na przykład wirusowe zapalenie wątroby z uzależnieniem od alkoholu. Przy okazji, powiedzmy, że to nadużywanie alkoholu jest najczęstszą przyczyną rozwoju marskości wątroby u pacjentów.

Był to system IBC, który stał się międzynarodowym standardem klasyfikacji nie tylko chorób, ale także celów epidemiologicznych. Dzięki niemu Światowa Organizacja Zdrowia może analizować i monitorować stan zdrowia każdej grupy ludności. System księgowy ICD 10 umożliwia rejestrowanie częstotliwości występowania niektórych chorób lub patologii i ich związku z różnymi czynnikami.

Traktujemy wątrobę

Leczenie, objawy, leki

Kod toksycznego zapalenia wątroby typu c na ICD 10

Kod toksycznego zapalenia wątroby typu c na ICD 10

Zapalenie wątroby jest ostrą i przewlekłą chorobą zapalną wątroby, nie ogniskową, ale powszechną. W różnych zapaleniach wątroby metody infekcji są różne, różnią się również szybkością postępu choroby, objawami klinicznymi, metodami i prognozą terapii. Nawet objawy różnych typów zapalenia wątroby są różne. Ponadto niektóre objawy wydają się silniejsze niż inne, co zależy od rodzaju zapalenia wątroby.

Główne objawy

1. Żółtość Objaw jest powszechny i ​​wynika z faktu, że bilirubina dostaje się do krwi pacjenta w przypadku uszkodzenia wątroby. Krew krążąca w ciele rozprzestrzenia się przez organy i tkanki, malując je na żółto.
2. Pojawienie się bólu w prawym nadbrzuszu. Występuje z powodu wzrostu wielkości wątroby, co prowadzi do pojawienia się bólu, który jest tępy i przedłużony lub ma charakter napadowy.
3. Pogorszenie stanu zdrowia, któremu towarzyszy gorączka, bóle głowy, zawroty głowy, niestrawność, senność i letarg. Wszystko to jest konsekwencją działania na ciało bilirubiny.

Ostre i przewlekłe zapalenie wątroby

Pacjenci z zapaleniem wątroby mają ostre i przewlekłe postacie. W ostrej postaci manifestują się one w przypadku wirusowego uszkodzenia wątroby, a także w przypadku zatrucia różnymi rodzajami trucizn. W ostrych postaciach choroby stan pacjentów pogarsza się szybko, co przyczynia się do przyspieszonego rozwoju objawów.

Dzięki tej formie choroby możliwe są całkiem dobre prognozy. Z wyjątkiem tego, że staje się przewlekły. W ostrej postaci choroba jest łatwo diagnozowana i łatwiejsza do leczenia. Nieleczone ostre zapalenie wątroby łatwo rozwija się w postać przewlekłą. Czasami z ciężkim zatruciem (np. Alkoholem) postać przewlekła występuje sama. W przewlekłej postaci zapalenia wątroby zachodzi proces wymiany komórek wątroby na tkankę łączną. Jest słabo wyrażany, jest powolny, dlatego czasami pozostaje nierozpoznany aż do początku marskości wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby jest leczone gorzej, a rokowanie na jego wyleczenie jest mniej korzystne. W ostrym przebiegu choroby, samopoczucie znacznie się pogarsza, rozwija się żółtaczka, pojawia się zatrucie, funkcjonalna funkcja wątroby zmniejsza się, zawartość bilirubiny wzrasta we krwi. Dzięki szybkiemu wykrywaniu i skutecznemu leczeniu ostrego zapalenia wątroby w ostrej postaci pacjent najczęściej powraca do zdrowia. W przypadku choroby trwającej dłużej niż sześć miesięcy zapalenie wątroby staje się przewlekłe. Przewlekła postać choroby prowadzi do poważnych zaburzeń w organizmie - śledziona i wątroba są powiększone, metabolizm jest zaburzony, pojawiają się komplikacje, takie jak marskość wątroby i formacje onkologiczne. Jeśli pacjent ma obniżoną odporność, schemat terapii jest wybierany nieprawidłowo lub występuje uzależnienie od alkoholu, wówczas przejście zapalenia wątroby do postaci przewlekłej zagraża życiu pacjenta.

Odmiany zapalenia wątroby

Zapalenie wątroby ma kilka typów: A, B, C, D, E, F, G, nazywane są również wirusowym zapaleniem wątroby, ponieważ przyczyną ich występowania jest wirus.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A

Ten typ zapalenia wątroby nazywany jest również chorobą Botkina. Okres inkubacji trwa od 7 dni do 2 miesięcy. Jego patogen, wirus RNA, może być przenoszony z chorego na zdrowego człowieka za pomocą produktów niskiej jakości i wody, kontaktu z przedmiotami gospodarstwa domowego używanymi przez pacjenta. Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest możliwe w trzech postaciach, są one podzielone w zależności od siły choroby:

• w ostrej postaci z żółtaczką wątroba jest poważnie uszkodzona;
• z podostrą bez żółtaczki możemy mówić o lżejszej wersji choroby;
• w formie subklinicznej możesz nawet nie zauważyć objawów, chociaż zakażona osoba jest źródłem wirusa i jest w stanie zarazić innych.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Choroba ta nazywana jest również zapaleniem wątroby w surowicy. Towarzyszy wzrost wątroby i śledziony, pojawienie się bólu w stawach, wymioty, temperatura, uszkodzenie wątroby. Występuje w postaci ostrej lub przewlekłej, która zależy od stanu odporności pacjenta. Sposoby infekcji: podczas iniekcji z naruszeniem zasad sanitarnych, stosunku płciowego, podczas transfuzji krwi, używania źle zdezynfekowanych instrumentów medycznych. Czas trwania inkubacji wynosi 50 ÷ 180 dni. Częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu B zmniejsza się za pomocą szczepień.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Ten typ choroby jest jedną z najpoważniejszych chorób, ponieważ często towarzyszy mu marskość wątroby lub rak wątroby, co prowadzi do śmierci. Choroba jest słabo podatna na leczenie, a ponadto, po jednorazowym zachorowaniu na wirusowe zapalenie wątroby typu C, osoba może zostać ponownie zakażona tą samą dolegliwością. Leczenie HCV nie jest łatwe: po ostrej chorobie wirusowego zapalenia wątroby typu C 20% pacjentów powraca do zdrowia, a u 70% pacjentów samo ciało nie jest w stanie wyzdrowieć z wirusa, a choroba staje się przewlekła. Aby ustalić powód, dla którego niektórzy są uzdrowieni, a inni nie, nie udało się to jeszcze. Przewlekła postać samego zapalenia wątroby typu C nie zniknie i dlatego należy ją leczyć. Diagnozę i leczenie ostrej postaci HCV przeprowadza specjalista chorób zakaźnych, przewlekłą postacią choroby jest hepatolog lub gastroenterolog. Możliwe jest zakażenie podczas transfuzji osocza lub krwi od zakażonego dawcy, przy użyciu narzędzi medycznych niskiej jakości, seksualnych, a chora matka przekazuje infekcję dziecku. Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) szybko rozprzestrzenia się na całym świecie, liczba pacjentów od dawna przekracza półtora miliona ludzi. Wcześniej HCV nie reagował dobrze na terapię, ale teraz choroba może zostać wyleczona przy użyciu nowoczesnych leków przeciwwirusowych o bezpośrednim działaniu. Tylko ta terapia jest dość droga i dlatego nie każdy może sobie na to pozwolić.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D

Ten typ wirusowego zapalenia wątroby typu D jest możliwy tylko wtedy, gdy jest współzakażony z wirusem zapalenia wątroby typu B (koinfekcja to przypadek zakażenia pojedynczej komórki wirusami różnego typu). Towarzyszy mu ogromne uszkodzenie wątroby i ostry przebieg choroby. Sposoby infekcji - uzyskanie wirusa choroby we krwi osoby zdrowej od nosiciela wirusa lub osoby chorej. Okres inkubacji trwa 20 ÷ 50 dni. Na zewnątrz przebieg choroby przypomina zapalenie wątroby typu B, ale jej kształt jest bardziej dotkliwy. Może stać się przewlekły, przechodząc później do marskości. Możliwe jest przeprowadzenie szczepień, podobnych do stosowanych w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E

Nieco przypomina wirusowe zapalenie wątroby typu A w przebiegu i mechanizmie transmisji, ponieważ jest również przenoszony przez krew w ten sam sposób. Jego cechą jest występowanie form błyskawicy, powodujących śmierć w okresie nie przekraczającym 10 dni. W innych przypadkach może być skutecznie wyleczony, a rokowanie na wyzdrowienie jest często korzystne. Wyjątkiem może być ciąża, ponieważ ryzyko utraty dziecka jest bliskie 100%.

Wirusowe zapalenie wątroby typu F

Ten typ zapalenia wątroby nie został wystarczająco zbadany. Wiadomo tylko, że choroba jest spowodowana przez dwa różne wirusy: jeden został wyizolowany z krwi dawców, drugi został znaleziony w kale pacjenta, który otrzymał zapalenie wątroby po transfuzji krwi. Objawy: pojawienie się żółtaczki, gorączka, wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej), wzrost wielkości wątroby i śledziony, wzrost poziomu bilirubiny i enzymów wątrobowych, pojawienie się zmian w moczu i kale, a także ogólne zatrucie organizmu. Skuteczne metody leczenia zapalenia wątroby typu F nie zostały jeszcze opracowane.

Wirusowe zapalenie wątroby typu G

Ten typ zapalenia wątroby jest podobny do zapalenia wątroby typu C, ale nie jest tak niebezpieczny, jak nie przyczynia się do rozwoju marskości i raka wątroby. Marskość wątroby może wystąpić tylko w przypadku jednoczesnego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu G i C.

Diagnostyka

Pod względem objawów wirusowe zapalenie wątroby jest podobne do siebie, podobnie jak inne infekcje wirusowe. Z tego powodu trudno jest ustalić dokładną diagnozę pacjenta. W związku z tym, w celu wyjaśnienia rodzaju zapalenia wątroby i prawidłowego przepisania terapii, wymagane są laboratoryjne badania krwi w celu identyfikacji markerów - wskaźników, które są indywidualne dla każdego rodzaju wirusa. Po zidentyfikowaniu obecności takich markerów i ich stosunku możliwe jest określenie stadium choroby, jej aktywności i możliwego wyniku. Aby śledzić dynamikę procesu, po pewnym czasie badanie jest powtarzane.

Jak leczyć wirusowe zapalenie wątroby typu C

Obecne schematy leczenia przewlekłych postaci HCV są ograniczone do skojarzonego leczenia przeciwwirusowego, w tym leków przeciwwirusowych o działaniu bezpośrednim, takich jak sofosbuwir, velpataswir, daklataswir i ledipaswir w różnych kombinacjach. Czasami dodaje się rybawirynę i interferony, aby zwiększyć ich skuteczność. Ta kombinacja substancji aktywnych zatrzymuje replikację wirusów, oszczędzając wątrobę przed ich szkodliwym działaniem. Ta terapia ma kilka wad:

1. Koszt leków przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B jest wysoki, nie każdy może je uzyskać.
2. Akceptacji poszczególnych leków towarzyszą nieprzyjemne skutki uboczne, w tym gorączka, nudności, biegunka.

Czas trwania leczenia przewlekłych postaci zapalenia wątroby trwa od kilku miesięcy do roku w zależności od genotypu wirusa, stopnia uszkodzenia ciała i stosowanych leków. Ponieważ wirusowe zapalenie wątroby typu C dotyka głównie wątroby, pacjenci muszą przestrzegać ścisłej diety.

Charakterystyka genotypów HCV

Wirusowe zapalenie wątroby typu C należy do najniebezpieczniejszych wirusowych zapaleń wątroby. Chorobę wywołuje wirus zawierający RNA, zwany Flaviviridae. Wirus zapalenia wątroby typu C jest również nazywany „czułym zabójcą”. Otrzymał tak niepochlebny epitet ze względu na fakt, że w początkowej fazie choroby nie towarzyszyły żadne objawy. Nie ma oznak klasycznej żółtaczki i nie ma bólu w prawym obszarze hipochondrium. Wykrycie obecności wirusa nie może nastąpić wcześniej niż kilka miesięcy po zakażeniu. A wcześniej nie ma reakcji układu odpornościowego i nie można wykryć markerów we krwi, dlatego nie można przeprowadzić genotypowania. Szczególną cechą HCV jest również fakt, że po wejściu do krwiobiegu podczas procesu rozmnażania wirus zaczyna szybko się mutować. Takie mutacje zakłócają układ odpornościowy zakażonych, aby przystosować się i zwalczyć chorobę. W rezultacie choroba może zachodzić przez kilka lat bez żadnych objawów, po czym marskość wątroby lub nowotwór złośliwy pojawia się prawie bez wycinka. W 85% przypadków choroba z ostrej postaci staje się przewlekła. Wirus zapalenia wątroby typu C ma ważną cechę - różnorodność struktury genetycznej. W rzeczywistości, wirusowe zapalenie wątroby typu C jest zbiorem wirusów, sklasyfikowanych według wariantów ich struktury i podzielonych na genotypy i podtypy. Genotyp to suma genów kodujących odziedziczone cechy. Jak dotąd medycyna zna 11 genotypów wirusa zapalenia wątroby typu C, które mają swoje podtypy. Genotyp oznaczono liczbami od 1 do 11 (chociaż w badaniach klinicznych stosuje się głównie genotypy 1 ÷ 6), a podtypy, używając liter alfabetu łacińskiego:

• 1a, 1b i 1c;
• 2a, 2b, 2c i 2d;
• 3a, 3b, 3c, 3d, 3e i 3f;
• 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i i 4j;
• 5a;
• 6a.

W różnych krajach genotypy HCV są rozprowadzane na różne sposoby, na przykład w Rosji, najczęściej można znaleźć od pierwszego do trzeciego. Nasilenie choroby zależy od rodzaju genotypu, określa schemat leczenia, czas jego trwania i wynik leczenia.

Jak szczepy HCV rozprzestrzeniają się na całej planecie

Na terytorium globu genotypy zapalenia wątroby typu C są rozłożone w sposób heterogeniczny, a najczęściej można znaleźć genotypy 1, 2, 3, a dla poszczególnych terytoriów wygląda to tak:

• W Europie Zachodniej i jej wschodnich regionach najczęściej występują genotypy 1 i 2;
• w USA, podtypy 1a i 1b;
• W północnej Afryce genotyp 4 jest najczęstszy.

Osoby z zaburzeniami krwi (guzy krwiotwórcze, hemofilia itp.), A także pacjenci poddawani leczeniu w jednostkach dializowanych, są narażeni na ryzyko zakażenia HCV. Genotyp 1 jest uważany za najpowszechniejszy na świecie, odpowiada za

50% całkowitej liczby przypadków. Drugim najczęstszym jest genotyp 3 z nieco ponad 30%. Rozprzestrzenianie się HCV w całej Rosji ma znaczące różnice w stosunku do wersji światowej lub europejskiej:

dotyczy genotypu 1b

50% przypadków; na genotypie 3a

20% jest zakażonych wirusem zapalenia wątroby 1a

10% pacjentów; zapalenie wątroby z genotypem 2 znalezionym w

Ale nie tylko trudność terapii HCV zależy od genotypu. Na skuteczność leczenia wpływają również następujące czynniki:

• wiek pacjentów. Szansa wyleczenia u młodych ludzi jest znacznie wyższa;
• kobiety łatwiej odzyskać niż mężczyźni;
• stopień uszkodzenia wątroby jest ważny - korzystny wynik jest wyższy przy mniejszych obrażeniach;
• wielkość obciążenia wirusowego - im mniejszy wirus w organizmie w czasie leczenia, tym skuteczniejsza terapia;
• waga pacjenta: im jest wyższa, tym trudniejsze staje się leczenie.

Dlatego schemat leczenia jest wybierany przez lekarza prowadzącego, w oparciu o czynniki wymienione powyżej, genotypowanie i zalecenia EASL (Europejskie Stowarzyszenie Chorób Wątroby). EASL stale aktualizuje swoje zalecenia i pojawiają się nowe skuteczne leki do leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C, korygują zalecane schematy leczenia.

Kto jest zagrożony zakażeniem HCV?

Jak wiadomo, wirus zapalenia wątroby typu C jest przenoszony przez krwiobieg, a zatem najprawdopodobniej zostanie zarażony:

• przetaczani pacjenci;
• pacjenci i klienci w gabinetach stomatologicznych i instytucjach medycznych, gdzie narzędzia medyczne są niewłaściwie sterylizowane;
• ze względu na niesterylne narzędzia odwiedzanie salonów paznokci i salonów kosmetycznych może być niebezpieczne;
• Miłośnicy piercingu i tatuażu mogą również cierpieć z powodu źle traktowanych instrumentów,
• istnieje wysokie ryzyko infekcji dla tych, którzy używają narkotyków z powodu wielokrotnego używania niesterylnych igieł;
• płód może być zainfekowany przez matkę zakażoną wirusem zapalenia wątroby typu C;
• podczas stosunku seksualnego infekcja może również wejść w ciało zdrowej osoby.

Jak leczy się wirusowe zapalenie wątroby typu C?

Wirus zapalenia wątroby typu C uznano za „delikatny” wirus zabójcy z jakiegoś powodu. Nie potrafi się ujawniać przez lata, po czym nagle pojawia się w postaci powikłań, którym towarzyszy marskość wątroby lub rak wątroby. Ale ponad 177 milionów ludzi na świecie zdiagnozowało HCV. Leczenie, które stosowano do 2013 r., Połączone wstrzyknięcia inetferferonu i rybawiryny, dawało pacjentom szansę na gojenie, nieprzekraczające 40-50%. Poza tym towarzyszyły mu poważne i bolesne skutki uboczne. Sytuacja zmieniła się latem 2013 r. Po tym, jak amerykańska firma farmaceutyczna Gilead Sciences opatentowała substancję sofosbuvir, produkowaną jako lek pod nazwą Sovaldi, która zawierała 400 mg leku. Stał się pierwszym lekiem przeciwwirusowym działającym bezpośrednio (DAA) przeznaczonym do zwalczania HCV. Wyniki badań klinicznych sofosbuwiru cieszyły lekarzy skutecznością, która osiągnęła 85 ÷ 95% w zależności od genotypu, podczas gdy czas trwania leczenia był ponad dwukrotnie większy w porównaniu z leczeniem interferonami i rybawiryną. I chociaż firma farmaceutyczna Gilead opatentowała sofosbuvir, została zsyntetyzowana w 2007 r. Przez Michaela Sofię, pracownika Pharmasett, który został później przejęty przez Gilead Sciences. Z imienia Michała substancja zsyntetyzowana przez niego nazywana była sofosbuwirem. Sam Michael Sophia wraz z grupą naukowców, którzy dokonali wielu odkryć, które ujawniły naturę HCV, co pozwoliło mu stworzyć skuteczny lek na jego leczenie, otrzymał nagrodę Lasker-DeBakey za kliniczne badania kliniczne. Cóż, prawie wszystkie zyski ze sprzedaży skutecznego nowego produktu trafiły do ​​Gilead, który ustalił monopolistycznie wysokie ceny na Sovaldi. Ponadto firma obroniła swój rozwój dzięki specjalnemu patentowi, zgodnie z którym Gilead i niektóre z jego firm partnerskich stały się właścicielami wyłącznego prawa do produkcji oryginalnych DAA. W rezultacie zyski Gilead w pierwszych dwóch latach sprzedaży leku wielokrotnie pokrywały wszystkie koszty poniesione przez firmę na zakup Pharmasett, uzyskanie patentu i kolejne badania kliniczne.

Co to jest sofosbuvir?

Skuteczność tego leku w walce z HCV była tak wysoka, że ​​obecnie prawie żaden schemat leczenia nie może obejść się bez jego użycia. Sofosbuwir nie jest zalecany do stosowania w monoterapii, ale stosowany w połączeniu wykazuje wyjątkowo dobre wyniki. Początkowo lek był stosowany w połączeniu z rybawiryną i interferonem, co pozwoliło w nieskomplikowanych przypadkach na wyleczenie w zaledwie 12 tygodni. Dzieje się tak pomimo faktu, że tylko interferon i terapia rybawiryną były dwa razy mniej skuteczne, a czas jej trwania przekraczał 40 tygodni. Po 2013 r. Każdy kolejny rok przynosił informacje o pojawianiu się coraz większej liczby nowych leków skutecznie zwalczających wirus zapalenia wątroby typu C:

• daclatasvir pojawił się w 2014 r.;
• Rok 2015 był rokiem narodzin Ledipaswiru;
• 2016 r. Zachwycił tworzenie welpataswiru.

Daclatasvir został wydany przez Bristol-Myers Squibb w postaci leku Daklinza, zawierającego 60 mg substancji czynnej. Następujące dwie substancje zostały stworzone przez naukowców z Gilead, a ponieważ żaden z nich nie nadawał się do monoterapii, stosowali leki tylko w połączeniu z sofosbuwirem. Aby ułatwić leczenie, ostrożnie odtworzone leki uwolnione natychmiast w połączeniu z sofosbuwirem. Więc były narkotyki:

• Harvoni, łączący 400 mg sofosbuwiru i 90 mg ledipaswiru;
• Epclusa, który zawierał sofosbuwir w dawce 400 mg i welpataswir w dawce 100 mg.

W leczeniu daklataswirem pobrano dwa różne leki, Sovaldi i Daclins. Każda ze skojarzonych kombinacji składników aktywnych była stosowana do leczenia niektórych genotypów HCV zgodnie ze schematami leczenia zalecanymi przez EASL. I tylko połączenie sofosbuwiru z welpataswirem okazało się środkiem pangenotypowym (uniwersalnym). Epclusa wyleczył wszystkie genotypy zapalenia wątroby typu C z praktycznie taką samą wysoką wydajnością około 97 ÷ 100%.

Pojawienie się generyków

Badania kliniczne potwierdziły skuteczność leczenia, ale wszystkie te wysoce skuteczne leki miały jedną główną wadę - zbyt wysokie ceny, co nie pozwoliło im na przejęcie większości chorych. Monopolistycznie wysokie ceny produktów zainstalowanych przez Gilead spowodowały oburzenie i skandale, które doprowadziły posiadaczy patentów do pewnych ustępstw, dając niektórym firmom z Indii, Egiptu i Pakistanu licencje na wytwarzanie analogów (generycznych) takich skutecznych i poszukiwanych leków. Ponadto walka z posiadaczami patentów, oferująca leki do leczenia w obiektywnie zawyżonych cenach, była prowadzona przez Indie, jako kraj, w którym miliony pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C żyją w postaci przewlekłej. W wyniku tej walki Gilead wydał licencje i opracowania patentowe 11 indyjskim firmom w celu niezależnego wydania sofosbuwiru, a następnie innych nowych produktów. Pozyskując licencje, indyjscy producenci szybko rozpoczęli produkcję leków generycznych, przypisując własne marki do produkowanych leków. W ten sposób powstał pierwszy rodzaj Sovaldi, a następnie Daklinza, Harvoni, Epclusa i Indie stały się światowym liderem w ich produkcji. Zgodnie z umową licencyjną indyjscy producenci płacą 7% zarobionych funduszy na rzecz posiadaczy patentów. Ale nawet przy tych płatnościach koszty leków generycznych produkowanych w Indiach były dziesięciokrotnie mniejsze niż w przypadku oryginałów.

Mechanizmy działania

Jak wcześniej informowano, nowe schematy leczenia HCV są związane z DAA i działają bezpośrednio na wirusa. Wcześniej stosowane w leczeniu interferonu z rybawiryną wzmocniły ludzki układ odpornościowy, pomagając organizmowi oprzeć się chorobie. Każda z substancji działa na wirusa na swój własny sposób:

1. Sofosbuwir blokuje polimerazę RNA, hamując w ten sposób replikację wirusa.

1. Daklataswir, ledipaswir i welpataswir są inhibitorami NS5A, które zapobiegają rozprzestrzenianiu się wirusów i ich przenikaniu do zdrowych komórek.

Taki efekt kierunkowy pozwala skutecznie zwalczać HCV, stosując sofosbuwir do leczenia wraz z daklataswirem, ledipaswirem, welpataswirem. Czasami, aby zwiększyć wpływ na wirusa, do pary dodaje się trzeci składnik, najczęściej rybawirynę.

Generyczni producenci z Indii

Krajowe firmy farmaceutyczne wykorzystały przyznane im licencje, a teraz Indie wypuszczają następujące leki generyczne Sovaldi:

• Hepcvir jest producentem Cipla Ltd;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltd;
• Cimivir - Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep jest producentem Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir jest producentem Hetero Drugs Ltd.;
• Resof - wyprodukowany przez dr Reddy’s Laboratories;
• Virso - wydaje Strides Arcolab.

Analogi Daklins są również produkowane w Indiach:

• Natdac z Natco Pharma;
• Dacihep od Zydusa Heptizy;
• Daclahep od Hetero Drugs;
• Kroczy Arcolab Dactovin;
• Daclawin z Biocon Ltd. Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla od Mylan Pharmaceuticals.

Po Gileadzie indyjscy producenci leków opanowali również produkcję Harvoni, co zaowocowało następującymi rodzajami leków generycznych:

• Ledifos - wydaje Hetero;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd.;
• Cimivir L - Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep - Zydus.

W 2017 roku opanowano produkcję następujących indyjskich leków generycznych Epclusi:

• Velpanat wydał Natco Pharma;
• Velasof opanował Hetero Drugs;
• SoviHep V rozpoczął produkcję firmy Zydus Heptiza.

Jak widać, indyjskie firmy farmaceutyczne nie pozostają w tyle za amerykańskimi producentami, szybko opanowując nowo opracowane leki, jednocześnie obserwując wszystkie cechy jakościowe, ilościowe i terapeutyczne. Odporność na biorównoważność farmakokinetyczną w stosunku do oryginałów.

Ogólne wymagania

Lek generyczny jest lekiem, który może zastąpić leczenie drogimi oryginalnymi lekami opatentowanymi pod względem podstawowych właściwości farmakologicznych. Można je zwolnić zarówno wtedy, gdy są dostępne, a gdy nie ma licencji, tylko jej obecność powoduje wydanie licencji. W przypadku wydawania licencji indyjskim firmom farmaceutycznym Gilead dostarczył im również technologię produkcji, dając licencjobiorcom prawo do niezależnej polityki cenowej. Aby analog leku mógł być uznany za rodzajowy, musi spełniać szereg parametrów:

1. Podczas przygotowywania norm jakościowych i ilościowych należy przestrzegać stosunku najważniejszych składników farmaceutycznych.

1. Przestrzegaj odpowiednich przepisów międzynarodowych.

1. Wymagana jest obowiązkowa zgodność z odpowiednimi warunkami produkcji.

1. W preparatach należy zachować odpowiedni odpowiednik parametrów absorpcji.

Warto zauważyć, że WHO czuwa nad zapewnieniem dostępności leków, które mają na celu zastąpienie drogich markowych leków przy pomocy budżetowych leków generycznych.

Egipskie leki generyczne Soferbuvir

W przeciwieństwie do Indii, egipskie firmy farmaceutyczne nie znalazły się wśród światowych liderów w produkcji leków generycznych na zapalenie wątroby typu C, chociaż opanowały również produkcję analogów sofosbuwiru. Jednak w większości ich analogi są nielicencjonowane:

• MPI Viropack produkuje lek Marcyrl Pharmaceutical Industries - jeden z pierwszych egipskich leków generycznych;

• Heterosofir, wydany przez Pharmed Healthcare. Jest to jedyny licencjonowany rodzaj generyczny w Egipcie. Na opakowaniu, pod hologramem, ukryty jest kod, który pozwala sprawdzić oryginalność preparatu na stronie producenta, wykluczając tym samym jego fałszerstwo;

• Grateziano, wyprodukowany przez Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork produkcji Vimeo;

• Sofocivir, produkowany przez ZetaPhar.

Generics do walki z zapaleniem wątroby z Bangladeszu

Bangladesz to kolejny kraj, który produkuje leki generyczne przeciwko HCV w dużych ilościach. Co więcej, ten kraj nie wymaga nawet licencji na produkcję analogów markowych leków, ponieważ do 2030 r. Jego firmy farmaceutyczne mogą wydawać takie preparaty medyczne bez obecności odpowiednich dokumentów licencyjnych. Najbardziej znaną i wyposażoną w najnowszą technologię jest firma farmaceutyczna Beacon Pharmaceuticals Ltd. Projekt jego zdolności produkcyjnych został stworzony przez europejskich ekspertów i zgodny z międzynarodowymi standardami. Beacon uwalnia następujące leki generyczne w leczeniu wirusa zapalenia wątroby typu C:

• Soforal - generyczny sofosbuwir, zawiera substancję czynną 400 mg. W przeciwieństwie do tradycyjnych opakowań w butelkach po 28 sztuk, Sophoral jest produkowany w postaci blistrów z 8 tabletkami w jednej płytce;
• Daklawir jest lekiem generycznym daklataswiru, jedna tabletka leku zawiera 60 mg substancji czynnej. Jest również produkowany w postaci pęcherzy, ale każda płytka zawiera 10 tabletek;
• Sofosvel jest lekiem generycznym Epclusa, zawierającym sofosbuwir w dawce 400 mg i welpataswir w dawce 100 mg. Pangenotypowy (uniwersalny) lek, skuteczny w leczeniu genotypów HCV 1 ÷ 6. W tym przypadku nie ma zwykłego opakowania w butelkach, tabletki są pakowane w blistry po 6 sztuk na każdą płytkę.
• Darvoni to złożony lek, który łączy sofosbuwir w dawce 400 mg i daklataswir w dawce 60 mg. Jeśli konieczne jest połączenie terapii sofosbuwirem z daklataswirem, za pomocą leków innych producentów, konieczne jest przyjęcie tabletki każdego typu. A Beacon położył je razem w jednej tabletce. Darvoni jest pakowany w blistry z 6 tabletkami w jednej płytce, wysyłane tylko na eksport.

Przy zakupie preparatów z Beacon na podstawie przebiegu terapii należy wziąć pod uwagę oryginalność ich opakowania w celu zakupu ilości niezbędnej do leczenia. Najbardziej znane indyjskie firmy farmaceutyczne Jak wspomniano powyżej, po tym, jak firmy farmaceutyczne w kraju otrzymały licencje na uwalnianie leków generycznych do leczenia HCV, Indie stały się światowym liderem w ich produkcji. Ale wśród rzeszy wszystkich firm warto zauważyć kilka, których produkty w Rosji są najbardziej znane.

Natco Pharma Ltd.

Najpopularniejszą firmą farmaceutyczną jest Natco Pharma Ltd., której leki uratowały życie kilkudziesięciu tysiącom osób z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Natco Pharma pojawił się w 1981 r. W mieście Hyderabad z kapitałem początkowym 3,3 mln rupii, wtedy liczba pracowników wynosiła 20 osób. Obecnie w Indiach pracuje pięć tysięcy osób pracujących w pięciu przedsiębiorstwach Natco, a także oddziały w innych krajach. Oprócz jednostek produkcyjnych, firma posiada dobrze wyposażone laboratoria, które umożliwiają jej rozwój nowoczesnych preparatów medycznych. Wśród jej własnego rozwoju warto zwrócić uwagę na leki do walki z rakiem. Veenat, produkowany od 2003 r. I stosowany w białaczce, uważany jest za jeden z najbardziej znanych leków w tej dziedzinie. Tak, a uwolnienie generyków do leczenia wirusa zapalenia wątroby typu C jest priorytetem dla Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Firma ta postawiła sobie za cel produkcję leków generycznych, podporządkowując to dążenie własnej sieci produkcyjnej, w tym fabrykom z oddziałami i laboratoriami. Sieć produkcyjna Hetero jest zaostrzona do produkcji leków na podstawie licencji uzyskanych przez firmę. Jednym z jej działań są preparaty medyczne, które pozwalają zwalczać poważne choroby wirusowe, których leczenie stało się niemożliwe dla wielu pacjentów ze względu na wysoki koszt oryginalnych leków. Nabyta licencja pozwala Hetero na natychmiastowe rozpoczęcie wydawania leków generycznych, które są następnie sprzedawane po przystępnej cenie dla pacjentów. Powstanie Hetero Drugs sięga 1993 roku. W ciągu ostatnich 24 lat w Indiach pojawiło się kilkanaście fabryk i kilkadziesiąt jednostek produkcyjnych. Obecność własnych laboratoriów pozwala firmie na prowadzenie eksperymentalnych prac nad syntezą substancji, co przyczyniło się do rozszerzenia bazy produkcyjnej i aktywnego eksportu leków do innych krajów.

Zydus heptiza

Zydus to indyjska firma, która postawiła sobie za cel zbudowanie zdrowego społeczeństwa, po którym, według jego właścicieli, nastąpi zmiana na lepsze w jakości życia ludzi. Cel jest szlachetny i dlatego, aby to osiągnąć, firma prowadzi aktywne działania edukacyjne mające wpływ na najuboższe segmenty populacji. Włączenie poprzez bezpłatne szczepienie populacji przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Zidus pod względem wielkości produkcji na indyjskim rynku farmaceutycznym zajmuje czwarte miejsce. Ponadto 16 jego leków znalazło się na liście 300 najważniejszych leków indyjskiego przemysłu farmaceutycznego. Produkty Zydus są poszukiwane nie tylko na rynku krajowym, można je znaleźć w aptekach w 43 krajach naszej planety. A asortyment leków produkowanych w 7 przedsiębiorstwach przekracza 850 leków. Jeden z jego najpotężniejszych gałęzi przemysłu znajduje się w stanie Gujarat i jest jednym z największych nie tylko w Indiach, ale także w Azji.

HCV Therapy 2017

Schematy leczenia zapalenia wątroby typu C dla każdego pacjenta dobierane są indywidualnie przez lekarza. W celu prawidłowego, skutecznego i bezpiecznego wyboru schematu lekarz musi wiedzieć:

• genotyp wirusa;
• czas trwania choroby;
• stopień uszkodzenia wątroby;
• obecność / brak marskości wątroby, współistniejąca infekcja (na przykład HIV lub inne zapalenie wątroby), negatywne doświadczenia z poprzednim leczeniem.

Po otrzymaniu tych danych po cyklu analizy lekarz wybiera najlepszą opcję leczenia na podstawie zaleceń EASL. Zalecenia EASL są dostosowywane z roku na rok, dodają nowe leki. Przed poleceniem nowych opcji leczenia są one przedstawiane do rozpatrzenia przez Kongres lub specjalną sesję. W 2017 r. Specjalne spotkanie EASL dotyczyło aktualizacji zalecanych programów w Paryżu. Postanowiono całkowicie przerwać terapię interferonem w Europie w leczeniu HCV. Ponadto nie było jednego zalecanego schematu stosowania pojedynczego leku o działaniu bezpośrednim. Oto kilka zalecanych opcji leczenia. Wszystkie są wydawane wyłącznie w celu zapoznania się z nimi i nie mogą stać się przewodnikiem po działaniu, ponieważ tylko lekarz może wydać receptę na terapię, pod nadzorem której zostanie później poddana.

1. Możliwe schematy leczenia proponowane przez EASL w przypadku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C lub współzakażenia HIV + HCV u pacjentów bez marskości wątroby i nieleczonych wcześniej:

• do leczenia genotypów 1a i 1b można użyć:

- sofosbuwir + ledipaswir, bez rybawiryny, czas trwania 12 tygodni; - sofosbuwir + daklataswir, również bez rybawiryny, okres leczenia wynosi 12 tygodni; - lub sofosbuwir + welpataswir bez rybawiryny, czas trwania 12 tygodni.

• w leczeniu genotypu 2 stosuje się bez rybawiryny przez 12 tygodni:

- sofosbuwir + dklataswir; - lub sofosbuwir + velpataswir.

• w leczeniu genotypu 3 bez stosowania rybawiryny przez okres 12 tygodni terapii:

- sofosbuwir + daklataswir; - lub sofosbuwir + velpataswir.

• Dzięki terapii genotypu 4 można aplikować przez 5 tygodni bez rybawiryny:

- sofosbuwir + ledipaswir; - sofosbuwir + daklataswir; - lub sofosbuwir + velpataswir.

1. Zalecane schematy leczenia EASL w przypadku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C lub współistniejącego zakażenia HIV / HCV u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby, którzy wcześniej nie byli leczeni:

• do leczenia genotypów 1a i 1b można użyć:

- sofosbuwir + ledipaswir z rybawiryną, czas trwania 12 tygodni; - lub 24 tygodnie bez rybawiryny; - i inna opcja - 24 tygodnie leczenia rybawiryną z niekorzystną prognozą odpowiedzi; - sofosbuwir + daklataswir, jeśli bez rybawiryny, następnie 24 tygodnie, a w przypadku rybawiryny okres leczenia wynosi 12 tygodni; - lub sofosbuwir + welpataswir bez rybawiryny, 12 tygodni.

• w leczeniu genotypu 2 stosuje się:

- sofosbuwir + dklataswir bez rybawiryny trwa 12 tygodni, a z rybawiryną - z niekorzystnym rokowaniem, 24 tygodnie; - lub sofosbuwir + welpataswir bez połączenia z rybawiryną przez 12 tygodni.

• w leczeniu użycia genotypu 3:

- sofosbuwir + daklataswir przez 24 tygodnie z rybawiryną; - lub sofosbuwir + velpataswir ponownie z rybawiryną, czas trwania leczenia wynosi 12 tygodni; - opcjonalnie sofosbuwir + welpataswir jest możliwy przez 24 tygodnie, ale bez rybawiryny.

• W leczeniu genotypu 4 stosuje się te same schematy jak w genotypach 1a i 1b.

Jak widać, oprócz stanu pacjenta i cech jego ciała, kombinacja przepisanych leków wybranych przez lekarza wpływa również na wynik terapii. Ponadto czas trwania leczenia zależy od kombinacji wybranej przez lekarza.

Leczenie nowoczesnymi lekami HCV

Weź pigułki leków bezpośrednio przeciwwirusowe działanie przepisane przez lekarza doustnie raz dziennie. Nie są one podzielone na części, nie żują, ale są spłukiwane zwykłą wodą. Najlepiej zrobić to w tym samym czasie, ponieważ utrzymuje się stała koncentracja substancji aktywnych w organizmie. Nie ma potrzeby przywiązywania się do przyjmowania pokarmu, najważniejsze jest, aby nie robić tego na pusty żołądek. Zaczynając brać leki, zwracaj uwagę na stan zdrowia, ponieważ w tym okresie najłatwiej zauważyć efekty uboczne. Same PPPP nie mają ich zbyt wielu, ale leki przepisane w kompleksie są znacznie mniejsze. Najczęściej efekty uboczne pojawiają się jako:

• bóle głowy;
• wymioty i zawroty głowy;
• ogólna słabość;
• utrata apetytu;
• ból stawów;
• zmiany parametrów biochemicznych krwi, wyrażone w niskim poziomie hemoglobiny, zmniejszeniu liczby płytek krwi i limfocytów.

Działania niepożądane są możliwe u niewielkiej liczby pacjentów. Jednak wszystkie zauważone dolegliwości powinny być zgłaszane lekarzowi prowadzącemu w celu podjęcia niezbędnych środków. Aby uniknąć nasilenia działań niepożądanych, alkohol i nikotyna powinny być wyłączone z użycia, ponieważ wpływają niekorzystnie na wątrobę.

Przeciwwskazania

W niektórych przypadkach, z wyłączeniem odbioru PDPD, dotyczy to:

• indywidualna nadwrażliwość pacjentów na pewne składniki leków;

• pacjenci w wieku poniżej 18 lat, ponieważ nie ma dokładnych danych na temat ich wpływu na organizm;

• kobiety niosące płód i dzieci karmiące piersią;

• kobiety powinny stosować niezawodne metody antykoncepcji, aby uniknąć poczęcia w okresie terapii. Co więcej, wymóg ten dotyczy również kobiet, których partnerzy również otrzymują terapię DAA.

Przechowywanie

Przechowuj leki przeciwwirusowe o bezpośrednim działaniu w miejscach niedostępnych dla dzieci i działaniu bezpośredniego światła słonecznego. Temperatura przechowywania powinna mieścić się w zakresie 15 ÷ 30ºС. Rozpoczynając przyjmowanie leków, sprawdź ich daty produkcji i przechowywania podane na opakowaniu. Opóźnione leki są zabronione. Jak uzyskać DAA dla mieszkańców Rosji Niestety indyjskie leki generyczne nie będą dostępne w rosyjskich aptekach. Firma farmaceutyczna Gilead, udzielając licencji na uwalnianie leków, ostrożnie zakazała ich eksportu do wielu krajów. W tym we wszystkich państwach europejskich. Ci, którzy chcą kupić tanie indyjskie leki generyczne do walki z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, mogą skorzystać z kilku sposobów:

• zamów je w rosyjskich aptekach internetowych i otrzymaj towar w ciągu kilku godzin (lub dni) w zależności od miejsca dostawy. W większości przypadków nawet przedpłata nie jest wymagana;
• zamów je w indyjskich sklepach internetowych z dostawą do domu. Tutaj będziesz potrzebować przedpłaty w walucie obcej, a czas oczekiwania będzie wynosił od trzech tygodni do miesiąca. Dodatkowo dodaje się potrzebę komunikowania się ze sprzedawcą w języku angielskim;
• Idź do Indii i sam przynieś lek. Będzie to również wymagało czasu plus bariera językowa, a także trudność sprawdzenia oryginalności towarów zakupionych w aptece. Do tego wszystkiego zostanie dodany problem samorozwoju, który wymaga pojemnika termicznego, dostępności opinii lekarza i recepty w języku angielskim, a także kopii czeku.

Zainteresowani zakupem leków, ludzie decydują sami, które z możliwych opcji dostawy wybrać. Po prostu nie zapominaj, że w przypadku HCV korzystny wynik terapii zależy od szybkości jej wystąpienia. Tutaj, w dosłownym sensie, opóźnienie śmierci jest podobne i dlatego nie należy opóźniać rozpoczęcia procedury.