Zakażenie dziecka od matki zakażonej HIV jest możliwe w czasie ciąży, zwłaszcza w późniejszych okresach (po 30 tygodniach), podczas porodu i karmienia niemowląt. Prawdopodobieństwo przeniesienia HIV z matki na dziecko bez środków zapobiegawczych wynosi 20–40%. Zastosowanie nowoczesnych metod profilaktyki zmniejsza ryzyko zakażenia dziecka zakażeniem HIV od matki do 1-2%. Zmniejszenie to można osiągnąć dzięki połączeniu: środków antynarkotykowych (leków przeciwretrowirusowych w okresie ciąży, porodu i okresu poporodowego) oraz środków nielekowych, wśród których najważniejsze są taktyki porodu, mające na celu zmniejszenie ryzyka przeniesienia HIV na dziecko, oraz całkowite zastąpienie karmienia piersią sztucznym (karmienie piersią ma znaczenie w około 20% przypadków zakażenia okołoporodowego).
Kobiety w ciąży z ustaloną diagnozą zakażenia HIV, w zależności od sytuacji, są obserwowane wspólnie przez ginekologa-położnika różnych placówek służby zdrowia oraz specjalistę Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS (lub lekarza chorób zakaźnych pod kierunkiem świadczeniodawców opieki zdrowotnej zgodnie z wytycznymi Centralnego Centrum Kontroli AIDS).
. Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami wykrywanie zakażenia HIV u kobiety w ciąży jest wskazaniem do zapobiegania przenoszeniu HIV z matki na dziecko, a nie do przerwania ciąży. Pożądana ciąża musi być utrzymana i należy podjąć wszelkie środki, aby skutecznie zapobiec przenoszeniu HIV z matki na dziecko. Zakażenie HIV może powodować przedwczesne porody (z porodem, - prenatalne, - zakażenie).
Czynniki przyczyniające się do przenoszenia wirusa z matki na dziecko są dość złożone i różnorodne. Różne stany patologiczne matki i płodu, upośledzone funkcje ochronne łożyska, zwłaszcza przebieg porodu przyczyniają się do przenoszenia zakażenia. Oczywiście, stan zdrowia matki jako całości się liczy. Negatywny wpływ używania narkotyków, alkoholu, rozwiązłości w czasie ciąży, niedożywienia. Ujawniono korelację między wzrostem transmisji HIV a zapaleniem naczyniówki, niewydolnością łożyska oraz przedwczesnym uszkodzeniem łożyska i krwawieniem.
Ryzyko infekcji okołoporodowej wzrasta:
- w ostrej fazie zakażenia HIV i progresji choroby z wysoką wiremią (ponad 10 000 kopii / µl);
- ze zmniejszeniem liczby limfocytów CD4 poniżej 500 komórek / μl krwi;
- z patologią pozagenitalną (nerki, układ sercowo-naczyniowy, cukrzyca) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową (choroby przenoszone drogą płciową) u matki.
Badanie ciężarnej kobiety zakażonej HIV przeprowadza się zgodnie z krajowymi zaleceniami dla obserwacji pacjentów zakażonych HIV i zgodnie z przyjętymi schematami dynamicznej obserwacji kobiet w ciąży.
Poradnictwo ciężarnej kobiety zakażonej HIV powinno być prowadzone przez specjalistów, którzy przeszli odpowiednie szkolenie. Oprócz standardowych pytań omawianych w każdym teście na HIV (co to jest zakażenie HIV, dla którego przeprowadzany jest test itp.), Szczegółowe pytania należy omówić z kobietą w ciąży:
- ryzyko przeniesienia wirusa HIV na dziecko w czasie ciąży, porodu i karmienia piersią;
- metody zapobiegania i konieczność zapobiegania przenoszeniu HIV na dziecko;
- możliwe wyniki ciąży;
- potrzeba kontynuacji matki i dziecka;
- możliwość informowania o wynikach testu partnera (ów) seksualnego, krewnych.
Główne zasady leczenia zakażenia HIV obejmują: stworzenie ochronnego reżimu psychologicznego; terminowe rozpoczęcie skutecznej terapii antyretrowirusowej i zapobieganie wtórnym chorobom; staranny dobór minimum leków; wczesna diagnoza i terminowe leczenie chorób wtórnych.
Na rynku farmaceutycznym do leczenia zakażeń HIV przedstawiono inhibitory odwrotnej transkryptazy HIV, inhibitory proteazy HIV i leki indukujące interferon o nieswoistej aktywności przeciwwirusowej.
Terapia antyretrowirusowa (ART) zakażenia HIV jest prowadzona zgodnie z istotnymi wskazaniami, z priorytetem zachowania życia matki przed zachowaniem płodu. Chemoprofilaktyka infekcji okołoporodowej odbywa się w interesie płodu, ponieważ stan matki w tym czasie nie wymaga stosowania leków antyretrowirusowych. Intensywność terapii określa się zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, immunologicznymi i wirusologicznymi oraz charakterystyką leku na ciele kobiety w ciąży i płodu.
Jeśli zakażenie HIV zostanie wykryte we wczesnej ciąży (w pierwszym trymestrze), jeśli kobieta planuje kontynuować ciążę, kwestia rozpoczęcia leczenia jest niezwykle trudna ze względu na prawdopodobieństwo działania embriotoksycznego i teratogennego, ale przy wysokim obciążeniu wirusem opóźnienie w przepisywaniu ART pogorszy rokowanie matki i zwiększyć ryzyko zakażenia płodu. Biorąc pod uwagę stadium zakażenia HIV, poziom limfocytów CD4, liczbę kopii wirusowych i czas trwania ciąży, należy określić wskazania do leczenia antyretrowirusowego (ART). Jeśli wiek ciążowy wynosi do 10 tygodni, leczenie należy rozpocząć od stadium IIA, IIB i IIB z obciążeniem wirusem powyżej 100 000 kopii / ml; w stadium IVB - niezależnie od ilości CD4 i poziomu obciążenia wirusem; w stadium III i IVA - gdy ilość CD4 jest mniejsza niż 100 komórek / μl, obciążenie wirusem wynosi powyżej 100 000 kopii / ml. Przy podejmowaniu decyzji o wyznaczeniu terapii antyretrowirusowej, gdy ciąża wystąpiła na tle już rozpoczętego leczenia, zaleca się kontynuowanie jej w przypadku zakażenia HIV w stadium IIB, IIB i IVB. Należy wziąć pod uwagę ryzyko dla płodu i dostosować schemat leczenia. W bardziej korzystnych stadiach choroby, jeśli poziom limfocytów CD4 wynosi co najmniej 200 komórek / µl, leczenie należy przerwać do osiągnięcia 13 tygodnia ciąży. Jednakże, jeśli choroba postępuje w tym okresie, leczenie należy wznowić.
ART jest przepisywany kobietom w ciąży tylko dzięki wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej, to znaczy musi obejmować co najmniej trzy leki przeciwretrowirusowe: dwa nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI) plus inhibitor proteazy (PI) lub nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy (NNIOT).
Aby sporządzić schemat, przede wszystkim konieczne jest przepisanie leków z grupy preferowanych, jeśli nie jest możliwe ich użycie, z grupy alternatyw. Zaleca się włączenie zydowudyny do schematu ARVT dla kobiet w ciąży; w obecności przeciwwskazań do jego stosowania - zastąpić go lekiem z grupy alternatywnej. Nie zaleca się przepisywania skojarzenia didanozyny + stawudyny z kobietą ciężarną (potencjalnie wysoka toksyczność i możliwość rozwoju ciężkiej kwasicy mleczanowej), a także newirapiny z CD4> 250 komórek / μl (możliwość rozwoju hepatotoksyczności zależnej od układu odpornościowego). Częstość stosowania inhibitorów proteazy u kobiet w ciąży wynosi 2 razy dziennie, z wyjątkiem atazanawiru / rytonawiru, który podaje się 1 raz dziennie. Skuteczność ART ocenia się na podstawie dynamiki obciążenia wirusem, limfocytów CD4, objawów klinicznych. Konieczne jest zbadanie miana wirusa w wieku ciążowym 34–36 tygodni, aby określić taktykę zarządzania i wybór schematu profilaktyki dla dziecka.
Około 60% dzieci zakażonych HIV zaraża się podczas porodu - ten etap jest najważniejszy w zapobieganiu wertykalnej transmisji HIV. Zmniejszenie ryzyka zakażenia dziecka podczas porodu osiąga się przez połączenie chemioprofilaktyki i wyboru metody porodu, mającej na celu zapobieganie kontaktowi dziecka z płynami biologicznymi matki. Ostateczna decyzja o sposobie porodu kobiety ciężarnej zakażonej HIV jest podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem interesów matki i dziecka.
Planowane cięcie cesarskie przed rozpoczęciem porodu i płynem owodniowym (po osiągnięciu 38 tygodnia ciąży) znacznie zmniejsza stopień kontaktu płodu z zakażonymi tajemnicami ciała matki i dlatego jest uważane za niezależną metodę zapobiegania przenoszeniu HIV z matki na dziecko, zmniejszając ryzyko zakażenia o 50%.
Zaleca się planowane cięcie cesarskie w celu zapobiegania infekcji porodowej dziecka HIV, jeśli występuje co najmniej jedno z następujących wskazań:
- ilość wirusa we krwi matki (obciążenie wirusem) w ostatnim badaniu przed urodzeniem ponad 1000 kopiejek / ml;
- brak danych o ilości miana wirusa przed porodem;
- chemioprofilaktykę rozpoczęto w wieku ciążowym 34 tygodni lub więcej;
- nie przeprowadzono chemioprofilaktyki podczas ciąży;
- nie ma możliwości przeprowadzenia chemoprofilaktyki po urodzeniu.
Cechy pracy przez kanał rodny:
- długość okresu bezwodnego dłuższego niż 4 do 6 godzin jest niezwykle niepożądana, ponieważ ryzyko zakażenia dziecka znacznie wzrasta;
- pochwa jest traktowana wodnym roztworem 0,25% chlorheksydyny po przyjęciu do porodu (przy pierwszym badaniu dopochwowym) iw obecności zapalenia jelita grubego, z każdym kolejnym badaniem pochwy; w okresie bezwodnym dłuższym niż 4 godziny, traktowanie pochwy chlorheksydyną przeprowadza się co 2 godziny;
- Wszystkie zabiegi położnicze podczas porodu (perineo (epizody) tomium, amniotomia, nałożenie kleszczy położniczych, ekstrakcja próżniowa płodu, inwazyjne monitorowanie płodu) powinny być ściśle uzasadnione, procedury te nie są zalecane w sposób rutynowy.
Informacje podstawowe. Diagnoza zakażenia HIV obejmuje specyficzne i immunologiczne metody badań. W Federacji Rosyjskiej główną metodą diagnostyki laboratoryjnej zakażenia HIV jest wykrycie przeciwciał (AT) w wirusie za pomocą testu immunoenzymatycznego. Stosuje się również badanie immunologiczne (metoda testowania specyficzności wyników polega na wykrywaniu przeciwciał na niektóre białka wirusa). Pozytywny wynik testu na przeciwciała anty-HIV (ELISA i badanie immunologiczne) jest testem laboratoryjnym na zakażenie HIV. Rozpoznanie zakażenia HIV opiera się na kompleksowej ocenie danych epidemiologicznych, klinicznych i laboratoryjnych.
Po wykryciu u kobiety zakażenia HIV i ciąży, przeprowadza się badania kliniczne i laboratoryjne (etap choroby, poziom limfocytów CD4, określa się miano wirusa), aby zidentyfikować wskazania do leczenia zakażenia HIV. Metoda reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) jest stosowana do określenia rokowania i ciężkości zakażenia HIV podczas szczepienia, zmiany terapii, określenia podtypu wirusa w populacji, porównania z klinicznym przebiegiem choroby i poziomem limfocytów CD4 (definicja miana wirusa - liczba kopii RNA HIV w osoczu). Metody immunologiczne umożliwiają ustalenie stadium choroby: oznaczenie całkowitej liczby limfocytów, komórek T pomocniczych (CD4), supresorów T (CD8) i wskaźnika regulacji immunologicznej - stosunek CD4 / CD8. Tak więc zmniejszenie liczby komórek T pomocniczych do 500 komórek / ml wskazuje na rozwijającą się immunosupresję, aw stadium AIDS jest mniej niż 200 / ml. Poziom pomocników T pomaga ocenić potrzebę terapii antyretrowirusowej, a wzrost liczby pomocników T 1 miesiąc po rozpoczęciu terapii jest uważany za kryterium jego skuteczności. Zatem diagnoza zakażenia HIV jest ustalana na podstawie danych epidemiologicznych, klinicznych i laboratoryjnych.
Obciążenie wirusowe u kobiet w ciąży
Przedstawione zalecenia nie mają na celu systematycznego przedstawiania wszystkich aspektów diagnozy i leczenia zakażenia HIV i nie mają na celu zastąpienia wytycznych w różnych dyscyplinach medycznych. W rzeczywistej praktyce klinicznej mogą pojawić się sytuacje, które wykraczają poza przedstawione zalecenia, a zatem ostateczne decyzje dotyczące konkretnego pacjenta i odpowiedzialności za niego spoczywają na lekarzu prowadzącym.
Na świecie: każdego roku rodzi się około 2 milionów kobiet zakażonych HIV, rodzi się ponad 600 000 noworodków zakażonych HIV.
W Rosji:
- Po 2000 r. Liczba urodzeń osób zarażonych HIV wzrosła prawie dziesięciokrotnie: z 668 w 2000 r. Do 6365 w 2004 r. (0,5% w całym kraju), ponad dwadzieścia razy u dorastających dziewcząt.
- W ostatnich latach liczba dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV drastycznie wzrosła: podwoiła się w 2001 i 2002 r., A do końca 2004 r. Osiągnęła prawie 20 000.
- Wskaźnik śmiertelności okołoporodowej wśród matek urodzonych przez matki zakażone HIV wynosi od 20 do 25 na 1000 żywych i martwych.
- W czasie ciąży 31% kobiet nie zapobiegło pionowej transmisji HIV, a podczas porodu 12%.
- W ostatnich latach w Federacji Rosyjskiej infekcja okołoporodowa HIV zmniejszyła się z 20% do 10% (w USA - 4 razy: do 1-2%).
- Zgodnie z zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 28 grudnia 1993 r. „W sprawie zatwierdzenia wykazu wskazań medycznych do sztucznego przerwania ciąży” obecność zakażenia HIV u kobiety w ciąży jest podstawą do przerwania ciąży z powodów medycznych z okresem ciąży dłuższym niż 12 tygodni.
- Badania na obecność HIV u kobiet w ciąży reguluje rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 10.02.2003 r. „W sprawie poprawy opieki położniczej i ginekologicznej w przychodniach”: zapewniono 2-krotnie bezpłatne badanie (ELISA) na HIV.
- Wśród kobiet w ciąży odsetek kobiet uzależnionych od narkotyków wynosił mniej niż 3%.
Pamiętaj! Wszystkie kobiety planujące ciążę powinny być poddane badaniom przesiewowym w kierunku zakażenia HIV.
Kobiety w ciąży zakażone HIV powinny wiedzieć:
- Ciąża nie powoduje zwiększonego ryzyka progresji choroby.
- W przypadku braku ciężkich postaci choroby (AIDS) ryzyko niekorzystnych wyników ciąży nie wzrasta.
- Istnieje ryzyko przeniesienia choroby na płód i noworodka, które można zmniejszyć dzięki leczeniu przeciwwirusowemu.
Badanie kobiet ciężarnych zakażonych HIV:
- Pełna historia, w tym wcześniejsze i obecne leczenie przeciwwirusowe oraz badanie fizyczne.
- Poziom wirusowego RNA we krwi (obciążenie wirusem): powtarzany co miesiąc od początku leczenia do stabilizacji miana wirusa, a następnie raz w każdym trymestrze.
- Zawartość limfocytów CD 4+ (absolutna i względna).
- Liczba krwinek i liczba płytek krwi.
- Badanie dotyczące chorób przenoszonych drogą płciową (rzeżączka, chlamydia, syfilis, opryszczka) podczas rejestracji. Zaleca się powtórzenie w 28 tygodniu ciąży.
- Badania nad wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C.
- Badanie cytomegalowirusa i toksoplazmozy (przeciwciała).
- Badanie cytologiczne szyjki macicy.
- Test skórny na gruźlicę (próba tuberkulinowa): grudka równa lub większa niż 5 mm jest uważana za pozytywny.
Perinatalna transmisja HIV:
- Transmisja pionowa wynosi 17-25% i jest przeprowadzana:
- transplacentally (25-30%), częściej w ostatnich 2 miesiącach ciąży i mniej niż 2% w pierwszym i drugim trymestrze ciąży;
- przy urodzeniu (70-75%): kontakt z zainfekowanymi tajemnicami kanału rodnego;
- przez mleko matki (5-20%).
Kiedy matka zaraża się po urodzeniu, przenoszenie w pionie przez mleko matki wzrasta do 29% (1642%).
Wykrywanie zainfekowanych noworodków:
prawie wszystkie noworodki od zakażonych matek otrzymują specyficzne przeciwciała, które można wykryć we krwi do 18 miesięcy życia. Poszukiwanie infekcji u noworodków metodą PCR powinno rozpocząć się w ciągu 48 godzin od porodu, a powtarzane badania po 2 tygodniach, po 1-2 i 3-6 miesiącach. Metoda pozwala wykryć HIV u 25-30% zakażonych noworodków w momencie urodzenia, w pozostałych 70-75% miesiąc po urodzeniu. RNA (lub antygen p24) wirusa, wykryty w pierwszym tygodniu życia, wskazuje na zakażenie wewnątrzmaciczne, aw okresie od 7 do 90 dni życia - zakażenie podczas porodu (przy braku karmienia piersią).
Kryteria:
- Noworodka uważa się za zakażonego HIV za pomocą dwóch pozytywnych testów wirusologicznych z dwóch oddzielnych próbek.
- Uważa się, że noworodek nie ma zakażenia HIV z dwoma lub więcej negatywnymi testami wirusologicznymi z dwóch lub więcej oddzielnych testów przeprowadzonych 1 lub więcej miesięcy po urodzeniu i potwierdzonych przez co najmniej jeden test negatywny w wieku 4 lub więcej miesięcy.
- Etap choroby (kategoria kliniczna).
- Obciążenie wirusowe: liczba cząstek wirusa na jednostkę objętości.
- Stan immunologiczny: liczba limfocytów DM 4 (+).
- Dostawa do 34 tygodni.
- Narodziny płodu to pierwsze z bliźniąt (2 razy).
- Czas trwania okresu bezwodnego z przedwczesnym pęknięciem płynu owodniowego: wzrost przenoszenia pionowego o 2 razy w odstępie dłuższym niż 4 godziny, a następnie o 2% za każdą kolejną godzinę okresu bezwodnego w ciągu dnia.
- Interwencje w celu diagnostyki prenatalnej: amniopunkcja, biopsja kosmków kosmówki, pobieranie próbek krwi płodu: 2 razy. W przypadku intensywnego leczenia tego rodzaju uzależnienie nie jest zaznaczone.
- Palenie i branie narkotyków.
- Inne infekcje narządów płciowych, w tym choroby przenoszone drogą płciową i zapalenie kosmówki.
- Sposób porodu: cesarskie cięcie, wykonywane przed porodem, zmniejsza ryzyko zakażenia noworodka do 6-8%.
- Leczenie przeciwwirusowe zmniejsza ryzyko zakażenia noworodka do 6-8%.
- Cesarskie cięcie przeprowadzone na tle leczenia przeciwwirusowego zmniejsza ryzyko zakażenia noworodka nawet o 1-2%.
- Jeśli miano wirusa jest mniejsze niż 1000 kopii / ml, cesarskie cięcie nie zmniejsza ryzyka zakażenia noworodka.
Okoliczności, które nie wpływają na transmisję pionową:
- Typ wirusa.
- Odżywianie kobiet w ciąży, suplementy diety, terapia witaminowa.
- Kleszcze położnicze, ekstrakcja próżniowa płodu, nacięcie krocza.
- Okres bezwodny na tle aktywnego leczenia przeciwwirusowego.
- Czas pracy.
- Kąpiel noworodków.
- Zastosowanie glukokortykoidów do zapobiegania SDR noworodków.
Ważne dodatki:
- Szczepienie kobiety ciężarnej zakażonej HIV prowadzi do aktywacji replikacji wirusa. Możliwe szczepienia przeciwko grypie i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Zaleca się przeprowadzenie wszystkich niezbędnych szczepień przed zajściem w ciążę.
- Wyłączone, prowadzone podczas porodu, manipulacja związana z urazem skóry głowy płodu (pobieranie krwi, wprowadzenie elektrod).
- Nie ma miana wirusa ani metody zapobiegania, która wyklucza transmisję pionową.
Leczenie kobiet w ciąży:
- Ciąża nie powinna być przeszkodą w stosowaniu optymalnych schematów leczenia.
- Pacjenci otrzymujący leczenie zakażenia HIV przed zajściem w ciążę powinni kontynuować leczenie w czasie ciąży.
- Jeśli leczenie zostanie przerwane w pierwszym trymestrze ciąży, wszystkie leki zostaną anulowane w tym samym czasie.
- Profilaktyka narkotykowa pionowej transmisji HIV jest zalecana dla wszystkich zakażonych kobiet w ciąży, niezależnie od poziomu wiremii.
- Skuteczność leczenia potwierdza spadek miana wirusa o jeden dziennik lub więcej 4-8 tygodni po jego rozpoczęciu. Wobec braku tej jesieni prowadzone są badania nad opornością na leki wirusa. Jeśli leczenie rozpoczyna się w późnej ciąży z wysokim obciążeniem wirusem, określenie oporności wirusa na leki należy przeprowadzić przed rozpoczęciem leczenia.
- Podawanie zydowudyny kobietom w ciąży, które łatwo przenikają przez łożysko i umożliwiają podawanie dożylne, zaleca się w dowolnej kombinacji leczenia przeciwwirusowego, niezależnie od czasu trwania ciąży i obciążenia wirusem. Zydowudyna, jedyny lek w swojej klasie, przekształca się w łożysku w aktywny trifosforan HIV.
- Oprócz schematu leczenia zydowudyną, składającego się z trzech etapów, zaleca się stosowanie innych leków przeciwwirusowych u kobiet, których stan kliniczny, immunologiczny, wirusologiczny wymaga leczenia lub jakiejkolwiek kobiety o miana wirusa większej niż 1000 kopii / ml.
- Decyzja o rozpoczęciu leczenia zakażenia HIV u kobiet w ciąży opiera się na tych samych zasadach, co u kobiet nie będących w ciąży.
- Powikłania występują z częstotliwością nie większą niż 5%, dysfunkcja mitochondrialna - z częstotliwością nie większą niż 0,3% bez przypadków śmiertelności okołoporodowej.
- Długotrwałe leczenie noworodka nie może zastąpić długotrwałego leczenia matki.
- Po leczeniu matki zydowudyną u noworodków po 6 latach życia nie stwierdzono zaburzeń wzrostu, ogólnego rozwoju, zwiększonej częstości występowania nowotworów złośliwych.
- Zgodnie z eksperymentem na zwierzętach ze względu na ryzyko zaburzeń rozwojowych w leczeniu kobiet w ciąży należy powstrzymać się od przepisywania leków: efawirenz, delawirdyna, hydroksymocznik.
Możliwe opcje leczenia dla kobiet w ciąży.
- Profilaktyczne leczenie zydowudyną (azydotymidyną):
Opcja A
- Podczas ciąży po 12 tygodniach (częściej od 28-32 tygodni) przez usta 100 mg 5 razy dziennie (200 mg 3 razy lub 300 mg dwa razy). W przypadku płodu zydowudyna jest bezpieczna (anomalie rozwojowe, nowotwory, wzrost, stan neurologiczny i immunologiczny).
- Przy urodzeniu: dożylnie 2 mg / kg przez godzinę, a następnie 1 mg / kg / godzinę do porodu.
- Noworodki: 8–9 godzin po urodzeniu, 2 mg / kg co 6 godzin per os przez 6 tygodni.
Należy pamiętać, że podczas porodu przez okres krótszy niż 35 tygodni leczenie noworodka odbywa się inaczej:
Opcja B
- Przez 4 tygodnie przed porodem 200 mg na os dwa razy dziennie.
- Przy urodzeniu: 300 mg co 3 godziny na os.
- Na początku porodu jednorazowo 200 mg na os.
- Noworodek: 2 mg / kg na os raz do 48-72 godzin po porodzie.
- Dodanie newirapiny do już przeprowadzonego leczenia nie jest zalecane, a zwiększenie częstotliwości jego podawania po urodzeniu nie zmniejsza transmisji pionowej.
Opcje kliniczne leczenia przeciwwirusowego:
- Kobiety zakażone HIV, które nie były leczone przed ciążą.
- Czas rozpoczęcia i wybór leczenia powinny opierać się na tych samych parametrach, co przy braku ciąży.
- Trzyetapowe leczenie zydowudyną, rozpoczynające się po pierwszym trymestrze ciąży, jest zalecane u wszystkich kobiet w ciąży zakażonych HIV, niezależnie od wielkości miana wirusa.
- Dodanie innych leków przeciwwirusowych do zydowudyny jest zalecane dla kobiet w ciąży, których stan kliniczny, immunologiczny lub wirusologiczny wymaga wyznaczenia leczenia skojarzonego.
- Leczenie skojarzone jest zalecane dla miana wirusa powyżej 1000 kopii / ml, niezależnie od stanu klinicznego lub immunologicznego.
- W diagnozie ciąży po pierwszym trymestrze ciąży leczenie jest kontynuowane w tym samym stopniu, podczas gdy zydowudyna powinna być obowiązkowym składnikiem terapii przeciwwirusowej.
- Podczas diagnozowania ciąży w pierwszym trymestrze ciąży pacjentka omawia korzyści i możliwe ryzyko terapii w tym okresie ciąży. Przy tymczasowym zaprzestaniu leczenia w celu uniknięcia rozwoju lekooporności, przyjmowanie wszystkich leków zostaje zatrzymane i wznowione jednocześnie.
- W każdym schemacie leczenia zydowudyna jest zalecana dla matki i noworodka w czasie ciąży.
- Dożylne podawanie zydowudyny z późniejszym leczeniem noworodka przez 6 tygodni (opcja A).
- Doustne podawanie zydowudyny i lamiwudyny po urodzeniu, a następnie leczenie noworodka przez 7 dni.
Nowa matka: zydowudyna 600 mg na początku porodu, a następnie 300 mg co 3 godziny; lamiwudyna 150 mg na początku porodu, a następnie co 12 godzin do porodu.
Noworodek: zydowudyna 4 mg / kg i lamiwudyna 2 mg / kg co 12 godzin przez 7 dni. - Pojedyncza dawka newirapiny na początku porodu i pojedyncza dawka newirapiny dla noworodków w pierwszych 48 godzinach życia.
- Połączenie podawania zydowudyny z matką (dożylnie) i noworodkiem oraz stosowanie newirapiny przez matkę i noworodka (nie przeprowadzono badań klinicznych tej metody).
Niezwłocznie po porodzie konieczna jest ocena miana wirusa i stanu immunologicznego pacjenta w celu podjęcia decyzji o potrzebie dalszego leczenia.
- W pierwszych 12 godzinach po porodzie zaleca się rozpoczęcie leczenia zydowudyną, która trwa przez 6 tygodni.
- Ze znaną odpornością wirusa na zydowudynę, możliwe jest jej połączenie z innymi lekami przeciwwirusowymi.
- Niezwłocznie po porodzie konieczna jest ocena miana wirusa i statusu immunologicznego połogu w celu podjęcia decyzji o potrzebie dalszego leczenia.
- Noworodkowi pokazano definicję wirusa RNA w ciągu pierwszych 48 godzin życia: po potwierdzeniu zakażenia leczenie należy rozpocząć jak najszybciej.
Nieskuteczne leczenie:
- Immunoterapia: wprowadzenie hiperimmunizowanej globuliny zawierającej przeciwciała przeciwko HIV w czasie ciąży, po urodzeniu oraz u noworodka, na tle standardowego leczenia zydowudyną, nie zmniejsza pionowej transmisji wirusa.
- Środki antyseptyczne: nawadnianie pochwy 0,2% chlorheksydyną lub dopochwowe podawanie kapsułek chlorku benzalkoniowego pod koniec ciąży i po urodzeniu nie zmniejsza pionowego przenoszenia HIV, częstości występowania powikłań zakaźnych u matki i śmiertelności okołoporodowej.
- Witamina A w ciąży i porodzie nie zmniejsza pionowego przenoszenia HIV, a także ryzyka porodu martwego, przedwczesnego porodu, opóźnienia wzrostu płodu i śmiertelności niemowląt.
- Przyjmowanie multiwitamin w czasie ciąży i laktacji nie zmniejsza pionowego przenoszenia HIV i śmiertelności niemowląt.
Wybór metody dostawy:
- Planowane cięcie cesarskie i jednoczesne leczenie zydowudyną zmniejsza ryzyko przenoszenia wertykalnego nawet o 2% lub mniej.
- Ryzyko przeniesienia w pionie u kobiet w ciąży o miana wirusa poniżej 1000 kopii / ml również wynosi 2% lub mniej i nie zmniejsza się podczas elektywnego cięcia cesarskiego.
- Przy wiremii większej niż 1000 kopii / ml, planowane cięcie cesarskie zmniejsza pionową transmisję wirusa nawet na tle leczenia przeciwwirusowego.
- Podczas planowania cięcia cesarskiego przejście na zydowudynę w odpowiednich dawkach powinno nastąpić 3 godziny przed operacją.
- Zaleca się zaplanowane cięcie cesarskie w 38 tygodniu ciąży.
- Podczas cięcia cesarskiego po rozpoczęciu porodu lub po pęknięciu błon pionowa transmisja wirusa nie zmniejsza się, ale powikłania infekcyjne w okresie poporodowym zwiększają się 5-7 razy w porównaniu z porodem przez pochwę.
- Aby zapobiec zakażeniu noworodka, konieczne jest wykonanie cesarskiego cięcia u 16 kobiet w ciąży zakażonych HIV.
- Brak zabiegu lub jego kombinacji gwarantuje brak transmisji pionowej.
- W Rosji w 2004 r. Wśród kobiet ciężarnych zakażonych HIV wskaźnik cięć cesarskich wynosił 16%, w Stanach Zjednoczonych po 2000 r. - 37-50%. Nawiasem mówiąc, w porównaniu do porodu przez pochwę, planowe cięcie cesarskie zwiększa częstość występowania gorączki poporodowej o 4 razy, krwawienie o 1,6 razy, zapalenie błony śluzowej macicy o 2,6 razy, zakażenie dróg moczowych o 3,6 razy, a chorobowość poporodowa ogólnie o 2, 6 razy (do 27%).
Praca przedwczesna:
- Pęknięcie błon płodowych z pęknięciem wody do 32 tygodni ciąży wymaga oczekiwanej taktyki na tle trwającego leczenia przeciwwirusowego, w tym zydowudyny, podawanej dożylnie.
- Prowadzone są kobiety zakażone HIV z porodem przedwczesnym oraz kobiety, które urodziły się bez zakażenia HIV z wyborem metody porodu, w oparciu o sytuację położniczą i pilne określenie miana wirusa.
Po dostawie:
- Noworodek zostaje z matką.
- Karmienie piersią nie jest zalecane.
- Do czasu wyjaśnienia faktu zakażenia noworodka nie szczepić żywą szczepionką.
- Przed rozpoczęciem profilaktycznego podawania zydowudyny należy przeprowadzić badanie krwi.
- Izolacja hodowli wirusa, pozytywne dane PCR lub obecność antygenu są dowodem zakażenia HIV w każdym wieku. Według danych PCR 90% zakażonych noworodków można wykryć w ciągu 2 tygodni od urodzenia.
- W wieku 4-6 tygodni u noworodka wykazano zapobieganie zapaleniu płuc, które trwa aż do potwierdzenia braku zakażenia HIV.
- Poziom powikłań zakaźnych po porodzie w zakażonym połogu nie przekracza poziomu u połogu bez zakażenia HIV.
- W Rosji dzieci urodzone przez matki zakażone HIV otrzymują darmową żywność dla dzieci w wieku poniżej 2 lat zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 256 z dnia 25 września 1992 r. I Rządem Federacji Rosyjskiej nr 1005 z 13 sierpnia 1997 r. „O usprawnianiu bezpłatnego udostępniania dzieci pierwszego dziecka drugi rok życia dzięki specjalnej mlecznej żywności dla dzieci. ”
Infekcje oportunistyczne.
- W kompleksie AIDS najczęstszym jest zakażenie pneumocystami, które charakteryzuje się wysoką śmiertelnością (5–20%) i wysokim wskaźnikiem nawrotów (bez odpowiedniej profilaktyki). Leczenie: Biseptol (sulfametoksazol i trimetoprim), który może powodować hiperbilirubinemię z żółtaczką jądrową u noworodków. Jednak ryzyko zakażenia dla zdrowia kobiet w ciąży znacznie przewyższa ryzyko dla płodu. Zapobieganie zakażeniom jest wskazane, gdy zawartość limfocytów T CD 4+ jest mniejsza niż 200 / μl lub anamneza kandydozy roto-gardła.
- W przypadku zakażenia opryszczką zaleca się stosowanie acyklowiru w dawce od 0,2 do 5 razy dziennie na os.
- W przypadku kandydozy jamy ustnej i gardła lub pochwy zaleca się stosowanie ketokonazolu (0,2 na dobę z monitorowaniem czynności wątroby) lub flukonazolu (0,1 na dobę).
- Toksoplazmoza objawia się u kobiet w ciąży z hipertermią i objawami ze strony OUN, prawdopodobnie z martwym porodem i deformacją płodu (mózg, oczy, słuch). U kobiet ciężarnych zakażonych HIV zaleca się serologiczne badania przesiewowe podczas pierwszej wizyty. Gdy serokonwersja lub wzrost miana przeciwciał (ostry T.), konieczne jest leczenie: sulfadiazyna (1,0 4 razy na os) lub izoetionian pirymetaminy (żółtaczka jądrowa jest czasami możliwa) w 25-50 mg / dzień 1 raz na os. Zapobieganie zapaleniu mózgu za pomocą Biseptolu jest zalecane u pacjentów z zawartością limfocytów T CD 4+ mniejszą niż 100 / μl.
- Zakażenie wirusem cytomegalii u kobiet w ciąży może objawiać się zapaleniem siatkówki, prowadzącym do ślepoty, a także zapaleniem jelita grubego, zapaleniem przełyku, zapaleniem płuc, zapaleniem mózgu i wymaga leczenia gancyklowirem w dawce 5 mg / kg 2 razy dziennie (1 godzina) przez 2 tygodnie. Profilaktyczne podawanie gancyklowiru jest wskazane u kobiet w ciąży z zawartością limfocytów T CD 4+ poniżej 50 / μl.
- Gruźlica jest ważnym zakażeniem oportunistycznym, które również wymaga leczenia z historią bliskiego kontaktu z pacjentami lub dodatnim wynikiem testu tuberkulinowego (grudka większa niż 5 mm): izoniazyd, ryfampicyna, etambutol. Ponadto takie kobiety w ciąży potrzebują badania rentgenowskiego płuc i badania klinicznego w kierunku aktywnej gruźlicy.
Ważne jest, aby pamiętać, że zapobieganie i leczenie zakażeń oportunistycznych u kobiet w ciąży zasadniczo nie różni się od tego poza ciążą.
Ryzyko przeniesienia wirusa HIV na personel medyczny jest niskie: wśród 4000 pracowników służby zdrowia, którzy mieli bliski kontakt z pacjentami zakażonymi HIV (1000 z nich z inokulacją pozajelitową), ryzyko transmisji szpitalnej wynosiło 0,1% rocznie. W przypadku inokulacji pozajelitowej ryzyko zakażenia było mniejsze niż 1% (4 przypadki na 1000). Ryzyko dla chirurga wynosi 1: 45001: 130 000 operacji.
Dla porównania: ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B po wstrzyknięciu igły wynosi 10–35%. Wykazano, że znaczące ryzyko zakażenia występuje, gdy tkanka jest głęboko zraniona, gdy obiekt zostaje zraniony śladami krwi od zakażonego pacjenta, w kontakcie z krwią podczas nakłucia igły tętnicy lub żyły pacjenta HIV, w kontakcie z krwią pacjenta, który zmarł na zakażenie HIV w ciągu najbliższych 2 miesięcy. Podobnie jak w przypadku innych zainfekowanych tajemnic ciała, zaleca się noszenie rękawiczek, masek, okularów, fartuchów i częstego mycia rąk. Odpady są oznakowane. Możliwe jest zbadanie personelu medycznego pod kątem zakażenia HIV i przeprowadzenie profilaktyki lekowej, co zmniejsza ryzyko zakażenia HIV o 80%.
Profilaktyka narkotykowa zakażenia HIV u personelu medycznego:
- Główny schemat leczenia: zydowudyna (300 mg dwa razy lub 200 mg trzy razy dziennie na os) i lamiwudyna (150 mg dwa razy na dobę per os) przez 28 dni.
- Przy zwiększonym ryzyku zakażenia: tryb główny z dodatkiem 800 mg indynawiru lub 750 mg nelfinawiru trzy razy dziennie.
Ginekologiczne aspekty zakażenia HIV.
U kobiet z zakażeniem HIV dysplazja (śródnabłonkowa neoplazja) szyjki macicy występuje 5 razy częściej, a nasilenie dysplazji odpowiada stopniowi immunosupresji (liczba komórek CD 4+). W przypadku wykrycia uszkodzeń szyjki macicy u kobiet zakażonych HIV rozmaz Papanicolaou jest bardziej dokładną metodą diagnostyczną w porównaniu z kolposkopią. Pacjenci z HIV częściej doświadczają progresji dysplazji szyjki macicy i jej nawrotu po leczeniu chirurgicznym, co również zależy od stopnia immunosupresji. Kobiety zakażone wirusem HIV powinny być poddawane badaniu cytologicznemu dwa razy w roku z zastosowaniem badania kolposkopowego w kierunku dysplazji lub atypii.
Nieprawidłowości endometrium w układzie odpornościowym prowadzą do zwiększenia częstości występowania chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej u kobiet zakażonych HIV. U pacjentów z częstszym trzeba uciekać się do chirurgicznej metody leczenia, chociaż poziom ropni jajowo-jajnikowych w nich nie wzrasta. W grupie kobiet z PID odpowiednie jest badanie przesiewowe w kierunku HIV.
Gdy zakażenie HIV zwiększa częstość bakteryjnego zapalenia pochwy, zakażenie wirusem brodawczaka. W przypadku zakażenia HIV kandydoza pochwy występuje 2 razy częściej, a u kobiet z zawartością limfocytów CD 4+ mniejszą niż 200 / μl jej częstotliwość wzrasta 7 razy. U osób z ciężką immunosupresją jest to często pierwszy objaw progresji choroby, jej przejście do stadium AIDS.
Antykoncepcja:
- Hormony steroidowe i sterylizacja są najskuteczniejszymi metodami antykoncepcji u kobiet zakażonych HIV.
- IUD nie są zalecane ze względu na wysokie prawdopodobieństwo powikłań zakaźnych.
- Prezerwatywa lateksowa jest niezawodną metodą zapobiegania zakażeniom HIV, ale nie ciążą.
- Przerwany stosunek płciowy i metoda okresowej abstynencji również nie są zalecane ze względu na ich zawodność w zapobieganiu ciąży.
FORUM HIV + Ciąża i poród
Strona: 1 (łącznie - 1)
Nie zgadzaj się z tobą.
Wymagaj wymiany ART. Natychmiast!
Oznacza to, że jesteś zarażony przez co najmniej siedem lat iw tym czasie nie zadałeś sobie trudu, aby dowiedzieć się, jakie jest obciążenie wirusem i jakie są sposoby jego transmisji w wysokiej wartości?!
na tej podstawie TY
Autor tematu: przypisano niewłaściwy schemat. Przy tak wysokim VN nie można wyznaczyć Kiveksy. Potrzebujesz Tenofowiru lub Zidowudyny + Kaletra. Dlatego nie spada. Ona i dziecko są w niebezpieczeństwie.
Gdzie i ile taniej jest kupić nowoczesne leki na HIV i wirusowe zapalenie wątroby typu C do użytku osobistego?
Podczas przerwy w dostawie leków do leczenia zakażeń HIV w placówkach medycznych lub po prostu..
Zakażenie HIV i ciąża
Zakażenie HIV dzisiaj jest niestety bardzo częstą chorobą. Od 1 listopada 2014 r. Całkowita liczba zarejestrowanych Rosjan zakażonych wirusem HIV wynosiła 864 394 osób, aw 2016 r. W niektórych miastach próg epidemiologiczny został nawet przekroczony. Wśród nich są kobiety w wieku rozrodczym, które chcą i są w stanie spełnić swoje pragnienie posiadania dziecka. Dzięki starannie zaplanowanemu podejściu i skoordynowanej pracy pacjenta i lekarzy na kilku poziomach, możliwe jest posiadanie zdrowego dziecka przy minimalnym ryzyku dla własnego zdrowia.
Badania mające na celu znalezienie najskuteczniejszego zestawu środków zapobiegających przenoszeniu wirusa na matkę przez dziecko były prowadzone przez ponad rok. Badania te rozpoczęły się od badania i leczenia kobiet zakażonych HIV w Malezji, Mozambiku, Tanzanii i Malawi, czyli w krajach, w których odsetek kobiet zakażonych HIV w wieku rozrodczym osiągnął 29% (!) Całkowitej liczby tych kobiet. Pilny problem polegał na tym, że w tych i kilku innych krajach występował bardzo wysoki poziom śmiertelności matek i niemowląt. W wielu krajach europejskich przeprowadzono dalsze badania, opracowano pewne programy zarządzania kobietami w ciąży i środki zapobiegawcze dotyczące porodu, które są obecnie regulowane w standardach opieki medycznej.
Zakażenie HIV jest przewlekłą chorobą zakaźną spowodowaną przez dwa typy ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV-1 i HIV-2). Istotą tej infekcji jest to, że wirus integruje się z komórkami odpornościowymi (bezpośrednio w materiale genetycznym komórki) ciała, uszkadza i tłumi ich pracę. Co więcej, gdy komórki ochronne namnażają się, odtwarzają kopie, również dotknięte przez wirus. W wyniku wszystkich tych procesów następuje stopniowe niszczenie obrony immunologicznej organizmu.
Zakażenie HIV nie ma żadnych konkretnych objawów, jest niebezpieczne w rozwoju oportunistycznych (współistniejących) zakażeń i nowotworów złośliwych. Wynika to z faktu, że organizm nie jest w stanie oprzeć się inwazji patogennej flory z zewnątrz, reprodukcja patogennej i warunkowo patogennej flory własnego organizmu, a także ochrona onkologiczna organizmu. W organizmie awarie genetyczne występują regularnie na poziomie komórkowym, zwykle „nienormalne” komórki są szybko niszczone i nie stwarzają niebezpieczeństwa, podczas gdy zakażenie HIV ma taką samą liczbę komórek zabójców (specjalna populacja komórek, które rozpoznają zmieniony materiał genetyczny i niszczą go). Ciało jest bezbronne nie tylko przed onkologią, ale także przed zwykłym przeziębieniem. Ekstremalnym stadium zakażenia HIV jest zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS).
Źródłem zakażenia HIV są osoby zakażone HIV w dowolnym stadium choroby, w tym w okresie inkubacji.
Sposoby transmisji
1. Naturalny: kontakt (głównie seksualny we wszystkich rodzajach kontaktów seksualnych) i pionowy (od matki do płodu przez krew).
- artifactual non-medical (użycie zabrudzonych narzędzi do manicure, pedicure, piercingu, tatuażu; użycie wspólnej strzykawki do dożylnego zażywania narkotyków);
- artefaktyczny (przenikanie wirusa z powodu przeszczepu tkanek i narządów, transfuzja składników krwi i osocza, stosowanie nasienia dawcy).
Diagnoza HIV w ciąży:
1. Oznaczanie przeciwciał przeciwko HIV za pomocą testu ELISA przeprowadza się trzy razy podczas ciąży (po zarejestrowaniu, po 30 tygodniach i po 36 tygodniach). Jeśli wynik pozytywny zostanie uzyskany po raz pierwszy, przeprowadzana jest bibuła.
Testowanie HIV zawsze odbywa się za zgodą pacjenta, ostatnio, w niektórych ośrodkach, przydzielono kwotę na jednorazowe badanie ojca dziecka na HIV.
Początkowo przeprowadza się poradnictwo przed testem, gromadzi się historię zakaźną i seksualną, określa się obecność, naturę i doświadczenie złych nawyków i zatruć. Nie powinieneś być obrażony przez ginekologa położnika za pozornie niewłaściwe pytania dotyczące leków dożylnych i liczby partnerów seksualnych, alkoholu i palenia. Wszystkie te dane pozwalają określić stopień ryzyka w planie położniczym i nie chodzi tylko o zakażenie HIV. Zostaniesz również poinformowany, czym jest zakażenie HIV, jak zagraża człowiekowi, jak jest przenoszony i jak możesz zapobiec infekcji, jakie mogą być wyniki iw jakich ramach czasowych. Być może przeczytałeś i jesteś świadomy głównych aspektów tego problemu (mamy nadzieję), ale wysłuchaj lekarza i być może będziesz miał nowe pytania, które chciałbyś zadać. Nie uważaj, aby doradztwo przed testem było formalnością.
Poradnictwo po teście jest zapewnione, jeśli uzyskany zostanie pozytywny wynik na HIV. Wszystkie te same informacje są powtarzane tak jak w poradnictwie przed testem, ponieważ teraz ta informacja nie jest już informacyjna, ale praktyczna. Następnie wyjaśnia szczegółowo wpływ zakażenia HIV na ciążę, ryzyko przeniesienia na płód i jak go zminimalizować, jak dalej żyć z taką chorobą, jak ją leczyć i gdzie iść w niektórych przypadkach.
Pacjent musi zostać skonsultowany przez specjalistę chorób zakaźnych w ośrodku AIDS (szpitalnym lub ambulatoryjnym, zależy to od sytuacji położniczej) i zarejestrowany. Bez konta nie można dostać leków na terapię antyretrowirusową, są one oferowane z rabatem, a bardzo niewielu ludzi może sobie pozwolić na ich zakup. Cena narkotyków waha się od około 3000 do 40 000 tysięcy rubli za jeden lek, a pacjent zazwyczaj przyjmuje od dwóch do pięciu rodzajów leków.
2. Badanie immunologiczne i liniowe jest bardzo czułą metodą testową w celu potwierdzenia lub odrzucenia diagnozy zakażenia HIV. Ta metoda zostanie zastosowana, jeśli pojawi się wątpliwy lub pozytywny wynik dla przeciwciał przeciwko HIV. W tym przypadku (jeśli krew zostanie pobrana w drugim etapie badania) wynik „aresztowania HIV” zostaje wysłany do kliniki przedporodowej.
3. Określenie stanu odporności.
Stan immunologiczny to liczba komórek T CD4 + w milimetrach sześciennych krwi. Są to komórki ochronne układu limfocytarnego, ich liczba odzwierciedla stopień zakażenia układu odpornościowego, głębokość procesu zakaźnego. W zależności od liczby limfocytów T CD4 + wybiera się aktywność terapii przeciwretrowirusowej.
U zdrowej osoby liczba komórek T CD4 + mieści się w zakresie 600–1900 komórek / ml krwi. Natychmiast po zakażeniu (po 1-3 tygodniach) poziom komórek może dramatycznie się obniżyć (ale rzadko widzimy pacjenta na tym etapie), wtedy ciało zaczyna się opierać i liczba limfocytów wzrasta, ale nie osiąga początkowego poziomu. Następnie poziom limfocytów T CD4 + stopniowo zmniejsza się o około 50 komórek / ml rocznie. Przez długi czas organizm może sam przeciwstawić się zakażeniu HIV, ale wraz z nadejściem ciąży sytuacja się zmienia, tutaj przepisywanie zatwierdzonych leków przeciwretrowirusowych jest wydawane wszystkim kobietom bez wyjątku.
4. Oznaczanie miana wirusa. Obciążenie wirusowe odzwierciedla liczbę kopii wirusowego RNA (podstawy genetycznej), która krąży we krwi. Im wyższa liczba, tym bardziej niebezpieczny jest przebieg choroby, tym szybsze uszkodzenie układu odpornościowego i większe ryzyko transmisji w jakikolwiek sposób. Wskaźnik poniżej 10 tysięcy kopii w jednym μL jest uważany za niski poziom wiremii, a ponad 100 tysięcy kopii / μL jest wysoki.
5. Ekspresowy - test na HIV. Tego typu badania są przeprowadzane, gdy kobieta wchodzi do szpitala położniczego nie zbadanego pacjenta i nie ma czasu na oczekiwanie na wyniki testu ELISA na HIV (sytuacja nadzwyczajna wymagająca porodu). W takiej sytuacji krew pobierana jest do testu ELISA i szybkiego badania w tym samym czasie. Ostatecznej diagnozy „zakażenia HIV” na wynik szybkiego testu nie można ustawić. Jednak pozytywny lub wątpliwy wynik takiej analizy w nagłych wypadkach jest już wskazaniem do przeprowadzenia chemioprofilaktyki HIV podczas porodu i przepisywania dziecku profilaktyki przeciwretrowirusowej pierwszego dnia (syrop). Prawdopodobny toksyczny wpływ chemioterapii jest niezgodny z możliwym zapobieganiem przenoszeniu HIV na dziecko. Następnie w ciągu 1-2 dni następuje wynik testu ELISA, w zależności od wyniku przeprowadza się dodatkowe badanie, konsultując się ze specjalistą ds. Chorób zakaźnych w centrum AIDS.
Planowanie ciąży z HIV
Realizacja funkcji wychowawczej jest prawem każdej kobiety, bez względu na to, jak inni się tym zajmują. Ale w przypadku zakażenia HIV planowana ciąża jest praktycznie jedyną szansą na urodzenie zdrowego dziecka i nie przeniesienie wirusa. Istnieją również rodziny, w których zarażony jest tylko jeden małżonek. Następnie opisujemy, w jaki sposób koncepcja jest przeprowadzana w tych przypadkach.
1. Oboje małżonkowie są zarażeni.
- Pełne badanie pary pod kątem znaczących infekcji. Testy na wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, mikroreaktywność na syfilis, testy STI (rzeżączka, chlamydia, rzęsistkowica, ureaplazma, mykoplazma), wirusy opryszczki, wirus cytomegalii i wirus Epsteina-Barra powinny być testowane. Wszystkie zidentyfikowane choroby powinny być traktowane tak dokładnie, jak to możliwe, ponieważ zmniejsza to ryzyko wewnątrzmacicznego zakażenia płodu.
- Badanie ogólne (ogólne badania krwi i moczu, biochemiczne badanie krwi, fluorografia, porady ekspertów dotyczące wskazań).
- Konsultacja specjalisty ds. Chorób zakaźnych w ośrodku AIDS i terminowe podanie wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART) obu partnerom. Jest to konieczne, aby zmniejszyć obciążenie wirusem i zabezpieczyć partnerów tak bardzo, jak to możliwe, ponieważ mogą być zainfekowani rannymi typami wirusów. Dodatkowo, wnikając do ludzkiego ciała, wirus nieuchronnie mutuje.
2. Żona jest zarażona, mąż jest zdrowy.
Ta sytuacja jest najbardziej „prosta” dla lekarzy pod względem bezpiecznego poczęcia, ponieważ nie jest wymagany kontakt seksualny bez zabezpieczenia, ale z dużym ryzykiem dla nienarodzonego dziecka.
- Powinieneś również przeprowadzić ogólne badanie i określone testy na infekcje, leczyć zidentyfikowane infekcje.
- Kobieta musi skonsultować się ze specjalistą od chorób zakaźnych w centrum infekcji AIDS, jeśli nie jest jeszcze zarejestrowana, a następnie zarejestrować się, poinformować o planowanej ciąży i poddać się terapii przeciwretrowirusowej.
- Sztuczne zapłodnienie jest najbezpieczniejszym sposobem na poczęcie. W ten sposób w okresie owulacji (12-15 dnia cyklu miesiączkowego) kobiety są sztucznie wprowadzane do nasienia partnera w pochwie.
3. Mąż jest zarażony, żona jest zdrowa.
Dużo łatwiej jest kobiecie uzyskać zakażenie HIV poprzez kontakt z zarażonym mężczyzną niż mężczyzną w tych samych warunkach. Dzieje się tak, ponieważ kontakt nasienia i błony śluzowej pochwy jest znacznie dłuższy niż kontakt skóry i śluzu prącia z wydzieliną pochwy. Z tego powodu naturalna koncepcja w tej sytuacji wiąże się z wysokim ryzykiem infekcji, a im więcej prób, tym większe prawdopodobieństwo.
- Ogólne badanie i leczenie są takie same jak w poprzednich przypadkach.
- Preferowaną metodą zapłodnienia jest wprowadzenie oczyszczonych plemników do pochwy kobiety w dniach owulacji. Niewielu ludzi wie, że same plemniki nie mogą być zakażone wirusem niedoboru odporności, ale otaczający je płyn nasienny niesie ze sobą bardzo wysokie obciążenie wirusowe. Jeśli wejdziesz do oczyszczonego nasienia, ryzyko infekcji jest minimalne (zawartość wirusa podczas czyszczenia można zmniejszyć do 95%). Ta metoda jest preferowana dla par ze wskazaną historią zakaźną.
- W niektórych przypadkach stosuje się metody zapłodnienia in vitro (IVF, ICSI). Z reguły metody te są stosowane, jeśli dostępna jest również patologia nasienia partnera (azoospermia, astenozoospermia i inne) lub inne formy niepłodności.
Prowadzenie ciąży z HIV
1. Jak ciąża wpływa na zakażenie HIV?
Ciąża - stan naturalnej immunosupresji ze względu na wysoki poziom progestronu (hormonu, który zachowuje ciążę). Konieczne jest pewne zahamowanie odporności, aby ciało matki nie odrzuciło ciała płodu, ponieważ dziecko jest niezależnym organizmem, który w połowie dziedziczy materiał genetyczny ojca, a zatem jest obcy.
W przypadku braku terapii antyretrowirusowej, HIV w czasie ciąży może przejść od etapu utajonego do stadium z komplikacjami, które zagrażają nie tylko zdrowiu, ale także życiu.
W odpowiednim czasie nie obserwuje się znaczących zmian w rozwoju zakażenia HIV. Według niektórych danych stan odporności nawet poprawia się po porodzie, ale nadal nie wiedzą, jak to wyjaśnić, ale są takie dane.
Podczas ciąży, kobieta żyjąca z HIV jest obserwowana u dwóch położników - ginekologów. Położnik-ginekolog w klinice położniczej przeprowadza ogólne zarządzanie ciążą, przepisuje badanie zgodnie z porządkiem nr 572 i leczenie patologii położniczej (zagrożenie przerwaniem ciąży, nudności i wymioty kobiet w ciąży, stan przedrzucawkowy i inne).
Położnik - ginekolog w centrum AIDS bada pacjenta co najmniej trzy razy w czasie ciąży. W tym przypadku badanie położnicze łączy się z danymi na temat stanu odporności i obciążenia wirusem, na podstawie zestawu badań, rozwoju taktyki zarządzania i leczenia, możliwa jest zmiana terapii antyretrowirusowej lub dodanie innego leku do schematu. Podczas ostatniej wizyty trwającej 34–36 tygodni pacjent otrzymuje nie tylko zaświadczenie lekarskie, ale także lek do profilaktyki HIV podczas porodu (podawanie dożylne), a także lek do profilaktyki HIV u dziecka w postaci syropu. Ponadto kobieta otrzymuje szczegółowy schemat stosowania obu form leków.
2. Jak zakażenie HIV wpływa na ciążę?
Oczywiście, przede wszystkim interesuje nas ryzyko przekazania wirusa dziecku. Inne powikłania ciąży rzadko są bezpośrednio związane z zakażeniem HIV. Możliwość zajścia w ciążę nie wpływa bezpośrednio na zakażenie.
Bez chemioprofilaktyki HIV ryzyko przeniesienia z matki na płód wynosi od 10% do 50%. Transmisję wirusa można wykonać na kilka sposobów:
1. Zakażenie podczas ciąży.
2. Zakażenie podczas porodu.
3. Zakażenie podczas karmienia piersią.
Procent rodzajów infekcji dziecka pokazano na rysunku.
W tej kwestii istnieje wiele aspektów i zagrożeń, które decydują o wyniku ciąży z HIV.
Aspekty macierzyńskie:
- obciążenie wirusem (im wyższe obciążenie wirusem, tym większe ryzyko przeniesienia wirusa HIV na dziecko);
- stan immunologiczny (im mniejsza liczba limfocytów T CD4 +, tym mniej chronione jest ciało matki i tym większe ryzyko dołączenia jakichkolwiek komplikacji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, które nie mogą mieć wpływu na dziecko);
- powiązane choroby i złe nawyki.
Wszystkie choroby przewlekłe (zwłaszcza zapalne) w taki czy inny sposób zmniejszają układ odpornościowy. Twój lekarz jest szczególnie zainteresowany zachowaniem wirusowego zapalenia wątroby typu B i C (co nie jest rzadkością u kobiet, które w przeszłości stosowały leki w zastrzykach lub uprawiały seks z użytkownikiem narkotyków), chorób przenoszonych drogą płciową (syfilis, rzeżączka, chlamydia, rzęsistkowica itp.), A także złych nawyków (alkohol, palenie, narkotyki i substancje psychoaktywne w przeszłości lub obecnie). Leki to ryzyko bezpośredniego zakażenia dożylnego z wieloma infekcjami, jak również powstawanie ciężkich powikłań, od infekcyjnego zapalenia wsierdzia do sepsy. Alkohol jest ważnym czynnikiem w powstawaniu niedoboru odporności, a w połączeniu z istniejącym zakażeniem HIV znacznie pogarsza rokowanie.
Aspekty położnicze i ginekologiczne podczas ciąży:
- Czasami konieczne staje się przeprowadzenie inwazyjnej diagnozy w czasie ciąży (amniopunkcja - przyjmowanie płynu owodniowego, kordocenteza - pobieranie krwi z żyły pępowinowej), jeśli dla zdrowej kobiety czynności te odbywają się przy minimalnym ryzyku (mniej niż 1% samoistnego poronienia i płynu owodniowego) Pacjenci, te manipulacje mogą być niebezpieczne, ponieważ zwiększa się możliwość przeniesienia wirusa na dziecko. W przypadku takiej sytuacji, gdy genetyk (lub lekarz USG) zaleca inwazyjną diagnostykę, konieczne jest wyjaśnienie wszystkich zagrożeń dla pacjenta (możliwe urodzenie płodu z zespołem genetycznym i zwiększone ryzyko zakażenia), ważenie i podjęcie uzgodnionej decyzji. Ostateczna decyzja jest zawsze podejmowana przez pacjenta.
- Patologia łożyska (przewlekła niewydolność łożyska, zapalenie łożyska). W wielu patologiach łożyska cierpi jedna z jego głównych funkcji - bariera, w związku z czym tworzone są warunki wstępne, aby wirus mógł dostać się do krwiobiegu dziecka. Ponadto wirus może dostać się do komórek łożyska i rozmnażać się, a następnie zakażać płód.
Podczas porodu (więcej informacji można znaleźć w artykule „Narodziny i okres poporodowy z zakażeniem HIV”)
- przedwczesne otwarcie pęcherza płodowego i pęknięcie wody,
- szybka dostawa
- długotrwała praca i anomalie pracy,
- trauma narodzin.
Ryzyko po stronie dziecka (więcej informacji można znaleźć w artykule „Narodziny i okres po porodzie z zakażeniem HIV”):
- duże owoce,
- wcześniactwo i niedożywienie płodu ważącego mniej niż 2500 gramów,
- pierwsze dziecko bliźniaków,
- wewnątrzmaciczne zakażenie płodu zmianami skórnymi (pęcherzyca noworodka, pęcherzykowatość),
- spożycie płynu owodniowego i aspiracja (wdychanie płynu owodniowego).
Chemoprofilaktyka przenoszenia HIV w czasie ciąży
W przypadku chemioprofilaktyki przenoszenia HIV leki stosuje się z tego samego zakresu, co w przypadku leczenia podstawowego. Jednak niektóre leki są przeciwwskazane. Nie są przepisywane, a jeśli kobieta otrzymała je przed zajściem w ciążę, zastępuje się je dozwolonymi. Lista zalecanych leków jest określona w rozporządzeniu rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 30 grudnia 2014 r., Nr 2782-p.
Przygotowania:
1) Inhibitory proteazy HIV (nelfinawir, atazanawir, rytonawir, darunawir, indynawir, lopinawir + rytonawir to lek złożony, fosamprenawir, sakwinawir, telaprewir).
2) Nukleozydy i nukleotydy (telbiwudyna, abakawir, fosfazyd, dydanozyna, zydowudyna, stawudyna, tenofowir, entekawir, lamiwudyna).
3) Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (newirapina, efawirenz, etrawiryna).
Wszystkie te leki są przepisywane przez okres 14 tygodni (we wcześniejszych okresach możliwe jest teratogenne działanie leków, to znaczy prowokowanie wrodzonych deformacji płodu). Rozpoczyna się leczenie lekami HAART (wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa), nawet jeśli zakażenie HIV zostanie wykryte kilka dni przed porodem, ponieważ większość przypadków zakażenia prenatalnego występuje w trzecim trymestrze ciąży. Przepisywanie leczenia pomaga niemal natychmiast zmniejszyć obciążenie wirusowe, co zmniejsza ryzyko przeniesienia na dziecko. Jeśli stan HIV jest znany od dłuższego czasu i pacjent otrzymuje leczenie, nie należy go przerywać (możliwa jest wymiana leków). W rzadkich przypadkach w pierwszym trymestrze przestają przyjmować leki HAART (wszystkie w tym samym czasie).
Skutki uboczne i toksyczne leków HAART:
- wpływ na układ krwionośny: niedokrwistość (zmniejszenie stężenia hemoglobiny i czerwonych krwinek), leukopenia (zmniejszenie liczby leukocytów), trombocytopenia (zmniejszenie krzepnięcia komórek krwi - płytki krwi);
- zjawiska dyspeptyczne (nudności, wymioty, zgaga, ból w prawym nadbrzuszu i nadbrzuszu, utrata apetytu i zaparcia);
- hepatotoksyczność (nieprawidłowa czynność wątroby), wykryta przez biochemiczne badania krwi (bilirubiny, AlAT, AsAT, fosfataza alkaliczna, GGT), w ciężkich przypadkach, klinicznie (żółtaczka, świąd, rozjaśnienie kału, ciemnienie moczu i inne objawy);
- dysfunkcja trzustki (zapalenie trzustki), objawiająca się bólem w lewym podbrzuszu lub okolicach, nudnościami, wymiotami, gorączką, biegunką i zmianami w analizach (zwiększona krew i amylaza moczu);
- osteoporoza i osteopenia (zwiększona łamliwość kości) zwykle rozwija się przy długotrwałym stosowaniu;
- bóle głowy, osłabienie, senność;
- reakcje alergiczne (zwykle przez rodzaj pokrzywki).
Ryzyko HAART od strony płodu:
- Działanie toksyczne na układ krwiotwórczy jest takie samo jak działanie matki.
- Dzieci w HAART rodzą się zazwyczaj z mniejszą wagą niż w populacji i przybierają na wadze wolniej we wczesnych etapach życia. Następnie różnica się wyrównuje i nie ma znaczących różnic w rozwoju fizycznym.
- Wpływ leków HAART na powstawanie płodowego układu nerwowego był wcześniej omawiany, ale w tej chwili nadal stwierdza się, że opóźnienie psychomotoryczne i objawy neurologiczne są związane ze stosowaniem środków odurzających przez matkę. Wobec braku historii narkotycznej, wskaźniki rozwoju psychomotorycznego dzieci z matek zakażonych HIV na leczenie i inne dzieci nie mają znaczącej różnicy.
Ryzyko HAART dla płodu nie jest porównywalne z potencjalnymi korzyściami leczenia.
Po rozpoczęciu chemioprofilaktyki pacjent jest poddawany kontroli w ośrodku AIDS, proszona jest o konsultację występów w celu oceny wpływu leku, kontrolowanie przestrzegania (przestrzeganie leczenia, przestrzeganie zaleconego schematu dawkowania), tolerancji i nasilenia działań niepożądanych. Podczas wizyty ogólne badanie, badanie pacjenta i badania laboratoryjne (więcej na ich temat poniżej). Po rozpoczęciu chemioprofilaktyki pierwsze badanie kontrolne przeprowadza się 2 tygodnie później, a następnie co 4 tygodnie do porodu.
- OAK poddaje się każdej frekwencji, ponieważ najczęstszym skutkiem ubocznym leków HAART (w szczególności azydotymidyny) jest działanie toksyczne na układ krwiotwórczy i rozwój niedokrwistości, małopłytkowości, granulocytopenii (zmniejszenie liczby wszystkich komórek krwi).
- Liczbę komórek T CD4 + szacuje się na 4, 8, 12 tygodni po rozpoczęciu profilaktyki i 4 tygodnie przed przewidywaną datą porodu. Podczas wykrywania liczby limfocytów T CD4 + mniejszej niż 300 komórek / ml, schemat chemioprofilaktyki jest weryfikowany na korzyść bardziej aktywnych leków.
- Obciążenie wirusem kontroluje się po 4, 12 tygodniach od rozpoczęcia terapii i 4 tygodnie przed spodziewanym porodem. Obciążenie wirusem wynoszące 300 000 kopii na ml służy również jako wskazówka do poprawy terapii. Wysoki poziom wiremii wykryty przed porodem służy jako dodatkowe wskazanie do zabiegu cięcia cesarskiego.
Jednoczesne leczenie
1. Przyjmowanie kompleksów multiwitaminowych dla kobiet w ciąży (podwyższone przedmiesiączkowe, witalne prenatalne, fembionowe natalkea I i II).
2. Preparaty żelaza w rozwoju niedokrwistości (sorbifer, maltofer i inne).
3. Hepatoprotektory z objawami toksycznego uszkodzenia wątroby (Essentiale).
Zakażenie HIV u kobiet w wieku rozrodczym nie jest przeciwwskazaniem do ciąży, ale konieczne jest poważne i przemyślane podejście. Być może nie ma tak wielu patologii, w których prawie wszystko zależy od dobrze skoordynowanej pracy pacjenta i lekarzy. Nikt nie gwarantuje kobiecie zakażonej HIV narodzin zdrowego dziecka, ale im bardziej kobieta jest zaangażowana w terapię, tym większe prawdopodobieństwo, że zniesie i urodzi niezainfekowane dziecko. Ciąży będzie towarzyszyć duża liczba różnych leków, co jest również ryzykowne dla płodu, ale wszystko to służy celowi - narodzinom niezakażonego dziecka. Zadbaj o siebie i bądź zdrowy!