Drogi żółciowe są reprezentowane przez wewnątrzwątrobowe i pozawątrobowe drogi żółciowe. Pierwszym z nich są międzywęzłowe przewody żółciowe, w które żółć płynie z naczyń włosowatych żółci. Ściana międzyzębowych przewodów żółciowych składa się z jednowarstwowego nabłonka sześciennego lub cylindrycznego (w większych kanałach) i cienkiej warstwy luźnej tkanki łącznej.
Pozawątrobowe przewody żółciowe obejmują wątrobowe, torbielowate i wspólne drogi żółciowe. Ich ściana składa się z błon śluzowych, mięśniowych i zewnętrznych. Światło przewodów wyścieła wysoki nabłonek pryzmatyczny, w którym, wraz z limbicznymi pryzmatycznymi epitheliocytami, znajdują się egzokrynocyty podobne do kubków i pojedyncze endokrynocyty.
W błonie mięśniowej u zbiegu przewodów w pęcherzyku żółciowym i dwunastnicy znajdują się zwieracze, które regulują przepływ żółci do tych narządów.
Woreczek żółciowy. Ściana składa się z błon śluzowych, mięśniowych i przydechowych. Błona śluzowa tworzy liczne fałdy i krypty. Wysoce pryzmatyczny nabłonek powierzchniowy ma zdolność wchłaniania wody i soli z żółci, co prowadzi do wzrostu stężenia pigmentu żółciowego, cholesterolu i soli żółciowych w żółci woreczka żółciowego.
Nabłonek zawiera powierzchowne komórki nabłonkowe, egzokrynocyty kubkowe wytwarzające śluz i komórki podstawne (kambalne). W swojej własnej tkance łącznej błona śluzowa znajduje się tłuszcz, osocze i komórki tuczne. Błona mięśniowa pęcherzyka żółciowego składa się głównie z kołowych komórek mięśni gładkich.
Redukcja tkanki mięśniowej jest regulowana przez hormon cholecystokininę, który jest wytwarzany przez endokrynocyty nabłonka jelitowego. Żółć wchodzi do części jelita. Przybycie pęcherzyka żółciowego jest reprezentowane przez włóknistą tkankę łączną. Od strony jamy brzusznej błona surowicza pokrywa ścianę pęcherzyka żółciowego.
1 - przewód torbielowaty; 2 - wspólny przewód żółciowy; 3 - woreczek żółciowy; 4 - dwunastnica; 5 - przewód trzustkowy.
a - Normalne drogi żółciowe.
b, c - Najczęstsze warianty anatomii dróg żółciowych: długi przewód torbielowaty płynie do wspólnego przewodu wątrobowego wewnątrz głowy trzustki (b),
przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy wpływają do dwunastnicy oddzielnie (c)
Woreczek żółciowy
Woreczek żółciowy (vesica fellea) jest pustym narządem, w którym żółć gromadzi się i koncentruje, okresowo wchodząc do dwunastnicy przez torbielowate i wspólne drogi żółciowe.
Anatomia i histologia:
Pęcherzyk żółciowy ma kształt gruszki lub stożka, położony na dolnej powierzchni wątroby, pomiędzy jej prawym i kwadratowym płatem. Długość pęcherzyka żółciowego waha się od 5 do 14 cm, szerokość - od 2 do 4 cm, pojemność - od 30 do 70 ml; w stanach patologicznych kształt, wielkość i pojemność pęcherzyka żółciowego mogą się znacznie różnić.
W pęcherzyku żółciowym rozróżnić dno, ciało i szyję, która przechodzi do przewodu torbielowatego. Ściana pęcherzyka żółciowego składa się z muszli śluzowych, mięśniowych i tkanki łącznej; dolna powierzchnia pęcherzyka żółciowego jest pokryta błoną surowiczą.
Błona śluzowa woreczka żółciowego ma liczne fałdy. Jeden z nich, biegnący w obszarze szyjki macicy, nazywany jest zastawką Geistera i wraz z wiązkami włókien mięśni gładkich tworzy tzw. Zwieracz Lutkensa. Pomiędzy wiązkami włókien mięśniowych i w osłonce tkanki łącznej znajdują się kanały rurowe, które nie komunikują się z jamą pęcherza moczowego, pasażami Lushka.
Lokalizacja pęcherzyka żółciowego zależy od wieku i budowy. Zwykle rzutuje się go na przednią ścianę brzucha na przecięciu prawej linii przymostkowej z linią łączącą końce dziesiątych żeber, aw stosunku do kręgosłupa na poziomie LI - LII. Unerwienie woreczka żółciowego odbywa się ze splotu wątrobowego (splotu hepaticus), utworzonego przez gałęzie splotu trzewnego, przedniego pnia nerwu błędnego, nerwów przeponowych i splotu żołądkowego.
Dopływ krwi do pęcherzyka żółciowego z tętnicy pęcherzyka żółciowego (a.
cystica), zwykle rozciągająca się od prawej gałęzi własnej tętnicy wątrobowej. Żyły woreczka żółciowego (v. V. Cysticae), z reguły, są wielokrotne (3-4), utworzone z śródściennych splotów żylnych woreczka żółciowego; wpadają do wewnątrzwątrobowych gałęzi żyły wrotnej. Wyciek limfatyczny z pęcherzyka żółciowego występuje w wątrobowych węzłach chłonnych (nodi limfatici hepatici), zlokalizowanych w szyjce pęcherzyka żółciowego, w bramce wątroby, wzdłuż wspólnego przewodu żółciowego.
W wyniku skurczu woreczka żółciowego po jedzeniu, ciśnienie w nim wzrasta do 200-300 mm wody i skoncentrowana żółć wchodzi do przewodu żółciowego wspólnego. Najbardziej intensywny przepływ żółci występuje po przyjęciu żółtek jaj, tłuszczów roślinnych i zwierzęcych. Po skurczu woreczek żółciowy odpręża się i wypełnia go żółć wątrobowa (najbardziej intensywna w nocy).
Regulację funkcji pęcherzyka żółciowego prowadzi neurohumoral. Cholecystokinina wydzielana przez błony śluzowe dwunastnicy i jelita czczego powoduje silny skurcz toniczny pęcherzyka żółciowego i jednocześnie rozluźnienie zwieracza Oddiego, co przyczynia się do przepływu żółci do jelita.
Metody diagnozowania woreczka żółciowego:
W diagnostyce chorób pęcherzyka żółciowego, oprócz badania historii, natury, lokalizacji i promieniowania bólu, badania laboratoryjne, rentgenowskie i instrumentalne mają ogromne znaczenie. Intubacja dwunastnicy umożliwia ocenę tonu i funkcji ruchowo-ewakuacyjnej woreczka żółciowego, w celu określenia charakteru mikroflory obecnej w pęcherzu, obecności pasożytów komórek nowotworowych, składu chemicznego i właściwości fizycznych żółci.
W zależności od obrazu klinicznego i zamierzonej diagnozy stosuje się odpowiednie metody rentgenowskie - radiografię przeglądową, badania z użyciem substancji nieprzepuszczających promieniowania (cholecystografia, choleografia), cholangiografia, celiakia i hepatografia, a także badanie kontrastu przewodu pokarmowego. Za pomocą metod radiokontrastowych można zidentyfikować różne warianty i zniekształcenia pęcherzyka żółciowego, a także jego niezwykłą pozycję, obecność załamań i talii.
Cholecystografia:
Cholecystografia pozwala określić wielkość kamieni żółciowych, ich kształt, ilość, położenie; jeśli kamienie zawierają sole wapnia, można je również wykryć podczas badania rentgenowskiego. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego ustala się wzrost lub spadek wielkości pęcherzyka żółciowego, jego deformację, a także blokadę pęcherza moczowego (odłączony woreczek żółciowy). To ostatnie może wynikać z zasłonięcia przewodu torbielowego kamieniem, bliznami itp.
Gdy bez kości zapalenie pęcherzyka żółciowego i dyskineza pęcherzyka żółciowego za pomocą seryjnej cholecystografii ujawniają naruszenie funkcji motorycznych i koncentracji woreczka żółciowego. Wewnętrzna przetoka żółciowa jest wykrywana przez szereg objawów rentgenowskich: obecność gazu w pęcherzyku żółciowym i przewodach żółciowych, wnikanie substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich z przewodu pokarmowego do pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych itp. Za pomocą fistulografii w przypadku zewnętrznej przetoki żółciowej można określić jej źródło, kierunek, ocenić stan przewodu żółciowego.
Gdy poziom cholesterolu na tle cienia woreczka żółciowego ujawnia niewielkie, nieruchome ubytki wypełniające, znajdujące się blisko ściany. Rak pęcherzyka żółciowego rozpoznaje się przez ubytek wypełnienia w cholecystografii; w późniejszym etapie, z celiakią lub hepatografią, wykrywane są dodatkowe tak zwane naczynia nowotworowe pochodzące z tętnicy torbielowej, jej ekspansja, amputacja jednej z gałęzi tętniczych.
Radioizotop:
Badanie radioizotopowe (cholecystografia radiowa) przeprowadza się za pomocą skaningowej i dynamicznej scyntygrafii. Po dożylnym podaniu produktu radiofarmaceutycznego jest on wydalany z żółcią, gromadząc się w woreczku żółciowym. Rejestracja promieniowania radionuklidu pozwala ocenić topografię, kształt i rozmiar pęcherzyka żółciowego. W przypadku niedrożności przewodu torbielowego, radiofarmaceutyczny lek w woreczku żółciowym nie dociera - odłączony woreczek żółciowy. Dynamiczna scyntygrafia umożliwia prześledzenie procesu przyjmowania i usuwania żółci z woreczka żółciowego, co jest ważne w diagnostyce dyskinezy dróg żółciowych.
USG (echografia):
Badanie ultrasonograficzne (echografia) jest informacyjną metodą diagnozowania chorób pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza w przypadkach, gdy inne metody nie są skuteczne lub przeciwwskazane (odłączony woreczek żółciowy, żółtaczka obturacyjna, nadwrażliwość na preparaty jodu). Echografia jest najskuteczniejsza w kamicy żółciowej. Może być stosowany do identyfikacji wzrostu wielkości pęcherzyka żółciowego z żółtaczką mechaniczną spowodowaną niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego kamieniem lub guzem strefy trzustkowo-dwunastniczej, zmniejszeniem jamy pęcherzyka żółciowego z żółtaczką miąższową i zmianą jej kształtu podczas procesu zapalnego.
Laparoskopia:
Laparoskopia pozwala wizualnie ocenić stan ściany pęcherzyka żółciowego, ustalić objawy ostrego i przewlekłego zapalenia (przekrwienie, utrata blasku, rozszerzenie naczyń krwionośnych, zrosty wokół pęcherzyka żółciowego), jak również zmiany w miąższu wątroby w pobliżu pęcherza (białawy kolor, obecność skurczów, obszary zwłóknienia). Napięcie i wzrost pęcherzyka żółciowego wskazują na zablokowanie przewodu torbielowatego; Znaczący wzrost wielkości pęcherza w obecności żółtaczki obturacyjnej (objaw Courvoisiera) jest charakterystyczny dla raka głowy trzustki. Pod kontrolą laparoskopii, cholangiografii przezotrzewnowej lub przezpęcherzowej można wykonać ukierunkowaną biopsję pęcherzyka żółciowego i jego drenaż.
Patologia pęcherzyka żółciowego:
W patologii i chorobach woreczka żółciowego charakterystyczne są objawy w postaci bólu w prawym podbrzuszu, rzadziej w okolicy nadbrzusza z napromieniowaniem prawej łopatki, obojczyka, stawu ramiennego, czasem w mostku, w okolicy serca - zespół pęcherzyka żółciowego. Ból pojawia się lub wzrasta po spożyciu tłustych lub pikantnych potraw, smażonych potraw, jaj, napojów gazowanych, wina, piwa, wysiłku fizycznego, noszenia ciężarów, zwłaszcza w prawej ręce, z drżącymi przejażdżkami, stresem neuropsychicznym. W kamicy żółciowej ból może wystąpić bez wyraźnego powodu, czasami w nocy.
Stały tępy ból w prawym hipochondrium obserwowany w raku pęcherzyka żółciowego. Napadowy ból, któremu towarzyszą dreszcze i gorączka, wskazują na nawracające kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego, a pojawienie się objawów otrzewnowych wskazuje na destrukcyjny proces zapalny w woreczku żółciowym. Typowy zespół bólowy, któremu towarzyszy kryzys wegetatywny (zimny pot, bladość skóry, drętwienie kończyn, ból głowy, itp.), Jest często obserwowany podczas dyskinezy pęcherzyka żółciowego. Często choroby pęcherzyka żółciowego występują z objawami dyspeptycznymi - nudności, odbijanie, gorycz w ustach itp.
Podczas badania pacjent powinien być świadomy, że otyłości towarzyszy kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego, a wychudzenie jest nowotworem złośliwym. Zwróć uwagę na obecność żółtaczki, wysunięcie się ściany brzucha w okolicy pęcherzyka żółciowego ze względu na wzrost jego wielkości, udział brzucha w akcie oddychania.
Palpacja prawego hipochondrium w ostrym zapaleniu woreczka żółciowego jest ostro bolesna; ból nasila się podczas wdechu (objaw Kera) oraz w pozycji siedzącej (objaw Murphy'ego), występuje wyraźny ból podczas uderzania światła wzdłuż prawego łuku żebrowego (objaw Ortnera) oraz w prawym hipochondrium, a także po naciśnięciu w prawo VIII - X kręgów (objaw Boasa ), na nerwu przeponowym między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (objaw Musseta). Objawy podrażnienia otrzewnej występują w przypadku zapalenia otrzewnej. Kiedy puchlina pęcherzyka żółciowego, powiększony, intensywny i znacznie bolesny pęcherz jest wyczuwalny.
W przewlekłym zapaleniu woreczka żółciowego zwykle nie da się wyczuć palpacji, omacywanie w prawym podżebrzu iw różnych punktach bólowych jest bezbolesne, brak objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego; można określić strefy przeczulicy skórnej (Zakaryaryna - Ged) w prawym hipochondrium i pod prawą łopatką. Powiększony pęcherzyk żółciowy, bezbolesny w badaniu palpacyjnym, i jednoczesna obecność żółtaczki (objaw Courvoisiera) wskazują na raka głowy trzustki lub raka dużej brodawki dwunastnicy dwunastnicy (brodawki Vatera).
Wady rozwojowe pęcherzyka żółciowego:
Istnieją aplazje (agenezja) - brak pęcherzyka żółciowego; hipoplazja - zmniejszenie wielkości pęcherzyka żółciowego; atrezja - brak jamy pęcherzyka żółciowego, który ma wygląd włóknistego sznura; podwojenie pęcherzyka żółciowego (kanały torbielowe łączą się lub przechodzą osobno); uchyłki pęcherzyka żółciowego, które rzadko tworzą się z wrodzonymi wadami warstwy mięśniowej; dystopia woreczka żółciowego, w której może znajdować się w obszarze lewego płata lub tylnej powierzchni wątroby, więzadło okrągłe, wewnątrzwątrobowe.
Anomalie rozwoju pęcherzyka żółciowego mogą być bezobjawowe, ale częściej obserwuje się objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub kamicy żółciowej. Rozpoznanie ustala się na podstawie badań rentgenowskich i radioizotopowych pęcherzyka żółciowego. Przy wyraźnych objawach klinicznych wskazane jest leczenie chirurgiczne.
Uszkodzenie:
Pojedyncze uszkodzenie pęcherzyka żółciowego jest rzadkie. Są one podzielone na otwarte (rany nożowe i postrzałowe) i zamknięte (pęknięcia i łzy bańki) wynikające z tępego urazu brzucha. Ból brzucha z zamkniętymi obrażeniami może wkrótce ustać, ale następnie wznawia się - rozwija się wzorzec zapalenia otrzewnej.
W przypadkach niejasnych diagnostycznie stosuje się laparocentezę lub laparoskopię. Otwarte uszkodzenie pęcherzyka żółciowego przed operacją można podejrzewać po żółci z rany i jej lokalizacji w projekcji woreczka żółciowego. Leczenie uszkodzenia podpory pęcherzyka żółciowego. Przy małym pęknięciu ściany pęcherzyka żółciowego możliwe jest jej zamknięcie. Przy ranach pęcherzyka żółciowego o znacznych rozmiarach, jak również przy całkowitym oddzieleniu pęcherza od powierzchni wątroby, dochodzi do cholecystektomii.
Objawy choroby pęcherzyka żółciowego:
Rozróżnia się dyskinezy, cholesterozę, zapalenie pęcherzyka żółciowego, chorobę kamicy żółciowej, choroby pasożytnicze. Dyskineza pęcherzyka żółciowego objawia się naruszeniem jego funkcji ewakuacji ruchowej; często połączone z dyskinezą żółciową, w szczególności z upośledzonym zwieraczem Oddiego. Na dyskinezę pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się pojawieniem się bólu z pobudzeniem neuropsychicznym.
Niedociśnienie i hipokineza:
W przypadku niedociśnienia i hipokinezji pęcherzyka żółciowego ból jest częściej nudny i długotrwały, w przypadku nadciśnienia i hiperkinezji przeważa krótkotrwały ból skurczowy. Badanie dotykowe ujawnia umiarkowaną tkliwość w prawym nadbrzuszu i okolicy nadbrzusza. Diagnoza jest dokonywana na podstawie danych klinicznych, wyników badań rentgenowskich i badań radioizotopowych, co wskazuje na naruszenie funkcji ewakuacji ruchowej pęcherzyka żółciowego. Leczenie jest konserwatywne.
Pasożytnicze choroby woreczka żółciowego:
Choroby pasożytnicze woreczka żółciowego występują w wyniku inwazji czynników powodujących giardiozę, opisthorchisis, fascioliasis, ascariasis, klononchozę, silnozydozę, inwazje robaków itp. Znalezienie ich w woreczku żółciowym powoduje zaburzenia w jego funkcjonowaniu lub zmiany zapalne w jego ścianach, jak również częste uszkodzenia przewodów żółciowych i przyczyny przewodów żółciowych., marskość żółciowa.
Objawy zmian pasożytniczych woreczka żółciowego nie są specyficzne - łagodny ból w prawym nadbrzuszu, zaburzenia dyspeptyczne, zaburzenia czynności jelit, gorączka, dreszcze, świąd, reakcje alergiczne, eozynofilia itp. Rozpoznanie polega na wykrywaniu pasożytów w zawartości dwunastnicy lub w kale. Leczenie zachowawcze; z wyraźnymi zmianami zapalnymi w woreczku żółciowym, wykonuje się cholecystektomię.
Guzy pęcherzyka żółciowego dzielą się na łagodne - brodawczak, włókniak, mięśniaki, gruczolak, śluzak itp. I złośliwe - rak, mięsak. Guzy łagodne, zwykle brodawczaki, są rzadkie, zlokalizowane głównie w dnie pęcherzyka żółciowego i nie są objawami klinicznymi. Diagnoza jest dokonywana zgodnie z cholecystografią lub echografią. Leczenie chirurgiczne (cholecystektomia).
Rak pęcherzyka żółciowego:
Rak pęcherzyka żółciowego występuje głównie u osób starszych niż 50 lat, głównie u kobiet z kamicą żółciową. Zgodnie ze strukturą histologiczną częściej obserwuje się gruczolakoraka, a następnie raka scyrr, śluzowego, stałego, płaskonabłonkowego i słabo zróżnicowanego. Wczesne przerzuty limfogenne są charakterystyczne przede wszystkim w węzłach chłonnych szczeliny wrotnej wątroby, co prowadzi do rozwoju żółtaczki obturacyjnej i wodobrzusza z powodu kompresji żyły wrotnej.
W początkowej fazie choroba jest prawie bezobjawowa. Wraz z rozwojem raka pęcherzyka żółciowego u pacjentów z chorobą kamicy żółciowej przeważają objawy tego ostatniego. Wyraźny stały ból i obecność gęstego, wyboistego guza, wyczuwalnego w prawym nadbrzuszu, żółtaczki obturacyjnej, wycieńczenia, narastającego osłabienia, niedokrwistości hipochromicznej, zwiększonego OB, wodobrzusza - objawy raka nowotworowego.
Diagnozę można wykonać na podstawie danych z cholecystografii, echografii, tomografii komputerowej, a także wykrywania komórek nowotworowych podczas intubacji dwunastnicy. Ucisk, przemieszczenie lub zniekształcenie sąsiednich narządów, wykryte w badaniu rentgenowskim przewodu pokarmowego, są jedynie pośrednimi objawami guza woreczka żółciowego.
Jego kiełkowanie w wątrobie lub przerzuty są określane przez radioizotop, ultradźwięki, celiakię lub hepatografię, tomografię komputerową, laparoskopię. Leczenie chirurgiczne. Radykalne zabiegi chirurgiczne można wykonywać tylko we wczesnych postaciach choroby. Rokowanie jest złe, pięcioletni wskaźnik przeżycia chorych operowanych nie przekracza 1%. Zapobieganie nowotworowi pęcherzyka żółciowego jest na czas cholecystektomią z powodu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej.
Operacja pęcherzyka żółciowego:
Interwencje chirurgiczne na woreczku żółciowym są zróżnicowane pod względem natury, techniki i wskazań. Należą do nich cholecystotomia (otwarcie światła woreczka żółciowego), cholecystolitotomia (otwarcie pęcherzyka żółciowego, usunięcie kamieni żółciowych i ścisłe zszycie ściany pęcherza); cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego); cholecystostomia (tworzenie zewnętrznej przetoki pęcherzyka żółciowego); tworzenie przetoki między pęcherzykiem żółciowym a żołądkiem (cholecystogastrostomia), pęcherzyka żółciowego i dwunastnicy (cholecystoduodenostomia), pęcherzyka żółciowego i jelita cienkiego (cholecystoenterostomia).
Najczęstszą operacją jest cholecystektomia. Może mu towarzyszyć interwencja na drogach żółciowych, a także połączenie z operacjami na innych narządach jamy brzusznej. Pacjenci poddawani cholecystektomii są wypisywani, zwykle po usunięciu szwów - w 8-10 dniu. Pacjenci w młodym i średnim wieku, bez komplikacji i za ich zgodą, mogą zostać wypisani 4-5 dnia po operacji, z zastrzeżeniem obowiązkowego regularnego monitorowania w domu lub w klinice, gdzie usuwają szwy w 10-12 dniu.
Najczęstszym powikłaniem występującym podczas cholecystektomii w klinice jest powstanie nacieku zapalnego w okolicy rany chirurgicznej lub jej ropienia. Jednocześnie obserwuje się ból i silny ból w okolicy rany, wysoką temperaturę ciała, osłabienie itp. Leczenie należy przeprowadzać tylko w oddziale chirurgicznym, gdzie pacjent powinien zostać pilnie hospitalizowany, jak w przypadku innych powikłań po cholecystektomii (żółtaczka, rana żółciowa).
Ogólne informacje o anatomii i histologii dróg żółciowych i woreczka żółciowego
Choroba kamicy żółciowej
Choroba kamicy żółciowej (ICD) jest wymienną chorobą układu wątrobowo-żółciowego, charakteryzującą się tworzeniem kamieni żółciowych w wątrobowych drogach żółciowych (kamica żółciowa wątrobowa), w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica żółciowa) lub w woreczku żółciowym (kamica pęcherzyka żółciowego). Większość kamieni żółciowych tworzy się w woreczku żółciowym i znacznie rzadziej w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych w tym samym czasie. GCB jest powszechną patologią, chociaż niezwykle trudno jest scharakteryzować prawdziwą częstość występowania, ponieważ znaczna liczba osób cierpi na długotrwałą ukrytą chorobę. Badania patoanatomiczne są wiarygodne: kamienie w drogach żółciowych, według I. Magyara, występują w 10-20% wszystkich sekcji zwłok w Europie, po 40 roku życia liczba ta sięga 25%, a po 70 latach - 50%. W byłym ZSRR prawie 1,1 miliona osób było hospitalizowanych w 1989 r. Z powodu tej choroby i jej powikłań, łączna liczba dni spędzonych w szpitalach przez tych pacjentów wynosiła 17 milionów, a według większości badań statystycznych kobiety z ICD częściej niż mężczyźni. Obecnie GCS staje się coraz bardziej powszechny u dzieci, począwszy od pierwszych lat życia (Zaprudnov AM, 2001).
Ogólne informacje o anatomii i histologii dróg żółciowych i woreczka żółciowego
Przewody żółciowe pozawątrobowe i wewnątrzwątrobowe mają prawie taką samą strukturę i składają się z pojedynczej warstwy wysokiego nabłonka pryzmatycznego i dobrze rozwiniętej warstwy tkanki łącznej. Nabłonek tych przewodów ma tę szczególną właściwość, że w cytoplazmie jego komórek często występują inkluzje pigmentów żółciowych i tłuszczów. Wtrącenia te są uważane za dowód resorpcyjnej funkcji nabłonka przewodów. Ponadto istnieją komórki kubkowe, których liczba gwałtownie wzrasta podczas procesów zapalnych dróg żółciowych. Warstwa tkanki łącznej ściany przewodu żółciowego jest bogata w włókna elastyczne, które są rozmieszczone w dwóch kierunkach, wzdłużnie i kołowo; w niewielkiej ilości obserwuje się włókna mięśniowe. Wyrażona warstwa mięśniowa jest obecna tylko w ścianie przewodu torbielowego podczas jej przejścia do pęcherza moczowego i w ścianie przewodu żółciowego wspólnego, zwłaszcza w miejscu jego zlewania się do dwunastnicy. W tych obszarach kierunek włókien mięśniowych jest głównie okrągły, co powoduje tworzenie się zwieraczy regulujących przepływ żółci do jelita.
Drogi żółciowe (wątroba, pęcherzyk żółciowy, często wątroba i żółć żółciowa) u małych dzieci mają stosunkowo mały kaliber; wraz z wiekiem następuje stopniowy wzrost średnicy kanałów. Po 60 latach występuje szczególnie wyraźne rozszerzenie dróg żółciowych związane z zanikiem muskularnej części ich ściany.
W większości przypadków dwa kanały opuszczają wątrobę. W niektórych przypadkach wzorzec ten jest przerywany, a następnie w bramce wątroby obserwuje się 3-5 przewodów.
Kanały wewnątrzwątrobowe, odprowadzające lewe, kwadratowe i ogoniaste płaty wątroby w ich zlewaniu, tworzą lewy przewód wątrobowy. Kanały prawego płata wątrobowego tworzą prawy przewód wątrobowy. Po połączeniu się tych kanałów powstaje wspólny przewód wątrobowy.
Jednak w tworzeniu przewodu wątrobowego jest wiele opcji. A.I. Krakowski (1965) w 38% przypadków stwierdził brak prawego przewodu wątrobowego, zamiast tego 3-5 przewodów sektorowych prawego płata wątrobowego wpadło do zbiegu przewodów wątrobowych. Potwierdza to N. A. Miftakhov (1966), który zaobserwował podobne odchylenia w wysokości 55% dla 200 badanych preparatów wątrobowych. Lewy przewód wątrobowy jako niezależny pień obserwuje się znacznie częściej niż prawy. Ogólnie, tworzenie się przewodu z dwóch gałęzi obserwuje się w 50-55%, z 30-35%; w innych przypadkach przewód wątrobowy powstaje z połączenia czterech sektorowych przewodów żółciowych w przypadku braku prawego, rzadziej lewego przewodu (ryc. 1).
Wspólny przewód wątrobowy. Po połączeniu się wspólnych przewodów żółciowych tworzy się wspólny przewód wątrobowy. Średnia długość przewodu wątrobowego wynosi 2,5 cm, jego początek jest określony 1,5 cm dystalnie do dolnej krawędzi kwadratowego płata wątroby. Mirizzi (1940), na podstawie śródoperacyjnych badań cholangiograficznych, rozpoznaje specyficzny zwieracz wspólnego przewodu wątrobowego (zwieracz Myritstsi). Według autora zapobiega to odwrotnemu przepływowi żółci podczas zmniejszania pęcherzyka żółciowego.
Przewód wątrobowy przy bramce wątroby ma złożoną syntezę z naczyniami krwionośnymi. W większości przypadków prawe tętnice wątrobowe i torbielowate przechodzą za kanałem, w 11% przypadków przechodzą przez przewód z przodu, a 17% tętnicy znajduje się po jego prawej lub lewej stronie. Poważne powikłania mogą wystąpić podczas operacji w przypadku przedniego ułożenia prawej tętnicy wątrobowej w stosunku do wspólnego przewodu wątrobowego, można go pomylić z tętnicą pęcherzyka żółciowego i podwiązać podczas cholecystektomii, powodując niebezpieczne zaburzenia krążenia prawego płata wątroby. Gałęzie żyły wrotnej znajdują się zawsze za przewodem i są oddzielone od niego warstwą luźnej tkanki łącznej.
Rys. 1. Anomalie pozawątrobowych dróg żółciowych (według Oliviera, 1951) (G. E. Ostroverhov, 1973).
oraz - dodatkowe produkty obojętne; b - rodzaje nieprawidłowych przewodów żółciowych wydobywających się z prawego płata wątrobowego (pokazane na czarno).
Przewód wątrobowy przy bramce wątroby ma złożoną syntezę z naczyniami krwionośnymi. W większości przypadków prawe tętnice wątrobowe i torbielowate przechodzą za kanałem, w 11% przypadków przechodzą przez przewód z przodu, a 17% tętnicy znajduje się po jego prawej lub lewej stronie. Poważne powikłania mogą wystąpić podczas operacji w przypadku przedniego ułożenia prawej tętnicy wątrobowej w stosunku do wspólnego przewodu wątrobowego, można go pomylić z tętnicą pęcherzyka żółciowego i podwiązać podczas cholecystektomii, powodując niebezpieczne zaburzenia krążenia prawego płata wątroby. Gałęzie żyły wrotnej znajdują się zawsze za przewodem i są oddzielone od niego warstwą luźnej tkanki łącznej.
Kanał torbielowy opróżnia się do prawego przewodu wątrobowego, po czym tworzy wspólny przewód żółciowy. Istnieje wiele opcji łączenia przewodów wątrobowych i torbielowatych, których znajomość jest niezbędna w operacjach dróg żółciowych. Torbielowaty kanał łączy się z wątrobą pod ostrym lub rozwartym kątem. Czasami przewody te biegną niemal równolegle, oddzielone małą warstwą tkanki łącznej lub duplikacjami błony śluzowej i są połączone pod bardzo ostrym kątem (ryc. 2). Należy zwrócić uwagę na wspólny przebieg tych przewodów, oddzielonych od siebie przegrodą składającą się z podwójnej warstwy błony śluzowej przewodu. S. Iupatov (1967) w 18 przypadkach znalazł opcję, w której długość wspólnego kanału osiągnęła 2-5 cm.
Rys. 2. Warianty połączenia pęcherzyka żółciowego i jego przewodu z przewodem wątrobowym (według S. I. Yupatov, 1967) (G. E. Ostroverkhov, 1973).
Długość przewodu torbielowego wynosi średnio 3 cm, jego ujście znajduje się 2,5 cm poniżej zbiegu przewodów wątrobowych. Wśród różnych anomalii znajduje się krótki i szeroki przewód torbielowaty (tzw. „Jeźdźca bąbelkowego”), którego pojawienie się może prowadzić do błędnej interwencji na przewód żółciowy wspólny. Kanał torbielowy przechodzi w 25% przypadków równolegle do przewodu wątrobowego i czasami niezależnie przepływa bezpośrednio do dwunastnicy bez tworzenia wspólnego przewodu żółciowego.
Ściana przewodu torbielowego, jak również przewód wątrobowy pospolity, składa się z trzech warstw i jest pokryta otrzewną ze wszystkich stron. Warstwa mięśniowa jest słaba, zawiera szczególnie mało włókien w dolnej części przewodu. Warstwa śluzu ma dużą liczbę dobrze rozwiniętych gruczołów i niesie układ fałd - zaworów. 1. Zawór jest szyjkowy, leży na granicy między szyjką woreczka żółciowego a ciałem; zazwyczaj są dwa; Są one szczególnie dobrze zaznaczone, gdy szyjka przewodu torbielowatego jest mocno zakrzywiona, zwisa w postaci żagli i zajmuje umen światła, a czasami prawie całkowicie je zamyka. 2. Pomiędzy tymi dwoma zaworami znajduje się skośny trzeci zawór - pośredni. 3. Po małej szczelinie, wolnej od fałd, zawory, które są nieprawidłowo rozmieszczone wokół całego obwodu światła, zawory pół-księżycowe, zaczynają się od nowa. Ich liczba waha się od dwóch do sześciu. 4. W 1/3 przypadków ostatni lub jeden z ostatnich zaworów tworzy tzw. Zawór spiralny (zawór Geistera). Czasami jest ich dwóch. 5. Po pewnej wolnej przestrzeni, sporadycznie przerywanej tylko przez słabe fałdy, w miejscu dopływu przewodu torbielowego znajduje się ostatni zawór - zawór krawędziowy, który jest raczej krawędzią ściany kanału niż fałda prawdziwa. Histologicznie, opisane powyżej zawory powstają nie tylko z fałd błony śluzowej, ale są również słabymi włóknami mięśniowymi.
Wspólny przewód żółciowy ma średnią długość 5-7 cm i biegnie wzdłuż swobodnej krawędzi więzadła wątrobowo-dwunastniczego, a następnie za zstępującą częścią dwunastnicy 12. W środkowej części zstępującej części dwunastnicy, wspólny przewód żółciowy przebija tylną ścianę jelita i otwiera się do jego wnęki, łącząc się z przewodem trzustkowym lub niezależnie na wierzchu dużej brodawki dwunastnicy. Ten sutek znajduje się w obszarze podłużnego fałdu błony śluzowej jelit; Zgodnie ze starą terminologią nazywa się to sutkiem Vatera. Na obwodzie bańki w grubości ściany brodawki znajdują się gładkie pierścieniowe włókna mięśniowe tworzące zwieracz Oddiego. Jego mięśnie nie zależą od dwunastnicy. Zwieracz Oddiego składa się z trzech struktur anatomicznych: własnej dużej brodawki dwunastniczej zwieracza (tzw. Zwieracza westfalskiego); własny zwieracz przewodu żółciowego wspólnego; zwieracz przewodu trzustkowego (może być nieobecny) (ryc. 3).
Rys. 3. Schemat aparatu zwieracza dużej brodawki dwunastnicy
(po P. N. Napalkov, 1980) (F.I. Komarov, 1983).
M. complexus brodawki duodeni: 1 - m. brodawki pori zwieracza; 2 - m. brodawki rozszerzające; 3 - m. brodawki podstawy zwieracza; 4 - m. przewód żółciowy zwieracza; 5 - m. przewód trzustkowy zwieracza.
Spośród zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wspólny przewód żółciowy ma najbardziej złożone relacje topograficzno-anatomiczne z dwunastnicą i trzustką (ryc. 4). Aby wyjaśnić topografię przewodu żółciowego wspólnego, zwyczajowo dzieli się go na cztery części: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intraduodenalis.
Pars supraduodenalis Znajduje się od zbiegu przewodu wątrobowego i torbielowatego do górnej krawędzi dwunastnicy. Ta część wspólnego przewodu żółciowego przechodzi wzdłuż prawej krawędzi sieci i jest łatwo wyczuwalna między kciukiem a palcami wskazującymi lewej ręki przez otwór vinslova.
Pars retroduodenalis przechodzi za dwunastnicę na prawo od żyły wrotnej, na lewo od przewodu przechodzi przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą. Podziały wspólnego przewodu żółciowego, znajdujące się w więzadle wątrobowo-dwunastniczym górnej poziomej części dwunastnicy, są szczególnie podatne na urazy podczas resekcji żołądka i dwunastnicy, jak również przy przydzielaniu przewodu torbielowatego podczas cholecystektomii.
Rys. 4. Topografia przewodu żółciowego wspólnego (G. E. Ostroverhov, 1973)
1 - pars pancreatica; 2 - pars retroduodenalis; 3 - pars supraduodenalis; 4 - a. hepatica propria; 5 - v. portae; 6 - wspólny przewód wątrobowy; 7 - pars intraduodenalis.
Pars retroduodenalis przechodzi za dwunastnicę na prawo od żyły wrotnej, na lewo od przewodu przechodzi przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą. Podziały wspólnego przewodu żółciowego, znajdujące się w więzadle wątrobowo-dwunastniczym górnej poziomej części dwunastnicy, są szczególnie podatne na urazy podczas resekcji żołądka i dwunastnicy, jak również przy przydzielaniu przewodu torbielowatego podczas cholecystektomii.
Pars pancreatica umiejscowiony w grubości trzustki lub na jej tylnej powierzchni. Ta część wspólnego przewodu żółciowego przylega ściśle do prawej krawędzi dolnej żyły głównej, która biegnie w lewo i do tyłu od przewodu. Żyła portalowa przecina ją w kierunku ukośnym w lewo. Część przewodu żółciowego wspólnego, zlokalizowana na grubości lub nawet w pobliżu trzustki, może być skompresowana w chorobach tego narządu. Dlatego rakowi trzustki towarzyszy żółtaczka obturacyjna.
Pars intraduodenalis jest częścią przewodu żółciowego wspólnego, przebijając ścianę dwunastnicy w kierunku ukośnym. Łączy się z głównym przewodem trzustkowym, tworząc rozszerzanie się ampułki (ampulla Vateri). Ostateczny podział wspólnego przewodu żółciowego może być nieprzejezdny w przypadku zmiany złośliwej dużej brodawki dwunastnicy, a także w wyniku upośledzenia czynności zwieracza Oddiego.
Wzajemne relacje końcowych części żółci wspólnej i dużych przewodów trzustkowych, jak również anatomiczne i fizjologiczne mechanizmy wzajemnych relacji hydrodynamiki tych dwóch systemów, podsumowano w pracach I.I. Kiseleva (1939), V.Vinogradova i in. (1974), Hess (1961) i inne (ryc. 5). Zgodnie z ich danymi, w co najmniej 80% przypadków oba przewody otwierają się wspólnym ustem u góry dużej brodawki dwunastnicy, a zatem są to systemy połączone hydrodynamicznie. Jednak nawet jeśli są one oddzielone osobno, mechanizmy zwieracza, jak również regulacja wydzielania sekrecji, są powszechne.
Rys. 5. Schemat zmian związku choledochu z przewodem trzustkowym (Schumacher, 1928) (A. A. Shalimov, 1975).
Naruszenie mechanizmu obturatora dużej brodawki dwunastnicy, zastoju dwunastnicy, łatwo prowadzi do procesu zapalnego w drogach żółciowych i trzustce w wyniku rzucania treści jelitowych.
Woreczek żółciowy ma kształt gruszki, stopniowo zwężający się od dołu do szyi. Jego kolor jest ciemnozielony. Długość pęcherzyka żółciowego waha się od 8 do 14 cm, szerokość 3-5 cm, jego pojemność wynosi 40-70 ml. Jego wielkość u dzieci jest od dwóch do trzech razy mniejsza niż u dorosłych.
Szeroki koniec woreczka żółciowego rozciągający się nieco powyżej przedniego brzegu wątroby nazywany jest dnem, podczas gdy środkowa część to ciało pęcherza. Szyjka przechodzi bezpośrednio do przewodu torbielowatego. Woreczek żółciowy znajduje się na trzewnej (dolnej) powierzchni wątroby w dole kości woreczka żółciowego na granicy prawego i kwadratowego płata wątroby. Dno pęcherza jest skierowane na przednią krawędź wątroby, jego szyja kontynuuje się w kierunku bramy wątroby i leży razem z przewodem torbielowatym w więzadle wątrobowo-dwunastniczym. W miejscu przejścia ciała pęcherzyka żółciowego w szyję powstaje zgięcie, w wyniku którego szyjka pęcherzyka leży pod kątem do ciała. Tutaj, przy szyi, ściana pęcherzyka żółciowego tworzy kieszeń (kieszeń Hartmanna), która często jest położeniem kamieni i ściskaniem przez nie przewodu pęcherzykowego.
Pęcherzyk żółciowy jest pokryty otrzewnową mezonitonalną. Dno i wystająca dolna powierzchnia pęcherza są pokryte otrzewną, reszta pęcherza, zanurzona w otworze, nie ma pokrywy otrzewnowej, jest oddzielona od wątroby płytką włóknistą. W tkance łącznej na powierzchni wątroby i w ścianie woreczka żółciowego często występują tak zwane nieprawidłowe kanały lub przejścia gruczołowe („prawdziwe przewody Lushki”), nie mające łączności ze światłem pęcherzyka żółciowego.
Pomiędzy otrzewną a warstwą mięśniową ściany pęcherzyka żółciowego znajduje się cienka powięza pokrywająca warstwę mięśniową i luźną włóknistą tkankę łączną. Dane te są brane pod uwagę podczas przeprowadzania subtelnego zrzutu pęcherzyka żółciowego podczas operacji cholecystektomii. Ułatwia przenikanie roztworu nowokainy do warstwy pod błoną surowiczą pęcherza moczowego. Warstwa luźnej tkanki łącznej jest lepiej widoczna za woreczkiem żółciowym. Obecność warstwy luźnej tkanki łącznej między tylną ścianą pęcherzyka żółciowego a płytką kapsułki glissona tworzącej łóżko pęcherza wyjaśnia możliwość oddzielenia woreczka żółciowego podczas operacji bez żadnych szczególnych trudności.
Mięśnie gładkie woreczka żółciowego tworzą dwie cienkie warstwy pod kątem. W miejscu przejścia szyi do przewodu torbielowego włókna mięśniowe przyjmują kierunek kołowy, tworząc zwieracz przewodu pęcherzyka żółciowego (zwieracz Lutkensa).
Błona śluzowa woreczka żółciowego tworzy liczne wysokie fałdy, których liczba wzrasta wraz ze skurczem narządu. W stanie rozszerzonym powierzchnia śluzówki jest wygładzona. Błona śluzowa tworzy, poza fałdami, swoiste szczelinowe występy (przejścia, uchyłki), wyłożone nabłonkiem, które sięgają głęboko w warstwę mięśniową, docierając do warstwy podśluzówkowej. Często na ich końcu są one rozszerzane. Te ruchy nazywano zatokami Rokitansky-Ashof (zatoczki).
Dopływ krwi do pęcherzyka żółciowego zapewnia tętnica torbielowa rozciągająca się z prawej gałęzi tętnicy wątrobowej. Tętnicowa tętnica w szyi pęcherza jest podzielona na dwie gałęzie, które rozciągają się pod błoną surowiczą woreczka żółciowego. Wypływ żylny z pęcherzyka żółciowego jest wysyłany do prawej gałęzi żyły wrotnej. Zgodnie z obserwacjami B.P. Szmelewa (1963), tętnica torbielowata może zacząć się nie tylko z prawej, ale także z lewej tętnicy wątrobowej, a nawet z tętnic segmentowych IV, V, VI, VIII, a żyły woreczka żółciowego infekują nie tylko prawą gałąź żyły wrotnej, ale wpływają do żyły określonych segmentów.
Aby znaleźć torbielę podczas operacji, użyj topografii trójkąta Kahlo. Powstaje na bokach przewodów torbielowatych i wątrobowych, a podstawą jest tętnica torbielowa w przypadku jej wyładowania z prawej tętnicy wątrobowej. Jednak ze względu na dużą zmienność położenia i przebiegu tętnicy torbielowatej i przewodu torbielowatego, ten trójkąt nie zawsze jest wyraźnie wyrażony.
Przewody pęcherzyka żółciowego i wydalniczego żółci są wyświetlane w nadbrzuszu. Dno pęcherzyka żółciowego na przedniej ścianie brzucha jest rzutowane na obszar kąta utworzonego przez łuk żebrowy po prawej i zewnętrznej krawędzi mięśnia brzucha prostego, który odpowiada górnej krawędzi chrząstki IX żebra - dolnej krawędzi żebra VIII. Przy silnym wypełnieniu pęcherzyka żółciowego lub rozciągnięciu go kamieniami, ten ostatni dotyka przedniej ściany brzucha przez długi dystans poniżej łuku żebrowego iw niektórych przypadkach jest określany przez badanie dotykowe w tym obszarze. Godne uwagi dane dotyczące położenia woreczka żółciowego w stosunku do kręgosłupa. A.M. Kalinowskaja (1947) odkryła znaczne wahania topografii pęcherzyka żółciowego; od wysokiego położenia dna pęcherza - na poziomie XI kręgu piersiowego (3% przypadków) do niższego - na poziomie IV kręgu lędźwiowego (13% przypadków). Najczęściej dno pęcherza jest rzutowane na poziomie I-II kręgów lędźwiowych (65% przypadków).
Szyjka pęcherza moczowego jest również zmienna w swoim położeniu względem kręgów. Najczęściej prognozuje się go na poziomie XII kręgu piersiowego (40%) i I lędźwiowego (32%), rzadziej na poziomie klatki piersiowej XI (22%) i bardzo rzadko (1%) - na poziomie III kręgu lędźwiowego. U osób ze zwiększoną kondycją ciała określenie zewnętrznej krawędzi mięśnia brzucha prostego może być trudne. W takich przypadkach można ustawić rzut dna pęcherzyka żółciowego w inny sposób. W tym celu powinieneś narysować linię łączącą górną część prawego dołu pachowego z pępkiem. Dno pęcherzyka żółciowego zostanie wyświetlone na przecięciu łuku żebrowego z tą linią.
Rzut pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę brzucha brzucha ma wiele opcji. W niektórych przypadkach rzut dna pęcherzyka jest zaznaczony nieco do wewnątrz od prawej linii środkowoobojczykowej. Wynika to z różnych rozmiarów wątroby, zmieniając jej położenie w stosunku do ściany klatki piersiowej. Położenie dna pęcherzyka żółciowego można określić w następujący sposób:
linia transpiloryczna projekcji według Trivs, która jest przeprowadzana w kierunku poziomym między chrząstkami IX żeber. Punkt przecięcia tej linii z pionową linią środkowo-obojczykową odpowiada pozycji woreczka żółciowego;
rzut trójkąta utworzonego przez prawy łuk żebra, zewnętrzną krawędź mięśnia brzucha prostego po prawej stronie i linię łączącą narożniki łuków żebrowych;
w rzucie przecięcia linii - dwusieczna kąta utworzonego przez linię środkową i linię poziomą narysowaną przez pępek, ze środkiem łuku żebrowego po prawej stronie.
Dno woreczka żółciowego i dolna powierzchnia ciała w kontakcie z okrężnicą poprzeczną, żołądkiem odźwiernika i dwunastnicą. Związek ten wyjaśnia możliwość przebicia kamieni żółciowych z pęcherza moczowego do jelita cienkiego i kiełkowania jego guza we wskazanych narządach wewnętrznych.
W zależności od stopnia wprowadzenia pęcherzyka żółciowego do miąższu wątroby, powstają różne związki z otrzewną i wątrobą. Istnieje kilka opcji lokalizacji pęcherzyka żółciowego w stosunku do miąższu wątroby. W niektórych przypadkach pęcherz nie jest zanurzony w miąższu i jest pokryty otrzewną ze wszystkich stron, z lekką krezką. Ten typ nieprawidłowości woreczka żółciowego może czasami być przyczyną jego skręcenia w warunkach patologii. Na przykład wypełniony płynem pęcherz rozciąga otrzewną, która go pokrywa, usuwa go, a fałd przypomina krezkę pęcherzyka żółciowego. W innych przypadkach pęcherz jest całkowicie zanurzony w tkance wątroby, a torbiel pokryta jest małą płytką miąższu. Ostatnia opcja jest obserwowana u 2% dorosłych, u dzieci ta pozycja pęcherza występuje w 13% przypadków. Dla noworodków, w przeciwieństwie do dorosłych, charakterystyczne jest bardziej ukryte położenie pęcherza w miąższu wątroby.
Istnieją przypadki dystopii woreczka żółciowego w różnych miejscach, na przykład między liśćmi więzadła sierpowego, w obszarze lewego płata. Dno normalnego woreczka żółciowego może wystawać spod krawędzi wątroby lub być przez nią pokryte. Pęcherzyk żółciowy jest czasami umieszczony z dala od przedniej krawędzi wątroby. Zmianę związku z przednią krawędzią wątroby towarzyszy zmiana w synopii pęcherzyka żółciowego z naczyniami i przewodami żółciowymi prawego płata lędźwiowego „nogi”.
Fizjologia tworzenia żółci i wydalanie z żółcią
Żółć jest tajemnicą, a jednocześnie ekskrementami wytwarzanymi stale przez komórki wątroby - hepatocyty. Tworzenie żółci następuje w wątrobie poprzez aktywny i pasywny transport wody, glukozy, kreatyniny, elektrolitów, witamin i hormonów przez komórki i przestrzenie międzykomórkowe, jak również aktywny transport kwasów żółciowych przez komórki i reabsorpcję wody, substancji mineralnych i organicznych z naczyń włosowatych żółci, przewodów, pęcherzyka żółciowego w którym jest wypełniony produktem komórek wydzielających śluz.
Sekret hepatocytów to złoty płyn, prawie izotoniczny z osoczem krwi, jego pH wynosi 7,8-8,6. Dzienne wydzielanie żółci u ludzi wynosi 0,5-1,0 litrów. Żółć zawiera 97,5% wody i 2,5% substancji stałych. Jego składnikami są kwasy żółciowe, pigmenty żółciowe, cholesterol, sole nieorganiczne (sód, potas, wapń, magnez, fosforany, żelazo, ślady miedzi). Żółć zawiera kwasy tłuszczowe i tłuszcze obojętne, lecytynę, mydła, mocznik, kwas moczowy, witaminy A, B, C, niektóre enzymy (amylaza, katalaza, oksydaza), aminokwasy, glikoproteiny. Jakościowa oryginalność żółci zależy od jej głównych składników: kwasów żółciowych, pigmentów żółciowych i cholesterolu. Kwasy żółciowe - specyficzne produkty przemiany materii w wątrobie, bilirubina i cholesterol są pochodzenia pozawątrobowego.
Żółć jest wydzielana przez hepatocyty do światła naczyń włosowatych żółci, z których żółć przechodzi przez wewnątrzgałkowe lub międzyziarnowe drogi żółciowe do większych przewodów żółciowych towarzyszących rozgałęzieniu żyły wrotnej. W przewodzie wątrobowym żółć wchodzi albo przez przewód pęcherzykowy do pęcherzyka żółciowego albo do przewodu żółciowego wspólnego.
Podczas czynności przyzębia i trawienia przewodu pokarmowego, żółć przechodzi przez przewód żółciowy wspólny do dwunastnicy, gdzie bierze udział w trawieniu.
Wydzielanie żółci zachodzi w sposób ciągły, niezależnie od tego, czy pokarm znajduje się w przewodzie pokarmowym, czy nie. Akt jedzenia odruchowo potęguje rozdzielenie żółci w ciągu 3-12 minut. Potężnymi patogenami pokarmowymi wydzielania żółci są żółtka, mleko, chleb. Największa ilość żółci powstaje, gdy spożywane są mieszane pokarmy.
Tworzenie się żółci zmienia się z podrażnieniem interoreceptorów przewodu pokarmowego. Wśród pobudzających humoralnych jest sama żółć (mechanizm samoregulacji), a także sekretina, która zwiększa oddzielanie wody i elektrolitów (wodorowęglanów), soli żółciowych i pigmentów żółciowych. Tworzenie żółci jest również stymulowane przez glukagon, gastrynę, cholecystokininę.
Drogi nerwowe, wzdłuż których stymulujące lub hamujące impulsy wpływają do wątroby, są reprezentowane przez włókna cholinergiczne nerwów błędnych i przeponowych oraz włókna adrenergiczne nerwów współczulnych i splotów. Nerw błędny zwiększa produkcję żółci, nerw współczulny hamuje.
Wydzielanie żółci do dwunastnicy zależy od tonu mięśni gładkich zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, aktywności mięśni zwieracza i ściany woreczka żółciowego, a także mięśnia zwieracza zlokalizowanego w zbiegu torbielowatego i wspólnego przewodu żółciowego oraz zwieracza Oddiego.
Kierunkowy ruch żółci z wątroby do dwunastnicy występuje z powodu różnicy ciśnień w początkowej części układu żółciowego, w drogach żółciowych, przewodach i dwunastnicy. Ciśnienie w naczyniach włosowatych żółci jest wynikiem aktywności wydzielniczej hepatocytów, aw kanałach i przewodach jest wytwarzane przez skurcze ściany mięśni gładkich, zgodnie z aktywnością ruchową zwieraczy przewodu i pęcherzyka żółciowego oraz z aktywnością perystaltyczną dwunastnicy.
Poza procesem trawiennym zwieracz wspólnego przewodu żółciowego jest zamknięty i żółć dostaje się do woreczka żółciowego. Podczas trawienia woreczek żółciowy kurczy się, zwieracz wspólnego przewodu żółciowego relaksuje się, a żółć dostaje się do dwunastnicy. Takie skoordynowane działanie zapewnia mechanizm odruchowy i humoralny. Gdy pokarm dostaje się do przewodu pokarmowego, podnieca się aparat receptora jamy ustnej, żołądka i dwunastnicy. Sygnały wzdłuż doprowadzających włókien nerwowych wchodzą do centralnego układu nerwowego, a stamtąd nerwem błędnym do mięśni woreczka żółciowego i zwieracza Oddiego, powodując skurcz mięśni pęcherza i rozluźnienie zwieracza, co zapewnia wydzielanie żółci do dwunastnicy.
Głównym humoralnym stymulatorem aktywności skurczowej woreczka żółciowego jest cholecystokinina. Powoduje jednoczesne kurczenie się pęcherza i rozluźnienie zwieracza Oddiego, w wyniku czego żółć dostaje się do dwunastnicy.
Pęcherzyk żółciowy - układy ciała (histologia)
Struktura mikroskopowa. Boczna gałąź (przewód torbielowaty) odchodzi od przewodu wątrobowego, który przechodzi w wydłużoną formację gruszkowatą w kształcie worka - woreczek żółciowy (ryc. 22-26 i 22-28). Woreczek żółciowy jest wyścielony błoną śluzową, która tworzy tak wiele fałd podczas skurczu pęcherza (ryc. 27), że badając wycinek ściany narządu, można by pomyśleć, że błona śluzowa zawiera liczne gruczoły (ryc. 22-27). W rzeczywistości nie ma gruczołów w błonie śluzowej woreczka żółciowego (z wyjątkiem obszaru szyi), a jeśli narząd jest rozciągnięty, większość fałd błony śluzowej (jeśli nie wszystkie) znika.
Rys. 22 - 26. Schemat pęcherzyka żółciowego (organ otwiera się, aby pokazać złożoną powierzchnię wewnętrzną), przewód torbielowy, przewód żółciowy i zwieracz Boydena i Oddiego (Grant J., Basmajian J. V. Grant's Method of Anatomy, 1965).
1 - brodawka dwunastnicy, 2 - ściana dwunastnicy, 3 - zwieracz Oddiego, 4 - zwieracz Boydena, 5 - zawór spiralny.
Nabłonek błony śluzowej pęcherzyka żółciowego jest wysoki cylindryczny (ryc. 22 - 28). Każda komórka w podszewce przypomina następną, pod tym względem nabłonek woreczka żółciowego jest podobny do nabłonka żołądka, chociaż same komórki są różne. Są one znacznie bardziej podobne do komórek ssących jelita cienkiego i podobnie jak te drugie są wyposażone w mikrokosmki. W najbardziej powierzchownych obszarach cytoplazmy tych komórek opisano granulki wydzielnicze, ale główną funkcją komórek nabłonkowych woreczka żółciowego jest wchłanianie, a nie wydzielanie.
Rys. 22 - 27. Mikrografia ściany pęcherzyka żółciowego osoby (małe powiększenie).
Widoczne są następujące warstwy jego ściany: jednowarstwowy nabłonek cylindryczny (/), błona śluzowa blaszki właściwej (2), błona mięśniowa (5) składająca się z tkanki mięśni gładkich i podobna do błony mięśniowej jelita oraz okołomięśniowa (subserous) błona (4) utworzona przez tkankę łączną i zawierające naczynia krwionośne i komórki tłuszczowe.
Rys. 22 - 28. Mikrografia wewnętrznej części ściany ludzkiego pęcherzyka żółciowego (średni wzrost).
Można zobaczyć: wyściółkę nabłonkową (1), składającą się z wysokich cylindrycznych komórek podobnych do siebie i charakteryzujących się mikrokosmkami wierzchołkowymi; luźna tkanka łączna płytki blaszki liściowej (2) z jej licznymi naczyniami włosowatymi i dużą częścią warstwy mięśniowej (3) z większymi naczyniami krwionośnymi. Wiązki komórek mięśni gładkich w pobliżu światła są widoczne w przekroju podłużnym i głębiej w poprzek. Zwróć uwagę na fakt, że błona śluzowa woreczka żółciowego ujawnia fałdy, a nie kosmki, jak również brak mięśniowej płytki śluzowej. Warstwa mięśniowa w ścianie pęcherzyka żółciowego odpowiada warstwie mięśniowej jelita.
Nabłonek znajduje się na własnej płytkiej błonie śluzowej składającej się z luźnej tkanki łącznej (ryc. 22–28). W woreczku żółciowym nie ma płytki mięśniowej błony śluzowej, dlatego błona śluzowa leży na słabo rozwiniętej warstwie tkanki mięśni gładkich, podobnej w miejscu, ale nie w grubości, do warstwy mięśniowej jelita (ryc. 22 - 27). Niektóre włókna mięśni gładkich, które tworzą błonę mięśniową, są okrągłe i podłużne, ale większość z nich znajduje się ukośnie. W tkance łącznej wypełniającej luki między wiązkami tkanki mięśni gładkich tej błony znajdują się liczne włókna elastyczne.
Za warstwą mięśniową leży dobrze rozwinięta membrana okołomięśniowa (podsektyczna) (ryc. 22–27). Powstaje w wyniku luźnej tkanki łącznej i może zawierać grupy komórek tłuszczowych. W ciele znajdują się tętnice, żyły, naczynia limfatyczne i nerwy. W przypadku ściany pęcherzyka żółciowego, którą przywiązuje do wątroby, tkanka łączna jej błony okołomięśniowej (która w tym obszarze nie może być nazywana błoną podseryjną) przechodzi do tkanki łącznej wątroby.
Szyjka pęcherzyka żółciowego jest skręcona w taki sposób, że jej błona śluzowa tworzy spiralne zagięcie (ryc. 22 - 26). Bardzo podobne fałdy półksiężycowate błony śluzowej znajdują się w wyściółce przewodu torbielowatego. W szyjce pęcherzyka żółciowego i w ścianie przewodu torbielowego znajduje się więcej tkanki łącznej niż w innych częściach pęcherzyka żółciowego.
Przewód torbielowaty i zwieracz Oddiego. Kanał, który biegnie od zbiegu torbielowatych i wątrobowych przewodów do dwunastnicy, był wcześniej powszechnie nazywany wspólnym przewodem żółciowym. Obecnie istnieje tendencja do pomijania słowa „wspólne” z tego terminu. Przewód przebija zewnętrzne skorupy dwunastnicy w pobliżu miejsca wejścia przewodu trzustkowego. W połowie ściany dwunastnicy te dwa kanały łączą się ze sobą, a prześwit kanału utworzonego w wyniku połączenia rozszerza się tak bardzo, że nazywa się go ampułką. Ampułka przechodzi ukośnie przez wewnętrzne warstwy ściany dwunastnicy, otwierając się w górnej części brodawki, która wystaje do światła dwunastnicy (dwunastnicy lub brodawki Vatera).
W przeszłości uważano, że mięsień związany z ampułką i końcowe segmenty dwóch przewodów tworzących bańkę tworzą razem zwieracz Oddiego. Mięsień ten rozwija się jednak niezależnie od mięśnia ściany jelita i dlatego nie jest jego częścią. Mięsień wokół przedtrzonowej części przewodu żółciowego pogrubia się i służy jako zwieracz przy wyjściu z przewodu żółciowego; czasem nazywany jest zwieraczem Boydena (ryc. 22 - 26). Mięsień, który rozwija się wokół samej ampułki i przedczołowej części przewodu trzustkowego, nie jest wystarczająco rozwinięty, aby mógł być uważany za prawdziwy zwieracz (chociaż czasami obserwuje się go u ludzi). Skurcz potężnego zwieracza Boydena otaczającego przedczołową część przewodu żółciowego zamyka drogę do sekretu wątroby do jelita, w wyniku czego żółć powstająca w tym czasie (kiedy zwieracz jest zamknięty) jest odprowadzana wzdłuż przewodu pęcherzykowego do pęcherzyka żółciowego, gdzie gromadzi się i koncentruje. Włókna mięśni gładkich są również usytuowane równolegle do przedwzmacnianych obszarów żółci i przewodów trzustkowych; wraz z ich kurczeniem się kanały są skracane (i prawdopodobnie rozszerzają się), co poprawia przepływ przez nie.
Funkcja pęcherzyka żółciowego. Woreczek żółciowy gromadzi się i koncentruje żółć. Stężenie przeprowadza się przez absorpcję wody i soli nieorganicznych przez nabłonek do naczyń blaszki właściwej błony śluzowej. Prowadzi to do wzrostu stężenia pigmentu żółciowego, soli żółciowych i cholesterolu. Substancje nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich wydalane przez wątrobę pojawiają się w żółci i jeśli woreczek żółciowy normalnie koncentruje żółć, ich zawartość w pęcherzu wzrasta tak bardzo, że pęcherzyk zostaje wykryty na radiogramie.
W ten sposób badana jest funkcja woreczka żółciowego. Absorpcja soli nieorganicznych z żółci w pęcherzyku prowadzi do zmniejszenia jego zasadowości.
Mechanizm hormonalny bierze udział w stymulowaniu skurczów woreczka żółciowego. Możesz powodować szczególnie skuteczne skurcze pęcherzyka żółciowego poprzez spożywanie tłuszczu. Boyden pokazał, że jeśli zwierzę otrzyma krew innego nowo nakarmionego zwierzęcia, spowoduje to opróżnienie woreczka żółciowego w pierwszym. Uważa się, że hormon jest wytwarzany przez błonę śluzową jelita pod wpływem trawienia pokarmu, a następnie przenoszony z krwią do pęcherzyka żółciowego, powodując jego kurczenie się. Ten hormon jest znany jako cholecystokinina. Fale perystaltyczne w jelitach oczywiście wpływają na pracę zwieracza, który przechodzi w żółć do jelita; dlatego żółć wchodzi do jelita porcjami.
Warstwa mięśniowa w ścianie pęcherzyka żółciowego jest tak cienka, że niektórzy badacze wątpią, że jej skurcze mogą odgrywać rolę w opróżnianiu pęcherza moczowego. Jednak badania eksperymentalne pozostawiają niewiele miejsca na te wątpliwości.
Rozwój przewodu żółciowego, pęcherzyka żółciowego i wątroby
Wątroba pochodzi z nabłonka rozwijającej się dwunastnicy, która pochodzi z endodermy; w tym obszarze nabłonek najpierw wybrzusza się na zewnątrz, tworząc tzw. uchyłek wątroby. Z jednej z jego gałęzi tworzy się przewód pęcherzykowy i pęcherzyk żółciowy. Komórki nabłonkowe drugiej części wystają do splanchno-mezodermy i rozszczepiają ją. Gałęzie naczynia, przyszła żyła wrotna, wyrastają w ten obszar, a przestrzenie między rozwijającymi się występami nabłonkowymi uzyskują bogate unaczynienie. Cała edukacja szybko rośnie. Z mezodermy tworzy się kapsuła narządowa, a także drzewo tkanki łącznej, które tworzy wewnętrzną część narządu.
Zwykle podczas rozwoju gruczołów zewnątrzwydzielniczych, końcowe wzrosty nabłonka przekształcają się w sekcje wydzielnicze, a komórki nabłonkowe, które łączą te sekcje ze źródłem ich przewodów rozwojowych. Kiedy jednak tworzy się wątroba, różnicowanie komórek wzrostu nabłonka przebiega inaczej. Komórki znajdujące się bliżej źródła rozwoju zaczynają różnicować się z tworzeniem kanalików, a na obszarach odległych od miejsca pochodzenia komórki tworzą grube gromady o nieregularnym kształcie. W tym okresie komórki tworzące rury i klastry wyglądają tak samo. Później jednak zmienia się ich struktura, a komórki tworzące kanaliki stają się komórkami dróg żółciowych, podczas gdy komórki tworzące klastry są przekształcane w komórki regionów wydzielniczych, czyli hepatocyty. Grube płytki, które są najpierw tworzone przez przyszłe hepatocyty, są dzielone przez tworzenie beleczek miąższu, między którymi znajdują się naczynia krwionośne; te ostatnie są następnie przekształcane w sinusoidy.