Zapalenie wątroby i ich nowoczesna klasyfikacja

Procesy zapalne występujące w wątrobie, najczęściej związane z zapaleniem wątroby różnego typu. Z natury mają różne powody, przebieg i rozwój. Główne przyczyny rozwoju choroby: alkoholizm, uzależnienie od narkotyków, skutki uboczne leków, choroby autoimmunologiczne. Zapalenie wątroby i ich klasyfikacja nieustannie się zmieniają, pojawiają się nowe oznaki.

Stara klasyfikacja

Choroba, która spowodowała zażółcenie skóry i oczu, została opisana w V wieku pne. Zapalenie wątroby, jako choroba zakaźna, zostało po raz pierwszy opisane przez S. P. Botkina pod koniec XIX wieku. Naukowiec odkrył związek choroby z występowaniem marskości wątroby. W przyszłości choroba lodowata zaczęła być nazywana na cześć odkrywcy - „Botkina”.

Do lat 70. XX wieku klasyfikacja wirusowego zapalenia wątroby obejmowała trzy typy: A, B i C. Nieco później naukowcy odkryli jeszcze dwa - D i E. W 1995 r. Zidentyfikowano inną grupę - G.

Jeśli chodzi o wirusowe zapalenie wątroby typu F, nadal istnieją kontrowersje między wirusologami na całym świecie. W 1997 roku odkryto inny rodzaj choroby - wirusa TT.

W zależności od tego, jak zachodzą procesy zapalne w wątrobie i od czego, typy i formy są rozróżniane:

• Wirusowe - dzieli się na 5 powszechnych gatunków (A, B, C, D, E), powodując zaburzenia wątroby i jej zapalenie.
• Toksyczny. Przy częstym działaniu substancji toksycznych występuje zatrucie organizmu i wątroby. Takie substancje to: alkohol, narkotyki, narkotyki, a także trucizny pochodzenia roślinnego i przemysłowego.
• Autoimmunologiczne. W tym przypadku choroba rozwija się na tle nieprawidłowego działania ludzkiego układu odpornościowego.
• Ostra postać manifestuje się niespodziewanie i towarzyszy jej gorączka, zażółcenie skóry, objawy zatrucia. Ostra forma jest łatwiejsza do wyleczenia, jeśli przypomni się sobie w czasie.
• Forma przewlekła może nie przejawiać się przez długi czas. Do czasu wykrycia choroba ma już czas, aby spowodować poważne szkody.

Współczesna klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby

W 1994 r. W Los Angeles odbył się kongres medyczny. Uczestniczyli w nim światowi gastroenterolodzy. Na kongresie przedstawiono nowoczesną klasyfikację przewlekłego zapalenia wątroby. Choroba jest podzielona według objawów morfologicznych, etiologicznych i patogenezy. Na objawy etiologii emitują:

• zapalenie wątroby typu A, B, C;
• leczniczy;
• cholestatyczny;
• autoimmunologiczny;
• nieznana etiologia.

Cechy morfologiczne określają stadium, w którym występuje zapalenie wątroby. Występuje 4 nasilenie choroby:

• 0 - tkanka wątroby nie rośnie;
• 1 - przewlekłe zwłóknienie, z łagodnymi objawami;
• 2 - umiarkowane powiększenie wątroby;
• 3 - fibrioza z wyraźnymi objawami;
• 4 - rozwój marskości wątroby.

Zgodnie z formą przepływu:

W 2017 r. Światowa Organizacja Zdrowia dostarczyła nowych informacji na temat liczby osób na świecie cierpiących na przewlekłą postać.

Według statystyk ponad 300 milionów ludzi żyje z wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C. Wiele osób nie ma możliwości zdiagnozowania i leczenia choroby, w wyniku czego choroba staje się przewlekła i może być śmiertelna.

Przyczyny i warunki zakażenia

Do etiologii zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby należą:

• brak higieny osobistej (niemyte ręce);
• spożywanie surowej, nieprzetworzonej wody;
• nieumyte warzywa, owoce, nieprzetworzona żywność;
• kontakt z zakażoną krwią (warunki niehigieniczne w salonach manicure, pedicure i tatuażu, w gabinecie dentystycznym);
• uzależnienie (ponowne użycie strzykawek);
• seks bez zabezpieczenia.

Wszystkie typy wirusów są przesyłane na dwa popularne sposoby:

• kałowo-ustny;
• przez kontakt z krwią przewoźnika.

Główne objawy zapalenia wątroby to:

• uczucie słabości;
• zmęczenie;
• zakłócenie układu pokarmowego;
• ból w okolicy wątroby;
• ciemny mocz i lekki kał;
• żółta skóra.

Zakaźna postać choroby

Zapalenie wątroby, które może być przenoszone na ludzi ze środowiska zewnętrznego, nazywa się zakaźne. Obejmują one następujące typy wirusów - A, B, C, D, E, G. Objawy, które pojawiają się, gdy infekcja wirusowa dostanie się do organizmu, mają pewne podobieństwa, ale rozwijają się z różną intensywnością. Jednocześnie proces zapalny przebiega inaczej i poziom uszkodzenia wątroby jest różny. Można porównać okresy inkubacji wirusowego zapalenia wątroby typu A i C. W pierwszym przypadku okres inkubacji wynosi prawie dwa miesiące (50 dni), aw drugim - 20 lat.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest najczęstsze, a dzieci poniżej 15 roku życia chorują na to. Dla pięciu chorych dzieci jest jedna osoba dorosła. Ten typ wirusa dobrze reaguje na leki.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B ma okres inkubacji do sześciu miesięcy. Wirus ten może zostać zainfekowany przez niezabezpieczony kontakt seksualny z pacjentem, a także przez krew. Objawy objawów mają podobny charakter do innych typów, ale dodatkowo istnieją inne znaki:

• wysypka ciała;
• ból stawów.

Najbardziej złożoną postacią choroby jest wirusowe zapalenie wątroby typu C. Droga zakażenia następuje przez krew. W większości przypadków staje się przewlekła i prowadzi do onkologii i marskości.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E niesie ze sobą wielkie niebezpieczeństwo dla przyszłej matki i płodu w trakcie ciąży. Objawy są podobne do zapalenia wątroby typu A.

Niezakaźne zapalenie wątroby

Do postaci niezakaźnych należą choroby, które powstają w tle:

• nadmierne picie;
• konsekwencje cukrzycy i nadwagi;
• skutki uboczne leków;
• zatrucie toksycznymi substancjami i truciznami;
• procesy autoimmunologiczne;
• niewydolność metaboliczna;
• zaburzenia odpływu żółci (zapalenie wątroby żółciowe);
• narażenie na promieniowanie.

Fazy ​​infekcji

Każde z wirusowego zapalenia wątroby ma swój własny okres inkubacji (faza 1), a jego czas trwania może wynosić:

• A - 50 dni;
• B - 180 dni;
• C - do 20 lat.

Na tym etapie chorobę można zdiagnozować jedynie poprzez wykonanie badania krwi na zapalenie wątroby.

Po okresie inkubacji rozpoczyna się druga faza - faza preicus, która trwa około 2 tygodni. Na tym etapie lekarz może wykryć pierwsze oznaki zwłóknienia.

Po tym etapie rozpoczyna się faza lodowata. Skóra i błony śluzowe oczu stają się żółte, kalie i mocz również zmieniają kolor. Czas trwania wynosi od 30 do 60 dni.

Na początku czwartej fazy pacjent ma poprawę w swoim stanie, żółtość znika, ale enzymy wirusa pozostają we krwi przez kolejne 90 dni.

Ostra faza nie objawia się. Pacjent nie zauważa niczego dziwnego w swoim stanie. Podczas badania lekarz zauważa wzrost śledziony i wątroby. W ostrym okresie występują dwa rodzaje przepływu - podostre zapalenie wątroby i piorunujące. Okres podostry jest dość łatwo tolerowany, a błyskawica może być śmiertelna.

Jeśli objawy choroby nie znikną w ciągu 6 miesięcy, wówczas zapalenie wątroby wchodzi w fazę przewlekłą. Jego cechami wyróżniającymi jest aktywna reprodukcja wirusa w wątrobie i zatrucie całego organizmu.

Czas trwania choroby

Przebieg choroby zależy od postaci wirusowego zapalenia wątroby. Każdy wirus ma swój własny okres inkubacji i czas trwania następujących faz:

• wirus A - do 30 dni;
• wirus B - do 6 miesięcy.

Czas trwania zapalenia wątroby typu C zależy od czasu rozpoznania i stadium choroby.

Na przebieg choroby i czas jej trwania wpływają następujące czynniki:

• opóźnione leczenie;
• niezdrowa dieta i spożywanie alkoholu;
• stresy itp.

W zależności od rozprzestrzeniania się infekcji w organizmie izolowane jest ostre i przewlekłe zapalenie wątroby (B i C). Przewlekłe formy choroby są trudniejsze do leczenia.

Ciężkość choroby

Klasyfikacja obejmuje 7 dokładnych nazw wirusów (A, B, C, D, E, F, G). Powikłania, które mogą powodować różne typy zapalenia wątroby, dotyczą nie tylko wątroby, ale także problemów z drogami żółciowymi. Być może rozwój śpiączki wątrobowej, w wyniku śmierci większości komórek wątroby. W procesie rozpadu martwych komórek dochodzi do zakażenia krwi, powodując cierpienie ośrodkowego układu nerwowego.

W celu ochrony przed zakażeniem zapaleniem wątroby należy przestrzegać prostych środków ostrożności:

• higiena osobista;
• unikaj rozwiązłego seksu;
• odwiedź tylko sprawdzone salony kosmetyczne i placówki medyczne.

Wideo

Co to jest zapalenie wątroby? Klasyfikacja zapalenia wątroby.

Współczesna klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby

O artykule

Cytat: Serov V.V. Współczesna klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby // Rak piersi. 1996. №3. P. 13

Po przeczytaniu wykładu dowiesz się:

• w sprawie nowoczesnej definicji „przewlekłego zapalenia wątroby”;
• o głównych kryteriach leżących u podstaw współczesnej klasyfikacji przewlekłego zapalenia wątroby;

• o jakościowej i półilościowej analizie określającej stopień aktywności i stadium przewlekłego zapalenia wątroby.
  

Przez klasyfikację chorób ludzkich konieczne jest okresowe przeglądanie nowych faktów dotyczących etiologii, patogenezy, klinicznych i morfologicznych objawów leczenia i rokowania. Stało się tak z grupą przewlekłego zapalenia wątroby. Międzynarodowy Kongres Gastroenterologii, który odbył się w Los Angeles w 1994 r., Zaproponował nową klasyfikację przewlekłego zapalenia wątroby (jego główne przepisy opublikowano w American Journal of Gastroenterology, 1994, tom 89, N 8 i szczegółowe komentarze ekspertów w Hepathology, 1994, Vol. 19, N 6).
W ciągu ostatnich 20-25 lat poczyniono znaczne postępy w zrozumieniu istoty przewlekłego zapalenia wątroby - jego etiologii i patogenezy, która „określała kierunek poszukiwania nowych metod diagnostycznych i środków leczenia.
Postęp w zrozumieniu istoty przewlekłego zapalenia wątroby był możliwy dzięki zastosowaniu nowych metod immunologicznych i możliwości biologii molekularnej, przede wszystkim hybrydyzacji molekularnej i reakcji łańcuchowej polimerazy. Niespójność istniejących podejść morfologicznych do oceny przewlekłego zapalenia wątroby, nieprawidłowość porównań klinicznych i morfologicznych stała się oczywista. Istnieją rozbieżności terminologiczne w ocenie każdego rodzaju przewlekłego zapalenia wątroby (tabela 1). Te fakty doprowadziły do ​​stworzenia klasyfikacji przewlekłego zapalenia wątroby, która nie opiera się na ich cechach morfologicznych, jak przewiduje Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyny Śmierci (ICD), ale na czynniku etiologicznym i patogenezie, która je powoduje.
Kilka słów o zalecanych definicjach przewlekłego zapalenia wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby zaleca się uważać za „nie jako pojedynczą chorobę, ale jako zespół kliniczny i morfologiczny” (Desmet V. i in., 1994), czego nie można zaakceptować, ponieważ ta interpretacja powoduje zastąpienie nozologii przez syndrom, który często grzeszy zachodnią medycynę. Interpretacja istoty procesu w przewlekłym zapaleniu wątroby może być w pełni zaakceptowana. Ta grupa chorób wątroby, spowodowana różnymi przyczynami, charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia martwicy komórek wątrobowych i zapalenia, przy czym w infiltracji dominują limfocyty i makrofagi. Zmiany martwicze mogą być reprezentowane przez martwicę ogniskową miąższu, martwicę schodkową okołowrotną i perseptalną, rozległą martwicę zrazikową z mostkowaniem lub bez. Pojęcie „przewlekłego zapalenia wątroby” wynika z czasu trwania choroby: warunkowy limit przewlekłości wynosi 6 miesięcy, tak jak w poprzedniej klasyfikacji. Jednak eksperci słusznie twierdzą, że w wielu przypadkach, zwłaszcza w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby, rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby można wykonać wcześniej niż 6 miesięcy.
Współczesna klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby uwzględnia następujące cztery główne kryteria oceny: etiologia, patogeneza, stopień aktywności i stopień przewlekłości choroby.
Czynnik etiologiczny. Kierując się charakterystyką etiologii, w nowej klasyfikacji przewlekłego zapalenia wątroby istnieją 4 typy: wirusowe i / lub immunologiczne, lekowe i kryptogenne. Należy zauważyć, że wśród etiologicznych typów przewlekłego zapalenia wątroby nie ma i bez należytego uzasadnienia, a jego inne typy, w szczególności alkoholowe, dziedziczne i mieszane. Wielu patologów napisało wcześniej o potrzebie zachowania alkoholowego zapalenia wątroby wśród przewlekłych jego typów (Serov VV, Lapish K., 1989; Aruin LI, 1995; Takase S. i in., 1993).
Tabela 1. Istniejąca nomenklatura przewlekłego zapalenia wątroby.

Tak więc S. Takase i in. (1993) słusznie podkreślają, że alkoholicy powinni rozróżniać trzy rodzaje przewlekłego zapalenia wątroby: spowodowane tylko przez etanol, tylko przez wirus zapalenia wątroby typu C i połączenie etanolu z tym wirusem. Według ekspertów nowej klasyfikacji „przewlekłego alkoholizmu nie można uważać za przyczynę przewlekłego zapalenia wątroby” tylko dlatego, że „postępująca niewydolność wątroby spowodowana przez nią ma inną charakterystykę morfologiczną” (Desmet V. i in. 1994). Absolutnie nieuzasadnione wykluczenie z klasyfikacji przewlekłego zapalenia wątroby dziedzicznego zapalenia wątroby (w przypadku niewydolności 1-antytrypsyny i choroby Wilsona - Konovalov) na podstawie tego, że choroby te „manifestują zespoły pozawątrobowe” (Desmet V. i in., 1994). Jest to nieuzasadnione, choćby dlatego, że przewlekłe zapalenie wątroby o charakterze wirusowym (B, C, D) bardzo często manifestuje się poza wątrobą (Aprosina 3.G., Serov VV, 1995). Mieszane przewlekłe zapalenie wątroby, które często występuje w przypadku różnych kombinacji wirusów hepatotropowych, nie jest uwzględnione w nowej klasyfikacji, najwyraźniej z powodu nieporozumienia.
Tabela 2. Klasyfikacja przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby na podstawie patogenezy.

Rodzaj wirusowego zapalenia wątroby

Przeciwciała do
HDV
(HDV RNA)

Przeciwciała do
HCV
(HCV RNA)

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby. Jest to zwykle spowodowane przez wirusy zapalenia wątroby typu B (HBV), C (HCV) i D (HDV). Dlatego klasyfikacja rozróżnia trzy główne typy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B, C i D. Wirusowe zapalenie wątroby typu D zwykle pokrywa się z wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Czwartym typem wyróżnionym w klasyfikacji jest wirusowe zapalenie wątroby wywołane przez nieswoisty (niehepatotropowy) lub nieznany wirus - przewlekły wirus nieokreślone (?) zapalenie wątroby.
Tabela 3. Morfologiczne niespecyficzne markery przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, C i D są przedmiotem szczególnej uwagi wśród przewlekłego zapalenia wątroby. Jedynym powodem jest ogromne znaczenie społeczne tych typów przewlekłego zapalenia wątroby. Wystarczy powiedzieć, że według WHO na świecie jest około 300 milionów nosicieli HBV i ponad 500 milionów HCV, 80% zakażonych należy do głównych grup ryzyka. Około 40% nosicieli HBV umiera z powodu przewlekłego zapalenia wątroby. Każdego roku około miliona ludzi na świecie umiera z powodu raka wątroby wywołanego przez HBV. W porównaniu z HBV marskość wątroby występuje znacznie częściej w przypadku HCV, który staje się podstawą rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Ustalono, że HBV, HCV i HDV mają te same szlaki (poprzez krew i jej produkty, „seksualne”, rodzinne itp.) I długotrwałe utrzymywanie się w organizmie, co odróżnia je od wirusów A i E, które nie powodują przewlekłego zapalenia wątroby.
Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby uwzględnia zatem patogenezę zakażeń wywołanych przez HBV i HCV. Patogeneza tych infekcji obejmuje replikację wirusa w wątrobie i poza nią; heterogeniczność genotypów i mutacji genomów wirusowych; bezpośredni efekt cytopatyczny wirusa; zaburzenia immunologiczne; immunopatologiczne zmiany narządów i tkanek.
Tabela 4. Indeks aktywności histologicznej (IHA) procesu i diagnoza przewlekłego zapalenia wątroby

IGA (pierwsze trzy elementy są brane pod uwagę)

Zarówno HBV, jak i HCV charakteryzują się zarówno replikacją wątrobową, jak i pozawątrobową, co jest jednym z najważniejszych odkryć ostatnich lat w hepatologii. Udowodniona replikacja tych wirusów w komórkach jednojądrzastych (limfocytach, makrofagach) krwi, szpiku kostnego, węzłach chłonnych, śledzionie, co prowadzi do naruszenia funkcji immunologicznej zakażonych komórek i „unikania” wirusów nadzoru immunologicznego. Udowodniono możliwość pojawienia się zmutowanych wirusów zarówno HBV, jak i HCV, które „unikają” nadzoru immunologicznego. Ustalono, że ten sam genom wirusowy może powodować rozwój dwóch różnych chorób wątroby.
Analizując patogenezę wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, należy wziąć pod uwagę, że „cel” humoralnej (specyficznej i niespecyficznej), jak również komórkowej, odpowiedzi immunologicznej w zakażeniach HBV i HCV jest inny.

Tabela 5. Systemy półilościowe do obliczania stopnia zwłóknienia wątroby w określaniu stadium przewlekłego zapalenia wątroby (według V. Desmet et al. 1994)

W zakażeniu HBV przeprowadza się swoistą humoralną odpowiedź immunologiczną na krążące i komórkowe antygeny wirusa (HBsAg, HBcAg, HBeAg), jak również na lipoproteinę swoistą dla wątroby, podczas gdy w zakażeniu HCV występuje na epitopach wirusa i epitopu GOR. Nieswoista humoralna odpowiedź immunologiczna zarówno w zakażeniach HBV, jak i HCV objawia się wzrostem poziomu immunoglobulin w surowicy, pojawieniem się przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwciałami przeciwko komórkom mięśni gładkich, czynnikiem reumatoidalnym, ale w przypadku zakażenia HCV pojawiają się również przeciwciała pierwszego typu do mikrosomów wątrobowych i nerki.
Komórkowa odpowiedź immunologiczna jest specyficzna: dla zakażenia HBV, antygenów wirusowych i lipoprotein specyficznych dla wątroby oraz dla zakażenia HCV, dla strukturalnych i niestrukturalnych antygenów wirusowych (C, E, NS4, NS5) i epitopu GOR. Należy również zauważyć, że w przeciwieństwie do HBV, HCV ma bezpośredni efekt cytopatyczny na komórki docelowe.
Na podstawie analizy patogenezy zakażeń HBV i HCV, zbudowano patogenetyczną klasyfikację i poszukiwanie markerów immunologicznych różnych typów zapalenia wątroby (Tabela 2). Ponadto, w przypadku zakażeń HBV i HCV, możliwe są różne pozawątrobowe ogólnoustrojowe objawy immunokompleksu i genezy immunokomórkowej. Zmiany morfologiczne w wątrobie podczas zakażeń HBV i HCV powinny być różne, istnieją morfologiczne niespecyficzne markery tych zakażeń (Tabela 3).
Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby, zaliczane do grupy etiologicznych typów zapalenia wątroby, jest wybierane na podstawie cech patogenezy, a nie etiologii - w końcu nieznane są czynniki obniżające tolerancję immunologiczną tkanki wątroby i „wyzwalające” proces autoimmunologiczny w tej chorobie. Dlatego w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby nie powinno być żadnych objawów immunologicznych (serologicznych) zapalenia wątroby typu B, C, D.
Diagnoza opiera się głównie na obecności objawów patogenetycznych - hipergammaglobulinemii, typowych antygenów zgodności tkankowej (B8, DR3, DR4), kombinacji z innymi chorobami autoimmunologicznymi (zapalenie tarczycy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespół Sjogrena itp.) Oraz obecności charakterystycznych autoprzeciwciał. Wśród tych przeciwciał wyizolowanych: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała wobec mikrosomów wątroby i nerki (anty-LKM), przeciwciała z komórek mięśni gładkich (SMA), rozpuszczalne w wątrobie (SLA) i wątroby i trzustki (LP) antygenów asialoglikoprotein receptora (lektyna wątrobowa ) i antygeny błony komórkowej hepatocytów (LM) Przeciwciała przeciw mitochondriom (AMA) nie występują w tym typie zapalenia wątroby.
Ważnym kryterium dla tego typu zapalenia wątroby jest szybka pozytywna reakcja na kortykosteroidy i terapię immunosupresyjną, która nie jest typowa dla przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Wyróżnia się trzy rodzaje autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Pierwszy typ charakteryzuje się obecnością ANA lub SMA, w drugim - anty-LKM-1, skierowanym przeciwko cytochromowi P-450 11D6. W trzecim typie, który jest mniej wyraźny w porównaniu z dwoma poprzednimi, wykrywane są przeciwciała przeciwko SLA i z reguły nie ma ANA i anty-LKM.
Niektórzy eksperci uważają alokację typów autoimmunologicznego zapalenia wątroby za kontrowersyjną, inni - sugerują pozostawienie tylko pierwszego i drugiego typu (Czaja A. Y., 1995).
Przewlekłe zapalenie wątroby. Jest uważany za długotrwałą zapalną chorobę wątroby, spowodowaną negatywnym wpływem leków. Może to być związane zarówno z bezpośrednim toksycznym działaniem leków lub ich metabolitów, jak i idiosynkrazją dla nich. W tym przypadku idiosynkrazja może manifestować zaburzenia metaboliczne lub immunologiczne. Dlatego też, prawdopodobnie przewlekłe zapalenie wątroby lecznicze może być podobne do wirusowego lub autoimmunologicznego z przeciwciałami przeciwjądrowymi i przeciwmikrosomowymi. W przypadku autoimmunologicznej odmiany leku zapalenia wątroby proces zapalny w wątrobie szybko zanika po odstawieniu leku. Morfologiczne objawy tego typu zapalenia wątroby są niezwykle zróżnicowane - ogniskowa martwica hepatocytów, ziarniniakowatość, naciek jednojądrzasto-eozynofilowy, cholestaza itd.
Według ekspertów przewlekłe kryptogenne zapalenie wątroby powinno być uważane za chorobę wątroby ze zmianami morfologicznymi charakterystycznymi dla przewlekłego zapalenia wątroby, z wyjątkiem wirusowej, autoimmunologicznej i lekowej etiologii ”(Desmet V. i in., 1994) W naszej opinii definicja jest bardzo niepewna, ponieważ jak już wspomniano, możliwość ekspozycji na alkohol i czynniki dziedziczne nie są brane pod uwagę.
Stopień aktywności procesu. Ustalenie stopnia aktywności (ciężkości) procesu w wątrobie jest promowane zarówno przez laboratoryjne testy enzymatyczne, jak i badanie morfologiczne biopsji wątroby. Wśród badań laboratoryjnych najbardziej pouczające jest określenie aktywności AAT i ACT, zwłaszcza podczas ich monitorowania. Zatem stopień wzrostu AAT może być wskaźnikiem zarówno stopnia aktywności, jak i dotkliwości procesu. Jednak wskaźniki aktywności AAT i ACT nie odzwierciedlają stopnia aktywności (nasilenia) procesu, dając w tym względzie wyniki badania morfologicznego biopsji wątroby. Dlatego biopsja wątroby jest ważna nie tylko dla ustalenia diagnozy i oceny skuteczności terapii, ale także dla określenia stopnia aktywności (ciężkości) procesu i stadium choroby, to znaczy stopnia jego chronizacji, który zostanie omówiony poniżej.
W poprzedniej klasyfikacji przewlekłego zapalenia wątroby, jak wiadomo, aktywność tego procesu odzwierciedlała tylko jedną morfologiczną postać przewlekłego zapalenia wątroby - aktywne (wcześniej agresywne) przewlekłe zapalenie wątroby (CAG), które charakteryzuje się uwalnianiem nacieku limfatyczno-makrofagowego poza przewód wrotny, zniszczenie płytki granicznej z tworzeniem się częściej schodzących martwica. Martwica miąższu wątroby, od stopniowej do wielowarstwowej, służyła również jako wskaźnik stopnia aktywności. Dlatego przy masywnej martwicy wątroby mówią o szybko postępującym, złośliwym lub piorunującym zapaleniu wątroby.
A.I. Aruin (1995) wyróżnia trzy stopnie aktywności. Przy 1. (minimalnym) stopniu, obwodowa martwica schodkowa jest ograniczona tylko do małych segmentów strefy peryferyjnej, dotyczy tylko części dróg portalowych. Przy drugim (umiarkowanym) stopniu aktywności, martwica kroku jest również ograniczona do stref peryferyjnych, ale prawie wszystkie drogi portalowe są zaangażowane w ten proces.
Przy trzecim (wyraźnym) stopniu aktywności nekroza wnika głęboko w zraziki, występują perseptalne zlewające się mostki martwicy.
Przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby (KhPG) uznano za antypod CAG. Jednak niektórzy autorzy przyznają obecność „małej, stopniowej martwicy” w CPG, inni uważają je za oznaki słabo wyrażonej CAH. Ponadto CAG w remisji może mieć cechy CPG. Kierując się tymi danymi, niektórzy autorzy (Aruin L., I., 1995) proponują porzucić termin „przewlekłe przewlekłe zapalenie wątroby” i mówić w takich przypadkach nieaktywnego zapalenia wątroby, z którym trudno się zgodzić.
Nowa klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby zaleca, aby kliniczny patolog nie ograniczał się tylko do cech jakościowych trzech stopni aktywności (minimalnej, umiarkowanej, ciężkiej), ale do zastosowania w tym celu półilościowej analizy oznaczania indeksu aktywności histologicznej (IGA), znanej również jako indeks Knodella. IGA bierze pod uwagę w punktach następujące morfologiczne składniki przewlekłego zapalenia wątroby: 1) - martwica porodowa hepatocytów, w tym mostów - szacowana od 0 do 10 punktów; 2) - martwica ogniskowej wewnątrzgałkowej i degeneracja hepatocytów - szacowana od 0 do 4 punktów; 3) naciek zapalny w drogach portalowych - szacowany od 0 do 4 punktów; 4) - zwłóknienie - szacowane od 0 do 4 punktów. IGA od 1 do 3 punktów wskazuje na obecność „minimalnego” przewlekłego zapalenia wątroby; wraz ze wzrostem aktywności (4 - 8 punktów IGA) możemy mówić o „miękkim” przewlekłym zapaleniu wątroby. IGA w 9-12 punktach jest typowe dla „umiarkowanego”, aw 13-18 punktów - dla „ciężkiego” przewlekłego zapalenia wątroby.
Oceniając Knodell GAAAI, należy zauważyć, że naciek zapalny dróg portalowych w przewlekłym zapaleniu wątroby jest uważany za „składnik aktywności”. Z tego wynika, że ​​eksperci nowej klasyfikacji nie uważają KhPG za nieaktywny, ich zdaniem jest to przewlekłe zapalenie wątroby „o minimalnej aktywności”. Jak widać, między schematem określania aktywności przewlekłego zapalenia wątroby L.I. Aruina (1995) i R.G. Knodell i in. (1981) istnieje rozbieżność.
Ta rozbieżność jest jeszcze bardziej nasilona przez włączenie czwartego składnika w IGA Knodell - zwłóknienie, które nie odzwierciedla aktywności procesu, ale charakteryzuje jego przewlekłość. W komentarzu do nowej klasyfikacji przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby V.j. Desmet i in. (1994) w tym względzie proponują wykluczyć czwarty komponent z IGA i używać tylko pierwszych trzech. Zalecając IGA, która zawiera tylko trzy pierwsze składniki, jednocześnie jest przydatne przeszukiwanie patologa klinicznego w poszukiwaniu nowych sposobów półilościowej oceny stopnia aktywności przewlekłego zapalenia wątroby za pomocą analizy statystycznej. Przedstawiono już korelacje między półilościowym określeniem stopnia aktywności procesu (z uwzględnieniem pierwszych trzech składników IHA) a zmianami morfologicznymi w wątrobie zgodnie z wcześniej przyjętą nomenklaturą. Proponuje się nowe sformułowanie diagnozy, biorąc pod uwagę definicję IGA (tabela 4).
Nowa klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby niestety nie uwzględnia objawów aktywności procesu poza wątrobą, zwłaszcza w wirusowym i autoimmunologicznym zapaleniu wątroby. Objawy pozawątrobowe (ogólnoustrojowe) przewlekłego zapalenia wątroby, odzwierciedlające aktywność choroby, są spowodowane zarówno reakcjami immunokompleksu, jak i ich połączeniem z reakcjami nadwrażliwości typu opóźnionego, jak już wspomniano. Są one reprezentowane przez szereg patologii klinicznych, które czasami pokrywają się z patologią wątroby.
Stopień przewlekłego zapalenia wątroby. Zdaniem ekspertów odzwierciedla on jego tymczasowy przebieg i charakteryzuje się stopniem zwłóknienia wątroby do rozwoju marskości wątroby.
Zaleca się rozróżnienie między zwłóknieniem wrotnym, okołowierzchołkowym i okołokomórkowym. W zwłóknieniu okołowrotnym tworzą się przegrody porto-centralne lub porto-portalowe, podczas gdy pierwsze są ważniejsze niż te ostatnie w rozwoju marskości wątroby, ostatniego etapu przewlekłości procesu.
Dla półilościowej oceny stopnia zwłóknienia proponuje się różne schematy zliczania, które różnią się nieznacznie od siebie (Tabela 5). Marskość wątroby uważa się za nieodwracalny etap przewlekłego zapalenia wątroby. Niestety, kryterium aktywności marskości wątroby nie jest brane pod uwagę, proponuje się przydzielenie aktywnej i nieaktywnej marskości wątroby.
Nowa klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby, zalecana przez Międzynarodowy Kongres Gastroenterologii, jest progresywna, ponieważ opiera się na czynniku etiologicznym, co oznacza zatwierdzenie nozologii, która jest obecnie w kryzysie.

Po przeczytaniu wykładu dowiesz się:

© Breast Cancer (Russian Medical Journal) 1994-2018

Zarejestruj się teraz i uzyskaj dostęp do przydatnych usług.

• Kalkulatory medyczne
• Lista wybranych artykułów w Twojej specjalności
• Wideokonferencje i nie tylko

Aby się zarejestrować

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby

Przewlekłe zapalenie wątroby (CG) to rozlana zapalna choroba wątroby, której czas trwania wynosi 6 miesięcy lub dłużej.

Nowoczesna klasyfikacja CG została przyjęta w 1994 r. Przez Międzynarodowy Kongres Gastroenterologii w Los Angeles.

Aby ocenić stopień aktywności CG i stadium choroby, najczęściej stosowanym jest indeks aktywności histologicznej (IGA) Knodella, który ma 4 składniki, z których każdy jest oceniany przez system punktowy. Na podstawie całkowitego indeksu uzyskanego podczas oceny pierwszych trzech składników wyróżnia się minimalną aktywność (1-3 punkty), niską (4-8 punktów), umiarkowaną (9-12 punktów) i wysoką (13-18 punktów). Do oceny etapu procesu jest czwarty składnik, odzwierciedlający nasilenie zwłóknienia, a także oceniany w punktach (od 0 do 4) (Tabela 2).

Zwiększenie poziomu transaminaz w surowicy nie zawsze odzwierciedla prawdziwy stopień uszkodzenia wątroby, ale może być wykorzystane do przybliżonego oszacowania stopnia aktywności CG. W zależności od wzrostu poziomu transaminaz rozróżnia się następujące stopnie aktywności procesu patologicznego: minimalny - zwiększony ACT lub ALT 1,5-2 razy, umiarkowany - 2-10 razy, wysoki - ponad 10 razy wyższy niż normalnie.

W ostatnich latach, według wydziału hepatologicznego Naukowego Centrum Zdrowia Dziecka, Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, wirusowe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C są główną przyczyną przewlekłych chorób wątroby u dzieci w Federacji Rosyjskiej. chociaż odsetek przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B zmniejszył się z 40,3% (w 1998 r.) do 25,3% (w 2001 r.), pozostaje jednak najważniejszym wskaźnikiem w strukturze przewlekłych chorób wątroby u dzieci, średnio 33, 2 ± 6,5%. W ciągu tych lat ciężar właściwy CHC wzrósł z 8,3% w 1998 r. Do 23,3% w 2001 r., Średni ciężar właściwy wynosił 15,9 ± 6,5% (tabele 3, 4).

Przez 4 lata (1998–2001) obserwacji odsetek autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) w etiologicznej strukturze przewlekłych chorób wątroby wynosił średnio 6,9 ± 1,2%. W tym samym okresie proporcja choroby Wilsona wzrosła (z 3,7% do 11%, średnio - 6,9 ± 3,4%) i

Tabela 1. Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby

przewoźnicy. Nagromadzenie sodu prowadzi do obrzęku komórki, TNF-α wraz z IL-6 stymuluje syntezę białek fazy ostrej, które są uwalniane do krążenia. Wytwarzanie energii przez komórkę jest zakłócone, wywoływana jest apoptoza. TNF-α w połączeniu z IL-8 zakłóca wychwytywanie zależnego od Na + transportera kwasu żółciowego i wydzielanie soli żółciowych i anionów organicznych do kanalików żółciowych.

Endotoksemia i cholestaza. Wirusy, autoprzeciwciała i cholestaza. Cholestaza jest kluczowym problemem hepatologii. Wszelkie naruszenia syntezy, wydzielania lub prądu żółci, prowadzące do zmian biochemicznych, patofizjologicznych, patoanatomicznych i wreszcie klinicznych, są określane przez kliniczne określenie cholestazy. W przypadku cholestazy wewnątrzwątrobowej zaburzenia prądu żółciowego są zlokalizowane w hepatocytach lub w przestrzeni międzykomórkowej między komórkami wątroby, cholestaza wewnątrzwątrobowa jest sklasyfikowana anatomicznie na dwie główne podgrupy: cholestazę wątrobowo-kanalikową (wewnątrzgałkową) i przewodową (międzyziarnową) Różne typy w dużej mierze się przecinają. cholestaza jest spowodowana niedostatecznym wydzielaniem żółci przez komórki wątroby z powodu uszkodzenia organelli komórkowych. Cholestaza międzyzębowa jest związana z postępującym niszczeniem i kurczeniem się małych międzyzębowych przewodów żółciowych, TNF-α i IL-1β hamują tworzenie komórek żółciowych w wątrobie i powodują cholestazę. Cholestaza z niedrożnością choledocha (eksperymentalna i kliniczna) jest związana ze wzrostem stężenia endotoksyny i TNF-α w osoczu. Prowadzi to do hamowania transportu kwasu żółciowego zależnego od Na +. Wysoki poziom

kwas żółciowy powoduje uogólnioną immunosupresję. TNF-α hamuje wydzielanie cytokin przez komórki Kupffera, powodując zahamowanie mobilizacji neutrofili i marginalizację w wątrobie. W przyszłości blokuje

migracja leukocytów do ognisk zapalenia, narusza funkcję izolacji i eliminacji czynników zakaźnych, zwiększa prawdopodobieństwo powikłań septycznych, pod wpływem cytokin rozwija się cholestaza wewnątrzkomórkowa. Ekspozycja integryn i cząsteczek adhezyjnych na powierzchni kanalików żółciowych, przyciągających chemo przyciąga dużą liczbę komórek T i neutrofili.

Indukcję cytokin, w szczególności TNF-α, przeprowadza się przez komórki nabłonkowe dróg żółciowych. Przyczynia się to do zniszczenia ich wyściółki nabłonkowej i uwalniania kwasów żółciowych i składników żółci do światła i krążenia. Nagromadzenie kwasów żółciowych w komórkach wątroby może ostatecznie doprowadzić do ich śmierci. W ten sposób pojawia się błędne koło, w którym cholestaza wewnątrzwątrobowa spowodowana różnymi rodzajami uszkodzenia wątroby z kolei pogarsza te zaburzenia.

Podsumowując powyższe, można zauważyć: początkowy stan zapalny miąższu wątroby jest wynikiem aktywacji ex przez cytokiny.. Ito i rezydentne komórki zabójcy (komórki jamowe) rozszerzają prozapalne mikrośrodowisko. Hepatocyty niezależnie wyrażają cząsteczki adhezyjne i wydzielają cytokiny prozapalne.

• Egzogenne leukocyty (neutrofile), limfocyty T i krążące makrofagi „marginalizują”, „przyklejają się” do nabłonka sinusoidalnego i mogą przenikać do przestrzeni miąższowej.

• Komórki te uwalniają dodatkowo prozapalne cytokiny i szkodliwe rodniki chemiczne, powodując lokalną akumulację potencjalnych patogenów.

• Celem „ataku cytokin” są głównie hepatocyty. Mechanizm tworzenia wątrobowokomórkowego żółci wraz z rozwojem cholestazy jest zaburzony. W ciężkich przypadkach cytokiny powodują apoptozę hepatocytów.

• Cytokiny powodują powstawanie szlamu płytkowego, zatok i zatok, zatkanie łożyska mikronaczyniowego z następczą niedokrwienną martwicą komórek wątrobowych.

Proces chronizacji w dużej mierze zależy od tego, że:

• chemotaksja i fagocytoza są zablokowane;

• zakłócił uwalnianie kompleksów immunologicznych;

• uwalniane są elementy mezosomalne komórki trawiennej;

• występuje śmierć tej komórki;

• Mikrozakrzepy powstają w wątrobie i innych narządach.

Zatem mechanizmy przewlekłego zapalenia wątroby są zróżnicowane, ale zgodnie z istniejącą opinią, opiera się na predyspozycjach genetycznych i defekcie układu odpornościowego.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby.

Kryteria diagnostyczne dla przewlekłego zapalenia wątroby, jak również każdej innej choroby, są identyfikowane podczas 3 etapów badania i obejmują dane z badań wirusologicznych, klinicznych, laboratoryjnych i morfologicznych. Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia wątroby zależą przede wszystkim od stanu czynnościowego wątroby.

W pierwszym etapie poszukiwania diagnostycznego konieczne jest zidentyfikowanie zespołów astenowegetatywnych, bolesnych i dyspeptycznych. Należy zauważyć, że asthenovegetative i niestrawności zespoły wcześniej tradycyjnie związane z wątroby - uszkodzenia komórek u czasu wyjaśnia silnik - zaburzenia ewakuacji, wrzód dwunastnicy związany ze wzrostem ciśnienia wewnątrz dwunastnicy (duodenostasis) niesterylnych treści dwunastnicy dysbioza jelit, zaburzeń ruchowych w jelicie grubym. Wszystkie te zjawiska tłumaczy się zmianą składu biochemicznego żółci, zmniejszeniem stężenia kwasów żółciowych.

Ciężkość tych zespołów w różnych postaciach zapalenia wątroby jest różna i zależy od aktywności procesu i stanu czynnościowego wątroby.

W pierwszym etapie swędzenie wykrywa się również jako objaw cholestazy, bólu wielostawowego - bólu głównie w dużych stawach.

Na tym etapie wywiadowi udaje się również rzucić światło na etiologię choroby: wcześniejsze ostre wirusowe zapalenie wątroby, transfuzje krwi lub jej składniki, dawstwo, częste szczepienia, obecność chorób wątroby u rodziców, ciągłe spożywanie alkoholu i leki o właściwościach hepatotoksycznych. Wśród tych leków należy wymienić najczęściej stosowane: indometacynę, tetracyklinę, dopegit, nootropil, tubazid, metotreksat i inne Najważniejszy zespół przewlekłego zapalenia wątroby:

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby

Przewlekłe zapalenie wątroby jest zespołem kliniczno-morfologicznym spowodowanym różnymi przyczynami i charakteryzuje się pewnym stopniem martwicy hepatocytów i zapalenia. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób termin „przewlekłe zapalenie wątroby” (CG) odnosi się do takich rozlanych zapalnych chorób wątroby, w których zmiany kliniczne, laboratoryjne i morfologiczne utrzymują się przez 6 lub więcej miesięcy [2, 6, 8, 9].

Przewlekłe zapalenie wątroby ma niejednorodny charakter. Jedna grupa obejmuje wtórne reaktywne zapalenie wątroby, występujące na tle przewlekłych chorób żołądka, jelit i dróg żółciowych. Postępują z dominującą reakcją zapalną nie miąższu, ale mezenchymu wątroby. Wtórne obejmuje ogniskowe zapalenie wątroby, w szczególności związane z rozwojem procesu ziarniniakowego w wątrobie w niektórych zakażeniach i inwazjach. Te zapalenie wątroby nie wymaga oddzielnego leczenia, ich dynamika jest określona przez charakterystykę choroby podstawowej.

Szczególna uwaga jest wymagana przez inną grupę przewlekłego rozproszonego zapalenia wątroby z rozwojem zmian zapalnych w miąższu wątroby, występujących jako niezależne choroby, a zatem wymagających zróżnicowanej terapii. W rzeczywistości są one uważane za przewlekłe zapalenie wątroby [9]. Mogą być zarówno zakaźne, jak i niezakaźne.

Nieinfekcyjny charakter grupy HCG obejmuje autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotną marskość żółciową, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, chorobę Wilsona-Konovalova, alkoholowe i lecznicze uszkodzenie wątroby, żółtaczkę kobiet w ciąży, toksyczne zapalenie wątroby wśród narkomanów i innych. Jednak głównym powodem powstawania przewlekłego zapalenia wątroby są infekcje wirusowe wywołane przez wirusy hepatotropowe B, C, D. Możliwość przewlekłości procesu w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu F i G (Tabela 8.1. [Pokaż]) nie jest wykluczona.

Istnieją informacje na temat rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby pod wpływem nowego wirusa hepatotropowego - TTV (Transfusion Transmitted Virus) [5]. Odkrycie markerów surowicy i tkanek HBV, HCV, HDV potwierdziło nierozerwalne bezpośrednie połączenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby (AVH) z przewlekłym zapaleniem wątroby i marskością wątroby.

Od 1968 r. CG stosuje się w praktyce klinicznej w oparciu o zasadę morfologiczną (Havana, 1968) [2, 6]. Ta klasyfikacja jest reprezentowana przez następujące warianty CG.

1. Przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby (przewlekłe zapalenie wątroby). Jego kryteria morfologiczne: naciek komórek zapalnych, zlokalizowany głównie w drogach portalowych; rozbudowa traktów portalowych; zachowanie struktury zrazikowej wątroby.
2. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (CAG). W CAG naciek limfohistiocytarny ulega ekspresji ze znaczną liczbą komórek plazmatycznych i eozynofili w polach wrotnych z rozprzestrzenianiem się nacieków zapalnych do miąższu, naruszeniem integralności płytki granicznej i nekrozą hepatocytów. Włókniste sznury i nacieki zapalne przenikające z pól portalowych do zrazików naruszają architekturę wątroby. Zmiany w miąższu są polimorficzne, przeważa dystrofia balonowa. Oprócz stopniowanej martwicy rozróżnia się mostki i martwicę wielobłonkową. Pojawienie się regeneracji węzłowej wskazuje na powstawanie marskości wątroby.
3. Przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby (CHLG). Charakteryzuje się małą izolowaną martwicą i naciekami wewnątrzgałkowymi, które są zlokalizowane głównie w środkowych odcinkach płatów z nienaruszonymi lub umiarkowanie zmodyfikowanymi drogami portalowymi z zachowaną płytką graniczną.

Morfologiczna klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby w jednym czasie została celowo opracowana w celu wyizolowania pacjentów z objawami CAH o charakterze autoimmunologicznym od pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C różnego pochodzenia. To rozróżnienie miało zasadnicze znaczenie dla ustalenia wskazań do wyznaczenia glikokortykosteroidów. Kryteria klasyfikacji morfologicznej rozszerzono na wszystkie grupy pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, w tym wirusowe.

W ostatnich latach Światowe Stowarzyszenie Badań nad Wątrobą (1989), Europejskie i Światowe Kongresy Gastroenterologów (1988, 1994) poparły pilną potrzebę zmiany klasyfikacji HCG. Zalecenia zostały przyjęte w celu porzucenia tradycyjnych, czysto morfologicznych sformułowań diagnozy - CAG, KhPG, które nie charakteryzują ani nie uzasadniają taktyki terapeutycznej lekarza.

Nowa klasyfikacja CG zaproponowana na Światowym Kongresie Gastroenterologii w 1994 r. W Los Angeles, w przeciwieństwie do poprzednich klasyfikacji, wymaga, jeśli to możliwe, wskazania czynnika etiologicznego w diagnozie [6, 12, 13]. Zidentyfikowanie czynników etiologicznych rozwoju CG ma znaczenie praktyczne, ponieważ determinują rokowanie i taktykę leczenia pacjentów. Ponadto zaleca się odnotowanie stopnia aktywności procesu patologicznego, który jest ustalany na podstawie objawów klinicznych, danych laboratoryjnych i ciężkości zmian morfologicznych zgodnie z wynikami badania histologicznego próbek biopsji wątroby.

Kontrola morfologiczna próbek biopsji zachowuje swoje znaczenie w celu dalszego scharakteryzowania zmian patologicznych rozwijających się w wątrobie, oceny intensywności zwłóknienia, powstawania marskości, zagrożenia nowotworem.

Wirusowa etiologia przewlekłego zapalenia wątroby jest uznawana przez wszystkich badaczy, kwestionuje znaczenie leków i alkoholu w rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby, a niektórzy autorzy zaprzeczają ich roli, opartej na dwuznaczności możliwych mechanizmów przewlekłego procesu wątrobowego [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. Zgodnie z decyzją Światowego Kongresu Gastroenterologów (Los Angeles, 1994) proponuje się przydzielenie następującego HCG:

• przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B;
• przewlekłe zapalenie wątroby typu C;
• przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D;
• przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby nieznanego typu;
• autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
• przewlekłe medyczne zapalenie wątroby;
• kryptogenne (idiomatyczne) przewlekłe zapalenie wątroby.

Wiele innych chorób wątroby może mieć kliniczne i histologiczne cechy przewlekłego zapalenia wątroby:

• pierwotna marskość żółciowa;
• Choroba Wilsona-Konovalova;
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
• niewydolność wątroby alfa 1-antytrypsyna.

Włączenie tych chorób wątroby do tej grupy wynika z faktu, że występują one przewlekle, a obraz morfologiczny ma wiele wspólnego z autoimmunologicznym i przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby.

Jeśli pacjent ma przewlekłe zapalenie wątroby, lekarz zawsze ma wiele problemów, z których najważniejsze to:

• ustalenie czynnika etiologicznego;
• wyjaśnienie klinicznej i morfologicznej postaci choroby;
• wykrywanie powikłań i powiązanych chorób;
• wybór odpowiedniej terapii.

Algorytm wyszukiwania diagnostycznego CG pokazano na ryc. 8.1.

Patologię wątroby należy przede wszystkim podejrzewać, gdy pacjent skarży się na brak motywacji:

• ogólne osłabienie, zmęczenie, obniżona sprawność (zespół wegetatywny asteno);
• nudności, uczucie goryczy i suchości w ustach, utrata apetytu, niestabilne stolce, wzdęcia, utrata masy ciała (zespół dyspeptyczny);
• tępy ból w prawym górnym kwadrancie brzucha iw okolicy nadbrzusza, który występuje po jedzeniu, wysiłku fizycznym i hipotermii (ból brzucha);
• długotrwały lub okresowy ból stawów bez ich deformacji i ograniczeń zakresu ruchu (zespół stawowy);
• nawracająca lub przedłużająca się gorączka nieznanego pochodzenia (zespół gorączkowy);
• krwawienie z nosa, dziąseł, krwotoków podskórnych, krwotoków krwotocznych (zespół krwotoczny);
• swędzenie skóry, ciemne zabarwienie moczu, rozjaśniające się odchody, utrzymująca się lub przerywana żółtaczka, zapalenie skóry (zespół żółtaczki skórnej).

W badaniu obiektywnym zwraca się uwagę na zażółcenie twardówki i skóry, ślady drapania, ksantelazę, ksanthomy, wybroczyny i wybroczyny, dłonie „wątrobowe”, teleangiektazje. Obecność powiększenia wątroby, tkliwość w obrębie palpacji wątroby i powiększenie śledziony są ważnymi objawami przewlekłego zapalenia wątroby. Wszystko to w celach diagnostycznych wymaga kompleksowego badania: laboratoryjnych testów biochemicznych i immunologicznych w celu oceny stanu funkcjonalnego wątroby; dla interpretacji etiologicznej choroby i ustalenia fazy infekcji wirusowej - identyfikacja serologicznych markerów wirusów zapalenia wątroby; Ultradźwięki z przezskórną biopsją wątroby, a następnie badanie histologiczne punkciki w celu wyjaśnienia diagnozy i określenia stopnia aktywności procesu immunologiczno-zapalnego, a także stadium rozwoju choroby.

PRZEWLEKŁA WIRUSOWA WĄTROBA

Objawy kliniczne przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby (CVH) w typowych przypadkach są łagodne, mało specyficzne iw rezultacie często pozostają niezauważone przez klinicystów. Częste są przypadki progresji zapalenia wątroby do marskości wątroby, gdy nie ma objawów choroby wątroby.

Charakterystycznymi i najczęstszymi objawami CVH są złe samopoczucie i zmęczenie, które mają charakter sporadyczny i mają tendencję do nasilania się do końca dnia. Występuje wzrost w wątrobie. Mniej powszechne są objawy, takie jak nudności, ból brzucha, mięśni lub stawów. Inne powszechne objawy choroby wątroby, takie jak żółtaczka, ciemny mocz, świąd, słaby apetyt, utrata masy ciała, teleangiektazje i powiększenie śledziony są znacznie rzadsze, z wyjątkiem autoimmunologicznego zapalenia wątroby, ciężkiego wariantu CVH lub marskości wątroby.

Rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby w obecnym stanie klinicznym bez wyjaśnienia jego etiologii jest błędne. W ostatnich latach zadanie diagnozy etiologicznej stało się skomplikowane z powodu dodatkowego uwalniania wirusowego zapalenia wątroby F, G i TTV. Ponadto, charakterystyczny dla odporności typ ściśle określa rodzaj połączonych i dodatkowych infekcji przez inne wirusy wraz z rozwojem mieszanego zapalenia wątroby. Mieszane zapalenie wątroby HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C są rejestrowane z najwyższą częstotliwością, możliwe jest również zapalenie wątroby typu HBV / HDV / HCV i inne.

Przy ustalaniu mieszanego zapalenia wątroby ważne jest, aby ocenić fazę rozwojową każdej infekcji, ustalić jej ostry lub przewlekły przebieg, a tym samym odróżnić koinfekcje i nadkażenie. Współzakażenie odpowiada łącznemu zakażeniu zarówno wirusami, jak i nadkażeniu - nawarstwianiu się nowej infekcji. W tym drugim przypadku, zgodnie z przyjętymi formami statystycznymi, wcześniej rozwinięte przewlekłe zapalenie wątroby jest uważane za chorobę współistniejącą.

Ważne w diagnostyce wirusowego zapalenia wątroby jest określenie manifestu procesu zakaźnego (tabela 8.2 [pokaż]).

Objawy manifestowane klinicznie diagnozuje się na podstawie identyfikacji objawów wirusowego zapalenia wątroby i danych laboratoryjnych u pacjentów.

Postacie subkliniczne powstają przy całkowitym braku objawów klinicznych choroby, w tym powiększenia wątroby. Podstawą diagnozy jest identyfikacja specyficznych markerów wirusów w połączeniu z wysoką zawartością enzymów wątrobowych i wskaźnikowych, przede wszystkim ALT, jak również charakterystycznych, zwykle nietypowych zmian patologicznych w wątrobie.

Postać nieadekwatna (przewóz wirusa) jest ustalana przez identyfikację specyficznych markerów patogenów przy całkowitym braku nie tylko klinicznych, ale także biochemicznych (normalnych wskaźników ALT) oznak procesu zakaźnego. Prawda, tak zwany „zdrowy”, nośnik wirusa jest zawsze krótki, przechodni. Długi nośnik wirusów - ponad 6 miesięcy, zasadniczo odpowiada rozwojowi przewlekłego zapalenia wątroby o odpowiedniej etiologii.

Wraz z tym, w zależności od przeważającego mechanizmu patologicznego, określa się rozwój żółtaczki lub anicteric formy wirusowego zapalenia wątroby. Charakter żółtaczki z zapaleniem wątroby jest niejednorodny, może to być spowodowane cytolizą hepatocytów lub dodaniem cholestazy.

Ocena przebiegu zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby jest najważniejszym kryterium określającym rokowanie choroby. Wyróżnia się przebieg ostry (cykliczny lub postępujący) i przewlekły. Ostre cykliczne - reprezentuje najlepszy przebieg zakażenia z szybkim, w ciągu 1-1,5 miesięcy, zaprzestaniem replikacji wirusa, jego eliminacją i całkowitym sanacją ciała. Ta opcja charakteryzuje korzystny wynik i naprawę.

Ostry przebieg postępujący jest mniej prognostyczny. Faza aktywnej replikacji wirusa trwa 1,5-3 miesiące; U pewnej części pacjentów następuje przekształcenie ostrego zapalenia wątroby w przewlekłe.

Ustalenie progresji procesu zakaźnego w zapaleniu wątroby w surowicy wymaga obowiązkowego monitorowania specyficznych markerów patogenów, a te z nich charakteryzują aktywność replikacyjną wirusa - DNA wirusowe (RNA), markery antygenowe. Kontrola niespecyficznych wskaźników charakteryzujących stan funkcjonalny wątroby, w szczególności ALT, sama w sobie nie jest wystarczająca do tego celu. Dynamika tych wskaźników umożliwia ocenę przebiegu procesów naprawczych w wątrobie, ich kompletności lub niekompletności, ale nie charakteryzuje przebiegu procesu zakaźnego.

Przewlekły przebieg ustala się z kontynuacją procesu infekcji z brakiem rehabilitacji organizmu przez 6 miesięcy lub dłużej.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B

Na całym świecie jest ponad 300 milionów osób przewlekle zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Według światowych statystyk zakażenie HBV, głównie z powodu przewlekłych postaci, należy do 10 najważniejszych przyczyn śmiertelności.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B najczęściej rozwija się u pacjentów z postępującym przebiegiem ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B, w połączeniu z niesymetrycznie wysoką aktywnością replikacyjną HBV, rzadziej z pierwotną przewlekłością zakażenia HBV [9] (ryc. 8.2.).

W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B należy wyróżnić dwie opcje - o wysokiej i niskiej aktywności replikacyjnej wirusa. Obecność HBeAg we krwi po b miesiącach i dłużej od początku choroby potwierdza rozwój przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B o wysokiej aktywności replikacyjnej (HBeAg-dodatnie przewlekłe zapalenie wątroby B). Obecność replikacji ma decydujący wpływ na wybór taktyki leczenia. Początek tego okresu serokonwersji z zaprzestaniem swobodnego krążenia HBeAg i pojawienie się anty-HBe podczas utrzymywania antygenem HBs charakteryzuje rozwój przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B o niskiej aktywności replikacyjnej (HBeAg-ujemny przewlekły HB).

Zgodnie z przyjętą klasyfikacją, w tym drugim przypadku, jej dodatkowe rozróżnienie jest zapewnione w zależności od poziomu ALT. Normalne lub zbliżone do normalnych wartości AlAT odpowiadają trwałemu przebiegowi zakażenia HBV z integracją wirusa z genomem hepatocytów bez aktywnej cytolizy immunologicznej (integracyjny typ przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B). Utrzymanie wysokiego poziomu AlAT przy braku oznak aktywnego zakażenia HBV wymaga wykluczenia dodatku innych wirusów hepatotropowych (integracyjne mieszane zapalenie wątroby typu B + C, B + D, B + A itd.). Cytoliza hepatocytów o zwiększonej aktywności AlAT może być spowodowana zaostrzeniem przedchorobowego tła, rozwojem zakażenia HBV u alkoholików, narkomanów, osób zakażonych HIV, wielokrotnym przyjmowaniem niektórych leków i innych. 8.3 [pokaż].

Kryteria te w większości pozwalają nam rozróżnić replikacyjne i integracyjne warianty przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Kryteria klasyfikacji nie zawsze są jednak bezwzględne i wymagają wyjaśnienia. Zatem brak HBeAg we krwi może odpowiadać szczepowi HBV, który nie ma zdolności do syntezy HBeAg (szczep HBVe). Do cech przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B wywołanego przez szczep HBVe należą: brak poprawy klinicznej z początkiem serokonwersji HBeAg-anty-HBe, utrzymanie podwyższonego poziomu ALT z wyłączeniem mieszanego zapalenia wątroby, wykrywanie HBV-DNA we krwi, często w wysokich stężeniach powyżej 50 pg / 50 µl. Taki wariant przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B można określić jako HBeAg-ujemne zapalenie wątroby, występujące z zachowaniem aktywności replikacyjnej. Integracyjny typ przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B, jak później i bardziej stabilny, jest rejestrowany częściej niż replikacyjny.

W klasyfikacji przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B klinicznie manifestujące się formy są rozróżniane osobno i utajone - przewlekłe przewlekłe HBsAg. Rozpoznanie przewlekłego przewożenia opiera się na identyfikacji długoterminowej antygenem HBs, która utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy, przy całkowitym braku jakichkolwiek objawów klinicznych zakażenia HBV. Stężenie HBsAg w nośnikach waha się w szerokim zakresie od 1 do 20 ng w 100 μl krwi. W przewlekłych nosicielach HBsAg we krwi często wykrywa się przeciwciała przeciwko HBcAg klasy G. U przewlekłych nosicieli z wysoką zawartością HBsAg, HBeAg i HBV-DNA występują we krwi, charakteryzując trwałą aktywność replikacyjną wirusa.

Nośniki HBsAg ujemne pod względem HBeAg w ich masie stanowią znacznie niższe potencjalne ryzyko zakażenia. Nie można jednak ignorować faktu, że wśród nich mogą być osoby ze zmutowanym szczepem e-minus HBV. Takie nośniki mają wysoką zawartość HBV-DNA we krwi metodą PCR, co potwierdza ich potencjał stania się źródłem infekcji.

Pierwotne przewlekłe zapalenie wątroby odpowiada głównie wrodzonemu wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u noworodków z zakażeniem okołoporodowym od zakażonej matki. Przy okołoporodowej drodze zakażenia pierwotne przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B rozwija się u 90% dzieci. Według S.N. Sorinson (1998), anicteric lub wymazane żółtaczkowe formy zapalenia wątroby typu B u osób uzależnionych od narkotyków powinny być uważane za pierwotne przewlekłe zapalenie wątroby, z powodu głębokiego tłumienia odpowiedzi immunologicznej.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B należy uznać za potencjalnie odwracalne. W przypadku racjonalnego systemu leczenia, a czasami spontanicznie, u niektórych pacjentów następuje całkowite zniknięcie antygenów wirusowych we krwi. Przeciwciała, które pozostają - anty-HBc klasy IgG, anty-HBs - wskazują tylko wirusowe zapalenie wątroby typu B, które zostało przeniesione w przeszłości, co odpowiada koncepcji zakażenia HBV.

Specjalną grupę stanowią pacjenci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B z marskością wątroby. W swoim czasie EMTareyev (1982) podkreślał, że przewlekłe zapalenie wątroby powinno być uważane za pośredni między ostrym zapaleniem wątroby a marskością wątroby, a także w dużym stopniu także rakiem wątrobowokomórkowym.

Kryteria diagnozowania przewlekłych postaci zapalenia wątroby typu B są zasadniczo takie same jak ostre. Specyficzne markery HBV mają kluczowe znaczenie w diagnostyce przewlekłych postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B. Rozpoznanie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B typu replikacyjnego potwierdza stabilne krążenie HBeAg, wykrywanie HBV-DNA w wysokich stężeniach (ponad 50 pg / 50 μl), wykrywanie klasy anty-HBc w surowicy krwi tylko G, ale także M, w stosunkowo niższym stężeniu. Kontynuacja krążenia IgM anty-HBc, zwłaszcza w znaczących stężeniach, do pewnego stopnia odpowiada wskaźnikowi wysokiej aktywności zmian patologicznych w wątrobie. Z dodatkowych testów serologicznych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, które występują z wysoką aktywnością replikacji, charakterystyczne są również wykrywanie przeciwciał przeciwko polimerazie HBV i wzrost zawartości krążących kompleksów immunologicznych HBeAg-anty-HBe.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu integracyjnego występuje przy utrzymującej się antygenem HBs o różnych stężeniach przy braku HBeAg. HBV-DNA w niskim stężeniu (mniej niż 50 pg / 50 μl) w remisji może być nieobecny. Anty-HBe są naturalnie wykrywane, głównie w konsekwentnie niskich mianach, bez tendencji do wzrostu. Anty-HBs występują głównie w klasie G, anty-HBc IgM jest często nieobecny lub wykrywany w małych ilościach (tabela 8.4 [pokaż]).

Brak anty-HBs, jak również anty-pre-S1 i anty-pre-S2, w przewlekłych wirusowych zapaleniach wątroby typu B i typach integracyjnych są nieobecne, co potwierdza niekompletność procesu zakaźnego.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D

Wirusowe zapalenie wątroby typu D (GD) opisano w latach 70-tych. Zakażenie HDV ma szczególne znaczenie, ponieważ HDV jest wysoce patogenny i to właśnie w HD rozwija się z piorunującym zapaleniem wątroby i marskością wątroby, które charakteryzują się wysoką śmiertelnością, w porównaniu z wszystkimi innymi wirusowymi zapaleniami wątroby.

Najważniejszą cechą charakterystyki HDV jest jej obowiązkowa zależność od obecności pomocniczego wirusa. W tych warunkach możliwa jest replikacja HDV. Rola wirusa pomocniczego jest odgrywana przez HBV, w zewnętrznej powłoce, na którą składa się HBsAg, HDV.

Zakażenie obydwoma wirusami może wystąpić jednocześnie, co odpowiada rozwojowi zakażenia HDV / HBV. Inną opcją jest wprowadzenie HDV do hepatocytów zakażonych wcześniej HBV, głównie u przewlekłych nosicieli HbsAg. Nazywa się to superinfekcją HDV / HBV.

Zakażenie HDV może mieć bardzo różny przebieg - subkliniczne i klinicznie manifestowane, łagodne i bardzo ciężkie, ostre i przewlekłe. Zależy to od wielu czynników: rozwoju koinfekcji lub superinfekcji HDV / HBV, aktywności replikacyjnej każdego wirusa, dawki infekcji, czasu trwania infekcji, przydatności odpowiedzi immunologicznej i innych Różne opcje przebiegu zakażenia HDV przedstawiono na ryc. 8.3 [9].

Przewlekłe zapalenie wątroby rozwija się częściej z nadkażeniem HDV / HBV i jest rejestrowane u 60-70% pacjentów, głównie przewlekłych nosicieli HbsAg. Przepływa on niejednoznacznie - od klinicznie utajonych wariantów, ustalonych przez wskazanie markerów HDV, do manifestujących o często postępującym przebiegu.

Kształty kliniczne charakteryzują się postępującym przebiegiem, zbliżonym do przewlekłego replikującego HS. Przewlekli nosiciele HbsAg, wcześniej w pełni zrekompensowani, zaczynają odczuwać zmęczenie, osłabienie i niepełnosprawność. Obiektywne badanie wykazało powiększenie wątroby i powiększoną śledzionę. Powiększona śledziona może pojawić się z objawami hipersplenizmu. Różnica między przewlekłym HD a przewlekłym zapaleniem wątroby typu B polega na braku pozawątrobowej replikacji wirusa w monocytach i innych komórkach.

Osobliwością przewlekłej HD jest jej dominująca marskość.

W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu D we krwi wykrywane są klasy anty-HDV M i G. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia wątroby, charakterystyczne jest długotrwałe zachowanie HDV-RNA o różnych stężeniach, w połączeniu ze wzrostem aktywności ALT. HDAg we krwi jest w większości nieobecny. Można go jednak wykryć w próbkach biopsji wątroby metodą immunofluorescencji, zwłaszcza w ostrej fazie, której zwykle towarzyszy wyraźniejszy wzrost aktywności ALT. Ustalono bezpośrednią korelację między wykrywaniem HDAg a powstawaniem marskości wątroby, co podkreśla specyficzną wartość prognostyczną biopsji wątroby za pomocą testów immunofluorescencyjnych.

Połączone wskazanie markerów HDV i HBV jest kluczowe w diagnostyce koinfekcji i superinfekcji HDV / HBV. Taka analiza umożliwia rozróżnienie między rozwojem mieszanego zapalenia wątroby typu HDV / HBV a ostrym lub przewlekłym zapaleniem wątroby typu D.

Głównym kryterium potwierdzającym aktywne zakażenie HDV jest wykrycie IgM anty-HDV w surowicy. W badaniu próbek z biopsji wątroby wykryto HDAg (rzadko wykrywany w surowicy krwi). Wykrywanie klasy G anty-HDV we krwi, jak również całkowite anty-HDV, z ujemnym wskazaniem klasy anty-HDV M i HDV-RNA, stabilne normalne wskaźniki aktywności AlAT - odpowiada zakończeniu aktywnej replikacji wirusa i jest scharakteryzowane jako infekcja HDV.

Wskazanie HDV-RNA uzupełnia kontrolę markerów przeciwciał wirusa. Przez PCR wirusowy RNA jest regularnie wykrywany we krwi we wszystkich wariantach ko-i superinfekcji HDV. W związku z tym wskazanie HDV-RNA we krwi i próbkach z biopsji wątroby, zwłaszcza biorąc pod uwagę jego zawartość ilościową, jest najważniejszą metodą diagnozowania różnych wariantów zapalenia wątroby typu D i oceny aktywności procesu zakaźnego.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C

W porównaniu z innymi czynnikami powodującymi wirusowe zapalenie wątroby HCV ma najwyższy potencjał chroniogenny (ryc. 8.4). Uważa się, że zakażenie HCV jest główną przyczyną powstawania całej grupy przewlekłych chorób wątroby - przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby, raka wątroby. Źródłem zakażenia są pacjenci z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, zwłaszcza przewlekłego, oraz przewlekle utajeni nosiciele HCV.

Ważną cechą wyróżniającą HCV jest jej heterogeniczność genetyczna, odpowiadająca szczególnie szybkiej substytucyjności nukleotydów. W rezultacie powstaje duża liczba różnych genotypów, podtypów, mutantów. Różnią się od siebie inną sekwencją nukleotydową. Według różnych klasyfikacji wyróżnia się 6, 11, a nawet 30 genotypów i podtypów HCV. Uważa się, że do praktyki klinicznej wystarczy rozróżnić 5 genotypów HCV: I a, I c, 2 a, 2 c i 3 a.

Ustalono znaczne różnice geograficzne w dystrybucji różnych genotypów. W Petersburgu genotyp 3a występuje u młodych ludzi (najczęściej narkomanów), podczas gdy u pacjentów w wieku dojrzałym i średnim znajduje się w I wieku.

Charakterystyczną cechą zapalenia wątroby typu C jest przebieg torpidalny, utajony lub oligosymptomatyczny, najczęściej nierozpoznany przez długi czas, a jednocześnie stopniowo postępujący, a następnie szybko rozwijający się wraz z rozwojem marskości wątroby i pierwotnego raka wątrobowokomórkowego (ryc. 8.5).

Wyraźne klinicznie przewlekłe zapalenie wątroby typu C rozwija się średnio po 12-14 latach, marskość wątroby - po 15-18 lat, a rak wątrobowokomórkowy - po 23-28 latach. Istnieją jednak dowody na dominujący wskaźnik postępu przewlekłego przebiegu zakażenia HCV spowodowanego genotypem 1, a także w zależności od trybu transmisji.

Ostra faza może wystąpić subklinicznie i manifestować się klinicznie. Subkliniczne warianty występują częściej, więc większość pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C nie miała w przeszłości ostrego zapalenia wątroby w przeszłości. Diagnoza subklinicznego wariantu ostrego zapalenia wątroby typu C wymaga wskazania HCV-RNA metodą PCR. Wysoka zawartość RNA potwierdza aktywność procesu zakaźnego.

W przypadku po transfuzyjnego zapalenia wątroby typu C, HCV-RNA wykrywa się we krwi już w najwcześniejszym czasie po zakażeniu, z wciąż negatywnymi wynikami wskazującymi na anty-HCV i normalne wskaźniki aktywności AlAT. Spośród przeciwciał soja anty-HCV pojawia się jako pierwsza, pierwsza IgM i wkrótce IgG. Występuje to głównie 15–20 tygodni po zakażeniu. Nie ma NS4 anty-HCV w ostrej fazie. W subklinicznym wariancie ostrego zapalenia wątroby typu C rejestruje się ciężką hipertransaminazję, zwykle 5–10 razy większą niż normalnie. Wzrost aktywności ALAT poprzedza pojawienie się anty-HCV, z reguły w 8–10 tygodni (możliwe są wahania od 15 do 150 dni). Hipertransaminasemia - często falująca, w postaci powtarzających się „szczytów”, rzadziej - stałych.

Weryfikacja rozpoznania klinicznie oczywistego ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C wymaga dynamicznego monitorowania HCV-RNA, anty-HCV i ALT. Znaczący, a zwłaszcza powtarzający się wzrost aktywności AlAT przeważnie poprzedza objawy kliniczne (oznaki żółtaczki, zespół asteniczny, utrata apetytu, uczucie ciężkości w prawym nadbrzuszu) i, wraz z epidyamnestezją, służy jako pierwsza podstawa ukierunkowanego badania pacjenta.

Ostra faza wirusowego zapalenia wątroby typu C może skończyć się zdrowiem ze stałym zanikiem HCV-RNA i zmniejszeniem aktywności ALT. Przy korzystnym wyniku ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C z odzyskiwaniem anty-HCV ko-IgM znikają wcześnie, a Ig-co-Ig anty-HCV krąży we krwi przez 1-4, rzadziej 10-15 lat. Niewiele jest prawdziwych rekonwalescentów po ostrym zapaleniu wątroby typu C, 15–20%. U większości pacjentów faza ostra jest zastępowana przez fazę utajoną z wieloletnim utrzymywaniem się procesu infekcji.

Faza latentna odpowiada przewlekłemu uporczywemu przebiegowi zakażenia HCV z zachowaniem wiremii w całkowitym lub prawie całkowitym braku objawów klinicznych. Faza ukryta odpowiada postępującemu przebiegowi zakażenia HCV wraz z rozwojem przewlekłości. Uważa się, że przewlekli nosiciele HCV są 2 razy więcej niż nosiciele HbsAg. Przewóz HBsAg jest głównie rejestrowany u mężczyzn, a HCV (ze zwykłymi wskaźnikami aktywności ALAT) częściej u kobiet.

Faza ukryta może trwać wiele lat, do 15-20 lat. Niewielka część tych pacjentów okresowo zauważa zmęczenie i lekki dyskomfort, podczas gdy reszta zakażonych osób uważa się głównie za zdrowych. Ze wskaźników laboratoryjnych okresowo odnotowuje się wzrost aktywności ALT, który charakteryzuje do pewnego stopnia przepływ „podobny do fali”. Jednak stopień hipertransaminazji jest znacznie mniejszy niż w ostrej fazie zapalenia wątroby typu C, zwykle 1,5-2 razy. Około 1/3 pacjentów odnotowała normalne wskaźniki AlAT.

Zaproponowano nowy niespecyficzny test diagnostyczny - test osadu z cynkiem, który ma na celu uzupełnienie kontroli ALT, w szczególności w przypadku subklinicznej postaci zakażenia HCV. W porównaniu z AlAT pokazana jest jego preferencyjna czułość.

W fazie utajonej często wykrywa się zmiany w statusie immunologicznym charakteryzującym słabą odpowiedź immunologiczną na zakażenie. Anty-HCV IgG wykrywa się we krwi. IgM klasy anty-HCV jest zwykle nieobecny. Czas trwania fazy utajonej jest zmniejszony w obecności poprzedzającej lub dodatkowo rozwijającej się patologii wątroby (alkoholowe, toksyczne, lecznicze uszkodzenia wątroby), chorób współistniejących.

Faza reaktywacji jest opóźniona o wiele lat. Odpowiada to wystąpieniu klinicznie manifestującego się przewlekłego stadium zapalenia wątroby typu C z konsekwentnym rozwojem przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby i raka wątroby. Charakteryzuje się stabilną wiremią, głównie z wysoką zawartością HCV-RNA, ale stosunkowo mniejszą niż w fazie ostrej.

Najważniejszym kryterium oceny przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest dynamiczna kontrola IgM anty-HCV. Są one zawsze rejestrowane w fazie zaostrzeń, ale często w remisji, poprzedzając „szczyty” aktywności AlAT. W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C wykrycie we krwi przeciwciał M przeciwko ko-Ag należy uznać za potwierdzenie aktywnej odpowiedzi immunologicznej na uporczywą infekcję wirusową. W fazie reaktywacji anty-HCV klasy G jest stabilnie dodatnie, jednak badając ich zawartość ilościową podczas fazy zaostrzeń i obliczając współczynnik komórek anty-HCV G / M, obserwuje się jego spadek, który charakteryzuje przewagę przeciwciał M-przeciwciał. Anti-HCV NS4 jest wykrywany z dużą spójnością. Wykrywanie RNA HCV zawsze ma miejsce. Ustalono częstość progresji fazy reaktywacji u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C spowodowanym 1. genotypem HCV.

W obrazie klinicznym przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C należy rozważyć możliwość rozwoju licznych objawów pozawątrobowych. Opisane zapalenie naczyń, błoniaste proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, krioglobulinemia, zapalenie wielomięśniowe, zwłóknienie płuc, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie rogówki, tromboiopenia i inne. Mogą się pogorszyć podczas leczenia pacjentów z interferonem.

W retrospektywnym badaniu (w latach 90.) zamrożonej krwi chirurga, który 30 lat temu zachorował na zapalenie wątroby w surowicy (na początku lat 60.), zidentyfikowano dwa oddzielne wirusy, które otrzymały nazwę GBV-A i GBV-B (GV to grupa wirusów nazwany zgodnie z inicjałami pacjenta).

Klonowanie i analiza składu nukleotydowego wirusów GB umożliwiły ustalenie ich przynależności do flawiwirusów. Miały jednoniciowe RNA, podobne pod względem charakterystyki do HCV. Główną różnicą był całkowity lub prawie całkowity brak współregionu. Następnie możliwe było wyizolowanie z krwi pacjentów z zapaleniem wątroby w surowicy (ani A, B, C, D, E) innego wirusa z rodziny flawiwirusów filogenetycznie zbliżonego do wirusów GB, który nazwano GBV-C. Jednak u pacjentów z przewlekłym HS, a także u pacjentów, którzy otrzymywali wielokrotne transfuzje krwi, a narkomani pod nieobecność HCV zaczęli znajdować innego wirusa, również z rodziny flawiwirusów, przez pewien czas to zapalenie wątroby pozostawało tajemnicze (wirusowe zapalenie wątroby typu X).

Od początku 1995 roku stał się znany jako wirus zapalenia wątroby typu G. Z natury nukleotydów i aminokwasów wirus ten - HGV - prawie pokrywa się z GBV-C. Pozwoliło to na połączenie HGV i GBV-C jako izolatów pojedynczego wirusa. W związku z tym zalecaną nazwą ujednolicającą jest HGV / GBV-C.

Charakterystyka epidemiologiczna zapalenia wątroby typu HGV / GBV-C jest w dużej mierze podobna do innych przypadków zapalenia wątroby w surowicy, zwłaszcza HS. Podstawowe znaczenie ma post-transfuzyjne zapalenie wątroby typu HGV / GBV-C. Częstość wykrywania HGV-RNA we krwi pacjentów, którzy otrzymywali transfuzje krwi, była kilkakrotnie wyższa niż u tych, którzy nie otrzymywali krwi.

Istotną grupą wysokiego ryzyka zakażenia HGV / GBV-C są narkomani zażywający leki dożylnie, w tym od 15 do 70% jest zakażonych.

Zgodnie z charakterystyką kliniczną zapalenia wątroby HGV / GBV-C jest również najbliżej HS. Nazywa się „HCV-like hepatitis”.

Rozpoznanie zapalenia wątroby typu HGV / GBV-C ustala się, wykluczając zapalenie wątroby o innej etiologii. Weryfikacja rozpoznania zapalenia wątroby typu G wymaga wskazania HGV-RNA metodą PCR. Istnieje test serologiczny, który pozwala ELISA wykryć przeciwciała przeciwko jednemu z białek otoczki anty-HGV E2. Jednak E2 anty-HGV wykrywa się tylko w późniejszych okresach, gdy HGV-RNA znika z krwi. Wskaźnik wykrywalności anty-HGV E2 jest dość duży, co potwierdza rzadszy rozwój przewlekłości w GG w porównaniu z HS. Kwestionuje się możliwość przewlekłości po zakażeniu HGDV poza połączeniem z HCV i HBV.

Problem niezależności nosologicznej wirusowego zapalenia wątroby typu G nadal nie jest w pełni rozwiązany i wymaga dodatkowych dowodów.

Wykrycie w 1997 r. U pacjentów z postfuzyjnym zapaleniem wątroby nowego wirusa - TTV poszerzyło wiedzę na temat etiologii wcześniej niewyraźnych chorób wątroby. Do tej pory zbadano jego strukturę genetyczną i podano charakterystykę epidemiologiczną.

Wirus hepatotropowy został udowodniony przez wykrywanie DNA TTV w hepatocytach u pacjentów z ostrym i przewlekłym zapaleniem wątroby. TTV jest powszechny w populacji - do 37%, osiągając 83% wśród rdzennej ludności Afryki. Grupa zwiększonego ryzyka zakażenia TTV obejmuje dawców krwi (wskaźnik wykrywalności do 28%), pacjentów poddawanych hemodializie (do 32%), wielokrotne transfuzje krwi (do 26%), narkomanów z dożylnymi lekami (do 32%).

Badania nie wykazały różnic w obrazie klinicznym TTV w porównaniu z zakażeniami HBV, HCV i HGV.

Biochemiczne cechy monoinfekcji TTV obejmują wyższą aktywność AlAT, LDH, GGTP i fosfatazy alkalicznej. Zmiany morfologiczne w tkance wątroby u pacjentów zakażonych TTV są reprezentowane przez naciek limfocytowy dróg wrotnych, martwicę ogniskową, zwłóknienie, zmiany w drogach żółciowych i degenerację tłuszczową o różnym nasileniu.

Diagnoza zakażenia TTV opiera się na oznaczeniu DNA TTV i przeciwciał przeciwko wirusowi w surowicy. Pojawienie się anty-TTV zbiega się ze zniknięciem DNA, co umożliwia traktowanie ich jako markera poprzedniej infekcji.

W pracy A.S.Loginov i wsp. (1999) częstość wykrywania TTV-DNA w surowicy u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby wynosiła 17%. W przeciwieństwie do zakażenia HGV, TTV charakteryzuje się wyższą częstością wykrywania obu przypadków zakażenia jednokierunkowego i koinfekcji. Najczęściej wykrywano wzrost aktywności bilirubiny i fosfatazy alkalicznej w grupie pacjentów z TTV (+). Autorzy uważają za właściwe określenie DNA TTV w surowicy nie tylko u osób narażonych na zakażenie wirusem zapalenia wątroby, ale także u pacjentów z hiperbilirubinemią (w tym zespołem Gilberta) i izolowaną hiperfosfatemią.

Jednak pomimo częstego wykrywania TTV w przewlekłych chorobach wątroby, jego rola w rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby, marskości i raka wątrobowokomórkowego nie jest jeszcze jasna.

Obecnie istnieje wiele dostępnych testów diagnostycznych do wykrywania serologicznych markerów utrzymywania się wirusa zapalenia wątroby w organizmie i fazy jego rozwoju w surowicy krwi, która określa taktykę leczenia przewlekłego zapalenia wątroby. Informacje na temat zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, D, C, G, TTV i fazami infekcji wirusowej przedstawiono w tabeli. 8,5 [pokaż].