Toksyczne uszkodzenie wątroby (K71)

W zestawie: lek:

• idiosynkratyczna (nieprzewidywalna) choroba wątroby
• toksyczna (przewidywalna) choroba wątroby

W razie potrzeby zidentyfikuj substancję toksyczną, użyj dodatkowego kodu przyczyn zewnętrznych (klasa XX).

Wyłączone:

• alkoholowa choroba wątroby (K70.-)
• Zespół Budd-Chiari (88,0)

W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób z 10. rewizji (ICD-10) została przyjęta jako pojedynczy dokument regulacyjny w celu uwzględnienia występowania chorób, przyczyn publicznych wezwań do placówek medycznych wszystkich departamentów oraz przyczyn śmierci.

ICD-10 został wprowadzony do praktyki opieki zdrowotnej na terytorium Federacji Rosyjskiej w 1999 r. Na mocy rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 r. №170

Wydanie nowej wersji (ICD-11) planuje WHO w 2022 roku.

Zespół cholestazy

Czym jest zespół Cholestasis -

Stagnacja składników żółci w tkance wątroby nazywana jest cholestazą.

Występuje cholestaza wewnątrz i zewnątrzwątrobowa. Gdy cholestaza wewnątrzwątrobowa wydziela formy wewnątrzkomórkowe, wewnątrzpęcherzowe i mieszane:

• Funkcjonalna cholestaza oznacza zmniejszenie kanalikowego przepływu żółci, wydalania wody z wątroby i anionów organicznych (bilirubiny, kwasów żółciowych).
• Cholestaza morfologiczna jest nagromadzeniem składników żółci w hepatocytach, drogach żółciowych.
• Kliniczna cholestaza oznacza opóźnienie we krwi składników normalnie wydalanych z żółcią Kliniczne objawy cholestazy to często świąd, żółtaczka, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, akupunktura, bilirubina w surowicy i kwasy żółciowe.

• Mechanizmy powstawania i wydzielania żółci

Występuje cholestaza pozawątrobowa z pozawątrobową niedrożnością dróg żółciowych.

Cholestaza śródwątrobowa powstaje przy braku niedrożności głównych dróg żółciowych. Może rozwijać się na poziomie hepatocytów lub wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W związku z tym izoluje się cholestazę z powodu porażenia hepatocytów, kanalików, przewodów lub zmieszanych. Ponadto występuje ostra i przewlekła cholestaza, a także postać żółtaczkowa i anikteryczna.

Istnieje kilka postaci cholestazy: częściowa harasteryzacja spadku objętości wydzielanej żółci; zdysocjowany jest związany z zatrzymywaniem tylko pojedynczych składników żółci (we wczesnych stadiach pierwotnego nieniszczącego zapalenia dróg żółciowych, surowica zwiększa tylko zawartość kwasów żółciowych i aktywność fosfatazy alkalicznej, podczas gdy poziom bilirubiny, cholesterolu, fosfolipidów pozostaje normalny); całkowita związana z upośledzonym przepływem żółci do dwunastnicy.

• Najważniejsze cechy normalnej formacji żółci

Żółć jest płynną, izosymularną plazmą, składającą się z wody, elektrolitów, substancji organicznych (kwasów żółciowych i soli, cholesterolu, bilirubiny sprzężonej, cytokin, eikozanoidów i innych substancji) i metali ciężkich.

Około 600 ml żółci jest syntetyzowanych i odprowadzanych z wątroby w ciągu 24 godzin Hepatocyty są odpowiedzialne za wydzielanie dwóch frakcji żółciowych w zależności od kwasów żółciowych (około 225 ml / dzień) i nie są zależne od kwasów żółciowych (około 225 ml / dzień). Komórki przewodu żółciowego są wydzielane 150 ml / żółć na dzień.

Żółć jest wytwarzana przez hepatocyty i odprowadzana przez złożony system przewodów żółciowych znajdujących się wewnątrz wątroby. System ten obejmuje przewody żółciowe, drogi żółciowe i przewody międzyzębowe. Przewody żółciowe znajdują się między hepatocytami, które tworzą ich ściany. Średnica kanalików wynosi 12 µm (jest mniejsza w trzecim i stopniowo wzrasta w kierunku pierwszej strefy trądziku) sąsiednich przestrzeni pozakomórkowych kanalików oddzielonych przez połączenie kompleksów sąsiednich hepatocytów. Z kanalików żółciowych żółć dostaje się do przewodów żółciowych (cholangiolów lub pośrednich kanalików Heringa), które mają błonę podstawną. Kanaliki Heringa pokryte są nabłonkiem i hepatocytami. Cholangiole tworzą początek dróg żółciowych. Przez płytkę graniczną cholangiole wchodzą do dróg portalowych, gdzie uzyskują strukturę kanałów międzyziarnowych, których najmniejsze gałęzie mają średnicę 15–20 μm. Kanały międzyziarnowe wyłożone są sześciennym nabłonkiem leżącym na membranie piwnicy. Kanały łączą się między sobą, zwiększają rozmiar i stają się duże (przegrodowe lub beleczkowate) o średnicy do 100 mikronów, wyłożone wysokimi pryzmatycznymi komórkami nabłonkowymi z zasadniczo zlokalizowanymi jądrami.

Dwa główne przewody wątrobowe opuszczają prawy i lewy płat w rejonie bramy wątroby.

Hepatocyt jest polarną komórką nabłonkową wydzielniczą mającą błony podstawno-boczne (sinusoidalne i boczne) i wierzchołkowe (rurowe). Rurowa membrana zawiera białka transportowe dla kwasów żółciowych, bilirubiny, kationów i anionów, mikrokosmków. Organelle reprezentowane są przez aparat Golgiego i lizosomy. Za pomocą pęcherzyków, transportu białek (IgA) z błony sinusoidalnej do błony kanalikowej, przeprowadza się dostarczanie białek transportowych syntetyzowanych w komórce do cholesterolu, fosfolipidów, kwasów żółciowych. Cytoplazma hepatocytów wokół kanalików zawiera struktury cytoszkieletu: mikrotubule, mikrowłókna, włókna pośrednie.

Tworzenie żółci obejmuje wychwytywanie kwasów żółciowych, innych jonów organicznych i nieorganicznych oraz ich transport przez membranę sinusoidalną. Procesowi temu towarzyszy filtracja osmotyczna wody zawartej w hepatocytach i przestrzeni międzykomórkowej. Rola siły napędowej wydzielania jest realizowana przez błonę sinusoidalną Na +, K + ATOa3a, zapewniając gradient chemiczny i różnicę potencjałów między hepatocytami i otaczającą przestrzenią. W wyniku gradientu stężenia sodu (wysoki na zewnątrz, niski wewnątrz) i potasu (niski na zewnątrz, wysoki wewnątrz) zawartość komórek ma ładunek ujemny w porównaniu z przestrzenią zewnątrzkomórkową, co ułatwia wychwytywanie dodatnio naładowanego i wydalanie ujemnie naładowanych jonów. Białko transportowe dla anionów organicznych jest niezależne od sodu, zawiera cząsteczki wielu związków, w tym kwasy żółciowe, bromosulfaleinę i prawdopodobnie bilirubinę. Na powierzchni membrany sinusoidalnej zachodzi także wychwytywanie siarczanów, nieestryfikowanych kwasów tłuszczowych i kationów organicznych. Transport kwasów żółciowych w hepatocytach przeprowadza się przy użyciu białek cytozolowych, wśród których główną rolę odgrywa Zagadroksisteroiddehydrogenaza. Białka wiążące kwasy tłuszczowe Transferaza glutationowa ma mniejsze znaczenie. Retikulum endoplazmatyczne i aparat Golgiego biorą udział w przenoszeniu kwasów żółciowych. Transport białek fazy ciekłej i ligandów (IgA, lipoprotein o niskiej gęstości) odbywa się przez transport pęcherzykowy. Czas transferu z błony bazolateralnej do błony rurowej wynosi około 10 minut.

Membrana kanalikowa jest wyspecjalizowaną sekcją błony komórkowej hepatocytów zawierającą białka transportowe odpowiedzialne za transfer cząsteczek do żółci przy gradiencie stężenia. Enzymy są zlokalizowane w błonie kanalikowej: fosfataza alkaliczna, transpentidaza karbonitamylowa. Przenoszenie kwasów żółciowych za pomocą rurowego transportu białka na kwasy żółciowe. Prąd żółci, który nie zależy od kwasów żółciowych, jest zdeterminowany, najwyraźniej, przez transport glugacji, jak również przez wydzielanie kanalikowe wodorowęglanów, prawdopodobnie z udziałem białka. Woda i jony nieorganiczne (zwłaszcza Na4) są wydalane do naczyń włosowatych wzdłuż gradientu osmotycznego przez dyfuzję przez ujemnie naładowane półprzepuszczalne ciasne styki. Wydzielanie żółci jest regulowane przez wiele hormonów i wtórnych przekaźników, w tym cAMP i kinazę białkową. Komórki nabłonkowe przewodów dystalnych wytwarzają wzbogacony sekret, który modyfikuje skład żółci kanalikowej, zwany przewodowym przepływem żółci. Ciśnienie w przewodach żółciowych, w których występuje wydzielina żółci, wynosi 15-25 cm wody. Art. Zwiększ ciśnienie do 35 cm wody. Art. prowadzi do zahamowania wydzielania żółci, rozwoju żółtaczki.

Co powoduje zespół Cholestasis:

Etiologia cholestazy wewnątrzwątrobowej jest dość zróżnicowana.

W rozwoju cholestazy ważną rolę przypisuje się kwasom żółciowym, które mają wyraźne właściwości powierzchniowo czynne Kwasy żółciowe powodują uszkodzenie komórek wątroby i wzmacniają cholestazę. Ich toksyczność zależy od stopnia lipofilowości (a zatem i hydrofobowości). Do hepatotoksycznych kwasów żółciowych należą chenodeoxycholic (pierwotny kwas żółciowy), a także kwasy litocholowy i dezoksycholowy (kwasy wtórne powstają w jelicie od pierwotnego pod wpływem bakterii). Pod wpływem kwasów żółciowych obserwuje się uszkodzenie błon mitochondrialnych, co prowadzi do zmniejszenia syntezy ATP, zwiększenia wewnątrzkomórkowego stężenia Ca2 +, stymulacji hydrolaz zależnych od wapnia, które uszkadzają cytoszkielet hepatocytów. drogi żółciowe, które mogą być czynnikiem w rozwoju reakcji autoimmunologicznych przeciwko hepatocytom i drogom żółciowym.

Zespół cholestazy występuje w różnych warunkach, które można połączyć w 2 duże grupy:

Naruszenie żółci:

• Wirusowe uszkodzenia wątroby.
• Alkoholowe uszkodzenie wątroby.
• Lecznicze zmiany w wątrobie.
• Toksyczne uszkodzenie wątroby.
• Łagodna nawracająca cholestaza.
• Naruszenie mikroekologii jelit.
• Cholestasis w ciąży.
• Endotoksemia.
• Marskość wątroby.
• Zakażenia bakteryjne.

Zakłócenie przepływu żółci:

• Pierwotna marskość żółciowa.
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
• Choroba Caroli.
• Sarkoidoza.
• Gruźlica.
• Lymphogranulomatosis.
• Atrezja dróg żółciowych.
• Idiopatyczna ductopenia. Przeszczep reakcję odrzucenia. Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Cholestaza wątrobowokomórkowa i kanalikowa może być spowodowana przez wirusowe, alkoholowe, lecznicze, toksyczne uszkodzenie wątroby, zastoinową niewydolność serca, zaburzenia endogenne (cholestaza w ciąży). Ekstralobularna (przewodowa) cholestaza jest charakterystyczna dla chorób takich jak cyroza.

W cholestazie wątrobowokomórkowej i kanalikowej układy transportowe błony są głównie upośledzone, a w nabłonku cholesterolowym pozagałkowym. Cholestaza wewnątrzwątrobowa charakteryzuje się wejściem do krwi iw konsekwencji do tkanek różnych składników żółci, głównie kwasów żółciowych, i ich brakiem lub brakiem w świetle dwunastnicy i innych skrawkach jelitowych.

Objawy zespołu cholestazy:

Objawy kliniczne. W cholestazie nadmierne stężenie składników żółci w wątrobie i tkankach organizmu powoduje wątrobowe i ogólnoustrojowe procesy patologiczne powodujące odpowiednie kliniczne i laboratoryjne objawy choroby.

Podstawą powstawania objawów klinicznych są 3 czynniki:

• nadmierny przepływ żółci do krwi i tkanek;
• zmniejszenie liczby lub braku żółci w jelicie;
• wpływ składników żółciowych i jego toksycznych metabolitów na komórki wątroby i kanaliki.

Nasilenie objawów klinicznych cholestazy wewnątrzwątrobowej zależy od choroby podstawowej, upośledzonej funkcji wydalniczej hepatocytów i niewydolności wątroby. Głównymi objawami klinicznymi cholestazy (ostrej i przewlekłej) są świąd, naruszenie trawienia i wchłaniania. W przewlekłej cholestazie występują zmiany kostne (osteodystrofia wątrobowa), złogi cholesterolu (ksantomy i ksantelazmy), pigmentacja skóry z powodu nagromadzenia melaniny.

W przeciwieństwie do uszkodzenia komórek wątrobowych objawy takie jak osłabienie i zmęczenie nie są typowe dla cholestazy. Wątroba jest powiększona z gładkim brzegiem, zwarta, bezbolesna. Splenomegalia przy braku marskości żółciowej, nadciśnienie wrotne występuje rzadko. Kał jest odbarwiony Uważa się, że świąd cholestazy powoduje, że związki syntetyzowane w wątrobie są zwykle wydalane do żółci. Istnieje opinia na temat istotnej roli peptydów opioidowych w rozwoju świądu.

Steatorrhea jest spowodowana niedostateczną zawartością soli żółciowych w świetle jelita, które są niezbędne do wchłaniania tłuszczów i rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A, D, E, K i odpowiadają ciężkości żółtaczki. Jednocześnie nie ma odpowiedniego rozpuszczania lipidów miceli. Taboret staje się płynny, lekko zabarwiony, obszerny, cuchnący. Kolor kału można ocenić na podstawie dynamiki niedrożności dróg żółciowych (kompletne, przerywane, ustępujące). W przypadku krótkiej cholestazy występuje niedobór witaminy K, który prowadzi do wydłużenia czasu protrombinowego Długotrwała cholestaza pomaga obniżyć poziom witaminy A, objawia się naruszeniem adaptacji oka do ciemności - „ślepota nocna”. Niedobór witaminy D i E występuje u pacjentów Niedobór witaminy D jest jednym z ogniw osteodystrofii wątrobowej (osteoporoza, osteomalacja) i objawia się silnym bólem kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego, samoistnymi złamaniami przy minimalnych obrażeniach. Zmiany w tkance kostnej pogarsza upośledzone wchłanianie wapnia (wiązanie wapnia z tłuszczami w świetle jelita, tworzenie mydeł wapniowych). Oprócz niedoboru witaminy D, kalcytoniny, hormonu przytarczyc, hormonu wzrostu, hormonów płciowych, czynników zewnętrznych (bezruchu, złego odżywiania, spadku masy mięśniowej), zmniejszenie proliferacji osteoblastów pod wpływem bilirubiny jest zaangażowane w występowanie osteoporozy w cholestazie wewnątrzwątrobowej.

Markerami przewlekłej cholestazy są ksanthomy odzwierciedlające retencję lipidów w organizmie (najczęściej zlokalizowane wokół oczu, na fałdach dłoniowych, pod gruczołami piersiowymi, na szyi, klatce piersiowej lub plecach). Hipercholesterolemia poprzedza tworzenie się ksantogenów przez 3 miesiące lub dłużej, Ksantomy można odwrócić ze spadkiem poziomu cholesterolu. Rodzaj ksantogenów to ksantelaza.

W przypadku cholestazy dochodzi do naruszenia metabolizmu miedzi, przyczyniając się do procesów kolagenogenezy. U zdrowej osoby około 80% wchłoniętej miedzi w jelicie jest wydalane z żółcią i usuwane wraz z kałem.

Gdy miedź cholestazy gromadzi się w żółci w stężeniach zbliżonych do obserwowanych w chorobie Wilsona. W niektórych przypadkach można wykryć pierścień pigmentowy rogówki Kaiser-Fleet. Miedź w tkance wątroby gromadzi się w hepatocytach, cholangiocytach, komórkach układu fagocytów jednojądrzastych. Lokalizacja odkładania się nadmiaru zawartości miedzi w komórkach strefy III lub I wynika z czynników etiologicznych. Ponadto odkryliśmy, że nadmierne odkładanie się miedzi w komórkach Kupffera, w przeciwieństwie do jego akumulacji w komórkach miąższowych, jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w rozwoju nadmiernego zwłóknienia w tkance wątroby, innych narządach i tkankach.

U pacjentów z przewlekłą cholestazą występuje odwodnienie i zmiany w aktywności układu sercowo-naczyniowego. Reakcje naczyniowe w odpowiedzi na niedociśnienie tętnicze (zwężenie naczyń) są zaburzone, obserwuje się zwiększone krwawienie, upośledzoną regenerację tkanek i wysokie ryzyko posocznicy. Niewydolność wątroby łączy się z czasem trwania cholestazy dłuższym niż 35 lat. W końcowym stadium rozwija się encefalopatia wątrobowa. Długa cholestaza może być skomplikowana przez tworzenie kamieni barwnikowych w układzie żółciowym, powikłanym bakteryjnym zapaleniem dróg żółciowych. Podczas tworzenia marskości żółciowej stwierdza się objawy nadciśnienia wrotnego i niewydolności wątroby.

Diagnoza zespołu Cholestasis:

W krwi obwodowej wykrywane są erytrocyty docelowe, niedokrwistość i leukocytoza neutrofilowa. W ciągu 3 tygodni w surowicy zwiększa się zawartość związanej bilirubiny. Biochemicznymi markerami cholestazy są fosfataza alkaliczna i węglanowa transpeptydaza glutamylowa, aminopeptydaza leucynowa i 5 nukleotydaz. W przewlekłej cholestazie wzrasta poziom lipidów cholesterolu, fosfolipidów, triglicerydów, lipoprotein, głównie z powodu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości. Jednocześnie zmniejsza się stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości. Podwyższony poziom chenodeoksycholowego, litocholowego i dezoksycholowego kwasu żółciowego w surowicy. Poziom albuminy i globulin w ostrej cholestazie nie zmienia się. Aktywność AST, ALT nieznacznie wzrasta. W moczu wykryto pigmenty żółciowe, urobilinę.

Morfologicznie wątroba z cholestazą jest powiększona, zielonkawa, z zaokrągloną krawędzią. W późniejszych etapach węzły są widoczne na swojej powierzchni. W mikroskopii świetlnej obserwuje się 6ilirubinostazę w hepatocytach, komórkach sinusoidalnych, kanalikach strefy trzeciego płatka. Wykryto zwyrodnienie wątroby hepatocytów, pieniste komórki otoczone komórkami jednojądrzastymi. Martwica hepatocytów, regeneracja i przerost guzkowy są minimalne w początkowych stadiach cholestazy. W drogach portowych (pierwsza strefa) obserwuje się proliferację przewodów, obecność skrzepów żółciowych, hepatocytów przekształca się w komórki przewodów żółciowych i tworzą błonę 6-fazową. Niedrożność przewodu żółciowego przyczynia się do rozwoju zwłóknienia. W przypadku cholestazy mogą tworzyć się ciała Mallory'ego. Złoże mikrokrążenia w wątrobie i jego elementy komórkowe ulegają zmianom reaktywnym. Obserwowane obrzęk komórek wyściółki sinusoid, ich zmiany dystroficzne, obecność wakuoli zawierających składniki żółci lub ich metabolity. W mikroskopie elektronowym zmiany w drogach żółciowych nie są specyficzne i obejmują rozszerzenie, obrzęk, zgrubienie i zaciskanie, utratę mikrokosmków, wakuolizację aparatu Golgiego, przerost retikulum endoplazmatycznego. W wątrobie (hepatocyty, komórki Kupffera, nabłonek dróg żółciowych) występuje nadmierne odkładanie miedzi i metaloprotein, lipofuscyny, cholesterolu i innych lipidów. Zmiany w biopsji wątroby we wczesnych stadiach cholestazy mogą być nieobecne.

We wczesnych stadiach cholestazy wątroba nie jest zmieniona mikroskopowo, w późniejszych okresach zwiększa się jej rozmiar i ma zielonkawy kolor. Mikroskopijne objawy cholestazy w wątrobie - grudki bilirubiny w cytoplazmie hepatocytów i grudek żółci (skrzepy żółciowe) w świetle rozszerzonego przewodu żółciowego. Pęknięcie kanalików żółciowych prowadzi do uwolnienia żółci do przestrzeni międzykomórkowej z utworzeniem „jezior żółciowych”. Objawy morfologiczne cholestazy są zwykle bardziej wyraźne w centralnych strefach zrazika wątrobowego. Przy długotrwałych zaburzeniach wydzielania żółci zmiany te są widoczne w pośrednich i dalszych strefach peryferyjnych. Jak już wspomniano, istnieją trzy formy cholestazy: wewnątrzkomórkowa, wewnątrzpęcherzowa i mieszana. We wczesnych stadiach rzadko występuje jedna forma cholestazy. Wewnątrzkomórkową cholestazę obserwuje się przy zmianach medycznych (aminozynowych), wewnątrzopłucnowych - z żółtaczką pod-wątrobową, zmieszanych - z uszkodzeniami wirusowymi wątroby. Koagulacja żółci w międzyzębowych przewodach żółciowych występuje tylko w preparatach przekrojowych.

Rozpad hydropowy i acidophilus w wątrobie obserwuje się 7 dnia. W rzadkich przypadkach cytoplazma hepatocytów, zlokalizowana wokół zakrzepłych przewodów żółciowych, słabo postrzegających barwniki, wygląda na siateczkową, zawiera granulki pigmentu - „pierzaste” zwyrodnienie hepatocytów. Dystrofia postępująca prowadzi do zmian martwiczych w miąższu.

Istnieją następujące rodzaje martwicy z cholestazą:

• ogniskowa martwica hepatocytów (zmniejszona podatność na barwienie, jądro znika, hepatocyty są zastępowane przez leukocyty);
• nekrobiosa grupy hepatocytów w stanie „pierzastej” degeneracji, kończy się martwicą dróg żółciowych lub siatkowatych;
• martwicę strefową hepatocytów w środkowej części rdzenia (zwykle w preparatach przekrojowych).

Zmiana miąższu jest spowodowana toksycznym działaniem składników żółci, a także mechanicznym naciskiem rozszerzonych zakrzepowych przewodów żółciowych. Stazie żółciowej i nekrobiosi hepatocytów towarzyszą reakcje zapalne komórek mezenchymalnych (połączone nie wcześniej niż 10 dnia stagnacji), a następnie hiperplazja włókien retykuliny w zraziku i proliferacja tkanki łącznej w polu wrotnym - początek powstawania marskości żółciowej. Stazie żółciowej towarzyszy także proliferacja cholangiolu. Zawartość glikogenu i RNA jest zmniejszona w tkance wątroby, zwiększa się ilość lipidów, występuje dodatnie działanie Schick glikoprotein, białka i jego aktywnych grup, oksydoreduktazy są zmniejszone, a KF i ALF są zwiększone. Światło kanalików jest powiększone z 1 do 8 μm, kosmki są nieobecne na biegunie żółciowym hepatocytu lub są skrócone i przybierają postać balonu lub pęcherza. Ektoplazma strefy przedkanałowej hepatocytu jest powiększona, aparat Golgiego jest powiększony, zauważono hiperplazję gładkiego EPS. Liczba lizosomów jest zwiększona, są one losowo rozmieszczone w hepatocytach (nie tylko w strefie okołogałkowej, ale także na biegunie naczyniowym), a także rozciągają się do przestrzeni Disse. Mitochondria mają oznaki zmian dystroficznych. Połączenie komórek w obszarze kanalików żółciowych wygląda nienaruszone. Ultrastruktura zmodyfikowanej wątroby jest identyczna z cholestazą wewnątrzwątrobową i pozawątrobową. Różnice są ilościowe: z cholestazą pozawątrobową są bardziej wyraźne.

Skrzeplina żółci składa się z ziarnistych składników (właściwie żółci) i pierścieniowych formacji płytkowych wolnej bilirubiny i ma gruboziarnistą strukturę zlokalizowaną w mezosomach, a związana bilirubina, mająca postać małych ziaren, znajduje się w pęcherzykach EPS, a czasami swobodnie leży w cytoplazmie.

Istnieją różnice w charakterze uszkodzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w różnych chorobach. W przypadku CG typowe jest powstawanie nieżytowego i okluzyjnego zapalenia dróg żółciowych, w przypadku PBC jest to destrukcyjne zapalenie dróg żółciowych, w przypadku żółtaczki pod- wątrobowej - zapalenie otrzewnej.

Stagnacji żółci w wątrobie towarzyszy naturalnie proliferacja cholangiolu (proliferacja przewodowa). Proliferujące przewody żółciowe nie mogą różnić się od zwykłych dróg żółciowych. Czasami proliferujące przewody żółciowe nie mają jasnego światła, są utworzone przez dwa rzędy owalnych komórek o przedłużonym jądrze i bazofilowej cytoplazmie. Znaczna liczba przewodów w polu portalowym wskazuje na ich proliferację.

Proliferacja dróg żółciowych ma adaptacyjną wartość kompensacyjną i ma na celu korygowanie wydalania żółci. Po wyeliminowaniu przyczyny stagnacji żółci reakcja przewodowa ulega zmniejszeniu, triada portalowa jest w pełni przywrócona.

Wyniki badań klinicznych i biochemicznych nie zawsze pozwalają na odróżnienie cholestazy wewnątrzwątrobowej i pozawątrobowej. Duże znaczenie ma algorytm badania diagnostycznego. Bóle brzucha (obserwowane z lokalizacją kamieni w przewodach, guzach), wyczuwalny woreczek żółciowy Gorączka i dreszcze mogą być objawami zapalenia dróg żółciowych, wskazują na pozawątrobową niedrożność mechaniczną wraz z rozwojem nadciśnienia żółciowego. Gęstość i guzkowatość wątroby podczas badania dotykowego odzwierciedlają daleko posunięte zmiany lub uszkodzenie wątroby w wątrobie. Algorytm badania diagnostycznego obejmuje najpierw badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, co pozwala zidentyfikować charakterystyczny znak mechanicznej blokady dróg żółciowych - suprastenotyczne rozszerzenie przewodów żółciowych (średnica wspólnego przewodu żółciowego wynosi ponad 6 mm). Procedura wyboru to endoskopowa cholangiografia wsteczna (ERHG). Gdy niemożliwe jest wsteczne wypełnienie dróg żółciowych, stosuje się przezskórną cholangiografię przezwątrobową (CCHHG). Jeśli nie ma żadnych objawów niedrożności dróg żółciowych poza wątrobą, wykonuje się biopsję wątroby, którą można wykonać tylko po wykluczeniu obturacyjnej cholestazy pozawątrobowej (aby uniknąć rozwoju żółciowego zapalenia otrzewnej). Cholescyntygrafia z użyciem kwasu iminodioctowego znakowanego technetem pomaga również w określeniu poziomu uszkodzenia (wewnątrzwątrobowego lub pozawątrobowego). Obiecujące jest zastosowanie cholangiografii rezonansu magnetycznego.

Leczenie zespołu cholestazy:

Cechą diety z cholestazą jest ograniczenie ilości tłuszczów obojętnych do 40 g / dzień, włączenie do pożywnej diety tłuszczów roślinnych, margaryn zawierających triglicerydy o średniej długości łańcucha (ich wchłanianie zachodzi bez udziału kwasów żółciowych).

W określaniu czynnika sprawczego wskazane jest leczenie etiotropowe, w zależności od poziomu rozwoju cholestazy wewnątrzwątrobowej wskazana jest terapia patogenetyczna. Wraz ze spadkiem przepuszczalności błony podstawno-bocznej i / lub kanalikowej, jak również hamowaniem Nr +, K + ATPazy i innych nośników błonowych, pokazano stosowanie Heptralu - leku, którego substancja czynna (Sademethionin) jest częścią tkanek i płynów organizmu i uczestniczy w reakcjach transmetylacji. Heptral ma działanie przeciwdepresyjne i hepatoprotekcyjne, jest stosowany przez 2 tygodnie w 5-10 ml (400-800 mg) domięśniowo lub w / w, a później 400 mg 2-4 razy dziennie przez 1,5-2 miesiące. W tym samym celu pokazano przeciwutleniacze, metadoks.

Zniszczenie cytoszkieletu hepatocytów, zakłócenie transportu pęcherzykowego wymaga użycia heptralnych, przeciwutleniaczy, rifampicji (300-400 mg / dobę przez 12 tygodni), w oparciu o indukcję enzymów mikrosomalnych wątroby lub hamowanie kwasów w niewoli. Ryfampicyna wpływa również na skład mikroflory kwasowej zaangażowanej w metabolizm kwasów żółciowych, która jest także induktorem mikrosomów wątrobowych, stosowanych w dawce 50-150 mg / dobę przez 12 tygodni.

Zmiany w składzie kwasów żółciowych, upośledzone tworzenie miceli żółciowych wymagają użycia kwasu ursodeoksycholowego, który pomaga zredukować hydrofobowe kwasy żółciowe, zapobiegając w ten sposób toksycznemu wpływowi na błony hepatocytów, nabłonek dróg żółciowych, normalizując antygeny HLA. - błona podstawno-boczna hepatocytów. Lek stosuje się w dawce 10-15 mg / dobę aż do ustąpienia choletazy, aw chorobach związanych z wrodzonym zaburzonym metabolizmem kwasów żółciowych, z PBC, PSC - przez długi czas. Z naruszeniem integralności kanalików (błony, mikrowłókna, związki komórkowe), zastosowanie włoka, przedstawiono kortykosteroidy. Naruszenie integralności nabłonka światła i ich drożność jest znormalizowane podczas przyjmowania Heptral, kwasu ursodeoksycholowego, metotreksatu w dawce 15 mg doustnie raz w tygodniu.

W leczeniu świądu udowodniono skuteczność receptorów blokujących opioidy OUN: nalmefen w dawce 580 mg / dobę, naloksok w dawce 20 mg / dobę i.v. blokery receptora serotoniny (ondansetron 8 mg i.v.). W celu związania świądu w jelitach stosuje się cholestyraminę 4 g przed i po śniadaniu, 4 g po obiedzie i po obiedzie (12-16 g) od 1 miesiąca do kilku lat.

W przypadku objawów osteoporozy zaleca się przyjmowanie witaminy D3 50 000 ME 3 razy w tygodniu lub 100 000 ME domięśniowo raz w miesiącu w połączeniu z suplementami wapnia do 1,5 g / dobę (glukonian wapnia, wapienny D3 nycomed). Dla wyraźnego bólu kości, glukonian wapnia jest przepisywany do / do kroplówki 15 mg / kg w 500 ml 5% roztworu glukozy lub dekstrozy codziennie przez tydzień. Witamina A jest pokazywana pacjentom w dawce 100 000 ME raz w miesiącu, witamina E (tokoferol) w dawce 30 mg / dobę przez 10–20 dni. W przypadku objawów krwotocznych, witamina K (vikasol) jest przepisywana w dawce 10 mg raz na dobę, przebieg leczenia wynosi 5-10 dni, aż do wyeliminowania krwotoku, po czym następuje jedno wstrzyknięcie. W niektórych przypadkach pacjentom przedstawiono metody hemokorekcji pozaustrojowej: plazmaferezę, leukocytaperezę, sorpcję krioplazmy, napromieniowanie krwi ultrafioletem.

Rokowanie Czynność wątroby w zespole cholestazy pozostaje nienaruszona przez długi czas. Niewydolność komórek wątrobowych rozwija się raczej powoli (z reguły z czasem trwania żółtaczki powyżej 3 lat). W końcowym stadium rozwija się encefalopatia wątrobowa.

Traktujemy wątrobę

Leczenie, objawy, leki

Cholestaza Mb 10

• idiosynkratyczna (nieprzewidywalna) choroba wątroby
• toksyczna (przewidywalna) choroba wątroby

W razie potrzeby zidentyfikuj substancję toksyczną, użyj dodatkowego kodu przyczyn zewnętrznych (klasa XX).

• alkoholowa choroba wątroby (K70.-)
• Zespół Budd-Chiari (88,0)

Toksyczne uszkodzenie wątroby z cholestazą

Cholestaza z porażką hepatocytów „Czysta” cholestaza

Toksyczne uszkodzenie wątroby z martwicą wątroby

Niewydolność wątroby (ostra) (przewlekła) z powodu leków

Toksyczne uszkodzenie wątroby spowodowane przez ostre zapalenie wątroby

Toksyczne uszkodzenie wątroby, spowodowane przez przewlekłe przewlekłe zapalenie wątroby

Toksyczne uszkodzenie wątroby, jako rodzaj przewlekłego zrazikowego zapalenia wątroby

Toksyczne uszkodzenie wątroby występujące jako przewlekłe aktywne zapalenie wątroby

Toksyczne uszkodzenie wątroby, postępujące jako lupoidalne zapalenie wątroby

Toksyczne uszkodzenie wątroby z obrazem zapalenia wątroby, gdzie indziej niesklasyfikowane

Toksyczne uszkodzenie wątroby ze zwłóknieniem i marskością wątroby

Toksyczne uszkodzenie wątroby z obrazem innych zaburzeń wątroby

Toksyczne uszkodzenie wątroby :. ogniskowy rozrost guzkowy. ziarniniaki wątroby. pelioza wątroby. choroba wątroby żylno-okluzyjna

Toksyczne uszkodzenie wątroby, nieokreślone

Toksyczne uszkodzenie wątroby z cholestazą

Nagłówek ICD-10: K71.0

Treść

Definicja i informacje ogólne [edytuj]

Etiologia i patogeneza

Główna przyczyna rozwoju cholestazy kanalikowej, jako wariantu medycznego uszkodzenia wątroby, jest związana z przyjmowaniem preparatów hormonalnych zawierających pierścień cyklopentan-perhydrofenantren - androgeny i estrogeny. Może być związane z przyjmowaniem sterydów androgennych i anabolicznych (metylotestosteronu, nandrolonu), jak również cyklosporyny A.

Patofizjologia tego procesu jest zredukowana do kilku składników, w tym: zmniejszenia przepływu żółci, niezależnego od kwasów żółciowych, tłumienia Na +, K + - ATPaz, zmniejszenia płynności błony sinusoidalnej, naruszenia gęstości kontaktów międzykomórkowych, zmniejszenia zdolności kurczenia się mikrowłókien filamentów.

Objawy kliniczne [edytuj]

Głównymi objawami klinicznymi cholestazy kanalikowej są świąd z niewielkim poziomem bilirubinemii, przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz; podczas gdy wzrost fosfatazy alkalicznej nie zawsze jest rejestrowany, często pozostaje w normalnych granicach.

Z morfologicznego punktu widzenia cholestaza cewkowa charakteryzuje się zachowaną architekturą wątroby; Składnik cholestatyczny wpływa głównie na strefę III wraz z rozwojem niewyrażonej odpowiedzi komórek zapalnych.

Toksyczne uszkodzenie wątroby z cholestazą: diagnoza [edytuj]

Diagnostyka różnicowa [edytuj]

Toksyczne uszkodzenie wątroby z cholestazą: leczenie [edycja]

Zapobieganie [edytuj]

Inne [edytuj]

1. Podstawowe leki środki hipoglikemiczne - pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd, glibenklamid).

Ten rodzaj uszkodzenia leku w wątrobie, wraz z rozwojem cholestazy, charakteryzuje się bardziej znaczącym uszkodzeniem hepatocytów, co jest związane z rozpowszechnieniem mechanizmów odporności immunologicznej w rozwoju tego procesu.

Objawy kliniczne i objawy

Charakterystyczną cechą tego wariantu medycznego uszkodzenia wątroby jest względny czas trwania zespołu cholestatycznego, który może występować w obrazie klinicznym choroby przez kilka miesięcy, a nawet lat, pomimo zniesienia leku.

Obraz morfologiczny cholestazy kanalików miąższowych jest reprezentowany przez składnik cholestatyczny w większym stopniu stref III i I zrazika z wyraźną odpowiedzią komórkową, zlokalizowaną głównie w drogach wrotnych, z dużą liczbą eozynofili w nacieku. Możliwe jest również tworzenie ziarniniaków.

2. Główne leki, których stosowanie wiąże się z rozwojem zespołu osadów, reprezentują antybiotyki z grupy cefalosporyn (głównie ceftriakson i ceftazydym). Ten wariant uszkodzenia leczniczego charakteryzuje się w większym stopniu naruszeniem przejścia żółci, głównie przez przewody pozawątrobowe. Zjawisko to wynika z naruszenia z jednej strony transportu kwasów żółciowych w wątrobie, az drugiej wydalania lipidów z żółcią. Jednocześnie zmiana właściwości fizykochemicznych żółci jest połączona z wysoką zawartością soli wapniowych leków.

Objawy kliniczne i objawy

Klinicznie, zespół zagęszczania żółci jest często bezobjawowy, ale u niektórych pacjentów może rozwinąć się typowy atak kolki żółciowej.

3. Główne przyczyny rozwoju zapalenia dróg żółciowych powodującego stwardnienie narkotyków: wprowadzenie środków chemioterapeutycznych bezpośrednio do tętnicy wątrobowej (5-fluorouracyl, cisplatyna, tiabendazol), wprowadzenie stężonego etanolu do torbieli w leczeniu bąblowicy; radioterapia z promieniowaniem podbrzusza, na przykład w przypadku limfogranulomatozy.

Objawy kliniczne i objawy

Obraz kliniczny tego powikłania terapii farmakologicznej jest pod wieloma względami podobny do tego w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych i objawia się uporczywą i uporczywą cholestazą.

K71.0 Toksyczne uszkodzenie wątroby z cholestazą

Oficjalna strona Grupy firm RLS ®. Główna encyklopedia leków i asortyment aptek rosyjskiego Internetu. Książka referencyjna leków Rlsnet.ru zapewnia użytkownikom dostęp do instrukcji, cen i opisów leków, suplementów diety, urządzeń medycznych, urządzeń medycznych i innych towarów. Farmakologiczna książka referencyjna zawiera informacje na temat składu i formy uwalniania, działania farmakologicznego, wskazań do stosowania, przeciwwskazań, działań niepożądanych, interakcji lekowych, sposobu stosowania leków, firm farmaceutycznych. Książka referencyjna leków zawiera ceny leków i produktów na rynku farmaceutycznym w Moskwie i innych miastach Rosji.

Przenoszenie, kopiowanie, rozpowszechnianie informacji jest zabronione bez zgody RLS-Patent LLC.
Przy powoływaniu się na materiały informacyjne opublikowane na stronie www.rlsnet.ru wymagane jest odniesienie do źródła informacji.

Jesteśmy w sieciach społecznościowych:

© 2000-2018. REJESTR MEDIA RUSSIA ® RLS ®

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Komercyjne wykorzystanie materiałów jest niedozwolone.

Informacje przeznaczone dla pracowników służby zdrowia.

Ciężka cholestaza - 6 przyczyn choroby

Cholestaza ciążowa - przyczyny i objawy. Wpływ cholestazy ciążowej na matkę i dziecko. Metody prawidłowego leczenia cholestazy u kobiet w ciąży.

Cholestaza śródwątrobowa kobiet ciężarnych dotyka 2% przyszłych matek w Rosji. Odsetek kobiet cierpiących na cholestazę w czasie ciąży jest znacznie wyższy w Ameryce Południowej i sięga 25%.

Stagnacja żółci jest rozumiana jako trudność wydzielania żółci w przewodzie żółciowym i gromadzenie żółci w komórkach wątroby. W artykułach na stronie znajdziesz odpowiedź na pytanie: Czy zastój żółci powstaje, jeśli nie ma woreczka żółciowego?.

Kobiety w ciąży cierpią na cholestazę wewnątrzwątrobową (HCB). Dzieje się tak w wyniku naruszenia przepływu żółci na poziomie komórek wątroby - hepatocytów. Ta choroba zagraża nienarodzonemu dziecku.

Ciężka cholestaza ICB 10 - K.83.1.

Cholestaza w czasie ciąży - opinia lekarzy

Przyczyny ciąży cholestazy

1. Zastój żółci w hepatocytach
2. Po porodzie przekracza normalne stężenie kwasów żółciowych w surowicy
3. Nadwrażliwość na wzrost hormonów płciowych w 30. tygodniu ciąży - estrogen i progesteron
4. Nadaktywność transaminaz (AST i ALAT) - enzymy zaangażowane w metaboliczny metabolizm białek
5. Zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy i fosfatazy alkalicznej
6. Zaburzenia wydzielnicze w drogach żółciowych w wyniku diety lub predyspozycji genetycznych

Objawy zastoju żółci w ciąży

Objawy cholestazy nie są niebezpieczne, tylko nieprzyjemne. Manifest w trzecim trymestrze ciąży. Objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży obejmują:

• intensywne swędzenie skóry nóg i ramion
• trudności z zasypianiem i bezsenność spowodowana ciągłym swędzeniem
• zmiany skórne spowodowane drapaniem swędzących miejsc
• żółtaczka, która występuje w ciągu 1-4 tygodni po swędzeniu ciała
• nudności, wymioty, utrata apetytu
• powiększenie wątroby

Swędzenie skóry wzrasta wraz z rozwojem ciąży i nasila się bezpośrednio przed porodem. Poczucie swędzenia pojawia się najpierw na ramionach i nogach, az czasem obejmuje tułów, brzuch, szyję i twarz. Objawy cholestazy znikają w ciągu trzech tygodni po narodzinach dziecka.

Dyskusje internetowe

Leczenie cholestazy u kobiet w ciąży. Top 8 sposobów

1. Wyeliminuj przyczyny żółknięcia skóry: zapalenie wątroby i działanie niektórych leków
2. Rozpocznij farmakologiczną ulgę od objawów choroby w oddziale patologii ciąży
3. Użyj cholestyraminy i leków przeciwhistaminowych w przypadku uporczywego świądu
4. Pij witaminę K, aby zminimalizować ryzyko krwawienia. Cholestaza ciąży powoduje zaburzenia czynności wątroby i prowadzi do zaburzeń krzepnięcia - dlatego tendencja do krwawień wzrasta
5. Wziąć równolegle z dietą, jeśli nastąpiła zastój żółci, żółciopędna
6. Nie jedz dużo tłustych potraw, ponieważ wątroba jest słaba.
7. Odmawiaj napojów gazowanych, słodyczy i produktów o wysokiej zawartości węglowodanów
8. Preferuj pieczone dania, owoce, warzywa i kompoty

Wpływ cholestazy ciążowej na matkę i dziecko

Cholestaza nie przeszkadza przyszłej matce i wkrótce zostaje zapomniana po porodzie. Ale problemy z wątrobą uniemożliwiają prawidłową ciążę.

Zagrożenia dla matki cierpiącej na cholestazę ciążową:

• krwotok spowodowany utratą witaminy k
• poród przedwczesny z ciężkimi objawami i żółtaczką

Kobieta w ciąży z cholestazą powinna:

• monitorować płód. Ryzyko szybkiego dojrzewania łożyska jest zwiększone, dlatego bardzo ważne są testy NST, CTG, Manning i amnioscopy.
• ocenić ruchliwość płodu poprzez jego ruchy wewnątrzmaciczne. Cholestaza zagraża śmierci płodu
• podjąć decyzję o przyspieszeniu porodu w przypadku ciężkiej cholestazy w 25 tygodniu ciąży
• zdecydować o sztucznej stymulacji porodu i cięciu cesarskim za pomocą cholestazy wewnątrzwątrobowej
• nie zapominaj, że odsetek powikłań wzrasta proporcjonalnie do czasu trwania ciąży
• pamiętaj, że ciężka cholestaza prowadzi do przerwania ciąży przed 36 tygodniem
• Nie należy stosować doustnej antykoncepcji hormonalnej z cholestazą wewnątrzpeptydową. Choroba często pojawia się ponownie przy powtarzających się ciążach i występuje u 40% kobiet, które rodzą drugie dziecko.

Kobiety w ciąży muszą zostać poddane kontroli. Wczesna diagnoza i właściwe leczenie cholestazy kończy się naturalnym porodem bez narażania matki i dziecka.

NEONATALNE CHOLESTASTY POWODOWANE PRZEZ CIEPŁO ZEWNĘTRZNE PATINOLOGIA PERINATALNA

Przemijająca cholestaza u noworodków.

Cholestaza noworodkowa z powodu pozawątrobowej patologii okołoporodowej stanowi naruszenie funkcji wydalniczej układu wątrobowo-żółciowego, spowodowanej kombinacją czynników patologicznych i jatrogennych okresu okołoporodowego, jak również niedojrzałości wątroby morfofunkcjonalnej.

59.5 - zespół zagęszczenia żółci.

K83.9 - Choroba dróg żółciowych.

Struktura pozawątrobowych przyczyn powstawania cholestazy noworodkowej jest zdominowana przez stany, którym towarzyszy rozwój niedotlenienia lub niedokrwienia układu wątrobowo-żółciowego, hipoperfuzja

Żołądkowo-jelitowa, utrzymująca się kwasica metaboliczna hipoglikemii i zastoinowa niewydolność sercowo-naczyniowa. Upośledzona funkcja wydalnicza układu wątrobowo-żółciowego może być spowodowana zwiększoną zawartością bilirubiny w HDN, ze względu na znaczącą zmianę właściwości koloidalnych żółci, wzrost jej lepkości, aw niektórych przypadkach z powodu bezpośredniego toksycznego wpływu bilirubiny na błony hepatocytów i mitochondria komórkowe. Ważne miejsce zajmują ogólnoustrojowe i zlokalizowane infekcje bakteryjne, które wyzwalają syntezę i wydalanie złożonej kaskady mediatorów zapalnych z komórkami Kupffera, a także hepatocytów i sinusoidalnych komórek śródbłonka, które mają bezpośredni wpływ na powstawanie i wydalanie żółci. Środki terapeutyczne prowadzone przez noworodka w warunkach RITN obejmują potencjalnie hepatotoksyczne leki, środki na PP. Przyczyniają się również do naruszenia stanu funkcjonalnego układu wątrobowo-żółciowego. Rozwój cholestazy jest częściej obserwowany u wcześniaków z jednoczesnym działaniem kilku czynników patologicznych i jatrogennych na czynność wątroby i stan dróg żółciowych.

Zmiany te są oparte na różnych destrukcyjnych zmianach w drogach żółciowych, upośledzonej przepuszczalności błony hepatocytów i związków międzykomórkowych (w większości przypadków odwracalne).

Tworzenie się cholestazy noworodkowej na tle pozawątrobowej patologii okołoporodowej jest charakterystyczne dla okresu noworodkowego, ponieważ w tym wieku istnieje morfofunkcjonalna niedojrzałość układu wątrobowo-żółciowego - wynik połączonego działania czynników patologicznych i jatrogennych.

Objawy kliniczne obejmują żółtaczkę z zielonkawym odcieniem, wzrost wielkości wątroby, bogate żółte zabarwienie moczu, epizody stolca Acholii.

Podczas zbierania wywiadu wykrywa się stany patologiczne okresu okołoporodowego i efekty terapeutyczne przyczyniające się do naruszenia funkcji wydalniczej wątroby.

Podczas badania pacjenci oceniają kolor skóry i twardówki, wielkość wątroby i śledziony, kolor stolca i moczu.

Badania laboratoryjne Analiza biochemiczna krwi:

• Zwiększone markery cholestazy: bilirubina bezpośrednia o ponad 20% w porównaniu z poziomem całkowitej fosfatazy alkalicznej, GGT, cholesterolu, lipoprotein B i kwasów żółciowych.

• Często opóźnione (w odniesieniu do cholestazy) zwiększenie aktywności enzymów cytolizujących odnotowuje się mniej niż 6-8 razy. Stosunek ALT / AST jest mniejszy niż 1.

• Wskaźniki odzwierciedlające syntetyczną funkcję wątroby (albumina, esteraza choliny) z reguły się nie zmieniają.

• Fibrynogen, odzwierciedlający syntetyczną funkcję wątroby, zwykle się nie zmienia.

• Często wykrywa się niski poziom wskaźnika protrombiny i PV, co jest związane z upośledzeniem wchłaniania witaminy K w jelicie.

• Należy zauważyć, że poziom fibrynogenu, cholesterolu i aktywności enzymu cholinesterazy jest najbardziej obiektywnym kryterium syntetycznej funkcji wątroby w tym wieku. Podczas gdy spadek albuminy i wskaźnika protrombiny w okresie noworodkowym może być spowodowany innymi przyczynami. Zmiany w indeksie protrombiny, które mogą być

Konsekwencją niedoboru witaminy K są często obserwowane w okresie noworodkowym w wyniku przejściowego niedoboru tej witaminy i innych przyczyn. Rozwój cholestazy jest dodatkowym czynnikiem, ponieważ wchłanianie witaminy K w jelicie odbywa się z udziałem żółci. W większości przypadków poziom tego wskaźnika zostaje przywrócony podczas przyjmowania witaminy K (vikasol). Przyczyną hipoalbuminemii może być niedobór białka odżywczego, który często obserwuje się u wcześniaków i noworodków z hipotrofią wewnątrzmaciczną.

Gdy ultradźwięki, niespecyficzne zmiany są odnotowywane w postaci różnego stopnia nasilenia wzrostu wielkości wątroby, słaby wzrost echogeniczności jej miąższu.

Cel leczenia: przywrócenie drożności dróg żółciowych.

W celu skorygowania wtórnego zespołu złego wchłaniania tłuszczu, który rozwija się w wyniku niedoboru żółci w jelicie, wskazane jest żywienie terapeutyczne o zwiększonej zawartości triglicerydów o średniej długości łańcucha. Wchłanianie triglicerydów o średniej długości łańcucha odbywa się w jelicie bez udziału żółci, co determinuje skuteczność tej diety w warunkach niedostatecznego przepływu żółci do jelita. Rozwój cholestazy, spowodowanej patologią okołoporodową poza wątrobą, jest częściej obserwowany u wcześniaków, w tym bardzo wcześniaków, i dlatego przy wyborze diety terapeutycznej należy wziąć pod uwagę następujące składniki:

• nasilenie i czas trwania cholestazy;

• wiek ciążowy i poporodowy dziecka;

• naruszenie podziału i wchłaniania innych składników, w tym białek i węglowodanów.

U dzieci z ciężką patologią okołoporodową można zaobserwować naruszenie procesów wchłaniania białek i węglowodanów, co wraz z zespołem złego wchłaniania tłuszczów spowodowanym cholestazą służy jako wskazanie do stosowania odpowiedniego żywienia terapeutycznego (ryc. 33-1). W takim przypadku zaleca się stosowanie mieszaniny na bazie hydrolizatu białkowego, który nie zawiera laktozy, która zawiera 50% triglicerydów o średniej długości łańcucha.

U wcześniaków, a zwłaszcza wcześniaków, w pierwszych 2-3 tygodniach życia, wybór żywienia terapeutycznego zależy od stopnia cholestazy. Obecność wybielonych stolców, wraz ze znacznym wzrostem wydalania lipidów z kałem, jest podstawą do wyznaczenia mieszanin opartych na hydrolizacie białkowym. Przy mniej wyraźnych objawach cholestazy i czasie trwania krótszym niż 10 dni, wskazane jest przypisanie mieszaniny przeznaczonej do karmienia przedwcześnie ze zwiększoną (do 30%) zawartością triglicerydów o średniej długości łańcucha.

U dzieci w wieku powyżej 2-3 tygodni życia z cholestazą dłuższą niż 10 dni wskazane jest zalecenie żywienia terapeutycznego o wysokiej zawartości (do 50%) triglicerydów o średniej długości łańcucha.

Należy zauważyć brak przeciwwskazań do stosowania mleka matki. Jednocześnie tylko karmienie piersią nie może zaspokoić zapotrzebowania dziecka na główne składniki, a przede wszystkim na składnik tłuszczowy, dlatego wskazane jest połączenie mleka matki z mieszaniną terapeutyczną pod kontrolą dynamiki masy i składu lipidów kału. Ponadto, w celu zwiększenia zawartości procentowej mleka w kompozycji odżywczej, możliwe jest stosowanie preparatów enzymatycznych, które rozkładają tłuszcze (pankreatyna (CREON) w dawce 1000 U lipazy / kg x dzień)).

Etiotropowe: odpowiednie leczenie choroby podstawowej, eliminacja lub ograniczenie leków potencjalnie hepatotoksycznych i produktów krwiopochodnych, wczesny początek EP.

Patogenetyczny: przy wyborze terapii żółciopędnej konieczne jest uwzględnienie cech morfofunkcjonalnych układu wątrobowo-żółciowego u noworodków, w tym wysokiego poziomu syntezy pierwotnych kwasów żółciowych i niedojrzałości mechanizmów wydalniczych. W tym wieku stosowanie preparatów kwasu ursodeoksycholowego w postaci zawiesiny w dawce 20–30 mg / kg x dziennie) w 2-3 dawkach jest najbardziej patogenetycznie uzasadnione.

W czasie trwania cholestazy pokazano stosowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (Tabela 33-1).

Tabela 33-1. Dawki witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, które są zalecane dla noworodków o czasie trwania cholestazy dłuższym niż 10 dni (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

CHOROBY WĄTROBY I SPOŁECZEŃSTWA W NOWORODKACH

Najwcześniejszym objawem większości chorób wątroby i dróg żółciowych jest zespół cholestazy.

W zależności od poziomu uszkodzenia układu wątrobowo-żółciowego, zwyczajowo izoluje się choroby objawiające się cholestazą pozawątrobową i wewnątrzwątrobową.

Choroby układu wątrobowo-żółciowego, objawiające się cholestazą pozawątrobową

Przyczyną cholestazy pozawątrobowej u noworodków może być:

• Atrezja zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych (AVZHP).

• Torbiel przewodu żółciowego wspólnego.

• Rurka żółciowa lub kamienie przewodu żółciowego.

• Ściskanie przewodu żółciowego wspólnego.

W przypadku chorób układu wątrobowo-żółciowego, objawiających się cholestazą pozawątrobową, charakteryzuje się połączeniem stałego acholium stolca, zwiększoną aktywnością enzymu GGT i brakiem wizualizacji pęcherzyka żółciowego podczas ultradźwięków na czczo.

Atrezja dolnych przewodów wątrobowych synonimy

Atrezja dróg żółciowych, niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

AVZHP - postępująca obliteracja pozawątrobowych dróg żółciowych, począwszy od okresu rozwoju wewnątrzmacicznego, ze stopniowym włączeniem wewnątrzwątrobowego układu żółciowego i powstawaniem marskości żółciowej.

44.2 Atrezja przewodów żółciowych.

AVP jest najczęstszą przyczyną cholestazy pozawątrobowej i cholestazy noworodkowej. Częstość występowania AVZHP różni się w różnych krajach od 1: 3500 d: 1:20 LLC żywych urodzeń. Zauważają wysoką częstotliwość występowania we francuskiej części Polinezji, w Japonii, Australii, Wielkiej Brytanii, Francji i Holandii. U dziewcząt choroba ta występuje częściej niż u chłopców.

Niski poziom enzymu GGT w płynie owodniowym w 18. tygodniu ciąży może wskazywać na AVZHP. USG płodu w 19-20 tygodniu ciąży pozwala zidentyfikować połączoną patologię - atrezję dróg żółciowych z torbielą przewodu żółciowego wspólnego.

Istnieją dwie formy AVZHP:

• Syndromiczna postać, w której AVZhP łączy się z różnymi wrodzonymi anomaliami rozwojowymi w postaci polislenia, lepkiej gruźlicy, przedżołądkowej lokalizacji żyły wrotnej, braku lub retrohepatycznego umieszczenia wewnętrznej gałęzi żyły głównej, malrotacji jelit.

• Niendromiczna forma, w której nie ma innych nieprawidłowości :: wady rozwojowe.

Istnieją cztery rodzaje choroby:

• Typ I (3%) - tylko atrezja wspólnego przewodu żółciowego;

• Typ II (6%) - torbiel w bramce wątroby połączonej z wewnątrzwątrobowymi przewodami żółciowymi;

• Typ III (19%) - atrezja lewego i prawego przewodu wątrobowego, pęcherzyka żółciowego, torbielowatego i wspólnych dróg żółciowych są przejezdne;

• typ IV (72%) - atrezja całego układu pozawątrobowego;

Obecnie etiologia nie jest jasna. Omawiają teorię wad rozwojowych, wirusowych, genetycznych i innych. Zgodnie z teorią wady rozwojowej sugerują brak ścieków z pierwotnej zakładki nabłonkowej w stadium embrionalnym. Możliwa jest kombinacja kilku wad rozwojowych

na korzyść tej teorii. Jednak wady rozwojowe układu żółciowego mogą być wynikiem infekcji, zatrucia lub być spowodowane innymi czynnikami patologicznymi, które wpływają na morfogenezę we wczesnych stadiach rozwoju wewnątrzmacicznego. Większość dzieci z AVZHP ma smółkę barwioną żółcią. Sugeruje to normalną początkową zakładkę przewodów żółciowych i praktycznie eliminuje teorię deformacji.

Teoria wirusów opiera się na zależności między utrzymywaniem się wirusa CMV, wirusa syncytium nabłonka oddechowego, wirusa Epsteina-Barra, wirusa brodawczaka ludzkiego, a także reowirusa typu III i powstawaniem AVHP.

Predyspozycja teorii genetycznej do rozwoju AVHP potwierdza fakt, że ogromna większość takich pacjentów ujawnia ludzki antygen leukocytów: B12, A9-B5 i A28-B35.

Tworzenie się AVZhP może być wynikiem nieprawidłowej morfogenezy lub uszkodzenia normalnie uformowanych przewodów żółciowych.

Pozawątrobowy układ żółciowy rozwija się z części ogonowej zarodka wątroby około 4 tygodnia ciąży.

Zdecydowaną rolę w patogenezie AVHD odgrywa układ odpornościowy. Przeprowadzając badanie cytochemiczne biopsji wątroby, markery komórkowe zapalenia, w tym CB14, są dodatnimi makrofagami, które wyzwalają kaskadę reakcji immunologicznych. Ekspresja wewnątrzkomórkowych cząsteczek adhezyjnych typu I sprzyja powstawaniu leukocytów Ag wokół przewodów żółciowych, co z kolei powoduje cytotoksyczny „atak limfocytów”. Procesowi zapalenia komórek nabłonkowych dróg żółciowych towarzyszy aktywna produkcja czynników wzrostu, które stymulują transkrypcję kolagenu typu I, która leży u podstaw zwłóknienia okołoprzewodowego.

W większości przypadków dzieci z AVZHP rodzą się na stałe z antropometrycznymi wskaźnikami odpowiadającymi normie fizjologicznej. Żółtaczka pojawia się w 2-3 dniu życia, tj. w kategoriach normalnych dla żółtaczki fizjologicznej. Około 2/3 pacjentów zauważyło zmniejszenie „jasnej przerwy” w intensywności żółtaczki pod koniec 1-2 tygodnia życia, a następnie jej stopniowy wzrost i pojawienie się zielonkawego odcienia skóry pod koniec pierwszego miesiąca. Stolec Acholia - najwcześniejsza i najbardziej trwała choroba kliniczna. Jego pojawienie się jest często poprzedzone zrzutem smółki. Przy ocenie koloru stolca należy również pamiętać, że przy stosowaniu niektórych mieszanek terapeutycznych (Humana z dodatkiem lipoprotein i triglicerydów o średniej długości łańcucha, Alphare), różne odcienie szarości mogą być równoważne bielonym stolcom. Charakterystyczny dla AVZHP braku hepatomegalii po urodzeniu, a następnie wzrost wielkości wątroby i zmiana jej konsystencji z elastycznej na gęstą w ciągu pierwszych dwóch miesięcy życia. W wieku 1 miesiąca może rozwinąć się zespół krwotoczny (krwawienie błon śluzowych przewodu pokarmowego, rana pępowinowa, krwotok śródczaszkowy). W wieku 12 miesięcy z reguły powstaje niedobór masy ciała, którego nasilenie zależy od rodzaju karmienia dziecka. Najbardziej wyraźny niedobór odnotowuje się podczas karmienia piersią lub stosowania sztucznych mieszanek przeznaczonych do karmienia zdrowych noworodków. Przy stosowaniu żywienia klinicznego, wysokokalorycznego, z częściowym rozszczepieniem różnych składników, brak wagi może być nieobecny lub być minimalnie wyraźny. Objawy nadciśnienia wrotnego, powiększenia śledziony, a także świądu i ksantogenów pojawiają się bez leczenia chirurgicznego w wieku 5-6 miesięcy. które stopniowo zwiększają się i wskazują na powstawanie marskości żółciowej.

DIAGNOSTYKA Badania fizyczne

Podczas zbierania wywiadu konieczne jest wyjaśnienie cech przebiegu ciąży, okresu urodzenia, stanu dziecka po urodzeniu i wskaźników antropometrycznych. Czas żółtaczki, kolor stolca i wielkość wątroby po urodzeniu.

Badanie fizykalne pacjentów ocenia kolor skóry i twardówki, wielkość wątroby i śledziony, kolor stolca i moczu, a także rozwój fizyczny. Podczas stosowania niektórych mieszanek terapeutycznych (Humana z dodatkiem lipoprotein i triglicerydów o średniej długości łańcucha, Alfar), odpowiednikiem wybielonych stolców mogą być różne odcienie szarości od jasnych do ciemnych.

Możliwe jest zidentyfikowanie krwiaków w różnych obszarach ciała i krwawienie z rany pępowinowej, co jest związane z niedoborem zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia krwi z powodu upośledzonego wchłaniania witaminy K w jelicie.

Biochemiczne badanie krwi:

• wzrost bilirubiny ze względu na bezpośredni udział powyżej 20% w porównaniu z poziomem bilirubiny całkowitej (wczesny znak);

• charakteryzuje się występowaniem innych biochemicznych markerów cholestazy (GGT), (3-lipoprotein, cholesterolu, zwiększonej aktywności fosfatazy alkalicznej, kwasów żółciowych), których nasilenie w dynamice wzrasta od minimalnego wzrostu w pierwszych 2-3 tygodniach życia do znacznego wzrostu do 2-3 miesiąc;

• aktywność enzymów cytolizy (ALT, AST) zwiększa się umiarkowanie, iz reguły jest opóźniona. W większości przypadków w ciągu pierwszych 2-3 tygodni po urodzeniu wskaźniki te pozostają w normalnym zakresie, a następnie stopniowo się zwiększają;

• Poziom albuminy, cholinesterazy, odzwierciedlający syntetyczną funkcję wątroby, we wczesnych stadiach choroby (w ciągu pierwszych 3-4 miesięcy życia) nie zmienia się.

• fibrynogen, odzwierciedlający syntetyczną funkcję wątroby, nie zmienia się w ciągu pierwszych 4-5 miesięcy. Wraz z rozwojem zespołu krwotocznego ujawnił niski poziom wskaźnika protrombiny i PTV, co jest związane z upośledzeniem wchłaniania witaminy K w jelicie.

Przy ultrasonografii układu wątrobowo-żółciowego pęcherzyka żółciowego na pustym żołądku nie można wyobrazić lub można go zdefiniować jako „hiperechogeniczny szczep” (ryc. 33-2, patrz kolor wkładka).

W niektórych przypadkach atrezja dróg żółciowych ujawnia ekspansję wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, rzadziej - torbiele w bramce wątroby i polisplenie. Przy uzyskiwaniu wątpliwych wyników USG i braku dokładnych informacji o kolorze pacjenta, wskazane jest przeprowadzenie testu z użyciem kwasu ursodeoksycholowego, którego przeznaczenie w dawce 20 mg / kghsut) przez 1,5-2 tygodnie, podczas gdy AVZHP nie zmienia ultradźwięków pęcherza żółciowego, a krzesło pozostaje odbarwiony.

Scyntygrafia epoboborowa: ma dość wysoką czułość u pacjentów z AVHP. Możliwe jest zaobserwowanie braku substancji radioizotopowej wchodzącej do jelita wraz z zadowalającą absorpcją i funkcją akumulacyjną wątroby.

Cholecystocholangiografia wsteczna ma szereg ograniczeń technicznych u dzieci w pierwszych miesiącach życia. W okresie noworodkowym badanie to nie jest przeprowadzane.

MRI Badanie ma wysoką czułość (100%), swoistość (96%) i niezawodność (98%). MRI jest najdokładniejszy spośród nieinwazyjnych metod badawczych, co pozwala na jednoznaczną diagnozę.

Biopsja wątroby. Mikro-makroskopowe zmiany zależą od stadium choroby, który jest bezpośrednio związany z wiekiem dziecka. Typowy obraz histologiczny AVZHP obejmuje cholestazę, proliferację okołowęzową przewodów, obecność skrzepów żółciowych w wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych. Transformację hepatocytów olbrzymimi komórkami obserwuje się w 15% przypadków. Zwłóknienie postępuje od okołoporodowej, perlobularnej do mikroziarnistej marskości wątroby w wieku 4-5 miesięcy.

AVZHP różnicuje się z innymi chorobami wątroby i dróg żółciowych, objawia się zespołem cholestazy Największą trudnością jest diagnostyka różnicowa zespołu Alagille, która opiera się na wrodzonej hipoplazji wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, w połączeniu z wadami lub nieprawidłowościami innych narządów.

Identyfikacja AVZHP - wskazanie do konsultacji z chirurgiem.

Cel leczenia: przywrócenie drożności dróg żółciowych. Dzieci z AVZHP są hospitalizowane w szpitalu w celu leczenia chirurgicznego.

Żywienie medyczne jest stosowane zarówno w okresie przed, jak i pooperacyjnym, w celu przywrócenia deficytu masy ciała. Wchłanianie triglicerydów o średniej długości łańcucha nie zależy od zawartości żółci w jelicie, ponieważ przy większej rozpuszczalności w wodzie są one absorbowane w żołądku i jelicie cienkim bez udziału kwasów żółciowych. Po terminowej korekcie chirurgicznej AVZhP przywrócenie stanu funkcjonalnego przewodu pokarmowego wymaga długiego czasu. W większości przypadków wtórne złe wchłanianie tłuszczów obserwuje się od kilku tygodni do kilku miesięcy po leczeniu chirurgicznym, co determinuje potrzebę stosowania żywienia terapeutycznego.

W okresie przedoperacyjnym wskazano doustnie wysokie dawki witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: witamina D w dawce 5000-8000 IU / dzień, witamina A w dawce 5000-20000 IU / dzień, witamina E - 20-25 IU / kghsut), witamina CZ - 1 mg / kghsut). Zaleca się wprowadzenie witaminy K pod kontrolą wskaźnika protrombiny. W przypadku spadku wskaźnika protrombiny poniżej 40%, podawanie pozajelitowe (domięśniowe) witaminy K w dawce 1 mg / kghsut jest pokazane przez 3 dni, po czym następuje przejście na podawanie doustne. Przepisano także makro-i mikroelementy: wapń - 50 mg / kghsut). fosfor - 25 mg / kghsut), cynk (siarczan cynku) - 1 mg / kghsut). Czas trwania leczenia zależy od skuteczności leczenia chirurgicznego AVZHP i wcześniejszego niedoboru witamin, makro- i mikroelementów.

Po portoenterostomii wątrobowej (wg Kasai): terapię przeciwzapalną i żółciopędną należy wykonać w okresie pooperacyjnym.

Schemat terapii pooperacyjnej:

• 1 dzień - 10 mg / kghsut);

• drugi dzień - 8 mg / kghsut);

• trzeci dzień - 6 mg / kghsut);

• 4 dzień - 5 mg / kghsut);

• 5 dzień - 4 mg / kghsut);

• 6 dzień - 3 mg / kghsut);

• 7 dzień - 2 mg / (kgshut).

Następnie 0,5 mg / kghsut) doustnie do poziomu bilirubiny poniżej 40 µmol / l. Wyjątkiem są pacjenci ze znacznym stopniem zapalenia w badaniu histologicznym próbek biopsji wątroby oraz kliniczne i laboratoryjne objawy ostrego, uogólnionego zakażenia (etiologia wirusowa, bakteryjna lub mieszana) w okresie pooperacyjnym. W takim przypadku należy przerwać stosowanie prednizonu.

Leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania. Schemat początkowy: cefalosporyny III generacji + metronidazol w standardowej dawce terapeutycznej, a następnie przepisywane są antybiotyki z uwzględnieniem badań mikrobiologicznych.

Z wynikiem dodatnim PCR na CMV w biopsji wątroby i krwi łączy specyficzną terapię: dożylne podanie immunoglobuliny przeciwko CMV (Neocytotect) zgodnie ze schematem. W przypadku wykrycia DNA CMV we krwi po leczeniu należy powtórzyć cykl leczenia tym lekiem.

Aby uzyskać najlepsze wyniki, konieczna jest wczesna diagnoza AVZhP i terminowe skierowanie do chirurgów.

Operacja wątrobowej portoenterostomii (przez Kasai). Optymalnym okresem dla tej operacji są pierwsze dwa miesiące życia. Podczas wykonywania operacji w wieku 3 miesięcy lub więcej jej skuteczność jest znacznie zmniejszona. Dzieci starsze niż 4 miesiące operacji są niepraktyczne. Zasada interwencji chirurgicznej według Kasai (hepatoportoenterostomia) polega na izolowaniu struktur znajdujących się w rejonie szczeliny wrotnej wątroby i na tym poziomie przekroju „włóknistej pozostałości” przewodu żółciowego. Nacięcie to otwiera światło wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, które są nadal przejezdne.

Po operacji możliwe są powikłania w postaci zapalenia dróg żółciowych, nadciśnienia wrotnego, zespołu wątrobowo-płucnego lub nadciśnienia płucnego, torbieli i guzów wewnątrzwątrobowych. W celu zapobiegania i leczenia zapalenia dróg żółciowych po wypisaniu dziecka ze szpitala, należy kontynuować leczenie przeciwzapalne przy użyciu sulfametozolu trimetoprimu (baktrim) w dawce 30 mg / kgxut) dla sulfametoksazolu lub 6 mg / kg / dobę dla trimetoprimu przez 3 miesiące po operacji, z przejściem na ten lek 2 razy w tygodniu przez pierwszy rok. Wraz z rozwojem zapalenia dróg żółciowych wykazano powołanie leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania.

Zalecają również ciągłe przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego w postaci zawiesiny w dawce 20 mg / kg / dobę) w 2 dawkach podzielonych.

Przeszczep wątroby jest drugim etapem interwencji chirurgicznej. Bez operacji Kasai potrzeba transplantacji wątroby pojawia się już w wieku 6-10 miesięcy, a z reguły waga pacjentów nie przekracza 6-7 kg.

Przeżycie pacjentów po operacji portoenterostomii wątroby: 5-latek do 40-60%, 10-latek - do 2533%, 20-latek - 10-20%. Wskaźnik przeżycia pacjentów z AVZHP po przeszczepieniu wątroby przekracza obecnie 90%.