Jakie powikłania mogą wystąpić po usunięciu pęcherzyka żółciowego?

Wskazania do operacji kamicy żółciowej - duże lub liczne kamienie żółciowe, powodujące przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, które nie podlegają żadnym innym metodom leczenia. Zazwyczaj radykalne leczenie jest przepisywane tym pacjentom, u których wypływ żółci jest zaburzony i istnieje ryzyko niedrożności dróg żółciowych.

Powikłania po cholecystektomii

Konsekwencje, które mogą powstać po zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego, są bardzo trudne do przewidzenia z wyprzedzeniem, ale terminowe i poprawne pod względem technicznym działanie pomaga zmniejszyć ryzyko ich rozwoju do minimum.

Przyczyny powikłań:

naciek tkanki zapalnej w obszarze chirurgicznym;
przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego;
nietypowa struktura anatomiczna woreczka żółciowego;
wiek pacjenta;
otyłość.

Cholecystektomia laparoskopowa (operacja, podczas której woreczek żółciowy jest usuwany przez nakłucia w jamie brzusznej) nie rozwiązuje problemu upośledzonego tworzenia żółci. Dlatego też, potrzeba trochę czasu, aby ciało pacjenta nauczyło się funkcjonować bez woreczka żółciowego. Jeśli dana osoba stale obawia się okresowych zaostrzeń choroby, operacja pomoże poprawić ogólny stan.

Po operacji mogą pojawić się nieprzewidziane problemy (zależy to od doświadczenia chirurga i ogólnego stanu pacjenta). Według statystyk powikłania po cholecystektomii laparoskopowej występują w około 10% przypadków. Istnieje kilka przyczyn rozwoju powikłań na tle leczenia chirurgicznego.

W niektórych przypadkach ułatwia to niewłaściwie wybrana technika interwencji chirurgicznej lub przypadkowe uszkodzenie przewodów i naczyń w tym obszarze. Niekompletne badanie pacjenta i obecność ukrytych kamieni w przewodzie żółciowym lub guzie woreczka żółciowego czasami powoduje problemy. Choroby sąsiednich narządów mogą prowadzić do wtórnych zmian w woreczku żółciowym i wpływać na wynik badania. Błędy chirurgiczne obejmują słabą hemostazę i niedostateczny dostęp do obszaru operacyjnego.

Dlatego, aby uniknąć takich problemów, przed przeprowadzeniem cholecystektomii należy przeprowadzić dokładną rewizję sąsiednich narządów: wątroby, trzustki itp.

Wskazówka: aby zmniejszyć ryzyko powikłań w trakcie lub po zabiegu, musisz najpierw przejść dokładną diagnozę, która pomoże zidentyfikować obecność innych patologii i wybrać odpowiedni rodzaj leczenia.

Rodzaje powikłań

Powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) mogą być następujące:

wczesne powikłania;
późne powikłania;
powikłania operacyjne.

Przyczyną wczesnych powikłań po usunięciu pęcherzyka żółciowego może być pojawienie się wtórnego krwawienia związanego z poślizgiem podwiązania (nić medyczna do opatrunku naczyń krwionośnych). Krwawienie jest jednym z najczęstszych powikłań po zabiegu chirurgicznym i może być spowodowane pewnymi trudnościami podczas ekstrakcji pęcherzyka żółciowego przez nakłucia w ścianie brzucha. Przyczynia się do tej dużej liczby kamieni, ponieważ rozmiar bańki znacznie się zwiększa.

Możliwe otwarcie krwawienia ze złoża pęcherzyka żółciowego, które następuje po zwiększeniu jego ścian do tkanki wątroby z powodu zmian zapalnych. Pierwsza pomoc zależy od tego, czy jest to krwawienie zewnętrzne czy wewnętrzne, i jakie objawy mu towarzyszą.

Jeśli krwawienie jest wewnętrzne, wykonywana jest druga operacja, aby go zatrzymać: ponownie załóż podwiązkę lub klips, usuń pozostałości krwi i sprawdź inne źródła krwawienia. Zastąpienie utraconej krwi pomaga przetoczyć sól fizjologiczną i roztwór koloidalny, a także składniki krwi (osocze). Dlatego tak ważne jest, aby pacjent natychmiast po zakończeniu cholecystektomii był obserwowany w placówce medycznej.

Ropień podtrenowy i podostry

Wczesnym powikłaniem po operacji może być żółciowe zapalenie otrzewnej, które pojawia się w wyniku poślizgu nici medycznej i wylania żółci do żołądka. U pacjenta może rozwinąć się ropień podnapadowy lub podskórny, co jest związane z naruszeniem integralności ścian pęcherzyka żółciowego i rozprzestrzenianiem się infekcji. Powikłanie to występuje z powodu zgorzelinowego lub flegmonicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Możesz postawić diagnozę na podstawie charakterystycznych objawów. Pamiętaj o gorączce po cholecystektomii (38 ° C lub 39 ° C), bólu głowy, dreszczach i bólach mięśni. Innym objawem obecności silnego procesu zapalnego jest duszność, w której pacjent próbuje częściej oddychać. Podczas badania lekarskiego lekarz zauważa u pacjenta wielki ból podczas stukania wzdłuż łuku żebrowego, asymetrię klatki piersiowej (jeśli ropień jest bardzo duży), ból w prawym podbrzuszu.

Prawe zapalenie przepony i zapalenie opłucnej mogą łączyć się z ropniem podpajęczynówkowym. Dokładna diagnoza pomoże w badaniu rentgenowskim i obecności jawnych objawów klinicznych.

Ropień pod-wątrobowy występuje między pętlami jelitowymi a dolną powierzchnią wątroby. Towarzyszy mu wysoka gorączka, napięcie mięśni w prawym nadbrzuszu i silny ból. Możesz postawić diagnozę za pomocą USG i tomografii komputerowej.

W leczeniu ropni wykonuje się operację otwarcia ropnia i ustala się drenaż. Jednocześnie przepisał leki przeciwbakteryjne. Ćwiczenia po usunięciu pęcherzyka żółciowego są surowo zabronione, ponieważ mogą spowodować przebicie wrzodu, jeśli jest obecny.

Po cholecystektomii ropienie może wystąpić w miejscu nakłucia ściany brzucha. Najczęściej jest to spowodowane flegmatycznym lub zgorzelinowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, gdy podczas operacji występują trudności z usunięciem pęcherzyka żółciowego. W przypadku których szwy na ranie chirurgicznej są ponownie rozpuszczane i stosowany jest roztwór dezynfekujący.

Porada: ropień jest niebezpieczny ze względu na szybkie rozprzestrzenianie się procesu zakaźnego w jamie brzusznej, dlatego pacjent musi przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza i być w okresie pooperacyjnym w placówce medycznej, aby w razie potrzeby otrzymać pomoc na czas.

Późne komplikacje

Kamienie w przewodzie żółciowym

Jako późne powikłanie po cholecystektomii może wystąpić żółtaczka obturacyjna. Jego przyczynami mogą być bliznowate zwężenie przewodów, nieznane guzy lub kamienie w przewodzie żółciowym. Powtarzająca się operacja może pomóc w zapewnieniu swobodnego przepływu żółci. Czasami pacjent ma zewnętrzną przetokę żółciową związaną z raną przewodu, dla której wykonywana jest druga interwencja chirurgiczna w celu zamknięcia przetoki.

Ponadto późne powikłania powinny obejmować obecność pewnych przeciwwskazań do leczenia radykalnego, które wcześniej nie były rozważane. W przypadku ciężkich i osłabionych pacjentów konieczne jest stosowanie najbezpieczniejszych rodzajów znieczulenia i operacji.

Po operacji żółć zamiast pęcherzyka żółciowego zaczyna płynąć do jelita i wpływa na jego funkcję. Ponieważ żółć staje się teraz coraz bardziej płynna, znacznie gorsze jest zwalczanie szkodliwych mikroorganizmów, w wyniku czego się rozmnażają i mogą powodować niestrawność.

Kwasy żółciowe zaczynają podrażniać błonę śluzową dwunastnicy i powodować procesy zapalne. Po naruszeniu motoryki jelit czasami dochodzi do powrotu masy pokarmowej do przełyku i żołądka. Na tym tle może tworzyć się zapalenie okrężnicy (zapalenie jelita grubego), zapalenie żołądka (zmiany zapalne błony śluzowej żołądka), zapalenie jelit (zapalenie jelita cienkiego) lub zapalenie przełyku (zapalenie błony śluzowej przełyku). Niestrawności towarzyszą objawy, takie jak wzdęcia lub zaparcia.

Dlatego jedzenie po usunięciu pęcherzyka żółciowego musi być prawidłowe, musisz przestrzegać specjalnej diety. Dieta powinna zawierać wyłącznie produkty mleczne, niskotłuszczowe zupy, gotowane mięso, płatki zbożowe i pieczone owoce. Całkowicie wykluczone smażone potrawy, alkohole i kawa. Palenie jest również zabronione po usunięciu pęcherzyka żółciowego.

Powikłania operacyjne

Powikłania na tle chirurgicznego usunięcia pęcherzyka żółciowego obejmują nieprawidłowe podwiązanie kikuta przewodu torbielowego, uszkodzenie tętnicy wątrobowej lub żyły wrotnej. Najbardziej niebezpiecznym z nich jest uszkodzenie żyły wrotnej, które może być śmiertelne. Aby zmniejszyć to ryzyko, możliwe jest dokładne przestrzeganie zasad i technik interwencji chirurgicznej.

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań po cholecystektomii, można przeprowadzić pełne badanie przed operacją i dokładnie określić, czy istnieją przeciwwskazania do operacji. Sama procedura musi być przeprowadzona przez wykwalifikowanego chirurga, który ma duże doświadczenie w tej dziedzinie. Aby uniknąć późnych powikłań, możesz stosować specjalną dietę i odpowiedni styl życia.

Powikłania cholecystektomii laparoskopowej (uszkodzenie dróg żółciowych, krwawienie)

Cholecystektomia laparoskopowa stała się leczeniem z wyboru w leczeniu objawowej kamicy żółciowej. Przyspieszony powrót do zdrowia i zadowolenie pacjentów z wyników doprowadziły do szybkiego pojawienia się technik laparoskopowych w chirurgii pęcherzyka żółciowego. W procesie ewolucji tej technologii w latach 1980-1990. stało się jasne, że ma większe ryzyko rozwoju powikłań (zwłaszcza urazów dużych dróg żółciowych) w porównaniu z otwartą cholecystektomią. Początkowo wiązało się to z przebiegiem badania, ale potem stało się jasne, że częstość występowania tego powikłania była wyższa, nawet pomimo odpowiedniego treningu laparoskopowego i doświadczenia chirurgicznego - w tym aspekcie otwarta cholecystektomia ma niewielką przewagę. Duże badania baz danych populacji wykazały, że w cholecystektomii laparoskopowej występuje zwiększona częstość uszkodzeń przewodu żółciowego wspólnego. Nie uzyskano jednak metaanalizy badań na dużą skalę podobnych danych, dlatego w większości przypadków cholecystektomia laparoskopowa powinna być preferowana do operacji otwartej.

Pomimo świadomości, że cholecystektomii laparoskopowej towarzyszy większa częstość uszkodzeń dróg żółciowych, zalety cholecystektomii laparoskopowej przyczyniły się do podniesienia tej techniki (i ewentualnie całej operacji laparoskopowej) do nowego poziomu. Wraz z uznaniem laparoskopii pojawiło się wiele nowych funkcji, ale także ograniczenia, zalecenia i zasady, które zostały opracowane, aby zapobiec rozwojowi komplikacji. Obecnie zalecenia te powinny być znane wszystkim chirurgom wykonującym cholecystektomię laparoskopową i obejmują terminy takie jak „oko krytyczne” i „niemożliwość postępu”. Zrozumienie ograniczeń możliwości techniki, utrzymanie niskiego progu konwersji do operacji otwartej, a nawet możliwość zatrzymania operacji podczas opuszczania cholecystostomii - wszystko to musi być mocno zakorzenione w umysłach każdego chirurga. Jednak nadal występują komplikacje związane z tą techniką.

Aby uniknąć rozwoju powikłań, konieczna jest szczegółowa znajomość normalnej anatomii i anomalii rozwoju układu żółciowego. Często występujące nieprawidłowości w budowie tętnic i przewodów wątrobowych mogą zwiększać ryzyko nieudanego wyniku cholecystektomii laparoskopowej. Woreczek żółciowy znajduje się zwykle po prawej stronie przewodu żółciowego wspólnego, a przetoka torbielowatych i wspólnych dróg żółciowych znajduje się bezpośrednio powyżej początkowej części niezmobilizowanej trzustki. Przetoka może być zlokalizowana w dowolnym miejscu zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych: od przewodów wątrobowych powyżej rozwidlenia do części trzustkowej przewodu żółciowego wspólnego i na całym obwodzie wspólnego przewodu wątrobowego. Literatura opisuje różne „perfidne” konfiguracje przewodów żółciowych, które obejmują „ukryty” przewód torbielowaty i niskie zlewanie siódmego i ósmego przewodu segmentowego wątroby. Te nieprawidłowe przetoki dalszych przewodów często występują u około 10-15% pacjentów. Nieprawidłowa anatomia przewodu może sprawić, że rozwarstwienie stanie się bardziej uciążliwe i trudne, ale nie powinno prowadzić do poważnych komplikacji. Metody unikania obrażeń nawet w takich sytuacjach są opisane poniżej.

Nieprawidłowa tętnica wątrobowa, zwłaszcza prawa tętnica wątrobowa, występuje u 10–20% pacjentów. Zwykle występują następujące warianty rozgałęzienia prawej tętnicy wątrobowej: tętnica wątrobowa przyśrodkowa prawa, która przechodzi za przewodem żółciowym wspólnym (60%), tętnica wątrobowa przyśrodkowa prawa rozciągająca się przed przewodem żółciowym wspólnym (25%), i nieprawidłowa tętnica wątrobowa wydobywająca się z lepszej krezki tętnice i przechodzenie za wspólnym przewodem żółciowym (15-25% przypadków). Tylna lub nieprawidłowa prawa tętnica wątrobowa jest niebezpieczna w każdym rozcięciu poniżej przewodu torbielowego i musi być rozcięta przy bramce wątroby.

W wyniku wieloletnich obserwacji zidentyfikowano najczęstsze powikłania.

Klasyczne uszkodzenia i ich warianty są najczęstszymi i najgorszymi komplikacjami; możliwe są również uszkodzenia termiczne, odpływ żółci i kamienie w kanałach.

Klasyczne uszkodzenie dróg żółciowych

Klasyczne uszkodzenie laparoskopowe występuje podczas rozcinania, na początku cholecystektomii, gdy przewód żółciowy wspólny jest mylony z przewodem torbielowatym.

Warianty klasycznego uszkodzenia dróg żółciowych

Często występuje następujący wariant klasycznego uszkodzenia: z powodu niedostatecznego rozwarstwienia lub trakcji, który napina wspólny przewód żółciowy, po prawidłowym nałożeniu zacisku na proksymalny przewód torbielowy, dalszy zacisk umieszcza się na przewodzie żółciowym wspólnym. Przewód torbielowaty krzyżuje się w pobliżu jego zespolenia z przewodem żółciowym wspólnym, co prowadzi do powstania całkowitej bliższej przetoki żółciowej i niedrożności przewodu żółciowego wspólnego. Zmiany te występują częściej u pacjentów z krótkim przewodem torbielowatym lub przy jego braku. Klasyfikacja szkód spowodowana nieprawidłową identyfikacją Strasberga jest ogólnie akceptowana.

Drugi najczęstszy rodzaj poważnego uszkodzenia układu żółciowego jest związany z nadmierną elektrokoagulacją, która powoduje tworzenie się zwężeń dróg żółciowych. Może to nastąpić, gdy elektrokoagulacja nie jest uzasadniona podczas początkowej mobilizacji przewodu torbielowatego. Przecięcie kanałów i naczyń w tym obszarze nie może być wykonane za pomocą elektrokoagulatora, ponieważ dystrybucja energii cieplnej do przewodów może prowadzić do katastrofalnych wyników. Uszkodzenia termiczne pociągają za sobą koagulację i upośledzenie dopływu krwi do cienkich przewodów normalnego układu żółciowego, które mają mały kaliber. Dopływ krwi może być również zaburzony z powodu nieprawidłowego ukrwienia, co szczególnie zwiększa ryzyko uszkodzenia. Zmiany te można zdiagnozować tygodnie i miesiące po operacji, a ich rekonstrukcja jest bardzo trudna.

Krwawienie żółciowe po cholecystektomii laparoskopowej może powodować różne uszkodzenia drzewa żółciowego lub inne problemy techniczne. Krwawienie żółciowe po zabiegu jest możliwe z klasycznym uszkodzeniem i jego wariantami, częściowym pęknięciem przewodu, uszkodzeniem dodatkowego przewodu żółciowego i przewodem torbielowatym. Przepływ żółci ze złoża woreczka żółciowego lub mniejszego przewodu przyrostowego jest trudny do rozpoznania podczas operacji. Niewielki odpływ żółci występuje częściej niż oczekiwano, ale nie prowadzi do skutków ubocznych. Znaczny odpływ prowadzi jednak ostatecznie do rozwoju żółciowego zapalenia otrzewnej lub bólu, co wymaga badania. W rzeczywistości, wszelkie skargi pacjenta dotyczące dyskomfortu po operacji, często natychmiast po wypisaniu ze szpitala, powinny zmusić chirurga do przeprowadzenia badania pod kątem możliwego wycieku żółci, który może być odległym przejawem nierozpoznanych uszkodzeń przewodów. Przepływ żółci przy braku uszkodzeń dużych przewodów zwykle zatrzymuje się po stentowaniu, drenażu jamy brzusznej przez drenaż przezskórny lub kombinacji tych dwóch metod. Wyciek żółci z kikuta przewodu torbielowatego można zaobserwować przy nieodpowiednim zastosowaniu klipsa lub jego migracji, lub gdy jest on stosowany zbyt szorstko i spowodował martwicę przewodu w wyniku kompresji. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kiedy tkanki są obrzęknięte i luźne.

Diagnoza uszkodzenia dróg żółciowych

Uszkodzenie dróg żółciowych może być nierozpoznane podczas operacji, nawet w przypadku cholangiografii. Przegląd wideo operacji, w których wystąpiły uszkodzenia, pokazał, że klucz do źródła obrażeń należy szukać podczas operacji. Specyficzne klucze do wykrywania uszkodzeń dróg żółciowych to: przewód torbielowaty o średnicy większej niż zwykle; obecność niewyjaśnionego żółtego typu wątroby; niezwykłe krwawienie; krwawienie z miejsc, w których trudno go zatrzymać, lub przecięcie dwóch różnych kanałów.

Większość pacjentów skarży się na ból jako początkowy objaw uszkodzenia. Całkowita niedrożność dróg żółciowych lub zapalenie dróg żółciowych jest zazwyczaj nietypowa dla uszkodzenia przewodu żółciowego. Cholecystektomii laparoskopowej z reguły nie towarzyszy silny ból po operacji, a pacjent z niewystarczającym bólem, który utrzymuje się po operacji, musi przejść RChP lub CT. Prostym i nieinwazyjnym testem do oznaczania cholery jest metoda radionuklidowa wykorzystująca 99m Tc-IDA (skan HIDA). Niewielki wyciek żółci w złożu pęcherzyka żółciowego lub kieszeni Morrison można wykryć za pomocą skanowania izotopowego, a wodobrzusze można zlokalizować w całej jamie brzusznej lub gromadzić się w miejscach pochyłych.

Jeśli podejrzewa się przewodnictwo żółciowe lub niedrożność dróg żółciowych, pierwszą metodą badania w algorytmie leczenia będzie RCPG. Z jego pomocą możliwe jest ustalenie całkowitej niedrożności przewodu żółciowego wspólnego z klasycznym uszkodzeniem lub jednym z jego wariantów, lub niepełną niedrożnością lub wyciekiem żółci. Ponadto, podczas korzystania z RCPG, możliwe jest przeprowadzenie innych inwazyjnych procedur (stentowanie, obciąganie zwężenia, sfinkterotomia lub ekstrakcja kamieni). Cholangiografia przezwątrobowa jest przydatna do diagnozowania proksymalnego uszkodzenia dróg żółciowych i do identyfikacji źródła wycieku żółci. Odpływy instalowane podczas przezskórnej cholangiografii przezskórnej są ważne dla śródoperacyjnej identyfikacji uszkodzonych przewodów. Jeśli planowana jest operacja audytu i rekonstrukcji, należy je zainstalować po obu stronach. Przeprowadzenie CT po zainstalowaniu przezskórnych drenów i wprowadzeniu kontrastu może przyczynić się do drenażu nagromadzenia żółci i przedoperacyjnej stabilizacji stanu pacjenta. Szybka diagnoza i skierowanie do specjalistycznych ośrodków ma ogromne znaczenie.

Leczenie uszkodzeń dróg żółciowych

Klasyczne uszkodzenia i ich warianty podlegają rekonstrukcji za pomocą hepaticojejunostomii według Roux. Odbywa się to niezależnie od czasu wykrycia uszkodzenia, czy to podczas operacji, czy, jak zwykle, dni i tygodni po początkowej procedurze. Przed zabiegiem konieczna jest dokładna identyfikacja anatomii przewodu żółciowego wspólnego i zainstalowanie drenażu przezwątrobowego. Z pomocą hepaticojejunostomii przez Roux można zrekonstruować większość zmian, w tym uszkodzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Konieczne jest, aby operację wykonał doświadczony chirurg wątrobowo-żółciowy, ponieważ pierwsza długoterminowa próba rekonstrukcji ma najlepsze wyniki długoterminowe.

Uszkodzenie termiczne lub bliznowacenie może powodować powstawanie zwężenia przypominającego raka przewodu żółciowego. Gęstość i struktura uszkodzonej tkanki może utrudnić śródoperacyjną identyfikację anatomii przewodów i późniejszą rekonstrukcję. Usuniętą tkankę bliznowatą należy wysłać do badania histologicznego. Zwężenia przewodów pozawątrobowych mogą być spowodowane niewłaściwym zachodzeniem zacisku na przewód lub energię cieplną. Niewielka część zwężeń może być leczona przezskórnym lub wstecznym (z RPHP) rozszerzeniem balonu, podczas gdy większość z nich wymaga hepaticojejunostomii. Wyciek żółci z przewodu torbielowatego lub z drobnymi uszkodzeniami przewodu żółciowego wspólnego zwykle zatrzymuje się po drenażu przezskórnym lub podczas wykonywania połączenia z stentowaniem endoskopowym. W takich sytuacjach RCPG może diagnozować i leczyć towarzyszącą patologię (na przykład kamienie pozostające w przewodach). Oktreotyd może zmniejszyć wyciek i przyspieszyć gojenie. Jeśli wszystkie te środki nie przyniosły pożądanego efektu, w rezultacie może być konieczna interwencja chirurgiczna w celu zatrzymania krwawienia z żółci.

Zapobieganie uszkodzeniom dróg żółciowych

Można uniknąć prawie wszystkich uszkodzeń dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej. Przed rozpoczęciem jakiejkolwiek dysekcji konieczne jest wyraźne zwizualizowanie na monitorze dna pęcherzyka żółciowego i obszaru bramy wątroby. Żołądek, dwunastnica, okrężnica lub wątroba nie mogą blokować pola operacyjnego. Analiza nagrań wideo operacji, podczas których wystąpiły uszkodzenia, wykazała, że nieodpowiednia wizualizacja z powodu braku doświadczenia chirurga lub trudności mechaniczne mogą prowadzić do nieprawidłowej interpretacji anatomii i późniejszych uszkodzeń. Dopóki miejsce przejścia przewodu pęcherzykowego do szyjki pęcherzyka żółciowego nie zostanie dokładnie określone, nie należy stosować klipsów ani struktur przekrojowych.

Najważniejsze są cztery rozpoznane metody identyfikacji anatomii: cholangiografia, krytyczna ocena sytuacji, technika infundibularna i rozwarstwienie głównych dróg żółciowych, tak aby zidentyfikować wspólną żółć, wspólne przewody wątrobowe i torbielowate w ich łączących się miejscach. Strasberg stwierdza, że te dwie ostatnie metody są nie do przyjęcia, ponieważ mogą wprowadzać operatora w błąd lub potencjalnie powodować wiele szkód. Inni specjaliści, w tym autorzy tego rozdziału, zalecają metodę krytycznej oceny sytuacji. Przeprowadzić odpowiednią mobilizację trójkąta Kahlo, która pozwala upewnić się, że nie ma struktur zbliżających się do wątroby, a są tylko struktury połączone z lejkiem woreczka żółciowego. Poprzez „okno” utworzone podczas rozbioru, wykonywany jest instrument, który udowadnia prawidłową interpretację anatomii.

Cholangiografia śródoperacyjna jest szczególnie konieczna do zapobiegania uszkodzeniom dróg żółciowych. Dzięki niemu można zidentyfikować dodatkowe przewody żółciowe, a następnie (w niewielkiej liczbie przypadków) plan operacji zostanie zmieniony na podstawie wykonanej cholangiografii śródoperacyjnej. Kwestia obowiązku cholangiografii pozostaje kontrowersyjna. Musi jednak zostać przeprowadzony, gdy pojawią się trudności związane z anatomią przewodów, skomplikowaną sekcją lub w przypadku braku doświadczenia chirurga. Ostatnie badania, które objęły 171 pacjentów z urazami dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej, wykazały, że jeśli wykonano cholangiografię śródoperacyjną, nasilenie i stopień uszkodzenia bizmutu były mniej poważne. Ponadto, w wielu przypadkach, prawidłowa interpretacja cholangiogramów może uniemożliwić przejście szkód na poważniejszy poziom. Podsumowując, należy zauważyć, że zawsze należy przestrzegać konserwatywnych poglądów na temat konwersji cholecystektomii laparoskopowej w operację otwartą. Przejście na operację otwartą nie powinno być postrzegane jako komplikacja lub oznaka braku doświadczenia, ale jako przejaw zdrowego rozsądku.

Metody unikania uszkodzeń przewodów żółciowych

Przejrzysta, nieskomplikowana wizualizacja lejka / trójkąta Kahlo
Dobre wycofanie czaszki dna pęcherzyka, cofnięcie lejka w dół i na boki
Rozcięcie tkanki tłuszczowej / otoczki od lejka w kierunku przewodu żółciowego wspólnego i nigdy odwrotnie
Absolutna wizualizacja zespolenia przewodu pęcherzykowego i pęcherzyka żółciowego, uwolniona od innych tkanek
Cholangiografia w celu potwierdzenia anatomii i wykluczenia innej patologii
Dodatkowe / nieprawidłowe kanały są rzadkie, nie szukaj ich tam, gdzie ich nie ma
Kanał, który jest szerszy niż standardowy klips, jest wspólnym przewodem żółciowym, z wyjątkiem sytuacji, gdy nie udowodniono innej opinii
Nie należy ślepo stosować przycinania ani elektrokoagulacji, aby zatrzymać krwawienie.
Często wymagane jest nawadnianie, aby oczyścić pole operacyjne i zoptymalizować widok.
Rutynowo używa się od sześciu do ośmiu klipów, a jeśli jest ich więcej, konieczne jest przejście na operację otwartą.
Zadaj sobie pytanie, ponieważ, jeśli musisz przejść do operacji otwartej, oznacza to, że musisz to zrobić.

INNE POWIKŁANIA CHOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ

Źródłem krwawienia, niezwiązanym z uszkodzeniem przewodu żółciowego, może być rozwarstwienie w pobliżu bramy wątroby, kikut tętnicy torbielowatej lub samo złoże pęcherzyka żółciowego. Krwawienie z bramek wątroby powinno być wskazaniem do przejścia na operację otwartą, ponieważ niedokładne obcinanie lub elektrokoagulacja może uszkodzić przewód żółciowy lub zwiększyć krwawienie. Kikut tętnicy torbielowatej może przechwytywać i ponownie nakładać klipsy lub węzeł pętli zwrotnej. Jeśli okaże się to trudne z powodu intensywności krwawienia, konieczne jest natychmiastowe przekształcenie operacji w formę otwartą. Krwawienie ze złoża pęcherzyka żółciowego może zostać ściśnięte przez samo ciało, jeśli nie zostanie odcięte. Oddzielne źródła krwawienia mogą nadal być koagulowane, a miejscowe środki hemostatyczne mogą być stosowane do krwawienia z tamponady ze złoża wątrobowego. Ciągłe krwawienie, które jest trudne do zatrzymania, lub krwawienie pochodzące z bramek wątroby, może spowodować uszkodzenie dróg żółciowych, więc w tym przypadku wskazana jest konwersja do otwartej cholecystektomii.

Kamienie spadły z woreczka żółciowego

Kamienie mogą wypaść z pęcherzyka żółciowego podczas wycinania z łóżka lub gdy pęcherzyk żółciowy jest usuwany z jamy brzusznej. Uderzanie kamieniami w jamie brzusznej zwykle nie powoduje powikłań, ale opisuje ropnie podotrzewnowe i dootrzewnowe spowodowane takimi kamieniami. W takich przypadkach wymagana jest laparotomia, usunięcie kamieni i drenaż ropnia. Istnieją doniesienia o migracji kamieni do tkanki wątroby, przewodu pokarmowego, a także przez przeponę do tkanki płucnej, co spowodowało wydzielanie kamieni z plwociną i kamicą żółciową. Odpowiednia antybiotykoterapia, aspiracja żółci i nawadnianie jamy brzusznej w przypadku obecności kamieni pozostających w jamie brzusznej prowadzą do tego, że okres pooperacyjny nie różni się od tego przy braku perforacji woreczka żółciowego.

Oczywiście stosowanie elektrochirurgii jest bardzo ważne dla cholecystektomii laparoskopowej. Szczegółowy przegląd tego tematu wykracza poza zakres tego rozdziału, ale jest dobrze opisany w innych źródłach. Bezpieczne stosowanie elektrochirurgii w laparoskopii wymaga zrozumienia niektórych podstawowych zasad.

Długość instrumentów laparoskopowych sięga 30-50 cm, jednak pole widzenia na monitorze podczas operacji wynosi zwykle nie więcej niż 5-10 cm średnicy. Tak więc wszystko, co dzieje się z bliższym 20 cm instrumentu, gdy urządzenie elektryczne pracuje, pozostaje poza widocznością chirurga. Chociaż większość instrumentów ma izolację odpowiednią do standardowego użytkowania, większość izolowanej powierzchni instrumentu nie jest widoczna dla chirurga. W przypadku uszkodzenia warstwy ochronnej może dojść do obrażeń elektrycznych narządów otaczających jamy brzusznej.

Wraz z rozpowszechnieniem się laparoskopii w chirurgii ogólnej, liczba projektów instrumentów dramatycznie wzrosła. Jako jedną z nieudanych kombinacji można nazwać połączenie metalu i tworzywa sztucznego w produkcji trokaru i jego kaniuli. Przejście metalowej kaniuli przez plastikową tuleję należy uznać za nieodpowiednie ze względu na jej zdolność do tworzenia pary pojemnościowej, po której następuje rozładowanie energii elektrycznej w puste organy. Ponadto przyrządy z dołączonym monopolarnym źródłem prądu mogą przypadkowo skontaktować się z laparoskopem. Jeśli używana jest całkowicie metalowa obudowa, prąd bezpiecznie przechodzi przez trokar i ścianę brzucha. Jednakże, jeśli obudowa jest z tworzywa sztucznego, prąd może przepływać przez sąsiednie organy, które znajdują się poza polem chirurgicznym, potencjalnie powodując ich uszkodzenie. Elektrokoagulator aktywnie stykający się z tkankami aktywnie wytwarza ciepło. Ciepło przenoszone podczas wycinania przewodu torbielowatego, tętnicy torbielowatej lub otaczającej tkanki do drzewa żółciowego może powodować niedokrwienie i powstawanie zwężeń zewnątrzwątrobowych lub wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W celu zapobiegania ciężkim powikłaniom zaleca się stosowanie bardzo ostrożnego sprzętu elektrochirurgicznego.

KLUCZOWE PRZEPISY DOTYCZĄCE POWIKŁANIA CHOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ

Cholecystektomia laparoskopowa jest obecnie „złotym standardem” w leczeniu objawowych kamieni woreczka żółciowego. Ta operacja jest bezpieczna, a powikłania są dość rzadkie. Jednak wynikające z tego komplikacje mogą powodować poważne konsekwencje. Ponieważ wymagania dotyczące operacji pęcherzyka żółciowego są obecnie takie, że niektórzy lekarze wykonują cholecystektomię laparoskopową jako chirurgię jednodniową, obecność poważnych powikłań może mieć bardzo negatywny wpływ zarówno na pacjenta, jak i na samego chirurga. Nic dziwnego, że doprowadziło to do szybkiego wzrostu liczby spraw sądowych dotyczących odpowiedzialności medycznej i spowodowało uszkodzenie dróg żółciowych jako najczęstszą przyczynę sporów w chirurgii żołądkowo-jelitowej. Wprowadzenie cholecystektomii laparoskopowej do praktyki doprowadziło do niewielkiego wzrostu częstości występowania najpoważniejszych obrażeń dróg żółciowych, chociaż nie ma dokładnych informacji na ten temat. Częstotliwość uszkodzeń, według różnych współczesnych badań, wynosi w przybliżeniu od 0,3 do 0,6%.

Ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących rozcięcia trójkąta Kahlo i uzyskania „niezbędnej formy” pola operacyjnego lub świadomej konwersji do operacji otwartej lub nawet cholecystostomii pomaga uniknąć najpoważniejszych powikłań. Chociaż autorzy rozdziału stosują cholangiografię selektywnie, nieprawidłowa identyfikacja struktur anatomicznych nadal prowadzi do uszkodzeń jatrogennych, aw badaniu dużych grup populacji uzyskano interesujące dane, które wykazały spadek częstotliwości powstawania uszkodzeń podczas planowanego stosowania cholangiografii. W rzeczywistości nie jest jeszcze możliwe wyciągnięcie dokładnych wniosków na ten temat, a jego rozwiązanie będzie możliwe tylko wtedy, gdy zostanie przeprowadzone wystarczająco prospektywne badanie z randomizacją na dużą skalę. Badanie to pomoże ustalić, czy taka metoda jest do przyjęcia.

Jeśli powikłanie już istnieje, uzasadnione jest skierowanie pacjenta do specjalistycznego ośrodka w celu odpowiedniej rekonstrukcji. Szkodom potencjalnie towarzyszy wysoka częstość powikłań pooperacyjnych i znaczna śmiertelność.

Nowe metody okołozabiegowej identyfikacji i obrazowania anatomii naczyń i przewodów żółciowych pomogą w dalszym ograniczeniu występowania uszkodzeń podczas cholecystektomii laparoskopowej.

Powikłania po cholecystektomii laparoskopowej

D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1

1 Państwowy Uniwersytet Medyczny w Kazaniu, 420012, Kazań, ul. Butlerova, 49 lat

2 Republikański Szpital Kliniczny Ministerstwa Zdrowia Republiki Tadżykistanu, 420064, Kazań, trakt Orenburg, 138

Krasilnikov Dmitry Mikhailovich - doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Kliniki Chorób Chirurgicznych nr 1, kierownik Kliniki Chirurgicznej, tel. (843) 231-21-35, e-mail: [email protected]

Mirgasimova Jauhariya Mirkhatimovna - Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny w Klinice Chorób Chirurgicznych nr 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-mail: [email protected]

Abdulianov Aidar Vasylovich - Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Kliniki Chorób Chirurgicznych nr 1, tel. + 7-903-387-21-78, e-mail: [email protected]

Shigabutdinov Rinat Ravilevich - Kierownik Endoskopii, tel. + 7-917-267-31-56, e-mail: [email protected]

Zakharova Anna Viktorovna - Kandydat nauk medycznych, asystent Kliniki Chorób Chirurgicznych nr 1, tel. + 7-927-408-22-07, e-mail: [email protected]

Analizowane są wyniki wykonywania 3715 laparoskopowych cholecystektomii. Powikłania wystąpiły w 22 przypadkach (0,59%), w tym jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych u 4 pacjentów (0,12%), krwawienie wewnątrzbrzuszne - u 4 (0,12%), eliminacja żółci - u 7 (0,18% ), ropnie podotrzewnowe - u 6 (0,16%), podskórne wyrośnięcie jelita czczego w ranie okołonaczyniowej - u 1 (0,027%). W celu zdiagnozowania powikłań zastosowano badanie ultrasonograficzne (USI), scyntygrafię wątrobowo-żółciową, cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP), endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP). W większości przypadków usunięcie powikłań przeprowadzono przy minimalnie inwazyjnych interwencjach: endoskopowej papillospinkinterotomii (EPST), drenażu nakłucia pod kontrolą USG, relaparoskopii w celu hemostazy i sanacji jamy brzusznej. W przypadku uszkodzenia przewodów żółciowych operacje rekonstrukcyjne wykonywano w różnych okresach. Śmiertelność pooperacyjna wynosiła 0,27% (10 pacjentów), przyczyną śmierci była patologia pozabłonkowa.

Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, powikłania, uszkodzenie jatrogenne, diagnoza, leczenie.

D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1

1 Państwowy Uniwersytet Medyczny w Kazaniu, 49 Butlerov Str., Kazań, Federacja Rosyjska, 420012

2 Republikański Szpital Kliniczny, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Federacja Rosyjska, 420064

Powikłania cholecystektomii laparoskopowej

Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Profesor, kierownik chorób chirurgicznych nr 1, kierownik kliniki chirurgicznej, tel. (843) 231-21-35, e-mail: [email protected]

Mirgasimova D.M. - Cand. Med. Sc., Docent chorób chirurgicznych nr 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-mail: [email protected]

Abdulyanov A.V. - Cand. Med. Sc., Docent chorób chirurgicznych nr 1, tel. + 7-903-387-21-78, e-mail: [email protected]

Shigabutdinov R.R. - Kierownik Katedry Endoskopii, tel. + 7-917-267-31-56, e-mail: [email protected]

Zakharova A.V. - Cand. Med. Sc., Asystent Kliniki Chorób Chirurgicznych №1, tel. + 7-927-408-22-07, e-mail: [email protected]

Wyniki 3715 przypadków cholecystektomii laparoskopowej są analizowane w tym artykule. Nudności powikłań wystąpiły w 22 przypadkach (0,59%), w tym 4 pacjentów (0,12%), krwotoki wewnątrzbrzuszne - 4 (0,12%), wyciek żółci - 7 (0,18%), ropnie podwątrobowe - 6 (0,16 %), podskórne wyrośnięcie jelita czczego w ranie okołooperacyjnej - 1 (0,027%). Do diagnostyki powikłań zastosowano ultrasonografię (US), scyntygrafię wątrobowo-żółciową, cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP), endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP). W większości przypadków były to interwencje minimalnie inwazyjne: endoskopowa papilosfinkterotomia (EPST), przekłuty drenaż pod kontrolą USG i jama brzuszna. W przypadku dróg żółciowych nie było chirurgii rekonstrukcyjnej na różnych warunkach. Śmiertelność pooperacyjna wynosiła 0,27% (10 pacjentów), przyczyną śmierci była patologia pozabłonkowa.

Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, powikłania, uraz jatrogenny, diagnoza, leczenie.

Choroby układu żółciowego występują u ponad 10% światowej populacji, a liczba pacjentów wzrasta [1]. Cholecystektomia laparoskopowa (LCE) zajmuje wiodącą pozycję wśród metod leczenia kamicy żółciowej i innych chorób pęcherzyka żółciowego [1, 2]. Obecnie, będąc operacją „rutynową”, różniącą się szeregiem zalet w porównaniu z otwartą cholecystektomią, ten rodzaj interwencji ma swoje specyficzne powikłania [3, 4]. Według analizy statystyk przeprowadzonych przez E.I. Halperin i A.Yu. Chewokin, częstość najcięższych powikłań, takich jak uszkodzenie dróg żółciowych podczas cholecystektomii, waha się od 0,22 do 0,86%. Jak zauważają autorzy, nie ma powodu oczekiwać zmiany tego wskaźnika w przyszłości [5].

Zdobyto duże doświadczenie w wykonywaniu LCE i można zdecydowanie mówić o trudnościach i błędach, które mogą prowadzić do rozwoju pewnych komplikacji podczas i po tej operacji [2, 6]. Znajomość potencjalnych trudności i możliwych błędów z nimi związanych pozwala zapobiec wystąpieniu powikłań. Najbardziej niebezpieczne z nich, według literatury [3, 4, 7-9], są uszkodzenia pozawątrobowych przewodów żółciowych i narządów wewnętrznych, zapalenie otrzewnej dróg żółciowych, ropień podskórny, krwotok z pnia tętnicy torbielowatej, masywne krwawienie żylne ze złoża pęcherzyka żółciowego. Częstość powikłań śródoperacyjnych wynosi 0,3-0,56%, pooperacyjna - 0,76-3,1% [3, 5, 8]. Najważniejszym punktem w ich występowaniu jest naruszenie techniki LCE, zwłaszcza na tle niezwykłych sytuacji anatomicznych i lokalnych zmian zapalnych [4, 8].

Celem pracy jest poprawa wyników leczenia chirurgicznego pacjentów z ostrym i przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego poprzez zmniejszenie powikłań wewnątrz i pooperacyjnych.

Materiał i metody

W klinice chirurgii №1 na okres od 2011 do 2015 roku Wykonano 3715 cholecystektomii laparoskopowych: wiek pacjentów wynosił od 18 do 93 lat, kobiety - 3184 (85,7%), mężczyźni - 531 (14,3%). 3589 pacjentów operowano z powodu kamicy żółciowej, 1471 z nich z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, 2118 z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. W 84 przypadkach wskazaniem do LCE było ostre bez kości zapalenie pęcherzyka żółciowego, w 42 przypadkach - polipowatość pęcherzyka żółciowego. Śmiertelność pooperacyjna wynosiła 0,27% (10 pacjentów).

Wszyscy pacjenci po przyjęciu do szpitala przeprowadzili wszechstronne badania, w tym dane z celów klinicznych, klinicznych i biochemicznych badań laboratoryjnych, USG narządów jamy brzusznej, esophagogastroduodenoscopy (EGD) z badaniem głównej brodawki dwunastnicy (BDS). Zgodnie ze wskazaniami wykonano ERCP, CT narządów jamy brzusznej, MRCP. Na podstawie uzyskanych danych określono wskazania do taktyki leczenia i rodzaju interwencji chirurgicznej. W okresie pooperacyjnym kontrolowaliśmy metody kliniczne, laboratoryjne, endoskopowe, radiograficzne i sonograficzne.

Wyniki

Podczas wykonywania LCE w naszej klinice w 22 (0,59%) przypadkach, pojawiły się następujące powikłania: krwawienie wewnątrzbrzuszne, krwawienie z żółci, jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych, ropnie jamy brzusznej, wysięk.

Konwersję przeprowadzono w 84 (2,26%) obserwacjach, wskazaniami były: nieprawidłowe położenie narządów wewnętrznych (1-1,2%), obfite krwawienie (2–2,4%), uszkodzenie przewodu pozawątrobowego (3-3,6) %), Zespół Mirizziego (5–5,9%), nietypowy układ elementów więzadła wątrobowo-dwunastniczego (5–5,9%), przetoka pęcherzyka żółciowo-dwunastniczego (7-8,3%), zniszczenie pęcherzyka żółciowego wraz z powstaniem ropni podwątrobowych (15–17, 9%), naciek zapalny (46-54,8%).

Krwawienie do jamy brzusznej obserwowano w 4 (0,12%) przypadkach. Śródoperacyjne krwawienie z miąższu wątroby w okolicy zapalonego złoża pęcherzyka żółciowego u dwóch pacjentów wymagało konwersji. Hemostazę uzyskano przez zszycie złoża pęcherzyka żółciowego za pomocą hemostatycznych opatrunków na rany.

W pierwszym dniu pooperacyjnym u 2 pacjentów zdiagnozowano krwawienie wewnątrzbrzuszne, które wymagało wdrożenia relaparoskopii. Źródłem krwawienia w obu przypadkach były naczynia międzymięśniowe wzdłuż trokarowej drogi dojazdowej nr 4 (w rejonie ustalonego odwodnienia). Wytworzono hemostazę błysku, warunki sanitarne, drenaż jamy brzusznej.

Pooperacyjny wyciek żółci wystąpił u 7 (0,19%) pacjentów przez okres od czterech godzin do trzech dni. W czterech przypadkach, na tle nadciśnienia żółciowego spowodowanego zwężeniem MDP, nastąpił wyciek żółci z ruchów Lushki. Uważamy, że w diagnostyce różnicowej możliwych przyczyn eliminacji żółci wysoce informacyjną i nieinwazyjną metodą jest hepatoblioscyntygrafia (ryc. 1). Pacjenci ci przeszli EPST, cholelasty zatrzymał się w ciągu dwóch dni. Niepowodzenie kikuta przewodu torbielowatego u dwóch pacjentów spowodowane było wybuchem tkanki za pomocą klipsa. Uszczelnienie kikuta przewodu w jednym przypadku przeprowadzono laparoskopowo, narzucając pętlę Rödera, w drugim wykonano laparotomię z podwiązaniem podwiązania przewodu torbielowatego. Nierozpoznana kamica żółciowa u jednego pacjenta doprowadziła do rozwoju żółciowego zapalenia otrzewnej z powodu niewypłacalności kikuta przewodu torbielowego, który pojawił się trzeciego dnia po LCE. Pacjentka przeszła laparotomię, choledocholitotomię, choledochojejunostomię przez Roux, odkażanie, drenaż jamy brzusznej. W późniejszym okresie pooperacyjnym nie było powikłań.

Rycina 1. Scyntygrafia wątrobowo-żółciowa pacjenta M. z krwawieniem żółciowym wzdłuż drenażu z przestrzeni pod-wątrobowej drugiego dnia po LCE. Istnieje akumulacja radiofarmaceutyków w obszarze złoża pęcherzyka żółciowego, drenażu podwodnego. Kontrastowe choledoch do poziomu BDS, odbiór 12 p. brakuje

Jatrogenne uszkodzenie zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych obserwowano u 4 (0,12%) pacjentów. Podczas operacji uszkodzenie przewodu stwierdzono u 3 (0,08%) pacjentów, we wszystkich przypadkach stwierdzono całkowite przecięcie przewodu żółciowego wspólnego, zgodnie z E.I. Halperin +2 - 2 obserwacje, +1 - 1 obserwacja. Pierwotne zespolenie dwuczęściowe nałożono na 1 pacjenta, pierwotną hepaticojejunostomię - 1 przypadek, zewnętrzny drenaż przewodu żółciowego wspólnego - 1 przypadek, a następnie chirurgię rekonstrukcyjną w długotrwałych okresach.

U jednego pacjenta 4 dnia po LCE rozwinął się zespół żółtaczki obturacyjnej, spowodowany przez obcinanie przewodu żółciowego wspólnego na poziomie przewodu torbielowatego. Pierwszym krokiem jest minimalnie inwazyjna operacja przekierowania żółci, po 1,5 miesiąca stosuje się hepaticojejunostomię według Roux.

Obserwacje kliniczne

1. Pacjent H., 48 lat. Diagnoza: choroba kamicy żółciowej. Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Całkowite przecięcie przewodu żółciowego +2. Przyczyną iatrogeny jest złożona anatomia. Konwersja narzuciła choledoholedoanostomozę. W przyszłości po 12 miesiącach. nastąpiło całkowite zwężenie zespolenia, rozwinęła się żółtaczka mechaniczna i zapalenie dróg żółciowych (ryc. 2). Dekompresję wykonywano przezskórną hepaticostomię. 1,5 roku po podstawowej interwencji rekonstrukcyjnej - hepaticojejunostomy przez Roux. Wynik jest korzystny.

2. Pacjent H., 74 lata. Diagnoza: choroba kamicy żółciowej. Ostre flegmoniczne kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ropniak pęcherzyka żółciowego. Całkowite przecięcie przewodu żółciowego +1. Powód iatrogenii - gęsty naciek w szyi woreczka żółciowego. Konwersja, drenaż zewnętrzny choledochus, mikrogastrostomia. Po 2 miesiącach operacji rekonstrukcyjnej - hepaticojejunostomy przez Roux. Odzyskiwanie.

3. Pacjent I., 37 lat. Diagnoza: choroba kamicy żółciowej. Ostre flegmoniczne kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ropniak pęcherzyka żółciowego. Naciek okołonaczyniowy. Podczas operacji LCE obcinał choledochus bez przecięcia. Przyczyną iatrogeny jest krwawienie śródoperacyjne ze złoża pęcherza (wykonano hemostazę, wykonano dodatkowe obcinanie naczyń). We wczesnym okresie pooperacyjnym (4. dzień) rozwinęła się żółtaczka (wzrost bilirubiny do 50 µmol / l), którego przyczyna została ustalona podczas ERPHG. Pierwszy etap nałożył CHCS pod kontrolą USG (ryc. 3). Powrót żółci przeprowadzono przez podawanie doustne. Następnie, po 1,5 miesiąca, przeprowadzono operację rekonstrukcyjną - hepaticojejunostomy przez Roux. Wynik jest korzystny.

4. Pacjent V., 31 lat. Choroba kamicy żółciowej. Ostre nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Naciek okołonaczyniowy. Całkowite przecięcie przewodu żółciowego +2. Powód iatrogenii - gęsty naciek w szyi woreczka żółciowego. Konwersja, hepaticojejunostomy na Ru. Wynik jest korzystny.

Rysunek 2. MRCP pacjenta H. ze zwężeniem choledocholioledoanastomozy

Ryc. 3. Fistulografia poprzez hepaticostomię nałożoną pod kontrolą USG u pacjenta I. z całkowitym obcinaniem wspólnego przewodu wątrobowego

U 6 (0,16%) pacjentów w okresie pooperacyjnym powstały ropnie przestrzeni podotrzewnowej. Przyczyną występowania w czterech przypadkach był krwiak w okolicy zapalonego złoża pęcherzyka żółciowego, u 2 pacjentów - zakażona biloma. Wszyscy mieli drenaż ropnia pod kontrolą USG z pozytywnym wynikiem.

Jeden przypadek LCE był powikłany przez podskórne wyrośnięcie jelita czczego w ranie okołonaczyniowej. Wyprodukowane zamknięcie wady rozcięgna.

We wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło 10 pacjentów (0,27%). Przyczynami śmierci były patologie pozabłonkowe (zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, ostry krążenie mózgowe).

Wniosek

Analiza wyników LCE wykazała, że głównymi przyczynami rozwoju powikłań, głównie jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych, są nietypowe ułożenie struktur więzadła wątrobowo-dwunastniczego, nacieki zapalne w przestrzeni podwodnej, zatrzymanie krwawienia z naczyń pęcherzyka żółciowego lub jego złoża, więzadło wątrobowo-dwunastnicze, trwałe próby wykonać LCE i przedwczesne przejście do otwartej interwencji. W przypadku wykrycia uszkodzenia przewodów pozawątrobowych, w zależności od średnicy przewodu, należy początkowo wykonać zabieg rekonstrukcyjny, w innych przypadkach drenaż zewnętrzny z następczą wczesną operacją pomostowania dwunastogestowego. W przypadku powikłań pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej interwencje minimalnie inwazyjne mają przewagę w leczeniu.

Badanie przyczyn śródoperacyjnych i wczesnych powikłań pooperacyjnych LCE pozwala wyeliminować czynniki przyczyniające się do ich rozwoju. Precyzyjna technika wykonywania operacji w warunkach wystarczającego sprzętu, dokładne kompleksowe badanie przedoperacyjne z przewidywaniem złożoności interwencji chirurgicznej poprawi natychmiastowe wyniki.

Przyczyny powikłań po laparoskopii, ich konsekwencje i środki zapobiegające ich wystąpieniu

Laparoskopia jest mało skuteczną metodą interwencji chirurgicznej dla różnych patologii. Jest on najczęściej stosowany w praktyce ginekologicznej i gastroenterologicznej: podczas interwencji chirurgicznej na torbieli jajnika, woreczku żółciowym w obecności kamieni, w celu usunięcia wyrostka robaczkowego i wyeliminowania zrostów. Pomimo delikatnego wpływu na ciało i tkanki poszczególnych narządów oraz brak otwartego dostępu do jamy ciała, występują komplikacje po laparoskopii i mają one wiele wspólnego z konsekwencjami radykalnej interwencji.

Możliwe powikłania po laparoskopii

Pomimo faktu, że procedura usuwania laparoskopowego jest operacją chirurgiczną z minimalnymi konsekwencjami, nie charakteryzuje się całkowitym brakiem jakichkolwiek problemów w okresie pooperacyjnym. Faktem jest, że nawet delikatny efekt, a jeszcze bardziej usunięcie nowotworów, całego organu lub jego części, jest traumatycznym efektem dla ciała. Można przewidzieć, jaka będzie jego reakcja, ale nie wynik 100%.

Najczęstsze negatywne skutki laparoskopii związane są z uszkodzeniem naczyń krwionośnych i zakończeń nerwowych w obszarze rany przedniej ściany brzucha. Takie powikłania występują praktycznie u wszystkich pacjentów. Wyrażają się one miejscową utratą wrażliwości, utratą kontroli nad mięśniami brzucha (żołądek nie może być wciągnięty przez jakiś czas po operacji, aby wyglądał płasko). Drugim najczęstszym powikłaniem jest zapalenie ran zewnętrznych (w miejscu nakłucia) w wyniku niewłaściwej aseptyki i pielęgnacji szwów.

Mniej powszechne są złożone efekty operacji:

krwawienie wewnętrzne;
zapalenie i ropienie ran na organach wewnętrznych;
perforacja jelita i innych narządów;
tworzenie przepuklin na przedniej ścianie brzucha.

Jeśli zabieg wykonywany jest przez doświadczonego chirurga, ryzyko uszkodzenia narządów, dużych naczyń krwionośnych i mięśni otrzewnowych jest bardzo małe. Jednak wynik operacji i prawdopodobieństwo powikłań zależą nie tylko od profesjonalizmu i odpowiedzialności lekarza, ale także od działań pacjenta przed i po laparoskopii.

To ważne! Aby zminimalizować ryzyko powikłań, konieczne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza prowadzącego w ramach przygotowań do laparoskopii i rehabilitacji.

Dlaczego pojawiają się komplikacje

Z reguły powikłania laparoskopowe występują z dwóch powodów: z powodu błędu medycznego lub niedbalstwa podczas manipulacji lub z powodu błędów podczas rehabilitacji i opieki nad pacjentem po interwencji.

Powikłania wywołane błędami w realizacji interwencji pojawiają się w większości przypadków pierwszego dnia po zabiegu. Zwykle ukrywają krwawienia wewnętrzne, które występowały na tle integralności naczyń w polu działania chirurga. Może to być krwawienie wewnętrzne lub krwiak w przedniej ścianie brzucha.

Najczęstszym błędem pacjentów w okresie zdrowienia jest podnoszenie ciężarów, co może powodować powikłania w postaci rozbieżności szwów i krwawienia wewnętrznego. Naruszenie zasad aseptycznych zewnętrznych szwów pooperacyjnych powoduje ich obrzęk i zapalenie, a czasami ropienie.

Trudniej jest określić przyczynę takich nieprzyjemnych objawów po laparoskopii, takich jak nudności, zawroty głowy i osłabienie. Za nimi może się kryć:

dysfunkcja płuc i serca z powodu dostarczania nadmiernie dużej ilości dwutlenku węgla do jamy brzusznej;
krwawienie wewnętrzne;
wahania ciśnienia krwi w wyniku stosowania dużych dawek leków przeciwzakrzepowych;
oparzenia narządów wewnętrznych z powodu niewłaściwego użycia koagulatorów;
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe z powodu nieprzestrzegania diety

W każdym razie pojawienie się niezwykłych i niepokojących objawów powinno być powodem ponownego badania i, ewentualnie, innej operacji.

Po laparoskopii w ginekologii

Laparoskopia ginekologiczna jest uważana za jedną z najczęstszych operacji, więc statystyki komplikacji po jej wykonaniu są bardziej kompletne i wysokiej jakości. Najczęstsze operacje w ginekologii są następujące:

usunięcie rurki macicy z powodu ciąży pozamacicznej;
usunięcie torbieli jajnika lub jajnika;
wycięcie ognisk endometrium z macicy i jajników.

Wśród najczęstszych powikłań po laparoskopii torbieli jajnika z jej usunięciem jest naruszenie częstotliwości regularnego krwawienia, cykl miesiączkowy może być nieobecny przez kilka miesięcy. Jeśli zastosujesz się do zaleceń dotyczących rehabilitacji z powołaniem leków hormonalnych, cykl zostanie przywrócony dość szybko.

Nietypowym powikłaniem takich operacji jest nawrót nowotworu na innych narządach, najczęściej nerkach. Zdarza się to tylko w przypadku naruszenia integralności torbieli jajnika pochodzenia pasożytniczego (echinokokoza) podczas interwencji. Do jego usunięcia konieczna będzie laparoskopowa resekcja torbieli nerki.

Rozwój patologii naczyniowych, na przykład hemoroidów po laparoskopii, rzadko występuje. Lekarze zwykle kojarzą swój wygląd z upośledzonym przepływem krwi żylnej z powodu niewystarczającej aktywności fizycznej w okresie zdrowienia. Jeśli choroba wystąpiła przed operacją, węzły mogą zacząć krwawić z powodu stosowania antykoagulantów podczas interwencji.

Problemy z układem moczowym po laparoskopii są również rzadkie. Problemy takie jak zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej i zapalenie pochwy wynikają ze stosowania cewników do odprowadzania moczu. Niewielkie urazy błony śluzowej na tle spadku ogólnej odporności mogą być powikłane zapaleniem. Ostrożna higiena i stosowanie środków antyseptycznych zapobiegają wystąpieniu tego rodzaju powikłań.

Konsekwencje po operacji pęcherzyka żółciowego

Problemy po cholecystektomii występują u 10% pacjentów. Mogą być wczesne, późne lub wystąpić podczas interwencji. Według statystyk większość powikłań po cholecystektomii laparoskopowej występuje z powodu niewystarczająco szczegółowego badania lub ograniczonego dostępu do ciała z powodu otyłości lub chorób pobliskich narządów.

Najczęstsze powikłania po laparoskopii woreczka żółciowego, eksperci nazywają następujące zjawiska:

wczesne powikłania - wtórne krwawienie i tworzenie ropnia (takie powikłanie może wystąpić podczas innych operacji jamy brzusznej, na przykład po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego);
późne powikłania - żółtaczka obturacyjna, zapalenie jelita grubego, zapalenie błony śluzowej żołądka i inne;
powikłania operacyjne, które bezpośrednio towarzyszą usunięciu pęcherzyka żółciowego - uszkodzenie żyły kołnierzowej lub tętnicy wątrobowej, niewłaściwe podwiązanie kikuta narządu.

Wczesne i późne powikłania są eliminowane przez wielokrotną interwencję chirurgiczną. Również pacjenci w okresie pooperacyjnym mają dietę podobną do diety przedstawionej w GCB.

Jak laparoskopia może wpływać na dziecko we wczesnej ciąży?

Interwencja laparoskopowa podczas ciąży we wczesnych stadiach jest stosunkowo bezpieczna, ale negatywne konsekwencje dla rozwijającego się płodu są ukryte nie tyle w manipulacjach, ile w konieczności stosowania określonych leków. Na przykład znieczulenie stosowane podczas zabiegu może zakłócić tworzenie cewy nerwowej płodu i narządów wewnętrznych.

Aby wykluczyć możliwe powikłania, lekarze zalecają laparoskopię nie wcześniej niż 16 tygodni ciąży. W tym okresie macica nie ogranicza przeglądu, a organy i struktury dziecka już się uformowały.

Wpływ znieczulenia na ciało kobiety

Ciężkie powikłania po znieczuleniu podczas laparoskopii u kobiet w ostatnich latach nie są rejestrowane. Współczesna farmakologia wytwarza leki do znieczulenia ogólnego, biorąc pod uwagę wszystkie ryzyka, więc nie mają one głębokiego negatywnego wpływu na organizm. Po wprowadzeniu znieczulenia ślady środków znieczulających pozostają w organizmie przez 2-3 dni. W tej chwili kobieta może czuć:

łagodne nudności;
zawroty głowy;
bóle stawów i kości;
ból głowy

Z reguły negatywne skutki znieczulenia dla kobiet są ograniczone tylko przez te zjawiska. Przypadki upośledzenia funkcji poznawczych (utrata pamięci, orientacja przestrzenna) występują u jednego pacjenta na 1000.

Co to jest niebezpieczna laparoskopia: wady i zalety

Podobnie jak w przypadku klasycznej chirurgii jamy brzusznej, pacjenci obawiają się, czy laparoskopia jest niebezpieczna. Eksperci twierdzą, że ta procedura, z równą skutecznością w chirurgii brzucha, ma wiele zalet:

zmniejszenie ryzyka krwawienia z miejsca wprowadzenia laparoskopu ze względu na mały obszar uszkodzenia tkanki mięśniowej;
małe ryzyko powstania przepukliny;
minimalne ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych i / lub ich przemieszczenia;
mniej powikłań z powodu braku bezpośredniego kontaktu lekarza z narządami wewnętrznymi;
zdolność do usuwania nawet małych patologicznych ognisk;
krótki okres regeneracji po interwencji;
mała dawka znieczulenia i szybkiego przebudzenia (głębokie znieczulenie często powoduje bezsenność i inne zaburzenia, a po laparoskopii jest to niezwykle rzadkie).

Wadami tej metody nie jest wiele. Większość z nich wiąże się z niemożnością wizualizacji całego pola operacyjnego i oceny cech guzów, które należy usunąć (gęstość, konsystencja itp.) I oceny siły manipulatorów na tkance. Przy niewystarczającym doświadczeniu lekarz może wywierać zbyt duży nacisk na klamry, aż do całkowitego uszkodzenia naczyń i tkanek miękkich. Jest to szkodliwe pod względem krwawienia operacyjnego i pooperacyjnego, tworzenia zrostów i krwiaków.

Dobrze wiedzieć! Jeśli podczas laparoskopii lekarz odkryje patologie, których nie można wyeliminować tą metodą, interwencja może być kontynuowana, ale w formie operacji brzusznej.

Zalecenia pooperacyjne

Aby nie stawić czoła negatywnym skutkom operacji laparoskopowej, zaleca się pozostanie w łóżku przez pierwsze 10-12 godzin po zabiegu. W pierwszym tygodniu musisz zachować spokój, całkowicie wyeliminować wysiłek fizyczny i stosować delikatną dietę przez 2-4 tygodnie.

Jeśli pacjent miał żylaki przed laparoskopią, procedura przeciągania nogi bandażem elastycznym jest wykonywana w pierwszym tygodniu. Zapobiegnie to tworzeniu się skrzepów krwi. Szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie szwów. Po powrocie do domu należy leczyć rany nadtlenkiem wodoru, fukorcyną i przykryć je sterylnymi bandażami.
Środki te pomogą zapobiec większości komplikacji. Jeśli pojawią się jakieś dolegliwości, należy zadzwonić do lekarza lub pogotowia.