Żółtaczka

Żółtaczka (łac. Żółtaczka) jest kompleksem objawowym objawiającym się żółtym zabarwieniem błon śluzowych, twardówki, skóry i tkanki podskórnej z powodu nagromadzenia bilirubiny w pigmencie żółciowym krwi i jej odkładaniu w tkankach. Intensywność zabarwienia może zmieniać się od jasnożółtego do szafranowego pomarańczowego.

Istniejące typy żółtaczki obejmują 3 typy. Wyróżniają się głównymi przyczynami pojawienia się choroby.

1. Hemolityczna (nadpobudliwa) żółtaczka występuje w wyniku nadmiernego zniszczenia czerwonych krwinek i zwiększenia produkcji bilirubiny. W takich warunkach wątroba tworzy większą ilość pigmentu. Przyczyną żółtaczki hemolitycznej mogą być wady biochemiczne czerwonych krwinek, obecność pasożytów krwi, transfuzja niekompatybilnej krwi dawcy, trucizny hemolityczne. Wraz z zapaścią rozległych krwiaków może również wystąpić żółtaczka. Następujące wskaźniki laboratoryjne i diagnostyczne są charakterystyczne dla żółtaczki hemolitycznej: wzrost poziomu bilirubiny całkowitej i pośredniej we krwi, brak bilirubiny i pozytywna reakcja na urobilinogen w moczu.

2. Żółtaczka miąższowa (wątrobowa) występuje, gdy dochodzi do naruszenia przechwytywania bilirubiny przez komórki wątroby i jej wiązania z kwasem glukuronowym. W tym przypadku powstaje większa ilość pigmentu, ale hepatocyty (komórki wątroby) wychwytują niewystarczającą ilość bilirubiny, a jej poziom we krwi pozostaje podwyższony. Diagnostyka różnicowa żółtaczki wątrobowej jest trudna, ponieważ przyczyną ich wystąpienia mogą być choroby zakaźne lub niezakaźne. Na przykład żółtaczka wątrobowa może być spowodowana wirusowym zapaleniem wątroby, leptospirozą i listeriozą. Wskaźniki laboratoryjne i diagnostyczne są następujące: wzrost stężenia bilirubiny całkowitej we krwi, w późniejszym stadium i pośredni, w moczu - pozytywna reakcja na urobilinogen, w kale zmniejszona zawartość stercobiliny.

3. Żółtaczka mechaniczna (podwątrobowa) jest spowodowana obecnością przeszkód w uwalnianiu bilirubiny w jelicie z żółcią. Proces patologiczny zlokalizowany jest poza wątrobą w głównych drogach żółciowych. Żółtaczka żółciowa zwykle występuje, gdy wątrobowy i wspólny przewód żółciowy jest zamknięty od wewnątrz kamieniami żółciowymi lub robakami. Również przewód żółciowy można wycisnąć na zewnątrz przez nowotwór lub powiększone węzły chłonne. W tym samym czasie często zwiększa się woreczek żółciowy. Wskaźniki laboratoryjne i diagnostyczne: we krwi zwiększa się zawartość kwasów żółciowych i cholesterolu, bilirubiny całkowitej i bezpośredniej w moczu - wysoki poziom bilirubiny bezpośredniej, bezbarwny kał z powodu braku stercobiliny.

Jednak nie zawsze, koncentrując się tylko na danych laboratoryjnych, można śmiało określić obszar zmiany i postawić diagnozę. Często wymagane jest dodatkowe badanie, na przykład USG, RTG. Dlatego diagnoza powinna być zawsze przeprowadzana przez lekarza weterynarii.

Asystent laboratorium weterynaryjnego
laboratoria „BIOVETLAB”
Avalov A.V.

U kotów i psów istnieją gruczoły wydzielania wewnętrznego (przysadka mózgowa, nadnercza, trzustka, tarczyca i przytarczyce, gruczoły płciowe itp.), Które działają zgodnie z tą samą zasadą, co u ludzi, wydzielają określone substancje biologicznie czynne - hormony. Substancje te działają w bardzo małych ilościach na niektóre narządy lub komórki, wywierając ogromny wpływ na całe ciało.

Wścieklizna (Wścieklizna) - choroba zakaźna, która jest niebezpieczna dla zwierząt i ludzi. Ta choroba występuje we wszystkich krajach świata. Charakteryzuje się 100% śmiertelnym skutkiem. Czynnikiem sprawczym jest wirus zawierający RNA należący do rodziny Rabdowirusów. Ten wirus ma tropizm dla tkanki nerwowej. W najwyższych punktach znajduje się w mózgu chorych zwierząt. Ponadto wirusy znajdują się w rdzeniu kręgowym, gruczołach ślinowych i łzowych.

Żółtaczka - rodzaje, objawy, leczenie i sposób jej przekazywania

Zespół żółtaczki charakteryzuje się specyficznym (żółtym) kolorem skóry, twardówki i błon śluzowych w wyniku wzrostu stężenia bilirubiny we krwi i moczenia w niej tkanek. Ta patologia jest związana z warunkami poliologicznymi.

Jaką chorobą jest żółtaczka?

Z powodu naruszenia stosunku syntezy do eliminacji bilirubiny pojawia się żółte zabarwienie skóry.

W ludzkiej krwi występuje zwykle pewien poziom bilirubiny, składający się z dwóch frakcji:

• Wolna (pośrednia, nieskoniugowana) bilirubina. Pojawia się w momencie zapaści czerwonych krwinek (czerwonych krwinek), nierozpuszczalnych w wodzie. Toksyczny ze względu na zdolność do przenikania do komórek i zakłócania ich życia. We krwi łączy albuminę i wchodzi do wątroby w celu dalszego „przetwarzania”.
• Skojarzona bilirubina (bezpośrednia, sprzężona). Jest wytwarzany w wątrobie, łącząc się z kwasem glukuronowym. Jest rozpuszczalny w wodzie i mało toksyczny. W skład żółci wchodzi jelito, gdzie przekształca się w urobilinogen. Część z nich bierze udział w wymianie kwasów żółciowych, a reszta, po przejściu cyklu przemian, jest wydalana w postaci sterkobiliny z kałem.

Zgodnie z patogenetycznymi cechami występowania żółtaczki dzieli się je na trzy typy: żółtaczka nad wątrobą, wątrobowa i pod-wątrobowa.

Rozważ możliwe przyczyny każdego z gatunków. Istnieją trzy główne typy żółtaczki.

1. Żółtaczka nad wątrobą nie jest spowodowana bezpośrednim uszkodzeniem wątroby, ale jest spowodowana nadmierną syntezą bilirubiny, przekraczającą jej pojemność użytkową. Takie stany często powstają podczas hemolizy wewnątrznaczyniowej, która stanowiła podstawę poprzedniej nazwy - żółtaczka hemolityczna. Czasami zawał płucny lub duży krwiak może być czynnikiem w powstawaniu żółtaczki.
2. Występuje żółtaczka wątrobowa z powodu upośledzonego wychwytu, wiązania i usuwania bilirubiny przez hepatocyty. Te procesy można łączyć. Przyczyna leży w samym narządzie, nieodpowiedniej funkcji jego komórek, więc inna nazwa brzmi jak żółtaczka miąższowa. Naruszenie wychwytu bilirubiny może powstać w wyniku stosowania niektórych leków, na przykład antybiotyków, cytostatyków itp. Stan ten jest odwracalny. Naruszenie wiązania bilirubiny jest wrodzone i objawia się u noworodka (żółtaczka noworodków, zespół Gilberta) lub nabyte (zapalenie wątroby, marskość). Zaburzenia wydalania bilirubiny są spowodowane zmianami patologicznymi prowadzącymi do cholestazy wewnątrzwątrobowej. Dzieje się tak w zespołach Rabina-Johnsona i Rotora, hepatozie cholestatycznej u kobiet w ciąży, a także w różnych typach zapalenia wątroby i marskości wątroby.
3. Żółtaczka podwodna. Zasadniczo jest to żółtaczka cholestatyczna, ale niedrożność przepływu żółci znajduje się w zewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych. Przyczyny niedrożności to guzy, kamienie lub zwężenia. Stamtąd i poprzednia nazwa następuje - żółtaczka mechaniczna.

Żółtaczka karotenowa jest osobnym gatunkiem. Jego wygląd wiąże się ze wzrostem beta-karotenu, który jest prekursorem witaminy A i występuje w owocach i warzywach w kolorach żółtym, czerwonym i pomarańczowym. Również taki stan może wystąpić podczas przyjmowania niektórych leków, takich jak acryca. Żółtaczka karotenowa nigdy nie powoduje żółtaczkowego zabarwienia błon śluzowych, różniącego się od innych gatunków.

Jak jest przesyłany?

Żółtaczka u dorosłych może być oznaką choroby zakaźnej, takiej jak wirusowe zapalenie wątroby. Istnieje kilka rodzajów wirusowego zapalenia wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu A lub E jest przenoszone drogą kałowo-doustną. Nazywane są również „chorobą niemytych rąk”, ponieważ są przenoszone głównie w przypadku nieprzestrzegania zasad higieny osobistej. Wirusowe zapalenie wątroby typu B, C lub D jest przenoszone przez kontakt z krwią.

Niektóre choroby genetyczne, w których głównym objawem jest żółtaczka, są dziedziczne. Na przykład nie tak rzadki zespół Gilberta, który jest przenoszony przez autosomalny typ dominujący.

Mechaniczny typ żółtaczki, powstający z naruszeniem odpływu żółci z powodu powstawania kamieni lub onkologii, nie jest niebezpieczny dla innych.

Czasami pojawia się pytanie: czy możliwe jest oddanie krwi (aby być dawcą krwi), jeśli osoba miała kiedyś żółtaczkę? Teraz wiemy, że pochodzenie żółtaczki jest inne, dlatego oddawanie krwi jest niedopuszczalne w jej zakaźnej etiologii. Jednakże, jeśli przyczyna żółtaczki nie jest dokładnie ustalona (nie ma żadnych dokumentów potwierdzających), to nie będzie też możliwe oddanie krwi.

Objawy i diagnoza

Głównym objawem u dorosłych jest pojawienie się żółtego zabarwienia skóry, twardówki i błon śluzowych. Po pierwsze, objawy żółtaczki pojawiają się na podniebieniu miękkim i twardówce, a następnie stopniowo, a czasami nagle, pojawia się barwienie skóry. Mocz ciemnieje i odchody odbarwiają się. Odnotowano zmiany w badaniach laboratoryjnych.

Diagnostyka różnicowa żółtaczki jest bardzo ważna dla prawidłowej interpretacji choroby.

Wymieniamy najczęstsze rodzaje tej choroby.

Żółtaczka hemolityczna

Różni się w umiarkowanym cytrynowo-żółtym kolorze skóry. Swędzenie nie występuje. Pallor z powodu współistniejącej niedokrwistości może wystąpić. Wielkość wątroby jest zwykle prawidłowa lub nieznacznie zwiększona, nasilenie splenomegalii jest umiarkowane lub znaczące. W moczu podwyższone poziomy urobilinogenu i stercobilinogenu, w wyniku czego jego ciemny kolor. W kale zwiększona zawartość sterterobiny, co powoduje jej intensywny kolor. Niedokrwistość z retikulocytozą jest rozpoznawana we krwi, a stężenie żelaza w surowicy jest podwyższone. Stężenie bilirubiny wzrasta ze względu na jej udział pośredni. Inne parametry biochemiczne z reguły pozostają normalne.

Żółtaczka miąższowa

Ma zabarwienie szafranowo-żółte. Może mu towarzyszyć niewyrażony świąd. Mocz ciemnieje, a kał jest rozjaśniany przez zmniejszenie poziomu stercobilin w nim. Obserwuje się powiększenie wątroby, wątroba jest prawie zawsze bolesna. Czasami obserwuje się wzrost śledziony i powiększenie węzłów chłonnych, a żółtaczka miąższowa charakteryzuje się znacznym - 10 razy lub więcej - zwiększonym poziomem bilirubiny we krwi z powodu obu jej frakcji. Wzrasta aktywność aminotransferazy wątrobowej we krwi, zwłaszcza ALT i aldolaza.

Żółtaczka mechaniczna

Ten typ pociąga za sobą zespół objawów, w tym upośledzoną absorpcję tłuszczu i stłuszczenia („tłusty” kał), hipowitaminozę, zwłaszcza witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E), tworzenie ksantomii. Kolor skóry jest żółto-zielonkawy z obszarami przebarwień i prawie zawsze towarzyszy mu silny świąd skóry. Mocz jest ciemny, a odchody odbarwione. Ponadto stopień odbarwienia kału i steerrhei koreluje bezpośrednio ze stopniem intensywności żółtaczkowego zabarwienia skóry i jest wskaźnikiem stopnia zablokowania dróg żółciowych.

Jest utrata masy ciała. Żółtaczce mechanicznej z długim przebiegiem cholestazy towarzyszy patologia części tkanki kostnej (spontaniczne złamania, zespoły bólowe kręgosłupa), objawy krwotoczne, zaburzenia układu nerwowego i narządy wzroku.

Wszystkie te objawy są konsekwencją hipowitaminozy, która występuje w wyniku naruszenia wchłaniania witamin i minerałów w jelicie.

Żółtaczka mechaniczna charakteryzuje się wzrostem poziomu kwasów żółciowych, cholesterolu i wzrostem sprzężonej frakcji bilirubiny. Wzrasta aktywność aminotransferaz wątrobowych, zwłaszcza wskaźników cholestazy - fosfatazy alkalicznej, gamma-glutamylotransferazy (GGT) i 5-nukleotydazy. W przypadku ostrej niedrożności aktywność AST i ALT również wzrasta kilka razy. W moczu nie jest określony urobilinogen.

Krótka diagnostyka różnicowa różnych typów żółtaczki jest podana w tabeli:

Żółtaczka

Żółtaczka jest zespołem polietiologicznym charakteryzującym się zażółceniem skóry, twardówki i innych tkanek z powodu nadmiernej ilości bilirubiny we krwi i nadmiernego jej gromadzenia w tkankach. W zależności od przyczyny wzrostu poziomu bilirubiny we krwi, istnieją dwa główne typy żółtaczki: prawdziwa żółtaczka i sztuczna żółtaczka (pseudocolus).

Fałszywa żółtaczka (pseudo-żółknięcie) jest żółtaczkowym zabarwieniem skóry spowodowanym gromadzeniem się w niej karotenoidów z długotrwałym i obfitym spożyciem wysoko zabarwionych warzyw i owoców (marchew, pomarańcze, dynie), a także występującym podczas spożywania niektórych leków (acryna, kwasu pikrynowego i niektóre inne leki). Przy pseudo-żółknięciu poziom bilirubiny we krwi nie zwiększa się i nie występuje barwienie błon śluzowych (twardówki oczu pozostają białe).

Prawdziwa żółtaczka jest kompleksem objawów charakteryzującym się barwieniem żółtaczki skóry i błon śluzowych, spowodowanym gromadzeniem się nadmiaru bilirubiny we krwi i tkankach. Intensywność żółtaczki zależy od dopływu krwi do narządu lub tkanki. Początkowo wykrywa się żółte zabarwienie twardówki, a nieco później - skórę. Bilirubina gromadząca się w skórze i błonie śluzowej w połączeniu z innymi pigmentami barwi je na jasnożółty kolor z czerwonawym odcieniem. Następuje dalsze utlenianie bilirubiny do biliwerdyny, a żółtaczka nabiera zielonkawego odcienia. Wraz z przedłużającym się występowaniem żółtaczki skóra staje się czarnobrązowa. Zatem badanie pacjenta pozwala na podjęcie decyzji o czasie trwania żółtaczki, która ma wielką wartość diagnostyczną różnicową. W żółtaczce bardzo ważne jest ustalenie stosunku stężeń bilirubiny bezpośredniej i pośredniej.

• Bilirubina bezpośrednia jest frakcją rozpuszczalną w wodzie, która daje bezpośrednią reakcję van den Berga (z diazo-reaktywnym Ehrlichem) i składa się głównie ze sprzężonej (związanej) bilirubiny (monoglukuronidu i diglukuronidu).
• Bilirubina pośrednia jest frakcją rozpuszczalną w tłuszczach, która daje pośrednią reakcję Van den Berga (z diazoreaktywnością Ehrlicha po wstępnym traktowaniu etanolem lub metanolem) i jest reprezentowana głównie przez nieskoniugowaną (niezwiązaną, wolną) bilirubinę.
• Bilirubina bezpośrednia i pośrednia tworzą tak zwaną bilirubinę całkowitą. Normalny poziom bilirubiny całkowitej w surowicy wynosi 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).

Jeśli podczas reakcji Van-Den-Berga 80-85% bilirubiny w surowicy jest pośrednie, uważa się, że pacjent ma pośrednią hiperbilirubinemię. Jeśli bezpośrednie stężenie bilirubiny w surowicy jest większe niż 50%, uważa się, że hiperbilirubinemia jest bezpośrednia. Pojawienie się bilirubiny w moczu (bilirubinuria) jest konsekwencją hiperbilirubinemii. Mocz z bilirubinurią ma kolor od jasnożółtego do ciemnobrązowego, a po zmieszaniu jego piana ma kolor żółty. Bilirubinurię obserwuje się tylko przy bezpośredniej hiperbilirubinemii, ponieważ bilirubina pośrednia nie przechodzi przez błony kłębuszków nerkowych.

W zależności od mechanizmu zaburzeń metabolizmu bilirubiny wyróżnia się:

• nadnatatkowa (przedwątrobowa, hemolityczna) żółtaczka, w której głównie przeważa układ erytropoetyczny i hiperprodukcja bilirubiny, w przeważającej większości przypadków wiąże się ze zwiększonym rozpadem erytrocytów;
• żółtaczka wątrobowa (wątrobowokomórkowa, miąższowa), w której głównie komórki wątrobowe (hepatocyty) są dotknięte głównie i hiperbilirubinemia jest związana z upośledzonym metabolizmem i transportem bilirubiny wewnątrz komórek wątroby;
• żółtaczka podwątrobowa (postepatyczna, obturacyjna, mechaniczna), na którą głównie wpływają głównie zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe i hiperbilirubinemia, jest spowodowana trudnościami lub blokadą transportu bilirubiny poza wątrobą.

W przypadku wszystkich typów żółtaczki hiperbilirubinemia jest wynikiem zaburzenia dynamicznej równowagi między szybkością powstawania a uwalnianiem bilirubiny.

Żółtaczka nad wątrobą

Nadwątrobowa (przedwczesna, hemolityczna) żółtaczka rozwija się w wyniku intensywnego rozpadu czerwonych krwinek (lub ich niedojrzałych prekursorów) i nadmiernej produkcji pośredniej bilirubiny. We krwi pacjentów ilość nieskoniugowanej bilirubiny wzrasta do 40–50 µmol / L (3,5–5 mg%). Normalnie funkcjonująca wątroba nie może metabolizować całej utworzonej bilirubiny, która jest nierozpuszczalna w wodzie i nie przechodzi przez filtr nerkowy. W kale dramatycznie zwiększa się zawartość stercobilinogenu, w moczu określa się urobilinogen.

Intensywne niszczenie czerwonych krwinek. Zjawiska te występują z nadczynnością komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego (głównie śledziony), z pierwotnym i wtórnym hipersplenizmem. Typowym przykładem żółtaczki hemolitycznej jest różnorodność niedokrwistości hemolitycznych, w tym wrodzonych (microspherocytosis itp.).

Immunologiczna niedokrwistość hemolityczna rozwija się pod wpływem przeciwciał na czerwone krwinki:

• niedokrwistość haptenów - spowodowana przez utrwalenie na erytrocytach haptenów (leki, wirusy itp.), które są obce ciału z przeciwciałami utworzonymi w odpowiedzi na połączenie haptenu z białkiem organizmu;
• anemie izoimmunizacyjne - związane z wejściem matki do ciała noworodka przeciwciał skierowanych przeciwko czerwonym krwinkom dziecka (z niezgodnością dziecka i matki z czynnikiem Rh i znacznie rzadziej z antygenami układu AB0).
• niedokrwistość autoimmunologiczna - spowodowana pojawieniem się w organizmie przeciwciał przeciwko własnym erytrocytom;

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej tworzenie pośredniej bilirubiny jest tak duże, że wątroba nie ma czasu, aby przekształcić ją w związaną (bezpośrednią) bilirubinę. Przyczynami żółtaczki hemolitycznej mogą być również różne inne czynniki prowadzące do hemolizy: trucizny hemolityczne, wchłanianie do krwi produktów rozpadu rozległych krwiaków itp. Żółtaczka może być bardziej widoczna w chorobach wątroby z upośledzoną funkcją.

W praktyce diagnoza żółtaczki hemolitycznej jest łatwiejsza niż u innych. W żółtaczce hemolitycznej skóra nabiera cytrynowo-żółtego koloru, żółtaczka jest umiarkowana, nie ma świądu. Gdy ciężka niedokrwistość jest określona przez bladość skóry i błon śluzowych na tle istniejącej żółtaczki. Wątroba normalna lub lekko powiększona. Śledziona umiarkowanie powiększona. W niektórych rodzajach wtórnego hipersplenizmu można wykryć poważną powiększenie śledziony. Mocz ma ciemny kolor ze względu na zwiększone stężenie urobilinogenu i stercobilinogenu. Reakcja moczu na bilirubinę jest ujemna. Cal intensywnie ciemnobrązowy kolor, stężenie stercobiliny w nim jest znacznie zwiększone. W badaniach krwi, wzrost poziomu bilirubiny pośredniej, stężenie biliburyny bezpośredniej nie jest podwyższone. Niedokrwistość z reguły jest umiarkowanie wyraźna, retikulocytoza jest możliwa we krwi pacjentów. ESR jest nieznacznie zwiększony. Testy wątroby, poziom cholesterolu we krwi w normalnych granicach. Poziom żelaza w surowicy krwi jest podwyższony.

Żółtaczka wątrobowa rozwija się nie tylko w wyniku zwiększonego rozpadu erytrocytów, ale także w wyniku naruszenia koniugacji bilirubiny w wątrobie, co prowadzi do nadmiernej produkcji bilirubiny pośredniej (niesprzężonej). Typowym przykładem jest dziedziczna pigmentowana hepatoza.

Pigmentowana hepatoza - łagodna (funkcjonalna) hiperbilirubinemia - choroby związane z dziedzicznymi zaburzeniami metabolizmu bilirubiny (enzymopatie), objawiające się przewlekłą lub przerywaną żółtaczką bez wyraźnych pierwotnych zmian w strukturze i funkcji wątroby oraz bez wyraźnych objawów hemolizy i cholestazy.

Zespół Gilberta jest najczęstszą postacią dziedzicznej hepatozy pigmentowej, która jest wykrywana u 1-5% populacji i dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. W zespole Gilberta czynność wątroby jest prawidłowa, różni się od hemolizy brakiem niedokrwistości lub retikulocytozy. Jedynym odstępstwem od normy jest umiarkowany wzrost bilirubiny nieskoniugowanej we krwi. Zespół jest wykrywany u młodych ludzi, trwa prawdopodobnie przez całe życie, któremu towarzyszą niejasne, niespecyficzne skargi.

Do niedawna zespół Eulengrachta uważano za niemal synonimiczny z zespołem Gilberta, który był nawet nazywany zespołem Gilberta-Meulengrachta. Jednak później udowodniono, że są to różne zespoły z podobnymi objawami. Dwa zespoły są wspólne dla obniżenia poziomu bilirubiny w mianowaniu aktywatorów mikrosomalnych enzymów wątrobowych, wiek początku choroby, przerywany charakter żółtaczki, poziom bilirubiny we krwi nie większy niż 80–100 µmol / l ze względu na nieskoniugowaną frakcję, objawy kliniczne w postaci skóry i żółtaczki śluzowej, niestrawność, astenia. Jednak w przypadku zespołu Meulengrachta występuje tylko pojedyncze zmniejszenie aktywności PDHHT, a błona hepatocytów, w przeciwieństwie do zespołu Gilberta, aktywnie uczestniczy w napadzie bilirubiny. Leczenie jest podobne do leczenia zespołu Gilberta, fenobarbital jest skuteczny.

Zespół Sabina-Johnsona - rzadka hepatoza pigmentowa z autosomalnym dominującym sposobem dziedziczenia. Objawy kliniczne zwykle rozwijają się u mężczyzn 20-30 lat. Podstawą patogenezy jest naruszenie wydalania pigmentu z hepatocytów, co prowadzi do cofania się bilirubiny. Cechą tego zespołu jest zmiana koloru wątroby: staje się zielono-szara lub brązowo-czarna. Histologicznie, znajduje się ciemny pigment znajdujący się w okołogałkowym - melanoza wątroby, która rozwija się z powodu naruszenia metabolizmu adrenaliny. Struktura wątroby pozostaje normalna. Odkładanie pigmentu występuje również w śledzionie. Żółknięcie u pacjentów jest zwykle stałe, okresowo nasilone, bez świądu lub (rzadko) z lekkim świądem, bólem w prawym nadbrzuszu z sporadycznym zaostrzeniem kolki żółciowej, ciężkimi objawami dyspeptycznymi, zmęczeniem, słabym apetytem, ​​niską gorączką. W rzadkich przypadkach może wystąpić bezobjawowy przebieg choroby. Wątroba jest zwykle umiarkowanie powiększona, czasami występuje powiększenie śledziony. Często łączy się z chorobą kamicy żółciowej. Diagnoza opiera się na wykryciu we krwi skoniugowanego i nieskoniugowanego (z powodu dekonjugacji i refluksu bilirubiny do krwi) hiperbilirubinemii do 100 µmol / lw moczu - bilirubinurii. W surowicy możliwy jest umiarkowany wzrost aminotransferaz. Wskaźniki fosfatazy alkalicznej zwykle nie zmieniają się, ale możliwy jest umiarkowany wzrost. Zazwyczaj opóźnienie lub całkowity brak pęcherzyka żółciowego i przewodu żółciowego kontrastujące z cholecystografią doustną lub dożylną. Zmieniony test bromosulfaleinowy: charakteryzuje się późnym wzrostem krwi we krwi (po 2 godzinach). Zawartość koproporfiryn może być zwiększona w moczu. Pogorszenie występuje zwykle na tle ciąży lub doustnych środków antykoncepcyjnych. Rokowanie jest korzystne, choroba nie wpływa na oczekiwaną długość życia pacjentów.

Zespół Rotora jest rodzinną hepatozą barwnikową z autosomalnym dominującym trybem dziedziczenia. Patogeneza jest podobna do patogenezy w zespole Sabina-Johnsona, ale wada wydalania bilirubiny jest mniej wyraźna i nie występuje odkładanie się ciemnego pigmentu. W hepatocytach występują oznaki zwyrodnienia tłuszczowego. Żółtaczka często pojawia się już w dzieciństwie, może być przewlekła lub przerywana. Najczęściej rozwija się u chłopców w okresie dojrzewania. Objawy są podobne do zespołu Sabina-Johnsona. Pacjenci często skarżą się na zmęczenie, ból w prawym nadbrzuszu, utratę apetytu, niestrawność. Wątroba nieco powiększona. We krwi hiperbilirubinemia jest określana do 100 μmol / l (wskaźniki bilirubiny bezpośredniej i pośredniej są równie zwiększone). Istnieje bilirubinuria. W okresie zaostrzenia może wystąpić wzrost poziomu aminotransferaz i fosfatazy alkalicznej. W moczu zwiększyła się zawartość coproporfiryn. Test bromosulfaleinowy jest zmieniony, ale nie ma powtarzającego się późnego wzrostu poziomu barwnika we krwi, jak w zespole Sabina-Johnsona. W cholecystografii kontrastuje woreczek żółciowy. Przy biopsji wątroby nagromadzenie pigmentu jest rzadko spotykane, bardziej charakterystyczna jest degeneracja tłuszczowa kropelek, głównie wzdłuż naczyń włosowatych żółci. Rokowanie jest korzystne.

Zespół Criglera-Nayara - rzadka hepatoza pigmentowa z autosomalnym recesywnym sposobem dziedziczenia, charakteryzująca się żółtaczką i poważnym uszkodzeniem układu nerwowego. Występuje z równą częstotliwością u chłopców i dziewcząt. Hiperbilirubinemia jest konsekwencją zakłócenia koniugacji bilirubiny w wątrobie z kwasem glukuronowym, z powodu braku lub znacznego niedoboru enzymu glukuronylotransferazy difosforanu urydyny (UDPHT). Istnieją dwa warianty zespołu:

• Typ 1 - całkowity brak UDPHT, w związku z którym reakcja glukozynacji bilirubiny nie występuje, a bilirubina pośrednia gromadzi się w organizmie, powodując ciężką chorobę kliniczną. Poziom nieskoniugowanej bilirubiny we krwi jest powyżej 200 µmol / L. Szybko gromadzi się bilirubina w jądrach istoty szarej mózgu, powodując jej poważne uszkodzenia toksyczne. Występuje encefalopatia bilirubinowa (żółtaczka jądrowa), powodująca drgawki, opistotonus, oczopląs, atetozę, nadciśnienie mięśniowe oraz opóźnienie fizyczne i umysłowe. Objaw pojawia się w pierwszych godzinach życia, a pacjenci częściej umierają w pierwszym roku życia z żółtaczki jądrowej. Zmiany w wątrobie (biochemiczne, histologiczne) nie są wykrywane. Próbka z fenobarbitalem nie daje wyniku (fenobarbital indukuje aktywność PDHHT, ale z powodu braku tego enzymu lek nie ma punktu zastosowania).
• Typ 2 - UDPT w ciele jest obecny, ale w małych ilościach (nie więcej niż 20% normy). Manifestacja przychodzi nieco później - od kilku miesięcy do pierwszych lat. Objawy są podobne do zespołu typu 1, ale mniej poważne, ponieważ UDPHT jest obecny w hepatocytach, chociaż jego aktywność jest znacznie zmniejszona. Poziom nieskoniugowanej bilirubiny we krwi nie osiąga 200 µmol / l. Test z dodatnim fenobarbitalem. Przewidywana długość życia pacjentów z zespołem typu II jest dłuższa niż u pacjentów z zespołem typu I i zależy od ciężkości choroby. Encefalopatia bilirubinowa występuje bardzo rzadko (z współistniejącymi zakażeniami lub ze stresem).

Zespół Lucy-Driscoll jest rzadkim wariantem dziedzicznej hiperbilirubinemii. To może być bardzo trudne i prowadzić do śmierci noworodka. Choroba występuje u dzieci w pierwszych dniach życia, ale tylko u tych, które są karmione piersią. Rozwija się ciężka hiperbilirubinemia, możliwa jest encefalopatia bilirubinowa. Podstawą procesu patologicznego jest naruszenie koniugacji bilirubiny, która jest spowodowana obecnością inhibitora UDHPT w mleku matki, dlatego przerwanie karmienia piersią prowadzi do wyzdrowienia.

Zespół Aagenesa (cholestaza norweska) objawia się upośledzoną czynnością wątroby z powodu hipoplazji naczyń limfatycznych wraz z rozwojem cholestazy. Choroba pojawia się częściej u noworodków (od urodzenia do 28 dnia życia) lub w dzieciństwie (zwykle do 10 lat), później u dorosłych nabiera przerywanego kursu (z okresowym ustępowaniem i zaostrzeniami).

Zespół Bylera (złośliwa cholestaza rodzinna) jest niezwykle rzadkim wariantem genetycznie zdeterminowanej hiperbilirubinemii. Rozwija się w pierwszym tygodniu życia dziecka. W patogenezie tworzenia zwłóknienia okołowrotnego i proliferacji dróg żółciowych, z powodu których rozwija się cholestaza. Naruszenie przepływu kwasów żółciowych w dwunastnicy dwunastnicy prowadzi do upośledzenia wchłaniania tłuszczu, przyczynia się do stłuszczenia, utraty wagi, niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, K, E). Choroba występuje z ciężką żółtaczką (bilirubina we krwi osiąga 300 µmol / l ze względu na bezpośrednie), powiększenie wątroby i powiększenie śledziony. Rokowanie jest niekorzystne.

Pierwotna hiperbilirubinemia jest bardzo rzadką chorobą związaną z nadmiernym tworzeniem wczesnej bilirubiny znakowanej w szpiku kostnym. Uważa się, że przyczyną jest przedwczesne zniszczenie szpiku kostnego niedojrzałych poprzedników erytrocytów, tj. nieskuteczna erytropoeza. W krwi obwodowej zniszczenie czerwonych krwinek występuje normalnie. Klinicznie choroba objawia się wyrównaną hemolizą.

Żółtaczka wątrobowa

Żółtaczka wątrobowa (miąższowa) rozwija się z różnymi zmianami miąższu wątroby (ostre i przewlekłe choroby wątroby z martwicą części hepatocytów, mononukleozą zakaźną, toksycznymi leczniczymi i alkoholowymi zmianami w wątrobie) w wyniku zakaźnego lub toksycznego uszkodzenia komórek wątroby i upośledzenia lub całkowitego zaprzestania ich funkcjonowania. Ze względu na zaburzenia metaboliczne, transport i napad bilirubiny w hepatocytach i drogach żółciowych (zespół cytolityczny).

Żółtaczka miąższowa występuje również, gdy żółć zachowuje się w najmniejszych przewodach wewnątrzwątrobowych (cholestaza wewnątrzwątrobowa), gdy rozwija się obraz kliniczny żółtaczki obturacyjnej, ale nie ma przeszkód poza wątrobą. Ten stan obserwuje się w niektórych typach zapalenia wątroby, marskości wątroby żółciowej, jak również zatrucia lekami. Pigmenty żółciowe przenikają do naczyń limfatycznych i naczyń włosowatych między dotkniętymi i częściowo umierającymi hepatocytami, ich zawartość we krwi wzrasta. Większość tej bilirubiny powoduje bezpośrednią reakcję i jest wydalana z moczem, barwiąc ją w ciemnym kolorze. W jelicie dostaje się mniej niż zwykle liczby pigmentów żółciowych, dlatego w większości przypadków odchody świecą. Syntetyzowany urobilinogen w jelicie jest wchłaniany, ale zaatakowane komórki wątroby nie są w stanie rozbić go na pigmenty żółciowe. Dlatego zwiększa się ilość urobilinogenu we krwi i moczu.

W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby, ekspozycji na alkohol, leki, substancje chemiczne, zatrucie grzybami, posocznicę, mononukleozę, leptospirozę, hemochromatozę, występuje długotrwała całkowita niedrożność dróg żółciowych. Wątroba reaguje z zespołem cytolitycznym lub cholestatycznym na działanie wirusów, trucizn, leków.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa rozwija się z zapaleniem wątroby o różnej etiologii: wirusowej (wirusy A, C, G, cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barra), alkoholu, leku, autoimmunologii. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby okres prodromalny trwa 2–3 tygodnie i objawia się stopniowym wzrostem żółtaczki (z czerwonawym zabarwieniem) na tle osłabienia, zmęczenia, utraty apetytu, nudności, wymiotów i bólu brzucha.

Wątroba wpływa na różne leki: psychotropowe (chlorpromazyna), diazepam, antybakteryjne Po przerwaniu przyjmowania leku powrót do zdrowia może być długi - do kilku miesięcy lub nawet lat, ale w niektórych przypadkach uszkodzenie wątroby postępuje wraz z rozwojem marskości wątroby (nitrofuranów). W amyloidozie, zakrzepicy żył wątrobowych, zastoinowej i wstrząsowej wątrobie obserwuje się cholestazę wewnątrzwątrobową.

Z powodu porażki hepatocytów, ich funkcja wychwytywania wolnej (pośredniej) bilirubiny z krwi, wiązania jej z kwasem glukuronowym w celu utworzenia nietoksycznego rozpuszczalnego w wodzie glukuronidu bilirubiny (bezpośredniego) i uwalniania tego ostatniego do naczyń włosowatych żółci zmniejsza się. W rezultacie wzrasta zawartość bilirubiny w surowicy (do 50–200 µmol / l, rzadziej - więcej). Jednak nie tylko zawartość wolnej, ale także związanej bilirubiny (glukuronidu bilirubiny) wzrasta we krwi - z powodu jej odwrotnej dyfuzji z naczyń włosowatych do krwioobiegu podczas degeneracji i martwicy komórek wątroby. Występuje żółtaczkowe zabarwienie skóry, błon śluzowych.

Objawy żółtaczki miąższowej w dużej mierze zależą od jej etiologii. Żółtaczka wątrobowa charakteryzuje się żółtawym, czerwonawym kolorem skóry („czerwona żółtaczka”). Początkowo kolor żółtaczki pojawia się na twardówce i podniebieniu miękkim, następnie skóra jest zabarwiona. Pojawia się świąd skóry, ale mniej wyraźny niż w przypadku żółtaczki obturacyjnej, ponieważ zaatakowana wątroba wytwarza mniej kwasów żółciowych, których nagromadzenie we krwi i tkankach powoduje ten objaw. Podczas długotrwałej żółtaczki skóra może uzyskać zielonkawy odcień (z powodu przemiany bilirubiny osadzonej w skórze w biliwerdynę, która ma zielony kolor).

Zwykle we krwi zwiększa się aktywność aldolazy, aminotransferaza, zwłaszcza aminotransferaza alaninowa, zmienia inne próbki wątroby. Mocz nabiera ciemnego koloru (kolor piwa) z powodu pojawienia się w nim związanej bilirubiny i urobiliny. Kał rozjaśnia się lub przebarwia z powodu zmniejszenia zawartości stercobiliny w nim. Stosunek ilości wydalanej stercobiliny do kału i ciał urobilinowych z moczem (ważne kryterium laboratoryjne dla różnicowania typów żółtaczki) wynosi 10: 1–20: 1, z żółtaczką wątrobowokomórkową znacznie zmniejszoną, osiągając 1: 1 dla ciężkich zmian.

Procesom patologicznym w wątrobie często towarzyszy spadek przepływu żółci do dwunastnicy z powodu naruszenia jej powstawania, wydalania i / lub wydalania. Wątroba jest powiększona, bolesna w dotyku. Często występuje zespół krwotoczny i zespół zapalenia mezenchymalnego. Obecność tego ostatniego wskazuje na uczulenie komórek immunokompetentnych i aktywność układu retikulohistymphocytic. Objawia się hipertermią, bólem wielostawowym, powiększeniem śledziony, powiększeniem węzłów chłonnych i rumieniem guzowatym.

Przebieg żółtaczki zależy od rodzaju uszkodzenia wątroby i czasu trwania szkodliwego początku. W ciężkich przypadkach może wystąpić niewydolność wątroby. Ostateczne rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby opiera się na badaniach serologicznych i immunologicznych. Biopsja nakłucia wątroby i laparoskopia ujawniają objawy zapalenia wątroby lub marskości wątroby.

Żółtaczka podwodna

Podwodna (postepatyczna, obturacyjna, mechaniczna) żółtaczka rozwija się z niedrożnością przepływu żółci z pęcherzyka żółciowego do dwunastnicy w wyniku częściowej lub całkowitej niedrożności dróg żółciowych i charakteryzuje się wysoką zawartością sprzężonej bilirubiny we krwi. Przyczyną niedrożności mogą być: kamienie wspólnego przewodu żółciowego; rak, torbiel, ropień w głowie trzustki; zwężenie, guz głównych brodawek lub przewodów żółciowych (przerzuty), ich pourazowe zwężenia (po zabiegu, kolka z wyładowaniem kamieni); infekcja (pasożyty).

W wyniku mechanicznej niedrożności głównych dróg żółciowych dochodzi do częściowej lub całkowitej niedrożności dróg żółciowych, co prowadzi do rozwoju cholestazy pozawątrobowej. W cholestazie następuje spadek kanalikowego przepływu żółci, wątrobowego wydalania wody i / lub organicznych anionów (bilirubina, kwasy żółciowe), nagromadzenie żółci w komórkach wątroby i dróg żółciowych, opóźnienie składników żółci we krwi (kwasy żółciowe, lipidy, bilirubina).

W osoczu krwi wzrasta ilość bilirubiny bezpośredniej, która jest wydalana z moczem i barwi ją w ciemnobrązowym kolorze (kolor piwa). W jelicie nie ma żółci, stolec jest odbarwiony z powodu braku stercobilin w nich. Tworzenie się urobilinogenu w jelicie nie zachodzi, więc nie występuje w moczu. Kwasy żółciowe mogą również przenikać do krwi, a poziom cholesterolu i fosfatazy alkalicznej w osoczu wzrasta.

Nagromadzenie kwasów żółciowych powoduje uszkodzenie komórek wątroby i zwiększenie cholestazy. Toksyczność kwasów żółciowych zależy od stopnia ich lipofilności i hydrofobowości. Do hepatotoksyczności należą chenodeoxycholic (pierwotny kwas żółciowy, syntetyzowany w wątrobie z cholesterolu), a także litocholowy i deoksycholowy (kwasy wtórne powstające w jelicie z pierwotnego pod wpływem bakterii). Kwasy żółciowe powodują apoptozę hepatocytów - zaprogramowaną śmierć komórki. Przedłużona cholestaza (przez miesiące i lata) prowadzi do rozwoju marskości żółciowej.

Objawy kliniczne zależą od czasu trwania cholestazy pozawątrobowej. Objawy żółtaczki, przebarwienia kału, świąd skóry, naruszenie wchłaniania tłuszczu, stłuszczenie skóry, utrata masy ciała, hipowitaminoza A, D, E, K, ksanthomy, przebarwienia skóry, kamica żółciowa, powstawanie marskości żółciowej (nadciśnienie wrotne, niewydolność wątroby).

Świąd skóry i żółtaczka są obserwowane ze znacznym upośledzeniem funkcji wydalania komórek wątroby (ponad 80%) i nie zawsze są najwcześniejszymi objawami cholestazy. Świąd świądu znacznie pogarsza jakość życia pacjentów (aż do prób samobójczych). Uważa się, że swędzenie skóry wiąże się z opóźnieniem kwasów żółciowych w skórze, po którym następuje podrażnienie zakończeń nerwowych skóry właściwej i naskórka. Nie ustalono bezpośredniego związku między nasileniem świądu a poziomem kwasów żółciowych w surowicy.

Niedobór kwasów żółciowych w jelicie prowadzi do upośledzenia wchłaniania tłuszczu, przyczynia się do stłuszczenia, utraty wagi, niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, K, E).

• Niedobór witaminy D przyczynia się do rozwoju osteoporozy i osteomalacji (z przewlekłą cholestazą), objawiających się silnym bólem kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego, spontanicznymi złamaniami (zwłaszcza żebrami) z minimalnymi obrażeniami, złamaniami kompresyjnymi trzonów kręgowych. Patologia tkanki kostnej nasila się przez naruszenie wchłaniania wapnia w jelicie.
• Niedobór witaminy K (niezbędny do syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie) objawia się zespołem krwotocznym i hipoprotrombinemią, która jest szybko eliminowana przez pozajelitowe podawanie witaminy K.
• Objawy niedoboru witaminy E (ataksja móżdżkowa, polineuropatia obwodowa, zwyrodnienie siatkówki) obserwuje się głównie u dzieci. U dorosłych pacjentów zawartość witaminy E jest zawsze zmniejszona, ale nie ma specyficznych objawów neurologicznych.
• Wraz z wyczerpywaniem się rezerw wątrobowych witaminy A mogą wystąpić zaburzenia adaptacji do ciemności (ślepota nocna).

Nasilenie steerrhea odpowiada poziomowi żółtaczki. Kolor kału jest pewnym wskaźnikiem stopnia niedrożności dróg żółciowych (kompletny, przerywany, ustępujący).

Długa cholestaza sprzyja powstawaniu kamieni w drogach żółciowych (kamicy żółciowej). W obecności kamieni lub po operacjach na drogach żółciowych, zwłaszcza u pacjentów z zespoleniami wątrobowo-jelitowymi, często dochodzi do bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych (klasyczna triada Charcota: ból w prawym nadbrzuszu, gorączka z dreszczami, żółtaczka).

[0004] Kserantomy skóry są częstym i charakterystycznym markerem cholestazy. Jest to płaski lub nieco uniesiony nad skórą żółty kolor o miękkiej konsystencji. Zazwyczaj znajdują się one wokół oczu (w okolicy górnej powieki - ksantelazmy), w fałdach dłoniowych, pod gruczołami piersiowymi, na szyi, klatce piersiowej, plecach. Ksantomy w postaci guzków mogą znajdować się na powierzchni prostowników dużych stawów, w obszarze pośladków. Być może nawet uszkodzenie nerwów, skorup ścięgien, kości. Ksantomy spowodowane są zatrzymywaniem lipidów w organizmie, hiperlipidemią i odkładaniem się lipidów w skórze w wyniku zaburzonego metabolizmu. Kępki skóry rozwijają się proporcjonalnie do poziomu lipidów w surowicy. Pojawienie się ksantanu poprzedza przedłużony (ponad 3 miesiące) wzrost poziomu cholesterolu w surowicy o ponad 11,7 µmol / l (450 mg%). Dzięki wyeliminowaniu przyczyn cholestazy i normalizacji poziomu cholesterolu, ksantomant może zniknąć.

Poziom w osoczu krwi zwiększa wszystkie składniki żółci, zwłaszcza kwasy żółciowe. Stężenie bilirubiny (skoniugowanej) wzrasta w ciągu pierwszych 3 tygodni, a następnie ulega wahaniom, nadal wzrastając. Wraz z ustąpieniem cholestazy zmniejsza się stopniowo, co jest związane z powstawaniem bilialbumin (bilirubiny związanej z albuminą). W krwi obwodowej możliwe jest pojawienie się docelowych erytrocytów (ze względu na nagromadzenie cholesterolu w błonach i zwiększenie pola powierzchni komórki). W końcowym stadium uszkodzenia wątroby zawartość cholesterolu we krwi zmniejsza się. Zwiększona aktywność transaminazy zwykle nie jest tak znacząca jak markery cholestazy (fosfataza alkaliczna, 5-nukleotydaza, γ-glutamylotranspeptydaza). Jednocześnie, z ostrą niedrożnością głównych przewodów, aktywność AsT, AlT może być 10 razy wyższa niż norma (jak w ostrym zapaleniu wątroby). Czasami aktywność fosfatazy alkalicznej może być normalna lub zmniejszona z powodu braku kofaktorów tego enzymu (cynk, magnez, B12).

Wyniki badań klinicznych i biochemicznych z cholestazą wewnątrzwątrobową i pozawątrobową mogą być podobne. Czasami niedrożność pozawątrobowa jest mylona z cholestazą wewnątrzwątrobową i odwrotnie.

• Cholestaza pozawątrobowa rozwija się z mechaniczną niedrożnością głównych pozawątrobowych lub dużych przewodów wewnątrzwątrobowych.
• Cholestaza wewnątrzwątrobowa rozwija się w nieobecności niedrożności głównych dróg żółciowych. Każdemu procesowi patologicznemu w wątrobie (z uszkodzeniem hepatocytów i / lub kanalików żółciowych) może towarzyszyć cholestaza (wątrobowokomórkowa lub kanalikowa). W niektórych przypadkach znane są czynniki etiologiczne cholestatycznego uszkodzenia wątroby (leki, wirusy, alkohol), w innych - nie (pierwotna marskość żółciowa, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych).

Na rzecz niedrożności mechanicznej w rozwoju nadciśnienia żółciowego występuje ból brzucha (z kamieniami w przewodach, guzach), wyczuwalny woreczek żółciowy. Gorączka i dreszcze są objawami zapalenia dróg żółciowych u pacjentów ze złogami w drogach żółciowych lub zwężeniach dróg żółciowych. Gęstość wątroby i guzowatość podczas badania dotykowego odzwierciedlają daleko posunięte zmiany lub uszkodzenie wątroby w wątrobie (pierwotne lub przerzutowe).

Jeśli badanie ultrasonograficzne ujawni charakterystyczny objaw mechanicznej blokady dróg żółciowych - powiększenie ściany żółciowej dróg żółciowych (nadciśnienie żółciowe) - pokazano cholangiografię. Metodą z wyboru jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Jeśli jest to niemożliwe, stosuje się przezskórną cholangiografię przezskórną. Obie metody pozwalają na jednoczesny drenaż dróg żółciowych podczas ich niedrożności, jednak przy podejściu endoskopowym występuje mniej częstości powikłań. Przy endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej można wykonać sfinkterotomię (w celu usunięcia kamieni). Rozpoznanie cholestazy wewnątrzwątrobowej można potwierdzić za pomocą biopsji wątroby, która jest przeprowadzana tylko po wykluczeniu obturacyjnej cholestazy pozawątrobowej (aby uniknąć rozwoju żółciowego zapalenia otrzewnej). Jeśli podejrzewa się pierwotnego raka wątroby, w osoczu krwi wykrywa się α-fetoproteinę.

Konsekwencje hiperbilirubinemii

W większości przypadków hiperbilirubinemia nie powoduje poważnych zaburzeń. Nadmierne nagromadzenie bilirubiny w skórze powoduje jej żółtaczkowe zabarwienie, ale w przeciwieństwie do kwasów żółciowych, których poziom również wzrasta wraz z cholestazą, bilirubina nie powoduje swędzenia skóry. Jednak bilirubina pośrednia, jeśli nie jest związana z albuminą, może przenikać przez barierę krew-mózg.

W niektórych warunkach (na przykład w żółtaczce fizjologicznej noworodków, zespole Criglera-Nayara typu I i typu II) poziom bilirubiny pośredniej może przekroczyć 340 μmol / l (20 mg%), w wyniku czego przenika do tkanki mózgowej, powodując encefalopatię bilirubiny (żółtaczka jądrowa ) i uporczywe zaburzenia neurologiczne. Ryzyko encefalopatii bilirubinowej wzrasta wraz ze stanami, którym towarzyszy wysoki poziom bilirubiny pośredniej, w szczególności podczas hemolizy, hipoalbuminemii, kwasicy, a także wysokich poziomów we krwi substancji konkurujących z bilirubiną w miejscach wiązania z albuminą (kwasy tłuszczowe, niektóre leki).

Aby zmniejszyć poziom pośredniej bilirubiny we krwi, należy wyeliminować te czynniki lub stymulować jej wydalanie w żółci.

Podstawowe zasady leczenia

Ponieważ żółtaczka jest zespołem towarzyszącym różnym chorobom, należy ją leczyć objawowo, koncentrując się na leczeniu choroby podstawowej.

Terapia etiotropowa. Jeśli przyczyna żółtaczki jest znana, przeprowadza się leczenie etiotropowe: leczenie wirusowego zapalenia wątroby, usunięcie kamieni, usunięcie guza, usunięcie leków hepatotoksycznych, odrobaczenie, chirurgiczne, endoskopowe przywrócenie drenażu żółci (rozszerzenie balonika zwężeń, endoprotezę zastępczą, zespolenia żółciowo-trawienne).

Dieta Ograniczenie stosowania tłuszczów obojętnych (do 40 g dziennie na steerrhea), triglicerydów o średniej długości łańcucha (do 40 g dziennie).

Preparaty enzymatyczne. Przepisano Creon, który jest złotym standardem wśród tej grupy leków.

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach.

Wewnątrz przepisują witaminy: K - 10 mg / dzień, A - 25 tysięcy IU / dzień, D - 400-4000 IU / dzień.

Domięśniowe zastrzyki witamin: K - 10 mg miesięcznie, A - 100 tys. ME 3 razy w miesiącu, D - 100 tys. ME miesięcznie.

W przypadku hipowitaminozy D, leczenie substytucyjne jest przepisywane w dawce 50 tysięcy ME dożylnie 3 razy w tygodniu lub 100 tysięcy ME domięśniowo raz w miesiącu (możliwe jest stosowanie większych dawek). Jeśli poziom witaminy D w surowicy nie jest kontrolowany, wówczas pozajelitowa droga podawania jest korzystniejsza niż podawanie doustne. W przypadku silnego bólu kości podaje się powolny dożylny wapń (glukonian wapnia 15 mg / kg przez kilka dni), aw razie potrzeby powtarzane cykle. Witaminy są wskazane w zapobieganiu hipowitaminozie i osteodystrofii wątrobowej z żółtaczką i przedłużoną cholestazą. Konieczne jest przyjmowanie suplementów wapnia o 1,5 g dziennie, pozostawanie w rozproszonych promieniach słonecznych do syntezy witaminy D.

Hepatoprotekcja. Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) jest w wielu przypadkach lekiem z wyboru w cholestazie nieobciążającej. Jest to 0,1–5,0% całkowitej puli kwasów żółciowych, nietoksyczny. W przypadku leczenia ursofalkem, Ursosanem, proporcje części składowych żółci zmieniają się w kierunku ostrej przewagi UDCA nad innymi kwasami żółciowymi. Działanie kwasu ursodeoksycholowego:

• ma działanie stabilizujące błonę i działanie hepatoprotekcyjne, chroniąc hepatocyty przed wpływem szkodliwych czynników;
• posiada aktywność immunomodulacyjną;
• zmniejsza nasilenie reakcji immunopatologicznych w wątrobie;
• zmniejsza tworzenie cytotoksycznych limfocytów T;
• zmniejsza stężenie kwasów żółciowych, które są toksyczne dla hepatocytów (cholowy, litocholowy, dezoksycholowy itp.);
• hamuje wchłanianie lipofilowych kwasów żółciowych w jelicie (najwyraźniej dzięki mechanizmowi współzawodniczącemu), zwiększa ich frakcyjną cyrkulację podczas krążenia wątrobowo-jelitowego;
• indukuje choleresę z wysoką zawartością wodorowęglanów, co prowadzi do zwiększenia przechodzenia żółci i stymuluje wydalanie toksycznych kwasów żółciowych przez jelita;
• zastępując niepolarne kwasy żółciowe, UDCA tworzy nietoksyczne mieszane micele;
• zmniejszanie syntezy cholesterolu w wątrobie, jak również jego wchłanianie w jelitach, UDCA zmniejsza litogenność żółci, zmniejsza wskaźnik cholesterolu cholery, pomaga rozpuszczać kamienie cholesterolu i zapobiega powstawaniu nowych.

UDCA jest wchłaniany w jelicie cienkim z powodu biernej dyfuzji, aw jelicie krętym - przez aktywny transport. Maksymalne stężenie w osoczu krwi po podaniu doustnym osiągane jest w ciągu 0,5–1 h. 96–99% wiąże się z białkami osocza. Efekt terapeutyczny leku zależy od stężenia UDCA w żółci. Około 50–70% całkowitej dawki leku jest wydalane z żółcią, w jelicie jest częściowo cięte na kwas litocholowy, który, gdy krążenie jelitowo-wątrobowe dostaje się do wątroby i jest przekształcany w kseno- i UDCA. Optymalna dawka UDCA wynosi 10–15 mg / kg na dobę. Lek jest przyjmowany przez długi czas.

Leczenie swędzącej skóry. Używaj fenobarbitalu i ryfampicyny bardzo ostrożnie, aby osiągnąć efekt i wziąć pod uwagę toksyczne działanie uspokajające. Gdy swędzenie, cholestyramina, cholesterol, wiążące świąd w jelicie są skuteczne. Leki są przepisywane w krótkim czasie w minimalnych dawkach, biorąc pod uwagę możliwe pogorszenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Istnieją dowody na skuteczność antagonistów opiatów (nalmefenu, naloksonu), antagonistów receptora serotoniny (ondansetron), antagonistów receptora histaminowego H1 (terfenadyny), jak również S-adenozylo-L-metioniny (Heptral), która bierze udział w detoksykacji toksycznych metabolitów i poziomów. cysteina, tauryna, glutation. W przypadku świądu opornego na leczenie stosuje się plazmaferezę, fototerapię (promieniowanie ultrafioletowe).

Leczenie dziedzicznej hepatozy barwnikowej. W zależności od zespołu stosuje się różne metody leczenia.

• W leczeniu zespołu Crigglera-Nayara typu 1 stosuje się fototerapię, krwawienie, transfuzje wymienne, albuminę, plazmaferezę, przeszczep wątroby i inżynierię genetyczną. Fenobarbital jest nieskuteczny. Fototerapia przyczynia się do niszczenia bilirubiny w tkankach. Częste sesje fototerapii (do 16 godzin dziennie) mogą przedłużyć życie pacjentów - metoda jest skuteczna w 50% przypadków, można ją wykonać w warunkach ambulatoryjnych. Jednak nawet przy dobrym efekcie fototerapii żółtaczka jądrowa może rozwinąć się w ciągu pierwszych dwóch dekad życia. Dlatego fototerapię należy traktować jako preparat do przeszczepu wątroby. Przeszczep wątroby zasadniczo poprawia rokowanie choroby, ponieważ pomaga normalizować metabolizm bilirubiny. Puszczanie krwi, transfuzje wymienne, plazmafereza, które są używane do zmniejszenia poziomu bilirubiny we krwi, są mniej skuteczne.
• W zespole Crigglera-Nayara typu 2 fenobarbital i fototerapia są dość skuteczne.
• Leczenie zespołu Sabina-Johnsona i zespołu Rotora nie zostało opracowane.
• Głównym leczeniem zespołu Gilberta i zespołu Meulengrachta jest fenobarbital. Jego skuteczność tłumaczy fakt, że lek indukuje aktywność PDHHT, sprzyja proliferacji gładkiej retikulum endoplazmatycznego i zwiększa pulę ligandów Y i Z. Wadami fenobarbitalu są sedacja, zniekształcenie metabolizmu leków wydalanych w postaci glukuronidów, pobudzenie metabolizmu hormonów steroidowych. Fluucinol (zixorin) ma również właściwości indukujące aktywność UDPHT. Zaleca się również preparaty z tarstenem i cytrargininą.

Żółtaczka

Przyczynami hiperbilirubinemii może być wzrost tworzenia się bilirubiny, przekraczanie zdolności wątroby do jej wydalania lub uszkodzenie wątroby, co prowadzi do naruszenia wydzielania bilirubiny w żółci w normalnych ilościach. Hiperbilirubinemia jest również zauważana, gdy drogi żółciowe wątroby są zablokowane.

We wszystkich przypadkach zawartość bilirubiny we krwi wzrasta. Po osiągnięciu pewnego stężenia dyfunduje do tkanki, barwiąc je na żółto. Żółknięcie tkanek z powodu osadzania się w nich bilirubiny nazywa się żółtaczką. Klinicznie żółtaczka może nie

objawiają się, dopóki stężenie bilirubiny w osoczu nie przekroczy górnej granicy normy o więcej niż 2,5 razy, tj. nie będzie wyższa niż 50 µmol / l.

1. żółtaczka hemolityczna (wątrobowa)

Wiadomo, że zdolność wątroby do tworzenia glukuronidów i uwalniania ich do żółci jest 3-4 razy wyższa niż ich tworzenie w warunkach fizjologicznych. Hemolityczna (wątrobowa) żółtaczka jest wynikiem intensywnej hemolizy czerwonych krwinek. Jest to spowodowane nadmiernym tworzeniem się bilirubiny, która przekracza zdolność wątroby do jej eliminacji. Żółtaczka hemolityczna rozwija się, gdy wyczerpana zostaje rezerwowa pojemność wątroby. Główną przyczyną żółtaczki jest dziedziczna lub nabyta niedokrwistość hemolityczna. W niedokrwistości hemolitycznej spowodowanej posocznicą, chorobą popromienną, niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej erytrocytów, talasemii, transfuzji niekompatybilnych grup krwi, zatruciem sulfonamidami, ilość hemoglobiny uwalnianej z erytrocytów na dzień może osiągnąć do 45 g (w tempie 6,25 g), co znacznie zwiększa powstawanie bilirubiny. Hiperbilirubinemia u pacjentów z żółtaczką hemolityczną wynika ze znacznego wzrostu (103 - 171 µmol / L) stężenia we krwi niesprzężonej bilirubiny związanej z albuminą (bilirubina pośrednia). Edukacja w wątrobie i wprowadzanie dużych ilości bilirubinujących glukuronidów (bilirubiny bezpośredniej) do jelita prowadzi do zwiększonego tworzenia i wydalania urobilinogenu z kałem i moczem (ryc. 13-16).

Jednym z głównych objawów żółtaczki hemolitycznej jest wzrost stężenia niesprzężonego bilirubiny we krwi. Ułatwia to odróżnienie jej od żółtaczki mechanicznej (wątrobowej) i wątrobowokomórkowej (wątrobowej).

Nieskoniugowana bilirubina jest toksyczna. Hydrofobowa, lipofilowa nieskoniugowana bilirubina, łatwo rozpuszczająca się w lipidach błonowych i penetrująca do mitochondriów, oddziela w nich oddychanie i fosforylację oksydacyjną, zakłóca syntezę białek, przepływ jonów potasu przez błonę komórkową i organelle. Wpływa to niekorzystnie na stan centralnego układu nerwowego, powodując szereg charakterystycznych objawów neurologicznych u pacjentów.

Częstym typem żółtaczki hemolitycznej u noworodków jest „żółtaczka fizjologiczna”, obserwowana w pierwszych dniach życia dziecka. Powodem wzrostu stężenia bilirubiny pośredniej we krwi jest przyspieszona hemoliza i brak funkcji białek i enzymów wątrobowych odpowiedzialnych za wchłanianie, sprzęganie i wydzielanie bilirubiny bezpośredniej. U noworodków zmniejsza się nie tylko aktywność UDP-glukuronylotransferazy, ale najwyraźniej synteza drugiego substratu reakcji sprzęgania glukuronianu UDP nie zachodzi wystarczająco aktywnie.

Wiadomo, że UDP-glukuronylotransferaza jest indukowalnym enzymem (patrz punkt 12). Noworodkowi z żółtaczką fizjologiczną wstrzykuje się fenobarbital, którego działanie indukujące opisano w punkcie 12.

Jednym z nieprzyjemnych powikłań „żółtaczki fizjologicznej” jest encefalopatia bilirubiny. Gdy stężenie nieskoniugowanej bilirubiny przekracza 340 µmol / l, przechodzi przez barierę krew-mózg i powoduje jej uszkodzenie.

2. Żółtaczka komórkowa (wątrobowa)

Żółtaczka wątrobowa jest spowodowana uszkodzeniem hepatocytów i naczyń włosowatych, na przykład w ostrych zakażeniach wirusowych, przewlekłym i toksycznym zapaleniu wątroby.

Powodem wzrostu stężenia bilirubiny we krwi jest porażka i martwica części komórek wątroby. Występuje opóźnienie bilirubiny w wątrobie, co przyczynia się do gwałtownego osłabienia procesów metabolicznych w dotkniętych hepatocytach, które tracą zdolność do prawidłowego wykonywania różnych procesów biochemicznych i fizjologicznych, w szczególności do przeniesienia sprzężonej (bezpośredniej) bilirubiny z komórek na żółć wobec gradientu stężenia. Charakterystyczną cechą żółtaczki wątrobowokomórkowej jest to, że zamiast normalnie panującej bilirubiny w powstającej komórce wątrobowej powstają

Rys. 13-16. Cykl bilirubin-urobilinigenow z żółtaczką hemolityczną. Katabolizm 1 - Н idzie ze zwiększoną prędkością; 2 - we krwi około 10 razy zwiększone stężenie bilirubiny pośredniej; 3 - albumina jest uwalniana z kompleksu bilirubina-albumina; 4 - aktywność reakcji glukuronidacji wzrasta, ale jest niższa niż szybkość tworzenia bilirubiny; 5 - zwiększenie wydzielania bilirubiny w żółci; 6,7,10 - zwiększona zawartość urobilinogenu w kale i moczu nadaje im bardziej intensywny kolor; Urobilinogen jest wchłaniany z jelita do krwiobiegu (8) i ponownie wchodzi do wątroby przez żyłę wrotną (9).

głównie monoglukuronidy (ryc. 13-17).

W wyniku zniszczenia miąższu wątroby, utworzona bilirubina bezpośrednia jest częściowo w dużym krążeniu, prowadząc do żółtaczki. Wydalanie żółci jest również osłabione. Bilirubina w jelicie dostaje mniej niż normalnie.

Z żółtaczką wątrobowokomórkową wzrasta stężenie we krwi zarówno bilirubiny całkowitej, jak i obu jej frakcji - nieskoniugowanej (pośredniej) i sprzężonej (bezpośredniej).

Ponieważ mniej glukuronidu do bilirubingu dostaje się do jelita, ilość wytwarzanego urobilinogenu jest również zmniejszona. Dlatego odchody hipocholiczne, tj. mniej poplamione. Mocz, przeciwnie, ma bardziej intensywny kolor ze względu na obecność tam nie tylko urobilin, ale także sprzężonej bilirubiny, która jest dobrze rozpuszczalna w wodzie i wydalana z moczem.

3. Żółtaczka mechaniczna lub obturacyjna

Żółtaczka mechaniczna lub obturacyjna rozwija się z naruszeniem

Rys. 13-17. Naruszenie cyklu bilirubina-urobilinigenowa z żółtaczką wątrobowokomórkową. W wątrobie szybkość reakcji glukuronidyny w bilirubinie jest zmniejszona (4), dlatego stężenie bilirubiny pośredniej wzrasta we krwi; z powodu naruszenia miąższu wątroby część bilirubinglukuronidu utworzonego w wątrobie wchodzi do krwiobiegu (12), a następnie jest usuwana z organizmu z moczem (10). W moczu pacjentów znajdują się urobiliny i glukuronidy bilirubujące. Pozostałe liczby odpowiadają etapom metabolizmu bilirubiny na ryc. 13-16.

wydalanie żółci w dwunastnicy. Może to być spowodowane blokadą dróg żółciowych, takich jak choroba kamicy żółciowej, guz trzustki, pęcherzyka żółciowego, wątroby, dwunastnicy, przewlekłe zapalenie trzustki lub pooperacyjne zwężenie wspólnego przewodu żółciowego (ryc. 13-18).

Gdy wspólny przewód żółciowy jest całkowicie zablokowany, sprzężona bilirubina w składzie żółci nie wchodzi do jelita, chociaż hepatocyty nadal ją wytwarzają. Ponieważ bilirubina nie wchodzi do jelita, nie ma produktów jej katabolizmu urobilinogenu w moczu i kale. Odchody zmieniły kolor. Ponieważ normalne szlaki wydalania bilirubiny są zablokowane, następuje jej wyciek do krwi, dlatego stężenie sprzężonej bilirubiny zwiększa się we krwi pacjentów. Bilirubina rozpuszczalna jest wydalana z moczem, nadając jej bogaty pomarańczowo-brązowy kolor.

Rys. 13-18. Naruszenie cyklu bilirubina-urobilinigenowa z żółtaczką obturacyjną. Z powodu zablokowania woreczka żółciowego, glukuronid bilirubujący nie jest wydzielany do żółci (5); brak bilirubiny w jelicie prowadzi do przebarwienia stolca (6); rozpuszczalny bilirubinglyukuronid wydalany przez nerki z moczem (10). W moczu nie ma urobiliny; Utworzony w wątrobie bilirubinujący glukuronid wchodzi do krwiobiegu (12), w wyniku czego wzrasta zawartość bilirubiny bezpośredniej. Pozostałe liczby odpowiadają etapom metabolizmu bilirubiny na ryc. 13-16.

B. Diagnostyka różnicowa żółtaczki

W diagnozie żółtaczki należy pamiętać, że w praktyce rzadko obserwuje się żółtaczkę jakiegokolwiek typu w „czystej” formie. Bardziej powszechne połączenie jednego lub drugiego typu. Tak więc z ciężką żółtaczką hemolityczną, której towarzyszy wzrost stężenia bilirubiny pośredniej, nieuchronnie wpływa się na różne narządy, w tym wątrobę, co może wprowadzić elementy żółtaczki miąższowej, tj. wzrost bilirubiny bezpośredniej we krwi i moczu. Z kolei żółtaczka miąższowa z reguły zawiera elementy mechaniczne. W przypadku żółtaczki pod-wątrobowej (mechanicznej), na przykład raka głowy trzustki, zwiększona hemoliza jest nieunikniona w wyniku zatrucia nowotworowego, a co za tym idzie, wzrostu krwi zarówno bilirubiny bezpośredniej, jak i pośredniej.

Zatem hiperbilirubinemia może być konsekwencją nadmiaru zarówno bilirubiny związanej, jak i wolnej. Pomiar ich stężeń

W diagnostyce różnicowej żółtaczki konieczne jest uwzględnienie zawartości urobilinogenu w moczu. Zwykle około 4 mg urobilinogenu jest wydalane w składzie moczu dziennie. Jeśli zwiększona ilość urobilinogenu jest wydalana z moczem, jest to dowód na niedostateczną czynność wątroby, na przykład w przypadku żółtaczki wątrobowej lub hemolitycznej. Obecność w moczu nie tylko urobilinogenu, ale także bilirubiny bezpośredniej wskazuje na uszkodzenie wątroby i upośledzenie przepływu żółci do jelita.

B. Dziedziczne zaburzenia metabolizmu bilirubiny

Istnieje kilka chorób, w których żółtaczka jest spowodowana dziedzicznymi zaburzeniami metabolizmu bilirubiny.

U około 5% populacji rozpoznaje się dziedziczną żółtaczkę spowodowaną zaburzeniami genetycznymi w strukturze białek i enzymów odpowiedzialnych za transport (napad) bilirubiny pośredniej w peHB i jej sprzęganie z kwasem glukuronowym. Ta patologia dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. We krwi pacjentów wzrosła koncentracja bilirubiny pośredniej.

Istnieją 2 rodzaje żółtaczki dziedzicznej spowodowane naruszeniem reakcji glukuronidacji w wątrobie - tworzenie się bilirubiny bezpośredniej.

Pierwszy typ charakteryzuje się całkowitym brakiem UDP-glukuronylotransferazy. Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny. Wprowadzenie fenobarbitalu, induktora UDP-glukuronylo-transferazy, nie prowadzi do obniżenia poziomu bilirubiny. Dzieci umierają w młodym wieku z powodu rozwoju encefalopatii bilirubinowej.

Drugi typ charakteryzuje się spadkiem aktywności (niedoboru) UDP-glukuronylotransferazy, hiperbilirubinemia występuje z powodu bilirubiny pośredniej. Żółtaczka dobrze reaguje na fenobarbital.

Zakłócenie aktywnego transportu bilirubujących glukuronidów utworzonych w komórkach wątroby do żółci jest charakterystyczne dla żółtaczki dziedziczonej w sposób autosomalny dominujący. Objawia się hiperbilirubinemią z powodu bilirubiny bezpośredniej i bilirubinurii (bilirubina bezpośrednia jest oznaczana w moczu).

Rodzinna hiperbilirubinemia noworodkowa jest związana z obecnością konkurencyjnych inhibitorów koniugacji bilirubiny (estrogenu, wolnych kwasów tłuszczowych) w mleku matki. Gdy inhibitory karmienia piersią koniugacji bilirubiny znajdują się w surowicy krwi dziecka. Taką hiperbilirubinemię nazywano przemijającą. Hiperbilirubinemia znika po przeniesieniu dziecka do sztucznego karmienia. Nieuleczalna hiperbilirubinemia prowadzi do rozwoju encefalopatii bilirubinowej i wczesnej śmierci.