Żółtaczka nie jest chorobą, ale zespołem patologicznym charakteryzującym się akumulacją bilirubiny we krwi (pigment żółciowy). Substancja ta jest składnikiem żółci iz reguły powstaje w wątrobie i śledzionie z powodu rozpadu czerwonych krwinek (czerwonych krwinek). Wraz ze wzrostem stężenia bilirubiny skóra i białka oczu żółkną. Żółknięcie jest oznaką zaburzeń czynności wątroby i pęcherzyka żółciowego. Aby zidentyfikować przyczynę jej rozwoju, konieczna jest diagnostyka różnicowa żółtaczki.
W niektórych przypadkach żółty odcień skóry nie wskazuje na patologię. Czasami żółtaczka wynika z codziennego spożywania pokarmów zawierających karoten (marchew, pomarańcze, dynie itp.). W ten sposób pojawia się fałszywa żółtaczka, która nie jest związana ze stężeniem bilirubiny.
Prawdziwa żółtaczka jest konsekwencją różnych chorób. Aby zidentyfikować przyczynę i ustalić diagnozę, należy ocenić szereg czynników. Ważne jest dokładne ustalenie diagnozy, aby zatrzymać proces patologiczny w organizmie.
Rodzaje żółtaczki
Jeśli pacjent ma pożółkłą skórę, wewnętrzną wyściółkę, białka oczu, wskazuje to na rozwój żółtaczki. Aby dokonać dokładnej diagnozy, konieczne jest określenie jej rodzaju, specyfiki przebiegu i możliwych powikłań.
Lekarze rozróżniają następujące typy żółtaczki.
Wątrobowy (hemolityczny)
W większości przypadków choroba ta wynika z czynników genetycznych i nabytych (częste choroby, niedokrwistość). Dlatego patologia jest często diagnozowana u noworodków. Nieleczone objawy są charakterystyczne dla żółtaczki hemolitycznej, ale w odpowiednim czasie wykrycie i leczenie choroby ma korzystny wynik kliniczny. Prawdopodobieństwo zaostrzenia choroby w dzieciństwie wzrasta, przedłużająca się hipotermia tylko pogarsza jej przebieg.
Jeśli kompetentna terapia jest nieobecna, żółtaczka staje się przewlekła, ma długi przebieg, często pogarsza się i towarzyszy jej ogólne zatrucie organizmu. Skóra i błony śluzowe nie są zabarwione na żółto, wątroba nie jest powiększona. W wyniku biochemii dochodzi do umiarkowanej akumulacji bilirubiny, która towarzyszy moczowi. Jeśli nie ma dodatniej dynamiki, przewody żółciowe są blokowane przez twarde kamienie, a wątroba i śledziona są powiększone.
Wykonaj ten test i dowiedz się, czy masz problemy z wątrobą.
Wątrobowy (miąższowy)
Ten typ choroby jest wynikiem zapalenia wątroby typu A, zakażeń, kontaktu z osobą zakażoną itp. W przypadku żółtaczki miąższowej charakteryzuje się skomplikowanym przebiegiem i przejściem do postaci przewlekłej.
Skóra nabiera żółto-czerwonawego odcienia, swędzenie i zapalenie węzłów chłonnych są obecne, wątroba i śledziona są powiększone, a tendencja do krwotoku wzrasta. Badania laboratoryjne wykazują zmniejszone krzepnięcie krwi, obniżone kwasy żółciowe.
Mechaniczne, podostre lub obturacyjne
Cechy i przebieg choroby są spowodowane przyczynami, które ją wywołały. Czynniki chorobotwórcze: ostra utrata masy ciała, operacja dróg żółciowych, przewlekła pokrzywka.
Skóra i biel oczu żółkną, a biochemia wykazuje niestabilny wynik. Jeśli choroba pojawiła się w wyniku nowotworu na wątrobie lub narządach układu żółciowego, pacjent systematycznie odczuwa ostry ból po prawej stronie pod żebrami. Występuje wzrost pęcherzyka żółciowego, który może być odczuwany ręcznie.
Czynniki rozwoju żółtaczki
Choroba może wystąpić z różnych powodów, ważne jest, aby określić rodzaj patologii, aby wybrać taktykę leczenia.
Czynniki rozwoju żółtaczki:
- Żółtaczka hemolityczna występuje w wyniku intensywnego rozpadu czerwonych krwinek, w wyniku czego wzrasta poziom bilirubiny, której wątroba nie ma czasu zneutralizować. Z reguły taki stan wynika z chorób niezakaźnych. Patologie hemolityczne występują na tle chorób autoimmunologicznych, intensywnych krwiaków, zawału, zapalenia wewnętrznej wyściółki serca, niedokrwistości megaloblastycznej (niedokrwistości złośliwej).
- Żółtaczka miąższowa objawia się w wyniku uszkodzenia komórek wątroby. Zapalenie wątroby pochodzenia wirusowego, marskość wątroby, choroba Filatowa, rak wątrobowokomórkowy (rak wątroby), przewlekła postać agresywnego zapalenia wątroby wywołuje proces patologiczny. Ponadto, stan ten może wystąpić z powodu uszkodzeń gruczołu żółciowego (wątroby) z napojami alkoholowymi lub substancjami toksycznymi.
- Żółtaczka mechaniczna objawia się podczas niedrożności (pełnej lub częściowej) dróg żółciowych. W rezultacie proces eliminacji związanej bilirubiny jest zaburzony. Czynniki rozwoju żółtaczki obturacyjnej: zapalenie pęcherzyka żółciowego z przewlekłym przebiegiem, kamienie lub guz w drogach żółciowych, robaczyca (zakażenie robaków), atrezja dróg żółciowych (patologia, w której drogi żółciowe są nieprzejezdne lub nieobecne od urodzenia).
W przypadku żółtaczki należy odwiedzić lekarza, który zdiagnozuje i zidentyfikuje prawdziwą przyczynę patologii.
Charakterystyczne objawy żółtaczki
Obraz kliniczny różnych typów żółtaczki jest inny, tylko wykwalifikowany specjalista będzie w stanie je odróżnić.
Następnie zostanie przedstawiona diagnostyka różnicowa żółtaczki w tabeli:
Wyróżnia się następujące podgatunki żółtaczki hemolitycznej:
- Korpuskularny.
- Pozaustrojowy.
- Diagnostyka różnicowa typu żółtaczki 3.
Żółtaczka ma przewlekły przebieg, objawia się gorączką, ciemnieniem moczu, niedokrwistością.
Pozaustrojowy typ żółtaczki hemolitycznej występuje z powodu transfuzji krwi (transfuzji krwi) niezgodnej grupy krwi, infekcji, zatrucia toksycznego.
Żółtaczka typu 3 występuje w wyniku krwotoków wewnętrznych, zawału narządów wewnętrznych, zatrucia krwi, zakażeń, urazów. Następnie pojawia się żółtaczka z powodu zniszczenia czerwonych krwinek, krwiaków lub pęknięć.
Żółtaczce miąższowej towarzyszy gorączka, ogólne zatrucie, ból po prawej stronie pod żebrami, zaburzenia trawienia, brak apetytu, żółtaczka.
Żółtaczka objawia się na tle mononukleozy zakaźnej, która objawia się hepatomegalią, bólem głowy, osłabieniem, gorączką.
Żółtej gorączce towarzyszy obrzęk powiek, twarz, szybkie bicie serca, nudności, wysypka wymiotów, niedociśnienie, krwawienie ze skóry i błon śluzowych.
Leptospiroza (zakażenie wywoływane przez bakterie leptospira) objawia się żółtaczką, gorączką, martwicą cieląt i innych mięśni, bólem kończyn dolnych podczas nagłego ruchu.
- zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia;
- mała wysypka;
- ciemny różowy język;
- gorączka;
- uszkodzenie stawów;
- mesadenitis (zapalenie węzłów chłonnych w otrzewnej);
- zatrucie ogólne.
Podobne objawy obserwuje się w jersiniozie (infekcja jelitowa), żółtaczka występuje tylko w ciężkim przypadku.
Przy żółtaczce obturacyjnej utrzymuje się stała temperatura ciała 38–39 °, ból wątroby, który daje łopatce lub ramieniu, nudności, wysypka wymiocin. Ponadto choroba objawia się swędzeniem skóry, zwiększeniem wielkości pęcherzyka żółciowego i ciemnieniem moczu.
Markery żółtaczki
Lekarze identyfikują 3 typy wskaźników żółtaczki, dzięki którym można zidentyfikować powiązanie patologii z jedną lub inną grupą:
- Choleryczna cholestaza (zastój żółci w wątrobie) - kwas cholowy, związana bilirubina, cholesterol, fosfataza alkaliczna, gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP), lipoproteina o niskiej gęstości, 5-nukleotydaza.
- Wskaźniki zespołu cytolizy - stosunek ALAT i AST wskazuje na uszkodzenie komórek wątroby.
- Markery zwiększonej aktywności testu mezenchymo-tymolowo-veronalnego przeprowadza się w celu oceny zdolności syntezy wątroby.
Aby zrozumieć specyfikę wykonywania diagnostyki, musisz przestudiować niektóre znaczniki bardziej szczegółowo:
- ALAT i AST znajdują się w środowisku wewnętrznym komórek i mitochondriów, w normie ich aktywność jest niska. Ale wraz ze zniszczeniem tkanki wątroby wzrasta ich stężenie. Wskazuje to na stan zapalny i uszkodzenie gruczołu tworzącego żółć.
- Fosfatazę alkaliczną można znaleźć we wszystkich narządach, bierze udział w reakcjach metabolizmu kwasu fosforowego. Pokazuje najwyższą aktywność w wątrobie, więc wzrost ilości tego enzymu wskazuje na cholestazę i żółtaczkę obturacyjną. Również z pomocą tego markera można określić marskość wątroby.
- Zwiększenie stężenia GGTP wskazuje na choroby związane z zaburzeniami czynności wątroby. Ilość enzymu wzrasta wraz z niedrożnością dróg żółciowych, więc na tle uszkodzenia wątroby lub pęcherzyka żółciowego i przewodów może wystąpić żółtaczka.
- 5-nukleotydaza zwiększa się wraz z cholestazą dowolnej lokalizacji. Wskaźnik ten pozwala zidentyfikować zapalenie wątroby typu B, CAB (wtórna marskość żółciowa).
Po zbadaniu tych markerów pacjent będzie mógł dokonać diagnostyki różnicowej żółtaczki.
Badania laboratoryjne
Diagnostyka różnicowa żółtaczki pozwala zidentyfikować dokładną przyczynę choroby i określić podstawowe zasady leczenia. Ważne podczas diagnozy badań laboratoryjnych.
W żółtaczce hemolitycznej główne funkcje wątroby nie są znacznie upośledzone, a stan pacjenta jest zadowalający. Aby zidentyfikować chorobę, powinieneś przejść następujące testy:
- Analiza kliniczna krwi. Gdy choroba zwiększa stężenie retikulocytów (młodych czerwonych krwinek), organizm reaguje na masowe niszczenie komórek krwi.
- Biochemia krwi. Wskazuje na wzrost stężenia związanej bilirubiny we krwi. Aktywność niezwiązanego pigmentu zależy od zdolności komórek wątroby do tworzenia związanej bilirubiny.
- Badanie moczu W przypadku żółtaczki hemolitycznej zwiększa się ilość sterrobobiliny urobiliny. W tym przypadku nie ma bilirubiny w moczu, ponieważ związany pigment nie jest w stanie przejść przez filtr nerkowy.
- Badanie kału. Liczy się tylko kolorowy stołek. W żółtaczce hemolitycznej kał jest ciemny z powodu wzrostu stężenia stercobiliny.
Aby zidentyfikować żółtaczkę obturacyjną, przeprowadź następujące badania:
- Biochemia krwi wykazuje wzrost związanej bilirubiny, AST i ALAT (pod warunkiem, że nie ma zaburzeń w syntetycznej pracy wątroby). Ponadto należy sprawdzić wskaźniki cholestazy.
- Badanie moczu Procedura diagnostyczna pozwala na określenie związanej bilirubiny w moczu. W tym przypadku mocz ciemnieje.
- Analiza kału. W tego typu żółtaczce odchody odbarwiają się z powodu zmniejszenia liczby lub braku stercobiliny.
Aby zidentyfikować żółtaczkę miąższową, przeprowadź następujące testy:
- Analiza kliniczna krwi. Ta metoda diagnostyczna pozwala na identyfikację zapalenia wątroby.
- Biochemia krwi. Badanie to wskazuje na wzrost wartości testu tymolowo-weronowego i zaburzenia funkcji wątrobowo-syntetycznej wątroby. Zwiększa to stężenie bilirubiny, ALAT i AST.
- Badanie moczu. Mocz ciemnieje, zwiększa poziom bilirubiny, urobiliny.
- Analiza kału. Wydaliny stają się odbarwione z powodu obniżenia poziomu stercobiliny.
Badania laboratoryjne mogą dokładnie określić rodzaj żółtaczki.
Diagnostyka instrumentalna
Diagnostyka za pomocą urządzeń mechanicznych jest również dość skuteczna, chociaż jest stosowana rzadziej:
- USG może wykryć kamicę żółciową w przewodach żółciowych, powiększenie wątroby, zaburzenia funkcji trzustki, rozproszone i ogniskowe zmiany w wątrobie.
- Próbki dożywotnie fragmentów żywej tkanki wątroby (biopsja). Za pomocą badania można wykryć marskość wątroby, nawet gdy nie występują główne objawy.
- CT stosuje się do określenia rozszerzonych przewodów wątrobowych i zewnątrzwątrobowych oraz ogólnego poziomu niedrożności.
- Za pomocą laparoskopii oceniać charakter niedrożności dróg żółciowych.
- ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) jest wykorzystywana do oceny stopnia rozszerzenia przewodu żółciowego wspólnego i identyfikacji przyczyny niedrożności.
- Przezskórna cholangiografia jest określana jako najniebezpieczniejsza metoda badawcza, ponieważ podczas niej istnieje ryzyko przeniknięcia żółci do jamy brzusznej, co grozi zapaleniem. Ta metoda służy do wykrywania zaburzonego wydalania żółci i uzyskania obrazu rentgenowskiego przewodu żółciowego.
Badania laboratoryjne i instrumentalne są wykorzystywane do uzyskania precyzyjnego obrazu choroby.
Tak więc przeprowadzenie pełnej diagnostyki żółtaczki zajmie dużo czasu. Tylko lekarz będzie w stanie wybrać najbardziej odpowiednie metody badawcze dla każdego pacjenta indywidualnie. Często, zanim pacjent zostanie zdiagnozowany, jest badany przez hematologa, specjalistę chorób zakaźnych i lekarza rodzinnego. Aby leczenie było skuteczne, konieczne jest zidentyfikowanie przyczyny choroby.
Diagnoza żółtaczki
We współczesnym świecie ludzkość nieustannie boryka się z wieloma chorobami, a jeśli nie są leczone, można poczuć rozwój wszelkiego rodzaju komplikacji, które negatywnie wpływają na zdrowie, powodują dyskomfort w życiu codziennym.
Jedną z najtrudniejszych dolegliwości, która często przeszkadza ludziom, jest żółtaczka. Przyjrzyjmy się bliżej przyczynom, ich objawom, diagnozie i innym ważnym punktom.
Przyczyny żółtaczki
Zwykle objawy negatywne zaczynają się rozwijać w przypadku podwyższonej bilirubiny w ludzkiej krwi, która jest przekraczana przez taki wskaźnik, jak 20-30 µmol / l. Zauważ, że przyczyny choroby są podzielone na trzy grupy. Głównymi czynnikami ryzyka, które prowadzą do pojawienia się żółtaczki hemolitycznej (nadpobudliwej) są:
- Wpływ toksyn na czerwone krwinki (tj. Krwinki). W rzeczywistości te toksyny prowadzą do zniszczenia czerwonych krwinek.
- Zatrucie spowodowane ekspozycją na trucizny hemolityczne.
- Niedokrwistość hemolityczna (każdy rodzaj).
Do głównych przyczyn rozwoju żółtaczki podwątrobowej (mechanicznej) należą:
- Wszelkie czynniki, które spowodowały naruszenie odpływu żółci. Może to być na przykład proces zapalny, który występuje w przewodach.
- Zrosty powstały w drogach żółciowych.
- Obecność torbieli lub guzów trzustki, ponieważ przyczyniają się do naruszenia odpływu żółci.
Również wśród czynników ryzyka wyróżnić wpływ pasożytów, które doprowadziły do zablokowania dróg żółciowych. Więcej żółtaczki pod- wątrobowej może rozwinąć się ze względu na fakt, że kamienie blokowały drogi żółciowe (dzieje się tak w przypadku JCB, czyli w przebiegu choroby kamicy żółciowej).
Dlaczego pojawiają się żółtaczki wątroby (miąższowe)? Diagnoza tego typu choroby stwierdza, że głównymi czynnikami ryzyka dla nich są:
- zapalenie wątroby wywołane toksykozą, zatrucie;
- rak wątroby;
- marskość wątroby;
- różne guzy;
- zapalenie wątroby, rozwijające się na tle używania narkotyków;
- uszkodzenia ważnych wirusów narządowych (tj. choroby - wirusowe zapalenie wątroby typu E, A, B, C, jak również delta).
Ważnym elementem jest diagnostyka różnicowa żółtaczki, na podstawie której lekarz przepisze pacjentowi to lub owo indywidualne leczenie.
Zanim zaczniemy mówić o diagnozie, przyjrzyjmy się bliżej żółtaczce.
Ogólne informacje
Żółtaczka nie jest chorobą. Jest to kompleks składający się z objawów patologicznych bezpośrednio związanych z zaburzeniem metabolizmu pigmentu, a wątroba nie może w pełni wykonywać swoich funkcji. Najważniejszym czynnikiem przyczyniającym się do pojawienia się żółtaczki jest nadmierna ilość pigmentu bilirubiny wchodzącego do krwi. Jego powstawanie pochodzi z hemoglobiny odpadowej zawartej we krwi.
Taka hemoglobina nie jest już w stanie wykonywać swoich podstawowych funkcji. Co dalej? Jon żelaza jest oddzielony od hemoglobiny. Potem złożył wniosek ponownie. Ale bilirubina, choć nadal nie jest toksyczna, jest otrzymywana z hemoglobiny, po czym jest łączona z kwasem glukuronowym. To właśnie ten kwas pomaga zneutralizować bilirubinę.
Pamiętaj, że terminowa diagnoza jest bardzo ważna. Lekarz powinien wiedzieć, jakie metody stosować w celu przeprowadzenia prawidłowej diagnozy, zalecić prawidłowe leczenie żółtaczki.
Bilirubina, która nie ma połączenia z kwasem, ma dwie nazwy:
- Pierwszy jest pośredni. Dzięki niemu uzyskuje się pośrednią reakcję chemiczną z odczynnikami.
- Drugi jest wolny (bez ograniczeń). Jest dość toksyczny, nie rozpuszcza się w wodzie. Wiąże się również dobrze z ludzkimi tłuszczami, białkami. Z tego powodu tkanka i funkcja ją gromadzą.
Gdy w hepatocytach (komórkach wątroby) dochodzi do wiązania bilirubiny z kwasem glukuronowym, zaczyna ona przybierać postać:
- bezpośrednio (dokładniej, reagować bezpośrednio z odczynnikami), jak również
- związane.
Powstała bilirubina nie jest toksyczna, można ją rozpuścić w wodzie. Po wniknięciu w jelita człowieka maluje kał, czyli staje się sterkobilinom. Następnie zamienia się w urobilinę (stopniowo wchłaniana do ludzkiej krwi, wydalana przez nerki, zmienia kolor moczu).
Funkcje żółtaczki
W złożonych postaciach choroby rozwój objawów rozpoczyna się natychmiast po zakażeniu osoby. W łagodniejszych postaciach choroby pierwsze objawy mogą pojawić się dopiero po 14-30 dniach. Istnieją również przypadki, w których ujawniają się w ciągu kilku miesięcy lub nawet sześciu miesięcy po przyłączeniu się zakażenia. W tym okresie, jak już powiedziano, może to być od dwóch tygodni do 6 miesięcy, wirus szybko się rozmnaża, a także jego adaptacja do ludzkiego ciała. To wtedy żółtaczka zaczyna się stopniowo manifestować.
Początkowo można podejrzewać, że zaczęło się przeziębienie, gdy temperatura ciała zaczyna rosnąć, pojawiają się bóle głowy, osłabienie i bóle. Nawiasem mówiąc, wirusowe zapalenie wątroby typu A zwykle zaczyna się w ten sposób. Jeśli mówimy o objawach innego zapalenia wątroby, powiedzmy, B, C, wtedy odczuwany jest ból stawów, na skórze pojawia się wysypka, a temperatura ciała również wzrasta.
Pamiętaj, że terminowa reakcja na podejrzane znaki i wizyta u lekarza pozwolą Ci szybko zdiagnozować, zastosować niezbędne metody do osiągnięcia tego celu i rozpocząć właściwe leczenie przepisane przez specjalistę. Po kilku dniach, po pojawieniu się pierwszych objawów choroby, w obecności jakiegokolwiek zapalenia wątroby, osoba odmawia jedzenia żywności, ponieważ jego apetyt jest znacznie gorszy.
Ponadto pacjent skarży się na napady wymiotów, nudności, ból w nadbrzuszu po prawej stronie. Wirusowe zapalenie wątroby typu D, C, B, które ma postać przewlekłą, bardzo zagraża życiu.
Sposoby przekazywania żółtaczki
Jeśli podczas diagnozy okaże się, że choroba pojawiła się na tle wirusa lub infekcji i wydaje się, że zapalenie wątroby jest obecne, osoba może być niebezpieczna dla innych ludzi.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest przenoszone przez kontakty seksualne, a także pozajelitowe. Przenoszenie wirusowego zapalenia wątroby typu B następuje przez krew. Często jest to robione przez mamę dziecka podczas transfuzji krwi. Nie wyklucza się nabycia infekcji po kontakcie seksualnym.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A może zainfekować osobę z powodu spożycia zanieczyszczonej wody lub jakichkolwiek produktów żywnościowych, do których dołączona jest infekcja. Jeśli choroba, taka jak żółtaczka, powstała w wyniku zakłócenia procesów fizjologicznych, nie stanowi zagrożenia dla ludzi wokół pacjenta, ponieważ nie jest zaraźliwa. Nawiasem mówiąc, po tej formie choroby nie ma żadnych komplikacji. Diagnoza odgrywa ważną rolę w przebiegu każdej dolegliwości, więc nie należy zwlekać z chorobą, zaleca się jak najszybsze skorzystanie z pomocy lekarza.
Główne cechy
Wymieniamy teraz główne objawy, które alarmują pacjentów. Pozwalają zidentyfikować jeden lub inny rodzaj choroby. Podczas diagnozowania lekarz ujawnia przede wszystkim takie objawy, jak zażółcenie skóry, błona białkowa oczu i błony śluzowe.
Jeśli pacjent ma żółtaczkę hemolityczną - skóra stanie się żółtawo-cytrynowa. Ponadto będzie bladość skóry.
W diagnostyce żółtaczki wątrobowej (miąższowej) kolor skóry zmienia się na pomarańczowo-żółty. Jeśli diagnoza ujawni mechaniczny typ choroby, skóra nabiera określonego koloru, który przypomina kolor oliwek. Stopniowo zmienia kolor na brązowy. Nawiasem mówiąc, jeśli pacjent ma żółtaczkę obturacyjną lub żółtaczkę obturacyjną, może narzekać:
- Pojawienie się pajączków z powodu zaburzeń krzepnięcia krwi, uszkodzenie narządu życiowego - wątroby.
- Ból z boku po prawej stronie.
- Gorączkowy stan.
- Zwiększenie wielkości śledziony, jeśli występuje typ hemolityczny.
- Swędzenie skóry (najczęściej objawiające się wyraźniej w przebiegu choroby podotrzewnowej).
- Przebarwienia moczu, kału.
- Powiększona wątroba.
Diagnostyka
Każdy dobry lekarz może postawić dokładną diagnozę pacjenta: „Żółtaczka” w obecności zażółcenia skóry. Warto jednak zauważyć, że ważną rolę odgrywa sam czynnik, który wywołał rozwój choroby. W końcu trzeba będzie go wyeliminować, aby uniknąć negatywnych konsekwencji dla pacjenta. Dlatego obowiązkowymi metodami diagnozy są: analiza moczu, pełna morfologia krwi, oznaczanie poziomu bilirubiny w moczu i we krwi.
Aby wyprzedzić, czy występują jakiekolwiek nieprawidłowości najważniejszych enzymów wątrobowych, należy przejść biochemiczne badanie krwi. Pomoże także dowiedzieć się o poziomie cholesterolu, obecności białka. Następujące metody diagnostyczne, które lekarz przepisze, to analiza stolca, oddawanie krwi do oznaczania przeciwciał we krwi na wirusowe zapalenie wątroby, inne rodzaje zakażeń.
Jeśli weźmiemy pod uwagę laboratoryjne metody diagnostyczne, za pomocą których lekarz może zdiagnozować pacjenta: „Żółtaczka”, obejmują one rezonans magnetyczny, tomografię komputerową, diagnostykę USG dróg żółciowych, wątrobę, jeśli to konieczne, USG śledziony. Ponadto może być konieczne skanowanie radionuklidowe wątroby i sondowanie dwunastnicy.
Zobacz poniżej. Oto tabela dla twojej uwagi. Odsłania wszystkie szczegóły diagnostyki różnicowej żółtaczki. Radzimy zapoznać się z nim szczegółowo. Wszystkie informacje zawarte w tabeli pomogą ci poznać specyficzne objawy charakterystyczne dla jednej lub drugiej formy żółtaczki, metody specjalnej diagnostyki niezbędne dla każdego typu żółtaczki i inne ważne punkty.
Środki zapobiegawcze
W celu zapobiegania, zaleca się najpierw monitorowanie czystości wszystkich produktów, z których przygotowuje się jedzenie. Dokładnie umyj wszystkie owoce, warzywa. Ponadto zabronione jest picie wody bez gotowania. Żywność powinna być poddawana obróbce termicznej, aby nie zachorować, nie poddawać się diagnozie choroby, nigdy nie stawić jej czoła nosowi z taką chorobą.
Nie używaj jednej maszynki do golenia dla dwojga, myć zęby czyimś pędzlem, nie manicure za pomocą własnych urządzeń, bez przetwarzania ich specjalnymi środkami. Inną ważną zasadą są czyste ręce. Zaleca się częstsze ich pranie. W XXI wieku metody zapobiegania obejmują szczepienia.
Pamiętaj, że im szybciej zwrócisz się o pomoc do specjalisty, tym szybciej zacznie diagnozę, wyznaczenie indywidualnej terapii. Nie samolecz się! Nasz lekarz czeka na twoje pytania. Nie ukrywaj swoich problemów, rozwiązuj je z naszą pomocą!
3. Algorytm terapeutyczny i diagnostyczny żółtaczki obturacyjnej.
Diagnoza żółtaczki obturacyjnej stawia lekarzom dwa zadania:
1 - potwierdzić obturacyjną naturę żółtaczki;
2 - określić bezpośrednią przyczynę naruszenia drożności dróg żółciowych i ustalić jej poziom.
W tym celu zaproponowano zastosowanie arsenału instrumentalnych metod diagnostycznych zgodnie z opracowanym algorytmem terapeutycznym i diagnostycznym.
Po wykonaniu USG i określeniu rodzaju nadciśnienia żółciowego i poziomu bloku drzewa żółciowego, określa się dalsze taktyki.
Z Itipe (dystalny blok choledocha), FGD są pokazane z badaniem bcdc, ERPHG i, jeśli to konieczne, EPST z litotrypsją z dużymi wielkościami konkrementów i litoekstrakcją.
W przypadkach nadciśnienia żółciowego II i III wykonywane są przezskórne minimalnie inwazyjne zabiegi pod kontrolą USG, takie jak CCPD. Pozwala na wyrównanie nadciśnienia żółciowego, a cholangiografia antytropiczna wykonywana po 2-3 dniach daje informację o naturze przeszkody i określa dalsze taktyki chirurgiczne.
Aby uzyskać całościowy widok dróg żółciowych powyżej i poniżej miejsca przeszkody, przeprowadza się połączone badanie kontrastu retro i antygenu, które umożliwia określenie możliwości i charakteru interwencji chirurgicznej.
4. Leczenie zachowawcze zespołu żółtaczki obturacyjnej.
Żółtaczka mechaniczna - wyraźna endotoksykoza, dlatego wszystkie działania terapeutyczne i diagnostyczne od pierwszego dnia pobytu pacjenta w szpitalu prowadzone są na tle złożonej terapii zachowawczej, mającej na celu głównie zapobieganie niewydolności wątroby i nerek.
Na tle diety (tabela 5a), wzbogaconej w węglowodany i produkty białkowe, przeprowadzana jest masowa terapia infuzyjna. Ten ostatni obejmuje roztwory krystaloidów o niskiej masie cząsteczkowej (roztwór glukozy z insuliną, roztwór Ringera, roztwór fizjologiczny), preparaty skrobi hydroksyetylowej (refortan, stabizol), środki detoksykacyjne (hemodez, polydez), leki poprawiające reologię krwi (reopolyglucynę), białkowe leki, preparaty krwi.
Hepatoprotektory (syrepar, Essentiale).
Aminokwasy (kwas glutaminowy, metionina).
Leki przeciwhistaminowe. (suprastin, tavegil, difenhydramina).
Hormony steroidowe: prednizon 60-120 mg / dobę, w ciężkich przypadkach cholestazy wewnątrzwątrobowej i zapalenia dróg żółciowych - do 1000 mg / dobę.
Leczenie objawowe. Według wskazań - leki przeciwbólowe, przeciwskurczowe, glikozydy nasercowe, leki przeciwdepresyjne itp.
5. Powtarzająca się operacja dróg żółciowych.
Endoskopowa papilosfinkterotomia (EPST) jest wycięciem HAPC za pomocą papilotomii elektrycznej, wykonanej za pomocą fibrogastroduodenoskopu z optyką boczną. Podświetlone są następujące wskazania dla tej operacji:
Dotknięty kamieniem bssd.
Kamienie przewodu żółciowego macicy.
Połączone zmiany w drogach żółciowych w postaci kamicy lub zwężenia HAPD, powikłane zapaleniem dróg żółciowych lub ostrym zapaleniem trzustki.
Przeciwwskazania do stosowania EPST obejmują wydłużone zwężenie dystalnego choledochus spowodowane przez induracyjne zapalenie trzustki; deformacja i zwężenie dwunastnicy 12, utrudniające kaniulację BDC; skrajna ciężkość pacjenta. Wśród przeciwwskazań do EPST znajdują się uchyłki okołozabiegowe, które powodują duże trudności w kaniulacji brodawki.
Endoskopowa interwencja jest wykonywana za pomocą fibrogastroduodenoscope, diathermocoagulator i rentgenowskiej instalacji telewizyjnej. Jako narzędzie do wycinania brodawki zwykle stosuje się pętle papillotomiczne.
Ważne jest, aby sukces terapeutyczny został osiągnięty podczas pierwszej interwencji endoskopowej, która stwarza warunki do przepływu żółci do jelita.
Po wykryciu kamieni w przewodach żółciowych możliwe jest wykonanie mechanicznej ekstrakcji lito z koszem Dormia, pętlą lub cewnikiem balonowym. W obecności dużych kamieni, możliwość niezależnego wyładowania, które jest niezwykle małe, wykonuje się litotrypsją. Litotrypsja jest wykonywana w postaci kontaktu, w którym niszczący czynnik kamienny (mechaniczny litotom, laser, ultradźwięk lub piezoelektryczny) jest bezpośrednio dostarczany do kamienia przez kanał manipulacyjny duodenoskopu lub choledochoskopu, lub zdalnie (pozaustrojowo), w którym indukowana jest elektromagnetyczna fala uderzeniowa za pomocą instalacji litotriptera out-of-triplex jest przeprowadzany przez skupienie go na miejscu rachunku.
Powikłania EPST obejmują: krwawienie ze spreparowanego bsscc, ostrego zapalenia trzustki, złamanego kosza Dormia, uszkodzenie tylnej ściany dwunastnicy.
Drenaż żółciowo-żółciowy.
Dekompresję przewodu żółciowego podczas żółtaczki obturacyjnej można osiągnąć przez drenaż nosowo-żółciowy. Wykonanie tej procedury leczenia wymaga wcześniejszej terapii ECT, co ułatwia włożenie cewnika do przewodów żółciowych. Do drenażu nosowo-nosowego stosuje się cewniki drenażowe o średnicy 1,8-2,5 mm.
Endoskopowa interwencja na drogach żółciowych jest uzupełniana przez drenaż nosowo-żółciowy w przypadkach, gdy z powodu zwężenia kamienia lub bliznowatości, odpływ żółci do jelita jest gwałtownie zaburzony lub jest całkowicie zablokowany, jak również z towarzyszącym ropnym zapaleniem dróg żółciowych. Jeśli w pierwszym przypadku drenaż nosowo-żółciowy pomaga wyeliminować nadciśnienie żółciowe, w drugim przypadku stosuje się go do rehabilitacji dróg żółciowych. Niestety, przy uderzonych kamieniach i ciężkim skurczu bliznowatym, często niemożliwe jest przeprowadzenie cewnika drenażowego powyżej miejsca niedrożności przewodu żółciowego.
Drenaż nosowo-żółciowy zapewnia odpływ stojącej żółci na zewnątrz, podczas gdy w ciągu dnia utrata żółci może wynosić 450-1200 ml. Rekultywacja dróg żółciowych przez ich płukanie przyczynia się do złagodzenia zjawiska ropnego zapalenia dróg żółciowych i usunięcia obrzęku ścian dróg żółciowych, jak również erozji odprysku żółci i kamieni, co czyni je mobilnymi, a tym samym stwarza warunki do spontanicznego uwalniania kamieni do światła dwunastnicy. Przy prowadzeniu drenażu nosowo-żółciowego konieczne jest codzienne monitorowanie funkcjonowania drenażu, ponieważ z jednej strony można wypaść z hepaticocholedochus, az drugiej strony należy wziąć pod uwagę objętość utraconej żółci i zrekompensować straty, biorąc per os.
Pomimo osiągnięć nowoczesnej chirurgii w dziedzinie technologii minimalnie inwazyjnych, nadal istnieje grupa pacjentów, u których przyczyna PHES może być radykalnie rozwiązana tylko dzięki tradycyjnej interwencji. Chirurgia rekonstrukcyjna dróg żółciowych jest jedną z najtrudniejszych sekcji chirurgii brzusznej. Wykonywanie tych operacji wymaga doskonałej znajomości anatomii topograficznej i wirtuozerii.
Głównym elementem powtarzanych interwencji na drogi żółciowe z tradycyjnym dostępem jest choledochotomy. W zależności od zidentyfikowanych zmian można je uzupełnić:
„Głuchy” szew choledoch
Zewnętrzny drenaż drzewa żółciowego
Wewnętrzny drenaż (zespolenie dwuigłowe)
Szwy głuchotowe są możliwe przy pojedynczych kamieniach, bez zapalenia dróg żółciowych i dobrej dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego, drenaż zewnętrzny może być zastosowany w wariantach tymczasowych, długoterminowych, długoterminowych i stałych. Do tej pory uzyskano duże doświadczenie w stosowaniu drenów w chirurgii dróg żółciowych, które są wykorzystywane do następujących celów: 1) do dekompresji dróg żółciowych i zapobiegania nadciśnieniu cholelowemu;
2) zapobieganie rozwojowi zwężenia zespolenia i dróg żółciowych;
H) w celu poprawy warunków tworzenia zespolenia; 4) do prześwietlenia i monitorowania endoskopowego dróg żółciowych;
5) dla manipulacji wewnątrzprzewodowych (podawanie leków, ekstrakcja ciał obcych itp.). Najczęściej używany drenaż w Keru, Vishnevsky, Kerte.
Rola diagnostyki różnicowej w identyfikacji żółtaczki
Żółtaczka jest objawem wyrażającym zażółcenie skóry i twardówki oczu i występuje z różnych powodów. Aby zidentyfikować przyczynę i zalecić odpowiednie leczenie, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Takie badanie jest bardzo ważne i wymaga dużego doświadczenia specjalisty od diagnozy. Konieczne jest zrozumienie, jakie procesy powodują żółtaczkę, więc na każdym etapie badania eliminujemy choroby niezwiązane z żółtaczką.
Rodzaje symptomów
Wszelkie objawy zespołu żółtaczkowego powstają na skutek wzrostu poziomu bilirubiny we krwi pacjenta. Wysoki poziom żółtego pigmentu prowadzi do żółknięcia skóry i białek oczu i bardzo często jest to jedyny objaw rozwijającej się choroby. Istnieją trzy rodzaje żółtaczki, a każda z nich pojawia się z różnych powodów, a także ma różne mechanizmy rozwoju (Tabela 1).
Tabela 1 - Rodzaje żółtaczki
Albo niepowodzenie hepatocytów prowadzi do niezdolności do wychwytywania dużej ilości żółtego pigmentu.
- Rozległe urazy i krwiaki na etapie resorpcji.
- Atak serca lub płuc.
- Talasemia.
- Malaria
- Sepsa
- Dziedziczna niedokrwistość.
- Nocna napadowa hemoglobinuria.
- Niedobór G-6-FD.
- Marskość wątroby.
- Zapalenie wątroby.
- Hepatosis.
- Cholestaza.
- Zespół Rotora.
- Tyfusowa gorączka.
- Żółta gorączka.
- Pseudotuberculosis.
- Kiła
- Choroba kamicy żółciowej.
- Guzy, blizny lub zrosty przy bramce wątroby.
- Zwężenie brodawki Vatera.
- Hipoplazja dróg żółciowych.
Jest to lista tylko głównych przyczyn, dla których zespół żółtaczki może się rozwinąć, dlatego w diagnozie ważne jest, aby najpierw zrozumieć mechanizm powstania choroby i dopiero potem porównać możliwe przyczyny.
Lekarz musi wziąć pod uwagę, że żółtość może pojawić się z powodu przyjmowania niektórych leków i stosowania produktów prowadzących do czasowego zabarwienia skóry w kolorze żółtym. Jeśli te powody zostaną wykluczone, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, która jest kompleksowym badaniem, które wyklucza choroby niezwiązane z przyczynami żółtaczki.
Bardzo ważne jest przeprowadzenie spójnej diagnozy i, w razie potrzeby, połączenie innych specjalistów, czyli przeprowadzenie kompleksowego badania pacjenta - tylko w ten sposób można dokonać prawidłowej diagnozy.
Algorytm badania
Badanie pacjenta i diagnozę przeprowadza się w warunkach stacjonarnych oddziału chorób zakaźnych. Pierwszym z nich jest badanie pacjenta, podczas którego identyfikuje się szereg ważnych kwestii:
- Jak długo pojawiła się żółcień po raz pierwszy?
- Czy pacjent skarży się na coś innego niż zewnętrzne oznaki żółtaczki?
- Co poprzedzało wystąpienie objawów?
- Czy krewni mają problemy z wątrobą lub podobne objawy?
- Czy są jakieś chroniczne choroby, które miał pacjent?
- Czy warunki pracy mają kontakt z chemikaliami?
- Nadużywa pacjenta alkoholem lub środkami odurzającymi?
- Czy nastąpiło odbarwienie moczu i kału?
Podczas kontroli ujawnia się stopień zażółcenia, czy występuje sucha skóra lub różne wysypki. W badaniu palpacyjnym określa się, ile wątroby i śledziony są powiększone, ale w niektórych formach żółtaczki narządy te pozostają normalnej wielkości. Aby poznać ogólny stan pacjenta, mierzą temperaturę i ciśnienie, a następnie przechodzą do laboratoryjnych i instrumentalnych metod diagnostycznych.
- Kompletna morfologia krwi - najczęstsza i niezbędna analiza dla każdej choroby. Na nim możesz ocenić ogólny stan pacjenta i obecność jakichkolwiek nieprawidłowości w ciele. Najważniejszym wskaźnikiem żółtaczki są leukocyty. Na przykład, uszkodzenie komórek wątroby prowadzi do niskiego poziomu leukocytozy limfocytów, a przy pewnym zapaleniu wątroby możliwy jest wzrost leukocytów polimorfojądrowych.
- Analiza moczu - za jej pomocą można ocenić nie tylko wskaźniki, ale także kolor i konsystencję moczu. Z reguły przy żółtaczce mocz staje się ciemniejszy i bardziej mętny niż zwykle, podczas gdy w zapaleniu wątroby ma wyraźny brązowy kolor.
Coprogram - badając kał, można dowiedzieć się o stanie przewodu pokarmowego i zidentyfikować niektóre choroby pasożytnicze. Ponadto, w zależności od poziomu żółtego pigmentu w kale, można ocenić funkcjonowanie i stan mikroflory jelitowej.
Zgodnie z wynikami diagnostyki laboratoryjnej lub niedokładnej diagnozy przeprowadza się badania instrumentalne. Można przypisać:
- USG wątroby i innych narządów wewnętrznych.
- RTG.
- CT lub MRI.
- Fibrogastroduodenoskopia.
- Biopsja wątroby.
Jeśli to konieczne, przepisz inne badania, jeśli poprzednie nie dały pełnej informacji o stanie pacjenta. Niektóre testy i badania wykonuje się kilka razy, aby uzyskać wyobrażenie o dynamice choroby.
Wyniki dekodowania
Ważne jest, aby lekarz rozszyfrował wyniki badań i miał duże doświadczenie, ponieważ podobne wyniki można zaobserwować w różnych chorobach związanych z żółtaczką. Aby ułatwić interpretację wyników, można zaproponować tabelę podsumowującą (Tabela 2).
Tabela 2 - Główne wskaźniki diagnostyczne żółtaczki
Traktujemy wątrobę
Leczenie, objawy, leki
Algorytm diagnostyczny żółtaczki
Diagnoza żółtaczki obturacyjnej stawia lekarzom dwa zadania:
1 - potwierdzić obturacyjną naturę żółtaczki;
2 - określić bezpośrednią przyczynę naruszenia drożności dróg żółciowych i ustalić jej poziom.
W tym celu zaproponowano zastosowanie arsenału instrumentalnych metod diagnostycznych zgodnie z opracowanym algorytmem terapeutycznym i diagnostycznym.
Po wykonaniu USG i określeniu rodzaju nadciśnienia żółciowego i poziomu bloku drzewa żółciowego, określa się dalsze taktyki.
Z Itipe (dystalny blok choledocha), FGD są pokazane z badaniem bcdc, ERPHG i, jeśli to konieczne, EPST z litotrypsją z dużymi wielkościami konkrementów i litoekstrakcją.
W przypadkach nadciśnienia żółciowego II i III wykonywane są przezskórne minimalnie inwazyjne zabiegi pod kontrolą USG, takie jak CCPD. Pozwala na wyrównanie nadciśnienia żółciowego, a cholangiografia antytropiczna wykonywana po 2-3 dniach daje informację o naturze przeszkody i określa dalsze taktyki chirurgiczne.
Aby uzyskać całościowy widok dróg żółciowych powyżej i poniżej miejsca przeszkody, przeprowadza się połączone badanie kontrastu retro i antygenu, które umożliwia określenie możliwości i charakteru interwencji chirurgicznej.
4. Leczenie zachowawcze zespołu żółtaczki obturacyjnej.
Żółtaczka mechaniczna - wyraźna endotoksykoza, dlatego wszystkie działania terapeutyczne i diagnostyczne od pierwszego dnia pobytu pacjenta w szpitalu prowadzone są na tle złożonej terapii zachowawczej, mającej na celu głównie zapobieganie niewydolności wątroby i nerek.
Na tle diety (tabela 5a), wzbogaconej w węglowodany i produkty białkowe, przeprowadzana jest masowa terapia infuzyjna. Ten ostatni obejmuje roztwory krystaloidów o niskiej masie cząsteczkowej (roztwór glukozy z insuliną, roztwór Ringera, roztwór fizjologiczny), preparaty skrobi hydroksyetylowej (refortan, stabizol), środki detoksykacyjne (hemodez, polydez), leki poprawiające reologię krwi (reopolyglucynę), białkowe leki, preparaty krwi.
Hepatoprotektory (syrepar, Essentiale).
Aminokwasy (kwas glutaminowy, metionina).
Leki przeciwhistaminowe. (suprastin, tavegil, difenhydramina).
Hormony steroidowe: prednizon 60-120 mg / dobę, w ciężkich przypadkach cholestazy wewnątrzwątrobowej i zapalenia dróg żółciowych - do 1000 mg / dobę.
Leczenie objawowe. Według wskazań - leki przeciwbólowe, przeciwskurczowe, glikozydy nasercowe, leki przeciwdepresyjne itp.
5. Powtarzająca się operacja dróg żółciowych.
Endoskopowa papilosfinkterotomia (EPST) jest wycięciem HAPC za pomocą papilotomii elektrycznej, wykonanej za pomocą fibrogastroduodenoskopu z optyką boczną. Podświetlone są następujące wskazania dla tej operacji:
Dotknięty kamieniem bssd.
Kamienie przewodu żółciowego macicy.
Połączone zmiany w drogach żółciowych w postaci kamicy lub zwężenia HAPD, powikłane zapaleniem dróg żółciowych lub ostrym zapaleniem trzustki.
Przeciwwskazania do stosowania EPST obejmują wydłużone zwężenie dystalnego choledochus spowodowane przez induracyjne zapalenie trzustki; deformacja i zwężenie dwunastnicy 12, utrudniające kaniulację BDC; skrajna ciężkość pacjenta. Wśród przeciwwskazań do EPST znajdują się uchyłki okołozabiegowe, które powodują duże trudności w kaniulacji brodawki.
Endoskopowa interwencja jest wykonywana za pomocą fibrogastroduodenoscope, diathermocoagulator i rentgenowskiej instalacji telewizyjnej. Jako narzędzie do wycinania brodawki zwykle stosuje się pętle papillotomiczne.
Ważne jest, aby sukces terapeutyczny został osiągnięty podczas pierwszej interwencji endoskopowej, która stwarza warunki do przepływu żółci do jelita.
Po wykryciu kamieni w przewodach żółciowych możliwe jest wykonanie mechanicznej ekstrakcji lito z koszem Dormia, pętlą lub cewnikiem balonowym. W obecności dużych kamieni, możliwość niezależnego wyładowania, które jest niezwykle małe, wykonuje się litotrypsją. Litotrypsja jest wykonywana w postaci kontaktu, w którym niszczący czynnik kamienny (mechaniczny litotom, laser, ultradźwięk lub piezoelektryczny) jest bezpośrednio dostarczany do kamienia przez kanał manipulacyjny duodenoskopu lub choledochoskopu, lub zdalnie (pozaustrojowo), w którym indukowana jest elektromagnetyczna fala uderzeniowa za pomocą instalacji litotriptera out-of-triplex jest przeprowadzany przez skupienie go na miejscu rachunku.
Powikłania EPST obejmują: krwawienie ze spreparowanego bsscc, ostrego zapalenia trzustki, złamanego kosza Dormia, uszkodzenie tylnej ściany dwunastnicy.
Drenaż żółciowo-żółciowy.
Dekompresję przewodu żółciowego podczas żółtaczki obturacyjnej można osiągnąć przez drenaż nosowo-żółciowy. Wykonanie tej procedury leczenia wymaga wcześniejszej terapii ECT, co ułatwia włożenie cewnika do przewodów żółciowych. Do drenażu nosowo-nosowego stosuje się cewniki drenażowe o średnicy 1,8-2,5 mm.
Endoskopowa interwencja na drogach żółciowych jest uzupełniana przez drenaż nosowo-żółciowy w przypadkach, gdy z powodu zwężenia kamienia lub bliznowatości, odpływ żółci do jelita jest gwałtownie zaburzony lub jest całkowicie zablokowany, jak również z towarzyszącym ropnym zapaleniem dróg żółciowych. Jeśli w pierwszym przypadku drenaż nosowo-żółciowy pomaga wyeliminować nadciśnienie żółciowe, w drugim przypadku stosuje się go do rehabilitacji dróg żółciowych. Niestety, przy uderzonych kamieniach i ciężkim skurczu bliznowatym, często niemożliwe jest przeprowadzenie cewnika drenażowego powyżej miejsca niedrożności przewodu żółciowego.
Drenaż nosowo-żółciowy zapewnia odpływ stojącej żółci na zewnątrz, podczas gdy w ciągu dnia utrata żółci może wynosić 450-1200 ml. Rekultywacja dróg żółciowych przez ich płukanie przyczynia się do złagodzenia zjawiska ropnego zapalenia dróg żółciowych i usunięcia obrzęku ścian dróg żółciowych, jak również erozji odprysku żółci i kamieni, co czyni je mobilnymi, a tym samym stwarza warunki do spontanicznego uwalniania kamieni do światła dwunastnicy. Przy prowadzeniu drenażu nosowo-żółciowego konieczne jest codzienne monitorowanie funkcjonowania drenażu, ponieważ z jednej strony można wypaść z hepaticocholedochus, az drugiej strony należy wziąć pod uwagę objętość utraconej żółci i zrekompensować straty, biorąc per os.
Pomimo osiągnięć nowoczesnej chirurgii w dziedzinie technologii minimalnie inwazyjnych, nadal istnieje grupa pacjentów, u których przyczyna PHES może być radykalnie rozwiązana tylko dzięki tradycyjnej interwencji. Chirurgia rekonstrukcyjna dróg żółciowych jest jedną z najtrudniejszych sekcji chirurgii brzusznej. Wykonywanie tych operacji wymaga doskonałej znajomości anatomii topograficznej i wirtuozerii.
Głównym elementem powtarzanych interwencji na drogi żółciowe z tradycyjnym dostępem jest choledochotomy. W zależności od zidentyfikowanych zmian można je uzupełnić:
„Głuchy” szew choledoch
Zewnętrzny drenaż drzewa żółciowego
Wewnętrzny drenaż (zespolenie dwuigłowe)
Szew choledocha „głuchy” jest możliwy w obecności pojedynczych kamieni, braku zapalenia dróg żółciowych i dobrej drożności dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego Zewnętrzny drenaż można zastosować w wariantach tymczasowych, długoterminowych, długoterminowych i stałych. Do tej pory uzyskano duże doświadczenie w stosowaniu drenów w chirurgii dróg żółciowych, które są wykorzystywane do następujących celów: 1) do dekompresji dróg żółciowych i zapobiegania nadciśnieniu cholelowemu;
2) zapobieganie rozwojowi zwężenia zespolenia i dróg żółciowych;
H) w celu poprawy warunków tworzenia zespolenia; 4) do prześwietlenia i monitorowania endoskopowego dróg żółciowych;
5) dla manipulacji wewnątrzprzewodowych (podawanie leków, ekstrakcja ciał obcych itp.). Najczęściej używany drenaż w Keru, Vishnevsky, Kerte.
Rys. 2. Drenaż choledochus.
Wewnętrzny drenaż jest wskazany w rozszerzeniu przewodu żółciowego wspólnego powyżej 12 mm, jak również w przypadku niedrożności dalszego złoża żółciowego, pod warunkiem, że niemożliwe jest odzyskanie przepływu żółci za pomocą metod minimalnie inwazyjnych. Obecnie stosuje się różne metody anastamoz biliodigestycznych, przedstawiające przetokę między jednym z odcinków dróg żółciowych i jelita cienkiego.
Rys. 3. Metody choledochoduodenostomii.
Przy nieodwracalnych przeszkodach w dystalnym choledochusie wykonuje się różne warianty choledochoduodenostomii nadodmózgowej (według Jurash, Finsterer, Flerken).
Przetokę dróg żółciowych z jelita cienkiego wykonuje się w obecności dwunastnicy, zmian bliznowo-naciekowych dwunastnicy. Anastamoza powstaje na pętli jelita czczego wzdłuż Roux o długości co najmniej 60 cm Interwencje transdodenalne zajmują określone miejsce - transdodenalna brodawczakowatość, choledochoduodenostomia.
Rys. 4. Transdodenalna papilosyncynterapia.
Dzięki wysokim bliznowatym zwężeniom dróg żółciowych wykonywane są złożone operacje rekonstrukcyjne w celu przywrócenia prądu żółci. Tworzenie się anastamoz żółciowych przy dużych zwęŜeniach jest często obarczone trudnościami, gdy segment kanału proksymalnego jest wąski i bardziej wąski. W takich sytuacjach zaleca się stosowanie drenów zainstalowanych wewnątrz utworzonej anastamozy, a górna część rurki drenażowej jest przepuszczana przez wątrobę na zewnątrz (operacja Pradery-Smith) lub niższa - przez dwunastnicę (operacja Felkera) jest również wyprowadzana i wzmacniana, aby zapewnić niezawodną pozycję drenaż. Nakładać również przez dreny łączące proksymalny i dystalny odcinek usunięty na zewnątrz. Dzięki temu możliwa jest zmiana części śródprzewodowej drenażu co 3-4 miesiące, ponieważ taki drenaż średnio musi być utrzymywany przez 1 rok. Oprócz samego drenażu, zapewniającego dostawę żółci do jelita, oblicza się właściwości szkieletu takich drenów, aby utrzymać wiarygodne światło utworzonego zespolenia żółciowo-jelitowego.
Rys. 5. Drenaż przezwątrobowy według Praderi.
W niektórych przypadkach, ze względu na bardzo duże zniszczenie proksymalnego przewodu żółciowego, nałożenie zespolenia z zewnętrznymi przewodami żółciowymi jest niewykonalne. Logicznym rozwiązaniem jest połączenie z jelitem przewodów wewnątrzwątrobowych, które u pacjentów ze zwężeniami są zwykle rozszerzone. Klasyczne interwencje tego typu to operacje Longmayera (anastamoza jelita czczego z przewodem lewego płata poprzez eksponowanie go przez wycięcie tkanki wątroby), Doliotti (wykonywana jest subtotalna resekcja lewego płata wątroby i przewód znaleziony na nacięciu w III segmencie jest zespolony z żołądkiem), Shampo i Pino (wytworzone zaawansowane przezcewkowe podejście do lewego przewodu wątrobowego w segmentach II i III w pobliżu więzadła okrągłego z autoanastamozą) i wiele innych.
Rys. 6. Operacja Longmayer Operation Doliotti
Najnowszym osiągnięciem w dziedzinie chirurgii rekonstrukcyjnej dróg żółciowych jest proteza stentu. Dostęp wsteczny lub antygruntowy jest realizowany przez obciąganie zwężenia za pomocą specjalnych narzędzi lub dylatacji balonowej przy użyciu cylindrów o różnych średnicach (4-8 mm). Następnie nad obszarem zwężenia umieszcza się protezę rentgenowską stent-dwuścienną z pamięcią kształtu. W razie potrzeby można go zastąpić stentem o większej średnicy. Istnieje możliwość umieszczenia stentu pod kontrolą ultradźwięków bez uprzedniego rozszerzenia lub rozszerzenia kanału u pacjentów ze „świeżym” zwężeniem. Stent z łagodnym zwężeniem utrzymuje się przez co najmniej rok, ponieważ w tym okresie zmiany morfologiczne w obszarze zwężenia, dojrzewanie kolagenu i nabłonek zatrzymują się. Opracowywane są jasne wskazania dla tej techniki z łagodnymi zwężeniami, podczas gdy u pacjentów ze zmianami nowotworowymi technika ta może być jedyną możliwością tunelowania nowotworów, zwłaszcza, że ta manipulacja jest minimalnie inwazyjna i może stać się metodą z wyboru.
Diagnostyka różnicowa żółtaczki.
Wraz ze wzrostem poziomu bilirubiny w surowicy krwi powyżej 40 μmol / l, obserwuje się barwienie żółtaczki twardówki, błon śluzowych i skóry. Podobny stan pacjentów łączy wspólna koncepcja kliniczna - żółtaczka. Obecnie istnieje wiele odmian żółtaczki, które różnią się etiologią, mechanizmami metabolizmu pigmentu i dlatego wymagają różnych środków terapeutycznych i diagnostycznych. Ogólnie rzecz biorąc, wzrost poziomu bilirubiny (wydzielanie wątroby do 250 mg tego pigmentu żółciowego dziennie w żółci) może być wynikiem trzech głównych grup przyczyn:
Przyspieszone rozpad krwinek czerwonych z nadmiernym powstawaniem i nagromadzeniem pośredniej bilirubiny w surowicy, gdy układy enzymatyczne wątroby nie są w stanie zapewnić dalszej transformacji zwiększonej ilości pigmentu (żółtaczka hemolityczna, nadnatkowa). Przyczyną tych stanów może być zatrucie, zatrucie, wysiłek fizyczny itp.
Porażka komórek wątroby (zakaźna, toksyczna), prowadząca do naruszenia biochemicznych przemian bilirubiny i jej przenikania z krwi do naczyń włosowatych żółci (miąższowa, żółtaczka wątrobowa).
Naruszenie drożności dróg żółciowych, prowadzące do nadciśnienia nadciśnienia, które zapobiega wydzielaniu żółci do światła naczyń włosowatych żółci i prowadzi do cofania się z nich bilirubiny do naczyń krwionośnych i limfatycznych (żółtaczka mechaniczna, pod-wątrobowa).
Niewielka grupa składa się z pacjentów z różnymi wariantami dziedzicznych zaburzeń metabolizmu pigmentu, tzw. Łagodnej hiperbilirubinemii (Gilbert, Crigler-Nojar, Dabin-Johnson i inni). Takie warianty żółtaczki występują częściej u młodych ludzi, nie wymagają specjalnego leczenia, ale mogą być przyczyną błędów diagnostycznych, które przyczyniają się do złej taktyki medycznej, aż do próżnej laparotomii.
Poniżej znajdują się najbardziej pouczające dane kliniczno-anamnestyczne i laboratoryjne, pozwalające odróżnić naturę żółtaczki (Tabela 1).