Pierwotna żółciowa marskość wątroby, objawy, leczenie, przyczyny, objawy

Pierwotna żółciowa marskość wątroby (PBC) charakteryzuje się zniszczeniem dróg żółciowych w wyniku zapalenia ziarniniakowego o nieznanej etiologii.

We wszystkich przypadkach wykrywa się przeciwciała przeciwko mitochondriom.

Epidemiologia pierwotnej marskości żółciowej

Przyczyny jego rozwoju są nieznane, ale najwyraźniej czynniki genetyczne i immunologiczne odgrywają w tym rolę. Brak zgodności w pierwotnej marskości żółciowej u identycznych bliźniąt wskazuje, że rozwój choroby u osób podatnych wymaga obecności pewnego rodzaju czynnika początkowego. Pierwotna marskość żółciowa charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem i zniszczeniem małych wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, co prowadzi do przewlekłej cholestazy, marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego. Choroba występuje we wszystkich grupach etnicznych i społeczno-ekonomicznych; najwyraźniej wiąże się z antygenami HLA-DR8 i DQB1. Charakterystyczne są także zaburzenia odporności komórkowej, regulacja limfocytów T, negatywne wyniki testów skórnych, zmniejszenie liczby krążących limfocytów T i ich sekwestracja w drogach portalowych.

Przyczyny pierwotnej marskości żółciowej

PBC jest najczęstszą przyczyną przewlekłej cholestazy u dorosłych. Coraz częściej kobiety chorują (95%) w wieku 35-70 lat, istnieje wymienna predyspozycja. Predyspozycje genetyczne mogą obejmować chromosom, który prawdopodobnie odgrywa rolę. Być może istnieje dziedziczna patologia regulacji odporności. Zaangażowany mechanizm autoimmunologiczny; Przeciwciała są wytwarzane przeciwko antygenom zlokalizowanym na wewnętrznych błonach mitochondrialnych, które występują w> 95% przypadków. Te przeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA) są serologiczną cechą charakterystyczną PBC, nie są cytotoksyczne i nie biorą udziału w uszkodzeniu dróg żółciowych.

Komórki T atakują przewody żółciowe. Komórki T CD4 i CD8 bezpośrednio atakują komórki nabłonka żółciowego. Wyzwolenie ataku immunologicznego na przewód żółciowy jest nieznane. Narażenie na obce antygeny, takie jak zakaźne (bakteryjne lub wirusowe) lub toksyczne, może być wydarzeniem prowokującym. Te obce antygeny mogą być strukturalnie podobne do endogennych białek (mimikra molekularna); Następna reakcja immunologiczna może następnie stać się autoimmunologiczną i samoreplikującą się. Zniszczenie i utrata przewodów żółciowych prowadzą do zakłócenia tworzenia żółci i jej wydzielania (cholestaza). Toksyczne substancje zatrzymane w komórkach, takie jak kwasy żółciowe, powodują dalsze uszkodzenia, w szczególności hepatocytów. Dlatego przewlekła cholestaza prowadzi do zapalenia komórek wątroby i powstawania blizn na obszarach okołoporodowych. Wraz z postępem zwłóknienia do marskości, zapalenie wątroby stopniowo zmniejsza się.

Autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych jest czasami uważane za osobną chorobę. Charakteryzuje się autoprzeciwciałami, takimi jak przeciwciała przeciwjądrowe (ANF), przeciwciała na mięśnie gładkie lub oba, i ma przebieg kliniczny i odpowiedź na leczenie, jak PBC. Jednak w przypadku autoimmunologicznego zapalenia dróg żółciowych nie ma AMA.

Obraz histologiczny pierwotnej marskości żółciowej

Obraz histologiczny pierwotnej marskości żółciowej charakteryzuje się stopniowym niszczeniem dróg żółciowych z naciekiem zapalnym limfocytów i komórek plazmatycznych, co prowadzi do rozwoju cholestazy, zaniku dróg żółciowych, zwłóknienia wrotnego i ostatecznie marskości wątroby. Histologicznie rozróżnia cztery etapy choroby. Jednak ze względu na fakt, że stan zapalny ma charakter mozaikowy, a biopsja wątroby w jednej próbce tkanki, można wykryć obszary odpowiadające wszystkim czterem etapom, często trudno jest ocenić skuteczność leczenia według wzoru histologicznego.

1. W stadium I obserwuje się wyraźne zniszczenie małych przewodów żółciowych z naciekiem monocytowym (głównie limfocytarnym). Infiltry koncentrują się w obszarze portalu portalu. Mogą występować ziarniniaki.
2. W stadium II stan zapalny wychwytuje miąższ wątroby poza drogami portalowymi. Większość przewodów żółciowych jest zniszczona, reszta wygląda nienormalnie. Może wystąpić zwłóknienie wrotne.
3. W stadium III zwłóknienie mostu dodaje się do obrazu histologicznego stadium II.
4. Etap IV - końcowy, charakteryzujący się obecnością ciężkiej marskości i brakiem dróg żółciowych w drogach portalowych.

W przewlekłej cholestazie miedź gromadzi się w wątrobie; jego poziom może przekroczyć poziom choroby Wilsona.

Objawy i objawy pierwotnej marskości żółciowej

Głównie kobiety chorują (90% przypadków) w wieku 40-60 lat. Po 6-24 miesiącach pojawia się żółtaczka. Pacjenci skarżą się na senność, apatię. Charakterystyczna jest swoista pigmentacja skóry, ksanthelasmy i ksantomery, drapanie, niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Na koniec pojawia się wodobrzusze, obrzęk obwodowy i encefalopatia wątrobowa.

W badaniach laboratoryjnych wykrywa się podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej (fosfatazy alkalicznej) i transpeptydazy gamma-glutamylowej, aktywność ACT nieznacznie wzrasta; w 98% przypadków wykrywa się wysokie miana przeciwciał antymitochondrialnych (M2); poziomy IgM i cholesterolu w surowicy są zwykle podwyższone.

U 50-60% pacjentów choroba rozwija się stopniowo; pacjenci skarżą się na zmęczenie i swędzenie skóry. Żółtaczka zwykle rozwija się później, ale u 25% pacjentów jest to jeden z pierwszych objawów. Może również wystąpić ciemnienie skóry, hirsutyzm, utrata apetytu, biegunka i utrata masy ciała. Rzadko pierwszymi objawami są krwawienia z żylaków lub wodobrzusza lub diagnoza jest przeprowadzana podczas badania dotyczącego jednoczesnego DZST, takiego jak zespół Sjogrena, twardzina układowa lub zespół CREST, SLE, zapalenie tarczycy lub rutynowe badanie krwi. W momencie diagnozy tylko połowa pacjentów ma objawy. Wyniki badania fizycznego zależą od ciężkości choroby. Możliwe są powiększenia wątroby, powiększenie śledziony, pajączki, zaczerwienienie dłoni, przebarwienia, hirsutyzm i ksantomant. Mogą wystąpić powikłania związane z zaburzeniami wchłaniania.

Pierwotnej marskości żółciowej często towarzyszy kwasica kanalikowa nerki z zaburzonym zakwaszeniem moczu po obciążeniu kwasem, chociaż zwykle bez objawów klinicznych. Odkładanie się miedzi w nerkach może prowadzić do naruszenia ich funkcji. U kobiet istnieje predyspozycja do zakażeń dróg moczowych, których przyczyna nie jest jasna.

Rozpoznanie pierwotnej marskości żółciowej

Badania laboratoryjne

Biochemiczna analiza krwi. Aktywność fosfatazy alkalicznej jest z reguły znacznie zwiększona (2–20 razy). Podobnie zwiększa się aktywność 5'-nukleotydazy i gamma-GT. Aktywność aminotransferazy jest nieznacznie zwiększona (1 - 5 razy). Zakres tego wzrostu nie ma wartości prognostycznej. Poziom bilirubiny w surowicy zwykle wzrasta wraz z postępem choroby i służy jako czynnik prognostyczny. Albumina surowicy i PT we wczesnych stadiach choroby nie ulegają zmianie. Niska zawartość albumin w surowicy i wydłużenie PV, które nie jest znormalizowane pod wpływem witaminy K, wskazują na późny etap choroby i są słabymi objawami prognostycznymi. Poziom lipoprotein w surowicy może być znacząco podwyższony. We wczesnych stadiach pierwotnej marskości żółciowej poziomy LDL i VLDL są zwykle nieznacznie podwyższone, a poziomy HDL są gwałtownie podwyższone. W późniejszych etapach poziom LDL znacznie wzrasta, a poziom HDL maleje; w przewlekłej cholestazie wykrywa się lipoproteinę X. W przeciwieństwie do choroby Wilsona ceruloplazmina w surowicy pozostaje niezmieniona lub podwyższona. Poziom TSH może wzrosnąć.

Parametry serologiczne i immunologiczne. Poziom IgM w surowicy jest znacznie zwiększony (4-5 razy), podczas gdy poziomy IgA i IgG z reguły mieszczą się w normalnych granicach. Charakterystyczną cechą choroby jest obecność przeciwciał na mitochondria, które występują u 99% pacjentów. Ich miano jest zwykle wysokie i należą głównie do klasy IgG. Nie hamują funkcji mitochondriów i nie wpływają na przebieg choroby. Wysokie miano przeciwciał przeciwko mitochondriom (> 1:40) wskazuje na pierwotną marskość żółciową nawet przy braku objawów choroby i przy normalnej aktywności AP. Gdy biopsja wątroby u tych pacjentów ujawnia zmiany charakterystyczne dla pierwotnej marskości żółciowej. Jednak definicja przeciwciał przeciwko mitochondriom metodą immunofluorescencji pośredniej nie jest wystarczająco specyficzna, ponieważ metoda ta ujawnia również te przeciwciała w innych chorobach. Obecnie istnieją nowe, bardziej czułe metody wykrywania przeciwciał na mitochondria: RIA, FA i immunoblotting. Scharakteryzowano przeciwciała specyficzne dla pierwotnej marskości żółciowej do mitochondriów M2. Współdziałają z czterema antygenami na wewnętrznej błonie mitochondrialnej, które są składnikami kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej - E2 i białka X. Kompleks dehydrogenazy pirogronianowej jest jednym z trzech kompleksów enzymów cyklu Krebsa, które są słabo związane z wewnętrzną błoną mitochondrialną. Dwa inne typy przeciwciał przeciwko mitochondriom, które występują w pierwotnej marskości żółciowej, przeciwciała przeciwko antygenom M4 i M8, oddziałują z antygenami zewnętrznej błony mitochondrialnej. Przeciwciała przeciwko M8 wykrywa się tylko w obecności przeciwciał przeciwko M2; mogą wskazywać na szybszy postęp choroby. Jednoczesna obecność przeciwciał przeciwko M4 i M2 wskazuje na kombinację pierwotnej marskości żółciowej z wrodzonym przerostem nadnerczy; Przeciwciała przeciwko antygenowi M9 zazwyczaj wskazują na łagodny przebieg choroby. Inne przeciwciała przeciwko mitochondriom występują w kiły (przeciwciała przeciwko M1), działania niepożądane leków (przeciwciała przeciwko MV i Mb), DZST (przeciwciała na M5) i niektóre formy zapalenia mięśnia sercowego (przeciwciała na M7). U niektórych pacjentów wykrywa się także inne autoprzeciwciała, na przykład przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwtarczycowe, przeciwciała przeciwko receptorom acetylocholiny, przeciwciała przeciwzakrzepowe i przeciwciała na histaminę i centromery.

W pierwotnej marskości żółciowej dopełniacz wydaje się być w stanie stale aktywowanym wzdłuż szlaku klasycznego. Liczba krążących limfocytów T (zarówno CD4, jak i CD8) jest zmniejszona, a regulacja i funkcja tych komórek jest osłabiona.

Rozpoznanie pierwotnej marskości żółciowej u kobiet w średnim wieku, które skarżą się na swędzenie, po wykryciu w surowicy zwiększonej aktywności fosfatazy alkalicznej, a obecność przeciwciał na mitochondria nie powoduje trudności. Wyniki biopsji wątroby potwierdzają diagnozę. Jednak w nietypowych przypadkach nie można wykluczyć możliwości innej patologii.

Diagnostyka różnicowa prowadzona jest z kamicą żółciową, guzami, torbielami, niedrożnością przewodu żółciowego spowodowaną zabiegiem chirurgicznym, sarkoidozą, cholestazą lekową, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, alkoholowym zapaleniem wątroby, wirusowym zapaleniem wątroby z objawami cholestazy i przewlekłym czynnym zapaleniem wątroby spowodowanym przyczynami.

Rokowanie pierwotnej marskości żółciowej

Opisano przypadki normalnej długości życia pacjentów z objawami, ale minimalny postęp choroby. Z rozwiniętym obrazem klinicznym, starszym wiekiem, podwyższonym poziomem bilirubiny w surowicy, obniżonym poziomem albuminy i obecnością marskości wątroby są niezależnymi czynnikami prognostycznymi zmniejszonej oczekiwanej długości życia.

Zwykle PBC przechodzi do stadium końcowego w okresie 15–20 lat, chociaż poziom progresji jest różny, PBC może nie pogarszać jakości życia przez wiele lat. Pacjenci, którzy nie mają objawów, mają tendencję do pokazywania ich po 2-7 latach choroby, ale nie mogą to być 10-15 lat. Po wystąpieniu objawów średnia długość życia wynosi 10 lat.

Predyktory szybkiej progresji obejmują:

• Szybkie pogorszenie objawów.
• Wyraźne zmiany histologiczne.
• Starość
• Obecność obrzęku.
• Obecność połączonych chorób autoimmunologicznych.
• Odchylenia w bilirubinie, albuminie, PV lub MHO.

Gdy swędzenie zanika, ksanthomy zmniejszają się, rozwija się żółtaczka i obniża poziom cholesterolu w surowicy, rokowanie staje się niekorzystne.

Leczenie pierwotnej marskości żółciowej

Zastosowanie kwasu ursodeoksycholowego (750-1000 mg / dobę) poprawia transport kwasów żółciowych, normalizuje poziom fosfatazy alkalicznej i bilirubiny. W celu zmniejszenia swędzenia stosuje się cholestyraminę (5-10 g / dzień), fenobarbital, leki przeciwhistaminowe. Jeśli wystąpi żółtaczka, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach są stosowane podskórnie. W obecności nadciśnienia wrotnego przyjmuj (3-blokery i klopelina. Leczą osteoporozę i osteopenię. Średnia długość życia wynosi 12 lat.

Leczenie pierwotnej marskości żółciowej polega na leczeniu objawowym, leczeniu farmakologicznym mającym na celu spowolnienie postępu choroby i transplantacji wątroby.

Leczenie objawowe

Swędzenie z pierwotną marskością żółciową powoduje największe cierpienie pacjentów. Przyczyny swędzenia nie są jasne. Może to być związane z odkładaniem się kwasów żółciowych lub innych substancji w skórze lub za pośrednictwem mechanizmów odpornościowych.

1. Cholestyramina. Cholestyramina jest lekiem z wyboru. Wiąże kwasy żółciowe w jelitach, usuwając je z obwodu wątrobowo-jelitowego, a tym samym zmniejszając ich zawartość we krwi. Cholestyramina zmniejsza wchłanianie witamin A, D, E i K i może przyczyniać się do osteoporozy, osteomalacji i obniżać poziom protrombiny.
2. Kolestypol jest również skuteczny jako cholestyramina i powoduje te same skutki uboczne, ale lepiej smakuje.
3. Ryfampicyna, silny induktor enzymów wątrobowych, również zmniejsza nasilenie świądu. U niektórych pacjentów swędzenie łagodzi również nalokson, naltrekson, cymetydyna, fenobarbital, metronidazol i promieniowanie ultrafioletowe.
4. W upartych przypadkach może pomóc plazmafereza.

Hiperlipidemia. Jeśli stężenie lipidów w surowicy przekracza 1800 mg%, mogą wystąpić ksantomery i ksanthelasy. W tym przypadku cholestyramina jest lekiem z wyboru. Depozyty lipidowe mogą również zmniejszać się wraz z podawaniem glukokortykoidów, fenobarbitalu i plazmaferezy. Kilka sesji plazmaferezy może wyeliminować objawy uszkodzenia nerwów ksantomatozy. Powołanie klofibratu w celu wyeliminowania hipercholesterolu u pacjentów z pierwotną marskością żółciową jest przeciwwskazane.

Zaburzenia wchłaniania i wyczerpania. Steatorrhea jest charakterystyczna dla pierwotnej marskości żółciowej: do 40 g tłuszczu może być uwalniane dziennie z kału. U takich pacjentów możliwa jest biegunka nocna, utrata masy ciała i zanik mięśni. Zaburzenia wchłaniania w pierwotnej marskości żółciowej wynikają z różnych przyczyn.

W pierwotnej marskości żółciowej celiakia występuje częściej, co samo w sobie prowadzi do upośledzenia wchłaniania.

Ponieważ tworzenie triglicerydów z średniołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi nie wymaga tworzenia miceli, zaleca się, aby takie triglicerydy stanowiły do ​​60% tłuszczu w diecie pacjentów.

Pacjenci z pierwotną marskością żółciową powinni być regularnie badani w celu wykrycia niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. W późniejszych etapach, w celu zapobieżenia hemeralopii, przepisuje się witaminę A, po jej stężeniu w surowicy, aby uniknąć przedawkowania. Czasami zaleca się preparaty cynku w celu poprawy adaptacji do ciemności. W pierwotnej marskości żółciowej często występuje również niedobór witaminy E, ale zwykle nie jest on zalecany. Aby wykryć niedobór witaminy K i zmniejszyć poziom protrombiny, PT jest okresowo mierzony i, jeśli to konieczne, witamina K jest przyjmowana doustnie - z reguły wystarcza to do normalizacji PV.

Osteodystrofia wątrobowa wykazuje osteoporozę i osteomalację w połączeniu z wtórną nadczynnością przytarczyc. W pierwotnej marskości żółciowej, naruszenia wchłaniania tłuszczu i biegunka prowadzą do upośledzenia wchłaniania wapnia - zarówno z powodu naruszenia wchłaniania witaminy D, jak i z powodu utraty wapnia z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi, które nie są wchłaniane w jelicie. Z niedoborem witaminy D jest przepisywany wewnątrz. Kobiety po menopauzie z osteoporozą otrzymują suplementy wapnia w połączeniu z witaminą D i bisfosfonianami.

Specyficzne leczenie farmakologiczne

Chociaż etiologia pierwotnej marskości żółciowej nie jest jasna, powszechnie uznaje się, że jest to choroba autoimmunologiczna. W przewlekłej cholestazie występuje odkładanie się miedzi w miąższu wątroby i postępujące zwłóknienie. Zatem w leczeniu pierwotnej marskości żółciowej stosuje się leki, które stymulują lub tłumią odpowiedź immunologiczną, wiążą miedź lub hamują tworzenie kolagenu. W badaniach kontrolowanych wykazano, że glukokortykoidy, cyklosporyna, azatiopryna, chlorambucyl, penicylamina, trientyna i siarczan cynku są nieskuteczne w pierwotnej marskości żółciowej.

• Kwas ursodeoksycholowy jest obecnie stosowany jako lek pierwszego rzutu. Poprawa wzoru histologicznego jest mniej wyraźna, ale postęp choroby spowalnia. Ponadto zapotrzebowanie na cholestyraminę jest zmniejszone u pacjentów ze świądem. Kwas ursodeoksycholowy jest bezpieczny, skuteczny i dobrze tolerowany; może być stosowany przez 10 lat bez zmniejszania skuteczności leczenia.
• Metotreksat. U niektórych pacjentów z pierwotną marskością żółciową, podawanie małych dawek metotreksatu w trybie pulsacyjnym znacznie poprawia parametry biochemiczne krwi, eliminuje zmęczenie i swędzenie. Ulepszony i histologiczny obraz. W jednym badaniu śródmiąższowe zapalenie płuc wystąpiło u 15% pacjentów podczas leczenia metotreksatem. W innych badaniach nie odnotowano tego. Obecnie metotreksat jest zalecany tylko w przypadkach, gdy kwas ursodeoksycholowy i kolchicyna nie dają wyników i następuje pogorszenie stanu. Z reguły leczenie rozpoczyna się od kwasu ursodeoksycholowego. Jeśli obraz histologiczny nie poprawia się lub nawet pogarsza po 1 roku podawania kwasu ursodeoksycholowego w połączeniu z kolchicyną, przepisywany jest również metotreksat. Dzięki tak zindywidualizowanemu podejściu z etapowym przypisywaniem terapii skojarzonej ponad 80% pacjentów na etapie przed rozwojem marskości wątroby poprawia obraz kliniczny, normalizuje się biochemiczne wskaźniki czynności wątroby, istnieje pewna poprawa w obrazie histologicznym.

Przeszczep wątroby

Przeszczep wątroby jest skutecznym sposobem leczenia pierwotnej marskości żółciowej; w większości klinik wskaźnik przeżycia rocznego i pięcioletniego wynosi odpowiednio 75% i 70%. Przeszczep wątroby znacząco wydłuża oczekiwaną długość życia, a kiedy jest przeprowadzana we wczesnych stadiach, wyniki są lepsze. Pacjenci z marskością wątroby powinni być kierowani do ośrodków transplantacyjnych i umieszczani na liście oczekujących. Ocena wskaźników klinicznych pozwala określić, jak pilnie wymagane jest przeszczepienie. Nawroty pierwotnej marskości żółciowej w przeszczepionej wątrobie występują rzadko.

Pierwotna marskość żółciowa

• Co to jest pierwotna marskość żółciowa
• Co powoduje pierwotną marskość żółciową
• Patogeneza (co się dzieje?) Podczas pierwotnej marskości żółciowej
• Objawy pierwotnej marskości żółciowej
• Rozpoznanie pierwotnej marskości żółciowej
• Leczenie pierwotnej marskości żółciowej
• Którzy lekarze powinni być konsultowani, jeśli masz pierwotną marskość żółciową pierwotną

Co to jest pierwotna marskość żółciowa

Pierwotna żółciowa marskość wątroby (PBC) jest przewlekłą chorobą destrukcyjno-zapalną dróg międzypłatkowych i przegrody żółciowej o charakterze autoimmunologicznym, prowadzącą do rozwoju cholestazy.

Co powoduje pierwotną marskość żółciową

PBC jest chorobą o nieznanej etiologii, w której wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe są stopniowo niszczone. W 1826 r. Rayer w swojej pracy „Choroby skóry” opublikował pierwszy raport na temat ksantogenów i ksanthelasmasów znaleziony u kobiet w średnim wieku. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1851 r. Przez Addisona i Galla, którzy odkryli związek między stanem skóry (pagórkowate ksantomy) a hepatopatią. Termin „PBC” jest niedokładny, ponieważ we wczesnych stadiach procesu patologicznego występują oznaki przewlekłego, nie ropiejącego, destrukcyjnego zapalenia dróg żółciowych.

Częstość występowania Średnia częstość występowania PBC wynosi 40-50 przypadków na 1 milion osób dorosłych. Choroba jest opisana w prawie wszystkich regionach geograficznych. Występuje głównie u kobiet (stosunek dotkniętych mężczyzn i kobiet wynosi odpowiednio 6:10) średniego wieku (35–60 lat) i może mieć charakter rodzinny. Prawdopodobieństwo rozwoju choroby u najbliższych krewnych jest 570 razy wyższe niż w populacji. Każdego roku PBC spada z 4 do 15 osób na 1 milion mieszkańców.

Patogeneza (co się dzieje?) Podczas pierwotnej marskości żółciowej

Istnieje związek między częstością występowania antygenów PBC i zgodności tkankowej: w szczególności B8, DR3, DR4, DR2 są charakterystyczne dla różnych chorób autoimmunologicznych. Ponadto często stwierdza się antygen HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Dane te wskazują na istotną rolę tła immunogenetycznego, która determinuje predyspozycje dziedziczne. Rozwój PBC musi uwzględniać czynniki środowiskowe. Rola czynnika wyzwalającego jest określana przez różne czynniki bakteryjne, które mogą wywoływać odpowiedzi immunologiczne z powodu mimikry molekularnej podjednostką Еr dehydrogenazy pirogronianowej, która jest celem dla AMA, i peptydami receptora HLA klasy II. Rola czynników hormonalnych jest wykluczona, biorąc pod uwagę stosunek liczby zakażonych kobiet i mężczyzn.

Choroba jest spowodowana wyraźnymi zaburzeniami immunologicznymi prowadzącymi do zniszczenia dróg żółciowych. Obecnie rozważa się trzy możliwe mechanizmy immunologicznego zniszczenia nabłonka żółciowego w PBC:

• Indukcja odpowiedzi komórek T z powodu interakcji między komórkami prezentującymi antygen a typem T pomocnika 1.
• Bezpośrednia interakcja komórek T pomocniczych z antygenową MHC (główny układ zgodności tkankowej) klasy II, wyrażana na cholangiocycie. W obu przypadkach zniszczenie może być przeprowadzone zarówno przez efektory limfocytów T, jak i limfocyty NK z udziałem przeciwciał w reakcji cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał.
• Uszkodzenie komórek przez rozpuszczalne cytokiny prozapalne wydzielane przez oddziaływanie komórek prezentujących antygen (APC) z pomocnikami T. Bezpośrednim objawem śmierci komórek w nabłonku żółciowym jest apoptoza, którą można przeprowadzić zarówno przez pomocników T typu 1 niosących ligand Fas i wydzielanych przez tę subpopulację cytokin (IFN-y, IL-2). Obecnie dyskutuje się, czy same komórki nabłonka żółciowego mogą przeprowadzać prezentację antygenów przez limfocyty T CD4 +, czy to wymaga pomocy profesjonalnego AIC. Nieprawidłowa ekspresja antygenów zgodności tkankowej klasy II (HLA-DR i DQ) i cząsteczek adhezji międzykomórkowej (ICAM-1) na cholangiocytach u pacjentów z PBC przemawia za pierwszym mechanizmem. W dalszym rozwoju PBC dochodzi do chemicznego uszkodzenia hepatocytów z powodu naruszenia drenażu żółci, spowodowanego zniszczeniem małych przewodów żółciowych. Liczba wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych zmniejsza się, co przyczynia się do zatrzymania kwasów żółciowych, bilirubiny, cholesterolu, miedzi, innych substancji normalnie wydzielanych lub wydalanych do żółci. Wysokie stężenia kwasów żółciowych i innych substancji pogarszają dalsze uszkodzenia komórek wątroby.

W PBC reakcja podobna do odrzucenia przeszczepu może być specyficzna dla cytotoksycznej dysfunkcji limfocytów T. Nabłonek i drogi żółciowe infiltrowane cytotoksycznymi limfocytami T i limfocytami SB4 Cytokiny wytwarzane przez aktywowane limfocyty T przyczyniają się do uszkodzenia komórek nabłonkowych dróg żółciowych (przewodów), przy czym liczba i aktywność funkcjonalna supresorów T jest znacznie zmniejszona. Zwiększenie produkcji antygenów HLA klasy I i ekspresja antygenów HLA klasy II d0. wydaje się, że rola układu odpornościowego w niszczeniu przewodów. Utrata tolerancji na tkanki niosące dużą liczbę antygenów zgodności tkankowej. Pod wieloma względami PBC reprezentuje reakcję przeszczepu przeciwko gospodarzowi.

Należy zwrócić uwagę na wytwarzanie izohemaglutynin, które określa się w wyższym stężeniu w surowicy pacjentów z PBC niż w surowicy pacjentów z innymi chorobami wątroby.

W patogenezie PBC istotną rolę odgrywają antygeny mitochondrialne i AMA. Bezpośrednim mechanizmem śmierci komórek nabłonka żółciowego jest apoptoza, którą mogą przeprowadzić pomocnicy typu 1 niosący ligand Fas, cytokiny IFN-y, IL-2. Prawdopodobnie główny autoantygen jest związany z mitochondriami. Specyficzne AMA wykryto u 35% pacjentów i służą jako wskaźnik mechanizmów autoimmunologicznych PBC. ANA jest wykrywana u 20-50% pacjentów. Obecność AMA zlokalizowanej na wewnętrznej błonie mitochondrialnej specyficznej dla kompleksów dehydrogenazy 2-oksoakwasowej znajdujących się na wewnętrznej błonie mitochondrialnej jest charakterystyczna dla PBC. W PBC najczęściej wykrywane autoprzeciwciała na składnik Er kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej (PDC-E2) AMA hamują aktywność PDC-Er działając jako cel immunomodulujący. Przeciwciała są reprezentowane przez IgG3IgM i znajdują się w surowicy i żółci pacjentów. Ustalono związek między aktywnością procesu a poziomem komórek B specyficznych dla PBC w surowicy. Celem rozwoju odpowiedzi zapalnej i odpowiedzi immunologicznej są przewody żółciowe AMA związane z błoną wierzchołkową komórek nabłonkowych dróg żółciowych, na powierzchni których znajdują się białka głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC) klasy II. Dalsza ekspresja zachodzi w późniejszych stadiach choroby. Obecność aktywowanych komórek T jest związana z trwającym procesem martwiczo-zapalnym w drogach żółciowych. Cząsteczki adhezyjne wzmacniające odpowiedź immunologiczną znajdują się na komórkach nabłonka żółciowego i limfocytach, limfocyty T odgrywają wiodącą rolę w uszkodzeniu wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. W krwi obwodowej i wątrobie pacjentów z PBC wykrywane są pomocnicze T-pomocnicze SB4-dodatnie RBS-E2 (Txi i TX2). W wątrobie pacjentów dominuje Txi, stymulując komórkową odpowiedź immunologiczną poprzez wytwarzanie IL-2 i IFN-y. U pacjentów z przeciwciałami przeciw mitochondriom (AMA) wykrywa się we krwi w 95% przypadków. Ustalono, że mitochondria są głównym producentem tych wolnych. Rodniki w organizmie, których powstawanie wzrasta wraz z wysokim wewnątrzkomórkowym stężeniem soli żółciowych. Wolne rodniki wyzwalają aktywację kaspaz prowadzących apoptozę, co ostatecznie prowadzi do śmierci nabłonka dróg żółciowych. Aktywacja limfocytów T z późniejszym udziałem limfocytów B i wytwarzanie przeciwciał może prowadzić do zniszczenia komórek nabłonkowych dróg żółciowych. AMA reaguje krzyżowo ze składnikami subkomórkowymi bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich.

Prozapalne działanie leukotrienów jest dobrze znane. Endotoksyny uwalniają leukotrieny (LTC-4, LTD-4 i LTE-4), które mogą prowadzić do piorunującego zapalenia wątroby przez 6 godzin Trzy rodzaje komórek wątroby mają zdolność do wytwarzania leukotrienów: gwiaździste komórki Kupffera, komórki tuczne i ewentualnie hepatocyty. w PBC mogą istnieć dwa powody: z jednej strony istnieją wyraźne nacieki monocytarne i makrofagowe, które wytwarzają leukotrieny, z drugiej strony wydzielanie leukotrienów z żółcią może być trudne z powodu typowych zmian żółciowych. Zatem opóźnienie leukotrienów może prowadzić do poważnego uszkodzenia struktury narządu.

Objawy pierwotnej marskości żółciowej

Cechy objawów klinicznych:

Wyróżnia się przebieg bezobjawowy, powolny i szybko postępujący. Kobiety stanowią 90% pacjentów z PBC. Średni wiek pacjentów wynosi 35-60 lat, ale można zaobserwować wahania od 20 do 80 lat. U mężczyzn przebieg procesu patologicznego jest podobny. U jednej czwartej pacjentów choroba jest bezobjawowa. Często, w badaniach takich osób, wykrywa się wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, GGTP i wzrost poziomu cholesterolu, AMA wykrywa się w miana diagnostycznym przy normalnych wskaźnikach czynnościowych testów wątrobowych. Choroba zaczyna się nagle, najczęściej występuje osłabienie, swędzenie skóry, któremu nie towarzyszy żółtaczka. Z reguły pacjenci zwracają się najpierw do dermatologa. Żółtaczka może być nieobecna na początku choroby, ale pojawia się 6 miesięcy - 2 lata po wystąpieniu świądu. W 25% przypadków oba objawy występują jednocześnie. Występowanie żółtaczki przed świądem jest niezwykle rzadkie. Pacjenci często cierpią z powodu bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha.

Bezobjawowa PBC charakteryzuje 15% pacjentów, charakteryzujących się brakiem specyficznych objawów klinicznych, około 30% pacjentów może mieć powiększenie wątroby bez splenomegalii. Bardzo wczesna diagnoza może być postawiona, jeśli enzymy wskaźnikowe cholestazy i przeciwciał przeciw mitochondriom są podwyższone lub jakiekolwiek komplikacje już się rozwinęły. Czas trwania choroby charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem średnio 10 lat, aw obecności objawów klinicznych - 7 lat.

Zwiększony swędzenie w fazie oligosymptomatycznej choroby często prowadzi pacjentów do dermatologa, niewielkie zmiany psychologiczne - do psychiatry. Pigułki psychoaktywne mogą nasilać objawy. Oprócz zmęczenia ból stawów może się przyłączyć. Około 50% pacjentów ma powiększenie wątroby, ale większość śledziony nie jest powiększona. Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku na tym etapie jest rzadko obserwowane.

Głównym objawem stadium anicteric jest świąd, nasilający się w nocy, zakłócający normalne życie. Zadrapania obejmują plecy, ramiona i biodra. Xanthelasmas i xanthomas mogą prowadzić do parestezji w kończynach z powodu rozwoju obwodowej polineuropatii. Istnieją plamki pająków, pająki, rumień dłoniowy, a czasem palce przybierają postać pałeczek perkusyjnych. Hepatomegalię wykrywa się u 70–80% pacjentów, a powiększenie śledziony u 20%. Kwasica kanalikowa nerek i miejscowe zapalenie kłębuszków nerkowych występują rzadko. Pacjenci mają zwiększoną wrażliwość na leki, zwłaszcza na fenotiazyny, leki nasenne i sterydy anaboliczne. Czynniki te wywołują lub nasilają cholestazę i objawy kliniczne. Jeśli żółtaczka kobiet w ciąży utrzymuje się po ciąży, zwykle wskazuje na możliwość powstania PBC. Podawanie klofibratu ze względu na podwyższony poziom cholesterolu i triglicerydów w surowicy może prowadzić do tworzenia kamieni żółciowych w wyniku zwiększonego wydzielania cholesterolu do żółci.

Wzmocnienie lub nieskuteczność leczenia świądu sugeruje złe rokowanie. Wielu z tych pacjentów nie żyje i ma 5 lat, bilirubina w surowicy wynosi zazwyczaj ponad 5 mg%. Hemeralopia (ślepota nocna) może wynikać ze zmniejszonej absorpcji witaminy A. Zmiany kostne w postaci osteoporozy rozwijają się jako powikłanie przewlekłej cholestazy i są szczególnie wyraźne w żółtaczce. Opisano spontaniczne złamania, ślizgające się krążki międzykręgowe i uogólniony ból kości. Uważa się, że przyczyną powyższych stanów jest zmniejszone wchłanianie witaminy D. Zakłócenie wchłaniania witaminy K może prowadzić do zmian w krzepnięciu krwi. W niektórych przypadkach występuje wzrost stężenia miedzi w osoczu i wzrost wydalania miedzi w moczu.

Wśród innych objawów klinicznych można zaobserwować biegunkę, biegunkę. Często tworzą się wrzody w dwunastnicy, powikłane krwawieniem. Krwawienie z żylaków przełyku może być pierwszym objawem choroby. Na tym etapie nadciśnienie wrotne jest presinusoidalne. Istnieje kombinacja PBC z prawie wszystkimi znanymi chorobami autoimmunologicznymi, zwłaszcza z układowymi chorobami tkanki łącznej, w szczególności z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zapaleniem skórno-mięśniowym, toczniem rumieniowatym układowym, twardziną i zespołem CREST. Występuje zapalenie rogówki i spojówki, zespół Segrena. Inne objawy skórne obejmują immunokompleksową kapilarę i liszaj płaski. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy rozwija się w około 20% przypadków, często stwierdza się rozlane wole toksyczne. Istnieje możliwość rozwoju autoimmunologicznej trombocytopenii w PBC i pojawienia się autoprzeciwciał na receptory insuliny. Rozwój błonotwórczego kłębuszkowego zapalenia nerek związanego z IgM odnotowuje się po stronie nerek. W wyniku odkładania się miedzi w dystalnych kanalikach nerkowych może rozwinąć się kwasica kanalikowa nerki. Zmniejszenie odpływu żółci i uszkodzenia układu odpornościowego trzustki przyczynia się do rozwoju jej niewydolności. Po stronie układu oddechowego obserwuje się zwłóknienie śródmiąższowe. Często obserwuje się rozwój procesu nowotworowego o różnej lokalizacji.

Na ostatnim etapie widzimy szczegółowy obraz marskości wątroby. Żółtaczce może towarzyszyć odkładanie się melaniny w skórze. Zwiększa się oskrzela, ksantomant i rumień dłoniowy. Wodobrzusze, krwawienie z żylaków przełyku i żołądka, posocznica lub śpiączka wątrobowa ostatecznie prowadzą do śmierci.

Rozpoznanie pierwotnej marskości żółciowej

Funkcje diagnostyczne:

Ważna w rozpoznaniu PBC jest ciężka hiperbilirubinemia, która odzwierciedla proces dekompensacji i, wraz z innymi wskaźnikami niewydolności wątroby, jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym dla przebiegu choroby. Wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej (fosfatazy alkalicznej) obserwuje się z reguły ponad 4 razy, AcAT 2 razy; Miano AMA to hipergammaglobulinemia 1: 40.

Mikroglobuliny występują głównie u pacjentów z PBC cierpiących na suche zapalenie rogówki i spojówki oraz w ślinie pacjentów z cydrem Segren. Mikroglobulina jest powiązana ze stężeniem IgG i zależy od indywidualnego etapu histologicznego, który jest dobrze widoczny w reakcjach odrzucenia przeszczepu podczas przeszczepu wątroby.

Immunoglobulina M jest ważnym wskaźnikiem biochemicznym w diagnostyce PBC. Występuje jako monomer i ma właściwości fizykochemiczne, które różnią się od polimerycznych IgM u zdrowych ludzi. U pacjentów z monomeryczną IgM obserwuje się wzrost krioglobulin i kompleksów immunologicznych. U pacjentów z PBC, IgM jest syntetyzowany w wątrobie i jelicie cienkim.

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby i PBC, wydzielnicze IgA jest podwyższone. Za pomocą mikroskopii elektronowej można wykryć IgA w komórkach śródbłonka małego kalibru w drogach żółciowych. Jednak niedobór IgA, choć bardzo rzadko, można zdiagnozować w PBC (tylko u 0,3% całej populacji). Niedobór IgA jest także wykrywany w toczniu rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zespole Segrena i podobnych chorobach.

U 50% pacjentów z PBC stężenie IgG we krwi wzrasta.

Przeciwciała przeciw mitochondriom występują w podgrupie o wysokiej zawartości IgG-3. W 1965 r. Walker i in. opisali przeciwciała antymitochondrialne (AMA), które u pacjentów z PBC oddziaływały z mitochondriami wątroby szczura, nerkami myszy i sercem byka. Po oddzieleniu wewnętrznych i zewnętrznych błon mitochondrialnych stwierdzono, że przeciwciała zostały utworzone przeciwko antygenom błony wewnętrznej. Ten specyficzny dla PBC antygen wrażliwy na potrójnie nazwano M-2. Z klinicznego punktu widzenia interesujące jest, że w zależności od obecności przeciwciał przeciw mitochondriom, pacjentów z PBC można podzielić na 3 grupy: pierwsza grupa ma tylko przeciwciała anty-M-2, druga anty-M-2 i anty-M-8, a trzecia - przeciwciała anty-M-2, anty-M-4 i anty-M-8.

W zależności od metody oznaczania przeciwciała przeciwjądrowe (AHA) są wykrywane u 10–40% pacjentów z PBC. U 40% pacjentów z PBC - przeciwciała na błony hepatocytów. Wszystkie należą do IgM.

Ponadto u pacjentów z PBC znaleziono przeciwciała przeciwko mikrofilamentom, filamentom pośrednim i mikrotubulom, które znajdują się w cytoplazmie i tworzą tak zwany cytoszkielet.

Bardzo wrażliwym wskaźnikiem jest pseudo-cholinesteraza, która jest syntetyzowana tylko przez komórki wątroby. Jeśli jego poziom jest wyższy niż 1000 IU w końcowej fazie choroby, może to oznaczać złe rokowanie. Wraz ze wzrostem cholestazy wzrasta stężenie miedzi w tkance wątroby. Poziom miedzi może osiągnąć 1000 mg / g suchej masy, co jest równoważne stężeniu stwierdzonemu w chorobie Wilsona lub u dzieci z indyjską marskością wątroby. Miedź występuje w podwyższonych stężeniach w surowicy, moczu i nerkach, zwłaszcza w kanalikach, gdzie bierze udział w rozwoju kwasicy kanalikowej nerek. Osadzanie miedzi jest wtórne. Obecnie istnieje opinia, że ​​miedź nie odgrywa roli etiologicznej w rozwoju choroby. Miedź wątrobowa gromadzi się w lizosomach hepatocytów. Niektórzy autorzy opisują hipo-zincemię, inni - wzrost cynku we krwi.

Badania laboratoryjne nie pozwalają na rozróżnienie cholestazy wewnątrzwątrobowej i pozawątrobowej, dlatego stosuje się dodatkowe metody badawcze, które mają układ pomocniczy, taki jak ultrasonografia, hepatobiliscintigraphy diagnostyki radionuklidów (GBSG), cholangiografia dożylna, cholangiografia przezwątrobowa, endoskopowa pancrografia wsteczna, endoskopowa kryptografia wsteczna, cholangiografia dożylna, cholangiografia przezwątrobowa, endoskopowa kryptografia wsteczna, cholangiografia dożylna, cholangiografia przezwątrobowa, endoskopowa kryptografia wsteczna, chromosomy wsteczne endoskopowe, kryptografia endoskopowa wsteczna, chromosomy wstecznej kryptografii endoskopowej, chromosomy wstecznej kryptografii endoskopowej, chromosomy wstecznej kryptografii endoskopowej, chromosomy wstecznej kryptografii endoskopowej, chromosomy wstecznej kryptografii endoskopowej, chromosomy wstecznej kryptografii endoskopowej, chromosomy wstecznej kryptografii endoskopowej. ERCP jest szczególnie ważny podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej z PSC. Metody te pozwalają scharakteryzować stan układu żółciowego, woreczka żółciowego, umożliwiając tym samym wykluczenie cholestazy pozawątrobowej.

Podczas przeprowadzania badania histologicznego hepatobioptaty izolowane są 4 etapy morfologiczne PBC.

Etap I (portal) charakteryzuje się zapalnym zniszczeniem międzyziarnowych i przegrodowych dróg żółciowych. Zmiany są ogniskowe. Zapaleniu towarzyszą martwice regionu okołoprzewodowego, ekspansja i naciekanie dróg wrotnych przez limfocyty, komórki plazmatyczne, makrofagi, eozynofile. Wśród komórek naciekających drogi portalowe tworzą się pęcherzyki limfoidalne. Miąższ płata wątrobowego pozostaje nienaruszony na tym etapie. Histologiczne objawy cholestazy nie są określone.

Etap II (obwodowy) objawia się proliferacją dróg żółciowych. Naciek zapalny rozciąga się poza ścieżki portalowe. Liczba międzyzębowych i przegrodowych przewodów żółciowych zmniejsza się wraz z ich rozkładem. Pojawiają się „puste” drogi portalowe, których nacieki zapalne nie zawierają dróg żółciowych. W związku z redukcją dróg żółciowych w wątrobie występują oznaki cholestazy (okołowrotne hepatocyty określają granulki dodatnie pod względem oceiny, inkluzje pigmentu żółciowego, cytoplazma hepatocytów staje się spuchnięta, wakuolowana, pojawiają się krwinki Mallory'ego).

Etap III (przegroda) różni się zmianami zwłóknieniowymi bez tworzenia węzłów regeneracyjnych. Istnieją pasma tkanki łącznej, rozciągające się od dróg wrotnych i łączących sąsiednie obszary (przegrody porto-portalowe), żyły centralne z drogami portalowymi (przegrody port-centralne). Naciek zapalny rozprzestrzenia się przez pasma tkanki łącznej. Proliferacja dróg żółciowych nasila się, objawy cholestazy rozciągają się nie tylko na obwód, ale także na region centralny. Postępuje redukcja dróg żółciowych międzykomórkowych i przegrodowych. Zawartość miedzi w tkance wątroby wzrasta (patrz rys. XVIII kolorowej wstawki).

Etap IV (marskość) - obraz morfologiczny wyrażonej marskości mikronitralnej z zaburzoną architekturą wątroby i tworzeniem się węzłów regeneracyjnych na tle wyraźnych zmian zwłóknieniowych; objawy cholestazy obwodowej i ośrodkowej.

Kryteria diagnostyczne PBC:

• Intensywny świąd, objawy pozawątrobowe (zespół suchy, reumatoidalne zapalenie stawów itp.).
• Zwiększ 2-3 razy aktywność enzymów cholestazy.
• Bez zmian z zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych
• Obecność AMA w mianie 1-40 i powyżej.
• Zwiększona IgM w surowicy.
• Charakterystyczne zmiany morfologiczne w punkcji wątroby.

Rozpoznanie PBC jest prawdopodobne w obecności czwartego i szóstego kryterium lub 3-4 wskazanych objawów.

PBC różnicuje się z niedrożnością pozawątrobowych dróg żółciowych, pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, rakiem dróg żółciowych, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, cholestazą lekową, przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, sarkoidozą.

W diagnostyce różnicowej PBC z niedrożnością pozawątrobowych dróg żółciowych, właściwe jest pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, hipoplazja wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, wraz z definicją AMA, wizualizacja drzewa żółciowego (sonografia endoskopowa, wsteczna endoskopowa lub transdermalna cholangiografia przezwątrobowa). Aby wykluczyć autoimmunologiczne zapalenie wątroby, można zidentyfikować takie markery immunologiczne, jak AMA klasa M-2, przewaga IgM w surowicy krwi, w próbkach z biopsji wątroby częstość uszkodzenia przewodów żółciowych w stosunku do zmian w miąższu, zniszczenie międzyziarnowych i przegrodowych dróg żółciowych. W odróżnieniu PBC od cholestazy leczniczej, której towarzyszą markery autoimmunologiczne, komórki nabłonkowe i ziarniniaki olbrzymiokomórkowe, które różnią się od ziarniniaków w PBC dużą liczbą leukocytów eozynofilowych, należy pomóc w próbkach biopsji wątroby w tych przypadkach.

Leczenie pierwotnej marskości żółciowej

Cechy leczenia PBC:

Obecnie nie ma wystarczająco skutecznej specyficznej terapii PBC.

Dieta obejmuje odpowiednie spożycie białka i utrzymanie niezbędnego spożycia kalorii. W obecności steerrhea spożycie tłuszczów neutralnych jest ograniczone do 40 g / dzień.

W leczeniu świądu stosuje się leki:

• cholestyramina, dawka leku wynosi 12 g / dzień; cholestipol 5-30 g / dzień (ze słabą tolerancją cholestyraminy);
• kwas ursodeoksycholowy (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg dziennie;
• fenobarbital 0,05 g (induktor utleniania mikrosomów wątrobowych);
• antagonista opiatów nalokson w dawce 0,4 mg 3 razy dziennie (pozajelitowo),
• antagonista receptora 5-hydroksytryptaminy typu 3 ondan-setron;
• ryfampicyna 300-450 mg / dzień;
• Fosamax (alendronian) w dawce 10 mg na dobę i premen w dawce 0,6 mg na dobę.

Wśród leków terapii patogenetycznej udowodniono skuteczność glikokortykosteroidów i cytostatyków.

Stosowanie bisfosfonianów u pacjentów leczonych steroidami glukokortykoidowymi znacząco stabilizuje gęstość kości kręgosłupa.

Kolchicyna hamuje syntezę kolagenu i zwiększa jego zniszczenie. Lek poprawia syntetyczną funkcję wątroby. Cyklosporyna A łagodzi objawy i poprawia parametry biochemiczne, ale jednocześnie ma nefrotoksyczność i działanie nadciśnieniowe.

Metotreksat w dawce 15 mg doustnie raz w tygodniu pomaga również zmniejszyć nasilenie objawów i zmniejszyć aktywność biochemiczną. Głównym skutkiem ubocznym może być rozwój zwłóknienia płuc, które pogarsza początkowo istniejące zmiany zwłóknieniowe w płucach.

Lekiem z wyboru jest kwas ursodeoksycholowy (UDCA), który ma działanie żółciopędne, cytoprotekcyjne, antyapoptotyczne, immunomodulacyjne i hipocholesterolemiczne. Długotrwałe stosowanie UDCA poprawia parametry biochemiczne, w tym poziom bilirubiny w surowicy, poprawia przeżycie, spowalnia postęp histologiczny, rozwój marskości wątroby i nadciśnienie wrotne.

Obecnie próbuje się stosować kombinację różnych leków, w szczególności UDCA z metotreksatem, budezonidem, kolchicyną itp. Lek podaje się dożylnie w dawkach 400-800 mg. Ademionina bierze udział w procesie remetylacji i resocjalizacji. W tym przypadku ademetionina działa jako dawca grupy metylowej lub induktor enzymu. Lek, biorący udział w reakcjach transmelirovanie, z których jedna jest syntezą fosfatydylocholin zwiększa ruchliwość błon, zwiększa ich polaryzację, z kolei poprawia funkcjonowanie systemów transportowych kwasów żółciowych związanych z błonami hepatocytów.

Jeśli wykryta zostanie hipowitaminoza D, zalecana jest terapia substytucyjna:

• Witamina D w dawce 50 000 ME doustnie 3 razy w tygodniu lub 100 000 ME domięśniowo 1 raz w miesiącu.
• w leczeniu osteomalacji z obecnością objawów, metodą z wyboru jest podawanie doustne lub pozajelitowe 1,25-dihydroksywitaminy D3, ditronelu (etidronianu) 400 mg przez 14 dni, a następnie suplementów wapnia 500 mg dziennie przez 2,5 miesiąca.
• przy silnym bólu kości, dożylne podanie wapnia (15 mg / kg dziennie w postaci glukonianu wapnia w 500 ml 5% roztworu glukozy) jest skuteczne przez 7 dni.

Metody pozaustrojowej hemocorrekcji stosuje się do świądu opornego na leczenie w połączeniu z hipercholesterolemią i neuropatią ksantomii.

Fototerapia w postaci promieniowania UV przez 9-12 minut dziennie może zmniejszyć swędzenie i pigmentację.

Przeszczep wątroby jest jedynym leczeniem u pacjentów z marskością wątroby, powikłanym krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka, opornym wodobrzuszem, encefalopatią wątrobową, ciężką osteoporozą ze spontanicznymi złamaniami kości, kacheksją. Niemniej jednak uważa się, że przeszczep powinien być przeprowadzony przed rozpoczęciem czynnościowej dekompensacji wątroby, a ostateczna decyzja o operacji powinna zostać podjęta wspólnie przez lekarza ogólnego i chirurga. Kompleksowe badania potwierdziły, że transplantacja powinna być przeprowadzona jak najwcześniej, co może w rzeczywistości prowadzić do wydłużenia średniej długości życia. Nawrót PBC po przeszczepie występuje u 10–15% pacjentów. Obecnie stosowane w okresie po przeszczepie leki immunosupresyjne zapobiegają postępowi choroby. Istotnym problemem po przeszczepieniu wątroby jest odrzucenie przeszczepu, ale można go z powodzeniem leczyć standardową cyklosporyną A i prednizolonem. Niestety, leczeniu cyklosporyną A towarzyszy wysoki poziom nefrotoksyczności i nadciśnienia tętniczego, co znacznie ogranicza jego stosowanie.W tej sytuacji może pomóc połączenie z UDCA.

Prognoza:

Zależy od etapu procesu. Gdy bezobjawowe w ciągu życia wynosi 15-20 lat lub więcej. Początek objawów znacznie przyspiesza przebieg choroby. Średnia długość życia pacjentów z objawami klinicznymi wynosi 8 lat, aw przypadku choroby bezobjawowej jest to około 16 lat. U * / s pacjentów z bezobjawowymi objawami klinicznymi choroby może rozwinąć się w ciągu 5 lat. Reszta może nie pojawiać się przez dłuższy czas. Przeżycie, co do zasady, koreluje z poziomem hiperbilirubinemii: 5-letnie przeżycie dla pacjentów z objawami klinicznymi wynosi 31%, podczas gdy dla przypadków bezobjawowych jest to około 100%. 50% manifestujących się pacjentów umiera w ciągu 10 lat. Mimo to prognoza jest trudna. Dyskusja dotyczy wartości tzw. Markerów prognostycznych. Nawet zmiany histologiczne niewiele pomagają, ponieważ u jednego pacjenta można określić jednocześnie 4 etapy morfologiczne. W celu określenia przeżycia model kliniczny Mayo jest najczęściej stosowany, gdzie uwzględnia się wiek, stężenie bilirubiny i albuminy w surowicy, czas protrombinowy i obrzęk: R = 0,871 loge (bilirubina w mg%) - 2,53 loge (albumina wg) + 0,039 (wiek w latach) + 2,38 loge (czas protrombinowy ws) + 0,859 wodobrzusze.

Objawy i leczenie pierwotnej i wtórnej marskości żółciowej

Marskość żółciowa jest patologią wątroby, która rozwija się na tle utrudnionego odpływu żółci, zarówno w wątrobie, jak i w pozawątrobowych drogach żółciowych. Największą liczbę pacjentów z tą chorobą stanowią dorośli po 25-30 latach, w dzieciństwie choroba jest niezwykle rzadka.

Jeśli weźmiemy pod uwagę ogólne statystyki marskości wątroby, wówczas u około 10 przypadków na 100 rozpoznaje się uszkodzenie wątroby żółciowe. Marskość żółciowa uważana jest za najmniej zbadaną, dlatego należy rozważyć cechy jej rozwoju i leczenia dla każdej formy patologii.

Czym jest patologia?

Marskość żółciowa jest bardzo rzadką postacią patologii, więc nie zawsze jest możliwe szybkie postawienie prawidłowej diagnozy. W większości przypadków przez długi czas choroba jest bezobjawowa i jest wykrywana przypadkowo, podczas badania lekarskiego lub w diagnostyce innych chorób. Objawy marskości żółciowej zwykle występują, gdy choroba przechodzi w trudny etap, a poza przeszczepieniem narządu, nie można pomóc pacjentowi.

Marskość żółciowa charakteryzuje się zastąpieniem zdrowej tkanki włóknistej. Dzieje się tak, gdy dotknięte komórki miąższu nie są w stanie poradzić sobie z ich funkcjami.

Im więcej komórek wątroby jest dotkniętych, tym wyraźniejsza staje się niewydolność wątroby i tym większe prawdopodobieństwo powikłań: nadciśnienie wrotne, wodobrzusze i uszkodzenie innych narządów wewnętrznych.

Oczekiwana długość życia z taką diagnozą zależy bezpośrednio od stadium, w którym choroba została wykryta. Zdarzały się przypadki, gdy pacjenci przez dwie dekady nie podejrzewali patologicznego uszkodzenia wątroby, jak również szybkiego rozwoju choroby, kiedy śmierć nastąpiła w ciągu 2-3 lat po wystąpieniu marskości.

Ponadto tempo rozwoju choroby i wzrost tkanki włóknistej u każdego pacjenta jest różny i zależy od wielu czynników: stanu układu odpornościowego, wieku pacjenta, jego stylu życia i obecności chorób towarzyszących. Możliwe jest przewidzenie rozwoju choroby dopiero po pełnym badaniu pacjenta, biorąc pod uwagę różne czynniki.

Marskość żółciową można podzielić na dwie formy - pierwotną i wtórną, z których każda ma swoje własne cechy. Rozwój pierwotnej postaci jest wskazany, gdy choroba rozwija się pod wpływem czynników autoimmunologicznych i początkowo prowadzi do rozwoju cholestazy, a dopiero potem przechodzi w marskość wątroby.

Wtórna marskość żółciowa jest konsekwencją przewlekłych procesów zapalnych związanych z upośledzonym odpływem żółci. Ale niezależnie od postaci i przyczyn choroby marskość żółciowa ma wspólne objawy.

Pierwotna postać choroby

Do tej pory, pomimo wielu badań, nie było możliwe określenie dokładnych przyczyn rozwoju pierwotnej postaci marskości żółciowej. Wiadomo na pewno, że uszkodzenie komórek wątroby występuje pod wpływem limfocytów T, których funkcje mają na celu hamowanie aktywności życiowej obcych cząstek w organizmie. Ale z jakiegoś powodu limfocyty T zaczynają uważać komórki ciała za niebezpieczne i zaczynają je niszczyć.

Pierwotna marskość żółciowa

Limfocyty T początkowo zaczynają infekować małe drogi żółciowe, co prowadzi do ich zniszczenia i rozwoju cholestazy. Z powodu opóźnienia żółci komórki wątroby zaczynają cierpieć z powodu toksycznych zmian, w wyniku których w wątrobie rozpoczyna się proces zapalny. Dotknięte hepatocyty są zastępowane przez tkankę włóknistą, która tworzy blizny w narządzie. Zauważono, że im bardziej postępuje włóknienie wątroby, tym mniej wyraźny staje się proces zapalny.

Etapy

Zwyczajowo rozróżnia się 4 etapy rozwoju pierwotnej patologii dróg żółciowych:

1. Pierwszym jest zapalenie kanałów międzyzębowych i przegrodowych, któremu towarzyszy rozszerzenie naczyń. Istnieje naciek limfocytowy z tworzeniem ziarniniaków.
2. Drugi - proces zapalny przenosi się do miąższu wątroby, przekraczając granice dróg portalowych. Dotknięta jest większość przewodów, a pozostałe przewody żółciowe mają nieprawidłową strukturę.
3. Trzecie - postępujące zapalenie prowadzi do bardziej wyraźnej cholestazy, a w miąższu tworzą się zrosty tkanki łącznej.
4. Czwarty charakteryzuje się brakiem przewodów w przejściach portalowych, rozpoczyna się proces martwicy komórek wątroby.

Przyczyny, które prowadzą do niepowodzenia układu odpornościowego, są nieznane. Jednak wielu naukowców jest skłonnych wierzyć, że istnieje konflikt między limfocytami a antygenami zgodności tkankowej charakterystycznymi dla reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi, ponieważ mechanizm rozwoju marskości jest bardzo podobny do procesów zachodzących podczas tej reakcji, ale ta wersja jest nadal rozważana.

Jak każda choroba autoimmunologiczna, marskość żółciowa w 90% przypadków dotyczy kobiet po 30-40 latach. Dlatego istnieją wersje, które powodują zmiany hormonalne w organizmie, a także fizjologiczne zużycie organizmu. Marskość żółciowa pierwotnej postaci ma właściwości rozprzestrzeniające się w kręgu jednej rodziny, co potwierdza dziedziczną predyspozycję do choroby.

Objawy

Wraz z żółciową chorobą wątroby charakterystyczny jest jednoczesny rozwój innych chorób pochodzenia autoimmunologicznego:

1. Toczeń rumieniowaty układowy.
2. Twardzina.
3. Reumatoidalne zapalenie stawów.
4. Zapalenie naczyń
5. Zapalenie kłębuszków nerkowych.
6. Zespół Sjogrena.
7. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy.

Na samym początku rozwoju choroby objawy pojawiają się tylko u niewielkiej liczby pacjentów. U większości pacjentów objawy kliniczne występują tylko przy rozległej proliferacji tkanki włóknistej.

Objawy i rozpoznanie marskości żółciowej

Pierwszy i najbardziej charakterystyczny znak jest uważany za świąd ze względu na dużą ilość kwasów żółciowych, które drażnią zakończenia nerwów. Czasami swędzeniu początkowo towarzyszy żółtaczka, ale może również wystąpić w późniejszych stadiach. Eksperci twierdzą, że im później pojawi się zażółcenie skóry, tym korzystniejsze rokowanie choroby.

Gwiazdy naczyniowe i dłonie wątroby są niezwykle rzadkie w tej postaci choroby. U połowy pacjentów pojawiają się przebarwienia w stawach i po - oraz inne części ciała. W późniejszych stadiach pigmentowane części skóry gęstnieją, a zewnętrzny obraz kliniczny przypomina twardzinę ogniskową.

Marskość żółciowa charakteryzuje się pojawieniem się ksantelazmu w powiekach, klatce piersiowej, łokciach i stawach kolanowych.

1. Powiększony rozmiar wątroby i śledziony występuje u około 60% pacjentów.
2. Zaburzenia dyspeptyczne, gorzkie usta, ból w prawym nadbrzuszu.
3. Ogólna słabość, brak apetytu.
4. Sucha skóra
5. Bóle mięśni i stawów.
6. Niska jakość gorączki.

Wraz z postępem marskości, świąd staje się trwały i nie do zniesienia. Pojawia się opuchlizna, rozwija się wodobrzusze, aw przełyku może wystąpić krwawienie wewnętrzne z powodu rozszerzania się żył.

Diagnoza i leczenie

Rozpoznanie marskości żółciowej opiera się na danych z biochemicznego badania krwi, wykrywania przeciwciał przeciw mitochondriom i metod instrumentalnych - USG, CT i MRI wątroby. W pierwotnej marskości żółciowej aktywność enzymów wątrobowych wzrasta, wzrasta ESR i stężenie kwasów żółciowych. Prawie każdy pacjent ma przeciwciała antymitochondrialne, a około połowa ma czynnik reumatoidalny i ciała przeciwjądrowe.

Pierwotna marskość żółciowa jest niebezpieczna, ponieważ nie ma specjalnych preparatów do jej leczenia, dlatego wszystkie środki terapeutyczne mają na celu złagodzenie objawów. Przede wszystkim pacjentom przepisuje się ścisłą dietę:

1. Nie więcej niż 40 gramów tłuszczu dziennie.
2. Jedzenie białka 80-120 g dziennie.
3. Odmowa żywności zawierającej konserwanty i barwniki.
4. Wyłączenie napojów alkoholowych i gazowanych, mocnej herbaty i kawy.
5. Lekarze zalecają życie zgodnie z dietą nr 5 i reżimem picia - 1,5-2 litry czystej wody dziennie.

Jakie leki są przepisywane:

1. Cytostatyki (heksalen).
2. Kortykosteroidy (prednizon).
3. Bisfosfoniany (alendronian).
4. Hepatoprotektory (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Można wybrać narzędzia, które tłumią syntezę kolagenu - Kuprenil, D-penicylaminę. Ursosan, ryfampicyna i fenobarbital są odpowiednie do łagodzenia świądu. Jedynym sposobem na wyleczenie choroby jest przeszczepienie narządu dawcy.

Wtórna marskość wątroby

Wtórna marskość żółciowa, w przeciwieństwie do pierwotnej, jest bardziej badana i rozumiana. Rozwija się z przewlekłym zastojem żółci w drogach zlokalizowanych wewnątrz i na zewnątrz wątroby. Co prowadzi do wtórnej marskości żółciowej:

1. Wrodzone nieprawidłowości w rozwoju dróg żółciowych.
2. Kamica żółciowa.
3. Cholestaza.
4. Torbiele i inne łagodne nowotwory.
5. Nowotwory trzustki.
6. Ściskanie dróg żółciowych przez powiększone węzły chłonne (białaczka limfatyczna, limfogranulomatoza).
7. Ropne lub pierwotne zapalenie dróg żółciowych.
8. Zwężenie dróg żółciowych po operacji.
9. Choroba kamicy żółciowej.

Te patologie prowadzą do długotrwałej stagnacji żółci i wzrostu ciśnienia w drogach żółciowych, dlatego zaczynają puchnąć. Przewlekła choroba powoduje wyczerpanie ścian przewodu, a żółć dostaje się do miąższu wątroby. Pod wpływem kwaśnego i agresywnego płynu komórki wątroby ulegają zapaleniu i rozpoczyna się proces martwicy.

Dotknięte hepatocyty są stopniowo zastępowane tkanką włóknistą. Szybkość tego procesu jest inna - średnio od 6 miesięcy do 5 lat. Proces jest przyspieszany, jeśli dojdzie do powstania infekcji bakteryjnej lub powikłań. Choroba prowadzi do uporczywej niewydolności wątroby, na tle której rozwija się ostatni etap - śpiączka wątrobowa.

Przejawy

Objawy pierwotnej i wtórnej marskości żółciowej mają wiele wspólnego. Ale wtórne uszkodzenie wątroby występuje z równą częstotliwością u obu płci, podczas gdy pierwotna forma jest bardziej charakterystyczna dla płci żeńskiej.

Kliniczne objawy progresji choroby:

1. Pierwszymi objawami są ciężki świąd i ogólne osłabienie.
2. Pojawiają się objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego lub kamicy żółciowej, a następnie żółtaczka.
3. Rozpocznij zakłócanie bólu pod prawą krawędzią.

Zespoły kliniczne marskości żółciowej

Świąd wzrasta, na ciele pojawiają się zadrapania, do których często dołącza infekcja bakteryjna.

Xanthelasmas tworzą się na powiekach, ramionach i klatce piersiowej.

Wielu pacjentów rozwija ból mięśni i stawów.

Osteoporoza rozwija się.

Zwiększone krwawienie dziąseł.

Rozwijają się zaburzenia dyspeptyczne.

Szybka utrata masy ciała.

W końcowych etapach dodawane są znaki:

• nadciśnienie wrotne;
• wodobrzusze;
• żylaki przełyku i jelit.

Diagnoza i terapia

Rozpoznanie wtórnej marskości żółciowej polega na zebraniu wywiadu, skarg pacjenta i jego badaniu. Następnie wyznacz następujące badania:

1. Badania krwi i moczu.
2. USG wątroby.
3. MRI i CT.

Choroba charakteryzuje się wzrostem:

• cukier we krwi;
• fosfataza alkaliczna;
• cholesterol;
• bilirubina; ALT.

U większości pacjentów zdiagnozowano eozynofilię, niedokrwistość i zwiększony ESR. Pamiętaj, aby ocenić ilość miedzi w moczu - wysoka zawartość mówi o powadze procesu. W wymaganej kolejności przeprowadź diagnozę wykrycia kamieni żółciowych, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia dróg żółciowych, zmian trzustkowych. Ale najdokładniejszą diagnozę wykonuje się za pomocą biopsji i badania histologicznego materiału.

Aby opóźnić postęp choroby, można wykluczyć przyczyny zastoju żółci. Dlatego bardzo często uciekają się do interwencji chirurgicznej, aby usunąć kamienie lub przewód stentujący. Przeszczep wątroby nie zawsze daje pozytywny wynik, u ¼ pacjentów występuje nawrót choroby.

Jeśli nie można wykonać operacji, pacjentom przepisuje się hepatoprotektory, witaminy, przeciwutleniacze, leki przeciwhistaminowe i antybiotyki, aby zapobiec rozwojowi infekcji bakteryjnej.

Eugene pisze: „Po usunięciu pęcherzyka żółciowego żołądek ciągle bolał, czuł się źle. Ale lekarz zapewnił, że jest to tylko „zespół postcholecystyczny”, musisz utrzymać dietę i wszystko zniknie.

Kilka miesięcy później poszedłem do innego lekarza, gdzie stwierdzili zwężenie dróg żółciowych z powodu blizn i ciężkiego zapalenia. Lekarz powiedział, że jeśli przyjdzie wcześniej, będzie można przerwać ten proces, ale teraz mam stan przed marskością, który szybko się rozwija ”.

Rozwój choroby u dzieci

Marskość wątroby w dzieciństwie nie jest rzadkością, ale postać żółciowa prawie nie występuje w dzieciństwie. Pierwotna żółciowa marskość wątroby zwykle rozwija się u pacjentów w średnim wieku, podczas gdy wtórna postać choroby może wystąpić z powodu nieprawidłowego rozwoju dróg żółciowych i u dzieci.

Leczenie marskości żółciowej w dzieciństwie wymaga interwencji doświadczonych specjalistów i stałego utrzymywania diety. Jeśli choroba rozwija się niekorzystnie, wykonuje się przeszczep wątroby.

Prognozy i komplikacje

Pierwotna marskość żółciowa jest przede wszystkim niebezpieczna, ponieważ niemożliwe jest ustalenie przyczyny choroby, dlatego nie ma konkretnych metod leczenia. Lekarze zalecają wyeliminowanie wszystkich czynników, które mogą wpływać na procesy autoimmunologiczne:

1. Wyeliminuj stres fizyczny i nerwowy.
2. Unikaj stresujących sytuacji.
3. Traktuj ogniska infekcji.
4. Normalizuj hormony.

Pierwotna i wtórna marskość żółciowa ma wspólne powikłania:

Wodobrzusze to nagromadzenie wysięku w jamie brzusznej, co często prowadzi do zapalenia otrzewnej.

Żylaki przełyku

Żylaki przełyku, żołądka i jelit, aw konsekwencji krwotoki wewnętrzne.

Ciężka niewydolność nerek spowodowana zatruciem.

Zmniejszony poziom tlenu we krwi w wyniku zmian w jego krążeniu.

Złośliwe uszkodzenie wątroby.

Encefalopatia wątrobowa - splątanie, upośledzenie funkcji poznawczych, brak koordynacji.

Śpiączka wątrobowa - encefalopatia w stadium końcowym.

Śmiertelne.

Pierwotna marskość żółciowa jest często komplikowana przez współistniejące choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy, twardzinę skóry, reumatoidalne zapalenie stawów i inne.

Skóra bardzo często cierpi na pierwotną postać, oprócz żółtości i przebarwień, często obserwuje się bielactwo - pojawienie się białej skóry bez pigmentu.

Oczekiwana długość życia zależy od wielu czynników, ale na podstawie statystyk można określić ogólną wydajność:

1. Podstawowa postać z poziomem bilirubiny do 100 µmol / l wynosi około 4 lata życia, ponad 102 µmol / l nie przekracza 2 lat.
2. Zidentyfikowany we wczesnych stadiach i niepowikłanej pierwotnej marskości wątroby - około 20 lat.
3. Wtórna marskość żółciowa z wyraźnymi objawami - 7-8 lat.
4. Bezobjawowa wtórna marskość zwiększa długość życia do 15-20 lat.
5. Ciężka marskość wątroby z powikłaniami - nie więcej niż 3 lata.

Średnie wskazują, że pierwotne i wtórne formy marskości są śmiertelne przez 8 lat po wystąpieniu pierwszych objawów. Jednak dokładne przewidywanie oczekiwanej długości życia jest niezwykle trudne, zwłaszcza w przypadku rozwoju chorób autoimmunologicznych.

Marskość żółciowa jest nie tylko najrzadszą, ale także najbardziej niebezpieczną ze wszystkich chorób. Szczególnie trudno jest przewidzieć rozwój pierwotnej marskości wątroby, a także wybrać leczenie lub podjąć środki zapobiegawcze. Pacjenci z chorobami wątroby z żółcią, ważne jest, aby nie poddawać się i stosować się do zaleceń i zaleceń lekarza prowadzącego - przy odpowiednim podejściu można przedłużyć życie o kilka dziesięcioleci.