Ropnie cholangiogenne wątroby

Departament Chirurgii Wątroby (kierownik - prof. E.I. Halperin) MMA nazwany imieniem IM Sechenov

W 1938 r. Ochner i DeBakey [1] przedstawili materiał podsumowujący, w którym wśród innych rodzajów ropni wątroby, cholangiogenny stanowił tylko 14%. Od lat 50. XX wieku nastąpił gwałtowny wzrost liczby ropni cholangiogennych, aw ciągu ostatnich 25 lat stanowią one główną grupę etiologiczną ropni wątroby [2–4].
Cholangiogenne ropnie wątroby charakteryzują się ciężkim przebiegiem klinicznym i wysoką śmiertelnością, co jest związane z połączeniem dwóch zakażeń chirurgicznych: ropnego zapalenia dróg żółciowych i ropni wątroby.

Etiopatogeneza
Eksperymentalne wstrzyknięcie organizmów drobnoustrojów do miąższu wątroby szczura nie powoduje ropnia. Wprowadzenie mikrobów do przewodów żółciowych również nie prowadzi do rozwoju ropni. Jeśli jednak przewód żółciowy zostanie podwiązany po wprowadzeniu do niego hodowli drobnoustrojów, rozwija się zapalenie dróg żółciowych, a następnie rozwijają się ropnie żółciotwórcze wątroby. Pojawienie się ropni żółciowych wątroby wiąże się z gwałtownym naruszeniem mikrokrążenia wątroby [5].
Z drugiej strony, badanie stanu immunologicznego pacjentów z przewlekłym zapaleniem dróg żółciowych wykazało, że najbardziej wyraźny stan wtórnego niedoboru odporności obserwowano u pacjentów ze zwężeniami i przetokami dróg żółciowych, powikłanych przewlekłym zapaleniem dróg żółciowych. W tej kategorii pacjentów najczęściej rozwijają się ropnie cholangiogenne wątroby.
W zależności od czasu trwania choroby, stanu odporności, obecności powiązanych chorób, zapalenie dróg żółciowych może być ostre lub przewlekłe. W tym ostatnim częściej występują ropnie cholangiogenne. Główną przyczyną ropni cholangiogennych są bliznowate zwężenia dróg żółciowych i długo istniejąca kamica żółciowa [6-8].
Pacjenci bez zakłócania przepływu żółci przez zespolenia żółciowo-trawienne stanowią również grupę ryzyka dla powstawania ropni żółciotwórczych wątroby [9, 10]. U takich pacjentów obserwuje się głównie przewlekłe zapalenie dróg żółciowych, które z reguły powstaje z powodu odpływu treści jelitowej do przewodów. Jest to częstszy przypadek u pacjentów z zespoleniem choledochoduodenalnym, u których obserwuje się częstsze powstawanie ropni wątroby niż u pacjentów z hepaticojejunostasis w obwodzie jelitowym wyłączonym lub z cholecystoenteroanastomozą [7].
Zastosowanie wymiennych drenów przezskórnych i stentów wewnątrzbłonkowych narusza autonomię układu żółciowego, która jest jedną z przyczyn przewlekłego zapalenia dróg żółciowych, aw rezultacie ropni wątroby [11].
Jedną z ważnych przyczyn powstawania ropnia podczas ortotopowego przeszczepu wątroby (PRP) może być immunosupresja. W tym samym czasie z reguły powstają „mini-mikromacierze”, których identyfikacja jest możliwa tylko dzięki wynikom biopsji wątroby.

Anatomia patologiczna
Ponieważ wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe gęsto przenikają przez całą wątrobę, z ropnym zapaleniem dróg żółciowych, zawsze istnieją warunki do pojawienia się licznych ropni wątrobowych zarówno wielokrotnych, jak i prosiąt [7]. Wielorakie ropnie wątroby mogą być zlokalizowane zarówno na powierzchni, jak iw ciele. Najczęściej ropnie wątrobowe u prosiąt zlokalizowane są wzdłuż wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i stanowią wewnątrzwątrobowe pęcherzyki żółciowe lub ubytki o niewielkich rozmiarach (od 1 do 5 mm), komunikujące się z przewodami wewnątrzwątrobowymi i towarzyszące ciężkiemu zapaleniu okołojądrowemu i naciekowi neutrofilów okołowrotnych [12, 13]. Możliwe jest, że w przypadku ropnego zapalenia dróg żółciowych dystalna część cholangiolu jest zablokowana grubą ropą i „kitem”, podczas gdy wycofane ropnie wątroby tracą kontakt z przewodami.
Powstaniu procesu ropno-zapalnego w zrazikach wątrobowych zapobiegają komórki sinusoidalne (gwiaździste komórki siateczkowo-śródbłonkowe) - komórki Kupffera i komórki Ito, które są specyficznymi dla narządu makrofagami. Jeśli zachodzi nierównowaga między makrofagami i endotoksynami, endotoksyny mogą przenikać przez przestrzeń sinusoidalną do krwi obwodowej, co powoduje ciężką endotoksemię z charakterystycznym obrazem klinicznym ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, aż do rozwoju wstrząsu endotoksycznego [14, 15].

Mikrobiologia
Z niedrożnością dróg żółciowych dramatycznie wzrasta liczba bakterii i ich kolonizacja w jelicie i żółci Częstotliwość bakterii ze zmianami nowotworowymi w drogach żółciowych waha się od 25 do 50%, a kamica żółciowa lub łagodne zwężenia dróg żółciowych - 80–100% [16]. Według niektórych autorów obecność Escherichia coli i Klebsiella w hodowlach ropnia wątroby może wskazywać na cholangiogenne pochodzenie infekcji, podczas gdy obecność beztlenowców w hodowli oznacza infekcję okrężnicy [6, 7, 17]. Niedawno Klebsiella pneumoniae w ropniach wątroby występuje częściej w kulturach monomikrobowych i wielobakteryjnych i według niektórych źródeł wynosi około 40–51%. Powodem zwiększonej częstości wykrywania Klebsiella pneumoniae w ropniu wątroby jest prawdopodobnie częste stosowanie antybiotyków w przedszpitalnym szpitalu oraz rozwój zakażeń szpitalnych w okresie hospitalizacji [7].

Klasyfikacja
Ropnie cholangiogenne dzielą się na: a) dystrybucję bezpośrednią (z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego) ib) rozciągającą się wzdłuż dróg żółciowych z zapaleniem dróg żółciowych. Według liczby ropni występują: a) samotny, b) wielokrotny i c) prosówkowy ropień wątroby. W odniesieniu do układu dróg żółciowych występują: a) związane z przewodami i b) izolowane od nich [7, 18].

Objawy kliniczne i diagnoza
Objawy choroby: ból, często żółtaczka, gorączka. Przebieg bezobjawowy występuje u 1/3 pacjentów [19, 20].
Większość pacjentów z ropniami wątroby ma leukocytozę i niedokrwistość. Niektórzy autorzy zauważyli wzrost aktywności aminotransferaz i fosfatazy alkalicznej (u 35–80%) [20].
Badanie ultrasonograficzne (USG) i tomografia komputerowa (CT) to główne metody diagnozowania ropni wątroby. Czułość ultradźwięków waha się od 85–95%. CT w porównaniu z USG jest bardziej czułą metodą diagnozowania ropni wątroby (90–100%) [21].
W przypadku ultradźwięków echogeniczność ropnych ropni wątroby w większości przypadków jest mniejsza niż miąższ wątroby, kontury ropnia są nierówne, czasami niewyraźne, zawartość może być niejednorodna i występuje wzrost cienia ultradźwiękowego [20, 21]. Podobny wzorzec obserwuje się w tomografii komputerowej ropni wątroby. Parametry densytometryczne ropni wątroby od środka do obwodu wahają się od 0 do 35 jednostek. N. [22]. U 2/3 pacjentów poddanych badaniu CT ropnie wątroby wykryto dopiero po dożylnym kontraście [23].
Hipoechogeniczna niejednorodna struktura ultradźwięków i nierówne krawędzie formacji w 1,7–2% przypadków spowodowały fałszywą interpretację ropnia jako zmiany nowotworowej wątroby [20, 21, 24]. W przypadku CT z poprawą kontrastu, gdy nie ma martwicy miąższu wątroby, wykrywany jest tylko obszar nacieku zapalnego miąższu w postaci odcinka o małej gęstości (30–40 jednostek N.). Jednocześnie można dokonać błędnej diagnozy raka pierwotnego lub przerzutów do wątroby [20, 22]. Przeciwnie, chłoniaki wątroby mogą mieć hipo- i anechoiczny obraz ze wzrostem cienia ultradźwiękowego i mogą być błędnie zdiagnozowane jako ropnie wątroby [24]. Jedynym rozwiązaniem w trudnej sytuacji jest nakłucie przezskórne. Ta metoda pozwala postawić diagnozę.
Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (CPHG) i endoskopowa cholangiografia wsteczna (ERPHG) nie są specyficznymi metodami diagnostycznymi dla ropni wątroby. Są bardziej pouczające przy ustalaniu przyczyny naruszenia drożności dróg żółciowych, lokalizacji przeszkody. Jednak w przypadku stosowania tych metod mikroorganizmy można wykryć w postaci rurkowatych przedłużeń dystalnych części wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych (ryc. 1). Aby ustalić związek między jamą ropnia wątroby a wewnątrzwątrobowym przewodem żółciowym, fistulografia jest wykonywana przez drenaż zainstalowany w jamie ropnia wątroby (ryc. 2).
Radiografia badania jest uważana za przestarzałą metodę badania. Jednak zapalenie płuc o niższym płacie, wysiękowe zapalenie opłucnej i wysoka pozycja przepony można znaleźć u połowy pacjentów z ropniami wątroby, a obecność powietrza w jamie ropnia wątroby wskazuje na obecność mikroorganizmów tworzących gazy [17, 18, 25].
Diagnostyka prosówkowych ropni wątroby metodami instrumentalnymi jest prawie niemożliwa, a znaczna ich liczba jest wykrywana podczas autopsji. Dane te sugerują, że prawdziwa liczba ropni prosówkowych nie jest znana. U pacjentów z objawami klinicznymi posocznicy ropnie prosiąt wątrobowych występują częściej niż inne ropnie wątroby.
Głównym warunkiem leczenia ropni cholangiogennych wątroby jest ustąpienie cholestazy i zapalenia dróg żółciowych, które najczęściej wykonuje się za pomocą ERCP i endoskopowej papillosphincterotomii (EPST).
Dostęp laparotomiczny otrzewnowy jest powszechną metodą w tradycyjnym chirurgicznym leczeniu ropni wątroby. Zaletą tej metody jest możliwość szczegółowej rewizji narządów jamy brzusznej w celu zidentyfikowania i wyeliminowania pierwotnego ogniska infekcji oraz bardziej odpowiedniej higieny i drenażu jamy ropnia. Ponadto u pacjentów z wątpliwą diagnozą możliwe jest śródoperacyjne badanie histologiczne w celu rozpoznania różnicowego między ropniem a guzem wątroby.
Naszym zdaniem obecność sekwestrów w jamie ropnia, jak również rozprzestrzenianie się ropnia na cały płat wątroby, jest wskazaniem do tradycyjnej interwencji chirurgicznej.
Istnieje osobna mała grupa pacjentów (1–2%) z wieloma ropniami wątroby zlokalizowanymi w jednym płacie anatomicznym lub odcinku wątroby [26, 27]. Częściej jest to związane z guzem, a czasem przedłużone uszkodzenie blizny w odpowiednim przewodzie żółciowym. Wskazane jest, aby ci pacjenci wykonywali ułamkową lub segmentalną resekcję wątroby.

Rys. 1. CHCHHG pacjenta z bliznowatym zwężeniem odcinkowego przewodu żółciowego (zespół niewyszkolonego płata wątroby) z prosiąt ropnych.

Rys. 2. Fistulografia poprzez ustalony drenaż w jamie ropnia wątroby: kamica żółciowa, nadciśnienie żółciowe i ropień wątroby, połączone z prawym przewodem wątrobowym.

Rys. 3. Wiele ropni cholangiogennych wątroby o wielkości od 1 do 2,5 cm, które zniknęły po odpowiednim drenażu przewodów i terapii przeciwbakteryjnej.

Niektórzy autorzy stosują drenaż przezskórny u wszystkich pacjentów z ropniami wątroby typu cholangiogennego oraz u pacjentów, którzy ustalili związek ropni z głównymi drogami żółciowymi, dodatkowo przeprowadzają drenaż dróg żółciowych za pomocą stentu wewnątrzbłonkowego [28].
Po przywróceniu drożności dróg żółciowych i wyeliminowaniu źródła zapalenia dróg żółciowych, miniinwazyjne interwencje pod kontrolą USG lub CT stają się wiodące w leczeniu ropni wątroby. Zaletą jest drenaż przezskórny ropnia. Wraz z wprowadzeniem rury drenażowej stosuje się metody Seldingera i Landerquista, stosując drenaż typu „ogon świni”. Procedura drenażu jest łatwo tolerowana, wykonywana szybko i przeprowadzana bez znieczulenia ogólnego. Drenaż przezskórny jest uważany za skuteczną metodę leczenia zarówno pojedynczych, jak i wielokrotnych ropni wątroby.
Dull i Topa donoszą o skuteczności drenażu nosowo-żółciowego w cholangiogennych ropniach wątroby połączonych z przewodami wewnątrzwątrobowymi. Wprowadzili termin „anatomiczny drenaż” cholangiogennych ropni wątroby [29].
Doświadczenia ostatnich lat wskazują na skuteczne leczenie ropni wątroby (do 58–88%) za pomocą nakłucia przezskórnego. Ta metoda jest o 30–40% tańsza i powoduje mniej komplikacji niż drenaż przezskórny. Podczas nakłucia ropnia stosuje się z reguły igły o średnicy 16–18 G. Średnia liczba nakłuć wynosi 2,2 [30].
W 1982 r. Reynolds i in. wykazali skuteczność jednej antybiotykoterapii u 13 z 15 pacjentów z ropniami wątroby [30]. Z naszego doświadczenia wynika, że antybiotykoterapia była skuteczna tylko przy odpowiednim przywróceniu drożności dróg żółciowych u pacjentów z małymi rozmiarami (średnio 2,2 cm) ropni cholangiogennych wątroby (ryc. 3). Przyczynami niezadowalających wyników były niewystarczające drenaż dróg żółciowych, ciężka sepsa, wstrząs septyczny i obecność prosiąt z raków wątroby.
Ropnie wątroby są absolutnym wskazaniem do terapii antybiotykowej. Głównym celem jego wdrożenia jest zapobieganie i leczenie posocznicy. Należy pamiętać, że antybiotykoterapia bez odpowiedniej interwencji chirurgicznej zapewnia jedynie tymczasową poprawę.
Wybór empirycznej antybiotykoterapii w celu uzyskania wyników badania mikrobiologicznego żółci opiera się na założeniu polikrobiologicznej etiologii ropni wątroby. Głównym atakiem antybakteryjnym powinno być szerokie spektrum i obejmować rodzinę enterobakterii i beztlenowców, dlatego zazwyczaj wymagana jest terapia skojarzona.
Kierowana terapia antybakteryjna opiera się na wynikach uzyskanej kultury z jamy ropnia wątroby i krwi. Do antybiotykoterapii należy stosować leki, które dobrze wnikają do żółci. W celu dobrego przeniknięcia do jamy ropnia wątroby i zapobiegania rozprzestrzenianiu się zakażeń drobnoustrojowych we krwi, jak również rozwoju posocznicy, antybiotyki przepisuje się tylko dożylnie [7, 9, 31, 32].
Lekami pierwszego rzutu są penicyliny chronione przed inhibitorami (amoksycylina / klawulonian), cefalosporyny (cefuroksym, cefoperazon, ceftriakson) i metronidazol. Cefalosporyny są antybiotykami bakteriobójczymi o szerokim spektrum działania. Stosowanie cefalosporyn w monoterapii jest niepraktyczne, leki te nie mają lub nie wykazują wystarczającej aktywności przeciwko mikroorganizmom beztlenowym, połączenie z pochodnymi nitroimidazolu (metronidazol) jest obowiązkowe.
Metronidazol jest lekiem pierwszego rzutu na beztlenowe ropnie wątroby i krwi. Znaczenie kliniczne metronidazolu w leczeniu ropni wątroby polega na jego wysokiej aktywności przeciw beztlenowcom i pierwotniakom. Zdecydowana większość skutecznych antybiotyków pierwszego rzutu koniecznie zawiera metronidazol. Leczenie rozpoczyna się od dożylnego podania metronidazolu (15 mg / kg) przez 1 godzinę.
Aminoglikozydy mają działanie bakteriobójcze na bakterie jelitowe Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae. Leki te nie wykazują aktywności wobec mikroorganizmów beztlenowych. Aminoglikozydy działają synergistycznie z b-laktamami, karbapenemami, fluorochinolonami, co umożliwia ich szerokie stosowanie w schematach leczenia. Odpowiednia terapia przeciwbakteryjna obejmuje podawanie aminoglikozydów w obowiązkowym połączeniu z metronidazolem i penicylinami.
W leczeniu ropni wątrobowych fluorochinolony i karbapenemy określa się jako antybiotyki rezerwowe.
Fluorochinolony są lekami drugiej linii, które są aktywne wobec wielu szczepów bakterii, które są oporne na inne klasy środków chemioterapeutycznych. Skojarzone stosowanie z metronidazolem jest wskazane w przypadku mieszanej infekcji tlenowo-beztlenowej (lub jej podejrzenia). Dobrze połączone z prawie wszystkimi innymi grupami środków przeciwbakteryjnych.
Spektrum działania przeciwbakteryjnego karbapenemów łączy prawie wszystkie tlenowe i beztlenowe mikroorganizmy. Mikroflora, zwykle zasiana ropniami wątroby, charakteryzuje się wysoką wrażliwością na antybiotyki z tej klasy.
Nie ustalono czasu trwania leczenia antybiotykami w ropnych ropniach wątroby, ale zaleca się stosowanie go przez 3–12 tygodni [33]. Według Johannsena i wsp. Leczenie antybiotykami pozajelitowymi powinno trwać 2-3 tygodnie, a następnie przejść na podawanie doustne trwające do 2 tygodni lub dłużej [32]. Inne badania wykazały, że pozajelitowe podawanie leków przeciwbakteryjnych przez okres do 2 tygodni było wystarczające do uzyskania pozytywnych wyników [33]. W przypadku wielokrotnych cholabiogennych mikroabsorpcji wątroby Pitt sugeruje dożylne podawanie antybiotyków przez 6 tygodni. Według źródeł krajowych, oprócz dożylnego podawania antybiotyków, odnotowano również pozytywne wyniki leczenia pacjentów z prosówkowymi ropniami wątroby o etiologii cholangiogennej podczas podawania leków przez tętnicę wątrobową [34]. Jednak według badań zagranicznych ta metoda podawania antybiotyków w leczeniu ropni wątroby nie jest stosowana z powodu możliwej infekcji i zakrzepicy tętnicy wątrobowej [7, 35].

Literatura
1. Ochsner A, DeBakey M. Diagnoza i leczenie: Badanie oparte na 4484 zebranych i osobistych przypadkach. Am J Dig Dis 1935; 247.
2. Kuzin N.M., Lotov A.N., Avakyan V.N. i inne Przezskórna interwencja pod kontrolą USG dla torbieli i ropni wątroby. Współczesne problemy hepatologii chirurgicznej: materiały czwartej konf. Hepatology Surgeons, 1996; 232–3.
3. Adams EB, MacLeod IN. Inwazyjna amebiaza: II. Ropień wątroby i powikłania. Medycyna 1977; 56: 325.
4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA i in. Ropień wątroby: zmiany w etiologii, diagnozie i leczeniu. Ann Surg 1990; 212: 655–62.
5. Akhaladze G.G. Ropne zapalenie dróg żółciowych: problemy patogenezy, formy kliniczne, określenie ciężkości i stadium choroby, zróżnicowane leczenie. Dis.. Dr med nauki ścisłe. M., 1994.
6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA i in. Pyogenny ropień wątroby. Zmieniające się trendy w ciągu 42 lat. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
7. Meyers WC, Kim RD. Ropień wątrobowy i amebiczny - Sabiston Textbook of Surgery, wyd. 2001; 1043–55.
8. Ogawa T, Shimizu Sh, Morisaki T, Sugitani A. Rola ropnia przezskórnego przezskórnego ropnia. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 263–6.
9. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP i in. Endoskopowe leczenie zespołu sump po choledochoduodenostomii: retrospektywna analiza 30 przypadków. Endoskopia przewodu pokarmowego 2000; 51: 152–6.
10. Kubo S. Czynniki ryzyka zespolenia wątroby i żółciowo-jelitowego. Hepatogastroenterologia 1999; 46 (25): 116–20.
11. Pennington L, Kaufman S, Cameron JL. Ropień wewnątrzwątrobowy jako powikłanie długotrwałego przezskórnego wewnętrznego drenażu żółciowego. Chirurgia 1982; 91: 642–8.
12. Briskin, BS, Karpov, IB, Kozhemeyakin, S.A. Wielokrotne małe ropnie wątroby. Klin. kochanie 1988; 9: 91–4.
13. Halperin E.I., Volkova N.V. Choroby dróg żółciowych po cholecystektomii. M.: Medycyna. 1988; 244–61.
14. Halperin E.I., Akhaladze G.G. Separacje dróg żółciowych: niektóre cechy patogenezy. Chirurgia 1999; 10: 24–8.
15. Annunziata GM, Blackstone M, Hart J i in. Ropnie wątroby Candida (Torulopsis glabrata) osiem lat po transplantacji wątroby ortotopowe. J Clin Gastroenterology 1997; 24: 176.
16. Borysow A.E. Przewodnik po chirurgii wątroby i dróg żółciowych. SPb. Scythia. 2003; 1: s. 293, 2: s. 524–9.
17. Seeto RK, Rockey DC. Pyogeniczny ropień wątroby zmienia etiologię, postępowanie i wynik. Medycyna 1996; 75: 99–113.
18. Alvarez Pérez JA, Gonzélez JJ, Baldonedo RF i in. Przebieg kliniczny, leczenie i wieloczynnikowa analiza czynników ryzyka ropień wątroby ropnej. Am J Surg 2001; 181 (2): 177–86.
19. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogeniczny ropień wątroby. World J Surg 1990; 14: 128–32.
20. Ralls PW. Choroba zapalna wątroby. Clin Liver Dis 2002; 6: 1.
21. Ralls PW. Ogniskowa choroba zapalna wątroby. Radiol Clin North Am 1998; 36: 377–89.
22. Karmazanovsky GG, Viliavin M.Yu., Nikitaev N.S. Tomografia komputerowa wątroby i dróg żółciowych. M.: Paganel-Buk. 1997; 129–40.
23. Halvorsen RA, Korobkin M, Foster WLJr i in. Zmienny wygląd CT ropni wątrobowych. Am J Roentgenology 1984; 142: 941-6.
24. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN i in. Analiza ultradźwiękowa stałych ropni pojawiających się. Radiologia 1983; 146: 487–91.
25. Pitt HA. Leczenie chirurgiczne ropień wątroby piogennej. World J Surg 1990; 14: 498–504.
26. Sugiama M, Atomi Y. Pyogeniczny ropień wątroby z komunikacją żółciową. Am J Surg 2002; 183: 2.
27. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA i in. Pyogenny ropień wątroby. Zmieniające się trendy w ciągu 42 lat. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
28. 28. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP i in. Endoskopowe leczenie zespołu sump po choledochoduodenostomii: retrospektywna analiza 30 przypadków. Endoskopia przewodu pokarmowego 2000; 51: 152–6.
29. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL, Schoetz DJ. Ropień wątroby: potrzeba pełnej oceny przewodu pokarmowego. Arch Surg 1989; 124: 561–64.
29. Nudny JS, Topa L, Balga V, Pap A. Nieoperacyjne leczenie ropni wątroby z żółcią: skuteczność endoskopowego drenażu i miejscowego płukania antybiotykami cewnikiem nosowo-żółciowym. Endoskopia przewodu pokarmowego 2000; 51: 126–32.
30. Reynolds TB. Leczenie ropnia wątroby ropnego. Ann Intern Med 1982; 96: 373.
31. Reed RA, Teitelbaum GP, Daniels JR i in. Występowanie zakażenia po chemoembolizacji wątroby za pomocą usieciowanego kolagenu z zastosowaniem profilaktycznych antybiotyków. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 367.
32. Johannsen EC, Sifri CS, Lawrence CM. Pyogenne ropnie wątroby. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 47–56.
33. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogeniczny ropień wątroby. World J Surg 1990; 14: 128–32.
34. Borisow A.E. Przewodnik po chirurgii wątroby i dróg żółciowych. SPb. Scythia. 2003; 1: s. 293, 2: 524–9.
35. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL i in. Ropień aloprzeszczepu wątroby z zakrzepicą tętnic wątrobowych. Am J Surg 1998; 175: 354.

Rozdział 13. OBCIĄŻENIA WĄTRZ

Ropień wątroby jest ograniczoną akumulacją ropy na tle zniszczenia części miąższu wątroby, wynikającej z przenikania flory bakteryjnej lub pasożytów do narządu. W zależności od natury patogenu rozróżnia się ropnie pochodzenia bakteryjnego i pasożytniczego (amebicznego).

Dzięki sukcesowi diagnostyki i leczenia w większości krajów świata w ciągu ostatnich dziesięcioleci częstotliwość ropień wątroby zmniejszyła się o 5-10 razy. W Europie i Ameryce Północnej ropnie bakteryjne występują częściej, podczas gdy w gorących krajach (Azja, Afryka, Ameryka Południowa) ropnie pasożytnicze są wykrywane u prawie 90% pacjentów. Podobny trend obserwuje się w WNP. Zatem ropnie bakteryjne są najczęściej obserwowane w populacji europejskiego terytorium Federacji Rosyjskiej, podczas gdy na Południowym Kaukazie, w Azji Środkowej, południowych regionach Kazachstanu i niektórych regionach Syberii Zachodniej przeważają ropnie pochodzenia pasożytniczego.

W wyniku infekcji ropnie bakteryjne dzieli się na krwiotwórcze (wrotne i tętnicze), cholangiogenne, kontaktowe, pourazowe (niedokrwienne) i kryptogenne, gdy nie można wykryć źródła zakażenia. W oddzielnej grupie ropni wtórnych wskazane jest rozróżnienie przypadków ropienia torbieli niepasożytniczych i echinokokowych, zakażenia ośrodków rozpadu łagodnych i złośliwych nowotworów wątroby oraz (rzadko) specyficznych ziarniniaków tego narządu - gruźlicy i syfilitu. Ta grupa ropni może być uważana za powikłanie różnych ognisk

zmiany w wątrobie, niezwiązane z pierwotnymi chorobami tłumiącymi tego narządu.

Znacznie rzadziej występuje zakażenie krwiotwórcze przez tętnicę wątrobową w septycznym zapaleniu wsierdzia lub jakimkolwiek innym rodzaju posocznicy.

Głównym jest szlak cholangiogenny zakażenia [Bergamini T.M. i in., 1987]. Najczęściej obserwuje się ją w ostrym ropnym zapaleniu dróg żółciowych i żółtaczce obturacyjnej spowodowanej kamicą żółciową i jej powikłaniami (kamica żółciowa, zwężenie głównej brodawki dwunastnicy). Znacznie rzadziej ropnie cholangiohygene rozwijają się na tle żółtaczki spowodowanej rakiem głowy trzustki lub nowotworem zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Ogólnie rzecz biorąc, w ostatnich latach nastąpił wzrost liczby pacjentów z ropniami cholangiogennymi wątroby.

Krwiotwórcza droga zakażenia u pacjentów z bakteryjnymi ropniami jest również dość częsta. Jednocześnie u większości pacjentów zakażenie wątroby występuje z przepływem krwi przez układ żyły wrotnej (ścieżka portalowa) na tle ostrego destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, powikłań zapalenia uchyłków jelita grubego, destrukcyjnego zapalenia trzustki lub szeroko rozpowszechnionego ropnego zapalenia otrzewnej o różnej etiologii.

Ropnie pourazowe rozwijają się po zamkniętym urazie brzucha. W niektórych przypadkach występuje infekcja i ropienie krwiaków podtorebkowych lub śródmiąższowych (centralnych), w innych podobny proces występuje w obszarze ograniczonej martwicy tkanki wątroby spowodowanej jej kontuzją. W tym przypadku flora bakteryjna przenika do strefy uszkodzenia drogą żółciową lub krwiotwórczą (portalową).

Najczęstszymi czynnikami zakaźnymi w ropniach bakteryjnych są Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus lub ich związek. W niektórych przypadkach, gdy wysiewa się zawartość ropnia, wzrost bakterii nie jest wykrywany (sterylna ropa). Staphylococcus i paciorkowce są zwykle wysiewane u pacjentów z ropniami wątroby spowodowanymi zakażeniem tętnic.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o obecności u 30–45% pacjentów w ropniach wątroby mikroflory beztlenowej, podczas gdy dominują Gram-ujemne nie sporogenne bakterie z grupy bakteroidów (z portalem, cholangiogenne

i penetracja infekcji przez kontakt. Należy zauważyć, że tak wysoka częstość wykrywania beztlenowej flory bakteryjnej bez Clostridium w zawartości ropni jest związana ze stosowaniem specjalnej metody pobierania próbek materiału (bez dostępu powietrza) i późniejszej hodowli drobnoustrojów w warunkach anaerostatu. W związku z tym konieczne jest rozpoznanie bakteryjnych ropni pochodzenia cholangiogennego, wrotnego i kontaktowego z powodu mieszanej flory beztlenowej i tlenowej, co wymaga specyficznego podejścia w określaniu natury patogenu i kolejnych środków w prowadzeniu leków przeciwbakteryjnych.

Pasożytnicze (amebowe) ropnie są spowodowane przenikaniem najprostszych mikroorganizmów do tkanki wątroby. Infekcja u ludzi występuje dojelitowo. Ameby są wprowadzane do warstwy podśluzówkowej jelita cienkiego, skąd później migrują do naczyń żylnych systemu portalowego. Przy przepływie krwi docierają do wątroby, gdzie powodują martwicę ograniczonego obszaru tkanki, a następnie jej topnienie i tworzenie się pojedynczych lub (rzadziej) wielu ropni. Należy podkreślić, że u niektórych pacjentów flora bakteryjna jest wysiewana z zawartości ropnia pasożytniczego (najczęściej kolibakteryjnego), podczas gdy ameby występują w zawartości ropnia tylko u poszczególnych pacjentów. Najczęściej pasożyty są wykrywane w ścianie ropnia.

Częstość występowania amebowych ropni wątroby w amebiazie jelitowej jest bardzo zróżnicowana - od 1 do 25% [De Bakey M. E., Iordan G. L., 1977]. Choroba występuje zwykle u osób w wieku 20-40 lat, mężczyźni cierpią 5-7 razy częściej niż kobiety.

Objawy kliniczne ropni bakteryjnych zależą w dużej mierze od ich liczby, wielkości, lokalizacji, a także od natury pierwotnej choroby, która spowodowała ropny proces w wątrobie.

W przypadku dużych samotnych ropni (które z reguły są zlokalizowane w prawym płacie wątroby) charakteryzuje się triadą objawów: bólem w prawym nadbrzuszu, hipertermią, powiększeniem wątroby. Bóle są zwykle trwałe, czasami ból jest poprzedzony uczuciem ciężkości lub obcym ciałem w prawym górnym kwadrancie brzucha. Zazwyczaj pacjent może dość wyraźnie określić lokalizację bólu, co prawdopodobnie wynika z reakcji zapalnej sąsiedniej otrzewnej ciemieniowej. Charakterystyczną cechą podskórnej lokalizacji ropnia jest zwiększony ból podczas inhalacji lub przy zmianie pozycji ciała. Z podprzeponową lokalizacją ropnia ból promieniuje do prawego ramienia, łopatki i obręczy barkowej.

przyczyna rozwoju ropnia, reakcja temperaturowa może nie być wyrażona. Prawie połowie pacjentów z hipertermią towarzyszą dreszcze i wylewające się poty. Znacznie częściej objawy te występują u pacjentów z ropniami, które rozwinęły się w wyniku cholangiogennego i rozprzestrzeniania się zakażenia wrotnego.

Jednym ze stałych objawów ropnia bakteryjnego wątroby, który występuje u wielu pacjentów, jest ogólne osłabienie i złe samopoczucie. Ponadto pacjenci często zgłaszają różne zaburzenia dyspeptyczne: zmniejszony apetyt, nudności, czasami wymioty i utratę masy ciała.

Żółtaczka z pojedynczymi ropniami jest dość rzadka i zwykle występuje w wyniku toksycznego uszkodzenia wątroby lub (rzadziej) w wyniku ucisku głównego ropnia tułowia i dróg żółciowych. W ropniach cholangiogennych żółtaczkę obserwuje się u prawie wszystkich pacjentów i ma ona charakter miąższowy.

Rzadkie objawy obejmują wodobrzusze i powiększenie śledziony, które wynikają z nadciśnienia wrotnego na tle ostrego zakrzepowego zapalenia żyły wrotnej.

U około 15% pacjentów rozpoznaje się różne objawy płucne: kaszel ze skąpą plwociną śluzową (czasami ze smugami krwi), duszność, ból w klatce piersiowej związany z uciskiem dramatycznie zwiększonej wątroby w tkance płucnej i reaktywne zapalenie płuc lub zapalenie płuc.

Obiektywne badanie u większości pacjentów jest określane przez hepatomegalię, palpacja dolnej krawędzi wątroby jest zwykle bolesna. Czasami powiększenie wątroby może być bardzo znaczące, a następnie pojawia się asymetria przedniej ściany brzucha z powodu wybrzuszenia w prawym nadbrzuszu. Rzadko podczas inspekcji zauważ ekspansję dolnych części prawej połowy klatki piersiowej, pozostawiając ją podczas ruchów oddechowych. Uderzenie u tych pacjentów ujawnia ekspansję górnych granic wątroby, znaczne ograniczenie ruchomości krawędzi prawego płuca, skrócenie dźwięku uderzeniowego w dolnych częściach płuc. Słucha też osłabionego oddychania i suchych rzęs. U niektórych pacjentów obserwuje się miejscowe napięcie mięśni przedniej ściany jamy brzusznej w prawym podbrzuszu, co jest spowodowane zajęciem otrzewnej ciemieniowej w procesie zapalnym.

Ponadto zdecydowana większość pacjentów wykazuje zarówno subiektywne, jak i obiektywne objawy choroby podstawowej, która była główną przyczyną rozwoju ropnia wątrobowego.

Wśród powikłań bakteryjnych ropni wątroby najczęściej spotykany jest przełom ropnia w wolnej jamie brzusznej wraz z rozwojem rozległego ropnego zapalenia otrzewnej lub ropnia subdiaphous. Znacznie rzadziej dochodzi do przełomu zawartości ropnia w świetle wydrążonego narządu (żołądka, jelita grubego), co najpierw objawia się poprawą stanu pacjenta, zmniejszeniem bólu, obniżeniem temperatury ciała. Następnie dodatkowe zakażenie jamy ropnia florą jelitową prowadzi do zwiększenia lokalnych i ogólnych objawów ropnia wątroby. Gdy zawartość ropnia przebija się do jamy opłucnej, rozwija się ostry ropniak opłucnej, tworzenie przetoki oskrzelowej występuje nieco częściej, w wyniku czego wtórne ropnie płuc występują raczej szybko. Wszystkie powikłania występują zwykle u pacjentów z dużymi ropniami wątroby. Z wieloma małymi wrzodami zwykle nie występują.

Objawy kliniczne ropni amebicznych są pod wieloma względami podobne do objawów bakteryjnych ropni wątroby. Charakteryzują się bardziej łagodnym przebiegiem, tendencją do chronizowania procesu ze stopniowym wyczerpaniem pacjenta, mniej wyraźną reakcją temperaturową; ogólny stan pacjentów jest zaburzony w mniejszym stopniu niż w ropniach bakteryjnych. W wtórnym zakażeniu drobnoustrojowym ropnia pasożytniczego występuje znaczny wzrost subiektywnych i obiektywnych objawów choroby. Zazwyczaj odstęp od okresu objawów klinicznych amebowej czerwonki do wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby wynosi 2-6 miesięcy, chociaż w rzadkich przypadkach może być przedłużony do kilku lat. Czasami czerwonka amebowa jest bezobjawowa. Jednocześnie pierwsze oznaki inwazji pasożytniczej pojawiają się tylko wraz z rozwojem amebowego zapalenia wątroby lub ropnia.

Objawy miejscowe i powikłania ropni pasożytniczych są takie same jak u pacjentów z bakteryjnym ropniem wątroby.

Diagnoza, diagnostyka różnicowa. Pacjenci z bakteryjnym i amebowym ropniem wątroby w ogólnej analizie krwi zwykle mają umiarkowaną niedokrwistość, leukocytozę z przesunięciem w lewo, wzrost ESR. Biochemiczne wskaźniki stanu funkcjonalnego wątroby z reguły mieszczą się w normalnym zakresie. Jedynie u pacjentów z dużymi i wielorakimi ropniami następuje wzrost zawartości bilirubiny we krwi i fosfatazie alkalicznej. U 50-80% pacjentów obserwuje się umiarkowany wzrost aktywności aminotransferaz. Należy jednak podkreślić, że zmiany parametrów laboratoryjnych są niespecyficzne i nie są patognomoniczne dla tej choroby. Niektórzy pacjenci (zwłaszcza w młodym wieku) mają zwiększoną zawartość witaminy B._i₂ we krwi, która jest spowodowana martwicą sąsiednich niezmienionych paranimów wątroby. Z septycznym charakterem ropnia istotną rolę w diagnostyce i późniejszym leczeniu odgrywają posiewy krwi.

Hepatoskanowanie, USG, CT i angiografia są powszechnie stosowane jako metody instrumentalne. Najbardziej rozpowszechniony ultradźwięk (ryc. 32).

Hepatoskany są pomocne w rozpoznawaniu ropni wątroby w 75–89%. Metoda ta nie pozwala jednak na odróżnienie ropnia od innych ogniskowych uszkodzeń wątroby, a zatem jego rola diagnostyczna jest stosunkowo niewielka.

USG i CT są bardziej pouczające, pozwalając na prawidłową diagnozę u 85-95% pacjentów. Ponadto najnowsze metody badawcze umożliwiają postawienie diagnozy we wczesnych stadiach rozwoju choroby, dzięki czemu można osiągnąć sukces w leczeniu tej kategorii pacjentów.

Zgodnie z aktualnymi koncepcjami, CT jest metodą z wyboru w diagnostyce ogniskowych zmian chorobowych wątroby, w tym ropni wątroby. Obraz CT ropnia wątroby jest wizualizowany jako niejednorodna strefa zniszczenia tkanki wątroby o kształcie okrągłym lub owalnym o stosunkowo różnych, lecz nierównych konturach (ryc. 33). Względna gęstość promieni rentgenowskich zawartości ropnia zwykle waha się od 15 do 30 srvc. jednostek, która jest znacznie niższa niż gęstość względna normalnej tkanki wątroby (około 56 sr. sd.).

Około połowa pacjentów z radiografią może wykryć zmiany w klatce piersiowej. Najczęściej obserwowane są: wysoka pozycja i ograniczona ruchliwość prawej kopuły przepony, wysięk w prawej jamie opłucnej, niedodma i objawy zapalenia płuc w podstawowych segmentach prawego płuca [Aliev, V.M., 1985]. Objawy te nie są patognomoniczne dla ropni, jednak służą jako pośrednie oznaki ostrego procesu zapalnego w tkance wątroby.

Tylko u poszczególnych pacjentów z radiografią można zidentyfikować w obszarze projekcji jamy wątroby z poziomym poziomem płynu i pęcherzykiem gazu nad nią. Ten objaw jest charakterystyczny dla pacjentów z bakteryjnym ropniem wątroby i, co do zasady, nie występuje przy pasożytniczej naturze choroby.

W niektórych przypadkach występują znaczne trudności w diagnostyce różnicowej ropni bakteryjnych i amebowych, zważywszy na podobieństwo ich obrazu klinicznego. W tym względzie ważną rolę odgrywa historia choroby (żyjąca na obszarach endemicznych dla amebiazy, poprzednia amebowa czerwonka, wykrywanie chorób narządów wewnętrznych, które spowodowały rozwój ropnia bakteryjnego), a także testy serologiczne na amebiazę (aglutynacja lateksowa, hemaglutynacja), które są pozytywne u prawie wszystkich pacjentów z ropniami pasożytniczymi. Ponadto u pacjentów z ropniami amebowymi, w przeciwieństwie do pacjentów z bakteryjnym charakterem choroby, żółtaczka jest znacznie mniej powszechna, poziom leukocytozy jest znacznie niższy, a stan ogólny cierpi w mniejszym stopniu. W trudnych przypadkach ostateczną metodą diagnostyki różnicowej jest nakłucie jamy ropnia pod kontrolą USG lub CT, a następnie badanie bakteriologiczne materiału.

Leczenie. Leczenie bakteryjnych ropni wątroby jest złożone. Najważniejszym składnikiem jest terapia antybiotykowa.

W tym przypadku przepisano leki o szerokim spektrum działania, które wpływają zarówno na mikroflorę tlenową, jak i beztlenową [Kandel C, 1984]. Pod tym względem najskuteczniejsze były antybiotyki z serii cefalosporyn drugiej generacji (cefoksytyna) i trzeciej generacji (cefotaksym, moksalaktam). Bardzo przydatne jest przepisywanie metiidazolu z grupy leków, z selektywnym działaniem na bakterie beztlenowe przy minimalnych reakcjach niepożądanych i dobrej przepuszczalności do jamy ropnia.

Przez długi czas główna metoda leczenia bakteryjnych ropni wątroby była chirurgiczna, polegająca na otwieraniu i drenażu jamy ropnia poprzez dostęp laparotomiczny. Śmiertelność tą metodą leczenia osiągnęła 20-30%, aw przypadku powikłań (przełom ropnia w jamie brzusznej lub do jamy opłucnej) podwoiła się.

W ostatniej dekadzie główną metodą leczenia bakteryjnych ropni wątroby jest przezskórne nakłucie jamy ropnia pod kontrolą USG i CT [Kuzin MI i in., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Metoda ta pozwala nie tylko na ewakuację ropy, ale także na określenie wrażliwości patogenu na ten inny antybiotyk w celu przeprowadzenia celowanej antybiotykoterapii. Śmiertelność tą metodą leczenia wynosi zwykle 1-5% (w przypadku skutecznego leczenia chorób, które były podstawą rozwoju ropnia). W przypadku niereperowanego ogniska zakażenia w jamie brzusznej wskazane jest leczenie chirurgiczne, a nakłucie ropnia przezczaszkowego można wykonać jako niezależną i mniej traumatyczną metodę leczenia ropnia wątroby. Jednak w tym celu można również przeprowadzić śródoperacyjny drenaż jamy ropnia. Przy wielu małych ropniach (zwykle o charakterze cholangiogennym) ich drenaż jest zazwyczaj niemożliwy. W tej sytuacji wiodącą rolę odgrywa masowa antybiotykoterapia w połączeniu z zewnętrznym drenażem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, mającym na celu wyeliminowanie ostrego ropnego zapalenia dróg żółciowych.

Leczenie niepowikłanych ropni amebowych jest z reguły lecznicze. W tym celu powszechnie stosowano emetynę, chlorochinę i leki z grupy metronidazol (flagel, metrogeal itp.). Intensywne leczenie farmakologiczne jest skuteczne u większości pacjentów. Nakłucie ropnia przezżołądkowego jest wskazane tylko wtedy, gdy niemożliwe jest odróżnienie ropnia amebicznego od ropni bakteryjnych na podstawie objawów klinicznych. Leczenie chirurgiczne jest podejmowane w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego, żółtaczki obturacyjnej, a także w przypadku powikłań (pośpiech ropnia do jamy brzusznej lub klatki piersiowej). Średnia śmiertelność pooperacyjna w planowanym leczeniu wynosi 7-10%, a z powikłaniami znacznie wzrasta, osiągając 20-40% lub więcej.

Rokowanie ropni wątroby zależy przede wszystkim od czynnika etiologicznego. Najwyższe wskaźniki śmiertelności odnotowano.

u pacjentów z ropniem żółciowym. Zapobieganie ropniom wątroby to terminowe wykrywanie i leczenie chorób narządów wewnętrznych, które są przyczyną rozwoju ropni.

ropień wątroby cholangiogenny

„ropień wątroby cholangiogenny” w książkach

Ropień

ABSCESS

ABSCESS Blokada fizyczna Ropień jest zbiorem ropy w jednym miejscu. Są gorące i zimne ropnie. Przy gorącym ropniu (występuje znacznie częściej) ropa gromadzi się bardzo szybko i pojawiają się wszystkie cztery objawy zapalenia: obrzęk, zaczerwienienie,

33. Ropień

33. Ropień Ropień jest formacją ograniczoną przez torebkę naciekową, wewnątrz której znajduje się jama zawierająca ropny wysięk. Ropień nie ma tendencji do rozprzestrzeniania się na otaczające tkanki. Ropień może wystąpić w każdym narządzie.

Ropień wątroby

Ropień wątroby Ropień wątroby jest ograniczoną akumulacją ropy w obszarze wątroby, która występuje w wyniku przeniesienia zakażenia z ogniska zapalnego w innych narządach. Przyczyną ropnia wątroby mogą być choroby zakaźne, kamica żółciowa,

Ropień

Ropień Ropień jest ropnym zapaleniem tkanki spowodowanym przedostaniem się do organizmu drobnoustrojów ropnych - paciorkowców, gronkowców, pneumokoków itp. Wnikają one do uszkodzonej skóry lub błon śluzowych, w miejscu implantacji powstaje ropień lub

Ropień

Ropień W leczeniu ropnia i zgorzel płucnej można użyć wlewu liści matki i macochy. Łyżkę liści zalać szklanką wrzącej wody przez 30 minut i przecedzić. Weź 1 łyżkę. l 4–6 razy dziennie W ropniu płuc niebieską sinicę przyjmuje się w postaci

Słabość wątroby, zablokowanie jej i wszystko związane z bólem wątroby

Wątroba, blokada i wszystko związane z bólem

Z chorób wątroby rozróżniamy zapalenie wątroby - różne stany zapalne wątroby o różnym charakterze.

Z chorób wątroby rozróżniamy zapalenie wątroby - różne stany zapalne wątroby o różnym charakterze. W przypadku ostrego zapalenia wątroby fitoterapia jest przepisywana przeważnie równocześnie z leczeniem, ale czasami niezależnie. Napary są przygotowywane jak zwykle, najlepiej w

Ropień

Ropień ropnia jest ropnym zapaleniem tkanki. Infuzja liści podbiału: 1 łyżka. l liście zalać szklanką wrzącej wody, nalegać 30 minut i przecedzić. Weź 1 łyżkę. l 6 razy dziennie. Zastosuj świeże liście babki, zmiażdżone do papki, na miejsce ropnia

Ropień

Ropień ropnia (ropień, ropień) - ograniczone ropne zapalenie z topnieniem sąsiednich tkanek i powstaniem jamy wypełnionej ropą. Ropień może wystąpić, gdy pewne substancje chemiczne dostaną się do tkanek: terpentyna, nafta itp., Ale częściej

Ropień

Ropień Ropień (wrzenie) rozwija się, gdy drobnoustroje ropowate (gronkowce, paciorkowce itp.) Dostają się do organizmu i przenikają przez uszkodzoną skórę i błony śluzowe Przepisy * Dla najszybszego dojrzewania ropnia i resorpcji guzów u pacjenta

Ropień

Ropień Zaatakowane tkanki są niebieskawe; ciężkie bóle palące - Tarantula,

Ropień

Ropień Ropień to ropień, wypełniona ropą jama w dowolnej części ciała. Ropień występuje w wyniku przeniknięcia do organizmu (przez ranę, uszkodzenie skóry) drobnoustrojów (paciorkowce, gronkowce itp.), Które powodują ropne zapalenie w tkankach. Zwykle ropień

Ropień

Abscess Compress Składniki: miód, masło, maść Vishnevsky, alkohol medyczny - w równej proporcji Przygotowanie: dobrze wymieszaj wszystkie składniki, użyj mieszanki, aby uformować kompres, włóż go na noc, często przyczyną ropnia

Choroby wątroby i dróg żółciowych Zapobieganie i ogólne leczenie chorób wątroby

Choroby wątroby i dróg żółciowych Zapobieganie i ogólne leczenie chorób wątroby Mieszać w równych częściach objętościowych proszków korzeni mniszka lekarskiego, łopianu, cykorii, trawy pszennej, soku z cytryny i miodu. Weź 1 łyżkę. L., myjąc go wywarem z owoców dzikiej róży. To narzędzie poprawia

Archiwum lekarza: zdrowie i choroba

Dobrze jest wiedzieć o chorobach

Ropnie wątroby

Ze względu na sukces diagnozy i leczenia w większości krajów świata w ciągu ostatnich dziesięcioleci, częstość ropień wątroby zmniejszyła się o 5-10 razy. W Europie i Ameryce Północnej ropnie bakteryjne występują częściej, podczas gdy w gorących krajach (Azja, Afryka, Ameryka Południowa) ropnie pasożytnicze są wykrywane u prawie 90% pacjentów. Podobny trend obserwuje się w WNP. Zatem ropnie bakteryjne są najczęściej obserwowane w populacji europejskiego terytorium Federacji Rosyjskiej, podczas gdy na Południowym Kaukazie, w Azji Środkowej, południowych regionach Kazachstanu i niektórych regionach Syberii Zachodniej przeważają ropnie pochodzenia pasożytniczego.

W drodze infekcji ropnie bakteryjne dzieli się na krwiotwórcze (wrotne i tętnicze), cholangiogenne, kontaktowe, pourazowe (niedokrwienne) i kryptogenne, gdy nie można wykryć źródła zakażenia. W oddzielnej grupie ropni wtórnych wskazane jest rozróżnienie przypadków ropienia torbieli niepasożytniczych i echinokokowych, zakażenia ośrodków rozpadu łagodnych i złośliwych nowotworów wątroby oraz (rzadko) specyficznych ziarniniaków tego narządu - gruźlicy i syfilitu.

Tę grupę ropni można uznać za powikłania różnych ogniskowych zmian chorobowych wątroby, niezwiązanych z pierwotnymi ropnymi chorobami tego narządu. Znacznie rzadziej występuje zakażenie krwiotwórcze przez tętnicę wątrobową w septycznym zapaleniu wsierdzia lub jakimkolwiek innym rodzaju posocznicy.

Głównym jest szlak cholangiogenny zakażenia [Bergamini T.M. i in., 1987]. Najczęściej obserwuje się ją w ostrym ropnym zapaleniu dróg żółciowych i żółtaczce obturacyjnej spowodowanej kamicą żółciową i jej powikłaniami (kamica żółciowa, zwężenie głównej brodawki dwunastnicy). Znacznie rzadziej rozwijają się ropnie cholangiogenne na tle żółtaczki wywołanej przez raka głowy trzustki lub guz zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Ogólnie rzecz biorąc, w ostatnich latach nastąpił wzrost liczby pacjentów z ropniami cholangiogennymi wątroby.

Rzadko, rozwój ropni cholangiogennych jest spowodowany migracją do światła przewodu żółciowego niektórych typów pasożytów (zwłaszcza z askariozą, opisthorchią, fascioliasis). Ropnie cholangiogenne są zwykle wielokrotne. Krwiotwórcza droga zakażenia u pacjentów z bakteryjnymi ropniami jest również dość częsta. Jednocześnie u większości pacjentów zakażenie wątroby występuje z przepływem krwi przez układ żyły wrotnej (ścieżka portalowa) na tle ostrego destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, powikłań zapalenia uchyłków jelita grubego, destrukcyjnego zapalenia trzustki lub szeroko rozpowszechnionego ropnego zapalenia otrzewnej o różnej etiologii.

Penetracja kontaktowa zakaźnego początku jest zwykle obserwowana, gdy ropniak pęcherzyka żółciowego przedostaje się do tkanki wątroby i do niego wnikają wrzody żołądka i dwunastnicy, jak również przy otwartym uszkodzeniu wątroby i podnerkowych ropniach o różnej etiologii. Ropnie pourazowe rozwijają się po zamkniętym urazie brzucha. W niektórych przypadkach występuje infekcja i ropienie krwiaków podtorebkowych lub śródmiąższowych (centralnych), w innych podobny proces występuje w obszarze ograniczonej martwicy tkanki wątroby spowodowanej jej kontuzją. W tym przypadku flora bakteryjna przenika do strefy uszkodzenia drogą żółciową lub krwiotwórczą (portalową).

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o obecności 30-45% pacjentów w zawartości ropni wątroby w beztlenowej mikroflorze, podczas gdy dominują bakterie Gram-ujemne nie tworzące przetrwalników z grupy bakteroidów (z zakażeniem wrotnym, cholangiogennym i kontaktowym). Należy zauważyć, że tak wysoka częstość wykrywania beztlenowej flory bakteryjnej bez Clostridium w zawartości ropni jest związana ze stosowaniem specjalnej metody pobierania próbek materiału (bez dostępu powietrza) i późniejszej hodowli drobnoustrojów w warunkach anaerostatu.

W związku z tym należy uznać za celowe uwzględnienie ropni bakteryjnych pochodzenia cholangiogennego, wrotnego i kontaktowego ze względu na mieszaną florę beztlenową i tlenową, co wymaga specyficznego podejścia w określaniu charakteru patogenu i późniejszych środków w prowadzeniu leków przeciwbakteryjnych.

Należy podkreślić, że u niektórych pacjentów flora bakteryjna (zwykle kolibakteryjna) jest wysiewana z zawartości ropnia pasożytniczego, podczas gdy ameby występują w zawartości ropnia tylko u poszczególnych pacjentów. Najczęściej pasożyty są wykrywane w ścianie ropnia. Częstość występowania amebowych ropni wątroby w amebiazie jelitowej jest bardzo zróżnicowana - od 1 do 25% [De Bakey, ME, Iordan G. L., 1977]. Choroba występuje zwykle u osób w wieku 20–40 lat, mężczyźni cierpią 5–7 razy częściej niż kobiety.

Objawy kliniczne ropni bakteryjnych w dużej mierze zależą od ich liczby, objętości, lokalizacji, a także od natury pierwotnej choroby, która spowodowała ropny proces w wątrobie.

W przypadku dużych samotnych ropni (które z reguły są zlokalizowane w prawym płacie wątroby) charakteryzuje się triadą objawów: bólem w prawym nadbrzuszu, hipertermią, powiększeniem wątroby. Ból jest zwykle trwały, czasami ból poprzedza uczucie ciężkości lub „ciało obce” w prawym górnym kwadrancie brzucha. Zazwyczaj pacjent może dość wyraźnie określić lokalizację bólu, co prawdopodobnie wynika z reakcji zapalnej sąsiedniej otrzewnej ciemieniowej. Charakterystyczną cechą podskórnej lokalizacji ropnia jest zwiększony ból podczas inhalacji lub przy zmianie pozycji ciała. Kiedy lokalizacja ropnia podprzeponowego promieniuje do prawego ramienia, łopatki i obręczy barkowej.

Oprócz bólu miejscowego bardzo częstym objawem jest hipertermia, która zwykle osiąga wartości gorączkowe (38 ° C i wyższe) i ma charakter stały lub przerywany. Na tle masowej antybiotykoterapii, prowadzonej na podstawie głównej choroby zapalnej, która spowodowała rozwój ropnia, reakcja temperaturowa może być niewyrażona. Prawie połowie pacjentów z hipertermią towarzyszą dreszcze i wylewające się poty. Znacznie częściej objawy te występują u pacjentów z ropniami, które rozwinęły się w wyniku cholangiogennego i rozprzestrzeniania się zakażenia wrotnego.

Jednym ze stałych objawów ropnia bakteryjnego wątroby, który występuje u wielu pacjentów, jest ogólne osłabienie i złe samopoczucie. Ponadto pacjenci często zauważają różne zaburzenia dyspeptyczne: utratę apetytu, nudności, czasami wymioty, a także utratę wagi.

Rzadkie objawy obejmują wodobrzusze i powiększenie śledziony, które wynikają z nadciśnienia wrotnego na tle ostrego zakrzepowego zapalenia żyły wrotnej. U około 15% pacjentów rozpoznaje się różne objawy płucne: kaszel ze skąpą plwociną śluzową (czasami ze smugami krwi), duszność, ból w klatce piersiowej związany z uciskiem dramatycznie zwiększonej wątroby w tkance płucnej i reaktywne zapalenie płuc lub zapalenie płuc.

Uderzenie u tych pacjentów ujawnia ekspansję górnych granic wątroby, znaczne ograniczenie ruchomości krawędzi prawego płuca, skrócenie dźwięku uderzeniowego w dolnych częściach płuc. Słucha też osłabionego oddychania i suchych rzęs. U niektórych pacjentów obserwuje się miejscowe napięcie mięśni przedniej ściany jamy brzusznej w prawym podbrzuszu, co jest spowodowane zajęciem otrzewnej ciemieniowej w procesie zapalnym.

Gdy powierzchowne (subserous) położenie ropnia w prawym płacie wątroby może ujawnić miejscowy ból w przestrzeniach międzyżebrowych, odpowiadający obszarowi projekcji ropnia (objaw Kryukova). Ponadto zdecydowana większość pacjentów wykazuje zarówno subiektywne, jak i obiektywne objawy choroby podstawowej, która była główną przyczyną rozwoju ropnia wątrobowego.

Wśród powikłań bakteryjnych ropni wątroby najczęstszym jest przełom ropnia w wolnej jamie brzusznej z rozwojem rozległego ropnego zapalenia otrzewnej lub ropnia podtwardówkowego. Znacznie rzadziej dochodzi do przełomu zawartości ropnia w świetle wydrążonego narządu (żołądka, jelita grubego), co najpierw objawia się poprawą stanu pacjenta, zmniejszeniem bólu, obniżeniem temperatury ciała.

Następnie dodatkowe zakażenie jamy ropnia florą jelitową prowadzi do zwiększenia lokalnych i ogólnych objawów ropnia wątroby. Gdy zawartość ropnia przebija się do jamy opłucnej, rozwija się ostry ropniak opłucnej, tworzenie przetoki oskrzelowej występuje nieco częściej, w wyniku czego wtórne ropnie płuc występują raczej szybko. Wszystkie powikłania występują zwykle u pacjentów z dużymi ropniami wątroby. Z wieloma małymi wrzodami zwykle nie występują.

Objawy kliniczne ropni amebicznych są pod wieloma względami podobne do objawów bakteryjnych ropni wątroby. Charakteryzują się bardziej „łagodnym” kursem, tendencją do chronizacji procesu ze stopniowym wyczerpaniem pacjenta, mniej wyraźną reakcją temperaturową; ogólny stan pacjentów jest zaburzony w mniejszym stopniu niż w ropniach bakteryjnych. W wtórnym zakażeniu drobnoustrojowym ropnia pasożytniczego występuje znaczny wzrost subiektywnych i obiektywnych objawów choroby.

Zwykle odstęp od okresu objawów klinicznych amebowej czerwonki do wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby wynosi 2-6 miesięcy, chociaż w rzadkich przypadkach może wydłużyć się do kilku lat. Czasami czerwonka amebowa jest bezobjawowa. Jednocześnie pierwsze oznaki inwazji pasożytniczej pojawiają się tylko wraz z rozwojem amebowego zapalenia wątroby lub ropnia. Objawy miejscowe i powikłania ropni pasożytniczych są takie same jak u pacjentów z bakteryjnym ropniem wątroby.

U 50–80% pacjentów obserwuje się umiarkowany wzrost aktywności aminotransferaz. Należy jednak podkreślić, że zmiany parametrów laboratoryjnych są niespecyficzne i nie są patognomoniczne dla tej choroby. U niektórych pacjentów (zwłaszcza w młodym wieku) następuje wzrost zawartości witaminy B12 we krwi, co tłumaczy się martwicą sąsiednich niezmienionych paranhimów wątroby. Z septycznym charakterem ropnia istotną rolę w diagnostyce i późniejszym leczeniu odgrywają posiewy krwi.

Hepatoskanowanie, USG, CT i angiografia są powszechnie stosowane jako metody instrumentalne. Najbardziej rozpowszechnione USG. Hepatoskanning ma charakter informacyjny w diagnostyce ropni wątroby w 75-89%. Metoda ta nie pozwala jednak na odróżnienie ropnia od innych ogniskowych uszkodzeń wątroby, a zatem jego rola diagnostyczna jest stosunkowo niewielka. USG i CT są bardziej pouczające, pozwalając na prawidłową diagnozę u 85-95% pacjentów. Ponadto najnowsze metody badawcze umożliwiają postawienie diagnozy we wczesnych stadiach rozwoju choroby, dzięki czemu można osiągnąć sukces w leczeniu tej kategorii pacjentów.

Zgodnie z aktualnymi koncepcjami, CT jest metodą z wyboru w diagnostyce ogniskowych zmian chorobowych wątroby, w tym ropni wątroby. Obraz CT ropnia wątroby jest wizualizowany jako niejednorodna strefa zniszczenia tkanki wątroby o okrągłym lub owalnym kształcie ze stosunkowo wyraźnymi, ale nierównymi konturami. Względna gęstość promieni rentgenowskich zawartości ropnia zwykle waha się od 15 do 30 srvc. jednostek, która jest znacznie niższa niż gęstość względna normalnej tkanki wątroby (około 56 jednostek srvc).

Ponadto u pacjentów z ropniami amebowymi, w przeciwieństwie do pacjentów z bakteryjnym charakterem choroby, żółtaczka jest znacznie mniej powszechna, poziom leukocytozy jest znacznie niższy, a stan ogólny cierpi w mniejszym stopniu. W trudnych przypadkach ostateczną metodą diagnostyki różnicowej jest nakłucie jamy ropnia pod kontrolą USG lub CT, a następnie badanie bakteriologiczne materiału.

Leczenie. Leczenie bakteryjnych ropni wątroby jest złożone. Najważniejszym składnikiem jest terapia antybiotykowa. W tym przypadku przepisano leki o szerokim spektrum działania, które wpływają zarówno na mikroflorę tlenową, jak i beztlenową [Kandel G., 1984]. Pod tym względem najskuteczniejsze były antybiotyki z serii cefalosporyn drugiej generacji (cefoksytyna) i trzeciej generacji (cefotaksym, moksalaktam). Bardzo przydatne jest przepisywanie leków z grupy metronidazolu, które mają selektywny wpływ na bakterie beztlenowe przy minimalnych reakcjach niepożądanych i dobrej przepuszczalności w jamie ropnia.

Przez długi czas główna metoda leczenia bakteryjnych ropni wątroby była chirurgiczna, polegająca na otwieraniu i drenażu jamy ropnia poprzez dostęp laparotomiczny. Śmiertelność tą metodą leczenia osiągnęła 20-30%, aw obecności powikłań (przebicie ropnia do jamy brzusznej lub jamy opłucnej) podwoiła się.

Śmiertelność tą metodą leczenia wynosi zwykle 1-5% (w przypadku skutecznego leczenia chorób, które były podstawą rozwoju ropnia). W przypadku niereperowanego ogniska zakażenia w jamie brzusznej wskazane jest leczenie chirurgiczne, a nakłucie ropnia przezczaszkowego można wykonać jako niezależną i mniej traumatyczną metodę leczenia ropnia wątroby. Jednak w tym celu można również przeprowadzić śródoperacyjny drenaż jamy ropnia.

Przy wielu małych ropniach (zwykle o charakterze cholangiogennym) ich drenaż jest zazwyczaj niemożliwy. W tej sytuacji wiodącą rolę odgrywa masowa antybiotykoterapia w połączeniu z zewnętrznym drenażem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, mającym na celu wyeliminowanie ostrego ropnego zapalenia dróg żółciowych.

Leczenie niepowikłanych ropni amebowych jest z reguły lecznicze. W tym celu powszechnie stosowano emetynę, chlorochinę i leki z grupy metronidazol (flagel, metrogeal itp.). Intensywne leczenie farmakologiczne jest skuteczne u większości pacjentów. Nakłucie ropnia przezżołądkowego jest wskazane tylko wtedy, gdy niemożliwe jest odróżnienie ropnia amebicznego od ropni bakteryjnych na podstawie objawów klinicznych. Leczenie chirurgiczne przeprowadza się w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego, żółtaczki obturacyjnej, a także w przypadku powikłań (przełom ropnia w jamie brzusznej lub klatki piersiowej). Średnia śmiertelność pooperacyjna w planowanym leczeniu wynosi 7-10%, a z powikłaniami znacznie wzrasta, osiągając 20-40% lub więcej.

Rokowanie ropni wątroby zależy przede wszystkim od czynnika etiologicznego. Najwyższe wskaźniki śmiertelności obserwuje się u pacjentów z żółciowym ropniem.

Zapobieganie ropniom wątroby to terminowe wykrywanie i leczenie chorób narządów wewnętrznych, które są przyczyną rozwoju ropni.

Ropnie cholangiogenne wątroby

Rozdział 13. OBCIĄŻENIA WĄTRZ

ropień wątroby cholangiogenny

„ropień wątroby cholangiogenny” w książkach

Ropień

ABSCESS

33. Ropień

Ropień wątroby

Ropień

Ropień

Słabość wątroby, zablokowanie jej i wszystko związane z bólem wątroby

Z chorób wątroby rozróżniamy zapalenie wątroby - różne stany zapalne wątroby o różnym charakterze.

Ropień

Ropień

Ropień

Ropień

Ropień

Ropień

Choroby wątroby i dróg żółciowych Zapobieganie i ogólne leczenie chorób wątroby

Archiwum lekarza: zdrowie i choroba

Ropnie wątroby

Przeczytaj Informacje Na Temat Czyszczenia Wątroby

Popularne Kategorie

Torbiel Wątroby

Rak Wątroby