Cholestaza to grupa heterogenicznych chorób przewodu pokarmowego, podczas której rozwija się naruszenie syntezy (wydzielania) i odpływu żółci. Cholestaza śródwątrobowa kobiet w ciąży jest szczególnym przypadkiem tego procesu, z ciężkimi objawami, nie do końca zrozumiałą etiologią i złożoną diagnostyką.
Rozwój spontaniczny, w dowolnym okresie ciąży. Występuje stosunkowo rzadko: w praktyce klinicznej liczba ta nie przekracza 2%. Możliwe, że jest to duży wskaźnik, ponieważ głównym kontyngentem pacjentów są kobiety z krajów rozwijających się i zacofanych, gdzie medycyna nie ma wystarczających środków na wczesne badania przesiewowe, a sami pacjenci nie chodzą do lekarzy (Chile, Boliwia). Wyjątkiem są państwa skandynawskie, Chiny, północne regiony Rosji. Obecność selektywności klimatycznej sugeruje koncepcje częściowej zależności geograficznej cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży.
Istnieje związek z historią rodziny: w obecności kobiety z opisaną chorobą w linii wstępnej ryzyko powstania w przyszłych pokoleniach wzrasta o prawie 80%.
W literaturze istnieje związek między przyjmowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych a prawdopodobieństwem wystąpienia choroby. Ponadto ryzyko wzrasta wraz z nietolerancją na antybiotyki.
Przyczyny zostania państwem
Proces rozwoju cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży może być spowodowany przez dwa mechanizmy: ciążowy i poza ciążowy.
Mechanizm ciążowy jest bezpośrednio związany z przebiegiem ciąży, intensywnością zatrucia, wielkością dziecka. Pacjenci z ciężkim rozwojem procesu ciąży są bardziej narażeni na cierpienie. Podstawą mechanizmu są dwa zjawiska. Czynnik biochemiczny tłumaczy się zatruciem ciała produktami żywotnej aktywności dziecka. Ten fakt nie jest jednak wystarczająco udowodniony.
Ginekolodzy i ginekolodzy często mówią o braku równowagi hormonalnej:
- Zwiększone stężenie estrogenu. Główny czynnik rozwoju patologii. W wyniku wpływu żeńskiego hormonu płciowego na receptory hepatocytów, jakościowy skład zmian żółci. Równowaga przesuwa się w kierunku obniżenia stężenia kwasów żółciowych i zwiększenia ilości cholesterolu. Poziom kwasu cholowego wzrasta. Zmodyfikowana w ten sposób żółć ma większą gęstość i jest mniej transportowana przez naturalne kanały. Szczególnie zauważalne zmiany u kobiet z wieloma płodami.
- Zmiany wrażliwości receptorów hepatocytów na estrogen. To jest dziedziczne.
- Efekt progesteronu. Hormon zakłóca odpowiednią ruchliwość pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.
Inni autorzy wskazują na czynnik mechaniczny. Duże dziecko ściska strukturę organu i wywołuje efekt masowy.
Niewiele wiadomo o przyczynach cholestazy wewnątrzwątrobowej w ciąży. Badania profilowe zostały przeprowadzone w niewystarczającym stopniu. Najwyraźniej dotyczy to grupy przyczyn, elementów środowiska, ponieważ proces ten można nazwać polietiologicznym. Punkt w kwestii pochodzenia stawia obiektywną diagnozę.
Choroba (relatywnie mówiąc) jest rozwiązywana niezależnie, po upływie półtora miesiąca od momentu porodu. W przypadku braku pozytywnej dynamiki należy szukać innych powodów. To może być zbieg okoliczności. Do przyczyn chorób niezwiązanych z przeszczepem należą: marskość wątroby (ostra martwica wątroby ze zniszczeniem struktur narządów), patologie z towarzyszącym upośledzeniem krążenia krwi w wątrobie, zwłóknienie tkanek, rozrost (łagodne zmiany nie podatne na nowotwory), łagodne i złośliwe nowotwory, alkohol, toksyczne, zakaźne zapalenie wątroby, sepsa, zespoły genetyczne, mukowiscydoza.
Pomimo braku bezpośredniego związku z procesem ciążowym, ciąża może działać jak bodziec (wyzwalacz rozwoju choroby). Objawy wszystkich opisanych stanów rozwijają się w ostatnich tygodniach trzeciego trymestru. Wymaga diagnostyki różnicowej.
Obraz kliniczny
Objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży nie są specyficzne, co uniemożliwia postawienie diagnozy podczas wstępnej konsultacji. Cholestaza śródwątrobowa zaczyna się od intensywnego świądu spowodowanego upośledzonym filtrowaniem wątroby. Podobne objawy są charakterystyczne dla zapalenia wątroby typu C i marskości niewyrównanego typu wątroby. Objaw rozwija się w drugim i trzecim trymestrze ciąży i towarzyszy pacjentowi do porodu. Innym czynnikiem powstawania objawów jest wpływ kwasów tłuszczowych na receptory skóry. Lokalizacja doznań - dłonie, podeszwy, z czasem objaw staje się ekspansywny, rozprzestrzenia się na brzuch, uda, pachwinę, kończyny. Podczas czesania obszarów tworzą ogniska wtórnej infekcji (ropnie).
Po 1-2 tygodniach od rozpoczęcia procesu powstają specyficzne objawy. Skóra i twardówka oczu żółkną, rozwija się wtórna żółtaczka ciążowa z powodu nagromadzenia żółci.
W tym samym czasie notuje się ciemnienie moczu i kału w wyniku zmiany równowagi odchodów pigmentów pigmentowych.
Objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży
Choroba wieńczy intensywne objawy dyspeptyczne związane z niewystarczającym wydzielaniem żółci i jej uwalnianiem do dwunastnicy: zgaga, odbijanie, ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka, zaparcia (często przemienne), niestrawność (niestrawność).
Intensywne objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży mogą wpływać na sferę emocjonalną pacjenta: pacjent staje się niespokojny, ospały, senny, wydajność kobiety maleje.
Obiektywna ocena laboratoryjna określa podwyższone stężenie ALT na czczo i kwasów żółciowych.
Klasyfikacja
Gastroenterolodzy, wraz ze specjalistami w dziedzinie ginekologii, opracowali klasyfikację cholestazy wewnątrzwątrobowej na podstawie intensywności objawów i charakteru parametrów laboratoryjnych:
- 1 stopień. Światło, intensywność objawów jest minimalna, zdominowana przez objawy skórne (swędzenie, pieczenie). Parametry laboratoryjne są minimalnie zmieniane, proces jest wykrywany tylko przy dokładnej diagnozie. Brak zmian w układzie pokarmowym. Nie ma przeciwwskazań do kontynuacji ciąży.
- 2 stopnie. Umiarkowana surowość. Intensywność objawów jest średnia, przejawy wyrażane są przez warstwę skóry właściwej i narządy wewnętrzne. Proces jest wykrywany przez badanie powierzchniowe, zgodnie z diagnostyką instrumentalną, określane są określone znaki. Możliwy rozwój niewydolności łożyska i zanik płodu.
- 3 stopnie. Gestacja jest zagrożona. Istnieje ryzyko spontanicznego zawieszenia i śmierci dziecka. Na wczesnym etapie zaleca się wcześniejsze zakończenie ciąży.
Pytania dotyczące możliwych zagrożeń i perspektyw dalszej ciąży należy omówić z ginekologiem i gastroenterologiem.
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa
Zalecenia kliniczne dotyczące cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży określają schemat badania.
Pacjent powinien skonsultować się z ginekologiem, a następnie z zaleceniem wiodącego lekarza - gastroenterologowi.
Badania rozpoczynają się od zebrania wywiadu i wyjaśnienia skarg na ten stan. Dane wprowadzane są do protokołu w celu dalszej oceny. Obiektywizacja jest równa definicji symptomów.
Obiektywne metody diagnostyczne obejmują badania laboratoryjne i instrumentalne. Jako metoda przesiewowa (wczesna diagnoza) stosuje się badanie krwi w celu określenia stężenia kwasów żółciowych. Nadmiar choliny i brak innych kwasów.
Badanie próbek wątroby ujawnia umiarkowany wzrost stężenia bilirubiny, cholesterolu, ALT, AST.
Badanie instrumentalne przedstawia badanie ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego na czczo. Specyficzne zmiany są nieobecne lub minimalne, określone przez obecność kamieni różnej wielkości lub osadu żółciowego (zawiesina echogeniczna). Oba warunki wymagają eliminacji. Podczas ciąży lub po niej - lekarze decydują na podstawie ciężkości choroby. Pogorszenie stanu zdrowia, zjawisko ostrego brzucha - wskazania do natychmiastowej interwencji chirurgicznej, niezależnie od pozycji.
Do zadań diagnostyki różnicowej należy wyznaczenie cholestazy wewnątrzwątrobowej kobiet ciężarnych ze stłuszczenia wątroby i zespołu hemolitycznego HELLP. Charakterystyczne cechy trzech stanów przedstawiono w tabeli:
Rozpoznanie cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży wykonuje się ex post. Niezbędna ocena poporodowa parametrów wątroby i poziomu kwasu żółciowego. W przeciwnym razie podstawowa diagnoza zostanie zweryfikowana. Pacjent z domniemaną chorobą tego rodzaju powinien być uważnie obserwowany, możliwość przedwczesnego porodu w wieku 7-8 miesięcy nie jest wykluczona (mówiliśmy już o taktyce ich zarządzania).
Diagnostyka różnicowa z innymi patologiami prowadzona jest pod kontrolą endokrynologa lub hematologa.
Metody leczenia
Leczenie jest specyficzne, medyczne. W rzadkich przypadkach chirurgicznych. We wczesnych etapach pokazano taktykę oczekiwania i zobaczenia z oceną procesu w czasie (co tydzień, badanie testów wątrobowych, parametry biochemiczne krwi żylnej). Leczenie zachowawcze obejmuje wyznaczenie:
- Hepatoprotektory. Pomagają chronić komórki hepatocytów przed działaniami niepożądanymi. Leki zapobiegają marskości i wtórnemu zapaleniu wątroby.
- Choleretic. Pomagają w ewakuacji żółci, normalizują odpływ wydzielin bez wpływu na ruchliwość narządu, dlatego mogą być stosowane u pacjentów z powikłaniami (w tym z dyskinezą żółciową, zginaniem narządu).
- Kwas Urodeoksizozolovoy. Główny lek w leczeniu cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży. Chroni drogi żółciowe przed negatywnym wpływem kwasów żółciowych. UDCA nie wpływa niekorzystnie ani na matkę, ani na płód. Różni bezpieczeństwo.
- Kortykosteroidy. Aplikacja jest możliwa, zaczynając od drugiego trimetru. Wczesne stosowanie prowadzi do nieprawidłowości fizycznych (rozszczep podniebienia, warga zająca).
- Azatiopryna. Ma działanie teratogenne (wpływa na prawdopodobieństwo deformacji u dziecka). Stosowanie w leczeniu jest wskazane w niewielkiej liczbie przypadków.
- Cholestyramina. Stosuje się go w celu złagodzenia świądu jako leku pierwszego rzutu, ponieważ UDCA nie ma udowodnionej aktywności w odniesieniu do objawu.
- Ryfampicyna. Lekarstwa drugiej linii. Używany z nieskutecznością cholestyraminy. Ma poważne skutki uboczne.
- Antagoniści opioidów (naltrekson). Używany jako środek trzeciej linii. Mianowany tylko przez lekarza. Powoduje zespół abstynencyjny przy dłuższym użytkowaniu.
- Przeciwutleniacze i kompleksy witaminowo-mineralne.
- Leki przeciwhistaminowe do łagodzenia świądu (częściowo z powodu działania specjalnego mediatora, histaminy).
Dawkowanie określa się na podstawie nasilenia objawów.
Ze względu na nieskuteczność metod zachowawczych, wskazane jest leczenie szpitalne cholestazy wewnątrzwątrobowej za pomocą plazmaferezy, dializy albuminy i drenażu dróg żółciowych za pomocą sztucznych środków.
W rzadkich przypadkach wymagane jest leczenie chirurgiczne. Ciężkie zmiany w wątrobie wymagają planowanego przeszczepienia narządu. Ważne jest, aby mieć czas przed rozpoczęciem procesów martwiczych. W 10% przypadków u pacjentów rozwija się choroba kamicy żółciowej. Okluzja dróg żółciowych, ostry brzuch - podstawa leczenia chirurgicznego. Metody interwencyjne są różne: sfinkterotomia, resekcja pęcherzyka żółciowego. Aby utrzymać prawidłowy stan pooperacyjny, wykazano antybiotyki o szerokim spektrum działania, łagodne w naturze (ampicylina, penicylina).
W przypadku ciężkiej patologii pokazano prowokację wczesnych porodów, cięcie cesarskie (w zależności od parametrów początkowych). Obie czynności mają na celu ratowanie życia dziecka.
O znaczeniu właściwego odżywiania
Niektóre leki stosowane w leczeniu cholestazy wewnątrzwątrobowej są niewystarczające. Wymaga korekty diety i całkowitego odrzucenia złych nawyków. Wynika to z potrzeby „rozładowania” przewodu pokarmowego i zmniejszenia obciążenia wątroby i woreczka żółciowego. Dieta obejmuje zwiększoną ilość białka, zwiększenie ilości grubego włókna w diecie, kwas foliowy i witaminy. Konieczne jest odmawianie tłustych, słodkich, pikantnych, słonych, kwaśnych. Metoda gotowania polega na gotowaniu lub gotowaniu na parze bez dodawania przypraw.
Co jeść w stanie ostrym:
- kurczak, wołowina, cielęcina, chude mięso (także indyk);
- zboża;
- zboża w idei owsianki wodnej lub mleka odtłuszczonego;
- produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu lub beztłuszczowe;
- suszone owoce;
- chleb (nie do pieczenia);
- warzywa (nie kwaśne);
- owoce (z minimalną zawartością kwasów organicznych).
Nie można jeść babeczek, słodyczy, dżemów, produktów wędzonych, potraw gotowych, konserwantów, przekąsek, kwaśnych warzyw i owoców, cebuli i czosnku. Nie zaleca się picia alkoholu (nawet w minimalnej ilości).
Pożądane jest dostosowanie diety u dietetyka. W przypadku braku możliwości odwiedzenia tego specjalisty - z endokrynologiem i gastroenterologiem. Optymalne menu przedstawia tabela zabiegów numer 5. Według uznania lekarza można zmienić standardową dietę.
Prawdopodobne powikłania cholestazy wewnątrzwątrobowej u matki i dziecka
Szczegółowe badania przeprowadzono w niewystarczających ilościach. Konsekwencje dla dziecka występują w umiarkowanej i ciężkiej patologii. Istnieje naruszenie metabolizmu w ciele matki i płodu, wzrasta zjawisko niedotlenienia (głodu tlenowego) z powodu niewydolności łożyska. Zwiększone stężenie kwasów żółciowych działa cytostatycznie na dziecko, a ryzyko zaburzeń psychicznych i fizycznych oraz nasilenia śmierci. Śmiertelność okołoporodowa w ciężkiej patologii jest określona liczbą 5%. Do 35% przypadków kończy się we wczesnych porodach z objawami niedotlenienia u płodu.
Nawet w przypadku pozytywnego, bezpiecznego rozwoju ciąży obserwuje się zmiany w przewodzie pokarmowym dziecka: masa trzustki maleje, struktura pęcherzyka żółciowego jest zaburzona (mechanizm adaptacyjny).
Powtarzająca się forma tego stanu jest znacznie bardziej niebezpieczna, ponieważ wszystkie ryzyka zwiększają się wielokrotnie (4-6 razy).
Kobiety z VHB są bardziej narażone na zapalenie błony śluzowej macicy, żylaki przełyku i raki wątrobowokomórkowe.
Badania przeprowadzono na ludziach i zwierzętach, wyniki we wszystkich przypadkach były identyczne.
Rokowanie i zapobieganie
Korzystny w pierwszym stopniu choroby. Stosunkowo korzystne z drugim. Niekorzystny w trzecim. Dla życia matki nie ma zagrożenia. Istnieje niebezpieczeństwo dla dziecka i wynik ciąży. Środki zapobiegawcze nie zostały opracowane. Zaleca się rejestrację w przychodni przedporodowej, regularne kontrole u ginekologa i gastroenterologa pod nadzorem badań laboratoryjnych. Możliwe wystąpienie osteoporozy. Tacy pacjenci co 3 miesiące są obserwowani przez ortopedę, aby zapobiec urazom.
Cholestaza śródwątrobowa kobiet ciężarnych obarczona jest zaburzeniami rozwoju płodu, w skrajnych przypadkach śmiercią dziecka. Procent śmiertelności okołoporodowej wynosi około 0,4-2%. Nie można zapobiec rozwojowi choroby, konieczne jest uważne monitorowanie odpowiednich specjalistów, wczesne badania przesiewowe.
Co należy wiedzieć o objawach i leczeniu cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży?
Ciąży często towarzyszą różne komplikacje. Wśród nich cholestaza wewnątrzwątrobowa u kobiet w ciąży jest jedną z najcięższych i najczęstszych. Chorobie towarzyszy uszkodzenie wątroby.
Najczęściej patologia jest dobrze uleczalna, a wszystkie objawy cholestazy znikają po porodzie. Czasami jednak rozwój choroby może prowadzić do niebezpiecznych konsekwencji - przedwczesnego porodu lub śmierci płodu.
Cholestasis: co to za zjawisko?
Cholestaza jest procesem patologicznym związanym z upośledzonym wytwarzaniem i wydzielaniem żółci, któremu towarzyszy stagnacja i toksyczne uszkodzenie komórek wątroby przez składniki żółciowe.
Różne przyczyny mogą wywołać mechanizm rozwoju patologii, który można podzielić na:
Cholestaza pozawątrobowa jest związana z upośledzonym odpływem żółci z woreczka żółciowego. Jest to spowodowane dyskinezą (upośledzoną aktywnością ruchową) dróg żółciowych lub mechaniczną przeszkodą (kamień, uraz, guz), która zatyka drogi żółciowe.
Cholestaza śródwątrobowa jest bardziej złożonym zjawiskiem. Jest to spowodowane naruszeniem produkcji i promocji żółci przez przewody wewnątrzwątrobowe. Może to być spowodowane niedostatecznym spożyciem niezbędnych substancji w organizmie, zmianami patologicznymi w tkankach wątroby lub może być wynikiem długotrwałej cholestazy pozawątrobowej (rzadko występuje w czasie ciąży).
Dlaczego występuje u kobiet w ciąży?
Ciężka cholestaza (kod ICD-10 - K83.1) jest przypisana do osobnej choroby (w przeciwieństwie do zastoju żółci jakiegokolwiek innego pochodzenia). Jego osobliwością jest to, że choroba występuje w trzecim (rzadziej w drugim) trymestrze ciąży i przechodzi samodzielnie po porodzie. Patologia może jednak znacząco pogorszyć samopoczucie pacjenta w czasie ciąży.
Dokładna przyczyna, dla której rozwija się ten stan, jest nieznana. Zakłada się, że dotyczyło to hormonów płciowych. Progestyny (hormony drugiej fazy cyklu miesiączkowego i ciąży) mają zróżnicowany wpływ na organizm, co może czasami prowadzić do rozwoju patologii. W szczególności progesteron zwiększa powstawanie żółci i zmniejsza aktywność ruchową dróg żółciowych.
Zakłada się również, że wzrost macicy i związana z tym zmiana pozycji narządów jamy brzusznej mogą odgrywać pewną rolę. W szczególności, w późnej ciąży, pętle jelitowe są przemieszczane, co wywiera nacisk na miąższ wątroby, przez co zakłóca się odpływ żółci wzdłuż przewodów wątrobowych.
Czynniki dziedziczne, osobliwości metabolizmu hormonów płciowych, dystrybucja substancji pokarmowych i inne czynniki również mają pewien wpływ. Wzrost poziomu bilirubiny we krwi, który towarzyszy cholestazie, obserwuje się u 80-90% kobiet w ciąży.
Czynniki ryzyka, które mogą powodować cholestazę, obejmują:
- z mnogimi ciążami;
- czynnik dziedziczny (ryzyko cholestazy jest wysokie u kobiet, których najbliżsi krewni cierpieli na tę chorobę);
- Sztuczna inseminacja ciąża (IVF);
- przewlekłe choroby wątroby (marskość wątroby, zapalenie wątroby, procesy nowotworowe);
- toksyczne lub alkoholowe uszkodzenie wątroby;
- nieudane ciąże z historią poronienia lub śmierci płodu we wczesnych stadiach.
Inne prowokacyjne czynniki, które mogą odgrywać rolę w rozwoju procesu patologicznego, obejmują przyjmowanie pewnych leków (doustne środki antykoncepcyjne, hormony), wrodzone nieprawidłowości wątroby, gwałtowny spadek odporności podczas ciąży.
Objawy
Wraz ze stagnacją żółci w wątrobie nie wchodzi do dwunastnicy, a niektóre kwasy żółciowe i bilirubina są wchłaniane z powrotem do krwi. Ponadto stojąca żółć uszkadza miąższ wątroby.
W związku z tym rozwija się zestaw objawów cholestazy u kobiet w ciąży:
- zespół cholemiczny (związany z przepływem kwasów żółciowych we krwi);
- kompleks objawów związany z brakiem żółci w kale i uszkodzeniem miąższu wątroby.
Cholemia
Wprowadzenie kwasów żółciowych i bilirubiny do krwi powoduje nieznośny świąd. Jednocześnie we wczesnych stadiach skóry może wyglądać zupełnie zdrowo. Świąd jest bardzo intensywny, nie można się go pozbyć, powoduje bezsenność, prowokuje wahania nastroju i może nawet powodować nerwicę.
Żółknięcie skóry pojawia się kilka dni później swędzenie. Gdy cholestaza jest w ciąży, ten objaw może być słabo zaznaczony. Charakterystycznym znakiem, który umożliwia odróżnienie żółtaczki od naturalnych wahań odcienia skóry, jest żółtawy odcień twardówki (zwykle tak się nie dzieje).
Trzecią manifestacją cholemii jest ciemny mocz. Jest to również spowodowane dużą ilością bilirubiny we krwi i nadmiarem progu nerkowego. Zazwyczaj pojawia się kilka dni po żółtaczce. Analizy wykazują wysoką zawartość bilirubiny i kwasów żółciowych we krwi i moczu.
Acholia
Niepowodzenie przepływu żółci do dwunastnicy prowadzi do zaburzeń trawienia. W szczególności, przy braku żółci, niemożliwe jest pełne strawienie tłuszczów. W rezultacie zmieniają się preferencje smakowe - kobieta w ciąży ma awersję do tłustych potraw, a gdy jest spożywana, występują zaburzenia dyspeptyczne (biegunka, ból brzucha i prawe nadbrzusze). Ale ponieważ zmiany w smaku i zaburzenia trawienia są uważane za normalne przez wiele kobiet w ciąży, takie objawy często pozostają niezauważone.
Bardziej niezawodną cechą jest zmiana wyglądu kału. Wydaliny nabierają oleistego połysku z powodu niestrawionych lipidów i białawego odcienia z powodu braku stercobiliny, produktu metabolizmu bilirubiny, który nadaje kałowi charakterystyczny kolor.
Inne specyficzne cechy charakterystyczne cholestazy obejmują:
- utrata masy ciała;
- rozwój hipowitaminozy z powodu upośledzonej absorpcji rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A, E, D, K;
- ogólne osłabienie, zmęczenie;
- pogorszenie się skóry, włosów, paznokci;
- ograniczone widzenie
Uszkodzenie wątroby
Przy długim przebiegu procesu patologicznego żółć zaczyna uszkadzać miąższ wątroby. Jednocześnie występują bóle w prawym nadbrzuszu - nieintensywne, ciągnące, stałe, nasilone po jedzeniu i ćwiczeniach. W tym przypadku mogą występować zjawiska cholemii i acholias w różnym stopniu. Laboratoryjne pomiary krwi uzyskują zmiany charakterystyczne dla uszkodzenia wątroby.
Co to jest niebezpieczna cholestaza?
Stagnacja żółci jest po pierwsze niebezpieczna dla rozwijającego się płodu, ponieważ toksyny przenikające przez łożysko przenikają do nienarodzonego dziecka. Postęp cholestazy może prowadzić do niedotlenienia (głodu tlenowego) płodu i jego śmierci płodowej lub do przedwczesnego porodu.
Przy przedłużającym się przebiegu cholestazy i braku terminowego leczenia, rozwój infekcji bakteryjnej w drogach żółciowych jest możliwy, co może prowadzić do wewnątrzmacicznego zakażenia płodu.
Następnie dzieci urodzone przez matki z chorobami wątroby i dróg żółciowych, opóźnione w rozwoju umysłowym i fizycznym, często cierpią z powodu obniżonej odporności. Takie dzieci cierpią na choroby układu oddechowego i trawiennego i są podatne na różne zaburzenia neuropsychiatryczne.
Dla kobiety rozwój cholestazy w czasie ciąży może dalej prowadzić do powstawania kamieni żółciowych, niewydolności wątroby lub marskości wątroby.
Metody diagnostyczne
Podczas odbioru lekarz słucha skarg pacjenta, zbiera wywiad (stwierdza obecność czynników prowokujących i chorób współistniejących), podczas badania wzrokowego zwraca uwagę na zażółcenie skóry, drapanie, badanie dotykowe ujawnia powiększoną wątrobę.
Jeśli podejrzewasz cholestazę, kobieta będzie musiała przejść szereg badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Wśród nich są:
- pełna morfologia krwi (aby określić obecność zapalenia;
- biochemiczne badanie krwi;
- analiza moczu pod kątem zawartości bilirubiny.
Badanie krwi musi obejmować testy czynności wątroby, stężenie bilirubiny i stężenia kwasu żółciowego. Podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy wskazuje na zastój żółci i uszkodzenie komórek wątroby. Poziom fosfatazy alkalicznej jest brany pod uwagę jako marker naruszeń syntezy żółci, wskaźników ALT i enzymów AST, których poziom wzrasta wraz ze zniszczeniem komórek wątroby.
Oprócz badań laboratoryjnych zaleca się instruowanie metod USG lub MRI wątroby w celu wyjaśnienia diagnozy. Podczas badania ultrasonograficznego ocenia się stopień uszkodzenia narządów, ujawniają się zmiany patologiczne w jego tkankach - rozszerzone drogi żółciowe, obecność kamieni, torbieli, nowotworów nowotworowych, które zakłócają przepływ żółci.
W wątpliwych przypadkach, gdy USG nie daje wiarygodnego obrazu zmian patologicznych, uciekają się do metody MRI lub badają drogi żółciowe metodą endoskopowej cholangiografii.
Leczenie
Leczenie cholestazy u kobiet w ciąży jest złożone, obejmuje nie tylko farmakoterapię, ale także dostosowanie stylu życia i odżywiania. W większości przypadków ma charakter objawowy, to znaczy ma na celu ułatwienie dobrego samopoczucia pacjenta i wyeliminowanie nieprzyjemnych objawów choroby. Zazwyczaj wszystkie objawy dolegliwości znikają w ciągu kilku dni po porodzie, jednak nie oznacza to, że nie ma potrzeby leczenia choroby. Nawet pod koniec ciąży należy podjąć środki w celu zapewnienia, że cholestaza nie spowoduje poważnego uszkodzenia wątroby.
Leczenie narkotyków
Wszystkie leki stosowane w leczeniu cholestazy powinny być wybierane przez specjalistę, z uwzględnieniem możliwych przeciwwskazań. Używanie wielu leków podczas porodu jest zabronione, więc lekarz musi odebrać te leki, które pomogą złagodzić nieprzyjemne objawy bez szkody dla zdrowia matki i przyszłego dziecka.
W schemacie farmakoterapii znajdują się leki żółciopędne i hepatoprotektory. Leki choleretyczne poprawiają produkcję żółci, zwiększają napięcie dróg żółciowych, stymulują wydzielanie żółci. Są one przyjmowane niezależnie od posiłku, ale pożądane jest, aby obserwować ścisłe przerwy między przyjmowaniem tabletek.
Dobry efekt osiąga się przyjmując Hofitola. Jest to bezpieczny naturalny środek ziołowy, który składa się z ekstraktu z karczochów. Zasada działania leku ma na celu normalizację produkcji żółci, eliminację dyskinezy żółciowej i stagnację.
Aby stłumić nieznośne swędzenie skóry, kobietom w ciąży można podawać leki na bazie kwasu ursodeoksycholowego. Najczęściej stosowane leki Ursosan, Ursofalk, zapewniające działanie żółciopędne, zapobiegające stagnacji żółci i eliminujące swędzenie skóry.
Hepatoprotektory są lekami, które zmniejszają toksyczne działanie stojącej żółci na miąższ wątroby. Muszą być podjęte przed narodzinami dziecka i po pewnym czasie (aż testy zostaną znormalizowane). Do najbardziej zalecanych leków w tej grupie należą Essentiale Forte, Heptral, Gepabene.
Aby poprawić pracę przewodu pokarmowego, przepisywane są enzymy trawienne - Mezim Forte, Creon, Pancreatin, Festal. Do wiązania kwasów żółciowych w jelicie zaleca się stosowanie enterosorbentów - Polyphepan, Polysorb. Jako przeciwutleniacze przepisywane są witaminy E i C. Aby zapobiec krwawieniu, zaleca się wybór kompleksów multiwitaminowych z zawartością witaminy K, która poprawia krzepliwość krwi.
W przypadku ciężkiego przebiegu patologii, zagrażającego rozwojowi powikłań, kobieta w ciąży jest hospitalizowana i przeprowadzana jest procedura detoksykacji w warunkach szpitalnych - wymiana osocza i hemosorpcja.
Funkcje zasilania
Dieta na cholestazę u kobiet w ciąży zajmuje ważne miejsce w złożonej terapii. Zaleca się, aby kobieta spożywała łatwiej przyswajalne produkty o niskiej zawartości tłuszczu - dania warzywne, świeże owoce, niskotłuszczowe produkty mleczne, dietetyczne mięso i ryby.
Dobrze dopasowane i płatki. W tym okresie ważne jest unikanie przejadania się. Ilość jedzenia w jednym posiłku powinna być mała, a same posiłki - od 5 do 6 razy dziennie. Zaleca się zwiększenie ilości płynu (o ile pozwala na to stan nerek). Przydatne są świeżo wyciskane soki, w połowie rozcieńczone wodą, zielone, ziołowe i owocowe herbaty, kompoty, napoje owocowe, woda mineralna bez gazu.
Lista zabronionych produktów dla cholestazy kobiet w ciąży obejmuje:
- tłuszcze zwierzęce, masło;
- tłuste mięsa i ryby;
- bogate buliony;
- pikantne przyprawy i przyprawy;
- ogórki, ogórki;
- konserwy, produkty wędzone, artykuły spożywcze;
- tłuste sosy;
- rośliny strączkowe, grzyby;
- warzywa z grubym włóknem (rzodkiewka, rzepa, rzodkiewka, chrzan, bułgarska papryka, biała kapusta itp.);
- mąka i wyroby cukiernicze (zwłaszcza ze śmietaną);
- mocna czarna herbata i kawa;
- lody
Dieta powinna obejmować zboża, zupy warzywne, przystawki ze zbóż i warzyw, mięsa dietetyczne (kurczak, mięso królicze), chude ryby. Potrawy należy podawać gotowane, duszone lub gotowane na parze. Tłuste i smażone potrawy powinny być zabronione.
Masło należy zastąpić warzywem (oliwka, słonecznik) i użyć go do sezonowania sałatek ze świeżych warzyw i dań gotowych. Jaja kurze można jeść, ale nie więcej niż 1 sztukę dziennie. Przydatne są prawie wszystkie owoce (z wyjątkiem melonów i awokado), a także wszelkie jagody będące źródłem przeciwutleniaczy i witamin.
Środki ludowe
Oprócz głównego kursu leczenia kobieta może, po konsultacji z lekarzem, zastosować bezpieczne, sprawdzone receptury ludowe oparte na ziołowych i naturalnych składnikach.
Aby poradzić sobie z nieustannym swędzeniem, można umieścić okłady z wywaru z liści rumianku, szałwii, brzozy, po prostu wytrzeć mocno swędzące obszary kostką lodu, zrobić balsamy z zimną wodą lub bulionem owsianym.
Zamiast pigułek, wielu ekspertów radzi brać buliony z roślin żółciopędnych. Obecnie apteki oferują szeroką gamę różnych opłat ziołowych. Zioła pakowane są w wygodne worki filtracyjne, które można parzyć i pić jak herbatę.
Inne zalecenia
Pacjent powinien zwracać uwagę na swoją codzienną rutynę - racjonalnie skompilowany tryb pracy i odpoczynku, mierzona aktywność fizyczna pozwoli jej poczuć się lepiej. Zaleca się codzienne spacery na świeżym powietrzu, aqua aerobik lub fitness dla kobiet w ciąży, lekkie prace domowe. Ciężka praca fizyczna i sport zawodowy powinny być całkowicie wykluczone.
Jako środek zapobiegawczy w przypadku choroby, lekarze zalecają prowadzenie aktywnego i zdrowego stylu życia, prawidłowe i pełne jedzenie, terminowe leczenie chorób współistniejących układu żółciowego i eliminowanie czynników ryzyka, które mogą prowadzić do cholestazy.
Recenzje
Larisa, Kaługa
Pierwsza ciąża, którą cierpiałem łatwo, a druga miała problemy. Miała na sobie syna w wieku dojrzałym, po 38 roku życia, bardzo cierpiała na zatrucie, a po 24 tygodniach ciąży rozwinęła się u niej świąd, zażółcenie skóry i twardówki oraz ciągłe osłabienie. Początkowo myślała, że otruła się czymś i wkrótce wszystko przejdzie, ale każdego dnia tylko wzrastała niedyspozycja. Musiałem iść do lekarza i zostać zbadanym. Zdiagnozowano u mnie cholestazę, przepisane leczenie, dietę. Byłem bardzo zmartwiony, ponieważ słyszałem wystarczająco dużo od przyszłych mumii o poważnych konsekwencjach dla dziecka i zagrożeniu poronieniem. Ale wszystko się udało, mój syn urodził się zdrowy, rośnie i rozwija się normalnie.
Alice, Nowosybirsk
Od dzieciństwa miałem problemy z wątrobą i woreczkiem żółciowym, więc przed zaplanowaniem ciąży przeszedłem dokładne badanie i konsultowałem się z lekarzami. Kiedy nieprzyjemne objawy (swędzenie, żółtaczka), wskazujące na zastój żółci, nie wpadły w panikę. Natychmiast poszła do lekarza, otrzymała wszystkie niezbędne recepty, wzięła leki żółciopędne, hepatoprotektory, przestrzegała diety. Okresowo była testowana, aby lekarz mógł monitorować mój stan, ale nadal czuł się źle. Objawy cholestazy pojawiły się w trzecim trymestrze ciąży, kiedy do urodzenia pozostało niewiele czasu. Bałam się, że nie zniosę ciąży, ale wszystko dobrze się skończyło. W pierwszym roku po urodzeniu moja córka często chorowała, ale nie sądzę, że to z powodu mojej choroby. Teraz dziecko jest silne i wygląda na całkiem zdrowe i szczęśliwe dziecko.
Ciężka cholestaza - 6 przyczyn choroby
Cholestaza ciążowa - przyczyny i objawy. Wpływ cholestazy ciążowej na matkę i dziecko. Metody prawidłowego leczenia cholestazy u kobiet w ciąży.
Cholestaza śródwątrobowa kobiet ciężarnych dotyka 2% przyszłych matek w Rosji. Odsetek kobiet cierpiących na cholestazę w czasie ciąży jest znacznie wyższy w Ameryce Południowej i sięga 25%.
Stagnacja żółci jest rozumiana jako trudność wydzielania żółci w przewodzie żółciowym i gromadzenie żółci w komórkach wątroby. W artykułach na stronie znajdziesz odpowiedź na pytanie: Czy zastój żółci powstaje, jeśli nie ma woreczka żółciowego?.
Kobiety w ciąży cierpią na cholestazę wewnątrzwątrobową (HCB). Dzieje się tak w wyniku naruszenia przepływu żółci na poziomie komórek wątroby - hepatocytów. Ta choroba zagraża nienarodzonemu dziecku.
Ciężka cholestaza ICB 10 - K.83.1.
Cholestaza w czasie ciąży - opinia lekarzy
Przyczyny ciąży cholestazy
- Zastój żółci w hepatocytach
- Po porodzie przekracza normalne stężenie kwasów żółciowych w surowicy
- Nadwrażliwość na wzrost hormonów płciowych w 30. tygodniu ciąży - estrogen i progesteron
- Nadaktywność transaminaz (AST i ALAT) - enzymy zaangażowane w metaboliczny metabolizm białek
- Zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy i fosfatazy alkalicznej
- Zaburzenia wydzielnicze w drogach żółciowych w wyniku diety lub predyspozycji genetycznych
Objawy zastoju żółci w ciąży
Objawy cholestazy nie są niebezpieczne, tylko nieprzyjemne. Manifest w trzecim trymestrze ciąży. Objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży obejmują:
- intensywne swędzenie skóry nóg i ramion
- trudności z zasypianiem i bezsenność spowodowana ciągłym swędzeniem
- zmiany skórne spowodowane drapaniem swędzących miejsc
- żółtaczka, która występuje w ciągu 1-4 tygodni po swędzeniu ciała
- nudności, wymioty, utrata apetytu
- powiększenie wątroby
Swędzenie skóry wzrasta wraz z rozwojem ciąży i nasila się bezpośrednio przed porodem. Poczucie swędzenia pojawia się najpierw na ramionach i nogach, az czasem obejmuje tułów, brzuch, szyję i twarz. Objawy cholestazy znikają w ciągu trzech tygodni po narodzinach dziecka.
Dyskusje internetowe
Leczenie cholestazy u kobiet w ciąży. Top 8 sposobów
- Wyeliminuj przyczyny żółknięcia skóry: zapalenie wątroby i działanie niektórych leków
- Rozpocznij farmakologiczną ulgę od objawów choroby w oddziale patologii ciąży
- Użyj cholestyraminy i leków przeciwhistaminowych w przypadku uporczywego świądu
- Pij witaminę K, aby zminimalizować ryzyko krwawienia. Cholestaza ciąży powoduje zaburzenia czynności wątroby i prowadzi do zaburzeń krzepnięcia - dlatego tendencja do krwawień wzrasta
- Wziąć równolegle z dietą, jeśli nastąpiła zastój żółci, żółciopędna
- Nie jedz dużo tłustych potraw, ponieważ wątroba jest słaba.
- Odmawiaj napojów gazowanych, słodyczy i produktów o wysokiej zawartości węglowodanów
- Preferuj pieczone dania, owoce, warzywa i kompoty
Wpływ cholestazy ciążowej na matkę i dziecko
Cholestaza nie przeszkadza przyszłej matce i wkrótce zostaje zapomniana po porodzie. Ale problemy z wątrobą uniemożliwiają prawidłową ciążę.
Zagrożenia dla matki cierpiącej na cholestazę ciążową:
- krwotok spowodowany utratą witaminy k
- poród przedwczesny z ciężkimi objawami i żółtaczką
Kobieta w ciąży z cholestazą powinna:
- monitorować płód. Ryzyko szybkiego dojrzewania łożyska jest zwiększone, dlatego bardzo ważne są testy NST, CTG, Manning i amnioscopy.
- ocenić ruchliwość płodu poprzez jego ruchy wewnątrzmaciczne. Cholestaza zagraża śmierci płodu
- podjąć decyzję o przyspieszeniu porodu w przypadku ciężkiej cholestazy w 25 tygodniu ciąży
- zdecydować o sztucznej stymulacji porodu i cięciu cesarskim za pomocą cholestazy wewnątrzwątrobowej
- nie zapominaj, że odsetek powikłań wzrasta proporcjonalnie do czasu trwania ciąży
- pamiętaj, że ciężka cholestaza prowadzi do przerwania ciąży przed 36 tygodniem
- Nie należy stosować doustnej antykoncepcji hormonalnej z cholestazą wewnątrzpeptydową. Choroba często pojawia się ponownie przy powtarzających się ciążach i występuje u 40% kobiet, które rodzą drugie dziecko.
Kobiety w ciąży muszą zostać poddane kontroli. Wczesna diagnoza i właściwe leczenie cholestazy kończy się naturalnym porodem bez narażania matki i dziecka.
Ciężka cholestaza
Ciężka cholestaza jest odmianą dermatozy ciążowej spowodowanej idiopatyczną zastojem żółci wewnątrzwątrobowej. Objawia się swędzeniem skóry, zażółceniem skóry, objawami dyspeptycznymi, rozjaśnieniem kału, ciemnieniem moczu. Jest diagnozowany na podstawie danych dotyczących poziomu kwasów żółciowych, bilirubiny, enzymów wątrobowych, czynników hemostazy ze wzmocnieniem wyników badań USG wątroby. Do leczenia stosuje się kwas ursodeoksycholowy, hepatoprotektory, środki żółciopędne, leki przeciwhistaminowe, kompleksy witaminowo-mineralne, enterosorbenty, terapię detoksykacyjną.
Ciężka cholestaza
Częstość występowania cholestazy u kobiet w ciąży (nawracająca cholestatyczna żółtaczka wątroby, świąd ciążowy) waha się od 0,1% do 2%. Najczęściej choroba jest wykrywana w Boliwii, Chile, Skandynawii, Chinach i na północnych terytoriach Rosji. Patologia ma często charakter rodzinny. Prawdopodobieństwo wystąpienia cholestazy ciążowej jest zwiększone u kobiet, które przyjmowały estrogenowo-gestagenne doustne środki antykoncepcyjne i antybiotyki przed ciążą. Grupa ryzyka obejmuje również pacjentów z nietolerancją makrolidów, erytromycyn, patologii przewodu pokarmowego i chorób endokrynologicznych. Ryzyko nawrotu żółtaczki położniczej z ponowną ciążą sięga 60-80%.
Powoduje cholestazę w ciąży
Etiologia świądu ciążowego nie została jeszcze ostatecznie ustalona. Ponieważ choroba jest związana z ciążą i często objawia się u kilku kobiet z tej samej rodziny, najprawdopodobniej zmiany hormonalne u podatnych pacjentów odgrywają wiodącą rolę w jej rozwoju. Eksperci w dziedzinie położnictwa i ginekologii biorą pod uwagę główne przesłanki wystąpienia cholestazy w okresie ciąży:
- Zwiększone stężenie estrogenu. Pod koniec ciąży poziom hormonów estrogenowych wzrasta ponad 1000 razy. Poprzez wiązanie z receptorami hepatocytów, estrogeny wzmacniają syntezę cholesterolu, zmieniając tym samym skład żółci. Pod ich wpływem u kobiet ciężarnych występuje również nierównowaga kwasów żółciowych: stężenie kwasów dezoksycholowych i chenodeoksycholowych spada, a zawartość kwasu cholowego wzrasta. Ze względu na spadek aktywności białek transportujących wątrobę, poziom kwasów żółciowych w żółci zmniejsza się, odpowiednio, ich spożycie we krwi wzrasta. Zmiany są bardziej wyraźne przy wysokim hiperestrogenizmie charakterystycznym dla ciąż mnogich.
- Nadwrażliwość na estrogen. U wszystkich kobiet w ciąży występuje zmiana równowagi koloidalnej żółci, ale tylko u niektórych z nich występuje klinicznie wyraźna cholestaza ze swędzącą skórą. Najprawdopodobniej wynika to z nieprawidłowości genetycznych, które zmieniają wrażliwość komórek wątroby, kanalików żółciowych na hormony estrogenowe lub wpływają na aktywność układów enzymatycznych, które zapewniają syntezę i transport kwasów żółciowych. Potwierdzeniem dziedzicznej natury cholestazy ciążowej jest znacznie częstsze wykrywanie antygenów tkankowych HLA-A31, HLA-w16, HLA-B8 u kobiet w ciąży z żółtaczką położniczą i ich krewnymi.
Dodatkowym czynnikiem przyczyniającym się do naruszenia odpływu żółci i zwiększenia ilości kwasów żółciowych w osoczu krwi jest efekt progesteronu. Progestyny działają relaksująco na włókna mięśni gładkich, co prowadzi do pogorszenia ruchliwości pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, co zwiększa wewnątrzwątrobową zastój żółci. Ponadto, z powodu spowolnienia ruchliwości jelit, zaburzona jest odwrotna absorpcja kwasów żółciowych, pogarsza się ich nierównowaga.
Patogeneza
Mechanizm występowania cholestazy u kobiet w ciąży jest spowodowany działaniem drażniącym na receptory skóry kwasów żółciowych, których stężenie we krwi podczas wewnątrzwątrobowej zastoju żółci wzrasta. Wiodącym związkiem patofizjologicznym cholestazy wątrobowokomórkowej jest zmniejszenie płynności błony podstawno-bocznej i rzadziej błony kanalikowej. Przepuszczalność ściany komórkowej jest zaburzona z powodu niewystarczającego transportu wątrobowo-żółciowego w przypadku wrodzonej niewydolności białek transporterowych i wzrostu stężenia cholesterolu w wyniku działania estrogenów.
Czynniki te zmniejszają aktywność syntetazy S-adenozylometylowej i hamują syntezę S-ademetioniny. W rezultacie przebieg procesów biochemicznych w hepatocytach jest jeszcze bardziej destabilizowany, błony wątrobowe tracą fosfolipidy, zmniejszają aktywność Na-K-ATPazy i innych białek transportowych, zmniejszają rezerwy głównych substancji detoksykacyjnych (glutationu, tauryny, innych tioli i siarczanów), co powoduje cytolizę komórek z dodatkowymi odbiór toksycznych składników we krwi. Cholemia i zwiększone stężenie bilirubiny we krwi, wpływ metabolitów na hepatocyty i kanaliki żółciowe, niedobór żółci w świetle jelita tworzą typowy obraz kliniczny choroby i jej powikłań.
Klasyfikacja
Specjaliści w dziedzinie gastroenterologii i hepatologii w usystematyzowaniu form wewnątrzwątrobowej cholestazy ciążowej biorą pod uwagę charakter zmian parametrów biochemicznych i ciężkość choroby. Bardziej korzystny pod względem rokowania jest wariant częściowego bilirubiny zaburzenia z upośledzoną syntezą i wydzielaniem głównie bilirubiny, z zachowaniem metabolizmu pozostałych składników żółci. Z częściową postacią cholestazy cholestazy u kobiet w ciąży, która stanowi największe zagrożenie dla kobiet i dzieci, akceptacja lub wydzielanie kwasów żółciowych jest zaburzone podczas normalnego transportu innych składników. Aby wybrać taktykę wsparcia ciążowego, należy wziąć pod uwagę nasilenie choroby:
- Łagodny stopień Świąd jest łagodny. Aktywność transaminazy zwiększała się 2-3 razy, zwiększała fosfatazę alkaliczną i transpeptydazę gamma-glutamylową. Inne kliniczne i laboratoryjne objawy zaburzenia są nieobecne. Ryzyko powikłań położniczych jest minimalne, ciąża może być przedłużona.
- Średni stopień. Ciężkie swędzenie skóry. Aktywność ALT, AST jest zwiększona o 3-6 razy, stężenia cholesterolu, fosfatazy alkalicznej, GGTP są zwiększone, wskaźniki hemostazy są naruszone. Za pomocą ultradźwięków można określić osad żółciowy. Najczęstsza postać choroby z możliwą niewydolnością łożyska i opóźnionym rozwojem płodu.
- Ciężki stopień. Oprócz świądu skóry i znacznego wzrostu aktywności enzymów odnotowuje się laboratoryjne oznaki wzrastającej koagulopatii, kliniki zaburzeń gastroenterologicznych. Ze względu na wysokie prawdopodobieństwo skomplikowanego przebiegu, a nawet śmierci płodu, zaleca się wcześniejsze zakończenie ciąży.
Objawy ciężarnej cholestazy
Zazwyczaj choroba występuje w 36-40 tygodniu ciąży, rzadziej - pod koniec drugiego trymestru ciąży. Po pierwsze, choroba objawia się objawami skórnymi. Kobieta w ciąży doświadcza swędzenia o różnym nasileniu, od drobnego do bolesnego. Swędzenie jest początkowo zlokalizowane w dłoniach, podeszwach, a następnie rozprzestrzenia się na plecy, brzuch, inne części ciała, stając się uogólnione. Na skórze można wykryć obszary zadrapań (drapanie), skomplikowane przez wtórny proces ropny. Nietrwały objaw cholestazy - żółtaczka, która pojawia się 1-2 tygodnie po wystąpieniu swędzących odczuć, czemu towarzyszy ciemnienie moczu i klarowanie kału. W ciężkich przypadkach, skargi nudności, odbijanie, zgaga, utrata apetytu, ciężkość w nadbrzuszu, tępy ból w prawym nadbrzuszu, rzadko - wymioty. Ciężarna staje się ospała, apatyczna, zahamowana. Choroba ustępuje sama 7-15 dni po porodzie.
Komplikacje
Cholestaza ciążowa zwykle nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji ciąży, ale z umiarkowanym i ciężkim przebiegiem ma niekorzystny wpływ. Przy długotrwałej cholemii, metabolizm energetyczny jest poważnie zaburzony, wzrasta niedotlenienie, występuje efekt cytotoksyczny, co prowadzi do niewydolności łożyska, opóźnionego rozwoju płodu i wzrostu śmiertelności okołoporodowej do 4,7%. W nawracającej cholestazie przedporodowa śmierć płodu notowana jest 4 razy częściej niż podczas normalnej ciąży. Do 35% urodzeń kończy się wraz z narodzinami wcześniaka z objawami niedotlenienia.
W żółtaczkowej żółtaczce u ciężarnych kobiet przedwczesny poród obserwuje się w 12–44% przypadków, częściej stwierdza się zespół zaburzeń oddechowych, smółkę wykrywa się w płynie owodniowym. Z powodu nieodpowiedniej absorpcji witaminy K rozwijają się zaburzenia hemostazy. W rezultacie wzrasta ryzyko krwotoku koagulopatycznego położniczego i zespołu DIC. Zwiększone prawdopodobieństwo poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy. Świąd ciążowy ma tendencję do nawracania podczas następnych ciąż, jednocześnie przyjmując złożone doustne środki antykoncepcyjne. W dłuższej perspektywie tacy pacjenci są bardziej narażeni na kamicę żółciową, zapalenie pęcherzyka żółciowego, bezalkoholowe formy zapalenia wątroby, marskość wątroby i przewlekłe zapalenie trzustki.
Diagnostyka
Ponieważ swędzenie i zażółcenie skóry są wykrywane nie tylko w cholestazie kobiet w ciąży, ale także w wielu chorobach skóry, zakaźnych i somatycznych, zadaniem poszukiwania diagnostycznego jest wyeliminowanie objawów charakterystycznych dla innych zaburzeń, które mogły wystąpić lub pogorszyć się w czasie ciąży. Zalecany plan badań dla pacjentów z podejrzeniem cholestazy u kobiet w ciąży obejmuje następujące metody laboratoryjne i instrumentalne:
- Oznaczanie poziomu kwasów żółciowych. Badanie uważa się za badanie przesiewowe i umożliwia wykrycie cholestazy na etapie przedklinicznym u predysponowanych kobiet w ciąży. Na tle ogólnego wzrostu stężenia kwasów żółciowych w surowicy zwiększa się zawartość kwasu cholowego i zmniejsza się poziom kwasu chenodeoksycholowego.
- Testy wątrobowe. Markery cholestazy wewnątrzwątrobowej są umiarkowanym wzrostem zawartości bilirubiny bezpośredniej, α- i β-globulin, triglicerydów, β-lipoprotein. Cholesterol jest wyraźnie podwyższony. Poziom albuminy jest nieco zmniejszony. Odnotowano wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, GGGT, AlT, AST, 5'-nukleotydazy.
- USG wątroby i dróg żółciowych. Wątroba kobiety w ciąży ma normalny rozmiar, jednolitą echostrukturę. Możliwa zmiana gęstości akustycznej tkanki wątroby, pojawienie się osadu żółciowego. Woreczek żółciowy jest często powiększony, wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe są rozszerzone, echogeniczność ich ścian wzrasta.
Umiarkowany i ciężki przebieg choroby charakteryzuje się zmianami w układzie hemostazy ze wzrostem APTT i czasu protrombinowego. Ciąża ciążowa, Zespół Sammerskilla), rak wątroby i inne choroby. Według wskazań pacjentowi doradza dermatolog, specjalista chorób zakaźnych, gastroenterolog, hepatolog, toksykolog, onkolog.
Leczenie cholestazy ciężarnej
W towarzystwie kobiet z żółtaczką ciążową preferowane jest postępowanie oczekujące z dokładnym monitorowaniem parametrów laboratoryjnych i stanu płodu. Głównym zadaniem terapeutycznym jest wyeliminowanie objawów stagnacji żółci, wpływających negatywnie na ciało dziecka. Schemat leczenia uzależnionego od narkotyków zależy od ciężkości cholestazy ciążowej i zazwyczaj wiąże się z powołaniem takich leków jak:
- Kwas ursodeoksycholowy. Lek wpływa na kluczową patogenezę i ma kluczowe znaczenie w leczeniu zaburzenia. Ze względu na wysoką hydrofilowość skutecznie chroni przewody żółciowe przed działaniem hydrofobowych kwasów żółciowych, stymuluje usuwanie hepatotoksycznych składników żółci. Bezpieczny dla płodu.
- Hepatoprotektory i żółciopędne. Środki wpływające na stan komórek wątroby i wydzielanie żółci, zmniejszają ryzyko uszkodzenia hepatocytów, poprawiają ich funkcjonowanie, zmniejszają przekrwienie dróg żółciowych.
W przypadku uogólnionego świądu, szybki wzrost parametrów laboratoryjnych, zwłaszcza wykrycie wysokiej cholemii, enterosorbentów, terapii detoksykacyjnej (hemosorpcja, plazmafereza), są wykorzystywane do usuwania substancji powodujących swędzenie z organizmu. We wszystkich postaciach choroby skuteczne jest stosowanie przeciwutleniaczy (kwas askorbinowy, witamina E). Być może powołanie leków przeciwhistaminowych, łagodzących świąd. Stosowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów jest ograniczone ze względu na możliwe działanie toksyczne na płód.
Cholestaza w terapii farmakologicznej w połączeniu z korektą diety. Zaleca się uzupełnienie diety kobiety w ciąży produktami białkowymi (kurczak, wołowina, cielęcina), błonnikiem pokarmowym, witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach, kwasami foliowymi i linolowymi, aby ograniczyć spożycie tłuszczów, pikantnych, smażonych. W łagodnej i umiarkowanej chorobie ciąża kończy się naturalnym porodem w okresie fizjologicznym. Jeśli cholestaza występuje przy intensywnej żółtaczce, cholemia zbliża się do 40 mmol / l, istnieje zagrożenie życia płodu, porody przedwczesne są przeprowadzane przez okres 36 tygodni. Cięcie cesarskie wykonuje się, gdy płód jest zagrożony lub rozpoczęty, a inne wskazania położnicze są wykrywane.
Rokowanie i zapobieganie
Korzystny wynik ciąży jest najprawdopodobniej wynikiem łagodnej i umiarkowanej cholestazy u kobiet w ciąży. W ciężkich przypadkach rokowanie pogarsza się, zwłaszcza w przypadku manifestacji zaburzenia w drugim trymestrze ciąży. Dla celów profilaktycznych pacjenci, którzy doznali żółtaczki cholestatycznej podczas poprzedniej ciąży, mają dziedziczne powikłania tej choroby lub mają kilka owoców, zalecana wczesna rejestracja w klinice przedporodowej, regularne kontrole ginekologa położnika, planowane konsultacje z gastroenterologiem, badania przesiewowe kwasów żółciowych.