Żółtaczka mechaniczna z patogenezą zapalenia trzustki

Petrushina M.V.
Asystent Kliniki Chirurgii №3 Wydziału Medycznego i Prewencyjnego VSMU, G. Władywostok

Patologia strefy trzustkowo-dwunastniczej tradycyjnie nadal zajmuje jedno z wiodących miejsc w strukturze chorobowości oddziałów ogólnego profilu chirurgicznego. Przeanalizowaliśmy 101 przypadków pacjentów leczonych szpitalnie z powodu ostrego zapalenia trzustki w celu zidentyfikowania typowych schematów leczenia i taktyk diagnostycznych w przypadkach żółtaczki mechanicznej na tle powyższej patologii.

Zespół żółtaczki mechanicznej w ostrym zapaleniu trzustki należy do wiodących i jest gorszy pod względem częstości objawów jedynie bolesnych. W grupie badanej rozpoznanie żółtaczki obturacyjnej stwierdzono w 38,6% przypadków, wśród których zdecydowana większość stanowiły kobiety w wieku powyżej 50 lat (27,7%).

Tabela 1. Rozkład wieku pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki.

Tabela 2. Rozkład wieku pacjentów z żółtaczką obturacyjną w ostrym zapaleniu trzustki.

Kryteriami rozpoznania były:

wzrost poziomu bilirubiny całkowitej ze względu na bezpośredni udział ponad 2 razy w porównaniu z normą;

pojawienie się żółtaczkowego zabarwienia skóry i widocznych błon śluzowych;

pacjent skarży się na obecność odbarwionych odchodów i ciemnego zabarwienia moczu.

Ponadto, w ostrym zapaleniu trzustki, żółtaczce we wszystkich przypadkach towarzyszył ból i nadmierne przekrwienie, które jest charakterystyczne dla ostrego zapalenia trzustki.

W oparciu o nowoczesne metody diagnostyczne (ultrasonografia, RCPG, CT) zidentyfikowaliśmy główne przyczyny żółtaczki obturacyjnej w ostrym zapaleniu trzustki.

Jedną z przyczyn jest wzrost głowy trzustki o więcej niż 3,2 cm średnicy, prowadzący do ucisku sąsiedniego choledochusa, a nasilenie hiperbilirubinemii będzie wprost proporcjonalne do stopnia wzrostu głowy trzustki. W naszych obserwacjach stwierdzono 23 przypadki powiększenia głowy trzustki wśród pacjentów z żółtaczką obturacyjną w ostrym zapaleniu trzustki, które wyniosło 58,9%. Jednocześnie zauważono, że 36 na 62 pacjentów ze znieczuloną postacią ostrego zapalenia trzustki wykazuje sonograficzne oznaki wzrostu głowy trzustki. Jak wyjaśnić wyniki? Może być kilka wyjaśnień:

cechy anatomiczne lokalizacji przewodu żółciowego wspólnego w odniesieniu do głowy trzustki;

dopuszczalne przedziały błędów metody sonograficznej badania, gdy z różnych powodów trudno jest określić prawdziwe wymiary narządu (niedostateczne przygotowanie pacjenta, niska rozdzielczość aparatu ultrasonograficznego, wyraźna hiperpneumatyka);

niedoszacowanie czynników, które często występują w ostrym zapaleniu trzustki powikłanym żółtaczką obturacyjną, które są:

a) reaktywne zapalenie wątroby (18 przypadków) - 78,2%;

b) obecność namacalnego nacieku w projekcji trzustki (5 przypadków) - 21,7%;

c) tworzenie objętości głowy trzustki (4 przypadki) - 17,4%;

d) kamica żółciowa (3 przypadki) - 13%;

e) ekspansja choledochu bez oznak obecności kamienia w świetle, w konsekwencji zwężenia jego części końcowej (11 przypadków) - 47,8%.

W przypadku żółtaczki obturacyjnej spowodowanej wzrostem głowy trzustki w ostrym zapaleniu trzustki, taktyka leczenia sprowadza się do prowadzenia terapii infuzyjnej z elementami wymuszonej diurezy, gdzie podczas podawania leków moczopędnych, najlepiej oszczędzających K, postępuje spadek obrzęku głowy trzustki, co potwierdza ultrasonografia, a poziom bilirubiny zmniejsza się surowica krwi osiąga normalne poziomy w ciągu 1-3 dni od momentu rozpoczęcia leczenia (w 38,4%), w 30,8% obserwacji miało to miejsce przez 3-6 dni u 8 z 39 pacjentów hiperbilirubinemia została przerwana po 10 dniach (w 2 przypadkach przyczyną była kamica żółciowa, w związku z którą podjęto leczenie chirurgiczne), w 3 przypadkach wystąpiło przewlekłe zapalenie trzustki; w 3 przypadkach - reaktywne zapalenie wątroby, któremu towarzyszy wysoka aktywność aminotransferaz.

Inną przyczyną żółtaczki obturacyjnej w ostrym zapaleniu trzustki jest często kamica żółciowa - 6 przypadków (15,4%), co jest objawem JCB. W naszych obserwacjach przewlekłe zapalenie trzustki wystąpiło w 79,5% przypadków żółtaczki obturacyjnej.

Kryteriami rozpoznania były wyniki ultrasonografii, rCPG, w 33,3% przypadków potwierdzonych śródoperacyjnie. W tym przypadku wysoką wartość diagnostyczną uzyskuje PCP z PST, chociaż przeprowadzenie tej operacji endoskopowej nie zawsze jest bezpieczne w ostrym zapaleniu trzustki. W badanej grupie rhpg wykonano w 6 przypadkach żółtaczki mechanicznej: w 3 przypadkach - w celach diagnostycznych; w 3 przypadkach - za pomocą leczenia, gdy w 2 przypadkach za pomocą PST, można było wyeliminować przyczynę żółtaczki przez rozszerzenie zwężenia końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, w 1 przypadku - przez usunięcie kamienia resztkowego przewodu żółciowego wspólnego, jako PES. W tych przypadkach nie była wymagana dalsza operacja dróg żółciowych. W 2 przypadkach RCP był pierwszym etapem działań terapeutycznych i diagnostycznych dla tej patologii, w którym po drugim etapie wykonano laparotomię z nałożeniem zespolenia dwuigłowego.

Operacje na drogach żółciowych w ostrym zapaleniu trzustki powikłane żółtaczką obturacyjną mają swoje własne cechy:

konieczne jest dokładne zbadanie pozawątrobowych dróg żółciowych, które we wszystkich przypadkach wskazane jest uzupełnić śródoperacyjną cholangiografią;

niezależnie od obecności lub braku zmian patologicznych choledoch, konieczne jest wykonanie zewnętrznego drenażu przewodu żółciowego wspólnego, najczęściej przeprowadzanego metodą Holsteda-Pikovsky'ego przez kikut przewodu torbielowatego (w naszych obserwacjach taką operację przeprowadzono u 5 pacjentów (38,5%);

w obecności zwężenia końcowej części choledochusu konieczne jest zastosowanie zespolenia dwuigłowego. W grupie badanej w 3 przypadkach operacja zakończyła się nałożeniem zespolenia choledochoduodenal zgodnie z Yurash, w 1 przypadku nałożono choledochojejunostasis Roux;

konieczne jest przeprowadzenie dokładnej rewizji trzustki, biorąc pod uwagę, że w 15,4% w grupie badanej wykryto niewielką ogniskową martwicę trzustki, wymagającą dodatkowego drenażu dławnicy;

we wszystkich przypadkach ostrego zapalenia trzustki z JCB należy wykonać blokadę para-trzustki;

konieczna jest odpowiednia infuzja i leczenie przeciwbakteryjne w okresie pooperacyjnym.

Analiza praktyki klinicznej leczenia ostrego zapalenia trzustki z objawami żółtaczki obturacyjnej wykazała, że ​​przestrzeganie powyższych zasad terapeutycznych i diagnostycznych pozwala nam poprawić jakość leczenia pacjentów z tej grupy, co skutkuje zmniejszeniem śmiertelności do zera, zmniejszeniem długości hospitalizacji i zmniejszeniem częstości powikłań.

Żółtaczka mechaniczna w ostrym zapaleniu trzustki

Petrushina M.V.
Asystent Kliniki Chirurgii №3 Wydziału Medycznego i Prewencyjnego VSMU, G. Władywostok

Patologia strefy trzustkowo-dwunastniczej tradycyjnie nadal zajmuje jedno z wiodących miejsc w strukturze chorobowości oddziałów ogólnego profilu chirurgicznego. Przeanalizowaliśmy 101 przypadków pacjentów leczonych szpitalnie z powodu ostrego zapalenia trzustki w celu zidentyfikowania typowych schematów leczenia i taktyk diagnostycznych w przypadkach żółtaczki mechanicznej na tle powyższej patologii.

Zespół żółtaczki mechanicznej w ostrym zapaleniu trzustki należy do wiodących i jest gorszy pod względem częstości objawów jedynie bolesnych. W grupie badanej rozpoznanie żółtaczki obturacyjnej stwierdzono w 38,6% przypadków, wśród których zdecydowana większość stanowiły kobiety w wieku powyżej 50 lat (27,7%).

Tabela 1. Rozkład wieku pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki.

Tabela 2. Rozkład wieku pacjentów z żółtaczką obturacyjną w ostrym zapaleniu trzustki.

Kryteriami rozpoznania były:

wzrost poziomu bilirubiny całkowitej ze względu na bezpośredni udział ponad 2 razy w porównaniu z normą;

pojawienie się żółtaczkowego zabarwienia skóry i widocznych błon śluzowych;

pacjent skarży się na obecność odbarwionych odchodów i ciemnego zabarwienia moczu.

Ponadto, w ostrym zapaleniu trzustki, żółtaczce we wszystkich przypadkach towarzyszył ból i nadmierne przekrwienie, które jest charakterystyczne dla ostrego zapalenia trzustki.

W oparciu o nowoczesne metody diagnostyczne (ultrasonografia, RCPG, CT) zidentyfikowaliśmy główne przyczyny żółtaczki obturacyjnej w ostrym zapaleniu trzustki.

Jedną z przyczyn jest wzrost głowy trzustki o więcej niż 3,2 cm średnicy, prowadzący do ucisku sąsiedniego choledochusa, a nasilenie hiperbilirubinemii będzie wprost proporcjonalne do stopnia wzrostu głowy trzustki. W naszych obserwacjach stwierdzono 23 przypadki powiększenia głowy trzustki wśród pacjentów z żółtaczką obturacyjną w ostrym zapaleniu trzustki, które wyniosło 58,9%.

cechy anatomiczne lokalizacji przewodu żółciowego wspólnego w odniesieniu do głowy trzustki;

dopuszczalne przedziały błędów metody sonograficznej badania, gdy z różnych powodów trudno jest określić prawdziwe wymiary narządu (niedostateczne przygotowanie pacjenta, niska rozdzielczość aparatu ultrasonograficznego, wyraźna hiperpneumatyka);

niedoszacowanie czynników, które często występują w ostrym zapaleniu trzustki powikłanym żółtaczką obturacyjną, które są:

a) reaktywne zapalenie wątroby (18 przypadków) - 78,2%;

b) obecność namacalnego nacieku w projekcji trzustki (5 przypadków) - 21,7%;

c) tworzenie objętości głowy trzustki (4 przypadki) - 17,4%;

d) kamica żółciowa (3 przypadki) - 13%;

e) ekspansja choledochu bez oznak obecności kamienia w świetle, w konsekwencji zwężenia jego części końcowej (11 przypadków) - 47,8%.

W przypadku żółtaczki obturacyjnej spowodowanej wzrostem głowy trzustki w ostrym zapaleniu trzustki, taktyka leczenia sprowadza się do prowadzenia terapii infuzyjnej z elementami wymuszonej diurezy, gdzie podczas podawania leków moczopędnych, najlepiej oszczędzających K, postępuje spadek obrzęku głowy trzustki, co potwierdza ultrasonografia, a poziom bilirubiny zmniejsza się surowica krwi osiąga normalne poziomy w ciągu 1-3 dni od momentu rozpoczęcia leczenia (w 38,4%), w 30,8% obserwacji miało to miejsce przez 3-6 dni u 8 z 39 pacjentów hiperbilirubinemia została przerwana po 10 dniach (w 2 przypadkach przyczyną była kamica żółciowa, w związku z którą podjęto leczenie chirurgiczne), w 3 przypadkach wystąpiło przewlekłe zapalenie trzustki; w 3 przypadkach - reaktywne zapalenie wątroby, któremu towarzyszy wysoka aktywność aminotransferaz.

Inną przyczyną żółtaczki obturacyjnej w ostrym zapaleniu trzustki jest często kamica żółciowa - 6 przypadków (15,4%), co jest objawem JCB. W naszych obserwacjach przewlekłe zapalenie trzustki wystąpiło w 79,5% przypadków żółtaczki obturacyjnej.

Kryteriami rozpoznania były wyniki ultrasonografii, rCPG, w 33,3% przypadków potwierdzonych śródoperacyjnie.

Operacje na drogach żółciowych w ostrym zapaleniu trzustki powikłane żółtaczką obturacyjną mają swoje własne cechy:

konieczne jest dokładne zbadanie pozawątrobowych dróg żółciowych, które we wszystkich przypadkach wskazane jest uzupełnić śródoperacyjną cholangiografią;

niezależnie od obecności lub braku zmian patologicznych choledoch, konieczne jest wykonanie zewnętrznego drenażu przewodu żółciowego wspólnego, najczęściej przeprowadzanego metodą Holsteda-Pikovsky'ego przez kikut przewodu torbielowatego (w naszych obserwacjach taką operację przeprowadzono u 5 pacjentów (38,5%);

w obecności zwężenia końcowej części choledochusu konieczne jest zastosowanie zespolenia dwuigłowego. W grupie badanej w 3 przypadkach operacja zakończyła się nałożeniem zespolenia choledochoduodenal zgodnie z Yurash, w 1 przypadku nałożono choledochojejunostasis Roux;

konieczne jest przeprowadzenie dokładnej rewizji trzustki, biorąc pod uwagę, że w 15,4% w grupie badanej wykryto niewielką ogniskową martwicę trzustki, wymagającą dodatkowego drenażu dławnicy;

we wszystkich przypadkach ostrego zapalenia trzustki z JCB należy wykonać blokadę para-trzustki;

konieczna jest odpowiednia infuzja i leczenie przeciwbakteryjne w okresie pooperacyjnym.

Analiza praktyki klinicznej leczenia ostrego zapalenia trzustki z objawami żółtaczki obturacyjnej wykazała, że ​​przestrzeganie powyższych zasad terapeutycznych i diagnostycznych pozwala nam poprawić jakość leczenia pacjentów z tej grupy, co skutkuje zmniejszeniem śmiertelności do zera, zmniejszeniem długości hospitalizacji i zmniejszeniem częstości powikłań.

Żółtaczka z zapaleniem trzustki

Zapalenie trzustki wywołane stwardnieniem rzekomym jest często powikłane żółtaczką cholestatyczną. W tej postaci zapalenia trzustki głównie atakowana jest głowa trzustki, w której zmiany patologiczne mają charakter hiperplastyczny.

Rozwój indukowanego zapalenia trzustki jest związany głównie z wcześniejszą ostrą fazą choroby i jej powtarzającymi się atakami.

Wraz z lokalizacją procesu zapalnego i dystroficznego w głowie trzustki, w przypadku rozwoju stwardnienia i zwłóknienia w nim, zwiększa się i pogrubia, co powoduje kompresję dystalnego wspólnego przewodu żółciowego i zaburzenie przepływu żółci do jelita.

U około 10-12% pacjentów indukowane zapalenie trzustki powikłane jest żółtaczką cholestatyczną. Następnie, podczas operacji, wszyscy pacjenci mają makromorfologiczne zmiany w trzustce w postaci powiększenia i zagęszczenia głowy lub wszystkich części, często w połączeniu z ogniskami martwicy tłuszczu i wyobrażonymi torbielami.

Diagnostyka

Decydującą rolę odgrywa określenie aktywności enzymów trzustkowych: hiperamylasemia pojawia się od pierwszych godzin choroby, a amylaza jest opóźniona na wysokim poziomie przez 3-5 dni. Z powodu dyfuzji amylazy łatwo przenika do moczu, co powoduje hiperdiastasurię. Duże znaczenie ma hiperlipazia; lipaza jest trudniejsza do dyfuzji z krwi i dłużej (6-8 dni) jest opóźniona.

Radiograficznie ustalić odkładanie się wapnia w gruczole, a czasami rozszerzenie łuku dwunastnicy.

Echografia pozwala wykryć zmiany w strukturze gruczołu, obecność torbieli rzekomej i zwapnień.

Leczenie

Ogranicz spożycie tłuszczów, przepisuj antybiotyki, leki antycholinergiczne, leki przeciw-enzymowe (tra-silol, contycal itp.), Pentoksyl.

„Żółtaczka z zapaleniem trzustki” i inne artykuły z sekcji Choroby wątroby i woreczka żółciowego

Czym jest żółtaczka mechaniczna i metody radzenia sobie z nią

Powody

Wielu zastanawiało się, dlaczego pojawia się mechaniczna żółtaczka.

Najczęstszymi przyczynami tej choroby u noworodków i dorosłych są:

1. Nowotwory nowotworowe. Patogenezę żółtaczki określa się w następujących przypadkach:
   • w raku pęcherzyka żółciowego, jego przewodach i drogach;
   • w raku wątroby z przerzutami;
   • rak trzustki;
   • z rakiem żołądka w postaci lokalnej.
     W przypadku raka narządu dokonuje się diagnozy żółtaczki obturacyjnej pochodzenia guza.
2. Tworzenie kamieni w woreczku żółciowym. Są w stanie tworzyć się zarówno w samym narządzie, jak iw drogach żółciowych. W rezultacie kamienie stanowią potężną przeszkodę dla normalnego przepływu żółci. Rani ściany miednicy, tworząc blizny. Ten powód nie jest typowy dla noworodków.
3. Zapalenie trzustki. Może to być przyczyną żółtaczki mechanicznej, która występuje w postaci pseudotumorowej, gdy patogeneza choroby leży w zapaleniu głowy trzustki i jej silnym zwiększeniu objętości. Konsekwencją tego jest niedrożność głowy narządu do normalnego przepływu żółci.
4. Zmiany zwyrodnieniowe i zapalenie głównej brodawki dwunastnicy. Ta patologia występuje zarówno u dorosłych, jak i noworodków.
5. Wrodzone patologie dróg żółciowych. Eksperci często stają przed tym problemem u noworodków.
6. Guz Klatskina.
7. Choroby u bram wątroby.
8. Zespół Mirritziego.
9. Obrzęk trzustki.
10. Zapalenie naczyń
11. Guzy głowy trzustki. Może wystąpić w wyniku nieprawidłowego działania organizmu zarówno u dorosłych, jak iu noworodków.

Objawy

Obraz kliniczny choroby zależy od patogenezy i przyczyn żółtaczki.

• Zabarwienie skóry, twardówki i błon śluzowych na żółto. Ten objaw jest charakterystyczny zarówno dla dorosłych, jak i noworodków, może pojawić się nagle lub stopniowo. Po pewnym czasie żółtaczka zmniejsza się i ponownie wzrasta, a czasami trwa długo.
• Świąd Jego patogenezą jest akumulacja w skórze pigmentów żółciowych. Często ten objaw wzrasta w nocy.
• Zwiększ temperaturę ciała do jednostek gorączkowych. Ten objaw wskazuje na proces zapalny, który jest obecny w organizmie. Może to wskazywać na zmianę zwyrodnieniową pęcherzyka żółciowego i powiększoną głowę trzustki.
• Mocz jest malowany w jasnym, bogatym kolorze, przypominającym piwo. Krzesło staje się znacznie lżejsze i prawie odbarwione. Takie objawy są charakterystyczne dla noworodków i dorosłych.
• Częstym towarzyszącym objawem jest ból w prawym nadbrzuszu. Z reguły jest to charakterystyczne dla kamicy żółciowej i jest reprezentowane przez ostre spazmatyczne ataki. W przypadku powiększenia głowy trzustki bólem może być półpasiec.
• Zaburzenia dyspeptyczne. Mogą towarzyszyć żółtaczce, jeśli chodzi o zapalenie trzustki, powiększoną głowę trzustki i choroby zapalne układu trawiennego. Istnieją podobne objawy, takie jak biegunka i wzdęcia, ale nie z powodu zwiększonego tworzenia się gazu, ale z powodu gromadzenia się płynu.
• Emocjonalne wyczerpanie, zmniejszona wydajność, zmęczenie.
• Zmniejszona masa ciała na tle zmniejszonego apetytu.
• Objaw Courvoisier. Jest to znaczny wzrost wielkości pęcherzyka żółciowego.

Diagnostyka

Diagnoza ma na celu identyfikację przyczyny choroby i obejmuje:

1. Kontrola wzrokowa, badanie dotykowe i uderzenie ściany brzucha u noworodków i dorosłych. Ta metoda diagnozy jest przeprowadzana w celu określenia wzrostu w wątrobie, trzustce i głowie, woreczku żółciowym. To jedna z metod diagnostyki różnicowej. Palpacja może być objawem Kurvoise. Wskazuje na ból i zapalenie woreczka żółciowego. Zastosuj metody Ortnera i Murphy'ego, które ujawniają tkliwość wątroby.
2. Specjaliści ds. Konsultacji. W niektórych przypadkach, aby potwierdzić diagnozę różnicową, może być konieczne zbadanie noworodków i dorosłych za pomocą następujących specjalistów:
   • chirurg;
   • endokrynolog;
   • urolog;
   • nefrogus
     Po diagnozie różnicowej pacjent jest wysyłany na sprzęt, metody instrumentalne i laboratoryjne.
3. Badania krwi. Żółtaczka mechaniczna u noworodków charakteryzuje się wzrostem bilirubiny i fosfatazy alkalicznej w biochemicznym badaniu krwi. Ten sam znak jest charakterystyczny dla wszystkich grup wiekowych.
   Badanie krwi to niezbędna metoda diagnostyczna, ponieważ dzięki niej możesz już dokonać wstępnej diagnozy i wybrać kierunek dalszych badań. Analiza biochemiczna krwi może ujawnić poziom AST i ALT. W przypadku zmian patologicznych w wątrobie enzymy te zostaną wzmocnione.
   Całkowita liczba krwinek ujawnia obecność w organizmie patologicznego procesu zapalnego, a także możliwą utratę krwi. Wskazuje na to poziom czerwonych krwinek i hemoglobiny.

Oznaczenie stężenia glukozy we krwi może ujawnić zmiany patologiczne w trzustce i rozwój cukrzycy. Wszystkie badania krwi odbywają się wyłącznie na czczo.

Analiza moczu. Ta metoda diagnostyczna ujawnia negatywny test pigmentu żółciowego.

Określenie wskaźnika ESR we krwi i rozwoju niedokrwistości.

Badania układu odpornościowego. Ta metoda diagnostyczna wykrywa przeciwciała we krwi, charakterystyczne dla zapalenia halangitis.

Badanie USG (USG) jamy brzusznej i klatki piersiowej. Pozwala zidentyfikować możliwą lokalizację procesu zapalnego, guzy, kamienie, a także przyczynę zablokowania dróg żółciowych. USG może określić wielkość głowy trzustki, stan pęcherzyka żółciowego i jego przewodów.

Fibrogastroduodenoskopia. Pozwala określić stan trzustki, jej brodawki głowy i dwunastnicy.

Cholangiografia. Jest to nowoczesna metoda diagnozowania, która umożliwia stosowanie środków kontrastowych do określania drożności dróg żółciowych. Po takiej procedurze ryzyko wystąpienia powikłania (zapalenie otrzewnej) jest wysokie.

Ultrasonografia z endoskopem. Pozwala dokładnie ocenić stan narządów jamy brzusznej i stworzyć niezbędny materiał do szczegółowego badania mikroskopowego (biopsji). Jest to nowoczesna metoda diagnostyczna z minimalnymi komplikacjami.

Badanie histologiczne. Identyfikuje charakter powstawania guza.

Tomografia komputerowa jamy brzusznej. Pozwala szczegółowo zbadać stan pęcherzyka żółciowego, jego przewodów, trzustki i głowy.

Duodenografia. Jest to badanie rentgenowskie jelita i trzustki.

Cholangiopankreatografia wsteczna. Uzupełnieniem badania jest endoskop i pozwala dokładnie określić lokalizację kamieni, blizn i guzów.

Angiografia. Dzięki niemu możesz dokładnie zbadać naczynia związane z wątrobą.

Laparoskopia. Jest to cenna metoda diagnostyczna, która umożliwia wizualizację obrazu jamy brzusznej i usunięcie kawałka tkanki do biopsji. Jest to szczególnie odpowiednie w przypadku raka narządu. Jedyny negatyw - laparoskop jest wprowadzany do jamy przez nakłucia na przedniej ścianie brzucha. Możliwe powikłania to uszkodzenie naczyń krwionośnych w ścianie brzucha. Wysokie ryzyko zapalenia.

Leczenie

Wybór terapii żółtaczki obturacyjnej zależy od przyczyny jej powstania, rozwoju i przebiegu choroby. Z reguły jest to wykonywane przez kilku specjalistów w szpitalu. Zabieg opiera się na diagnostyce różnicowej i badaniach sprzętu ciała.

Farmakoterapia

Ma na celu usunięcie ostrych objawów i obejmuje:

• Leki przeciwzapalne. Ich stosowanie jest właściwe, gdy żółtaczka jest spowodowana zaburzeniami woreczka żółciowego, trzustki w przypadku guza i obrzęku głowy i innych narządów trawiennych. Leki mogą być przepisywane w postaci tabletek oraz w postaci zastrzyków i zakraplaczy.
• Terapia antybakteryjna. Jest stosowany, gdy bakterie znajdują się w organizmie i we krwi, powodując zmiany zapalne i zwyrodnieniowe.
• Leczenie przeciwrobacze. Właściwe jest, gdy niedrożność dróg żółciowych wynika z obecności pasożytów w organizmie.
• Enzymatyczna terapia zastępcza. Prowadzone w przypadku nieprawidłowego funkcjonowania trzustki z zapaleniem trzustki i patologiami głowy narządu.
• Usunięcie zatrucia. Jest to wskazane w przypadku istniejących objawów. W tym celu należy użyć roztworu Gemodez, a następnie wprowadzić leki moczopędne. Terapia odbywa się w celu oczyszczenia krwi.
• Terapia witaminami.
• W celu przywrócenia funkcji wątroby stosuje się Essentiale. Podaje się go dożylnie pod ścisłym nadzorem personelu medycznego.
• Środki przeciwbólowe i przeciwskurczowe. Są stosowane w celu łagodzenia bólu i łagodzenia skurczów mięśni gładkich (No-spa).
• Terapia detoksykacyjna. Odpowiednie w przypadkach, gdy żółtaczka obturacyjna jest spowodowana zapaleniem dróg żółciowych. Używany lek Vibramitsin.
• Leki przeciwhistaminowe. Używany z ciężkim świądem.

Interwencja operacyjna

W większości przypadków wskazane jest leczenie chirurgiczne. Ma na celu wyeliminowanie przyczyn żółtaczki i obejmuje:

1. Przywrócenie drożności dróg żółciowych. Mówimy tu o usuwaniu kamieni, polipów, torbieli, głowy trzustki i różnych guzów. W przypadku patologii dróg żółciowych u noworodków wskazana jest operacja awaryjna.
2. Zmniejszenie obciążenia ścian pęcherzyka żółciowego i jego przewodów. Wykonywane jest w następujący sposób:
   • drenaż pęcherzyka żółciowego do wydzielania;
   • drenaż przewodu pęcherzyka żółciowego;
   • obfity przewód żółciowy.
3. Przywrócenie normalnego funkcjonowania woreczka żółciowego i jego przewodów. Można to przeprowadzić, ustawiając sondę w obszarze dróg żółciowych.
4. Gdy ujawnione zostaną patologie brodawki dwunastnicy, wykonywana jest papilosfinkterotomia. Jest to zabieg chirurgiczny endoskopowy, podczas którego nacinana jest jego zwężona część.
5. Litotrypsja z endoskopem. Wykonane w celu szlifowania lub całkowitego usunięcia istniejących kamieni.
6. Protetyka odpływu żółci. To leczenie jest wskazane w przypadku tworzenia się guza lub deformacji bliznowatej dróg żółciowych.
7. Cholecystektomia. To wycięcie całego woreczka żółciowego kamieniami.
8. Gdy żółtaczka obturacyjna jest spowodowana przez nowotwory złośliwe, wykonuje się całkowitą resekcję zaatakowanego narządu wraz z pobliskimi węzłami chłonnymi. W raku głowy trzustki dochodzi do jej wycięcia.
9. Terapia wspomagająca Zastosowanie w skrajnie ciężkich przypadkach bez możliwości operowania pacjenta. Jego istotą jest tworzenie sztucznych ścieżek przepływu żółci.
10. Właściwe odżywianie. Jest to konieczne w celu usunięcia nadmiaru ładunku z wątroby. Posiłki obejmują spożywanie węglowodanów w postaci słodkiego kompotu lub herbaty, dużej ilości płynu i żywności bogatej w błonnik roślinny. Tłuste, smażone i wędzone potrawy są wykluczone. Świeże warzywa i owoce można zjeść wszystko, co chcesz. Żywność skierowana jest do chemicznych i mechanicznych organów trawiennych schazhenie.

Żółtaczka obstrukcyjna jest niezwykle niebezpieczną chorobą i często wskazuje na poważne zaburzenie w funkcjonowaniu narządu lub całego organizmu. W przypadku wystąpienia choroby konieczna jest pilna konsultacja ze specjalistą. Często rokowanie i wynik choroby zależy od terminowości udzielonej pomocy.

Powikłania zapalenia trzustki: zaburzenia odpływu żółci, toksyczne zapalenie wątroby, zwężenie dwunastnicy

Do wyników zapalenia trzustki należą naruszenia funkcji endokrynnych i wydalniczych trzustki u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, a także rak trzustki. Inne zmiany, które występują u pacjentów z zapaleniem trzustki i nasilają przebieg i rokowanie, są powikłaniami choroby.

Zgodnie z klasyfikacją V.T. Ivashkina i in. (1990) i Ya.S. Zimmerman (1995), rozróżniają następujące powikłania zapalenia trzustki:
• naruszenia odpływu żółci;
• zwężenie dwunastnicy;
• powikłania zakaźne i zapalne (zapalenie dróg żółciowych, ropnie trzustki, zapalenie trzustki, erozyjne zapalenie przełyku, „enzymatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego”, zapalenie płuc, wysięk opłucnowy, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zapalenie nerek, ostra niewydolność nerek itp.);
• torbiele i torbiele rzekome trzustki;
• nadciśnienie wrotne (postać pod-wątrobowa).

Zaburzenia odpływu żółci i toksyczne zapalenie wątroby

Żółtaczka mechaniczna jest ciężkim i niebezpiecznym powikłaniem zapalenia trzustki, które pojawia się, gdy głowa trzustki jest powiększona (częściej za pomocą OP i pseudotumorycznych postaci CP) z kompresją wewnątrzczaszkowej części wspólnego przewodu żółciowego, aż do zwężenia kanalików. Przyczyną żółtaczki mogą być duże torbiele retencyjne, zlokalizowane w rejonie głowy trzustki, masywne zapalenie węzłów chłonnych okołokształtnych i dynamiczna niedrożność przewodu żółciowego wspólnego. W tym drugim przypadku nie występuje kompresja choledochusa, ale zmiany zapalne w ścianie zaburzają jego funkcję motoryczną, co prowadzi do opóźnienia wydzielania żółci. Częstość występowania zwężenia wewnątrz trzustkowej części przewodu żółciowego wspólnego w zapaleniu trzustki waha się od 10 do 46%.

W przeciwieństwie do żółciowego zapalenia trzustki, którego przyczyną jest kamica żółciowa, u pacjentów z pseudotumorycznym CP w przypadku żółtaczki obturacyjnej nie tworzy się kamień nazębny w dziale suprastenotycznym przewodu żółciowego wspólnego.

Pacjenci z niedrożnością dróg żółciowych i żółtaczką obturacyjną są przyjmowani do szpitali chirurgicznych, gdzie przeprowadza się diagnostykę żółtaczki różnicowej, wybór racjonalnej taktyki chirurgicznej i przygotowanie pacjenta do interwencji chirurgicznej.

Żółtaczka trzustkowa jest słabo wyrażona w kubku, rośnie stopniowo, w niektórych przypadkach objawia się jedynie subterinarnością scter i cholestazy w biochemicznym badaniu krwi, dlatego niezbadani pacjenci z umiarkowaną żółtaczką trzustki często trafiają do oddziałów gastroenterologicznych i terapeutycznych.

Częste błędy przedszpitalne u pacjentów z alkoholowym CP ze zwężeniem śródpiersiowego choledochusu, gdy żółtaczka miąższowa jest klinicznie diagnozowana na tle „alkoholowej marskości wątroby”; drożność choledochu w tym samym czasie nie bierze pod uwagę. Występowanie żółtaczki miąższowej w toksycznym zapaleniu wątroby jest możliwe na tle ciężkiego zatrucia, zwłaszcza z wyładowaniami wrotnymi endogennych substancji toksycznych (tzw. Zespół zapalenia wątroby), z przedawkowaniem paracetamolu, co często zdarza się u pacjentów z bolesnymi postaciami CP, zwłaszcza na tle przewlekłego alkoholizmu. Jednak w tych przypadkach nasilenie żółtaczki rzadko jest znaczące, chociaż inne funkcje wątroby, zwłaszcza synteza białek, mogą być znacząco upośledzone, co przejawia klinika niewydolności wątroby.

Główny zespół laboratoryjny w testach biochemicznych pacjenta z żółtaczką na tle CP jest cholestatyczny. Charakterystyczną cechą cholestazy jest dominujący wzrost stężenia bilirubiny sprzężonej (bezpośredniej) i znaczny wzrost zawartości bilirubiny całkowitej w surowicy. Jednocześnie wykrywa się wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy g-glutamylowej i stężenia cholesterolu w surowicy.

Przy utrzymującej się hiperbilirubinemii powyżej 140–170 µmol / l, wykrycie powtarzającej się negatywnej reakcji na stercobilinę w kale jest bardzo podejrzane o całkowitą niedrożność wewnątrzczaszkowego choledochusa. W moczu z utrzymującą się negatywną reakcją na urobilinę wykrywa się bilirubinę. U pacjentów z żółtaczką obturacyjną rozpoznaje się także umiarkowany zespół cytolityczny. Charakterystycznie nieistotny (do 50% górnej granicy normy) wzrost aktywności transaminaz i dehydrogenazy mleczanowej w surowicy krwi. Przy ponad 2-krotnym wzroście markerów cytolizy należy pomyśleć o rozwoju reaktywnego zapalenia wątroby lub zespołu zapalenia wątroby.

Wczesne monitorowanie kliniczne i laboratoryjne w połączeniu z ultradźwiękami, dostępne dla większości instytucji medycznych, pozwala na ustalenie rozpoznania żółtaczki obturacyjnej. W przypadku późnego leczenia pacjentów z CP ze zwężeniem śródpiersiowym choledochusu, opieka medyczna może rozwinąć reaktywne zapalenie wątroby, znacznie komplikując diagnostykę różnicową. Nowoczesne wyposażenie centralnych instytucji medycznych Rosji pozwala na stosowanie nieinwazyjnych technik diagnostyki różnicowej - EUS i MRCP.

Wszyscy pacjenci z najmniejszym podejrzeniem mechanicznej natury żółtaczki muszą zostać przebadani przez chirurga w celu ustalenia dalszych taktyk postępowania. Kwestia wykonalności dalszej oceny za pomocą interwencji inwazyjnych, w tym ERCP, przezskórnej cholangiografii przezskórnej itp.

Stosowanie ECPW w tej sytuacji, w przeciwieństwie do żółciowego zapalenia trzustki, nie może być uważane za obowiązkową technikę diagnostyczną. ERCP u takich pacjentów jest niedoinformowana i niezwykle niebezpieczna, ponieważ jatrogenna inwazja systemu przewodowego gruczołu na tle ataku OP lub wyraźnego zaostrzenia CP może spowodować pogorszenie przebiegu choroby, aż do rozwoju destrukcyjnego zapalenia trzustki. Ze względu na zwężenie kanalików choledoch można skontrastować tylko w części dystalnej. Badanie nie daje jasnego obrazu przyczyn zwężenia, ponieważ kontrast nie przenika do obszaru zwężenia.

Najważniejszą różnicową oznaką diagnostyczną żółtaczki trzustki jest jej szybka redukcja na tle standardowego leczenia zapalenia trzustki. W przypadku wykrycia zwężenia organicznego wewnątrzczaszkowej części przewodu żółciowego wspólnego wykonuje się leczenie endoskopowe (stentowanie), jeśli jest nieskuteczne, wskazana jest interwencja chirurgiczna - nałożenie anastomoz biliogeentycznych (choledochoduodenostomia, choledochojunostomia).

Na tle przewlekłej niedrożności może rozwinąć się reaktywne zapalenie wątroby, z przedłużonym zwężeniem zwężenia przewodu żółciowego wspólnego - wtórną marskością żółciową.

Leczenie

Do leczenia naruszeń odpływu żółci za pomocą kompleksu środków zmierzających do rozwiązania żółtaczki. Biorąc pod uwagę częstość występowania mechanicznych przyczyn żółtaczki, priorytetem jest leczenie chirurgiczne i endoskopowe. We wszystkich przypadkach, zwłaszcza przy toksycznym uszkodzeniu wątroby (alkohol, zmiany lecznicze), konieczne jest podawanie leków, które stabilizują pracę komórek wątroby, zmniejszając nasilenie zespołu cholestazy i cytolizy. Lekiem z wyboru w tej sytuacji jest ademetionina (heptral) w postaci do podawania pozajelitowego.

Stosuje się w dawce 800 mg / dobę w przypadku łagodnych zmian w wątrobie, 1600 mg / dobę lub więcej - w ciężkich przypadkach. Przebieg leczenia heprate przez co najmniej 10 dni, czas jego trwania zależy od ciężkości stanu pacjenta, skuteczności interwencji chirurgicznych, odpowiedzi na leczenie, a także jednoczesnej masowej farmakoterapii (leki na znieczulenie, leki przeciwbólowe, środki przeciwbakteryjne itp.). Przy korzystnym przebiegu choroby, zmniejszając nasilenie klinicznych i laboratoryjnych zespołów cholestazy i cytolizy, możliwe jest przejście na wspomaganie doustnego podawania Heptral w dawce dobowej 400-800 mg.

Należy zauważyć zalety Heptral wśród dużej liczby leków o działaniu hepatoprotekcyjnym na rynku farmaceutycznym:
• cechy mechanizmu działania (kontrola transmetylacji, transsulfuracja, synteza poliamin; redukcja ekspresji TNF-a i wzrost syntezy prozapalnej cytokiny IL-10);
• obecność formy zastrzykowej;
• szybka odpowiedź kliniczna na podawanie;
• działanie przeciwdepresyjne.

Jeśli nie jest możliwe zastosowanie Heptral (na przykład w przypadku nietolerancji), Essentials forte H podaje się dożylnie (250-750 mg / dobę) z przejściem do wspomagającego podawania doustnego (900-1200 mg / dobę). Czas trwania leczenia zależy od tych samych czynników, co leczenie Heptral.

Zwężenie dwunastnicy

Niedrożność dwunastnicy jest rzadkim powikłaniem zapalenia trzustki. Jest to spowodowane kompresją dwunastnicy z powiększoną głową trzustki w pseudotorowej CP, dużych torbach głowy trzustki, gdy stan zapalny przechodzi z części retrododennej trzustki do ściany jelita. Najbardziej znaczące zmiany morfologiczne prowadzące do niedrożności rozwijają się na poziomie odcinków dwunastnicy po opuszce. Wzrost obturacji dwunastnicy jest w dużej mierze wspierany przez funkcjonalne zaburzenia ruchowe o charakterze neuro-odruchowym, zwłaszcza na tle CP z zespołem ciężkiego bólu brzucha.

Objawy kliniczne zwężenia dwunastnicy: częste wyniszczające wymioty (zwłaszcza wymioty pożywienia spożywanego dzień wcześniej), „zgniłe” odbijanie i inne klasyczne objawy. Zaburzenia stanu odżywienia, wyraźne niedobory mikroelementów, odwodnienie i zaburzenia wodno-elektrolitowe rozwijają się dość szybko.

Rozpoznanie zwężenia, jego stopnia i poziomu ustala się za pomocą kontrastowego badania radiologicznego żołądka i EGDS, są to metody uzupełniające.

Leczenie

Leczenie niedrożności dwunastnicy trzustki odbywa się w dwóch kierunkach. Podstawą leczenia zachowawczego jest pilna korekta zagrażających życiu zaburzeń wodno-elektrolitowych za pomocą terapii infuzyjnej adekwatnej do zidentyfikowanych zmian. Jeśli możliwe jest przewodzenie endoskopowe poza strefą zwężenia sondy donosowej, stosuje się karmienie dojelitowe - bardziej fizjologiczne niż żywienie pozajelitowe.

W zdekompensowanym stanie pacjentów, ze względu na przedłużające się zwężenie bez odpowiedniej taktyki leczenia, wskazane jest jedynie mieszane wsparcie żywieniowe (jeśli można zainstalować sondę) lub żywienie pozajelitowe. Tłumaczy się to tym, że przy podawaniu infuzji niedobór mikro- i makroskładników odżywczych jest szybciej kompensowany. Ponadto podczas długotrwałego zwężenia występują kosmki zaniku enterocytów i bakteryjnego zanieczyszczenia jelita cienkiego.

Karmienie dojelitowe według standardowego programu w tej sytuacji nie tylko nie poprawi stanu pacjenta, ale znacznie go pogorszy ze względu na rozwój biegunki osmotycznej, gwałtowny wzrost wzdęć i zespół bólu brzucha. Korekcja żywieniowa w takich przypadkach powinna być mieszana - głównie żywienie pozajelitowe przez program zmniejszający i sondę dojelitową przez zwiększanie.

Prowadzenie wsparcia żywieniowego; nie wolno nam zapominać o właściwym leczeniu zapalenia trzustki, ponieważ w niektórych przypadkach zmniejszenie zmian zapalnych zmniejsza nasilenie zwężenia dwunastnicy i umożliwia przeniesienie pacjenta na oddział i karmienie doustne. W niektórych przypadkach wyrównane zwężenie dwunastnicy (na przykład w przypadku dużych, niewyszkolonych torbieli prostaty) utrzymuje się przez długi czas, a pacjenci nie szukają pomocy medycznej. Dekompensacja w nich zachodzi podczas zaostrzenia zapalenia dwunastnicy, którego odpowiednie leczenie może złagodzić cierpienie pacjentów i zmniejszyć klinikę zwężenia.

Główną metodą leczenia zwężenia dwunastnicy jest operacja. Pilny wewnętrzny drenaż osłonki torbieli trzustki, ściskanie dwunastnicy, pozwala na jej niedrożność. W pseudotumorycznym CP, opornym na leczenie zachowawcze, gastrojejunostomię wykonuje się w długiej pętli jelitowej z jelitowym zespoleniem brunatnym.