Klinika przewlekłego zapalenia wątroby obejmuje kilka zespołów.
1. Zespół astenowegetatywny: związany z upośledzoną detoksykacją wątroby. Objawia się ogólnie słabością, zwiększoną drażliwością, zmniejszoną pamięcią, zainteresowaniem środowiskiem.
2. Zespół dyspeptyczny lub brzuszny. Zmniejszony apetyt, zmiana smaku, wzdęcia, ciężkość brzucha w prawym nadbrzuszu i nadbrzuszu, niestabilny stolec - naprzemienna biegunka z zaparciami, nietolerancja tłustych pokarmów, alkohol (niestrawność wzrasta), gorycz, suchość, metaliczny smak w ustach, odbijanie goryczy, powietrze, wymioty. Często występuje stała utrata masy ciała.
Zespół bólowy Tępy, nie intensywny, bolesny ból w prawym podbrzuszu, długi, może promieniować do tyłu, prawego ramienia. Zwiększa się podczas aktywności fizycznej, po spożyciu alkoholu, po omacaniu brzucha w prawym nadbrzuszu, z powodu powiększonej wątroby i rozciągania jej torebki.
3. Zespół żółtaczki. Charakterystyczne są żółtaczki wątrobowe i cholestatyczne.
4. Zespół cholestatyczny. Wirusowe zapalenie wątroby charakteryzuje się cholestazą wewnątrzwątrobową. Jest to spowodowane przez zniszczenie nabłonka wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych z ich światłem zablokowanym przez detrytus komórkowy, nacieki komórkowe i ściskanie przewodów obrzękłego zrębu wątroby, co prowadzi do upośledzonego wydzielania związanej bilirubiny, kwasów żółciowych i cholesterolu, jak również niedostatecznego rozkładu tłuszczu i słabej absorpcji rozpuszczalnej w tłuszczach witaminy A, D i cholesterolu. E, K. Główne objawy: ciemny intensywny brązowy kolor moczu, pienienie; Kał acholiczny, w kolorze gliny, słabo zmyty z muszli klozetowej z powodu stłuszczenia, świądu, żółtaczki (żółto-zielony (verdinicterus) i ciemno oliwkowy (melasieterus) kolor skóry. Przy długotrwałej cholestazie skóra pogrubia, zgrubia, zwłaszcza na dłoniach i podeszwach ( korze) staje się sucha, łuszcząca się, żółtak i żółtak należytej hipercholesterolemii; xeroderma (hipowitaminozę a i E), ból kości (z powodu osteoporozy odpowiednim hipowitaminozę d) do nosa (hipowitaminozę K, ograniczenie pola widzenia (niedobór witaminy a). Mark chaetsya rzadkoskurcz i niedociśnienie (ze względu na n.vagus aktywacja).
5. Niewielki zespół niewydolności wątroby: cierpi na to 80% funkcji tranzytowej wątroby, rozwija się żółtaczka wątrobowa, ponadto wątroba zaburza syntezę białek, a inaktywacja aldosteronu - prowadzi do obrzęku, może to być zespół krwotoczny z powodu upośledzonej syntezy czynników krzepnięcia.
Ponadto występuje gorączka, wysypka alergiczna, zapalenie osierdzia, zapalenie nerek (częściej z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby).
Cechy kliniczne autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby:
1. Częściej rozwija się u dziewcząt i młodych kobiet w wieku od 10 do 20 lat.
2. Zaczyna się od ostrego wirusowego zapalenia wątroby, ale jego aktywność nie zmniejsza się pod wpływem tradycyjnej terapii. Skuteczne są glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne.
3. Charakteryzuje się bólem stawów, często w dużych stawach kończyn górnych i dolnych. Klinika zapalenia stawów - obrzęk i przekrwienie - nie są typowe.
4. Często występują zmiany skórne w postaci nawracającej plamicy. Są to krwawe wykwity, które nie znikają pod ciśnieniem, pozostawiając brązowobrązową pigmentację. W niektórych przypadkach występuje „motyl tocznia”, rumień guzowaty, twardzina ogniskowa.
5. Może rozwinąć się przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie błon surowiczych (suche zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia), zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie tarczycy.
6. Charakteryzuje się uogólnioną limfadenopatią i splenomegalią. Wszystko to sugeruje, że przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest chorobą ogólnoustrojową z pierwotnym uszkodzeniem wątroby. Jego objawy często przypominają toczeń rumieniowaty układowy. Dlatego wcześniejsze autoimmunologiczne zapalenie wątroby nazwano „lupoidem”, tj. toczeń rumieniowaty.
Objawy obiektywne
Zwiększono rozmiar wątroby perkusyjnej.
Na dotyku, krawędź wątroby o zwiększonej gęstości, ostra, cienka, rzadziej - zaokrąglona, gładka powierzchnia. Wątroba jest wrażliwa lub umiarkowanie bolesna.
2. Zmiany w skórze: zażółcenie w 50%, czasami w brudnym odcieniu z powodu nadmiernego odkładania się melaniny i żelaza, wtórna hematochromatoza (częściej u alkoholików) - jednym z przejawów jest przebarwienie skóry, które początkowo przybiera szarobrązowy lub brązowy kolor pachy, powierzchnia dłoni, a także szyja i narządy płciowe, następnie rozproszone (melasma), drapanie z powodu świądu, czasami ksantelazma i ksanthoma; pajączki, dłonie wątrobowe - przejaw hiperestrogenizmu; mogą wystąpić zjawiska skazy krwotocznej.
3. Splenomegalia - częściej w przypadku autoimmunologicznego wariantu zapalenia wątroby. Badanie dotykowe śledziony umiarkowanie gęste, zwykle bezbolesne
11. Zespoły kliniczne i laboratoryjne w przewlekłym zapaleniu wątroby:
b) niewydolność wątroby;
Obowiązkowym znakiem przewlekłego zapalenia wątroby jest martwica hepatocytów lub cytoliza, zniszczenie tych komórek. Podczas cytolizy hepatocytów wiele substancji zawartych w komórce jest uwalnianych do krwi. Określenie stężenia tych substancji wskazuje na ciężkość procesu martwiczego.
Markery zespołu cytolizy (tabela 3) to wzrost aktywności krwi następujących enzymów:
- aminotransferaza alaninowa (normalna 5-42 U / l; 0,1–0,68 µmol / (hl;);
- aminotransferaza asparaginianowa (norma wynosi 5-42 U / l; 0,1-0,45 µmol / (łyżeczka);
- gamma-glutamylotranspeptydaza (normalna 9-65 U / l);
- dehydrogenaza mleczanowa (4-5 izomerów) (norma - 100-340 IU).
Stosunek AST / ALAT (współczynnik De Ritis) odzwierciedla nasilenie uszkodzenia wątroby - norma wynosi 1,3–1,4. Wzrost współczynnika o ponad 1,4, głównie z powodu AsAT, obserwuje się w ciężkich uszkodzeniach wątroby ze zniszczeniem większości komórek wątroby (przewlekłe zapalenie wątroby z wyraźną aktywnością, CP, nowotwór wątroby).
Zespół cytolizy odnosi się do głównych wskaźników aktywności procesu patologicznego w wątrobie. AlAT jest najbardziej czułym wskaźnikiem cytolizy. Normalne poziomy ALT nie wykluczają aktywnego uszkodzenia wątroby, ale u pacjentów z CKD z wyraźną aktywnością są z reguły podwyższone. Gamma-glutamylotranpeptydaza reaguje na wiele sposobów, jak transaminazy. Wzrasta nie tylko w przewlekłym alkoholowym zapaleniu wątroby, ale także w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C, a także w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B, często na normalnym poziomie AlAT. Inne enzymy mogą być przydatne do dodatkowej oceny nasilenia zespołu cytolitycznego, ale są gorsze od ALT pod względem czułości i swoistości.
Enzymy te są syntetyzowane i działają w komórce wątroby i są nazywane wskaźnik.
Oprócz enzymów wskaźnikowych oznaką zespołu cytolizy jest wzrost stężenia żelaza, ferrytyny, witaminy B12 i bilirubiny sprzężonej w surowicy.
Żelazo jest uwalniane z hepatocytów podczas ich cytolizy. Żelazo w surowicy może być także zwiększone w pierwotnej hemochromatozie (chorobie genetycznej, która początkowo zwiększa wchłanianie żelaza w jelitach i osadza się nie tylko w wątrobie, ale także w trzustce, mięśniu sercowym, stawach, skórze, jądrach u mężczyzn i cukrzycy).
Tabela 3. Biochemiczne wskaźniki zespołu cytolizy
Zespół mezenchymalny-zapalny (zespół zapalenia układu odpornościowego) odzwierciedla nasilenie procesu zapalnego w wątrobie.
Biochemiczne wskaźniki MVS odzwierciedlają aktywność komórek Kupffera, osocza limfatycznego i makrofagów, które są zawarte w naciekach zapalnych, zwłaszcza w wrotach wątroby. Zwiększenie zawartości g-globulin, immunoglobulin, próbek tymolu jest ważne w diagnostyce aktywnych form przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C i CPU. Określenie miana przeciwciał dla specyficznej lipoproteiny wątrobowej (SLP), DNA i komórek mięśni gładkich jest ważne w diagnostyce składnika autoimmunologicznego i podtypów autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Stężenie b2-mikroglobulina (b2-MG) jest humoralnym wskaźnikiem aktywności komórek T, wzrasta wraz z aktywnymi formami CG i Cp i ma wysoki stopień korelacji ze markerami reakcji autoimmunologicznych (w obecności niewydolności nerek i współistniejącej cukrzycy i szpiczaka wskaźnik nie jest stosowany).
Wskaźnikami tego zespołu są (tabela 4):
- wzrost białka całkowitego, zwłaszcza w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (normalne 65-85 g / l);
- zwiększ α2-,frakcje β-, γ globulin;
- zwiększone poziomy JgA, JgM, IgG;
- dodatnie próbki osadów:
· Thymol - N - 0 - 4 jednostki.
· Sublimat - N 1,8 - 2,2 ml.
- dodatnie C-RP (białko reaktywne C);
- przeciwciała na tkankę wątrobową,
- LE - ogniwa w AIG;
- leukocytoza, przyspieszona ESR.
Tabela 4. Główne biochemiczne wskaźniki zespołu zapalenia immunologicznego (mezenchymalno-zapalne).
Klinika - gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony.
Zespół cholestazy charakteryzuje się wzrostem aktywności enzymów:
- γ - transpeptydaza glutaminianowa (GGTP).
Enzymy te są związane z błoną hepatocytów i nabłonkiem kanalików przewodu żółciowego i są nazywane wydalniczy.
Fosfataza alkaliczna, 5-nukleotydaza, to głównie wskaźniki cholestazy, podczas gdy na poziom g-GTP, bilirubiny wpływa cytoliza. W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C i cholestatycznym zapaleniu wątroby (żółciowej marskości wątroby) możliwy jest wzrost fosfatazy alkalicznej i / lub g-GTP na tle normalnych wskaźników AlAT (Tabela 5).
Być może wyraźny wzrost cholesterolu, tworzenie ksantelazmu na skórze powiek.
Tabela 5 Główne wskaźniki biochemiczne zespołu cholestatycznego
Objawy cholestazy obejmują również zwiększenie stężenia w surowicy:
Objawy kliniczne cholestazy:
- świąd, czasami intensywny
- zaburzenia wchłaniania (złe wchłanianie)
- xanthomas - płaskie lub wysokie formacje, miękkie, żółte, zwykle wokół oczu, w fałdach dłoniowych, pod gruczołami piersiowymi, na szyi, klatce piersiowej, wokół pleców (opóźnione lipidy w organizmie)
Zespół niewydolności wątroby lub syntetyczny zespół niedoboru czynności wątroby odzwierciedla stan funkcjonalny narządu i stopień jego upośledzenia. Gdy niewydolność wątroby we krwi schodząc poziom tych substancji, które są syntetyzowane przez wątrobę (tabela 6):
- Czynniki krzepnięcia krwi V, VII, IX, X;
Zmniejsza również aktywność sekretarka enzymy:
Tabela 6. Główne wskaźniki biochemiczne zespołu niewydolności wątroby.
Wskaźniki zespołu hepatodepresyjnego odzwierciedlają ciężkość małej niewydolności wątroby. Pozwól wyjaśnić stopień niewydolności komórek wątrobowych. Najczęściej stosowane są albumina, wskaźnik protrombiny i cholinesteraza - próbki o średniej czułości. Wysoce czułe próbki obejmują bromosulfaleinę, indocyjaninę, antypirynę i proconvertynę surowicy stosowane w wyspecjalizowanych oddziałach. Spadek wskaźników hepatodepresji o średniej czułości o 10–20% jest nieznaczny, o 21–40% - do umiarkowanego, o ponad 40% - do znacznego stopnia niewydolności wątroby.
Zespoły niewydolności wątroby i cytolizy są często łączone.
Zespoły kliniczne dla przewlekłego zapalenia wątroby
Zespół wegetatywny Asteno charakteryzuje się silnym osłabieniem, zmęczeniem, zmniejszoną wydajnością, zaburzeniami snu, drażliwością, obniżonym nastrojem, bólami głowy, które są spowodowane naruszeniem wszystkich rodzajów metabolizmu, niewydolnością komórek wątrobowych.
Zespół dyspeptyczny objawia się zmniejszeniem apetytu, nudnościami, czasami wymiotami, ciężkością w nadbrzuszu, odbijaniem, gorzkim smakiem w ustach, wzdęciem brzucha, nietolerancją tłustych pokarmów, niestabilnym stolcem.
Ból w prawym nadbrzuszu jest stały, boli z natury, pogarsza się po wysiłku lub błędów w odżywianiu. U niektórych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby nie występują bóle lub obawiają się ciężkości okolicy nadbrzusza bez względu na posiłki.
Wzrost temperatury ciała do liczby podgorączkowych jest charakterystyczny dla zaostrzenia przewlekłego zapalenia wątroby.
Obiektywne badanie ujawniło następujące zespoły.
Rumień dłoniowy - zaczerwienienie tenarowe i hipotensyjne.
Teleangiectasia (pajączki) znajdują się na szyi, twarzy, ramionach, górnej połowie ciała.
Hepatomegalia. Rzadziej, w okresie zaostrzenia przewlekłego zapalenia wątroby, wykrywa się umiarkowaną powiększenie śledziony.
Zespół krwotoczny objawia się tworzeniem wybroczyn, krwotokami na skórze, zwykle kończyn dolnych; krwawienie z nosa, krwawienie z macicy u kobiet.
Zespół żółtaczki.
Pacjenci z przewlekłym zapaleniem wątroby nie powinni pić alkoholu, a także leków hepatotoksycznych.
W okresie zaostrzenia przewlekłego zapalenia wątroby przepisuje się dietę nr 5 - z ograniczeniem substancji ekstrakcyjnych i pokarmów bogatych w cholesterol (tłuste mięso i ryby). Pikantne przekąski, przyprawy, smażone, solone i wędzone produkty są wykluczone. Kiedy objawy niewydolności wątroby ograniczają białko, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego.
Zaleca się radykalne zmniejszenie wysiłku fizycznego. W przypadku zaostrzenia wymagana jest hospitalizacja.
Podstawowe środki leczenia przewlekłego zapalenia wątroby obejmują hepatoprotektory - Essentiale doustnie lub pozajelitowo, sylimarynę (legalon, Kars), gen motoryczny (ceanidanol), orotat potasu, multiwitaminy doustnie. Czas odbioru wynosi 2–3 miesiące.
Oznacza proces normalizacji trawienia i wchłaniania, zapobiega gromadzeniu się endotoksyny jelitowej i dysbakterioza - (. Laktobakterin, baktisubtil, bifikol i inni) (. Stearynian chloramfenikolu, kanamycyny monosiarczanowa i inni) enzymów (. Pankreatyna Festalum i inni), Biologics, antybiotyki laktuloza, normaza.
Do podstawowych środków leczenia należy także terapia detoksykacyjna - dożylne wstrzyknięcie kroplówki hemodezu 400 ml przez 2-3 dni, 5% roztwór glukozy 500 ml z 5% roztworem kwasu askorbinowego 2-4 ml, receptura enterosorbentów (polifan, mikroceluloza, enterodez i inne). Obecność markerów replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B, D, C w połączeniu z hiperfermentemią i hipergammaglobulinemią jest wskazaniem do przepisania terapii przeciwwirusowej.
Najlepszy efekt obserwuje się w leczeniu interferonu α od 1 do 5 milionów, jednostki p / k lub / m 3 razy w tygodniu przez 6 miesięcy. U 50% pacjentów wirus zapalenia wątroby typu B jest eliminowany z surowicy, normalizuje aminotransferazy i histologiczny obraz wątroby. Efekt terapeutyczny jest bardziej stabilny dzięki wyraźnej aktywności procesu zapalnego i niskiego stężenia HBV-DNA w surowicy.
Istnieje również dobry efekt terapeutyczny w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby wywołanego przez wirus zapalenia wątroby typu C przez interferon α.
Powołanie glukokortykoidów i leków immunosupresyjnych na CVH jest niewłaściwe, ponieważ przyczyniają się do replikacji wirusa.
Leczenie przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest połączeniem prednizonu i azatiopryny. Wybór dawki zależy od stopnia aktywności procesu zapalnego. Obecnie małe i średnie dawki prednizolonu (10–20 mg) i azatiopryny (50–100 mg) są zalecane przez długi czas przez wiele miesięcy.
Dane kliniczne, aktywność aminotransferaz i, jeśli to konieczne, badanie morfologiczne wątroby (biopsja) są wykorzystywane jako kontrola skuteczności. Należy pamiętać o skutkach ubocznych tych leków.
Pochodne chinoliny, delagil lub plaquenil, które są częściej stosowane w połączeniu z prednizonem, również wpływają na immunogenezę.
Przewlekłe zapalenie wątroby - zapalne choroby wątroby o różnej etiologii (wirusy, czynniki toksyczne, procesy autoimmunologiczne itp.) Trwające dłużej niż 6 miesięcy. Zgodnie z cechami klinicznymi i morfologicznymi istnieją 3 główne typy przewlekłego zapalenia wątroby: przewlekłe przewlekłe zapalenie wątroby (CGD), przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby (CLL), przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (CAG). Spośród nich KhPG i CHLG różnią się kursami nie progresywnymi. Duża niewydolność wątroby nie rozwija się, nadciśnienie wrotne, co do zasady, nie jest obserwowane.
Przekształcenie w marskość wątroby jest niezwykle rzadkie, najprawdopodobniej w takich przypadkach zaobserwowano CAH (patrz poniżej) na etapie remisji, mylnie z CPG lub CHLH. CAG postępuje inaczej, w niektórych przypadkach rozwija się duża niewydolność wątroby i nadciśnienie wrotne. Wysoce aktywne formy choroby często przechodzą w marskość.
Epidemiologia
Nie ma wyczerpujących danych na temat epidemiologii przewlekłego zapalenia wątroby. Około 1 miliona osób w Stanach Zjednoczonych cierpi na te choroby. Częstość występowania CAG w Szwecji wynosi 1,6 na 100 000 ludności rocznie.
Przyjmuje się, że przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby o etiologii wirusowej rozwija się 3-4 razy częściej niż CAG. Przewlekłe zapalenie wątroby pochodzenia alkoholowego zajmuje niewielkie miejsce w strukturze alkoholowej choroby wątroby. Mniej powszechne wirusowe i alkoholowe zapalenie wątroby to przewlekła etiologia leku na zapalenie wątroby.
Przewlekłe zapalenie wątroby występuje częściej u mężczyzn. Tylko niektóre typy (autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby) obserwuje się głównie u kobiet. Przeprowadzone w ostatniej dekadzie masowe badania biochemiczne i immunochemiczne populacji wykazały, że prawie 50% przewlekłego zapalenia wątroby jest bezobjawowo klinicznie lub z minimalnymi objawami klinicznymi. Dlatego co najmniej u połowy pacjentów choroba występuje stosunkowo losowo podczas masowych badań. Przewlekłe zapalenie wątroby jest wykrywane przez dokładne badanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby lub nosicieli HBsAg, jak również osób cierpiących na alkoholizm lub badanych na choroby innych narządów.
Etiologia i patogeneza
Większość przewlekłego zapalenia wątroby to choroby wirusowe.
U 40-50% pacjentów z CPP, 70-80% pacjentów z HLG i 35% pacjentów z CAG choroba zaczyna się od typowego wzorca ostrego wirusowego zapalenia wątroby.
Odkrycie markerów wirusa zapalenia wątroby typu B poszerzyło możliwości diagnostyki etiologicznej wirusowego zapalenia wątroby typu B. U wielu pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, uprzednio zaklasyfikowanych jako kryptogenne, w surowicy krwi stwierdzono markery wirusa zapalenia wątroby typu B (patrz także Ostre wirusowe zapalenie wątroby) HBeAg, HBsAg, anty-HBc, anty-HBs, anty-HBe.
U pacjentów z CAH istnieją dwie fazy kursu. Pierwszy, trwający 2-10 lat (zwykle 2-4 lata), charakteryzuje się klinicznymi i laboratoryjnymi oznakami wysokiej aktywności procesu patologicznego w wątrobie i replikacji zakażenia wirusowego (patrz powyżej). Gdy choroba przechodzi w drugi etap, zwykle występuje tendencja do normalizacji klinicznych i laboratoryjnych parametrów aktywności procesu patologicznego w wątrobie. Oznaki replikacji są zastępowane przez oznaki utrzymywania się infekcji wirusowej, w momencie serokonwersji u niewielkiej liczby pacjentów rozwija się ostra martwica wątroby.
U pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C i HLG zwykle obserwuje się objawy uporczywej infekcji Długotrwałe utrzymywanie się wirusa zapalenia wątroby typu B, które występuje w bliskim kontakcie z aparatem genu hepatocytów, odgrywa ważną rolę w rozwoju niskoaktywnych form przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. W rozwoju i postępie bardzo aktywnych form przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby ważną rolę odgrywa replikacja wirusa, który stale utrzymuje proces immunologiczno-zapalny. Częściej obserwuje się długi etap replikacji wirusa z różnymi defektami zarówno odporności komórkowej, jak i humoralnej. W szczególności u pacjentów z CAH dochodzi do uszkodzenia hepatocytów z udziałem limfocytów T. W tkance wątroby obecne są powierzchnie wirusa zapalenia wątroby typu B i antygeny jądrowe, w surowicy tych pacjentów występują różne autoprzeciwciała - mięśnie gładkie, mitochondrialne, tarczycowe itp., Jak również kompleksy immunologiczne. Redukcja dopełniacza z powodu hepatodepresji powoduje, że kompleksy immunologiczne są szczególnie agresywne. Wielu pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B doświadcza nadkażenia wirusem zapalenia wątroby typu D (lub wirusem delta). Zazwyczaj choroby te są szczególnie aktywne i trudne.
Często występują również przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby.
W rozwoju przewlekłego alkoholowego zapalenia wątroby największe znaczenie przywiązuje się do bezpośredniego działania toksycznego na wątrobę alkoholu i jego produktów rozkładu. Reakcje immunopatologiczne są częściowo związane z tworzeniem się w wątrobie alkoholu szklistego. Białko to zapewnia stałość, trwałość procesu patologicznego w wątrobie w przewlekłej chorobie alkoholowej.
Lek przewlekłe zapalenie wątroby jest powodowany przez dopegit, tubazyd, PAS, nitrofurany, metotreksat, leki cytostatyczne, peleitan itp.
Klasyfikacja
W 1956 r. J.R. Mackay, J.J.Tafl i D.S. Coweing odkryli osobliwą chorobę u młodych kobiet, opartą na przewlekłym zapaleniu wątroby z przejściem do marskości wątroby. Choroba przypominała SLE i była nazywana toczniowym zapaleniem wątroby. Później tego typu przewlekłe zapalenie wątroby zaczęto nazywać autoimmunologicznym zapaleniem wątroby lub przewlekłym immunologicznym zapaleniem wątroby.
Pojawienie się aminotransferaz w surowicy i powszechne stosowanie biopsji wątroby od końca lat 50. XX wieku doprowadziły do nagromadzenia nowych informacji. Okoliczności te umożliwiły grupie hepatologów w latach 1967-1968. izolować przewlekłe zapalenie wątroby, w którym wątroba jest dotknięta głównie w obszarze dróg portalowych, określając je jako przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby. Zostały one skontrastowane z przewlekłym zapaleniem wątroby, występującym zarówno ze zmianą dróg portalowych, jak i samego płata. Zaproponowano, aby nazwać te zapalenie wątroby „agresywnym”, a później - „przewlekłe aktywne zapalenie wątroby”.
Na początku lat 70. N. Popper i in. ChLG dodano do dwóch głównych form przewlekłego zapalenia wątroby, w których proces patologiczny w wątrobie jest zlokalizowany głównie w samym zrazie, chociaż nacieki komórkowe występują również w drogach portalowych.
Tak więc współczesna klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby obejmuje trzy główne formy:
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C (przewlekłe wrotne zapalenie wątroby) jest przewlekłą chorobą zapalną wątroby z pierwotnym uszkodzeniem dróg wrotnych, zwykle bez wyraźnej tendencji do spontanicznego postępu bez rozwoju poważnej niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego. W przypadku braku powtarzającego się uszkodzenia wątroby, długoterminowa obserwacja u większości pacjentów ujawnia osiadanie lub tendencję do ustępowania procesu patologicznego.
HLG jest przewlekłą chorobą zapalną wątroby z pierwotną zmianą samego zrazika wątrobowego, a częściowo z dróg portalowych, z częstą tendencją do spontanicznego zapadania się procesu patologicznego. Nie obserwuje się większej niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego. W planie patogenetycznym jest „zamrożone” ostre zapalenie wątroby. Ta cecha choroby jest tak wyraźna, że według niektórych autorów może być umieszczona między ostrym zapaleniem wątroby a przewlekłym zapaleniem wątroby.
CAG (przewlekłe agresywne zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby okołowrotne, lupoid zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby odporności) - względnie rzadko układowe choroby zapalne, występujące przede wszystkim wpływ na wątrobę (jak zrazików wątroby i wrotnych i okołowrotne przestrzeni), charakteryzują się istotnymi zaburzeniami immunologicznymi i często spontanicznie nie ustępująca aktywność procesu patologicznego w wątrobie. Często rozwija się w marskość i może prowadzić do śmierci w wyniku rozwoju poważnej niewydolności wątroby lub objawów nadciśnienia wrotnego. Przyjmuje się rozróżnienie dwóch głównych wariantów choroby: wysoce aktywnej (progresywnej) i niskiej aktywnej (powoli postępującej). Oprócz tych podstawowych opcji zazwyczaj izoluje się dwie stosunkowo rzadkie formy kliniczne (mniej niż 10–15% pacjentów z CAH): zapalenie wątroby typu liupoidalnego lub przewlekłe immunologiczne zapalenie wątroby oraz CAH z zespołem cholestatycznym.
Przybliżone sformułowanie diagnozy:
1. Etiologia wirusowa CPG w ostrej fazie.
2. Etiologia wirusowa HLG z przetrwałym zespołem cytolitycznym.
3. CAG (postać wysoce aktywna) o etiologii wirusowej z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i początkowym objawem nadciśnienia wrotnego - umiarkowane guzkowe żylaki przełyku.
4. CAG (postać niskoaktywna) w wyniku zatrucia dopegitem.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby. W okresach zaostrzeń dotyczy to umiarkowanego tępego bólu w prawym nadbrzuszu i zmęczenia. Poza zaostrzeniem choroby samopoczucie pacjenta jest zadowalające.
U niektórych pacjentów wykryto rumień dłoniowy. Wątroba jest umiarkowanie powiększona i lekko skondensowana, jej krawędź jest gładka. U niewielkiej części pacjentów śledziona jest nieznacznie powiększona.
Ponad połowa pacjentów w okresie zaostrzenia jest określona przez umiarkowaną hiperemotransferazę. Wysoce czułe wskaźniki hepatodepresji (bromosulfaleina, indocyjanowa, test antypirynowy itp.) Zmieniają się u ponad połowy pacjentów, wskaźniki średniej wrażliwości (cholinesteraza, wskaźnik protrombiny itp.) Są naruszane w mniej niż jednej trzeciej. Często wykrywa się także umiarkowany wzrost y-globuliny w surowicy. Test tymolowy uległ umiarkowanej zmianie u 2/3 pacjentów. W okresie zaostrzenia choroby stężenie bilirubiny w surowicy u 50% pacjentów jest podwyższone, ale umiarkowane i niestabilne (1 1/2 do 2 razy w porównaniu z normą). Nie więcej niż 7% wzrost bilirubiny nieskoniugowanej jest trwały i znaczący (2-4 razy wyższy niż normalnie). W tych przypadkach mówimy o tak zwanej hiperbirubinemicznej postaci CPH, która być może jest połączeniem CPG z chorobą Gilberta.
Choroby o etiologii wirusowej (wirusowe zapalenie wątroby typu B) charakteryzują się obecnością HBsAg, anty-HBs, anty-HBc IgG w surowicy, a anty-HBe jest również wykrywany w małej proporcji.
Scyntygram radionuklidowy wątroby ulega niewielkim zmianom, zmiany te są często nie do odróżnienia od normalnych wariantów.
Zazwyczaj CHPG należy odróżnić od początkowych postaci marskości wątroby, niskoaktywnego wariantu CAG i stłuszczenia wątroby z reakcją mezenchymalną.
Kryteria wykluczenia dla KhPG:
1. Uporczywe i znaczące powiększenie śledziony.
2. Obecność innych objawów nadciśnienia wrotnego.
3. Wyraźny i stabilny zespół cytolityczny: trwały wzrost aktywności aminotransferazy w surowicy 5 lub więcej razy.
4. Stabilna wysoka hipergammaglobulinemia (ponad 30%).
5. Ciężki zespół hepatodepresyjny: spadek o 40% lub więcej wskaźnika protrombiny i aktywności cholinoesterazy w porównaniu z normą.
HLG Podczas zaostrzenia tylko niektórzy pacjenci skarżą się na lekki tępy ból w prawym nadbrzuszu i zwiększone zmęczenie. Poza zaostrzeniem choroby pacjenci zwykle nie wykazują dolegliwości. Brak objawów ze strony wątroby u większości pacjentów. Wątroba jest częściej umiarkowanie powiększona, lekko zagęszczona, jej krawędź jest gładka. Śledziona tylko u 1/5 pacjentów jest nieznacznie powiększona.
Zawartość bilirubiny w surowicy, jak również wskaźniki zespołów wątrobowo-depresyjnych i mezenchymalno-zapalnych są bardzo zbliżone do tych w CPH (patrz powyżej). Główne i czasami
jedynym objawem choroby jest zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy o 4-5 razy lub więcej. W niektórych przypadkach aktywność jest stabilnie zwiększana, w innych obserwuje się spontaniczne, faliste oscylacje aktywności enzymu.
Choroby o etiologii wirusowej (wirusowe zapalenie wątroby typu B) charakteryzują się obecnością HBsAg, anty-HBs, anty-HBc IgG w surowicy. U kilku pacjentów wykrywa się anty-HBe.
Scintigram jest niewiele zmieniony, większość pacjentów ma umiarkowany wzrost wielkości wątroby, nieznaczną nieregularność akumulacji radionuklidu. Czasami występuje bardzo umiarkowany wzrost śledziony z nieznacznie zwiększoną akumulacją radionuklidu.
Przebieg choroby jest korzystny. Zwykle za 6–36 miesięcy. od początku procesu patologicznego ustępuje, zmniejsza aktywność aminotransferaz w surowicy. Poprawa następuje bez leków.
Częściej HLG należy odróżnić od ostrego wirusowego zapalenia wątroby i CAG.
W przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby obserwuje się czas trwania hiperemotransferii dłuższy niż 6 miesięcy, brak wyraźnych zmian w próbce tymolu i tendencje do cholestazy. Diagnostyka różnicowa z CAG jest podana poniżej.
CAG. Częściej choroba rozwija się stopniowo przez okres 6-24 miesięcy, rzadziej zaczyna się stosunkowo ostro, zbliżając się do obrazu ostrego wirusowego zapalenia wątroby.
Ogólne objawy kliniczne wysoce aktywnych (progresywnych) form charakteryzują się znacznym polimorfizmem. Gorączkowe, żółtaczkowe, artralgiczne, pancytopeniczne zespoły pojawiają się częściej niż inne. U niewielkiego odsetka pacjentów przeważają bóle brzucha i ciężkość prawego hipochondrium. falista tępa żółtaczka, objawy zwiększonego krwawienia.
Czasami, na długo przed zwykłymi objawami choroby, stwierdza się zmiany pozawątrobowe - Hashimoto zapalenie tarczycy, autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną, uszkodzenie stawów, podobne objawy do reumatoidalnego zapalenia stawów, zespół Raynauda, neuropatię obwodową. U wielu pacjentów te same choroby są wykrywane na tle wyraźnych oznak CAG.
Obiektywnym badaniem są zwykle widoczne oznaki wątroby, których w planie diagnostycznym jest najważniejsza detekcja „pajączków” - teleangiektazji skóry. Określa się uszczelnianie i często powiększanie wątroby. Często dochodzi do zgniecenia dolnej krawędzi wątroby. Splenomegalię obserwuje się u 90% pacjentów, z czego u 65% wzrost śledziony jest określany przez badanie dotykowe i udarowe, aw kolejnych 25% metodami scyntygrafii radionuklidowej, tomografii komputerowej i celiakografii.
W badaniu podwyższonego ESR we krwi obwodowej występuje tendencja do leukocytopenii, często do małopłytkowości. Niedokrwistość, która jest bezpośrednio związana z chorobą (autoimmunologiczna), jest rzadko wykrywana w zaawansowanych przypadkach. Niedokrwistość krwotoczna jest również obserwowana rzadko.
W badaniu czynnościowym wątroby u 70% pacjentów istnieje zgodność między klinicznymi i funkcjonalnymi cechami choroby. W 30% tej korelacji nie można ustalić.
Poziom całkowitej bilirubiny w surowicy jest stale zwiększany u 80% pacjentów (1,2-2,5 razy w porównaniu z normą). Rzadko obserwuje się 4-krotny lub większy wzrost. Stabilna wysoka hiperbilirubinemia jest charakterystyczna tylko dla rzadkich postaci cholestatycznych choroby.
Wskaźniki zespołu cytolitycznego są znacznie zwiększone: u 90% pacjentów aktywność aminotraizferazy w surowicy jest zwiększona. W połowie obserwuje się wzrost aktywności enzymów o czynnik 2–5 w porównaniu z normą, w drugiej połowie - o czynnik 5,1–10. Rzadko obserwuje się stały wzrost aktywności ponad 10 razy. Hiper-ceramotransferaza ma nie tylko wielką wartość diagnostyczną, ale jest również stosowana do ustalania rokowania i wyboru terapii (patrz poniżej).
Inne enzymy, wskaźniki cytolizy (na przykład, dehydrogenaza glutaminianowo-mleczanowo-sorbitolowa) zazwyczaj powtarzają wahania aktywności aminotraizferazy, chociaż hiperfermentemia jest mniej wyraźna.
Wskaźniki hepatodepresji o średniej czułości (cholinesteraza, albumina, wskaźnik protrombiny, itp.) Zmieniły się u 50–60% pacjentów, wysoce wrażliwe (bromosulfaleina, indocyjanowa, test antypirynowy itp.) - w 75–90%. Zmieniono wskaźniki mezenchymalnego zespołu zapalnego: tymol i próbki sublimacyjne, średnio u 80% pacjentów i test globulinowy u 90%. Znaczący wzrost zawartości u-globuliny w surowicy jest bardzo charakterystyczną cechą wysoce aktywnych postaci choroby. Ten wzrost liczby pacjentów jest tak znaczący, że prowadzi do hiperproteinemii. Oprócz bezpośredniej wartości diagnostycznej test jest również stosowany do określania rokowania i wyboru terapii.
Badanie endoskopowe (jeśli nie jest możliwe, jego wykonanie można w pewnym stopniu zastąpić prześwietleniem) przełyku, żołądka i dwunastnicy u 25–30% pacjentów ujawnia umiarkowane powiększenie żyły guzkowej przełyku, rzadziej - żyły odcinka sercowego żołądka. Przy 15% w tym badaniu stwierdzono oznaki wrzodu trawiennego głównie początkowych części żołądka i dwunastnicy.
Wyraźne zmiany w scyntygramie radionuklidów wątroby odnotowano u 80% pacjentów. Większość determinuje umiarkowany wzrost wielkości wątroby, spadek intensywności akumulacji radionuklidu, nierównomierny rozkład jego dystrybucji w wątrobie. W miarę postępu choroby deformacja normalnej konfiguracji wątroby staje się bardziej wyraźna - pojawia się tendencja w kierunku wstęgi lub trapezoidalnej postaci wątroby. Wraz z postępem choroby wzrasta również rozmiar i intensywność gromadzenia się radionuklidu w śledzionie.
Ultrasonografia wątroby ujawnia zmiany wielkości i gęstości narządu, a często początkową ekspansję żyły wrotnej.
CAG z umiarkowaną aktywnością występuje częściej z niewielką symptomatologią, a czasami bezobjawowo. Większość pacjentów zajmuje się nieletnim
ogólne osłabienie, czasem uczucie lekkiego ucisku w prawym nadbrzuszu, lekkie bóle stawów, sporadyczne lekkie swędzenie skóry. Nie ma gorączki, żółtaczki, zwiększonego krwawienia. Objawy ze strony wątroby obserwuje się u 50–70% pacjentów, ale pajączki obserwuje się tylko u 1/3 (w wysoce aktywnych wariantach - u 2/3). Jasne duże pajączki występują jako wyjątek.
Umiarkowane powiększenie i stwardnienie wątroby obserwuje się u 70–80% pacjentów, a dolna krawędź zwykle nie jest jasno określona. Niewielki wzrost śledziony obserwuje się u 70% pacjentów, w 30% z nich wykryto za pomocą instrumentalnych metod badawczych.
Hiperbilirubinemia jest zwykle nieobecna, aktywność aminotransferaz jest zwiększona u 70–85% pacjentów (nie więcej niż 3-4 razy), zawartość γ-globuliny wzrasta w 80%, ale tylko w jednostkach, wzrost osiąga 32–35%.
Badanie endoskopowe żylaków guzkowych przełyku określa się u 10–20% pacjentów, wyraźne zmiany w scyntygrafii wątroby wykrywa się u 50–60% pacjentów.
W surowicy pacjentów z aktywnością CAH zarówno o wysokiej aktywności, jak io niskiej aktywności, 55–60% określa HBsAg, 20–25% określa DNA HBeAg, a u kilku pacjentów markery wirusa zapalenia wątroby typu B również wykrywają anty-HDV. W połączeniu z infekcją delta choroba często postępuje szczególnie ciężko.
Stosunkowo rzadko występują specyficzne warianty CAH: lupoid i cholestatic.
Osobliwością zapalenia wątroby typu lupoidalnego są zwykle: płeć żeńska, młody wiek (rzadziej menopauza), wysoka częstość pozawątrobowych objawów ogólnoustrojowych (zapalenie błon surowiczych, zapalenie tarczycy Hashimoto, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, zespół Raynauda, zapalenie mięśni itp.). hiperproteinemia (90-100 g / l), wyraźna hipergammaglobulinemia, rzadkie wykrywanie markerów wirusa zapalenia wątroby typu B. Często istnieje ciągły postępujący przebieg, chociaż pod wpływem terapii immunosupresyjnej u niektórych pacjentów jest to możliwe Istnieje wiele lat remisji.
Główne objawy CAG z zespołem cholestatycznym są zbliżone do wysoce aktywnych postaci choroby, różniących się od nich tylko wyraźną i uporczywą cholestazą. U pacjentów z falistą żółtaczką, często całkowicie zanikającą. Zawartość całkowitego bilirubiny w surowicy zwiększyła się o 3–10 razy w porównaniu z normą, głównie ze względu na sprzężoną bilirubinę.
Wskaźniki cholestazy są wyraźnie zmienione - zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, 5-nukleotydazy, GGTP w surowicy, jak również stężenia składników surowicy, takich jak choleglycyna, cholesterol, beta-lipoproteiny itp.
Diagnostyka różnicowa opiera się na połączeniu najbardziej znaczących objawów CAH („pajączków”, pogrubienia wątroby, jej obrzmienia na dolnej krawędzi, powiększenia śledziony, utrzymującego się wzrostu aktywności aminotransferazy w surowicy, znaczącej hipergammaglobulinemii, wyraźnych zmian w scyntygrafii wątroby).
Częściej wysoce aktywne formy CAH należy odróżniać od ostrego zapalenia wątroby (wirusowego, alkoholowego lub leczniczego) i HLG.
W przypadku ostrego wirusowego i ostrego zapalenia wątroby wywołanego lekami, czas trwania choroby, teleangiektazje, znaczne stwardnienie wątroby, obrzęk dolnej krawędzi, powiększenie i stwardnienie śledziony, ciężka hipergammaglobulinemia i wyraźne zmiany w scintigramie wątroby i śledziony wskazują.
Spenomegalia, skłonność do leukocytopenii, brak hiperlipidemii i hiperurykemia przemawiają przeciwko ostremu alkoholowemu zapaleniu wątroby.
Rzetelne wykluczenie ostrego wirusowego i alkoholowego zapalenia wątroby często wymaga obserwacji przez co najmniej miesiąc, a czasami 2–3 miesiące.
Przeciwko HLG istnieją dowody „pajączków”, znacznego stwardnienia wątroby, obwieszania jej niższego marginesu, powiększonej i stwardniałej śledziony, znacznej hipergammaglobulinemii i wzrostu testu tymolowego, wyraźnych zmian w scintigramie wątroby i śledziony.
Różnice w stosunku do KhPG podano powyżej.
W celu ustalenia ostatecznej diagnozy wykorzystuje się dane badań morfologicznych wątroby oraz specjalne badania laboratoryjne (oznaczanie poziomu immunoglobulin, przeciwciał na mięśnie gładkie i mitochondria). Na tym etapie diagnostycznym różnicowanie prowadzi się także w przypadku rzadszych chorób.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby. Ze względu na zmienność i niewystarczające nasilenie zaburzeń klinicznych i funkcjonalnych, jak również zmiany w scyntygrafii wątroby, dane z biopsji nakłucia odgrywają kluczową rolę w ustaleniu ostatecznej diagnozy.
Badanie histologiczne określa nacieki komórek limfoidalnych zlokalizowane głównie lub wyłącznie w drogach portalowych. W tej samej strefie odnotowuje się zgrubienie zrębu. Bardzo rzadko występuje martwica o małej ostrości w samym płatku. Zachowana struktura zrazikowa wątroby. Membrana graniczna nie jest uszkodzona. A. S. Loginov i L. I. Aruin dodają brak stopniowej martwicy, niewielkie zwłóknienie do tej ogólnie przyjętej cechy.
Często pojawia się pytanie: czy pacjent z CPH nie potrzebuje nawet leczenia, czy wskazane jest przeprowadzenie tak skomplikowanej procedury, jak biopsja nakłucia wątroby? Jest to konieczne, ponieważ badanie pozwala nam potwierdzić diagnozę stosunkowo łagodnego aktualnego CPH i wykluczyć CAH lub niskoczynną marskość wątroby.
HLG Ze względu na niewystarczające nasilenie zaburzeń klinicznych i czynnościowych, jak również zmiany w scyntygrafii wątroby, testy te nie zawsze mogą służyć jako decydujący argument w diagnostyce różnicowej.
Ważną i często główną rolę w tym względzie odgrywają wyniki badań histologicznych punkcji wątroby.
Badanie histologiczne ujawnia obraz dystrofii białkowej z głównie martwicą małego ogniska rozrzuconą po różnych odcinkach zrazików, zwaną martwicą plamistą. W samym płatku, jak również w drogach wrotnych, określa się nacieki komórek limfoidalnych. Membrana graniczna jest nienaruszona.
Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Ważną wartością diagnostyczną jest wzrost stężenia immunoglobulin w surowicy, obserwowany u ponad 90% pacjentów z wysoce aktywnymi formami i objawiający się poliklonalną hiperimmunoglobulinemią, tj. przez zwiększenie wszystkich głównych klonów immunoglobulin - A, M, G, których stężenie jednego klonu jest szczególnie znacząco zwiększone.
Poziom amoniaku w surowicy jest zwiększony u 70% pacjentów. Stężenie a-fetoproteiny w surowicy z reguły nie wzrasta.
Pomimo znaczenia cech klinicznych i funkcjonalnych, poważnego znaczenia wyników badań endoskopowych i radionuklidowych, metody morfologiczne odgrywają kluczową rolę w diagnozowaniu CAH, głównie dane z badania histologicznego punkcji wątroby. Histologiczne potwierdzenie rozpoznania jest konieczne w przypadku podejrzenia terapii immunosupresyjnej (kortykosteroidy, azatiopryna), jak również terapii przeciwwirusowej (interferon, adenina-arabinozyd itp.). Uzyskuje tę samą wartość przy rozwiązywaniu kwestii badania pracy lub wojskowo-medycznego.
Badanie histologiczne wątroby determinuje różne rodzaje martwicy: 1) stopniowa martwica zwykle obejmuje stosunkowo ograniczony obszar przylegający do przewodu wrotnego; 2) martwica mostu rozciąga się od jednego przewodu wrotnego do drugiego lub od przewodu wrotnego do żyły centralnej; 3) wielobłonowa martwica należy do najbardziej masywnych - uchwycić cały płat lub grupę zrazików.
Wraz z martwicą dominują również nacieki komórek limfoidalnych, występujące zarówno w drogach portalowych, jak i w przestrzeniach perportalnych oraz w samym płatku.
Płyta graniczna jest zwykle zepsuta.
Na podstawie cech morfologicznych zazwyczaj rozróżnia się 3 stopnie aktywności choroby. Przy minimalnej aktywności, stopniowa martwica jest ograniczona do małych obszarów strefy peryferyjnej, dotyczy tylko części dróg portalowych. Umiarkowana aktywność charakteryzuje się taką samą stopniową martwicą, jak przy minimalnej aktywności, dotyczy to prawie każdego przewodu wrotnego. W przypadku wyraźnej aktywności, oprócz stopniowej nekrozy, występują również mosty, aw niektórych przypadkach także mostki wielowarstwowe.
Charakterystyczne są również częste wykrywanie przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim w przypadku toczniowego zapalenia wątroby, rzadkie wykrywanie markerów wirusa zapalenia wątroby typu B, głównie nacieków w komórkach plazmatycznych.
W diagnostyce różnicowej między CAG a ostrym wirusowym zapaleniem wątroby ważną rolę odgrywa wyraźna hiper-immunoglobulinemia poliklonalna i, oczywiście, obecność znacznych nacieków limfocytarnych i dość częsta martwica, ponieważ jest to porównanie tylko z najbardziej aktywnymi formami CAG.
W przypadku ostrego alkoholowego zapalenia wątroby stwierdzono znaczną hiper-immunoglobulinę z powodu IgM i IgG (poziomy IgA są podwyższone w przypadku alkoholowego zapalenia wątroby), nacieki komórek limfoidalnych w wątrobie (z alkoholowymi neutrofilami zapalenia wątroby przeważają w naciekach).
Najtrudniejsza diagnostyka różnicowa CAG z chłoniakiem złośliwym i początkowymi formami chorób ogólnoustrojowych tkanki łącznej.
Przeciw złośliwemu chłoniakowi z przeważającym uszkodzeniem wątroby, mówią „pajączki”, poliklonalna hiperimmunoglobulinemia (w chłoniaku obserwuje się hipokimmunoglobulinę monoklonalną). Biopsja nakłucia wątroby czasami nie ułatwia diagnozy różnicowej.
Przeciw początkowym formom ogólnoustrojowych chorób tkanki łącznej (SLE, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Bechterewa itp.), Które występują z uszkodzeniem wątroby, wskazują „pajączki”, dane z biopsji nakłucia, głównie obecność martwicy pomostowej.
Po ustaleniu diagnozy badania kontrolne są przeprowadzane od 6 (CAG) do 3 (CPP) razy w ciągu pierwszego roku. W drugim i trzecim roku odpowiednio 4 i 2 razy w roku. Następnie 1-2 razy w roku, pod warunkiem, że nie ma oznak pogorszenia stanu pacjenta, jak również specjalnych wskazań (leczenie immunosupresyjne itp.). Badanie obejmuje zaznajomienie się z ogólnym stanem pacjenta (brak niemotywowanego osłabienia, ból w prawym nadbrzuszu, objawy zwiększonego krwawienia, przyciemnienie koloru moczu itp.), A także określenie wielkości wątroby, śledziony i nasilenia objawów wątroby.
Testy biochemiczne obejmują określenie poziomu bilirubiny, aminotransferazy, tymolu (lub gamma globuliny), cholinesterazy (lub wskaźnika protrombiny), HBsAg, HBeAg, anty-HBe.
Najważniejszym środkiem terapeutycznym i profilaktycznym dla pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby jest zapobieganie zakażeniu wirusowym zapaleniem wątroby typu B, ani A, ani B, a także wirusowemu zapaleniu wątroby typu D.
Pod tym względem zastrzyki leków powinny być wykonywane za pomocą strzykawek poddanych centralnej sterylizacji lub strzykawek i systemów jednorazowego użytku. Scentralizowana sterylizacja strzykawek i igieł we wszystkich klinikach i szpitalach jest jednym z głównych środków zapobiegających zakażeniu wirusowym zapaleniem wątroby typu B, wirusowym zapaleniem wątroby typu Ne i A lub B, a także wirusowym zapaleniem wątroby typu D.
Transfuzje krwi powinny być przeprowadzane wyłącznie ze względów zdrowotnych. Większość składników krwi (osocze itp.) Nie jest zalecana. Jeśli istnieją dowody na to, albumina jest odpowiednia, najwyraźniej wolna od wirusa zapalenia wątroby typu B.
Spożycie alkoholu należy wyeliminować w dowolnej ilości i odmiany. Aby porozmawiać z pacjentem o zakazie spożywania alkoholu należy zaprosić żonę (męża) lub dorosłe dzieci.
W przypadku braku istotnych wskazań stosowanie leków hepatotoksycznych jest zabronione (patrz wyżej).
Przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby, przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby. W okresach zaostrzenia tryb motoryczny jest nieco ograniczony. Zaleca się dietę nr 5. Pacjenci nie potrzebują specjalnego leczenia.
U wielu pacjentów z CPH i CHLG na wiosnę występują wymazane objawy hipowitaminozy endogenno-egzogennej. W marcu-maju pacjentom przepisywany jest kurs terapii witaminowej: askorutyna (2 tabletki na dobę) i niewolnik (1 tabletka na dobę). W przypadku ciężkiej astenia dodaje się amid lipidowy, 0,025 g 3 razy dziennie i ryboksynę 0,2 g 3 razy dziennie.
Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. W okresie zaostrzenia choroby wykazano hospitalizację pacjenta. Gorączka, jasna żółtaczka, ciężka pancytopenia, intensywny ból brzucha wymagają najpierw od pacjenta pozostania w trybie półpełnym, a gdy stan pacjenta ustabilizuje się, przechodzą do ogólnego trybu. Pacjenci z nieaktywnymi formami choroby są w trybie ogólnym. Zazwyczaj stosowana dieta numer 5.
Terapia immunosupresyjna. Wybór leczenia wiąże się głównie z klinicznymi i funkcjonalnymi cechami choroby. Pod tym względem wyróżniamy trzy grupy pacjentów z CAH. Należy dodać do cech podanych poniżej, że przy badaniu histologicznym wątroby u pacjentów z grupy I często wykrywa się martwicę wielowarstwową i mostkową, II jest częstą martwicą schodkową, III jest ograniczoną martwicą stopnia.
Według naszych danych, około 30% należy do pierwszej grupy pacjentów, którzy potrzebują pilnej terapii immunosupresyjnej, 1/3 z nich to kobiety cierpiące na lupoidalne zapalenie wątroby. Grupa II obejmuje również około 30% pacjentów. Podczas pierwszej hospitalizacji leczenie immunosupresyjne zwykle nie jest zalecane. Przeprowadzić badania ambulatoryjne po 6 miesiącach. pacjenci są ponownie umieszczani w szpitalu. Wobec braku ostrych negatywnych zmian w stanie ogólnym i wyników testów funkcjonalnych u około 50% pacjentów, z reguły kwestia terapii immunosupresyjnej jest odkładana na kolejne sześć miesięcy. Druga połowa pacjentów nie ma pozytywnych zmian i przepisuje im kortykosteroidy i (lub) azatioprynę.
Wreszcie około 40% pacjentów należy do grupy III, nie ma bezpośrednich wskazań do leczenia immunosupresyjnego. Potrzebują jednak dokładnie tej samej obserwacji, co pacjenci z grup I i II.
Przy późniejszej obserwacji ambulatoryjnej i szpitalnej wzrost aktywności procesu patologicznego obserwuje się u około 1/4 pacjentów w tej grupie.
Data dodania: 2015-07-17 | Wyświetleń: 417 | Naruszenie praw autorskich
Przewlekłe zapalenie wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby jest chorobą zapalną charakteryzującą się zmianami włóknistymi i nekrotycznymi w tkance i komórkach wątroby bez zakłócania struktury zrazików i objawów nadciśnienia wrotnego. W większości przypadków pacjenci skarżą się na dyskomfort w prawym nadbrzuszu, nudności, wymioty, utratę apetytu i stolca, osłabienie, zmniejszenie wydajności, utratę masy ciała, żółtaczkę, swędzenie skóry. Środki diagnostyczne mają na celu przeprowadzenie analizy biochemicznej krwi, USG narządów jamy brzusznej, biopsji wątroby. Terapia ma na celu zneutralizowanie przyczyny patologii, poprawę stanu pacjenta i osiągnięcie stabilnej remisji.
Przewlekłe zapalenie wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby jest zmianą zapalną miąższu i podścieliska wątroby, która rozwija się pod wpływem różnych przyczyn i trwa dłużej niż 6 miesięcy. Patologia jest poważnym problemem społeczno-ekonomicznym i klinicznym ze względu na stały wzrost zachorowalności. Według statystyk, istnieje 400 milionów pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i 170 milionów pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, z ponad 50 milionami nowo zdiagnozowanego wirusowego zapalenia wątroby typu B i 100-200 milionów wirusowego zapalenia wątroby typu C rocznie. 70% ogólnej struktury procesów patologicznych wątroby. Choroba występuje z częstością 50-60 przypadków na 100 000 populacji, częstość występowania jest bardziej podatna na mężczyzn.
W ciągu ostatnich 20-25 lat zgromadzono wiele ważnych informacji na temat przewlekłego zapalenia wątroby, mechanizm jego rozwoju stał się jasny, dlatego opracowano bardziej skuteczne terapie, które są stale ulepszane. Badacze, terapeuci, gastroenterolodzy i inni specjaliści badają ten problem. Wynik i skuteczność terapii zależy bezpośrednio od postaci zapalenia wątroby, ogólnego stanu i wieku pacjenta.
Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby klasyfikuje się według kilku kryteriów: etiologii, stopnia aktywności patologii, danych z biopsji. Ze względu na występowanie izoluje się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, D, A, lek, autoimmunologię i kryptogenność (o nieznanej etiologii). Stopień aktywności procesów patologicznych może być różny:
- minimum - AST i ALT są 3 razy wyższe niż normalnie, wzrost testu tymolowego do 5 U, wzrost gamma globuliny do 30%;
- umiarkowane - stężenie ALT i AST wzrost o 3-10 razy, test tymolowy 8 U, gamma globuliny 30-35%;
- ciężkie - AST i ALT są ponad 10 razy wyższe niż normalnie, test tymolowy jest większy niż 8 U, gamma globuliny są ponad 35%.
Na podstawie badania histologicznego i biopsji wyróżnia się 4 etapy przewlekłego zapalenia wątroby.
Etap 0 - brak zwłóknienia
Etap 1 - niewielkie zwłóknienie okołowrotne (proliferacja tkanki łącznej wokół komórek wątroby i dróg żółciowych)
Etap 2 - umiarkowane zwłóknienie z przegrodą porto-portalową: tkanka łączna, rozszerzająca się, tworzy przegrody (septa), które łączą sąsiednie drogi portalowe utworzone przez gałęzie żyły wrotnej, tętnicę wątrobową, drogi żółciowe, naczynia limfatyczne i nerwy. Obszary portalowe znajdują się w rogach płatka wątrobowego, który ma kształt sześciokąta
Etap 3 - silne zwłóknienie za pomocą przegrody porto-portalowej
Etap 4 - oznaki naruszenia architektury: znaczna proliferacja tkanki łącznej ze zmianą struktury wątroby.
Przyczyny i patogeneza przewlekłego zapalenia wątroby
Patogeneza różnych postaci przewlekłego zapalenia wątroby jest związana z uszkodzeniem tkanki i komórek wątroby, tworzeniem odpowiedzi immunologicznej, włączeniem agresywnych mechanizmów autoimmunologicznych, które przyczyniają się do rozwoju przewlekłego zapalenia i podtrzymują go przez długi czas. Jednak eksperci identyfikują niektóre cechy patogenezy, w zależności od czynników etiologicznych.
Przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby jest często przenoszone wcześniej wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, D, czasami A. Każdy patogen ma inny wpływ na wątrobę: wirus zapalenia wątroby typu B nie powoduje zniszczenia hepatocytów, mechanizm rozwoju patologii jest związany z odpowiedzią immunologiczną na mikroorganizm, który aktywnie reprodukuje komórki wątroby i inne tkanki. Wirusy zapalenia wątroby typu C i D mają bezpośredni toksyczny wpływ na hepatocyty, powodując ich śmierć.
Drugą częstą przyczyną patologii jest zatrucie organizmu spowodowane działaniem alkoholu, narkotyków (antybiotyki, leki hormonalne, leki przeciwgruźlicze itp.), Metali ciężkich i chemikaliów. Toksyny i ich metabolity, gromadzące się w komórkach wątroby, powodują ich nieprawidłowe działanie, gromadzenie żółci, tłuszczów i zaburzeń metabolicznych, które prowadzą do martwicy hepatocytów. Ponadto metabolity są antygenami, na które układ odpornościowy aktywnie reaguje. Również przewlekłe zapalenie wątroby może powstać w wyniku procesów autoimmunologicznych, które są związane z niższością supresorów T i tworzeniem się komórek T, które są toksyczne dla komórek.
Nieregularne odżywianie, nadużywanie alkoholu, zły styl życia, choroby zakaźne, malaria, zapalenie wsierdzia, różne choroby wątroby powodujące zaburzenia metaboliczne w hepatocytach mogą prowokować rozwój patologii.
Objawy przewlekłego zapalenia wątroby
Objawy przewlekłego zapalenia wątroby są zmienne i zależą od postaci patologii. Znaki o niskim aktywnym (trwałym) procesie są słabo wyrażone lub całkowicie nieobecne. Ogólny stan pacjenta nie zmienia się, ale pogorszenie jest prawdopodobne po nadużywaniu alkoholu, zatruciu, niedoborze witamin. Może wystąpić niewielki ból w prawym nadbrzuszu. Podczas kontroli wykrywane jest umiarkowane powiększenie wątroby.
Objawy kliniczne w aktywnej (postępującej) postaci przewlekłego zapalenia wątroby są wymawiane i manifestowane w całości. U większości pacjentów występuje zespół dyspeptyczny (wzdęcia, nudności, wymioty, jadłowstręt, wzdęcia, zmiana stolca), zespół astenowegetatywny (ciężkie osłabienie, zmęczenie, zmniejszenie wydolności, utrata masy ciała, bezsenność, bóle głowy), zespół niewydolności wątroby (żółtaczka, gorączka, pojawienie się płynu w jamie brzusznej, krwawienie z tkanki), przedłużający się lub nawracający ból brzucha po prawej stronie. Na tle przewlekłego zapalenia wątroby wzrasta śledziona i regionalne węzły chłonne. Ze względu na naruszenie odpływu żółtaczki rozwija się świąd. Również na skórze można wykryć pajączki. Podczas kontroli wykazano wzrost wielkości wątroby (rozproszony lub ekscytujący jeden udział). Wątroba gęsta, bolesna w dotyku.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D jest szczególnie trudne, charakteryzuje się wyraźną niewydolnością wątroby. Większość pacjentów skarży się na żółtaczkę, swędzenie skóry. Oprócz objawów ze strony wątroby diagnozowane są również objawy pozawątrobowe: uszkodzenie nerek, mięśni, stawów, płuc itp.
Osobliwością przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest długotrwały, trwały przebieg. Ponad 90% ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C kończy się chronologią. Pacjenci zauważyli zespół asteniczny i niewielki wzrost wątroby. Przebieg patologii jest pofalowany, po kilkudziesięciu latach kończy się marskością wątroby w 20–40% przypadków.
Autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby występuje u kobiet w wieku 30 lat i starszych. Patologia charakteryzuje się osłabieniem, zmęczeniem, żółtością skóry i błonami śluzowymi, bolesnością po prawej stronie. U 25% pacjentów patologia naśladuje ostre zapalenie wątroby z zespołem dyspeptycznym i astenowegetatywnym, gorączką. Objawy pozawątrobowe występują u co drugiego pacjenta, są one związane z uszkodzeniem płuc, nerek, naczyń krwionośnych, serca, tarczycy i innych tkanek i narządów.
Lek przewlekłe zapalenie wątroby charakteryzuje się wieloma objawami, brakiem specyficznych objawów, czasami patologia jest maskowana jako ostry proces lub żółtaczka mechaniczna.
Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby
Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby powinno być aktualne. Wszystkie zabiegi wykonywane są w oddziale gastroenterologii. Ostateczna diagnoza jest dokonywana na podstawie obrazu klinicznego, badania instrumentalnego i laboratoryjnego: badanie krwi na markery, ultradźwięki narządów jamy brzusznej, reoepatografia (badanie dopływu krwi do wątroby), biopsja wątroby.
Badanie krwi pozwala określić formę patologii poprzez wykrycie specyficznych markerów - są to cząstki wirusa (antygeny) i przeciwciała, które powstają w wyniku walki z mikroorganizmem. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A i E charakterystyczny jest tylko jeden rodzaj markera - IgM anty-HAV lub IgM anty-HEV.
W wirusowym zapaleniu wątroby typu B można wykryć kilka grup markerów, ich liczba i współczynnik wskazują na stadium patologii i rokowania: antygen powierzchniowy B (HBsAg), przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu Anty-HBc, anty-HBclgM, HBeAg, anty-HBe (pojawia się dopiero po zakończenie procesu), anty-HBs (powstałe przez dostosowanie odporności do mikroorganizmu). Wirus zapalenia wątroby typu D jest identyfikowany na podstawie anty-HDIgM, Total Anti-HD i RNA tego wirusa. Głównym markerem zapalenia wątroby typu C jest anty-HCV, drugim jest RNA wirusa zapalenia wątroby typu C.
Funkcje wątroby ocenia się na podstawie analizy biochemicznej, dokładniej, określając stężenie ALT i AST (aminotransferazy), bilirubiny (pigmentu żółciowego), fosfatazy alkalicznej. Na tle przewlekłego zapalenia wątroby ich liczba gwałtownie wzrasta. Uszkodzenie komórek wątroby prowadzi do gwałtownego zmniejszenia stężenia albuminy we krwi i znacznego wzrostu globulin.
Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej jest bezbolesnym i bezpiecznym sposobem diagnozowania. Pozwala określić rozmiar narządów wewnętrznych, a także zidentyfikować zmiany, które miały miejsce. Najdokładniejszą metodą badawczą jest biopsja wątroby, która pozwala określić kształt i stadium patologii, a także wybrać najskuteczniejszą metodę terapii. Na podstawie wyników można ocenić zakres procesu i dotkliwość, a także prawdopodobny wynik.
Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby
Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby ma na celu wyeliminowanie przyczyny patologii, złagodzenie objawów i poprawę ogólnego stanu. Terapia powinna być kompleksowa. Większość pacjentów ma przepisany kurs podstawowy mający na celu zmniejszenie obciążenia wątroby. Wszyscy pacjenci z przewlekłym zapaleniem wątroby muszą zmniejszyć wysiłek fizyczny, mają mało aktywny tryb życia, odpoczynek w łóżku, minimalną ilość leków, a także pełnowartościową dietę wzbogaconą w białka, witaminy i minerały (dieta nr 5). Często stosowany w witaminach: B1, B6, B12. Należy wykluczyć tłuste, smażone, wędzone, konserwy, przyprawy, mocne napoje (herbata i kawa), a także alkohol.
Gdy występują zaparcia, pokazano łagodne środki przeczyszczające, aby poprawić trawienie - preparaty enzymatyczne wolne od żółci. Aby chronić komórki wątroby i przyspieszyć proces regeneracji, zaleca się stosowanie hepatoprotektorów. Powinny być przyjmowane do 2-3 miesięcy, pożądane jest powtarzanie cyklu przyjmowania takich leków kilka razy w roku. W ciężkim zespole asteno-wegetatywnym stosuje się multiwitaminy, naturalne adaptogeny.
Wirusowe przewlekłe zapalenie wątroby jest słabo podatne na terapię, dużą rolę odgrywają immunomodulatory, które pośrednio wpływają na mikroorganizmy, aktywując odporność pacjenta. Zabrania się stosowania tych leków w monoterapii, ponieważ mają one przeciwwskazania i cechy.
Interferony zajmują szczególne miejsce wśród takich leków. Są przepisywane w postaci zastrzyków domięśniowych lub podskórnych do 3 razy w tygodniu; może powodować wzrost temperatury ciała, dlatego konieczne jest przyjmowanie leków przeciwgorączkowych przed wstrzyknięciem. Pozytywny wynik po leczeniu interferonem obserwuje się w 25% przypadków przewlekłego zapalenia wątroby. U dzieci ta grupa leków jest stosowana w postaci czopków doodbytniczych. Jeśli pozwala na to stan pacjenta, przeprowadzana jest intensywna terapia: preparaty interferonu i środki przeciwwirusowe są stosowane w wysokich dawkach, na przykład łączą interferon z rybawiryną i rimantadyną (zwłaszcza z wirusowym zapaleniem wątroby typu C).
Ciągłe poszukiwanie nowych leków doprowadziło do opracowania pegylowanych interferonów, w których cząsteczka interferonu jest połączona z glikolem polietylenowym. Dzięki temu lek może dłużej pozostawać w organizmie i przez długi czas zwalczać wirusy. Takie leki są bardzo skuteczne, pozwalają zmniejszyć częstotliwość ich przyjmowania i przedłużyć okres remisji przewlekłego zapalenia wątroby.
Jeśli przewlekłe zapalenie wątroby jest spowodowane zatruciem, należy przeprowadzić terapię detoksykacyjną, jak również zapobiec przenikaniu toksyn do krwi (odstawienie leku, alkohol, wycofanie z produkcji chemicznej itp.).
Autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby leczy się glukokortykoidami w połączeniu z azatiopryną. Leki hormonalne przyjmuje się doustnie, po rozpoczęciu działania ich dawki zmniejsza się do minimum akceptowalnego. W przypadku braku wyników przepisuje się przeszczep wątroby.
Zapobieganie i rokowanie w przewlekłym zapaleniu wątroby
Pacjenci i nosiciele wirusów zapalenia wątroby nie stanowią wielkiego zagrożenia dla innych, ponieważ infekcja przez kropelki powietrza i gospodarstwa domowe jest wykluczona. Możesz się zarazić tylko po kontakcie z krwią lub innymi płynami ustrojowymi. Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju patologii, podczas stosunku płciowego należy stosować antykoncepcję barierową, nie należy przyjmować artykułów higienicznych innych ludzi.
Immunoglobulina ludzka jest stosowana w nagłej profilaktyce zapalenia wątroby typu B pierwszego dnia po ewentualnej infekcji. Wskazane jest również szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Nie opracowano specyficznej profilaktyki innych postaci tej patologii.
Rokowanie w przewlekłym zapaleniu wątroby zależy od rodzaju choroby. Formy dawkowania są prawie całkowicie wyleczone, autoimmunologiczne również dobrze reagują na terapię, wirusy rzadko ustępują, najczęściej przekształcają się w marskość wątroby. Połączenie kilku patogenów, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B i D, powoduje rozwój najcięższej postaci choroby, która postępuje szybko. Brak odpowiedniej terapii w 70% przypadków prowadzi do marskości wątroby.