Woreczek żółciowy jest wyczuwalny pod dolną krawędzią wątroby, na zewnątrz od bocznej krawędzi prawego mięśnia brzucha prawego prostego, w przybliżeniu na przecięciu prawej linii środkowo-obojczykowej kontynuowanej do ściany brzucha z poziomą linią na poziomie IX żebra. Zwykle woreczek żółciowy nie jest wykrywalny. Uczucie to zawsze wskazuje na patologię.
Tak więc możliwe jest namacanie woreczka żółciowego w przypadkach, gdy jego ściany są szczelnie zamknięte, tj. w przewlekłych procesach zapalnych (zapalenie pęcherzyka żółciowego), gdy występuje wiele zrostów wokół pęcherza (zapalenie okołokrzepkowe) lub w guzach. Staje się dostępny w palpacji z puchliną, kamieniami woreczka żółciowego, rakiem trzustki. Infiltracja ścian bańki i nagromadzenie w niej kamieni pozwalają poczuć ją w postaci małego owalnego ciała.
Badanie dotykowe pęcherzyka żółciowego
Jak wyczuwalny jest woreczek żółciowy?
W przypadkach zablokowania przewodu żółciowego wspólnego żółć wypełnia pęcherz, rozciągając go. Następnie woreczek żółciowy jest wyczuwalny w postaci elastycznego worka w kształcie gruszki (pozytywny objaw Courvosier - Terrier). Gdy wspólny przewód żółciowy jest zablokowany kamieniem, takie rozciąganie pęcherza nie występuje, ponieważ jego ściana jest zwykle ubita z powodu towarzyszącego procesu zapalnego.
We wszystkich przypadkach, z wyjątkiem ucisku przewodu żółciowego przez guz głowy trzustki, palpacja pęcherzyka żółciowego jest związana z występowaniem bardzo znaczącego bólu, który ma charakterystyczne napromieniowanie prawej łopatki i prawego ramienia. Jeśli w obecności utrzymującej się żółtaczki, czasem zielonkawej, woreczek żółciowy jest wyczuwalny w postaci bezbolesnego, gładkiego, elastycznego, często napiętego ciała w kształcie gruszki, przesuwającego się podczas oddychania pacjenta, konieczne jest przede wszystkim przyjęcie guza głowy trzustki.
Najczęściej omacywanie, bez wykrycia samego pęcherzyka żółciowego, może ujawnić w jego obszarze napięcie mięśni brzucha i znaczny ból. Istnieje szereg objawów i punktów bolesnych, które charakteryzują obecność procesu zapalnego w woreczku żółciowym lub dużych przewodach żółciowych.
Tak więc napięcie mięśni w projekcji pęcherzyka żółciowego wskazuje na udział w procesie zapalnym otrzewnej. Najbardziej charakterystycznymi strefami bólu są obszar pęcherzyka żółciowego i strefa Chauffarda, zlokalizowane między linią środkową a dwusieczną górnej ćwiartki przedniej ściany brzucha.
Objawy zapalenia woreczka żółciowego
Jakie są objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego?
Znane są następujące objawy wskazujące na zapalenie pęcherzyka żółciowego podczas badania dotykowego:
- Objaw Lidsky'ego - w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, wiotkości i zaniku mięśni w prawym nadbrzuszu;
- Objawem Lepene jest wzrost lub pojawienie się bólu na wysokości głębokiego oddechu, gdy uderza go krawędź dłoni w prawym hipochondrium w porównaniu z bolesnym uczuciem podczas wydechu;
- Objaw Keraha - zwiększona wrażliwość na ból podczas normalnego palpacji podczas wdechu;
- Objawem Murphy'ego jest przerwanie oddychania w głębokiej fazie inhalacji z powodu ostrego ostrego bólu brzucha pod kciukiem badacza (prawa ręka jest umieszczona tak, że kciuk znajduje się poniżej łuku żebrowego, w przybliżeniu w miejscu woreczka żółciowego, a pozostałe palce są umieszczone na krawędzi żebra żebrowego łuk). Następuje zmiana ostatniego objawu: pacjent jest w pozycji siedzącej, lekarz stoi za nim, a palce jego prawej ręki znajdują się w obszarze pęcherzyka żółciowego. W fazie głębokiego wdychania w obecności ostrego bólu pacjent przerywa oddychanie podczas omacywania. Czasami występuje niezależny wzrost bólu w pęcherzyku żółciowym na wysokości inhalacji.
- Objaw Ortnera-Grekova wskazuje również na zmiany zapalne w pęcherzyku żółciowym - stukanie krawędzią dłoni wzdłuż dolnej krawędzi łuku żebrowego powoduje ból.
- W chorobach woreczka żółciowego, a także wątroby, jeśli proces jest bliski przeponie, można zaobserwować tak zwany objaw Myussi-Georgievsky'ego (objaw Phrenicusa) na palpacji - bolesny ucisk między nogami prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na górnej krawędzi obojczyka. W tym miejscu znajduje się nerw przeponowy, który jest podrażniony chorobami pęcherzyka żółciowego i wątroby.
- Objawem Boasa jest bolesność z naciskiem w obszarze XII kręgu piersiowego, z przesunięciem o 4–5 cm w prawo.
- Znak Skvirsky - pojawienie się bólu podczas palpacji lub lekkie uderzenie z krawędzią szczotki lekko na prawo od kręgosłupa na poziomie kręgów piersiowych IX - XI.
W badaniu wątroby można zastosować i osłuchać. Przy perihepatitis i rzadziej przy zapaleniu okołokostnym, słuchanie może czasami wykryć hałas tarcia okołowierzchołkowego, czasem odczuwany dotykiem.
Jak przeprowadzić badanie dotykowe pęcherzyka żółciowego
Drodzy czytelnicy, do dyspozycji lekarzy jest kilka sposobów diagnozowania stanu pęcherzyka żółciowego, a pierwszą rzeczą, jaką lekarz zrobi podczas badania, jest badanie palpacyjne woreczka żółciowego. Zdrowy narząd jest trudny do odczucia. Dlatego ta metoda diagnostyczna jest stosowana w chorobach układu żółciowego, gdy występują dolegliwości bólowe pod prawym żebrem, zażółcenie skóry, nudności i inne objawy choroby kamicy żółciowej i zapalenie przewodów.
Lekarz wykonuje badanie dotykowe wątroby i woreczka żółciowego, ponieważ organy te są anatomicznie połączone i trudno jest sondować je nawet dla doświadczonego specjalisty.
Metoda informatywności jest znacznie gorsza od diagnostyki ultradźwiękowej, ale dostarcza ogólnych informacji o stanie dróg żółciowych i przewodu pokarmowego.
Cele palpacji żółci
Normalnie omacywanie woreczka żółciowego nie powinno powodować bólu. Określ granice zdrowego ciała jest prawie niemożliwe. Woreczek żółciowy znajduje się pod dolną częścią prawego płata wątroby, jego długość wynosi do 14 cm, a jego szerokość wynosi tylko 4-5 cm, ale podczas procesów zapalnych, z tworzeniem się kamieni, guzami i innymi stanami patologicznymi, wielkość narządu wzrasta, zmienia się jego tekstura i staje się bardziej gęsty i napięty.
Ponadto istnieją pewne objawy i wskazuje, że omacywanie woreczka żółciowego może być podejrzane o obecność patologii. Ale ta metoda jest używana tylko przez specjalistów. Niezależne badanie dotykowe może powodować powikłania i jeszcze większe nasilenie procesów zapalnych w woreczku żółciowym i przewodach.
Za pomocą omacywania pęcherzyka żółciowego można podejrzewać obecność następujących chorób:
- choroba kamicy żółciowej;
- zapalenie dróg żółciowych (zapalenie przewodów);
- łagodne i złośliwe nowotwory wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki;
- ropniak pęcherza moczowego (ropne zapalenie);
- puchlina żółciowa.
Powyższym chorobom towarzyszy stan zapalny, zmiany w strukturze i wielkości ciała. Palpacja woreczka żółciowego w takim stanie może wykryć zmiany charakterystyczne dla niektórych patologii. Daje to dodatkowe informacje o stanie układu żółciowego i pozwala wybrać bardziej pouczające metody diagnostyczne.
Wskazania do palpacji żółci
Badanie dotykowe pęcherzyka żółciowego wykonuje gastroenterolog lub lekarz ogólny w obecności następujących dolegliwości:
- wszelkie bolesne odczucia w prawym nadbrzuszu, nadbrzuszu i jelitach;
- nudności i wymioty;
- zażółcenie skóry i błon śluzowych;
- wzdęcia;
- napadowy ból w prawym hipochondrium po spożyciu tłustych pokarmów, smażonych potraw i alkoholu;
- gorzki smak w ustach.
Takie objawy pozwalają podejrzewać obecność powszechnych chorób pęcherzyka żółciowego i wątroby. Podczas badania dotykowego można zobaczyć jedynie poważne naruszenia rozmiaru, kształtu i konsystencji narządów. Aby wyjaśnić diagnozę, koniecznie przeprowadzaj USG.
Technika z
Istnieje kilka technik badania palpacyjnego pęcherzyka żółciowego. Lekarz wybiera ten, który jest odpowiedni dla pacjenta i jego aktualny stan zdrowia. Możliwe jest badanie dotykowe wątroby i woreczka żółciowego zarówno w pozycji siedzącej, jak i leżącej.
Klasyczna metoda palpacyjna
Pacjentowi proponuje się usiąść na krześle lub kanapie, pochylając się nieco do przodu. Lekarz kładzie rękę na zewnętrznej krawędzi mięśnia brzucha rectus, który znajduje się po prawej stronie. Podczas inhalacji palce specjalisty wchodzą do podżebrza. Lekarz prosi pacjenta, aby wdychał powoli i głęboko, a następnie stopniowo wydychał. Po wygaśnięciu wątroba staje się dostępna do badania dotykowego. Lekarz bada jego konsystencję, rozmiar, stan krawędzi i dna. Ze słabością ściany jamy brzusznej i znacznym wzrostem pęcherzyka żółciowego, klasyczna metoda pozwala sondować ten narząd. Ale wyraźna ramka mięśni zakłóca badanie dotykowe.
Więcej informacji na temat sondowania palpacyjnego wykonanego kciukiem. Lekarz umieszcza go na obszarze projekcji woreczka żółciowego i wykonuje ruchy ślizgowe podczas oddychania. Podczas wdechu możesz poczuć krawędź pęcherzyka żółciowego, a po zanurzeniu w podbrzuszu możesz ocenić konsystencję i rozmiar narządu.
Palpacja leżąca
Pacjent jest proszony o położenie się na kanapie. Lekarz sonduje woreczek żółciowy kciukiem. Badanie dotykowe przeprowadza się podczas wdechu, gdy wątroba i woreczek żółciowy naturalnie się wznoszą, a specjalista jest w stanie wniknąć głębiej pod przybrzeżnego przyjaciela, aby zbadać stan narządów.
Diagnoza jest niedoinformowana dla zaznaczonej muskulatury w okolicy ściany brzucha, nadwagi i ciężkiego wzdęcia. Badanie dotykowe wykonuje się na pusty żołądek lub 2-3 godziny po posiłku.
Punkty bólu
Podczas omacywania woreczka żółciowego lekarz wywiera nacisk na specjalne punkty diagnostyczne, które mogą wskazywać na problemy w pracy układu żółciowego i przewodu pokarmowego. Bolesność w pewnych obszarach wskazuje na przebieg procesu zapalnego, a zmiana kształtu, konsystencji i wielkości narządu wskazuje na obecność struktur patologicznych lub kamieni.
Główne punkty bólu znajdują się w obszarze nadbrzusza i prawym nadbrzuszu. Przeglądanie tych stref pozwala wykryć następujące charakterystyczne objawy:
- Lepene - zwiększony ból w momencie, gdy inhalacja lekarska lekko uderza w dłoń dolnej części żeber w prawo;
- Obraztsova-Murphy - występowanie zespołu bólowego, gdy palce specjalisty są zanurzone pod prawym hipochondrium;
- Skvirsky - zwiększony ból podczas badania palpacyjnego na poziomie kręgów piersiowych IX-XI;
- Boas - silny ból podczas omacywania obszaru XII kręgu piersiowego, który najczęściej wskazuje na rozwój ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego;
- Myussi-Georgievsky - występowanie ostrego bólu strzelania po naciśnięciu punktu, który znajduje się w górnej krawędzi obojczyka, co wskazuje na rozwój chorób wątroby i pęcherzyka żółciowego zakaźnych zapalnych lub nowotworowych;
- Lida - podczas omacywania woreczka żółciowego specjalista odkrywa charakterystyczny zanik mięśni w obszarze prawego podżebrzyka, co wskazuje na przebieg przewlekłego procesu zapalnego.
Każdy specjalista ma swój własny algorytm badania palpacyjności pęcherzyka żółciowego. Profesjonalista może korzystać z różnych technik, w tym stukając w bok dłoni, penetrując palpację, badając kontury organów za pomocą kciuka. Uzyskane informacje nie są wystarczające do postawienia dokładnej diagnozy, ale jest to konieczne na wstępnym etapie badania i badania, gdy specjalista bada historię i dokonuje wstępnej diagnozy.
Ujawnione naruszenia
Podczas omacywania żółci można wykryć następujące zaburzenia:
- wzrost wielkości wątroby i woreczka żółciowego;
- reakcja bólowa w momencie nacisku na pewne punkty;
- gromadzenie się płynu i ropy w ciele;
- zmiana kształtu bańki;
- obecność guzów, duża liczba kamieni.
Z powodu przewlekłych chorób układu żółciowego, odpływ żółci jest zaburzony, następuje reakcja zapalna. Prowadzi to do zwiększenia woreczka żółciowego. Wykrywając takie nieprawidłowości podczas badania palpacyjnego, lekarz może podejrzewać obecność kamieni, puchliny, guzów. W obecności guza pęcherz nabiera nieregularnego kształtu, ma gęstą konsystencję i grudkowate ściany.
Szczególną uwagę zwrócono na specjalistyczny ból podczas omacywania żółci. Pojawia się na tle nadmiernego rozciągania ścian z powodu stagnacji dróg żółciowych, ostrego i przewlekłego procesu zapalnego, wzrostu łagodnych i złośliwych guzów.
Bolesne sztuczki
Aby zdiagnozować choroby wątroby i woreczka żółciowego, specjaliści stosują kilka technik powodujących charakterystyczną reakcję bólową. Dzięki temu możesz zrozumieć, jakie problemy ma pacjent z pęcherzykiem żółciowym.
Ból objaw kera
Lekarz kładzie ręce na brzuchu pacjenta, tak że czubki 2 i 3 palców znajdują się na przecięciu zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego i prawego łuku żebrowego. Podczas wdechu lekarz przesuwa palce pod prawe hipochondrium. W przypadku bólu rozpoznaje się pozytywny objaw Kera.
Objaw bólu Obraztsova-Murphy
Aby określić symptomy Obraztsova-Murphy, musisz położyć rękę wzdłuż brzucha prostego, tak aby kciuk znajdował się na przecięciu zewnętrznej krawędzi prostownika i łuku żebrowego po prawej stronie. Ten punkt nazywany jest punktem pęcherzyka żółciowego. Podczas stałego oddychania lekarz popycha kciuk kilka centymetrów pod prawym żebrem. Następnie pacjent musi wziąć powolny, głęboki oddech, podczas którego woreczek żółciowy opiera się o palec. Pojawienie się bólu w tym momencie wskazuje na obecność pozytywnego objawu Obraztsova-Murphy.
Bolesny objaw Grekov-Ortner
Definicja objawu Grekova-Ortnera jest również stosowana do diagnozowania istniejących chorób pęcherzyka żółciowego. W stanie zdrowym ból przy użyciu tych technik jest nieobecny. Aby określić symptom Grekov-Ortnera, konieczne jest jak dotąd wykonywanie ruchów wzdłuż łuku żebrowego. Ból pojawia się po prawej stronie kamieni żółciowych.
Definicje bólu Objaw
Aby zidentyfikować objaw Musse podczas badania palpacyjnego woreczka żółciowego, konieczne jest utrzymywanie nacisku palcem wskazującym w punktach powyżej obojczyka, a następnie między nogami mięśni cive. Pojawienie się bólu umożliwia podejrzenie naruszenia pęcherzyka żółciowego.
Proponujemy zobaczyć wideo omacywania pęcherzyka żółciowego i innych narządów przewodu pokarmowego, zastosowanie różnych technik i punktów, które są używane przez ekspertów podczas kontroli.
Badanie dotykowe pęcherzyka żółciowego
Celem badania palpacyjnego jest: 1) badanie palpacyjne pęcherzyka żółciowego i 2) określenie objawów patologicznych w jego chorobie.
Badanie dotykowe woreczka żółciowego Obraztsova-Strazhesko Pozycja badanego i badanego jest taka sama jak w przypadku badania dotykowego wątroby. Badacz umieszcza lewą rękę w pozycji, jak w omacywaniu wątroby. Prawą (namacalną) rękę otrzymuje pozycję początkową do badania palpacyjnego: palce II-V są zamknięte i lekko zgięte, tak że czubki palców II-IV znajdują się na tej samej linii. Umieszcza się go płasko na prawej połowie brzucha wzdłużnie, tak że linia opuszków palców znajduje się 2 cm poniżej krawędzi wątroby na zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego (Rys. 5.124).
Po takiej instalacji palpacyjnej ręki pacjent otrzymuje polecenie: „Weź oddech”, a omacująca dłoń unosi się jednocześnie ze ścianą brzucha (fałd nie jest wykonywany). Następnie podaje się polecenie „Wydech”. W tym samym czasie palce palpującej dłoni zanurzają się głęboko w hipochondrium. Następnie wydawane jest polecenie: „Weź głęboki oddech”. Palące palce pozostają zanurzone w jamie brzusznej do końca inhalacji. Jeśli woreczek żółciowy jest powiększony, a następnie spada podczas wdechu, przechodzi wokół czubków palców, a lekarz musi określić jego kształt, rozmiar, konsystencję, uprzedzenie, ból.
U zdrowej osoby woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Obecność powiększonego, elastycznego woreczka żółciowego (znak Courvosiera) jest charakterystyczna dla zablokowania przewodu żółciowego wspólnego przez guz głowy trzustki. Obecność gęstego, grudkowatego pęcherza moczowego jest charakterystyczna dla nowotworu w ścianie pęcherzyka żółciowego, jego przepełnienie kamieniami.
Definicja objawów patologicznych: ustala się objawy Zakaryaryna, Wasilenki, Ortnera, Kery, Murphy'ego, Mussiego.
Objaw Zakaryaryna Pacjent jest w pozycji leżącej. Lekarz wykonuje uderzenia uderzeniowe w powierzchnię brzucha w punkcie projekcji woreczka żółciowego palcem wskazującym lub środkowym (punkt na przecięciu krawędzi prawego łuku żebrowego i linii narysowanej na zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia brzucha prawego prostego; krawędź prawego mięśnia brzucha prawego odbytnicy). Jeśli pacjent odczuwa ból podczas wykonywania tej czynności, podaj pozytywny objaw Zakaryaryna.
Objaw Wasilenko Ten symptom jest zdefiniowany jako poprzedni. Różnica polega na tym, że przed zastosowaniem uderzeń udarowych pacjent proszony jest o odetchnięcie. Jeśli pacjent doświadcza bólu podczas stukania w punkt pęcherzyka żółciowego w wysokości wdechu, wówczas rejestrowany jest pozytywny objaw Vasilenko.
Objaw Ortner. W pozycji pacjenta leżącego na plecach lekarz uderza (średnia siła) z krawędzią łokciową prawej ręki na prawym łuku żebrowym w okolicy woreczka żółciowego. Jeśli podmiot doświadcza bólu, wówczas mówi o pozytywnym objawie Ortnera.
Objaw Kera: pozycja pacjenta leżącego na plecach. Kciuk prawej ręki jest umieszczony w obszarze projekcji woreczka żółciowego, podczas inhalacji skóra jest przesuwana w dół, podczas wydechu palec jest głęboko zanurzony w jamie brzusznej, a podczas późniejszego głębokiego wdychania, opierają się wypychaniu palca. Jeśli to zwiększa ból woreczka żółciowego, objaw jest pozytywny.
Objaw Murphy Pacjent jest w pozycji siedzącej. Lekarz znajduje się za pacjentem. Podczas wydechu 4 palce (II-V) prawej ręki są zanurzone w obszarze pęcherzyka żółciowego, a podczas wdychania są odporne na wyrzut. Zwiększona bolesność przy wdechu wskazuje na pozytywny objaw Murphy'ego.
Objaw Mussi (prawostronny objaw Phrenicusa). Palce wskazujące obu rąk wytwarzają jednoczesny nacisk między nogami prawego i lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na górnej krawędzi obojczyka. Objaw uznaje się za pozytywny, jeśli ból występuje po prawej stronie, a ból czasami promieniuje do prawego ramienia, prawej ręki i prawego nadbrzusza.
Objawy te są charakterystyczne dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy żółciowej.
Za pomocą bardzo cichej perkusji możliwe jest określenie wielkości pęcherzyka żółciowego z jego znacznym wzrostem (rozdęcie pęcherzyka żółciowego podczas hipokinezji, choroby kamicy żółciowej).
Wątroba i woreczek żółciowy. Palpacja.
Ale pierwszy ogólny komentarz. Niektórzy lekarze uważają, że wszystkie te subtelności omacywania nie są już potrzebne: w końcu konieczne jest jedynie przymocowanie czujnika ultradźwiękowego do ściany brzucha, a nie tylko wymiary narządów wewnętrznych pojawiają się na ekranie, ale także ich struktura wewnętrzna, obecność kamieni i ogólnie masa ważne informacje, o których lekarze mogli tylko pomarzyć wcześniej. To wszystko prawda, ale jest jedna duża ALE. Korzystanie z tych korzyści sprzętowych już na pierwszym spotkaniu z pacjentem jest możliwe tylko w izbie przyjęć dużego szpitala. W klinice to badanie będzie musiało poczekać kilka dni. Co zatem można powiedzieć o pacjentach, którzy są przykuci do domu, a także o setkach tysięcy pacjentów mieszkających w odległych obszarach, w których nie osiągnięto jeszcze wszystkich osiągnięć postępu medycznego? Lekarz musi być gotowy na spotkanie z pacjentem w każdych warunkach! Nawiasem mówiąc, cała ta procedura (jeśli jest wykonywana dla ogólnej orientacji) zajmuje tylko jedną lub dwie minuty...
Często spotykam lekarza z wieloletnim doświadczeniem, szturchającego dłonią pacjenta w żołądek - łopatę i, oczywiście, nic nie znajdującego, od tego bezowocnego (w jego mniemaniu), ale z jakiegoś powodu obowiązkowego kroku do bardziej wiarygodnego, jak się wydaje, metoda - do definicji dolnej krawędzi wątroby poprzez perkusję. Za każdym razem, gdy o tym myślę: „Biedna rzecz, jak pechowy jesteś! Nie nauczyłeś się omacywania wątroby, ale to takie proste! ”. I znowu z wielką wdzięcznością wspominam mojego wspaniałego nauczyciela V. A. Kanevsky'ego.
Jeśli chodzi o radę ludową, aby określić dolną krawędź wątroby za pomocą perkusji, do jej oceny przywołujemy pewne fakty anatomiczne. Wątroba w płaszczyźnie strzałkowej przypomina ostry klin, z końcówką skierowaną do przodu i do dołu. Tylko w znacznej odległości od krawędzi grubości wątroby staje się wystarczająca, aby spowodować tępy dźwięk perkusji. Jeśli ponadto trzeba wziąć pod uwagę, że zmiana tonu dźwięku musi być rozpatrywana na tle głośnego błony bębenkowej jelit, wtedy wszystkie wątpliwości stają się jasne, można nawet powiedzieć beznadziejność tej techniki diagnostycznej. I rzeczywiście, jeśli nie będziesz leniwy i odnajdziesz krawędź wątroby za pomocą palpacji, to z pewnością będzie ona o co najmniej 2-3 cm niższa niż wydaje się zgodnie z danymi perkusji. Dlatego osobiście nigdy w tym celu nie używam perkusji.
Jeśli wątroba jest powiększona o co najmniej dwa centymetry, prawie zawsze można ją odczuć. Jak to zrobić? W celu orientacji wstępnej delikatnie umieść prawą dłoń płasko na brzuchu w prawym nadbrzuszu, tak aby kierunek palców pokrywał się z podłużnym ciałem, a ich końce leżały tuż poniżej łuku żebrowego. Następnie lekko zanurzać kilka razy w brzuchu lekko wygięte paliczki paznokci palców II-IV. Jeśli wątroba wystaje spod marginesu żebrowego, poczujemy pewien opór, opór. Natychmiast, dopóki to uczucie nie zostanie zapomniane, przesuń dłoń do symetrycznej części lewego podżebrza i powtórz ten sam manewr. Od razu poczujesz, że tym razem zanurzenie jest o wiele łatwiejsze i nie jest zaskakujące - tutaj tylko pętle jelitowe lub żołądek przeciwstawiają się palcom. Wróćmy do prawego hipochondrium, ale teraz kładziemy dłoń nieco niżej (bliżej miednicy) i ponownie lekko wciskamy palce w żołądek. Takie naprzemienne omacywanie powierzchni światła po obu stronach w kierunku od łuków żebrowych do miednicy pozwala szybko i całkowicie bezboleśnie określić przybliżoną pozycję dolnej krawędzi wątroby: jest to granica między normalnym i zwiększonym oporem. Nie trzeba dodawać, że jeśli wątroba nie jest powiększona, to nie będzie dodatkowego oporu w prawym hipochondrium, a prawe i lewe odczucia palpacyjne będą takie same.
Możesz zrobić trochę inaczej. Spróbujmy zanurzyć palce, jak już opisano, bezpośrednio pod prawym łukiem żebrowym, a następnie natychmiast przesuń palpujące ramię tak nisko, jak to możliwe, do prawego regionu biodrowego i powtórz ten manewr ponownie. Tutaj, poniżej, palce oczywiście nie spotkają się z oporem. Po zaakceptowaniu tego ostatniego wrażenia jako „standardu”, stopniowo zaczniemy przesuwać rękę w górę, w kierunku pożądanej krawędzi wątroby, za każdym razem tylko lekko zanurzając czubki palców. Gdy tylko paliczki paznokci znajdą się na przedniej powierzchni wątroby, natychmiast i wyraźnie odczuwamy, że opór się zwiększył.
Aby odnieść sukces, nacisk palców musi być miękki, delikatny, ponieważ tylko wtedy można wykryć różnicę oporu dwóch sąsiednich części ściany brzucha. Nie naciskaj palców bardzo głęboko; przeciwnie, głębokość zanurzenia nie powinna przekraczać jednego lub dwóch centymetrów. Jeśli naciskasz z grubsza, z całym moczem, ściana brzucha będzie się koniecznie wyginać, schodzić, niezależnie od tego, co leży pod nią - pętla jelitowa wypełniona powietrzem lub gęsta wątroba. Obmacywanie w obu przypadkach będzie takie samo. Tak więc delikatne, delikatne palpowanie jest preferowane nie tylko ze względów humanitarnych: jest także znacznie bardziej pouczające!
Nawiasem mówiąc, każdy kieszonkowiec woli kraść w gęstym tłumie, w przygnębieniu: wie bardzo dobrze, że na tle silnego nacisku dodatkowy lekki dotyk jest prawie niezauważalny. Dlatego, jeśli palpująca dłoń mocno naciska, wtedy palce nie poczują dodatkowego łatwego ruchu pożądanego organu pod nimi!
A teraz sprawdźmy się. Połóż dłoń na brzuchu, aby paznokcie palców II-IV znajdowały się tuż poniżej granicy wątroby znalezionej przez nas i ponownie zanurz je w żołądku, ale tym razem trochę głębiej. Naprawiając zanurzone palce, prosimy pacjenta, aby wziął głęboki oddech (wszystkie poprzednie manewry wykonywane są przy cichym spontanicznym oddychaniu). Jak tylko pacjent w naszym zespole wdycha, natychmiast odczuwamy, jak coś grubego ześlizgnęło się pod nasze palce. Aby uczynić to uczucie bardziej wyrazistym, wykonamy ruch przeciwny: gdy tylko rozpocznie się inhalacja, szybko przesuń palce do żeber, razem ze skórą; podczas gdy palce nadal powinny być wygięte i lekko zanurzone w brzuchu. A podczas następnego wygaśnięcia wygięte paliczki paznokci poruszają się ponownie, ale teraz do miednicy. Jednocześnie ostatni manewr często sprawia wrażenie, że palce ześlizgują się z jakiegoś kroku.
Opisane techniki ułatwiają i całkowicie bezbolesne znalezienie krawędzi wątroby, nawet przy bardzo grubej ścianie brzusznej. Jeśli krawędź wykryta w ten sposób wystaje daleko spod żeber (3-5 cm lub więcej), to przednia (górna) powierzchnia wątroby powinna być natychmiast zbadana - czy jest gładka czy guzkowata. W tym celu umieścimy falangi paznokci palców II-IV prawej ręki na przedniej powierzchni wątroby, to jest między znalezioną krawędzią a łukiem żebrowym i ponownie wykonamy kilka ruchów poślizgowych: podczas wdechu (do żeber) i podczas wydechu (do miednicy). Jednocześnie nacisk palców powinien być niski, aby nie stępić wrażenia dotykowego; palce powinny poruszać się ze skórą. Przesuwając palce w ten sposób, możemy łatwo wykryć nawet małe nierówności na powierzchni wątroby.
W badaniu palpacyjnym w okolicy mięśni brzucha prostego czasami można odczuwać depresję charakterystyczną dla tych mięśni w poprzecznych mostkach ścięgien. Aby dowiedzieć się, czy ta nieregularność wątroby lub ściany brzucha, wystarczy zaoferować pacjentowi leżenie, aby lekko unieść głowę. Mięśnie brzucha zacisną się, a jeśli nieregularność pozostanie, to będzie w mięśniu prostym.
Znajdując więc krawędź wątroby, czyli jej dolną granicę, spróbujemy znaleźć właściwości tej krawędzi - czy jest ona ostra, czy nie, stopień jej gęstości i czułości. Aby to zrobić, użyj kilku innych technik palpacyjnych. Połóż paliczki paznokci II-IV palców prawej ręki tuż poniżej zamierzonej krawędzi wątroby. Podczas cichego wydechu delikatnie zanurz półgięte palce głębiej i umocuj je w tej pozycji: w pierwszych chwilach głębokiego oddechu nasze palce powinny pozostać bez ruchu, to znaczy unieś część (jednak umiarkowaną!) Odporność na ścianę brzucha, która już zaczyna rosnąć. W tym czasie krawędź wątroby opadnie i oprze się o czubki palców; jeśli ściana brzucha jest zwiotczała, a palce są wystarczająco głębokie, krawędź wątroby przesuwająca się w dół do miednicy będzie leżeć na powierzchni paznokci paliczków końcowych. Zwykle ten dotyk jest namacalny, choć niezbyt wyraźny. Nawet jeśli to odczuliśmy, po kilku chwilach od rozpoczęcia inhalacji konieczne jest szybkie poruszenie palcami i całym pędzlem (ale nie zdejmowanie palców ze skóry brzucha!), A następnie natychmiastowe przesunięcie półgiętych palców w górę, w kierunku łuku żebrowego. Rezultatem jest trajektoria przypominająca „ruch rycerski” w szachach. W tym manewrze, który, nawiasem mówiąc, jest bardzo prosty i łatwy, pomimo jego uciążliwego opisu, krawędź wątroby, kontynuując swój ruch w dół do miednicy, ślizga się wokół opuszków palców, tak że na końcu inhalacji powierzchnie dłoniowe (podkładki) paliczków paznokci okazują się znajdować na przedniej powierzchni wątroba, tuż nad jej krawędzią. Jeszcze raz, podczas całego manewru, palce nigdy przez moment nie zsuwają się ze ściany brzucha: pozostają zanurzone w żołądku przez cały czas. Na końcu nie są tak głębokie jak na początku. Ponadto ponownie przypominam, że bez właściwego, czyli głębszego niż normalne, ale nie wymuszonego oddychania, omacywanie wątroby rzadko daje pożądane rezultaty.
Sam poślizg trwa tylko chwilę, ale doznanie jest tak wyraźne, że można natychmiast podać szczegółową charakterystykę krawędzi wątroby: ostrą lub zaokrągloną, miękką lub twardą, bolesną lub nie, równą lub postrzępioną. Niezależnie od tego, czy znajdziemy krawędź wątroby w ten sposób, czy nie, musimy wykonać ruch odwrotny: jak tylko rozpocznie się następny wydech, należy przesunąć palcami wraz ze skórą w dół (do miednicy) i do wewnątrz. W tym przypadku istnieje uczucie, że palce jakby ześlizgnęły się z jakiegoś kroku. Często dopiero na tym drugim etapie, to znaczy już podczas wygaśnięcia, można wyczuć krawędź wątroby.
Oczywiście najłatwiej opanować te techniki pod okiem doświadczonego lekarza. Niestety, młody lekarz nie zawsze ma szczęście w tym względzie, ale nie należy rozpaczać. W takim przypadku musisz sam znaleźć najbardziej odpowiedni obiekt do wstępnego szkolenia. Konieczna jest kombinacja powiększenia wątroby z dość cienką i miękką ścianą brzucha. Oczywiście w takich warunkach wątrobę i jej krawędź można badać bez opisanych powyżej manipulacji, po prostu metodą „włóczni”. Ale lekarz, który chce nauczyć się dotykania w prawdziwych warunkach, będzie w stanie dokładnie zbadać technikę przesuwania palpacji w tak ułatwionej sytuacji, ponieważ możliwa jest tutaj stała samokontrola.
Przejdziemy teraz do wniosków diagnostycznych, które mogą dać namacalność wątroby. U zdrowej osoby krawędź wątroby nie jest wcale odczuwalna, lub co najwyżej trochę wypada na wysokości wdechu spod prawego łuku żebrowego. W tym przypadku jest bezbolesny, delikatnie elastyczny i lekko zaokrąglony. Jeśli krawędź wątroby wystawia jeden palec poprzeczny lub nawet niższy, jest to wyraźne odchylenie od normy.
Pierwszą rzeczą, którą należy się dowiedzieć w tym przypadku, jest to, czy wątroba jest rzeczywiście powiększona, czy też jest po prostu obniżona, wciśnięta. Ten ostatni przypadek często dotyczy ciężkiej rozedmy płuc, ponieważ w tej chorobie przepona spłaszcza się i stoi bardzo nisko. Pomaga w tym określenie perkusji górnej granicy wątroby, która, nawiasem mówiąc, jest znacznie bardziej niezawodna niż uderzenie dolnej granicy. Odległość między namacalną dolną krawędzią wątroby a jej górną (perkusyjną) granicą wzdłuż prawej połowy obojczyka nie powinna przekraczać 10-12 cm (w przybliżeniu szerokość dłoni). Jeśli wątroba jest ściskana przez prawostronny masywny odma opłucnowa, to naturalnie perkusja tutaj nie pomoże. Ale kiedy wątroba jest po prostu obniżona, jej krawędź zachowuje normalną miękką, elastyczną konsystencję, jest bezbolesna i nie działa zbytnio - maksymalnie 3-4 cm. Jeśli krawędź wątroby wystaje znacząco - przez dwa lub trzy palce poprzeczne lub nawet więcej, bez wątpienia: wątroba jest powiększona, występuje hepatomegalia.
Istnieje wiele powodów, dla których należy zwiększyć wątrobę, ale w codziennej pracy lekarza pierwszego kontaktu, pierwsze względy diagnostyczne powinny być następujące. Ogólny stan pacjenta jest całkiem zadowalający (brak utraty wagi, ból brzucha, żółtaczka, dolegliwości dyspeptyczne), wątroba jest umiarkowanie powiększona (o dwa lub trzy centymetry), jej margines jest normalny i bezbolesny. W tej sytuacji musisz pomyśleć o niewydolności serca, alkoholizmie, cukrzycy. Z pewnością trzeba szukać śledziony: jej wzrost natychmiast kieruje poszukiwaniami diagnostycznymi w kierunku marskości wątroby lub chorób krwi. Jednak dość często żadne z wyżej wymienionych założeń nie jest potwierdzone; testy czynności wątroby i USG są normalne. W takim przypadku można tymczasowo powstrzymać się od dalszych, bardziej czasochłonnych i złożonych badań i ograniczyć się do monitorowania pacjenta.
Wątroba jest znacznie powiększona (o dwa lub trzy krzyże i więcej palców). Najczęściej jest to wynikiem długotrwałej ciężkiej niewydolności serca. Przy takim zastoju stwardnienia krawędź wątroby jest spiczasta, gęsta, bezbolesna. Śledziona nie jest wyczuwalna (najczęściej) lub nieznacznie wystaje spod lewego łuku żebrowego. Inne, bardziej rzadkie przyczyny to przewlekłe zapalenie wątroby, zwyrodnienie tłuszczowe wątroby na podstawie przewlekłego alkoholizmu lub cukrzycy i wreszcie przerzuty nowotworu złośliwego (nawiasem mówiąc, wątroba niekoniecznie jest grudkowata). W wymienionych powyżej przypadkach śledziona nie jest wyczuwalna.
Wręcz przeciwnie, jeśli śledziona jest również powiększona, to poszukiwanie diagnostyczne jest ukierunkowane na choroby krwi (przewlekła białaczka szpikowa, zwłóknienie szpiku) i marskość wątroby. Oczywiście wymieniono tu tylko najczęstsze przyczyny hepatomegalii, które należy przede wszystkim myśleć, tuż przy łóżku pacjenta, wciąż w trakcie bezpośrednich badań fizycznych. Wyniki dodatkowych metod laboratoryjnych i instrumentalnych mogą dostarczyć nowej żywności do myślenia diagnostycznego.
W inny sposób trzeba szukać wątroby dla dużych wodobrzusza. Połóż pacjenta na plecach. Przyłóżmy naszą prawą rękę do prawego hipochondrium pacjenta i dotknijmy ściany brzucha końcami lekko zgiętych palców II-IV (podczas gdy dłoń pozostaje na wadze i nie dotyka ściany brzucha!). Następnie gwałtownie popchnij ścianę brzucha prostopadle do wewnątrz i pozostaw czubki palców w kontakcie ze skórą. Jeśli w tym miejscu znajduje się wątroba pod palcami, to z naszego popchnięcia najpierw trafi w głąb - „tonie”, a następnie pojawia się ponownie. To w momencie powrotu do pozycji wyjściowej nasze palce poczują lekkie pchnięcie. W tym samym miejscu, w którym nie ma wątroby za ścianą brzucha i tylko pętle jelitowe unoszą się, opisane gwałtowne palpacja nie daje takiego uczucia. Ten odbiór pokazał mi mój nauczyciel V. V. Kanevsky; nazwał to „zjawiskiem pop-up”. Poprzez stopniowe przesuwanie ramienia w dół od łuku żebrowego do miednicy i powtarzanie pchnięć, można uzyskać przybliżony obraz stopnia powiększenia wątroby, chociaż nie jest możliwe zbadanie krawędzi wątroby w wodobrzuszu.
PALPACJA BILARSKIEGO BUBBLE. Jeśli odpływ żółci z pęcherzyka żółciowego zostanie zakłócony, pęcznieje, rozciąga się i wychodzi spod krawędzi wątroby. Wtedy często to czujesz. Wraz ze znacznym wzrostem pęcherzyka żółciowego definiuje się jako gładkie, elastyczne ciało z wyraźną zaokrągloną dolną krawędzią (dół pęcherzyka). Jego ciało nie jest tak wyraźne, chociaż wydaje się, że idzie gdzieś głęboko, pod prawym łukiem żebrowym lub - jeśli wątroba jest powiększona - pod jej krawędzią. Czasami bańka wzrasta tak bardzo, że czuje się jak mały bakłażan. W tym przypadku jest on przemieszczany nie tylko podczas oddychania razem z wątrobą (czaszkowo i ogonowo), ale może nawet zostać przesunięty palpacyjną ręką w prawo i lewo. Ciało to różni się od powiększonej nerki tym, że przy dwumianowym badaniu dotykowym odczuwane jest tylko przez przednie ramię, które leży na brzuchu, podczas gdy druga dłoń, znajdująca się za nim, w okolicy lędźwiowej, nie czuje tego. Jednak tak duże wymiary pęcherzyka żółciowego są rzadkie.
Częściej można poczuć tylko dno bańki, wystające z wątroby od jednego do trzech centymetrów. Jeśli jednocześnie wątroba jest powiększona, a następnie często przez omacywanie jej przedniej powierzchni, można znaleźć niewielki obrzęk w pobliżu jej krawędzi: wydaje się, że tuż pod dolną krawędzią wątroby znajduje się jakieś małe, zaokrąglone ciało, jak śliwka, podnoszące raczej cienką, podobną do języka krawędź wątroba. Sama krawędź tworzy również małą zaokrągloną półkę. Aby dowiedzieć się, czy mamy do czynienia po prostu z nierównością obszaru wątrobowego lub czy ten występ jest utworzony przez dno pęcherzyka żółciowego, technika, której nauczył mnie dr AS, jest przydatna. Wolfson. Początkowa pozycja palpacyjnej dłoni jest taka sama jak w normalnym omacywaniu krawędzi wątroby (płaska dłoń na brzuchu, końcowe falangi palców II-IV tuż poniżej krawędzi wątroby). Teraz odsuń trzeci i czwarty palec od siebie, aby „występ”, który nas interesuje, znalazł się między nimi, a my prosimy pacjenta, aby wziął głęboki oddech. Jeśli ten występ jest dnem woreczka żółciowego, to znaczy formacją sferyczną, to podczas wdechu, gdy bańka opada, ta „kula” dalej przesunie nasze palce. Jeśli jest tylko nierówność krawędzi wątroby, wtedy wszystkie palce zostaną po prostu zepchnięte do miednicy, ale nie poczujemy dodatkowego rozprzestrzeniania się trzeciego i czwartego palca.
Nawiasem mówiąc, należy zauważyć, że w badaniu palpacyjnym woreczek żółciowy bardzo często okazuje się nie znajdować w tradycyjnym „punkcie woreczka żółciowego”, ale znacznie bardziej bocznie, na prawo od prawej linii środkowoobojczykowej. Oczywiście woreczek żółciowy nie jest tak często odczuwany jak krawędź wątroby, ale wciąż znacznie częściej niż wydaje się lekarzom, którzy nie stosują techniki przesuwania palpacyjnego. Dlatego stanowczo radzę nie żałować kilkudziesięciu sekund i szukać pęcherzyka żółciowego w każdym przypadku, gdy zakładamy możliwość jego choroby.
Woreczek żółciowy jest wyczuwalny w kilku sytuacjach. Jeśli pęcherz jest bolesny, a ponadto choroba jest ostra (niedawny ból w prawym nadbrzuszu, gorączka), wówczas rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego staje się bardzo prawdopodobne. Jeśli pęcherz jest bezbolesny, musisz pomyśleć o przewlekłej hydropsji pęcherzyka żółciowego i istnieją dwie zupełnie różne opcje.
Powiększony, bezbolesny woreczek żółciowy bez żółtaczki wskazuje na starą blokadę (z kamieniem) szyi pęcherza moczowego lub przewodu torbielowatego (ductus cysticus). W tym przypadku żółć z wątroby nadal przepływa do dwunastnicy, zgodnie z oczekiwaniami, wzdłuż wspólnego przewodu żółciowego (ductus choledochus) omijając woreczek żółciowy, a żółtaczka nie występuje.
Jeśli znajdziemy bezbolesny powiększony pęcherzyk żółciowy na tle żółtaczki, oznacza to, że wspólny przewód żółciowy jest zamknięty. Ta sytuacja jest najczęściej spowodowana przez guz głowy trzustki (objaw Courvosiera). Nawiasem mówiąc, jeśli podejrzewasz raka trzustki, warto podłączyć fonendoskop do ściany brzucha w nadbrzuszu w linii środkowej w przybliżeniu na poziomie trzustki. Faktem jest, że czasami guz nowotworowy ściska dużą tętnicę penetrującą długość trzustki, a następnie podczas skurczowego szumu słychać szum naczyniowy. Jeśli taki hałas zostanie wykryty, powstaje pytanie, gdzie on powstaje - w sklerotycznej aorcie brzusznej, czy jest to rzeczywiście w tętnicy trzustkowej, która jest ściśnięta przez guz? Aby się dowiedzieć, przesuń głowę fonendoskopu na lewo od linii środkowej. Jeśli hałas jest spowodowany zwężeniem tętnicy trzustkowej, rozprzestrzeni się wzdłuż jej przebiegu, to znaczy w lewo. Jeśli w aorcie wystąpi hałas, wówczas rozprzestrzeni się on tylko wzdłuż linii środkowej, to jest wzdłuż aorty, i nie usłyszymy jej po prawej i lewej stronie aorty. Spotkałem to zjawisko kilka razy w mojej własnej praktyce.
Podsumowując, inna uwaga. Wszystkie manipulacje diagnostyczne wykonywane przez lekarza prowadzącego własnymi rękami nie tylko dostarczają mu ważnych informacji. Ponadto każda taka manipulacja przyczynia się do ustanowienia sympatii i zaufania między pacjentem a lekarzem. Jej zachowanie przekonuje pacjenta lepiej niż jakikolwiek dyplom wiszący na ścianie biura, który przed nim nie jest urzędnikiem w białym fartuchu, ale prawdziwym lekarzem; w tym momencie dosłownie swoją skórą czuje, że wpadł w ciepłe, zręczne i miłe ręce...
Nawiasem mówiąc, chcę ostrzec przed palpacją tylko dla gatunku w nadziei, że pacjent nadal tego nie rozumie. Obserwacja i inteligencja naszych pacjentów jest czasami po prostu niesamowita. Oto pamiętny przykład z czasów moich studiów w stażu klinicznym.
Kiedyś Boris Evgenievich Votchal zbliżył się do pacjenta kardiologicznego, którego nadzorowałem podczas mojej wizyty profesorskiej. Słuchał uważnie jej serca i już miał iść do następnego pacjenta, ale powiedziałem mu: „B.E., jej wątroba jest powiększona”. Profesor położył dłoń na brzuchu, wykonał kilka ruchów dotykowych i powiedział imponująco: „Tak, wątroba jest powiększona”. Widziałam, że nie omacał wątroby, ale zrozumiałam, że pod koniec dnia pracy profesor był zmęczony, a pytanie, czy wątroba została powiększona, w tym przypadku nie miało znaczenia; Chciałem tylko, żeby profesor sprawdził moje dane dotykowe, ponieważ wiedział dużo o palpacji. To sprawiło mi tylko lekki żal. Ale po objściu pacjent zadzwonił do mnie i wyszeptał z rozczarowaniem: „N.A., a profesor nie testował mojej wątroby”. Rzeczywiście, pacjenci czują się bardzo wyraźnie, kiedy krawędź wątroby przesuwa się obok palców lekarza. Bardzo wstydziłem się całej naszej medycyny...
Wykorzystałem materiały z mojej książki „Diagnoza bez testów i gojenia bez leków”, M. 2014