NEONATALNE CHOLESTASTY POWODOWANE PRZEZ CIEPŁO ZEWNĘTRZNE PATINOLOGIA PERINATALNA

Przemijająca cholestaza u noworodków.

Cholestaza noworodkowa z powodu pozawątrobowej patologii okołoporodowej stanowi naruszenie funkcji wydalniczej układu wątrobowo-żółciowego, spowodowanej kombinacją czynników patologicznych i jatrogennych okresu okołoporodowego, jak również niedojrzałości wątroby morfofunkcjonalnej.

59.5 - zespół zagęszczenia żółci.

K83.9 - Choroba dróg żółciowych.

Struktura pozawątrobowych przyczyn powstawania cholestazy noworodkowej jest zdominowana przez stany, którym towarzyszy rozwój niedotlenienia lub niedokrwienia układu wątrobowo-żółciowego, hipoperfuzja

Żołądkowo-jelitowa, utrzymująca się kwasica metaboliczna hipoglikemii i zastoinowa niewydolność sercowo-naczyniowa. Upośledzona funkcja wydalnicza układu wątrobowo-żółciowego może być spowodowana zwiększoną zawartością bilirubiny w HDN, ze względu na znaczącą zmianę właściwości koloidalnych żółci, wzrost jej lepkości, aw niektórych przypadkach z powodu bezpośredniego toksycznego wpływu bilirubiny na błony hepatocytów i mitochondria komórkowe. Ważne miejsce zajmują ogólnoustrojowe i zlokalizowane infekcje bakteryjne, które wyzwalają syntezę i wydalanie złożonej kaskady mediatorów zapalnych z komórkami Kupffera, a także hepatocytów i sinusoidalnych komórek śródbłonka, które mają bezpośredni wpływ na powstawanie i wydalanie żółci. Środki terapeutyczne prowadzone przez noworodka w warunkach RITN obejmują potencjalnie hepatotoksyczne leki, środki na PP. Przyczyniają się również do naruszenia stanu funkcjonalnego układu wątrobowo-żółciowego. Rozwój cholestazy jest częściej obserwowany u wcześniaków z jednoczesnym działaniem kilku czynników patologicznych i jatrogennych na czynność wątroby i stan dróg żółciowych.

Zmiany te są oparte na różnych destrukcyjnych zmianach w drogach żółciowych, upośledzonej przepuszczalności błony hepatocytów i związków międzykomórkowych (w większości przypadków odwracalne).

Tworzenie się cholestazy noworodkowej na tle pozawątrobowej patologii okołoporodowej jest charakterystyczne dla okresu noworodkowego, ponieważ w tym wieku istnieje morfofunkcjonalna niedojrzałość układu wątrobowo-żółciowego - wynik połączonego działania czynników patologicznych i jatrogennych.

Objawy kliniczne obejmują żółtaczkę z zielonkawym odcieniem, wzrost wielkości wątroby, bogate żółte zabarwienie moczu, epizody stolca Acholii.

Podczas zbierania wywiadu wykrywa się stany patologiczne okresu okołoporodowego i efekty terapeutyczne przyczyniające się do naruszenia funkcji wydalniczej wątroby.

Podczas badania pacjenci oceniają kolor skóry i twardówki, wielkość wątroby i śledziony, kolor stolca i moczu.

Badania laboratoryjne Analiza biochemiczna krwi:

• Zwiększone markery cholestazy: bilirubina bezpośrednia o ponad 20% w porównaniu z poziomem całkowitej fosfatazy alkalicznej, GGT, cholesterolu, lipoprotein B i kwasów żółciowych.

• Często opóźnione (w odniesieniu do cholestazy) zwiększenie aktywności enzymów cytolizujących odnotowuje się mniej niż 6-8 razy. Stosunek ALT / AST jest mniejszy niż 1.

• Wskaźniki odzwierciedlające syntetyczną funkcję wątroby (albumina, esteraza choliny) z reguły się nie zmieniają.

• Fibrynogen, odzwierciedlający syntetyczną funkcję wątroby, zwykle się nie zmienia.

• Często wykrywa się niski poziom wskaźnika protrombiny i PV, co jest związane z upośledzeniem wchłaniania witaminy K w jelicie.

• Należy zauważyć, że poziom fibrynogenu, cholesterolu i aktywności enzymu cholinesterazy jest najbardziej obiektywnym kryterium syntetycznej funkcji wątroby w tym wieku. Podczas gdy spadek albuminy i wskaźnika protrombiny w okresie noworodkowym może być spowodowany innymi przyczynami. Zmiany w indeksie protrombiny, które mogą być

Konsekwencją niedoboru witaminy K są często obserwowane w okresie noworodkowym w wyniku przejściowego niedoboru tej witaminy i innych przyczyn. Rozwój cholestazy jest dodatkowym czynnikiem, ponieważ wchłanianie witaminy K w jelicie odbywa się z udziałem żółci. W większości przypadków poziom tego wskaźnika zostaje przywrócony podczas przyjmowania witaminy K (vikasol). Przyczyną hipoalbuminemii może być niedobór białka odżywczego, który często obserwuje się u wcześniaków i noworodków z hipotrofią wewnątrzmaciczną.

Gdy ultradźwięki, niespecyficzne zmiany są odnotowywane w postaci różnego stopnia nasilenia wzrostu wielkości wątroby, słaby wzrost echogeniczności jej miąższu.

Cel leczenia: przywrócenie drożności dróg żółciowych.

W celu skorygowania wtórnego zespołu złego wchłaniania tłuszczu, który rozwija się w wyniku niedoboru żółci w jelicie, wskazane jest żywienie terapeutyczne o zwiększonej zawartości triglicerydów o średniej długości łańcucha. Wchłanianie triglicerydów o średniej długości łańcucha odbywa się w jelicie bez udziału żółci, co determinuje skuteczność tej diety w warunkach niedostatecznego przepływu żółci do jelita. Rozwój cholestazy, spowodowanej patologią okołoporodową poza wątrobą, jest częściej obserwowany u wcześniaków, w tym bardzo wcześniaków, i dlatego przy wyborze diety terapeutycznej należy wziąć pod uwagę następujące składniki:

• nasilenie i czas trwania cholestazy;

• wiek ciążowy i poporodowy dziecka;

• naruszenie podziału i wchłaniania innych składników, w tym białek i węglowodanów.

U dzieci z ciężką patologią okołoporodową można zaobserwować naruszenie procesów wchłaniania białek i węglowodanów, co wraz z zespołem złego wchłaniania tłuszczów spowodowanym cholestazą służy jako wskazanie do stosowania odpowiedniego żywienia terapeutycznego (ryc. 33-1). W takim przypadku zaleca się stosowanie mieszaniny na bazie hydrolizatu białkowego, który nie zawiera laktozy, która zawiera 50% triglicerydów o średniej długości łańcucha.

U wcześniaków, a zwłaszcza wcześniaków, w pierwszych 2-3 tygodniach życia, wybór żywienia terapeutycznego zależy od stopnia cholestazy. Obecność wybielonych stolców, wraz ze znacznym wzrostem wydalania lipidów z kałem, jest podstawą do wyznaczenia mieszanin opartych na hydrolizacie białkowym. Przy mniej wyraźnych objawach cholestazy i czasie trwania krótszym niż 10 dni, wskazane jest przypisanie mieszaniny przeznaczonej do karmienia przedwcześnie ze zwiększoną (do 30%) zawartością triglicerydów o średniej długości łańcucha.

U dzieci w wieku powyżej 2-3 tygodni życia z cholestazą dłuższą niż 10 dni wskazane jest zalecenie żywienia terapeutycznego o wysokiej zawartości (do 50%) triglicerydów o średniej długości łańcucha.

Należy zauważyć brak przeciwwskazań do stosowania mleka matki. Jednocześnie tylko karmienie piersią nie może zaspokoić zapotrzebowania dziecka na główne składniki, a przede wszystkim na składnik tłuszczowy, dlatego wskazane jest połączenie mleka matki z mieszaniną terapeutyczną pod kontrolą dynamiki masy i składu lipidów kału. Ponadto, w celu zwiększenia zawartości procentowej mleka w kompozycji odżywczej, możliwe jest stosowanie preparatów enzymatycznych, które rozkładają tłuszcze (pankreatyna (CREON) w dawce 1000 U lipazy / kg x dzień)).

Etiotropowe: odpowiednie leczenie choroby podstawowej, eliminacja lub ograniczenie leków potencjalnie hepatotoksycznych i produktów krwiopochodnych, wczesny początek EP.

Patogenetyczny: przy wyborze terapii żółciopędnej konieczne jest uwzględnienie cech morfofunkcjonalnych układu wątrobowo-żółciowego u noworodków, w tym wysokiego poziomu syntezy pierwotnych kwasów żółciowych i niedojrzałości mechanizmów wydalniczych. W tym wieku stosowanie preparatów kwasu ursodeoksycholowego w postaci zawiesiny w dawce 20–30 mg / kg x dziennie) w 2-3 dawkach jest najbardziej patogenetycznie uzasadnione.

W czasie trwania cholestazy pokazano stosowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (Tabela 33-1).

Tabela 33-1. Dawki witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, które są zalecane dla noworodków o czasie trwania cholestazy dłuższym niż 10 dni (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

CHOROBY WĄTROBY I SPOŁECZEŃSTWA W NOWORODKACH

Najwcześniejszym objawem większości chorób wątroby i dróg żółciowych jest zespół cholestazy.

W zależności od poziomu uszkodzenia układu wątrobowo-żółciowego, zwyczajowo izoluje się choroby objawiające się cholestazą pozawątrobową i wewnątrzwątrobową.

Choroby układu wątrobowo-żółciowego, objawiające się cholestazą pozawątrobową

Przyczyną cholestazy pozawątrobowej u noworodków może być:

• Atrezja zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych (AVZHP).

• Torbiel przewodu żółciowego wspólnego.

• Rurka żółciowa lub kamienie przewodu żółciowego.

• Ściskanie przewodu żółciowego wspólnego.

W przypadku chorób układu wątrobowo-żółciowego, objawiających się cholestazą pozawątrobową, charakteryzuje się połączeniem stałego acholium stolca, zwiększoną aktywnością enzymu GGT i brakiem wizualizacji pęcherzyka żółciowego podczas ultradźwięków na czczo.

Atrezja dolnych przewodów wątrobowych synonimy

Atrezja dróg żółciowych, niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

AVZHP - postępująca obliteracja pozawątrobowych dróg żółciowych, począwszy od okresu rozwoju wewnątrzmacicznego, ze stopniowym włączeniem wewnątrzwątrobowego układu żółciowego i powstawaniem marskości żółciowej.

44.2 Atrezja przewodów żółciowych.

AVP jest najczęstszą przyczyną cholestazy pozawątrobowej i cholestazy noworodkowej. Częstość występowania AVZHP różni się w różnych krajach od 1: 3500 d: 1:20 LLC żywych urodzeń. Zauważają wysoką częstotliwość występowania we francuskiej części Polinezji, w Japonii, Australii, Wielkiej Brytanii, Francji i Holandii. U dziewcząt choroba ta występuje częściej niż u chłopców.

Niski poziom enzymu GGT w płynie owodniowym w 18. tygodniu ciąży może wskazywać na AVZHP. USG płodu w 19-20 tygodniu ciąży pozwala zidentyfikować połączoną patologię - atrezję dróg żółciowych z torbielą przewodu żółciowego wspólnego.

Istnieją dwie formy AVZHP:

• Syndromiczna postać, w której AVZhP łączy się z różnymi wrodzonymi anomaliami rozwojowymi w postaci polislenia, lepkiej gruźlicy, przedżołądkowej lokalizacji żyły wrotnej, braku lub retrohepatycznego umieszczenia wewnętrznej gałęzi żyły głównej, malrotacji jelit.

• Niendromiczna forma, w której nie ma innych nieprawidłowości :: wady rozwojowe.

Istnieją cztery rodzaje choroby:

• Typ I (3%) - tylko atrezja wspólnego przewodu żółciowego;

• Typ II (6%) - torbiel w bramce wątroby połączonej z wewnątrzwątrobowymi przewodami żółciowymi;

• Typ III (19%) - atrezja lewego i prawego przewodu wątrobowego, pęcherzyka żółciowego, torbielowatego i wspólnych dróg żółciowych są przejezdne;

• typ IV (72%) - atrezja całego układu pozawątrobowego;

Obecnie etiologia nie jest jasna. Omawiają teorię wad rozwojowych, wirusowych, genetycznych i innych. Zgodnie z teorią wady rozwojowej sugerują brak ścieków z pierwotnej zakładki nabłonkowej w stadium embrionalnym. Możliwa jest kombinacja kilku wad rozwojowych

na korzyść tej teorii. Jednak wady rozwojowe układu żółciowego mogą być wynikiem infekcji, zatrucia lub być spowodowane innymi czynnikami patologicznymi, które wpływają na morfogenezę we wczesnych stadiach rozwoju wewnątrzmacicznego. Większość dzieci z AVZHP ma smółkę barwioną żółcią. Sugeruje to normalną początkową zakładkę przewodów żółciowych i praktycznie eliminuje teorię deformacji.

Teoria wirusów opiera się na zależności między utrzymywaniem się wirusa CMV, wirusa syncytium nabłonka oddechowego, wirusa Epsteina-Barra, wirusa brodawczaka ludzkiego, a także reowirusa typu III i powstawaniem AVHP.

Predyspozycja teorii genetycznej do rozwoju AVHP potwierdza fakt, że ogromna większość takich pacjentów ujawnia ludzki antygen leukocytów: B12, A9-B5 i A28-B35.

Tworzenie się AVZhP może być wynikiem nieprawidłowej morfogenezy lub uszkodzenia normalnie uformowanych przewodów żółciowych.

Pozawątrobowy układ żółciowy rozwija się z części ogonowej zarodka wątroby około 4 tygodnia ciąży.

Zdecydowaną rolę w patogenezie AVHD odgrywa układ odpornościowy. Przeprowadzając badanie cytochemiczne biopsji wątroby, markery komórkowe zapalenia, w tym CB14, są dodatnimi makrofagami, które wyzwalają kaskadę reakcji immunologicznych. Ekspresja wewnątrzkomórkowych cząsteczek adhezyjnych typu I sprzyja powstawaniu leukocytów Ag wokół przewodów żółciowych, co z kolei powoduje cytotoksyczny „atak limfocytów”. Procesowi zapalenia komórek nabłonkowych dróg żółciowych towarzyszy aktywna produkcja czynników wzrostu, które stymulują transkrypcję kolagenu typu I, która leży u podstaw zwłóknienia okołoprzewodowego.

W większości przypadków dzieci z AVZHP rodzą się na stałe z antropometrycznymi wskaźnikami odpowiadającymi normie fizjologicznej. Żółtaczka pojawia się w 2-3 dniu życia, tj. w kategoriach normalnych dla żółtaczki fizjologicznej. Około 2/3 pacjentów zauważyło zmniejszenie „jasnej przerwy” w intensywności żółtaczki pod koniec 1-2 tygodnia życia, a następnie jej stopniowy wzrost i pojawienie się zielonkawego odcienia skóry pod koniec pierwszego miesiąca. Stolec Acholia - najwcześniejsza i najbardziej trwała choroba kliniczna. Jego pojawienie się jest często poprzedzone zrzutem smółki. Przy ocenie koloru stolca należy również pamiętać, że przy stosowaniu niektórych mieszanek terapeutycznych (Humana z dodatkiem lipoprotein i triglicerydów o średniej długości łańcucha, Alphare), różne odcienie szarości mogą być równoważne bielonym stolcom. Charakterystyczny dla AVZHP braku hepatomegalii po urodzeniu, a następnie wzrost wielkości wątroby i zmiana jej konsystencji z elastycznej na gęstą w ciągu pierwszych dwóch miesięcy życia. W wieku 1 miesiąca może rozwinąć się zespół krwotoczny (krwawienie błon śluzowych przewodu pokarmowego, rana pępowinowa, krwotok śródczaszkowy). W wieku 12 miesięcy z reguły powstaje niedobór masy ciała, którego nasilenie zależy od rodzaju karmienia dziecka. Najbardziej wyraźny niedobór odnotowuje się podczas karmienia piersią lub stosowania sztucznych mieszanek przeznaczonych do karmienia zdrowych noworodków. Przy stosowaniu żywienia klinicznego, wysokokalorycznego, z częściowym rozszczepieniem różnych składników, brak wagi może być nieobecny lub być minimalnie wyraźny. Objawy nadciśnienia wrotnego, powiększenia śledziony, a także świądu i ksantogenów pojawiają się bez leczenia chirurgicznego w wieku 5-6 miesięcy. które stopniowo zwiększają się i wskazują na powstawanie marskości żółciowej.

DIAGNOSTYKA Badania fizyczne

Podczas zbierania wywiadu konieczne jest wyjaśnienie cech przebiegu ciąży, okresu urodzenia, stanu dziecka po urodzeniu i wskaźników antropometrycznych. Czas żółtaczki, kolor stolca i wielkość wątroby po urodzeniu.

Badanie fizykalne pacjentów ocenia kolor skóry i twardówki, wielkość wątroby i śledziony, kolor stolca i moczu, a także rozwój fizyczny. Podczas stosowania niektórych mieszanek terapeutycznych (Humana z dodatkiem lipoprotein i triglicerydów o średniej długości łańcucha, Alfar), odpowiednikiem wybielonych stolców mogą być różne odcienie szarości od jasnych do ciemnych.

Możliwe jest zidentyfikowanie krwiaków w różnych obszarach ciała i krwawienie z rany pępowinowej, co jest związane z niedoborem zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia krwi z powodu upośledzonego wchłaniania witaminy K w jelicie.

Biochemiczne badanie krwi:

• wzrost bilirubiny ze względu na bezpośredni udział powyżej 20% w porównaniu z poziomem bilirubiny całkowitej (wczesny znak);

• charakteryzuje się występowaniem innych biochemicznych markerów cholestazy (GGT), (3-lipoprotein, cholesterolu, zwiększonej aktywności fosfatazy alkalicznej, kwasów żółciowych), których nasilenie w dynamice wzrasta od minimalnego wzrostu w pierwszych 2-3 tygodniach życia do znacznego wzrostu do 2-3 miesiąc;

• aktywność enzymów cytolizy (ALT, AST) zwiększa się umiarkowanie, iz reguły jest opóźniona. W większości przypadków w ciągu pierwszych 2-3 tygodni po urodzeniu wskaźniki te pozostają w normalnym zakresie, a następnie stopniowo się zwiększają;

• Poziom albuminy, cholinesterazy, odzwierciedlający syntetyczną funkcję wątroby, we wczesnych stadiach choroby (w ciągu pierwszych 3-4 miesięcy życia) nie zmienia się.

• fibrynogen, odzwierciedlający syntetyczną funkcję wątroby, nie zmienia się w ciągu pierwszych 4-5 miesięcy. Wraz z rozwojem zespołu krwotocznego ujawnił niski poziom wskaźnika protrombiny i PTV, co jest związane z upośledzeniem wchłaniania witaminy K w jelicie.

Przy ultrasonografii układu wątrobowo-żółciowego pęcherzyka żółciowego na pustym żołądku nie można wyobrazić lub można go zdefiniować jako „hiperechogeniczny szczep” (ryc. 33-2, patrz kolor wkładka).

W niektórych przypadkach atrezja dróg żółciowych ujawnia ekspansję wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, rzadziej - torbiele w bramce wątroby i polisplenie. Przy uzyskiwaniu wątpliwych wyników USG i braku dokładnych informacji o kolorze pacjenta, wskazane jest przeprowadzenie testu z użyciem kwasu ursodeoksycholowego, którego przeznaczenie w dawce 20 mg / kghsut) przez 1,5-2 tygodnie, podczas gdy AVZHP nie zmienia ultradźwięków pęcherza żółciowego, a krzesło pozostaje odbarwiony.

Scyntygrafia epoboborowa: ma dość wysoką czułość u pacjentów z AVHP. Możliwe jest zaobserwowanie braku substancji radioizotopowej wchodzącej do jelita wraz z zadowalającą absorpcją i funkcją akumulacyjną wątroby.

Cholecystocholangiografia wsteczna ma szereg ograniczeń technicznych u dzieci w pierwszych miesiącach życia. W okresie noworodkowym badanie to nie jest przeprowadzane.

MRI Badanie ma wysoką czułość (100%), swoistość (96%) i niezawodność (98%). MRI jest najdokładniejszy spośród nieinwazyjnych metod badawczych, co pozwala na jednoznaczną diagnozę.

Biopsja wątroby. Mikro-makroskopowe zmiany zależą od stadium choroby, który jest bezpośrednio związany z wiekiem dziecka. Typowy obraz histologiczny AVZHP obejmuje cholestazę, proliferację okołowęzową przewodów, obecność skrzepów żółciowych w wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych. Transformację hepatocytów olbrzymimi komórkami obserwuje się w 15% przypadków. Zwłóknienie postępuje od okołoporodowej, perlobularnej do mikroziarnistej marskości wątroby w wieku 4-5 miesięcy.

AVZHP różnicuje się z innymi chorobami wątroby i dróg żółciowych, objawia się zespołem cholestazy Największą trudnością jest diagnostyka różnicowa zespołu Alagille, która opiera się na wrodzonej hipoplazji wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, w połączeniu z wadami lub nieprawidłowościami innych narządów.

Identyfikacja AVZHP - wskazanie do konsultacji z chirurgiem.

Cel leczenia: przywrócenie drożności dróg żółciowych. Dzieci z AVZHP są hospitalizowane w szpitalu w celu leczenia chirurgicznego.

Żywienie medyczne jest stosowane zarówno w okresie przed, jak i pooperacyjnym, w celu przywrócenia deficytu masy ciała. Wchłanianie triglicerydów o średniej długości łańcucha nie zależy od zawartości żółci w jelicie, ponieważ przy większej rozpuszczalności w wodzie są one absorbowane w żołądku i jelicie cienkim bez udziału kwasów żółciowych. Po terminowej korekcie chirurgicznej AVZhP przywrócenie stanu funkcjonalnego przewodu pokarmowego wymaga długiego czasu. W większości przypadków wtórne złe wchłanianie tłuszczów obserwuje się od kilku tygodni do kilku miesięcy po leczeniu chirurgicznym, co determinuje potrzebę stosowania żywienia terapeutycznego.

W okresie przedoperacyjnym wskazano doustnie wysokie dawki witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: witamina D w dawce 5000-8000 IU / dzień, witamina A w dawce 5000-20000 IU / dzień, witamina E - 20-25 IU / kghsut), witamina CZ - 1 mg / kghsut). Zaleca się wprowadzenie witaminy K pod kontrolą wskaźnika protrombiny. W przypadku spadku wskaźnika protrombiny poniżej 40%, podawanie pozajelitowe (domięśniowe) witaminy K w dawce 1 mg / kghsut jest pokazane przez 3 dni, po czym następuje przejście na podawanie doustne. Przepisano także makro-i mikroelementy: wapń - 50 mg / kghsut). fosfor - 25 mg / kghsut), cynk (siarczan cynku) - 1 mg / kghsut). Czas trwania leczenia zależy od skuteczności leczenia chirurgicznego AVZHP i wcześniejszego niedoboru witamin, makro- i mikroelementów.

Po portoenterostomii wątrobowej (wg Kasai): terapię przeciwzapalną i żółciopędną należy wykonać w okresie pooperacyjnym.

Schemat terapii pooperacyjnej:

• 1 dzień - 10 mg / kghsut);

• drugi dzień - 8 mg / kghsut);

• trzeci dzień - 6 mg / kghsut);

• 4 dzień - 5 mg / kghsut);

• 5 dzień - 4 mg / kghsut);

• 6 dzień - 3 mg / kghsut);

• 7 dzień - 2 mg / (kgshut).

Następnie 0,5 mg / kghsut) doustnie do poziomu bilirubiny poniżej 40 µmol / l. Wyjątkiem są pacjenci ze znacznym stopniem zapalenia w badaniu histologicznym próbek biopsji wątroby oraz kliniczne i laboratoryjne objawy ostrego, uogólnionego zakażenia (etiologia wirusowa, bakteryjna lub mieszana) w okresie pooperacyjnym. W takim przypadku należy przerwać stosowanie prednizonu.

Leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania. Schemat początkowy: cefalosporyny III generacji + metronidazol w standardowej dawce terapeutycznej, a następnie przepisywane są antybiotyki z uwzględnieniem badań mikrobiologicznych.

Z wynikiem dodatnim PCR na CMV w biopsji wątroby i krwi łączy specyficzną terapię: dożylne podanie immunoglobuliny przeciwko CMV (Neocytotect) zgodnie ze schematem. W przypadku wykrycia DNA CMV we krwi po leczeniu należy powtórzyć cykl leczenia tym lekiem.

Aby uzyskać najlepsze wyniki, konieczna jest wczesna diagnoza AVZhP i terminowe skierowanie do chirurgów.

Operacja wątrobowej portoenterostomii (przez Kasai). Optymalnym okresem dla tej operacji są pierwsze dwa miesiące życia. Podczas wykonywania operacji w wieku 3 miesięcy lub więcej jej skuteczność jest znacznie zmniejszona. Dzieci starsze niż 4 miesiące operacji są niepraktyczne. Zasada interwencji chirurgicznej według Kasai (hepatoportoenterostomia) polega na izolowaniu struktur znajdujących się w rejonie szczeliny wrotnej wątroby i na tym poziomie przekroju „włóknistej pozostałości” przewodu żółciowego. Nacięcie to otwiera światło wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, które są nadal przejezdne.

Po operacji możliwe są powikłania w postaci zapalenia dróg żółciowych, nadciśnienia wrotnego, zespołu wątrobowo-płucnego lub nadciśnienia płucnego, torbieli i guzów wewnątrzwątrobowych. W celu zapobiegania i leczenia zapalenia dróg żółciowych po wypisaniu dziecka ze szpitala, należy kontynuować leczenie przeciwzapalne przy użyciu sulfametozolu trimetoprimu (baktrim) w dawce 30 mg / kgxut) dla sulfametoksazolu lub 6 mg / kg / dobę dla trimetoprimu przez 3 miesiące po operacji, z przejściem na ten lek 2 razy w tygodniu przez pierwszy rok. Wraz z rozwojem zapalenia dróg żółciowych wykazano powołanie leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania.

Zalecają również ciągłe przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego w postaci zawiesiny w dawce 20 mg / kg / dobę) w 2 dawkach podzielonych.

Przeszczep wątroby jest drugim etapem interwencji chirurgicznej. Bez operacji Kasai potrzeba transplantacji wątroby pojawia się już w wieku 6-10 miesięcy, a z reguły waga pacjentów nie przekracza 6-7 kg.

Przeżycie pacjentów po operacji portoenterostomii wątroby: 5-latek do 40-60%, 10-latek - do 2533%, 20-latek - 10-20%. Wskaźnik przeżycia pacjentów z AVZHP po przeszczepieniu wątroby przekracza obecnie 90%.

Cholestaza noworodkowa u dzieci: przyczyny, leczenie, objawy

Cholestaza jest niedoborem wydzielania bilirubiny, co prowadzi do rozwoju sprzężonej hiperbilirubinemii i żółtaczki.

Jest wiele powodów zidentyfikowanych w badaniach laboratoryjnych, skanach wątroby i dróg żółciowych, a czasami biopsjach wątroby i operacjach. Leczenie zależy od przyczyny.

Przyczyny cholestazy noworodkowej u dzieci

Cholestaza może wynikać z zaburzeń pozawątrobowych lub wewnątrzwątrobowych, chociaż niektóre warunki się pokrywają. Najczęstszym zaburzeniem jest atrezja pozawątrobowa dróg żółciowych. Istnieje wiele zaburzeń wewnątrzwątrobowych, powszechnie określanych jako zespół noworodka-zapalenia wątroby.

Choroba rzadko występuje u wcześniaków lub noworodków po urodzeniu.

Noworodkowy zespół zapalenia wątroby (gigantyczne zapalenie wątroby) jest zapalną chorobą wątroby noworodka. Choroby metaboliczne obejmują niedobór agantitrypsyny, mukowiscydozę, noworodkową chorobę akumulacji żelaza. Przyczynami zakaźnymi są kiła wrodzona, wirusy echa i niektóre wirusy opryszczki (HSV i cytomegalowirus); klasyczne wirusy zapalenia wątroby (A, B i C) są mniej powszechnymi przyczynami. Istnieje również wiele mniej powszechnych wad genetycznych, takich jak zespół Alagilli.

W cholestazie pierwotne zaburzenie wpływa na wydalanie bilirubiny, co prowadzi do nadmiernej zawartości bilirubiny we krwi i zmniejszenia zawartości soli żółciowych w przewodzie pokarmowym.

Objawy i objawy cholestazy noworodkowej u dzieci

Cholestaza jest zwykle wykrywana w ciągu pierwszych 2 tygodni życia. Dzieci mają żółtaczkę, często mają ciemny mocz (zawiera bilirubinę), acholiczne stolce i powiększenie wątroby. Jeśli cholestaza utrzymuje się, często występuje przewlekły świąd, podobnie jak objawy i oznaki niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach; linia na wykresach wzrostu może wykazywać spadek.

Diagnostyka

• Bilirubina wspólna i bezpośrednia.
• Testy czynności wątroby.
• Skanowanie wątroby i dróg żółciowych.
• Czasami biopsja wątroby.

Każde dziecko, które ma żółtaczkę w wieku 2 tygodni, powinno zostać zbadane pod kątem cholestazy. Początkowe podejście powinno być ukierunkowane na diagnozowanie stanów, które mogą być leczone (na przykład atherozę pozawątrobowych dróg żółciowych, w których wczesna operacja poprawia wyniki).

Cholestaza jest identyfikowana przez wzrost zarówno bilirubiny całkowitej, jak i bezpośredniej. Testy potrzebne do dalszej oceny czynności wątroby obejmują oznaczanie albuminy, frakcjonowanej bilirubiny w surowicy, enzymów wątrobowych, czasu protrombinowego (PT) i APTT. Po potwierdzeniu cholestazy konieczne jest przeprowadzenie badania w celu ustalenia etiologii.

Należy wykonać skany wątrobowo-żółciowe; wydalanie środka kontrastowego do jelita wyklucza atrezję dróg żółciowych, ale brak wydalania może być spowodowany atrezją dróg żółciowych lub ciężkim zapaleniem wątroby u noworodków. Noworodkowe zapalenie wątroby charakteryzuje się zaburzeniem zrazikowym z gigantycznymi komórkami wielojądrowymi. Czasami diagnoza pozostaje niejasna, a operacja diagnostyczna z cholangiografią operacyjną jest konieczna.

Rokowanie cholestazy noworodkowej u dzieci

Rokowanie cholestazy z powodu obecności specyficznych zaburzeń (na przykład chorób metabolicznych) zmienia się od łagodnego przebiegu do postępującej choroby prowadzącej do marskości wątroby.

Zespół idiopatycznego zapalenia wątroby u noworodków zwykle ustępuje powoli, ale w wyniku tego może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby, prowadzącego do śmierci.

Leczenie cholestazy noworodkowej u dzieci

• Traktowanie konkretnych przyczyn.
• Suplementy odżywcze witamin A, D, E i K.
• Trójglicerydy o średnim łańcuchu.
• Czasami kwas ursodeoksycholowy.

Konkretne leczenie skierowane jest na przyczynę. Jeśli nie ma konkretnej terapii, leczenie jest wspomagające i składa się głównie z żywienia klinicznego, w tym Suplementy witaminy A, D, E i K. Do karmienia butelką należy stosować mieszaniny bogate w triglicerydy o średnim łańcuchu, ponieważ są one lepiej wchłaniane w przypadku niedoboru żółci. Wymaga odpowiedniej ilości kalorii; dzieci mogą potrzebować> 130 kalorii / kg dziennie. U noworodków ze zmniejszonym wydzielaniem żółci stosowanie kwasu ursodeoksycholowego może złagodzić świąd.

Niemowlęta z podejrzeniem atrezji dróg żółciowych wymagają operacji diagnostycznej z śródoperacyjnym cholangiogramem. Przy potwierdzeniu atrezji dróg żółciowych należy wykonać portoenterostomię (technika Kasai). Idealnie, procedura ta powinna być wykonywana w ciągu pierwszych 1-2 miesięcy życia. Po operacji wielu pacjentów ma poważne problemy przewlekłe, w tym utrzymująca się cholestaza, nawracające wstępujące zapalenie dróg żółciowych i opóźnienie rozwoju. Nawet przy optymalnej terapii wiele dzieci rozwija marskość i wymaga przeszczepu wątroby.

Cholestaza noworodka

Cholestaza noworodka jest stanem patologicznym charakteryzującym się upośledzonym wydzielaniem żółci, prowadzącym do hiperbilirubinemii i żółtaczki. Objawy kliniczne obejmują stwardnienie twardówki, zażółcenie błon śluzowych i skóry, powiększenie wątroby, opóźnienie rozwoju fizycznego, hipowitaminozę A, D, K, E. Rozpoznanie cholestazy noworodkowej polega na identyfikacji choroby podstawowej, laboratoryjnej ocenie wątroby, ultrasonografii, skanowania wątroby i dróg żółciowych oraz biopsji wątroby. Leczenie zależy od czynnika etiologicznego i wymaga zrównoważonej diety, wprowadzenia do diety strawnych tłuszczów, terapii witaminowej lub chirurgii.

Cholestaza noworodka

Cholestaza noworodka jest stanem heterogenicznym w pediatrii i neonatologii, co objawia się naruszeniem wydalania żółci wraz z dalszym rozwojem hiperbilirubinemii. Dokładna częstość występowania patologii jest trudna do ustalenia, ponieważ ten stan jest często zawarty w strukturze choroby podstawowej. Taktyka terapeutyczna i rokowanie na życie dziecka zależą od czynnika etiologicznego cholestazy noworodka. Z reguły eliminacja wiodącej patologii prowadzi do złagodzenia zespołu cholestatycznego. W ciężkich przypadkach może być wymagany przeszczep wątroby. Wynik różni się od długiego łagodnego przebiegu do szybkiego rozwoju niewydolności wątroby i śmiertelnej marskości wątroby w pierwszym roku życia.

Przyczyny noworodków cholestazy

Wszystkie czynniki etiologiczne cholestazy noworodka są podzielone na pozawątrobowe i wewnątrzwątrobowe. Ta druga grupa obejmuje naruszenia pochodzenia zakaźnego, metabolicznego, genetycznego, alloimmunologicznego lub toksycznego. Do przyczyn zakaźnych należą tak zwane zakażenia TORCH: toksoplazmoza, różyczka, CMV, wirus opryszczki, kiła, wirusowe zapalenie wątroby typu B i inne. Takie zaburzenia metaboliczne, jak galaktozemia, mukowiscydoza, tyrozynemia i niedobór α1-antytrypsyny mogą wywołać cholestazę noworodka. Czynniki genetyczne to zespół Alagille'a, mukowiscydoza, postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa itp. Gestacyjne alloimmunizacyjne uszkodzenie wątroby rozwija się podczas przechodzenia przez łożysko IgG matki do ciała dziecka. Powoduje to aktywację układu dopełniacza, który może uszkodzić hepatocyty. Długotrwałe karmienie pozajelitowe u wcześniaków i obecność zespołu krótkiego jelita należą do toksycznych przyczyn cholestazy noworodkowej.

Lista czynników pozawątrobowych w rozwoju cholestazy noworodka obejmuje wszystkie zaburzenia, które pogarszają przepływ żółci z wątroby. Najczęstszą przyczyną jest atrezja dróg żółciowych. Najczęściej obserwowane u wcześniaków. Czasami, oprócz pozawątrobowych dróg żółciowych, wpływają również na wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Dokładna etiologia tego stanu jest nieznana. Przypuszczalnie rozwój atrezji dróg żółciowych powoduje choroby zakaźne matki podczas ciąży.

Mechanizm wyzwalający wystąpienie objawów klinicznych w cholestazie noworodka jest naruszeniem wydalania bilirubiny bezpośredniej, wywołując wzrost jej poziomu we krwi - hiperbilirubinemii. Prowadzi to do niedoboru kwasów żółciowych w krążeniu ogólnoustrojowym. Ponieważ są one odpowiedzialne za wchłanianie i transport tłuszczów i rozpuszczalnych w tłuszczach witamin (A, D, K, E) w organizmie dziecka, występuje ich niedobór. Rezultatem jest niewystarczający przyrost masy ciała, hipowitaminoza, opóźniony rozwój fizyczny i psychomotoryczny.

Objawy i diagnoza cholestazy noworodkowej

Noworodkowa klinika cholestazy rozwija się w ciągu pierwszych 10-14 dni życia dziecka. Głównymi objawami są lęk, utrata apetytu, niewystarczający przyrost masy ciała i wzrost ciała. Pojawiają się twardówki twarde i błony śluzowe niemal natychmiast, z żółknięciem skóry z dalszym wzrostem hiperbilirubinemii. Na tym tle mocz staje się brązowy, a kał staje się bezbarwny (acholiczny). Wątroba stopniowo się zwiększa, co objawia się niewielkim wzrostem brzucha. Ponadto w przypadku cholestazy noworodka obserwuje się przewlekłe swędzenie, objawy kliniczne hipowitaminozy A, D, K, E. Wraz z dalszym postępem choroby podstawowej prowadzącej do zwłóknienia wątroby rozwija się nadciśnienie wrotne. To z kolei powoduje wodobrzusze i krwawienie z żylaków przełyku.

Diagnostyka cholestazy noworodkowej obejmuje gromadzenie danych anamnestycznych, badanie fizykalne dziecka, laboratoryjne i instrumentalne metody badań. Podczas rozmowy z rodzicami pediatra lub neonatolog zwracają uwagę na wszystkie możliwe czynniki etiologiczne: choroby matki w czasie ciąży, patologie genetyczne, wrodzone wady rozwojowe dziecka. Badanie fizykalne zależy od braku masy ciała i wzrostu, żółtaczki twardówki, błon śluzowych i skóry, powiększenia wątroby. W analizie biochemicznej krwi stwierdzono hiperbilirubinemię z powodu frakcji bezpośredniej, dysproteinemii. Możliwy wzrost aktywności aminotransferaz - AlT i AST. Charakterystycznymi cechami noworodków cholestazy są acholiczne, bogate w tłuszcze odchody i mocz bogaty w urobilinę. Aby wykluczyć infekcje TORCH, przeprowadza się ELISA i hodowlę bakteryjną moczu. Stosowano również testy zaburzeń metabolicznych lub nieprawidłowości genetycznych, które mogą powodować rozwój cholestazy noworodkowej - testy na zawartość NaCl w pocie, galaktozy w moczu, poziom α1-antytrypsyny we krwi itp.

Instrumentalna diagnostyka podejrzewanej cholestazy noworodka obejmuje ultrasonografię, skany wątrobowo-żółciowe i biopsję wątroby. Pierwszym etapem jest badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej. Pozwala na identyfikację powiększenia wątroby, anomalii struktury pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Następnie wykonuje się skanowanie wątroby w celu oceny wydalania żółci na wszystkich poziomach dróg żółciowych, od przewodów wewnątrzwątrobowych do dwunastnicy. Jeśli niemożliwe jest potwierdzenie diagnozy za pomocą tych metod, wskazana jest biopsja wątroby. Noworodkom cholestaza histologicznej analizy biopsji może wykazać wzrost triad portal, proliferację i zwłóknienie dróg żółciowych w atrezja dróg żółciowych, komórek olbrzymich wielopierścieniowych wrodzonymi wątroby i inne. W przypadku podejrzenia noworodków cholestazy pochodzenia alloimmune określonej przez dużą ilość żelaza w tkance hepatocytów lub warg.

Leczenie cholestazy noworodkowej

Leczenie cholestazy noworodka obejmuje kilka aspektów: pełne leczenie choroby podstawowej, nasycenie diety dziecka witaminami A, D, K, E i średniołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi, zastosowanie kwasu ursodeoksycholowego. Duża ilość witamin kompensuje ich niewystarczającą absorpcję w jelitach. Średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe mogą być wchłaniane do krwiobiegu, nawet w warunkach niedoboru soli żółciowych z cholestazą noworodka, kompensując tym samym niedobór triglicerydów w organizmie. Kwas ursodeoksycholowy jest lekiem chroniącym wątrobę i żółciopędnym, który stymuluje wątrobę i drogi żółciowe oraz łagodzi hiperbilirubinemię.

Przy potwierdzonej atrezji dróg żółciowych, portoenterostomię wykonuje się metodą Kasai już po 1-2 miesiącach życia. Operacja ta znacznie poprawia wskaźnik przeżycia, ale w przyszłości prowadzi do częstego nawracającego zapalenia dróg żółciowych, utrzymującej się cholestazy i opóźnienia rozwoju psychofizycznego. W przypadku podejrzenia pochodzenia alloimmunizacyjnego cholestazy u noworodka (nawet z niepotwierdzoną diagnozą), wskazane jest podanie dożylnych immunoglobulin lub transfuzja wymienna. Na tle szybko rozwijającej się marskości wątroby konieczne jest przeszczepianie narządów.

Prognoza i zapobieganie cholestazie noworodka

Rokowanie cholestazy noworodka zależy bezpośrednio od choroby podstawowej i skuteczności interwencji terapeutycznych. Gdy atrezja dróg żółciowych i brak wczesnej interwencji chirurgicznej szybko rozwija się niewydolność wątroby. Co więcej, stan ten przekształca się w marskość wątroby ze wzrostem nadciśnienia w żyle wrotnej w pierwszych miesiącach życia dziecka. Śmierć następuje z reguły w wieku 10-12 miesięcy. Zakaźne i metaboliczne przyczyny cholestazy noworodkowej mogą mieć zarówno łagodne rokowanie, jak i szybko postępujący przebieg. Alloimmunizacyjne uszkodzenie wątroby z powodu braku wczesnego leczenia w większości przypadków jest śmiertelne.

Zapobieganie cholestazie noworodków obejmuje ochronę przedporodową płodu, poradnictwo genetyczne dla par i planowanie ciąży, regularne wizyty w przychodniach przedporodowych, pełne przejście wszystkich niezbędnych badań i badań. Środki te umożliwiają ocenę ryzyka rozwoju chorób genetycznych jeszcze przed początkiem ciąży i identyfikację niebezpiecznych chorób już na wczesnym etapie.

Noworodkowa cholestaza - objawy i leczenie, zdjęcia i wideo

Autor: Medicine News

Cholestaza noworodka jest stanem heterogenicznym w pediatrii i neonatologii, co objawia się naruszeniem wydalania żółci wraz z dalszym rozwojem hiperbilirubinemii. Dokładna częstość występowania patologii jest trudna do ustalenia, ponieważ ten stan jest często zawarty w strukturze choroby podstawowej.

Taktyka terapeutyczna i rokowanie na życie dziecka zależą od czynnika etiologicznego cholestazy noworodka. Z reguły eliminacja wiodącej patologii prowadzi do złagodzenia zespołu cholestatycznego.

W ciężkich przypadkach może być wymagany przeszczep wątroby. Wynik różni się od długiego łagodnego przebiegu do szybkiego rozwoju niewydolności wątroby i śmiertelnej marskości wątroby w pierwszym roku życia.

Przyczyny noworodków cholestazy

Wszystkie czynniki etiologiczne cholestazy noworodka są podzielone na pozawątrobowe i wewnątrzwątrobowe. Ta druga grupa obejmuje naruszenia pochodzenia zakaźnego, metabolicznego, genetycznego, alloimmunologicznego lub toksycznego. Do przyczyn zakaźnych należą tak zwane zakażenia TORCH: toksoplazmoza, różyczka, CMV, wirus opryszczki, kiła, wirusowe zapalenie wątroby typu B i inne.

Takie zaburzenia metaboliczne mogą wywołać cholestazę noworodka, takie jak:

Czynniki genetyczne to:

• Zespół Alagille'a,
• mukowiscydoza
• postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa itp.

Gestacyjne alloimmunizacyjne uszkodzenie wątroby rozwija się wraz z przenikaniem przez łożysko IgG matki do ciała dziecka. Powoduje to aktywację układu dopełniacza, który może uszkodzić hepatocyty. Długotrwałe karmienie pozajelitowe u wcześniaków i obecność zespołu krótkiego jelita należą do toksycznych przyczyn cholestazy noworodkowej.

Lista czynników pozawątrobowych w rozwoju cholestazy noworodka obejmuje wszystkie zaburzenia, które pogarszają przepływ żółci z wątroby. Najczęstszą przyczyną jest atrezja dróg żółciowych. Najczęściej obserwowane u wcześniaków.

Czasami, oprócz pozawątrobowych dróg żółciowych, wpływają również na wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Dokładna etiologia tego stanu jest nieznana. Przypuszczalnie rozwój atrezji dróg żółciowych powoduje choroby zakaźne matki podczas ciąży.

Mechanizm wyzwalający wystąpienie objawów klinicznych w cholestazie noworodka jest naruszeniem wydalania bilirubiny bezpośredniej, wywołując wzrost jej poziomu we krwi - hiperbilirubinemii.

Prowadzi to do niedoboru kwasów żółciowych w krążeniu ogólnoustrojowym. Ponieważ są one odpowiedzialne za wchłanianie i transport tłuszczów i rozpuszczalnych w tłuszczach witamin (A, D, K, E) w organizmie dziecka, występuje ich niedobór. Rezultatem jest niewystarczający przyrost masy ciała, hipowitaminoza, opóźniony rozwój fizyczny i psychomotoryczny.

Objawy cholestazy noworodkowej

Noworodkowa klinika cholestazy rozwija się w ciągu pierwszych 10-14 dni życia dziecka. Głównymi objawami są lęk, utrata apetytu, niewystarczający przyrost masy ciała i wzrost ciała. Pojawiają się twardówki twarde i błony śluzowe niemal natychmiast, z żółknięciem skóry z dalszym wzrostem hiperbilirubinemii.

Na tym tle mocz staje się brązowy, a kał staje się bezbarwny (acholiczny). Wątroba stopniowo się zwiększa, co objawia się niewielkim wzrostem brzucha. Również w przypadku cholestazy noworodka obserwuje się przewlekłe swędzenie, objawy kliniczne hipowitaminozy A, D, K, E.

Wraz z dalszym postępem choroby podstawowej prowadzącej do zwłóknienia wątroby rozwija się nadciśnienie wrotne. To z kolei powoduje wodobrzusze i krwawienie z żylaków przełyku.

Diagnoza cholestazy noworodkowej

Diagnostyka cholestazy noworodkowej obejmuje gromadzenie danych anamnestycznych, badanie fizykalne dziecka, laboratoryjne i instrumentalne metody badań.

Podczas rozmowy z rodzicami pediatra lub neonatolog zwracają uwagę na wszystkie możliwe czynniki etiologiczne:

• choroby matki w czasie ciąży
• patologie genetyczne,
• wrodzone wady rozwojowe dziecka.

Badanie fizykalne zależy od braku masy ciała i wzrostu, żółtaczki twardówki, błon śluzowych i skóry, powiększenia wątroby. W analizie biochemicznej krwi stwierdzono hiperbilirubinemię z powodu frakcji bezpośredniej, dysproteinemii.

Możliwy wzrost aktywności aminotransferaz - AlT i AST. Charakterystycznymi cechami noworodków cholestazy są acholiczne, bogate w tłuszcze odchody i mocz bogaty w urobilinę. Aby wykluczyć infekcje TORCH, przeprowadza się ELISA i hodowlę bakteryjną moczu. Stosowano również testy zaburzeń metabolicznych lub nieprawidłowości genetycznych, które mogą powodować rozwój cholestazy noworodkowej - testy na zawartość NaCl w pocie, galaktozy w moczu, poziom α1-antytrypsyny we krwi itp.

Instrumentalna diagnostyka podejrzewanej cholestazy noworodka obejmuje ultrasonografię, skany wątrobowo-żółciowe i biopsję wątroby. Pierwszym etapem jest badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej. Pozwala na identyfikację powiększenia wątroby, anomalii struktury pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

Następnie wykonuje się skanowanie wątroby w celu oceny wydalania żółci na wszystkich poziomach dróg żółciowych, od przewodów wewnątrzwątrobowych do dwunastnicy. Jeśli niemożliwe jest potwierdzenie diagnozy za pomocą tych metod, wskazana jest biopsja wątroby.

Noworodkom cholestaza histologicznej analizy biopsji może wykazać wzrost triad portal, proliferację i zwłóknienie dróg żółciowych w atrezja dróg żółciowych, komórek olbrzymich wielopierścieniowych wrodzonymi wątroby i inne. W przypadku podejrzenia noworodków cholestazy pochodzenia alloimmune określonej przez dużą ilość żelaza w tkance hepatocytów lub warg.

Leczenie cholestazy noworodkowej

Leczenie cholestazy noworodka obejmuje kilka aspektów: pełne leczenie choroby podstawowej, nasycenie diety dziecka witaminami A, D, K, E i średniołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi, zastosowanie kwasu ursodeoksycholowego. Duża ilość witamin kompensuje ich niewystarczającą absorpcję w jelitach.

Średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe mogą być wchłaniane do krwiobiegu, nawet w warunkach niedoboru soli żółciowych z cholestazą noworodka, kompensując tym samym niedobór triglicerydów w organizmie. Kwas ursodeoksycholowy jest lekiem chroniącym wątrobę i żółciopędnym, który stymuluje wątrobę i drogi żółciowe oraz łagodzi hiperbilirubinemię.

• Przy potwierdzonej atrezji dróg żółciowych, portoenterostomię wykonuje się metodą Kasai już po 1-2 miesiącach życia. Operacja ta znacznie poprawia wskaźnik przeżycia, ale w przyszłości prowadzi do częstego nawracającego zapalenia dróg żółciowych, utrzymującej się cholestazy i opóźnienia rozwoju psychofizycznego.
• W przypadku podejrzenia pochodzenia alloimmunizacyjnego cholestazy u noworodka (nawet z niepotwierdzoną diagnozą), wskazane jest podanie dożylnych immunoglobulin lub transfuzja wymienna. Na tle szybko rozwijającej się marskości wątroby konieczne jest przeszczepianie narządów.

Prognoza i zapobieganie cholestazie noworodka

Rokowanie cholestazy noworodka zależy bezpośrednio od choroby podstawowej i skuteczności interwencji terapeutycznych. Gdy atrezja dróg żółciowych i brak wczesnej interwencji chirurgicznej szybko rozwija się niewydolność wątroby. Co więcej, stan ten przekształca się w marskość wątroby ze wzrostem nadciśnienia w żyle wrotnej w pierwszych miesiącach życia dziecka.

Śmierć następuje z reguły w wieku 10-12 miesięcy. Zakaźne i metaboliczne przyczyny cholestazy noworodkowej mogą mieć zarówno łagodne rokowanie, jak i szybko postępujący przebieg. Alloimmunizacyjne uszkodzenie wątroby z powodu braku wczesnego leczenia w większości przypadków jest śmiertelne.

Zapobieganie cholestazie noworodków obejmuje ochronę przedporodową płodu, poradnictwo genetyczne dla par i planowanie ciąży, regularne wizyty w przychodniach przedporodowych, pełne przejście wszystkich niezbędnych badań i badań.

Środki te umożliwiają ocenę ryzyka rozwoju chorób genetycznych jeszcze przed początkiem ciąży i identyfikację niebezpiecznych chorób już na wczesnym etapie.

Jaka jest cholestaza noworodka, dowiedzieliśmy się. Przeczytaj objawy cholestazy u kobiet w ciąży.

Podoba Ci się ten artykuł? Udostępnij znajomym w sieciach społecznościowych:

Cholestaza noworodka

Cholestaza jest naruszeniem eliminacji bilirubiny, co prowadzi do zwiększenia bilirubiny bezpośredniej i żółtaczki. Istnieje wiele znanych przyczyn cholestazy, które są wykrywane przez badania laboratoryjne, skanowanie wątroby i dróg żółciowych, a czasami biopsję wątroby i operację. Leczenie cholestazy zależy od przyczyny.

Przyczyny noworodków cholestazy

Cholestaza może wystąpić w wyniku zaburzeń pozawątrobowych lub wewnątrzwątrobowych lub w połączeniu. Najczęstszą przyczyną pozawątrobową jest atrezja dróg żółciowych. Istnieje duża liczba zaburzeń wewnątrzwątrobowych, które połączone są wspólnym terminem „zespół zapalenia wątroby u noworodków”.

Atrezja dróg żółciowych jest niedrożnością dróg żółciowych z powodu postępującego stwardnienia pozawątrobowych dróg żółciowych. W większości przypadków atrezja dróg żółciowych rozwija się kilka tygodni po urodzeniu, prawdopodobnie po procesie zapalnym i zmianach bliznowatych w pozawątrobowych (a czasami wewnątrzwątrobowych) przewodach żółciowych. Stan ten występuje rzadko u wcześniaków lub u dzieci bezpośrednio po urodzeniu. Przyczyna odpowiedzi zapalnej jest nieznana, ale przyczyny są uważane za przyczyny.

Noworodkowy zespół zapalenia wątroby (gigantyczne zapalenie wątroby) jest procesem zapalnym w wątrobie noworodka. Znanych jest wiele przyczyn metabolicznych, zakaźnych i genetycznych; w niektórych przypadkach choroba jest idiopatyczna. Choroby metaboliczne obejmują niedobór alfa 1-antytrypsyny, mukowiscydozę, hemochromatozę noworodka, defekty łańcucha oddechowego i utlenianie kwasów tłuszczowych. Do przyczyn zakaźnych należą: kiła wrodzona, wirusy ECHO, niektóre wirusy opryszczki (wirus opryszczki pospolitej, wirus cytomegalii); wirusy zapalenia wątroby są mniej prawdopodobne. Znane są również mniej powszechne defekty genetyczne, takie jak zespół Alladjila i postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa.

Patofizjologia cholestazy noworodkowej

W cholestazie główną przyczyną jest niewystarczające wydalanie bilirubiny, co prowadzi do zwiększenia ilości bilirubiny sprzężonej we krwi i zmniejszenia ilości kwasów żółciowych w przewodzie pokarmowym. W wyniku niskiej zawartości kwasów żółciowych w przewodzie pokarmowym rozwija się złe wchłanianie tłuszczów i rozpuszczalnych w tłuszczach witamin (A, D, E, K), co prowadzi do hipowitaminozy, niedożywienia, opóźnienia wzrostu.

Objawy cholestazy noworodkowej

Objawy cholestazy są wykrywane w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia. Dzieci mają żółtaczkę i często ciemny mocz (bilirubina sprzężona), acholowe stolce, powiększenie wątroby. Jeśli nadal występuje cholestaza, rozwija się uporczywe swędzenie, a także objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach; krzywa wzrostu może się zmniejszyć. Jeśli choroba sprawcza prowadzi do rozwoju zwłóknienia i marskości wątroby, może rozwinąć się nadciśnienie wrotne, a następnie wodobrzusze i krwawienie z przewodu pokarmowego z żylaków przełyku.

Diagnoza cholestazy noworodkowej

Każde dziecko z żółtaczką po dwóch tygodniach życia powinno być zbadane pod kątem cholestazy z pomiarem bilirubiny całkowitej i bezpośredniej, enzymów wątrobowych i innych czynnościowych testów wątrobowych, w tym albuminy, PT i PTT. Cholestaza jest wykrywana przez wzrost całkowitej i bezpośredniej bilirubiny; gdy potwierdzona zostanie diagnoza cholestazy, konieczne są dalsze badania w celu ustalenia jej przyczyny. Badanie to obejmuje testy do identyfikacji czynników zakaźnych (na przykład toksoplazmozy, różyczki, wirusa cytomegalii, wirusa opryszczki, IC, wirusów zapalenia wątroby typu B i C) oraz zaburzeń metabolicznych, w tym badania moczu na obecność kwasów organicznych, surowicy na aminokwasy, antytrypsyny alfa1, testy potowe do diagnozy mukowiscydoza, mocz w celu określenia substancji redukujących, testy na galaktozemię. Należy również wykonać skany wątroby; usunięcie kontrastu w jelicie wyklucza atrezję dróg żółciowych, jednak niedostateczne wydalanie można zaobserwować zarówno w przypadku atrezji dróg żółciowych, jak i ciężkiego zapalenia wątroby noworodka. Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej może pomóc w ocenie wielkości wątroby i wizualizacji woreczka żółciowego i przewodu żółciowego wspólnego, ale dane te nie są specyficzne.

Jeśli nie postawiono diagnozy, zazwyczaj wykonuje się biopsję wątroby stosunkowo wcześnie. U pacjentów z atrezją dróg żółciowych typowy jest wzrost triad portalowych, proliferacja dróg żółciowych, zwiększone zwłóknienie. Zapalenie wątroby u noworodka charakteryzuje się naruszeniem struktury zrazików wielordzeniowych komórek olbrzymich. Czasami diagnoza pozostaje niejasna, a następnie operacja jest wymagana przy operacyjnej cholangiografii.

Leczenie cholestazy noworodkowej

Początkowe leczenie cholestazy noworodkowej jest zachowawcze i polega na zapewnieniu odpowiedniego odżywiania przy podawaniu witamin A, D, E, K. W przypadku dzieci karmionych mieszanką należy stosować mieszaniny o wysokiej zawartości triglicerydów o średniej długości łańcucha, ponieważ są one lepiej wchłaniane w warunkach niedoboru kwasu żółciowego. Wymaga to wprowadzenia wystarczającej liczby kalorii; dzieci mogą wymagać więcej niż 130 kcal / (kg x dzień). U dzieci, które mają niewielką ilość wydalanej żółci, przepisywanie kwasu ursodeoksycholowego w dawce 10-15 mg / kg raz lub dwa razy dziennie może zmniejszyć świąd.

Nie ma specjalnego leczenia noworodków z zapaleniem wątroby. Dzieci z podejrzeniem atrezji dróg żółciowych wymagają badania chirurgicznego z cholangiografią śródoperacyjną. Jeśli diagnoza zostanie potwierdzona, wykonywana jest portoenterostomia Kasai. Najlepiej byłoby to zrobić w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia. Po tym okresie prognoza znacznie się pogarsza. Po operacji wielu pacjentów ma poważne problemy przewlekłe, w tym utrzymującą się cholestazę, nawracające wznoszące się zapalenie dróg żółciowych i opóźniony przyrost masy ciała. Nawet przy optymalnym leczeniu u wielu dzieci rozwija się marskość wątroby i wymagane są przeszczepy wątroby.