Badanie dotykowe śledziony

Podczas badania dotykowego śledziony (ryc. 63) pacjent powinien leżeć po prawej stronie lub na plecach. Jego dłonie powinny znajdować się wzdłuż ciała, z wydłużonymi nogami. Egzaminator siedzi po prawej stronie pacjenta, kładzie twarz i lewą rękę na dolnej części lewej połowy klatki piersiowej (wzdłuż linii pachowych), lekko ją ściska (konieczne jest ograniczenie ruchomości klatki piersiowej podczas oddychania, aby zwiększyć ruch w dół przepony i śledziony). Umieszcza prawą rękę z lekko zgiętymi palcami na przedniej ścianie brzucha, naprzeciwko żebra X, równolegle do łuku żebrowego, 3–5 cm poniżej (jeśli przezskórna śledziona nie ulega zmianie) lub bieguna powiększonej śledziony. Następnie, na wydechu pacjenta, ruch powierzchniowy tego ramienia pociąga skórę w kierunku pępka, a czubki palców opadają głęboko w jamę brzuszną, przesuwając je w kierunku lewego podbrzusza. Następnie, nie zwalniając prawej ręki, lekarz prosi pacjenta, aby wziął głęboki oddech. W tym samym czasie krawędź śledziony wchodzi do kieszeni i wraz z dalszym ruchem przepony opada z niej, pochylając się wokół palców. Jeśli nie można było wykryć śledziony, palpacja jest powtarzana, lekko przesuwając palce prawej ręki w górę z ich pierwotnej pozycji.

Rys. 63. Obmacywanie śledziony.

Śledziona nie jest wyczuwalna, jeśli nie jest powiększona. Jeśli śledziona jest wyczuwalna na krawędzi łuku żebrowego, oznacza to wzrost o około półtora raza. Rozróżnienie powiększonej śledziony od guzów pochodzących z innych narządów jamy brzusznej (lewa nerka, jelito itp.) Jest dozwolone przez obecność charakterystycznych dla niej sadzonek (1-3) na przednim marginesie.

Średnia pensja lekarza w Stanach Zjednoczonych wynosi 294 000 USD rocznie (od 202 tys. Dla pediatrów i do 489 tys. Dla ortopedów)

Perkusja i badanie dotykowe śledziony

Podczas diagnozowania pacjentów z podejrzeniem chorób układu pokarmowego wykonuje się badanie dotykowe śledziony. Ten organ znajduje się w hipochondrium po lewej stronie. Jeśli śledziona ma nieco większy rozmiar i niełatwo ją wyczuć, lekarze przepisują badanie ultrasonograficzne, aby potwierdzić lub odrzucić wstępną diagnozę u dzieci i dorosłych.

Zewnętrzne badanie brzucha

Jeśli pojawią się podejrzane objawy, pacjent powinien skonsultować się z lekarzem. Przed badaniem specjalista pyta pacjenta i sprawdza częstotliwość, intensywność i charakter bólu. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, czy pacjent doznał urazów i operacji. Po tym zacznij badać brzuch. Takie badanie określi, czy występuje bladość skóry, zwiększona potliwość.

Powierzchowne badanie dotykowe

Jeśli granice ciała nie są zgodne z normą i wzrosły, można to łatwo określić podczas powierzchownego badania palpacyjnego. Ten typ palpacji nazywany jest również przybliżonym. Dzięki tej technice można sprawdzić napięcie mięśniowe ściany brzucha u dorosłych i dzieci, odporność mięśni na omacywanie, bolesne miejsca, rozbieżność mięśni położonych wokół pępka, z mięśniami prostymi. Przed badaniem pacjent powinien leżeć na plecach, położyć ręce wzdłuż ciała i wyprostować nogi. Możliwe jest również określenie podłużnej średnicy narządu przez badanie dotykowe. Aby dowiedzieć się o stanie przekroju podłużnego i poprzecznego, osoba jest badana, gdy leży na plecach lub na boku.

Ważne jest, aby łóżko nie było bardzo miękkie i miało niskie wezgłowie. Specjalista powinien usiąść obok pacjenta i odwrócić się do niego prawą stroną (lewa ręka powinna siedzieć po lewej stronie leżącego). Jednocześnie konieczne jest, aby krzesło, na którym siedzi lekarz, było w przybliżeniu na tym samym poziomie co staw biodrowy pacjenta. Z kolei wysokość siedziska powinna być taka sama jak wysokość łóżka. Konieczne jest, aby dłonie specjalisty podczas badania dotykowego śledziony lub wątroby były ciepłe, paznokcie powinny być obcięte. Aby rozgrzać szczotki, lekarz może je pocierać lub myć ciepłą wodą.

Z reguły jama brzuszna i wątroba są omacane na czczo. W takim przypadku jelito musi zostać opróżnione. Podczas zabiegu pacjent powinien oddychać przez usta, wziąć głębokie oddechy, ale jednocześnie nie naciągać ściany brzucha. Bezpośrednio przed badaniem wątroby lub śledziony lekarz może położyć rękę na jamie brzusznej pacjenta, co pomoże zmniejszyć napięcie mięśni. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na to, jak równomiernie różne części jamy brzusznej biorą udział w procesie oddychania. Ponadto należy sprawdzić, czy pacjent jest w stanie oddychać, aktywując przeponę: podczas wdechu dłoń specjalisty, znajdująca się na przedniej ścianie brzucha, podnosi się, podczas wydechu schodzi.

Głęboka metodyczna palpacja na Obraztsova-Strazhesko

Technika ta jest stosowana do określenia chorób przewodu pokarmowego. W trakcie badania trzustka i śledziona nie są omacywane. Jedna z jelit (sigmoida) powinna być sondowana w obszarze biodrowym po lewej stronie, ślepa jest sprawdzana po prawej stronie, a okrężnica poprzeczna jest badana kilka centymetrów poniżej pępka. Jelita mają gęstą konsystencję, są bezbolesne, nie powinny łomotać. Dodatek podczas procedury nie jest wykrywalny. Podczas zabiegu bada się krzywiznę jamy brzusznej. Ma kształt fałdy, jego grubość wynosi 1 centymetr w pobliżu pępka. Krezkowe węzły chłonne nie są badane podczas kontroli.

Pukanie śledziony

Podczas badania układu krwiotwórczego uderzenie śledziony (stukanie) nie odgrywa istotnej roli: służy jedynie do określenia przybliżonej wielkości wątroby i śledziony u dzieci i dorosłych. Ponieważ śledziona jest otoczona pustymi organami przewodu pokarmowego, które zawierają powietrze, wytwarzają głośne dźwięki podczas perkusji. Dlatego nie jest możliwe dokładne określenie wielkości i granic udaru śledziony dzięki zastosowaniu tej metody. Definicja dolegliwości za pomocą udaru jest wykonywana, gdy pacjent stoi lub leży na boku. Aby osiągnąć najlepszy wynik, lepiej użyć metody V. P. Obraztsov.

Dotknięcie śledziony przez M. G. Kurlova

Pacjent powinien leżeć po prawej stronie. Specjalistyczne uderzenia w przestrzeń międzyżebrową i krawędzie (zaczynając od V). Z pomocą perkusji ustala się górny limit (w obszarze stępienia). Następnie lekarz kładzie palec na podobnej linii i wykonuje ruch w górę, ustalając w ten sposób dolne granice. Następnie zmierz odstęp między dwiema granicami. Aby ustalić, czy granice narządu są normalne, konieczne jest znalezienie krawędzi X. Aby to zrobić, musisz uderzyć prostopadle do linii pępka w kierunku krawędzi i powyżej. Następnie znajdź tylną i przednią granicę. Z kolei badanie wątroby musi rozpocząć się od wyznaczenia górnej granicy narządu.

Badanie dotykowe śledziony

Obmacywanie górnej i dolnej granicy ciała powinno być wykonywane, gdy pacjent leży na plecach lub na boku (po prawej stronie). Jeśli pacjent leży na plecach, powinien rozciągnąć ręce i nogi. W tym przypadku głowa łóżeczka powinna być niska. Jeśli pacjent jest badany po prawej stronie, powinien lekko przechylić głowę do przodu, a jego lewą rękę. Jednocześnie lewa noga powinna być wygięta, a prawa - rozciągnięta. Ta pozycja ciała pozwoli ci osiągnąć maksymalne rozluźnienie prasy, lekko przesunąć śledzionę do przodu. Tak więc lekarz położył się

Aby określić granice organu za pomocą palpacji, nawet jeśli jest nieco powiększony. Specjalista siedzi po prawej stronie pacjenta. Lekarz kładzie lewą rękę na klatce piersiowej po lewej stronie między dwoma żebrami (X i VII) i ściska lekko klatkę piersiową, ograniczając ruch podczas oddychania.

Normy i patologie

Norma implikuje niemożność sondowania śledziony. Organ staje się wyczuwalny tylko z zauważalnym spadkiem i oczywistym wzrostem. W przypadku rozwoju chorób zakaźnych zmniejsza gęstość ciała. Staje się miękki, jeśli osoba ma sepsę. W przewlekłych postaciach chorób zakaźnych, marskości wątroby, białaczki zwiększa się gęstość śledziony. Wraz z rozwojem większości chorób palpacja nie powoduje bólu. Ból występuje w przypadku zawału serca i zapalenia tkanek okołostawowych.

Obmacywanie normy śledziony

Śledziona jest umiejscowiona w głębi lewego regionu podżebrowego poprzecznie do żołądka. Znajduje się bezpośrednio pod lewą kopułą przepony, a zatem, podobnie jak wątroba, ma ruchliwość oddechową. Śledziona ma postać jajowatą i jest rzutowana na lewą boczną powierzchnię klatki piersiowej między 9 a 9 żebrem, a długość narządu odpowiada w przybliżeniu przebiegowi 10 żebra.

Metoda badania dotykowego śledziony jest zasadniczo taka sama jak w przypadku wątroby. Badanie palpacyjne wykonuje się początkowo w pozycji pacjenta leżącego na plecach. Dłoń palpującej prawej ręki jest umieszczona w lewym boku brzucha na zewnątrz od krawędzi mięśnia prostego, tak że podstawa dłoni jest skierowana w stronę łonowej, a czubki zamkniętych i lekko zgiętych palców znajdują się na tym samym poziomie na krawędzi lewego łuku żebrowego. W tym przypadku czubek środkowego palca powinien leżeć w rogu między dolną krawędzią żebra X a wolnym końcem żebra XI. Kciuk prawej ręki nie bierze udziału w badaniu dotykowym. Dłoń lewej ręki jest umieszczona w kierunku poprzecznym na bocznej części lewej połowy klatki piersiowej wzdłuż łuku żebrowego, aby ograniczyć jej ruchy boczne podczas oddychania podczas badania palpacyjnego i stworzyć warunki do zwiększenia wychyleń oddechowych lewej kopuły przepony i, odpowiednio, śledziony. Podczas badania dotykowego lekarz reguluje oddychanie pacjenta.

Najpierw lekarz sugeruje, że pacjent oddycha „brzuchem”, a pacjent przesuwa palcami prawą rękę skóry brzucha 3-4 cm w kierunku dłoni, tj. w kierunku przeciwnym do łuku żebrowego. Tworzy to zapas skóry pod palcami, aby ułatwić ich dalszy rozwój w głąb jamy brzusznej. Następnie pacjent wykonuje wydech, a lekarz, podążając za zstępującą ścianą brzucha, płynnie zanurza palce prawej ręki w głębiny brzucha i mocuje ramię w tej pozycji do końca kolejnego wdechu.

Przepona na oddechu spada, a lewa kopuła przesuwa swoją śledzionę w dół. Jeśli śledziona jest dostępna do badania palpacyjnego, jej dolny biegun jednocześnie, spadając, przenika między palcami a łukiem żebrowym do kieszeni utworzonej przez nacisk palców na ścianę brzucha, a następnie, zsuwając się z niego, krąży wokół czubków palców, a tym samym ociera się.

Czasami śledziona nie wpada do kieszeni, a jedynie uderza o koniuszki palców niższym biegunem. W tym przypadku, aby to poczuć, trzeba trochę wdychać, aby popchnąć prawą rękę do przodu, prostując palce w wygiętych paliczkach i czyniąc je gładzącymi z góry lub pod palcami (jak w przypadku omacywania wątroby). Jednak palpacja śledziony powinna być bardzo ostrożna, aby jej nie uszkodzić.

Po wykryciu śledziony określ stopień jej wzrostu, konsystencję, naturę powierzchni, obecność bólu.

Normalnie śledziona nie jest wyczuwalna. Jeśli możliwe jest przetestowanie, jest ono zwiększane. Z wyraźnym wzrostem śledziony (splenomegalia), znaczna jej część wyróżnia się spod łuku żebrowego i może być badana przez powierzchowne badanie dotykowe bez stosowania opisanej metody głębokiego omacywania.

Aby odróżnić powiększoną śledzionę od powiększonej nerki, konieczne jest dodatkowo przeprowadzenie badania palpacyjnego podczas stania: śledziona cofa się do tyłu, a jej badanie dotykowe jest trudne, a nerka schodzi i dlatego staje się bardziej dostępna do badania dotykowego. Ponadto, gdy splenomegalia na przedniej krawędzi śledziony, charakterystyczne wycinki są wyczuwalne, podczas gdy palpus ma swoje specyficzne cechy podczas wyczuwania.

Po badaniu palpacyjnym śledziona określa wymiary perkusji według Kurlova. Aby to zrobić, najpierw znajdź górną i dolną granicę śledziony, a następnie jej przednią i tylną krawędź. Badanie przeprowadza się w pozycji pacjenta leżącego po prawej stronie, tak jak w badaniu palpacyjnym Sali. Palec-plezimetr jest równoległy do ​​zdefiniowanej granicy ciała. Perkusja jest przeprowadzana z obszaru czystego (bębnowego) dźwięku do bardziej tępego, przy użyciu cichych uderzeń perkusyjnych. Po każdej parze uderzeń palec zostaje przesunięty o 0,5-1 cm, a znaleziona granica jest zaznaczona na krawędzi palca, naprzeciwko dźwięku wyraźnego (bębenkowego).

Należy pamiętać, że przy normalnym rozmiarze śledziony powyżej nie jest to nudny, ale umiarkowanie stępiony dźwięk perkusji z odcieniem bębenkowym spowodowanym bliskim położeniem pęcherzyka powietrza w żołądku (przestrzeń Traube) i jelitami zawierającymi gaz.

Najpierw określ górną i dolną granicę śledziony. W tym celu w kierunku poprzecznym na lewej bocznej powierzchni klatki piersiowej na poziomie żebra V jest zainstalowany wskaźnik palcowy. Środkowa falanga palca powinna leżeć na linii środkowej pachowej i być do niej prostopadła. Perkusja wzdłuż tej linii wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowej, utrzymująca poprzeczną pozycję palca, w kierunku skrzydła lewej kości biodrowej, aż do znalezienia granicy przejścia czystego dźwięku płuc do tępego. Granica ta odpowiada górnej granicy śledziony i zwykle znajduje się na IX żebrze (żebra są liczone od wolnego końca żebra XII).

Po odnotowaniu znalezionej granicy za pomocą dermografu lub przymocowaniu jej małym palcem lewej ręki, przyrząd do pobierania palców instaluje się bezpośrednio nad (proksymalnie) skrzydłem lewej kości biodrowej i udarowany wzdłuż linii środkowej pachowej w przeciwnym kierunku (ryc. B3a). Granica przejścia tympanitis w tępym dźwięku odpowiada dolnej granicy śledziony i zwykle leży na krawędzi XI. Zmierz odległość między górną i dolną granicą śledziony. Normalnie jest to 4-7 cm i nazywa się szerokością stępienia.

Podczas określania przedniej krawędzi (przedniego dolnego bieguna) śledziony, palec-pleseimeter ustawia się wzdłużnie wzdłuż przedniej linii środkowej brzucha, tak aby środkowa falanga palca znajdowała się na linii pępowinowej i była do niej prostopadła. Percute w kierunku śledziony wzdłuż linii łączącej pępek i punkt przecięcia X lewego żebra z linią środkową pachową (ryc. 63a). Granica przejścia dźwięku bębenkowego do stępionego odpowiada przedniej krawędzi śledziony. Zwykle nie wystaje poza przednią linię pachową.

Aby określić tylną krawędź śledziony, musisz najpierw przesunąć lewą krawędź X i znaleźć jej tylny koniec w pobliżu kręgosłupa. Następnie mierzy się palec wzdłuż lewej linii kręgosłupa tak, że jego środkowa falanga leży na krawędzi X i jest do niej prostopadła. Percute wzdłuż X krawędzi w kierunku śledziony, utrzymując pozycję plemnika palca (Rys. 63b). Przejście dźwięku bębenkowego na stępiony odpowiada tylnemu brzegowi śledziony. Zaznacz to miejsce dermografem.

Normalnie tylny brzeg śledziony nie wystaje poza lewą linię łopatki. Mierząc odległość między przednim i tylnym marginesem śledziony, znajdź długość stępienia, która zwykle wynosi 6-8 cm.W przypadku znacznego wzrostu śledziony, jej przednia krawędź może wystawać spod łuku żebrowego. W tym przypadku wystająca część śledziony jest dodatkowo mierzona.
Wymiary śledziony Kurlowa są zapisywane w historii przypadku w postaci ułamka, na przykład: gdzie liczba całkowita odpowiada wielkości części śledziony rozciągającej się poza łuk żebrowy, licznik jest długością tępości, a mianownik jest szerokością stępienia.

Możesz także użyć innej prostej metody wykrywania wzrostu wielkości śledziony. Tak więc, jeśli w pozycji pacjenta po prawej stronie (według Sali) z uderzeniem na przecięciu lewego żebra X ze środkową linią pachową, ujawnia się tępy dźwięk podobny do dźwięku perkusji nad wątrobą, wskazuje to na znaczny wzrost śledziony (objaw Ragosa).

Zwiększenie wielkości śledziony jest ważną cechą diagnostyczną wielu procesów patologicznych. W szczególności powiększoną śledzionę w połączeniu ze wzrostem wielkości wątroby i obwodowych węzłów chłonnych określa się w niektórych ostrych i przewlekłych zakażeniach, posocznicy, infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, hemoblastozie i układowych chorobach immunopatologicznych. Obserwuje się jednoczesny wzrost wielkości śledziony i wątroby u pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby, marskością wątroby, niedokrwistością hemolityczną i chorobami akumulacji (Gaucher, Niemann-Pick).

Izolowane powiększenie śledziony może być spowodowane zakrzepicą śledziony lub żyły wrotnej, rozwojem guza, torbieli i innych lokalnych procesów patologicznych w śledzionie. W ostrych chorobach zakaźnych i procesach septycznych, jego konsystencja jest miękka, testowa, podczas gdy w przewlekłych infekcjach, marskości wątroby, białaczce, a zwłaszcza w amyloidozie, jest zwykle zagęszczona. Najbardziej wyraźny wzrost śledziony obserwuje się w przypadku specjalnej postaci przewlekłej białaczki szpikowej - zwłóknienia szpiku kostnego. W tej chorobie śledziona zajmuje niekiedy większość jamy brzusznej.

Bolesność śledziony może być związana z gwałtownym wzrostem jej objętości, co prowadzi do rozciągnięcia torebki lub zapalenia peryplen. Chropowatość powierzchni najczęściej wskazuje na zawał śledziony, jednak czasami jest to wynik jego bąblowicy, kiły, ropnia, torbielowatej lub nowotworowej zmiany.

Palpacja wątroby i śledziony z wodobrzuszem jest często trudna. W tym przypadku palpacja wątroby przy użyciu opisanej metody powinna być dodatkowo wykonywana w pozycji pacjenta leżącego po lewej stronie i stojącego z lekkim nachyleniem ciała do przodu, a śledziona lepiej jest dotykać w pozycji leżącej po prawej stronie (według Sali). W ciężkim wodobrzuszu palpacja jest stosowana do wykrywania hepato- i splenomegalii. Badanie prowadzone jest w pozycji pacjenta leżącego na plecach.

Lekarz z końcówkami zamkniętych i lekko zgiętych palców prawej ręki, nie odrywając ich od skóry, zadaje krótkie szarpnięcia na przedniej ścianie brzucha prostopadle do przypuszczalnej dolnej krawędzi narządu, próbując na nią wpaść. W ten sposób zaczyna pchać wzdłuż odpowiedniej połowy brzucha na poziomie linii grzebienia i stopniowo przesuwa palce w kierunku łuku żebrowego, aż do momentu uderzenia w ciało stałe, które następnie opada na głębokość jamy brzusznej, a następnie pojawia się i uderza ponownie w czubki palców (objaw ” pływający lód ”). W tym momencie można dotknąć powierzchni narządu.

W procesie głębokiego omacywania narządów jamy brzusznej czasami można zidentyfikować dodatkowe formacje patologiczne, w szczególności guz lub torbiel. W takich przypadkach konieczne jest określenie dokładnej lokalizacji wyczuwalnej masy w jamie brzusznej, jej kształtu, wielkości, tekstury, fluktuacji, charakteru powierzchni, ruchliwości (przemieszczalności), komunikacji z sąsiednimi organami i bólu. Edukacja, bezpośrednio związana z przednią ścianą brzucha, zwykle zauważalna już podczas kontroli. Jest wyczuwalny zarówno podczas rozluźnienia, jak i napięcia mięśni brzucha, a podczas skoków oddechowych brzuch porusza się w kierunku przednio-tylnym wraz ze ścianą brzucha.

Tworzenie śródotrzewnowe jest określane wizualnie tylko wtedy, gdy jest wystarczająco duże. Przy arbitralnym napięciu mięśni brzucha trudno jest wyczuć palpację formacji wewnątrzbrzusznej, a gdy mięśnie brzucha są rozluźnione, można wykryć ruchliwość takiej formacji i jej ruch w górnym niskim kierunku podczas oddychania. Należy jednak pamiętać, że przemieszczenie formacji wewnątrzbrzusznej zależy od naturalnej ruchliwości narządu, z którego pochodzi, a jeśli ta formacja jest guzem, to od obecności kiełkowania w sąsiednich narządach. Powstawanie przezotrzewnowe charakteryzuje się głębokim położeniem w jamie brzusznej i ścisłym związaniem z jego tylną ścianą. Jest siedzący i z reguły pokryty jest narządami jamy brzusznej, na przykład jelitem lub żołądkiem.

Badanie dotykowe i uderzenie wątroby i śledziony / badanie dotykowe i uderzenie wątroby i śledziony

Powierzchowne badanie dotykowe w chorobach wątroby może ujawnić strefę bólu w prawym nadbrzuszu i regionie nadbrzusza. Szczególnie silny miejscowy ból, nawet z lekkim dotknięciem przedniej ściany brzucha w obszarze projekcji pęcherzyka żółciowego, obserwuje się w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i kolce żółciowej. W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego tylko łagodny lub umiarkowany ból jest zwykle definiowany w tak zwanym punkcie pęcherzyka żółciowego: odpowiada on rzutowi jego dna na przednią ścianę brzucha i normalnie, w większości przypadków, jest zlokalizowany bezpośrednio pod prawym łukiem żebrowym wzdłuż zewnętrznej krawędzi prawego odbytu.

Badanie dotykowe wątroby przeprowadza się zgodnie z metodą Obraztsova-Strazhesko. Zasada metody polega na tym, że przy głębokim oddechu dolna krawędź wątroby opada w kierunku palcujących palców, a następnie, wpadając na nie i ześlizgując się z nich, staje się namacalna. Wiadomo, że wątroba, ze względu na jej bliskość do przepony, ma największą ruchliwość oddechową wśród narządów jamy brzusznej. W konsekwencji, podczas omacywania wątroby, aktywna rola należy do jej własnej ruchliwości oddechowej, a nie do wyczuwania palców, jak podczas badania palpacyjnego jelita.

Badanie dotykowe wątroby i woreczka żółciowego wykonuje się w pozycji pacjenta stojącego lub leżącego na plecach (jednak w niektórych przypadkach wątroba jest łatwiejsza do odczucia, gdy pacjent znajduje się po lewej stronie; w tym przypadku wątroba opuszcza podbrzusze pod działaniem grawitacji, a następnie łatwiej jest zbadać jego dolny margines przedni). Badanie dotykowe wątroby i woreczka żółciowego odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami badania palpacyjnego, a przede wszystkim zwraca się uwagę na brzeg czołowy wątroby, w zależności od jej właściwości (konturów, kształtu, czułości, konsystencji) oceniają stan fizyczny samej wątroby, jej położenie i kształt. W wielu przypadkach (zwłaszcza przy pominięciu lub powiększeniu narządu), oprócz krawędzi wątroby, która może być namierzona dotykowo od lewej podchrzęstnej do prawej hipochondrium, można również sondować górną przednią powierzchnię wątroby.

Egzaminator siedzi po prawej stronie obok łóżka na krześle lub stołku zwróconym w stronę obiektu, kładzie dłoń i cztery palce lewej ręki na prawym odcinku lędźwiowym, a kciukiem lewej dłoni naciska bok i przód łuku żebrowego, co przyczynia się do zbliżenia wątroby do palpacyjnej prawej ręki i utrudnianie ekspansji klatki piersiowej podczas inhalacji pomaga wzmocnić wycieczki prawej kopuły przepony. Dłoń prawej ręki jest umieszczona płasko, lekko zginając palce, na brzuchu pacjenta bezpośrednio pod łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej i delikatnie naciskając koniuszkami palców na ścianie brzucha. Po takiej instalacji rąk sugeruje się, aby pacjent wziął głęboki oddech; Wątroba, spadając, najpierw podchodzi do palców, a następnie opływa je i wymyka się spod palców, to znaczy jest wyczuwalna. Ręka badacza pozostaje nieruchoma, odbiór jest powtarzany kilka razy.

Pozycja krawędzi wątroby może być różna w zależności od różnych okoliczności, więc aby wiedzieć, gdzie umieścić palce prawej ręki, przydatne jest wstępne określenie położenia dolnej krawędzi wątroby przez uderzenie.

Według V. P. Obraztsova normalna wątroba jest wyczuwalna w 88% przypadków. Wrażenia dotykowe pochodzące z dolnej krawędzi wątroby pozwalają określić jej właściwości fizyczne (miękkie, gęste, nierówne, ostre, zaokrąglone, wrażliwe itp.). Krawędź niezmienionej wątroby, wyczuwalna na końcu głębokiego oddechu, znajduje się 1-2 cm poniżej łuku żebrowego, miękka, ostra, łatwo wsunięta i niewrażliwa.

Dolna krawędź normalnej wątroby jest zwykle wyczuwalna w prawej środkowej linii obojczyka; po prawej stronie wątroby nie można wyczuć palpacyjnie, ponieważ jest ona ukryta przez łuk podśrubowy, a często po lewej stronie, palpacja jest trudna ze względu na ciężkość mięśni brzucha. Wraz ze wzrostem i zagęszczeniem wątroby można ją badać wzdłuż wszystkich linii. Pacjenci z wzdęciami powinni być badani na czczo, aby ułatwić badanie dotykowe. Gdy płyn gromadzi się w jamie brzusznej (wodobrzusze), nie zawsze można omacać wątrobę w pozycji poziomej pacjenta. W takich przypadkach należy użyć określonej metody, ale badanie palpacyjne wykonuje się w pozycji pionowej lub w pozycji pacjenta po lewej stronie. Gdy gromadzi się duża ilość płynu, jest on wstępnie uwalniany za pomocą paracentezy. Jeśli w jamie brzusznej występuje duże nagromadzenie płynu, wątroba jest także wyczuwalna palpacyjnie na podstawie palcowania opartego na szarpnięciu. Aby to zrobić, prawą rękę z lekko zgiętymi II palcami dożylnymi ustawić na dole prawej połowy brzucha, prostopadle do szacowanej dolnej krawędzi wątroby. Zamknięte palce prawej ręki powodują gwałtowne ataki na ścianę brzucha i przesuwają się od dołu do wrażenia gęstego ciała wątroby, które po uderzeniu w palce najpierw porusza się w głąb jamy brzusznej, a następnie uderza w nie i staje się namacalne (symptom pływającego lodu).

Bolesność jest charakterystyczna dla zmiany zapalnej wątroby z przejściem procesu zapalnego do torebki wątroby lub do jej rozciągnięcia (na przykład, gdy krew zatrzymuje się w wątrobie z powodu niewydolności serca).

Wątroba zdrowej osoby, jeśli jest wyczuwalna, ma miękką teksturę, z zapaleniem wątroby, hepatozą, dekompensacją pracy serca, jest bardziej gęsty. Wątroba jest szczególnie gęsta z marskością wątroby (jej krawędź jest ostra, a powierzchnia jest równomierna lub drobnoziarnista), uszkodzenie guza w przypadku wielu przerzutów raka (w tych przypadkach powierzchnia wątroby jest czasami szorstka, odpowiednio, guzami powierzchniowymi, a dolna krawędź jest nierówna), z amyloidozą. Czasami można omacać stosunkowo mały guz lub torbiel echinokokową.

Wysokość dolnej krawędzi powiększonej wątroby jest określana w odniesieniu do łuku żebrowego wzdłuż prawej przedniej pachowej, w pobliżu linii mostka i lewej okolodrudnoy. Te palpacje wyjaśniają postrzeganie wielkości wątroby.

Woreczek żółciowy zwykle nie jest wykrywalny, więc jest miękki i praktycznie nie wystaje spod krawędzi wątroby. Ale wraz ze wzrostem pęcherzyka żółciowego (puchlina, wypełnienie kamieniami, rakiem itp.) Staje się namacalny. Uczucie pęcherza jest wykonywane w tej samej pozycji pacjenta, co badanie dotykowe wątroby. Znajduje się krawędź wątroby, a bezpośrednio pod nią, na zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostokąta, wykonuje się badanie palpacyjne pęcherzyka żółciowego zgodnie z zasadami sondowania samej wątroby. Najłatwiej jest znaleźć, kiedy palce poruszają się poprzecznie do osi woreczka żółciowego. Badanie palpacyjne pęcherzyka żółciowego definiuje się jako ciało w kształcie gruszki o różnej wielkości, gęstości i bólu w zależności od charakteru procesu patologicznego w nim lub w otaczających narządach (na przykład powiększony miękki elastyczny pęcherz, gdy wspólny przewód żółciowy jest zablokowany przez guz jest oznaką Courvosier-Terrier; pagórkowaty pęcherz z nowotworami w ścianie, z przepełnieniem kamieniami, zapaleniem ściany itp.). Powiększony pęcherz jest ruchomy podczas oddychania i wykonuje ruchy podobne do wahadła. Ruchliwość pęcherzyka żółciowego zostaje utracona podczas zapalenia otrzewnej i zapalenia otrzewnej. Z zapaleniem pęcherzyka żółciowego i kamicą żółciową, ostrym bólem i odruchowym napięciem mięśniowym w przedniej ścianie brzucha w prawym hipochondrium trudniejsze jest badanie dotykowe.

Ta metoda omacywania wątroby i woreczka żółciowego jest najprostsza, wygodna i daje najlepsze wyniki. Trudność omacywania i jednocześnie świadomość, że tylko ona pozwala uzyskać cenne dane do diagnozy, zmuszona jest szukać najlepszej metody badania palpacyjnego. Zaproponowano różne techniki, które sprowadzają się głównie do różnych pozycji rąk badacza lub do zmiany nastawienia badacza w stosunku do pacjenta. Metody te nie mają jednak żadnej przewagi w badaniu wątroby i woreczka żółciowego. Nie jest to kwestia różnorodnych technik, ale doświadczenia badacza i systematycznego prowadzenia planu badania jamy brzusznej jako całości.

Metoda perkusyjna pozwala określić granice, rozmiar i konfigurację wątroby. Perkusja określa górną i dolną granicę wątroby. Istnieją górne granice dwóch rodzajów otępienia wątrobowego: względna otępienie, co daje wyobrażenie o prawdziwej górnej granicy wątroby i bezwzględnej otępieniu, tj. górna granica przedniej powierzchni wątroby, która przylega bezpośrednio do klatki piersiowej i nie jest pokryta przez płuca. W praktyce są one ograniczone do określenia tylko granic bezwzględnej otępienia wątroby, ponieważ położenie górnej granicy względnej matowości wątroby nie jest stałe i zależy od wielkości i kształtu klatki piersiowej, wysokości prawej kopuły przepony. Ponadto górna krawędź wątroby jest bardzo głęboko ukryta pod płucami, a górna granica względnej stępienia wątroby jest trudna do określenia. Na koniec, prawie we wszystkich przypadkach, powiększenie wątroby występuje głównie w dół, co ocenia się na podstawie położenia jej dolnej krawędzi.

Perkusja wątrobowa odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami perkusji topograficznej. Aby określić górną granicę bezwzględnej otępienia wątroby, zastosuj cichą perkusję. Perkusja od góry do dołu wzdłuż linii pionowych, jak przy określaniu dolnych granic prawego płuca. Granice występują w kontraście między czystym dźwiękiem płuc i tępym z wątroby. Znaleziona granica jest oznaczona kropkami na skórze wzdłuż górnej krawędzi plemnika palca na każdej linii pionowej. Zwykle górna granica bezwzględnej otępienia wątroby znajduje się wzdłuż prawej linii okolovrudnoy na górnej krawędzi żebra VI, wzdłuż prawej środkowej linii obojczyka na żebrze VI i wzdłuż prawej przedniej linii pachowej na VII żebrze, tj. Górna granica bezwzględnej otępienia wątroby odpowiada pozycji dolnej krawędzi prawe płuco. W ten sam sposób możliwe jest ustalenie położenia górnej granicy wątroby, a za nią zwykle ogranicza się to do określenia tylko wzdłuż trzech wskazanych linii.

Ustalenie dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby jest utrudnione ze względu na bliskość pustych narządów (żołądka, jelit), które powodują wysokie tympanitis podczas perkusji, ukrywając dźwięk wątroby. Biorąc to pod uwagę, powinieneś użyć najcichszej perkusji, a nawet lepiej, użyj bezpośredniej perkusji jednym palcem zgodnie z metodą Obraztsov. Uderzenie dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby według Obraztsova Strazhesko rozpoczyna się w prawej połowie brzucha wzdłuż prawej przedniej linii pachowej w pozycji poziomej pacjenta. Pulsymetr palcowy jest instalowany równolegle do zamierzonego położenia dolnej krawędzi wątroby i w takiej odległości od niej, aby podczas uderzania w bębenek słychać dźwięk (na przykład na poziomie pępka lub poniżej). Stopniowo przesuwając palec w górę, docieramy do granicy przejścia dźwięku bębenkowego do absolutnie głupiego. W tym momencie, wzdłuż każdej linii pionowej (prawa linia środkowo-obojczykowa, prawa linia okoloprudinnaya, przednia linia środkowa), i ze znacznym wzrostem wątroby i wzdłuż lewej tylnej linii mostka zaznacz znak na skórze, ale dolna krawędź palcowej miazgi

Określając lewą granicę bezwzględnej otępienia wątroby, wskaźnik palca jest ustawiony prostopadle do krawędzi lewego łuku żebrowego na poziomie VIII IX żeber i jest wyprostowany w prawo bezpośrednio poniżej krawędzi łuku żebrowego do punktu przejścia dźwięku bębenkowego (w obszarze przestrzeni Traube) do tępego.

Zwykle dolna granica bezwzględnej otępienia wątroby w pozycji poziomej pacjenta z normostenicznym kształtem klatki piersiowej przechodzi w prawą przednią linię pachową na żebrze X, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej na dolnej krawędzi prawego łuku żebrowego, wzdłuż prawej linii okolovrudnoy 2 cm poniżej dolnej krawędzi prawego żebra żebrowego łuk wzdłuż przedniej linii środkowej 3 6 cm od dolnej krawędzi procesu wyrostka mieczykowatego (na granicy górnej jednej trzeciej odległości od podstawy procesu wyrostka mieczykowatego do pępka), po lewej stronie nie wchodzi w tylną linię środkową. Położenie dolnej krawędzi wątroby i w stanie normalnym może być różne w zależności od kształtu klatki piersiowej, budowy osoby, ale jest to głównie odzwierciedlone tylko na poziomie jej pozycji wzdłuż przedniej linii środkowej. Tak więc, w przypadku klatki piersiowej hiperstenicznej, dolna krawędź wątroby jest nieco wyższa niż wskazany poziom, aw dolnej części klatki piersiowej poniżej, w przybliżeniu w połowie od podstawy procesu wyrostka mieczykowatego do pępka. Przesunięcie dolnej krawędzi wątroby o 1 - 1,5 cm odnotowuje się w pozycji pionowej pacjenta. Wraz ze wzrostem wątroby, granicę lokalizacji jej dolnej krawędzi mierzy się od krawędzi łuku żebrowego i procesu wyrostka mieczykowatego; granica lewego płata wątroby jest określona przez prawą okolovrudną linię w dół od krawędzi łuku żebrowego i na lewo od tej linii (wzdłuż łuku żebrowego).

Wyniki perkusji wątrobowej pozwalają nam określić wysokość i rozmiar otępienia wątrobowego. Aby to zrobić, pionowe linie mierzą odległość między dwoma odpowiednimi punktami górnej i dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby. Wysokość ta jest prawidłowa na prawej linii pachowej przedniej wynosi 10-12 cm. wzdłuż prawej środkowej linii obojczykowej 9–11 cm i wzdłuż prawego okolovrudnoy 8–11 cm Trudno jest określić strefę uderzenia otępienia wątroby (łączy się ona ze strefą tępego dźwięku utworzonego przez grubą warstwę mięśni dolnej części pleców, nerek i trzustki), ale czasami w postaci paska o szerokości 4-6 cm. Pozwala to uniknąć błędnego wniosku o powiększeniu wątroby w przypadkach, gdy jest ona obniżona i wychodzi spod prawego łuku żebrowego, a także jest nieznacznie obrócona wokół osi przedniej, wtedy linia stępionego dźwięku za nim staje się węższa.

Perkusja wątroby Kurlowa. Uderzenie wątroby według Kurlova określa następujące trzy jego wielkości: pierwszy rozmiar wzdłuż prawej środkowej linii obojczykowej od górnej do dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby (normalny 9 11 cm), drugi rozmiar wzdłuż przedniej linii środkowej od górnej granicy wątroby do dołu (normalny7 9 cm), trzeci wymiar wzdłuż krawędzi łuku żebrowego (zwykle 6–8 cm).

Definicja granic uderzeń wątroby i jej wielkość ma wartość diagnostyczną. Jednak przemieszczenie górnej granicy (w górę lub w dół) jest częściej związane ze zmianami pozawątrobowymi (wysoka lub niska pozycja przepony), obecnością ropnia podostrego, odmy opłucnowej, wysiękowego zapalenia opłucnej). Tylko w przypadku bąblowicy i raka wątroby jego górna granica może się przesunąć w górę. Przemieszczenie dolnej granicy wątroby w górę wskazuje na zmniejszenie jej wielkości, ale można również zauważyć, gdy wzdęcia i wodobrzusze, wypychając wątrobę w górę. Przemieszczenie w dół dolnej granicy wątroby jest zwykle obserwowane wraz ze wzrostem ciała w wyniku różnych procesów patologicznych (zapalenie wątroby, marskość wątroby, rak, echinococcus, zastój krwi w niewydolności serca, itp.), Ale czasami ze względu na niską pozycję przepony. Systematyczne obserwowanie perkusyjnych granic wątroby poprzez zmianę wysokości otępienia wątrobowego pozwala ocenić wzrost lub spadek tego narządu w trakcie choroby.

Przezskórny woreczek żółciowy zwykle nie jest wykrywany, ale ze znacznym wzrostem można go określić za pomocą bardzo cichej perkusji.

Perkusja służy nie tylko do określania wielkości wątroby i pęcherzyka żółciowego (uderzenia topograficzne), ale także do oceny ich stanu: uderzenie (ostrożne) na powierzchni powiększonej wątroby lub na obszarze pęcherzyka żółciowego powoduje bolesne odczucia podczas procesów zapalnych (zapalenie wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie okołozrostowe i inne). Rozerwanie (succusio) wzdłuż prawego łuku żebrowego powoduje również ból w chorobach wątroby i dróg żółciowych, zwłaszcza w kamicy żółciowej (objaw Ortnera).

Badanie dotykowe śledziony przeprowadza się w pozycji pacjenta leżącego na plecach lub po prawej stronie. W pierwszym przypadku pacjent leży na łóżku z niską głową, jego ramiona są rozciągnięte wzdłuż ciała, a jego nogi są również wydłużone. W drugim przypadku pacjent jest umieszczony po prawej stronie, jego głowa jest lekko pochylona do przodu w stosunku do klatki piersiowej, lewa ręka zgięta w stawie łokciowym leży na przedniej powierzchni klatki piersiowej, prawa noga jest wyprostowana, lewa zgięta w stawie kolanowym i biodrowym. W tej pozycji osiąga się maksymalne rozluźnienie brzucha i śledziona przesuwa się bliżej do przodu. Wszystko to ułatwia jego definicję poprzez badanie dotykowe, nawet przy niewielkim wzroście. Lekarz siedzi po prawej stronie pacjenta stojącego przed nim. Lekarz kładzie lewą rękę na lewej połowie klatki piersiowej pacjenta między żebrami VII i X wzdłuż linii pachowych i ściska je nieco, ograniczając jego ruchy podczas oddychania. Lekarz umieszcza prawą rękę z lekko zgiętymi palcami na przednio-bocznej powierzchni ściany jamy brzusznej pacjenta na krawędzi łuku żebrowego, na styku końca żebra X na skrzyżowaniu, lub, jeśli badanie i wstępne dane o uderzeniu sugerują powiększoną śledzionę, w zamierzonym miejscu przedniej dolnej krawędzi. Następnie podczas wydechu pacjenta prawą ręką lekarz lekko naciska ścianę brzucha, tworząc kieszeń; następnie lekarz sugeruje, aby pacjent wziął głęboki oddech. W momencie wdechu, jeśli śledziona jest wyczuwalna i jest wykonywana prawidłowo, śledziona, przesuwając się w dół, z jej przednim marginesem, zbliża się do palców prawej ręki lekarza, opiera się o nich i ślizga się pod nimi z dalszym ruchem. Ta technika jest powtarzana kilka razy, próbując zbadać całą palpację krawędzi śledziony. Jednocześnie zwracaj uwagę na rozmiar, ból, gęstość (teksturę), kształt, ruchliwość śledziony, określ obecność nacięć na przedniej krawędzi. Charakterystyczne dla śledziony, jedno lub więcej cięć na przedniej krawędzi są określane z dużym wzrostem. Umożliwiają odróżnienie śledziony od innych powiększonych narządów jamy brzusznej, takich jak lewa nerka. Przy znacznym wzroście śledziony możliwe jest również zbadanie jej przedniej powierzchni rozciągającej się pod krawędzią łuku żebrowego.

Normalnie śledziona nie jest wyczuwalna. Staje się dostępne dla palpacji tylko ze znacznym pominięciem (rzadko ze skrajnym stopniem enteroptozy), najczęściej ze wzrostem. Powiększoną śledzionę obserwuje się w niektórych ostrych i przewlekłych chorobach zakaźnych (brzuszny i nawracający tyfus, choroba Botkina, posocznica, malaria itp.), Marskość wątroby, zakrzepica lub uciskanie żyły śledzionowej, a także w wielu chorobach układu krwiotwórczego (niedokrwistość hemolityczna, plamica małopłytkowa, ostra i przewlekła białaczka). Znaczący wzrost śledziony nazywany jest splenomegalią (od greckiego. Splen - śledziona, megas - duży). Największe powiększenie śledziony obserwuje się w końcowej fazie przewlekłej białaczki szpikowej, w której często zajmuje ona całą lewą połowę brzucha, a dolnym biegunem przechodzi do miednicy.

W ostrych chorobach zakaźnych gęstość śledziony jest mała; śledziona z sepsą jest szczególnie miękka, o konsystencji konsystencji. W przewlekłych chorobach zakaźnych, marskości wątroby i białaczce śledziona staje się gęsta; jest bardzo gęsty w amyloidozie.

W większości chorób badanie dotykowe śledziony jest bezbolesne. Staje się bolesne w przypadku zawału śledziony, zapalenia peryplen, a także w przypadku szybkiego wzrostu z powodu rozciągania kapsułki, na przykład, gdy krew żylna zastyga w niej podczas zakrzepicy żyły śledzionowej. Powierzchnia śledziony jest zwykle równa, nierówności jej krawędzi i powierzchni są określane przez perisplenitis i stare ataki serca (są retrakcje), jej chropowatość powierzchni obserwuje się w przypadku syfilitycznych dziąseł, echinokoków i innych torbieli oraz niezwykle rzadkich guzów śledziony.

Ruchliwość śledziony jest zwykle dość znaczna; jest ograniczony priperisplenite. Ostro powiększona śledziona podczas oddychania nie jest ruchoma, ale zwykle możliwe jest jej przemieszczenie dłonią podczas omacywania. Często, gdy białaczka wzrasta, nie tylko śledziona, ale także wątroba (z powodu metaplazji), która jest również badana przez badanie dotykowe.

W badaniu układu narządów krwiotwórczych perkusja ma ograniczoną wartość: służy jedynie do przybliżonego określenia wielkości śledziony. Ze względu na fakt, że śledziona jest otoczona przez wydrążone organy (żołądek, jelita) zawierające powietrze i daje głośny dźwięk bębenkowy podczas perkusji, tej wielkości i granic nie można dokładnie określić za pomocą tej metody.

Perkusja odbywa się w pozycji pacjenta stojącego lub leżącego po prawej stronie. Musisz pisać bardzo cicho od czystego dźwięku do tępego; najlepiej użyć metody Obraztsova. Aby określić średnicę otępienia śledziony, udar przeprowadza się wzdłuż linii 4 cm poprzecznie do lewej linii stawu kolanowego (linia ta łączy staw mostkowo-obojczykowy z wolnym końcem żebra XI). Normalnie tępość śledziony jest określana między żebrami IX i XI: jej rozmiar wynosi 4–6 cm. Długość śledziony przylega do linii kostno-stawowej; tępość rozmiaru perkusji długości śledziony wynosi 6-8 cm

Badanie śledziony

Krótka anatomia śledziony. Krótka fizjologia śledziony. Badanie śledziony. Perkusja śledziony. Badanie dotykowe śledziony. Osłuchiwanie śledziony.

Krótka anatomia śledziony

Śledziona (C) jest niesparowanym narządem miąższowym, jej długość wynosi 8,0-15,0 cm, szerokość 6,0-9,0 cm, grubość 4,0-6,0 cm, waga około 170 g. Kształt śledziony jest jajowaty ze spiczastym dolnym biegunem.

• zewnętrzna wypukła powierzchnia przepony przylegająca do części żebrowej przepony, oraz
• powierzchnia trzewna zwrócona w stronę innych narządów jamy brzusznej.

Przednia część trzewnej powierzchni śledziony przylega do żołądka (powierzchnia żołądka), podczas gdy tylna część dolna przylega do nerki i nadnercza (powierzchnia nerki). Dolna śledziona w kontakcie z zagięciem jelita grubego.

Na granicy przedniej i tylnej części dolnej powierzchni znajdują się wrota śledziony - miejsce, w które wchodzą tętnice, nerwy i żyły oraz naczynia limfatyczne.

Śledziona leży bezpośrednio pod lewą kopułą przepony między 9 a 9 żebrem. Długa oś śledziony pokrywa się z krawędzią X. Za górną tylną krawędzią śledziony nie dochodzi do kręgosłupa o 3-4 cm z przodu - jego przedni-dolny margines nie wystaje poza przednią linię pachową i łuk żebrowy.

W astenii śledziona leży bardziej pionowo i niżej,
w hiperwenice, bardziej poziomo i wysoko.

Rozmiar, wypełnienie, położenie żołądka i okrężnicy poprzecznej znacząco wpływają na pozycję śledziony.

Otrzewna pokrywa śledzionę ze wszystkich stron, z wyjątkiem bramy i miejsca, do którego przymocowany jest ogon trzustki.

Powielanie więzadeł otrzewnowych:

• żołądkowo-śledzionowy,
• przeponowo-śledzionowy,
• śledzionowo-nerkowa.

Utrwalenie śledziony zapewnia więzadło wewnątrzbrzuszne, więzadło przeponowe i przeponowo-okrężnicowe. Śledziona ma swoją własną włóknistą kapsułkę.

Dopływ krwi do śledziony to tętnica śledzionowa, największa gałąź pnia trzewnego. Długość tętnicy wynosi 8,0-30,0 cm, średnica wynosi 0,5-1,2 cm, żyła śledzionowa jest 1,5 razy większa niż tętnica śledzionowa. Drenaż limfatyczny śledziony następuje przez naczynia limfatyczne i węzły chłonne, skoncentrowane w obszarze jego bramy. Limfa przepływa do węzłów chłonnych trzewnych.

Śledziona unerwiona jest przez gałęzie splotu trzewnego i nerwów błędnych, które tworzą silny, subtelny i cieńszy splot w obszarze bramy śledziony.

Krótka fizjologia śledziony

Śledziona jest jednym z najważniejszych organów.

• immunologiczny,
• filtracja,
• hematopoetyczne i
• funkcja zajezdni
• bierze udział w metabolizmie, w szczególności żelaza, białek itp.

Funkcją immunologiczną śledziony jest wychwytywanie i przetwarzanie szkodliwych substancji przez makrofagi, oczyszczanie krwi z różnych obcych czynników: bakterii, wirusów, endotoksyn, a także nierozpuszczalnych składników resztek komórkowych w oparzeniach, urazach itp.

Komórki śledziony rozpoznają obce przeciwciała i syntetyzują swoiste przeciwciała.

Śledziona kontroluje krążące krwinki, niszczy starzejące się i wadliwe erytrocyty, usuwa ziarniste wtrącenia z erytrocytów (cielę Jolly, Heinz, granulki żelaza).

Spleniczne makrofagi ponownie wykorzystują żelazo ze zniszczonych czerwonych krwinek, przekształcając je w transferynę.

Uważa się, że śmierć leukocytów występuje nie tylko w płucach, wątrobie, ale także w śledzionie; płytki krwi są niszczone w wątrobie i śledzionie. Śledziona nie tylko niszczy, ale także gromadzi uformowane elementy krwi - krwinki czerwone, krwinki białe, płytki krwi. Od 30 do 50% krążących płytek krwi odkłada się w śledzionie i, jeśli to konieczne, mogą być uwalniane do krwi. Normalnie śledziona zawiera nie więcej niż 20-40 ml krwi, ale pod pewnymi warunkami można w niej utworzyć depot.

Śledziona bierze udział w metabolizmie białek, syntetyzuje albuminę, globinę (składnik białkowy hemoglobiny), czynnik VIII układu krzepnięcia krwi. Ważny jest udział śledziony w tworzeniu immunoglobulin, produkuje limfocyty i monocyty.

Badanie śledziony

Badanie śledziony rozpoczyna się od oceny wielkości brzucha, symetrii jego lewej i prawej połowy, oceny nasilenia pogłębienia brzucha na krawędzi lewego łuku żebrowego.

U zdrowej osoby rozmiar i kształt brzucha odpowiada rodzajowi budowy, płci, stopniu otłuszczenia i rozwojowi fizycznemu.

Podczas sprawdzania jamy brzusznej w pozycji poziomej, na krawędzi łuków żebrowych po lewej i prawej stronie zazwyczaj określa się małą depresję.

Procesom patologicznym śledziony zawsze towarzyszy jej wzrost z nieistotnych do kolosalnych rozmiarów, kiedy śledziona może dotrzeć do dołu biodrowego.

Przy dużym wzroście śledziony brzuch zwiększa się, nabiera asymetrii z wyrzutem lewej połowy, aw pozycji poziomej pacjenta przez ścianę brzucha widać kontury powiększonej śledziony. Jest to szczególnie zauważalne u wychudzonych pacjentów z kacheksją. Wraz z tym pogłębienie brzucha na lewej krawędzi łuku żebrowego, a nawet występ dolnej części lewej połowy klatki piersiowej, jest wygładzone lub znika.

Perkusja śledziona

Rozpoczynając uderzanie śledziony, ważne jest, aby pamiętać, że znajduje się ona w tylnej części lewego podżebrza, że ​​ten organ ma małe rozmiary, że 1/3 śledziony leży bardzo głęboko, a perkusja jest niedostępna. Jedynie 2/3 powierzchni przepony, która leży bezpośrednio pod ścianą klatki piersiowej, może zostać wypaczona.

Rys. 443. Projekcja owalu śledziony na ścianie klatki piersiowej. Długość owalu leży na krawędzi X, średnicy - między krawędziami IX i XI.

Obszar projekcji śledziony na ścianie klatki piersiowej przypomina owal o ściętym grzbiecie. Na bocznej powierzchni klatki piersiowej pomiędzy żebrami IX i XI rzutowany jest owal, jego linia podłużna leży na krawędzi X (rys. 443).

Część śledziony dostępna dla perkusji jest otoczona przez organy zawierające powietrze (płuca, żołądek, jelita), dlatego lepiej jest ją przyciąć cichą, bezpośrednią perkusją według GF. Yanovsky, w wyniku absolutnej głupoty. Ale można użyć głębokiej, przeciętnej perkusji, podczas gdy nad śledzioną zostanie określona tylko nudność dzięki zaangażowaniu w sferę perkusyjną otaczających tkanek, co daje głośny dźwięk bębenkowy.

Perkusja śledziony jest wykonywana w pozycji pionowej lub poziomej pacjenta po prawej stronie (Rys. 444). W tych pozycjach płynna zawartość żołądka przesuwa się ze śledziony w dół lub w prawo, co poprawia warunki badania. Finger-plezimetr zainstalowany na żebrach i przestrzeni międzyżebrowej.

Rys. 444. Perkusja śledziony w pozycji pacjenta po prawej stronie. Kolejność definiowania granic.

Po uderzeniu mierzy się wzdłużną i średnicę śledziony, normalnie długość podłużna wynosi 6-8 cm, średnica wynosi 4-6 cm.

Jest on określony przez 2 rozmiary owalu śledziony - wzdłużnego i bocznego.

Tylna górna krawędź długości długości jest uderzona wzdłuż dziesiątej krawędzi lub przestrzeni międzyżebrowej. Badanie rozpoczyna się od kręgosłupa, pulsometr jest zainstalowany równolegle do kręgosłupa. Gdy pojawia się matowość lub otępienie, na zewnętrznej krawędzi palca pojawia się znak.

Aby określić przednio-dolną krawędź wzdłużnej śledziony, uderzenie zaczyna się od pępka, umieszczając palec wzdłuż linii środkowej i kontynuuj go w kierunku krawędzi łuku żebrowego, aż do pojawienia się matowości lub stępienia.

Tylna górna krawędź śledziony jest zwykle umiejscowiona wzdłuż krawędzi X na poziomie linii pachowej lub tylnej pachowej, przednio-tylna nie wystaje poza krawędź łuku żebrowego.

Średnicę śledziony określa środkowa linia pachowa, górna udar rozpoczyna się od żeber V-VI, poniżej krawędzi łuku żebrowego lub nieco poniżej. Możliwe jest określenie tego rozmiaru przez uderzenie wzdłuż prostopadłej do środka długości śledziony, przechodząc od przedniej, a następnie od tylnej linii pachowej. Średnica śledziony jest zwykle umieszczona między żebrami IX i XI, chociaż może się poruszać, co zależy od rodzaju konstytucji. Normalnie długość śledziony wynosi 6-8 cm, średnica wynosi 4-6 cm.

W praktyce klinicznej istnieje wiele sytuacji, w których trudno jest ocenić wyniki perkusji śledziony.

Dane dotyczące perkusji mogą różnić się od rzeczywistej wielkości śledziony:

• podczas zagęszczania dolnego płata płuca po lewym lub lewostronnym wysięku opłucnowym wykryty zostanie fałszywy wzrost wielkości śledziony;
• w rozedmie płuc, opuchnięte płuca przesuwają śledzionę w dół i przykrywają ją, co „zmniejsza” rozmiar śledziony;
• ze znacznym wzrostem lewego płata wątroby dochodzi do fuzji uderzeń wątroby i śledziony, tworząc fałszywe wrażenie powiększonej śledziony;
• przy silnym przepełnieniu pętli jelitowych przylegających do śledziony z zawartością ciała stałego lub ciekłego, występuje „wzrost” w obszarze otępienia śledziony;
• z obrzękiem jelita, gdy jego pętle znajdują się między śledzioną a ścianą klatki piersiowej lub obrzękniętymi pętlami otstenya śledziona pod przeponą, zmniejsza się obszar otępienia śledziony;
• ze znacznym wysiękiem do jamy brzusznej w pozycji poziomej pacjenta w celu określenia tępości śledziony jest niemożliwe ze względu na połączenie dwóch otępień.

Tak więc, na podstawie przedstawionego, wzrost śledziony można ocenić tylko przy znacznym wzroście obszaru jego otępienia uderzeniowego i pod warunkiem zdrowego stanu narządów otaczających śledzionę.

Prawdziwy wzrost stępienia udaru śledziony jest bezwarunkowym objawem patologii i występuje z wielu powodów, co zostanie omówione w części dotyczącej badania dotykowego śledziony. W tych przypadkach, gdy badanie brzucha i powierzchowne badanie dotykowe jamy brzusznej ujawniły oczywiste oznaki splenomegalii, nie ma sensu ustalanie rozmiaru śledziony przez perkusję, jej palpacja będzie bardziej informacyjna.

Badanie dotykowe śledziony

Badanie dotykowe odnosi się do głównych metod badania śledziony. Przeprowadzając powierzchowne badanie dotykowe brzucha, konieczne jest uważne zbadanie lewego podżebrzyka, ponieważ nawet przy niewielkim wzroście śledziony na brzegu łuku żebrowego można poczuć go w postaci gęstej stożkowatej formacji wydobywającej się z hipochondrium.

Badanie dotykowe śledziony przeprowadza się w pozycji pacjenta na plecach i / lub w pozycji ukośnej po prawej stronie pod kątem 45 ° (ryc. 445).

I - palpacja u pacjenta na plecach (widok z góry),

Rys. 445. Palpacja śledziony.
B - badanie dotykowe w pozycji pacjenta z boku. Lekarz przykuca na kanapie lub klęka

Zasada palpacji jest taka sama w obu przypadkach. Pozycja po prawej stronie jest uznawana za bardziej udaną, przyczynia się do większego rozluźnienia mięśni lewej połowy brzucha i pewnego przesunięcia śledziony w dół, ale jednocześnie powstają pewne niedogodności dla lekarza: dla lepszej penetracji palpujących palców w podbrzuszu lekarz musi usiąść na kanapie lub uklęknąć na podłodze.

Palpacja w pozycji pionowej pacjenta jest często trudna z powodu napięcia mięśni brzucha. Podczas omacywania śledziony w pozycji pacjenta na plecach powinien zbliżyć się do prawej krawędzi łóżka, nogi powinny być rozciągnięte, a ramiona ułożone wzdłuż ciała. Lekarz zajmuje zwykłą pozycję przy łóżku. Lewa ręka lekarza jest umieszczona na lewej połowie klatki piersiowej pacjenta na poziomie przedniej linii pachowej wzdłuż żeberek VII-X palcami w kierunku kręgosłupa. Podczas oddychania badanego, powinien on ograniczać ruch łuku żebrowego, tworząc warunki dla większego przemieszczenia śledziony w dół. Prawa ręka z lekko wygiętymi paliczkami końcowymi palców jest ułożona płasko na brzuchu palcami prostopadłymi do łuku żebrowego na poziomie końca żebra X lub linii pachowej przedniej bezpośrednio na krawędzi łuku żebrowego lub nieco oddalając się od niego.

Jeśli istnieje już informacja o położeniu dolnego bieguna śledziony na wynikach powierzchownego badania palpacyjnego lub perkusji, wówczas palce są ustawione 1-2 cm poniżej. Następnie składa się fałd skóry palcami przesuwającymi się o 3-4 cm w dół od łuku żebrowego.

Przy wydechu każdego pacjenta palce prawej ręki delikatnie opadają do podżebrza pod kątem 35-45 °, tworząc kieszeń w taki sam sposób, jak przy badaniu palpacyjnym wątroby. Zazwyczaj wystarczają 2-3 nurkowania. Jeśli palce powierzchownie przechodzą pod łukiem żebrowym, mogą popchnąć lub popchnąć śledzionę z powrotem do podżebrza, poniżej przepony. Dlatego podkreślamy raz jeszcze - palce opadają do przodu i do dołu.

Po wniknięciu w głąb hipochondrium lekarz prosi pacjenta o spokojny, głęboki oddech „brzuchem”. Na wysokości wdechu śledziona schodzi jak najdalej i wchodzi do kieszeni między łukiem żebrowym a grzbietem palców. Podczas wydechu powraca do swojej poprzedniej pozycji, przesuwając się po palcach. W tym czasie lekarz ocenia jego jakość. Na wysokości wdechu lepiej jest przesuwać palcami w kierunku zewnętrznej krawędzi łuku żebrowego, czyli aktywnie wycofywać się z podżebrza, nie odchodząc od krawędzi żeber.

W niektórych przypadkach śledziona może nie wpaść do kieszeni, a jedynie dotyk, uderzając w palce lekarza, a to jest również cenna informacja.

Podczas omacywania śledziony w pozycji pacjenta na boku, obraca się ona w prawo do 45 ° w stosunku do płaszczyzny kanapy, kładzie obie ręce pod prawym policzkiem, prawa noga jest rozciągnięta, a lewa jest wygięta, aby rozluźnić mięśnie brzucha. Lekarz może znajdować się w zwykłej pozycji, jeśli kanapa jest niska i nie ma wystarczającej plastyczności w stawie nadgarstkowym, wówczas konieczne jest przysiad lub stawianie na prawym kolanie. Zapewnia to bardziej wygodną pozycję prawej ręki, która, podobnie jak w badaniu na plecach, powinna leżeć płasko na brzuchu pacjenta. Dalsza technika omacywania nie różni się od powyższej.

W przypadku każdej metody badania dotykowego u zdrowej osoby śledziona nie jest wyczuwalna. Tylko w rzadkich przypadkach, u kobiet astenicznych z niskim stanem przepony, prowadzących do przemieszczenia śledziony w dół, możliwe jest zbadanie dolnego bieguna śledziony. Jest zdefiniowany jako elastyczny, bezbolesny, łatwo przemieszczający się język.

Jeśli śledziona jest wyczuwalna w jakiejkolwiek innej sytuacji, jest to oznaką jej rozszerzenia lub jej pominięcia. Powiększona śledziona zawsze staje się bardziej gęsta niż normalnie.

Jeśli śledziona jest duża i znacznie wystaje spod łuku żebrowego, powyższe metody jej badania nie mają zastosowania. Tę śledzionę odczuwa się przez ścianę brzucha, bada się całą dostępną powierzchnię i cały kontur.

Namacalną śledzionę należy opisać w następujący sposób:

• wartość;
• forma;
• gęstość;
• charakter powierzchni i krawędzi;
• obecność nacięć na krawędzi natarcia;
• mobilność;
• bolesność

Niektórym procesom patologicznym śledziony (urazowi, spontanicznemu pęknięciu, ropniu) towarzyszy napięcie odruchowe mięśni przedniej ściany jamy brzusznej, które jest wykrywane już z powierzchownym omacywaniem, w tym przypadku głębokie badanie palpacyjne nie jest wykonywane. Napięcie jest zwykle zlokalizowane w lewej połowie brzucha, a zwłaszcza na krawędzi lewego łuku żebrowego.

Urazowe uszkodzenie śledziony występuje, gdy uderzasz w śledzionę, ucisk klatki piersiowej, złamanie żebra w lewo, spadając na lewą stronę. Spontaniczne pęknięcie śledziony czasami zdarza się z mononukleozą zakaźną, mięsakiem limfatycznym, białaczką szpikową, rozpadem guza śledziony, nadmiernym rozciągnięciem torebki z powiększeniem śledziony. W przypadku ropnia śledziony proces zapalny może rozprzestrzenić się na torebkę śledziony z udziałem otrzewnej i rozwija się miejscowe zapalenie otrzewnej.

Położenie śledziony o normalnym rozmiarze (i zwiększone) może być nietypowe. Gdy rozmieszczenie narządów wewnętrznych znajduje się po prawej stronie i gdy jest słabo umocowane przez aparat więzadłowy, śledziona spada poniżej łuku żebrowego, czasami znacznie. Czasami może to być w przepuklinie przepukliny pępkowej („przepuklina śledziony”).

Powiększona śledziona jest łatwo wyczuwalna.

Wzrost jest zwykle podzielony na:

• łagodny lub umiarkowany;
• bardzo duży.

Uważa się, że niewielki wzrost występuje, gdy śledziona wystaje 2-6 cm od krawędzi łuku żebrowego Bardzo duży - gdy dolny biegun śledziony dociera do lewego dołu biodrowego, a nawet przechodzi do prawej połowy brzucha.

Niewielki wzrost śledziony obserwuje się w ostrych chorobach zakaźnych (sepsa, dur brzuszny, zapalenie wątroby, malaria, kiła) oraz w niektórych przewlekłych zakażeniach (malaria, syfilis), marskości wątroby, niektórych chorobach krwi (niektóre rodzaje niedokrwistości, policytemia, ostra i przewlekła mieloza) jak również w gruźlicy śledziony, limfogranulomatozie, chorobach układowych tkanki łącznej, chorobach akumulacyjnych.

Nadmierne powiększenie śledziony (splenomegalia) obserwuje się w białaczce, amyloidozie, leiszmaniozie, przewlekłej malarii, marskości wątroby, zakrzepicy żyły śledzionowej, echokardiozie śledziony, ropniu śledziony.

Gęstość powiększonej śledziony może być inna. Istnieje zależność między powiększeniem i gęstością śledziony, im większa śledziona, tym gęstsza. W ostrych chorobach zakaźnych obserwuje się niewielkie pogrubienie śledziony, w chorobach przewlekłych zwiększa się gęstość. Zwracamy uwagę na szczególną reakcję śledziony w przypadku ostrych infekcji - nieznacznie wzrasta, lekko pogrubia i nabiera konsystencji. Gęstość drzewiasta śledziony charakteryzuje się amyloidozą, rakiem śledziony.

Powierzchnia powiększonej śledziony może być równa i guzowata. Często nawet przy znacznym wzroście jego powierzchni utrzymuje się gładkość. Guzkowata śledziona staje się z zapaleniem peryplenowym w wyniku odkładania się fibryny na jej powierzchni, podczas procesu gumowania (kiła), w raku śledziony, po przebytym zawale śledziony, czasem w przewlekłej białaczce. Ograniczone wypukłości na przedniej powierzchni śledziony obserwuje się w echokardiogramie jednokomorowym, torbieli i ropniu śledziony. Przez dotykanie powiększonej śledziony można zidentyfikować jedno lub kilka, często głębokie, poziome wycięcia na jej przednim marginesie. Obecność wycinków potwierdza, że ​​jest to śledziona, a nie nerka lub guz.

Brak bolesności w badaniu dotykowym normalnej iw większości przypadków powiększonej śledziony jest nieobecny.

Występuje tylko wtedy, gdy:

• szybkie powiększenie śledziony, a tym samym szybkie rozciąganie jej wrażliwej kapsułki;
• zapalenie otrzewnej pokrywające śledzionę, jak również jej szybkie rozciąganie;
• pęknięcie śledziony;
• skręcanie nóg ruchomej śledziony.

Szybkie powiększanie śledziony jest częstsze w malarii i gorączce nawracającej, w przypadku innych zakażeń dzieje się to powoli, a powiększona śledziona jest bezbolesna. Szybkie rozciąganie torebki śledziony jest możliwe z zakrzepicą żył śledzionowych i wątrobowych, z ropniem śledziony, krwiakiem podtorebkowym, któremu zawsze towarzyszy ból podczas badania dotykowego. Powoli narastające powiększenie śledziony do splenomegalii bólu palpatora nie.

Śledziona z zapaloną otrzewną pokrywającą ją jest zawsze bolesna przy badaniu dotykowym. Nasilenie bólu może być inne. Zapalenie otrzewnej - zapalenie okostnej, rozwija się, gdy stan zapalny przechodzi ze śledziony lub sąsiednich narządów do otrzewnej. Ból spowodowany podrażnieniem otrzewnej występuje nie tylko podczas badania dotykowego, ale także wtedy, gdy pacjent zmienia pozycję, bierze głęboki oddech, kaszle, kicha.

Powiększona śledziona przypomina czasami powiększoną lewą nerkę. Do różnicowania konieczne jest wykorzystanie palpacji tych narządów w pozycji pionowej pacjenta. W tych warunkach śledziona zwykle wraca do hipochondrium i jest mniej wyczuwalna, podczas gdy nerka jest nieco niższa i wyraźniejsza.

W przypadku wodobrzusza palpacja śledziony jest trudna. Jeśli wysięk jest duży, lepiej jest użyć palpacji głosowania, jak ma to miejsce w przypadku omacywania wątroby. Pacjent powinien być na plecach, lekarz kładzie prawą rękę w taki sam sposób, jak w przypadku badania palpacyjnego śledziony, opuszki palców należy umieścić na krawędzi łuku żebrowego. Bez odrywania palców od skóry wykonuje się krótkie, gwałtowne nurkowania w głąb jamy brzusznej w kierunku zamierzonej lokalizacji śledziony. Jeśli istnieje uczucie uderzenia w ciało stałe, wchodząc głęboko w pchnięcie, a następnie wynurzając się pod palcami, to istnieje powód, aby przyjąć powiększoną śledzionę („symptom pływającego lodu”). W ten sposób badany jest cały obszar lewego hipochondrium, a także pępek.

Osłuchiwanie śledziony

Ma ograniczoną wartość. Wykonywany jest na tle spokoju, a następnie głębokiego oddychania przeponowego (oddychanie „brzuchem”).

Rys. 446. Osłuchiwanie śledziony

Fonendoskop jest instalowany z nieskrępowaną śledzioną na krawędzi łuku żebrowego i powiększoną śledzioną, bezpośrednio nad śledzioną (ryc. 446).

Wystarczy słuchanie przez 3-4 cykle oddechowe. Bada całą dostępną powierzchnię palpacyjną. U zdrowej osoby, po osłuchaniu okolicy śledziony, nie słychać hałasu tarcia otrzewnej, słychać tylko perystaltykę jelit. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej nad śledzioną, można słuchać hałasu tarcia otrzewnowego, przypominającego szum opłucnowy.

Czy Chrystus żyje? Czy Chrystus zmartwychwstał? Naukowcy badają fakty