21.1. Choroba wątroby u kobiet w ciąży

Klasyfikując choroby wątroby w tej grupie pacjentów, ciążę uważa się za możliwy czynnik „etiologiczny” (tabela 21.2).

Tabela 21.2. Klasyfikacja chorób wątroby u kobiet w ciąży

Choroby wątroby spowodowane ciążą. Uszkodzenie wątroby z hiperemesis gravidarum. Niepożądane wymioty kobiet w ciąży rozwijają się w pierwszym trymestrze i mogą prowadzić do odwodnienia, zaburzeń równowagi elektrolitowej i niedoborów żywieniowych. Częstotliwość rozwoju - 0,02 - 0,6%. Czynniki ryzyka: wiek poniżej 25 lat, nadwaga, ciąża mnoga.

Zaburzenia czynności wątroby występują u 50% pacjentów po 1-3 tygodniach od wystąpienia ciężkich wymiotów i charakteryzują się żółtaczką, ciemnieniem moczu i czasami świądem. Badanie biochemiczne wykazało umiarkowany wzrost stężenia bilirubiny, aminotransferaz - alaniny (ALT) i asparaginianu (AST) oraz fosfatazy alkalicznej (fosfatazy alkalicznej).

Leczenie objawowe przeprowadza się: nawodnienie, leki przeciwwymiotne. Po skorygowaniu zaburzeń elektrolitowych i powrocie do normalnego odżywiania testy czynności wątroby (CFT) wracają do normy po kilku dniach. Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana z wirusowym i lekowym zapaleniem wątroby. Rokowanie jest korzystne, chociaż podobne zmiany mogą rozwinąć się w następnych ciążach.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa u kobiet w ciąży (BHB). Zwany także świądem, żółtaczką cholestatyczną, cholestazą kobiet w ciąży. VHB jest stosunkowo łagodną chorobą cholestatyczną, która zwykle rozwija się w trzecim trymestrze ciąży, ustępuje sama kilka dni po urodzeniu i często powraca podczas kolejnych ciąż.

W Europie Zachodniej i Kanadzie VHB obserwuje się u 0,1–0,2% kobiet w ciąży. Najwyższą częstotliwość opisano w krajach skandynawskich i Chile: odpowiednio 1-3% i 4,7-6,1%. Choroba najczęściej rozwija się u kobiet z historią chemioterapii w rodzinie lub ze wskazaniami do rozwoju cholestazy wewnątrzwątrobowej podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Etiologia i patogeneza nie są dobrze poznane. Wrodzona nadwrażliwość na cholestatyczne działanie estrogenów odgrywa wiodącą rolę w rozwoju WCH.

Choroba zaczyna się zwykle po 28-30 tygodniach. ciąża (rzadziej - wcześniej) z pojawieniem się świądu, który charakteryzuje się zmiennością, często pogarszającą się w nocy, i obejmuje tułów, kończyny, w tym dłonie i stopy. Kilka tygodni po pojawieniu się świądu, żółtaczka pojawia się u 20-25% pacjentów, czemu towarzyszy ciemnienie moczu i klarowanie kału. Jednocześnie utrzymuje się dobre samopoczucie, w przeciwieństwie do ostrego wirusowego zapalenia wątroby (AVH). Nudności, wymioty, jadłowstręt, ból brzucha występują rzadko. Wielkość wątroby i śledziony nie ulega zmianie. Badania krwi znacznie zwiększyły stężenie kwasów żółciowych, co może być pierwszą i jedyną zmianą.

Zwiększa się poziom bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, gamma-glutamylo-transpeptydazy (GGTP), 5'-nukleotydazy, cholesterolu i triglicerydów. Transaminazy wzrastają umiarkowanie.

Biopsja wątroby rzadko jest konieczna do rozpoznania VHB. Morfologicznie, BHB charakteryzuje się cholestazą centrolobularną i zatyczkami żółciowymi w małym przewodzie żółciowym, które mogą być rozszerzone. Martwica komórek wątrobowych i objawy zapalenia są zwykle nieobecne. Po urodzeniu wzór histologiczny powraca do normy.

Diagnoza jest dokonywana na podstawie danych klinicznych i biochemicznych. Najczęściej BHB różni się od kamicy żółciowej, która charakteryzuje się bólem brzucha i gorączką. W tym przypadku pomóż w diagnostyce ultradźwięków (USG).

VHB jest stosunkowo nieszkodliwy dla matki i dziecka. Przedwczesne dostarczanie rzadko jest konieczne.

Zabieg ma charakter objawowy i ma na celu zapewnienie maksymalnego komfortu dla matki i dziecka. Cholestyramina jest stosowana jako środek do zmniejszania świądu w dziennej dawce 10-12 g, podzielonej na 3-4 dawki. Lek nie jest toksyczny, jednak jego skuteczność jest niska. U pacjentów z ciężkimi objawami świądu nocnego można stosować leki nasenne. Istnieją pewne dane dotyczące stosowania kwasu ursodeoksycholowego (Ursosan) w leczeniu BSH. W niekontrolowanych badaniach wykazano zmniejszenie świądu i poprawę parametrów laboratoryjnych w przypadku stosowania krótkiego cyklu UDCA w dawce 1 g. dziennie, podzielone na trzy dawki. Pozytywny wpływ na świąd zaobserwowano po wyznaczeniu 7-dniowego kursu deksametazonu w dawce dobowej 12 mg. Niektóre badania wykazały pozytywny wpływ S-adenozyny-L-metioniny.

Kobiety z BHB mają zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego ze względu na zmniejszone wchłanianie witaminy K, dlatego zaleca się, aby leczenie obejmowało wstrzyknięcia zastrzyków witaminy K.

Rokowanie dla matki charakteryzuje się wzrostem częstości krwawień poporodowych i zakażeń dróg moczowych. Przy powtarzających się ciążach zwiększa się ryzyko kamieni żółciowych. Dla dziecka zwiększa ryzyko wcześniactwa, niska waga urodzeniowa. Wzrosła śmiertelność okołoporodowa.

Ostra stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży (OBD). Jest to rzadka idiopatyczna choroba wątroby, która rozwija się w trzecim trymestrze ciąży i ma bardzo złe rokowanie. Gdy biopsja wątroby ujawniła charakterystyczne zmiany - otyłość mikrozawałkową hepatocytów. Podobny obraz obserwuje się w zespole Reye'a, defektach genetycznych w utlenianiu długołańcuchowych i średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (niedobór odpowiednich dehydrogenaz acylo-CoA), a także podczas przyjmowania niektórych leków (tetracykliny, kwasu walproinowego). Oprócz charakterystycznego obrazu histologicznego, te warunki należące do grupy cytopatii mitochondrialnych mają podobne dane kliniczne i laboratoryjne.

Częstotliwość OPB wynosi 1 na 13 000 dostaw. Ryzyko rozwoju wzrasta u nieródek, z ciążami mnogimi, jeśli płód jest chłopcem.

Dokładna przyczyna OZhB nie została ustalona. Wyraża się hipotezę o genetycznym niedoborze dehydrogenazy 3-hydroksy-acylo-CoA, która bierze udział w utlenianiu długołańcuchowych kwasów tłuszczowych. OBD rozwija się u matek, które są heterozygotycznymi nosicielami genu kodującego ten enzym, jeśli płód jest homozygotyczny dla tej cechy.

OZHB zwykle rozwija się nie wcześniej niż 26 tygodni. ciąża (opisana w innych okresach ciąży i w bezpośrednim okresie poporodowym). Początek jest niespecyficzny z powodu osłabienia, nudności, wymiotów, bólu głowy, prawego hipochondrium lub okolicy nadbrzusza, co może imitować refluksowe zapalenie przełyku. Po 1-2 tygodniach od początku tych objawów pojawiają się objawy niewydolności wątroby - żółtaczka i encefalopatia wątrobowa (PE). Jeśli OGPB nie zostanie rozpoznane w odpowiednim czasie, postępuje wraz z rozwojem piorunującej niewydolności wątroby (FPI), koagulopatii, niewydolności nerek i może być śmiertelny.

Podczas badania fizycznego określa się drobne zmiany: tkliwość brzucha w prawym nadbrzuszu (częsty, ale nie specyficzny objaw), wątroba jest zmniejszona i nie jest wyczuwalna palpacyjnie, żółtaczka, wodobrzusze, obrzęk, objawy PE są związane w późniejszych stadiach choroby.

Badania krwi pokazują erytrocyty zawierające jądra i podzielone erytrocyty, wyraźną leukocytozę (15x10 9 litrów lub więcej), objawy rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC), wzrost protrombiny (PV) i częściowy czas tromboplastyny ​​(PTT), wzrost produktów degradacji fibrynogen, redukcja fibrynogenu i płytek krwi. Zmiany w PFT dotyczą zwiększonej bilirubiny, aktywności aminotransferaz i fosfatazy alkalicznej. Określona również hipoglikemia, hiponatremia, zwiększa stężenie kreatyniny i kwasu moczowego. Podczas wykonywania USG, tomografii komputerowej (CT) wątroby, można wykryć oznaki zwyrodnienia tłuszczowego, ale ich brak nie wyklucza rozpoznania OGFB.

Biopsja wątroby daje charakterystyczny obraz: otyłość mikropęcherzykowa hepatocytów środkowo-ziarnistych. Przy tradycyjnym badaniu histologicznym diagnoza może nie zostać potwierdzona ze względu na fakt, że tłuszcz porusza się w procesie fiksacji. Aby uniknąć wyników fałszywie ujemnych, należy zbadać próbki zamrożonej tkanki wątroby.

Rozpoznanie OZHBP opiera się na połączeniu danych klinicznych i laboratoryjnych z objawami otyłości wątroby mikronaczyniowej. Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana z AVH, uszkodzeniem wątroby w stanie przedrzucawkowym / rzucawce, zapaleniem wątroby wywołanym lekami (tetracyklina, kwas walproinowy). AVH rozwija się w dowolnym okresie ciąży, ma historię epidemiologiczną i charakterystyczny profil serologiczny. W AVH poziomy transaminaz są zwykle wyższe niż w OZhB, a zespół DIC nie jest charakterystyczny.

Przy 20-40% z OZhPB rozwija się stan przedrzucawkowy / rzucawka, co powoduje znaczne trudności w diagnostyce różnicowej tych stanów. Biopsja wątroby nie jest wymagana w tym przypadku, ponieważ środki terapeutyczne są podobne.

Nie opracowano specyficznej terapii OPB. Natychmiastowe dostarczenie (najlepiej przez cesarskie cięcie) natychmiast po ustaleniu diagnozy i terapii podtrzymującej jest najlepszym wyborem. Przed i po porodzie kontroluj poziom płytek krwi, PV, PTT, glikemii. W razie potrzeby dokonuje się korekty tych wskaźników: wstrzykuje się roztwór glukozy, świeżo mrożone osocze i masę płytek. Wraz z nieskutecznością środków konserwatywnych i postępem FPI podejmuje się kwestię transplantacji wątroby.

Rokowanie dla matki i płodu jest niekorzystne: śmiertelność matek - 50% (przy natychmiastowym porodzie - 15%), śmiertelność niemowląt - 50% (przy natychmiastowej dostawie - 36%). U kobiet, które przeżyły po OBD, czynność wątroby po porodzie poprawia się szybko i nie ma dalszych objawów choroby wątroby. Jeśli następna ciąża rozwija się, zwykle postępuje bez komplikacji, chociaż opisano powtarzające się epizody OBD.

Uszkodzenie wątroby w stanie przedrzucawkowym / rzucawce. Stan przedrzucawkowy jest chorobą układową o nieznanej etiologii, która zwykle rozwija się w drugim trymestrze ciąży i charakteryzuje się triadą objawów: nadciśnieniem, białkomoczem, obrzękiem. Rzucawka jest bardziej zaawansowanym stadium choroby z pojawieniem się drgawek i / lub śpiączki. Związane z niewydolnością nerek, koagulopatią, mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, martwicą niedokrwienną wielu narządów. Uszkodzenie wątroby w stanie przedrzucawkowym i rzucawce jest podobne i waha się od umiarkowanej martwicy komórek wątrobowych do pęknięcia wątroby.

Stan przedrzucawkowy rozwija się w 5–10%, rzucawka u 0,1–0,2% kobiet w ciąży w drugim trymestrze ciąży. Może rozwijać się po porodzie. Czynnikami ryzyka są: górna i dolna granica wieku sprzyjającego ciąży, pierwsza ciąża, ciąża mnoga, wielowodzie, wywiad rodzinny dotyczący stanu przedrzucawkowego, wcześniej istniejące choroby: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze.

Etiologia i patogeneza stanu przedrzucawkowego / rzucawki nie jest w pełni ujawniona. Obecnie proponowana hipoteza obejmuje skurcz naczyń i zwiększoną reaktywność śródbłonka, co prowadzi do nadciśnienia, zwiększonej krzepnięcia i wewnątrznaczyniowego odkładania fibryny. Omówiono wpływ zmniejszonej syntezy tlenku azotu.

W przypadku stanu przedrzucawkowego o umiarkowanym nasileniu ciśnienie krwi wzrasta od 140/90 mm Hg. do 160/110 mm Hg W ciężkim stanie przedrzucawkowym ciśnienie krwi przekracza 160/110 mm Hg. W ciężkich przypadkach mogą pojawić się bóle w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu, bóle głowy, zaburzenia widzenia, skąpomocz i niewydolność serca. Wielkość wątroby pozostaje w normalnym zakresie lub występuje niewielki wzrost. Badania krwi wykazują znaczny wzrost aktywności aminotransferaz, który jest proporcjonalny do ciężkości choroby, zwiększa poziom kwasu moczowego, bilirubiny, rozwija się małopłytkowość, DIC, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna. Powikłaniami stanu przedrzucawkowego / rzucawki są zespół HELLP i pęknięcie wątroby.

Badanie histologiczne tkanki wątroby pokazuje rozproszone odkładanie się fibryny wokół sinusoid (częściowo fibryna jest osadzana w małych naczyniach wątroby), krwotoki i martwica hepatocytów.

Diagnoza jest dokonywana na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych. Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana za pomocą OBD.

Wybór leczenia zależy od ciężkości choroby i czasu trwania ciąży. Z rzucawką o umiarkowanym nasileniu i wieku ciążowym poniżej 36 tygodni. trwa leczenie podtrzymujące. Nadciśnienie jest kontrolowane przez hydralazynę lub labetalol. W celu zapobiegania i kontroli napadów drgawkowych stosuje się siarczan magnezu. Jako środek profilaktyczny w postępie stanu przedrzucawkowego aspirynę można stosować w małych dawkach. Jedynym skutecznym sposobem leczenia ciężkiego stanu przedrzucawkowego i rzucawki jest natychmiastowa dostawa. Po urodzeniu zmiany w laboratorium i obraz histologiczny wątroby wracają do normy.

Wynik zależy od nasilenia stanu przedrzucawkowego / rzucawki, wieku matki (wcześniaka dla ciąży), wcześniej istniejących chorób matek (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze).

Prognoza dla matki wiąże się ze wzrostem śmiertelności (w wyspecjalizowanych ośrodkach o 1%), z czego większość - 80% - wynika z powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego; ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia wątroby i przedwczesnego przerwania łożyska. Ryzyko stanu przedrzucawkowego / rzucawki podczas następnej ciąży wynosi 20-43%. Dzieci urodzone przez matki ze stanem przedrzucawkowym / rzucawką mają niską masę urodzeniową i opóźnienie rozwoju.

Zespół HELLP. Został po raz pierwszy wyznaczony w 1982 roku. w USA. Charakteryzuje się mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną (Hemolisis), zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych (podwyższone enzymy wątrobowe) i małopłytkowością (niska liczba płytek krwi).

Zespół HELLP występuje u 0,2-0,6% kobiet w ciąży. Występuje u 4-12% pacjentów z ciężkim stanem przedrzucawkowym. Najczęściej rozwija się po 32 tygodniach. ciąży. U 30% kobiet pojawia się po porodzie. Ryzyko zespołu HELLP jest podwyższone u osób w wieku powyżej 25 lat.

Przyczyny zespołu nie są w pełni zrozumiałe. W jego rozwój mogą być zaangażowane takie czynniki, jak skurcz naczyń i nadkrzepliwość.

Pacjenci z zespołem HELLP mają nieswoiste objawy: ból w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie, nudności, wymioty, osłabienie, bóle głowy. Większość ma umiarkowane nadciśnienie tętnicze.

Fizyczne badanie konkretnych objawów nie jest. W badaniach krwi: mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna ze zwiększonym poziomem dehydrogenazy mleczanowej, pośrednia hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność transaminaz, wyraźna trombocytopenia, obniżony poziom haptoglobiny, niewielki wzrost PV (odpowiednio, zmniejszone PI) i PTh, zwiększony kwas moczowy i kreatynina. W badaniach moczu - białkomocz.

Diagnoza jest dokonywana na podstawie kombinacji trzech znaków laboratoryjnych. Diagnostyka różnicowa przeprowadzana jest z ciężkim stanem przedrzucawkowym, OBD.

Plan leczenia obejmuje monitorowanie ciśnienia krwi, liczby płytek krwi, testów krzepnięcia. Jeśli płuca płodu dojrzewają lub występują oznaki znacznego pogorszenia stanu matki lub płodu, następuje natychmiastowa dostawa. Jeśli okres ciąży jest krótszy niż 35 tygodni, a stan matki jest stabilny, kortykosteroidy podaje się przez kilka dni, po których następuje poród. Jeśli to konieczne, przeprowadzić transfuzję świeżo mrożonego osocza, płytek krwi.

Prognoza dla matki: zwiększone ryzyko DIC, niewydolność wątroby, niewydolność krążeniowo-oddechowa, przedwczesne odrzucenie łożyska. Powtarzające się epizody rozwijają się u 4-22% pacjentów.

Prognoza dla płodu: wzrost śmiertelności do 10-60%, wzrost ryzyka przedwczesnego porodu, opóźnienie rozwoju, ryzyko DIC i małopłytkowości.

Ostre pęknięcie wątroby. Jest to rzadkie powikłanie ciąży. Ponad 90% przypadków jest związanych ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką. Może również rozwijać się, ale znacznie rzadziej, z rakiem wątrobowokomórkowym, gruczolakiem, naczyniakami, ropniem wątroby, OBD, zespołem HELLP.

Częstotliwość waha się od 1 do 77 przypadków na 100 000 kobiet w ciąży. Rozwija się u 1-2% pacjentów ze stanem przedrzucawkowym / rzucawką, zwykle w trzecim trymestrze ciąży. Do 25% przypadków ma miejsce w ciągu 48 godzin od dostawy. Częściej obserwowano w wielu rodzinach przez 30 lat.

Etiologia nie jest w pełni ustalona. Krwotoki i pęknięcie wątroby są prawdopodobnie spowodowane ciężką martwicą hepatocytów i koagulopatią w ciężkim stanie przedrzucawkowym / rzucawce.

Choroba zaczyna się ostro wraz z pojawieniem się ostrych bólów w prawym nadbrzuszu, które może promieniować na szyję, łopatkę. Do 75% przypadków wiąże się z pęknięciem prawego płata wątroby. W przypadku pęknięcia lewego płata ból jest zwykle zlokalizowany w obszarze nadbrzusza. Mogą również wystąpić nudności i wymioty.

Badanie fizykalne wykazuje objawy stanu przedrzucawkowego i napięcia mięśni brzucha. W ciągu kilku godzin od pojawienia się bólu, wstrząs hipowolemiczny rozwija się przy braku oznak zewnętrznego krwawienia. Badania krwi wykazują niedokrwistość i spadek hematokrytu, znaczny wzrost aktywności aminotransferaz. Pozostałe zmiany odpowiadają osobom ze stanem przedrzucawkowym.

Diagnoza jest dokonywana na podstawie danych klinicznych (ból w prawym nadbrzuszu i wstrząsie hipowolemicznym) oraz wykrycie krwotoku i pęknięcia wątroby zgodnie z USG, CT. Do diagnostyki można również stosować laparotomię diagnostyczną, płukanie otrzewnej i angiografię.

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana w innych stanach, które mogą dawać podobne objawy: odrzucenie łożyska, perforacja wydrążonego narządu, pęknięcie macicy, skręt macicy lub jajnika, pęknięcie tętniaka tętnicy śledzionowej.

Wczesne rozpoznanie ostrego pęknięcia wątroby jest niezbędnym warunkiem skutecznego leczenia. Niezbędna stabilizacja parametrów hemodynamicznych i natychmiastowa dostawa. Produkty z krwi są przetaczane. Leczenie chirurgiczne obejmuje: ewakuację płynu krwotocznego, miejscowe podanie hemostazy, zszycie rany, podwiązanie tętnicy wątrobowej, częściową hepatektomię, przezskórną embolizację cewnika tętnicy wątrobowej. Powikłania pooperacyjne obejmują powtarzające się krwawienia i powstawanie ropnia.

Wzrost śmiertelności matek do 49% i śmiertelności niemowląt do 59%. U pacjentów, którzy przeżyli po ostrym pęknięciu wątroby, krwiak stopniowo ustępuje w ciągu 6 miesięcy. Powtarzające się epizody opisano w pojedynczych przypadkach.

Choroby wątroby, które mają cechy przepływu u kobiet w ciąży. Choroba kamicy żółciowej (ICD). Częstotliwość kamieni żółciowych u kobiet jest znacznie wyższa niż u mężczyzn. Zależy to również od wieku: 2,5% kobiet w wieku 20–29 lat i 25% w wieku 60–64 lat cierpi na GIB. Ryzyko kamicy żółciowej wzrasta o 3,3 razy po czwartej ciąży.

Podczas ciąży cholesterol jest skoncentrowany w wątrobie i woreczku żółciowym. Całkowita zawartość kwasów żółciowych wzrasta, ale jednocześnie zwiększa się sekwestracja kwasów żółciowych w woreczku żółciowym i jelicie cienkim, ze względu na zmniejszoną ruchliwość. Prowadzi to do zmniejszenia wydzielania kwasów żółciowych w żółci, zmniejszenia krążenia jelitowo-wątrobowego kwasów żółciowych i zmniejszenia stosunku chenodesoksycholowego do kwasu cholowego. Zmiany te predysponują do wytrącania się cholesterolu w żółci. Podczas ciąży zwiększa się także objętość resztkowa i objętość woreczka żółciowego na skutek zmniejszenia zdolności kurczenia się.

Osad żółciowy rozwija się u 30% kobiet pod koniec trzeciego trymestru. U 10-12% z USG ujawniły się kamienie żółciowe, 30% z nich rozwija ataki kolki żółciowej. Dane kliniczne i laboratoryjne odpowiadają tym nie będącym w ciąży.

W większości przypadków skuteczne są środki konserwatywne. W przypadku rozwoju kamicy żółciowej możliwa jest papilosfinkterotomia. Bezpieczną metodą rozpuszczania osadu i kamieni żółciowych cholesterolu jest zastosowanie kwasu ursodeoksycholowego (Ursosan): ta metoda jest skuteczna, jeśli potwierdzona jest natura kamieni w postaci cholesterolu, jeśli ich rozmiary nie przekraczają 10 mm, a objętość pęcherzyka nie jest większa niż 1/3, a jego funkcja jest zachowana. Cholecystektomia jest najbezpieczniejsza w pierwszym i drugim trymestrze. Cholecystektomia laparoskopowa ma przewagę nad tradycyjną. Po urodzeniu osad żółciowy zanika w 61% w ciągu 3 miesięcy i 96% w ciągu 12 miesięcy, małe kamienie rozpuszczają się samoistnie u 30% kobiet w ciągu roku. Ciąża jest czynnikiem predysponującym nie tylko do rozwoju kamieni żółciowych, ale także do manifestacji objawów klinicznych u kobiet, które wcześniej miały głupie kamienie.

Ostre kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Częstotliwość wynosi 8 przypadków na 10 000 kobiet w ciąży. Terapia jest zwykle zachowawcza. Często operacja jest lepiej odłożyć na okres poporodowy. Pacjenci z nawracającymi objawami lub niedrożnością wspólnego przewodu żółciowego wymagają operacji, co wiąże się z niskim ryzykiem śmiertelności matek i niemowląt.

Zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusem opryszczki pospolitej (HSV). Wirusowe zapalenie wątroby typu HSV rzadko rozwija się u osób dorosłych bez objawów niedoboru odporności. Około połowa z tych przypadków opisana jest u kobiet w ciąży. Śmiertelność sięga 50%. Choroba zaczyna się od gorączki, trwającej od 4 do 14 dni, wobec której pojawiają się ogólnoustrojowe objawy infekcji wirusowej i bólu brzucha, najczęściej w prawym nadbrzuszu. Powikłania ze strony górnych dróg oddechowych rozwijają się, a na szyjce macicy lub zewnętrznych narządach płciowych występują opryszczkowe wykwity. Żółtaczka zwykle nie występuje. Pierwszym objawem choroby może być PE.

W badaniach krwi istnieje rozdźwięk między ostrym wzrostem aktywności aminotransferaz (do 1000-2000 ME) i niewielkim wzrostem stężenia bilirubiny. Zwiększona wartość PV. Gdy badanie rentgenowskie płuc może być objawami zapalenia płuc.

Pomoc w diagnozie może mieć biopsję wątroby. Cechami charakterystycznymi są: ogniska lub zlane pola krwotocznych i koagulnych wewnątrzjądrowych wtrąceń opryszczkowych w żywych hepatocytach.

Badanie hodowli HSV przeprowadza się w tkance wątroby, w błonie śluzowej kanału szyjki macicy, w rozmazie gardłowym, a także w badaniach serologicznych.

Leczenie - acyklowir lub jego analogi. Odpowiedź na leczenie szybko się rozwija i prowadzi do znacznego zmniejszenia śmiertelności matek. Wraz z rozwojem niewydolności wątroby prowadzone są działania wspomagające.

Chociaż transmisja pionowa HSV nie występuje często, dzieci urodzone przez matki, które miały zapalenie wątroby typu HSV, powinny być badane natychmiast po urodzeniu pod kątem zakażenia.

Zespół Budd-Chiari (patrz rozdział 20). Jest to zamknięcie jednej lub więcej żył wątrobowych. Najczęstsza forma zakrzepicy naczyniowej opisana u kobiet w ciąży. Czynnik predysponujący jest uważany za związany z estrogenem wzrost krzepnięcia krwi, związany ze spadkiem aktywności antytrombiny III. U niektórych kobiet zakrzepica żył wątrobowych jest związana z zakrzepicą żylną wspólną, która może rozwijać się jednocześnie w żyle biodrowej lub żyle głównej dolnej. W większości przypadków rejestrowane w ciągu 2 miesięcy lub bezpośrednio po dostawie. Może się rozwinąć po aborcji.

Choroba zaczyna się gwałtownie wraz z pojawieniem się bólu brzucha, następnie rozwija się hepatomegalia i wodobrzusze odporne na leki moczopędne. U 50% pacjentów dochodzi do połączenia śledziony. Badania krwi wykazują umiarkowany wzrost bilirubiny, transaminaz, fosfatazy alkalicznej. W badaniu płynu puchlinowego: białko 1,5-3 g / dl, gradient surowiczo-puchlinowej albuminy> 1,1, leukocyty 3.

Diagnoza i środki terapeutyczne odpowiadają tym, które nie są w ciąży.

Rokowanie jest niekorzystne: śmiertelność bez przeszczepu wątroby wynosi ponad 70%.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E. Epidemiczna postać zapalenia wątroby przenoszona drogą kałowo-doustną, częstotliwość i nasilenie, które zwiększają się u kobiet w ciąży. Śmiertelność z powodu zapalenia wątroby typu HEV (wirus zapalenia wątroby typu E) u kobiet w ciąży wynosi 15-20%, podczas gdy w populacji 2-5%. Ryzyko samoistnego poronienia i śmierci płodu wynosi około 12%. Kobiety w ciąży muszą być odizolowane od źródła infekcji. Nie opracowano specyficznego leczenia i profilaktyki.

Choroba wątroby niezwiązana z ciążą. Wirusowe zapalenie wątroby (patrz także rozdział 3.4). Charakterystykę wirusowego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży przedstawiono w tabeli. 21.3.

Ciąża z przewlekłymi chorobami wątroby. Ciąża z przewlekłą chorobą wątroby występuje rzadko ze względu na rozwój braku miesiączki i niepłodności. Jednak u kobiet z wyrównaną chorobą wątroby funkcje rozrodcze są zachowane, a ciąża możliwa. Zmiany czynności wątroby u tych pacjentów są nieprzewidywalne i często ciąża przebiega bez powikłań ze strony wątroby.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Większość kobiet otrzymujących leczenie immunosupresyjne dobrze toleruje ciążę. Możliwa jest jednak przejściowa zmiana PFT: zwiększenie stężenia bilirubiny i fosfatazy alkalicznej, które powracają do swoich pierwotnych wartości po porodzie. Opisano przypadki znacznego pogorszenia, które wymaga zwiększenia dawki kortykosteroidów. Zgłaszano także przypadki śmierci. Nie przeprowadzono jednak badań kontrolowanych i nie jest jasne, co było związane z pogorszeniem stanu. Rokowanie dla płodu jest gorsze niż dla matki: częstotliwość spontanicznych poronień i śmierci płodu wzrasta.

Marskość wątroby. Ciąża u pacjentów z marskością wątroby jest niezwykle rzadka. Ocena rzeczywistego ryzyka powikłań wątrobowych u takich pacjentów jest trudna. Przy 30-40% zwiększa poziom bilirubiny i fosfatazy alkalicznej, co w 70% powraca do wartości wyjściowych po porodzie. Śmiertelność matek wzrasta do 10,5%, z czego 2/3 wynika z krwawienia z żylaków przełyku (HRVP), a 1/3 z niewydolności wątroby. Ogólne wskaźniki śmiertelności nie różnią się od tych u kobiet w ciąży z marskością wątroby.

Zapobieganie krwawieniu z HRVP polega na nałożeniu selektywnego przecieku portocaval lub skleroterapii. Liczba poronień samoistnych znacznie wzrasta do 17%, poród przedwczesny do 21%. Śmiertelność okołoporodowa sięga 20%. Ryzyko krwawienia poporodowego wynosi 24%.

Tabela 21.3. Wirusowe zapalenie wątroby u kobiet w ciąży

Choroba wątroby podczas ciąży

Podczas ciąży kobieta ma poważne problemy z wątrobą. W tym okresie dochodzi do dużego obciążenia ciała. Należy pamiętać, że narządy wewnętrzne kobiety w ciąży pracują dla dwóch osób, dlatego odczuwa się choroby przewlekłe. Kiedy rodzi się dziecko, kobieta może doświadczyć niewielkich zmian w strukturze, granicy i wielkości wątroby, a dopływ krwi jest również zaburzony. Taki proces jest naturalny. W niektórych sytuacjach w analizie widać istotne zmiany, które są niebezpieczne dla życia kobiety i dziecka. Jakie choroby wątroby obserwuje się u kobiet w ciąży?

Zmiany fizjologiczne w wątrobie podczas ciąży

Wątroba w tym okresie pracuje intensywnie, ponieważ musi oczyścić ciało kobiety ze szkodliwych substancji, aby płód mógł się normalnie rozwijać. Ponadto organizm poprawia metabolizm w czasie ciąży.

Niebezpieczeństwo! Jeśli kobieta cierpi na poważną chorobę wątroby lub późną toksykozę, należy podjąć działania. Patologia niekorzystnie wpływa na rozwój płodu.

Po późnym wykryciu chorób wątroby kobieta w ciąży może mieć poważne powikłania - hipotrofia płodu, późna toksykoza, problemy z aktywnością zawodową.

Jeśli kobieta w ciąży ujawniła patologię wątroby, musi być hospitalizowana. Najczęściej ma to miejsce we wczesnym okresie lub na dwa tygodnie przed dostawą. W niektórych sytuacjach, z ciężką chorobą wątroby, należy przerwać ciążę.

Kobieta powinna zacząć się martwić, jeśli zauważy, że jej skóra stała się żółta, twardówka oczu, być może choroba Botkina, która jest leczona tylko w warunkach stacjonarnych i może poważnie zaszkodzić dziecku.

Choroby wątroby w pierwszym i drugim trymestrze ciąży

• Cholestaza.
• Żółtaczka z ciągłymi wymiotami.
• Syndrom Sabina-Johnsona.
• Tłuszczowa dystrofia wątroby.
• Toksyczność i zaburzenia czynności wątroby.
• Zespół Badda Chiari.
• Pęknięcie wątroby.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B lub C.

Jak lekarz wykrywa chorobę wątroby u kobiety w ciąży?

Jeśli lekarz stwierdzi naruszenia w pracy wątroby, z pewnością uwzględni czas trwania ciąży, a także to, jak wyraźne są zmiany w analizie biochemicznej.

Bardzo często pierwsza kobieta podejrzewała wirusowe zapalenie wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego. Czasami występuje alkoholowe lub lecznicze zapalenie wątroby. Kobieta w ciąży może mieć różne choroby wątroby. Oddzielnie warto zauważyć, że patologie, takie jak zatrucie i tłuszczowa dystrofia wątroby, są diagnozowane tylko u kobiet w ciąży.

Wiele kobiet zadaje pytanie, w jaki sposób wymioty wpływają na testy czynności wątroby? Na początku ciąży ciągłe wymioty mogą budzić obawy. W tej sytuacji poziom AST, fosfatazy alkalicznej i bilirubiny może nieznacznie wzrosnąć. Pamiętaj, że wymioty nie są głównym objawem problemów z wątrobą, więc nie musisz wpadać w panikę z wyprzedzeniem.

Cechy cholestazy wewnątrzwątrobowej w ciąży

Dlaczego ta choroba się pojawia, nie została jeszcze wyjaśniona. Dość często cholestaza staje się odczuwalna pod koniec ciąży. Jeśli patologia jest łagodna, kobiecie przeszkadza jedynie lekkie swędzenie. W ciężkich przypadkach kobieta w ciąży cierpi na brak witaminy K, a podczas porodu występuje poważne krwawienie.

Z reguły kobieta normalnie toleruje cholestazę, chociaż zawsze powinieneś być czujny, ponieważ w praktyce medycznej takie komplikacje są obserwowane:

• Przedwczesne narodziny.
• Urodziny
• Narodziny dziecka z dużą ilością patologii.

W przypadku cholestazy konieczne jest leczenie wspomagające, które uratuje kobietę przed nieprzyjemnymi objawami. Przepisuje się cholestyraminę - nie więcej niż 10 mg na dobę. Dzięki niemu możesz pozbyć się świądu. Witamina K jest również wymagana, aby zapobiec krwawieniu z macicy podczas porodu.

Dystrofia wątroby u kobiet w ciąży

Patologia najczęściej rozwija się, jeśli jest w ciąży:

• Cierpi na nadciśnienie tętnicze.
• Łożyska bliźniacze.
• Wzięła tetracyklinę.
• Cierpiał na poważną chorobę wewnętrznych narządów oddechowych.

Objawy zaczynają niepokoić od 30 do 39 tygodni ciąży. Kobieta jest bardzo chora, ma poważne wymioty, ból brzucha. Tydzień później może pojawić się żółtaczka. Rzadko, w zaawansowanych przypadkach, wszystko kończy się niewydolnością nerek, krwawieniem i śpiączką. Kobiety w ciąży z ostrą dystrofią wątroby mogą mieć podwyższony poziom cukru i amoniaku we krwi.

Bardzo ważne jest, aby specjalista szybko odróżnił dystrofię wątrobową od wirusowego zapalenia wątroby. W tym celu wykonuje się biopsję wątroby. Wątroba podczas procesów dystroficznych zanika znacząco i może zmniejszać swoją wielkość, z wysokim poziomem hepatocytów.

Objawy zatrucia u kobiet w ciąży

Zespół zaczyna niepokoić się najczęściej w drugim trymestrze ciąży. Gdy choroba pojawia się duża liczba obrzęków, kobieta zwiększa ciśnienie krwi, rzucawka może wystąpić z drgawkami. Toksyczność najczęściej dotyka kobiety, które rodzą zbyt wcześnie lub później. Również nieprzyjemne objawy obciążają cukrzycę i ciążę mnogą. Ważne jest, aby lekarz zidentyfikował patologię w odpowiednim czasie i podjął działania, ponieważ zapobiegnie to poważnym problemom w rozwoju dziecka.

Zespół Budd-Chiari w ciąży

Choroba jest konsekwencją przyjmowania środków antykoncepcyjnych. U kobiet w ciąży patologia może rozwinąć się w drugim trymestrze ciąży. Jak manifestuje się zespół wątrobowy?

• W brzuchu występuje silny ból.
• Pęcherz może rozwinąć się z powodu zakrzepicy żył wątrobowych.
• Ciśnienie krwi gwałtownie wzrasta.
• Wątroba rośnie, bardzo boli.

Podsumowując, wszystkie choroby wątroby są bardzo niebezpieczne dla kobiety w ciąży, więc musisz ukończyć pełny cykl badań w odpowiednim czasie, aby zapobiec wielu powikłaniom. Kobieta w ciąży powinna przede wszystkim dbać nie tylko o stan zdrowia, ale także o zdrowie dziecka, dlatego tak ważne jest, aby zwracać uwagę na różne nieprzyjemne objawy.

Choroba wątroby podczas ciąży: leczenie, przyczyny, objawy, objawy

Podczas ciąży parametry biochemiczne czynności wątroby zmieniają się dość często.

Warunki te występują w czasie ciąży, mogą nawracać w kolejnych ciążach i są rozwiązywane po porodzie.

W zależności od charakteru patologii zmiany te są interpretowane inaczej. Mogą one odzwierciedlać normalną fizjologiczną odpowiedź organizmu na ciążę, ale mogą również wskazywać na rozwój potencjalnie śmiertelnych powikłań ciąży, wymagających natychmiastowej dostawy.

Podczas normalnej ciąży, rumień dłoni i pajączków (do 60% przypadków), jak również zmiany w badaniach laboratoryjnych, w tym zmniejszenie stężenia albuminy surowicy (średnio 31 g / lw trzecim trymestrze), mogą przekraczać 5 razy, są często odnotowywane aktywność fosfatazy alkalicznej (fosfataza alkaliczna). Inne markery wątroby, w tym zawartość bilirubiny i transaminaz, spadają lub pozostają w normalnym zakresie.

Ocena kliniczna

Jeśli musisz ocenić nieprawidłowe funkcje wątroby u kobiety w ciąży, musisz odpowiedzieć na następujące pytania:

• Dlaczego pokazali się teraz w czasie ciąży?
• Czy dynamika w stanie zależy od ciąży, czy zmiany jej towarzyszą?

Ważnym kluczem do rozwiązania problemu mogą być informacje o czasie ciąży i objawach klinicznych patologii wątroby.

• Czy te zmiany zostały zarejestrowane w przeszłości (musisz skontaktować się z lekarzem pacjenta, sprawdzić zapisy w dokumentacji medycznej)?
• Czy pacjent ma czynniki ryzyka, czy są jakieś dane kliniczne wskazujące na chorobę wątroby?

Niewielkie zmiany w wskaźnikach biochemicznych czynności wątroby u kobiety przy braku objawów często okazują się przypadkowym odkryciem podczas badania kontrolnego w okresie prenatalnym w pierwszym trymestrze (w tym w przypadku testów serologicznych w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B). Z drugiej strony, takie badanie może być pierwszym, które wskazuje, że pacjent ma patologię wątroby w tle. Dalsze wyjaśnienie diagnozy i taktyki leczenia będzie zależało od charakteru zmian biochemicznych wskaźników czynności wątroby i związanych z nią objawów. Ważne jest, aby szybko i w pełni rozwiązać wszystkie problemy diagnostyczne, ponieważ podczas ciąży zmiany w czynności procesu wątroby i pojawienie się ryzyka dla płodu (na przykład, przeniesienie wirusa) nie są wykluczone.

Poważne zmiany w wskaźnikach biochemicznych czynności wątroby odnotowuje się u 50% kobiet z toksykozą w postaci wymiotów u kobiet w ciąży (patrz sekcja „Taktyka lekarza”. Artykuł „Patologia przewodu pokarmowego podczas ciąży”). Często występuje to w trymestrze I i II, zawartości bilirubiny (rzadko towarzyszy żółtaczka), a aktywność enzymów wątrobowych nieznacznie wzrasta. Zwykle wszystko mija, gdy ustalane jest odżywianie.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby (zwłaszcza wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, E). Taki problem istnieje na całym świecie. Stan kobiety pogarsza się, czemu towarzyszy wzrost śmiertelności wśród kobiet w ciąży w porównaniu z kobietami nieciężarnymi, co przyczynia się do poronienia płodu. Żółtaczka w czasie ciąży pojawia się z wielu powodów, a we wszystkich przypadkach konieczne jest najbardziej aktywne badanie.

Współistniejąca choroba wątroby

Podczas wykrywania wzrostu aktywności aminotransferaz konieczne jest wykluczenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby i zmian leczniczych. Choroba kamicy żółciowej - powszechna patologia w czasie ciąży, może manifestować objawy cholestazy przez PPP i ból w prawym nadbrzuszu.

Cholestaza śródwątrobowa kobiet w ciąży

Często występuje w III trymestrze, ale może wystąpić wcześniej. Świąd i cholestaza przez PPP są charakterystyczne dla tego stanu, jednak stężenie bilirubiny może być normalne. Zwróć uwagę na wysoką zawartość soli kwasów żółciowych we krwi.

Ostra stłuszczenie wątroby

Ciąża Najczęściej występuje podczas pierwszej ciąży i ciąży z bliźniakami. Choroba zwykle występuje między 31 a 38 tygodniem ciąży i charakteryzuje się żółtaczką, wymiotami i bólem brzucha. W ciężkich przypadkach, kwasica mleczanowa, koagulopatia, encefalopatia i niewydolność nerek, występuje hipoglikemia. Objawy te są charakterystyczne dla naruszeń β-utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach, co prowadzi do powstawania małych kropelek tłuszczu w komórkach wątroby (stłuszczenie wątroby mikronaczyniowej). Niektóre kobiety są heterozygotyczne pod względem niedoboru długołańcuchowej dehydrogenazy 3-hydroksy-CoA (DCCAD).

Diagnostyka różnicowa prowadzona jest z toksykozą kobiet w ciąży. W przeciwieństwie do kobiet w ciąży z zatruciem krwi, u kobiet w ciąży ze stłuszczoną wątrobą, hemoliza jest nieobecna, a wysokie stężenie kwasu moczowego występuje w surowicy krwi. Może wystąpić połączenie ostrej stłuszczenia wątroby u kobiet w ciąży, zespołu HELP i zatrucia. Wczesna diagnoza i poród doprowadziły do ​​zmniejszenia śmiertelności matek o 1-15%.

Toksykoza i zespół pomocy

Zespół HELP jest wariantem stanu przedrzucawkowego, który występuje częściej u kobiet, które urodziły. Uszkodzenie wątroby jest związane z nadciśnieniem, białkomoczem i zatrzymaniem płynów. Ten stan może być powikłany zawałem serca i pęknięciem wątroby.

W przypadku marskości ciąża rzadko występuje, ponieważ choroba jest związana z niepłodnością.

Wpływ choroby wątroby na ciążę

Uważano, że zmiany immunologiczne nieodłącznie związane z ciążą, jeśli chodzi o autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotną żółciową marskość wątroby i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, są odpowiedzialne zarówno za pogorszenie funkcji wątroby, jak i ich poprawę. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby bez marskości podczas ciąży rzadko staje się przyczyną poważnych obaw. Interwencje terapeutyczne mają głównie na celu zapobieganie infekcji u noworodków. Szczepienie okołoporodowe jest bardzo skuteczne. Zmniejsza ryzyko rozwoju zakażenia HBV. Infekcja noworodka u dziecka z wirusowym zapaleniem wątroby typu C od zarażonej kobiety wynosi około 5%. Niestety, obecnie nie ma szczepionki przeciwko tej postaci zapalenia wątroby. Nie ma również przekonujących danych wskazujących na konkretny sposób dostawy pod względem ryzyka transmisji. Niektóre analogi nukleozydów (na przykład lamiwudyna) mogą być bezpiecznie przepisywane kobietom w ciąży w celu leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B, ale stosowanie rybawiryny w wirusowym zapaleniu wątroby typu C z powodu teratogenności leku jest absolutnie przeciwwskazane.

Marskość wątroby bardzo często prowadzi do braku miesiączki, a ciąża nie jest możliwa. Jeśli zajdzie ciąża, ryzyko krwawienia z żylaków przełyku, które pojawia się na tle nadciśnienia wrotnego, jest szczególnie ostre w trymestrze II i III. Nie należy przerywać zapobiegania β-blokerom w czasie ciąży. Ciąża po przeszczepie wątroby może być skuteczna, ale ryzyko powikłań wzrasta.

Choroby wątroby związane z ciążą

Podczas ciąży, jak wspomniano wcześniej, wiele chorób układu wątrobowo-żółciowego może rozwinąć się po raz pierwszy lub zaostrzyć. Wiele procesów patologicznych jest szczególnie wyraźnie związanych z okresem ciąży i może prowadzić do zagrażających życiu konsekwencji. Jeśli występują symptomy lub zmiany w biochemicznych wskaźnikach czynności wątroby, niezwykle ważne jest przeprowadzenie dokładnego różnicowego poszukiwania diagnostycznego i rozważenie głównych typów patologii dotyczących kobiet w ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży. Należą do nich ostre zwyrodnienia tłuszczowe wątroby kobiet w ciąży, zespół HELLP i cholestaza u kobiet w ciąży. Szybkie wykrycie tych stanów jest kluczowe, ponieważ opóźnieniu porodu w ostrym stłuszczeniu wątroby i zespole HELLP towarzyszy wysoka śmiertelność matek i śmiertelność płodów płodu.

Ankieta

Badanie krwi Wszyscy pacjenci przechodzą pełną morfologię krwi, określają koagulogram, zawartość mocznika i elektrolitów, wskaźniki czynności wątroby, stężenie glukozy. Dodatkowe badania zależą od konkretnej sytuacji klinicznej.

Ultradźwięki są bardzo ważne. Pozwala wykryć niedrożność drzewa żółciowego, przewlekłą patologię wątroby z nadciśnieniem wrotnym, dystrofię tłuszczową, krwiak nieorganiczny, chorobę kamicy żółciowej.

Potrzeba biopsji wątroby rzadko się pojawia, chociaż w diagnostyce ostrej stłuszczenia wątroby u kobiet w ciąży i marskości wątroby u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby pozostaje „złotym standardem”.

Leczenie

Leczenie zależy od diagnozy.

W większości przypadków konieczne jest skonsultowanie się z wąskimi specjalistami, ginekologiem-położnikiem i hepatologiem, zwłaszcza jeśli chodzi o choroby spowodowane ciążą (zespół HELLP itp.) Lub przypadki z wyraźnymi objawami ze strony wątroby, dla których mogą być potrzebne środki zapobiegawcze ( na przykład przewlekłe zapalenie wątroby typu B).

sympozjum №17

Choroba wątroby i ciąża

Autor: B.A. Rebrov, MD, Professor Ye.B. Komarova, PhD, Associate Professor, Departament Internal Medicine, FPO LugSMU
Prowadzone przez: Doniecki Narodowy Uniwersytet Medyczny
Polecane w specjalnościach: Medycyna rodzinna / Terapia, Gastroenterologia, Położnictwo i Ginekologia

W ostatnich latach nastąpił wzrost częstości patologii układu wątrobowo-żółciowego w młodym wieku, u kobiet 4-7 razy częściej niż u mężczyzn, co prowadzi do wzrostu liczby kobiet w ciąży i kobiet pracujących z przewlekłymi chorobami wątroby. W strukturze patologii pozagenitalnej częstość patologii układu wątrobowo-żółciowego u kobiet w ciąży wynosi 3%. Straty okołoporodowe u kobiet w ciąży z tą patologią wynoszą około 20–30 lat, głównie z powodu strat przedporodowych podczas zaostrzenia choroby podczas ciąży. W związku z tym kwestie cech klinicznych i rozpoznania choroby wątroby u kobiet w ciąży, taktyka ich zarządzania pozostaje aktualna.

Zmiany fizjologiczne w wątrobie podczas ciąży

Zazwyczaj ciąży nie towarzyszy naruszenie funkcjonalnego stanu wątroby. Jednak w czasie ciąży mobilizuje się rezerwy funkcjonalne wątroby, aby zneutralizować produkty życia płodowego i dostarczyć je z tworzywa sztucznego. Produkcja wielu hormonów, zwłaszcza estrogenów i progesteronu, znacznie wzrasta. Odchylenia poszczególnych wskaźników od normy należy uznać za wyraz zwiększonej aktywności metabolicznej i adaptacji organizmu kobiety w ciąży.

Podczas badania kobiet z prawidłową ciążą można wykryć rumień dłoni i pajączków. Wątroba nie jest wyczuwalna. Badanie biochemiczne surowicy krwi w trzecim trymestrze ciąży ujawnia umiarkowany wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej (mianowicie jej frakcji łożyskowej), poziomu cholesterolu, triglicerydów. Jednocześnie aktywność GGTP pozostaje w normalnym zakresie. Poziom kwasów żółciowych jest nieznacznie podwyższony. Poziom bilirubiny i aktywność aminotransferaz utrzymuje się w normalnym zakresie. Poziom albuminy, mocznika i kwasu moczowego w surowicy jest zmniejszony (Tabela 1). Testy czynności wątroby normalizują się 2–6 tygodni po porodzie. Badanie histologiczne biopsji wątroby podczas normalnej ciąży nie wykrywa zmian patologicznych.

Klasyfikacja chorób wątroby u kobiet w ciąży

Z praktycznego punktu widzenia wskazane jest rozróżnienie dwóch grup chorób, które powodują zaburzenia czynności wątroby u kobiet w ciąży (Tabela 2):

1) występujące tylko podczas ciąży;

2) występujące poza ciążą.

Najczęstszymi przyczynami nieprawidłowej czynności wątroby u kobiet w ciąży są wirusowe zapalenie wątroby (42%), cholestaza u kobiet w ciąży (21%), bardziej rzadkie przyczyny to kamica żółciowa, niekontrolowane wymioty kobiet w ciąży, stan przedrzucawkowy i zespół HELLP.

Wirusowe zapalenie wątroby

Klasyfikacja kliniczna wirusowego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży (zarządzenie nr 676 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy, 2004)

Rozróżnia się wirusowe zapalenie wątroby:

1. Wirusowe zapalenie wątroby A.

2. Wirusowe zapalenie wątroby B.

3. Wirusowe zapalenie wątroby C.

4. Wirusowe zapalenie wątroby E.

5. Wirusowe zapalenie wątroby D.

6. Wirusowe zapalenie wątroby G.

7. Wirusowe zapalenie wątroby F.

B. W zależności od nasilenia objawów klinicznych:

1. Bezobjawowe formy:

2. Formularz manifestu:

B. Przez cykliczny charakter przepływu:

1. Formularz cykliczny.

2. Forma acykliczna.

G. Według wagi:

2. Umiarkowanie ciężki.

4. Bardzo ciężki (piorunujący).

1. Ostra i podostra dystrofia wątroby (ostra encefalopatia wątrobowa).

2. Funkcjonalne i zapalne choroby dróg żółciowych i woreczka żółciowego.

3. Zmiany pozawątrobowe (indukcja chorób immunokompleksowych i autoimmunologicznych).

2. Pozostałości objawów patologicznych (hepatomegalia po zapaleniu wątroby i hiperbilirubinemia, przedłużająca się rekonwalescencja - zespół astenowegetatywny).

3. Przewlekłe zapalenie wątroby.

4. Marskość wątroby.

5. Pierwotny rak wątroby (rak wątrobowokomórkowy).

Klasyfikacja ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby według kryteriów klinicznych, biochemicznych i histologicznych (kolejność nr 676 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy)

Stopień aktywności (określany przez nasilenie procesu zapalnego-martwiczego):

a) minimalna (wzrost AlAT nie więcej niż 3 razy);

b) umiarkowany (wzrost ALT z 3 do 10 razy);

c) wymawiane (wzrost AlAT o ponad 10 razy).

Etap (określony przez rozprzestrzenianie się zwłóknienia i rozwój marskości wątroby):

1 - łagodne zwłóknienie okołowierzchołkowe;

2 - umiarkowane zwłóknienie z przegrodą portoportyczną;

3 - wyraźne zwłóknienie z przegrody środkowo-środkowej;

4 - marskość wątroby.

Przykłady sformułowania diagnozy:

- Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B, wysoki stopień aktywności, ciężki przebieg.

- Ostre wirusowe zapalenie wątroby Ani A, B, żółtaczka o umiarkowanym nasileniu, cykliczny przebieg.

- Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C (anty-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotyp) o umiarkowanej aktywności, z wyraźnym zwłóknieniem (etap).

- Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby B, HBeAg-dodatnie (HBsAg +, HBV DNA +), wyraźny stopień aktywności.

Diagnoza zapalenia wątroby podczas ciąży

Anamneza (wirusowe zapalenie wątroby typu B, lub C, lub D; zawodowe, chemiczne czynniki szkodliwe; zatrucie lekiem; nadużywanie alkoholu; cholestaza pod-wątrobowa; zaburzenia metaboliczne itp.).

Zespoły kliniczne choroby wątroby przedstawiono w tabeli. 3

Wartości laboratoryjne

Markery wirusowego zapalenia wątroby (Tabela 4):

1) Wirusowe zapalenie wątroby typu A - IgM przeciwko HAV - nawet pojedyncze wykrycie jest absolutnym dowodem choroby (pojawia się we krwi 4–5 dni przed wykryciem objawów choroby i zanika 6–8 miesięcy później);

- HBsAg (główny marker zakażenia HBV, wykryty od 3-5 tygodni choroby, w ciągu 70-80 dni);

- HBeAg (marker ryzyka epidemiologicznego, aktywna replikacja wirusa i przenoszenie z matki na płód; ryzyko zakażenia płodu wzrasta do 90%);

- HBcAg (nie jest wykrywany we krwi, ale mogą być na niego przeciwciała - anty-HBcIgM i HBcIgG, wskazujące na etiologię ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B (OVHV) i perspektywę wirusa, HBcorAg, HBxAg, anty-HBc IgM;

3) zapalenie wątroby typu C - IgM anty-HCV (wartość diagnostyczna dla przewlekłego zapalenia wątroby);

- HBsAg (marker aktywnej replikacji wirusa w ostrym zapaleniu wątroby);

- IgM anty-HDV (pojawia się w 10–15 dniu choroby i trwa 2,5–3 miesiące);

5) Wirusowe zapalenie wątroby typu E - IgM anty-HEV.

Metoda PCR (jeśli to możliwe):

- Wirusowe zapalenie wątroby typu A - HAV RNA;

- Wirusowe zapalenie wątroby typu B - DNA HBV;

- RNA wirusa zapalenia wątroby typu C - HCV;

- RNA wirusa zapalenia wątroby typu D - HDV;

- RNA wirusa zapalenia wątroby typu E - HeV.

Podczas zakażenia HBV rozróżnia się fazę replikacji i integracji (Tabela 5).

Zakażenie HCV charakteryzuje się naprzemienną fazą utajoną i fazą reaktywacji.

Zanik HBeAg i identyfikacja anty-HBe, zwana serokonwersją, wskazuje na włączenie (integrację) wirusowego DNA do genomu hepatocytów, któremu towarzyszy zaostrzenie choroby.

Obecność HbsAg w połączeniu z klasą IgG anty-HBe i / lub anty-HBc charakteryzuje fazę integracji wirusa zapalenia wątroby typu B z genomem hepatocytów.

Surowica pacjentów z HDV zawiera markery antygenu delta (IgE i IgM-anty-D, a także markery zakażenia B).

Próbki surowicy do diagnostyki HCV jeszcze nie istnieją.

Biochemiczne wskaźniki wirusowego zapalenia wątroby:

- test tymolowy> 4 jm (nie zmienia się w przypadku OVGV);

- wzrost AlAT, w mniejszym stopniu AsAT;

- bilirubina> 22 µmol / l, głównie ze względu na bezpośrednie;

- leukopenia (prawdopodobnie leukocytoza), limfopenia, obniżony OB, małopłytkowość;

- fosfataza alkaliczna> 5 IU;

- dysproteinemia, zmniejszenie stężenia albumin-globulin, albumin i gamma-globulin;

- pojawienie się produktów rozpadu;

Przy zróżnicowanym podejściu do wyboru leków do leczenia zapalenia wątroby należy wziąć pod uwagę występowanie określonego biochemicznego zespołu uszkodzenia wątroby.

Główne zespoły biochemiczne CG

Zespół cytolizy (naruszenie integralności hepatocytów)

1. Zwiększenie aktywności AlAT, AsAT, a także aldolazy, dehydrogenazy glutaminianowej, dehydrogenazy sorbitolu, karbamylotransferazy ornityny, dehydrogenazy mleczanowej i jej izoenzymów LDH-4 i LDH-5.

2. Hiperbilirubinemia (całkowita, bezpośrednia frakcja).

3. Zwiększone stężenie witaminy B12 w surowicy i żelaza.

Zespół cholestazy (naruszenie funkcji żółciowej komórek wątroby)

1. Zwiększenie aktywności enzymatycznych markerów cholestazy - fosfatazy alkalicznej, aminopeptydazy leucynowej, 5-nukleotydazy, transpeptydazy g-glutamylowej.

2. Hipercholesterolemia, zwiększone poziomy fosfolipidów, b-lipoprotein, kwasów żółciowych.

3. Hiperbilirubinemia (całkowita, bezpośrednia frakcja).

Zespół niewydolności wątroby

1. Redukcja surowicy:

- białko całkowite, a zwłaszcza albumina;

- czynniki krzepnięcia krwi (II, V, VII), protrombina;

- cholesterol, zwiększona aktywność cholinoesterazy.

2. Zmniejszony klirens antypiryny.

3. Opóźnione uwalnianie bromosulfaminy, bezpośrednia hiperbilirubinemia.

4. Zwiększenie zawartości amoniaku, fenoli, aminokwasów.

Zespół immunozapalny

1. Podwyższony poziom g-globulin w surowicy, często z hiperproteinemią.

2. Zmiany w próbkach białko-osad (tymol, Veltman, sublimat, itp.).

3. Zwiększony poziom immunoglobulin (IgG, IgM, IgA), pojawienie się niespecyficznych przeciwciał, antynuklearnych (ANA), DNA, włókien mięśni gładkich (SMA), mitochondriów, mikrosomów wątroby i nerek (anty-LKM-1), zmiany liczby i stosunek subpopulacji limfocytów (pomocników, supresorów).

Dane ultrasonograficzne - objawy przewlekłego zapalenia wątroby: ogniskowa lub rozproszona niejednorodność akustyczna tkanki wątroby, zmiany kształtu, gęstości i rozmieszczenia ech, osłabienie tych ostatnich w głębokich obszarach wątroby (znak zwłóknienia zastępczego miąższu). Zmiany w układzie naczyniowym wątroby i śledziony.

Objawy niekorzystnego rokowania zapalenia wątroby:

- obecność zespołów krwotocznych i obrzękowo-puchlinowych;

- wzrost poziomu bilirubiny całkowitej ponad 200 μl / l z powodu pośredniego;

- zmniejszenie aktywności AlAT do normy w związku ze wzrostem zatrucia i wzrostem poziomu bilirubiny;

- znaczny spadek poziomu białka całkowitego, stosunku albumin-globulin < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- zmniejszenie wskaźnika protrombiny Ј 50% i fibrynogenu.

Leczenie ostrego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży

Zgodnie z zaleceniami WHO i Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą, kobiety zakażone wirusami zapalenia wątroby, które nie osiągnęły stadium marskości wątroby, i przy braku objawów aktywności wątroby i / lub cholestazy, ciąża nie jest przeciwwskazana.

Uwaga! Należy wyraźnie zrozumieć, że AVHV stanowi realne zagrożenie dla życia kobiety, płodu i noworodka (zarządzenie nr 676 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy, 2004).

Uwaga! Należy jednak pamiętać, że ostre zapalenie wątroby jest przeciwwskazaniem do aborcji w dowolnym okresie.

1. System terapeutyczny i ochronny z wyjątkiem stresu fizycznego i psychicznego.

2. Dieta w tabeli nr 5a i 5, w zależności od okresu choroby, ciężkości jej przebiegu. Konieczne jest zapewnienie pacjentowi co najmniej 2000 kcal dziennie lub 8374 kJ dziennie: białka (1,5–2 g / kg masy ciała na dobę), tłuszcze (0,8–1,8 g / kg masy ciała na dobę), węglowodany (4–5 g / kg masy ciała na dobę). Połowa białek uzyskanych z żywności musi być pochodzenia roślinnego.

3. Nie przeprowadza się swoistego leczenia przeciwwirusowego wirusowego zapalenia wątroby podczas ciąży.

4. Terapia detoksykacyjna w celu usunięcia toksycznych metabolitów z krwi, korekta równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej zapewnia:

4.1. Cel enterosorbentów:

- enterosgel na 1 st.l. (15 mg) przed przyjęciem pokarmu i leku 4 razy dziennie;

- fitosorbent, polifenol, laktuloza (normaza, duphalac) 30–60 ml 4 razy dziennie.

4.2. Leczenie infuzyjne: dożylne podawanie roztworów glukozy, 0,9% chlorku sodu i innych roztworów krystaloidów, z uwzględnieniem wskaźników klinicznych i laboratoryjnych:

- mieszanina glukoza-potas-insulina: 5% roztwór glukozy - 300–400 ml, 3% roztwór chlorku potasu - 50–70 ml, insulina - 6–8 U;

- mieszaniny aminokwasów (z ciężkim przebiegiem) 2–3 razy w tygodniu, 500 ml, powoli w ciągu 12 godzin, 7–10 infuzji na kurs, najlepiej na tle wprowadzenia mieszaniny glukoza-potas-insulina;

- w razie potrzeby 10% roztwór albuminy - 200 ml.

5. Terapię enzymatyczną przepisuje się, gdy brakuje jej własnych enzymów, aby zmniejszyć napięcie układu pokarmowego i poprawić jelit. Stosował leki wieloenzymowe (patrz leczenie przewlekłego zapalenia wątroby) trzy razy dziennie z posiłkami.

6. Wraz z rozwojem niewydolności poliorganicznej intensywna terapia prowadzona jest w warunkach oddziału intensywnej terapii.

7. W okresie rekonwalescencji przepisywane są hepatoprotektory (patrz leczenie przewlekłego zapalenia wątroby).

8. Terapia witaminą nie jest wskazana w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby.

9. Monitorowanie laboratoryjne przeprowadza się w zależności od ciężkości choroby. Z łagodnym i umiarkowanym nasileniem - 1 raz w tygodniu, z ciężkim - codzienna zwiększona liczba krwinek, oznaczanie białka, cukru, mocznika, kreatyniny, transaminaz, bilirubiny, elektrolitów, fibrynogenu, protrombiny, wskaźnika protrombiny. Codzienna analiza moczu.

Wraz z początkiem porodu pacjent jest hospitalizowany w oddziale obserwacyjnym.

Narodziny prowadzą przez kanał rodny.

Uwaga! Cesarskie cięcie wykonywane jest wyłącznie w celu wskazań położniczych.

Uwaga! Cesarskie cięcie nie zmniejsza ryzyka przeniesienia zapalenia wątroby z matki na dziecko.

Wszystkie noworodki od matek zakażonych HCV w surowicy są określane jako anty-HCV u matki, które przenikają przez łożysko. U niezakażonych dzieci przeciwciała zanikają w pierwszym roku życia. Karmienie piersią nie wpływa na ryzyko zarażenia dziecka.

Prognoza dla matki i dziecka. U nosicieli HBsAg istnieje większe prawdopodobieństwo wykrycia patologii łożyska i niewydolności łożyska z powodu upośledzenia układu mikrokrążenia u kobiet w ciąży po przebytym HBV. Bardziej powszechne są zagrożenie poronieniem, przedwczesnym porodem, przedwczesnym wypływem płynu owodniowego, osłabieniem porodu, krwawieniem prenatalnym i krwawieniem podczas porodu. Częstość występowania hipotrofii płodu, asfiksji, wzrostu wcześniactwa, wzrasta śmiertelność okołoporodowa.

Najpoważniejszą konsekwencją obecności zakażenia HBV u matki jest przeniesienie zakażenia na dziecko. W 85–90% przypadków prowadzi to do rozwoju transportu HBV u dzieci, co wynika z niedoskonałości układu odpornościowego. U jednej czwartej zakażonych noworodków rozwija się rak wątrobowokomórkowy, piorunujące zapalenie wątroby lub marskość wątroby.

Utrzymanie ciężarnej kobiety z przewlekłym zapaleniem wątroby

- Ustalenie diagnozy we współpracy z terapeutą, gastroenterologiem.

- Rozwiązanie pytania dotyczącego możliwości przeprowadzenia ciąży. Przeciwwskazania do ciąży ciążowej (do 12 tygodni) w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby:

- wyraźna aktywność procesu zapalnego-martwiczego;

- wyraźne zwłóknienie miąższu wątroby;

- Ocena stanu kobiety w ciąży (obserwacja ambulatoryjna lub leczenie szpitalne).

- Kontrola laboratoryjna w zależności od ciężkości choroby (biochemiczna analiza krwi i pełna morfologia krwi są wykonywane raz w tygodniu).

W przypadku powikłań położniczych (stan przedrzucawkowy, groźna aborcja, niedotlenienie płodu itp.) Lub w trakcie zaostrzenia choroby podstawowej wskazane jest leczenie szpitalne w oddziale pozagenitalnym.

- Dostawa odbywa się w wyspecjalizowanym dziale patologii pozagenitalnej.

- Narodziny prowadzą przez kanał rodny.

- Cesarskie cięcie przeprowadza się w przypadku wskazań położniczych, nadciśnienia wrotnego.

Głównym zagrożeniem dla życia kobiet w ciąży są krwawienia z żylaków przełyku. Dlatego w przypadku nadciśnienia wrotnego optymalną metodą podawania jest cesarskie cięcie w 38 tygodniu ciąży.

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży

1. Numer diety 5

Odżywianie powinno być zrównoważone, kompletne, jak najbardziej przyjazne dla środowiska, z wystarczającą ilością witamin i pierwiastków śladowych.

Jakościowy skład codziennej diety:

b) węglowodany - 400–500 g;

d) całkowita ilość kalorii - 2800–3500 kcal / dzień;

e) wyklucza się tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, żywność bogatą w cholesterol (sery twarde, produkty uboczne itp.).

2. Specyficzne leczenie przewlekłego zapalenia wątroby.

2.1. Leczenie przeciwwirusowe.

Uwaga! Podczas ciąży nie przeprowadza się leczenia przeciwwirusowego.

2.1.2. Induktory interferonu.

Należy zauważyć, że terapia przeciwwirusowa jest wskazana dla młodych kobiet w wieku rozrodczym, które mają przewlekłą etiologię wirusową z oznakami aktywności i powinny być wykonywane przed rozpoczęciem ciąży. Podczas ciąży, biorąc pod uwagę działanie antyproliferacyjne interferonu alfa, nie zaleca się leczenia przeciwwirusowego.

2.1.3. Syntetyczne leki przeciwwirusowe.

W przypadku CVH stosowanie doustnych analogów nukleozydów jest obiecujące. Analogi nukleozydów są inhibitorami polimerazy DNA HBV. Najskuteczniejszym lekiem w tej grupie z dość bezpiecznym profilem działań niepożądanych dla HBV jest lamiwudyna (zeffix). Lamiwudyna skutecznie zmniejsza reprodukcję HBV.

Według rosyjskich autorów w 2008 r., W celu zapobiegania wertykalnej transmisji HBV, potwierdziło się trzykrotne wprowadzenie specyficznej immunoglobuliny przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B HBeAg (+) i HBsAg (+) u kobiet od 28 tygodnia. ciąży. Jednak obecność wysokich stężeń macierzystego DNA HBV w surowicy (ponad 108 kopii / ml) znacząco zwiększa ryzyko zakażenia płodu wewnątrzmacicznego i zmniejsza skuteczność immunoprofilaktyki, dlatego stosowanie terapii przeciwwirusowej jest nadal dozwolone: ​​w późnej ciąży możliwe są kobiety o wysokim stężeniu DNA HBV stosowanie lamiwudyny. Lek jest szczególnie skuteczny u kobiet HBsAg (+) i HBeAg (+). Skuteczność i bezpieczeństwo leku potwierdzają liczne badania. Połączone stosowanie lamiwudyny i immunoglobulin pomaga zmniejszyć wiremię i zwiększyć skuteczność biernej immunizacji u kobiet z HBeAg (+).

- Lamiwudyna (zeffix) - t. 100 mg, 1 t 1 p / dzień.

2.2. Terapia immunosupresyjna.

Stosowanie leków immunosupresyjnych jest główną metodą leczenia autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby (AHG). Pacjent powinien być jednak uważnie zbadany z definicją wszystkich możliwych markerów wirusowej CG. Przepisywanie leków immunosupresyjnych w chorobach wirusowych prowadzi do zahamowania odpowiedzi immunologicznej organizmu i zwiększenia replikacji wirusa, tj. do progresji choroby. Jednak stosowanie glikokortykosteroidów (GCS) zmniejsza nasilenie zespołu cytolizy. W wirusowym przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C stosowanie kortykosteroidów jest możliwe tylko w ciężkim przebiegu choroby oraz w badaniu histologicznym mostków lub martwicy multilobularnej hepatocytów.

Przy niskiej i umiarkowanej aktywności wirusowego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C stosowanie cytostatyków jest przeciwwskazane.

2.2.1. Glukokortykosteroidy (prednizon, metyloprednizolon (metipred, medrol)):

- prednizolon 20–40 mg / dobę (metyloprednizolon 16–32 mg / dobę) przez 2 tygodnie lub dłużej (do 3 miesięcy);

- po uzyskaniu pozytywnego efektu dawkę stopniowo zmniejsza się do wsparcia - prednizonu 10–15 mg / dobę, metyloprednizolonu 8–12 mg / dobę.

3. Niespecyficzne leczenie przewlekłego zapalenia wątroby.

3.1. Terapia metaboliczna, witaminowa i antyoksydacyjna.

Ważnym miejscem w postępie przewlekłego zapalenia wątroby jest wzmocnienie procesów utleniania wolnorodnikowego, a jako jego składnika peroksydacja lipidów błon biologicznych.

W złożonej terapii przewlekłego zapalenia wątroby zaleca się stosowanie następujących leków:

- Zrównoważone kompleksy multiwitaminowo-mineralne (duovit, undevit, oligovit, pregnavit itp.) - 1–2 tony 2 p / dobę.

- kapsułki (100 mg): 2 kapsle. 2 r / dzień 1 miesiąc;

- rr 1,0 ml (300 mg) w / m 1 r / dzień 1 miesiąc.

- fosforan pirydoksalu, kokarboksylaza, kwas liponowy, lipostabil, ryboksyna itp.

3.2. Terapia hepatoprotekcyjna.

Hepatoprotektory do leczenia przewlekłego zapalenia wątroby są stosowane przy niskiej aktywności tego procesu. Przy umiarkowanej i ciężkiej aktywności należy podawać ostrożnie, ponieważ mogą one przyczyniać się do poprawy lub pojawienia się cholestazy. Przebieg leczenia wynosi 1 miesiąc. W razie potrzeby leczenie można przedłużyć do 2-3 miesięcy.

- Essentiale forte. Cholestaza nie jest zalecana:

- 2 czapki. 2–3 p / d 2,5–3 miesiące;

- rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV krew autologiczna lub 5% glukoza (1: 1).

- Ademetionin (Heptral). Jest zalecany do cholestazy.

- 1 t. (400 mg) 2–4 r / dobę przez maksymalnie 4 tygodnie;

- 1 butelka (400 mg) v / m, w / w 1-2 p / dzień, № 10-30 (z ciężkim przebiegiem CG).

- Legalon - czapki. (70 mg), 1 nakrętka. 3 r / dzień.

- Kars - czapki. (35 mg), 2 kapsle. 3 r / dzień.

- Silibor - drażetka (40 mg), 3-4 inne 3 p / dobę.

- Symepar (sylimaryna 70 mg + wit. Gr. B) - 1 kapsułka. 3 r / dzień.

- Hepabene - 1 kapsułki. 3 r / d po posiłkach.

- Glutargina - w / w 50 ml (10 amp.) 2 p / dzień dla 150-250 ml nat. p-ra (60–70 kropli / min), następnie doustnie 0,25–3 tony 3 razy dziennie przez 20 dni, niezależnie od posiłku. W ciężkich przypadkach dawkę można podwoić.

3.3. Leczenie dysbiozy.

Gdy CG, z reguły, obserwuje się dysbakteriozę I - II stopnia, przy której wskazane jest podawanie eubiotyków i / lub produktów metabolicznych normalnych bakterii jelitowych:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 dawek dziennie;

- Laktobakteryna - 3 dawki;

- baktisubtil - 1–2 czapki. 3 razy dziennie;

- Linex - 1-2 czapki. 3 razy dziennie;

- Hilak - 40–60 cap. 3 razy dziennie;

- simbiter - 1 dawka dziennie w trakcie lub po posiłku.

3.4. Terapia detoksykacyjna.

Aby zmniejszyć zatrucie przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C z minimalną i umiarkowaną aktywnością, należy:

- enterosgel - 1 łyżka. (15 g) przed posiłkami i lekami 4 p / dobę;

- fitosorbent, poliphepan; laktuloza (normaza, duphalac) w 30–50 ml 2-3 p / dzień;

2. U pacjentów z przewlekłą aktywnością z ciężkim i ciężkim przebiegiem wskazane jest leczenie infuzyjne (10% albumina - 200 ml; mieszanina glukoza-potas-insulina: 5% roztwór glukozy - 300-400 ml, 3% roztwór chlorku potasu - 50-70 ml, insulina - 6–8 U, 5% P-rumu glukozy lub 0,9% P-rumu NaCl w dawce 0,5–1,5 l / dobę z witaminami, elektrolitami).

3.5. Zastępcza terapia enzymatyczna.

Do korekcji zaburzeń trawienia przypisane są enzymy trawienne, które nie zawierają kwasów żółciowych:

- pankreatyna; mezim forte; polizim; pepsyna-pankreolan - 2 tony 4 p / dobę.

- Czapki Creon 1. (10 tys. Sztuk) 4 p / dzień.

4. Fitoterapia, picie wód mineralnych.

Woda mineralna do picia jest używana przy niskiej aktywności i łagodnym CG. Stosowane są wody mineralne o niskiej (do 5 g / l) i średniej mineralizacji (5–15 g / l) zawierające wodorowęglany, siarczany, magnez, chlor, wapń. W przypadku chorób wątroby i woreczka żółciowego stosuje się wody mineralne: „Essentuki” nr 4 i nr 17, „Slavyanovskaya”, „Smirnovskaya”, „Arshan”, „Arzni”, „Jermuk”, „Borzhomi”, „Java”, „Ist- Su ”,„ Izhevskaya ”,„ Darasun ”,„ Krainskaya ”,„ Karmadon ”,„ Sernovodskaya ”,„ Sairme ”,„ Truskavetskaya ”,„ Polyana Kvasova ”i ich identyczne wody mineralne. Woda jest podgrzewana do 40–50 ° C w kąpieli wodnej i pobierana 200–250 g 3 razy dziennie w ciągu miesiąca.

Gdy często stosuje się fitoterapię CG, brzozy, borówki brusznicy, nieśmiertelnika, dziewanny, dziurawca, nagietka, kukurydzy, mniszka lekarskiego, szałwii, dzikiej róży, lukrecji itp. Ziołolecznictwo kontynuuje się przez okres do 1 roku, w odstępach 5-6 miesięcy. Następnie leczenie przeciw nawrotom przeprowadza się wiosną i jesienią. Gdy CG można polecić następujące opłaty (AA Krylov):

- Kwiaty nieśmiertelnika, trawy rdestu, liści pokrzywy, owoców dzikiej róży w 2 częściach, liści brzozy, trawy dziurawca, kory kruszyny w 1 części. 5 g mieszanki parzy się z 300 ml wrzącej wody, gotuje przez 5 minut, parzy przez 4–5 godzin w ciepłym miejscu (w termosie), wykręca, bierze 100 ml 3 razy dziennie przed posiłkami.

- Kwiaty rumianku, korzenie lukrecji, znamiona kukurydzy w 2 częściach, liście mięty, ziele dziurawca w 1 części. Metoda przygotowania i użycia jest taka sama.

- Korzenie cykorii, trawa, skrzyp polny i krwawnik pospolity, dziewanna i kwiaty nagietka w 1 części. Metoda przygotowania i użycia jest taka sama.

- Korzenie lukrecji, zioła glistnika i oregano w 1 części, kwiaty rumianku, liście mięty w 2 częściach. Metoda przygotowania jest taka sama. Weź 200 ml 1-2 razy dziennie przed posiłkami. Zalecany jest z zapaleniem jelita grubego.

- Korzenie mniszka lekarskiego 2 części, liście trifol, skrzyp trawy i seria 1 części. 5 g mieszaniny wlewa się szklanką zimnej wody, parzy przez 10 godzin, gotuje przez 10 minut, wyciska. Brać 50-100 ml 3 razy dziennie przed posiłkami.

- Kwiaty rumianku i nagietka, liście mięty w 2 częściach, część trójkolorowego fioletowego zioła 1. Metody przygotowania i stosowania są takie same.

Algorytm postępowania z pacjentami z przewlekłym zapaleniem wątroby (kolejność nr 676 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z 2004 r.) (Załącznik 3).

W okresie poporodowym: dieta nr 5, analiza moczu raz na 3 dni, biochemia krwi (białko, transaminazy, próbka tymolu, fosfataza alkaliczna, protrombina), obserwacja terapeuty.

Ciężka cholestaza

Patofizjologia. Nadmierne ilości hormonów płciowych wytwarzanych przez kompleks fetoplacental w czasie ciąży stymulują tworzenie żółci i jednocześnie hamują wydalanie z żółcią.

Czynniki ryzyka: wywiad rodzinny VPHB lub wskazanie jego rozwoju podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Diagnoza:

- Choroba często rozwija się w wieku ciążowym 36-40 tygodni.

- Występuje uogólniony silny świąd, zwłaszcza w nocy.

- Łagodna lub umiarkowana żółtaczka (objaw nietrwały).

- Steatorrhea - częsty objaw, którego nasilenie odpowiada stopniowi cholestazy.

Dane laboratoryjne:

- Zwiększ poziom bilirubiny bezpośredniej (2–5 razy).

- Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej z powodu frakcji wątrobowej (7–10 razy).

- Nieznaczny wzrost aktywności AlAT i AsAT (4 razy).

- Zwiększony czas protrombinowy.

- Zwiększyć (do 10–100 razy) poziom cholesterolu, chenodesoxycholitu i innych kwasów żółciowych.

W leczeniu cholestazy kobiet w ciąży stosuj:

1. Preparaty kwasu ursodeoksycholowego (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg dziennie, podzielone na trzy dawki.

2. Aby zmniejszyć poziom kwasów żółciowych w surowicy z ciężkim przebiegiem choroby, stosuje się lek Heptral (S-adenozylometionina), który podaje się początkowo pozajelitowo 5–10 ml (400–800 mg) IV, a następnie 400–800 mg 2 razy dziennie (stosowany w III trymestrze ciąży).

3. Deksametazon hamuje wytwarzanie estrogenu przez łożysko biorące udział w patogenezie cholestazy, przepisano 7-dniowy cykl deksametazonu w dawce 12 mg.

4. Powołanie blokerów H1 i środków uspokajających jest nieskuteczne (fenobarbital 15-30 mg doustnie 3-4 razy dziennie), ale są one stosowane w celu zmniejszenia objawów świądu.

5. Preparaty witaminy K w zastrzykach do zapobiegania krwotokowi poporodowemu z powodu zmniejszonej absorpcji witaminy K.

Rokowanie dla matki charakteryzuje się wzrostem częstości krwawień poporodowych i zakażeń dróg moczowych. Przy powtarzających się ciążach zwiększa się ryzyko kamieni żółciowych. Prognozy dla płodu - wysokie prawdopodobieństwo:

- przedwczesny poród - 60%;

- opóźnienia w rozwoju płodu;

- zespół niewydolności oddechowej noworodków - 35%.

Ostra stłuszczenie wątroby

Rzadko spotykana choroba, która rozwija się w późnych stadiach ciąży i charakteryzuje się rozproszoną transformacją tłuszczową miąższu wątroby bez zapalenia i martwicy, z wysoką śmiertelnością z powodu niewydolności wątroby. Zazwyczaj rozwija się przez okres 34–36 tygodni. ciąży.

Czynniki ryzyka: ciąża pierwotna, ciąża mnoga, a także płody męskie.

Obraz kliniczny:

- żółtaczka (ponad 90% przypadków);

- nudności i wymioty, ból w nadbrzuszu lub prawym nadbrzuszu (40–60%);

- objawy stanu przedrzucawkowego: nadciśnienie, białkomocz i obrzęk (50%);

- ból głowy (10%);

Ostra dystrofia tłuszczowa wątroby (ORD) 3 razy częściej rozwija się podczas ciąży u płodu męskiego, w 30–60% przypadków jest ona połączona ze stanem przedrzucawkowym, aw 9–25% z ciążą mnogą.

Głównym powikłaniem ORC jest ostra niewydolność wątroby i nerek, często bardzo ciężka.

Badania laboratoryjne:

- Leukocytoza (do 20–30 ґ 109 / l).

- Zwiększona aktywność AlAT, surowicy AsAT 3-10 razy.

- Zwiększona aktywność surowicy fosfatazy alkalicznej 5-10 razy.

- Zwiększony poziom bilirubiny w surowicy o 15–20 razy.

- Hipoglikemia (często pozostaje nierozpoznana).

- Zredukowane aminokwasy w surowicy.

- Zwiększona liczba PV (czasem ponad 25 s).

Leczenie: nie opracowano specyficznego leczenia RPD. Natychmiastowa dostawa (najlepiej przez cięcie cesarskie) natychmiast po diagnozie i terapii podtrzymującej pozostaje wyborem z wyboru. Liczbę płytek krwi, PV, APTT i glikemię monitoruje się przed porodem i po nim. Jeśli to konieczne, przeprowadzić korektę tych wskaźników: roztwór glukozy, świeżo zamrożone osocze, masa płytek krwi wstrzykuje się dożylnie. Z nieskutecznością środków zachowawczych i postępem FPI decydują kwestie transplantacji wątroby.

Rokowanie dla matki i płodu jest niekorzystne: śmiertelność matek wynosi 50% (przy natychmiastowym porodzie - 15%), śmiertelność niemowląt - 50% (przy natychmiastowej dostawie - 36%).

U kobiet, które przeżyły po ORR, czynność wątroby po porodzie szybko się poprawia, aw przyszłości nie występują objawy choroby wątroby. Późniejsza ciąża zwykle przebiega bez komplikacji.

Zespół HELLP

Rzadka odmiana stanu przedrzucawkowego (specjalna odmiana ciężkiego stanu przedrzucawkowego), której nazwa składa się z pierwszych liter głównych objawów klinicznych: hemolizy - hemolizy, podwyższonych aktywności enzymów wątrobowych - zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych, niskich płytek krwi - zmniejszenia liczby płytek krwi.

Czynniki ryzyka: górna i dolna granica wieku sprzyjającego ciąży, pierwsza ciąża, ciąża mnoga, wielowodzie, wywiad przedrzucawkowy w rodzinie, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze.

Mechanizm autoimmunologiczny uszkodzenia śródbłonka, hipowolemia z pogrubieniem krwi i tworzenie mikrozakrzepu, po którym następuje fibrynoliza, są głównymi etapami rozwoju zespołu HELLP.

Wczesne objawy kliniczne to ból w prawym nadbrzuszu, powiększenie wątroby, nudności i wymioty. Występuje wzrost ciśnienia, obrzęku i białkomoczu.

W badaniach laboratoryjnych odnotowano mikroangiopatologiczną niedokrwistość hemolityczną, trombocytopenię, wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej, stosunek ALT / AsAT około 0,55.

Leczenie: Jedynym skutecznym sposobem jest natychmiastowa dostawa.

Prognoza dla matki wiąże się ze wzrostem śmiertelności (około 1% w wyspecjalizowanych ośrodkach). Ryzyko rozwoju rzucawki w następnej ciąży wynosi 43%. Dla płodu: niska masa urodzeniowa i opóźnienie w rozwoju.

Marskość wątroby

Ciąża u pacjentów z marskością wątroby rozwija się niezwykle rzadko z powodu upośledzenia funkcji rozrodczych u takich pacjentów.

Najtrudniejszym problemem u takich pacjentów jest obecność żylaków przełyku, stwarzających wysokie ryzyko dla życia matki. Ryzyko krwawienia z żył przełyku wzrasta w czasie ciąży, co jest związane ze wzrostem ciśnienia wrotnego, jak również z częstym rozwojem refluksowego zapalenia przełyku u kobiet w ciąży. Krwawienie występuje częściej w drugim lub na początku trzeciego trymestru ciąży, co jest związane z tym, co dzieje się w tym okresie ciąży (28–32 tygodni), maksymalnym wzrostem objętości krwi krążącej.

Dokładną ocenę ryzyka możliwej ciąży u pacjentów z marskością wątroby należy przeprowadzić przed jej wystąpieniem. Pacjenci powinni otrzymywać porady dotyczące antykoncepcji. W razie potrzeby przed ciążą należy przeprowadzić chirurgiczną korektę nadciśnienia wrotnego. Kobiety w ciąży z wysokim ryzykiem krwawienia z żył przełyku, aborcja powinny być oferowane na wczesnym etapie (do 12 tygodni). W późniejszych etapach ciąży ryzyko przerwania jest uważane za nieuzasadnione u takich pacjentów. Oceny dotyczące taktyki porodu u takich pacjentów są sprzeczne. Większość autorów uważa, że ​​dostarczanie nerwu błędnego nie zwiększa ryzyka krwawienia. Przy dłuższym okresie porodu zaleca się nałożenie kleszczy położniczych.

Prognoza. Częstość śmiertelności matek wzrasta do 10,5%, aw 2/3 przypadków jest to spowodowane krwawieniem z żylaków przełyku, aw 1/3 przypadków - niewydolnością wątroby. Ogólne wskaźniki śmiertelności nie różnią się od tych u kobiet w ciąży z marskością wątroby.

Liczba samoistnych poronień jest znacznie zwiększona - do 17%, przedwczesnego porodu - do 21%. Śmiertelność okołoporodowa sięga 20%. Ryzyko krwawienia poporodowego wynosi 24%.

Wniosek

Tak więc ostre i przewlekłe choroby wątroby u kobiet w wieku rozrodczym mogą stwarzać ryzyko nie tylko dla jej zdrowia, ale także dla zdrowia potomstwa, szczególnie ważna jest terminowa diagnoza i leczenie zidentyfikowanych pacjentów.

- Należy zaplanować ciążę dla takich kobiet.

- Jeśli w czasie ciąży występują objawy choroby wątroby, należy najpierw wykluczyć jej wirusową naturę.

- Terminowe rozpoznanie chorób wątroby, które występują tylko podczas ciąży, ma ogromne znaczenie, ponieważ w tym przypadku konieczne są zaplanowane środki terapeutyczne, aw niektórych z nich poród jest pilny.

Literatura

1. Compendium 2008 - Drugs [Tekst] / Ed. V.N. Kovalenko, A.P. Viktorov. - K: Morion, 2008. - 2270 p.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Cholestaza śródwątrobowa kobiet ciężarnych // Miód. aspekty zdrowia kobiet. - 2007. - str. 2.

3. Kuzmin V.N. Warianty przebiegu klinicznego i nowe aspekty leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u kobiet w ciąży // Vopr. ginekologia, położnictwo i perinatologia. - 2008. - V. 7, № 2. - P. 86-91.

4. Mayer K.-P. Zapalenie wątroby i skutki zapalenia wątroby: Trans. z nim. - M.: Medycyna Geotar, 2000. - 423 p.

5. Vedennya vіnyh іz gosmrim i chronical v_rusnymi hepatitis // Mandat Ministerstwa Zdrowia Ukrainy nr 676 (O utwardzaniu protokołów klinicznych suplementu położniczego i geologicznego). - K., 2004.

6. Shechtman M.M. Kliniczne i immunologiczne warianty ostrego wirusowego zapalenia wątroby i ciąży // Dziennik lekarzy praktycznych. Ginekologia. - 2004. - Tom 6, nr 1. - str. 16-21.

7. Shifman E.M. Stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół HELLP. - Petrozavodsk: IntelTech, 2003. - 429 p.

8. Bacq Y. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i ciąża // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - P. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. i in. Ciężka choroba wątroby w ciąży // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - Tom. 101 (3). - P. 277-80.

10. Clenney, T.L., Viera A.J. Kortykosteroidy dla HELLP (hemoliza, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, niski poziom płytek) // BMJ. - 2004. Nr 329. - P. 270-272.

11. Hay J.E. Choroba wątroby w ciąży // Hepatologia. - 2008. - № 47 (3). - R. 1067-1076.

12. Zapalenie wątroby i Komitet ds. Rozrodu / Praktyki Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu // Fertil. Sterylny. - 2008. - № 90. - P. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Terapia lamiwudyną w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B z zaostrzeniem w czasie ciąży // J. Chin. Med. Doc. - 2008. - № 71 (3). - P. 155-158.

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Wątrobowa cholestaza ciąży: patogeneza molekularna, diagnostyka i postępowanie // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - P. 1012-1021.

15. Panther E., Blum H.E. Choroby wątroby w ciąży // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - P. 2283-2287.

16. Su G.L. Ciąża i choroba wątroby // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008. - № 10 (1). - R. 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Ciąża i marskość wątroby // Wątroba Transpl. - 2008. - № 14 (8). - R. 1081-1091.