Przewlekłe zapalenie wątroby (CG) jest rozlanym procesem zapalnym w wątrobie, który trwa ponad 6 miesięcy, wraz z rozwojem martwicy i proliferacją tkanki łącznej wzdłuż dróg portalowych, bez tworzenia fałszywych płatów.
Zgodnie z klasyfikacją międzynarodową (Los Angeles, 1994),
CGG są podzielone w następujący sposób:
1. Według kryteriów etiologicznych i patogenetycznych (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby B, C, D, mixt; niezweryfikowane przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby; kryptogenne CG; autoimmunologiczne CG; lecznicze CG; CG w lobby pierwotnej marskości żółciowej; CG ze stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych).
2. Stopień aktywności (łagodny, umiarkowany, ciężki).
3. Zgodnie z objawami morfologicznymi (bez zwłóknienia; z łagodnym zwłóknieniem okołowierzchołkowym; umiarkowanym zwłóknieniem z przegrodami portoportalnymi; ciężkim zwłóknieniem z przegrodą środkowo-portową; z przejściem do marskości).
CG u kobiet w ciąży występuje rzadko, co można przypisać upośledzeniu funkcji menstruacyjnych i niepłodności u kobiet z tą patologią. Główne objawy kliniczne CG u kobiet w ciąży są takie same jak u kobiet nie będących w ciąży.
Obraz przewlekłego zapalenia wątroby składa się z połączenia różnych zespołów klinicznych i biochemicznych: dyspeptycznego, astenowegetatywnego, cytolitycznego, mezenchymalnego-zapalnego, cholestatycznego. Dla kobiet w ciąży charakteryzujących się dużą manifestacją cholestazy. Małe objawy ze strony wątroby (rumień dłoniowy, teleangiektazje) u kobiet w ciąży obserwuje się znacznie częściej z powodu hiperestrogenizmu. Stopień aktywności i stadium CG poza ciążą określa się za pomocą badania morfologicznego. U kobiet w ciąży w naszym kraju biopsja wątroby nie jest wykonywana.
Obraz zespołu asteno-wegetatywnego obejmuje osłabienie, zmęczenie, zmniejszoną sprawność, różne zaburzenia nerwicowe i utratę wagi.
Zespół dyspeptyczny składa się z objawów, takich jak utrata apetytu, gorzki smak w ustach, uporczywe lub nasilone nudności po jedzeniu. W niektórych przypadkach niestabilny stolec, okresowe wymioty. Hepatomegalia powoduje ból. Zespół bólowy charakteryzuje się uczuciem ciężkości lub pełności, rzadziej - ciągłymi tępymi bólami w prawym nadbrzuszu, które mogą zwiększać się po wysiłku. Krawędź wątroby jest 1-2 cm i więcej od łuku żebrowego, umiarkowanie gęsta, spiczasta, elastyczna konsystencja, trochę bolesna w dotyku. Ponieważ w późnych stadiach ciąży palpacja wątroby jest trudna, lepiej jest przeprowadzić ją w pozycji leżącej po lewej stronie przy zgiętych kolanach. Przy aktywnym procesie zapalnym obserwuje się powiększenie śledziony u jednej trzeciej kobiet w ciąży, częściej u umiarkowanych.
U wielu pacjentów przewlekłe zapalenie wątroby może występować pod „maską” wczesnej toksykozy z ciężkimi nudnościami i wymiotami, które trwają dłużej niż 16 tygodni, lub etiologią niejasnego podgorączkowego, z bólami stawów i mięśniami mięśniowymi. Mogą wystąpić objawy krwotoczne: krwawienie z dziąseł, krwawienie z nosa, wysypka wybroczynowa.
Wyniki badań biochemicznych są ważne w diagnostyce przewlekłego zapalenia wątroby. Przy aktywnym zapaleniu wątroby, hiperbilirubinemii, hipoproteinemii, hipoalbuminemii, hipergammaglobulinemii, zwiększeniu tymolu i zmniejszeniu próbek sublimacyjnych, zwiększonej aktywności aminotransferaz, zaburzonym tworzeniu protrombiny, możliwe jest zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej, GGT, cholesterolu. Należy wziąć pod uwagę, że u kobiet w ciąży, zwłaszcza w obecności późnej toksykozy, można zaobserwować niewielki wzrost cholesterolu, aktywności transaminaz, fosfatazy alkalicznej, hipo - i dysproteinemii. Jest to związane ze zwiększonym wydalaniem estrogenu, wytwarzaniem niektórych enzymów przez łożysko, pewną rolę przypisuje się produktom życia płodowego. Rozpoznanie etiologiczne przewlekłego zapalenia wątroby ustala się na podstawie metod immunologicznych i danych PCR. Badania przesiewowe w kierunku HBsAg i anty-HCV u kobiet narażonych na zakażenie wirusem zapalenia wątroby jest ważne dla szybkiego rozpoznania.
U większości pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby ciąża nie stanowi zagrożenia dla matki. Przebieg CG u kobiet w ciąży zwykle charakteryzuje się niską aktywnością i rzadkimi zaostrzeniami, które objawiają się wzrostem laboratoryjnych objawów cytolizy i są częściej obserwowane w pierwszej połowie ciąży lub po porodzie. Ponieważ uszkodzenie wątroby w przewlekłej etiologii wirusowego zapalenia wątroby typu C jest immuno-pośrednie, aktywność procesu wątrobowego w drugiej połowie ciąży jest często zmniejszona z powodu fizjologicznej immunosupresji. Czynnikami ryzyka rozwoju zaostrzeń lub powikłań przewlekłego zapalenia wątroby w związku z ciążą są oznaki aktywnego procesu wątrobowego i / lub cholestazy przed jej wystąpieniem, jak również obecność CP z objawami nadciśnienia wrotnego. U takich pacjentów podczas ciąży zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego (50-60%); przedwczesne poronienia, w tym poronienia samoistne (15–20%) i poród przedwczesny (21%); aktywne okołoporodowe i śródporodowe zakażenie dziecka zwiększa prawdopodobieństwo okołoporodowej śmierci płodu (20-22%). Śmiertelność matek w grupie CG wynosi 8–9%.
Ponieważ u kobiet w wieku rozrodczym CG może stanowić zagrożenie nie tylko dla ich zdrowia, ale także dla zdrowia potomstwa, szczególnie ważna jest terminowa diagnoza i leczenie zidentyfikowanych pacjentów.
Zgodnie z zaleceniami opracowanymi przez Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Wątrobą i zaleceniami WHO, ciąża nie jest przeciwwskazana u kobiet zakażonych wirusami zapalenia wątroby. Z drugiej strony wielu badaczy uważa, że kobiety z ciężkim czynnym przewlekłym zapaleniem wątroby powinny powstrzymać się od ciąży. Wynika to z faktu, że u kobiet w ciąży z tej grupy zdolności adaptacyjno-adaptacyjne wątroby wysychają szybciej niż u kobiet nie będących w ciąży. W czasie ciąży bardziej wpływa na syntezę białek i detoksykację wątroby. Według niektórych danych tylko 10% kobiet o wysokiej aktywności hCG było w stanie znosić ciążę, mieć dzieci i wychowywać je w wieku dorosłym. Jednak większość kobiet cierpiących na hCG, gdy zachodzą w ciążę, starają się ją zachować.
Wszystkie kobiety w ciąży podlegają obowiązkowym badaniom przesiewowym na obecność HBsAg w surowicy. Biorąc pod uwagę obecny brak metod specyficznego zapobiegania zakażeniom okołoporodowym i możliwość leczenia zakażenia HCV u kobiet w ciąży, uważa się za niewłaściwe wprowadzenie obowiązkowych badań przesiewowych w kierunku anty-HCV, jedynie kobiety w ciąży w grupach ryzyka podlegają badaniu. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych przeciwko HCV u kobiet w ciąży pozostają przedmiotem dyskusji.
Leczenie przeciwwirusowe jest oczywiście wskazane dla młodych kobiet w wieku rozrodczym z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C z oznakami aktywności, ale należy to zrobić przed ciążą.
Biorąc pod uwagę charakterystykę przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży, a także antyproliferacyjne działanie interferonu-alfa, nie zaleca się leczenia przeciwwirusowego podczas ciąży. Opisano kilkadziesiąt obserwacji zakończonych ciąż, podczas których z powodu przedwczesnej zdiagnozowanej ciąży lub z przyczyn życiowych zastosowano IF. Wrodzone wady rozwojowe były nieobecne, ale odnotowano znaczną częstość niedożywienia płodu. Jeśli ciąża wystąpiła na tle trwającej terapii IF, należy wziąć pod uwagę, że nie ma absolutnych wskazań do aborcji.
Stosowanie rybawiryny w czasie ciąży jest przeciwwskazane, ponieważ lek ma działanie teratogenne. Kobiety w wieku rozrodczym otrzymujące rybawirynę powinny stosować środki antykoncepcyjne. Czas trwania ryzyka teratogennego po przerwaniu leczenia rybawiryną nie został dokładnie określony. Zgodnie z ogólnie przyjętymi zaleceniami ciąża u kobiet, które przeszły cykl leczenia tym lekiem, jest możliwa nie wcześniej niż sześć miesięcy lub rok.
Pomimo pewnych doświadczeń z lamiwudyną w skojarzeniu z IF u kobiet w ciąży, jej bezpieczeństwo dla płodu nie zostało jeszcze określone.
Możliwym sposobem zmniejszenia ryzyka zarażenia dziecka jest poród przez cesarskie cięcie. Jednak nie ma oficjalnych zaleceń dla kobiet z grup ryzyka, aby wykonały cięcie cesarskie w praktyce domowej.
Obecność przewlekłego zakażenia HBV lub HCV u matki nie jest uważana za przeciwwskazanie do karmienia piersią noworodka.
Kobiety w ciąży z przewlekłą remisją przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B nie potrzebują terapii farmakologicznej. Powinny być chronione przed narażeniem na substancje hepatotoksyczne, w tym leki. Powinny unikać znacznego wysiłku fizycznego, przepracowania, hipotermii, sytuacji psycho-traumatycznych, różnych zabiegów fizjoterapeutycznych na obszarze wątroby. Powinny trzymać się 4-5 posiłków dziennie. Zaleca się wykluczenie napojów zawierających alkohol, tłustych mięs, drobiu, grzybów, konserw, wędzonych mięs, czekolady. Żywność powinna zawierać odpowiednie ilości witamin i minerałów. Głodne dni są szkodliwe dla kobiet w ciąży. Nieodpowiednie odżywianie matki prowadzi do zmian zwyrodnieniowych łożyska i wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu. Z objawami asteniczno-neurotycznymi można przepisywać środki uspokajające: wywar z korzenia kozłka lekarskiego i ziół pospolitych w zwykłych dawkach terapeutycznych.
Podejmowane są środki w celu normalizacji procesów metabolicznych w wątrobie. Substancje lipotropowe, hepatoprotektory, witaminy i leki stabilizujące błony są przepisywane w standardowych dawkach.
Ciąża i marskość wątroby
Marskość wątroby rozwija się w wyniku zapalenia wątroby, toksycznego uszkodzenia wątroby lub zaburzeń metabolicznych. Choroba charakteryzuje się naruszeniem struktury strukturalnej tkanki wątroby z powodu zwłóknienia i pojawienia się węzłów regeneracyjnych. Objawy kliniczne różnią się od łagodnych zaburzeń czynności wątroby do niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego z wodobrzuszem i krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka. W wyniku zaburzeń metabolicznych hormonów płciowych płodność u tych pacjentów ulega zmniejszeniu.
Ciąża w większości przypadków nie wpływa na przebieg choroby. Jednak u 20% pacjentów obserwuje się pogorszenie.
Rokowanie dla matki i płodu zależy od przebiegu choroby przed ciążą, w szczególności od stopnia zaburzeń metabolicznych i obecności żylaków przełyku.
W nadciśnieniu wrotnym rozwijają się żylaki przełyku. Najczęstsze powikłanie, krwawienie, zwykle rozwija się w trzecim trymestrze ciąży i wiąże się ze wzrostem BCC. Przetokowanie portalu, przeprowadzone przed ciążą, znacznie zmniejsza ryzyko krwawienia i poprawia rokowanie dla płodu. Jeśli żylaki przełyku zostaną wykryte po raz pierwszy w czasie ciąży, wykonuje się skleroterapię.
1. Pierwotna marskość żółciowa w 90% przypadków rozwija się u kobiet (najczęściej w wieku 35-60 lat). Często jedynym objawem choroby jest wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy. Objawy obejmują świąd, żółtaczkę, hepatosplenomegalię, ból kości i przebarwienia skóry. Później mogą się dołączyć wodobrzusze i żylaki przełyku. Prognoza zależy od powagi kursu. Bezobjawowa choroba nie wpływa na oczekiwaną długość życia. W przypadku wyraźnych objawów klinicznych jest ona ograniczona do 5-10 lat.
Pierwotna marskość żółciowa jest często połączona z przewlekłą chorobą limfatyczną Sjogren i inne choroby autoimmunologiczne.
a Diagnoza Jeśli choroba zostanie po raz pierwszy zdiagnozowana podczas ciąży lub podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, jest często mylona z cholestazą. Zachowanie objawów po porodzie lub odstawienie doustnych środków antykoncepcyjnych wskazuje na pierwotną marskość żółciową. Diagnostyka różnicowa z cholestazą kobiet w ciąży przeprowadzana jest zgodnie z badaniami laboratoryjnymi. W pierwotnej marskości żółciowej charakterystyczne są następujące objawy:
1) wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy 2-6, a czasami 10 razy w porównaniu z normą;
2) normalna lub nieznacznie podwyższona zawartość bilirubiny w surowicy;
3) wzrost poziomu kwasów żółciowych w surowicy;
4) wzrost cholesterolu w surowicy;
5) wzrost poziomu IgM w surowicy (w 75% przypadków);
6) pojawienie się przeciwciał antymitochondrialnych (w 95% przypadków);
7) spadek poziomu protrombiny;
8) wzrost PV, który powraca do normy z fitomenadionem;
9) hipokalcemia (z powodu upośledzonej absorpcji witaminy D).
b. Leczenie. Nie opracowano specyficznej terapii. Poza ciążą stosuje się azatioprynę, kortykosteroidy i penicylaminę. Skuteczność leczenia jest niska.
Podczas ciąży pierwotna marskość żółciowa jest traktowana tak samo jak cholestaza w ciąży.
Źródło: K. Nisvander, A. Evans „Obstetrics”, przetłumaczone z języka angielskiego. N.A.Timonin, Moskwa, Praktika, 1999
Traktujemy wątrobę
Leczenie, objawy, leki
Ciąża ze zwłóknieniem wątroby
Marskość wątroby rozwija się w wyniku zapalenia wątroby, toksycznego uszkodzenia wątroby lub zaburzeń metabolicznych. Choroba charakteryzuje się naruszeniem struktury strukturalnej tkanki wątroby z powodu zwłóknienia i pojawienia się węzłów regeneracyjnych. Objawy kliniczne różnią się od łagodnych zaburzeń czynności wątroby do niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego z wodobrzuszem i krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka. W wyniku zaburzeń metabolicznych hormonów płciowych płodność u tych pacjentów ulega zmniejszeniu.
Ciąża w większości przypadków nie wpływa na przebieg choroby. Jednak u 20% pacjentów obserwuje się pogorszenie.
Rokowanie dla matki i płodu zależy od przebiegu choroby przed ciążą, w szczególności od stopnia zaburzeń metabolicznych i obecności żylaków przełyku.
W nadciśnieniu wrotnym rozwijają się żylaki przełyku. Najczęstsze powikłanie, krwawienie, zwykle rozwija się w trzecim trymestrze ciąży i wiąże się ze wzrostem BCC. Przetokowanie portalu, przeprowadzone przed ciążą, znacznie zmniejsza ryzyko krwawienia i poprawia rokowanie dla płodu. Jeśli żylaki przełyku zostaną wykryte po raz pierwszy w czasie ciąży, wykonuje się skleroterapię.
1. Pierwotna marskość żółciowa w 90% przypadków rozwija się u kobiet (najczęściej w wieku 35-60 lat). Często jedynym objawem choroby jest wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy. Objawy obejmują świąd, żółtaczkę, hepatosplenomegalię, ból kości i przebarwienia skóry. Później mogą się dołączyć wodobrzusze i żylaki przełyku. Prognoza zależy od powagi kursu. Bezobjawowa choroba nie wpływa na oczekiwaną długość życia. W przypadku wyraźnych objawów klinicznych jest ona ograniczona do 5-10 lat.
Pierwotna marskość żółciowa jest często połączona z przewlekłą chorobą limfatyczną Sjogren i inne choroby autoimmunologiczne.
a Diagnoza Jeśli choroba zostanie po raz pierwszy zdiagnozowana podczas ciąży lub podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, jest często mylona z cholestazą. Zachowanie objawów po porodzie lub odstawienie doustnych środków antykoncepcyjnych wskazuje na pierwotną marskość żółciową. Diagnostyka różnicowa z cholestazą kobiet w ciąży przeprowadzana jest zgodnie z badaniami laboratoryjnymi. W pierwotnej marskości żółciowej charakterystyczne są następujące objawy:
1) wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy 2-6, a czasami 10 razy w porównaniu z normą;
2) normalna lub nieznacznie podwyższona zawartość bilirubiny w surowicy;
3) wzrost poziomu kwasów żółciowych w surowicy;
4) wzrost cholesterolu w surowicy;
5) wzrost poziomu IgM w surowicy (w 75% przypadków);
6) pojawienie się przeciwciał antymitochondrialnych (w 95% przypadków);
7) spadek poziomu protrombiny;
8) wzrost PV, który powraca do normy z fitomenadionem;
9) hipokalcemia (z powodu upośledzonej absorpcji witaminy D).
b. Leczenie. Nie opracowano specyficznej terapii. Poza ciążą stosuje się azatioprynę, kortykosteroidy i penicylaminę. Skuteczność leczenia jest niska.
Podczas ciąży pierwotna marskość żółciowa jest traktowana tak samo jak cholestaza w ciąży.
Źródło: K. Nisvander, A. Evans „Obstetrics”, przetłumaczone z języka angielskiego. N.A.Timonin, Moskwa, „Praktika”, 1999
opublikowane 29.06.2011 11:55
Zaktualizowano 29.06.2011
- Ciąża i choroby układu pokarmowego
Zwłóknienie wątroby podczas ciąży
Zwłóknienie wątroby jest chorobą, w której następuje stopniowe zastępowanie normalnej tkanki narządowej przez włóknistą, to znaczy tkankę łączną. Procesowi temu towarzyszy tworzenie się szorstkich blizn i węzłów, które wywołują zmiany w strukturze wątroby. Choroba charakteryzuje się powolnym, bezobjawowym przebiegiem, zwłaszcza na początku.
Powody
Wśród kobiet w ciąży zwłóknienie wątroby jest dość rzadkie. Szereg warunków wstępnych jest niezbędnych do jego rozwoju w okresie noszenia dziecka:
- obecność wirusowego charakteru zapalenia wątroby (B, C, D);
- nadużywanie alkoholu;
- zaburzenia układu odpornościowego, prowadzące do chorób, takich jak autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa;
- problemy z pracą dróg żółciowych;
- toksyczne zapalenie wątroby - występuje po zażyciu narkotyków, substancji toksycznych;
- nieprawidłowy wzrost ciśnienia w żyle głównej wątroby (nadciśnienie wrotne);
- przekrwienie żył w wątrobie;
problemy z wątrobą przenoszone przez dziedziczność.
Objawy
Choroba postępuje bardzo powoli iw ciągu pierwszych kilku lat nie objawia się żadnymi jasnymi objawami. Pierwsze kliniczne objawy zwłóknienia wątroby są zwykle widoczne dopiero po 6-8 latach od powstania ogniska choroby. Obejmują one:
- poważne zmęczenie;
- zmniejszenie wydajności pracy.
Postępująca choroba powoduje następujące objawy:
- niedokrwistość;
- wzrost wielkości wątroby i śledziony;
- krwawienie z przełyku (w rozszerzonych żyłach);
- osłabienie obrony immunologicznej organizmu;
- pojawienie się tendencji do tworzenia tzw. naczyniowych „gwiazd” na ciele, a także siniaków, nawet z niewielkim uderzeniem.
Diagnoza zwłóknienia wątroby podczas ciąży
Podczas wizyty u lekarza ciężarna dziewczyna mówi mu, że jej dolegliwości, czas trwania objawów, opisuje naturę bólu. Lekarz tworzy historię życia przyszłej matki. W związku z tym interesuje go:
- problemy z wątrobą w przeszłości;
- doświadczenie operacyjne;
- czy są jakieś choroby przewodu pokarmowego;
- funkcje stolca;
- obecność szkodliwych nawyków u ciężarnej matki (palenie, picie alkoholu, zaburzenia jedzenia);
- styl życia i praca;
- cechy ciąży, powikłania.
Zbiór historii rodziny implikuje ustalenie, czy najbliżsi krewni mają zapalenie wątroby i choroby wpływające na przewód pokarmowy.
Badanie lekarskie dziewczynki obejmuje badanie dotykowe brzucha w celu określenia jego bolesnych obszarów. Oceniany jest kolor skóry i białek oczu (stopień koloru żółtego), a także zapach oddechu (nabiera on specyficznego odcienia „wątroby”).
Stan emocjonalny i psychiczny przyszłej matki jest ważny, ponieważ problemy w tym zakresie mogą wskazywać na pojawiającą się encefalopatię wątrobową.
Obowiązkowe badania laboratoryjne dla kobiet w ciąży z podejrzeniem zwłóknienia wątroby obejmują:
- badanie krwi (ogólne) - określa obecność niedokrwistości i liczby leukocytów, badanie krwi (biochemiczne) - sprawdzanie stanu wątroby, trzustki, a także ocenę nasycenia ciała ważnymi pierwiastkami śladowymi;
- markery (wskaźniki) zwłóknienia wątroby - indeks PGA:
- wskaźnik protrombiny (charakteryzuje krzepliwość krwi; wzrost ze zwłóknieniem wątroby);
- gamma-glutamylo transpeptydaza (zwiększona z tą chorobą);
- alipoproteina A1 (białko odpowiedzialne za ruch cholesterolu; zmniejsza się wraz ze zwłóknieniem);
- ogólnie, PGA mieści się w zakresie od 0 do 12 (jeśli jest mniejszy niż dwa, wtedy matka nie ma marskości; jeśli jest większa niż 9, to prawdopodobieństwo marskości wątroby wynosi 90%), analiza moczu (ogólna);
- badanie krwi na zapalenie wątroby;
- analiza kału (w przypadku jaj robaków i coprogramu).
Przeprowadzono szereg badań w celu określenia marskości wątroby: koagulogram, przeciwciała przeciw mitochondriom, przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim, przeciwciała przeciwjądrowe.
Wśród innych metod badania kobiety w ciąży ze zwłóknieniem wątroby znajdują się:
- badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej;
- elastografia (ocena stopnia zwłóknienia);
- odwiedzając ginekologa i gastroenterologa.
Komplikacje
Zwłóknienie wątroby może przekształcić się w marskość wątroby - ostatnią fazę choroby tego narządu. Istnieje ryzyko rozwoju:
- wodobrzusze;
- zapalenie otrzewnej;
- żylaki w przełyku;
- encefalopatia;
- gastropatia wątrobowa, kolopatia;
- zespół wątrobowo-płucny.
Leczenie
Co możesz zrobić
Jeśli podejrzewasz problemy z wątrobą, przyszła mama powinna natychmiast skonsultować się z lekarzem. Wskazane jest prowadzenie zdrowego stylu życia, właściwe jedzenie, ograniczenie dziennego spożycia białka (pod nadzorem lekarza).
Co robi lekarz
Leczenie jest w pełni zależne od przyczyn choroby. Zasadniczo jest on podzielony na następujące etapy:
- eliminacja przyczyny - za pomocą leków antywirusowych, odmowa spożycia alkoholu, anulowanie leków, które powodują uszkodzenie wątroby;
- wpływ na przebieg choroby - kontrola ilości wytwarzanej miedzi, leczenie immunosupresyjne, walka z cholestazą;
- łagodzenie objawów - dieta, antybiotyki, leki moczopędne.
Lekarz może przepisać złożone leki w celu rozwiązania problemu zaburzeń wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Obejmują one immunomodulatory, środki żółciopędne, hepatoprotektory, środki przeciwzapalne i przeciwwirusowe i tak dalej.
Warunkiem wstępnym leczenia tej choroby wątroby u przyszłych matek jest przestrzeganie zasad żywienia dietetycznego: sensowne jest ustanowienie pięciu do sześciu posiłków, zmniejszając normę białkową, odrzucając pikantne, tłuste, smażone, słone potrawy. Wymaga również spożycia witamin i enzymów.
Zapobieganie
Aby zapobiec rozwojowi choroby, dziewczyna w pozycji powinna regularnie poddawać się badaniom u ginekologa, ograniczać stres psychiczny, relaksować się, leczyć dowolne choroby na czas, dbać o zdrowie, jeść zróżnicowaną i harmonijną dietę, pozbywać się szkodliwych uzależnień, przyjmować dodatkowe witaminy.
Wpływ choroby wątroby na ciążę i poród
Powiązane artykuły
Podczas ciąży kobiety często doświadczają ciężkości różnych chorób. Choroba wątroby ma również duży wpływ na ciążę. Mogą znacząco wpływać na przyszłość dziecka i ogólnie na stan przyszłej matki. Dlatego zapobieganie i leczenie takich chorób jest kwestią do rozważenia.
Cholestaza śródwątrobowa
Konsekwencją tego problemu u kobiet w ciąży jest gromadzenie się pierwiastków żółciowych we krwi. Powód tego - odchylenia w procesach produkcji żółci. Głównym objawem występującym przy tej chorobie jest nadmierne swędzenie skóry. Możesz także zauważyć żółtawy odcień białek oka.
Przyczyną manifestacji takich problemów w procesie ciąży często są zaburzenia hormonalne, rzadziej - przyczyny genetyczne.
Cholestaza może również wpływać na nienarodzone dziecko - ponad połowa kobiet z takimi nieprawidłowościami hormonalnymi rodzi wcześniaka. Bardzo mały procent to martwe urodzenie (1% -2%).
Aby uniknąć takich negatywnych zjawisk, ważne jest wstępne zdiagnozowanie i poddanie się leczeniu. Jeśli potwierdzona zostanie cholestaza, należy zachować dietę oszczędzającą, w tym przypadku dobrze nadaje się tabela nr 5. Ogólnie wszystkie środki zapobiegania i leczenia cholestazy przeprowadza się pod ścisłym nadzorem lekarza prowadzącego. Po szczegółowym badaniu lekarz może przepisać leki w celu normalizacji produkcji żółci, ale są one przepisywane pacjentowi ze szczególną ostrożnością.
Zapalenie wątroby u kobiet w ciąży
Jest to choroba wirusowa, która z kolei ma trzy najbardziej powszechne formy - A, B i C. Problemy tutaj są nieco bardziej skomplikowane, ponieważ wielu pacjentów w ogóle nie ma żadnych objawów, a niektórzy pozostają zakażeni zapaleniem wątroby do późnego wieku.
Przyczyną manifestacji zapalenia wątroby typu A jest spożycie zakażonego pokarmu i płynów.
Z reguły zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C od osoby do osoby następuje w wyniku stosunku płciowego, użycia jednej igły przez narkomanów lub wniknięcia krwi zakażonej osoby na otwartą ranę innej osoby.
Szczepienie może być najlepszą metodą zapobiegania najostrzejszemu typowi zapalenia wątroby (A). Jednak wszystkie niuanse wpływu szczepionki na stan kobiet w ciąży nie są w pełni zbadane.
Pozostałe dwie formy choroby można leczyć za pomocą składników przeciwwirusowych przepisanych leków. Poprawę obserwuje się przy budowaniu odpowiedniej diety, stosując kompleksy dietetyczne, takie jak tabela nr 5 i inne, których postrzeganie nie zaszkodzi płodowi i matce dziecka.
Inne choroby
Istnieją dwie bardziej skomplikowane choroby wątroby u kobiet w ciąży - zespół HELP i ostra dystrofia stłuszczenia wątroby. Są dość rzadkie - pierwszy występuje tylko u 1% wszystkich przyszłych matek, drugi, a nawet mniej. Należy natychmiast poddać się dokładnej diagnozie, jeśli przejawiają się główne objawy tych odchyleń - nudności, ogólne złe samopoczucie i wymioty, niezrozumiały ból brzucha.
W przypadku dystrofii tłuszczowej pomocne mogą być transfuzje krwi u kobiety w ciąży. Dziecko powinno się urodzić jak najwcześniej - w końcu komplikacje mogą się pogorszyć. To samo dotyczy zespołu HELP. Po porodzie stan pacjenta znacznie się poprawia.
sympozjum №17
Choroba wątroby i ciąża
Autor: B.A. Rebrov, MD, Professor Ye.B. Komarova, PhD, Associate Professor, Departament Internal Medicine, FPO LugSMU
Prowadzone przez: Doniecki Narodowy Uniwersytet Medyczny
Polecane w specjalnościach: Medycyna rodzinna / Terapia, Gastroenterologia, Położnictwo i Ginekologia
W ostatnich latach nastąpił wzrost częstości patologii układu wątrobowo-żółciowego w młodym wieku, u kobiet 4-7 razy częściej niż u mężczyzn, co prowadzi do wzrostu liczby kobiet w ciąży i kobiet pracujących z przewlekłymi chorobami wątroby. W strukturze patologii pozagenitalnej częstość patologii układu wątrobowo-żółciowego u kobiet w ciąży wynosi 3%. Straty okołoporodowe u kobiet w ciąży z tą patologią wynoszą około 20–30 lat, głównie z powodu strat przedporodowych podczas zaostrzenia choroby podczas ciąży. W związku z tym kwestie cech klinicznych i rozpoznania choroby wątroby u kobiet w ciąży, taktyka ich zarządzania pozostaje aktualna.
Zmiany fizjologiczne w wątrobie podczas ciąży
Zazwyczaj ciąży nie towarzyszy naruszenie funkcjonalnego stanu wątroby. Jednak w czasie ciąży mobilizuje się rezerwy funkcjonalne wątroby, aby zneutralizować produkty życia płodowego i dostarczyć je z tworzywa sztucznego. Produkcja wielu hormonów, zwłaszcza estrogenów i progesteronu, znacznie wzrasta. Odchylenia poszczególnych wskaźników od normy należy uznać za wyraz zwiększonej aktywności metabolicznej i adaptacji organizmu kobiety w ciąży.
Podczas badania kobiet z prawidłową ciążą można wykryć rumień dłoni i pajączków. Wątroba nie jest wyczuwalna. Badanie biochemiczne surowicy krwi w trzecim trymestrze ciąży ujawnia umiarkowany wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej (mianowicie jej frakcji łożyskowej), poziomu cholesterolu, triglicerydów. Jednocześnie aktywność GGTP pozostaje w normalnym zakresie. Poziom kwasów żółciowych jest nieznacznie podwyższony. Poziom bilirubiny i aktywność aminotransferaz utrzymuje się w normalnym zakresie. Poziom albuminy, mocznika i kwasu moczowego w surowicy jest zmniejszony (Tabela 1). Testy czynności wątroby normalizują się 2–6 tygodni po porodzie. Badanie histologiczne biopsji wątroby podczas normalnej ciąży nie wykrywa zmian patologicznych.
Klasyfikacja chorób wątroby u kobiet w ciąży
Z praktycznego punktu widzenia wskazane jest rozróżnienie dwóch grup chorób, które powodują zaburzenia czynności wątroby u kobiet w ciąży (Tabela 2):
1) występujące tylko podczas ciąży;
2) występujące poza ciążą.
Najczęstszymi przyczynami nieprawidłowej czynności wątroby u kobiet w ciąży są wirusowe zapalenie wątroby (42%), cholestaza u kobiet w ciąży (21%), bardziej rzadkie przyczyny to kamica żółciowa, niekontrolowane wymioty kobiet w ciąży, stan przedrzucawkowy i zespół HELLP.
Wirusowe zapalenie wątroby
Klasyfikacja kliniczna wirusowego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży (zarządzenie nr 676 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy, 2004)
Rozróżnia się wirusowe zapalenie wątroby:
1. Wirusowe zapalenie wątroby A.
2. Wirusowe zapalenie wątroby B.
3. Wirusowe zapalenie wątroby C.
4. Wirusowe zapalenie wątroby E.
5. Wirusowe zapalenie wątroby D.
6. Wirusowe zapalenie wątroby G.
7. Wirusowe zapalenie wątroby F.
B. W zależności od nasilenia objawów klinicznych:
1. Bezobjawowe formy:
2. Formularz manifestu:
B. Przez cykliczny charakter przepływu:
1. Formularz cykliczny.
2. Forma acykliczna.
G. Według wagi:
2. Umiarkowanie ciężki.
4. Bardzo ciężki (piorunujący).
1. Ostra i podostra dystrofia wątroby (ostra encefalopatia wątrobowa).
2. Funkcjonalne i zapalne choroby dróg żółciowych i woreczka żółciowego.
3. Zmiany pozawątrobowe (indukcja chorób immunokompleksowych i autoimmunologicznych).
2. Pozostałości objawów patologicznych (hepatomegalia po zapaleniu wątroby i hiperbilirubinemia, przedłużająca się rekonwalescencja - zespół astenowegetatywny).
3. Przewlekłe zapalenie wątroby.
4. Marskość wątroby.
5. Pierwotny rak wątroby (rak wątrobowokomórkowy).
Klasyfikacja ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby według kryteriów klinicznych, biochemicznych i histologicznych (kolejność nr 676 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy)
Stopień aktywności (określany przez nasilenie procesu zapalnego-martwiczego):
a) minimalna (wzrost AlAT nie więcej niż 3 razy);
b) umiarkowany (wzrost ALT z 3 do 10 razy);
c) wymawiane (wzrost AlAT o ponad 10 razy).
Etap (określony przez rozprzestrzenianie się zwłóknienia i rozwój marskości wątroby):
1 - łagodne zwłóknienie okołowierzchołkowe;
2 - umiarkowane zwłóknienie z przegrodą portoportyczną;
3 - wyraźne zwłóknienie z przegrody środkowo-środkowej;
4 - marskość wątroby.
Przykłady sformułowania diagnozy:
- Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B, wysoki stopień aktywności, ciężki przebieg.
- Ostre wirusowe zapalenie wątroby Ani A, B, żółtaczka o umiarkowanym nasileniu, cykliczny przebieg.
- Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C (anty-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotyp) o umiarkowanej aktywności, z wyraźnym zwłóknieniem (etap).
- Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby B, HBeAg-dodatnie (HBsAg +, HBV DNA +), wyraźny stopień aktywności.
Diagnoza zapalenia wątroby podczas ciąży
Anamneza (wirusowe zapalenie wątroby typu B, lub C, lub D; zawodowe, chemiczne czynniki szkodliwe; zatrucie lekiem; nadużywanie alkoholu; cholestaza pod-wątrobowa; zaburzenia metaboliczne itp.).
Zespoły kliniczne choroby wątroby przedstawiono w tabeli. 3
Wartości laboratoryjne
Markery wirusowego zapalenia wątroby (Tabela 4):
1) Wirusowe zapalenie wątroby typu A - IgM przeciwko HAV - nawet pojedyncze wykrycie jest absolutnym dowodem choroby (pojawia się we krwi 4–5 dni przed wykryciem objawów choroby i zanika 6–8 miesięcy później);
- HBsAg (główny marker zakażenia HBV, wykryty od 3-5 tygodni choroby, w ciągu 70-80 dni);
- HBeAg (marker ryzyka epidemiologicznego, aktywna replikacja wirusa i przenoszenie z matki na płód; ryzyko zakażenia płodu wzrasta do 90%);
- HBcAg (nie jest wykrywany we krwi, ale mogą być na niego przeciwciała - anty-HBcIgM i HBcIgG, wskazujące na etiologię ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B (OVHV) i perspektywę wirusa, HBcorAg, HBxAg, anty-HBc IgM;
3) zapalenie wątroby typu C - IgM anty-HCV (wartość diagnostyczna dla przewlekłego zapalenia wątroby);
- HBsAg (marker aktywnej replikacji wirusa w ostrym zapaleniu wątroby);
- IgM anty-HDV (pojawia się w 10–15 dniu choroby i trwa 2,5–3 miesiące);
5) Wirusowe zapalenie wątroby typu E - IgM anty-HEV.
Metoda PCR (jeśli to możliwe):
- Wirusowe zapalenie wątroby typu A - HAV RNA;
- Wirusowe zapalenie wątroby typu B - DNA HBV;
- RNA wirusa zapalenia wątroby typu C - HCV;
- RNA wirusa zapalenia wątroby typu D - HDV;
- RNA wirusa zapalenia wątroby typu E - HeV.
Podczas zakażenia HBV rozróżnia się fazę replikacji i integracji (Tabela 5).
Zakażenie HCV charakteryzuje się naprzemienną fazą utajoną i fazą reaktywacji.
Zanik HBeAg i identyfikacja anty-HBe, zwana serokonwersją, wskazuje na włączenie (integrację) wirusowego DNA do genomu hepatocytów, któremu towarzyszy zaostrzenie choroby.
Obecność HbsAg w połączeniu z klasą IgG anty-HBe i / lub anty-HBc charakteryzuje fazę integracji wirusa zapalenia wątroby typu B z genomem hepatocytów.
Surowica pacjentów z HDV zawiera markery antygenu delta (IgE i IgM-anty-D, a także markery zakażenia B).
Próbki surowicy do diagnostyki HCV jeszcze nie istnieją.
Biochemiczne wskaźniki wirusowego zapalenia wątroby:
- test tymolowy> 4 jm (nie zmienia się w przypadku OVGV);
- wzrost AlAT, w mniejszym stopniu AsAT;
- bilirubina> 22 µmol / l, głównie ze względu na bezpośrednie;
- leukopenia (prawdopodobnie leukocytoza), limfopenia, obniżony OB, małopłytkowość;
- fosfataza alkaliczna> 5 IU;
- dysproteinemia, zmniejszenie stężenia albumin-globulin, albumin i gamma-globulin;
- pojawienie się produktów rozpadu;
Przy zróżnicowanym podejściu do wyboru leków do leczenia zapalenia wątroby należy wziąć pod uwagę występowanie określonego biochemicznego zespołu uszkodzenia wątroby.
Główne zespoły biochemiczne CG
Zespół cytolizy (naruszenie integralności hepatocytów)
1. Zwiększenie aktywności AlAT, AsAT, a także aldolazy, dehydrogenazy glutaminianowej, dehydrogenazy sorbitolu, karbamylotransferazy ornityny, dehydrogenazy mleczanowej i jej izoenzymów LDH-4 i LDH-5.
2. Hiperbilirubinemia (całkowita, bezpośrednia frakcja).
3. Zwiększone stężenie witaminy B12 w surowicy i żelaza.
Zespół cholestazy (naruszenie funkcji żółciowej komórek wątroby)
1. Zwiększenie aktywności enzymatycznych markerów cholestazy - fosfatazy alkalicznej, aminopeptydazy leucynowej, 5-nukleotydazy, transpeptydazy g-glutamylowej.
2. Hipercholesterolemia, zwiększone poziomy fosfolipidów, b-lipoprotein, kwasów żółciowych.
3. Hiperbilirubinemia (całkowita, bezpośrednia frakcja).
Zespół niewydolności wątroby
1. Redukcja surowicy:
- białko całkowite, a zwłaszcza albumina;
- czynniki krzepnięcia krwi (II, V, VII), protrombina;
- cholesterol, zwiększona aktywność cholinoesterazy.
2. Zmniejszony klirens antypiryny.
3. Opóźnione uwalnianie bromosulfaminy, bezpośrednia hiperbilirubinemia.
4. Zwiększenie zawartości amoniaku, fenoli, aminokwasów.
Zespół immunozapalny
1. Podwyższony poziom g-globulin w surowicy, często z hiperproteinemią.
2. Zmiany w próbkach białko-osad (tymol, Veltman, sublimat, itp.).
3. Zwiększony poziom immunoglobulin (IgG, IgM, IgA), pojawienie się niespecyficznych przeciwciał, antynuklearnych (ANA), DNA, włókien mięśni gładkich (SMA), mitochondriów, mikrosomów wątroby i nerek (anty-LKM-1), zmiany liczby i stosunek subpopulacji limfocytów (pomocników, supresorów).
Dane ultrasonograficzne - objawy przewlekłego zapalenia wątroby: ogniskowa lub rozproszona niejednorodność akustyczna tkanki wątroby, zmiany kształtu, gęstości i rozmieszczenia ech, osłabienie tych ostatnich w głębokich obszarach wątroby (znak zwłóknienia zastępczego miąższu). Zmiany w układzie naczyniowym wątroby i śledziony.
Objawy niekorzystnego rokowania zapalenia wątroby:
- obecność zespołów krwotocznych i obrzękowo-puchlinowych;
- wzrost poziomu bilirubiny całkowitej ponad 200 μl / l z powodu pośredniego;
- zmniejszenie aktywności AlAT do normy w związku ze wzrostem zatrucia i wzrostem poziomu bilirubiny;
- znaczny spadek poziomu białka całkowitego, stosunku albumin-globulin < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;
- zmniejszenie wskaźnika protrombiny Ј 50% i fibrynogenu.
Leczenie ostrego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży
Zgodnie z zaleceniami WHO i Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą, kobiety zakażone wirusami zapalenia wątroby, które nie osiągnęły stadium marskości wątroby, i przy braku objawów aktywności wątroby i / lub cholestazy, ciąża nie jest przeciwwskazana.
Uwaga! Należy wyraźnie zrozumieć, że AVHV stanowi realne zagrożenie dla życia kobiety, płodu i noworodka (zarządzenie nr 676 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy, 2004).
Uwaga! Należy jednak pamiętać, że ostre zapalenie wątroby jest przeciwwskazaniem do aborcji w dowolnym okresie.
1. System terapeutyczny i ochronny z wyjątkiem stresu fizycznego i psychicznego.
2. Dieta w tabeli nr 5a i 5, w zależności od okresu choroby, ciężkości jej przebiegu. Konieczne jest zapewnienie pacjentowi co najmniej 2000 kcal dziennie lub 8374 kJ dziennie: białka (1,5–2 g / kg masy ciała na dobę), tłuszcze (0,8–1,8 g / kg masy ciała na dobę), węglowodany (4–5 g / kg masy ciała na dobę). Połowa białek uzyskanych z żywności musi być pochodzenia roślinnego.
3. Nie przeprowadza się swoistego leczenia przeciwwirusowego wirusowego zapalenia wątroby podczas ciąży.
4. Terapia detoksykacyjna w celu usunięcia toksycznych metabolitów z krwi, korekta równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej zapewnia:
4.1. Cel enterosorbentów:
- enterosgel na 1 st.l. (15 mg) przed przyjęciem pokarmu i leku 4 razy dziennie;
- fitosorbent, polifenol, laktuloza (normaza, duphalac) 30–60 ml 4 razy dziennie.
4.2. Leczenie infuzyjne: dożylne podawanie roztworów glukozy, 0,9% chlorku sodu i innych roztworów krystaloidów, z uwzględnieniem wskaźników klinicznych i laboratoryjnych:
- mieszanina glukoza-potas-insulina: 5% roztwór glukozy - 300–400 ml, 3% roztwór chlorku potasu - 50–70 ml, insulina - 6–8 U;
- mieszaniny aminokwasów (z ciężkim przebiegiem) 2–3 razy w tygodniu, 500 ml, powoli w ciągu 12 godzin, 7–10 infuzji na kurs, najlepiej na tle wprowadzenia mieszaniny glukoza-potas-insulina;
- w razie potrzeby 10% roztwór albuminy - 200 ml.
5. Terapię enzymatyczną przepisuje się, gdy brakuje jej własnych enzymów, aby zmniejszyć napięcie układu pokarmowego i poprawić jelit. Stosował leki wieloenzymowe (patrz leczenie przewlekłego zapalenia wątroby) trzy razy dziennie z posiłkami.
6. Wraz z rozwojem niewydolności poliorganicznej intensywna terapia prowadzona jest w warunkach oddziału intensywnej terapii.
7. W okresie rekonwalescencji przepisywane są hepatoprotektory (patrz leczenie przewlekłego zapalenia wątroby).
8. Terapia witaminą nie jest wskazana w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby.
9. Monitorowanie laboratoryjne przeprowadza się w zależności od ciężkości choroby. Z łagodnym i umiarkowanym nasileniem - 1 raz w tygodniu, z ciężkim - codzienna zwiększona liczba krwinek, oznaczanie białka, cukru, mocznika, kreatyniny, transaminaz, bilirubiny, elektrolitów, fibrynogenu, protrombiny, wskaźnika protrombiny. Codzienna analiza moczu.
Wraz z początkiem porodu pacjent jest hospitalizowany w oddziale obserwacyjnym.
Narodziny prowadzą przez kanał rodny.
Uwaga! Cesarskie cięcie wykonywane jest wyłącznie w celu wskazań położniczych.
Uwaga! Cesarskie cięcie nie zmniejsza ryzyka przeniesienia zapalenia wątroby z matki na dziecko.
Wszystkie noworodki od matek zakażonych HCV w surowicy są określane jako anty-HCV u matki, które przenikają przez łożysko. U niezakażonych dzieci przeciwciała zanikają w pierwszym roku życia. Karmienie piersią nie wpływa na ryzyko zarażenia dziecka.
Prognoza dla matki i dziecka. U nosicieli HBsAg istnieje większe prawdopodobieństwo wykrycia patologii łożyska i niewydolności łożyska z powodu upośledzenia układu mikrokrążenia u kobiet w ciąży po przebytym HBV. Bardziej powszechne są zagrożenie poronieniem, przedwczesnym porodem, przedwczesnym wypływem płynu owodniowego, osłabieniem porodu, krwawieniem prenatalnym i krwawieniem podczas porodu. Częstość występowania hipotrofii płodu, asfiksji, wzrostu wcześniactwa, wzrasta śmiertelność okołoporodowa.
Najpoważniejszą konsekwencją obecności zakażenia HBV u matki jest przeniesienie zakażenia na dziecko. W 85–90% przypadków prowadzi to do rozwoju transportu HBV u dzieci, co wynika z niedoskonałości układu odpornościowego. U jednej czwartej zakażonych noworodków rozwija się rak wątrobowokomórkowy, piorunujące zapalenie wątroby lub marskość wątroby.
Utrzymanie ciężarnej kobiety z przewlekłym zapaleniem wątroby
- Ustalenie diagnozy we współpracy z terapeutą, gastroenterologiem.
- Rozwiązanie pytania dotyczącego możliwości przeprowadzenia ciąży. Przeciwwskazania do ciąży ciążowej (do 12 tygodni) w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby:
- wyraźna aktywność procesu zapalnego-martwiczego;
- wyraźne zwłóknienie miąższu wątroby;
- Ocena stanu kobiety w ciąży (obserwacja ambulatoryjna lub leczenie szpitalne).
- Kontrola laboratoryjna w zależności od ciężkości choroby (biochemiczna analiza krwi i pełna morfologia krwi są wykonywane raz w tygodniu).
W przypadku powikłań położniczych (stan przedrzucawkowy, groźna aborcja, niedotlenienie płodu itp.) Lub w trakcie zaostrzenia choroby podstawowej wskazane jest leczenie szpitalne w oddziale pozagenitalnym.
- Dostawa odbywa się w wyspecjalizowanym dziale patologii pozagenitalnej.
- Narodziny prowadzą przez kanał rodny.
- Cesarskie cięcie przeprowadza się w przypadku wskazań położniczych, nadciśnienia wrotnego.
Głównym zagrożeniem dla życia kobiet w ciąży są krwawienia z żylaków przełyku. Dlatego w przypadku nadciśnienia wrotnego optymalną metodą podawania jest cesarskie cięcie w 38 tygodniu ciąży.
Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży
1. Numer diety 5
Odżywianie powinno być zrównoważone, kompletne, jak najbardziej przyjazne dla środowiska, z wystarczającą ilością witamin i pierwiastków śladowych.
Jakościowy skład codziennej diety:
b) węglowodany - 400–500 g;
d) całkowita ilość kalorii - 2800–3500 kcal / dzień;
e) wyklucza się tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, żywność bogatą w cholesterol (sery twarde, produkty uboczne itp.).
2. Specyficzne leczenie przewlekłego zapalenia wątroby.
2.1. Leczenie przeciwwirusowe.
Uwaga! Podczas ciąży nie przeprowadza się leczenia przeciwwirusowego.
2.1.2. Induktory interferonu.
Należy zauważyć, że terapia przeciwwirusowa jest wskazana dla młodych kobiet w wieku rozrodczym, które mają przewlekłą etiologię wirusową z oznakami aktywności i powinny być wykonywane przed rozpoczęciem ciąży. Podczas ciąży, biorąc pod uwagę działanie antyproliferacyjne interferonu alfa, nie zaleca się leczenia przeciwwirusowego.
2.1.3. Syntetyczne leki przeciwwirusowe.
W przypadku CVH stosowanie doustnych analogów nukleozydów jest obiecujące. Analogi nukleozydów są inhibitorami polimerazy DNA HBV. Najskuteczniejszym lekiem w tej grupie z dość bezpiecznym profilem działań niepożądanych dla HBV jest lamiwudyna (zeffix). Lamiwudyna skutecznie zmniejsza reprodukcję HBV.
Według rosyjskich autorów w 2008 r., W celu zapobiegania wertykalnej transmisji HBV, potwierdziło się trzykrotne wprowadzenie specyficznej immunoglobuliny przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B HBeAg (+) i HBsAg (+) u kobiet od 28 tygodnia. ciąży. Jednak obecność wysokich stężeń macierzystego DNA HBV w surowicy (ponad 108 kopii / ml) znacząco zwiększa ryzyko zakażenia płodu wewnątrzmacicznego i zmniejsza skuteczność immunoprofilaktyki, dlatego stosowanie terapii przeciwwirusowej jest nadal dozwolone: w późnej ciąży możliwe są kobiety o wysokim stężeniu DNA HBV stosowanie lamiwudyny. Lek jest szczególnie skuteczny u kobiet HBsAg (+) i HBeAg (+). Skuteczność i bezpieczeństwo leku potwierdzają liczne badania. Połączone stosowanie lamiwudyny i immunoglobulin pomaga zmniejszyć wiremię i zwiększyć skuteczność biernej immunizacji u kobiet z HBeAg (+).
- Lamiwudyna (zeffix) - t. 100 mg, 1 t 1 p / dzień.
2.2. Terapia immunosupresyjna.
Stosowanie leków immunosupresyjnych jest główną metodą leczenia autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby (AHG). Pacjent powinien być jednak uważnie zbadany z definicją wszystkich możliwych markerów wirusowej CG. Przepisywanie leków immunosupresyjnych w chorobach wirusowych prowadzi do zahamowania odpowiedzi immunologicznej organizmu i zwiększenia replikacji wirusa, tj. do progresji choroby. Jednak stosowanie glikokortykosteroidów (GCS) zmniejsza nasilenie zespołu cytolizy. W wirusowym przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C stosowanie kortykosteroidów jest możliwe tylko w ciężkim przebiegu choroby oraz w badaniu histologicznym mostków lub martwicy multilobularnej hepatocytów.
Przy niskiej i umiarkowanej aktywności wirusowego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C stosowanie cytostatyków jest przeciwwskazane.
2.2.1. Glukokortykosteroidy (prednizon, metyloprednizolon (metipred, medrol)):
- prednizolon 20–40 mg / dobę (metyloprednizolon 16–32 mg / dobę) przez 2 tygodnie lub dłużej (do 3 miesięcy);
- po uzyskaniu pozytywnego efektu dawkę stopniowo zmniejsza się do wsparcia - prednizonu 10–15 mg / dobę, metyloprednizolonu 8–12 mg / dobę.
3. Niespecyficzne leczenie przewlekłego zapalenia wątroby.
3.1. Terapia metaboliczna, witaminowa i antyoksydacyjna.
Ważnym miejscem w postępie przewlekłego zapalenia wątroby jest wzmocnienie procesów utleniania wolnorodnikowego, a jako jego składnika peroksydacja lipidów błon biologicznych.
W złożonej terapii przewlekłego zapalenia wątroby zaleca się stosowanie następujących leków:
- Zrównoważone kompleksy multiwitaminowo-mineralne (duovit, undevit, oligovit, pregnavit itp.) - 1–2 tony 2 p / dobę.
- kapsułki (100 mg): 2 kapsle. 2 r / dzień 1 miesiąc;
- rr 1,0 ml (300 mg) w / m 1 r / dzień 1 miesiąc.
- fosforan pirydoksalu, kokarboksylaza, kwas liponowy, lipostabil, ryboksyna itp.
3.2. Terapia hepatoprotekcyjna.
Hepatoprotektory do leczenia przewlekłego zapalenia wątroby są stosowane przy niskiej aktywności tego procesu. Przy umiarkowanej i ciężkiej aktywności należy podawać ostrożnie, ponieważ mogą one przyczyniać się do poprawy lub pojawienia się cholestazy. Przebieg leczenia wynosi 1 miesiąc. W razie potrzeby leczenie można przedłużyć do 2-3 miesięcy.
- Essentiale forte. Cholestaza nie jest zalecana:
- 2 czapki. 2–3 p / d 2,5–3 miesiące;
- rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV krew autologiczna lub 5% glukoza (1: 1).
- Ademetionin (Heptral). Jest zalecany do cholestazy.
- 1 t. (400 mg) 2–4 r / dobę przez maksymalnie 4 tygodnie;
- 1 butelka (400 mg) v / m, w / w 1-2 p / dzień, № 10-30 (z ciężkim przebiegiem CG).
- Legalon - czapki. (70 mg), 1 nakrętka. 3 r / dzień.
- Kars - czapki. (35 mg), 2 kapsle. 3 r / dzień.
- Silibor - drażetka (40 mg), 3-4 inne 3 p / dobę.
- Symepar (sylimaryna 70 mg + wit. Gr. B) - 1 kapsułka. 3 r / dzień.
- Hepabene - 1 kapsułki. 3 r / d po posiłkach.
- Glutargina - w / w 50 ml (10 amp.) 2 p / dzień dla 150-250 ml nat. p-ra (60–70 kropli / min), następnie doustnie 0,25–3 tony 3 razy dziennie przez 20 dni, niezależnie od posiłku. W ciężkich przypadkach dawkę można podwoić.
3.3. Leczenie dysbiozy.
Gdy CG, z reguły, obserwuje się dysbakteriozę I - II stopnia, przy której wskazane jest podawanie eubiotyków i / lub produktów metabolicznych normalnych bakterii jelitowych:
- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 dawek dziennie;
- Laktobakteryna - 3 dawki;
- baktisubtil - 1–2 czapki. 3 razy dziennie;
- Linex - 1-2 czapki. 3 razy dziennie;
- Hilak - 40–60 cap. 3 razy dziennie;
- simbiter - 1 dawka dziennie w trakcie lub po posiłku.
3.4. Terapia detoksykacyjna.
Aby zmniejszyć zatrucie przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C z minimalną i umiarkowaną aktywnością, należy:
- enterosgel - 1 łyżka. (15 g) przed posiłkami i lekami 4 p / dobę;
- fitosorbent, poliphepan; laktuloza (normaza, duphalac) w 30–50 ml 2-3 p / dzień;
2. U pacjentów z przewlekłą aktywnością z ciężkim i ciężkim przebiegiem wskazane jest leczenie infuzyjne (10% albumina - 200 ml; mieszanina glukoza-potas-insulina: 5% roztwór glukozy - 300-400 ml, 3% roztwór chlorku potasu - 50-70 ml, insulina - 6–8 U, 5% P-rumu glukozy lub 0,9% P-rumu NaCl w dawce 0,5–1,5 l / dobę z witaminami, elektrolitami).
3.5. Zastępcza terapia enzymatyczna.
Do korekcji zaburzeń trawienia przypisane są enzymy trawienne, które nie zawierają kwasów żółciowych:
- pankreatyna; mezim forte; polizim; pepsyna-pankreolan - 2 tony 4 p / dobę.
- Czapki Creon 1. (10 tys. Sztuk) 4 p / dzień.
4. Fitoterapia, picie wód mineralnych.
Woda mineralna do picia jest używana przy niskiej aktywności i łagodnym CG. Stosowane są wody mineralne o niskiej (do 5 g / l) i średniej mineralizacji (5–15 g / l) zawierające wodorowęglany, siarczany, magnez, chlor, wapń. W przypadku chorób wątroby i woreczka żółciowego stosuje się wody mineralne: „Essentuki” nr 4 i nr 17, „Slavyanovskaya”, „Smirnovskaya”, „Arshan”, „Arzni”, „Jermuk”, „Borzhomi”, „Java”, „Ist- Su ”,„ Izhevskaya ”,„ Darasun ”,„ Krainskaya ”,„ Karmadon ”,„ Sernovodskaya ”,„ Sairme ”,„ Truskavetskaya ”,„ Polyana Kvasova ”i ich identyczne wody mineralne. Woda jest podgrzewana do 40–50 ° C w kąpieli wodnej i pobierana 200–250 g 3 razy dziennie w ciągu miesiąca.
Gdy często stosuje się fitoterapię CG, brzozy, borówki brusznicy, nieśmiertelnika, dziewanny, dziurawca, nagietka, kukurydzy, mniszka lekarskiego, szałwii, dzikiej róży, lukrecji itp. Ziołolecznictwo kontynuuje się przez okres do 1 roku, w odstępach 5-6 miesięcy. Następnie leczenie przeciw nawrotom przeprowadza się wiosną i jesienią. Gdy CG można polecić następujące opłaty (AA Krylov):
- Kwiaty nieśmiertelnika, trawy rdestu, liści pokrzywy, owoców dzikiej róży w 2 częściach, liści brzozy, trawy dziurawca, kory kruszyny w 1 części. 5 g mieszanki parzy się z 300 ml wrzącej wody, gotuje przez 5 minut, parzy przez 4–5 godzin w ciepłym miejscu (w termosie), wykręca, bierze 100 ml 3 razy dziennie przed posiłkami.
- Kwiaty rumianku, korzenie lukrecji, znamiona kukurydzy w 2 częściach, liście mięty, ziele dziurawca w 1 części. Metoda przygotowania i użycia jest taka sama.
- Korzenie cykorii, trawa, skrzyp polny i krwawnik pospolity, dziewanna i kwiaty nagietka w 1 części. Metoda przygotowania i użycia jest taka sama.
- Korzenie lukrecji, zioła glistnika i oregano w 1 części, kwiaty rumianku, liście mięty w 2 częściach. Metoda przygotowania jest taka sama. Weź 200 ml 1-2 razy dziennie przed posiłkami. Zalecany jest z zapaleniem jelita grubego.
- Korzenie mniszka lekarskiego 2 części, liście trifol, skrzyp trawy i seria 1 części. 5 g mieszaniny wlewa się szklanką zimnej wody, parzy przez 10 godzin, gotuje przez 10 minut, wyciska. Brać 50-100 ml 3 razy dziennie przed posiłkami.
- Kwiaty rumianku i nagietka, liście mięty w 2 częściach, część trójkolorowego fioletowego zioła 1. Metody przygotowania i stosowania są takie same.
Algorytm postępowania z pacjentami z przewlekłym zapaleniem wątroby (kolejność nr 676 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z 2004 r.) (Załącznik 3).
W okresie poporodowym: dieta nr 5, analiza moczu raz na 3 dni, biochemia krwi (białko, transaminazy, próbka tymolu, fosfataza alkaliczna, protrombina), obserwacja terapeuty.
Ciężka cholestaza
Patofizjologia. Nadmierne ilości hormonów płciowych wytwarzanych przez kompleks fetoplacental w czasie ciąży stymulują tworzenie żółci i jednocześnie hamują wydalanie z żółcią.
Czynniki ryzyka: wywiad rodzinny VPHB lub wskazanie jego rozwoju podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
Diagnoza:
- Choroba często rozwija się w wieku ciążowym 36-40 tygodni.
- Występuje uogólniony silny świąd, zwłaszcza w nocy.
- Łagodna lub umiarkowana żółtaczka (objaw nietrwały).
- Steatorrhea - częsty objaw, którego nasilenie odpowiada stopniowi cholestazy.
Dane laboratoryjne:
- Zwiększ poziom bilirubiny bezpośredniej (2–5 razy).
- Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej z powodu frakcji wątrobowej (7–10 razy).
- Nieznaczny wzrost aktywności AlAT i AsAT (4 razy).
- Zwiększony czas protrombinowy.
- Zwiększyć (do 10–100 razy) poziom cholesterolu, chenodesoxycholitu i innych kwasów żółciowych.
W leczeniu cholestazy kobiet w ciąży stosuj:
1. Preparaty kwasu ursodeoksycholowego (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg dziennie, podzielone na trzy dawki.
2. Aby zmniejszyć poziom kwasów żółciowych w surowicy z ciężkim przebiegiem choroby, stosuje się lek Heptral (S-adenozylometionina), który podaje się początkowo pozajelitowo 5–10 ml (400–800 mg) IV, a następnie 400–800 mg 2 razy dziennie (stosowany w III trymestrze ciąży).
3. Deksametazon hamuje wytwarzanie estrogenu przez łożysko biorące udział w patogenezie cholestazy, przepisano 7-dniowy cykl deksametazonu w dawce 12 mg.
4. Powołanie blokerów H1 i środków uspokajających jest nieskuteczne (fenobarbital 15-30 mg doustnie 3-4 razy dziennie), ale są one stosowane w celu zmniejszenia objawów świądu.
5. Preparaty witaminy K w zastrzykach do zapobiegania krwotokowi poporodowemu z powodu zmniejszonej absorpcji witaminy K.
Rokowanie dla matki charakteryzuje się wzrostem częstości krwawień poporodowych i zakażeń dróg moczowych. Przy powtarzających się ciążach zwiększa się ryzyko kamieni żółciowych. Prognozy dla płodu - wysokie prawdopodobieństwo:
- przedwczesny poród - 60%;
- opóźnienia w rozwoju płodu;
- zespół niewydolności oddechowej noworodków - 35%.
Ostra stłuszczenie wątroby
Rzadko spotykana choroba, która rozwija się w późnych stadiach ciąży i charakteryzuje się rozproszoną transformacją tłuszczową miąższu wątroby bez zapalenia i martwicy, z wysoką śmiertelnością z powodu niewydolności wątroby. Zazwyczaj rozwija się przez okres 34–36 tygodni. ciąży.
Czynniki ryzyka: ciąża pierwotna, ciąża mnoga, a także płody męskie.
Obraz kliniczny:
- żółtaczka (ponad 90% przypadków);
- nudności i wymioty, ból w nadbrzuszu lub prawym nadbrzuszu (40–60%);
- objawy stanu przedrzucawkowego: nadciśnienie, białkomocz i obrzęk (50%);
- ból głowy (10%);
Ostra dystrofia tłuszczowa wątroby (ORD) 3 razy częściej rozwija się podczas ciąży u płodu męskiego, w 30–60% przypadków jest ona połączona ze stanem przedrzucawkowym, aw 9–25% z ciążą mnogą.
Głównym powikłaniem ORC jest ostra niewydolność wątroby i nerek, często bardzo ciężka.
Badania laboratoryjne:
- Leukocytoza (do 20–30 ґ 109 / l).
- Zwiększona aktywność AlAT, surowicy AsAT 3-10 razy.
- Zwiększona aktywność surowicy fosfatazy alkalicznej 5-10 razy.
- Zwiększony poziom bilirubiny w surowicy o 15–20 razy.
- Hipoglikemia (często pozostaje nierozpoznana).
- Zredukowane aminokwasy w surowicy.
- Zwiększona liczba PV (czasem ponad 25 s).
Leczenie: nie opracowano specyficznego leczenia RPD. Natychmiastowa dostawa (najlepiej przez cięcie cesarskie) natychmiast po diagnozie i terapii podtrzymującej pozostaje wyborem z wyboru. Liczbę płytek krwi, PV, APTT i glikemię monitoruje się przed porodem i po nim. Jeśli to konieczne, przeprowadzić korektę tych wskaźników: roztwór glukozy, świeżo zamrożone osocze, masa płytek krwi wstrzykuje się dożylnie. Z nieskutecznością środków zachowawczych i postępem FPI decydują kwestie transplantacji wątroby.
Rokowanie dla matki i płodu jest niekorzystne: śmiertelność matek wynosi 50% (przy natychmiastowym porodzie - 15%), śmiertelność niemowląt - 50% (przy natychmiastowej dostawie - 36%).
U kobiet, które przeżyły po ORR, czynność wątroby po porodzie szybko się poprawia, aw przyszłości nie występują objawy choroby wątroby. Późniejsza ciąża zwykle przebiega bez komplikacji.
Zespół HELLP
Rzadka odmiana stanu przedrzucawkowego (specjalna odmiana ciężkiego stanu przedrzucawkowego), której nazwa składa się z pierwszych liter głównych objawów klinicznych: hemolizy - hemolizy, podwyższonych aktywności enzymów wątrobowych - zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych, niskich płytek krwi - zmniejszenia liczby płytek krwi.
Czynniki ryzyka: górna i dolna granica wieku sprzyjającego ciąży, pierwsza ciąża, ciąża mnoga, wielowodzie, wywiad przedrzucawkowy w rodzinie, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze.
Mechanizm autoimmunologiczny uszkodzenia śródbłonka, hipowolemia z pogrubieniem krwi i tworzenie mikrozakrzepu, po którym następuje fibrynoliza, są głównymi etapami rozwoju zespołu HELLP.
Wczesne objawy kliniczne to ból w prawym nadbrzuszu, powiększenie wątroby, nudności i wymioty. Występuje wzrost ciśnienia, obrzęku i białkomoczu.
W badaniach laboratoryjnych odnotowano mikroangiopatologiczną niedokrwistość hemolityczną, trombocytopenię, wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej, stosunek ALT / AsAT około 0,55.
Leczenie: Jedynym skutecznym sposobem jest natychmiastowa dostawa.
Prognoza dla matki wiąże się ze wzrostem śmiertelności (około 1% w wyspecjalizowanych ośrodkach). Ryzyko rozwoju rzucawki w następnej ciąży wynosi 43%. Dla płodu: niska masa urodzeniowa i opóźnienie w rozwoju.
Marskość wątroby
Ciąża u pacjentów z marskością wątroby rozwija się niezwykle rzadko z powodu upośledzenia funkcji rozrodczych u takich pacjentów.
Najtrudniejszym problemem u takich pacjentów jest obecność żylaków przełyku, stwarzających wysokie ryzyko dla życia matki. Ryzyko krwawienia z żył przełyku wzrasta w czasie ciąży, co jest związane ze wzrostem ciśnienia wrotnego, jak również z częstym rozwojem refluksowego zapalenia przełyku u kobiet w ciąży. Krwawienie występuje częściej w drugim lub na początku trzeciego trymestru ciąży, co jest związane z tym, co dzieje się w tym okresie ciąży (28–32 tygodni), maksymalnym wzrostem objętości krwi krążącej.
Dokładną ocenę ryzyka możliwej ciąży u pacjentów z marskością wątroby należy przeprowadzić przed jej wystąpieniem. Pacjenci powinni otrzymywać porady dotyczące antykoncepcji. W razie potrzeby przed ciążą należy przeprowadzić chirurgiczną korektę nadciśnienia wrotnego. Kobiety w ciąży z wysokim ryzykiem krwawienia z żył przełyku, aborcja powinny być oferowane na wczesnym etapie (do 12 tygodni). W późniejszych etapach ciąży ryzyko przerwania jest uważane za nieuzasadnione u takich pacjentów. Oceny dotyczące taktyki porodu u takich pacjentów są sprzeczne. Większość autorów uważa, że dostarczanie nerwu błędnego nie zwiększa ryzyka krwawienia. Przy dłuższym okresie porodu zaleca się nałożenie kleszczy położniczych.
Prognoza. Częstość śmiertelności matek wzrasta do 10,5%, aw 2/3 przypadków jest to spowodowane krwawieniem z żylaków przełyku, aw 1/3 przypadków - niewydolnością wątroby. Ogólne wskaźniki śmiertelności nie różnią się od tych u kobiet w ciąży z marskością wątroby.
Liczba samoistnych poronień jest znacznie zwiększona - do 17%, przedwczesnego porodu - do 21%. Śmiertelność okołoporodowa sięga 20%. Ryzyko krwawienia poporodowego wynosi 24%.
Wniosek
Tak więc ostre i przewlekłe choroby wątroby u kobiet w wieku rozrodczym mogą stwarzać ryzyko nie tylko dla jej zdrowia, ale także dla zdrowia potomstwa, szczególnie ważna jest terminowa diagnoza i leczenie zidentyfikowanych pacjentów.
- Należy zaplanować ciążę dla takich kobiet.
- Jeśli w czasie ciąży występują objawy choroby wątroby, należy najpierw wykluczyć jej wirusową naturę.
- Terminowe rozpoznanie chorób wątroby, które występują tylko podczas ciąży, ma ogromne znaczenie, ponieważ w tym przypadku konieczne są zaplanowane środki terapeutyczne, aw niektórych z nich poród jest pilny.
Literatura
1. Compendium 2008 - Drugs [Tekst] / Ed. V.N. Kovalenko, A.P. Viktorov. - K: Morion, 2008. - 2270 p.
2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Cholestaza śródwątrobowa kobiet ciężarnych // Miód. aspekty zdrowia kobiet. - 2007. - str. 2.
3. Kuzmin V.N. Warianty przebiegu klinicznego i nowe aspekty leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u kobiet w ciąży // Vopr. ginekologia, położnictwo i perinatologia. - 2008. - V. 7, № 2. - P. 86-91.
4. Mayer K.-P. Zapalenie wątroby i skutki zapalenia wątroby: Trans. z nim. - M.: Medycyna Geotar, 2000. - 423 p.
5. Vedennya vіnyh іz gosmrim i chronical v_rusnymi hepatitis // Mandat Ministerstwa Zdrowia Ukrainy nr 676 (O utwardzaniu protokołów klinicznych suplementu położniczego i geologicznego). - K., 2004.
6. Shechtman M.M. Kliniczne i immunologiczne warianty ostrego wirusowego zapalenia wątroby i ciąży // Dziennik lekarzy praktycznych. Ginekologia. - 2004. - Tom 6, nr 1. - str. 16-21.
7. Shifman E.M. Stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół HELLP. - Petrozavodsk: IntelTech, 2003. - 429 p.
8. Bacq Y. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i ciąża // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - P. 9-12.
9. Chen H., Yuan L., Tan J. i in. Ciężka choroba wątroby w ciąży // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - Tom. 101 (3). - P. 277-80.
10. Clenney, T.L., Viera A.J. Kortykosteroidy dla HELLP (hemoliza, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, niski poziom płytek) // BMJ. - 2004. Nr 329. - P. 270-272.
11. Hay J.E. Choroba wątroby w ciąży // Hepatologia. - 2008. - № 47 (3). - R. 1067-1076.
12. Zapalenie wątroby i Komitet ds. Rozrodu / Praktyki Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu // Fertil. Sterylny. - 2008. - № 90. - P. 226-235.
13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Terapia lamiwudyną w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B z zaostrzeniem w czasie ciąży // J. Chin. Med. Doc. - 2008. - № 71 (3). - P. 155-158.
14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Wątrobowa cholestaza ciąży: patogeneza molekularna, diagnostyka i postępowanie // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - P. 1012-1021.
15. Panther E., Blum H.E. Choroby wątroby w ciąży // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - P. 2283-2287.
16. Su G.L. Ciąża i choroba wątroby // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008. - № 10 (1). - R. 15-21.
17. Tan J., Surti B., Saab S. Ciąża i marskość wątroby // Wątroba Transpl. - 2008. - № 14 (8). - R. 1081-1091.