Biopsja nakłucia wątroby: rodzaje, powikłania, ocena wyników

Biopsja wątroby (BP) - ekstrakcja niewielkiej części tkanki wątroby w celu ustalenia lub wyjaśnienia diagnozy. PD można wykonać za pomocą badania histologicznego (tkankowego), cytologicznego (komórkowego) i bakteriologicznego. Główną wartością biopsji jest umiejętność dokładnego określenia etiologii (przyczyn) choroby, stadium zapalenia wątroby, poziomu jej uszkodzenia i ilości zwłóknienia.

Rodzaje biopsji wątroby:

• Przezskórna biopsja wątroby (PCBP);
• Dokładne ssanie BP (TIBP) pod kontrolą ultradźwięków lub CT;
• Biopsja przezżebrowa (przezżylna) (TBPT);
• Laparoskopowa PD (LBP);

Przygotowanie biopsji wątroby

Przygotowanie do tego zdarzenia diagnostycznego powinno być z wyprzedzeniem, aby wyniki były tak dokładne, jak to możliwe i nie ma żadnych konsekwencji dla ciała.

Przybliżony schemat działania jest następujący:

1. Siedem dni przed badaniem wskazane jest zaprzestanie przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirin), chyba że lekarz zaleci inaczej.
   Pamiętaj, aby ostrzec lekarza o przyjmowaniu leków przeciwzakrzepowych!
2. Trzy dni przed badaniem produkty, które stymulują powstawanie gazu (czarny chleb, mleko, surowe owoce i warzywa) powinny być wyłączone z diety. W przypadku problemów z trawieniem można przyjmować enzymy, najlepiej 2–4 kapsułki preparatu Espumisan, aby zapewnić brak wzdęć.
3. W przeddzień procedury ostatni posiłek nie powinien być późniejszy niż 21:00 (lekka kolacja). Najczęściej lekarze zalecają wieczorem lewatywę oczyszczającą.
4. W dniu zabiegu pacjent otrzymuje pełną morfologię krwi + krzepnięcie, a kontrolne badanie ultrasonograficzne wykonuje się w celu ustalenia miejsca ostatecznej biopsji.
5. Biopsja wątroby odbywa się wyłącznie na pusty żołądek. Jeśli regularnie zażywasz leki, które nie powinny być pominięte, skonsultuj się z lekarzem, jeśli możesz wypić lek rano.

Przezskórna biopsja wątroby (PCBP)

PCV odbywa się w ciągu kilku sekund i odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Zatem procedura nie powoduje wielu niedogodności i bólu dla pacjenta.

Obecnie istnieją dwie główne metody jego implementacji:

1. Klasyczna metoda „ślepa”, gdy używasz maszyny ultradźwiękowej, po prostu wybierz miejsce do nakłucia;
2. Za pomocą kontroli ultradźwięków lub CT bezpośrednio do prowadzenia igły do ​​nakłuwania. Skuteczność przezskórnego nakłucia wątroby pod kontrolą USG wynosi 98,5%.

Do analizy pobiera się próbki tkanki wątroby o długości 1-3 cm i średnicy 1,2–2 mm - to tylko około 1/50 000 całkowitej masy narządu. Biopsja zawierająca co najmniej 3-4 drogi portalowe jest uważana za informacyjną.

Aby prawidłowo określić stopień zwłóknienia, weź kolumnę z tkaniną o długości większej niż 1 cm. Jednak nawet przy wszystkich wymaganiach dotyczących pobierania materiału do biopsji należy pamiętać, że jest to wciąż niewielka część największego organu człowieka. Wnioski histologa opierają się na badaniu małej próbki, którą można przechwycić za pomocą igły do ​​nakłuwania. Nie zawsze jest możliwe wyciągnięcie dokładnych wniosków na temat rzeczywistego stanu wątroby jako całości z takiego miejsca tkanki.

Wskazania do recepty na ChKPB

Ten rodzaj badania przypisywany jest w następujących warunkach:

• Zespół wątrobowo-nerkowy (powiększona wątroba i śledziona) o nieznanej etiologii;
• Żółtaczka nieznanego pochodzenia;
• Diagnostyka chorób wirusowych (zapalenie wątroby typu A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Rozpoznanie marskości wątroby;
• Wykluczenie i diagnostyka różnicowa współistniejącej choroby wątroby (zmiany autoimmunologiczne, hemochromatoza, alkoholowa choroba wątroby itp.);
• Dynamika leczenia wirusowego zapalenia wątroby;
• Diagnoza procesów nowotworowych w organizmie;
• Monitorowanie stanu wątroby po transplantacji i ocena stanu narządu dawcy przed przeszczepem.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania do takiej diagnozy mogą być bezwzględne i względne.

Biopsja wątroby: wskazania, metody i postępowanie po zabiegu

Biopsja wątroby polega na pobraniu in vivo fragmentu narządu do późniejszego badania histologicznego. Głównym celem biopsji jest wyjaśnienie diagnozy, gdy nieinwazyjne metody diagnostyczne, takie jak USG, CT lub MRI, nie pozwalają dokładnie ocenić charakteru choroby, jej aktywności, stopnia zmiany miąższu i zrębu narządu.

Biopsja wątroby nie jest powszechna u dużej liczby pacjentów, chociaż problemy z wątrobą są dość powszechne. Wynika to z faktu, że procedura jest bolesna i wiąże się z wieloma powikłaniami w przypadkach, gdy struktura tkanki wątroby ulega znacznej zmianie. Ponadto w wielu przypadkach możliwe jest określenie patologii za pomocą danych laboratoryjnych i badań instrumentalnych bez uciekania się do biopsji.

Jeśli lekarz wysłał na takie badanie, oznacza to, że nadal są pytania i aby je rozwiązać, należy dosłownie „spojrzeć” na mikroskopową strukturę narządu, która może dostarczyć dużej ilości informacji dotyczących stanu komórek, intensywności ich rozmnażania lub martwicy, natury zrębu tkanki łącznej, obecność zwłóknienia i jego stopień.

biopsja wątroby

W niektórych przypadkach biopsja pozwala określić charakter leczenia i śledzić skuteczność już przepisanych leków, wykluczyć lub potwierdzić charakter nowotworu w patologii, zidentyfikować rzadkie choroby tkanki wątroby.

Biopsja jest bolesna i może prowadzić do powikłań, dlatego wskazania do niej są jasno sformułowane i rygorystycznie oceniane dla każdego pacjenta. Jeśli istnieje ryzyko zakłócenia czynności wątroby po zabiegu lub niebezpiecznych powikłań, lekarz woli odmówić pacjentowi ze względów bezpieczeństwa. W przypadku, gdy skierowanie do biopsji jest przekazywane pacjentowi, nie ma potrzeby paniki: biopsja nie oznacza, że ​​proces patologiczny przebiega lub jest nieuleczalny.

Kiedy jest to konieczne i dlaczego nie możesz wykonać biopsji wątroby?

Biopsja wątroby jest wykonywana na pacjentach, którzy przeszli już badanie ultrasonograficzne, obliczone lub MRI narządu, jako metodę diagnostyczną wyjaśniającą. Wskazania to:

• Przewlekłe zmiany zapalne - dla diagnostyki różnicowej przyczyny (alkohol, wirusy, autoimmunizacja, leki), w celu wyjaśnienia poziomu aktywności zapalnej;
• Diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby, marskości i stłuszczenia wątroby w klinicznie trudnych przypadkach;
• Zwiększona objętość wątroby z nieokreślonego powodu;
• Żółtaczka o niewyjaśnionej naturze (hemolityczna lub wątrobowa);
• Stwardniające zapalenie dróg żółciowych, pierwotna marskość żółciowa - w celu analizy zmian w drogach żółciowych;
• Inwazje pasożytnicze i infekcje bakteryjne - gruźlica, bruceloza itp.;
• Sarkoidoza;
• Marskość wątroby;
• Wrodzone wady rozwojowe narządu;
• Układowe zapalenie naczyń i patologia tkanki krwiotwórczej;
• Patologia metaboliczna (amyloidoza, porfiria, choroba Wilsona-Konovalova) - w celu wyjaśnienia stopnia uszkodzenia miąższu wątroby;
• Nowotwór wątroby w celu wykluczenia lub potwierdzenia złośliwości procesu, przerzutowego charakteru guzków guza, wyjaśnia strukturę histologiczną nowotworu;
• Leczenie przeciwwirusowe - ustalanie czasu jego wystąpienia i analiza jego skuteczności;
• Definicja rokowania - po przeszczepie wątroby, ponownym zakażeniu wirusami hepatotropowymi, szybkim postępem zwłóknienia itp.;
• Analiza przydatności potencjalnej wątroby dawcy do przeszczepu.

Procedura biopsji wątroby jest zalecana w drodze konsultacji z lekarzami w ramach onkologa, gastroenterologa, infekologa, z których każdy wymaga wyjaśnienia w celu określenia najbardziej skutecznej terapii. W czasie wskazań pacjent ma już wyniki biochemicznego badania krwi, ultradźwięków i innych metod badania, które pomagają wyeliminować potencjalne ryzyko i przeszkody w wyznaczeniu biopsji. Przeciwwskazaniami są:

1. Ciężka patologia hemostazy, skaza krwotoczna;
2. Zmiany ropno-zapalne jamy brzusznej, opłucnej, samej wątroby ze względu na ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji;
3. Procesy krostkowe, wypryskowe, zapalenie skóry w punktach zamierzonego nakłucia lub nacięcia;
4. Wysokie nadciśnienie wrotne;
5. Duża ilość płynu do wodobrzusza;
6. Zaburzenia świadomości, śpiączka;
7. Choroby psychiczne, w których kontakt z pacjentem jest trudny i kontrola jego działań.

Wymienione przeszkody są uważane za absolutne, to znaczy, jeśli istnieją, biopsja będzie musiała zostać kategorycznie porzucona. W niektórych przypadkach istnieją względne przeciwwskazania, które można pominąć, jeśli korzyści z biopsji są wyższe niż stopień jej ryzyka, lub można je wyeliminować przed planowaną manipulacją. Obejmują one:

• Ogólne infekcje - biopsja jest przeciwwskazana tylko do momentu całkowitego wyleczenia;
• Niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze aż do wyrównania pacjenta;
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie trzustki, wrzód żołądka lub dwunastnicy w ostrej fazie;
• Niedokrwistość;
• Otyłość;
• Alergia na środki znieczulające;
• Kategoryczna odmowa podmiotu z manipulacji.

Biopsja wątroby bez kontroli ultrasonograficznej jest przeciwwskazana w istniejących lokalnych procesach nowotworowych, naczyniakach, jamach torbielowatych w miąższu narządu.

Przygotowanie do badania

Biopsja nakłucia wątroby nie wymaga hospitalizacji i jest najczęściej wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, jednak jeśli stan pacjenta powoduje obawy lub ryzyko powikłań jest wysokie, umieszcza się go w klinice na kilka dni. Gdy nakłucie nie jest wystarczające do uzyskania tkanki wątroby, ale wymagane są inne sposoby pobierania materiału (na przykład laparoskopia), pacjent jest hospitalizowany i procedura jest wykonywana w warunkach sali operacyjnej.

Przed biopsją w klinice w społeczności można poddać się koniecznym badaniom, w tym testom, takim jak krew, mocz, koagulogram, testy na infekcje, USG, EKG według wskazań, fluorografia. Niektóre z nich - badanie krwi, koagulogram i USG - będą powielane bezpośrednio przed pobraniem tkanki wątroby.

Przygotowując się do nakłucia, lekarz wyjaśnia pacjentowi jego znaczenie i cel, uspokaja i zapewnia wsparcie psychologiczne. W przypadku wielkiej troski środki uspokajające są przepisywane przed i w dniu badania.

Po biopsji wątroby eksperci nie pozwalają kierowcy usiąść za kierownicą, więc po badaniu ambulatoryjnym pacjent powinien z wyprzedzeniem zastanowić się, jak wróci do domu, a który z jego krewnych będzie mógł mu towarzyszyć.

Znieczulenie jest niezbędnym warunkiem biopsji wątroby, w przypadku której pacjent musi poinformować lekarza, jeśli jest uczulony na środki znieczulające i inne leki. Przed badaniem należy zapoznać się z zasadami przygotowania do biopsji:

1. nie mniej niż tydzień przed badaniem anulowane są leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe i stale przyjmowane niesteroidowe leki przeciwzapalne;
2. 3 dni przed zabiegiem należy zmienić dietę, wyłączając produkty powodujące wzdęcia (świeże warzywa i owoce, ciastka, rośliny strączkowe, chleb);
3. dzień przed badaniem należy unikać odwiedzania sauny i kąpieli, gorącej kąpieli i prysznica, podnoszenia ciężarów i wykonywania ciężkiej pracy fizycznej;
4. z wzdęciami przyjmowanymi preparatami enzymatycznymi i środkami zmniejszającymi powstawanie gazu (espumizan, pankreatyna);
5. ostatni posiłek co najmniej 10 godzin przed biopsją;
6. wieczorem przedtem położono lewatywę oczyszczającą.

Po spełnieniu powyższych warunków pacjent bierze prysznic, zmienia ubrania i kładzie się do łóżka. Rano w dniu zabiegu nie je, nie pije, po raz kolejny wykonuje badanie krwi, poddaje się badaniu USG, pielęgniarka mierzy ciśnienie krwi i puls. W klinice pacjent podpisuje zgodę na przeprowadzenie badania.

Warianty biopsji wątroby i cechy jej wykonania

W zależności od metody pobierania próbek tkanek do badania, istnieje kilka opcji biopsji wątroby:

• Przebicie;
• Obowiązkowe:
• Przez laparoskopię;
• Transvenous;
• Drobna igła.

Przezskórna biopsja

Przezskórna biopsja wątroby wymaga znieczulenia miejscowego i zajmuje kilka sekund. Przeprowadza się ją na ślepo, jeśli miejsce nakłucia jest określane za pomocą ultradźwięków i może być kontrolowane za pomocą ultradźwięków lub tomografu komputerowego, który w trakcie procedury „monitoruje” przebieg igły.

Do analizy histologicznej weź kolumnę tkanki o grubości kilku milimetrów i długości do 3 cm. Informacyjny będzie taki fragment miąższu, w którym mikroskopowo będzie można określić co najmniej trzy ścieżki portalowe. Aby ocenić nasilenie zwłóknienia, długość biopsji powinna wynosić co najmniej 1 cm.

Ponieważ fragment wzięty do badania jest bardzo małą częścią całej wątroby, wówczas wniosek morfologa będzie go dotyczył, dlatego nie zawsze jest możliwe uzyskanie dokładnych wniosków na temat natury zmiany w całym narządzie.

Przezskórna biopsja jest wskazana w przypadku nieokreślonej żółtaczki, niewyjaśnionego powiększenia śledziony i wątroby, obecności zmiany wirusowej, marskości narządów, guzów, a także do monitorowania przeprowadzanego leczenia, stanu wątroby przed i po przeszczepie.

Przeszkodą w nakłuciu biopsji może być naruszenie hemocoagulacji, wcześniejszych krwotoków, niemożność przetoczenia krwi pacjentowi, zdiagnozowany naczyniak krwionośny, torbiel, kategoryczna niechęć do badania. W przypadku ciężkiej otyłości, nagromadzenia płynu w jamie brzusznej i alergii na środki znieczulające, kwestia wykonalności biopsji jest rozwiązywana indywidualnie.

Do powikłań nakłucia wątroby należą krwawienie, ból, perforacja ściany jelita. Krwawienie może rozwinąć się natychmiast lub w ciągu następnych kilku godzin po manipulacji. Bolesność jest częstym objawem biopsji przezskórnej, która może wymagać zastosowania leków przeciwbólowych. Z powodu urazu dróg żółciowych w ciągu trzech tygodni od momentu nakłucia może rozwinąć się hemobilia, objawiająca się bólem w nadbrzuszu, zażółceniem skóry, ciemnym kolorem kału.

Technika biopsji przezskórnej obejmuje kilka etapów:

1. Układanie pacjenta na plecach, prawa ręka za głową;
2. Smarowanie miejsca nakłucia środkami antyseptycznymi, wprowadzenie środka znieczulającego;
3. W 9-10 przestrzeń międzyżebrowa jest nakłuta igłą na głębokość około 4 cm, w strzykawce zbiera się sól fizjologiczną, która przenika do tkanki i zapobiega przedostawaniu się do igły obcej zawartości;
4. Przed wykonaniem biopsji pacjent wdycha i wstrzymuje oddech, lekarz usuwa tłok strzykawki do końca i szybko wprowadza igłę do wątroby, a wymagana ilość tkanki jest pobierana w ciągu kilku sekund;
5. Szybkie usuwanie igieł, antyseptyczny zabieg na skórę, sterylny opatrunek.

Po nakłuciu pacjent powraca na oddział i po dwóch godzinach ma wykonać kontrolne badanie ultrasonograficzne, aby upewnić się, że w miejscu nakłucia nie ma płynu.

Biopsja aspiracyjna cienkich igieł

Przy zasysaniu tkanki wątrobowej pacjentowi może być bolesne, dlatego po zabiegu skórnym wstrzykuje się środek miejscowo znieczulający. Ten typ biopsji pozwala na pobranie tkanki do badania cytologicznego, może być użyty do wyjaśnienia natury lokalnych formacji, w tym węzłów guza.

Biopsja aspiracyjna wątroby jest najbezpieczniejszym sposobem pobierania tkanki od pacjentów chorych na raka, ponieważ eliminuje rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych w sąsiednich strukturach. Wskazana jest również biopsja aspiracyjna w przypadku zmian naczyniowych i echokardiografii wątrobowej.

Podczas zasysania tkanki wątroby pacjent leży na plecach lub lewej stronie, punkt nakłucia skóry jest rozmazany środkiem antyseptycznym, przeprowadza się znieczulenie miejscowe. Ściśle pod kontrolą ultradźwięków lub urządzenia CT planowana jest droga wprowadzania igły, małe nacięcie jest wykonywane na skórze. Igła penetruje wątrobę również podczas obrazowania za pomocą ultradźwięków lub promieni rentgenowskich.

Gdy igła osiągnie zaplanowany obszar, przymocowany jest do niej aspirator wypełniony solą fizjologiczną, po czym lekarz wykonuje delikatne ruchy do przodu i zbiera tkankę. Pod koniec zabiegu igła jest usuwana, skóra jest rozmazywana środkiem antyseptycznym i nakładany jest sterylny opatrunek. Przed przeniesieniem pacjenta na oddział potrzebuje kontrolnego badania ultrasonograficznego.

Transvenous Liver Biopsy

przezżylna biopsja wątroby

Innym sposobem uzyskania tkanki wątroby jest biopsja przezżylna, wskazana w przypadku zaburzeń hemostazy, osób poddawanych hemodializie. Jego istota polega na wprowadzeniu cewnika bezpośrednio do żyły wątrobowej przez szynę, co minimalizuje prawdopodobieństwo krwawienia po manipulacji.

Biopsja przezskórna jest długa i trwa do godziny, a monitorowanie EKG jest obowiązkowe podczas całej procedury ze względu na ryzyko zaburzeń rytmu serca. Manipulacja wymaga znieczulenia miejscowego, ale pacjent nadal może być ranny w okolicy prawego ramienia i strefy przebicia wątroby. Ten ból jest często krótkotrwały i nie narusza ogólnego stanu.

Ciężkie zaburzenia krzepnięcia, duża ilość płynu puchlinowego w jamie brzusznej, wysoki stopień otyłości, zdiagnozowany naczyniak krwionośny, nieudana wcześniejsza próba biopsji cienkoigłowej są uważane za powody biopsji przezżylnej.

Przeszkodą dla tego typu biopsji są torbiele, zakrzepica żył wątrobowych i ekspansja wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz bakteryjne zapalenie dróg żółciowych. Wśród konsekwencji są najprawdopodobniej krwawienia śródotrzewnowe z perforacją torebki narządowej, znacznie rzadziej - odma opłucnowa, zespół bólowy.

Podczas wykonywania biopsji przezżylnej pacjent leży na plecach, po zabiegu na skórze i wprowadzeniu środka znieczulającego, wykonuje się rozcięcie skóry nad żyłą szyjną, w której umieszczony jest przewodnik naczyniowy. Pod kontrolą promieniowania rentgenowskiego cewnik jest kontrolowany wewnątrz naczynia, w jamie serca, żyła główna gorsza od prawej wątroby.

W chwili, gdy przewodnik porusza się w sercu, jego rytm może zostać zakłócony, a gdy materiał zostanie pobrany z narządu, prawe ramię i hipochondrium mogą stać się bolesne. Po aspiracji tkanki, igła jest szybko usuwana, miejsce rozwarstwienia skóry jest traktowane alkoholem lub jodem i przykryte sterylną tkaniną.

Technika laparoskopowa i sieczna

laparoskopowa biopsja wątroby

Biopsja laparoskopowa jest wykonywana na sali operacyjnej w diagnostyce patologii brzucha, nieokreślonej akumulacji płynu w jamie brzusznej, wątrobowo-śledzionowej bez wyjaśnionej przyczyny, w celu ustalenia stadium nowotworów złośliwych. Ten rodzaj biopsji obejmuje znieczulenie ogólne.

Laparoskopowa biopsja wątroby jest przeciwwskazana w ciężkiej niewydolności serca i płuc, niedrożności jelit, bakteryjnym zapaleniu otrzewnej, ciężkim zaburzeniu hemocoagulacji, ciężkiej otyłości, dużych wypukłości przepuklinowych. Ponadto procedura będzie musiała zostać porzucona, jeśli pacjent jest kategorycznie przeciwny badaniu. Powikłania laparoskopii obejmują krwawienie, przedostawanie się składników żółciowych do krwi i żółtaczki, pękanie śledziony, przedłużający się ból.

Technika biopsji laparoskopowej obejmuje małe nakłucia lub nacięcia w ścianie brzucha w miejscach wprowadzenia oprzyrządowania laparoskopowego. Chirurg pobiera próbki tkanek za pomocą kleszczy biopsyjnych lub pętli, koncentrując się na obrazie z monitora. Przed wyjęciem instrumentów krwawiące naczynia koagulują, a pod koniec operacji rany zszywa się sterylnym opatrunkiem.

Biopsja pooperacyjna nie jest przeprowadzana w oddzielnej postaci. Wskazane jest, aby w operacjach nowotworów przerzuty do wątroby były jednym z etapów interwencji chirurgicznej. Miejsca wątroby wycina się skalpelem lub koagulatorem pod kontrolą oka chirurga, a następnie przesyła do laboratorium w celu zbadania.

Co dzieje się po biopsji wątroby?

Niezależnie od metody pobierania tkanek, po manipulacji pacjent będzie spędzał około dwóch godzin leżąc po prawej stronie, naciskając miejsce nakłucia, aby zapobiec krwawieniu. Zimno jest nakładane na miejsce nakłucia. Pierwszy dzień pokazuje odpoczynek w łóżku, delikatne odżywianie, z wyłączeniem gorących posiłków. Pierwszy posiłek jest możliwy nie wcześniej niż 2-3 godziny po biopsji.

Pierwszego dnia obserwacji po zabiegu pacjent mierzy się co 2 godziny naciskiem i częstotliwością skurczów serca, a badania krwi są wykonywane regularnie. Po 2 godzinach i dzień później potrzebujesz ultradźwięków kontrolnych.

Jeśli po biopsji nie ma żadnych komplikacji, następnego dnia pacjent może wrócić do domu. W przypadku laparoskopii czas hospitalizacji zależy od rodzaju operacji i charakteru choroby podstawowej. W ciągu tygodnia po badaniu nie zaleca się podnoszenia ciężarów i angażowania się w ciężką pracę fizyczną, wizyty w wannie, saunie i gorącej kąpieli. Po tygodniu wznawia się również przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych.

Wyniki biopsji wątroby można uzyskać po szczegółowym badaniu mikroskopowym jego struktury i komórek, co znajdzie odzwierciedlenie w konkluzji patologa lub cytologa. Do oceny stanu miąższu wątroby stosuje się dwie metody - skalę Metavira i Knodela. Metoda Metavir jest odpowiednia do uszkodzenia wątroby przez wirus zapalenia wątroby typu C. Skala Knodela pozwala na szczegółowe badanie natury i aktywności zapalenia, stopnia zwłóknienia i stanu hepatocytów w najbardziej zróżnicowanych patologiach.

Podczas oceny biopsji wątroby przez Knodela, obliczany jest tak zwany wskaźnik aktywności histologicznej, odzwierciedlający nasilenie stanu zapalnego w miąższu narządu i określa się stopień zwłóknienia, wskazując chronologię i ryzyko marskości wątroby.

W zależności od liczby komórek z objawami dystrofii, obszaru martwicy, charakteru nacieku zapalnego i jego nasilenia, zmian zwłóknienia, obliczany jest wynik całkowity, który określa aktywność histologiczną i stadium zwłóknienia narządu.

W skali Metaviru nasilenie zwłóknienia ocenia się w punktach. Jeśli nie, to na zakończenie będzie etap 0, ze wzrostem tkanki łącznej w drogach portalowych - etap 1, a jeśli rozprzestrzeni się poza ich granice - etap 2, z wyraźnym zwłóknieniem - etap 3, zidentyfikowana marskość z dostosowaniem strukturalnym jest najtrudniejsza, czwarta etap. W ten sam sposób stopień nacieku zapalnego miąższu wątroby wyraża się w punktach od 0 do 4.

Wyniki oceny histologicznej wątroby można uzyskać 5-10 dni po zabiegu. Lepiej nie wpadać w panikę, nie szukać odpowiedzi w Internecie na jakiekolwiek pytania wynikające z wniosku, ale udać się do lekarza, który wysłał cię do biopsji w celu wyjaśnienia.

Przeglądy pacjentów, którzy przeszli biopsję wątroby, są często pozytywne, ponieważ procedura przeprowadzona z prawidłową oceną wskazań i przeciwwskazań jest dobrze tolerowana i rzadko powoduje komplikacje. Badani zauważyli prawie całkowitą bezbolesność, którą uzyskuje się przez znieczulenie miejscowe, ale uczucie dyskomfortu może utrzymywać się przez około dzień po biopsji. Zdaniem wielu osób bolesne jest oczekiwanie wyniku patologa, który jest w stanie zarówno uspokoić, jak i skłonić lekarza do aktywnej taktyki medycznej.

Biopsja wątroby. Metodologia

Zalecenia metodyczne
Moskwa 2004

Biopsja wątroby: wskazania, przeciwwskazania, metody przeprowadzania: zalecenia metodyczne / red. MD, prof. L.B. Lazebnik. Opracowanie: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. B.D. Komarov i wsp. - M.: Anaharsis, 2004. - 16 str. - 500 kopii
ISBN 5 901352-43-2.

Wytyczne są przeznaczone dla gastroenterologów i chirurgów.

Obecnie morfologiczne badanie tkanki wątroby przez całe życie stało się powszechne w praktyce klinicznej. Wynika to z wartości diagnostycznej metody, rzadkości powikłań i stosunkowo prostej techniki jej realizacji. Istniejące metody diagnostyki funkcjonalnej nie są w stanie odpowiedzieć na pytania dotyczące rzeczywistej natury zmian morfologicznych w wątrobie w różnych zmianach. Problemy te można rozwiązać jedynie poprzez badania in vivo tkanki wątroby. Zrozumienie natury procesu patologicznego w wątrobie, uzyskanego w badaniu materiału biopsyjnego, w większości przypadków pokrywa się z danymi z sekcji zwłok.

Biopsja wątroby pozwala potwierdzić, wyjaśnić i często zmienić diagnozę kliniczną. Dzięki tej technice możliwe jest monitorowanie wyników leczenia rozlanych chorób wątroby o różnej etiologii. Badanie morfologiczne hepatobioptaty jest często metodą wczesnego diagnozowania przewlekłych chorób wątroby.

W Centralnym Instytucie Badań Gastroenterologicznych, który ma ponad 30-letnie doświadczenie w tej metodzie, wykonano 7899 ślepych zabiegów przezskórnej biopsji. Wstępna diagnoza przewlekłego zapalenia wątroby została potwierdzona tylko u 40% pacjentów. U 43% pacjentów z potwierdzonym morfologicznie przewlekłym zapaleniem wątroby dokonano zmian w diagnozie klinicznej pod względem oceny stopnia aktywności procesu: 25% zdiagnozowano z łagodniejszym, a 15% miało cięższy stopień uszkodzenia wątroby.

W około 4,5% przypadków badanie materiału biopsji nakłucia wątroby pozwoliło na ujawnienie stosunkowo rzadkich chorób (choroba Gauchera, hemochromatoza, sarkoidoza, amyloidoza, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, gruźlica) podczas badania histologicznego.

Powikłania przezskórnej biopsji wątroby

Częstość powikłań podczas przezskórnej biopsji wątroby, według literatury światowej, wynosi 0,06-2%. Należą do nich krwawienia wewnątrzbrzuszne, krwiaki wewnątrzwątrobowe i podtorebkowe, zapalenie otrzewnej dróg żółciowych, odma opłucnowa, śmierć, miejscowe przerzuty wzdłuż kanału nakłucia z biopsją nowotworów złośliwych. Jednym z częstych powikłań jest uraz gałęzi nerwu przeponowego, który powoduje ból w miejscu nakłucia, w okolicy nadbrzusza i nadobojczykowej, a także w okolicy prawego obręczy barkowej. Aby uniknąć tego powikłania, pozwala na to dobre przygotowanie psychologiczne pacjenta i właściwe znieczulenie.

W okresie biopsji w Centralnym Instytucie Badań Radiologicznych odnotowano następujące komplikacje:

• tworzenie krwiaka podtorebkowego - w 28 (0,35%) przypadkach;
• ograniczone zapalenie otrzewnej dróg żółciowych - w 1 (0,013%) przypadku;
• reakcje opłucnowe - w 6 (0,076%) przypadkach, w 2 (0,025%) z których rozwinęło się reaktywne zapalenie opłucnej;
• śmiertelny wynik w wyniku krwawienia z nietypowo zlokalizowanej tętnicy międzyżebrowej w 1 (0,013%) przypadku;
• krwawienie wewnątrzbrzuszne - w 3 (0,04%) przypadkach.

Tak więc, przeprowadzając ślepą biopsję przezskórną w CNIIG, odsetek powikłań wynosił 0,52% (41 przypadków).

Przy zmniejszonej wątrobie (częściej z marskością wątroby) i wodobrzuszu niemożliwe jest całkowite uzyskanie biopsji. Przebicie może być również nieskuteczne („pusta biopsja”) z brakiem doświadczenia i niezastosowaniem się do procedury, co zwykle odnotowuje się w 2-16% przypadków. W TsNIIG częstotliwość „pustych biopsji” wynosi 1,1% (87 przypadków).

1. Wskazania do biopsji wątroby

Zastosowanie metod półilościowych w badaniu morfologicznym tkanki wątroby pozwala na maksymalne zobiektywizowanie konkluzji histologicznej, ujednolicenie podejść do oceny ciężkości procesu patologicznego i śledzenie jego dynamiki w czasie. Jest to bardzo ważne przy podejmowaniu decyzji o wyborze najbardziej optymalnych metod leczenia na danym etapie i umożliwia rzeczywiste przewidywanie przebiegu i wyniku choroby wątroby. Najbardziej rozpowszechnioną metodą półilościowej oceny histologicznej aktywności przewlekłego zapalenia wątroby jest metoda Knodela [R.G. Knodell i in., 1981].

Metoda opiera się na przydzieleniu następujących parametrów diagnostycznych: nasilenia zmian dystroficznych i nekrotycznych w hepatocytach, nasilenia nacieku zapalnego w drogach wrotnych i proliferacji tkanki łącznej w wątrobie. Ciężkość każdego z tych parametrów diagnostycznych szacuje się w punktach, a suma punktów daje integracyjną charakterystykę ilościową - indeks aktywności histologicznej (IGA).

Wartości IGA od 1 do 3 pozwalają nam określić minimalny stopień aktywności. Kiedy IGA 4-8 mówi o przewlekłym zapaleniu wątroby z łagodną aktywnością. Wyższe wskaźniki IHA - 9-12 i 13-18 wskazują odpowiednio na umiarkowaną i wysoką aktywność przewlekłego zapalenia wątroby.

Kryteria diagnostyczne do oceny
Wskaźnik aktywności histologicznej (autor: R.G. Knodell)

Tak więc, prowadzenie ukierunkowanej biopsji ogniskowej wątroby jest pokazane dla celów jego diagnostyki różnicowej, jak również dla wyjaśnienia natury rozlanego uszkodzenia wątroby.

2. Zasady biopsji wątroby

2.1. Wstępne badanie

Decyzję o wykonalności biopsji wątroby podejmuje wspólnie lekarz prowadzący i kierownik oddziału, a także kierownik działu lub konsultacja.

Przed manipulacją wymagane jest badanie laboratoryjne i instrumentalne pacjenta, które obejmuje kliniczne badanie krwi z definicją płytek krwi, parametry krzepnięcia krwi, grupę krwi, czynnik Rh, PB, HIV.

USG narządów jamy brzusznej pozwala określić wielkość wątroby, określić jej budowę anatomiczną, relacje anatomiczne i topograficzne z sąsiednimi narządami, zidentyfikować obecność ogniskowego tworzenia wątroby, a także wyjaśnić położenie woreczka żółciowego. Pomoże to zapobiec możliwym uszkodzeniom dużych naczyń w bramie wątroby, woreczka żółciowego i innych narządów wewnętrznych.

Wstępne badanie pozwala zidentyfikować przeciwwskazania do manipulacji, określić metodę prowadzenia badania (przezskórna ślepa biopsja lub ukierunkowana biopsja pod kontrolą USG).

Uzyskanie świadomej zgody pacjenta na przeprowadzenie badania.

2.2. Bezwzględne przeciwwskazania do biopsji wątroby

• Skaza krwotoczna, skłonność do krwawień (zmniejszenie czasu protrombinowego 1,2, APTT> 35 s, czas krwawienia> 7 min), małopłytkowość - liczba płytek 140-150 i 80-90 mm Hg. Art.).
• Niedokrwistość
• Wodobrzusze
• Choroby zapalne lokalizacji pozawątrobowej w ostrej fazie (ARVI, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, wrzód trawienny w ostrej fazie, zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.).
• W przypadku względnych przeciwwskazań wykonuje się biopsję wątroby, jeśli to konieczne, po specjalnym przygotowaniu pacjenta i przeprowadzeniu korekty leku.

3. Interwencje przezskórne (PCI) pod kontrolą USG

3.1. Organizacja i wsparcie techniczne

Aby wykonywać interwencje nakłuwające pod kontrolą USG, konieczne są następujące warunki:

1. Specjalista diagnostyki ultradźwiękowej, posiadający PCI lub chirurg z wystarczającym doświadczeniem w pracy z ultrasonograficznym sprzętem diagnostycznym i zdolny do wykonywania interwencji pod jego kontrolą.
2. Urządzenie ultradźwiękowe z czujnikiem przebicia o częstotliwości 3,5-5,0 MHz lub z urządzeniem do nakłuwania kierunkowego dla standardowego czujnika.
3. Specjalne igły do ​​materiału odpowiedniego do badania histologicznego lub cytologicznego.
4. Odpływy i specjalne cewniki, prowadnice i krawędzie różnych typów i rozmiarów.
5. Sprzęt rentgenowski wyposażony w konwerter elektronowo-optyczny do wykonywania połączonych badań rentgenowskich.
6. Zdolność do oceny biopsji przez wykwalifikowanego morfologa, cytologa, histologa.
7. Możliwość obserwacji pacjenta po chirurgu CSD.

W zależności od celu pobierania próbek materiału i stosowanej igły biopsja jest podzielona na następujące typy:

1. Obserwacja biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (PTAB) w celu uzyskania materiału tylko do badania cytologicznego (struktura tkanki biopsji nie jest zachowana). Kaliber używanych igieł wynosi od 25 do 21 G.
2. PTAB w celu uzyskania materiału odpowiedniego do badań mikrohistologicznych (struktura tkanki biopsji jest częściowo zachowana). Kaliber używanych igieł wynosi od 20 do 18 G.
3. Biopsja grubej igły (struktura tkanki biopsji jest zachowana do badania histologicznego). Kaliber używanych igieł wynosi od 17 do 14 G.

Do biopsji igły wątroby stosuje się Chibę, Franseena, Turnera i inne igły, a także aspirator do strzykawki. Zaleca się stosowanie igieł do nakłuwania od 17 do 14 G, co pozwala zachować histologiczną strukturę biopsji.

Należy pamiętać, że zwiększenie średnicy igły i wielość nakłuć jest wprost proporcjonalna zarówno do dokładności diagnozy morfologicznej, jak i prawdopodobieństwa powikłań. Wybór narzędzi dokonywany jest w przededniu interwencji, z uwzględnieniem zadań przypisanych naukowcowi.

3.2. Warunki biopsji wątroby pod kontrolą USG

Biopsja punktowa i inne zabiegi chirurgiczne pod kontrolą USG wykonywane są w warunkach jednostki operacyjnej, małej sali operacyjnej lub czystej garderoby, przy zachowaniu standardowych standardów aseptycznych i antyseptycznych.

3.3. Metodologia wykonywania biopsji docelowej pod kontrolą USG

3.3.1. Dla pacjenta. W przeddzień nakłucia obserwacyjnego formacji ogniskowej lub torbieli wymagane jest wstępne badanie USG w przeddzień lub w dniu manipulacji, aby potwierdzić diagnozę i zdecydować o technicznej możliwości nakłucia tej formacji.

Przygotowanie pacjenta do ukierunkowanej biopsji pod kontrolą USG odbywa się w taki sam sposób, jak w przypadku planowej operacji narządów jamy brzusznej. Wieczorem przed zabiegiem wykonuje się lewatywę oczyszczającą, rano pacjent jest obsługiwany na sali operacyjnej wyłącznie na czczo. Tak jak w przypadku każdej interwencji chirurgicznej, rano w dniu zabiegu trzeba ogolić pole operacyjne.

3.3.2. Transport pacjenta. W sali operacyjnej pacjenta należy podawać w pozycji poziomej nagiej. Pacjent wygodnie mieści się na stole operacyjnym w pozycji z tyłu lub po lewej stronie.

3.3.3. Przetwarzanie pola chirurgicznego. Pole operacyjne traktuje się trzykrotnie 70% alkoholem etylowym roztworem chlorheksydyny (0,5%) lub innymi standardowymi środkami antyseptycznymi w dniu leczenia pola operacyjnego. Pole chirurgiczne jest pokryte sterylnymi ręcznikami. Czujnik urządzenia ultradźwiękowego i urządzenie do nakłuwania są przetwarzane z 70% alkoholem etylowym lub roztworem lizyny.

3.3.4. Znieczulenie W biopsji celowanej wykonuje się znieczulenie miejscowe. Znieczulenie zapewnia 10-15 ml 0,5% roztworu nowokainy. Przed manipulacją pożądane jest wykonanie standardowej premedykacji (promedol + atropina + dimedrol), szczególnie u pacjentów z labilnym układem nerwowym.

W obecności przeciwwskazań możliwa jest manipulacja bez uspokojenia narkotycznych leków przeciwbólowych.

3.4.5. Biopsja igły. Lekarz, który wykonuje manipulację, przedstawia trajektorię nakłucia za pomocą urządzenia ultradźwiękowego. Po nakreśleniu punktu nakłucia, lekarz wykonuje infiltrację tkanek do otrzewnej za pomocą znieczulenia miejscowego, a następnie nakłuwa skórę skalpelem. Wprowadzenie igły do ​​nakłuwania jest przeprowadzane pod kontrolą ultradźwięków. Po dotarciu do nakłutej formacji usuwa się mandryn igły i do pawilonu igły dołącza się aspirator strzykawkowy wypełniony 3 ml soli fizjologicznej. W strzykawce aspiratora wytwarza się próżnia, po czym wykonuje się kilka ruchów translacyjnych za pomocą kompleksu strzykawka-igła, podczas którego kolumna tkanki jest zasysana do igły nakłuwającej. Igła jest usuwana, rana jest traktowana roztworem antyseptycznym. Stosuje się opatrunek aseptyczny. Przed przewiezieniem pacjenta z sali operacyjnej na oddział powtórzone jest badanie ultrasonograficzne dla wolnego lub ograniczonego płynu w obszarze interwencji.

3.3.b. Okres pooperacyjny. W okresie pooperacyjnym głód jest przepisywany na 2 godziny, zimno na obszar interwencji, obserwacja lekarza dyżurnego, monitorowanie hemoglobiny, hematokrytu i leukocytów, powtarzane ultradźwięki 24 godziny po manipulacji.

Artyści. Nakłucie pod kontrolą USG wykonuje lekarz z certyfikatem lekarza diagnostyki USG. W razie potrzeby pomaga lekarzowi prowadzącemu pacjenta.

4. Przeprowadzić ślepą przezskórną biopsję wątroby

4.1. Wsparcie techniczne

Do ślepej, przezskórnej biopsji stosuje się jednorazowy zestaw do biopsji wątroby, w tym igłę Menghini, strzykawkę i skalpel. Igła Menghini ma długość 88 mm i część roboczą o długości 70 mm. Na końcu igły wykonuje się ukośne cięcie (45 °), a wewnątrz znajduje się ogranicznik, który nie pozwala uzyskać kawałków materiału dłuższych niż 4 cm.

4.2. Warunki prowadzenia ślepej przezskórnej biopsji wątroby

Procedura w pokoju proceduralnym (manipulacji). Pomieszczenie musi spełniać wszystkie wymagania sanitarne i higieniczne (podłoga pokryta jest linoleum, ściany do sufitu są wyłożone kafelkami, sufit malowany farbą olejną). Przeprowadzana jest wstępna i końcowa obróbka sanitarna szafy, w tym mycie podłogi i ścian roztworem 0,05% analitu, obróbka powierzchni (szafki do wycierania, stoły, kanapy z 0,05% roztworem analitu) i kwarcowanie pomieszczenia przez 60 minut. Po 60 min. Szafka jest gotowa do manipulacji. Układanie materiału do sterylizacji, moczenie narzędzi metalowych w 0,5-procentowym roztworze chlorheksydyny i obróbka sanitarna pomieszczeń są przeprowadzane przez pielęgniarkę proceduralną, która posiada odpowiedni certyfikat.

4.3. Metodologia przezskórnej biopsji wątroby

4.3.1. Przygotowanie pacjenta. Wstępne badanie laboratoryjne i instrumentalne przed biopsją wątroby wykonuje lekarz prowadzący.

Lekarz prowadzący składa wniosek, poświadczony przez kierownika działu. Rano przed zabiegiem lekarz prowadzący bada pacjenta, zapisuje jego stan, tętno, ciśnienie krwi i temperaturę ciała w historii przypadku, wskazując czas badania.

Przezskórna biopsja wątroby jest wykonywana na pusty żołądek. Pacjent jest umieszczony na plecach z lekkim skrętem tułowia w lewo. Głowa jest obrócona w lewo, prawa ręka jest nawinięta za głowę.

4.3.2. Wybór miejsca nakłucia. Nakłucie wykonuje się w 9-10 przestrzeni międzyżebrowej, w strefie stępienia wątroby w linii środkowej pachowej.

4.3.3. Leczenie pola operacyjnego i znieczulenia. Skóra jest traktowana roztworem jodu, 70% alkoholu. Do znieczulenia skóry i głębszych warstw tkanek sąsiadujących z wątrobą stosuje się 10,0-20,0 ml 0,5% roztworu nowokainy lub 4,0-8,0 ml 2% roztworu lidokainy. Szczególną uwagę zwraca się na znieczulenie torebki wątroby.

4.3.4. Biopsja wątroby. Przed nakłuciem do strzykawki wciąga się 3 ml roztworu soli fizjologicznej, co zapobiega penetracji różnych tkanek, a światło igły podczas nakłuwania, a później podczas aspiracji ułatwia wytwarzanie tkanki wątroby. Aby ułatwić przejście igły, skóra jest nakłuta za pomocą mandrynu lub nacięta skalpelem. Przez przygotowany otwór nad żebrem pod spodem igła jest wprowadzana do tkanki podskórnej przez kanał, który był uprzednio trzymany podczas znieczulenia, do głębokości 3-4 cm, przed penetracją otrzewnej ciemieniowej, w tym samym czasie przed solą. Igła jest zorientowana prostopadle, ale względem żeber.

Następnie wstrzykuje się 1,5 ml roztworu fizjologicznego w strzykawce w celu uwolnienia igły z tkanki, ewentualnie obecnej w jej świetle. Pacjent jest proszony o wydech podczas wstrzymywania oddechu. Tłok strzykawki jest wyciągany tak daleko, jak to możliwe, co powoduje podciśnienie w strzykawce. Następnie szybko wykonaj przenikliwy ruch w wątrobie na głębokość 2-3 cm i natychmiast usuń igłę. Końcówka igły powinna być skierowana w stronę kąta nadbrzusza, co pozwala uniknąć uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych i dróg żółciowych. Kąt nachylenia igły nakłuwającej zmienia się w zależności od kształtu klatki piersiowej pacjenta. Samo nakłucie trwa 1-2 sekundy.

Punktowe tkanki wątroby o długości 2-3 cm są zatrzymywane w igle, skąd łatwo je usunąć przez przemycie solą fizjologiczną. Konieczne jest zapewnienie integralności igły po zakończeniu manipulacji. W przypadku braku tkanki wątroby w ślepej biopsji zaleca się przeprowadzenie ukierunkowanej biopsji wątroby.

Ilość uzyskanej tkanki wynosi około 1/30000 masy wątroby. Po nakłuciu na miejsce nakłucia nakłada się aseptyczny opatrunek.

4.3.5. Monitorowanie pacjenta. Pacjent umieszcza się na wałku na 2 godziny. Możliwe jest użycie opakowania z lodem. W tym czasie nie wolno pić, jeść. Po 2 godzinach wałek jest usuwany, pacjent może pić, jeść. Pacjent musi przestrzegać zaleceń dotyczących leżenia w łóżku przez 8-10 godzin.

Pacjent pozostaje pod nadzorem dyżurnego personelu medycznego w ciągu dnia. Co 2 godziny mierzy się jego ciśnienie krwi. Ponadto konieczne jest kontrolowanie poziomu hemoglobiny, hematokrytu, leukocytów oraz po 2 i 24 godzinach po zabiegu, ultradźwięków jamy brzusznej.
Monitorowanie pacjenta po biopsji wątroby wykonuje lekarz prowadzący.

Artyści. Przezskórna ślepa biopsja wątroby jest wykonywana przez lekarza, który przeszedł odpowiednie szkolenie w oparciu o szpital wykorzystujący tę technikę.

5. Taktyka prowadzenia pacjenta w przypadku wykrycia powikłań

W przypadku wykrycia powikłań podczas biopsji wątroby, pacjent jest pilnie konsultowany przez dyżurnego chirurga i, w zależności od ciężkości stanu, przenoszony jest do oddziału chirurgicznego lub oddziału intensywnej terapii.

5.1. Jeśli podejrzewa się krwawienie dootrzewnowe, przeprowadza się badanie w nagłych wypadkach: kliniczne badanie krwi (hemoglobina, czerwone ciałka krwi, hematokryt), badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej na obecność wolnego płynu i nakłucie brzucha w okolicy udaru. W przypadku potwierdzenia tego powikłania, pacjentowi podaje się infuzję hemostatyczną i terapię zastępczą, leczenie chirurgiczne.

5.2. Jeśli podejrzewa się krwiak podtorebkowy, wykonuje się kliniczne badanie krwi (hemoglobinę, erytrocyty, hematokryt, leukocyty), ultrasonografię wątroby w dynamice, terapię hemostatyczną i antybakteryjną.

5.3. Jeśli podejrzewa się zapalenie otrzewnej, wykonuje się badania ultrasonograficzne na obecność wolnego płynu, kliniczne badanie krwi (liczba leukocytów) i awaryjną laparoskopię w celu potwierdzenia diagnozy i drenażu jamy brzusznej.

5.4. Jeśli podejrzewa się odma płucna, pokazywane jest nagłe prześwietlenie klatki piersiowej, a drenaż jamy opłucnej jest pokazany zgodnie z Belau.

5.5. W przypadku pęknięcia części przewodu, igły, mandrynu lub zerwania części cewnika wskazane jest usunięcie ciała obcego z endoskopii (laparoskopii).

Rozdział 3. Biopsja wątroby

Uważa się, że biopsja nakłucia wątroby została po raz pierwszy wykonana w 1883 roku. Ehrlich w Niemczech (Tabela 3-1), aby zbadać zawartość glikogenu w wątrobie w cukrzycy [14], a następnie w 1895 roku. Lucatello we Włoszech do diagnozowania ropnia wątroby amebicznej.

Wyniki seryjnych biopsji w celu rozpoznania marskości i guzów wątroby opublikowano po raz pierwszy w 1907 roku. Shupfer we Francji [42], jednak metoda ta nie rozpowszechniła się aż do lat 30-tych, kiedy Heward i in., We Francji [22] i Baron w USA [3] zaczęli stosować biopsję wątroby do ogólnych celów diagnostycznych. Podczas II wojny światowej liczba biopsji wątroby dramatycznie wzrosła; Biopsja wątroby była szeroko stosowana do badania wirusowego zapalenia wątroby z korzystnym przebiegiem, który wpłynął na armie walczących stron [23, 43].

Obecnie prawie każdy młody lekarz podczas szkolenia pod okiem doświadczonych specjalistów opanowuje technikę biopsji nakłucia wątroby. Zmieniono wskazania do biopsji i jej techniki, poprawiono rozpoznawanie powikłań i zmniejszono ryzyko z tym związane. Interpretacja danych z biopsji jest ważną częścią treningu patologa.

Wybór i przygotowanie pacjenta

Pacjenci są zazwyczaj hospitalizowani w celu wykonania biopsji wątroby. Biopsja ambulatoryjna jest wykonywana tylko w przypadku braku żółtaczki lub objawów dekompensacji, takich jak wodobrzusze lub encefalopatia. Biopsji ambulatoryjnej nie należy wykonywać z marskością wątroby lub guzami wątroby [38]. Biopsja ambulatoryjna jest przede wszystkim zalecana w oparciu o pragnienie pacjenta i jego koszt. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, sami lekarze powinni zdecydować, czy wykonać biopsję w warunkach ambulatoryjnych czy szpitalnych, a interesy towarzystw ubezpieczeniowych nie powinny wpływać na tę decyzję [24].

Czas protrombinowy po domięśniowym wstrzyknięciu 10 mg witaminy K nie powinien przekraczać czasu kontroli o więcej niż 3 sekundy. Liczba płytek powinna wynosić powyżej 80 • 10 9 / l.

W przypadku małopłytkowości ryzyko krwawienia zależy bardziej od stanu funkcjonalnego płytek krwi niż od ich liczby. Pacjent z hipersplenizmem i liczbą płytek krwi mniejszą niż 60 x 109 / l jest mniej podatny na krwawienie niż pacjent z białaczką z taką samą liczbą płytek krwi. Tę okoliczność należy szczególnie wziąć pod uwagę u pacjentów z chorobami krwi lub po przeszczepieniu narządu, określając wpływ terapii cytostatycznej, wirusów, innych czynników zakaźnych, choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi na wątrobę. U takich pacjentów biopsję uważa się za bezpieczną, jeśli za pomocą transfuzji płytek krwi można zwiększyć ich liczbę do ponad 60 x 10 9 / l. Pacjenci po ekscesach alkoholowych również wymagają wzmożonej uwagi, w której może wystąpić zmniejszenie liczby płytek krwi

Tabela 3-1: Informacje historyczne na temat biopsji wątroby [44]

Badanie glikogenu wątrobowego

Diagnoza ropnia wątroby amsbna

Diagnoza marskości wątroby

Ivssrssn i Roholm

Aksnfsld i Brass

dysfunkcja, zwłaszcza podczas przyjmowania kwasu acetylosalicylowego. Ich czas krwawienia może osiągnąć 25 minut, a liczba płytek krwi 100 • 10 9 / l i wzrost czasu protrombinowego tylko o 3 sekundy w porównaniu ze wskaźnikiem kontrolnym.

Musisz znać grupę krwi pacjenta i zawsze być gotowym do transfuzji krwi.

Biopsja wątroby nie jest zalecana w przypadku napiętego wodobrzusza, ponieważ nie jest możliwe uzyskanie próbki tkanki wątroby.

Spośród 155 biopsji wykonanych u pacjentów z hemofilią, 12,5% było powikłanych ciężkim krwawieniem [1] Biopsja wątroby w hemofilii A nie powinna być wykonywana, jeśli nie ma istotnych wskazań i możliwe jest zwiększenie poziomu czynnika VIII do około 50% i utrzymanie go co najmniej przez 48h

Często występują różnice w budowie anatomicznej i wielkości wątroby. W przypadku niewielkiej wątroby igła może nie dotrzeć do narządu, z naruszeniem korelacji anatomicznych możliwe jest nakłucie woreczka żółciowego lub dużych naczyń krwionośnych w bramce wątroby. Jeśli to możliwe, przed biopsją należy wykonać badanie USG (USG) w celu wyjaśnienia wielkości wątroby, lokalizacji pęcherzyka żółciowego i nieprawidłowości anatomicznych [11].

Igła Menghini pozwala na pobranie tkanki wątroby przez aspirację (ryc. 3-1) [33].Istnieje również igła „Trucut”, która jest modyfikacją przestarzałej igły Silvermana. Jego stosowanie jest szczególnie cenne w marskości wątroby [9]. W biopsji Menginiego fragmentacja kolumny tkanki jest bardziej wyraźna, ale procedura jest łatwiejsza i szybsza. Liczba powikłań jest mniejsza niż w przypadku biopsji Trucut [38].

Rys. 3-1: Przekrój podłużny igły Mengini do biopsji wątroby. Wewnątrz beczki z igłą znajduje się pręt [33].

Biopsja z igłą Menghini „w jednej sekundzie” (patrz rys. 3-1) Użyto igły o średnicy 1,4 mm. W praktyce pediatrycznej użyj skróconej igły. Igła ma ukośne i lekko wypukłe wycięcie na zewnątrz, wyposażone w pręt umieszczony wewnątrz trzonu, zapobiegający nadmiernie szybkiemu zasysaniu tkanki wątroby do strzykawki, jej fragmentacji lub zniszczeniu.

Sterylny roztwór (3 ml) jest wciągany do strzykawki, igła po znieczuleniu skóry jest wkładana do przestrzeni międzyżebrowej, bez przechodzenia przez nią całkowicie. Część roztworu (2 ml) oczyszcza igłę z fragmentów skóry. Następnie tłok strzykawki jest odciągany, powodując ciągłe aspiracje. To najwolniejsza część procedury. Gdy oddech pacjenta jest wstrzymywany podczas wydechu, igła umieszczona prostopadle do powierzchni skóry jest wstrzykiwana do wątroby szybkim ruchem i usuwana. To jest szybki krok procedury. Końcówkę igły umieszcza się na sterylnej bibule filtracyjnej, pozostały roztwór ostrożnie przemywa się na nią kolumną z tkaniny i przenosi do roztworu utrwalającego.

Premedykacja przed biopsją nie jest przeprowadzana, ponieważ może wpływać na kontakt z pacjentem. W niektórych przypadkach konieczne jest jednak złagodzenie bólu po zabiegu.

Dostęp międzyżebrowy jest wykorzystywany najczęściej [44]. Awarie są rzadko obserwowane, konieczna jest ostrożna ocena wielkości wątroby przez lekkie uderzenia. Przeprowadzić wstępną USG lub tomografię komputerową (CT). Zmodyfikowana włóknista wątroba o niewielkich rozmiarach jest przeciwwskazaniem do biopsji. Po znieczuleniu miejscowym igłę wprowadza się do ósmej lub dziewiątej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej, przy czym pacjent oddycha spokojnie po wydechu. Igła jest skierowana nieznacznie do tyłu i do przodu, aby uniknąć nakłucia woreczka żółciowego. W obecności namacalnego wykształcenia w okolicy nadbrzusza lub uszkodzenia lewego płata wątroby (według badań instrumentalnych) stosuje się podejście przednie.

Biopsja przezskórna wątroby Specjalna igła „Trucut” jest umieszczana w cewniku, który przechodzi przez żyłę szyjną do żyły wątrobowej. Następnie igłę wprowadza się do tkanki wątroby, przebijając ścianę żyły wątrobowej (ryc. 3-2).

Ta technika biopsji jest wskazana w przypadku zaburzeń krzepnięcia, masywnego wodobrzusza, niewielkiej wątroby lub braku kontaktu z pacjentem, a także w przypadku piorunującej niewydolności wątroby w celu określenia rokowania i potrzeby przeszczepienia wątroby [12, 30]. Zaletą tej metody jest możliwość jednoczesnego pomiaru wolnej żylnej

Rys. 3-2: Przezskórna biopsja wątroby. Cewnik znajduje się w żyle wątrobowej i wprowadza się środek kontrastowy, aby ustalić położenie cewnika. Biopsję wykonuje się za pomocą igły Trucut (wskazanej strzałką).

ciśnienie i nacisk klina w żyłach wątrobowych. Procedurę można przeprowadzić, jeśli próby przezskórnej biopsji okazały się nieskuteczne (Tabela 3-2).

U pacjentów ze zwłóknieniem lub marskością wątroby, wystarczającą objętość tkanki uzyskuje się w 81-97% przypadków [28, 30]. Częstość powikłań wynosi od 0 do 20%. Śmiertelność jest bardzo niska, ale perforacja torebki wątroby może być śmiertelna [28]. z biopsją przezskórną Biopsja przezskórna wątroby jest droższym i trudniejszym technicznie badaniem. Chociaż biopsja jest zwykle skuteczna, czasami fragmenty tkanki wątroby są bardzo małe.

Biopsja docelowa Uszkodzenie rozpoznaje się za pomocą badań obrazowych - USG, CT, angiografii (Rycina 3-3) - i nakłuwa je igłą Trucut (po ocenie krzepnięcia krwi i przy braku przeciwwskazań). U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi, po usunięciu igły z kaniuli za pomocą kolumny tkanek, galaretowata pianka jest wstrzykiwana do kanału nakłuwającego w celu uszczelnienia kanału nakłucia [50], co pomaga zapobiec znacznemu krwawieniu. Za pomocą celowanej biopsji wątroby częściej można uzyskać wyższy odsetek pozytywnych wyników niż ślepa biopsja przezskórna. Dokładność diagnozowania przewlekłych chorób wątroby według wyników tych dwóch typów biopsji wynosi odpowiednio 95 i 81%.

Tabela 3-2 Wskazania do biopsji przezskórnej wątroby

Zaburzenia krzepnięcia krwi

Poważne zaburzenia czynności wątroby przed przeszczepieniem wątroby

Masywny wodobrzusze Mała wątroba

Pomiar ciśnienia klinowego w żyłach wątrobowych

Brak kontaktu z pacjentem

Urządzenie do biopty pistoletu, sterowane jedną ręką, wykorzystuje zmodyfikowaną igłę „Trucut” nr 14 lub 18 (rys. 3-4 i 3-5) Urządzenie jest uruchamiane przez szybki i mocny mechanizm sprężynowy, umożliwia precyzyjne ustawienie igły, procedura jest mniejsza bolesne niż przy konwencjonalnej biopsji igły. Zastosowanie tego urządzenia do ogniskowych zmian jest szczególnie cenne [48].

Biopsja celowana cienką igłą Użycie igły odpowiadającej nr 22swg (0,7 mm) poprawia bezpieczeństwo biopsji. Jego stosowanie jest szczególnie wskazane w diagnostyce ogniskowych zmian w wątrobie, chociaż nie zawsze ma charakter informacyjny [5,7 | Biopsja cienkoigłowa nie ma zastosowania w diagnostyce rozlanych chorób wątroby, w szczególności przewlekłego zapalenia wątroby i marskości wątroby.

Wykonuje się biopsję wątroby przy użyciu igły Surecut (0,66 mm) z przeciwwskazaniami do użycia igły Menghini. Ryzyko powikłań jest minimalne nawet przy nakłuciu torbieli wodniaka lub naczyniaka krwionośnego [27].

Badanie cytologiczne aspiratu przeprowadza się w celu ustalenia rodzaju guza [17].

Obserwacja po biopsji Krwawienie jest najprawdopodobniej w pierwszych 3-4 godzinach po biopsji [25]. Puls i ciśnienie krwi są rejestrowane co 15 minut przez pierwszą godzinę i co 30 minut przez następne 2 godziny.

U pacjentów hospitalizowanych monitorują puls przez 24 godziny, lekarz bada pacjenta 4 i 8 godzin po biopsji. Konieczna jest bardzo uważna obserwacja pacjenta. Ważne jest, aby pozostać w łóżku przez 24 godziny.

Ambulatoryjni biopsje przyjmowani są na oddział opieki dziennej o 9 rano Biopsję wykonuje się nie później niż o 1 rano. Tętno i ciśnienie krwi są rejestrowane w taki sam sposób, jak u pacjentów hospitalizowanych. Pacjent musi leżeć do 16h, jest badany

Rys. 3-3 Tomogram komputerowy 45-letniego mężczyzny z marskością wątroby wywołaną przez HBV. Nieregularność konturów wątroby i powiększenie śledziony są wyraźnie widoczne. Celowa biopsja podejrzanego guza w lewym płacie wątroby umożliwiła zdiagnozowanie raka wątrobowokomórkowego.

Rys. 3-5. Igła Trucut ma zewnętrzną kaniulę i umieszczoną w niej igłę tnącą. Najpierw wprowadza się igłę do tkanki, a następnie wycina się próbkę.

16 h 30 min i po 17 h pozwól odejść do domu samochodem z opiekunem. Jednocześnie konieczne jest, aby pacjent mieszkał w pobliżu szpitala (nie więcej niż 30 minut drogi), nie pozostawał sam w domu i miał telefon. Zazwyczaj wykonuje się biopsję ambulatoryjną w przypadku podejrzenia przewlekłego zapalenia wątroby, marskości i alkoholowego uszkodzenia wątroby.

Podczas nakłucia pacjent może odczuwać dyskomfort w okolicy nadbrzusza. Po biopsji możesz odczuwać łagodny ból po prawej stronie, który trwa około 24 godzin; bóle mogą promieniować do prawego ramienia.

Trudności w biopsji

Biopsja może być nieskuteczna z marskością wątroby, zwłaszcza w obecności wodobrzusza. Trudniej jest wbić igłę w gęstą wątrobę; jednakże, niewystarczająca ilość miąższu może być uzyskana z powodu proliferacji tkanki włóknistej. Rozedma płuc może być kolejną przeszkodą, ponieważ wątroba jest obniżona z powodu niskiego położenia przepony, a trokar może przez nią przejść.

Powodem nieudanej biopsji jest często niewystarczająca ostra igła, która nie pozwala przebić torebki wątroby. Dlatego konieczne jest używanie ostrych igieł.

Odsetek udanych biopsji wzrasta wraz ze wzrostem średnicy stosowanej igły, jednak częstość powikłań wzrasta, a zatem konieczne jest zważenie wartości oczekiwanych informacji i możliwego ryzyka. Na przykład igła Menghini o średnicy 1 mm, uważana za całkowicie bezpieczną, często nie pozwala na uzyskanie wystarczającej ilości tkanki wątroby do diagnozy. Używając igły, Trucut bardziej krwawi.

Biopsja wątroby w pediatrii

U dzieci biopsję można wykonać na Mengini. U niemowląt znieczulenie miejscowe jest wystarczające w połączeniu z wprowadzeniem 15–60 mg pentobarbitalu na 30 minut przed biopsją. Dziecko jest trzymane paskami na rzep rozciągniętymi na udach i klatce piersiowej, nakłucie wykonuje się w podbrzuszu. Jeśli wątroba jest mała, zastosuj podejście międzyżebrowe. Asystent ściska klatkę piersiową pod koniec wydechu, aby ograniczyć wydech.

Powikłania u dzieci występują częściej (4,5%) niż u dorosłych, a ryzyko krwawienia jest szczególnie duże w przypadku raka lub po przeszczepie szpiku kostnego [8]. U starszych dzieci zazwyczaj stosuje się znieczulenie ogólne w zależności od kontaktu z dzieckiem.

Możliwe jest również zastosowanie biopsji przezbrzusznej [15].

Ryzyko i komplikacje

Śmiertelność po biopsji, według danych statystycznych, wynosi około 0,01% (Tabela 3-3) Rozwój powikłań obserwuje się u 0,06-0,32% pacjentów [45].

Przez 17 lat w Royal FreeHospital przeprowadzono około 8000 procedur biopsji wątroby; zgon zaobserwowano tylko w 2 przypadkach: u pacjenta z hemofilią i u pacjenta z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby [44] Pomimo niskiej śmiertelności i niskiego odsetka powikłań, biopsja wątroby powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy pacjent może liczyć na korzyści z otrzymanych informacji i jeśli tych informacji nie można uzyskać za pomocą nieinwazyjnych metod badawczych.

Zapalenie opłucnej i zapalenie otrzewnej

Dzień po biopsji można usłyszeć odgłos tarcia otrzewnej lub opłucnej spowodowany włóknistym zapaleniem wątroby lub zapaleniem opłucnej. Ta komplikacja nie jest znacząca, ból jest łagodzony przez przyjmowanie leków przeciwbólowych. W prześwietleniu klatki piersiowej można wykryć niewielką odma opłucnowa.

W ostatniej serii 9212 uderzeń śmiertelne krwawienie obserwowano u 10 (0,11%) pacjentów, krwawienie bez zgonu - u 22 (0,24%) [31] Czynnikami ryzyka krwawienia są nowotwory złośliwe, starość, płeć żeńska i wielokrotność

Tabela 3-3 Śmiertelność przy biopsji wątroby