CHOROBY METABOLICZNE WĄTROBY.
Choroby metaboliczne wątroby są powszechnymi chorobami układu pokarmowego.
Są one podzielone na:
1) pierwotne, w którym rozwój procesów patologicznych z powodu obecności mutacji genowych,
2) wtórne, wynikające z działania egzogennych i endogennych ksenobiotyków.
Ponadto tezauryzm, choroba akumulacji, w której zawartość substancji metabolicznych wzrasta nie tylko w wątrobie, ale także w innych narządach, komórkach i płynach ustrojowych, jest izolowany oddzielnie. Pierwotne i wtórne zaburzenia metaboliczne dotyczą praktycznie wszystkich funkcji hepatocytów, w tym zaburzeń metabolicznych bilirubiny, kwasów żółciowych, białka, aminokwasów, lipidów, węglowodanów, glikoprotein, porfiryny, miedzi, żelaza i mukopolisacharydów.
Najczęstsza stłuszczenie wątroby.
FROTY LIVER DYSTROPHY.
Dystrofia tłuszczowa wątroby (stłuszczenie wątroby, naciek tłuszczowy, stłuszczenie wątroby, stłuszczenie wątroby) jest niezależną chorobą lub zespołem spowodowanym przez dystrofię tłuszczową komórek wątroby.
Tłuszczowa wątroba jest nazywana, której ponad 5% masy stanowi tłuszcz, głównie w postaci trójglicerydów, lub jeśli zawartość triglicerydów jest większa niż 10% suchej masy wątroby.
Tłuszczowa wątroba rozwija się z naruszeniem metabolizmu tłuszczów, spowodowanego albo defektem hepatocytów, albo nadmiernym spożyciem tłuszczów, kwasów tłuszczowych lub węglowodanów, które przekraczają zdolność hepatocytów do wydzielania lipidów.
1. Alkohol - stłuszczenie alkoholowe i stłuszczeniowe zapalenie wątroby.
2. Zaburzenia metaboliczne (otyłość trzewna, cukrzyca typu 2, zespół metaboliczny) - niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.
3. Przyczyny rozwoju wtórnych postaci stłuszczenia wątroby, które nie są związane z spożyciem alkoholu i nie są uwzględnione w ramach tzw. Zespołu metabolicznego
3.1. operacje żołądka i jelit z powodu otyłości
3.2. leki (kortykosteroidy, syntetyczne estrogeny, metotreksat, kokaina, aspiryna, amiodaron, nifedypina, diltiazem, tamoksyfen, tetracyklina, leki przeciwwirusowe (zydowudyna) itp.)
3.3. dziedziczne zaburzenia metaboliczne (betalipoproteinemia, lipodystrofia, choroby akumulacji cholesterolu)
3.4. infekcje (zespół przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim, na przykład z zakażeniem HIV)
3.5. działanie substancji hepatotoksycznych (fosfor, trucizny grzybów, produkty petrochemiczne, rozpuszczalniki organiczne)
3.6. przewlekłe wyniszczające choroby (rak, zastoinowa niewydolność sercowo-naczyniowa, choroby płuc itp.),
3.7. łuszczyca, dna moczanowa, rozlana choroba tkanki łącznej;
3.8. interwencje chirurgiczne: nałożenie zespolenia jelita czczego, gastroplastyka na otyłość patologiczną, nałożenie stomii żółciowo-trzustkowej, rozległa resekcja jelita czczego.
Patogeneza tłuszczowej hepatozy nie jest całkowicie jasna. Teoretycznie można założyć co najmniej następujące mechanizmy akumulacji tłuszczu w wątrobie.
1. Zwiększ spożycie tłuszczu w wątrobie.
1.1. Przeciążenie wątroby jadalnym tłuszczem.
1.2. Nadmiar węglowodanów wchodzących do wątroby można przekształcić w kwasy tłuszczowe.
1.3. Zmniejszenie glikogenu w wątrobie, prowadzące do mobilizacji tłuszczu z depot i powodujące zwiększone odkładanie się w wątrobie (podczas postu).
1.4. Zwiększone wydzielanie hormonu somatotropowego w przysadce mózgowej, który mobilizuje tłuszcz z magazynów tłuszczu (w przypadku chorób endokrynologicznych).
1.5. Etanol przyczynia się do uwalniania katecholamin, które powodują mobilizację tłuszczu z obwodowych magazynów tłuszczu, co zwiększa ilość kwasów tłuszczowych wchodzących do wątroby. Etanol osłabia wykorzystanie wolnych kwasów tłuszczowych i triglicerydów przez tkankę mięśniową.
1.6. Metabolizm etanolu w organizmie wykorzystuje duże ilości NAD, które są niezbędne do końcowego etapu utleniania kwasów tłuszczowych. Występuje niedobór NAD, który prowadzi do akumulacji kwasów tłuszczowych w wątrobie wraz z ich przemianą w trójglicerydy.
1.7. Zakłócenie metabolizmu NAD i NADH prowadzi do zmniejszenia utleniania tłuszczu w organizmie, także w przypadku niewydolności oddechowej, niedokrwistości.
2. Zaburzenia uwalniania tłuszczu (triglicerydów) z wątroby
Usunięcie triglicerydów z hepatocytów obejmuje wiązanie z apoproteiną, fosfolidem i cholesterolem, tworząc lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości (VLDL). Być może ucisk tych procesów. Tak więc patogeneza tłuszczowej hepatozy jest zredukowana do braku równowagi pomiędzy przyjmowaniem lipidów w wątrobie i ich metabolizmem w wątrobie, tworzeniem i uwalnianiem lipoprotein z wątroby.
Istnieją 2 grupy morfologicznych oznak zwiększonej akumulacji tłuszczu w wątrobie: makroskopowe i mikroskopowe:
1) otyłość makrodropowa (makroskopowa)
2) mała (mikroskopijna) otyłość.
W przypadku dużej kropli (makroskopowej) otyłości, sam tłuszcz nie uszkadza hepatocytów. Jednak niekorzystna jest obecność steatonekrozy, gdy występuje pęcznienie hepatocytów i odkładanie się w nich ciał szklistych Mallory'ego, gromadzenie neutrofili wokół hepatocytów i rozwój zwłóknienia okołokomórkowego w przestrzeniach Disse.
W otyłości na małą skalę martwica hepatocytów jest zwykle łagodna. Metabolizm może być znacząco zaburzony, szczególnie w mitochondriach.
Objawy kliniczne stłuszczenia wątroby są mniej wyraźne, częściej są bezobjawowe.
Przebieg bezobjawowy jest charakterystyczny dla otyłości na dużą skalę. Czasami mogą występować skargi na ciężkość i dyskomfort, ból w prawym nadbrzuszu, nasilony przez ruch. Ten ból jest związany z szybkim gromadzeniem się tłuszczu. Tak więc w przypadku hepatozy alkoholowej pacjenci skarżą się, oprócz bólu, na nietolerancję tłustej żywności, ogólne osłabienie, szybkie zmęczenie, drażliwość i zmniejszoną wydajność.
Choroby, którym towarzyszy otyłość małych rozmiarów, często objawiają się zmęczeniem, nudnościami, wymiotami, żółtaczką o różnym nasileniu, zaburzeniami czynności nerek, zaburzeniami świadomości. Jest to jednak spowodowane nie tylko uszkodzeniem wątroby, ponieważ triglicerydy mogą gromadzić się w kanalikach nerek, czasem w mięśniu sercowym, mózgu i trzustce. Są to poważne choroby, często zagrażające życiu pacjentów.
Wiodącym klinicznym objawem stłuszczenia wątroby jest hepatomegalia - wątroba jest umiarkowanie powiększona, konsystencja jej umiarkowanej gęstości (ciasno elastyczna lub testovat), krawędź jest zwinięta (czasami ostra) powierzchnia jest gładka, z dotykiem umiarkowanie bolesnym. Znacznie większy wzrost wątroby obserwuje się w obecności reakcji zapalnej.
W badaniach laboratoryjnych obserwuje się umiarkowany wzrost aktywności ALT i AST (2-5 razy w porównaniu z normą), wzrost fosfatazy alkalicznej (2-3 razy w porównaniu z normą). U 50% pacjentów obserwuje się wzrost zawartości ferrytyny.
USG ujawnia następujące oznaki stłuszczenia wątroby: powiększenie wątroby; zwiększona echogeniczność miąższu, niewyraźny wzór naczyniowy.
CT i NMR ujawniają spadek współczynnika absorpcji, pozwala monitorować skuteczność leczenia. W przypadku CT określa się jednolicie zmniejszoną gęstość struktury wątroby. Miejscowy naciek tłuszczowy jest czasami trudny do odróżnienia od innych ogniskowych chorób wątroby.
Hepatografia radioizotopowa ujawnia naruszenie funkcji wydzielniczo-wydalniczej wątroby.
Najlepszą metodą diagnostyczną jest biopsja. W większości przypadków ilość tłuszczu znajduje się w hepatocytach centralnej strefy zrazikowej. Podczas zatrucia, niedoboru białka, zatrucia, tłuszcz jest głównie rozprowadzany w strefie portalowej. Jeśli zmiany tłuszczu są słabo wyrażone, można je zidentyfikować poprzez barwienie zamrożonych skrawków Sudanem III.
Przede wszystkim należy albo wyeliminować, albo zminimalizować efekt czynnika, który doprowadził do odkładania się tłuszczu w wątrobie.
Wszyscy pacjenci wymagają diety niskotłuszczowej. Zalecana dieta „P”, witaminy, pierwiastki śladowe.
W celu zmniejszenia masy ciała można podawać inhibitor lipazy żołądkowo-jelitowej, lek orlistat. Zapobiega rozszczepianiu, a następnie wchłanianiu tłuszczu z diety.
Obecnie uczulacze na insulinę wysunęły się na pierwszy plan: tiazolidynodiony, które zwiększają wrażliwość na insulinę i pomagają zmniejszyć otyłość. Metformina ma ten sam mechanizm działania.
Przeciwutleniacze są również stosowane w leczeniu. Leki te pomagają obniżyć poziom aminotransferaz w surowicy. Dotyczy to kwasu ursodeoksycholowego, który można przepisać, koncentrując się na jego działaniu cytoprotekcyjnym.
W praktyce klinicznej inne hepatoprotektory - niezbędne fosfolipidy, sylimaryna / sylibinina - są szeroko stosowane w leczeniu stłuszczenia.
Metaboliczna choroba wątroby
Należą do nich hemochromatoza, choroba Wilsona, niedobór α1-antytrypsyna, glikogenoza.
Wrodzona hemochromatoza jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący i charakteryzuje się zatrzymaniem żelaza, aw rezultacie uszkodzeniem wątroby. trzustka, serce, stawy, gonady i skóra. Gen hemochromatozy znajduje się na parze 6 chromosomów (C 282 Y). Defekt genetyczny jest związany z zastąpieniem cysteiny przez tyrozynę w etapie 282. Druga mutacja wynika z zastąpienia histydyny asparaginianem w 63-tym etapie (H 63 D). Testy genetyczne są dostępne i przeprowadzane w specjalistycznych laboratoriach diagnostyki klinicznej. Hemochromatoza jest najbardziej rozpowszechniona u ludów Kaukazu, gdzie gen występuje u 1 z 20 osobników, a choroba występuje z częstością 1 przypadku na 400. Częstość występowania u kobiet i mężczyzn wynosi odpowiednio 1:10. Testy genetyczne umożliwiają diagnozowanie hemochromatozy przed wystąpieniem objawów.
Typowy obraz kliniczny rozwija się głównie u mężczyzn w średnim wieku i charakteryzuje się letargiem, sennością, powiększeniem wątroby, szarą skórą, zmniejszoną siłą, aw niektórych przypadkach rozwojem cukrzycy. Maksymalny rozwój choroby występuje w wieku od 40 do 60 lat, ale u kobiet może wystąpić później (ze względu na trwałą utratę żelaza podczas miesiączki) Pigmentacja skóry jest związana z nagromadzeniem melaniny i, w mniejszym stopniu, żelaza.
Rozpoznanie hemochromatozy opiera się na oznaczeniu stężenia żelaza w surowicy, ferrytyny, transferyny, badań genetycznych i stężenia żelaza w wątrobie.
Choroba Konovalova-Wilsona.
Choroba Wilsona (BV, choroba Konovalova-Wilsona) jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny z zaburzonym metabolizmem miedzi z zespołem neuropsychiatrycznym i rozwojem przewlekłego zapalenia wątroby. Gen choroby Wilsona jest wykrywany z częstością 1 na 200, częstość występowania choroby wynosi 1 przypadek na 30 000. Gen choroby Wilsona (ATP7B) jest zlokalizowany na chromosomie 13 i koduje białko (trójfosfataza adenozynowa typu P) odpowiedzialne za wewnątrzkomórkowy transport jonów miedzi. Do tej pory opisano ponad 250 mutacji tego genu, które są związane z upośledzonym wydalaniem miedzi w żółci i postępującej akumulacji tego pierwiastka, najpierw w wątrobie, a następnie w innych narządach i tkankach (OUN, nerki, serce, układ kostny i stawowy), co prowadzi do toksyczne uszkodzenie i dysfunkcja organów zaangażowanych w proces. Obraz kliniczny BV charakteryzuje się znaczną zmiennością objawów i przebiegu, co prawdopodobnie wiąże się z genetycznym polimorfizmem choroby. W typowych przypadkach (u 42% pacjentów) debiut choroby jest reprezentowany przez jeden z wariantów uszkodzenia wątroby: obraz ostrego lub przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby i rzadziej ostrej niewydolności wątroby.
W niektórych przypadkach uszkodzenie wątroby jest bezobjawowe, a choroba objawia się objawami neuropsychiatrycznymi, takimi jak dystonia mięśniowa, dyzartria, drżenie, zmiany osobowości, rzadziej (w 6% przypadków) napady padaczkowe. Rozwój objawów neuropsychiatrycznych występuje częściej w 2-3 dekadach życia i zazwyczaj wiąże się z pojawieniem się pierścieni Kaiser-Fleischera - złogów miedzi w błonie rogówki Descemeta w postaci złocistobrązowego lub zielonkawego zabarwienia kończyn.
U 15% pacjentów choroba objawia się obrazem ostrej niedokrwistości hemolitycznej z ujemnym wynikiem testu Coombsa. Hemoliza jest zwykle przemijająca i może upłynąć kilka lat przed manifestacją wątrobową. Rozwój hemolizy jest związany z toksycznym uszkodzeniem błon erytrocytów z powodu masowej śmierci hepatocytów i uwalniania znacznych ilości miedzi do krwiobiegu. BV może być związane z innymi zespołami cytopenicznymi, częściej z umiarkowaną lub głęboką małopłytkowością w obecności zakonserwowanych gakaryocytopoez.
Charakterystyczną, ale niespecyficzną manifestacją BV jest uszkodzenie układu kostno-stawowego. Artropatia obejmująca duże (kolano, biodro) i małe (nadgarstek, kręgosłup) stawy występuje u 25-50% pacjentów, głównie w wieku powyżej 20 lat. Badanie rentgenowskie układu kostno-stawowego ujawnia osteoporozę i zmiany zwyrodnieniowe stawów: osteofity, stwardnienie, torbiel rzekomą i podrażnienie kości oraz fragmentację kości.
Wśród innych objawów klinicznych BV należy zauważyć uszkodzenie nerek występujące z różnymi upośledzeniami ich funkcji (glukozuria, aminoaciduria, hiperfosfatia, hiperkalciuria); serce (zaburzenia rytmu serca, zmiany w odcinku ST i załamek T w EKG); układ hormonalny (ginekomastia, upośledzona tolerancja glukozy) i skóra (przebarwienia, niebieskie dziury w łożysku paznokcia).
Diagnoza BV jest ustalana na podstawie kompleksowej oceny klinicznego i laboratoryjnego obrazu choroby. BV należy sugerować u młodych pacjentów (100 µg / dzień). Jednak normalne stężenia ceruloplazminy i miedzi w surowicy i moczu nie wykluczają rozpoznania BV.
Biopsja wątroby. Morfologiczny obraz uszkodzenia wątroby nie ma specyficznych cech: wykrywa się dystroficzne zmiany komórek, martwicę, słabe nacieki zapalne i zwłóknienie wyrażone w różnym stopniu. Oznaczanie stężenia miedzi w tkance wątroby stosuje się jako metodę diagnostyczną: wzrost zawartości miedzi powyżej 250 µg / g suchej masy tkanki wątroby potwierdza diagnozę BV.
Badania genetyczne molekularne pozwalają zidentyfikować mutacje genu ATB7 i potwierdzić rzekomą diagnozę BV z dużą dokładnością.
CT, MRI i elektroencefalografia mózgu muszą być przeprowadzone w celu zidentyfikowania i oceny stopnia uszkodzenia mózgu. MRI może ujawnić typowe dla BV zmiany: atrofię i zagęszczenie struktury jąder podstawy i jądra soczewkowego.
Aby zidentyfikować i ocenić stopień uszkodzenia innych narządów, konieczne jest przeprowadzenie szeregu dodatkowych badań laboratoryjnych i instrumentalnych, które obejmują: badania krwi i moczu, USG narządów jamy brzusznej i nerek, EKG i echokardiografię, radiografię lub MRI układu kostnego.
α1-antytrypsyna, glikoproteina syntetyzowana i wydzielana przez wątrobę, jest najważniejszym inhibitorem proteaz surowicy. Gen kodujący A1-AT jest zlokalizowany na chromosomie 14. A1-AT jest dziedziczony przez serię kodominujących alleli, określanych jako system Pi. W tym locus znajduje się około 75 różnych alleli, które można wyizolować przez ogniskowanie izoelektryczne lub elektroforezę w agarozie w środowisku kwaśnym lub w reakcji łańcuchowej polimerazy.
Zwykle znaleziono allel M. Allele Z i S są najczęstszymi patologicznymi allelami predysponującymi do wystąpienia choroby. Struktura antytrypsyny Z różni się od M przez zastąpienie kwasu glutaminowego lizyną w jednym peptydzie i waliną w antytrypsynie S.
U dzieci z tą chorobą istnieje predyspozycja do chorób wątroby, u dorosłych - do obturacyjnych chorób płuc. A1-AT jest głównym inhibitorem elastazy wydzielanej przez makrofagi pęcherzykowe i leukocyty polimorfojądrowe, zapewniając 90% aktywności antyelastazy (10% to alfa-2-makroglobulina, alfa-anty-chemotrypsyna i elastazy o niskiej masie cząsteczkowej).
Mając stosunkowo małą masę cząsteczkową (54 000), AI-AT dobrze wnika do tkanek; pełni również funkcję transportową, wracając ze związaną proteazą do krwioobiegu, gdzie jest wystawiony na działanie innych inhibitorów i układu siateczkowo-śródbłonkowego.
Glikogenoza to grupa chorób charakteryzujących się nadmiernym i / lub patologicznym gromadzeniem glikogenu w różnych tkankach. Większość z tych zaburzeń powoduje niedobór produkcji glukozy w wątrobie, któremu towarzyszy hipoglikemia. Większość glikogenoz dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny, z wyjątkiem IV typu podłogowego.
Glikogenozy charakteryzują się ciężką powiększeniem wątroby, ze względu na wzrost obu płatów (powierzchnia wątroby jest gładka, konsystencja jest nieco zagęszczona), brak lub nieznaczna powiększenie śledziony, nadmierne odkładanie tłuszczu w typie cushingoidalnym; w typach mięśni, przerost mięśni udowych i mięśnia brzuchatego łydki, hipotonia mięśniowa i skurcze po wysiłku. Rozwój psychomotoryczny jest zwykle normalny. Hipoglikemia występuje najczęściej w typach 1, 3 i 4.
- poziom aktywności glukozy, mleczanu, kwasu moczowego i transaminaz na pusty żołądek
- krzywe glikemiczne, laktatemiczne
- „Złotym standardem” do diagnozowania glikogenozy jest oznaczanie aktywności enzymów w tkance wątroby, jelit, nerek lub we krwi leukocytów, biopsja wątroby bez możliwości przeprowadzenia diagnostyki enzymatycznej jest pokazana tylko w wątpliwych przypadkach;
- Ostatnio zastosowano metody biologii molekularnej do diagnozowania glikogenozy (wykrycie wady genetycznej przez
PCR i następująca hybrydyzacja ze specyficznymi oligonukleotydami). Biopsja wprowadza nadmierne nagromadzenie glikogenu.
CHOROBY METABOLICZNE WĄTROBY
Zapalenie wątroby
Zapalenie wątroby jest chorobą zapalną wątroby. Klinicznie wydzielają ostre i przewlekłe zapalenie wątroby.
Najczęściej ostre zapalenie wątroby ma etiologię wirusową, chociaż często występuje ostra toksyczność (w tym narkotyki i alkohol), autoimmunologiczne żółciowe i genetyczne zapalenie wątroby,
Ostre wirusowe hapatyty.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby ma największy udział w częstości występowania. Do tej pory zidentyfikowano sporo wirusów zapalenia wątroby: A, B, C, D, E, TTV i szereg wirusów podlegających identyfikacji. Każdy z tych wirusów ma inną drogę zakażenia, czas inkubacji i, co najważniejsze, konsekwencje infekcji.
Wirus zapalenia wątroby typu A jest czynnikiem wywołującym tzw. Epidemiczne zapalenie wątroby. Jest zwykle przenoszony drogą kałowo-ustną i jest rozprowadzany, zazwyczaj w grupach, zwłaszcza dzieciach, w rodzinach. Okres inkubacji choroby wynosi 14 - 45 dni. Choroba nie przechodzi w postać przewlekłą, aw ponad 99% przypadków dochodzi do całkowitego wyzdrowienia. Jednak po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu A u pacjentów często rozwija się przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego lub kamica żółciowa.
Wirus zapalenia wątroby typu B jest niezwykle powszechny na całym świecie. Każdego roku rejestruje się tylko 250 000 nowych przypadków zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Wirus zapalenia wątroby typu B jest przenoszony drogą pozajelitową (wstrzyknięcie, transfuzja krwi, podawanie leków z krwi, na przykład immunoglobulin), seksualny (zarówno heteroseksualny, jak i homoseksualny) lub pionowy (matka-dziecko). Okres inkubacji choroby wynosi 30-100 dni. Zarażając noworodki, nosiciel wirusa rozwija się u prawie 90% pacjentów. Zarażając małe dzieci, zakażenie wirusem rozwija się u połowy pacjentów. Kiedy starsze dzieci zachorują, nosiciel wirusa rozwija się u prawie 20% pacjentów. W przypadku ostrej choroby dorosłych powrót do zdrowia występuje u ponad 85% pacjentów. Chronizacja choroby występuje u prawie 10% pacjentów z marskością wątroby u 1% pacjentów. Należy zauważyć, że przy pionowym przenoszeniu wirusa (matka-dziecko) ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątrobowokomórkowego (raka wątroby) wzrasta 200 razy w porównaniu z poziomym przenoszeniem zakażenia.
Rozprzestrzenianie się wirusa zapalenia wątroby oraz wirusa zapalenia wątroby typu B. Czas trwania choroby wynosi 14 - 180 dni. W przypadku ostrej choroby poprawa kliniczna występuje tylko u 50–70% pacjentów. Należy wyjaśnić, że eliminacja, to znaczy usunięcie wirusa z ludzkiego ciała występuje tylko u 20% pacjentów. U 80% pacjentów rozwija się uporczywość, czyli utajony przebieg procesu patologicznego. U ponad połowy pacjentów choroba nabiera przewlekłej postaci z wynikiem marskości wątroby w ponad 10% przypadków. Większość pacjentów - nosicieli wirusów, około 75%, cierpi na przewlekłe zapalenie wątroby. U około 10% pacjentów rozwija się rak wątrobowokomórkowy lub rak wątroby.
Wirus zapalenia wątroby typu D jako niezależna choroba nie został znaleziony. Zwykle działa jako tzw. Czynnik delta (Δ), który nasila przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu B. Okres inkubacji choroby wynosi 14 - 60 dni. Ścieżka transmisji jest taka sama jak w przypadku zapalenia wątroby typu B. Odzyskiwanie z ostrej choroby występuje u 50–80% pacjentów. W tym przypadku wariant C wirusa delta powoduje chorobę przewlekłą u 2% pacjentów, a wariant S wirusa delta powoduje chorobę przewlekłą u 75% pacjentów z marskością wątroby w ponad 10% przypadków.
Wirus zapalenia wątroby typu E jest przenoszony drogą kałowo-doustną. Termin jego inkubacji nie jest jeszcze znany. Powrót do zdrowia następuje u 95% osób z ostrymi dolegliwościami. Pozostałe cechy choroby, a także cechy wirusa TTV są w trakcie badania.
Badania epidemiologiczne wykazały, że u wszystkich pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby wirus zapalenia wątroby typu B jest izolowany u 55% pacjentów, wirus zapalenia wątroby typu C jest izolowany u 41% pacjentów, wirusy zapalenia wątroby typu B + C są izolowane u 3% pacjentów, a wirusy zapalenia wątroby typu B + są izolowane u 2% pacjentów.
Klinicznie ostre wirusowe zapalenie wątroby może występować zarówno w postaci żółtaczkowej, jak i tętniczej.
Choroba zaczyna się od pojawienia się ogólnego osłabienia, złego samopoczucia, nudności. Temperatura ciała pacjenta wzrasta do 38–39 ° C Pacjent może odczuwać gorycz w ustach, wzdęcia, dudnienie i transfuzję w żołądku. Ponadto występują tępe, obolałe bóle w prawym nadbrzuszu, ból mięśni i stawów. W żółtaczkowej postaci choroby pacjent pojawia się „kolor piwa”, pojawia się icterichnost lub żółtaczka, twardówka, miękkie podniebienie, a następnie skóra.
W badaniu dotykowym wątroba jest bolesna, powiększona, gładka, miękka, z zaokrągloną krawędzią.
Przewlekłe zapalenie wątroby. W codziennej praktyce najczęściej spotyka się przewlekłe zapalenie wątroby o podłożu wirusowym, alkoholowym, toksyczno-alergicznym, toksycznym, pasożytniczym i autoimmunologicznym.
Jak już wspomniano, wirusy B, C, D, ewentualnie E, TTV i ich kombinacje najczęściej powodują przewlekłe zapalenie wątroby.
Alkoholowe zapalenie wątroby, jak również wirusowe, dzieli się na ostre i przewlekłe. Oczywiste jest, że ostre hapatyty alkoholowe występują po jednorazowym spożyciu napojów alkoholowych i przewlekłych - z ich długim, zwykle regularnym stosowaniem.
Wirusowe zapalenie wątroby zwykle wynika z leków, zwłaszcza antybiotyków tetracyklinowych, przeciwdepresyjnych, uspokajających, przeciwpsychotycznych i antykoncepcyjnych.
Toksyczne zapalenie wątroby, zwykle ostre, rozwija się w wyniku zatrucia grzybami, par acetonu.
Morfologicznie, zapalenie wątroby dzieli się na zapalenie miąższu wątroby z uszkodzeniem miąższu wątroby i mezenchymalnego zapalenia wątroby z pierwotnym uszkodzeniem elementów tkanki łącznej wątroby i układu siateczkowo-śródbłonkowego.
Zgodnie z rokowaniem klinicznym, wszystkie przewlekłe zapalenie wątroby dzieli się na trwałe, aktywne i cholestatyczne warianty choroby.
Trwałe lub nieaktywne zapalenie wątroby występuje bez wyraźnej aktywności. Ma korzystny przebieg i rzadko zmienia się w marskość. Dobrze zdefiniowane pogorszenia nie są charakterystyczne dla tej formy choroby.
Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby jest formowane przez wysoką aktywność zapalenia z wyraźnym naruszeniem wszystkich funkcji wątroby. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby często zmienia się w marskość wątroby.
Cholestatyczne zapalenie wątroby występuje z objawami wyraźnej cholestazy, to znaczy w przewodach wewnątrzwątrobowych tworzy się masa małych kamieni, które utrudniają normalny przepływ żółci.
Przewlekłe zapalenie wątroby występuje z okresami remisji i zaostrzeń. W tym przypadku pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, złe samopoczucie, ból, marudzenie, nudny charakter w prawym hipochondrium. Ból jest zwykle stały. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby wyrażane są również zjawiska dyspeptyczne: gorzki smak w ustach, zwłaszcza rano, odbijanie, nudności, wzdęcia i zaburzenia stolca z tendencją do biegunki, zwłaszcza po jedzeniu tłustych potraw. Często, szczególnie w przypadku zaostrzenia cholestatycznego zapalenia wątroby, pojawia się żółtaczka twardówki, błon śluzowych i skóry, odchody stają się odbarwione, mocz ciemnieje. Większość pacjentów z żółtaczką umiarkowanie wyraźna. Należy pamiętać, że jeśli żółtaczka istnieje przez długi czas, wówczas skóra pacjentów nabiera szarawego odcienia. Wraz z zaostrzeniem przewlekłego czynnego zapalenia wątroby temperatura ciała wzrasta do postaci podgorączkowych lub gorączkowych.
Podczas badania pacjenta, oprócz żółtaczki powłoki, wykrywane są „dłonie wątroby” i „gwiazdy naczyniowe”. Badanie dotykowe wątroby wykazało tkliwość i powiększenie wątroby. Powiększona wątroba często rozprzestrzenia się, chociaż może tylko zwiększyć się jeden płat wątroby, częściej lewy. Krawędź namacalnej wątroby jest gładka, zaokrąglona i gęsta. Należy zauważyć, że wzrost wielkości wątroby jest najbardziej stałym objawem przewlekłego zapalenia wątroby. W przeciwieństwie do marskości wątroby w przewlekłym zapaleniu wątroby, zwykle zwiększeniu wielkości wątroby nie towarzyszy jednoczesny i znaczący wzrost śledziony.
U niektórych pacjentów, szczególnie u osób cierpiących na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, można wykryć ogólnoustrojowe objawy autoalergiczne choroby: wielostawowe bóle, wysypki skórne, objawy kłębuszkowego zapalenia nerek (pojawienie się białka i czerwonych krwinek w moczu), zapalenie naczyń, rumień guzowaty, obrzęk naczynioruchowy. Wynika to z faktu, że u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B składnik autoalergiczny jest znacznie wyższy niż w przypadku innych postaci tej choroby, w tym przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Duże znaczenie w diagnostyce przewlekłego zapalenia wątroby mają badania laboratoryjne. We wszystkich przypadkach rozpoznanie zapalenia wątroby należy rozpocząć od definicji genezy wirusowej choroby. Typowanie wirusów przeprowadza się przez badanie krwi pod kątem markerów wirusa zapalenia wątroby za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA). Ta technika pozwala wykryć antygeny wirusowe krążące we krwi i przeciwciała przeciwko różnym typom wirusów zapalenia wątroby.
Obecnie określa się następujące antygeny: do diagnozy zapalenia wątroby typu A - HAAg, do diagnozy zapalenia wątroby typu B - Hbs (powierzchnia) Ag, HbeAg, Hbc (rdzeń) Ag, NS4, do diagnozy zapalenia wątroby typu C - HCAg, do diagnozy zapalenia wątroby typu D - HDAg (δAg ) do diagnozy zapalenia wątroby typu E - HEAg.
Rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby przez obecność przeciwciał przeciwko wirusom zapalenia wątroby w krwi pacjenta jest jednak bardziej powszechne. Wynika to z faktu, że u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby wiriony we krwi mogą w pewnym momencie być nieobecne. W diagnostyce zapalenia wątroby typu A określa się następujące przeciwciała: IgG / IgM anty-HAV; do diagnozy zapalenia wątroby typu B - anty-HBs, anty-Hbe, anty-Hbc IgG / IgM, anty-NS5; do diagnozy zapalenia wątroby typu C - anty-HCV, anty-c100, anty-c22-3, anty-c33c; w diagnostyce zapalenia wątroby typu D - anty-HDV (δAg) IgG / IgM
Wykrycie immunoglobulin klasy M wskazuje na ciężkość choroby, wykrycie immunoglobulin klasy G wskazuje na przewlekły proces. W przypadku, gdy pacjent ma immunoglobuliny klasy M i G w tym samym czasie, najprawdopodobniej jest to zakażenie z dwoma podtypami lub początkiem serokonwersji.
Znacznie bardziej wiarygodna diagnoza wirusowego zapalenia wątroby za pomocą metod reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). W badaniu krwi pacjenta PCR pozwala zdiagnozować wiremię, aw badaniu biopsji wątroby za pomocą tego testu możliwe jest ustalenie obecności i gęstości (liczby) wirionów w komórce.
Nieswoistymi objawami przewlekłego zapalenia wątroby są zwiększony ESR, zmniejszenie albuminy i wzrost α- i γ-globulin we krwi. Próbki osadów białkowych stają się dodatnie - tymol, sublimat i inne. Surowica zwiększa zawartość enzymów: transaminaz, głównie aminotransferazy alaninowej, dehydrogenazy mleczanowej. Wydalanie bromosulfaleiny jest opóźnione. Z cholestazą we krwi zwiększa aktywność fosfatazy alkalicznej. Prawie połowa pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby ma hiperbilirubinemię, głównie z powodu bilirubiny sprzężonej (związanej). Pacjenci z przewlekłym czynnym zapaleniem wątroby mogą mieć objawy zespołu hipersplenizmu - niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość
Różnorodność objawów klinicznych przewlekłego zapalenia wątroby wymagała zastosowania pewnej grupy testów do oceny preferencyjnej orientacji procesów morfologicznych w wątrobie w różnych wariantach tej choroby.
Zespół „niedoboru hepatocytów” objawia się zmniejszeniem zawartości krwi substancji syntetyzowanych przez te komórki: albuminy, protrombiny, fibrynogenu, cholesterolu.
Zespół „uszkodzenia hepatocytów” objawia się wzrostem aktywności krwi enzymów - transaminaz, głównie aminotransferazy alaninowej i dehydrogenazy mleczanowej.
Zespół „zapalenia” objawia się dysproteinemią (wzrostem α- i γ-globulin), pozytywnymi reakcjami próbek osadowych (tymol i sublimat), wzrostem poziomu immunoglobulin we krwi, zwłaszcza IgG.
Zespół „cholestazy” objawia się podwyższeniem aktywności fosfatazy alkalicznej we krwi, wzrostem cholesterolu, kwasów żółciowych, sprzężonej (związanej) bilirubiny i miedzi.
Najlepszym sposobem diagnozowania przewlekłego zapalenia wątroby, określenia rokowania choroby, jest biopsja nakłucia wątroby z badaniem histologicznym biopsji.
KRZYŻ WĄTROBY
Marskość wątroby (marskość wątroby) jest przewlekłą postępującą chorobą charakteryzującą się uszkodzeniem miąższu wątroby i zrębu z dystrofią komórek wątroby, guzowatą regeneracją tkanki wątroby, rozwojem tkanki łącznej i rozproszonym przegrupowaniem struktury płatkowej i układu naczyniowego wątroby.
Termin „marskość wątroby” po raz pierwszy użył René Laeneck w 1819 roku. Opisał pacjenta z wodobrzuszem i gwałtowny spadek wielkości wątroby, który na nacięciu był czerwony (grecki: kirros) i niezwykle gęsty. W przyszłości ten typ marskości wątroby nazywa się „marskością zanikową”.
W 1875 r. Hanot opisał przerostową marskość wątroby z żółtaczką i znaczne powiększenie wątroby. Ten typ marskości wątroby jest obecnie najprawdopodobniej opisany jako marskość żółciowa.
W 1894 r. Banti opisał pacjenta z przerostową marskością wątroby z gwałtownym wzrostem śledziony, czyli marskości wątroby z objawami splenomegalii.
Marskość wątroby jest częstą chorobą. Mężczyźni cierpią na nie 3-4 razy częściej niż kobiety.
Obecnie istnieje szereg klasyfikacji marskości na podstawie objawów morfologicznych, etiologicznych i klinicznych.
Przegląd międzynarodowej klasyfikacji chorób 10 identyfikuje: alkoholową marskość wątroby, toksyczną marskość wątroby, pierwotną i wtórną marskość żółciową marskości wątroby, marskość serca i inne formy marskości wątroby - kryptogenne, makrocząsteczkowe, mikrocząsteczkowe, portalowe, mieszane.
Zgodnie z etiologią emitować:
1) Marskość spowodowana przez czynnik zakaźny - wirusy (B, C, ich kombinacje i ich kombinacje z Δ-agentem), leptospira, brucella, malarial plasmodium, leishmania.
2) Marskość spowodowana długotrwałym niedoborem w diecie białek i witamin z grupy B (choroba Kwashiorkor, powszechna w krajach afrykańskich i indyjskich i powszechna u dzieci).
3) Zatrucie (alkohol, chloroform, arsen, grzyby itp.).
4) Marskość pasożytnicza (echinokokoza, schistosomatoza, fascioliasis).
5) U pacjentów z chorobami serca i ciężką niewydolnością serca, pojawia się adhezyjne zapalenie osierdzia, wtórna, zastoinowa marskość wątroby.
6) Wtórna marskość wątroby u pacjentów z cukrzycą, kolagenozą, wieloma chorobami krwi itp.
Marskość wątroby wrotna.
Występuje zwykle u osób z długotrwałymi nadużywającymi alkoholu (marskość alkoholu) lub z powodu przewlekłej infekcji wirusowej.
Marskość alkoholowa stanowi około 50 - 70% całej marskości wątroby. Wielkość wątroby w tej marskości wątroby jest zmniejszona, ma drobnoziarnistą strukturę dzięki jednorodnemu tworzeniu małych węzłów miąższowych. Wiodącą w klinice tego rodzaju marskością wątroby jest zespół nadciśnienia wrotnego. Zespół niewydolności wątroby łączy się później. Żółtaczka łączy się również w stosunkowo późnych stadiach choroby. Często występuje zespół hipersplenizmu i zespół krwotoczny. Zazwyczaj nie ma cholestazy i cholemii.
Rodzaj pacjentów z marskością wrotną jest dość charakterystyczny. Obserwowali podczas sprawdzania kacheksji (wycieńczenia), bladość powłoki. Ciężka żółtaczka zwykle nie występuje. Zazwyczaj żółtaczka rozwija się w późniejszych stadiach choroby. Na skórze dłoni - rumieniu dłoniowym i na skórze ciała znajdują się „gwiazdy naczyniowe. Podczas badania brzucha - głowa meduzy” na przedniej ścianie brzucha, wodobrzusze. Z powodu wodobrzusza omacywanie wątroby jest trudne. W takich przypadkach wygodnie jest stosować gwałtowne omacywanie wątroby. lekarz kładzie palpacyjnie rękę koniuszkami palców na ścianie brzucha pionowo w prawym podbrzuszu i wykonuje krótkie, gwałtowne ruchy: w momencie dotknięcia wątroby czuje się, jakby odpłynął spod palców i wrócił ponownie. Wrażenie to nazywane jest symptomem pływającego lodu.
Po nakłuciu brzucha lub leczeniu lekami moczopędnymi wątroba jest dobrze wyczuwalna. Jest gęsty, bezbolesny, we wczesnych stadiach choroby, wątroba jest powiększona, aw późniejszych etapach - zmniejszona, o ostrej krawędzi i gładkiej powierzchni. Śledziona jest duża i gęsta. W badaniu krwi wykrywa się niedokrwistość, leukopenię, małopłytkowość, hipoproteinemię, hipoprotrombinemię, zwiększoną aktywność „enzymów wątrobowych”.
Marskość wątroby Najczęstszą przyczyną jej wystąpienia jest wirusowe zapalenie wątroby, ciężkie toksyczne uszkodzenie wątroby. Ta postać choroby występuje w 20–30% całej marskości wątroby.
Wątroba jest nieco zmniejszona, ale jest mocno zdeformowana przez duże węzły tkanki łącznej, które powstały w wyniku martwicy hepatocytów i ich zastąpienia przez formacje włókniste. Stąd pojawia się druga nazwa marskości postnecrotycznej - „marskość wątroby”
Wiodącą w klinice tego rodzaju marskością wątroby są zespoły niewydolności wątroby, żółtaczki, nadciśnienia wrotnego z wodobrzuszem. Niewydolność wątroby i nadciśnienie wrotne z wodobrzuszem pojawiają się wcześnie i okresowo zwiększają się.
Podczas badania tych pacjentów żółtaczka jest wykrywana okresowo podczas zaostrzenia choroby. Na skórze widoczne są ślady wielu szczoteczek do włosów, krwotoków, „pajączków” i „dłoni wątrobowych”. Ze względu na procesy martwicze w wątrobie, temperatura ciała może wzrosnąć. Podczas badania brzucha ujawnił wodobrzusze. Obmacywanie brzucha ujawnia powiększoną, gęstą, bezbolesną, grudkowatą wątrobę z ostrą nierówną krawędzią. W późniejszych stadiach choroby wątroba maleje
W badaniach krwi ujawniają się nagłe zmiany we wszystkich testach wątrobowych, hiperbilirubinemia, głównie z powodu bilirubiny sprzężonej (reakcja bezpośrednia).
Marskość żółciowa występuje w około 5% przypadków wszystkich typów marskości wątroby. Ludzie cierpią na tę formę marskości częściej niż kobiety. Istnieją dwie formy choroby - pierwotna i wtórna marskość żółciowa. Jest to spowodowane blokadą pozawątrobowych i często wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, co komplikuje przepływ żółci. Wokół cholangiolu występuje aktywna proliferacja tkanki łącznej.
Pierwotna marskość żółciowa jest zwykle wynikiem wirusowego zapalenia wątroby, zatrucia lekami, zwłaszcza ze względu na stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
Wtórna marskość żółciowa jest konsekwencją kamieni żółciowych, guzów brodawki sutkowej.
Choroba kliniczna jest zdominowana przez zespoły żółtaczki i cholemii. Nadciśnienie wrotne i niewydolność wątrobowokomórkowa występują stosunkowo późno.
Podczas badania pacjenta zwraca uwagę intensywna żółtaczka. Występuje we wczesnych stadiach choroby i jest bardzo trwały. Na ciele znajduje się wiele śladów grzebienia włosów, ksanteleizm na powiekach, łokciach, pośladkach. W tej marskości wątroby zmiany kostne nie są rzadkością - palce w postaci podudzi, osteoporozy kości. Acholowe odchody, intensywny ciemny kolor moczu. Pacjenci z długotrwałą gorączką z powodu współistniejącego zapalenia dróg żółciowych.
W następnych stadiach choroby pojawia się wodobrzusze. Podczas badania dotykowego brzucha wykrywa się dużą, gęstą, bolesną wątrobę o gładkiej, ostrej krawędzi. Śledziona jest również ostro powiększona, gęsta.
Przy osłuchiwaniu serca obserwuje się bradykardię. Ciśnienie krwi jest zmniejszone.
Badania krwi wykazują hiperbilirubinemię i hipercholesterolemię.
Dla marskości wątroby jest inna. Okresy aktywności choroby zastępuje się okresami remisji. We wszystkich przypadkach śmierć pacjentów występuje albo ze zjawiskiem śpiączki wątrobowej, albo z masywnego krwawienia z żylaków przełyku.
CHOROBY METABOLICZNE WĄTROBY
Hemochromatoza (cukrzyca brązowa). Choroba jest stosunkowo rzadka i występuje głównie u mężczyzn. Hemochromatoza jest związana z upośledzonym metabolizmem żelaza, jego nadmiernym odkładaniem w tkankach narządów wewnętrznych - skórze, wątrobie, trzustce, mięśniu sercowym z naruszeniem ich funkcji. Klęska tych narządów determinuje triadę diagnostyczną brązowej cukrzycy: cukrzyca, marskość wątroby, brązowe (szaro-brązowe lub brązowe) zabarwienie skóry. Diagnoza jest ustalona, w tym przez analizę krwi - gwałtowny wzrost poziomu żelaza w surowicy.
Choroba Wilsona-Konovalova (dystrofia wątrobowo-rdzeniowa). Choroba wiąże się z naruszeniem wymiany miedzi - nadmierne jej wchłanianie w jelicie i nadmierne odkładanie się w wątrobie, w zwojach nerwowych, w tkankach innych narządów wewnętrznych. W klinice choroby występuje kombinacja objawów marskości wątroby i głębokich zmian w układzie nerwowym - drżenie kończyn, zeskanowana mowa, hipertoniczność mięśni i zaburzenia psychiczne.
Diagnoza jest potwierdzona przez biopsję tkanek, głównie przez biopsję wątroby, z zabarwieniem dla miedzi, wykrycie obniżonego poziomu enzymu ceruloplazminy we krwi i wzrost poziomu miedzi we krwi i moczu.
Gazeta „Wiadomości o medycynie i farmacji” Gastroenterologia (226) 2007 (zagadnienie tematyczne)
Powrót do numeru
Choroby metaboliczne wątroby: stłuszczenie bezalkoholowe i stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Diagnoza i leczenie
Autorzy: E.P. Yakovenko, MD, Professor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Moskwa
Nagłówki: Gastroenterologia
Sekcje: Podręcznik specjalisty
Choroby metaboliczne wątroby są powszechnymi chorobami układu pokarmowego. Są one podzielone na podstawowe, w których rozwijają się procesy patologiczne z powodu obecności mutacji genowych, oraz wtórne, wynikające z działania egzogennych i endogennych ksenobiotyków. Ponadto tezauryzm, choroba akumulacji, w której zawartość substancji metabolicznych wzrasta nie tylko w wątrobie, ale także w innych narządach, komórkach i płynach ustrojowych, jest izolowany oddzielnie. Pierwotne i wtórne zaburzenia metaboliczne dotyczą praktycznie wszystkich funkcji hepatocytów, w tym zaburzeń metabolicznych bilirubiny, kwasów żółciowych, białka, aminokwasów, lipidów, węglowodanów, glikoprotein, porfiryny, miedzi, żelaza i mukopolisacharydów [9].
W praktyce najbardziej znaczącymi chorobami metabolicznymi wątroby, w tym zmianami alkoholowymi, są stłuszczenie niealkoholowe (NAS) i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH), w patogenezie, w której wiodącą rolę odgrywa akumulacja lipidów w hepatocycie i intensyfikacja procesów ich utleniania wolnorodnikowego z nagromadzeniem utleniania peroksydacji lipidów (EPO) oraz rozwój martwicy komórek wątroby [6, 10].
W normalnej wątrobie zawartość tłuszczu nie przekracza 1,5% jego masy i nie jest wykrywana przez zwykłe badanie histologiczne. Małe krople tłuszczu w hepatocytach zaczynają być wykrywane za pomocą mikroskopii świetlnej, jeśli ich ilość wzrasta do 2–5%, co uważa się za stan patologiczny - naciek tłuszczowy (stłuszczenie) wątroby. Głównymi składnikami lipidów komórek wątrobowych są triglicerydy, substraty do syntezy których są kwasy tłuszczowe i glicerofosforan. Kwasy tłuszczowe przedostają się do hepatocytów z kilku źródeł. Krótko- i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe, które powstają z jadalnego tłuszczu, a także w wyniku lipolizy tkanki tłuszczowej, są dostarczane do hepatocytów w postaci związanej z albuminami, podczas gdy kwasy tłuszczowe o długim łańcuchu składają się z chylomikronów. Komórka wątrobowa jest również zdolna do niezależnej syntezy kwasów tłuszczowych z acetylokoenzymu A, zwłaszcza z nadmiarem tych ostatnich. Źródłami glicerofosforanu w hepatocytach są glicerol powstający podczas hydrolizy lipidów oraz glukoza, która podczas glikolizy jest przekształcana w kwas fosfatydowy, który uruchamia syntezę triglicerydów. Zatem wytwarzanie triglicerydów w hepatocycie zależy bezpośrednio od zawartości kwasów tłuszczowych, acetylokoenzymu A i glukozy.
Triglicerydy są transportowane z komórki jako część lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL). Koniugacja triglicerydów z apoproteinami zachodzi na błonach powierzchniowych retikulum endoplazmatycznego z udziałem wielu enzymów i koenzymów, zwanych czynnikami lipotropowymi. VLDL, które są wydzielane z hepatocytów, są dzielone pod wpływem lipazy lipoproteinowej krwi na lipoproteiny o niskiej gęstości i kwasy tłuszczowe [11].
Stłuszczenie wątroby i stłuszczenie wątroby są klasyfikowane jako alkoholowe i bezalkoholowe. Czynniki etiologiczne w rozwoju NAS i NASH obejmują:
- naruszenie procesów trawienia i wchłaniania (choroby trzustki, jelita cienkiego, zespolenia żołądkowe i jelitowe, nadmierne odżywianie, głodzenie, zespół złego wchłaniania dowolnej genezy, żywienie pozajelitowe itp.);
- zaburzenia metaboliczne i endokrynopatie (cukrzyca, dna moczanowa, hiperlipidemia, niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga itp.);
- działanie leków, substancji chemicznych, fitotoksyn, toksyn grzybów;
- zakażenia i choroby zapalne jelit (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby C, nadmierny wzrost bakterii w jelitach, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna, gruźlica itp.);
- niedobór tlenu (niedokrwistość, niewydolność sercowo-naczyniowa i oddechowa);
Głównymi toksynami i lekami, które powodują rozwój NAS i NASH są związki rtęci, boru, baru, węgla, fosforu, chromu i talu, antybiotyki i wiele innych leków (tetracyklina, amiodaron, metotreksat, steroidy, estrogeny itp.). Najczęściej w USA zdiagnozowano cukrzycę, otyłość i hiperlipidemię. Istotnymi czynnikami ryzyka dla rozwoju NAS są post, szybka utrata masy ciała, wykluczenie spożycia białka (post, wegetarianizm itp.), Zespół złego wchłaniania dowolnego pochodzenia, zespolenia między jelitami, niedokrwistość, żywienie pozajelitowe, nadmierny wzrost bakterii w jelicie z endotoksemią i szereg hormonów zaburzenia Wrodzone choroby metaboliczne obejmują abetalipoproteinemię, rodzinne stłuszczenie wątroby, chorobę magazynowania glikogenu, chorobę Wilsona-Konovalova, galaktozemię itp. [2, 3, 7, 12].
Morfologiczny termin „infiltracja tłuszczowa wątroby” odnosi się do procesu patologicznego, w którym tłuszcz gromadzi się w cytoplazmie i siateczce śródplazmatycznej hepatocytu. Obejmuje stłuszczenie wątroby (typ A) i zwyrodnienie tłuszczowe wątroby (typ B). We wczesnych stadiach rozwoju złogi tłuszczu w hepatocycie są reprezentowane przez małe krople tłuszczu (stłuszczenie małych kropelek). Te ostatnie stopniowo zwiększają swoją wielkość (sredneokapelny steatosis), łączą się i wypełniają całą cytoplazmę hepatocytów, zaburzając strukturę cytoplazmatyczną i przemieszczając jądro na obwód komórki (stłuszczenie dużych kropli). Gdy pękają błony hepatocytów, kilka kropli tłuszczu łączy się, tworząc torbiele tłuszczowe.
Zwyrodnienie tłuszczowe wątroby charakteryzuje obecność kropelek tłuszczu otoczonych cienką błoną (pieniste hepatocyty) w cytoplazmie. Ten patologiczny proces jest rzadko wykrywany, ale jest uważany za niekorzystny prognostycznie.
NASH jest morfologicznie trudny do odróżnienia od alkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby i obejmuje trzy zespoły: 1) stłuszczenie małych kropli lub zwyrodnienie tłuszczowe hepatocytów; 2) martwica hepatocytów i naciek zapalny; 3) zwłóknienie [5, 6, 8].
Patogeneza stłuszczenia hepatocytów jest złożona i w zależności od czynnika etiologicznego może prowadzić jeden lub inny mechanizm. Ogólnie, akumulacja tłuszczu w hepatocytach występuje, gdy tworzenie triglicerydów przeważa nad syntezą lipoprotein i wydzielaniem tych ostatnich przez hepatocyt w postaci VLDL [8, 9].
Mechanizmy egzogenne i endogenne mogą być zaangażowane w rozwój stłuszczenia wątroby. Czynnikiem egzogennym jest wzrost absorpcji z jelita produktów hydrolizy lipidów (kwasów tłuszczowych i gliceryny) i monosacharydów (glukozy, fruktozy, galaktozy), które są prekursorami glicerydów. Endogenne mechanizmy patogenetyczne obejmują: zwiększoną lipolizę obwodową (działanie alkoholu, nikotyny, kofeiny, katecholamin, hydrokortyzonu itp.); zmniejszenie wykorzystania kwasów tłuszczowych przez hepatocyt; zwiększona synteza lipidów; brak białek w hepatocycie; blokada enzymów biorących udział w syntezie VLDL i ich wydzielanie przez komórkę wątroby.
Mechanizm przekształcenia stłuszczenia w stłuszczeniowe zapalenie wątroby obejmuje szereg patogenetycznych powiązań, które są identyczne zarówno w zmianach alkoholowych, jak i bezalkoholowych. W miarę gromadzenia się tłuszczu komórka wątroby staje się niezwykle wrażliwa i wrażliwa na działanie toksyczne. Alkohol i inne toksyny, w tym endotoksyny jelitowe, w reakcjach utleniania powodują nadmierną produkcję i akumulację wolnych rodników i innych toksycznych biometabolitów w hepatocytach. Należy zauważyć, że utlenianie wolnych rodników lipidów jest naturalnym procesem biologicznym zachodzącym w każdej komórce organizmu, którego głównymi funkcjami są ciągłe uaktualnianie struktur lipidowych i przywracanie aktywności funkcjonalnej zależnych od lipidów enzymów błon komórkowych. Produkcja wolnych rodników i wodoronadtlenków lipidów ogranicza się do układu antyoksydacyjnego komórki, w tym witamin E, C, B, dysmutazy ponadtlenkowej, katalazy, układu glutationowego itp. Glutation i kwas tioktowy są ważnymi składnikami systemu antyoksydacyjnego. Ten ostatni jest zaangażowany w redukcję kwasu askorbinowego (cykl tiolowy lub cykl kwasu liponowego), witaminy E i wytwarzanie ubichinonu (Q 10), które są wiodącymi składnikami obrony antyoksydacyjnej organizmu. W normalnych warunkach zachowana jest równowaga w komórce między poziomem utleniania wolnych rodników a aktywnością układów antyoksydacyjnych [11].
Nadmierne tworzenie produktów peroksydacji lipidów prowadzi do uszkodzenia komórek. Rodniki nadtlenkowe oddziałują z cząsteczkami kwasów tłuszczowych, tworząc niezwykle toksyczne wodoronadtlenki i nowe rodniki nadtlenkowe. Toksyczne metabolity powstałe w procesie peroksydacji lipidów obejmują koniugaty dienowe, które mają działanie detergentowe na białka wewnątrzkomórkowe, enzymy, lipoproteiny, kwasy nukleinowe.
W procesie stresu oksydacyjnego notuje się nadmierną mobilizację wolnych jonów żelaza z ferrytyny, co zwiększa zawartość rodników hydroksylowych. Wolne rodniki wywołują reakcje POL, jak również wytwarzanie cytokin prozapalnych, w tym czynnika martwicy nowotworów alfa, interleukiny-6 i interleukiny-8. Te reakcje patologiczne prowadzą do martwicy hepatocytów i rozwoju infiltracji komórek zapalnych zarówno w drogach wrotnych, jak i w zrazikach. Produkty LPO, martwica hepatocytów, czynnik martwicy nowotworów alfa i interleukina-6 są aktywatorami komórek gwiaździstych (komórki Ito). Ich stymulacji towarzyszy nadmierne wytwarzanie składników tkanki łącznej wraz z rozwojem zwłóknienia perynizacyjnego, a także przedłużająca się trwałość procesu - marskość wątroby [5, 11, 12].
Identyfikacja czynników ryzyka jest ważna w diagnostyce stłuszczenia wątroby i stłuszczeniowego zapalenia wątroby. Subiektywne objawy choroby są albo nieobecne, albo nieznacznie wyrażone i obejmują osłabienie, utratę apetytu, uczucie szybkiej sytości, ciężkości, dyskomfortu lub ból w prawym nadbrzuszu. Hepatomegalia jest najczęstszym i ważnym objawem, jej stopień koreluje z ciężkością stłuszczenia wątroby i często determinuje jej przebieg. Biochemiczne testy wątrobowe w kierunku stłuszczenia tłuszczowego w większości przypadków pozostają normalne lub nieznacznie się zmieniają: występuje wzrost aktywności gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP), rzadziej - nieznaczny przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy.
Wraz z postępem procesu z powstawaniem stłuszczeniowego zapalenia wątroby aktywność aminotransferaz stale wzrasta. Białkowo-syntetyczna funkcja wątroby jest zaburzona tylko przy wysokiej aktywności stłuszczeniowego zapalenia wątroby lub w rozwoju marskości wątroby. U niektórych pacjentów można wykryć biochemiczne objawy zespołu cholestatycznego (zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, GGT, poziom cholesterolu) i zaburzenia metabolizmu lipidów. Ultrasonografia umożliwia wykrycie powiększonej wątroby o gruboziarnistej strukturze i zwiększenie jej echogeniczności, ze słabym zróżnicowaniem naczyniowym w strukturze miąższu i wizualizacją dolnej krawędzi - „dużej białej wątroby”. Ważne jest, aby ocenić średnicę wrota i żył śledzionowych, obecność anastomoz portokawalnych i przepływ krwi w naczyniach wątroby. Tomografia komputerowa ma określoną wartość w diagnostyce stłuszczenia wątroby - wykrywa się „dużą szarą wątrobę”, co wiąże się ze zmniejszeniem jej gęstości [6, 9, 10, 12]. Znaczącą rolę w diagnostyce tłuszczowej hepatozy i stłuszczeniowego zapalenia wątroby odgrywa badanie morfologiczne, którego kryteria diagnostyczne opisano powyżej.
Przebieg stłuszczenia wątroby i stłuszczeniowego zapalenia wątroby jest w większości przypadków korzystny, zwłaszcza z eliminacją czynników etiologicznych. Niekorzystne wskaźniki prognostyczne dla tej patologii obejmują: wyraźne i wielokrotne upośledzenie czynnościowych testów wątrobowych; obecność martwicy hepatocytów i zaburzeń procesów regeneracyjnych; istotne zaburzenia immunologiczne; objawy cholestazy; zespół nadciśnienia wrotnego [8, 12].
Powikłania stłuszczenia wątroby obejmują: rozwój stłuszczeniowego zapalenia wątroby z progresją do marskości wątroby; powstawanie cholestazy wewnątrzwątrobowej z obecnością lub brakiem żółtaczki (obturacyjna wewnątrzwątrobowa cholestaza wewnątrzkomórkowa); rozwój przejściowego nadciśnienia wrotnego, często z przemijającym puchliną wodną i zespoleniami portocaval; zwężenie żył i żył wewnątrzwątrobowych wraz z utworzeniem zespołu Budd-Chiari (obrzęk, wodobrzusze, objawy niewydolności wątroby).
Terapia Obecnie nie ma leków o udowodnionym naukowo wpływie na metabolizm i eliminację lipidów z hepatocytów. Jednak terapia lekowa może znacząco wpływać na efekty stłuszczenia, a mianowicie: zmniejszyć poziom POL; wiązać i dezaktywować toksyczne substraty w hepatocycie w wyniku zwiększenia syntezy substancji detoksykacyjnych; blokować aktywność reakcji mezenchymalno-zapalnych; spowolnić postęp zwłóknienia [4, 13].
Duże znaczenie przywiązuje się do podstawowej terapii, w tym:
- zakończenie czynników etiologicznych;
- całkowita eliminacja alkoholu;
- przestrzeganie diety bogatej w białka (1 g białka na 1 kg masy ciała) i witaminy rozpuszczalne w wodzie, ale ubogie w tłuszcze, a przede wszystkim w kwasy tłuszczowe powstające w procesie hydrolizy termicznej tłuszczu, a także węglowodany;
- normalizacja poziomu glukozy we krwi, lipidów, kwasu moczowego w obecności odpowiednich zaburzeń.
Z reguły w przypadku stłuszczenia wątroby o znanej etiologii, braku powikłań i prawidłowych wskaźników testów biochemicznych wystarczająca jest podstawowa terapia i po 3-6 miesiącach obserwuje się regresję zwyrodnienia tłuszczowego. W niektórych przypadkach etiologia alkoholowa tego procesu wymaga dodatkowego pozajelitowego podawania witamin rozpuszczalnych w wodzie do terapii podstawowej (1; W6, W2, PP, B12, C) w standardowych dawkach terapeutycznych przez 10-14 dni [3]. Główne wskazania do leczenia farmakologicznego niealkoholowych uszkodzeń metabolicznych wątroby to: rozwój stłuszczeniowego zapalenia wątroby i stłuszczenia o nieznanej etiologii lub niemożność zatrzymania etiologicznych i dodatkowych czynników ryzyka dla jego rozwoju [9, 11].
Wybór leku zależy od:
- stopień aktywności stłuszczeniowego zapalenia wątroby;
- wiodący mechanizm patogenetyczny uszkodzenia hepatocytów;
- poziom reakcji mezenchymalno-zapalnych;
- obecność cholestazy wewnątrzwątrobowej;
- nasilenie zwłóknienia i obecność marskości wątroby - stopień kompensacji.
Hepatoprotektory są szeroko stosowane w leczeniu tej patologii - różne grupy leków, które zwiększają odporność hepatocytów na efekty patologiczne, zwiększają funkcję neutralizującą hepatocytów i przyczyniają się do przywrócenia upośledzonych funkcji komórek wątroby.
Główne hepatoprotektory stosowane w praktyce klinicznej oraz mechanizm ich działania przedstawiono w tabeli. 1
Zróżnicowane podejście do leczenia zaburzeń metabolicznych z nagromadzeniem lipidów w hepatocycie (jako kierunek orientacyjny) przedstawiono w Tabeli 2. Czas trwania leczenia hepatoprotektorami wynosi od 2 tygodni. do 2 miesięcy i więcej i jest ustalany indywidualnie.
Tak więc na wybór konkretnego leku lub ich kombinacji w leczeniu metabolicznego uszkodzenia wątroby wpływa wiele czynników: etiologia i wiodące patogenetyczne powiązania procesu, stopień aktywności procesu patologicznego w wątrobie, obecność chorób ogólnoustrojowych i powiązanych, koszt leków i, co ważne, wiedza i doświadczenie lekarz.
1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Rola stresu oksydacyjnego w patogenezie powikłań naczyniowych cukrzycy // Probl. endokrynol. - 2000. - № 6. - str. 29-34.
2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. i wsp. Stan mikroflory jelitowej u pacjentów z bezalkoholowym stłuszczeniem wątroby // Ros. czasopisma gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2002. - № 5. - str. 40-44.
3. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Przewlekłe choroby wątroby: diagnoza i leczenie // Rak piersi. - 2003. - V. 11. - № 5. - P. 291-296.
4. Angulo R. Terapia niealkoholowej choroby wątroby // Ann. Neratol. - 2002. - № 1. - P. 12-19.
5. Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Niezależne predyktory zwłóknienia wątroby u pacjentów z bezalkoholowym stłuszczeniem wątroby // Neratologia. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. Diagnoza i interpretacja stłuszczenia i stertohepatitis // Sem. Diagn. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Day C.P. Bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby: kolejna choroba dostatku // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Fatty liver - przegląd morfologiczny i kliniczny // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Patologia naciekowo-żółciowa // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Wątroba i drogi żółciowe // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - P. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. i in. Sekwencyjne wytwarzanie aldehydu octowego, peroksydacja lipidów i fibrogeneza w chorobie wątroby wywołanej alkoholem // Hepatologia. - 1995. - V. 22. - str. 1208-1214.
12. Pessayre D., Mansouri A.M., Fromenty B. Niealkoholowe stłuszczenie i stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Zaburzenia mitochondrialne w stłuszczeniu wątroby // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - P. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Leki na jelita. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 p.