Diagnostyka różnicowa wirusowego zapalenia wątroby typu c

15 maja 2017, 11:03 Artykuły eksperckie: Nova Vladislavovna Izvochkova 0 3,558

Diagnostyka różnicowa wirusowego zapalenia wątroby opiera się na szeregu czynników. Przede wszystkim bierze się pod uwagę dolegliwości pacjenta i objawy zewnętrzne zgodnie ze wskaźnikami klinicznymi i epidemiologicznymi. Kolejnym krokiem jest uzyskanie wyników badań biochemicznych, gdy zostaną określone genetyczne i immunologiczne markery choroby. Dodatkowo badane są dane z MRI, biopsji wątroby, USG.

Cel diagnozy

Dzięki diagnostyce różnicowej możliwe jest wykrycie początkowego stadium choroby wątroby, która nie ma jeszcze żadnych objawów.

Przede wszystkim diagnoza różnicowa określa, które z wirusów zainfekowały wątrobę. Każdy gatunek ma swoją własną patogenezę i jest wykrywany metodą laboratoryjną. Badano obecność antygenów w wirusowym zapaleniu wątroby typu B w osoczu krwi (metody jądrowe i powierzchniowe), a także wirusowe zapalenie wątroby typu A i C. W niektórych przypadkach określa się również obecność antygenu w wirusach zapalenia wątroby typu D, E, G, TTV.

Jest on zawsze przepisywany na zewnętrzne oznaki żółtaczki, ponieważ jego pochodzenie ma wiele czynników, a przyczyną nie zawsze jest wirusowy patogen. Diagnoza pomaga ustalić ostrą postać choroby wątroby lub przewlekłą, aby określić rodzaj uszkodzenia wątroby, na przykład toksyczne. Ostra postać zapalenia wątroby u osób starszych jest szczególnie trudna, w takim przypadku dodatkowo zaleca się inne badania: biopsję wątroby, biochemię krwi, cholangiografię.

Toksoplazmoza powoduje zapalenie wątroby i początek wirusowego zapalenia wątroby.

Jeśli wyniki diagnozy nie potwierdzają obecności wirusów A, B, C, D, E, G, TTV, należy określić przeciwciała heterofilne i przeprowadzić testy serologiczne. Analiza ujawnia inne czynniki sprawcze wirusowego zapalenia wątroby: toksoplazma, wirus cytomegalii, opryszczka, wirus Coxsackie, wirus Epsteina-Barra. Wątroba jest zapalna na podobieństwo wirusowego zapalenia wątroby z kandydozą, brucelozą, pneumocystozą i zakażeniem prątkami.

Złożoność badania

Zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby jest podobne do wielu innych chorób, które wykazują te same objawy. Wiele chorób wątroby nie jest związanych z wirusami, ale występuje z innych powodów w postaci pierwotnej choroby lub wtórnej. Często choroba dotyka wątrobę i powoduje jej zapalenie jako chorobę wtórną. Iteryczne formy wirusowego zapalenia wątroby i uszkodzenia wątroby innego pochodzenia mają szczególne trudności w diagnozie.

Kryteria diagnostyki różnicowej zapalenia wątroby typu C, A i B

Różnicowe markery diagnostyczne przedstawiono w tabeli:

Metody diagnostyczne dla różnych typów zapalenia wątroby

Zapalenie wątroby jest patologią, w którą wpływa choroba wątroby. Choroba najczęściej rozwija się z powodu wirusów, ale może się objawiać z powodu ekspozycji na chemikalia lub z powodu zaburzeń autoimmunologicznych w organizmie.

Niezależnie od czynników, które mogą być spowodowane patologią, należy pamiętać, że zniszczenie w ciele, które pozostawia, jest prawie zawsze takie samo. W każdym przypadku komórki wątroby stają się niezdolne do normalnego funkcjonowania i często umierają. Dlatego pojawienie się pierwszych objawów choroby jest bezpośrednim wskazaniem na wezwanie lekarza do domu.

Diagnozę zapalenia wątroby wykonuje się poprzez badanie lekarskie i wywiad, a także testy funkcjonalne i laboratoryjne. Wybór zależy przede wszystkim od formy patologii. Celem artykułu jest szczegółowa analiza metod stosowanych obecnie do prawidłowej diagnozy.

Formy wirusowe

Zapalenie wątroby jest dość niebezpieczną chorobą, która może występować w różnych postaciach. Wirusowe pochodzenie jest najczęściej wykrywane.

Wirusowe zapalenie wątroby jest najczęstszą grupą. Choroba jest wywoływana przez określone wirusy, które są oznaczone literami alfabetu łacińskiego (A, B, C, D, E, G). Zapalenie wątroby objawia się na różne sposoby. Jednak główne objawy to żółtaczka i ból po prawej stronie.

Klasyfikacja

W tej grupie występuje sześć form choroby:

1. Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HAV, choroba Botkina). Najczęściej wykrywaną postacią jest choroba „brudnych rąk”. Po zakażeniu pierwsze objawy choroby mogą pojawić się w zakresie od jednego do siedmiu tygodni. Jednocześnie temperatura często wzrasta, a rozwój choroby przypomina grypę, a w wielu przypadkach powrót do zdrowia następuje spontanicznie. Po wyzdrowieniu osoba pozostaje odporna na ponowną infekcję. W niektórych przypadkach HAV może manifestować się w ciężkiej postaci.
2. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV). Wirus jest przenoszony nie tylko po wstrzyknięciu przez krew lub od matki do rozwijającego się płodu, ale także seksualnie. Typowymi objawami są: gorączka, nudności, którym towarzyszą wymioty, osłabienie i bóle stawów. Możliwa wysypka. Zwiększa nie tylko wątrobę, ale także śledzionę. Często mocz staje się ciemny, a kał jest jasny, odbarwiony.
3. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV). Przenoszenie wirusa jest możliwe poprzez zakażoną krew, podczas rozwoju płodu od zakażonej matki lub podczas stosunku płciowego.

Zwróć uwagę! W praktyce medycznej zdarzają się przypadki, w których niemożliwe jest zidentyfikowanie rodzaju patogenu, który dotknął pacjenta - w tym przypadku mówią o niejasnym zapaleniu wątroby.

Przyczyna złośliwego lub piorunującego rozwoju zapalenia wątroby pozostaje nieznana w jednej czwartej przypadków choroby dorosłych.

Diagnostyka różnicowa

Wdrożenie tego środka jest konieczne do dokładnego określenia wirusa, który wpływa na wątrobę różnicowania choroby od innych patologii (wirusowe zapalenie wątroby, choroby przewodu pokarmowego, itp.), Które mają podobne objawy. Algorytm badania jest następujący:

1. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej brane są pod uwagę przede wszystkim dolegliwości pacjenta i objawy zewnętrzne. Są one porównywane ze wskaźnikami klinicznymi i epidemiologicznymi.
2. Kolejnym krokiem jest uzyskanie wyników badań biochemicznych. Określają je zarówno genetyczne, jak i immunologiczne markery patologii, często konieczne jest prawidłowe zdiagnozowanie danych USG, MRI i biopsji wątroby. Metody diagnostyki różnicowej często ujawniają początkowy etap choroby wątroby, który nie ujawnił jeszcze typowych objawów.
3. W celu dalszego skutecznego leczenia konieczne jest wyraźne określenie rodzaju zakażonego wirusa.Każdy z rodzajów choroby ma swoje własne objawy, zwane inaczej markerami. Są one określane metodami laboratoryjnymi i są cząstkami samego wirusa lub przeciwciałami wytwarzanymi przez układ odpornościowy w odpowiedzi na obcą inwazję do organizmu.

Badania laboratoryjne

Wśród środków diagnostycznych niezbędnych do określenia formy zapalenia wątroby pierwsze miejsce zajmują badania laboratoryjne. Podczas ich wykonywania wymagane jest określenie obecności specyficznych przeciwciał i antygenów (markerów patologii). Ponadto wykrywana jest informacja genetyczna osadzona w wirusie. W tym celu przeprowadza się analizę, taką jak PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy).

Zwróć uwagę! Należy pamiętać, że z chorobą krew zmienia znacznie skład. Dlatego wymagane jest przeprowadzenie analizy, takiej jak testy czynności wątroby, a mianowicie wykrywanie enzymów ALT i AST.

Jednak ten typ, podobnie jak ogólne badanie krwi, może pośrednio wskazywać na obecność zapalenia wątroby. Wskaźniki tych analiz różnią się w innych patologiach wątroby. W związku z tym potrzebne są dodatkowe badania, które określają tak zwane markery zapalenia wątroby, w szczególności konieczne jest również przeprowadzenie analizy PCR.

Zastanów się, jakie markery istnieją dla każdego typu choroby:

Rodzaje przeciwciał przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby typu A. W strukturze HAV występuje pojedynczy główny antygen. Jest to jedna z cząsteczek „ciała” wirusa. Rozpoznaje ją, a następnie atakuje ludzki układ odpornościowy.

Przeciwciała wytwarzane przeciwko HAV mają swoją nazwę - IgM przeciw HAV. W tym skurczu IgM jest immunoglobuliną, której klasa to M. Oznacza to, że choroba jest ostra. Ta sama analiza wyników pokazuje po niedawnej chorobie.

Jeśli osoba miała raz HAV, wówczas przeciwciała, zwane całkowitymi, będą obecne w krwi tej osoby do końca życia. Jeśli ciało jest zdrowe, nie ma anty-HAV.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B. Ta forma patologii ma siedem grup różnych markerów. Ta zawartość pozwala nam określić, na podstawie ich liczby i proporcji, na jakim etapie rozwoju choroba się znajduje, głównym markerem tego typu choroby jest antygen HBsAg, zwany antygenem powierzchownym.

Pojawia się pod koniec okresu inkubacji, około miesiąca po zakażeniu. Może trwać od dwóch tygodni do dwóch miesięcy. W niektórych przypadkach trwa do sześciu miesięcy, co może wskazywać na przejście patologii do postaci przewlekłej. Czasami pojawia się stan antygenu HBsAg przez całe życie. Jednak aktywność nie jest przez nią określona. Jego obecność wskazuje na identyfikację innych markerów:

• Anty-HBc. Przeciwciała wskazują na zakażenie wirusem. Przedstaw cały okres choroby i po wyzdrowieniu;
  
• Anty-HBs. Przeciwciała te pojawiają się, gdy stan pacjenta poprawia się, w procesie zdrowienia. Są również dowodem na szczepienie.Jeśli w krwi osoby znajduje się dużo takich przeciwciał, jest to wskazanie na wiarygodny stopień ochrony przed zakażeniem wirusem B;
• Anty-HBcorI. Obecność tych przeciwciał wskazuje na ostry przebieg zapalenia wątroby. Określa również obecność przeciwciał, takich jak HBcoreAg;
• HBeAg. Antygen ten jest markerem procesu rozmnażania wirusa. Często decyduje o wyborze metod leczenia;
• Anty-HBe. Te przeciwciała są wykrywane po zatrzymaniu wirusa;
• Materiał genetyczny osadzony w wirusie określa się za pomocą markera DNA HBV. Przy aktywnym namnażaniu wirusa we krwi znajduje się kwas dezoksyrybonukleinowy, redukujący DNA. Są to oddzielne cząstki wirusa, który został niedawno przyjęty. W rzeczywistości jest podobny do funkcjonalnego celu HBeAg, ale wyniki badania są znacznie dokładniejsze. W niektórych przypadkach ten marker jest jedynym sposobem na określenie etapu hodowli.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D. Choroba ta objawia się, gdy środek typu delta jest wprowadzany do postaci zapalenia wątroby typu B. Anty-HDIgM wskazuje na zaostrzenie choroby. Total Anti-HD, oprócz duplikowania poprzedniego markera, może sygnalizować koniec okresu reprodukcji wirusa, takie cząstki wirusa jak kwas rybonukleinowy (skracany RNA) są dowodem jego aktywnej replikacji (reprodukcji).

Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Przeciwciała anty-HCV są uważane za główny marker definicji tej postaci choroby. Są wynikiem wysiłków systemu immunologicznego w walce z patologią. Jednak ta forma choroby jest bardzo zmienna, w związku z czym Anti-HCV nie może wskazać aktualnej fazy rozwoju wirusa, jak również jego aktywności.

Obecność tego markera jest potwierdzeniem zapalenia wątroby typu C. Wskazuje również, że badanie należy kontynuować. Kwas rybonukleinowy, będący cząstką wirusa, jest wykrywany podczas jego aktywnej reprodukcji.

W przebiegu przewlekłej patologii faza replikacji zmienia się z okresem remisji. W tym przypadku leczenie tej formy zapalenia wątroby jest możliwe tylko na etapie reprodukcji. Pod tym względem wykrywanie patologii w fazie replikacji ma ogromne znaczenie dla wdrożenia terapii.

W kontrowersyjnych przypadkach, gdy występują trudności w określeniu zakażenia, marker jest „połączony”, na przykład obecność przeciwciał przeciwko białkom obecnym w strukturze wirusa.

Szybki test zapalenia wątroby

Ważną metodą wczesnego diagnozowania wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C są tzw. Szybkie testy, które można przeprowadzać zarówno w domu, jak iw szpitalu. Dla każdej z tych postaci zapalenia wątroby rozwinęły się pewne testy:

1. Na zapalenie wątroby A. ImmunoComb, Vegal, Vitrotest.
2. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B. Przykładowo można nazwać test ImmunoChrom-HBsAg-Express, diagnostykę Med-express, iSKREEN-Help.
3. Dla zapalenia wątroby typu C. Na przykład, test Cito HCV, New Vision Diagnostics PROFITEST, In-vitro.

Wyniki szybkiego testu na zapalenie wątroby

Zasada testów jest prawie taka sama. Są to badania immunochromatograficzne, których celem jest identyfikacja przeciwciał przeciwko czynnikom wirusowym. Pojawiają się u ludzi w okresie od trzech do sześciu miesięcy od momentu kontaktu z wirusem i tylko w tym okresie test jest wrażliwy na przeciwciała wytwarzane przez organizm.

Ta metoda diagnostyczna jest zalecana dla osób:

• wstrzykiwanie leków dożylnie;
• uprawiał seks bez zabezpieczenia;
• w kontakcie z zarażonymi (lekarze, pielęgniarki);
• po jakichkolwiek manipulacjach medycznych i którzy znaleźli objawy zapalenia wątroby (zażółcenie błon śluzowych lub skóry, regularny ból po prawej stronie).

Metoda przeprowadzania testów serologicznych dla różnych typów wirusowego zapalenia wątroby również praktycznie nie różni się. Algorytm prowadzenia badań w domu wygląda następująco:

• Analiza pobiera krew z palca. W tym celu przebija się specjalny lancet zawarty w zestawie.
• Pipetuje się niewielką ilość krwi i kapie na kasetę.

Po 10-15 minutach możesz przeanalizować wynik:

• pozytywne: pojawiły się dwa paski, jeden z nich może być nieco bledszy, co wskazuje na niższą zawartość przeciwciał we krwi;
• negatywne: jeden pasek pojawił się w strefie kontrolnej;
• nieważny: nie ma ani jednego paska ani jednego paska w tak zwanej strefie testowej - musisz powtórzyć badanie.

USG wątroby

Ta metoda diagnostyczna nie może być uważana za specyficzną dla diagnozy wirusowego lub innego zapalenia wątroby, ale jest często przepisywana w celu zdiagnozowania występowania procesu zapalnego w narządzie. Jak wygląda zapalenie wątroby na USG? To zależy od formy patologii:

Ostre zapalenie wątroby. Uszkodzenie wirusów prowadzi do zapalenia i obrzęku narządu, co w badaniu USG wykazuje zmniejszoną echogeniczność. Na monitorze może to zależeć od koloru ciała - będzie wyglądać jak ciemna plama, a przy silnym zapaleniu - czarny. Ujawnia się również niejednorodność struktury (chociaż może to również mówić o patologiach autoimmunologicznych) i nasileniu naczyń wątroby. Ostra postać zapalenia wątroby charakteryzuje się z reguły wzrostem prawego płata narządu.

Ostre zapalenie wątroby na USG

Przewlekły kurs. We wczesnych stadiach objawy patologii na USG mogą nie zostać wykryte. Dalszy postęp choroby może wystąpić w następujący sposób:

• wzrost całego narządu (zarówno prawego, jak i lewego płata);
• nierówne krawędzie wątroby, zaburzenia (niejednorodność) struktury (mówi o procesach marskości);
• zwiększona echogeniczność (która wskazuje na rozwój zwłóknienia);
• cały wzór naczyniowy nie jest określony - małe naczynia nie są widoczne;

Ultradźwięki nie mogą być główną metodą w diagnostyce „zapalenia wątroby”, ale pozwalają określić stan i działanie organizmu, a także stopień uszkodzeń spowodowanych przez wirusa. Ta metoda jest również ważna dla monitorowania wątroby podczas leczenia - pomaga dowiedzieć się, jak skuteczny jest wybrany schemat leczenia.

Jak rozpoznać toksyczne uszkodzenie wątroby?

Rozwój toksycznego zapalenia wątroby jest podobny do innych postaci chorób wątroby w postaci ostrej lub przewlekłej. Nie pozwala to na różnicowanie tylko na podstawie objawów klinicznych. Aby to zrobić, musisz użyć różnych laboratoryjnych i instrumentalnych metod badawczych.

Biochemiczne badanie krwi jest uniwersalną metodą diagnozowania toksycznej postaci zapalenia wątroby. Głównymi wskaźnikami interesującymi lekarza są poziomy bilirubiny bezpośredniej i całkowitej (jeden z głównych składników żółci).

Konieczne jest również przeprowadzenie badania aktywności takich parametrów jak aminotransferaza alaninowa i aminotransferaza asparaginianowa. W skrócie są one rejestrowane ALT, AST. Ich aktywność jest określana przez surowicę.

Pierwszy z nich, ALT, jest bardzo znacząco zmieniony przez patologię wątroby. Stopień aktywności może wzrosnąć o ponad 10 razy. Jest to dowód wyraźnej martwicy komórek wątroby. AST również znacząco wzrasta wraz z zapaleniem wątroby.

Istnieje specjalny współczynnik, zgodnie z którym stosunek ALT do AST powinien być równy 1,33 (normalny). W przypadku choroby wątroby liczba ta maleje. Obecność toksycznego zapalenia wątroby określa zwiększoną aktywność AST w porównaniu z ALT.

Lekarz zajmujący się analizą biochemiczną interesuje się również takimi wskaźnikami, jak transpeptydaza gamma-glutamylowa (enzym komórek wątroby) i fosfataza alkaliczna. Oto pięć wskaźników, które są uwzględniane w testach czynności wątroby. Normalne wskaźniki analizy biochemicznej to:

• ALT. Zwykle górny wskaźnik w zależności od płci wynosi 30-40 u / l. Jego silny wzrost wskazuje na uszkodzenie wątroby.
• ACT Górny pasek normalnego wskaźnika jest w rzeczywistości taki sam jak dla ALT. Zwiększenie wartości granicznych obu danych jednocześnie jest potwierdzeniem poprzedniego certyfikatu.
• Dehydrogenaza glutaminianowa (GLDG). Normalne wskaźniki - od zera do 3-4 jednostek / lw zależności od płci. Zwiększone wartości wskazują na uszkodzenie wątroby.
• FMFA. Wskaźnik nie powinien przekraczać 1 u / l. Przypadki zwiększenia tych wartości dwa lub więcej wskazują na ogromne uszkodzenie komórek wątroby.
• SCHF. Jeśli wskaźnik przekracza 100 jednostek / l, przejście żółci przez przewody wątroby jest znacznie upośledzone.
• Bilirubina Wartość bilirubiny całkowitej ponad 20 µmol / l jest wskaźnikiem uszkodzenia wątroby.

Ponadto pacjent musi przejść następujące badania:

1. Zdać i ogólne testy kliniczne (krew i mocz).
2. Aby określić parametry krzepliwości krwi i obecność w niej białek, wykonuje się koagulogram. W tym przypadku indeks protrombiny jest koniecznie oceniany.
3. Aby wykluczyć inne formy zapalenia wątroby, wymagany jest test immunoenzymatyczny w celu określenia obecności przeciwciał przeciwko wirusom i autoprzeciwciałom.
4. Konieczne może być również zbadanie płynów biologicznych (moczu, śliny lub kału) w celu wykrycia toksyn.

Jedną z najczęściej stosowanych metod instrumentalnych jest USG jamy brzusznej. Jednak w niejasnych przypadkach możliwe jest wyznaczenie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, scyntygrafia wątroby (przy użyciu izotopów promieniotwórczych). Biopsja wątroby jest skuteczną metodą oceny stopnia zapalenia tkanki narządowej. To samo badanie pomaga zidentyfikować jego przyczynę.

Wykrywanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Stawianie takiej diagnozy jest obarczone trudnościami. Po pierwsze, wymagane jest wykluczenie innych patologii wątroby. Podczas zbierania historii szczególną uwagę zwraca się na pytania dotyczące transfuzji krwi, a także nadmiernego pragnienia alkoholu. Aby postawić diagnozę, musisz przejść serię testów i przeprowadzić następujące badania:

• badanie lekarskie (badanie dotykowe, perkusja, osłuchiwanie);
• badanie ultrasonograficzne wątroby;
• tomografia komputerowa;
• prowadzenie elastografii w celu pomiaru poziomu deformacji tkanki;
• gastroskopia lub płody.

Wymagane są testy laboratoryjne:

• badania krwi (ogólne, biochemiczne);
• analiza moczu;
• biopsja;
• badania immunologiczne;
• koagulogram;
• wykonywanie testów w celu wykluczenia wirusowego zapalenia wątroby;
• coprogram (analiza stolca) pozwala zidentyfikować nie strawione cząstki pokarmu i wyciągnąć wnioski na temat problemów z układem trawiennym.

W trakcie takich badań można wykryć wzrost poziomu leukocytów (leukocytozy), transpeptydazy gamma-glutamylowej, gamma-globuliny lub przeciwciał IgG. Możliwe jest również zmniejszenie liczby wskaźników z normalnej ilości: wskaźnik protrombiny, apolipoproteina A1, jak również krzepliwość krwi.

Konieczne jest również badanie odchodów pod kątem obecności jaj robaków lub pierwotniaków. Jest to konieczne, aby wykluczyć objawowe, autoimmunologiczne zapalenie wątroby z pasożytami wątroby.

Zwróć uwagę! Jednym z obowiązkowych badań w procesie diagnozy jest pobieranie próbek fragmentu tkanki wątroby do dalszej analizy histologicznej.

Jednocześnie można wykryć naciek limfoidalny, jak również martwicę miąższu.

Diagnoza zapalenia wątroby w dowolnej formie jest złożoną i wieloskładnikową procedurą, w której przegląd lub pojedyncza analiza nie będą działać. Pacjent będzie musiał przejść ogólne i biochemiczne badania krwi, aw przypadku toksycznej i autoimmunologicznej formy patologii - oraz badania instrumentalne. Pozostałe badania są w razie potrzeby przepisywane przez lekarza prowadzącego.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa wirusowego zapalenia wątroby

1. Leczenie pacjentów za pomocą GDF CLO jest złożone i obejmuje: pomoc chirurgiczną, odpowiedni drenaż rany, terapię przeciwbakteryjną, terapię detoksykacyjną, warunki sanitarne i miejscowe leczenie ropnej rany, immunoterapię korekcyjną, eliminację naruszeń funkcji życiowych narządów, wzmocnioną.

Erysipelas (róży) jest postępującym ostrym zapaleniem samej skóry, rzadziej błon śluzowych. Urodziłem paciorkowce hemolityczne z grupy A, nazywane są chorobami zakaźnymi. W okresie przed antyseptycznym róży były jednym z głównych powikłań ran w szpitalach.

Z praktycznego punktu widzenia tlenowe gram-dodatnie drobnoustroje w kształcie pręcików są zwykle określane jako przedstawiciele taksonomicznie zróżnicowanych grup: maczugowce i maczugowce, listeria, pałeczki, tlenowce i niektóre inne. Mikroorganizmy połączone w tej grupie istnieją.

Ropna zmiana stawu kolanowego (goniot) jest spowodowana przenikaniem mikroflory ropnej do stawu przez krwiotwórcze i limfogenne ogniska ropne zakażenia (róży, zapalenia kości i szpiku uda lub piszczeli itp.) Lub z zewnątrz z otwartym uszkodzeniem stawu (rany postrzałowe.

Ta flegma jest wtórna, występuje w wyniku rozprzestrzeniania się ropy z przyśrodkowej przestrzeni dłoniowej lub przebicia z worka maziowego radialnego lub łokciowego. Niezwykle rzadko występuje adenoflegmon. Objawy kliniczne choroby pokrywają się z obrazem klinicznym ropowicy w kształcie litery U lub flegmy.

Diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY - DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Diagnostyka różnicowa zapewnia rozróżnienie między dwiema niezależnymi formami - wirusowe zapalenie wątroby typu A (zakaźne) i B (surowica).

W większości przypadków zakaźne zapalenie wątroby zaczyna się ostro, zwłaszcza u młodych ludzi i dzieci, wśród których występuje najczęściej. Okres prodromalny jest krótki. Towarzyszy temu chłód, gorączka, utrata siły, kruchość. Temperatura czasami wzrasta do 39-40 ° C i wyżej, występuje ból głowy, bóle skroni, bolesność ruchów gałek ocznych, światłowstręt. Podczas kontroli gardła ujawniono przekrwienie i ziarnistość podniebienia miękkiego, obrzęk języczka.

Często u pacjentów zdiagnozowano grypę, a dopiero późniejsze ciemnienie moczu i żółtaczka barwy twardówki rzucają światło na prawdziwą naturę choroby. Często występują formy anicteric. Przejście do przewlekłego zapalenia wątroby i marskości wątroby jest stosunkowo rzadkie. Wirus nie został ustanowiony.

W zapaleniu wątroby w surowicy ostry początek jest rzadki, ale jest to możliwe, zwłaszcza w przypadku zapalenia wątroby po transfuzji, biorąc pod uwagę masowość zakażenia. Zazwyczaj choroba zaczyna się stopniowo i rozwija się stopniowo. Jest słabość, apatia, pogorszenie nastroju. Apetyt jest zmniejszony lub znika. Jest świąd, gorzej w nocy. Często jest ból w stawach. Dopiero później pojawia się żółtaczka. Często choroba przyjmuje przebieg acykliczny z przedłużonym okresem żółtaczki, ciężkim zatruciem, uporczywym zespołem hepatolienalnym, przedłużającą się hiperbilirubinemią i fermentacją, leukopenią, monocytozą. Wykryty antygen HBs. Charakterystyczne cechy zapalenia wątroby typu A i B w tabeli. 1

Złożoność różnic wynika w dużej mierze z polimorfizmu klinicznego, podobieństwa wielu objawów, zwłaszcza żółtaczki. Można to zaobserwować w wielu chorobach: żółtaczka obturacyjna, toksyczno-alergiczne zapalenie wątroby, wtórna żółtaczka zakaźna, leptospiroza. Według Kijowskiego Instytutu Epidemiologii i Chorób Zakaźnych, spośród 600 pacjentów przyjętych do kliniki z powodu wirusowego zapalenia wątroby, diagnoza ta została potwierdzona tylko w 68%. W innych przypadkach mylił się.

Istnieje wiele form nozologicznych, za pomocą których konieczne jest odróżnienie wirusowego zapalenia wątroby. Analiza kliniczna rzadkich przypadków jest tak samo konieczna jak analiza powszechnych chorób.

Nowotwory złośliwe. Najczęściej pacjenci z żółtaczką obturacyjną, rozwijający się w wyniku raka trzustki, rzadziej przerzutowego raka wątroby, a nawet rzadziej z powodu raka pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i dużej brodawki dwunastnicy, dochodzą do błędnego rozpoznania wirusowego zapalenia wątroby.

Różnicowe objawy diagnostyczne wirusowego zapalenia wątroby typu A i B

Wirusowe zapalenie wątroby typu A

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Czynniki etiologiczne, warunki epidemiologiczne

Komunikacja z pacjentami w zespole, akademiki, kontakty rodzinne.

Manipulacje pozajelitowe, transfuzje krwi

Z reguły jelitowe

Przeważnie pozajelitowe, seksualne.

Przeważnie dzieci, maksymalna zapadalność w okresie jesienno-zimowym

Głównie dorośli i dzieci pierwszego roku życia, sezonowość nie jest typowa.

Stosunkowo często chorzy pracownicy medyczni - chirurdzy, dentyści, pielęgniarki szafek manipulacyjnych, personel hemodializy.

Stosunkowo krótki - od 2 do 2 4 tygodni.

Długi: 1-6 miesięcy. i więcej.

Stosunkowo krótki, zwłaszcza u dzieci.

Bardziej przedłużony, zwłaszcza w postaciach powiązanych (cukrzyca, wrzód trawienny i inne).

Równie często w obu formach.

Ból stawów

Jeden ze znaków pomocniczych.

Gorączka, dreszcze

Głównie u młodzieży i dzieci w pierwszych 2-5 dniach choroby.

Dość częste, zwłaszcza przy zapaleniu wątroby po transfuzji.

Odpowiada cykliczności procesu infekcji: w ciągu 2-3 tygodni.

Zwykle dłuższe, zwłaszcza przy mieszanych formach.

Ciężkość, wyniki

Przeważnie umiarkowany i łagodny, zwłaszcza u dzieci z raczej rzadką postacią przewlekłą.

Ciężki przebieg przeważa przy przejściu ostrego zapalenia wątroby do przewlekłego w około 5-10% przypadków.

Dość często, długo i wytrwale, często acyklicznie.

Aktywność enzymów w surowicy

Wzrost aktywności enzymów z tym samym często obserwuje się w wirusowym zapaleniu wątroby typu A i B, dłużej w surowicy

Antygen wirusa zapalenia wątroby typu B.

Często spotykane w ostrym okresie i rzadziej w kolejnych stadiach choroby.

Główne objawy raka trzustki stopniowo zwiększają żółtaczkę ze stosunkowo zadowalającym stanem ogólnym, świądem i bólem. Jedną z głównych dolegliwości jest ból, głównie półpasiec, ale w niektórych przypadkach ból może nie być. Rozpoznanie takiej „głupiej” żółtaczki jest skomplikowane. Typowa biegunka, postępujące wyniszczenie. Jednym z głównych znaków jest objaw Courvoisiera, który w niektórych przypadkach jest wykrywany bardzo późno, co może wynikać z cech topograficznych. Powiększony woreczek żółciowy rzadko znajduje się w rejonie pęcherzyka żółciowego (po rozciągnięciu jest wyczuwany bocznie, na zewnątrz od krawędzi mięśnia brzucha prostego lub obniżony do poziomu grzebienia biodrowego iw bardzo rzadkich przypadkach jest określany na lewo od białej linii). W raku dróg żółciowych i woreczka żółciowego ogólny stan pacjentów jest nieznacznie zaburzony, zwykle nie obserwuje się tak szybkiej utraty masy ciała. Pęcherzyk żółciowy dotknięty procesem nowotworowym, bardziej dostępne badanie dotykowe. Wraz z pojawieniem się przerzutów wyczuwalna jest duża, guzkowata wątroba - zespół hepatomegalii guza. Zwiększony poziom cukru we krwi.

Rak głównej brodawki dwunastnicy charakteryzuje się przerywaną żółtaczką, krwawieniem jelitowym z szybkim rozwojem niedokrwistości. Otwarta krew znajduje się w kale. Ból nie jest typowy. Występuje przerywana gorączka. Wielkość wątroby jest zwiększona, zależy od pozytywnego objawu Courvoisier.

Duże znaczenie mają wyniki badań laboratoryjnych. Gdy rak trzustkowo-dwunastniczy - leukocytoza, zwiększył ESR. W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby aktywność aminotransferazy jest normalna lub nieznacznie podwyższona. Niezbędne jest jednoczesne badanie aminotransferazy alaninowej, w całości i surowicy rozcieńczonej izotonicznym roztworem chlorku sodu 1:10. Z żółtaczką obturacyjną z reguły określa się wysoką aktywność fosfatazy alkalicznej i podwyższony poziom cholesterolu. Test tymolowy pozostaje przez długi czas bez zmian. Duże znaczenie mają złożone badania instrumentalne i rentgenowskie, duodenografia relaksacyjna, fibroduodenoskopia, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, skanowanie wątroby, reohepatografia, laparoskopia.

Choroba kamicy żółciowej. Choroba objawia się nawracającymi bolesnymi atakami z charakterystycznym napromieniowaniem. Gorączka, często nudności, wymioty, tj. objawy, które łączy koncepcja kolki żółciowej. Po często pojawia się żółtaczka, obserwował Acholia. Wszystkie te znaki są zwykle krótkie, trwają kilka dni i znikają po zakończeniu ataku. Choroba jest przewlekła, dlatego z diagnostyką różnicową bardzo ważna jest starannie zebrana historia. Z reguły kolejne zaostrzenia są związane z błędami w diecie. Stres fizyczny lub przeciążenie emocjonalne. Pacjenci są rozdrażnieni, często skarżą się na bezsenność, ból serca, kołatanie serca. Badanie dotykowe wykazywało tkliwość w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu, wzdęcia. W wyniku często powtarzających się ataków zwiększa się wielkość wątroby i rozwija się reaktywne zapalenie wątroby. Wzrost pęcherzyka żółciowego jest możliwy w przypadkach, gdy kamień jest zaklinowany w dużym brodawce dwunastniczej lub wspólnym przewodzie żółciowym. Określono leukocytozę z przesunięciem neutrofilowym, zwiększony ESR. W biochemicznym badaniu krwi - nie zwiększono znacząco aktywności aminotransferaz, normalnych wskaźników próbek tymolu. Umiarkowanie podwyższona aktywność fosfatazy alkalicznej. Zakłócenie przepływu żółci w przypadku zablokowania przewodu kamieniami może prowadzić do reakcji stresowej i związanych z nią niespecyficznych przesunięć neurohumoralnych, zaburzeń procesów metabolicznych i manifestacji wtórnego zespołu cytolitycznego. Temu ostatniemu może towarzyszyć krótkoterminowy znaczący wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej, który jest bardziej charakterystyczny dla wirusowego zapalenia wątroby.

W typowych przypadkach prawidłową diagnozę choroby kamicy żółciowej ustala się stosunkowo łatwo przy pomocy cholangiografii doustnej lub dożylnej, cholecystopancreatografii wstecznej, echoopatografii. Trudniej jest rozpoznać kamicę żółciową, której towarzyszą niejasne dolegliwości - cholestopatia. Jednocześnie żółtaczka stopniowo wzrasta, przybiera przedłużoną naturę przy braku wyraźnego ataku bólu. Przypadki choroby kamicy żółciowej, której towarzyszy żółtaczka w kształcie fali, można błędnie zdiagnozować jako nawracające wirusowe zapalenie wątroby. W zawartości dwunastnicy patologiczne zanieczyszczenia występują w częściach B i C. Odnotowuje się zmianę chemii żółci, w szczególności zawartość kwasów, cholesterolu, co znajduje odzwierciedlenie w spadku stosunku cholery do cholesterolu.

Diagnostyka różnicowa choroby kamicy żółciowej jest zawsze bardzo odpowiedzialna. W wyniku opóźnienia i błędnej taktyki leczenia może rozwinąć się perforowane żółciowe zapalenie otrzewnej, uogólniona sepsa.

W diagnostyce różnicowej żółtaczki mało zbadana choroba, której towarzyszy utrzymująca się cholestaza - pierwotne stwardnienie i niedrożne zapalenie żółciopochodnej na podstawie wrzodu dwunastnicy, zajmuje szczególne miejsce.

Stwardniające zapalenie dróg żółciowych przekształca się w zewnątrzpochodne drogi żółciowe. Przewlekły proces zapalny w drogach żółciowych powoduje wzrost tkanki łącznej i prowadzi do zatarcia ich światła. W procesie patologicznym biorą udział nie tylko pozawątrobowe drogi żółciowe, ale także wewnątrzwątrobowe. Zmiany w wątrobie charakteryzują się obecnością wzrostu tkanki łącznej wokół przewodów wątrobowych ze zwężeniem ich światła. Z czasem zmiany nekrobiotyczne hepatocytów są określane przez stopniowe powstawanie marskości żółciowej. Najtrudniejsza i praktycznie ważna jest diagnostyka różnicowa stwardniającego zapalenia dróg żółciowych i wirusowego zapalenia wątroby typu cholestatycznego. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się kompleksem objawów klinicznych niedrożności pozawątrobowej. Choroba zwykle zaczyna się stopniowo. Okres przedterminowy jest opóźniony. Pacjenci skarżą się na świąd, zaburzenia depresyjne, rzadko obserwuje się zespół bólowy. Okres żółtaczki, w przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby, nie ma charakteru cyklicznego. Po pojawieniu się żółtaczka stale się rozwija, ale częściej ma charakter falowy. Zauważa się przerywaną acholię. Podczas recesji żółtaczki z intubacją dwunastnicy można uzyskać żółć. Patologiczne zmiany w częściach żółci są stale wykrywane, główna uwaga w obrazie klinicznym choroby przyciąga swędzenie jako objaw cholestazy. Zwiększ wielkość wątroby. Możliwy wzrost woreczka żółciowego. Ale ten objaw objawia się w dość późnym okresie, który zależy od lokalizacji zwężenia w zewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych i czasu tworzenia procesu. Zwiększa leukocytozę, zwiększa ESR. Od pierwszych dni choroby występuje eozynofilia. Występuje wysoki poziom sprzężonej frakcji bilirubiny, utrzymująca się hiperfosfazemia, hipercholesterolemia, umiarkowana aktywność aminotransferaz, normalne wskaźniki testu tymolowego, głębokie naruszenia funkcji białkowo-syntetycznej wątroby, dysproteinemia. Obserwuje się znaczące zmiany w widmie globuliny we krwi - wzrost frakcji a2 i β-globulin, które mogą być związane z wyraźną cholestazą, jak również z reakcją zapalną, która towarzyszy awaryjnemu zespołowi żółciowemu. Kompleks laboratorium klinicznego pozwala podejrzewać pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. W związku z pierwotną lokalizacją procesu w drogach żółciowych pankreatocholangiografia wsteczna jest obiecująca.

Kluczowe znaczenie w diagnostyce stwardniającego zapalenia dróg żółciowych uzyskuje się przez laparotomię z jednoczesną cholangiografią operacyjną, co daje obraz stopnia zwężenia przewodu żółciowego wspólnego. W tej chorobie konieczna jest terminowa interwencja chirurgiczna z przedłużonym drenażem żółci.

Żółtaczka obturacyjna może rozwinąć się jako możliwe powikłanie wrzodu dwunastnicy. Przeszkoda znajduje się na poziomie dystalnego odcinka przewodu żółciowego wspólnego i jego zwieracza. Zmiany te mają charakter wtórny i rozwijają się w wyniku stałego nawracającego zaostrzenia wrzodu dwunastnicy. W niektórych przypadkach, tylko zaznaczone ściskanie dalszego wspólnego przewodu żółciowego w komunikacji z okołoogniskowy zapalnego podczas zaostrzenia wrzodziejącego procesu lub wrzodu perforacji następuje odwrotny charakter tych zmian: inny - postępujące stwardniające zapalenie proces obejmuje extrarenal dróg żółciowych, co prowadzi do trwałych zmian nieodwracalne i jego obliteracji ich światło. Zarówno w jednym, jak iw drugim przypadku zespół boturacji prowadzi do zakłócenia odpływu żółci i rozwoju żółtaczki obturacyjnej. W związku z obecnością żółtaczki tacy pacjenci są wysyłani z błędną diagnozą wirusowego zapalenia wątroby do zakaźnych szpitali.

Rozpoznając prawdziwą naturę choroby, należy wziąć pod uwagę następujące cechy. Z okluzyjnym zapaleniem dróg żółciowych jednym ze stałych objawów klinicznych jest zespół jako objaw wrzodu trawiennego. Najczęstszym miejscem bólu jest nadbrzusze. Ból często ma charakter pristupoobrazny, towarzyszący zjawiskom dyspeptycznym. Ból i objawy dyspeptyczne można również zaobserwować u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby, jeśli są one połączone z chorobą wrzodową. Ale w przeciwieństwie do żółtaczki obturacyjnej w wirusowym zapaleniu wątroby, nasilenie bólu u pacjentów z wrzodem trawiennym powstaje na tle wyraźnych ogólnych efektów toksycznych i często łączy się z bólem stawów, dreszczami, gorączką, zwiększeniem wielkości wątroby i śledziony.

Rozpoznając naturę żółtaczki. Z powodu stwardniającego procesu wrzodowego ważne jest pojawienie się takich objawów diagnostycznych, jak swędzenie skóry, rozdęcie pęcherzyka żółciowego, krwawienie z żołądka i dwunastnicy, a także zdjęcie rentgenowskie - opuszkowa i nisza poopuszkowa z szybem zapalnym.

Zmiany krwi nie mają różnicowej wartości diagnostycznej. Tylko u pacjentów z wrzodem trawiennym z krwawieniem z jelit zmniejsza się stężenie hemoglobiny i erytrocytów. Coraz częściej odnotowuje się wzrost ESR.

Ważna jest ocena wyników badań biochemicznych. W przypadku okluzyjnego zapalenia dróg żółciowych, w przeciwieństwie do mieszanego wirusowego zapalenia wątroby, niskiej aktywności enzymów charakteryzujących zespół cytolizy (aminotransferazy, urokinaza, dehydrogenaza jabłczanowa itp.), Obserwuje się wzrost fosfatazy alkalicznej charakteryzujący zespół cholestazy. Czynnikiem decydującym o ostatecznym rozpoznaniu wirusowego zapalenia wątroby typu B u pacjentów z chorobą wrzodową z obecnością odpowiednich objawów klinicznych jest wykrycie antygenu HBS w surowicy.

W wyniku przyjmowania różnych leków może wystąpić toksyczne zapalenie wątroby (lek). Działania niepożądane występują często w przypadku mianowania tetracyklin. W toksyczno-alergicznym zapaleniu wątroby objawy początkowego (okres przedterminowy; objawy dyspeptyczne są słabo wyrażone, często wielkość wątroby i śledziony pozostaje prawidłowa. Uogólnione zjawiska zatrucia są słabo wyrażone. Dokładnie zebrana historia jest bardzo ważna. W zapaleniu wątroby wywołanym lekami bilirubina często nie jest określona, ​​nie zawsze ze względu na składnik hemolityczny Aktywność aminotransferaz może być umiarkowanie zwiększona, wskaźnik testu tymolowego jest normalny wartości. urobilin w moczu, nie jest zwykle określana stercobilin nie jest rzadkością. Często erozinofiliya.

Leptospiroza Icterohemorrhagic charakteryzuje się szybkim rozwojem choroby. Dreszcze, hipertermia. Ostry ból mięśni łydek, zwiększająca się niewydolność nerek, która jest całkowitym niepowodzeniem, co nie jest typowe dla wirusowego zapalenia wątroby. Z badań laboratoryjnych, wskaźnik ESR (gwałtownie zwiększony w leptospirozie i normalnym lub spowolnionym wirusowym zapaleniu wątroby 0), aktywność aminotransferaz (wysoka w wirusowym zapaleniu wątroby i normalnym lub nieznacznie podwyższonym w leptospirozie) jest ważna.

Poziom mocznika, kreatyniny, resztkowego azotu jest znacznie podwyższony w przypadku leptospirozy, w przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby. Charakterystyczny obraz kliniczny w połączeniu z historią epidemiologiczną i wynikami badań sprawia, że ​​stosunkowo łatwo jest odróżnić te choroby.

W ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby, w przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby, nie ma cyklicznego przebiegu. Choroba rozwija się po systematycznym leczeniu alkoholem i towarzyszą jej objawy zatrucia alkoholowego (drżenie rąk, zaczerwienienie twarzy, encefalopatia, majaczenie). Początek jest zwykle ostry, apetyt znika. Pojawiają się nudności. Wymioty, ból w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu, czasem świąd. Żółtaczka wkrótce się rozwija. Wątroba jest zwykle gęsta. W badaniu laboratoryjnym określa się leukocytozę neutrofilową, zwiększoną ESR, hiperbilirubinemię i frakcje białkowe o małej zmianie. Aktywność aminotransferazy nieznacznie wzrosła, jest określona przez hipercholesterolemię i hiperlipidemię. Histologicznie ujawniają martwicę hepatocytów z obecnością w nich alkoholowej hialiny, otyłością komórek wątroby i infiltracją przestrzeni portalowych przez leukocyty.

Często istnieje potrzeba różnicowania przewlekłej wirusowej i alkoholowej etiologii zapalenia wątroby. Różnicowe znaki diagnostyczne przedstawiono w tabeli 2.

Wtórna żółtaczka zakaźna obserwowana w posocznicy. Mononukleoza zakaźna, salmonella i inne choroby mogą być mylone z wirusowym zapaleniem wątroby. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę nie tylko cechy podobieństwa. Ale oznaki różnic.

W przewlekłym przewlekłym zapaleniu wątroby żółtaczka hemolityczna jest często mylona z chorobą Gilberta, która ma szereg charakterystycznych cech; dorastanie, słabo zaburzony stan ogólny, bóle brzucha, czynnik genetyczny (obecność podobnych chorób w rodzinie, przerywana żółtaczka, nasilone przez przepięcia, stres emocjonalny, choroby towarzyszące. Wątroba jest nieznacznie powiększona, śledziona zwykle nie jest wyczuwalna palcami. Barwienie moczu i kału się zmienia.

Charakterystyczne są badania laboratoryjne: bilirubina pośrednia nigdy nie osiąga wysokich poziomów (średnio 30–40 µmol / l); Aktywność AlT i AST, wartości próbek osadu mieszczą się w normalnych granicach. W analizie krwi, w przeciwieństwie do żółtaczki hemolitycznej, nie obserwuje się istotnych zmian.

Wtórne zapalenie wątroby po hiperbilirubinemii, które występuje po chorobie wirusowego zapalenia wątroby, w jej objawach klinicznych i biochemicznych nie różni się od pierwotnego wrodzonego.

W praktyce klinicznej może być konieczne odróżnienie ostrego wirusowego zapalenia wątroby występującego na tle przewlekłego uszkodzenia wątroby od nawrotu wątroby, od przewlekłego nawrotu zapalenia wątroby o różnej etiologii (alkoholowej, cukrzycowej, malarycznej itp.).

W zakładce. № 3 to główne objawy kliniczne, epidemiologiczne i immunologiczne. Umożliwienie rozróżnienia między tymi stanami.

Wczesne zróżnicowanie takich stanów i specjalistyczna hospitalizacja zapobiega możliwości zakażenia pacjentów somatycznych wirusowym zapaleniem wątroby typu B.

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia wątroby wirusowego i

Diagnostyka różnicowa wirusowego zapalenia wątroby

V.F. Uchaykin.
Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny. N.I. Pirogov, Moskwa

Obecnie znanych jest 7 etiologicznie niezależnych wirusowych zapaleń wątroby, które są zwykle oznaczane literami alfabetu łacińskiego: A, B, C, D, E, G, TTV. W dzieciństwie wirusowe zapalenie wątroby typu A nadal odgrywa wiodącą rolę: odpowiada za około 80% wszystkich ostrych wirusowych zapaleń wątroby. Udział wirusowego zapalenia wątroby typu B w strukturze ostrego wirusowego zapalenia wątroby stale się zmniejsza i obecnie wynosi nie więcej niż 5-10%, ale w strukturze przewlekłego zapalenia wątroby i uszkodzenia wątroby u pacjentów somatycznych zakażenie HBV wciąż wynosi co najmniej 50%. Spadek udziału wirusowego zapalenia wątroby typu B w strukturze ostrego wirusowego zapalenia wątroby jest spowodowany powszechnym stosowaniem jednorazowych instrumentów medycznych, badaniem produktów krwiopochodnych dla markerów zapalenia wątroby typu B za pomocą wysoce czułych metod i niewątpliwie szczepieniem jako najskuteczniejszym sposobem zwalczania zapalenia wątroby typu B. W przypadku dzieci w wieku od 14 do 18 lat lat, tutaj, przeciwnie, gwałtownie rośnie liczba przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu B z powodu rozprzestrzeniania się narkomanii.

Odsetek wirusowego zapalenia wątroby typu D w strukturze ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby znacznie się zmniejszył. Jeśli wcześniej (przed 1992 r.) Odsetek wirusowego zapalenia wątroby typu D w strukturze ostrego wirusowego zapalenia wątroby wynosił 2%, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wynosiło 10%, to obecnie nie ma praktycznie żadnej koinfekcji B i D, a nadkażenie wirusem D występuje tylko u 1% pacjentów z nosiciele przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i HBV.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C w etiologicznej strukturze ostrego wirusowego zapalenia wątroby u dzieci poniżej 14 lat nie przekracza 1%, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby - 41%, wirusowe zapalenie wątroby u pacjentów somatycznych - 49%.

Wirus zapalenia wątroby typu E praktycznie nie występuje u dzieci w środkowej Rosji, a wirusowe zapalenie wątroby typu G i TTV są rejestrowane tylko w strukturze przewlekłych chorób wątroby, gdzie ich udział nie przekracza 1-5%.

Etiologiczne rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby opiera się na danych klinicznych i laboratoryjnych (Tabela 1).

Przedstawione kryteria należy uznać za przybliżone, ponieważ na ich podstawie możliwe jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej tylko w analizie grupowej. Jednocześnie objawy kliniczne można sklasyfikować jako podstawowe, epidemiologiczne - sugerujące, podczas gdy objawy laboratoryjne są kluczowe na wszystkich etapach choroby.

Spośród objawów klinicznych ostry początek choroby jest szczególnie charakterystyczny dla wirusowego zapalenia wątroby typu A - krótkotrwały wzrost temperatury ciała i pojawienie się objawów zatrucia w postaci ogólnego osłabienia, utraty apetytu, nudności i wymiotów. Wraz z pojawieniem się żółtaczki stan natychmiast się poprawia. W szczegółowym badaniu większości pacjentów możliwe jest ustalenie obecności kontaktu z pacjentem z zapaleniem wątroby w zespole dzieci, rodzinie itp., 2-4 tygodnie przed pojawieniem się pierwszych objawów choroby. Przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu A jest prawie zawsze korzystny. Choroba objawia się głównie w postaci anicteric (20%), łagodnej (50%) i umiarkowanej (30%). Przewlekłe zapalenie wątroby nie powstaje, ale w 3,5% przypadków występuje przedłużony przebieg choroby z pełnym wyleczeniem od 3 do 9 lub nawet 12 miesięcy od początku choroby.

Wykrywanie swoistych przeciwciał IgM (IgM anty-HAV) w surowicy ma kluczowe znaczenie w diagnostyce zapalenia wątroby typu A.

Ważne jest, aby pamiętać, że synteza IgM anty-HAV rozpoczyna się jeszcze przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych i nasila się w ostrej fazie choroby, a następnie zawartość przeciwciał stopniowo zmniejsza się i znikają z krążenia po 3-6 tygodniach choroby. Dodatkową wartością może być definicja przeciwciał klasy IgG, której synteza rozpoczyna się później, w 2-3 tygodnie od początku choroby: ich zawartość wzrasta wolniej, osiągając maksimum w 5-6 miesiącach okresu zdrowienia. Dlatego definicja IgG anty-HAV ma znaczenie diagnostyczne tylko w przypadku wykrycia wzrostu mian przeciwciał w dynamice choroby, a ponadto badanie IgG anty-HAV ma ogromne znaczenie dla oceny stanu immunologii populacji, tj. dla szerokich uogólnień epidemiologicznych.

W celu rozpoznania zapalenia wątroby typu B z objawów klinicznych ważne jest ustalenie stopniowego początku choroby w normalnej lub podgorączkowej temperaturze ciała, jak również przewaga objawów astenii zakaźnej w postaci ogólnego letargu, osłabienia, bólu mięśni i stawów; pojawienie się wysypek skórnych, stosunkowo długi okres predzheltushny i ​​brak poprawy zdrowia lub nawet pogorszenie wraz z pojawieniem się żółtaczki. Ważną wartością diagnostyczną może być obecność stopniowej progresji żółtaczki przez 7 lub więcej dni w postaci tak zwanego „plateau żółtaczki”, gdy pozostaje ona intensywna przez 1-2 tygodnie. Na podstawie danych epidemiologicznych, wskazań operacji, obecność transfuzji krwi, wstrzyknięć i innych manipulacji związanych z integralnością skóry lub błon śluzowych na 3-6 miesięcy przed chorobą, jak również bliski kontakt z pacjentami z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B lub nosicielem HBV są ważne. Z parametrów biochemicznych zapalenia wątroby typu B charakterystyczna jest obecność normalnych wartości próbek tymolu, co silnie kontrastuje z wysokimi wskaźnikami charakterystycznymi dla zapalenia wątroby typu A. Spośród specyficznych testów kluczowe znaczenie ma wykrycie antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B, głównego markera choroby, która jest nadal zarejestrowana. na długo przed wystąpieniem objawów klinicznych choroby i podczas całego okresu przedterminowego i żółtaczkowego. Należy zauważyć, że w ostrym przebiegu choroby HBsAg znika z krwi pod koniec pierwszego miesiąca od wystąpienia żółtaczki. Dalsze wykrywanie HBsAg wskazuje na przewlekły lub przewlekły przebieg choroby. Aktywną replikację wirusa zapalenia wątroby typu B wskazuje wykrycie DNA HBeAg i HBV we krwi. Spośród innych markerów surowicy wykrycie IgM anty-HBV we krwi ma istotne znaczenie diagnostyczne. Występują w okresie przedterminowym, w całym okresie lodowcowym iw początkowym okresie rekonwalescencji. Miano przeciwciał anty-HBc IgM zmniejsza się wraz z zakończeniem aktywnej replikacji wirusa. Całkowite zniknięcie tych przeciwciał z krążenia zwykle występuje kilka miesięcy po zakończeniu ostrej fazy choroby, co wskazuje na poprawę kliniczną. Wysokie miana przeciwciał anty-HBc IgM obserwuje się u wszystkich pacjentów, niezależnie od ciężkości choroby, w najwcześniejszym czasie iw całej ostrej fazie choroby, w tym w przypadkach, gdy HBsAg nie jest wykrywany z powodu spadku jego stężenia, takiego jak zdarza się to z piorunującym zapaleniem wątroby lub późnym przyjęciem do szpitala. Z drugiej strony, brak IgM anty-HBc u pacjentów z klinicznymi objawami ostrego zapalenia wątroby pozwala na wykluczenie etiologii wirusowej HB choroby z wysokim stopniem niezawodności.

Szczególnie pouczająca jest definicja anty-HBc IgM w przypadku mieszanego zapalenia wątroby lub w przypadku stratyfikacji wirusowego zapalenia wątroby typu A, wirusowego zapalenia wątroby typu D lub wirusowego zapalenia wątroby typu C przy przewlekłym przewozie HBV. Wykrywanie HBsAg w tych przypadkach wydaje się potwierdzać wirusowe zapalenie wątroby typu B, ale ujemne wyniki na IgM anty-HBc umożliwiają jednoznaczną interpretację takich przypadków, jak stratyfikacja innego wirusowego zapalenia wątroby na przewlekłym nosicielu HBV, a wręcz przeciwnie, wykrycie IgM anty-HBc, niezależnie od obecności HBsAg wskazuje aktywne obecne zapalenie wątroby typu B. Wysoce informacyjny test powinien polegać na wykrywaniu przeciwciał przeciwko antygenowi powierzchniowemu we krwi. Wykrycie anty-HBs zawsze wskazuje na całkowite wyzdrowienie po zakażeniu HBV.

Rozpoznanie zapalenia wątroby typu D opiera się wyłącznie na wykryciu RNA HDV lub przeciwciał przeciwko wirusowi D (IgM anty-HDV lub całkowitym przeciwciałom) w surowicy. Zidentyfikowane markery mogą odzwierciedlać współzakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub nadkażenie wirusa D na przewlekłe zakażenie HBV na etapie replikacji lub na etapie integracji wirusa zapalenia wątroby typu B. Po jednoczesnym zakażeniu markery ostrego zapalenia wątroby typu B (HBsAg, HBeAg, HBV DNA i anty-HBc są jednocześnie wykrywane w surowicy) IgM) i markery ostrego zapalenia wątroby typu D (HDV RNA i anty-HDV). Gdy superinfekcja delta w stadium replikacji HBV, wykrywa się HBV DNA i anty-HDV IgM, a jednocześnie aktywne markery zapalenia wątroby B: anty-HBs, HBeAg, HBV DNA, anty-HBc IgM. W diagnostyce nadkażenia HDV w stadium integracji HBV (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D), wykrycie RNA HDV i IgM anty-HDV ma podstawowe znaczenie przy braku HBV i anty-HBc IgM DNA w surowicy, ale w obecności HBsAg i anty-HBe.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest diagnozowane na podstawie wykrywania specyficznych przeciwciał przeciwko białkom strukturalnym i niestrukturalnym wirusa ELISA, a także RNA HCV za pomocą PCR. Spośród objawów klinicznych stopniowe, często utajone wystąpienie choroby ze stopniowo pojawiającymi się objawami zatrucia w postaci złego samopoczucia, słabego apetytu i bólu brzucha może być ważne, gdy historia manipulacji pozajelitowych jest wskazana 1-6 miesięcy przed obecną chorobą i gdy HBsAg nie występuje w surowicy krwi. Ważne jest, aby pamiętać, że ostre zapalenie wątroby typu C objawia się jako anicteric (26%), łagodne (42%) i rzadziej z umiarkowanymi postaciami choroby (32%). Ciężkie i piorunujące formy praktycznie nie występują. Ostre postacie choroby w 56% przypadków powodują powstawanie przewlekłego zapalenia wątroby typu CPG (22%), CAG (48%) lub CAG z morfologicznymi objawami marskości wątroby (26%).

Niemożliwe jest kliniczne rozpoznanie zapalenia wątroby typu G i TTV. Idea możliwości wystąpienia tych form wirusowego zapalenia wątroby powinna pojawić się, gdy pacjent z objawami zapalenia wątroby ma negatywne wyniki testów na wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C i jeśli tacy pacjenci mają dodatni wynik dla RNA HGV (wirusowe zapalenie wątroby typu G) lub TTV DNA (wirusowe zapalenie wątroby typu TTV).

Termin wirusowe zapalenie wątroby może opisywać chorobę kliniczną lub dane histologiczne związane z tą chorobą. Ostra infekcja wirusem zapalenia wątroby może być różna, od subklinicznej choroby objawowej po piorunującą niewydolność wątroby. Dorośli z ostrym zapaleniem wątroby typu A lub B zwykle mają objawy objawowe, a przy ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C objawy mogą być nieobecne.

Obraz kliniczny większości wirusowego zapalenia wątroby jest bardzo podobny, różni się jedynie nasileniem choroby i jej wynikami. Wirusowe zapalenie wątroby typu A i E charakteryzują się cyklicznym łagodnym przebiegiem z całkowitą rekonwalescencją. W przypadku złożonego przewlekłego przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu B, C i D w niektórych przypadkach obserwuje się zgony. Pierwszym priorytetem w odpowiednim czasie jest diagnostyka różnicowa wirusowego zapalenia wątroby.

Objawy i przebiegłość choroby

Typowymi objawami ostrego przewlekłego zapalenia wątroby są: zmęczenie, jadłowstręt, nudności i wymioty. Często obserwuje się bardzo wysokie wartości aminotransferazy (> 1000 U / L) i hiperbilirubinemię. Ciężkie przypadki ostrego zapalenia wątroby mogą szybko postępować w kierunku ostrej niewydolności wątroby, która charakteryzuje się słabą funkcją syntetyczną wątroby. Jest to często definiowane jako czas protrombinowy (PT) 16 sekund lub międzynarodowy znormalizowany współczynnik (MHC) 1,5 przy braku wcześniejszej choroby wątroby.

Poważna niewydolność wątroby (FPN) jest definiowana jako ostra niewydolność, która jest powikłana encefalopatią. W przeciwieństwie do encefalopatii związanej z marskością wątroby, FPN tłumaczy się zwiększoną przepuszczalnością bariery krew-mózg i zaburzoną osmoregulacją w mózgu, co prowadzi do obrzęku komórek mózgu. Wynikający z tego obrzęk mózgu jest potencjalnie śmiertelnym powikłaniem piorunującej niewydolności wątroby.

FPN może wystąpić w 1% przypadków ostrego zapalenia wątroby spowodowanego przez zapalenie wątroby typu A lub B. Wirus zapalenia wątroby typu E jest powszechną postacią w Azji, a wirusowe zapalenie wątroby typu C jest wątpliwe. Chociaż problem piorunującej niewydolności wątroby może zostać rozwiązany, ponad połowa wszystkich przypadków prowadzi do śmierci, jeśli przeszczep wątroby nie zostanie wykonany na czas.

Pod warunkiem, że ostre wirusowe zapalenie wątroby nie postępuje w FPN, wiele przypadków zostaje rozwiązanych w ciągu kilku dni, tygodni lub miesięcy. Alternatywnie, ostre wirusowe zapalenie wątroby może rozwinąć się w przewlekłe zapalenie wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu A i wirusowe zapalenie wątroby typu E nigdy nie przechodzą do przewlekłego zapalenia wątroby, zarówno klinicznie, jak i histologicznie.

Histologiczny rozwój przewlekłego zapalenia wątroby wykazano w około 90-95% przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B u noworodków, 5% przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B u dorosłych i do 85% przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C. U niektórych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby choroba pozostaje bezobjawowa przez całe życie, inni mogą narzekać na zmęczenie (łagodne do ciężkiego) i niestrawność.

Około 20% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub zapaleniem wątroby typu C kończy marskość wątroby, o czym świadczą zmiany histologiczne, silne zwłóknienie i regeneracja guzków. Chociaż u niektórych pacjentów z marskością wątroby występują objawy bezobjawowe, u innych rozwijają się zagrażające życiu powikłania. Choroby kliniczne przewlekłego zapalenia wątroby i marskości mogą występować przez miesiące, lata lub dekady.

Wskazania dla

Diagnostyka różnicowa wirusowego zapalenia wątroby jest niezbędna w leczeniu leptospirozy, jersiniozy, mononukleozy, malarii, żółtaczki mechanicznej i hemolitycznej, toksycznych wątroby. Niektóre ostre choroby wirusowe wywołują reakcję w układzie odpornościowym, która powoduje wzrost liczby różnych krwinek białych. Diagnostyka różnicowa może dostarczyć wskazówek dotyczących konkretnej przyczyny tego procesu odpornościowego. Na przykład może pomóc określić, czy infekcja jest spowodowana przez bakterie lub wirusy.

W przypadku malarii występują wyraźne napady gorączki z dreszczami, zastąpione gorączką i potem oraz okresami apyreksji. Wzrost wielkości śledziony wywołuje bardzo bolesne odczucia. Obserwuje się niedokrwistość hemolityczną, przeważa pośrednie stężenie bilirubiny w surowicy.

W przebiegu żółtaczki obturacyjnej, kamieni w woreczku żółciowym i nawach bocznych obserwuje się wzrost głowy trzustki i inne objawy objawowe za pomocą ultradźwięków. Z tą diagnozą większość pacjentów ma umiarkowany wzrost aktywności ALT, AST, leukocytozy, przyspieszonego ESR. Żółtaczka hemolityczna charakteryzuje się niedokrwistością, przyspieszonym ESR, wzrostem pośredniej proporcji bilirubiny we krwi. Sterobilin jest zawsze obecny w stolcu.

Diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby typu C z hepatozą jest złożona i wymaga przemyślanej i starannej pracy lekarza. Jednocześnie niezbędna jest prawidłowo zebrana historia. Wskazania do leczenia opierają się na badaniach wirusowych (w tym oznaczaniu wirusowego kwasu nukleinowego), określeniu aktywności i stadium choroby (w tym metodach biochemicznych, patologicznych i / lub nieinwazyjnych) oraz wykluczeniu przeciwwskazań. Aby uniknąć niepotrzebnych skutków ubocznych i opłacalnego podejścia, kładzie się nacisk na znaczenie szybkich i szczegółowych ocen wirusologicznych, możliwość zastosowania przejściowej elastografii jako akceptowalnej alternatywy dla biopsji wątroby oraz znaczenie odpowiedniego harmonogramu obserwacji sekwencyjnej dla odpowiedzi wirusowej podczas terapii.

Żółtaczka nad wątrobą

Przy żółtaczce nad wątrobą dochodzi do nadmiernego rozpadu czerwonych krwinek, co hamuje zdolność wątroby do bilirubiny sprzężonej. Powoduje to nieskoniugowaną hiperbilirubinemię. Każda bilirubina, którą uda się połączyć, będzie normalnie usuwana z organizmu, ale bilirubina nieskoniugowana pozostająca w krwiobiegu powoduje żółtaczkę.

Żółtaczka wątrobowa

Choroby wątroby wszelkiego rodzaju zagrażają zdolności organizmu do nadążania za leczeniem bilirubiną. Głód, krążące infekcje, niektóre leki, zapalenie wątroby i marskość wątroby mogą powodować żółtaczkę w wątrobie, jak również niektóre dziedziczne wady w chemii wątroby, w tym zespół Hilberta i zespół Krieglera-Najara.

W żółtaczce wątrobowo-komórkowej (lub wewnątrzwątrobowej) występuje dysfunkcja samej wątroby. Wątroba traci zdolność do sprzęgania bilirubiny, ale w przypadkach, w których może również stać się marskością, kompresuje wewnątrzwątrobowe części drzewa żółciowego, powodując pewien stopień niedrożności. Prowadzi to do nieskoniugowanej i sprzężonej bilirubiny we krwi, zwanej obrazem „mieszanym”.

Żółtaczka podwodna

Podwodne formy żółtaczki obejmują żółtaczkę spowodowaną niezdolnością rozpuszczalnej bilirubiny do dotarcia do jelita po opuszczeniu wątroby. Zaburzenia te nazywane są żółtaczką obturacyjną. Najczęstszą przyczyną jest obecność kamieni żółciowych w przewodach. Inne przyczyny są związane z wadami wrodzonymi i infekcjami, które uszkadzają przewody żółciowe: leki, infekcje, rak i uraz fizyczny. Niektóre leki i ciąża w rzadkich przypadkach powodują zatrzymanie żółci w kanałach.

Żółtaczka żółtaczka odnosi się do niedrożności drenażu dróg żółciowych. Bilirubina, która nie jest wydalana z organizmu, łączy się z wątrobą, powodując sprzężoną hiperbilirubinemię.

Różnicowe znaczniki diagnostyczne

Ostateczna diagnoza wirusowego zapalenia wątroby typu B lub zapalenia wątroby typu C wymaga różnych immunologicznych i molekularnych testów diagnostycznych i zajmuje dużo czasu przed rozpoczęciem leczenia. Niedawno pojawiły się doniesienia w tabelach sugerujących marker przesiewowy z użyciem CBC z danymi na temat populacji komórek (CPD) w przypadku chorób zakaźnych, takich jak posocznica i gruźlica. Jeśli opracowane zostaną takie markery przesiewowe na zapalenie wątroby, skróci to czas leczenia i koszty leczenia.

192 pacjentów z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby (AVH) z trzech różnych szpitali w obszarze metropolitalnym Madras, od listopada 1985 r. Do stycznia 1986 r., Przebadano pod kątem serologicznych markerów wirusa zapalenia wątroby typu A (anty-HAVIgM) i wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg, HBeAg, anty-HBcIgM i anty-HBs) z zastosowaniem testu immunoenzymatycznego (ELISA). W wirusowym zapaleniu wątroby typu B rozpoznano główny typ AVH w szpitalu (48,9%). Wykorzystując marker anty-HBcIgM wirusa zapalenia wątroby typu B i anty-HAVIgM, można było stwierdzić, że 13,5% przypadków obecnie cierpiących na wirusowe zapalenie wątroby typu A było nosicielami HBV (8,3%) lub przypadkami powracającymi do zdrowia po poprzednim ataku na wirusowe zapalenie wątroby typu B (5,3%). Zaobserwowano różne kombinacje pozytywności markerów HBV i przyjęto ich wartość diagnostyczną.

Diagnoza wrodzonego zapalenia wątroby u dzieci

Niektóre substancje chemiczne w żółci mogą powodować swędzenie, gdy zbyt wiele z nich dostanie się do skóry. U noworodków nierozpuszczalna bilirubina może przedostać się do mózgu i spowodować nieodwracalną szkodę. Długotrwała żółtaczka może zaburzyć równowagę chemikaliów w żółci i powodować powstawanie kamieni. Oprócz tych potencjalnych powikłań i przebarwień skóry i oczu żółtaczka sama w sobie jest nieszkodliwa. Inne objawy są spowodowane chorobą powodującą żółtaczkę.

Noworodki są jedyną główną kategorią pacjentów, dla których sama żółtaczka wymaga uwagi. Ponieważ nierozpuszczalna bilirubina może dostać się do mózgu, ilość we krwi nie powinna przekraczać pewnego poziomu. Jeśli istnieje podejrzenie zwiększonej hemolizy u noworodka, poziom bilirubiny należy ponownie zmierzyć w ciągu pierwszych kilku dni życia. Jeśli poziom bilirubiny, zbyt wcześnie po urodzeniu, jest zbyt wysoki, leczenie należy rozpocząć natychmiast. Przekształcenie większości krwi dziecka było jedynym sposobem na zmniejszenie ilości bilirubiny kilkadziesiąt lat temu. Następnie odkryto, że jasne niebieskie światło zamienia bilirubinę w nieszkodliwe. Światło chemicznie zmienia bilirubinę we krwi, gdy przechodzi przez skórę dziecka. W 2003 r. Naukowcy przetestowali nowy lek o nazwie Stanat, który obiecał zablokować produkcję bilirubiny, ale nie został ostatecznie zatwierdzony i nie był powszechnie stosowany.

Różnicowanie zapalenia wątroby od innych chorób

W medycynie rozróżnienie polega na poszukiwaniu różnic w różnych, ale podobnych chorobach.

Najczęstsze przyczyny marskości wątroby: przewlekłe leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C i nadmierne nadużywanie alkoholu. Często zdarzają się przypadki otyłości, które mogą stanowić czynnik ryzyka sam lub w połączeniu z nadmiernym spożyciem alkoholu i zapaleniem wątroby typu C.

Według Narodowego Instytutu Zdrowia Stanów Zjednoczonych diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby ujawniła, że ​​wirusowe zapalenie wątroby typu C rozwija się częściej u osób, które spożywały więcej niż dwa napoje alkoholowe dziennie (w tym piwo i wino) przez kilka lat, zwłaszcza u kobiet. Dla mężczyzn picie trzech dziennie przez ten sam okres może spowodować ryzyko marskości. Jednak kwota dla każdej osoby jest różna i nie oznacza to, że każdy, kto kiedykolwiek wypił więcej niż średnia wartość, z pewnością będzie miał marskość. Marskość spowodowana używaniem alkoholu jest często wynikiem systematycznego spożywania alkoholu w ilościach kilkakrotnie wyższych niż ta wartość przez 10-12 lat.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C może być zakażone przez stosunek płciowy lub kontakt z zakażoną krwią. Infekcję można uzyskać przez strzykawkę, w tym tatuaż, piercing, dożylne zażywanie narkotyków i wymianę igieł.

Zapalenie spowodowane chorobą autoimmunologiczną: autoimmunologiczne zapalenie wątroby może mieć podłoże genetyczne. Około 70 procent osób z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby to kobiety.

Wykład: „Diagnoza, leczenie i profilaktyka przewlekłego zapalenia wątroby”.