Powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego

Ich powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego są najczęściej naznaczone różnymi zaburzeniami czynności serca, zwłaszcza u osób starszych, pooperacyjnym zapaleniem płuc, czynnościową niewydolnością wątroby z objawami zespołu wątrobowo-nerkowego i krwawieniem z żółci, niedowładem żołądka i jelit, ropieniem rany, przetoką żółciową.

Przyczyny powikłań

Powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego mogą zależeć od różnych przyczyn. Podczas wykonywania tych operacji chirurg często musi spełniać złożone warunki topograficzno-anatomiczne, różne zmiany narządowe, co utrudnia ustalenie diagnozy i przeprowadzenie operacji. Prowadzi to często do trudności w prawidłowym rozpoznaniu, niewłaściwym wyborze metody działania, a także poważnych komplikacji w postaci przypadkowego uszkodzenia przewodów lub dużych statków tego obszaru.

Błędy diagnostyki operacyjnej są najczęściej związane z niedostatecznie kompletnym badaniem. Bez wystarczających dowodów przeprowadzana jest jedna lub inna operacja, a rzeczywista przyczyna choroby pozostaje nierozpoznana. To ostatnie może mieć miejsce:

• z ukrytymi kamieniami dróg żółciowych, obecnością nierozpoznanego zwężenia dróg żółciowych, spowodowanego przez zacierające się zapalenie dróg żółciowych, przewlekłe zapalenie trzustki, a zwłaszcza stenozę zapalenia brodawki Vatera;
• w dyskinezie żółciowej z powodu stwardnienia szyi pęcherza moczowego, skurczów lub niedociśnienia zwieracza Oddiego, przewlekłej niedrożności dwunastnicy, a także czynników neurogennych;
• z chorobami sąsiednich organów, często powodującymi wtórne zmiany w drogach żółciowych;
• z nowotworami dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego, strefy pankreatoduodenalnej z trudności w identyfikacji i lokalizacji tych guzów.

Dlatego też, rozpoczynając operację, każda patologia dróg żółciowych zawsze wymaga dokładnej rewizji nie tylko woreczka żółciowego, ale także wątroby, dwunastnicy, trzustki, żołądka i innych sąsiednich narządów. W trudnych i szczególnie niejasnych przypadkach konieczne jest szersze wykorzystanie dodatkowych metod diagnostyki operacyjnej, w tym nowoczesnych metod badania rentgenowskiego kontrastu. Tylko w ten sposób chirurg może uniknąć niepotrzebnych operacji i poważnych powikłań po usunięciu pęcherzyka żółciowego z niewłaściwego wyboru metody operacji.

Ze względu na złożoną topografię, liczne opcje rozwojowe i rozległe zmiany patologiczne, które wystąpiły podczas cholecystektomii, często występują poważne błędy techniczne prowadzące do uszkodzenia dróg żółciowych i dużych naczyń.

Błędy chirurgów są najczęściej oparte na:

• brak odpowiedniej organizacji operacji (słabe znieczulenie, brak dostępu, słabe pokrycie);
• brak doświadczenia chirurga i nieznajomość powszechnych wariantów dróg żółciowych i naczyń krwionośnych w tym obszarze;
• próbuje przeprowadzić operację bez starannego doboru dróg żółciowych, słabą hemostazę, co komplikuje orientację w głębokości pola operacyjnego.

Wideo: Dieta po usunięciu pęcherzyka żółciowego

Uszkodzenie przewodów żółciowych wiąże się z szorstkim przygotowaniem, gdy istniejące zrosty są rozdzielone drogą ostrą, zwłaszcza w obecności rozległego nacieku, zrostów lub guzów. Jednocześnie można zaobserwować przypadkowe zajęcie przewodu żółciowego przez zacisk podczas krwawienia, jak również nałożenie klamry zamiast przewodu torbielowatego na żółć wspólną lub przewód wątrobowy. Aby uniknąć takich powikłań po usunięciu pęcherzyka żółciowego, zaleca się, aby przewody żółciowe były zawsze izolowane na początku i, jeśli kierują się tylko ich topografią, powinny być przeprowadzane z dalszymi etapami operacji.

Wczesne komplikacje

Powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego w pierwszych dniach po interwencji mogą być najczęściej spowodowane pojawieniem się wtórnego krwawienia w wyniku zerwania podwiązania i stanu cholemicznego. Zapobieganie tym powikłaniom uzyskuje się poprzez odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne, zapewnienie walki z cholemią, a także ostrożną hemostazę podczas operacji.

Wideo: Co się stanie, jeśli usuniesz woreczek żółciowy - Ogulov A T

Kolejnym powikłaniem po usunięciu pęcherzyka żółciowego w bardzo wczesnym okresie pooperacyjnym może być żółciowe zapalenie otrzewnej związane z uwalnianiem żółci do brzucha, gdy podwiązka ześlizguje się z kikuta przewodu torbielowego z uszkodzonego łożyska wątroby. Aby zapobiec tym komplikacjom, oprócz starannego przestrzegania zasad działania, konieczne jest, aby pod koniec operacji zawsze upewnić się, że z obszaru operacji nie wypływa żółć, a jeśli tak, należy podjąć niezbędne środki w celu jej wyeliminowania. W wątpliwych przypadkach lub jeśli można oczekiwać wycieku żółci, operacja powinna zawsze kończyć się drenażem lub tamponadą jamy brzusznej.

Wraz z pojawieniem się niewydolności sercowo-naczyniowej konieczne jest najbardziej energiczne leczenie, które powinno obejmować podawanie odpowiednich środków kardiologicznych, wlew glukozy, tlenoterapię i inne środki. Aby zwalczyć powikłania płucne, należy przepisać antybiotyki, banki, środki wykrztuśne, ćwiczenia oddechowe i inne środki.

Komplikacje samej operacji

W przypadku uszkodzenia przewodu konieczne jest natychmiastowe przejście do jednej lub innej operacji rekonstrukcyjnej, która zapewnia swobodny przepływ uszkodzonego obszaru, przekierowanie żółci do jelita, ponieważ zawsze jest to znaczące trudności w wykonywaniu takich operacji w przyszłości.

Wideo: Zachowanie po usunięciu pęcherzyka żółciowego

U niektórych pacjentów uszkodzenie przewodów wiąże się z nieprawidłowym podwiązaniem kikuta przewodu torbielowego, nieprawidłowym szyciem miejsca otwarcia przewodu lub niewłaściwą techniką wprowadzania drenażu, co prowadzi do skurczów bliznowatych i niedrożności dróg żółciowych. Dlatego wielką wagę należy przywiązywać do właściwego wykonywania części techniki tych operacji. Jednocześnie łóżko po woreczku żółciowym powinno być ostrożnie zszyte, ponieważ podczas jego usuwania i uszkodzenia miąższu wątroby można zaobserwować otwarcie wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.

Bardzo nieprzyjemnym powikłaniem po usunięciu pęcherzyka żółciowego jest uszkodzenie tętnicy wątrobowej lub żyły wrotnej. Uszkodzenie tętnicy wątrobowej lub zajęcie jej podwiązania jest możliwe ze względu na częste możliwości rozwoju tego statku, w wyniku czego trudno jest poruszać się w jego pozycji i przewidzieć, gdzie się znajduje. Dlatego podczas operacji konieczne jest najpierw odnalezienie tętnicy wątrobowej przez badanie dotykowe i prześledzenie jej kierunku. W przypadku uszkodzenia tętnicy wątrobowej należy ją podwiązać, ponieważ obecnie uważa się ją za dopuszczalną, gdy okres pooperacyjny jest właściwie podawany, w którym stosuje się znaczące dawki antybiotyków i zestaw środków w celu poprawy stanu wątroby.

Znacznie bardziej niebezpieczne jest uszkodzenie żyły wrotnej, które często powoduje śmiertelne krwawienie. Zapobieganie urazom tego statku można osiągnąć tylko poprzez staranne przestrzeganie zasad działania i wiedzy o lokalizacji i przebiegu statku. W wątpliwych przypadkach konieczne jest wykonanie punkcji testowej, która pozwala ustalić, że istniejąca edukacja jest żyłą wrotną. Gdy żyła wrotna jest uszkodzona i na początku występuje poważne krwawienie, najpierw stosuje się naciskanie miejsca krwawienia palcem lub stosuje się ściskanie więzadła wątrobowo-dwunastniczego, po czym nanosi się szew naczyniowy na miejsce uszkodzenia. Ubieranie żyły wrotnej jest niedopuszczalne, aw skrajnych przypadkach należy spróbować uszyć to naczynie w dolnej żyle głównej, uprzednio związanej w bramie wątroby jej kikuta.

Inne zagrożenia i błędy w usuwaniu pęcherzyka żółciowego są głównie związane z niezdolnością do rozpoznania miejsca niedrożności przewodu z powodu ich zwężenia bliznowatego, obecności ukrytego kamienia lub guza. Stosowane w tych warunkach bez dokładnego określenia poziomu istniejącej przeszkody w operacji drenażu przewodu żółciowego lub nałożenia zespoleń omijających może nie zapewnić odprowadzenia żółci. Dlatego też, rozpoczynając te operacje, należy zawsze być przekonanym o dokładnym położeniu istniejącej przeszkody, badając przewody żółciowe lub stosując działającą cholangiografię. Nie powinniśmy zapominać, że czasami może istnieć podwójna przeszkoda dla przepływu żółci w drogach żółciowych w wyniku wielu kamieni, zwężenia przewodów na różnych poziomach, jak również przerzutów głównego miejsca guza.

Późne komplikacje

Wśród innych powikłań po usunięciu pęcherzyka żółciowego można wskazać na zjawisko żółtaczki obturacyjnej, które występują po operacji, które są związane z pozostawieniem kamienia, bliznowatym zwężeniem przewodu lub obecnością nierozpoznanego guza. W takich przypadkach konieczna jest ponowna operacja w celu skorygowania dróg żółciowych, usunięcia istniejącej przeszkody i zapewnienia swobodnego wyładowania żółci.

U niektórych pacjentów mogą wystąpić zewnętrzne przetoki żółciowe spowodowane uszkodzeniem przewodu, niewydolnością kikuta przewodu torbielowego. W takich przypadkach należy fistulografii spróbować ustalić miejsce powstawania przetoki i drożność przewodów, a następnie wykonać drugą operację, aby zamknąć przetokę. Jeśli po zabiegu cholecystostomii rozwija się przetoka żółciowa, zwykle konieczne jest usunięcie pęcherza i usunięcie przeszkody.

Powikłania mogą być związane nie tylko z techniką operacji, ale także z niedostatecznym raportowaniem przeciwwskazań do operacji, zwłaszcza u ciężko chorych pacjentów. W takich przypadkach mogą wystąpić objawy niewydolności serca, powikłania płuc, a także ostre naruszenia wątroby, nerek z obrazem zespołu wątrobowo-nerkowego. Dlatego u pacjentów ciężkich i wyniszczonych operacja powinna być poprzedzona dokładnym przygotowaniem przedoperacyjnym, należy zastosować najbardziej nieszkodliwe metody znieczulenia, a sama interwencja chirurgiczna powinna być najprostsza i najmniej traumatyczna.

Przetoka po usunięciu pęcherzyka żółciowego

Przetoka żółciowa - patologiczne lub sztucznie wytworzone długotrwałe pasaże (kanały), przez które żółć z dróg żółciowych jest wydzielana lub wchodzi do sąsiednich pustych narządów lub jam.

W zależności od tego, gdzie płynie żółć, J. z. podzielone na zewnętrzne, wewnętrzne i połączone.

Zewnętrzna przetoka żółciowa

Zewnętrzne przetoki żółciowe są najważniejsze z praktycznego punktu widzenia. Wśród nich można wyróżnić mechanizm edukacji: 1) spontaniczny (spontaniczny); 2) pourazowe (pochodzenie pożarowe i niepożarowe); 3) pooperacyjne (związane z odroczoną operacją dróg żółciowych i sąsiednich narządów); 4) narzucone lech. cele. Na zewnątrz g. Z. może być kompletna - cała żółć wchodzi przez przetokę na zewnątrz i niekompletna - część żółci wchodzi do jelita. Jeśli zawartość jelit jest zmieszana z żółcią przepływającą przez przetokę, nazywa się tę przetokę. mieszane W zależności od konfiguracji zewnętrznego kursu przetokowego. są proste, kręte lub wyraźnie ukształtowane. Obecność procesów zapalnych w wątrobie, w jamie brzusznej lub w tkankach ściany brzucha wskazuje na rozwój skomplikowanego zewnętrznego. Okresowe zamykanie i ponowne otwieranie zewnętrznej powierzchni C. otrzymał nazwę powtarzające się.

Najczęstsza pooperacyjna choroba zewnętrzna S., główna przyczyna powstawania jest niezauważona przez złamanie przez chirurga integralności dróg żółciowych lub, rzadko, pęcherzyka żółciowego podczas interwencji chirurgicznych, zwłaszcza jeśli nadal istnieje przeszkoda w przepływie żółci przez zewnątrzwątrobowe przewody żółciowe.

Strona zewnętrzna Strona powstała w wyniku uszkodzenia wspólnej żółci lub przewodów wątrobowych podczas operacji na wątrobie i drogach żółciowych lub innych narządów jamy brzusznej, które z reguły są najbardziej niebezpieczne dla pacjentów i są kompletne i trwałe, tj. Działają do ich eliminacja przez operację.

Zewnętrzne. może również wystąpić niezależnie w wyniku procesu zapalnego, na przykład, jako powikłanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego przez perforację przez ścianę brzucha. Zwykle na zewnątrz. otwarte na przednią ścianę brzucha.

Zewnętrzne. mogą być tworzone i sztucznie jako paliatywna pomoc chirurgiczna dla żółtaczki obturacyjnej z powodu nieoperacyjnego raka dróg żółciowych lub głowy trzustki z kompresją przewodu żółciowego wspólnego; w atrezji dróg żółciowych u dzieci iw niektórych innych przypadkach przetoka ta jest pierwszym etapem radykalnej operacji w celu wyeliminowania żółtaczki obturacyjnej i jej konsekwencji.

Z lech. cel zewnętrzny. w zależności od wskazań woreczek żółciowy może być nałożony na cholecystostomię (patrz), na przewód żółciowy wspólny - choledochostomię (patrz), na wspólne, prawe lub lewe przewody wątrobowe - hepatostomię (patrz przewody żółciowe) lub na jeden z wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych przewody - hepatocholangiostomy (patrz wątroba, operacje). Najczęściej cholecystostomia jest wskazana w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego - w przypadkach, gdy cholecystektomia (patrz) jest niebezpieczna z powodu ciężkiego ogólnego stanu pacjenta lub poważnych trudności technicznych. W przypadku tymczasowej dekompresji podczas radykalnej chirurgii dróg żółciowych stosuje się choledochostomię.

Obraz kliniczny u pacjentów z objawami zewnętrznymi. zależy od natury przetoki (kompletnej lub niekompletnej itp.) i czasu jej istnienia. Całkowite przetoki są szczególnie niebezpieczne, gdy cała żółć jest wylana. Długotrwałe wylewanie żółci na zewnątrz powoduje znaczne straty płynu i elektrolitów (potasu, wapnia, fosforu, chloru, magnezu) i prowadzi do poważnych naruszeń równowagi wodno-solnej i procesu trawienia. Ten kompleks objawów nazywa się Acholia. Acholia charakteryzuje się utratą masy ciała, zmniejszonym apetytem, ​​wymiotami, zwiększonym krwawieniem, niedokrwistością hipochromową, osteoporozą, wypadaniem włosów, troficznymi zaburzeniami skóry, niedoborem witaminy A, A, B, D, E, K.

Stan ogólny pacjentów z samoistnie powstającym niekompletnym zewnętrzem. zwykle nie ciężkie; w takich przypadkach, przez przetokę, wraz z żółcią, ropa jest często wydzielana, a czasami konkrety. Na traumatycznym (postrzałowym) zewnętrznym. ilość wydzielanej żółci jest zwykle niewielka, często obserwuje się transformację. w ropie-bilious, a następnie w ropne. Jeśli nie dojdzie do ropnych powikłań w wątrobie lub w przestrzeni podprzestrzennej, wówczas ranni szybko się regenerują.

Diagnoza zewnętrzna. jest zwykle ustalany bez trudności na podstawie przepływu żółci z przetoki (patrz), jednak można z pewnością określić, skąd pochodzi przetoka po badaniach rentgenolu (ryc. 1). Jedną z najbardziej prostych i pouczających metod jest fistulografia (patrz), która pozwala uzyskać cenne dane.

Leczenie zachowawcze. może zapewnić tylko tymczasowy efekt. Długa egzystencja zewnętrzna. zawsze wskazuje na obecność poważnego patolu, zmiany w układzie żółciowym, najczęściej niedrożność wątroby lub wspólnego przewodu żółciowego, a zatem przytłaczająca liczba pacjentów z jaskółkami. poddany leczeniu chirurgicznemu. Charakter operacji na zewnątrz. zależy od rodzaju niedrożności normalnego przepływu żółci (zwężenie, kamienie, obrzęk itp.). Celem operacji jest stworzenie lub przywrócenie ścieżki swobodnego przepływu żółci do jelita przy użyciu różnego rodzaju wewnętrznych zespoleń żółciowo-trawiennych, wycięcie zwężenia lub guza z zespoleniem przewodu żółciowego do końca, tworzywa sztuczne na drenaż zanurzeniowy i inne techniki. Wybór operacji na zewnątrz. zależy od stanu przewodu żółciowego u pacjenta. Jeśli przypadkowe uszkodzenie przewodów żółciowych podczas poprzedniej operacji nie spowodowało dużej wady w przewodzie żółciowym wspólnym, należy dążyć do przywrócenia jego integralności na ukrytym drenażu. Przywrócenie drożności przewodu żółciowego wspólnego przez zszycie do końca jest uznawane przez wielu chirurgów za najlepszą metodę leczenia zewnętrznych. (patrz. Przewody żółciowe, uszkodzenia, operacje).

Jeśli zewnętrzne. powstały w wyniku uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego podczas gastrektomii i przywrócenia jego integralności jest trudny, technicznie najprostszą operacją jest wyeliminowanie zewnętrznego. będzie istniała przetoka między pęcherzem żółciowym a pętlą jelita cienkiego. W niektórych przypadkach, po usunięciu pęcherzyka żółciowego i zatarciu dystalnego odcinka wspólnego przewodu żółciowego, konieczne jest zastosowanie zespolenia między przewodami wątrobowymi a różnymi częściami cholel-kish. traktat. Wśród takich operacji najczęstsze są hepaticoduodenostomia (patrz) i hepaticoenterostomy (patrz operacje dróg żółciowych).

W niektórych przypadkach nałożenie dootrzewnowych zespoleń przewodów żółciowych przewodem pokarmowym w celu wyeliminowania zewnętrznych. staje się absolutnie niepraktyczny, a następnie u pacjentów z uporczywym pełnym zewnętrznym wykonać podskórną metodę cholefistuloenterostomii Smirnova (ryc. 2).

Technika działania. Od laparotomii górnej linii środkowej wykonuje się mobilizację odcinka jelita czczego o długości 35–40 cm z zachowaniem naczyń zaopatrzeniowych. Zmobilizowana pętla przecina się i przechodzi przez przygotowany tunel podskórny w kierunku linii kolejowej. Nałożone zespolenie podskórne typu koniec do boku między oddzielonym przejściem przetoki a wolnym odcinkiem jelita cienkiego. Ciągłość jelita jest przywracana przez zespolenie na końcu między częścią ustną jelita czczego i jego wolnym obszarem.

Wewnętrzna przetoka żółciowa

Wewnętrzne przetoki żółciowe mogą komunikować się między drogami żółciowymi (żółciowo-żółciowymi), drogami żółciowymi z żołądkiem lub pobliskimi obszarami jelitowymi (żółciowo-jelitowe), z oskrzelami (żółciowo-oskrzelowymi). Spontaniczne wewnętrzne. zazwyczaj powstają w wyniku zniszczenia patol, procesu ścian pustych ciał, które są lutowane do przewodów żółciowych lub pęcherzyka żółciowego. Powikłanie to może rozwinąć się w kamicy żółciowej, bąblowicy, nowotworach złośliwych, promienicy jelita grubego i innych chorobach. Mogą powstać w przypadku wrzodu trawiennego w wyniku penetracji i perforacji wrzodu do dróg żółciowych. Najczęściej wewnętrzne. powstają między pęcherzykiem żółciowym i dwunastnicą (cholecystoduodenal., sec.), wspólnym przewodem żółciowym i dwunastnicą (choledochoduodenal., sec.), między woreczkiem żółciowym a okrężnicą poprzeczną.

Z lech. cel wewnętrzny. są na ogół nakładane, aby stworzyć obejście odpływu żółci w obecności nieodwracalnych przeszkód: bliznowate zwężenie dystalnego wspólnego przewodu żółciowego, nowotwór głównej brodawki dwunastnicy (brodawki Vatera), z indukcyjnym zapaleniem trzustki, rakiem głowy trzustki i tak dalej.

Najczęściej narzucają przetokę między woreczkiem żółciowym i dwunastnicą - cholecystoduodenostomią (patrz), pęcherzykiem żółciowym i żołądkowo - cholecystogastrostomią (patrz), a także między wspólnym przewodem żółciowym a wrzodą dwunastnicy - dwunastenostomią żółciową (patrz) lub wspólnym przewodem. - choledochojunostomia.

Objawy kliniczne wewnętrzne. zwykle maskowane u pacjentów z objawami choroby podstawowej. Jako komplikacja wewnętrznego. w związku z wyrzucaniem treści jelitowej lub żołądkowej do przewodów wątrobowych często występuje zapalenie dróg żółciowych (patrz), rzadziej ropnie wątroby (patrz Wątroba, choroby). W wyniku patolu, komunikaty pęcherzyka żółciowego z jelitami duże kamienie pęcherzyka żółciowego mogą dostać się do jelit, co z kolei może spowodować rozwój obturacyjnej niedrożności jelit (patrz niedrożność jelit).

Wewnętrzne J. s. łatwo zdiagnozować pojawienie się zanieczyszczeń żółci, gdzie normalnie nie występuje, na przykład, domieszka żółci do plwociny podczas tworzenia przetoki żółciowo-oskrzelowej. Ale główną metodą, która pozwala ustalić obecność wewnętrznego. a jego lokalizacją jest rentgenol, badanie jest fluoroskopią ankietową i rentgenowską wątroby i dróg żółciowych (ryc. 3), które mogą określić gaz w drogach żółciowych, duodenografia w stanie sztucznej hipotonii (patrz relaksacja dwunastnicy); z przetokami żółciowo-oskrzelowymi diagnoza jest łatwiejsza dzięki bronchografii (patrz). Cholangiografia dożylna nie zawsze ujawnia wewnętrzny zwój, ponieważ od wypływu środka kontrastowego przez szeroki przetokowy otwór zapobiega koncentracji w przewodach żółciowych (patrz Choleraphy). Pozwala wyjaśnić naturę i lokalizację

J. z. cholangiografia na stole operacyjnym (patrz Cholangiografia).

Leczenie chirurgiczne wewnętrzne. jest to konieczne tylko wtedy, gdy powikłane jest rozwojem zapalenia dróg żółciowych, zapalenia wątroby, ropnia wątroby i przetoki żółciowej. W tych przypadkach, gdy zapewnione jest odpowiednie odprowadzenie żółci do jelita, przy braku wstępującego zakażenia dróg żółciowych, ich eliminacja jest niepraktyczna. Operacja o wewnętrznym. polega na dysocjacji narządów tworzących chorobę, zamknięciu ich ścian, jeśli charakter choroby nie wymaga usunięcia lub resekcji tych narządów.

Bibliografia: Bregadze I. L. i Ivanov P. A. Zewnętrzne przetoki żółciowe, M., 1965, bibliogr.; Zedgenidze G. A. i Lindenbraten L. D. Diagnostyka rentgenowska w nagłych wypadkach, str. 295, L., 1957; Kochiashvili Century i. Atlas interwencji chirurgicznych w drogach żółciowych, M., 1971; P. N. Napalkov, V. G. i V. N. Artemyev, N. N. Przetoki dróg żółciowych, L., 1976, bibliogr.; P rodukt o B. A i E. Halperin, Operacja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, M., 1971, bibliogr.; Ch. I l i A.A. in. I. Przetoki zewnętrzne, sowy. kochanie., №10, str. 113, 1976; Shalimov A.A. Operacja wątroby i dróg żółciowych, Kijów, 1975, bibliogr.

A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Woreczek żółciowy przetoki

Przetoka pęcherzyka żółciowego - tworzy patologiczną przetokę między woreczkiem żółciowym a narządami wewnętrznymi lub przednią ścianą brzucha. Na rzecz przetoki zewnętrznej pokazuje wydzielanie żółci lub śluzu przez otwór w przedniej ścianie brzucha. Objawy przetoki wewnętrznej zależą od jej lokalizacji (w jamie opłucnej, oskrzeli, przewodzie pokarmowym itp.). Diagnoza tej patologii polega na przeprowadzeniu przeglądu RTG, fistulografii, rCPG, ultrasonografii przewodu wątrobowo-żółciowego. Leczenie chirurgiczne - wycięcie przetoki, cholecystektomia i przywrócenie normalnego przepływu żółci.

Woreczek żółciowy przetoki

Przetoka pęcherzyka żółciowego jest rzadkim powikłaniem kamicy żółciowej, rozwijającym się w wyniku długiego bezobjawowego przebiegu lub przedwczesnej interwencji chirurgicznej. Ta patologia jest diagnozowana u 1,5% pacjentów z kamicą żółciową, przewlekłym kamicą pęcherzyka żółciowego; Podczas operacji kamieni żółciowych wewnętrzne przetoki żółciowe są wykrywane u 0,5–5% pacjentów. Wśród wszystkich przetok żółciowych dominuje ruchliwość dróg żółciowych (połowa wszystkich pacjentów), rzadziej żółć jelitowa (około 30%), płaty piersiowo-żółciowe i oskrzelowe, przetoka zewnętrzna (nie więcej niż 6%). Ponieważ przetoki pęcherzyka żółciowego nie mają wyraźnego obrazu klinicznego, tylko czterech pacjentów na dziesięciu można podejrzewać o to powikłanie przed operacją, w pozostałych przypadkach patologia ta jest znalezieniem śródoperacyjnym.

Przyczyny przetoki pęcherzyka żółciowego

Choroba kamicy żółciowej jest najczęstszą przyczyną powstawania przetoki pęcherzyka żółciowego. Całkowite lub częściowe wypełnienie kamicy żółciowej kamieniami prowadzi do zakłócenia odpływu żółci, zastoju wydzielin w woreczku żółciowym. Zdarzeniom zastoinowym zwykle towarzyszy pogrubienie żółci i aktywna reprodukcja mikroorganizmów; w rezultacie uporczywe zapalenie jest skomplikowane przez tworzenie kamieni. Połączenie procesów martwiczych z naciskiem na kamień w ścianie pęcherzyka żółciowego prowadzi do perforacji i powstania przetoki. Jeśli przetoka otwiera się do przedniej ściany brzucha, nazywa się ją zewnętrzną; w przypadku połączenia z przetoką woreczka żółciowego i narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej przetokę uznaje się za wewnętrzną.

Przetoki wewnętrzne dzielą się na żółciowe (otwierające się do dwunastnicy lub jelita grubego, żołądka), torakowo-żółciowe (łączące woreczek żółciowy) do torakochirurgicznego (łączącego woreczek żółciowy z jamą opłucnej), oskrzelowo-żółciowe (wchodzące do drzewa oskrzelowego po prawej), bilobiliary (zespół Mirizi - z obturacją gruczołu krokowego), z protezą pęcherza, z powodu niedrożności układu naczyniowego prostaty po prawej stronie woreczka żółciowego (przez pęcherz); choledoch). Przetoki żółciowo-jelitowe powstają głównie w obecności dużego kamienia, który migruje do jelita za pomocą ustalonego przetoki. Kamień żółciowy pochodzenia może spowodować całkowite nakładanie się światła jelita, mechaniczną niedrożność jelit, rozwój zespołu Bouvre'a (obturacja odcinka opuszkowego dwunastnicy kamieniem żółciowym). Niekontrolowany odpływ żółci przez przetokę żółciową w pęcherzyku żółciowym do jamy jelita cienkiego lub grubego prowadzi do podrażnienia błony śluzowej jelit, zaburzeń trawienia.

Mechanizm powstawania przetoki zewnętrznej pęcherzyka żółciowego jest bardzo podobny do mechanizmu powstawania przetok wewnętrznych. Duże znaczenie w patogenezie przetok zewnętrznych ma jednak także uszkodzenie dróg żółciowych z uszkodzeniami brzucha podczas operacji. Zewnętrzna przetoka pęcherzyka żółciowego może być kompletna (cała wydzielana żółć jest tracona przez przejście przetoki, z pominięciem jelita) i niekompletna (żółć częściowo wchodzi do dwunastnicy, częściowo - na zewnątrz). Całkowite przetoki zewnętrzne są trudne, ponieważ prowadzą do dużych strat płynów, zaprzestania trawienia tłuszczów w jelicie, upośledzonej syntezy witaminy K i osteoporozy.

Jeśli całkowita niedrożność przewodu torbielowego z kamieniem doprowadzi do powstania przetoki zewnętrznej, to przetokowy kanał nie uwolni żółci, ale śluz, produkowany w dużych ilościach przez odłączony woreczek żółciowy. Przebieg kliniczny takiej przetoki jest korzystniejszy, chociaż daje pacjentowi wiele niedogodności.

Do rzadszych czynników etiologicznych prowokujących powstawanie przetoki pęcherzyka żółciowego należą penetracja wrzodów dwunastnicy, nowotwory złośliwe jelit i dróg żółciowych oraz przerzuty do bram limfatycznych wątroby.

Objawy przetoki pęcherzyka żółciowego

Złożoność przedoperacyjnej detekcji przetoki pęcherzyka żółciowego polega na tym, że patologia ta nie ma wyraźnego, specyficznego obrazu klinicznego. Objawy kamicy żółciowej zwykle poprzedzają pojawienie się przetok przez długi czas: ból w prawym nadbrzuszu, nudności, objawy dyspeptyczne, a czasami żółtaczka. W rzadkich przypadkach pierwszym objawem wewnętrznej przetoki pęcherzyka żółciowego może być wykrycie dużych kamieni w wymiocinach lub w kale. Często wniknięcie kamicy żółciowej do przewodu pokarmowego kończy się rozwojem niedrożności jelit.

Migracja flory jelitowej przez przetokę przetokową do dróg żółciowych może prowadzić do pogorszenia z powodu rozwoju zapalenia dróg żółciowych. Klinicznie, patologia ta objawia się wzrostem zatrucia, dreszczami, wysoką gorączką, zwiększonym bólem prawego hipochondrium i biegunką żółciopędną. W odległym okresie istnienia przetoki żółciowej w pęcherzyku żółciowym odnotowuje się znaczną utratę masy ciała, zjawiska dyspeptyczne i obfite odchody płynów. Objawy przetoki dwubiegunowej toksycznego zapalenia dróg żółciowych, żółtaczka.

Przetoka zewnętrzna woreczka żółciowego ma bardziej żywy obraz kliniczny. Zazwyczaj pacjent skarży się na pojawienie się dziury w przedniej ścianie brzucha, przez którą przepływa żółć lub śluz, można uwolnić małe kamienie. Całkowitej przetoce zewnętrznej towarzyszy obfity przepływ żółci, prawdopodobnie z domieszką ropy, stopniowego wyniszczenia, objawów dyspeptycznych, stłuszczenia. W przypadku niepełnej przetoki pęcherzyka żółciowego obraz kliniczny może być bardziej zamazany, mniej odrywalny od przebiegu przetoki. Gdy zewnętrzna przetoka jest tworzona z jamą odłączonego pęcherzyka żółciowego (przed puchliną), ogólny stan praktycznie nie cierpi, ponieważ wydzielina jest reprezentowana przez dużą ilość śluzu, który nie zawiera żółci. Głównym zarzutem jest podrażnienie skóry wokół ujścia przetoki, potrzeba częstej wymiany opatrunków.

Przetoki klatki piersiowej i oskrzeli są rzadkie, występują w ostrym bólu, wstrząsie, zaburzeniach oddechowych, uporczywym kaszlu z oddzieleniem dużych ilości krwi, ropy i żółci. Jeśli taki pacjent nie zapewni pilnej pomocy chirurgicznej, wynik może być niekorzystny.

Diagnoza przetoki pęcherzyka żółciowego

Rozpoznanie przetoki zewnętrznej pęcherzyka żółciowego zwykle nie sprawia trudności: gastroenterolog może sprawdzić otwór na przedniej ścianie brzucha, wykonać badanie palcem, po czym zwykle przepisuje się fistulografię (wstrzyknięcie środka kontrastowego do przetoki, a następnie radiografia). Przed fistulografii zalecono przeprowadzenie przeglądu RTG i USG jamy brzusznej.

Do wykrywania przetoki bilobialnej wymaga udziału endoskopisty, który wykonuje choledochoskopię. Badanie to pozwala nam określić drożność dróg żółciowych, obecność kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym - wszystkie te dane wpływają na wybór operacji. Endoskopowa rCPG pomoże w wizualizacji przetoki pęcherzykowej pęcherzyka żółciowego wraz z wprowadzeniem kontrastu w ujściu przetoki.

Badanie radiograficzne w obecności przetoki żółciowo-trawiennej ujawnia gaz w drogach żółciowych, a doustne podawanie kontrastu prowadzi do jego stopniowej akumulacji w choledochusie i woreczku żółciowym (wstecz przez przebieg przetoki). W obecności kliniki obturacyjnej niedrożności jelit przeprowadza się przede wszystkim kontrastowe badanie rentgenowskie jelita cienkiego z lokalizacją kamienia w jelicie proksymalnym - EGDS. Analizy biochemiczne, testy czynności wątroby (umiarkowana hiperbilirubinemia, hipoproteinemia, hipokoagulacja są możliwe) muszą być włączone do kompleksu przed zabiegiem.

Leczenie przetoki pęcherzyka żółciowego

Leczenie przetok pęcherzyka żółciowego działa tylko. Badania w dziedzinie gastroenterologii i chirurgii przewodu wątrobowo-żółciowego, mające na celu znalezienie najbardziej optymalnych interwencji chirurgicznych w celu wyeliminowania patologicznej przetoki pęcherzyka żółciowego, prowadzone są oddzielnie i tylko w dużych ośrodkach chirurgicznych. Jednak chirurdzy opracowali ogólne zalecenia dotyczące leczenia przetok pęcherzyka żółciowego.

Przed operacją konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania drożności dróg żółciowych, ocena obecności i liczby kamieni. Zadaniem chirurga jest wyeliminowanie przetoki między woreczkiem żółciowym a innymi narządami, środowiskiem zewnętrznym; należy również przywrócić odpowiedni przepływ żółci do dwunastnicy. Podczas operacji cholecystektomia jest koniecznie wykonywana w celu wyeliminowania źródła zapalenia i źródła powstawania przetok. Obturacyjna niedrożność jelit wymaga laparotomii, enterotomii i usunięcia kamienia.

Rokowanie i profilaktyka przetoki pęcherzyka żółciowego

Rokowanie dla przetoki pęcherzyka żółciowego zależy od wielu czynników, ale jest w większości niekorzystne. Wynika to ze starości większości pacjentów, późnej prośby o pomoc medyczną, często na tle rozwoju powikłań (enteropatia żółciopędna, obturacyjna niedrożność jelit itp.). Najbardziej korzystna prognoza dla powstawania przetoki zewnętrznej na nieczynnym woreczku żółciowym.

Jedyną metodą zapobiegania powstawaniu przetoki pęcherzyka żółciowego jest terminowa operacja kamicy żółciowej, najlepiej w okresie natychmiastowej remisji, przy użyciu technik minimalnie inwazyjnych. Głównym czynnikiem ryzyka powstawania przetoki jest opóźnienie operacji u pacjentów w podeszłym wieku, którzy mają wysokie ryzyko znieczulenia.

Etiologia i patogeneza (przetoka po cholecystektomii)

Najczęstszą przyczyną zewnętrznej przetoki żółciowej po cholecystektomii jest niedrożność dystalnego wspólnego przewodu żółciowego z powodu „zapomnianych” kamieni, które nazywane są również „szczątkowymi” i „oglądanymi”.

Przetoka tworzy się również wtedy, gdy podwiązanie przewodu torbielowego nie wytrzymuje zwiększonego ciśnienia śródprzewodowego żółci lub przepływu żółci z wyciętego przewodu żółciowego do złoża pęcherzyka żółciowego [Bregadze I. L., Ivanov P. A., 1965].

Wśród innych przyczyn prowadzących do powstawania zewnętrznych przetok żółciowych można wymienić operacyjne urazy pozawątrobowych przewodów żółciowych. N. Rosenquist i S. Myrin (1960) dla 20 000 cholecystektomii ujawniły 0,4% uszkodzenia dróg żółciowych, co spowodowało powstanie zewnętrznej przetoki żółciowej.

Według A. A. Shalimova i wsp. (1982), bliznowate zwężenia dróg żółciowych po urazie obserwowano u 36 z 62 pacjentów operowanych z powodu zewnętrznej przetoki żółciowej.

Istnieje wiele przesłanek do uszkodzenia dróg żółciowych podczas operacji. Nie ma wystarczającego doświadczenia chirurga i asystentów, niewystarczająco dokładnego, szybkiego przygotowania tkanek i słabego dostępu, niedostatecznego rozluźnienia mięśni, zaburzenia relacji anatomicznych w wyniku procesu patologicznego lub nieprawidłowości rozwojowych.

Przypadkowe uszkodzenie dróg żółciowych występuje również u wysoce doświadczonych chirurgów z zaawansowaną technologią, w szczególności w operacji pośpiesznej i demonstracyjnej [Topchiashvili 3. A., Kaprov IB, 1983].

Powinieneś znać lokalizację nie tylko przewodów żółciowych, ale także naczyń krwionośnych, a najczęściej uszkodzenia przewodów występują, gdy próbujesz powstrzymać krwawienie, które nagle powstaje.

Przewód torbielowy nie zawsze łączy się z przewodem żółciowym wspólnym pod ostrym kątem. Czasami wpada do wspólnego przewodu żółciowego pod tępym i prostym kątem, w 17% przypadków może przebiegać równolegle. Długość przewodu torbielowego jest inna, czasami jest prawie całkowita nieobecność.

Przed połączeniem z wspólnym przewodem wątrobowym, przewód torbielowaty może być zlokalizowany po prawej, za, przed lub przez wspólny przewód żółciowy. W 14% przypadków przewód torbielowy był połączony z błoną włóknistą wątroby przez 1–2 cm przed wpuszczeniem do wspólnego.

Dodatkowe przewody żółciowe wątroby mogą przepływać do przewodu pęcherzykowego i pęcherzyka żółciowego. Bardzo rzadko dochodzi do podwójnego torbielowatego przewodu żółciowego. Istnieją wariacje i naczynia krwionośne.

Podwójna tętnica torbielowa została znaleziona w 12% przypadków, nie zawsze wynika z prawej tętnicy wątrobowej, ale może pochodzić z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, której gałęzie przecinają przednią ścianę przewodu żółciowego wspólnego u 7% osób.

„Przetoka zewnętrzna i wewnętrzna”,
Ed. E.N. Vantsyana

Jak leczyć przetokę żółciową po operacji?

Przetoka pęcherzyka żółciowego lub przetoki żółciowej jest patologią, w której woreczek żółciowy powstaje między pęcherzykiem żółciowym a przednią ścianą otrzewnej (przetoka zewnętrzna) lub między jamą tego narządu i sąsiednimi narządami wewnętrznymi, przez które żółć, omijając drogi żółciowe, lub w jamie innych narządów.

Budowa i funkcja woreczka żółciowego

Przetoka zewnętrzna objawia się wydzieliną w postaci śluzu lub żółci przez dziurę w przedniej ścianie jamy brzusznej. Przetoki wewnętrzne manifestują się na różne sposoby, w zależności od ich lokalizacji.

Zdiagnozuj przetokę wewnętrzną za pomocą następujących metod:

1. radiografia ogólna;
2. USG;
3. fistulografia;
4. cholangiopankreatografia wsteczna (RCPG) przy użyciu środka kontrastowego.

Przyczyny i rodzaje tej patologii

Przetoki żółciowe, choć dość rzadko, mogą wystąpić jako powikłanie długotrwałej bezobjawowej kamicy żółciowej. Ogólnie rzecz biorąc, patologia ta jest diagnozowana u około 1,5% pacjentów z rozpoznaniem kamicy żółciowej i kamicy żółciowej w postaci przewlekłej. Po operacji pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) mogą również pojawić się przetoki wewnętrzne, chociaż także dość rzadko (według różnych źródeł, od 0,5 do 5 procent przypadków).

Najczęściej (w 50 procentach przypadków) występują tak zwane przetoki bilobiliczne (powstaje proste przejście między jamą narządową a wspólnym przewodem żółciowym). Po drugie, przetoka biliodegistyczna (około 30 procent), gdy w jamie pęcherza moczowego powstaje bezpośrednie wyjście do jelita grubego lub dwunastnicy. Następnie znajdują się torakowo-rzęskowe (przetoka łączy woreczek żółciowy i jamy opłucnej) oraz przetoki oskrzelowe (przechodzące w prawą stronę drzewa oskrzelowego). Zewnętrzne patologie tego typu występują w około sześciu procentach przypadków.

Ponieważ choroba ta najczęściej nie ma wyraźnych objawów, bez zabiegu operacyjnego można ją wykryć tylko w czterech przypadkach na dziesięć. Pozostałe przetoki są zwykle wykrywane podczas operacji.

Najczęściej ta patologia występuje w kamicy żółciowej. Ponieważ w tej chorobie całkowite lub częściowe zablokowanie przewodu żółciowego powoduje zastój żółci, zaczyna gęstnieć. W takiej tajemnicy wątrobowej rozpoczyna się aktywna reprodukcja mikroorganizmów, co prowadzi do zapalenia ścian narządu. Kamienny nacisk na ścianę pęcherza w połączeniu z procesem martwicy tkanek może prowadzić do perforacji ściany narządu.

Powstawanie zewnętrznego typu przetoki żółciowej, co do zasady, odbywa się według tego samego schematu, co wewnętrzny, jednak obrażenia dróg żółciowych, które są spowodowane urazami brzucha lub operacji, odgrywają tutaj znaczącą rolę. Przetoka zewnętrzna tego narządu może być albo kompletna (cała żółć wytwarzana przez liście wątroby w przebiegu przetoki bez dostania się do jelita) albo niekompletna (część wydzieliny wątrobowej trafia do dwunastnicy, a część wychodzi na zewnątrz).

Najbardziej niebezpieczna kompletna przetoka, ponieważ w organizmie występuje duża utrata płynu, która prawie całkowicie zatrzymuje normalny rozkład tłuszczu w diecie, powoduje naruszenie produkcji witaminy K i ostatecznie prowadzi do osteoporozy.

Jeśli przyczyną powstania przetoki zewnętrznej jest całkowite zablokowanie torbielowatego przewodu żółciowego przez kamień, to śluz nie zostanie uwolniony przez ten kanał, ale śluz wytwarzany przez woreczek żółciowy. Leczenie takiej patologii, choć bardzo nieprzyjemne dla pacjenta, ma najkorzystniejsze rokowanie.

Chociaż znacznie rzadziej, następujące choroby mogą być przyczyną takich patologii:

• penetracja (perforacja) wrzodu takiego organu jak dwunastnica;
• nowotwory jelit o charakterze złośliwym;
• rak pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych;
• przerzuty przenikające do układu limfatycznego bram wątroby.

Obraz kliniczny

Bardzo trudno jest wykryć taką patologię bez interwencji chirurgicznej, ponieważ jej objawy nie są bardzo jasne. Obraz kliniczny charakteryzujący kamicę żółciową obserwowano przez długi czas rozwoju przetoki:

1. ból w prawym brzuchu (pod żebrami);
2. nudności;
3. zaburzenia stolca (darey i zaparcia);
4. w zaawansowanych przypadkach twardówka oczu i skóry jest żółta.

Czasami obecność przetoki wskazuje na obecność dużych kamieni żółciowych w kneblowaniu lub kale, chociaż najczęściej kamień, który wypadł z takiej przetoki do jelita, powoduje niedrożność jelit.

Mikroflora jelitowa, która migruje wzdłuż przetoki przetoki do przewodów żółciowych, może wywołać rozwój zapalenia dróg żółciowych (zapalenie dróg żółciowych).

Objawami tej choroby są:

• ogólne zatrucie ciała;
• dreszcze;
• wysoka gorączka;
• intensywny zespół bólowy w prawym nadbrzuszu;
• żółciopędny typ biegunki.

Przedłużona obecność żółciowo-trawiennej przetoki żółciowej powoduje znaczną utratę masy ciała i występowanie zaburzeń dyspeptycznych wyrażonych w obfitym płynnym stolcu. Przetoki dwupłatkowe objawiają się żółtaczką i objawami charakterystycznymi dla toksycznej postaci zapalenia dróg żółciowych.

Najjaśniejszy obraz kliniczny jest charakterystyczny dla przetoki zewnętrznej. Powstały otwór w przedniej ścianie jamy brzusznej, z którego wydobywa się żółć lub śluz, a także małe kamienie, trudno nie zauważyć. Z pełnej przetoki zewnętrznej żółć przepływa obficie (możliwe wtrącenia ropne). Pacjent zaczyna tracić na wadze, jego krzesło jest zakłócone i pojawia się steerrhea (ilość tłuszczu w masach kału znacznie wzrasta).

Jeśli przetoka jest niekompletna, objawy zostaną nieznacznie usunięte, ponieważ odpływ z otworu nie jest tak obfity. Jeśli przetoka zewnętrzna łączy się z całkowicie odłączonym woreczkiem żółciowym, ogólny stan pacjenta nie zmienia się zbytnio, ponieważ wydzielina zawiera tylko śluz bez zanieczyszczeń żółciowych. Najczęściej pacjenci w takich przypadkach skarżą się na podrażnienia skóry wokół otworu i potrzebę częstej zmiany opatrunków.

Przetoki typu klatki piersiowej i dróg żółciowych są bardzo rzadkimi patologiami. Ich objawy to:

Przetoka po usunięciu pęcherzyka żółciowego

Pooperacyjna zewnętrzna przetoka żółciowa z powodu chirurgicznych wstawek do dróg żółciowych i wątroby

Przetoka żółciowa po operacji na drogach żółciowych i wątrobie jest poważnym powikłaniem, które wymaga czysto indywidualnego podejścia do leczenia. Wiele z jego pytań wciąż pozostaje nierozwiązanych i kontrowersyjnych, nie opracowano jednej taktyki ich leczenia.

Przez 20 lat (1989-2008) obserwowaliśmy 21 pacjentów w wieku 25-78 lat z pooperacyjną przetoką zewnętrzną dróg żółciowych w oddziałach chirurgicznych regionalnego szpitala Zhambyl i szpitala pogotowia ratunkowego w Taraz.

Obraz kliniczny przetok żółciowych w dużej mierze zależał od okresu ich powstawania i warunków odpływu żółci na zewnątrz. W początkowej fazie przetoki objawiały się objawy o różnym nasileniu zapalenia otrzewnej i zwiększone wydzielanie żółci z jamy brzusznej wzdłuż drenażu. Otwarcie przetoki w pierwszym tygodniu po zabiegu było cięższe. Po utworzeniu kompletnej zewnętrznej przetoki żółciowej pacjent był wyczerpany. Zatrzymanie wejścia żółci do jelita często prowadziło do skurczu odźwiernika żołądka i wolniejszej ewakuacji żołądka i dwunastnicy, objawiającej się odbijaniem się z gnijącym stagnującym zapachem. Czasami u niektórych pacjentów obserwowano spastyczny ból w nadbrzuszu, wymioty. U 3 pacjentów stwierdzono naruszenie układu krzepnięcia krwi, prowadzące do ostrej zakrzepicy żylnej kończyn dolnych. U 1 pacjenta, 20 dni po powstaniu przetoki żółciowej, otworzył się ostry wrzód dwunastnicy, który był powikłany krwawieniem. W przypadku niekompletnych przetok z umiarkowaną utratą żółci, naruszenia ogólnego stanu były mniej wyraźne lub nie były obserwowane.

Po ustąpieniu zjawisk zapalnych w jamie brzusznej i zakończeniu formowania przetoki, w celu zidentyfikowania jej postępu, źródła i stanu dystalnego odcinka dróg żółciowych, wykonano fistuloholangiografiya, co pozwoliło ustalić źródło przetoki żółciowej u 18 pacjentów, a u 3 pacjentów było to możliwe tylko podczas drugiej operacji.

U 17 pacjentów przetoka przebiegała z przewodu żółciowego wspólnego po choledokotomii, a u 3 pacjentów źródłem przetoki był kikut pęcherzyka żółciowego. W jednym przypadku dodatkowy przewód żółciowy, niewidoczny i nie związany z cholecystektomią, trafia bezpośrednio do pęcherza z wątroby.

W głównej części pacjentów stwierdzono niedrożność mechaniczną swobodnego przepływu żółci do dwunastnicy, która była główną przyczyną powikłań pooperacyjnych. Pozostałości kamieni dystalnej części choledochus stwierdzono u 5 pacjentów, wyraźne zwężenie zwieracza Oddiego u 14 pacjentów, u 2 pacjentów nie ustalono przyczyny nadciśnienia w przewodzie żółciowym.

W przypadku przetok powstałych w pierwszych dniach po cholecystektomii, głównym zadaniem było zapobieganie rozprzestrzenianiu się żółciowego zapalenia otrzewnej. Gdy pojawiły się oznaki zapalenia otrzewnej, uciekli się do wczesnej relaparotomii, gdzie przeprowadzili sanację i drenaż jamy brzusznej. Dalsze taktyki zależały od źródła przetoki i innych wyników operacyjnych. Gdy przetoki wydobywające się z kikuta przewodu torbielowego, gdy nie było przeszkód do odpływu żółci do jelita lub było łatwo usuwane, kikut był związany migotaniem, aby zapobiec ponownemu ześlizgnięciu się ligatury. W obecności przeszkód choledoch spłynął przez kikut bańki. Dodatkowy przewód ze złoża woreczka żółciowego zszyto szwem w kształcie „P”. Gdy przetoki powstały w miejscu choledekotomii, w miarę możliwości próbowały zainstalować drenaż w choledochu, a jeśli nie było to możliwe, ograniczały się do zewnętrznego drenażu tej strefy rurką i tamponami.

Przetoka żółciowa, która otwiera się po 7-10 dniach, z reguły nie stanowi wielkiego zagrożenia w odniesieniu do rozwoju zapalenia otrzewnej, w większości przypadków taktyka była konserwatywna. O ile to możliwe, przestrzeń pod-wątrobowa została odsączona z małego nacięcia i nie starali się szczególnie znaleźć źródła przetoki i wyeliminować go, ponieważ jeśli wcześniej utworzone nacieki zapalne i zrosty zostaną zniszczone, proces zapalny (zapalenie otrzewnej dróg żółciowych) rozprzestrzenia się do jamy brzusznej.

Niezbędnym warunkiem zamknięcia przetoki jest wyeliminowanie przeszkód w przepływie żółci do jelita. Wymaga to fistulogolangiografiya, duodenoscopy. Jeśli to możliwe, endoskopową brodawczakfotteromię należy wykonać resztkowym kamieniem dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego, usuwając w ten sposób nadciśnienie żółciowe w przewodzie żółciowym wspólnym. W tej grupie pacjentów zewnętrzna pooperacyjna przetoka żółciowa została zamknięta samodzielnie bez żadnych dodatkowych interwencji. W przypadku zwężenia zwieracza Oddiego należy również wykonać zabieg endoskopowy - rozwarstwienie głównej brodawki dwunastnicy.

Radykalne leczenie chirurgiczne utworzonych przetok żółciowych przeprowadzono po normalizacji stanu ogólnego pacjenta i dobrym przygotowaniu skóry ściany brzucha. Po wypełnieniu przetoki barwnikiem przetokę sukcesywnie wycięto do jej źródła. Jeśli przetoka przebiegała od ściany choledocha, jej wada po jej wycięciu była ściśle zszyta nicią syntetyczną, a strefę chirurgiczną osuszono rurką silikonową.

U pacjentów z przetokami żółciowymi nie stwierdzono zgonów.

Zatem pooperacyjna przetoka żółciowa jest raczej skomplikowanym powikłaniem operacji na drogach żółciowych i wątrobie. Terminowa diagnoza poprawia wyniki leczenia tej patologii jamy brzusznej. Pacjenci z pooperacyjnymi zewnętrznymi przetokami żółciowymi powinni być operowani w wyspecjalizowanych oddziałach chirurgicznych, gdzie przeszkoleni są doświadczeni specjaliści z chirurgii wątroby i dróg żółciowych.

1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Niestandardowe sytuacje podczas operacji na wątrobie i drogach żółciowych. M. Medicine. 1987. - 336 p.
2. Malyugina T.A. Zapalenie otrzewnej M. Medicine. 1973. - 256 p.
3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Choroba echinokokowa. Almaty „Evero”. 2009. - 512 s.

Nazwisko autora: S.O. Ordabekov, E.S. Ordabekov

Żołądek przetoki i dwunastnica. Przetoki wewnętrzne występują w wyniku perforacji wrzodów żołądka lub dwunastnicy w okrężnicy poprzecznej (patrz przetoka żołądkowo-jelitowa), woreczka żółciowego, wspólnego przewodu żółciowego itd. Znacznie rzadziej dochodzi do przetoki z powodu kiełkowania guzów żołądka w narządach pustych, po czym następuje rozpad i powstaje komunikat między organami.

Możliwy (i najprawdopodobniej z przetoką pęcherzyka żółciowego) mechanizm odwrotny powstawania przetoki: przełom do dwunastnicy lub żołądka ropnia, zlokalizowany w sąsiednich narządach, najczęściej z ropnym zgorzelinowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

Symptomatologia i klinika przetok wewnętrznych zależą od tego, które organy są zgłaszane, a także od natury choroby podstawowej, która spowodowała powstanie przetoki. W momencie powstawania przetoki obraz kliniczny może przypominać zakrytą perforację wrzodu żołądka. W przetokach pęcherzyka żółciowego duże kamienie żółciowe mogą wpaść do jelita, powodując czasami obturacyjną niedrożność jelita. W przypadku przetoki dwunastnicy i przewodu żółciowego wspólnego może wystąpić obraz ropnego zapalenia dróg żółciowych.

Rozpoznanie opiera się na pewnych charakterystycznych objawach, takich jak wydalanie dużych kamieni żółciowych z kałem, które nie mogą przejść przez torbiel lub przewód żółciowy wspólny. Diagnoza jest potwierdzona przez kontrastowe badanie radiograficzne, w którym następuje penetracja środka kontrastowego z żołądka lub dwunastnicy do światła woreczka żółciowego lub innego narządu.

Leczenie. W początkowym okresie, w czasie tworzenia przetoki, antybiotyki są stosowane przez usta (miejscowe działanie w przetoce), oszczędzająca dieta i odpoczynek. Po utworzeniu przetoki wskazane jest leczenie chirurgiczne - oddzielenie przetoki z szwem lub wycięcie chorego narządu w zależności od charakteru choroby (resekcja żołądka z powodu wrzodu trawiennego, cholecystektomia z powodu kamicy żółciowej itp.).

Przetoki zewnętrzne występują w wyniku urazu żołądka lub dwunastnicy lub są znacznie bardziej prawdopodobne, że będą to powikłania pooperacyjne. W większości przypadków przetoki zewnętrzne powstają w wyniku niewydolności szwów kikuta dwunastnicy po resekcji żołądka Billroth II, rzadziej po przypadkowym uszkodzeniu dwunastnicy podczas operacji na drogach żółciowych.

Symptomatologia i klinika przetoki zewnętrznej dwunastnicy w początkowym okresie polega na pojawieniu się nacieku w prawym podżebrzu, któremu towarzyszą zjawiska otrzewnowe. Następnie naciek staje się bardziej powierzchowny i przebija się przez bliznę operacyjną lub przetokę utworzoną po relaparotomii z tamponadą niedostatecznego kikuta dwunastnicy.

Diagnoza przetoki zewnętrznej żołądka i dwunastnicy nie jest trudna. Umieścić przetokę w żołądku lub jelitach można potwierdzić przyjmując doustnie środek barwiący uwalniany przez przetokę. Dane dotyczące lokalizacji i charakteru przetoki można uzyskać za pomocą fistulografii.

Leczenie. Skóra wokół przetoki jest gęsto rozmazana pastą Lassar lub sproszkowana proszkiem gipsowym w celu ochrony przed działaniem trawiennym soku żołądkowego i trzustkowego. Atropinizację przeprowadza się w celu zmniejszenia wydzielania, z przetokami z zachowaniem przejścia przez dwunastnicę, sodę podaje się 2 g co 4 godziny później. Przetoka ubrana w paski surowego mięsa. Aby zwalczyć szybki początek wyczerpania i odwodnienia, przetaczają krew i substytuty krwi białkowej, wstrzykują glukozę z insuliną i witaminy. Jeśli przetoka nie zamyka się przez długi czas, wskazane jest leczenie chirurgiczne. W celu zmniejszenia dwunastnicy i zatrzymania przepływu pokarmu przez dwunastnicę, stosuje się przednią gastrojejunostomię z zespoleniem międzywojennym Browna. Operacja samej przetoki polega na zszyciu jej (co jest rzadko możliwe) lub przetoki przetokowej - układaniu przetoki między przetoką a pętlą jelita czczego, wykonywaną w jamie brzusznej lub pod skórą.

Handbook of Clinical Surgery, red. V.A. Sacharow

Etiologia i patogeneza (przetoka po cholecystektomii)

Najczęstszą przyczyną zewnętrznej przetoki żółciowej po cholecystektomii jest niedrożność dystalnego wspólnego przewodu żółciowego z powodu zapomnianych kamieni, zwanych również pozostałościami i skanowanymi kamieniami.

Przetoka tworzy się również wtedy, gdy podwiązanie przewodu torbielowego nie wytrzymuje zwiększonego ciśnienia wewnątrzprzewodowego żółci lub przepływu żółci z ciętego przewodu żółciowego do złoża woreczka żółciowego [Bregadze I. L. Ivanov, P. A. 1965].

Wśród innych przyczyn prowadzących do powstawania zewnętrznych przetok żółciowych można wymienić operacyjne urazy pozawątrobowych przewodów żółciowych. N. Rosenquist i S. Myrin (1960) dla 20 000 cholecystektomii ujawniły 0,4% uszkodzenia dróg żółciowych, co spowodowało powstanie zewnętrznej przetoki żółciowej.

Według A. A. Shalimova i wsp. (1982), bliznowate zwężenia dróg żółciowych po urazie obserwowano u 36 z 62 pacjentów operowanych z powodu zewnętrznej przetoki żółciowej.

Istnieje wiele przesłanek do uszkodzenia dróg żółciowych podczas operacji. Nie ma wystarczającego doświadczenia chirurga i asystentów, niewystarczająco dokładnego, szybkiego przygotowania tkanek i słabego dostępu, niedostatecznego rozluźnienia mięśni, zaburzenia relacji anatomicznych w wyniku procesu patologicznego lub nieprawidłowości rozwojowych.

Przypadkowe uszkodzenie dróg żółciowych występuje również u wysoce doświadczonych chirurgów z zaawansowaną technologią, w szczególności w operacji pośpiesznej i demonstracyjnej [Topchiashvili 3. A. Kaprov, I. B. 1983].

Powinieneś znać lokalizację nie tylko przewodów żółciowych, ale także naczyń krwionośnych, a najczęściej uszkodzenia przewodów występują, gdy próbujesz powstrzymać krwawienie, które nagle powstaje.

Przewód torbielowy nie zawsze łączy się z przewodem żółciowym wspólnym pod ostrym kątem. Czasami wpada do wspólnego przewodu żółciowego pod tępym i prostym kątem, w 17% przypadków może przebiegać równolegle. Długość przewodu torbielowego jest inna, czasami jest prawie całkowita nieobecność.

Przed połączeniem z wspólnym przewodem wątrobowym, przewód torbielowaty może być zlokalizowany po prawej, za, przed lub przez wspólny przewód żółciowy. W 14% przypadków przewód torbielowy był połączony z włóknistą błoną wątrobową przed wpuszczeniem do wspólnego przez 1 2 cm.

Dodatkowe przewody żółciowe wątroby mogą przepływać do przewodu pęcherzykowego i pęcherzyka żółciowego. Bardzo rzadko dochodzi do podwójnego torbielowatego przewodu żółciowego. Istnieją wariacje i naczynia krwionośne.

Podwójna tętnica torbielowa została znaleziona w 12% przypadków, nie zawsze wynika z prawej tętnicy wątrobowej, ale może pochodzić z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, której gałęzie przecinają przednią ścianę przewodu żółciowego wspólnego u 7% osób.

Przetoki zewnętrzne i wewnętrzne,
Ed. E.N. Vantsyana