Historia sprawy
Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Historia medyczna: wirusowe zapalenie wątroby typu B

Diagnoza przy przyjęciu: Wirusowe zapalenie wątroby.

Rozpoznanie kliniczne: wirusowe zapalenie wątroby typu B, umiarkowane nasilenie.

STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS

Skargi: ciężkość prawego hipochondrium, ból głowy występujący wieczorem, zaburzenia zakwaterowania, suchość w ustach, nudności, osłabienie, ciemnienie moczu i rozjaśnienie kału, zażółcenie skóry.

Uważa się za pacjenta od 27 stycznia 1997 r., Kiedy wystąpiła awersja do palenia, utrata apetytu, zaburzenia zakwaterowania, bóle stawów kolanowych i ciemny mocz. 30 stycznia zwrócił uwagę na zażółcenie skóry. 31 stycznia zwiększyła się zażółcenie skóry, mocz stał się ciemniejszy, stolec stał się jasny i mazisty. W związku z tym zwrócił się do lokalnej polikliniki. Po badaniu pacjent ze wstępną diagnozą: „Wirusowe zapalenie wątroby” został wysłany do szpitala. Botkin. Podczas pobytu w szpitalu stan pacjenta pogorszył się: wzrosła żółtaczka, pojawiły się bóle głowy, suchość w ustach, nudności, osłabienie, ciężkość w prawym nadbrzuszu.

Zaprzecza się chorobom przenoszonym drogą płciową, malarii, durowi brzusznemu i gruźlicy. W ciągu ostatnich sześciu miesięcy nie przetaczano krwi, nie wykonywano zastrzyków i podróżował na Białoruś. W grudniu 1996 r. I na początku stycznia 1997 r. Był leczony przez dentystę. W środowisku zakaźnych pacjentów nie zauważa. Nie miał kontaktu ze zwierzętami. Praca wiąże się z długim pobytem w transporcie.

Urodzony w 1952 r. W Kosowie, w obwodzie brzeskim, w rodzinie robotniczej z pierwszym dzieckiem. Normalnie rozwinięty fizycznie i intelektualnie, nie pozostawał w tyle za swoimi rówieśnikami. Od 7 roku życia chodziłem do szkoły. Studiował dobrze. Po ukończeniu szkoły uczył się w szkole technicznej. Po czym służył w wojsku. Po nabożeństwie pracował w swojej specjalności jako budowniczy. Teraz praca wiąże się z długim pobytem w transporcie. Zabezpieczony finansowo, mieszkający samotnie w dwupokojowym mieszkaniu. Posiłki są regularne, 3 razy dziennie, pełne, zróżnicowane.

SARS, ból gardła. W ciągu 15 lat nastąpiło złamanie przedramienia.

Single, bez dzieci.

Pali od 18 lat. Alkohol nie jest spożywany. Narkotyki nie używają.

Nie odnotowano reakcji alergicznych na leki i produkty spożywcze.

Ostatnie zwolnienie chorobowe od 31 stycznia 1996 r.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

8-dniowa choroba. 4-dniowy pobyt w szpitalu. Temperatura ciała 36,8 ° C

Stan umiarkowanej dotkliwości. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Normosteniczny typ ciała, umiarkowane odżywianie. Wygląd odpowiada wiekowi. Skóra jest żółta, normalna wilgotność. Elastyczna skóra, zachowany turgor. Dermagrofizm biały niestabilny. Wykryto pojedyncze telangiektazje zlokalizowane na klatce piersiowej; rumień dłoniowy. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana w sposób zadowalający, grubość fałdy na poziomie pępka wynosi 1,5 cm, płaszcz jest jednolity, symetryczny, odpowiada podłodze. Paznokcie są owalne, różowe, czyste.

Oczy śluzowe są żółte, wilgotne, czyste. Twarda twardówka. Błona śluzowa policzków, miękkie i twarde podniebienie, tylna ściana gardła i łuki podniebienne są żółte, wilgotne, czyste. Migdałki nie wychodzą poza nawy boczne łuków podniebiennych. Dziąsła nie ulegają zmianie. Zęby niezmienione. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, pokryty białym kwiatem, sutki wyrażone.

Węzły chłonne podżuchwowe i podwiązkowe mają kształt owalny, mierzący 1 na 0,5 cm, o elastycznej konsystencji, nie są przylutowane do leżących poniżej tkanek i są bezbolesne.

Postawa jest prawidłowa, chód bez cech. Złącza zwykłej konfiguracji, symetryczne, ruchy w nich pełne, bezbolesne. Mięśnie rozwijają się zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśni jest zachowane. Wysokość 172 cm, waga 70 kg.

Impuls szczytowy nie jest wizualnie wykrywany.

Impuls jest symetryczny, z częstotliwością 54 uderzeń na minutę, rytmicznym, zadowalającym napięciem i wypełnieniem. Impuls szczytowy nie jest wyczuwalny.

Granice względnej otępienia serca:

W prawo w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka

Najwyższy poziom trzeciej krawędzi między l. Sternalis i in. parasternalis sinistrae

Z lewej - w piątej przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm od linii środkowoobojczykowej

Granice bezwzględnej otępienia serca:

Prawo - na lewej krawędzi mostka

Najwyższy poziom 4 żebra

W lewo - 1 cm do wewnątrz granicy względnej otępienia serca

Wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej

Dźwięki serca są rytmiczne, wyraźne, dźwięczne.

Ciśnienie krwi 110/70 mm RT. Art.

Oddychanie przez nos, wolne, rytmiczne, powierzchowne. Rodzaj oddychania brzucha. Częstotliwość ruchów oddechowych 16 na minutę. Kształt klatki piersiowej jest regularny, symetryczny, obie połowy klatki piersiowej są jednakowo zaangażowane w czynność oddychania. Obojczyk i łopatki są symetryczne. Łopatki mocno przylegają do tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest ukośny. Wyrostek nadobojczykowy i podobojczykowy wyrażał się dobrze. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.

Elastyczna klatka piersiowa, bezbolesna. Drżenie głosu symetryczne, niezmienione.

Dolna granica prawego płuca:

przez l. parasternalis - górna krawędź 6. żebra

przez l. medioclavicularis - dolna krawędź 6 żebra

przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi

przez l. axillaris media- 8 krawędzi

przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi

przez l. scapuiaris - 10 żeber

przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego

Dolna granica lewego płuca:

przez l. parasternalis- -------

przez l. medioclavicularis- -------

przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi

przez l. axillaris media- 9 edge

przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi

przez l. scapuiaris - 10 żeber

przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego

Górne granice płuc:

Przód 3 cm powyżej obojczyka.

Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego 7 kręgu szyjnego.

Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego prawego płuca w środkowej linii pachowej:

Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego lewego płuca w środkowej linii pachowej:

Nad symetrycznymi obszarami tkanki płucnej decyduje wyraźny dźwięk płuc.

Powyżej wszystkich punktów osłuchowych słychać oddech pęcherzykowy. Bez świszczącego oddechu.

Brzuch prawidłowej formy, symetryczny, uczestniczy w akcie oddychania, pępek jest wycofywany.

Powierzchnia: Brzuch jest miękki, bezbolesny. Ból towarzyszy badaniu dotykowemu prawego hipochondrium.

Głęboko: Esowatość jest wyczuwalna w lewym regionie jelita krętego w postaci elastycznego cylindra o płaskiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchomego, nie dudniającego, bezbolesnego. Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchliwej, nie dudniącej, bezbolesnej. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.

Dolna krawędź wątroby jest ostra, równa, gęsto elastyczna, bolesna, wystaje spod krawędzi łuku żebrowego 3 cm; Powierzchnia wątroby jest gładka. Pęcherzyk żółciowy nie jest wyczuwalny. Objawy Murphy'ego, Ortnera, frenicusa - negatywne. Śledziona nie jest wyczuwalna.

Wymiary wątroby według Kurlova: 13 cm wzdłuż prawej linii obojczykowo-obojczykowej, 10 cm wzdłuż przedniej linii środkowej, 8 cm wzdłuż lewego łuku żebrowego Górna granica śledziony wzdłuż lewej środkowej linii osiowej na żebrze, dolna krawędź na 11 żebrze.

Brak widocznych zmian w okolicy lędźwiowej. Nerki nie są wyczuwalne. Objaw podczas gdy łzawienie w okolicy lędźwiowej jest ujemne.

Świadomość jest jasna, mowa nie ulega zmianie. Czułość nie jest zerwana. Chód bez funkcji. Zachowane odruchy gardłowe, brzuszne i ścięgno-okostnowe. Objawy osłonki są negatywne. Gałka oczna, stan źrenic i odruchy źrenicowe są normalne.

DIAGNOZA WSTĘPNA I JEJ UZASADNIENIE

Na podstawie dolegliwości pacjenta (bóle głowy, które występują wieczorem, zaburzenia zakwaterowania, suchość w jamie ustnej, osłabienie, nudności, ciemny mocz i rozjaśniające się odchody, zażółcenie skóry, ciężkość w prawym nadbrzuszu), historia choroby, która odzwierciedla charakterystyczny rozwój choroby z cyklicznym: stopniowy początek, obecność okresu preterteric, który przebiega wzdłuż mieszanego (astheno-wegetatywnego - awersja do palenia, utrata apetytu, zaburzenia zakwaterowania i bóle stawów w stawach kolanowych) przez 4 że objawy zatrucia następnego okresu żółtaczki, o wyglądzie żółtaczki samopoczucia pacjenta pogarsza, historii epidemiologicznych (w grudniu 1996 roku 1997 były traktowane przez dentystę) i w celu wyników badań: określenie żółtaczkowe twardówce żółtaczka widocznych błon śluzowych i skóry, izolowane teleangiektazji na klatce piersiowej, rumień dłoniowy, nałożony białymi plamami języka, bradykardia, ból przy badaniu dotykowym prawego hipochondrium, zwiększenie wielkości wątroby o 3 cm, jej zachorowalność podczas pa patsii, należy podejrzewać wirusowego zapalenia wątroby pacjenta i mieszano okres postaci predzheltushnogo, stan wzrostu ciężkości po wzejściu żółtaczki, a leczenie znanymi umożliwia lekarzowi że wirusowego zapalenia wątroby pozajelitowego mechanizmu transmisyjnego (B, C lub G).

1. Analiza kliniczna krwi. Przypisz, aby zidentyfikować objawy charakterystyczne dla zmian wirusowych, to znaczy leukopenię, może wystąpić wzrost liczby monocytów, przyspieszony ESR.

2. Analiza biochemiczna krwi. Interesują nas wskaźniki ilości białka całkowitego, frakcji białkowych, wskaźników próbek osadów białkowych, aktywności aminotransferazy (muszą zostać zwiększone). Wymagana bilirubina wskaźnika. Ponieważ czynność wątroby jest upośledzona, zdecydowanie patrzymy na poziom protrombiny.

3. Analiza moczu. Ponieważ podejrzewamy, że patologia wątroby w moczu może być pigmentami żółciowymi i urobiliną.

4. Analiza kału na jajach robaków.

5. Badania wirusologiczne. ELISA do wykrywania IgM HAV, IgM HEV, HBsAg, HCV At, HDV At.

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNO-NARZĘDZIOWYCH

Wyniki laboratoryjne:

1. Analiza kliniczna krwi.

Kolor wskaźnik - 0,98

W krwi obwodowej wykrywana jest leukopenia spowodowana uszkodzeniem wirusa przez organizm i umiarkowana monocytoza, którą można zaobserwować w wirusowym zapaleniu wątroby, głównie B.

2. Analiza biochemiczna krwi.

Razem białko 66,3 g / l

Globuliny: a ₁ -6,0%, a ₂ -7,1%, b-10,8%, g -27,0%

Test tymolowy 11.6 WSZYSTKO

Sublimate 1.5

Całkowita bilirubina. 202 µmol / l

80% wskaźnik protrombiny

Fibrynogen 2,9 g / l

Wirus zapalenia wątroby infekuje hepatocyty, dlatego wskaźniki biochemiczne będą charakterystyczne dla zespołów cytolitycznych, cholestatycznych i mezenchymalnych-zapalnych, z naruszeniem wielu funkcji wątroby. Wykryto hipodisproteinemię z częstością występowania globulin gamma, zwiększoną aktywnością AlAT, zmniejszoną próbką sublimacyjną i zwiększonym testem tymolowym, hiperbilirubinemią, obniżonym wskaźnikiem protrombiny.

Kolor nasyconego żółtego białka 0

Transparency Transparent Sugar 0

Reakcja kwaśna Urobilinoidy 2

Ud. Waga 1,026 bilirubiny 2

3-4 leukocyty w zasięgu wzroku

Epithelium flat 0-1 w zasięgu wzroku

Zmiany w moczu spowodowane hiperbilirubinemią i uszkodzeniem wątroby. Znajdujemy urobilinę i pigmenty żółciowe, które dają ciemny kolor moczu.

4. Badanie kału.

Nie znaleziono jaj robaków

5. Badanie serologiczne.

Hep. A - HAV IgM (-) ujemny

Hep. C - zakres HCV (-) ujemny

Hep. B - HBsAg (+) dodatni

Znalezienie HBsAg potwierdza rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu B i mówi, że pacjent jest w początkowej fazie choroby.

Skargi dotyczące ciężkości prawego hipochondrium, suchości w ustach, nudności, osłabienia. Średnio ciężki stan. Świadomość jest jasna. Skóra jest żółta. Twarda twardówka. Widoczny śluzowaty żółty, wilgotny, czysty. Język pokryty jest białym nalotem. Pojedyncze teleangiektazje na klatce piersiowej. Rumień dłoniowy. Puls 58 uderzeń / min. Dźwięki serca są wyraźne, dźwięczne, rytmiczne. Oddychanie pęcherzykowe. Podczas badania dotykowego występuje ból w prawym nadbrzuszu. W innych obszarach brzuch jest miękki, bezbolesny. Krawędź wątroby ma gęstą, elastyczną konsystencję, ostrą, rozciąga się od krawędzi łuku żebrowego o 3 cm, a powierzchnia wątroby jest gładka. Krzesło jest lekkie, papkowate - 1 raz dziennie.

Tryb 1-2 # Numer diety 5 # Alkaliczny napój # Tab. Ascorutini 1 tabletka 3 razy dziennie # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 kroplówka dożylna 1 raz dziennie.

Skargi na ciężkość w prawym nadbrzuszu, osłabienie, suchość w ustach. Stan umiarkowanej dotkliwości. Świadomość jest jasna. Skóra i widoczny żółty śluz. Twarda twardówka. Wykryto rumień dłoniowy i pojedyncze teleangiektazje na klatce piersiowej. Pulsuj 60 uderzeń / min. Dźwięki serca są wyraźne, rytmiczne. Oddychanie pęcherzykowe. Brzuch jest miękki, bezbolesny. Krawędź wątroby ma gęstą, elastyczną konsystencję, ostrą, sięgającą 3 cm od krawędzi łuku żebrowego, śledziona nie jest wyczuwalna. Mocz jest ciemnożółty, stołek jest jasno urządzony.

Tryb 1-2 # Numer diety 5 # Alkaliczny napój # Tab. Ascorutini 1 tabletka 3 razy dziennie # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 kroplówka dożylna 1 raz dziennie.

Cały kompleks objawów u tego pacjenta pozwala nam postawić diagnozę wirusowego zapalenia wątroby za pomocą pozajelitowego mechanizmu przenoszenia. Ale do ostatecznej diagnozy wymaga diagnostyki różnicowej między podobnymi chorobami, zarówno zakaźnymi (żółtaczkowe formy leptospirozy, pseudotuberculosis) i niezakaźnymi (ostre alkoholowe zapalenie wątroby, toksyczne zapalenie wątroby, żółtaczka mechaniczna).

Rozróżnimy wirusowe zapalenie wątroby i żółtaczkę leptospirozy, ponieważ w tych chorobach wykrywa się żółtaczkę, bolesną powiększoną wątrobę i wysoką bilirubinemię. Ale w przypadku leptospirozy ważne są dane z historii epidemiologicznej: pływanie w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych, kontakt ze zwierzętami około 30 dni przed chorobą, której zaprzecza pacjent. Ma epidimiologiczną historię leczenia dentysty. Okresy przedterminowe są również różne. Gdy leptospiroza, objawy toksyczne są bardziej wyraźne i mają cechy: pacjenci skarżą się na wysoką temperaturę ciała, silny ból głowy, wielką słabość; bardzo charakterystyczny - bóle mięśni, zwłaszcza mięśnie łydek; temperatura utrzymuje się przez cały okres przedterminowy, można wykryć wysypkę opryszczki, wysypkę polimorficzną i obrzęk gruczołów limfatycznych. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C (i pacjenta) ciężka gorączka może nie być obecna, wykrywane są bardziej objawy astenii (niechęć do palenia, utrata apetytu, zaburzenia zakwaterowania), bóle stawów - ból stawów kolanowych. W przypadku wystąpienia żółtaczki objawy zatrucia leptospirozą są zmniejszone. W wirusowym zapaleniu wątroby typu B lub C, przeciwnie, zwiększają się, co widzimy u pacjenta: dodanie nowych dolegliwości związanych z bólami głowy, suchością w ustach, nudnościami. Ale z leptospirozą w okresie żółtaczki możemy wykryć krwotoki i uszkodzenie nerek (bezmocz, ból w okolicy lędźwiowej, białkomocz, azotemia), których nie widzimy u pacjenta. Obiektywne badanie ujawniło teleangiektazję i rumień dłoniowy, co często nie występuje w leptospirozie. Dla tych ostatnich bradykardia, która jest obecna u pacjenta i jest patomoniczna dla zapalenia wątroby, nie jest typowa. Metody laboratoryjne ostatecznie otworzą te choroby. W analizie klinicznej krwi w zapaleniu wątroby o etiologii wirusowej wykrywamy leukopenię, spowalniając ESR, może wystąpić niewielka monocytoza (te same zmiany u pacjenta). Gdy leptospiroza we krwi jest określana przez leukocytozę neutrofilową i przyspieszoną ESR. Wskaźniki biochemiczne są bardzo ważne: przy wysokim poziomie bilirubiny z leptospirozą aktywność AlAT i AsAT jest umiarkowanie zwiększona, w przeciwieństwie do zapalenia wątroby. W przypadku leptospirozy wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, niewielki spadek wskaźnika protrombiny i próbek białek-osadów zwykle nie zmieniają się. Pacjent ma wysoką aktywność AlAT z wysokim poziomem bilirubiny, fosfatazy alkalicznej w normalnym zakresie, wskaźnik protrombiny jest znacznie zmniejszony, próbki białka i osadu są zmieniane, co daje kolejny „plus” na korzyść wirusowego zapalenia wątroby. I wreszcie, testy laboratoryjne mające na celu zidentyfikowanie czynnika sprawczego (bakteriologicznego, serologicznego) ujawniają HBsAg u pacjenta, co pozwala ostatecznie zdiagnozować wirusowe zapalenie wątroby typu B i wykluczyć leptospirozę.

Diagnostyka różnicowa u tego pacjenta z wirusowym zapaleniem wątroby i żółtaczką obturacyjną jest bardzo trudna, ponieważ początek choroby jest stopniowy, bez wyraźnych objawów zatrucia, żółtaczki, rozjaśnienia kału, ciemnienia moczu i występuje wysoki poziom bilirubiny całkowitej, co jest charakterystyczne dla obu chorób. Żółtaczka mechaniczna rozwija się w wyniku częściowej lub całkowitej niedrożności dróg żółciowych z naruszeniem przejścia żółci do jelita. Jest to częściej spowodowane kamicą żółciową, zwężeniem głównej brodawki dwunastnicy, guzem trzustki i guzem dróg żółciowych. W przeciwieństwie do zapalenia wątroby żółtaczka obstrukcyjna nie ma określonej historii epidemiologicznej. Choroby rozwijają się stopniowo, ale cykliczność jest typowa dla zapalenia wątroby (okres przedterminowy, żółtaczka, okres regeneracji, jak widzimy u pacjenta), w przypadku żółtaczki mechanicznej - powolny, postępujący wzrost objawów. W przypadku żółtaczki podskórnej skóra nabiera żółtawozielonego koloru, a przy guzach okluzyjnych charakterystyczny odcień jest ziemisty. Przy bardzo długiej żółtaczce mechanicznej skóra staje się czarnobrązowa. W wirusowym zapaleniu wątroby kolor skóry jest żółty z odcieniem szafranu, zmienia się tylko jego intensywność. W żółtaczce nad wątrobą spowodowanej kamicą żółciową, na początku choroby pojawiają się charakterystyczne napadowe bóle typu kolki żółciowej, czasami pojawia się żółtaczka na tle ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Bóle związane z zapaleniem wątroby, jeśli występują, są trwałe, ciągnące się w naturze lub pacjent czuje się ciężki w prawym hipochondrium (jak ten pacjent). Ale z guzami w strefie trzustkowo-dwunastniczej pojawia się żółtaczka bez wcześniejszego bólu, co komplikuje diagnostykę różnicową. Ale ujawniają pozytywny objaw Courvoisiera, który nie jest typowy dla zapalenia wątroby i nie jest wykrywany u pacjenta. Świąd z żółtaczką mechaniczną jest wyraźny, z zapaleniem wątroby może być tylko z cholestazą i nie jest obserwowany u pacjenta. Wątroba z żółtaczką obturacyjną często nie jest powiększona, bezbolesna i elastyczna. U pacjenta jest on powiększony, bolesny, gęsto elastyczny, co jest charakterystyczne dla zapalenia wątroby. W analizie krwi obserwuje się wzrost OB, leukocytozy (w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego w połączeniu z kamicą żółciową). W przypadku zapalenia wątroby i pacjenta - leukopenia, ESR jest normalny lub zmniejszony. Badanie biochemiczne nigdy nie ujawniło hipo- i dysproteinemii u pacjenta z żółtaczką mechaniczną, jak ma to miejsce w przypadku zapalenia wątroby, ponieważ funkcja tworzenia białka w wątrobie jest zaburzona i jest wyraźnie wykrywana u pacjenta. Transaminazy wzrastały bardzo nieznacznie z żółtaczką obturacyjną, ale aktywność fosfatazy alkalicznej wzrosła kilkakrotnie, próbki białek-osadów nie uległy zmianie. Z zapaleniem wątroby i pacjenta, odwrotnie. W diagnostyce różnicowej tych chorób decydujące będą metody instrumentalne (w celu potwierdzenia żółtaczki obturacyjnej) i serologiczne (w celu potwierdzenia wirusowego zapalenia wątroby i jego identyfikacji). Dane dotyczące uszkodzenia miąższu wątroby i znalezienia HBsAg umożliwiają odrzucenie żółtaczki mechanicznej u tego pacjenta.

DIAGNOZA KLINICZNA I JEJ UZASADNIENIE

Biorąc pod uwagę dolegliwości pacjenta: bóle głowy, które występują wieczorem, zaburzenia zakwaterowania, suchość w jamie ustnej, ciężkość prawego hipochondrium, osłabienie, ciemnienie moczu i rozjaśnienie kału; biorąc pod uwagę informacje z historii choroby, które odzwierciedlają cykliczną naturę choroby (stopniowy początek, obecność okresu przedterminowego, przebiegającego wzdłuż typu mieszanego (astenowo-wegetatywnego i artralgicznego) przez 4 dni z łagodnymi objawami zatrucia, kolejnym okresem żółtaczki z pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta); Biorąc pod uwagę historię epidemiologiczną: leczenie w grudniu 1996 r. I na początku stycznia 1997 r. U dentysty; Zwracając szczególną uwagę na dane obiektywnego badania: wykrywanie skóry i widocznych błon śluzowych, twardówki ikterichnost, pojedynczych teleangiektazji w klatce piersiowej, rumienia dłoniowego w badaniu układu sercowo-naczyniowego, wykrywanie bradykardii, niskie ciśnienie krwi, w badaniu układu pokarmowego wykrycie ostrego, gładkiego, gęstego, elastycznego, bolesnego brzegu wątroby, rozciągającego się pod krawędzią łuku żebrowego o 3 cm, gładka powierzchnia wątroby, Wielkość wątroby Kurlov (13h10h8sm); i dane laboratoryjne: prawidłowy OB, leukopenia, umiarkowana monocytoza we krwi obwodowej, wykrycie hipodisproteinemii z przewagą globulin gamma, wysoki poziom bilirubiny całkowitej, zwiększona aktywność AlAT, zmniejszona próbka suleoma i zwiększony test tymolowy, zmniejszony wskaźnik protrombiny podczas badań biochemicznych krew, obecność urobiliny i pigmentów żółciowych w moczu, a wreszcie wykrycie HBsAg podczas badania serologicznego - możemy powiedzieć z pewną pewnością, że pacjent ma Wirusowe zapalenie wątroby typu B. I umiarkowane objawy zatrucia (bóle głowy, suchość w jamie ustnej, osłabienie, zaburzenia zakwaterowania), stężenie bilirubiny powyżej 200 µmol / l, zmniejszenie próbki sublimacyjnej do 1,5 i zmniejszenie wskaźnika protrombiny poniżej 75% pozwala pacjentowi być średnio ciężkim forma choroby.

Rozpoznanie kliniczne: wirusowe zapalenie wątroby typu B, umiarkowane nasilenie.

PROGNOZA I JEJ UZASADNIENIE

Rokowanie dla życia jest względnie korzystne, ponieważ istnieją już zmiany morfologiczne w tkance wątroby, aczkolwiek o charakterze zapalnym. Biorąc pod uwagę wiek pacjenta (44 lata), średnio-ciężką postać choroby, podatność na terapię, odpowiednie zachowanie pacjenta, brak uzależnienia od alkoholu i substancji odurzających, brak towarzyszących patologii, zadowalające warunki życia, możemy powiedzieć, że proces może w pełni cofnąć się, do całkowite wyleczenie kliniczne pacjenta, z zastrzeżeniem odpowiedniej diety. Ale pacjent ma wirusowe zapalenie wątroby typu B, które często może przekształcić się w postaci przewlekłe, z dalszym rozwojem marskości wątroby, z wpływem niekorzystnych czynników (palenie, nieprzestrzeganie diety, picie nawet niewielkich ilości). Możliwe, że u pacjenta w okresie rekonwalescencji może rozwinąć się zespół zapalenia wątroby z dolegliwościami wegetatywnymi. Po klinicznej i morfologicznej regeneracji możliwe jest pełne wyzdrowienie.

Pacjent został przyjęty do szpitala w dniu 31 stycznia 1997 r. Piątego dnia choroby, drugiego dnia żółtaczki z dolegliwościami ciężkiego hipochondrium, osłabieniem, zaburzeniami akomodacji, ciemnieniem moczu, rozjaśnieniem kału, zażółceniem skóry, ze wstępną diagnozą: „Wirusowe zapalenie wątroby „w stanie umiarkowanej dotkliwości. W szpitalu, wraz ze wzrostem żółtaczki, stan pacjenta pogorszył się. Pacjent został zbadany i przeprowadzono badania laboratoryjne (badania kliniczne i biochemiczne krwi, analiza moczu, badania serologiczne). Okazało się, że pacjent 2 miesięcy poddano Dentysta - potwierdzenie Epidemiology wykazały zażółcenia skóry i widocznych śluzowej, ikterichnost twardówki, samodzielnie teleangiektazji na klatce piersiowej, rumień dłoni, bradykardię, niedociśnienie, ostra, gładka plotnoelasticheskoy bolesne krawędź wątroby 3 cm rozciągające się spod krawędzi łuku żebrowego, leukopenia, umiarkowana monocytoza, hipodisproteremia z przewagą globulin gamma, wysoki poziom bilirubiny całkowitej-202 μmol / l, zwiększona aktywność AlAT-1421 U / l, zmniejszona wzrost sublimatu-1,5 i tymol-11,6, wskaźnik protrombiny zmniejszony do 70%, obecność urobiliny i pigmentów żółciowych w moczu, HBsAg podczas badania serologicznego, co pozwoliło potwierdzić i wyjaśnić rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu B, umiarkowane nasilenie. Pacjentce przepisano leczenie: terapię dietetyczną, napój alkaliczny, askorutynę, dożylną glukozę kroplową z witaminami. Leczenie poprawiło samopoczucie pacjenta: zmniejszyły się objawy zatrucia i żółtaczki. Pacjent zostanie wypisany ze szpitala z normalizacją parametrów biochemicznych. Zaleca się, aby pacjent był monitorowany przez lekarza chorób zakaźnych w poliklinice przez co najmniej 6 miesięcy i przestrzegał diety z wyjątkiem alkoholu, pikantnego, tłustego, smażonego.

Historia przypadku - choroby zakaźne (ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B)

MINISTERSTWO ZDROWIA FEDERACJI ROSYJSKIEJ

IVANOWSKA AKADEMIA MEDYCZNA

ZAKŁAD CHORÓB ZAKAŹNYCH I EPIDEMIOLOGIA

Głowa Profesor nadzwyczajny Wydziału V.F. Czarnobrewy

Tyłek nauczyciela. S.E. Lebedev

Rozpoznanie kliniczne: ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B,

podczas umiarkowanego nasilenia.

Kurator: Kurs VIII grupy IV dla studentów

Bashlachev Andrei Aleksandrowicz.

Data nadzoru: 8 / IX 1997

I. CZĘŚĆ PASZPORTOWA

Główny zawód: nauczyciel przedszkola.

Miejsce pracy: Lezhnevskiy przedszkole.

Miejsce zamieszkania: poz. Lezhnevo, ul. Wydajność, d.28.

Wstęp do kliniki: 7 września 1997 r

Diagnoza kierowania: wirusowe zapalenie wątroby.

1. Skargi przy przyjęciu do kliniki.

Skargi na dyskomfort w prawym nadbrzuszu, nadbrzuszu, nawracający ból, niezwiązany z przyjmowaniem pokarmu, nudności, ciemny mocz, osłabienie, utrata apetytu.

2. Skargi w dniu nadzoru.

W dniu nadzoru pacjent składa te same skargi.

Iii. ANAMNESIS MORBI

Według pacjenta pierwsze objawy choroby pojawiły się rano 5 IX 1997 r., Kiedy temperatura wzrosła do 37,5 stopni Celsjusza, pojawił się ból w nadbrzuszu, zniknął apetyt. Do wieczora temperatura wzrosła do 38 stopni Celsjusza. Pacjent zauważył, że mocz ciemnieje. Aby zmniejszyć temperaturę, brała aspirynę. 6 / IX temperatura wzrosła (37,5-38 stopni Celsjusza), ból utrzymywał się, pojawiły się nudności, osłabienie. Wymioty nie było. Stan 7 / IX jest taki sam. Kolor skóry nie zmienił się, wysypka, swędzenie nie było. Pacjent poszedł do lekarza i został hospitalizowany na oddziale chorób zakaźnych 1 góry. szpitale z rozpoznaniem wirusowego zapalenia wątroby.

IV. EPIDEMIOLOGICZNA ANAMNESJA

Kontakt z dwoma pacjentami z wirusowym zapaleniem wątroby, którzy byli hospitalizowani w 1 górach. szpital pod koniec lipca i 2 września 1997 r.

Od zabiegów medycznych w okresie poprzedzającym chorobę, odnotowuje badanie lekarskie w celu przyjęcia do pracy (w tym badanie ginekologiczne, pobieranie próbek krwi do analizy).

V. ANAMNESIS VITAE

Pacjent dorastał i rozwijał się w zależności od wieku. W dzieciństwie miała przeziębienia. Obecnie zaznacza się pojawienie się opryszczki wargowej z hipotermią. Gruźlica, zapalenie wątroby, choroba żylna zaprzecza.

Mieszka w prywatnym domu.

Materialne warunki życia są zadowalające. Nie ma żadnych preferencji żywieniowych.

Życie seksualne nie żyje.

Dziedziczność nie jest obciążona.

Vi. ANAMNES ALERGOLOGICZNY

Nie odnotowuje się reakcji na leki, szczepienia profilaktyczne lub inne alergeny u siebie lub u krewnych.

VII. STATUS PRAKTYKI

1. Ogólny stan pacjenta.

Ogólny stan jest zadowalający, stan zdrowia jest zadowalający. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Wysokość - 170 cm Waga - 53 kg. Kompilacja według typu normostenicznego, proporcjonalna. Nie ma zmian patologicznych w głowie. Temperatura ciała 36,8.

2. Stan skóry.

Skóra jest ciemna, czysta, nieco wilgotna. Tłuszcz podskórny jest umiarkowanie wyrażony, równomiernie rozłożony. Grubość fałd skórnych na przedniej powierzchni brzucha wynosi 2 cm, tekstura jest elastyczna. Zapisano turgor miękkiej tkanki. Pastoznost i brak obrzęków.

Nie ma elementów patologicznych. Paznokcie nie są zmieniane.

Oznaczono widoczność błon śluzowych i twardówki.

3. Status węzłów chłonnych.

Nie ma widocznego wzrostu w potylicznym, zaushnym, podżuchwowym, podwiązkowym, tylnym i przednim szyjnym, nad- i podobojczykowym, piersiowym, pachowym, łokciowym, pachwinowym i podkolanowym węzłach chłonnych. W badaniu palpacyjnym przednie szyjne, pachowe, pachwinowe węzły są zaokrąglone, do 1 cm, elastyczne, bezbolesne, nie są zgrzane ze sobą iz otaczającą tkanką.

Pozostałe grupy węzłów nie są namacalne.

4. Układ mięśniowo-szkieletowy.

Rozwój mięśni tułowia i kończyn jest umiarkowany. Grupy mięśni o tej samej nazwie rozwijają się symetrycznie. Atrofia i przerost mięśni. Zapisano ton zginaczy i kończyn prostowników. Nie ma niedowładów i paraliżu. Siła mięśni jest wyraźna, nie ma bólu przy badaniu dotykowym.

Szkielet kości jest proporcjonalny, symetrycznie rozwinięty, konstytucja jest poprawna. Ból na palpacji mostka, kości rurkowe, brak kręgosłupa. Konfiguracja złączy nie ulega zmianie. Nie ma obrzęku, nie ma obrzęku. Nie ma bólu podczas badania dotykowego stawów. Zapisano ilość aktywnych i pasywnych ruchów w stawach.

5. Układ oddechowy.

Kształt nosa nie ulega zmianie, krtań nie jest zdeformowana. Oddychanie przez nos jest bezpłatne, nie można go odłączyć. Chrypka, afonia, brak kaszlu.

Oddychanie jest rytmiczne, częstotliwość ruchów oddechowych - 20 / min., Oddychanie klatki piersiowej. Klatka piersiowa cylindryczna, symetryczna.

Elastyczne, bezbolesne omacywanie klatki piersiowej; drżenie głosu jest słabe, w symetrycznych obszarach płuc jest taka sama. Przy porównywalnej perkusji nad symetrycznymi częściami płuc słychać wyraźny dźwięk płuc.

Podczas osłuchiwania pęcherzyków słychać pęcherzykowe oddychanie; bronchofonia nie jest wyraźnie słyszalna; nie wykryto niepożądanego hałasu oddechowego.

6. Układ sercowo-naczyniowy.

Impulsowe wypełnienie i napięcie, synchroniczne, rytmiczne. Częstotliwość tętna 80 uderzeń / min. Ciśnienie krwi 120/80 mm Hg

Impuls wierzchołkowy zlokalizowany jest w przestrzeni międzyżebrowej V, szerokość - 2 cm, nieodporny. Impuls serca nie jest określony. Nie obserwuje się tętnienia w nadbrzuszu.

Dźwięki serca są rytmiczne, stłumione. Nie ma akcentowania, patologicznego hałasu, rozszczepiania i rozszczepiania tonów.

7. System narządów trawiennych.

Zmniejszony apetyt. Akty żucia, połykania i przekazywania pokarmu przez przełyk nie są naruszane. Odbijanie, zgaga nie. Gdy temperatura wzrasta nudności, wymioty. Nie było krzesła.

Zev, migdałki, gardło bez zmian. Język pokryty jest szarawo-białą plamą. Błony śluzowe są wilgotne, zauważono ich subterteryczność.

Kształt brzucha jest zaokrąglony. Perystaltyka nie jest złamana. Brzuch bierze udział w oddychaniu. Nie ma wodobrzusza.

W przypadku uderzenia przedniej ściany brzucha słychać dźwięk bębenkowy w okolicy wątroby i śledziony - dźwięk udowy.

Z powierzchownym orientalnym palpacją brzuch jest miękki, ból w okolicy nadbrzusza. Objawy podrażnienia otrzewnej są negatywne. W mięśniach przedniej ściany brzucha występuje niewielkie napięcie. Bezpośredni mięsień diastasis nie jest. Pierścień pępowinowy nie jest przedłużony. Igizhi powierzchownych guzów nie wyczuwalne.

Wyniki głębokiej palpacji:

- okrężnica esicy - wyczuwalna w formie cylindra o średnicy 2 cm, bezbolesna, ruchoma; powierzchnia jest gładka, gładka, elastyczna konsystencja; nieobecny

- jelito ślepe - wyczuwalne jako pasmo o średnicy 2,5 cm, bezbolesne, ruchome; powierzchnia jest gładka, gładka, elastyczna konsystencja; nieobecny

- okrężnica poprzeczna - wyczuwalna w kształcie cylindrycznej średnicy 3 cm, bezbolesna, ruchoma; powierzchnia gładka, gładka; elastyczna konsystencja; dudnienie

- dwukropek wstępujący i zstępujący - wyczuwalny w cylindrze wideo o średnicy 2,5 cm, bezbolesny, przesuwny; powierzchnia gładka; elastyczna konsystencja; nieobecni

- większa krzywizna żołądka - wyczuwalna jako rolka 3 cm powyżej pępka, odczuwany jest dyskomfort podczas palpacji; powierzchnia gładka; elastyczna konsystencja; uczucie poślizgu gąbki.

Górna granica wątroby pokrywa się z dolną granicą prawego płuca, dolna przechodzi poniżej prawego łuku żebrowego. Wymiary wątroby według Kurlova: 10, 9, 8 cm Dolna krawędź wątroby jest wyczuwalna 2 cm poniżej klatki piersiowej, elastyczna, zaokrąglona, ​​bolesna. Powierzchowne, gładkie.

Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Objawy pęcherzyka żółciowego są negatywne.

Śledziona nie jest wyczuwalna. Perkusja: rozmiar wzdłużny - 8 cm, poprzeczny -

Osłuchowy hałas perystaltyczny normalny.

8. Narządy moczowo-płciowe.

Ból i dyskomfort w narządach oddawania moczu, dolnej części pleców, krocza, ponad łonem nie. Oddawanie moczu nie jest trudne. Dysuria, oddawanie moczu w nocy nie. Mocz jest ciemny. Nie ma obrzęków. Nie ma bólu po naciśnięciu dolnej części pleców. Nerki nie są wyczuwalne. SymptomPasternack negatywny po obu stronach. Pęcherz jest bezbolesny.

9. Układ hormonalny.

Pocenie się nie zwiększa, nie ma drżenia kończyn. Pokrycie włosów jest równomiernie rozłożone. Tarczyca nie jest wyczuwalna, nie obserwuje się objawów ocznych nadczynności tarczycy. Nie występują anomalie w osadzaniu się i odkładaniu się tłuszczu.

10. Układ nerwowy.

Pamięć, sen nie jest zakłócany. Świadomość jest jasna. Stosunek do choroby jest odpowiedni. Słuch, smak, zapach, nie.

Odruchy źrenicowe są normalne. Oczopląs nie jest. Odpowiednia jest reakcja uczniów na konwergencję i zakwaterowanie. Odruchy ścięgna, odruchy patologiczne, klonus nie. Objawy oponowe są negatywne. Przechowywana jest powierzchowna i głęboka wrażliwość.

VIII. DIAGNOZA WSTĘPNA

Obecność syndromu zatrucia pacjenta (gorączka, osłabienie) i niedokrwistości (utrata apetytu, ból w okolicy nadbrzusza i prawego hipochondrium, nudności) umożliwia podejrzenie zakażenia. Wzrost wielkości wątroby wskazuje na uogólniony charakter.

Zaciemnienie moczu (choluria) i żółtaczka twardówki i błon śluzowych mówią o upośledzonej wymianie pigmentów żółciowych, które mogą być spowodowane uszkodzeniem wątroby (zapalenie wątroby).

W historii epidemiologicznej istnieją dowody zarówno na kontakt z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, jak i manipulacje medyczne.

Zatem na podstawie danych z wywiadu i badania obiektywnego można założyć, że pacjent ma wirusowe zapalenie wątroby, ale nie jest do końca jasne, które (A lub B).

Ix. PLAN LABORATORYJNO-INSTRUMENTALNY

Aby potwierdzić diagnozę, konieczne jest przeprowadzenie następujących badań:

- analiza moczu

- pełna morfologia krwi

- biochemiczne badanie krwi

- metody serologiczne (RIA, IMP) do wykrywania specyficznych markerów: IgM anty-HAV lub anty-HBs, HBsAg.

X. WYNIKI LABORATORIUM I SPECJALNE METODY BADAŃ

1. Badanie moczu z 8 / IX 97g.

Kolor jest głęboko żółty

Ciężar właściwy - mały mocz

Aceton - lekko dodatni

Pigmenty żółciowe - negatywne

Urobilin - ostro dodatni

Płaskie komórki nabłonkowe - wiele

Leukocyty - 6-10-12 w zasięgu wzroku

Wniosek: przebarwienie (choluria), zmętnienie, białkomocz, acetonuria (?), Urobilinuria, podwyższony poziom płaskich komórek nabłonkowych i leukocytów.

2. Analiza biochemiczna krwi z 8 / IX 97g.

Całkowita bilirubina - 50,2 µmol / l

linia prosta - 35,9 mikromola / l

Próbka dotacji - 1,88 ml

Test tymolowy - 5 jednostek.

Wniosek: hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność ALT, test tymolowy - górna granica normy.

3. Badania krwi na antygeny z 8 / IX 97g.

Wniosek: wykryto HBsAg.

4. Krew na reakcji Wassermana z 8 / IX 97g.

5. Całkowita liczba krwinek od 9 / IX 97g.

Erytrocyty - 4,32 T / L

Hemoglobina - 133 g / l

Wskaźnik koloru - 0,8

Leukocyty - 7,4 G / l

Wniosek: spadek wskaźnika koloru, limfocytoza.

6. Analiza biochemiczna krwi z 10 / IX 97g.

Bilirubina całkowita - 64,6 µmol / l

linia prosta - 50,2 µmol / l

Próbka dotacji - 1,68 ml

Test tymolowy - 18 jednostek.

Wniosek: hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność ALT, wzrost testu tymolowego, spadek próbki sublimacyjnej.

Xi. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Wirusowe wirusowe zapalenie wątroby typu A i B muszą być zróżnicowane między sobą, jak również z żółtaczką mechaniczną (podwodną), ponieważ choroby te mają podobny obraz kliniczny:

- twardówka żółtka, błony śluzowe, skóra;

- przebarwienie moczu (choluria);

Jednocześnie pacjent ma następujące objawy, które nie są typowe dla żółtaczki obturacyjnej:

- tępy słaby ból w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu;

- niewielki wzrost wielkości wątroby;

- zwiększona aktywność enzymów (ALT) w surowicy (zespół

- pewien wzrost wartości testu tymolowego (mezenchymalny

- hiperbilirubinemia z powodu obu frakcji bilirubiny (pośrednie,

Ponadto pacjentowi brakuje takich charakterystycznych objawów żółtaczki obturacyjnej, jak:

- intensywny świąd;

- częsty intensywny ból (w obecności kamienia w przewodzie lub guzie);

- znaczny wzrost wątroby;

- hiperbilirubinemia z powodu pośredniej frakcji bilirubiny.

W historii epidemiologicznej pacjenta istnieją przesłanki wskazujące na możliwość zakażenia zarówno wirusowym zapaleniem wątroby typu A (komunikacja z pacjentami z wirusowym zapaleniem wątroby i możliwością codziennego kontaktu), jak i wirusowym zapaleniem wątroby typu B (procedury medyczne). Jednak we krwi pacjenta wykryto HBsAg, co jest niezaprzeczalnym znakiem wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Xii. KOŃCOWA DIAGNOZA I JEJ UZASADNIENIE

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B, okres żółtaczki, umiarkowane.

Diagnoza opiera się na następujących danych:

1. Ostry początek choroby.

2. Obecność zatrucia pacjenta i zespołów dyspeptycznych.

3. Obecność dyskomfortu, tępego, słabego bólu w nadbrzuszu i prawej klatce piersiowej.

4. Oznaki upośledzonego metabolizmu pigmentu - hiperbilirubinemia (kosztem obu frakcji bilirubiny), holuria (urobilinuria), twardówka ikterichnost i błony śluzowe.

5. Zwiększona aktywność ALT w surowicy (zespół cytolizy), wzrost wartości testu tymolowego i spadek wartości testu sublimacyjnego (zespół mezenchymalno-zapalny).

6. Wykrywanie HBsAg we krwi.

7. Historia manipulacji medycznych, które pociągały za sobą pozajelitową drogę zakażenia.

Punkty 1-5 wskazują na obecność pacjenta z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby. Paragraf 4 mówi o lodowatym okresie choroby, nasilenie zmian biochemicznych jest umiarkowane, z punktów 6 i 7 wynika, że ​​jest to wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Pomocniczym znakiem diagnostycznym jest względna limfocytoza.

Xiii. PATOGENEZA OBJAWÓW KLINICZNYCH

Czynnikiem sprawczym choroby jest wirus zapalenia wątroby typu B (HBV).

Uszkodzenie wątroby zależy od siły i charakteru odpowiedzi immunologicznej na ekspresję antygenów HBV.

W genezie cytolizy istotną rolę przypisuje się reakcjom immunopatologicznym indukowanym przez antygeny wirusowe w błonach hepatocytów.

W przypadku zapalenia immunologicznego w wątrobie rozwijają się zespoły cytolityczne, mezenchymalno-zapalne i cholestatyczne.

Występuje dystrofia hydropiczna hepatocytów, martwica etapowa.

Ponieważ leki etiotropowe nie są w pełni badane i nie są stosowane, najbardziej realistyczną formą opieki medycznej jest racjonalna korekcja typowych i prywatnych zmian chorobowych w organizmie, to znaczy leczenie jest patogenetyczne i objawowe.

Aby rozładować wątrobę, należy przypisać dietę N 5 (białko 80-100 g, tłuszcz 80 g, węglowodany 450-500 g; 3000-3500 kcal).

Zaleca się wystarczającą ilość cieczy, można stosować alkaliczne wody mineralne. W razie potrzeby przepisać dożylny roztwór fizjologiczny, roztwór glukozy (z anoreksją).

W ciężkich przypadkach należy zalecić leczenie detoksykacyjne wlewem.

Alkohol, wszystkie leki, zwłaszcza leki, środki przeciwbólowe, środki uspokajające, powinny być wykluczone. Należy również przepisać środki uspokajające, ponieważ ich wydalanie przez komórki wątroby jest osłabione.

1. Roztwór glukozy (Sol. Glucosae).

Służy do normalizacji procesów metabolicznych w wątrobie, poprawienia działania przeciwtoksycznego.

Rp. Sol. Kleszcze 10% - 400 ml

D.S. Kroplówka IV.

2. Roztwór chlorku sodu izotonicznego (Sol. Natrii chloridi 0,9%).

Jest stosowany w odwadnianiu organizmu, jest również stosowany jako środek odtruwający.

Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml

D.S. Kroplówka IV.

Gdy temperatura wzrasta do 38 stopni Celsjusza, stosowana jest klasyczna mieszanka (analgin + dimedrol). Analgin (Analginum) ma wyraźny efekt przeciwgorączkowy, łagodzi odczucia bólu. Dimedrol (Dimedrolum) ma działanie odczulające, uspokajające i łagodne działanie nasenne.

Rp: Sol. Analgini 50% __

Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml

D.S. Domięśniowo, gdy temperatura wzrasta do 38 stopni.

Xv. ZASADY WYCIĄG Z REKLAMACJI Z SZPITALU

Wypad ze szpitala należy wykonać nie wcześniej niż 21 dni od wystąpienia żółtaczki lub nie wcześniej niż 28 dni od początku choroby przed normalizacją obrazu klinicznego i parametrów biochemicznych: wątroba wyróżnia się spod łuku żebrowego nie więcej niż 2 cm, nie ma żółtaczki, poziom ALT jest mniejszy

Xvi. PROGNOZA CHORÓB

Prognozy na życie, zdrowie, zdolność do pracy są z reguły korzystne, jednak możliwy jest rozwój przewlekłego zapalenia wątroby lub występowanie różnych powikłań.

Po wypisie ze szpitala konieczna jest obserwacja ambulatoryjna po 1, 3, 6 i 12 miesiącach.

Przez 3 miesiące należy przestrzegać diety N 5, aw przyszłości unikać smażonych, pikantnych potraw itp. Alkohol nie jest zalecany.

XVII. DZIENNIK OBSERWACJI

Puls - 60 / min, częstość oddechów - 18 / min, temperatura rano 36,6, wieczorem 38.6.

Ogólny stan jest zadowalający.

Skargi na utrzymujący się dyskomfort w nadbrzuszu, brak apetytu, osłabienie. Wraz ze wzrostem temperatury - nudności, wymioty, mocz jest ciemny. Nie było krzesła.

- Sol. Glucosae 10% 400 ml dożylnie.

- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml dożylnie.

- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% 2 ml domięśniowo podnosząc temperaturę do 38 stopni.

Puls - 60 / min, częstość oddechów - 16 / min, temperatura rano 36,6, wieczorem 37.

Ogólny stan jest zadowalający.

Bóle w nadbrzuszu zmniejszyły się, pojawiają się wieczorem; skargi na brak apetytu, słabość. Zwiększona żółtaczka twardówki. Wątroba nieznacznie wzrosła, bolesność w badaniu dotykowym nadbrzusza i wątroby, mocz jest ciemny. Nie było krzesła.

- Sol. Glucosae 10% 400 ml dożylnie.

- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml dożylnie.

- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% 2 ml domięśniowo podnosząc temperaturę do 38 stopni.

Puls - 72 / min, częstość oddechów - 16 / min, temperatura rano 36.6.

Ogólny stan jest zadowalający.

Łagodne bóle w nadbrzuszu pojawiają się wieczorem wraz ze wzrostem temperatury; skargi na słabość; pojawia się apetyt. Zwiększa twardówkę żółtą i błony śluzowe. Wątroba nieznacznie wzrosła, bolesność w badaniu dotykowym nadbrzusza i wątroby, mocz jest ciemny. Krzesło jest normalne.

- Sol. Glucosae 10% 400 ml dożylnie.

- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml dożylnie.

- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% 2 ml domięśniowo podnosząc temperaturę do 38 stopni.

x, 17 lat, jest leczony w szpitalu na oddziale chorób zakaźnych pierwszego szpitala miejskiego z powodu ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B, w okresie icteric, ze średnim stopniem nasilenia.

Pacjent został przyjęty ze skargami na dyskomfort w prawym nadbrzuszu, nadbrzuszu, przerywanym bólem, nie związanym z nadnerczami, nudnościami, ciemnym moczem, osłabieniem, utratą apetytu.

Obiektywne badanie ujawniło żółtaczkę twardą i błony śluzowe, wrażliwość na omacywanie okolicy nadbrzusza, wzrost wielkości i wrażliwość na omacywanie wątroby.

Przeprowadzono następujące badania: analiza biochemiczna krwi (wniosek: hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność ALT, test tymolowy - górna granica normy), analiza moczu (wniosek: przebarwienie (holuria), zmętnienie, białkomocz, acetonuria (?), Urobilinuria, podwyższony poziom komórki nabłonkowe i leukocyty), badanie krwi na antygeny (wniosek: wykryto HBsAg), badanie krwi dla Wassermana (wniosek: negatywny) pełna liczba krwinek

(wniosek: spadek wskaźnika koloru, limfocytoza), biochemiczne badanie krwi (powtórzone) (wniosek: hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność ALT, wzrost wartości próbki molowej, spadek w próbce sublimacyjnej).

Przepisano następujące leczenie: roztwór glukozy 10% i roztwór chlorku sodu 0,9% po 400 ml dożylnie; gdy temperatura wzrasta do 38 stopni Celsjusza, roztwór do analginu wynosi 50%, a roztwór do dimedrolu wynosi 1% 2 ml domięśniowo. Leczenie jest tolerowane bez powikłań.

W okresie obserwacji odnotowano zmianę stanu: zmniejszyły się bóle w nadbrzuszu, rzadziej nudności. Utrzymuje się wzrost temperatury wieczorem. Zwiększona twardówka twardówki żółtej. Wątroba nieznacznie wzrosła.

1. Kontynuuj przepisane leczenie.

2. Po wypisie ze szpitala - obserwacja ambulatorium po 1,3, 6 i 12 miesiącach.

3. 3 miesiące na przestrzeganie diety N 5, aw przyszłości unikanie smażonych, pikantnych potraw itp. Alkohol nie jest zalecany.

XIX. UŻYWANA LITERATURA

* Blyuger A.F., Novitsky I.N. Wirusowe zapalenie wątroby - Ryga: Zvaigzne,

* Dunaevsky O.A. Diagnostyka różnicowa choroby wątroby.

Ed. 2nd, Pererab. i dodatkowe - L.: Medicine, 1985.-264 p.

* Zhdanov V.M., Ananiev V.A., Stakhanova V.M. Wirusowe zapalenie wątroby / AMS

USSR.- M.: Medicine, 1986.-256 p.

* Komarov F.I., Kukes V.G., Smetnev A.S. i inni Choroby wewnętrzne.

Samouczek. Ed. 2nd, Pererab. i dodatkowe - M.: Medicine, 1991.-688 p.

* Mashkovsky MD Leki. Ed. 8, Pererab. i

dodatkowe.- M.: Medycyna, 1977, t. I, II.

* Podymova S.D. Choroby wątroby. Przewodnik dla lekarzy. Ed. 2.,

odzyskiwanie i dodatkowe - M.: Medycyna, 1993.-544 p.

* Sorinson S.N. Wirusowe zapalenie wątroby - L.: Medycyna. Leningrad.otd,

* Chernobrovy V.F., Voronina N.A. Badanie kliniczne i

zarządzanie przypadkami w szpitalu chorób zakaźnych. Metodyczny

wskazówki dla studentów, stażystów, mieszkańców kliniki i

lekarze chorób zakaźnych, Ivanovo, 1994.- 16 str.

* Shuvalov E.P. Choroby zakaźne. Samouczek. Ed. 3rd, Pererab. i

Historia chorób zakaźnych, diagnoza - Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Pełna nazwa Żuk Władimir Michajłowicz

Miejsce zamieszkania: Ave. Moskwa, d.195, ap. 1

Miejsce pracy: nie działa

Data przyjęcia: 31 stycznia 1997 r

Diagnoza przy przyjęciu: Wirusowe zapalenie wątroby.

Rozpoznanie kliniczne: wirusowe zapalenie wątroby typu B, umiarkowane nasilenie.

STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS

Skargi: ciężkość prawego hipochondrium, ból głowy występujący wieczorem, zaburzenia zakwaterowania, suchość w ustach, nudności, osłabienie, ciemnienie moczu i rozjaśnienie kału, zażółcenie skóry.

Uważa się za pacjenta od 27 stycznia 1997 r., Kiedy wystąpiła awersja do palenia, utrata apetytu, zaburzenia zakwaterowania, bóle stawów kolanowych i ciemny mocz. 30 stycznia zwrócił uwagę na zażółcenie skóry. 31 stycznia zwiększyła się zażółcenie skóry, mocz stał się ciemniejszy, stolec stał się jasny i mazisty. W związku z tym zwrócił się do lokalnej polikliniki. Po badaniu pacjent ze wstępną diagnozą: „Wirusowe zapalenie wątroby” został wysłany do szpitala. Botkin. Podczas pobytu w szpitalu stan pacjenta pogorszył się: wzrosła żółtaczka, pojawiły się bóle głowy, suchość w ustach, nudności, osłabienie, ciężkość w prawym nadbrzuszu.

Zaprzecza się chorobom przenoszonym drogą płciową, malarii, durowi brzusznemu i gruźlicy. W ciągu ostatnich sześciu miesięcy nie przetaczano krwi, nie wykonywano zastrzyków i podróżował na Białoruś. W grudniu 1996 r. I na początku stycznia 1997 r. Był leczony przez dentystę. W środowisku zakaźnych pacjentów nie zauważa. Nie miał kontaktu ze zwierzętami. Praca wiąże się z długim pobytem w transporcie.

Urodzony w 1952 r. W Kosowie, w obwodzie brzeskim, w rodzinie robotniczej z pierwszym dzieckiem. Normalnie rozwinięty fizycznie i intelektualnie, nie pozostawał w tyle za swoimi rówieśnikami. Od 7 roku życia chodziłem do szkoły. Studiował dobrze. Po ukończeniu szkoły uczył się w szkole technicznej. Po czym służył w wojsku. Po nabożeństwie pracował w swojej specjalności jako budowniczy. Teraz praca wiąże się z długim pobytem w transporcie. Zabezpieczony finansowo, mieszkający samotnie w dwupokojowym mieszkaniu. Posiłki są regularne, 3 razy dziennie, pełne, zróżnicowane.

SARS, ból gardła. W ciągu 15 lat nastąpiło złamanie przedramienia.

Single, bez dzieci.

Pali od 18 lat. Alkohol nie jest spożywany. Narkotyki nie używają.

Nie odnotowano reakcji alergicznych na leki i produkty spożywcze.

Ostatnie zwolnienie chorobowe od 31 stycznia 1996 r.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

8-dniowa choroba. 4-dniowy pobyt w szpitalu. Temperatura ciała 36,8 ° C

Stan umiarkowanej dotkliwości. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Normosteniczny typ ciała, umiarkowane odżywianie. Wygląd odpowiada wiekowi. Skóra jest żółta, normalna wilgotność. Elastyczna skóra, zachowany turgor. Dermagrofizm biały niestabilny. Wykryto pojedyncze telangiektazje zlokalizowane na klatce piersiowej; rumień dłoniowy. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana w sposób zadowalający, grubość fałdy na poziomie pępka wynosi 1,5 cm, płaszcz jest jednolity, symetryczny, odpowiada podłodze. Paznokcie są owalne, różowe, czyste.

Oczy śluzowe są żółte, wilgotne, czyste. Twarda twardówka. Błona śluzowa policzków, miękkie i twarde podniebienie, tylna ściana gardła i łuki podniebienne są żółte, wilgotne, czyste. Migdałki nie wychodzą poza nawy boczne łuków podniebiennych. Dziąsła nie ulegają zmianie. Zęby niezmienione. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, pokryty białym kwiatem, sutki wyrażone.

Węzły chłonne podżuchwowe i podwiązkowe mają kształt owalny, mierzący 1 na 0,5 cm, o elastycznej konsystencji, nie są przylutowane do leżących poniżej tkanek i są bezbolesne.

Postawa jest prawidłowa, chód bez cech. Złącza zwykłej konfiguracji, symetryczne, ruchy w nich pełne, bezbolesne. Mięśnie rozwijają się zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśni jest zachowane. Wysokość 172 cm, waga 70 kg.

Impuls szczytowy nie jest wizualnie wykrywany.

Impuls jest symetryczny, z częstotliwością 54 uderzeń na minutę, rytmicznym, zadowalającym napięciem i wypełnieniem. Impuls szczytowy nie jest wyczuwalny.

Granice względnej otępienia serca:
W prawo w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka
Najwyższy poziom trzeciej krawędzi między l. Sternalis i in. parasternalis sinistrae
Lewa w 5. przestrzeni międzyżebrowej 1,5 cm od linii środkowoobojczykowej

Granice bezwzględnej otępienia serca:
Prawy mostek po lewej stronie
Najwyższy poziom 4 żebra
Pozostawiony 1 cm do wewnątrz od granicy względnej otępienia serca

Wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej

Dźwięki serca są rytmiczne, wyraźne, dźwięczne.

Ciśnienie krwi 110/70 mm RT. Art.

Oddychanie przez nos, wolne, rytmiczne, powierzchowne. Rodzaj oddychania brzucha. Częstotliwość ruchów oddechowych 16 na minutę. Kształt klatki piersiowej jest regularny, symetryczny, obie połowy klatki piersiowej są jednakowo zaangażowane w czynność oddychania. Obojczyk i łopatki są symetryczne. Łopatki mocno przylegają do tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest ukośny. Wyrostek nadobojczykowy i podobojczykowy wyrażał się dobrze. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.

Elastyczna klatka piersiowa, bezbolesna. Drżenie głosu symetryczne, niezmienione.

Dolna granica prawego płuca:
przez l. parasternalis - górna krawędź 6. żebra
przez l. medioclavicularis - dolna krawędź 6 żebra
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 8 krawędzi
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego

Dolna granica lewego płuca:
przez l. parasternalis- -------
przez l. medioclavicularis- -------
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 9 edge
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego

Górne granice płuc:
Przód 3 cm powyżej obojczyka.
Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego 7 kręgu szyjnego.

Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego prawego płuca w środkowej linii pachowej:
wdychać 4 cm
wydech 4 cm

Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego lewego płuca w środkowej linii pachowej:
wdychać 4 cm
wydech 4 cm

Nad symetrycznymi obszarami tkanki płucnej decyduje wyraźny dźwięk płuc.

Powyżej wszystkich punktów osłuchowych słychać oddech pęcherzykowy. Bez świszczącego oddechu.

Brzuch prawidłowej formy, symetryczny, uczestniczy w akcie oddychania, pępek jest wycofywany.

Powierzchowne: brzuch jest miękki, bezbolesny. Ból towarzyszy badaniu dotykowemu prawego hipochondrium.

Głębokie: esowata okrężnica jest wyczuwalna w lewym regionie jelita krętego w postaci elastycznego cylindra o płaskiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchomego, nie dudniącego, bezbolesnego. Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchliwej, nie dudniącej, bezbolesnej. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.

Dolna krawędź wątroby jest ostra, równa, gęsto elastyczna, bolesna, wystaje spod krawędzi łuku żebrowego 3 cm; Powierzchnia wątroby jest gładka. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Objawy Murphy'ego, Ortnera, frenicusa - negatywne. Śledziona nie jest wyczuwalna.

Wielkość wątroby według Kurlova: wzdłuż prawej linii sedneclavicular 13 cm, wzdłuż przedniej linii środkowej 10 cm, wzdłuż lewego łuku żebrowego 8 cm Górna granica śledziony wzdłuż lewej środkowej osi na 9 żebrze, niżej na 11 żebrze.

Brak widocznych zmian w okolicy lędźwiowej. Nerki nie są wyczuwalne. Objaw podczas gdy łzawienie w okolicy lędźwiowej jest ujemne.

Świadomość jest jasna, mowa nie ulega zmianie. Czułość nie jest zerwana. Chód bez funkcji. Zachowane odruchy gardłowe, brzuszne i ścięgno-okostnowe. Objawy osłonki są negatywne. Gałka oczna, stan źrenic i odruchy źrenicowe są normalne.

DIAGNOZA WSTĘPNA I JEJ UZASADNIENIE

Na podstawie dolegliwości pacjenta (bóle głowy, które występują wieczorem, zaburzenia zakwaterowania, suchość w jamie ustnej, osłabienie, nudności, ciemny mocz i rozjaśniające się odchody, zażółcenie skóry, ciężkość w prawym nadbrzuszu), historia choroby, która odzwierciedla charakterystyczny rozwój choroby z cyklicznym: stopniowy początek, obecność okresu preterteric, który przebiega wzdłuż mieszanego (astheno-wegetatywnego - awersja do palenia, utrata apetytu, zaburzenia zakwaterowania i bóle stawów w stawach kolanowych) przez 4 że objawy zatrucia następnego okresu żółtaczki, o wyglądzie żółtaczki samopoczucia pacjenta pogarsza, historii epidemiologicznych (w grudniu 1996 roku 1997 były traktowane przez dentystę) i w celu wyników badań: określenie żółtaczkowe twardówce żółtaczka widocznych błon śluzowych i skóry, izolowane teleangiektazji na klatce piersiowej, rumień dłoniowy, pokryty białymi plamami języka, bradykardia, ból przy palpacji prawego hipochondrium, wzrost wielkości wątroby o 3 cm, ból w n lpatsii podejrzewa zapalenie wątroby pacjenta i miesza okres postaci predzheltushnogo stan wzrost wagi po wzejściu żółtaczki, a leczenie znanymi umożliwia lekarzowi że wirusowego zapalenia wątroby pozajelitowego mechanizmu transmisyjnego (B, C lub G).

Streszczenie opublikowane: 04/15/2005 (23102 przeczytaj)