Laparoskopia pęcherzyka żółciowego zaczęła być stosowana w praktyce chirurgicznej stosunkowo niedawno. Ten rodzaj zabiegu ma niewielki wpływ i skraca czas spędzony w oddziale pooperacyjnym, ale zarządzanie środkami znieczulającymi ma pewne szczególne cechy.
Anestezjolog powinien wziąć pod uwagę szczególne cechy manipulacji: wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, ogólnoustrojowe wchłanianie CO2, kompresję naczyń krwionośnych i ryzyko zatoru gazowego. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów w podeszłym wieku i osób z towarzyszącymi patologiami układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.
Możesz użyć następujących rodzajów znieczulenia:
- inhalacja z wentylacją mechaniczną (sztuczna wentylacja płuc): jest wykonywana przy użyciu podtlenku azotu i lotnych środków znieczulających;
- znieczulenie dożylne z wentylacją mechaniczną: umożliwia osiągnięcie znieczulenia kontrolowanego;
- znieczulenie zewnątrzoponowe lub rdzeniowe: wymaga wysokiej jakości umiejętności anestezjologa.
W przypadku premedykacji na noc przed usunięciem pęcherzyka żółciowego podaje się sibazon, a już na sali operacyjnej droperidol podaje się dożylnie. Również w zapobieganiu nudnościom w okresie pooperacyjnym należy stosować cercula.
Prace anestezjologa trwają w pierwszych dniach po interwencji: pacjenci odczuwają ból brzucha z powodu podrażnienia resztkową ilością CO2. Na znieczulenie przepisano pierwszy promedol, a później - niesteroidowe leki przeciwzapalne (analgin).
Cechy stosowania znieczulenia podczas laparoskopii woreczka żółciowego
Obecnie często wykonuje się laparoskopię woreczka żółciowego. W przeciwieństwie do operacji otwartej w celu usunięcia tego narządu, po laparoskopii nie ma dużej blizny na brzuchu, a czas rehabilitacji wynosi 5-7 dni, zamiast 2-3 tygodni. Sukces operacji zależy od odpowiednio dobranego znieczulenia.
Jakiego rodzaju znieczulenia można użyć i dlaczego
Główną cechą laparoskopii podczas usuwania pęcherzyka żółciowego jest brak dużych nacięć na powierzchni skóry. Najpierw lekarz wykonuje małe nacięcie, o średnicy 1-1,5 cm, przez które wprowadza pierwszy trokar, a następnie aparat. Dzięki temu duża ilość specjalnego gazu wchodzi do jamy brzusznej, a ciśnienie wewnątrzbrzuszne wzrasta. Jest to konieczne dla lepszej wizualizacji narządów wewnętrznych, naczyń i splotów nerwowych. Tworzy także przestrzeń, w której lekarz może posługiwać się instrumentami, dając miejsce na szereg ruchów. Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne niekorzystnie wpływa na funkcjonowanie płuc.
Operacja pęcherzyka żółciowego jest bardzo powszechna w naszych czasach.
Kontynuując, w laparoskopii pęcherzyka żółciowego można stosować tylko ogólne znieczulenie dotchawicze, z obowiązkową intubacją pacjenta i przeniesieniem do sztucznej wentylacji płuc.
Jeśli pacjent ma astmę oskrzelową, a znieczulenie dotchawicze jest ściśle przeciwwskazane, wykonuje się dożylne znieczulenie ogólne, ale pod warunkiem intubacji.
Jeśli występuje tylko znieczulenie dożylne z astmą oskrzelową, nie wykonuje się intubacji tchawicy. Jako opcję ekstremalną użyj maski gardłowej.
Przygotowanie do znieczulenia dotchawiczego
Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje zestaw badań diagnostycznych mających na celu identyfikację problemów z płucami. Przeprowadzany jest również pełny kompleks diagnostyczny, podobnie jak w przypadku operacji otwartego dostępu.
Przed zabiegiem pacjent musi zostać zbadany.
Badanie pacjenta przed rutynową laparoskopią obejmuje następujące metody:
- Ogólne badanie krwi. Dzięki niemu możesz zobaczyć:
- obecność zakaźnego procesu zapalnego w organizmie: zaobserwowany zostanie wzrost poziomu leukocytów, z przesunięciem formuły leukocytów w lewo;
- problemy z krzepnięciem krwi, jeśli poziom płytek krwi jest niski - istnieje ryzyko krwawienia, jeśli jest wysokie, istnieje wysokie prawdopodobieństwo zakrzepów krwi podczas operacji;
- niedokrwistość będzie mówić o redukcji czerwonych krwinek, hemoglobinie i wskaźniku koloru.
- Analiza moczu pokaże pracę nerek, ich zdolność wydalniczą. Jeśli w moczu znajdują się leukocyty, wskazuje to na proces zapalny w układzie moczowym, a obecność osadu wskazuje na kamicę moczową.
- Biochemiczna analiza krwi. Przed usunięciem pęcherzyka żółciowego ważne są następujące wskaźniki: bilirubina, kreatynina, mocznik i amylaza. Wzrost tych wskaźników wskazuje na upośledzenie funkcjonowania wątroby, nerek i trzustki. Jeśli te narządy są niewystarczające, znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane.
- Radiografia klatki piersiowej jest konieczna, aby zidentyfikować problemy w płucach.
- Elektrokardiografia pokazuje pracę serca. Jeśli pacjent ma blok przedsionkowo-komorowy lub migotanie przedsionków, znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane.
- Diagnostyka ultrasonograficzna narządów jamy brzusznej pomaga lekarzowi określić objętość operacji. Jeśli istnieje podejrzenie nowotworu złośliwego, wykonywana jest otwarta operacja brzuszna.
Jak przygotować pacjenta przed zabiegiem
Jeśli operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego nie zostanie przeprowadzona w trybie nagłym, ale zgodnie z planem, przygotowanie powinno składać się z następujących działań:
Do operacji musisz starannie przygotować ciało.
- Ostatni posiłek powinien być nie później niż o 18.00, dzień przed operacją.
- Wody można pić do godziny 22:00 tego samego dnia.
- 2 dni przed zbliżającą się laparoskopią należy przerwać przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych i powiadomić lekarza prowadzącego.
- Wieczorem, w przeddzień operacji, należy wykonać lewatywę oczyszczającą i powtórzyć ją rano.
- Wszystkie kobiety, po 45 latach, przed operacją, wykonuje się ciasne bandażowanie nóg lub zakładane są pończochy uciskowe. Mężczyźni, procedura ta przeprowadzana jest zgodnie ze wskazaniami, jeśli występują żylaki.
Jakie leki są stosowane w znieczuleniu
Podczas znieczulenia dotchawiczego podczas laparoskopii woreczka żółciowego można stosować następujące środki znieczulające:
Jeśli pacjent cierpi na astmę, stosuje się znieczulenie dożylne przy użyciu takich leków:
Który z tych leków należy wybrać, decyduje bezpośrednio anestezjolog po zapoznaniu się z wynikami analizy pacjenta.
Powikłania i skutki znieczulenia ogólnego
Po laparoskopii woreczka żółciowego z zastosowaniem znieczulenia dotchawiczego mogą wystąpić takie powikłania:
Czasami po znieczuleniu pacjent czuje się źle
- Niestrawność w postaci nudności, wymiotów, zwiększonego wzdęcia.
- Tymczasowe zakłócenie centralnego układu nerwowego, które może objawiać się w postaci bólu głowy, zawrotów głowy, „pomieszania” myśli.
- Powikłania skórne, takie jak swędzenie i zaczerwienienie.
- Bóle mięśni i ogólne osłabienie.
- Szpitalne zapalenie płuc.
- Uszkodzenie zębów - związane z wprowadzeniem rurki dotchawiczej do pacjenta.
Ile czasu pacjent „odejdzie” od znieczulenia
Podczas laparoskopii pęcherzyka żółciowego anestezjolog stale pozostaje w sali operacyjnej, kontroluje stężenie i głębokość znieczulenia.
Kiedy chirurg operacyjny mówi mu, że operacja znajduje się w fazie ukończenia, powoli zmniejsza stężenie środków znieczulających, a pacjent zaczyna się stopniowo budzić. Pacjent budzi się całkowicie po czterech godzinach, ale nudności, ból głowy, osłabienie mogą utrzymywać się przez 24-36 godzin.
Nie bój się znieczulenia ogólnego podczas laparoskopii woreczka żółciowego. Przy odpowiednim przygotowaniu do tej interwencji chirurgicznej negatywne konsekwencje i komplikacje są minimalne. Anestezjolog wybiera leki i ich dawkowanie indywidualnie dla każdego pacjenta i stara się, aby proces powrotu do zdrowia był tak krótki i bezbolesny, jak to możliwe.
Jakie znieczulenie wykonuje się za pomocą kolonoskopii woreczka żółciowego
Co to jest kolonoskopia
Ta procedura medyczna jest przeprowadzana w celach terapeutycznych lub diagnostycznych. Jest to rodzaj operacji brzusznej wykonywanej przez małe nakłucia w przedniej ścianie brzucha za pomocą laparoskopu i specjalnych instrumentów.
Instrumenty chirurgiczne wkładane do jamy brzusznej pozwalają chirurgowi wykonywać różne manipulacje, z których najczęstsze to laparoskopia pęcherzyka żółciowego, usunięcie wyrostka robaczkowego w stanie zapalnym, badanie jajowodów.
Ze względu na fakt, że przy tego typu operacji nie ma dużych nacięć skóry i ryzyko zakażenia ran pooperacyjnych jest zmniejszone, osoba może zostać wypisana z placówki medycznej po 3-4 dniach. Zmniejsza to ryzyko rozwoju powikłań szpitalnych, takich jak dodatek zakażeń szpitalnych, które są słabo podatne na standardową terapię antybiotykową.
Ponadto manipulacja pozwala uzyskać najlepszy efekt kosmetyczny i ma niski odsetek powikłań zarówno podczas operacji, jak iw okresie rehabilitacji.
Znieczulenie dotchawicze - przygotowanie przedoperacyjne
Przygotowanie do znieczulenia przed cholecystektomią laparoskopową to cały kompleks instrumentalnych i laboratoryjnych pomiarów diagnostycznych, których celem jest określenie aktualnego stanu układu oddechowego. Ponadto konieczne jest pełne przeprowadzenie wszystkich czynności diagnostycznych, które są wykonywane przed tradycyjną operacją brzucha.
Kompleks takich wydarzeń obejmuje:
- pełna liczba krwinek w celu określenia:
Przygotowanie do badania anestezjologicznego
Główną metodą znieczulenia podczas operacji endoskopowych narządów jamy brzusznej jest znieczulenie dotchawicze. Ten rodzaj znieczulenia pozwala uczynić operację tak bezpieczną, jak to możliwe dla pacjenta, a także stwarza komfortowe warunki pracy dla zespołu operacyjnego:
- Pacjent absolutnie nie odczuwa bólu i nie zachowuje wspomnień z operacji. Chirurg nie ma jednak żadnych ograniczeń czasowych i wie, że znieczulenie nie może nagle zniknąć.
- Prowadzenie sztucznej wentylacji płuc ułatwia prowadzenie operacji w jamie brzusznej ze względu na możliwość kontrolowania oddychania.
- Zużyte leki mogą osiągnąć dobry efekt przy niskim ryzyku działań niepożądanych. Najbardziej optymalne wykorzystanie leków wziewnych najnowszej generacji - izofluranu, sewofluranu itp.
Takie cechy stosowania znieczulenia ogólnego podczas operacji sprawiają, że zabieg jest bezpieczny i wysoce skuteczny, co z pewnością ma pozytywny wpływ na zdrowie pacjenta.
Dlatego znieczulenie jest najczęściej stosowane podczas laparoskopii w celu znieczulenia. Przeprowadzane dożylnie podawanie leków, za pomocą maski lub intubacji tchawicy, pozwala osiągnąć wysokie bezpieczeństwo i optymalne warunki łagodzenia bólu.
O przygotowaniach do nadchodzącej procedury
Podczas laparoskopii woreczka żółciowego, narządów miednicy lub tkanek jamy brzusznej, wykonywany jest tylko rodzaj wcześniejszego znieczulenia. Ponadto wymagane są pewne zasady od pacjenta.
Aby osoba, która musi przejść laparoskopię, czuła się tak komfortowo, jak to możliwe, lekarz zobowiązuje się przedyskutować z wyprzedzeniem wszystkie możliwe komplikacje, aby zbadać cechy ciała pacjenta pod kątem indywidualnej tolerancji niektórych produktów farmakologicznych.
W zależności od rodzaju zastosowanej interwencji chirurgicznej i charakteru możliwych komplikacji będzie zależeć.
Na przykład całkowite usunięcie woreczka żółciowego, laparoskopia narządów miednicy o charakterze diagnostycznym i badanie jamy brzusznej pod kątem ognisk zapalnych będą postrzegane przez pacjenta zupełnie inaczej i wymagają specjalnego podejścia w procesie znieczulenia.
Niuanse
Dwa tygodnie przed planowanym badaniem laparoskopowym pacjent musi przejść niezbędne testy. Lekarze zbierają niezbędne informacje na temat chorób przewlekłych, jakie ma pacjent, czy są stare urazy i jakie interwencje chirurgiczne były wcześniej.
Na przykład, podczas usuwania pęcherzyka żółciowego, ważne jest, aby zbadać sąsiednie tkanki pod kątem zrostów blizn, ukrytych ognisk z czynnikami zakaźnymi.
Wskazania
Kolonoskopia w znieczuleniu jest najczęstszą formą badania chorób przewodu pokarmowego, ale istnieje wiele chorób, w których ta diagnoza nie jest wykonywana. Choroby te obejmują:
- astma oskrzelowa;
- przewlekłe zapalenie oskrzeli;
- zwężenie zastawki mitralnej (zlokalizowane między lewą komorą a przedsionkiem);
- zaburzenia psychosomatyczne;
- niewydolność serca;
- zapalenie otrzewnej;
- zapalenie otrzewnej;
- udar mózgu;
- niedokrwienne, wrzodziejące zapalenie jelita grubego w późnym stadium;
- hemofilia, inne choroby związane z krzepnięciem krwi;
- ciąża;
- okres pooperacyjny.
Cechy procedury w dzieciństwie
Oczywiście, możliwe jest przeprowadzenie procedury bez uciekania się do pomocy różnych środków przeciwbólowych, szczegółowo o przejściu kolonoskopii bez znieczulenia można znaleźć w tym artykule, ale są pacjenci z pewnymi patologiami lub cechami, które nie dają takiej możliwości.
Istnieje wiele wskazań, w których pacjent musi wykonać znieczulenie podczas zabiegu.
Możliwe zagrożenia i komplikacje
Wielu pacjentów interesuje się pytaniami, czy znieczulenie ogólne jest niebezpieczne i czy znieczulenie ma konsekwencje. Jak w przypadku każdej procedury medycznej, znieczulenie ogólne niesie pewne ryzyko dla pacjenta, ale nowoczesne leki i doświadczony lekarz mogą je zminimalizować. Zwłaszcza jeśli przygotowujesz się do wszystkich manipulacji, biorąc pod uwagę porady lekarza.
W dłuższej perspektywie nie ma żadnych niebezpiecznych skutków znieczulenia. Pogłoski, że „znieczulenie w dużym stopniu wpływa na pamięć i psychikę” związane są z historią anestezjologii, gdy stosowano niebezpieczne środki znieczulające. Nowoczesne leki nie mają takich skutków ubocznych, a ich bezpieczeństwo potwierdzają badania naukowe i długoletnia praktyka stosowania.
W jakim rodzaju znieczulenia wykonuje się laparoskopię woreczka żółciowego?
Choroby takiego organu, jak woreczek żółciowy, w zależności od częstotliwości ich diagnozowania, zajmują trzecie miejsce na świecie (po chorobach układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy). Niestety, nie wszystkie te patologie można wyleczyć metodami konserwatywnymi. Dość często lekarze muszą uciekać się do zabiegu chirurgicznego w celu usunięcia tego narządu, co nazywa się cholecystektomią.
Techniki chirurgiczne stosowane w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego
Obecnie stosuje się głównie dwie znane techniki: tradycyjną chirurgię brzucha i laparoskopię. Ich główna różnica polega na sposobie dostępu do narządu, który ma zostać usunięty.
Tradycyjna metoda polega na zapewnieniu dostępu do obszaru operacyjnego przez wystarczająco duże nacięcie w ścianie jamy brzusznej. W tym przypadku chirurg ma bezpośredni kontakt wzrokowy z narządem, który ma zostać usunięty. Główne wady tej interwencji to:
- duży rozmiar blizny pooperacyjnej, powodujący dyskomfort estetyczny;
- wystarczająco długi okres rehabilitacji;
- wysokie ryzyko powikłań pooperacyjnych.
W związku z tym takie operacje są wykonywane głównie w nagłych przypadkach i gdy z jakiegoś powodu zabieg laparoskopowy jest przeciwwskazany dla pacjenta.
Do planowanych operacji przy braku przeciwwskazań zastosowano metodę laparoskopii.
Istotą tej interwencji chirurgicznej jest zapewnienie dostępu do operowanego narządu za pomocą trzech lub czterech małych (do półtora centymetra) nakłucia w ścianie otrzewnej. Przez jedną z tych nakłuć wprowadzany jest laparoskop (stąd nazwa techniki - laparoskopia) z dołączoną latarką i kamerą wideo, której obraz jest wyświetlany na monitorze i pozwala chirurgowi monitorować postęp operacji (bez bezpośredniego kontaktu wzrokowego). (trokary) wprowadza się specjalne narzędzia chirurgiczne, za pomocą których wycina się woreczek żółciowy.
Aby zapewnić swobodny dostęp do obszaru operacyjnego, jama brzuszna przed operacją jest pompowana gazem (najczęściej dwutlenkiem węgla). Ponadto pozwala znacznie lepiej wizualizować narządy wewnętrzne, naczynia krwionośne i splot nerwowy w obszarze interwencji.
Zalety laparoskopii w porównaniu z konwencjonalną chirurgią brzucha:
- blizny po takiej interwencji są prawie niezauważalne;
- ponieważ wpływ na inne narządy wewnętrzne jest minimalny, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań pooperacyjnych jest znacznie zmniejszone;
- okres regeneracji organizmu po takiej minimalnie inwazyjnej interwencji jest znacznie mniejszy niż po tradycyjnym (często pacjent jest wypisywany ze szpitala w drugim lub trzecim dniu po laparoskopii żółciowej).
Warto powiedzieć, że w przypadku nieprzewidzianych komplikacji podczas interwencji laparoskopowej operację można przerwać i kontynuować w tradycyjny sposób brzuszny.
Współczesna medycyna nie stoi w miejscu, a teraz istnieją już techniki chirurgiczne, w których nacięcia w ścianie otrzewnej wcale nie są potrzebne. Jest to tzw. Cholecystektomia przezprzełykowa (przez usta) i przezpochwowa. Jednak obecnie te metody usuwania pęcherzyka żółciowego znajdują się na etapie aprobaty klinicznej, dlatego nie będziemy się nad nimi szczegółowo zastanawiać.
Bardzo ważny punkt przy wykonywaniu nie tylko cholecystektomii, ale także każdej interwencji chirurgicznej to znieczulenie.
Powiedzmy od razu - cholecystektomia nie oznacza znieczulenia miejscowego i jest zawsze wykonywana w znieczuleniu ogólnym (a także laparoskopowo).
Wynika to z faktu, że stosowanie znieczulenia miejscowego nie daje chirurgowi niezbędnej swobody działania, ponieważ narządy pacjenta, który nie jest zanurzony we śnie, pozostają w stanie stresu.
W jakim rodzaju znieczulenia wykonuje się laparoskopię woreczka żółciowego?
Jak wspomniano powyżej, obecnie najczęstszą metodą przeprowadzania operacji usunięcia woreczka żółciowego jest laparoskopia. Ta metoda operacji jest mniej traumatyczna, minimalizuje ryzyko powikłań po zabiegu i pozwala pacjentowi na szybkie wyzdrowienie po resekcji narządu. Jednak gaz użyty do tej operacji znacznie zwiększa poziom ciśnienia wewnątrzbrzusznego, co negatywnie wpływa na funkcjonowanie płuc.
Pod tym względem znieczulenie do laparoskopii woreczka żółciowego jest stosowane głównie do tchawicy. W takim przypadku pacjent musi zostać zaintubowany i podłączony do respiratora (wentylacja mechaniczna).
Jeśli pacjent ma problemy z narządami oddechowymi (na przykład astma oskrzelowa) - jest to bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania znieczulenia typu dotchawicznego. W takich przypadkach możliwe jest zastosowanie dożylnego znieczulenia ogólnego, jednak w tym przypadku konieczne jest również połączenie operowanego pacjenta z respiratorem.
Znieczulenie dotchawicze - przygotowanie przedoperacyjne
Przygotowanie do znieczulenia przed cholecystektomią laparoskopową to cały kompleks instrumentalnych i laboratoryjnych pomiarów diagnostycznych, których celem jest określenie aktualnego stanu układu oddechowego. Ponadto konieczne jest pełne przeprowadzenie wszystkich czynności diagnostycznych, które są wykonywane przed tradycyjną operacją brzucha.
Kompleks takich wydarzeń obejmuje:
- pełna liczba krwinek w celu określenia:
- obecność w ciele pacjenta zakaźnego zapalenia, w którym poziom leukocytów zostanie zwiększony (z przesunięciem na lewo od formuły leukocytów);
- istnienie problemów związanych z krzepnięciem krwi (jeśli występuje problem wewnętrznego krwawienia podczas operacji - poziom płytek krwi zostanie obniżony; jeśli istnieje ryzyko zakrzepów krwi podczas operacji - następnie wzrasta);
- obecność niedokrwistości, która wskazuje na obniżony poziom czerwonych krwinek, wskaźnik koloru i hemoglobinę.
Przygotowanie pacjenta do usunięcia pęcherzyka żółciowego
Z planowaną naturą cholecystektomii, procedura takiego przygotowania jest następująca:
- ostatni raz na dzień przed zabiegiem pacjent powinien jeść nie później niż o 18:00;
- woda powinna przestać pić o 22:00 tego samego dnia;
- Dwa dni przed laparoskopią woreczka żółciowego konieczne jest zaprzestanie przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, o których należy powiadomić lekarza prowadzącego;
- Wieczorem przed cholecystektomią pacjent musi otrzymać lewatywę oczyszczającą, a rano zabieg należy powtórzyć;
- wszystkie operowane kobiety w wieku powyżej 45 lat przed taką operacją muszą ściśle opasać dolne nogi (można użyć pończoch uciskowych). Mężczyźni, ta procedura jest wykonywana w obecności żylaków.
Jakie leki są stosowane w takich znieczuleniach?
Znieczulenie dotchawicze podczas cholecystektomii laparoskopowej obejmuje stosowanie następujących leków:
Jeśli znieczulenie dotchawicze jest przeciwwskazane u pacjenta, to do podania dożylnego:
Wybór konkretnego czynnika jest dokonywany przez anestezjologa na podstawie danych dotyczących wyników analizowanego pacjenta.
Możliwe powikłania po znieczuleniu dotchawiczym
Ważne, aby wiedzieć! 78% osób z chorobą pęcherzyka żółciowego cierpi na problemy z wątrobą! Lekarze zdecydowanie zalecają, aby pacjenci z chorobą pęcherzyka żółciowego byli poddawani oczyszczaniu wątroby co najmniej raz na sześć miesięcy. Czytaj dalej.
Te komplikacje obejmują:
- nudności;
- wymioty;
- wzdęcia;
- ból głowy;
- zawroty głowy;
- zamieszanie;
- zaczerwienienie skóry;
- świąd;
- ogólna słabość;
- ból mięśni;
- szpitalne zapalenie płuc.
Ponadto zęby mogą zostać zranione podczas procesu intubacji.
Podczas laparoskopowego usuwania pęcherzyka żółciowego anestezjolog stale przebywa na sali operacyjnej, aby stale monitorować głębokość i stężenie znieczulenia.
Na polecenie chirurga operacyjnego, w końcowym etapie operacji, anestezjolog zaczyna stopniowo zmniejszać stężenie leku, a pacjent powoli zaczyna się budzić.
Po czterech godzinach pacjent jest całkowicie pozbawiony narkotycznego snu, jednak takie objawy, jak osłabienie, ból głowy i nudności, mogą mu przeszkadzać na kolejne 24 do 36 godzin.
Ponieważ stosowanie znieczulenia ogólnego podczas takiej operacji jest obowiązkowe, należy odpowiednio przygotować się do operacji, przestrzegając wszystkich instrukcji medycznych. Ponieważ lek do znieczulenia i jego dawkowanie są wybierane indywidualnie dla każdego pacjenta - minimalizuje to negatywne skutki i ułatwia stan operowanego pacjenta.
Jakie znieczulenie wykonuje się za pomocą laparoskopii woreczka żółciowego?
Laparoskopia pęcherzyka żółciowego zaczęła być stosowana w praktyce chirurgicznej stosunkowo niedawno. Ten rodzaj zabiegu ma niewielki wpływ i skraca czas spędzony w oddziale pooperacyjnym, ale zarządzanie środkami znieczulającymi ma pewne szczególne cechy.
Anestezjolog powinien wziąć pod uwagę szczególne cechy manipulacji: wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, ogólnoustrojowe wchłanianie CO2, kompresję naczyń krwionośnych i ryzyko zatoru gazowego. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów w podeszłym wieku i osób z towarzyszącymi patologiami układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.
Możesz użyć następujących rodzajów znieczulenia:
- inhalacja z wentylacją mechaniczną (sztuczna wentylacja płuc): jest wykonywana przy użyciu podtlenku azotu i lotnych środków znieczulających;
- znieczulenie dożylne z wentylacją mechaniczną: umożliwia osiągnięcie znieczulenia kontrolowanego;
- znieczulenie zewnątrzoponowe lub rdzeniowe: wymaga wysokiej jakości umiejętności anestezjologa.
W przypadku premedykacji na noc przed usunięciem pęcherzyka żółciowego podaje się sibazon, a już na sali operacyjnej droperidol podaje się dożylnie. Również w zapobieganiu nudnościom w okresie pooperacyjnym należy stosować cercula.
Prace anestezjologa trwają w pierwszych dniach po interwencji: pacjenci odczuwają ból brzucha z powodu podrażnienia resztkową ilością CO2. Na znieczulenie przepisano pierwszy promedol, a później - niesteroidowe leki przeciwzapalne (analgin).
Znieczulenie podczas laparoskopii: rodzaje, zalety i wady
Laparoskopia jest szeroko rozpowszechnioną metodą wykonywania zabiegów chirurgicznych na narządach wewnętrznych jamy brzusznej i miednicy małej. Jest używany do różnych operacji - od usunięcia woreczka żółciowego, zawierającego stojącą żółć i kamienie, po wycięcie mięśniaków macicy. Zaletą tej metody jest szybsza rehabilitacja pacjenta i stosunkowo niskie ryzyko wczesnych i późnych powikłań. Odpowiednie znieczulenie do laparoskopii może zmniejszyć poziom stresu dla pacjenta i zapewnić dodatkowe zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych.
Czym jest laparoskopia?
Ta procedura medyczna jest przeprowadzana w celach terapeutycznych lub diagnostycznych. Jest to rodzaj operacji brzusznej wykonywanej przez małe nakłucia w przedniej ścianie brzucha za pomocą laparoskopu i specjalnych instrumentów. Instrumenty chirurgiczne wprowadzone do jamy brzusznej pozwalają chirurgowi wykonywać różne manipulacje, z których najczęstsze to laparoskopia pęcherzyka żółciowego, usunięcie wyrostka robaczkowego w stanie zapalnym, badanie jajowodów.
Ze względu na fakt, że przy tego typu operacji nie ma dużych nacięć skóry i ryzyko zakażenia ran pooperacyjnych jest zmniejszone, osoba może zostać wypisana z placówki medycznej po 3-4 dniach. Zmniejsza to ryzyko rozwoju powikłań szpitalnych, takich jak dodatek zakażeń szpitalnych, które są słabo podatne na standardową terapię antybiotykową. Ponadto manipulacja pozwala uzyskać najlepszy efekt kosmetyczny i ma niski odsetek powikłań zarówno podczas operacji, jak iw okresie rehabilitacji.
Preparat do znieczulenia
Zmniejszenie ryzyka powikłań podczas znieczulenia podczas laparoskopii, prawdopodobnie z powodu właściwego przygotowania pacjenta. W tym celu stosuje się następujące zalecenia:
- Pacjenci przygotowujący się do laparoskopii pęcherzyka żółciowego, torbiele jajnika lub innych narządów powinni być zbadani jakościowo przez sąsiadujących specjalistów (neurologa, kardiologa itp.), A badania laboratoryjne krwi i moczu mogą być przeprowadzone w celu wykrycia chorób narządów wewnętrznych.
- Aby pacjenci nie obawiali się operacji, ważne jest, aby chirurg i anestezjolog rozmawiali z nimi i wyjaśnili przebieg nadchodzącej operacji oraz możliwe zagrożenia.
- Dzień przed znieczuleniem podczas laparoskopii woreczka żółciowego i innych narządów rozpoczyna się przygotowanie leku, w tym środki uspokajające.
- Ważne jest, aby oczyścić okrężnicę za pomocą lewatyw lub specjalnych urządzeń medycznych, a także przestrzegać określonej diety.
Wysokiej jakości przygotowanie do stosowania znieczulenia pozwala osiągnąć dobre nastawienie psychiczne osoby, a także znacznie zmniejszyć ryzyko wczesnych i długotrwałych powikłań.
Jeśli pacjent obawia się nadchodzącej interwencji, chirurg musi z nim porozmawiać i przeprowadzić dodatkowe przygotowanie pacjenta.
Rodzaje ulgi w bólu
Wielu pacjentów zadaje pytanie, jak wykonuje się znieczulenie laparoskopowe, ponieważ boją się operacji i możliwego pojawienia się bólu. Podczas takich operacji można zastosować kilka rodzajów znieczulenia, od znieczulenia ogólnego do znieczulenia przewodowego:
- Najczęstszym rodzajem znieczulenia jest znieczulenie ogólne, które może być maskowane, intubacja (znieczulenie dotchawicze) lub dożylne. Przy tego rodzaju znieczuleniu świadomość pacjenta jest całkowicie wyłączona, a odruchy bólowe znikają. Dzięki temu chirurg może wykonywać manipulacje z maksymalną wydajnością ze względu na brak potrzeby kontrolowania ludzkiej reakcji na manipulację. Takie znieczulenie wymaga obserwacji pooperacyjnej pacjenta, a mianowicie, jak odchodzi od znieczulenia po laparoskopii.
- Metody znieczulenia zewnątrzoponowego stosuje się głównie podczas operacji narządów miednicy, na przykład, gdy konieczne jest znieczulenie podczas laparoskopii w przypadku torbieli jajnika. Jednocześnie pacjent nadal jest przytomny i może obawiać się laparoskopii, co negatywnie wpływa na pracę układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.
- Znieczulenie miejscowe za pomocą laparoskopii jako głównej metody znieczulenia nie jest stosowane ze względu na fakt, że jego działanie rozciąga się tylko na skórę i tkankę podskórną. Ten rodzaj znieczulenia jest wykonywany w celu znieczulenia skóry w miejscu nakłucia w celu wprowadzenia laparoskopu i manipulatorów.
Należy zauważyć, że stosowanie znieczulenia ogólnego podczas laparoskopii jest najczęściej połączone ze sztuczną wentylacją płuc. Ta funkcja pozwala lepiej kontrolować stan funkcji życiowych człowieka i zapewnia krótszy okres rehabilitacji po znieczuleniu.
Małe operacje laparoskopowe, takie jak operacje o charakterze diagnostycznym, mogą być wykonywane przy użyciu wielu testów. Jest to metoda kontrolowanego znieczulenia. Multienestezja polega na stosowaniu kilku leków, podawanych w postaci infuzji (dożylnie) oraz konwencjonalnym zastrzykiem.
Ostateczna odpowiedź na pytanie, jaki rodzaj znieczulenia stosować u tego pacjenta, podaje tylko lekarz prowadzący, po przeprowadzeniu pełnego badania klinicznego pacjenta.
Użycie znieczulenia
Główną metodą znieczulenia podczas operacji endoskopowych narządów jamy brzusznej jest znieczulenie dotchawicze. Ten rodzaj znieczulenia pozwala uczynić operację tak bezpieczną, jak to możliwe dla pacjenta, a także stwarza komfortowe warunki pracy dla zespołu operacyjnego:
- Pacjent absolutnie nie odczuwa bólu i nie zachowuje wspomnień z operacji. Chirurg nie ma jednak żadnych ograniczeń czasowych i wie, że znieczulenie nie może nagle zniknąć.
- Prowadzenie sztucznej wentylacji płuc ułatwia prowadzenie operacji w jamie brzusznej ze względu na możliwość kontrolowania oddychania.
- Zużyte leki mogą osiągnąć dobry efekt przy niskim ryzyku działań niepożądanych. Najbardziej optymalne wykorzystanie leków wziewnych najnowszej generacji - izofluranu, sewofluranu itp.
Takie cechy stosowania znieczulenia ogólnego podczas operacji sprawiają, że zabieg jest bezpieczny i wysoce skuteczny, co z pewnością ma pozytywny wpływ na zdrowie pacjenta.
Dlatego znieczulenie jest najczęściej stosowane podczas laparoskopii w celu znieczulenia. Przeprowadzane dożylnie podawanie leków, za pomocą maski lub intubacji tchawicy, pozwala osiągnąć wysokie bezpieczeństwo i optymalne warunki łagodzenia bólu.
Jakie znieczulenie przy usuwaniu pęcherzyka żółciowego
Cholecystektomia to operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego. Najczęstszym wskazaniem do stosowania cholecystektomii jest skomplikowany przebieg choroby kamicy żółciowej (kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki itp.), Ponieważ usunięcie pęcherzyka żółciowego jest jedynym radykalnym leczeniem. W przypadku tradycyjnej cholecystektomii stosuje się dostęp w prawym hipochondrium wzdłuż Kochera, w rzadkich przypadkach laparotomia środkowa górna. W ciągu ostatnich kilku lat chirurdzy zaczęli aktywnie korzystać z różnych opcji mini-dostępów i specjalnych narzędzi do wykonywania operacji usuwania pęcherzyka żółciowego. Często otwarta wersja operacji jest przenoszona (wykonuje tzw. Konwersję), gdy pojawiają się trudności techniczne podczas cholecystektomii laparoskopowej. Powikłania po tradycyjnym zabiegu chirurgicznym są niezwykle rzadkie iw większości przypadków są związane z urazem przewodów, naczyń krwionośnych i infekcji.
Wprowadzenie
Wprowadzenie
W Stanach Zjednoczonych produkuje się około 700 000 cholecystektomii rocznie. Większość z nich wykonuje się w celu złagodzenia objawów kamicy żółciowej, głównie z powodu uporczywej kolki żółciowej. Prowadzone są również operacje leczenia powikłań kamicy żółciowej (na przykład ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki) lub połączonych (jednoczesnych) cholecystektomii wykonywanych podczas innych otwartych operacji narządów jamy brzusznej. Obecnie większość cholecystektomii wykonuje się technikami laparoskopowymi (patrz cholecystektomia laparoskopowa).
Jakie są wskazania do wykonania otwartej cholecystektomii?
Wskazania do cholecystektomii z otwartym lub laparoskopowym dostępem są zwykle związane z koniecznością zatrzymania objawów kamicy żółciowej lub leczenia skomplikowanego przebiegu nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Najczęstsze z tych wskazań są następujące:
- kolka żółciowa
- żółciowe zapalenie trzustki
- zapalenie pęcherzyka żółciowego
- kamica żółciowa
Inne wskazania do cholecystektomii to dyskineza dróg żółciowych, rak pęcherzyka żółciowego i konieczność cholecystektomii profilaktycznej podczas różnych interwencji na narządy jamy brzusznej (kwestia ta jest nadal omawiana przez wielu badaczy). Na przykład zalecano cholecystektomię profilaktyczną u pacjentów, którzy równocześnie przeszli operację pomostowania śledziony wykonaną z powodu nadciśnienia wrotnego i zespołu bólowego. Wynika to z faktu, że po wdrożeniu tej opcji interwencji może zaostrzyć chorobę wątroby, w tym rozwój ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Obecnie istnieje wyraźna tendencja do wyboru jako standardowej cholecystektomii do operacji laparoskopowej. Jednak w niektórych sytuacjach klinicznych nadal wymagana jest tradycyjna metoda otwarta cholecystektomii. W zależności od sytuacji klinicznej interwencja może rozpocząć się laparoskopowo, a następnie zostać przekształcona w otwartą wersję operacji.
Odmowa metody laparoskopowej na rzecz operacji otwartej lub tak zwanej konwersji operacji może być przeprowadzona z podejrzeniem lub wizualnym potwierdzeniem raka pęcherzyka żółciowego, przetoki pęcherzyka żółciowego, niedrożności dróg żółciowych i ciężkiej patologii sercowo-płucnej (na przykład, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, itp.), gdy nałożenie odmy otrzewnowej (wprowadzenie gazu do jamy brzusznej) nie jest możliwe do wykonania cholecystektomii laparoskopowej ii.
Jeśli rak pęcherzyka żółciowego zostanie wykryty przed lub podczas zabiegu chirurgicznego, otwarta cholecystektomia powinna być wykonywana tylko przez doświadczonego chirurga, ponieważ może wymagać doświadczenia w resekcji wątroby i chirurgii wątrobowo-żółciowej w celu wykonania interwencji w przypadku raka.
Określenie wskazań do otwartej cholecystektomii z powodu raka pęcherzyka żółciowego jest nadal istotne, ponieważ w większości przypadków rak pęcherzyka żółciowego jest wykrywany bezpośrednio podczas operacji, często wykonywany na polipach woreczka żółciowego.
Otwarta cholecystektomia jako opcja usunięcia pęcherzyka żółciowego powinna być również rozważana u pacjentów z marskością wątroby i zaburzeniami krzepnięcia, jak również u kobiet w ciąży. Wynika to z faktu, że pacjenci z marskością i zaburzeniami krwawienia znacznie zwiększają prawdopodobieństwo krwawienia podczas operacji, a takie krwawienie może być niezwykle trudne do kontrolowania za pomocą laparoskopii, a opcja otwartej interwencji w tym przypadku może być bardziej uzasadniona. Ponadto pacjenci z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym często mają rozszerzoną żyłę pępowinową, co może przyczyniać się do rozwoju poważnych krwawień podczas podejścia laparoskopowego.
Chociaż cholecystektomia laparoskopowa została uznana przez większość ekspertów za bezpieczną operację w każdym trymestrze ciąży, optymalne jest rozważenie otwartej interwencji w trzecim trymestrze ciąży, ponieważ wprowadzenie portów powietrznych i laparoskopowych do jamy brzusznej podczas ciąży jest obarczone trudnościami technicznymi. W rzadkich przypadkach otwarta cholecystektomia jest wskazana u pacjentów, którzy przeszli poprzednie uszkodzenia prawej hipochondrium (na przykład penetrujące rany pęcherzyka żółciowego lub innych narządów jamy brzusznej).
Jak pokazuje praktyka, większość przypadków przejścia do otwartej cholecystektomii po operacji laparoskopowej występuje z powodu powikłań krwotocznych lub niejasnej i złożonej anatomii. Częstotliwość przejścia z cholecystektomii laparoskopowej do operacji otwartej mieści się w zakresie 1-30%. Jednak średnio procent konwersji wynosi 10%.
W badaniu wielu autorów, jako powodów przejścia od laparoskopii w otwartej cholecystektomii, wyróżniono następujące:
- wiek powyżej 60 lat
- płeć męska
- waga powyżej 65 kg
- obecność ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego,
- poprzednia historia operacji na górnym piętrze jamy brzusznej,
- obecność cukrzycy i hemoglobiny wysokoglikowanej,
- brak doświadczenia z chirurgiem.
Badanie Lichchardello stwierdza, że do konwersji do operacji otwartej brane są pod uwagę następujące czynniki:
- wiek pacjenta;
- ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;
- choroby współistniejące;
- stan leukocytów lub septycznych;
- podwyższony poziom aminotransferazy asparaginianowej, aminotransferazy alaninowej, fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy gamma-glutamylowej, białka C-reaktywnego i fibrynogenu.
Jakie są znane przeciwwskazania do otwartej cholecystektomii?
Niewiele jest bezwzględnych przeciwwskazań do wykonywania otwartej cholecystektomii, głównie są one związane z rozwojem poważnych zaburzeń fizjologicznych lub dekompensacją chorób sercowo-naczyniowych, dla których znieczulenie ogólne jest zabronione.
W przypadkach, w których cholecystektomia nie jest możliwa, można zastosować różne opcje łagodnych (paliatywnych) interwencji, które stabilizują stan pacjenta. Takie interwencje obejmują endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECP) lub cholecystostomię przezskórną.
Ryc.1 Przezskórny drenaż pęcherzyka żółciowego (cholecystostomia)
Jakie znieczulenie stosuje się do usuwania pęcherzyka żółciowego?
Większość otwartych cholecystektomii wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Jednak w przypadku poważnego stanu i obecności bezwzględnych wskazań do zabiegu, a także u doświadczonego anestezjologa, możliwe jest wykonanie operacji pod znieczuleniem zewnątrzoponowym lub rdzeniowym, rzadziej przy znieczuleniu miejscowym.
Jakie narzędzia są używane podczas operacji?
Zestaw narzędzi do otwartej cholecystektomii nie różni się zbytnio od standardowego zestawu używanego do innych operacji narządów jamy brzusznej:
- Zaciski hemostatyczne Kelly, kleszcze, uchwyty na igły i zaciski Kocher, nożyczki, standardowe zaciski, skalpel, uchwyt na skalpel, preparatory Kitner i instrumenty elektrochirurgiczne
- Zwijacze Balfour, zwijacze Buckwaltera lub inne samozamykające zwijacze, które mogą być używane w zależności od preferencji chirurga
- szwy lub klamry można stosować do leczenia przewodu torbielowatego i tętnicy w zależności od preferencji chirurga i średnic wiązanych struktur. W zależności od budowy pacjenta potrzebne mogą być długie instrumenty.
Reflektory lub inne urządzenia oświetleniowe mogą być wykorzystane do poprawy wizualizacji przez chirurgów. Możesz także potrzebować kilku wariantów cewników do cholangiografii i drenażu dróg żółciowych.
Jak pacjent jest umieszczany podczas cholecystektomii?
Pacjent umieszcza się na stole operacyjnym w pozycji z tyłu z wyciągniętymi ramionami. Pożądane jest, aby stół operacyjny był funkcjonalny i zmieniony w różnych płaszczyznach przestrzennych.
Jak wykonuje się cholecystektomię?
Otwarta cholecystektomia może być zwykle przeprowadzona przy użyciu jednego z następujących podejść: wsteczne lub antygrawitacyjne.
Bardziej tradycyjna opcja - selekcja wsteczna („z góry na dół”) w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego - zaczyna się od rozwarstwienia otrzewnej w dolnej części pęcherzyka żółciowego i jest skierowana w stronę trójkąta Kahlo i elementów więzadła. Takie podejście pozwala dokładnie zidentyfikować torbiel i arterie, ponieważ ich wybór jest przeprowadzany wraz z oddzieleniem pęcherzyka żółciowego od jego łóżka.
Zwiększając doświadczenie operacji i wiedzy w technice laparoskopowej, chirurdzy często preferują technikę usuwania pęcherzyka żółciowego. Podczas korzystania z tej techniki rozwarstwienie otrzewnej rozpoczyna się w trójkącie Kahlo z przecięciem i podwiązaniem przewodu torbielowatego i tętnicy. W przyszłości woreczek żółciowy jest uwalniany ze złoża wątroby ku dołowi.
Jakie przygotowanie przedoperacyjne jest potrzebne przed cholecystektomią?
Jak wspomniano wcześniej, pacjent umieszcza się na wznak z wyciągniętymi rękami. Po indukcji znieczulenia, drogi oddechowe są intubowane w celu utrzymania normalnego oddychania podczas zabiegu chirurgicznego, tzn. Wykonuje się sztuczne oddychanie. Pacjent otrzymuje cewnik moczowy Foleya do monitorowania równowagi płynów i innych urządzeń niezbędnych do zapewnienia działania, w razie potrzeby wstrzyknięcia antykoagulantów. Jeśli to konieczne, zgodnie ze wskazaniami wstrzyknięto antybiotyki.
Podczas wykonywania operacji chirurg zwykle stoi po lewej stronie pacjenta, a asystent chirurga jest po prawej stronie. Sala operacyjna powinna być również wyposażona w sprzęt do śródoperacyjnej cholangiografii.
Jakiego dostępu używa się do usunięcia pęcherzyka żółciowego?
Aby stworzyć doskonały przegląd złoża pęcherzyka żółciowego i przewodu torbielowego, dostęp Kochera, który jest ukośnym nacięciem w prawym hipochondrium równoległym do łuku żebrowego, jest optymalnie dopasowany. Alternatywnie, niektórzy chirurdzy używają podejścia mediany górnej lub tak zwanej laparotomii górno-środkowej, która umożliwia rozszerzenie dostępu i wykonywanie dodatkowych manipulacji. Z reguły górna laparotomia środkowa przebiega od procesu wyrostka mieczykowatego do pępka, a tak szeroki dostęp umożliwia wykonywanie wszelkich manipulacji na woreczku żółciowym. Dostęp do paramedian jest rzadko używany.
Nacięcie skóry wykonuje się 1-2 cm na prawo od białej linii brzucha i wykonuje się wzdłuż krawędzi łuku żebrowego około 4 cm od jego krawędzi (około 2 palce w poprzek). Nacięcie wydłuża się do 10-20 cm, w zależności od budowy ciała pacjenta.
Cięcie przedniej części brzucha prostego powinno odbywać się wzdłuż długości nacięcia, ważne jest oddzielenie mięśnia prostego od mięśni bocznych (zewnętrzne skośne, wewnętrzne ukośne i poprzeczne mięśnie brzucha) za pomocą elektrokoagulacji. Następnie odetnij mięśnie brzucha prostego i otrzewnej. Ostatnio, w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego, aktywnie wykorzystywano mini-dostępy do przestrzegania zasad chirurgii estetycznej. Aby wykonać operację poprzez taki dostęp, chirurdzy używają specjalnych narzędzi chirurgicznych i poszerzonych struktur.
Ryc.2 Dostęp Kochera i mini-dostęp do cholecystektomii
W jaki sposób ocenia się anatomię przestrzeni pod-wątrobowej i potwierdza patologię?
W miarę możliwości należy przeprowadzić dokładną kontrolę manualną i wzrokową, aby ocenić obecność chorób współistniejących lub nieprawidłowości anatomicznych. Aby poprawić wizualizację, można użyć zwijaczy Balfour lub Buckwalter.
Konieczne jest przeprowadzenie kontroli i badania dotykowego wątroby, podczas gdy można znaleźć powietrze w przestrzeni subfrenicznej. Przy przemieszczaniu się wątroby w dół można ocenić stan samego pęcherzyka żółciowego i jego dolnej powierzchni. W celu dodatkowego przemieszczenia w dół można zastosować rozszerzacze powyżej i z boku wątroby, co przyczynia się do ekspozycji narządów. Następnie dwunastnica jest przemieszczana na dole za pomocą pisaków, co umożliwia dostęp do bram wątroby. Następnym krokiem chirurg powinien omacać woreczek żółciowy pod kątem obecności w nim kamieni. Stany bram wątrobowych i aparatu więzadłowego z głównymi elementami (choledoch, tętnica wątrobowa i żyła wrotna) ocenia się przez badanie palpacyjne, wkładając lewy palec wskazujący do otworu Winslowa (lub otworu Vinslovo). Za pomocą kciuka można omacać bramy wątroby, w szczególności przewód żółciowy wspólny pod kątem obecności kamieni lub guzów.
Ryc. 3 Anatomia przestrzeni podwodnej
Jak wygląda etap usuwania pęcherzyka żółciowego?
Kopuła woreczka żółciowego zostaje schwytana przez Kelly'ego i wstaje. Zrosty łączące dolną powierzchnię pęcherzyka żółciowego z poprzeczną okrężnicą lub dwunastnicą są przecinane przez elektrokoagulację.
Usunięcie pęcherzyka żółciowego można wykonać na dwa sposoby. Tradycyjnie, wybór pęcherzyka żółciowego z otwartą cholecystektomią przeprowadza się przy użyciu technik odgórnych lub wstecznych, w których najpierw uruchamia się dno, a następnie woreczek żółciowy jest mobilizowany w kierunku żyły wrotnej. Technika ta różni się od techniki rozładowywania antygenu, w której rozwarstwienie rozpoczyna się od bramek wątroby i kontynuuje się w kierunku dna (jak ma to miejsce w przypadku cholecystektomii laparoskopowej).
Podejście wstecz
W przypadku podejścia wstecznego, otrzewna trzewna jest wycinana 1 cm powyżej dna pęcherzyka żółciowego, następnie dno jest chwytane przez zacisk Kelly'ego i odciągane do oddzielenia od łóżka. Następnie woreczek żółciowy jest uwalniany ze złoża za pomocą elektrokoagulacji wzdłuż ścian bocznych i tylnych, a aspirator jest również używany do opróżniania pola operacyjnego. Ta selekcja jest wykonywana aż do odsłonięcia szyi pęcherzyka żółciowego w trójkącie Kalo, gdy jest on przymocowany do tkanek tylko przez przewód torbielowaty i torbielowatą.
Usunięcie pęcherzyka żółciowego wykonuje się bardzo ostrożnie, uwalniając małe naczynia żółciowe i ich ostrożną koagulację, lub ligację i podwiązanie, jeśli to konieczne (na przykład, gdy są one rozszerzone z powodu nadciśnienia wrotnego). Pojawienie się znaczącego krwawienia wskazuje, że wydzielina jest zbyt głęboka i wymaga starannej hemostazy. Jedyną wadą tej metody izolacji jest możliwość migracji kamienia osadzonego w kanale do przewodu żółciowego wspólnego (choledoch), co może wymagać dodatkowych środków terapeutycznych.
Ryc. 4. Usuwanie drogi wstecznej pęcherzyka żółciowego
Podejście zapobiegające
W podejściu wstępnym selekcja jest początkowo przeprowadzana w obszarze bramy wątroby. W tym samym czasie podnosi się dno pęcherzyka żółciowego. Szyja woreczka żółciowego jest mobilizowana po bokach, aby odsłonić elementy trójkąta Kahlo. Następnie tętnica i przewód torbielowaty są podwiązywane i przecinają się, koniecznie, jeśli obserwuje się prawidłowy związek anatomiczny.
Po przecięciu przewodu i tętnicy torbielowatej i całkowitym oddzieleniu od elementów więzadła Winslowa woreczek żółciowy oddziela się od tylnej ściany w kierunku dna. Przed odcięciem przewodu torbielowego konieczne jest wyraźne odróżnienie miejsca, w którym przewód torbielowy wpływa do choledochu i, jeśli to konieczne, usunięcie stałych kamieni. Jeśli podejrzewasz migrację kamieni do wspólnego przewodu żółciowego, cholangiografię śródoperacyjną można wykonać poprzez kikut odciętego przewodu.
Jak wytworzyć etap mobilizacji przewodu torbielowatego i tętnicy?
Po podwiązaniu i izolacji przewodu torbielowego są zszywane, a do tego wykorzystywane są różne szwy, zszywacze i klipsy.
Do podwiązania kikuta przewodu torbielowego powszechnie stosuje się niewchłanialny materiał do szycia. Jednakże, jeśli to konieczne, nałożenie zespolenia jelitowego lub po choledokotomii, ten materiał szwu nie jest odpowiedni ze względu na wysoki stopień litogeniczności (przyczynia się do tworzenia kamieni na szwie) i wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłej reakcji zapalnej. Dlatego w tym celu nici są wchłaniane w długim okresie, kilka miesięcy po operacji, zazwyczaj składają się z takich polimerów jak poliglaktyna 910 (Vikril, Ethicon, Sommerville, NJ) lub polidioksanon (PDS, Ethicon). Często używane są metalowe klipsy (tytanowe).
Jeśli przewód torbielowaty ma dużą średnicę i wokół niego występuje zapalenie, można użyć mechanicznych zszywaczy. Tętnicową tętnicę można również zszyć różnymi nitkami (resorbowalnymi lub niewchłanialnymi) lub obciętymi, chociaż mechaniczne zszywacze są rzadko używane do bandażowania tętnicy torbielowatej podczas otwartej cholecystektomii.
Jak leczy się tkankę w zakresie cholecystektomii?
Alokacja przewodu torbielowatego i tętnicy wytwarzana za pomocą tępego dysektora Kitnera. Użycie tępego dysektora pomaga zapobiec oddzieleniu się tych elementów i nieprzewidywalnym wyciekom lub krwawieniu z żółci. Tętnice zaopatrujące woreczek żółciowy znajdują się na wewnętrznej i zewnętrznej stronie przewodu w 3 i 9 godzinie, przednie i tylne gałęzie tętnicy torbielowatej przechodzą w tej strefie, dlatego staranny dobór tętnic w tej strefie pozwala uniknąć ich uszkodzenia i niedokrwienia.
Ze szczególną troską w obszarze trójkąta Kahlo należy stosować elektrokoagulatory i inne urządzenia energii cieplnej. Nie zaleca się ich stosowania podczas pracy w bezpośrednim sąsiedztwie dróg żółciowych, ponieważ ich uszkodzenia termiczne mogą następnie prowadzić do powstawania zwężeń (zwężeń).
Poważne niebezpieczeństwo to nagłe krwawienie z obszaru bramy wątroby, więc chirurdzy próbują unikać ślepego umieszczania szwów lub klipów w tym obszarze, a także narażenia na ciepło koagulatora. Jeśli nie radzisz sobie z krwawieniem, często stosuje się technikę Pringle'a, która polega na nałożeniu kołowrotu na więzadło żołądkowo-dwunastnicze i czasowym zablokowaniu przepływu krwi.
Zamknięcie ubytków naczyniowych powinno być przeprowadzone wyraźnie, z różnicowaniem wszystkich elementów więzadła żołądkowo-dwunastniczego i użyciem niewchłanialnego materiału szwu.
Jakie są powikłania po cholecystektomii?
Pomimo faktu, że otwarta cholecystektomia jest bezpieczną operacją o niskim wskaźniku śmiertelności, nadal niesie ze sobą pewne ryzyko możliwych powikłań. Tradycyjnie częstość powikłań tej operacji mieści się w zakresie 6-21%, chociaż we współczesnych warunkach wskaźnik ten prawie nie osiąga 1-3%. U pacjentów z marskością wątroby i usunięciem pęcherzyka żółciowego u dzieci stosowanie cholecystektomii laparoskopowej może znacznie zmniejszyć częstość powikłań, podczas gdy w okresie rekonwalescencji następuje znaczne zmniejszenie.
Krwawienie i infekcja
Integralną częścią każdej operacji jest ryzyko krwawienia i zakażenia. Potencjalnymi źródłami krwawienia są zazwyczaj łoże wątroby, tętnica wątrobowa i jej gałęzie oraz bramy wątroby. Większość źródeł krwawienia jest wykrywana i eliminowana śródoperacyjnie. Czasami jednak krwawienie pooperacyjne może prowadzić do znacznej utraty krwi w jamie brzusznej.
Powikłania zakaźne mogą obejmować infekcje ran i tkanek miękkich, ropnie w jamie brzusznej. Ryzyko zakażenia można zminimalizować poprzez ostrożne przestrzeganie zasad aseptyki, a także zapobieganie wyciekowi żółci do jamy brzusznej. W przypadku znacznego wycieku żółci lub migracji do jamy brzusznej kamienia, należy przeprowadzić dokładny audyt i warunki sanitarne w tym obszarze. Zmniejsza to ryzyko rozwoju zakażenia wewnątrzbrzusznego. Wszystkie kamienie należy usunąć, aby zapobiec dalszemu powstawaniu ropnia.
Ryc. 5 Cholangiografia śródoperacyjna
Powikłania dróg żółciowych
Najczęstsze powikłania żółciowe to wyciek żółci (wyciek) lub traumatyczne uszkodzenie dróg żółciowych. Wyciek żółci jest możliwy w wyniku niewypłacalności zacisków i poślizgu ligatur z przewodu torbielowego, a także urazów dróg żółciowych lub najczęściej podczas przekraczania kanałów Lushka. Przewody Lushki są słabo rozwiniętymi kanałami nabłonkowymi (przewodami podrzędnymi) między woreczkiem żółciowym a przewodami żółciowymi. Krwawieniu żółciowemu może towarzyszyć uporczywy ból brzucha, nudności i wymioty. Jednocześnie często zwiększają się funkcjonalne testy wątroby. Aby potwierdzić to powikłanie, zwykle wykonuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP), która pozwala dokładnie określić miejsce wycieku, jak również przeprowadzić korektę endoskopową w odpowiednim czasie.
Prawdopodobnie najbardziej problematycznym powikłaniem po otwartej cholecystektomii jest uszkodzenie wspólnego przewodu żółciowego (choledochus). Chociaż jest to najbardziej znane powikłanie występujące po standardowym usunięciu pęcherzyka żółciowego, częstość urazów podczas cholecystektomii laparoskopowej jest dwukrotnie wyższa. W przypadku wykrycia uszkodzenia przewodu żółciowego śródoperacyjnie (w trakcie zabiegu chirurgicznego), aby wyeliminować to powikłanie, lepiej skontaktować się z chirurgiem z dużym doświadczeniem w leczeniu choroby wątroby i dróg żółciowych, zwłaszcza w przypadku uszkodzenia przewodu żółciowego. Jeśli ta możliwość nie jest dostępna, lepiej rozważyć kwestię przeniesienia pacjenta do wysoko wyspecjalizowanego ośrodka opieki medycznej. Często opóźnienie w rozpoznaniu uszkodzenia dróg żółciowych może osiągnąć kilka tygodni lub nawet miesięcy po początkowej operacji. Jak wspomniano wcześniej, tych pacjentów należy skierować do doświadczonego chirurga w celu właściwej oceny taktyki postępowania i ostatecznego leczenia.