Żółtaczka mechaniczna

Obturacyjna (obturacja - blokada) żółtaczka - niebezpieczny stan, który rozwija się u pacjentów z powodu naruszenia odpływu żółci, związany z występowaniem mechanicznej przeszkody dla jego prądu. Dlatego często nazywany jest żółtaczką obturacyjną. Ponieważ niedrożność odpływu żółci pojawia się po wątrobie, żółtaczka ta nazywana jest również podostrą.

Istnieje wiele przyczyn zamknięcia przewodu żółciowego u dorosłych pacjentów. To jest:

• wrodzone wady rozwojowe dróg żółciowych, które w pewnych warunkach objawiają się,
• obecność kamicy żółciowej,
• choroby zapalne dróg żółciowych,
• choroby trzustki,
• guzy, oba łagodne, które ze względu na swoje położenie lub wielkość ściskają lub pokrywają przewody żółciowe i złośliwe.

Ponadto inwazja helmintyczna może spowodować naruszenie odpływu żółci, wcześniejsze interwencje chirurgiczne i tak dalej. Jednak w większości przypadków przyczyną blokady są nadal choroby złośliwe.

Normalnie żółć przepływa przez kanały zgodnie z gradientem ciśnienia. Jego izolacja z wątroby zachodzi pod ciśnieniem 300-350 mm Hg. Art., Dalej nagromadzony w woreczku żółciowym, jest wypychany z niego dzięki redukcji pod ciśnieniem 250 mm Hg. Art. I, jeśli zwieracz Oddiego jest zrelaksowany, swobodnie wygasa w dwunastnicy, gdzie jest mieszany z sokiem trzustkowym i przychodzącym jedzeniem.

Bilirubina zawarta w żółci, dostając się do jelita, pod wpływem enzymów bakterii, które żyją w jelicie, staje się stercobilinogenem, który barwi stolec na brązowo. Wraz ze spadkiem ilości żółci przedostającej się do jelita kał staje się jaśniejszy. Dzięki pełnej blokadzie uzyskują biały i szary kolor.

Mechanizmy rozwoju żółtaczki obturacyjnej

Żółtaczka rozwija się, ponieważ naturalny odpływ żółci jest zmniejszony lub zatrzymany, a wątroba nadal wytwarza żółć, pomimo niedrożności mechanicznej. W rezultacie, poty żółciowe do ścian pęcherzyka żółciowego i przewodów oraz pigmenty żółciowe (bilirubina) dostają się do krwi i układu limfatycznego (cholemia). Twardówka, skóra, błony śluzowe żółkną.

Toksyczne działanie kwasów żółciowych ma wpływ:

• na węźle zatokowym serca, co prowadzi do zmniejszenia rytmu (występuje bradykardia);
• na środku nerwu błędnego, na ścianach naczyń krwionośnych - spada ciśnienie krwi.
• Centralny układ nerwowy cierpi - pojawia się obniżony nastrój, zaburzenia snu, bóle głowy, zmęczenie i zmartwienia.
• Ciężkie swędzenie spowodowane podrażnieniem receptorów skóry kwasami żółciowymi.

Jeśli w przewodach żółciowych wystąpi niedrożność, normalny przepływ żółci zostaje przerwany, a żółć nie wchodzi do jelita, kał staje się lekki (acholiczny). Trawienie jelit jest zaburzone. Absorpcja tłuszczów jest osłabiona, odchody stają się tłuszczowe (steatorrhea), a witaminy rozpuszczalne w tłuszczach - tokoferol, witamina K, retinol - nie są wchłaniane. W wyniku braku witaminy K dochodzi do naruszenia krzepnięcia krwi w organizmie, a także do nasilenia krwawień, a także licznych objawów innych awitaminoz.

Ze względu na fakt, że nerki próbują uwolnić krew z nadmiaru bilirubiny, mocz przeciwnie, ciemnieje znacznie. Kwasy żółciowe zmniejszają napięcie powierzchniowe moczu, w rezultacie pienią się mocno (mocz „piwa”).

Objawy żółtaczki obturacyjnej

Tak więc z żółtaczką obturacyjną są dostępne:

• żółty kolor (kanarek z ziemistym odcieniem) skóry, twardówki i błon śluzowych,
• świąd jest charakterystyczny,
• jasny cal,
• ciemny mocz
• zaburzenia astenowegetatywne
• bradykardia i spadek A / D.

Inne objawy są związane z chorobą podstawową lub stanowią powikłanie choroby. Bóle:

• Jeśli przyczyną niedrożności dróg żółciowych jest nowotwór, który się w nich rozwija, w okolicy głównej brodawki dwunastnicy lub w głowie trzustki, ból jest tępy, zlokalizowany w nadbrzuszu i ustępuje. Tylko 20% pacjentów z taką lokalizacją guza wcale nie skarży się na ból.
• Ból niedrożności kamieni kanałowych jest zupełnie inny. Są ostre (kolka), zlokalizowane po prawej stronie w nadbrzuszu, podane pod łopatką, pod pachą, za mostkiem.

1-2 dni po bolesnym ataku pojawia się żółtaczka.

• Hipertermia występuje, gdy stan zapalny wiąże się z drogami żółciowymi (zapalenie dróg żółciowych). Temperatura ma charakter gorączkowy i może pojawić się na każdym etapie choroby.
• Często wątroba może rosnąć.
• Blizny i krwiaki występują na skórze, nawet przy niewielkich obrażeniach.
• Pacjenci na powiekach mają ksanthomy, złogi cholesterolu, które wystają ponad skórę, mają żółtawy kolor, są dobrze zarysowane o średnicy 5-6 mm.

Stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, gdy występuje żółtaczka obstrukcyjna i może poważnie zagrozić życiu. Dlatego przy pierwszych oznakach pojawienia się tego schorzenia konieczne jest udanie się do szpitala w celu diagnozy i udzielenia pierwszej pomocy.

Podstawowe metody diagnozowania żółtaczki obturacyjnej

Laboratorium

Badanie biochemii krwi. Jest wzrost:

• bilirubina bezpośrednia (ponad 20 µmol / l);
• fosfataza alkaliczna;
• aminotransferazy (nieznacznie zwiększone);
• cholesterol.

Podczas gdy test tymolowy jest negatywny.

Instrumentalny

Głównym celem badania instrumentalnego jest odkrycie przyczyny, która doprowadziła do niedrożności dróg żółciowych, jego lokalizacji, charakteru i rozmiaru. Ponadto, aby znaleźć oznaki występujące w żółtaczce pod- wątrobowej - są to powiększone drogi żółciowe, których zawartość jest niejednorodna, a ściany są pogrubione.

Używany jako badanie przesiewowe w diagnostyce różnicowej żółtaczki wątrobowej i mechanicznej.

Kryteriami ultrasonograficznymi, dzięki którym można z pewnością zdiagnozować mechaniczną przyczynę żółtaczki, są: deformacja pęcherzyka żółciowego lub jego zwiększenie, ekspansja (ponad 8 mm) przewodu żółciowego wspólnego, inne przewody powyżej 4 mm, wykrywanie kamienia w przewodach lub woreczku żółciowym oraz wykrywanie guzów głowy trzustka lub inna lokalizacja w drogach żółciowych. Jeśli przewody nie zostaną zmienione, podczas gdy wątroba jest zmieniona, to jest bardziej na żółtaczkę wątrobową niż na niedrożność.

Jednak według statystyk, według badania USG, obturacyjną naturę żółtaczki można ustalić tylko w 75% przypadków.

• Radioterapia

Badanie CT jamy brzusznej w kontraście bolusa

Jest to najdokładniejsza metoda wykrywania guzów żółci, trzustki lub dwunastnicy, które prowadzą do żółtaczki. Niestety, tomografia komputerowa nie zawsze ujawnia małe, nie kontrastujące kamienie, nawet jeśli doprowadziły one do zablokowania przewodu żółciowego. MRI jest bardziej odpowiedni do tego celu.

Cholangiografia MRI

Ta metoda badań stosowana jest z reguły oprócz tomografii komputerowej jamy brzusznej w celu dokładnego zbadania dróg żółciowych, pomaga zidentyfikować przyczynę niedrożności: kamienie, zwężenia przewodów lub ich zwężenie. Daje także wyobrażenie o narządach miąższowych: wątrobie i trzustce.

Endoskopowa ultrasonografia

Metoda ta jest połączeniem ultradźwięków i endoskopii, która pozwala na zbadanie narządów przewodu pokarmowego od wewnątrz za pomocą ultradźwięków. Trzustka i jej głowa, przewody żółciowe, ściany przełyku, żołądka itp. Są dobrze widoczne z dwunastnicy. Ponieważ czujnik ultradźwiękowy znajduje się w pobliżu organów, rozdzielczość jest bardzo duża, co pozwala uzyskać wiele ważnych informacji. Jednak potrzebujesz specjalnego sprzętu, badania trwają długo.

Jeśli metody nieinwazyjne nie zapewniają jasnego obrazu diagnostycznego, wówczas stosuje się techniki inwazyjne.

1. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP)

Ta metoda jest endoskopowa i jest wykonywana w 2 etapach w sali rentgenowskiej. Ponieważ duża brodawka dwunastnicy znajduje się na tylnej stronie wewnętrznej ściany opadającej części dwunastnicy 12, bada się ją za pomocą endoskopu z optyką boczną. Do BDS wprowadza się kaniulę, przez którą do przewodów żółciowych wstrzykuje się substancję nieprzepuszczającą promieniowania. Następnie przeprowadź fluoroskopię przewodów żółciowych i trzustkowych.

Przeprowadzenie tej techniki wymaga specjalnej umiejętności i dobrego przygotowania medycznego pacjenta od lekarza endoskopisty, ponieważ procedura jest długa i ma pewne przeciwwskazania.

Procedury tej nie przeprowadza się u pacjentów z ciężkimi chorobami somatycznymi, ostrym zapaleniem trzustki i nietolerancją jodu. Technika ta nie jest stosowana, jeśli sekcja wyjściowa wspólnego przewodu żółciowego jest całkowicie zamknięta, gdy MDP znajduje się w obszarze dużego uchylenia lub nie jest dostępna z innych przyczyn mechanicznych.

W przypadku diagnostycznego ECPW można zastosować interwencję terapeutyczną - endoskopową papilosfinkterotomię (EPST) w celu dekompresji dróg żółciowych i endoskopowego usunięcia kamieni (choledocholitoextraction), jak również poszerzenie balonu zwężenia dróg żółciowych.

Powikłania są możliwe w 3–10% przypadków z ECPW, takich jak ostre zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych. Przy papillotomii (rzadko -1%) może wystąpić krwawienie i perforacja dwunastnicy. Dlatego najczęściej, planując takie badanie, natychmiast sugeruje przeprowadzenie kolejnej interwencji medycznej.

2. Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (CPHG) z przezskórną przezwątrobową cholangiostomią (CPHC)

Gdy choledoch jest „niski”, a ECPW nie działa, wskazana jest przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (CCHG). W tym badaniu nakłucie wykonuje się cienką specjalną igłą w punkcie 8-9 przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż prawej linii środkowej pachowej. Igła jest wkładana 10-11 cm w kierunku kręgów XI-XII pod kontrolą ultradźwięków, w kierunku poziomym. Gdy igła znajduje się w odległości 2 cm od prawej strony kręgosłupa, igła jest powoli usuwana, tworząc podciśnienie w strzykawce. Moment pojawienia się żółci oznacza, że ​​koniec igły znajduje się w świetle przewodu żółciowego. Żółć jest usuwana, a przewody wypełnione kontrastem rozpuszczalnym w wodzie i wykonywana jest fluoroskopia.

Badanie to dostarcza informacji o przepływie ruchu kontrastu w kierunku fizjologicznym, umożliwiając śledzenie lokalizacji i zasięgu niedrożności, w przeciwieństwie do ERCP. Badanie jest bardziej pouczające w przypadku rozszerzonych dróg żółciowych (w 90% przypadków możliwe jest uzyskanie informacji).

Ponieważ jednak procedura jest inwazyjna i wiąże się z nakłuciem wątroby, ma kilka przeciwwskazań. Takie badanie nie powinno być prowadzone w ogólnym poważnym stanie pacjenta, z naruszeniem układu krzepnięcia krwi, naczyniaków wątroby, gdy jelito znajduje się między przednią ścianą brzucha a wątrobą, z wodobrzuszem i nietolerancją preparatów jodu.

Możliwe powikłania: żółciowe zapalenie otrzewnej, przenikanie krwi do dróg żółciowych, krwawienie, tworzenie przetok itp.

Po ChCHHG często wykonuje się zabieg medyczny CHCHD (częste przezskórne drenaż przezskórny dróg żółciowych), który jest paliatywnie minimalnie inwazyjnym zabiegiem chirurgicznym. Istotą metody jest to, że żółć podawana jest na zewnątrz (drenaż zewnętrzny) lub do dwunastnicy (drenaż wewnętrzny), dzięki czemu możliwe jest osiągnięcie dekompresji w drogach żółciowych i zatrzymanie żółtaczki obturacyjnej, wyeliminowanie zapalenia dróg żółciowych. Po wyeliminowaniu żółtaczki i normalizacji stanu większość pacjentów będzie mogła przeprowadzić radykalne leczenie chirurgiczne. Takie szkolenie pozwala zmniejszyć częstość występowania powikłań i śmiertelności po radykalnych operacjach u pacjentów z żółtaczką pod- wątrobową.

3. Fistulocholecystocholangiography

W niektórych przypadkach, gdy żółtaczce obturacyjnej towarzyszy znaczna ekspansja pęcherzyka żółciowego, występuje guz głowy trzustki lub dotknięte są dystalne części dróg żółciowych, gdy tradycyjne zabiegi chirurgiczne nie mogą być wykonane z powodu poważnego stanu pacjenta, wówczas stosuje się cholecystostomię. Można to zrobić przez nakłucie pod kontrolą USG, za pomocą laparoskopii lub chirurgicznie. Jeśli odpływ żółci zostanie przywrócony, wówczas drzewo żółciowe można skontrastować za pomocą cholecystostomii.

Zgodnie z indywidualnymi wskazaniami do diagnozy stosuje się scyntygrafię wątrobowo-żółciową, biopsję wątroby, elastografię, wsteczną endoskopową lub przezskórną choledochoskopię przezskórną z biopsją.

Zespół endotoksemii

Uszkodzenie struktury wątroby i naruszenie jej funkcji antytoksycznej prowadzą do tego, że w organizmie gromadzą się substancje toksyczne, takie jak aldehydy, fenole, indole, skatole. Substancje te i bezpośredni szkodliwy wpływ pigmentów żółciowych na organizm, spowodowany cholemią, prowadzą w ogólności do zakłócenia metabolizmu. Cierpią na układ nerwowy, sercowo-naczyniowy, wydalniczy i inne.

Klęska organów i układów jest tak poważna, że ​​nawet jeśli uda się przywrócić normalny przepływ żółci chirurgicznie, błędne koło nie zawsze jest możliwe do przerwania. Dlatego im szybciej rozpocznie się leczenie, tym lepszy będzie jego wynik.

Szczególnie często, przy przedłużającym się występowaniu żółtaczki, postępuje tylko niewydolność wątroby, ale także niewydolność nerek, której nie można powstrzymać, a to jest śmiertelne.

Leczenie żółtaczki obturacyjnej

Doświadczeni chirurdzy wiedzą, że wykonywanie operacji na szczycie ciężkiej żółtaczki często prowadzi do śmierci. Ostatnio opracowano taktykę leczenia dwustopniowego.

W pierwszym etapie konieczne jest osiągnięcie eliminacji cholestazy. W tym przypadku minimalnie inwazyjne interwencje są stosowane w połączeniu z konserwatywnymi metodami leczenia. Do przeprowadzenia dekompresji dróg żółciowych stosuje się metody endoskopowego lub przezskórnego drenażu.

W drugim etapie, na tle osłabienia żółtaczki, podejmowane są radykalne metody chirurgiczne.

Jasne jest, że radykalne leczenie tego stanu zależy bezpośrednio od przyczyny niedrożności.

Na przykład leczenie choroby kamicy żółciowej sprowadza się do konieczności usuwania kamieni z dróg żółciowych, gdzie powodowały one niedrożność, a następnie - woreczek żółciowy jako źródło migracji kamieni do przewodów. W kamicy żółciowej stosuje się ECPW. Podczas dostępu endoskopowego przez zwieracz Oddiego wprowadza się specjalny cewnik balonowy, za pomocą którego kanał jest rozszerzany, a rachunek usuwany. Jeśli rozmiar kamienia jest duży, a zatem nie można go usunąć, stosuje się choledokotomię lub sfinkterotomię. Z pomocą ERCP leczenie jest skuteczne w 85% przypadków. Jeśli kamień ma rozmiar większy niż 18 mm, jest on wstępnie zgniatany litotryperem, mechanicznie, laserowo lub za pomocą fali magnetycznej. Pozwala to zwiększyć efektywność RCPG do 90%.

Jeśli kamienie żółciowe zostaną wykryte, zostanie usunięte. Obecnie jest to zwykle wykonywane metodą laparoskopową.

W przypadku, gdy przyczyną żółtaczki obturacyjnej jest guz, po jego eliminacji i poprawie stanu pacjenta, wykonywane są radykalne operacje onkologiczne.

Jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie radykalnej operacji (stadium 4 raka), wykonywana jest wymiana endoprotezy (stentowanie) dróg żółciowych.

W naszym ośrodku prowadzony jest pełen zakres diagnostyki, leczenia chirurgicznego i endoskopowego kamicy żółciowej i jej powikłań. Leczenie chirurgiczne w większości przypadków przeprowadza się minimalnie inwazyjnie, stosując technologie laparoskopowe, endoskopowe i wewnątrznaczyniowe.

Możesz uzyskać poradę i określić indywidualną taktykę leczenia choroby od lekarzy z naszego oddziału chirurgicznego Kliniki Wysokich Technologii Medycznych nazwanych od N.I. Pirogov.

Umów się na spotkanie z chirurgiem i endoskopią: +7 (812) 676-25-25 lub online.

Autor artykułu: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, chirurg oddziału chirurgicznego, najwyższa kategoria kwalifikacji, doktor, docent.

Dokumentacja medyczna

Zły lekarz leczy chorobę, dobry lekarz leczy chorobę.

Żółtaczka

Jeśli twoja skóra jest pożółkła, natychmiast skontaktuj się z lekarzem. Każdy powinien wiedzieć, że żółtaczka objawia się jako konsekwencja poważnych problemów zdrowotnych. Żółtaczka mechaniczna (obturacyjna lub pod-wątrobowa) występuje z powodu słabego wypływu żółci, gdy przewody są zablokowane. Z tego powodu występuje żółknięcie skóry i błon śluzowych.

Przyczyny żółtaczki

• Kamienie żółciowe
• Onkologia
• Choroby trzustki
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• Torbiel przewodu żółciowego
• Uchyłek dwunastnicy
• Wrodzone patologie dróg żółciowych
• Organizmy pasożytnicze
• Choroby dużej brodawki dwunastnicy

Objawy żółtaczki obturacyjnej

Jak objawia się żółtaczka, często zależy od przyczyny jej wystąpienia. Jeśli w organizmie powstają guzy, zaczyna się niepostrzeżenie i „z czasem nabiera siły”. W przypadku pojawienia się kamieni w woreczku żółciowym mogą pojawić się objawy, a następnie zanikać, całkowicie zanikać.

Kiedy choroba staje się żółta, nie tylko zewnętrzny nabłonek i błona śluzowa: mocz staje się ciemny, odchody, wręcz przeciwnie - światło, a sama skóra stale swędzi.

Objawy towarzyszące żółtaczce to gorączka, zmęczenie, wzdęcia i nagła utrata masy ciała, ból w klatce piersiowej, pod żebrami, złogi cholesterolu.

Jak rozpoznaje się żółtaczkę

Należy zauważyć, że w przypadku podejrzenia żółtaczki obturacyjnej wymagane jest przeprowadzenie diagnostyki innych typów: hemolitycznych, miąższowych.

W celu dokładnego rozpoznania choroby stosuje się następujące metody badawcze:

• Inwazyjne: przezskórna, przezwątrobowa cholangiografia, endoskopowa cholangiografia wsteczna.
• Nieinwazyjne: diagnostyka w laboratorium, ultradźwięki, cholangiografia rezonansu magnetycznego, tomografia komputerowa.

Leczenie żółtaczki

Niestety, w większości przypadków choroba bez interwencji chirurgicznej nie może zrobić. Bardzo niewielki odsetek osób z tą chorobą może być leczony lekami. Leczenie farmaceutyczne jest przepisywane przez specjalistę w warunkach szpitalnych, a proces odbywa się pod obowiązkowym nadzorem lekarza prowadzącego.

Operacja żółtaczki obturacyjnej

Niemal natychmiast po diagnozie pacjent jest przygotowany do operacji. Celem lekarzy jest jak najszybsze wyeliminowanie przyczyny żółtaczki i zapobieganie zatruciu organizmu.

Interwencja chirurgiczna jest wykonywana dla:

1. zapewnienie normalnego przepływu żółci (w tym usunięcie ciał utrudniających jej);
2. normalizacja ciśnienia w prądach żółciowych.

Interwencja chirurgiczna może być wykonywana w postaci pełnoprawnej operacji ze znacznymi nacięciami w okolicy brzucha lub w postaci operacji endoskopowych. Nowoczesne techniki pozwalają nam określić najbardziej odpowiednią metodę dla każdego przypadku oddzielnie.

Na szczęście niebezpieczne operacje, które zagrażają zdrowiu pacjenta i pozostawiają blizny i blizny po nacięciach lub przebiciach, stają się coraz rzadsze. Ten rodzaj leczenia zastąpił endoskopię, która nie powoduje poważnych obrażeń ciała i jest znacznie łatwiejszy dla pacjentów do przeniesienia.

Endoskopowe leczenie żółtaczki obturacyjnej obejmuje:

• endoprotetyka;
• endoskopowa papilosfinkterotomia;
• litotrypsja i litoekstrakcja.

Wraz z tymi metodami, które nie są jeszcze masowo stosowane, wykonywane są operacje w celu usunięcia uchyłków, zwężeń bliznowatych i pęcherzyka żółciowego kamieniami. W onkologii często narządy i tkanki bezpośrednio związane z chorym narządem często wymagają operacji: jelit, węzłów chłonnych. Jeśli pacjent skorzysta z pomocy lekarzy z opóźnieniem, eksperci przeprowadzają sztuczny odpływ żółci.

Innowacje w leczeniu żółtaczki obturacyjnej

W procesie rozwoju znajdują się urządzenia do radioterapii, które połączone są z operacjami na chorych narządach i tkankach.

Lokalne metody chemioterapii dotkniętych obszarów ciała.

Zapobieganie chorobom

Niż leczyć żółtaczkę obturacyjną lepiej jest jej wcześniej unikać. Najlepszym sposobem jest specjalistyczna szczepionka chroniąca przed wirusowym zapaleniem wątroby. Przez dziesięć lat po szczepieniu nie można obawiać się tej choroby. Ponadto, aby uniknąć żółtaczki, musisz właściwie obchodzić się z produktami i pić wyjątkowo czystą wodę. Pamiętaj, że możesz zostać zainfekowany i mieć kontakt z płynami pacjenta.

Obecność w organizmie niezbędnej ilości witamin również znacznie zmniejszy ryzyko choroby. Używaj kompleksów multiwitaminowych, minerałów i kwasu askorbinowego.

Pamiętaj, że żółtaczka obturacyjna jest bardzo poważną dolegliwością, w której należy natychmiast skonsultować się z lekarzem. Ważne jest, aby wyeliminować nie tylko zewnętrzne objawy, ale także wyleczyć źródło żółtaczki. Nie choruj!

Leczenie żółtaczki obturacyjnej

Przyczyną żółtaczki w żółtaczce obturacyjnej jest blokada lub zastój w drogach żółciowych.

W rezultacie prąd żółci zwalnia lub całkowicie się zatrzymuje, zamieniając stojącą żółć w kamienie. Z kolei powstałe konkrecje nie pozwalają na przedostanie się kolejnej partii żółci do jelita, co jest przyczyną cholestazy lub żółtaczki obturacyjnej zapalenia dróg żółciowych. W takich warunkach rozwija się zapalenie dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i wątroby. Ogromne uwalnianie żółci do krwiobiegu powoduje żółknięcie skóry i twardówki.

Oprócz żółtaczki, głównymi objawami żółtaczki obturacyjnej są:

• Okresowa ostra kolka wątrobowa;
• Niewielkie nudności (możliwe wymioty);
• Przejawem zażółcenia skóry i białek oczu po kolce
• Powiększona śledziona i wątroba.

Opcje rozwoju żółtaczki obturacyjnej

Według statystyk medycznych współczesnej chirurgii żółtaczka obturacyjna może być dwojakiego rodzaju: łagodna i złośliwa. Pierwszy przypadek obserwuje się w diagnozie 55% wszystkich pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych.

Przyczynami łagodnej żółtaczki mogą być:

1. Kamica żółciowa;
2. Zwężenia bliznowate w pozawątrobowych drogach żółciowych;
3. Zapalenie trzustki;
4. Obecność pasożytów w wątrobie i drogach żółciowych;
5. Łagodne zmiany w dużej brodawce przedludzkiej.

Niestety w pozostałych 45% przypadków żółtaczka obstrukcyjna ma charakter złośliwy.

• Rak głowy trzustki;
• Rak pęcherzyka żółciowego;
• Rak brodawki dwunastnicy;
• lokalizacja komórek nowotworowych i nowotworów z innych narządów do wątroby.

W obu przypadkach wykazano jedynie leczenie chirurgiczne żółtaczki obturacyjnej, mające na celu wyeliminowanie przyczyn niedrożności dróg żółciowych i diety. Należy pamiętać, że operacja awaryjna ma poważniejsze konsekwencje (komplikacje) dla pacjenta, w przeciwieństwie do planowanej operacji.

Tak więc, gdy pojawiają się nieprzyjemne objawy wymienione powyżej, nie należy nadmiernie naciągać, zwracając się do specjalisty. To może uratować życie!

Zasada leczenia żółtaczki obturacyjnej

Algorytm i taktyka działania w leczeniu żółtaczki obturacyjnej można podzielić na pięć etapów:

1. Diagnostyka różnicowa mająca na celu ustalenie przyczyn piersi i podjęcie pewnych działań paliatywnych (tymczasowych);
2. Przygotowanie przedoperacyjne poprzez przyjmowanie preparatów mikroskopowych;
3. Eliminacja objawów żółtaczki obturacyjnej przez minimalnie inwazyjną interwencję z żółtaczką obturacyjną.
4. Obsługa i usuwanie przyczyn niedrożności dróg żółciowych;
5. Terapia regeneracyjna i ścisła dieta.

Rozważmy bardziej szczegółowo zasadę działania współczesnych lekarzy w leczeniu żółtaczki obturacyjnej.

Przygotowanie przedoperacyjne w leczeniu żółtaczki obturacyjnej obejmie kilka etapów i zostanie skonstruowane zgodnie z następującą taktyką:

• Normalizacja równowagi wodno-elektrolitowej w ciele pacjenta metodą iniekcji dożylnych i wkraplaczy;
• Zwiększenie krzepliwości krwi metodą iniekcji mikromikrobowej Vikasol;
• Oczyszczanie organizmu z substancji toksycznych metodą wymuszonej diurezy;
• Wprowadzenie leków przeciwbakteryjnych w celu łagodzenia objawów infekcji;
• Terapia terapeutyczna mająca na celu poprawę mikrokrążenia miąższu wątroby;
• Częściowa lub całkowita tymczasowa dekompresja dróg moczowych, jako jeden ze środków paliatywnych w leczeniu raka piersi. Do tej najczęściej stosowanej metody endoskopowej lub metody przezskórnej / przezwątrobowej. Taka taktyka wykorzystująca nowoczesny sprzęt pozwala wyeliminować przejawy żółtaczki obturacyjnej w celu czasowego złagodzenia stanu pacjenta.
• Kolejnym działaniem w leczeniu raka piersi jest operacja. Jego technika, czas trwania i złożoność będą zależeć od przyczyn zastoju żółci w drogach żółciowych.
• Jeśli więc w kanałach znajdują się konkrecje, są one całkowicie usuwane lub miażdżone i zmuszane do kontynuowania ruchu w naturalny sposób. Nowotwory złośliwe prawdopodobnie zostaną usunięte i zostanie przeprowadzona dokładna chemioterapia. W niektórych przypadkach zaleca się przeszczep wątroby.

Odżywianie pacjenta z rakiem piersi

Warto wiedzieć, że gdy pacjent ma żółtaczkę obturacyjną, pacjent zostaje przeniesiony na specjalną dietę 5. Ta dieta składa się głównie ze zbóż z mlekiem lub wodą, niskotłuszczowych produktów mlecznych, gotowanych lub pieczonych warzyw i owoców.

Ponadto odżywianie pacjenta piersią powinno być częste (co najmniej 4-5 razy dziennie) oraz w małych porcjach.

Warto pamiętać, że dieta jest głównym sposobem utrzymania ciała pacjenta w okresie przed i pooperacyjnym. Leczenie żółtaczki obturacyjnej środkami ludowymi może bardzo skomplikować stan pacjenta.

Możliwe powikłania po leczeniu żółtaczki obturacyjnej

Głównym gwarantem wyleczenia pacjenta z piersi jest kompetentna i prawidłowo wykonana operacja chirurgiczna. Jednak według statystyk, młodzi chirurdzy popełniają błędy podczas dość prostej cholecystektomii. Podczas gdy bardziej złożone operacje są zwykle wykonywane przez bardziej doświadczonych i zręcznych chirurgów. Stąd wzrost negatywnych statystyk w zakresie leczenia żółtaczki obturacyjnej i występowania różnych powikłań.

Najczęstszym powikłaniem jest jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych. Ten efekt uboczny wynika z niewystarczającego doświadczenia chirurga, pośpiechu podczas operacji, niedostatecznego podejścia do dróg żółciowych lub technicznej złożoności operacji.

1. Lewe i nierozwiązane kamienie w drogach żółciowych;
2. Pominięcie i nadzór nad guzami i innymi strukturami, jak również stwardniałe zapalenie trzustki;
3. Uraz przewodów żółciowych lub naczyń;
4. Niewłaściwy drenaż dróg żółciowych;
5. Niewystarczające przetwarzanie przewodu torbielowego;
6. Niewykwalifikowany i niewystarczający drenaż w okolicy otrzewnej;
7. Słaba hemostaza.

Wszystkie te komplikacje mogą wystąpić w wyniku dokładnie niewłaściwej operacji. Warto jednak pamiętać, że nieprawidłowo wykonana interwencja chirurgiczna może być nie tylko konsekwencją braku doświadczenia chirurga.

Decydującą rolę odgrywają takie powody:

• procesy zapalne i zmiany w więzadle wątrobowo-dwunastniczym,
• niestandardowa struktura dróg żółciowych u pacjenta.

Istnieje szereg innych powikłań po leczeniu żółtaczki obturacyjnej, które nie są związane z jakością operacji chirurgicznej.

• Zapalenie otrzewnej;
• Niewydolność wątroby;
• Zapalenie płuc lub zapalenie opłucnej;
• Choroba zakrzepowo-zatorowa;
• Różne ropienia itp.

Jednak pomimo tak wielu możliwych powikłań operacja przewodu żółciowego i ścisła dieta kontrolna to jedyne opcje poprawy stanu pacjenta.

Dlatego nie odkładaj wizyty u lekarza. Lepiej jest sprawdzić swoje zdrowie na czas i zrobić wszystko, aby oszczędzić sobie radości życia i długowieczności! Stosuj się do zdrowego stylu życia i odpowiedniej diety, a choroba cię ominie! Pamiętaj, że leczenie żółtaczki mechanicznej środkami ludowymi nie jest zalecane!

Żółtaczka mechaniczna

Żółtaczka mechaniczna to zespół kliniczny, który rozwija się w wyniku naruszenia odpływu żółci wzdłuż dróg żółciowych do dwunastnicy i objawia się przez barwienie skóry i błon śluzowych żółtaczką, ból w prawym nadbrzuszu, ciemny mocz, kał acholochiczny i wzrost stężenia bilirubiny w surowicy krwi.

Najczęściej żółtaczka obturacyjna rozwija się jako powikłanie choroby kamicy żółciowej, ale może być wynikiem innych patologii narządów przewodu pokarmowego. Jeśli zapewniona zostanie nieterminowa opieka medyczna, stan ten może spowodować rozwój niewydolności wątroby i doprowadzić do zgonu.

Przyczyny żółtaczki obturacyjnej

Bezpośrednią przyczyną żółtaczki obturacyjnej jest niedrożność dróg żółciowych. Może być częściowy lub kompletny, co determinuje nasilenie objawów klinicznych zespołu.

Żółtaczka obturacyjna może wynikać z następujących chorób:

• zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• zapalenie dróg żółciowych;
• torbiele dróg żółciowych;
• choroba kamicy żółciowej;
• zwężenia lub blizny przewodów żółciowych;
• zapalenie wątroby, marskość wątroby;
• zapalenie trzustki;
• guzy wątroby, dwunastnicy, żołądka lub trzustki;
• inwazje pasożytnicze;
• zespół mirizzi;
• powiększone węzły chłonne zlokalizowane w szczelinie wrotnej;
• operacja dróg żółciowych.

Mechanizm patologiczny rozwoju żółtaczki obturacyjnej jest skomplikowany. W większości przypadków opiera się na procesie zapalnym, który wpływa na drogi żółciowe. Na tle stanu zapalnego dochodzi do obrzęku i pogrubienia błony śluzowej przewodów, co prowadzi do zmniejszenia ich światła. Sam proces ten narusza przejście żółci. Jeśli w tym momencie nawet mały kamień dostanie się do kanału, odpływ żółci wzdłuż niego może nawet całkowicie się zatrzymać. Poprzez akumulację i zastój w drogach żółciowych żółć przyczynia się do ich ekspansji, niszczenia hepatocytów, wprowadzania bilirubiny i kwasów żółciowych do krążenia ogólnego. Bilirubina z przewodu żółciowego przenikającego do krwi nie jest związana z białkami - tłumaczy to jej wysoką toksyczność dla komórek i tkanek organizmu.

Zatrzymanie kwasów żółciowych w jelicie narusza wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (K, D, A, E). W rezultacie proces krzepnięcia krwi jest zaburzony, rozwija się hipoprotrombinemia.

Przedłużająca się stagnacja żółci w przewodach wewnątrzwątrobowych przyczynia się do wyraźnego zniszczenia hepatocytów, stopniowo prowadząc do powstania niewydolności wątroby.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko żółtaczki obturacyjnej są:

• ostra utrata masy ciała lub, przeciwnie, otyłość;
• infekcje wątroby i trzustki;
• operacja wątroby i dróg żółciowych;
• urazy prawej górnej ćwiartki brzucha.

Objawy żółtaczki obturacyjnej

Ostry początek jest rzadki, najczęściej obraz kliniczny rozwija się stopniowo. Objawy żółtaczki obturacyjnej zwykle poprzedzone są zapaleniem dróg żółciowych, których objawami są:

Później pojawia się żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych, które z czasem wzrasta. W rezultacie skóra pacjenta nabiera żółtawo-zielonego koloru. Inne objawy żółtaczki obturacyjnej to ciemne zabarwienie moczu, przebarwienie kału, swędzenie skóry.

Jeśli pacjentowi nie zostanie udzielona pomoc medyczna, wówczas na tle masowej śmierci hepatocytów funkcje wątroby są zaburzone i rozwija się niewydolność wątroby. Klinicznie przedstawia następujące objawy:

• zwiększone zmęczenie;
• senność;
• krwawienie koagulopatyczne.

W miarę postępu niewydolności wątroby mózg, nerki, serce i płuca pacjenta są upośledzone, to znaczy rozwija się niewydolność wielonarządowa, co jest niekorzystnym znakiem prognostycznym.

Najczęściej żółtaczka obturacyjna rozwija się jako powikłanie choroby kamicy żółciowej, ale może być wynikiem innych patologii narządów przewodu pokarmowego. Zobacz także:

Diagnostyka

Pacjent z żółtaczką mechaniczną jest hospitalizowany w Klinice Gastroenterologii lub Chirurgii. W ramach wstępnej diagnozy wykonuje się ultrasonografię dróg żółciowych i trzustki. W przypadku wykrycia przedłużenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i choledochus (przewodu żółciowego) obecność dodatków można dodatkowo przypisać tomografii komputerowej dróg żółciowych i pankreatoholangiografii rezonansu magnetycznego.

Wykonuje się scyntygrafię dynamiczną układu wątrobowo-żółciowego i przezskórną cholangiografię przezwątrobową, aby określić stopień niedrożności dróg żółciowych, charakterystykę położenia kamienia i odpływ żółci.

Najbardziej pouczającą metodą diagnostyczną żółtaczki obturacyjnej jest cholangiopankreatografia wsteczna. Metoda łączy badania rentgenowskie i endoskopowe dróg żółciowych. Jeśli w trakcie badania wykryte zostaną złogi zlokalizowane w świetle choledocha, są one usuwane (ekstrahowane), to znaczy procedura jest przenoszona z diagnostycznej na medyczną. Po wykryciu guza powodującego żółtaczkę obturacyjną wykonuje się biopsję, a następnie analizę histologiczną biopsji.

Badania laboratoryjne nad żółtaczką obturacyjną obejmują następujące badania:

• koagulogram (wykrywa się wydłużenie czasu protrombinowego);
• biochemiczne badania krwi (zwiększona transaminaza, lipaza, amylaza, fosfataza alkaliczna, poziomy bilirubiny bezpośredniej);
• pełna morfologia krwi (wzrost liczby leukocytów, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, zwiększenie ESR, możliwe jest zmniejszenie liczby płytek krwi i czerwonych krwinek);
• coprogram (w kale nie ma kwasów żółciowych, występuje znaczna ilość tłuszczu).

W miarę postępu niewydolności wątroby mózg, nerki, serce i płuca pacjenta są upośledzone, to znaczy rozwija się niewydolność wielonarządowa.

Leczenie żółtaczki obturacyjnej

Główną metodą leczenia żółtaczki obturacyjnej jest operacja, której celem jest przywrócenie przepływu żółci do dwunastnicy. W celu ustabilizowania stanu pacjenta przeprowadza się detoksykację, infuzję i terapię przeciwbakteryjną. Aby tymczasowo poprawić przepływ żółci, stosuje się następujące metody:

• choledochostomia - tworzenie drenażu przez nałożenie zewnętrznej przetoki na przewód żółciowy;
• cholecystostomia - tworzenie się zewnętrznej przetoki pęcherzyka żółciowego;
• przezskórne nakłucie woreczka żółciowego;
• drenaż nosowo-żółciowy (zainstalowanie cewnika w drogach żółciowych podczas wstecznej cholangiopankreatografii).

Jeśli pomimo próby leczenia żółtaczki obturacyjnej stan pacjenta nie ulegnie poprawie, wskazane jest przezskórne drenaż przezskórny dróg żółciowych.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta następna faza leczenia żółtaczki obturacyjnej zostaje rozwiązana. Preferowana jest endoskopia, ponieważ są mniej traumatyczne. W przypadku zwężeń guza i zwężenia bliznowatego wykonuje się scalanie dróg żółciowych, a następnie umieszcza się stenty w ich świetle, to znaczy wykonuje się endoskopowe stentowanie choledochusu. Blokując zwieracz Oddiego kamieniem, uciekają się do endoskopowego poszerzenia balonu.

W przypadkach, w których metody endoskopowe nie eliminują przeszkody dla odpływu żółci, należy skorzystać z tradycyjnej otwartej operacji brzusznej. W okresie pooperacyjnym, aby zapobiec przewodzeniu żółci do jamy brzusznej przez szwy, przeprowadza się zewnętrzny drenaż dróg żółciowych wzdłuż Halstead (instalacja cewnika z polichlorku winylu w kikucie przewodu pęcherzykowego) lub zewnętrzny drenaż dróg żółciowych wzdłuż Keru (instalacja w nich specjalnej rury w kształcie litery T).

Dieta dla żółtaczki obturacyjnej

W kompleksowym leczeniu żółtaczki obturacyjnej ważne znaczenie ma żywienie kliniczne. W okresie przedoperacyjnym dieta powinna zapewniać zmniejszenie obciążenia komórek wątroby i po zabiegu - aby przyspieszyć regenerację organizmu.

Pacjentowi zaleca się picie co najmniej dwóch litrów płynu dziennie, co przyczynia się do szybkiego usuwania bilirubiny, zmniejszając tym samym jej negatywny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, nerki i płuca.

Przedoperacyjne menu pacjenta powinno zawierać napoje bogate w węglowodany (roztwór glukozy, kompot, słodka, słaba herbata). Pozwala to zaspokoić potrzeby energetyczne organizmu, a jednocześnie nie powoduje przeciążenia wątroby, pomaga usprawnić procesy metaboliczne.

Po przeprowadzeniu operacji i poprawie stanu pacjenta dieta powoli się rozszerza, stopniowo wprowadzając do diety soki owocowe, zboża mleczne, zupy warzywne. Żywność należy przyjmować w odrapanej formie i mieć temperaturę pokojową. W normalnej tolerancji pokarmowej, dieta zawiera dania rybne lub mięsne (parowe lub gotowane).

Tłuszcze w diecie są znacznie ograniczone. Z dobrą tolerancją pacjent może być podawany w bardzo małej ilości masła i oleju roślinnego. Tłuszcze zwierzęce są przeciwwskazane.

Po stabilnym ustabilizowaniu stanu pacjenta dozwolone jest włączenie do diety wczorajszego lub suszonego białego chleba, niskotłuszczowych produktów mlecznych.

Zapobieganie

Zapobieganie żółtaczce obturacyjnej obejmuje następujące obszary:

• terminowe wykrywanie i aktywne leczenie kamicy żółciowej, przewlekłych zakażeń układu wątrobowo-żółciowego;
• właściwe odżywianie (ograniczenie pokarmu smażonego, tłustego i bogatego w substancje ekstrakcyjne, przestrzeganie diety);
• odmowa nadużywania alkoholu;
• prowadzenie aktywnego stylu życia;
• normalizacja masy ciała.

Inne objawy żółtaczki obturacyjnej to ciemne zabarwienie moczu, przebarwienie kału, swędzenie skóry.

Możliwe komplikacje

Dzięki terminowemu rozpoczęciu terapii rokowanie jest korzystne. Pogarsza się w przypadku ucisku przewodu żółciowego przez nowotwór złośliwy. Jeśli pacjent nie jest natychmiast leczony chirurgicznie, pojawiają się poważne powikłania:

• marskość wątroby;
• encefalopatia bilirubinowa;
• sepsa;
• ostra (z całkowitą niedrożnością przewodu żółciowego) lub przewlekła (z częściową niedrożnością) niewydolność wątroby.

Leczenie pacjentów z żółtaczką obturacyjną. Część 1

Cele leczenia

Celem leczenia pacjenta z żółtaczką obturacyjną jest wyeliminowanie cholestazy i zapobieganie niewydolności nerek i wątroby. Biorąc pod uwagę wysoką śmiertelność podczas operacji na wysokości żółtaczki, ogólnie przyjęte jest dwuetapowe podejście do leczenia.

Dwustopniowe podejście do leczenia żółtaczki obturacyjnej

• Pierwszy etap. Przeprowadzić kompleksowe leczenie zachowawcze i wykonać minimalnie inwazyjne zabiegi mające na celu wyeliminowanie cholestazy. W przypadku nierozwiązanej lub narastającej żółtaczki interwencje dekompresyjne należy wykonać w trybie pilnym w ciągu 2-3 dni od momentu hospitalizacji.
• Drugi etap. Minimalnie inwazyjne interwencje w 20–40% przypadków to ostateczne metody leczenia. W innych przypadkach wykonywany jest drugi etap leczenia - interwencje chirurgiczne są wykonywane, ponieważ żółtaczka jest rozwiązana w bardziej korzystnych warunkach.

Od pierwszego dnia pobytu pacjenta w szpitalu wszystkie czynności diagnostyczne prowadzone są na tle kompleksowej terapii zachowawczej, której głównym celem jest zapobieganie niewydolności wątroby i nerek. Najważniejszym wskaźnikiem przebiegu klinicznego, w którym podejście do leczenia pacjentów z żółtaczką obturacyjną zależy od stopnia niewydolności wątroby. Zgodnie z danymi klinicznymi i laboratoryjnymi istnieją trzy stopnie jego nasilenia (Tabela 45-2).

Tabela 45-2. Kryteria ciężkości niewydolności wątroby

Stopień niewydolności wątroby

Wskazania do hospitalizacji

Pacjenci z rozpoznaniem żółtaczki obturacyjnej, niezależnie od czasu i ciężkości choroby, powinni zostać hospitalizowani.

Leczenie narkotyków

Jeśli pacjent przyjdzie z niewydolnością wątroby stopnia III, leczenie przeprowadza się na oddziale intensywnej terapii.

Przypisany do diety (tabela 5a), wzbogacony o pokarmy węglowodanowe i białkowe. W obecności objawów encefalopatii ilość spożywanego białka jest zmniejszona (do 20-30 g / dzień). Aby ograniczyć wchłanianie amoniaku, wysokie lewatywy oczyszczające, przeciwbakteryjne odkażanie jelita (wankomycyna), skuteczne jest doustne podawanie preparatów laktulozy (duphalac). Neutralizację już utworzonego amoniaku w surowicy krwi prowadzi się za pomocą preparatów kwasu glutaminowego, asparaginianu L-ornityny (heparyny).

W celu detoksykacji i uzupełnienia bilansu energetycznego wykonuje się dożylny wlew roztworów glukozy z dodatkiem elektrolitów i witamin (kwas acorbowy, witaminy z grupy B, glukonian wapnia, chlorek potasu). W przypadku ciężkiego zatrucia leczenie infuzyjne przeprowadza się w trybie diurezy wymuszonej. Według wskazań stosuje się pozaustrojowe metody detoksykacji (plazmafereza, hemodiafiltracja, terapia MARS). Do zapobiegania zapaleniu dróg żółciowych przepisano antybiotyki, najlepiej cefalosporyny. Ważnym elementem leczenia żółtaczki obturacyjnej jest zapobieganie nadżerkom, wrzodom i krwawieniom z przewodu pokarmowego. W tym celu zaleca się stosowanie inhibitorów pompy protonowej i leków otaczających błonę śluzową żołądka.

W przypadku klinicznych i laboratoryjnych objawów ostrego zapalenia dróg żółciowych, dekompresja pozawątrobowych dróg żółciowych i złożone leczenie zachowawcze powinny być przeprowadzane w trybie awaryjnym iw całości (patrz poniżej).

Leczenie chirurgiczne

Podstawą postępowania z pacjentami z żółtaczką obturacyjną jest leczenie etapowe. W pierwszym etapie osiąga się rozdzielczość lub zmniejszenie ciężkości żółtaczki przy użyciu minimalnie inwazyjnych instrumentalnych metod dekompresji przewodowej, w drugim etapie wykonuje się interwencje chirurgiczne mające na celu ostateczne przywrócenie odpływu żółci. Przy łagodnym charakterze żółtaczki obturacyjnej u 50% pacjentów, minimalnie inwazyjne metody instrumentalne pozwalają całkowicie wyeliminować żółtaczkę obturacyjną i są ostatnimi metodami leczenia. Druga połowa pacjentów wykonuje bezpośrednie interwencje chirurgiczne w różnym czasie po instrumentalnej dekompresji dróg żółciowych, ponieważ żółtaczka ustępuje i przywracana jest funkcja najważniejszych narządów i układów.

Dekompresja dróg żółciowych
Rodzaj dekompresji przewodu żółciowego zależy od poziomu i charakteru niedrożności odpływu żółci. Najczęstsze metody dekompresji dróg żółciowych:

• EPST;
• przezskórna przezskórna cholangiostomia;
• cholecystostomia chirurgiczna i mikrocholecystostomia;
• endoprotetyka;
• śródoperacyjna dekompresja.

Każda metoda instrumentalnej dekompresji dróg żółciowych ma swoje własne wskazania i ograniczenia. Z reguły wykonuje się je jako kontynuację różnych badań diagnostycznych, które określają również możliwość zastosowania jednej lub innej metody dekompresji pozawątrobowych dróg żółciowych.

EPST jest małoinwazyjną metodą eliminowania żółtaczki spowodowanej kamicą żółciowo-żółciową (ryc. 45-7).

Rys. 45-7. Endoskopowa papilosfinkterotomia. Obraz endoskopowy i - cewnik wprowadza się do rozciętej brodawki; b - wydobycie kamienia.

Wskazania do spełnienia i przewidywania wyniku EPST opierają się na dokładnym pomyśle typu niedrożności odpływu żółci (wielkość kamieni, ich położenie i liczba, stan ujścia przewodu żółciowego wspólnego itp.). Gdy wielkość kamieni nie przekracza średnicy przewodu żółciowego wspólnego, co obserwuje się u 90% pacjentów, uważa się to za korzystne warunki techniczne do skutecznego wykonywania EPST, usuwania kamieni i przywracania przejścia żółci do dwunastnicy. W niektórych przypadkach zaleca się użycie pętli Dormia do tego celu (Rys. 45-8).

Rys. 45-8. Kontroluj radiogram podczas usuwania kamienia ze wspólnej pętli przewodu żółciowego Dormia.

Duże kamienie w drogach żółciowych jako przyczyna żółtaczki obturacyjnej stanowią szczególny problem w chirurgii żółciowej. Przy próbie endoskopowego usuwania kamieni żółciowych o rozmiarze większym niż 2 cm, który znacznie przewyższa średnicę dróg żółciowych, występują szczególne trudności techniczne (ryc. 45-9).

Rys. 45-9. Duży kamień w przewodzie żółciowym wspólnym (endoskopowa cholangiopankreatikografia wsteczna).

W takich przypadkach kamienie nie odrywają się spontanicznie, trudno jest je usunąć zwykłą pętlą Dormii nawet po EPST. Ekstrakcja takich kamieni jest możliwa dopiero po wstępnej litotrypsji. Jeśli konieczne jest przeprowadzenie mechanicznej wewnątrzotrzewnowej litotrypsji, stosuje się różne typy mechanicznych litotryptorów i stentów.

Po selektywnym kaniulowaniu przewodu żółciowego wspólnego i badaniu rentgenowskim, w zależności od cech struktury anatomicznej brodawki, wykonuje się różne techniki brodawczo-cynterotomii. Długość nacięcia brodawki jest określona przez znaki widzialne i radiologiczne (długość fałdy wzdłużnej, położenie pierwszego fałdu poprzecznego, wielkość części śródściennej i średnica wspólnego przewodu żółciowego, wielkość kamieni). Określenie najodpowiedniejszej długości nacięcia podczas brodawczo-cynterotomii w przypadku dużych kamieni we wspólnym przewodzie żółciowym jest złożoną i kluczową fazą operacji. Duże nacięcie z EPST jest niebezpieczne w przypadku krwawienia i perforacji tylnej. Przy usuwaniu dużych kamieni lub ich części należy pamiętać, że powtarzające się przymusowe przemieszczanie kamieni przez nieodpowiedni rozmiar kamienia utworzonego na końcu EPST, ujście wspólnego przewodu żółciowego niesie ze sobą niebezpieczeństwo uszkodzenia miejsca interwencji. Przy oczekiwanych powikłaniach mechanicznej litotrypsji i litoekstrakcji interwencja powinna być ograniczona do protezy bilioduodenalnej lub drenażu nosowo-nosowego, które nie wymagają rozległego EPST, ale wystarczające do wprowadzenia instrumentów drenażowych.

Technika litotrypsji i litoekstrakcji.
Po wykonaniu EPST, uchwyt koszykowy o wysokiej wytrzymałości, pokryty teflonem, jest przeprowadzany przez kanał endoskopu do przewodu żółciowego powyżej kamienia. Kamień jest chwytany w koszyku i umieszczany w dalszej części wspólnego przewodu żółciowego (ryc. 45-10).

Rys. 45-10. Etapy endoskopowej litotrypsji: a - zajęcie i redukcja kamienia za pomocą specjalnego kosza; b - trzymanie metalowej obudowy; w - części zniszczonego kamienia w przewodzie żółciowym wspólnym.

Ponadto kamień znajdujący się w koszu jest trzymany, a teflonowa obudowa jest usuwana z uchwytu kosza, a następnie elastyczna, trwała metalowa obudowa w dół kanału endoskopu do kamienia. Bliższy koniec uchwytu jest mocno zamocowany w uchwycie urządzenia, aby zamknąć kosz. W miarę stopniowego zamykania kosza i wciśnięcia uwięzionego kamienia pojawia się litotrypsja. Części zniszczonego kamienia są usuwane za pomocą konwencjonalnej pętli Dormia lub cewnika balonowego do litoekstrakcji. Jeśli to konieczne, procedura jest powtarzana kilka razy, aż do całkowitego zniszczenia kamieni lub ich dużych części.

Wielkie trudności pojawiają się, gdy normalna pętla Dormia z kamieniem jest włożona do dystalnego wspólnego przewodu żółciowego, po czym niemożliwe jest usunięcie kamienia do dwunastnicy lub przeniesienie go do górnych części przewodu, aby zwolnić i usunąć instrument. Wyjście z tej sytuacji jest następujące: endoskop jest usuwany, pozostawiając kamień z rzuconą na niego pętlą w świetle przewodu, a następnie wykonywana jest operacja awaryjna (laparotomia, choledocholitotomia, wydobycie kamienia wraz z pętlą przez otwór choledochotomiczny).

Dodatkowe techniki umożliwiają wykonanie endoskopowej litotrypsji mechanicznej, gdy wspólna pętla jest wprowadzana do przewodu żółciowego wspólnego za pomocą kamienia. Kiedy kamień jest przymocowany w kanale za pomocą pętli rzuconej na niego, rączka jest cięta i endoskop jest usuwany. Elastyczna metalowa obudowa (o długości około 1 m) jest umieszczana na metalowym przewodzie narzędzia, które pod kontrolą promieniowania rentgenowskiego jest redukowane wzdłuż przewodu pętli do kamienia (rys. 45-11).

Rys. 45-11. Usunięcie zaklinowanego kamienia z dystalnego wspólnego przewodu żółciowego: a - lokalizacja; b - trzymanie metalowej obudowy po zdjęciu endoskopu; dokręcanie pętli bezodrzutowej.

Proksymalna część instrumentu jest zamocowana w specjalnym napinaczowym urządzeniu „bezodrzutowym”, a gdy kosz jest zamknięty, wykonywana jest litotrypsja. Następnie kompleks litotrypsji jest usuwany na zewnątrz, po czym endoskop jest ponownie wprowadzany i części kamienia są usuwane do dwunastnicy. Dzięki gęstej strukturze i dużym kamieniom takie interwencje są traumatyczne i niebezpieczne ze względu na rozwój poważnych powikłań (krwawienie, martwica trzustki, zapalenie dróg żółciowych, skaleczone rany przewodu żółciowego, perforacja retrododenalna).