Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może być wynikiem nawracającego umiarkowanego lub ciężkiego ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale w większości przypadków występuje samoistnie. W ponad 90% przypadków przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest związane z kamicą żółciową. Patogeneza przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego nie jest całkowicie jasna.
Na przykład nie jest jasne, czy kamienie żółciowe wpływają na rozwój stanu zapalnego i zespołu bólowego oraz dlaczego obraz kliniczny i morfologia przewlekłego nieliczebnego i nieczułego zapalenia pęcherzyka żółciowego są podobne. Możliwe, że wzrost stężenia żółci prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia i powstawania kamieni.
W 30% przypadków żółci można wysiewać mikroorganizmy, zwykle E. coli i enterokoki. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, dla rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego niekoniecznie stanowi naruszenie odpływu żółci. Niemniej jednak objawy przewlekłego kamicy pęcherzyka żółciowego są podobne do objawów ostrej postaci i różnią się od kolki żółciowej do mniejszego bólu w prawym nadbrzuszu i nieprzyjemnych odczuć w nadbrzuszu.
Ponieważ większość pęcherzyków żółciowych usuniętych podczas elektywnej operacji kamicy żółciowej wykazuje objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, można stwierdzić, że objawy pęcherzyka żółciowego pojawiają się po długim okresie kamieni żółciowych i niewielkim zapaleniu.
a) Morfologia. Zmiany morfologiczne w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego są bardzo zróżnicowane, a czasem minimalne. Błona surowicza jest zwykle gładka i błyszcząca, ale może być matowa ze względu na zwłóknienie podsiatkówkowe. Gęste zrosty włókniste mogą być wynikiem wcześniejszego ostrego zapalenia. Na nacięciu ściana pęcherzyka żółciowego jest pogrubiona (w różnym stopniu), barwa szaro-biała.
W nieskomplikowanych przypadkach światło pęcherzyka żółciowego zawiera dość lekką, zielonożółtą, podobną do śluzu żółć i, z reguły, kamienie. Błona śluzowa jest zwykle zachowana. Badanie histologiczne stopnia zmian zapalnych jest bardzo zróżnicowane. W łagodnych przypadkach tylko kilka limfocytów, komórek plazmatycznych i makrofagów, jak również włóknienie podsurowicze, jest wykrywanych w błonie śluzowej. W cięższych przypadkach obserwuje się wyraźne zwłóknienie podnabłonkowe i podsiatkowe, któremu towarzyszy naciekanie ściany pęcherzyka żółciowego komórkami jednojądrzastymi.
Reaktywna proliferacja komórek śluzówki i fuzja jej fałdów mogą prowadzić do tworzenia głębokich krypt nabłonkowych w ścianie pęcherzyka żółciowego. Występy błony śluzowej przez ścianę, zatoki Rokitansky-Askhoff, mogą również tworzyć. Nakładanie się na opisany obraz histologiczny klinicznych objawów ostrego zapalenia wskazuje na zaostrzenie choroby.
W rzadkich przypadkach pojawienie się rozległych obszarów zwapnienia dystroficznego w ścianie pęcherzyka żółciowego może prowadzić do powstania tzw. Porcelanowego pęcherzyka żółciowego, który znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na raka. Xanthogranulomatous cholecystitis jest rzadką chorobą, w której ściana pęcherzyka żółciowego jest ostro pogrubiona, zdeformowana, ma zawiły wygląd i zawiera obszary przewlekłego zapalenia z obszarami martwicy i krwotokami.
Stan, w którym zanikowy, przewlekle zatkany woreczek żółciowy zawiera tylko przezroczysty sekret, nazywany jest obrzękiem pęcherzyka żółciowego.
b) Objawy kliniczne. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego nie rozwija się tak nagle, jak ostre, i zwykle charakteryzuje się nawracającymi napadami uporczywego lub kolistego bólu w nadbrzuszu lub w prawym nadbrzuszu. Często bólowi mogą towarzyszyć nudności, wymioty i nietolerancja tłustych potraw. Terminowe i dokładne rozpoznanie ostrego i przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest bardzo ważne, ponieważ W przypadku tych chorób możliwe są następujące komplikacje:
- dodanie infekcji bakteryjnej z rozwojem zapalenia dróg żółciowych lub posocznicy;
- perforacja pęcherzyka żółciowego z utworzeniem miejscowego ropnia;
- pęknięcie pęcherzyka żółciowego wraz z rozwojem rozlanego zapalenia otrzewnej;
- powstawanie przetoki pęcherzykowo-jelitowej z drenażem żółci do sąsiednich pętli jelitowych, przedostawaniem się powietrza i bakterii do pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych oraz możliwym rozwojem niedrożności jelit spowodowanej kamieniami żółciowymi;
- pogorszenie innych chorób przewlekłych wraz z rozwojem niewydolności serca, płuc, nerek lub wątroby;
- tworzenie porcelanowego pęcherzyka żółciowego, przy którym zwiększa się ryzyko zachorowania na raka (dane znacznie się różnią).
a - Obraz kamienia żółciowego o okrągłej strukturze hiperechicznej i średnicy 3 mm (cienka strzałka), uzyskany za pomocą ultradźwięków. Cień ultradźwiękowy (gruba strzałka) jest określany w dół od woreczka żółciowego.
b, c - kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Zagęszczona ściana pęcherzyka żółciowego (a) (czarna strzałka). Kamienie żółciowe (b) (biała strzałka).
Cień ultradźwiękowy znajduje się za kamieniami. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego:
(A) Błona śluzowa pęcherzyka żółciowego jest infiltrowana przez komórki zapalne.
(B) Wybrzuszenie błony śluzowej przez ścianę prowadzi do powstania zatoki Rokitansky-Aschoff,
co jest żółcią.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego - etiologia, patogeneza i leczenie
Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest zapaleniem woreczka żółciowego. Istnieją ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Etiologia zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Głównymi przyczynami zapalenia pęcherzyka żółciowego są infekcje bakteryjne i zastój żółci. Wśród bakterii są E. coli, gronkowce, paciorkowce i inne. Wchodzą do pęcherzyka żółciowego z dwunastnicy, z krwią i limfą z ostrych lub przewlekłych ognisk zakażenia, na przykład z próchnicą, chorobami przyzębia, przewlekłym zapaleniem migdałków, zapaleniem ucha, zapaleniem zatok, zapaleniem przydatków itp.
Stagnacja żółci przyczynia się do rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego. Powodem stagnacji można żółciową dyskinezę, wrodzone odkształcenie części wylotowej pęcherzyka żółciowego, zaburzenia Urządzenie zwieracza regulacji neuroreflex, zapalenie dużych dwunastnicy brodawki (Vater sutek), wcześniej wytworzone kamienie mostkujący torbielowate i wspólne dróg żółciowych, guzy jamy brzusznej, ciąża, siedzący styl życia itp.
Przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego, właściwościach fizyko-chemicznych żółci, stosunek kwasów żółciowych i cholesterolu jest naruszany. Żółć staje się mniej bakteriobójcza. Zmienia pH (reakcję) żółci, warunki tworzenia kamieni żółciowych.
Zaburzenia naczyniowe w ścianie pęcherzyka żółciowego prowadzą do procesu zapalnego, zwłaszcza podczas zatrucia naczyń włosowatych, guzowatości okołostawowej, skrętu pęcherzyka żółciowego, kryzysów nadciśnieniowych, zmian miażdżycowych narządów jamy brzusznej, w tym pęcherzyka żółciowego.
Patogeneza zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się, gdy w woreczku żółciowym znajdują się kamienie, które poruszają błonę śluzową, gdy się porusza, co pomaga utrzymać proces zapalny i zakłócić ewakuację zawartości pęcherzyka żółciowego.
Duże kamienie mogą prowadzić do erozji i owrzodzenia błony śluzowej pęcherzyka żółciowego, a następnie do powstawania zrostów okołogałkowych, deformacji pęcherzyka żółciowego i upośledzonego wypływu żółci z pęcherzyka żółciowego. Ponadto same kamienie są rezerwuarem przewlekłej infekcji.
Przyczyną zapalenia pęcherzyka żółciowego może być również przenikanie pęcherzyka żółciowego do światła w wyniku refluksu trzustkowo-żółciowego (powrotnego refluksu) enzymów trzustkowych. Choroba postępuje szybko i towarzyszy jej rozwój zapalenia otrzewnej bez zaburzania integralności ściany pęcherzyka żółciowego.
Niektórzy autorzy (M.P. Konchalovsky, R.A. Luria) uważają, że możliwe jest alergiczne zapalenie pęcherzyka żółciowego. W przypadku wystąpienia choroby ustalono rolę lokalnej alergizacji ściany pęcherzyka żółciowego i alergii pokarmowych.
Porażka dróg żółciowych w chorobach pasożytniczych - giardiozie, amebiazie, opisthorchozie, askariozie - może przyczynić się do wystąpienia choroby lub utrzymania procesu zapalnego w woreczku żółciowym.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest częstsze, ale może być także nietrwałe. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może być chorobą niezależną lub rozwijać się jako powikłanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Podobnie jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, jest ono nieludzkie i nietrwałe, stąd różne taktyki leczenia dla pacjentów.
Ostre ropne i błonicze zapalenie pęcherzyka żółciowego:
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się nieswoistym zapaleniem. To może być katar i destrukcyjne. Zniszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego z kolei dzieli się na ropne, flegmatyczne, flegmiczne i wrzodziejące, błonicze i zgorzelinowe.
Ostre ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się najczęściej w obecności kamieni w woreczku żółciowym. Woreczek żółciowy jest powiększony, napięty, błona surowicza jest słaba, pokryta płytką fibrynową. W pęcherzyku żółciowym znajduje się ropny płyn zapalny, barwiony żółcią, czasem zmieszany z krwią. Ostre ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego często przebiega jako zapalenie ropne. Ściana pęcherza jest pogrubiona, występują obszary martwicy i topnienia tkanek. Błona śluzowa jest pełnej krwi, obrzęknięta, z krwotokami, nadżerkami i owrzodzeniami. Czasami zapalenie przyjmuje ropny krwotok. Często powstałe ropnie otwierają się albo w świetle pęcherza moczowego z tworzeniem się wrzodów, albo w jamie brzusznej, a następnie rozwija się zapalenie otrzewnej.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się tworzeniem martwych punktów na błonie śluzowej pokrytej fibryną. Przyjmują one postać brudnozielonych filmów, których odrzucenie powoduje głębokie wrzody. Jeśli martwica rozciąga się na całą grubość ściany pęcherza, rozwija się gangrenous zapalenie pęcherzyka żółciowego. Może również wystąpić w wyniku pierwotnego uszkodzenia naczyń krwionośnych, na przykład w nadciśnieniu tętniczym i guzkowatym zapaleniu okołostawowym.
Nieżytowe i ropne przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego:
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może być nieżytowe i ropne. W postaci zaćmy ściana pęcherzyka żółciowego jest gruba, gęsta, stwardniała, a błona śluzowa jest zaniknięta. Ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego obejmuje wszystkie warstwy ściany pęcherzyka żółciowego; powstają ropnie - źródła nowych zaostrzeń przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Gdy choroba się powraca, istnieje wiele naczyń krwionośnych, które zasilają ścianę pęcherzyka żółciowego i jego obrzęk. Błona śluzowa jest pogrubiona, z polipowatymi zmianami w niektórych obszarach i powstawaniem wrzodów. Te ostatnie, wypełnione granulacjami (tkanką łączną), tworzą zmiany bliznowate (deformacje). Czasami powstają kolce z sąsiednimi organami (zapalenie okołokostne).
Podczas perforacji ściany pęcherzyka żółciowego rozwija się rozlane zapalenie otrzewnej dróg żółciowych. Zablokowanie przewodu torbielowatego (kamień, guz itp.) Może prowadzić do obrzęku woreczka żółciowego - jest wypełniony „białą żółcią” i napięty. Nasilenie zakażenia może prowadzić do ropniaka pęcherzyka żółciowego. Długotrwałe wykrywanie kamieni w woreczku żółciowym czasami prowadzi do obrzęku ściany; ze względu na bliskość anatomiczną z innymi narządami możliwa jest penetracja (penetracja) do nich.
W ten sposób powstają przetoki z okrężnicą poprzeczną, dwunastnicą, żołądkiem itp. W przypadku zaostrzenia procesu zapalnego możliwe są ropnie podostrej i podostrej, a komunikacja z przednią ścianą brzucha może prowadzić do pojawienia się zewnętrznej przetoki żółciowej.
Refluks (odwrotne odlewanie) żółci do przewodów trzustkowych prowadzi do ciężkiego zapalenia pęcherzyka żółciowego - ostrej martwicy krwotocznej trzustki, toksycznego obrzęku tkanki, a następnie przejścia do zwłóknienia. Zakażenie trzustki przepływem limfy prowadzi do przewlekłego zapalenia trzustki.
Obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Objawy kliniczne ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zarówno bolesnego, jak i nieobliczalnego, charakteryzują się zaostrzeniem przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, które czasami pojawia się nagle na tle normalnego zdrowia. Głównym objawem choroby jest ból, który ma charakter kolki wątrobowej (żółciowej). Kolka pojawia się nagle w prawym hipochondrium, często w nocy i ma charakter skurczowy z przesunięciem w prawą dolną część pleców, prawe ramię i łopatkę, prawą połowę szyi i twarzy. Ból związany jest z konwulsyjnymi skurczami pęcherza spowodowanymi niedrożnością (blokadą) przewodu torbielowatego przez kamień, zapaleniem, zmianami bliznowatymi, dyskinezją szyi pęcherza. Bólom towarzyszą nudności i wymioty, które nie przynoszą ulgi, czasami poprzez spowolnienie akcji serca i zwiększenie temperatury. Bóle są tak silne, że pacjenci słabną. Przechodząc do lewej połowy klatki piersiowej, ból może prowadzić do arytmii (zespołu pęcherzykowo-sercowego).
Atak bólu z zapaleniem pęcherzyka żółciowego może trwać od kilku godzin do 1-2 tygodni. Na początku bóle są ostre, a ich intensywność maleje, stają się stałe i nudne. W przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na tle przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, napad bólu przez kilka dni może być poprzedzony uczuciem ciężkości w nadbrzuszu, nudnościami i dyskomfortem. Początek zapalenia pęcherzyka żółciowego jest poprzedzony błędami w diecie, przeciążeniu fizycznym i emocjonalnym.
W zależności od charakteru procesu zapalnego przebieg ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ma swoje własne cechy. Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego wyróżnia się łagodnym przebiegiem: ból szybko zanika, temperatura wraca do normy, ogólny stan ustaje. Ale może wpaść w ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Następnie temperatura wzrasta do 38-39 ° C, pojawia się osłabienie i objawy zatrucia. Ogólny stan jest ciężki, bolesny, długotrwały. Najcięższą postacią ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Miejscowy ból może być nieobecny z powodu procesu martwiczego w ścianie pęcherzyka żółciowego. Wzrasta zatrucie i zjawiska otrzewnowe, zapalenie wątroby staje się coraz bardziej ostre.
Czas trwania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wynosi od 2-3 tygodni do 2-3 miesięcy. Istnieją przypadki nietypowego przebiegu, zwłaszcza u osób starszych z ostrym kamicą pęcherzyka żółciowego.
Dzieci zwykle mają nieszlachetne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Obserwuje się wzrost wątroby, wzdęcia i bóle brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej, ogólne zatrucie.
Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Goryczka w ustach jest jednym z objawów początkowego stadium przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego; występuje również uczucie dyskomfortu i umiarkowany ból w prawym nadbrzuszu. Intensywność bólu zależy od ciężkości procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym i towarzyszących dyskinez. Dyskineza typu hipotonicznego daje ból stały i łagodny, z dyskinezą typu hipertonicznego występuje ostry ból o napadowym charakterze, przypominający kolkę żółciową. Bóle są przenoszone na prawy obszar lędźwiowy, prawe ramię i łopatkę.
Istnieją zaburzenia trawienia (odbijanie, nudności, wymioty). Temperatura ciała jest podwyższona.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje z okresowymi zaostrzeniami i remisjami. W zależności od charakterystyki kursu emitują ukrytą i powtarzającą się formę choroby.
Diagnostyka i diagnostyka:
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego:
Diagnoza jest dokonywana na podstawie skarg pacjenta, danych kontrolnych i badań laboratoryjnych. Jednocześnie wykrywane są warunki (brak aktywności) predysponujące do rozwoju choroby, niedożywienie, współistniejące choroby narządów trawiennych, obciążenie dziedziczne i ciąża. Gdy palpacja jamy brzusznej jest określona przez miejscowy ból w prawym nadbrzuszu, objawy pozytywne Kera (zwiększony ból podczas omacywania podczas inhalacji), Murphy (pacjent nie może wziąć głębokiego oddechu z powodu bólu podczas nurkowania palców badania tuż poniżej krawędzi łuku żebrowego) Ortner (ból zwiększa się z lekko stukając prawą stroną łuku dłoni wzdłuż prawego łuku żebrowego), objaw Phrenicusa (ból przy naciskaniu nad obojczykiem przy rozwidleniu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) itd. Liczba leukocytów jest zwiększona we krwi, jest zwiększona E. Z instrumentalnych metod badania zaleca się diagnostykę ultrasonograficzną i tomografię komputerową.
Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego prowadzona jest z zapaleniem wyrostka robaczkowego, perforowanym wrzodem dwunastnicy (wrzodem trawiennym), prawostronnym zapaleniem płuc, zapaleniem opłucnej, ropniem podfrenicznym, zawałem mięśnia sercowego.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego:
Diagnoza jest dokonywana na podstawie danych z badań, prezentacji klinicznej, danych laboratoryjnych, rentgenowskich i metod badania instrumentalnego. W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego z kamieniem żółciowym bada się żółć przez chromatyczne ułamkowe dwunastnicze sondowanie. Określa się jednoczesną hipotonię lub hipertoniczną dyskinezę.
Jedną z niezawodnych metod badania jest radiologia. Wykonuje się badanie radiograficzne prawego obszaru hipochondrium, w którym można wykryć cienie kamieni nieprzepuszczających promieniowania. Za pomocą ultradźwięków określić stan ściany pęcherzyka żółciowego, obecność w nim kamieni i kurczliwość pęcherza moczowego. Stosowana jest metoda badań radioizotopowych, a także tomografia komputerowa wątroby, pęcherzyka żółciowego i trzustki u pacjentów z żółtaczką. Badanie bakteriologiczne do siewu pobiera żółć z różnych porcji. W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wykrywa się mieszaną mikroflorę pałeczek okrężnicy i ziarniaka. Wraz z rozwojem procesu zapalnego w żółci zmniejsza się zawartość kwasu cholowego, bilirubiny, kompleksu lipoprotein i zmienia się wskaźnik choletocholesterolu. We krwi nieznaczna leukocytoza zwiększała ESR. Jeśli trzustka jest zaangażowana w proces zapalny, wówczas występują amilorrhea, creatorrhea, steatorrhea.
Diagnostyka różnicowa prowadzona jest z chorobą wrzodową, przewlekłymi chorobami zapalnymi dróg moczowych i okrężnicy. Wrzód trawienny ma sezonowość zaostrzeń, a badania rentgenowskie i endoskopowe dają inny obraz. W przewlekłych chorobach dróg moczowych ból przenosi się na pachwinę i krocze, obserwuje się zaburzenia dysuryczne (zaburzenia moczu) i zmiany w moczu.
Leczenie zgorzelinowego, flegmonicznego ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego powinni być hospitalizowani w oddziale chirurgicznym. W przypadku zgorzelinowego i flegmonicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a także zapalenia otrzewnej, wskazana jest szybka interwencja. W nieżytowym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, gdy przebieg choroby jest stosunkowo łagodny, wskazane jest leczenie zachowawcze. W każdej postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego, odpoczynku w łóżku, głodu przez 1-2 dni, a następnie oszczędnej diety - 4-6 razy dziennie w małych porcjach (gotowane ryby i mięso, omlet z białka pary, gotowane warzywa, twaróg o niskiej zawartości tłuszczu, płatki owsiane lub kasza gryczana, wywary dzikiej róży, czarnej porzeczki, soków owocowych, gotowanych jabłek itp.). Z leków przepisywanych antybiotykami o szerokim spektrum działania, sulfonamidami, środkami przeciwskurczowymi, uspokajającymi; z ciężkimi bólami powodują blokadę nowokainową perirefaliczną.
Jeśli leczenie zachowawcze było nieskuteczne, aw 20% przypadków (V.I. Pod, itp.) Nie daje pozytywnego wyniku leczenia, uciekaj się do pilnej interwencji chirurgicznej. Potrzeba pilnego zabiegu zależy od stopnia procesu zapalnego i jego rozpowszechnienia, a także od obecności przeszkody w odpływie żółci. Opóźnienie to pogorszenie choroby.
Przed zabiegiem wykonywane jest intensywne przygotowanie pacjenta w zakresie detoksykacji i terapii antybakteryjnej poprzez wprowadzenie środków przeciwspastycznych, korektę równowagi wodno-elektrolitowej oraz zapobieganie krwawieniu cholemicznemu. Znieczulenie - znieczulenie dotchawicze środkami zwiotczającymi mięśnie. Zakres operacji - cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) z kompleksowym badaniem dróg żółciowych (cholangiografia, choledochoskopia itp.). W ciężkim stanie pacjenta, gdy nie można wykonać cholecystektomii, wykonuje się cholecystostomię lub cholecystolitotomię.
Pacjenci w podeszłym wieku stanowią 50% pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Częściej obserwowane są destrukcyjne formy zapalenia pęcherzyka żółciowego, występujące bez wyraźnych objawów klinicznych. Ze względu na wysokie ryzyko operacji w szczycie ataku, osoby starsze często przyjmują nakłucie woreczka żółciowego. Po usunięciu płynu wstrzykuje się do pęcherzyka żółciowego antybiotyki o szerokim spektrum działania i kortykosteroidy. W kamicy żółciowej (szczególnie w obecności kamienia w dużej brodawce dwunastnicy), powikłanej żółtaczką obturacyjną, wskazana jest papillotomia endoskopowa. Przyczynia się do dekompresji dróg żółciowych i uwalniania kamieni ze wspólnego przewodu żółciowego. Jeśli kamienie pozostaną w pęcherzyku żółciowym lub wspólnym przewodzie żółciowym, to po tym, jak proces ustąpi, po 2-3 tygodniach, aż pacjent zostanie wypisany ze szpitala, operuje się go na kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego lub operację wykonuje się w „zimnym” okresie po 4-6 miesiącach; Takie podejście jest preferowane w przypadku prognozy.
Leczenie przewlekłego nie-kalkowego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego i skomplikowane postacie przewlekłego nie-kalkowego zapalenia pęcherzyka żółciowego są leczone chirurgicznie. Leczenie zachowawcze nieskomplikowanego nie-kalkowego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Leczenie zachowawcze ma na celu wyeliminowanie procesu zapalnego, zwalczanie zastoju żółci i dyskinezy żółciowej. Pacjenci przepisywali oszczędną dietę, antybiotyki i leki sulfonamidy przez 2-3 tygodnie. Gdy dyskinezę typu hipotoniczny pokazano holetsistokinetiki. - siarczan magnezu, sól Carlsbad, oliwa z oliwek, gipofizin, sorbitol, ksylitol itd. W typie nadciśnienie dyskineza stosowane choleretic - Holagol, holosas, allohol i rozkurczowe - atropina, preparaty belladonnie ale- shpu, platifillin itp. W przypadku mieszanych form dyskinezy zaleca się produkty żółciopędne pochodzenia roślinnego - wywar z jedwabiu kukurydzianego, dzikiej róży itp.; środki uspokajające - waleriana, serdecznik, brom.
W przypadku zaangażowania w proces trzustki leczenie uzupełnia się preparatami enzymatycznymi. W obecności reakcji alergicznych przepisano difenhydraminę, suprastynę i inne, niedobór odporności - lewamizol. Brzmienie dwunastnicy, rurki bezdętkowe, alkaliczne wody mineralne (Essentuki No 17, Arzni, Batalinskaya itp.) Są skuteczne w dyskinezie typu hipotonicznego; Essentuki No 4, No 20, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Zheleznovodskaya - z nadciśnieniem dyskinezy. Zalecane są zabiegi fizjoterapeutyczne - diatermia, UHF, ultradźwięki, błoto, ozokeryty, powłoki parafinowe na powierzchni pęcherzyka żółciowego, kąpiele radonowe i siarkowodórowe. W remisji pacjenci mają przepisane leczenie uzdrowiskowe (Essentuki, Borjomi, Zheleznovodsk itp.). Leczenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego ma charakter długoterminowy i odbywa się pod nadzorem lekarza.
Zapobieganie ma na celu oszczędzanie diety i zwalczanie adynamy i otyłości, leczenie chorób narządów jamy brzusznej, a także terminowe i skuteczne leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu pęcherzyka żółciowego opiera się na stylu życia: diecie, walce z otyłością i zaparciami, adynamii, chorobach jamy brzusznej.
Przewlekłe nieliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Przewlekłe nie-kamienne (wolne od zapalenia pęcherzyka żółciowego) jest przewlekłą poliologiczną chorobą zapalną pęcherzyka żółciowego, połączoną z zaburzeniami motorotonicznymi (dyskinezami) dróg żółciowych i zmianami właściwości fizykochemicznych i składu biochemicznego żółci (discholia). Czas trwania choroby wynosi ponad 6 miesięcy.
Przewlekłe bezzapalne zapalenie pęcherzyka żółciowego (HBH) jest szeroko rozpowszechnioną chorobą dróg żółciowych, występuje z częstością 6-7 przypadków na 1000 populacji. Kobiety cierpią na HBH 3-4 razy częściej niż mężczyźni.
Zakażenie bakteryjne jest jednym z najważniejszych czynników etiologicznych dla HBH. Źródłami zakażenia mogą być choroby nosogardzieli i zatok przynosowych (przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie zatok); jama ustna (zapalenie jamy ustnej, zapalenie dziąseł, choroba przyzębia);
układ moczowy (zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek); układ rozrodczy (zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej); choroby ginekologiczne (zapalenie przydatków, zapalenie błony śluzowej macicy); choroba zakaźna jelit; wirusowe uszkodzenie wątroby.
Infekcja przenika do pęcherzyka żółciowego na trzy sposoby:
• krwiotwórczy (z dużego koła krążenia krwi wzdłuż tętnicy wątrobowej, z którego wypływa tętnica torbielowata);
• wstępujący (z jelita); przenikanie infekcji w ten sposób przyczynia się do niedoboru zwieracza Oddiego, nadmiernego wydzielania żołądkowego, zespołu złego trawienia i złego wchłaniania);
• limfogenny (poprzez szlaki limfatyczne z jelit, genitaliów, wątroby i szlaków wewnątrzwątrobowych).
Najczęstszymi patogenami wywołującymi przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego są Escherichia coli i enterokoki (głównie na rosnącej drodze zakażenia woreczka żółciowego); gronkowce i paciorkowce (z hematogennymi i limfatycznymi drogami zakażenia); bardzo rzadko proteus, długie wątróbki duru brzusznego i gorączka paratyfusowa, drożdże. W 10% przypadków przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest spowodowane przez wirusy zapalenia wątroby typu B i C, o czym świadczą obserwacje kliniczne i dane morfologiczne pęcherzyka żółciowego, które potwierdzają możliwość rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B i C (SD Podymova, 1984). Dość często przyczyną HBH jest przenikanie mieszanej mikroflory do woreczka żółciowego.
Inwazja pasożytnicza Ya. S. Zimmermana (1992) wskazuje na możliwą rolę opisthorchiasis w rozwoju HBH. Zakrzepica może dotyczyć zarówno pęcherzyka żółciowego, jak i tkanki wątrobowej wraz z rozwojem wewnątrzwątrobowej cholestazy nudności i reaktywnego zapalenia. W rzadkich przypadkach przyczyną HBH jest ascariasis.
Nadal nie ma zgody co do roli lamblii w rozwoju HBH. A.L. Myasnikov, N.L. Dehkan-Khodjaev uważał lambliazę za możliwą przyczynę HBH. F. I. Komarov (1976) uważa, że nosicielka lambly jest chorobą występującą na poziomie subklinicznym. Giardia może powodować obniżenie odporności organizmu, upośledzenie czynności dróg żółciowych, 4-5 razy zwiększa patogenne właściwości Escherichia coli. Wielu badaczy uważa, że rola Giardia w etiologii przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest wątpliwa, ponieważ Giardia w żółci nie może trwać przez długi czas, umiera. Możliwe, że Giardia, znaleziona w żółciowej torbiele i wątrobie, pochodzi z dwunastnicy. Ya. S. Zimmerman (1992) uważa, że zapalenie pęcherzyka żółciowego Giardia nie istnieje. Przekonujące dane morfologiczne dotyczące przenikania Giardia do ściany woreczka żółciowego nie są, a to jest główny argument przeciwko zapaleniu pęcherzyka żółciowego Giardia.
Ale to nie znaczy, że Giardia nie odgrywa absolutnie żadnej roli w rozwoju HBH. Prawdopodobnie lepiej jest założyć, że Giardia przyczynia się do rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Refluks dwunastnicy i dwunastnicy rozwija się w przewlekłej zastoju dwunastnicy ze zwiększonym ciśnieniem w dwunastnicy 12, niewydolnością zwieracza Oddiego, przewlekłym zapaleniem trzustki. Wraz z rozwojem refluksu dwunastniczo-dwunastniczego zawartość dwunastnicy jest wyrzucana z aktywowanymi enzymami trzustkowymi, co prowadzi do rozwoju nie-bakteryjnego „enzymatycznego”, „chemicznego” zapalenia pęcherzyka żółciowego (TV Schaak, 1974).
Ponadto, refluks dwunastnicy i dwunastnicy przyczynia się do zastoju żółci i przenikania infekcji do pęcherzyka żółciowego.
Wiadomo, że alergeny pokarmowe i bakteryjne mogą powodować rozwój przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, o czym świadczy morfologiczne wykrycie objawów zapalenia i eozynofili w ścianie pęcherzyka żółciowego przy braku infekcji bakteryjnej (toksyczno-alergiczne zapalenie pęcherzyka żółciowego).
Przewlekłe choroby zapalne układu pokarmowego
Przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, przewlekłe choroby jelit, trzustka są często komplikowane przez rozwój przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ponieważ przyczyniają się, po pierwsze, do penetracji zakażenia pęcherzyka żółciowego, po drugie, włączenia czynników patogenetycznych przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (patrz później). Szczególnie ważne są choroby strefy choledochoduodenopancreatic.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego przeniesione wcześniej może w niektórych przypadkach prowadzić do rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Następujące czynniki przyczyniają się do rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
1. Stagnacja żółci, która może być spowodowana:
• dyskineza żółciowa, przede wszystkim wariant hipomotoryczno-hipotoniczny;
• otyłość i ciąża (w tych warunkach wzrasta ciśnienie wewnątrzbrzuszne, a odpływ żółci z woreczka żółciowego staje się bardziej skomplikowany);
• stresujące sytuacje psycho-emocjonalne (z rozwojem dyskinezy dróg żółciowych);
• naruszenie diety (jedzenie przyczynia się do opróżniania pęcherzyka żółciowego, rzadkie posiłki predysponują do zastoju żółci w pęcherzu); nadużywanie tłustych i smażonych potraw powoduje skurcze zwieracza Oddiego i Lutkensa oraz nadciśnienie dyskinezy dróg żółciowych;
• brak lub niewystarczająca zawartość żywności z włókien roślinnych (gruboziarniste włókna), o których wiadomo, że przyczyniają się do rozcieńczania żółci i opróżniania woreczka żółciowego;
• wrodzone wady pęcherzyka żółciowego.
2. Odruchowe wpływy z narządów jamy brzusznej podczas rozwoju procesu zapalnego (przewlekłe zapalenie trzustki, zapalenie jelita grubego, zapalenie żołądka, wrzód trawienny itp.). Prowadzi to do rozwoju dyskinezy żółciowej i zastoju żółci w woreczku żółciowym.
3. Dysbioza jelitowa. Gdy dysbioza jelitowa stwarza korzystne warunki do przenikania infekcji na ścieżce wstępującej do pęcherzyka żółciowego.
4. Zaburzenia metaboliczne, które przyczyniają się do zmian właściwości fizykochemicznych i składu żółci (otyłość, cukrzyca, hiperlipoproteinemia, dna itp.).
5. Dziedziczne obciążenie związane z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.
Mikroflora w pęcherzyku żółciowym występuje w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego tylko w 33-35% przypadków. W większości przypadków (50-70%) torbiel żółciowa jest sterylna w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Tłumaczy się to faktem, że żółć ma właściwości bakteriostatyczne (tylko żółć durowa może rozwijać się normalnie w żółci), jak również bakteriobójczą zdolność wątroby (z normalnie funkcjonującą tkanką wątrobową, drobnoustrojami, które dostały się do wątroby za pomocą krwiotwórczych lub limfogennych środków, umierają). Obecność bakterii w woreczku żółciowym nie jest jeszcze absolutnym dowodem ich roli w etiologii przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (prosty bakteriokwas jest możliwy (A.M. Nogaller, 1979). Ważniejsze jest przenikanie mikroflory do ściany pęcherzyka żółciowego, co wskazuje na niewątpliwą rolę zakażenia w rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
W konsekwencji samo przeniknięcie infekcji do pęcherzyka żółciowego w celu rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego nie wystarczy. Zapalenie drobnoustrojów woreczka żółciowego rozwija się tylko wtedy, gdy infekcja żółci występuje na tle stagnacji żółci, zmian jej właściwości (dyscholia), rozerwania ściany pęcherzyka żółciowego i zmniejszenia właściwości ochronnych odporności.
W oparciu o powyższe główne czynniki patogenetyczne przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego można uznać za następujące:
Zmiany neurostroficzne w ścianie pęcherzyka żółciowego
Rozwój zmian neurodystroficznych w ścianie pęcherzyka żółciowego jest promowany przez dyskinezę żółciową, towarzyszącej prawie każdemu przypadkowi przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Według Ya. S. Zimmermana (1992) zmiany morfologiczne w jego ścianie pojawiają się już podczas dyskinezy pęcherzyka żółciowego: najpierw aparat receptorowy komórek nerwowych i same neurony, następnie błona śluzowa i warstwa mięśniowa pęcherzyka żółciowego, to znaczy obserwuje się obraz dystrofii neurogennej. Z kolei neurogenne zmiany dystroficzne, z jednej strony, stanowią podstawę rozwoju „aseptycznego zapalenia”, az drugiej strony, stwarzają korzystne warunki do penetracji ściany zakażenia pęcherza i rozwoju infekcyjnego zapalenia.
Zaburzenia neuroendokrynne obejmują zaburzenia autonomicznego układu nerwowego i układu hormonalnego, w tym układu pokarmowego. Zaburzenia te z jednej strony powodują rozwój dyskinezy układu żółciowego, z drugiej - przyczyniają się do zastoju żółci i dystroficznych zmian w ścianie pęcherzyka żółciowego.
W warunkach fizjologicznych unerwienie współczulne i przywspółczulne ma synergistyczny wpływ na funkcje motoryczne woreczka żółciowego, co sprzyja przepływowi żółci z pęcherzyka żółciowego do jelita.
Wzrost napięcia nerwu błędnego prowadzi do skurczu spastycznego woreczka żółciowego, do rozluźnienia zwieracza Oddiego, to jest do opróżnienia woreczka żółciowego. Współczulny układ nerwowy powoduje rozluźnienie woreczka żółciowego i zwiększa ton zwieracza Oddiego, co prowadzi do nagromadzenia żółci w pęcherzu.
Wraz z dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego narusza się zasadę synergizmu, rozwija się dyskineza pęcherzyka żółciowego, a przepływ żółci staje się trudniejszy. Nadpobudliwość współczulnego układu nerwowego przyczynia się do rozwoju hipotonicznego i hipertonicznego nerwu błędnego - hipertonicznej dyskinezy woreczka żółciowego.
Redukcję i opróżnianie pęcherzyka żółciowego przeprowadza się również za pomocą nerwu przeponowego.
Ważną rolę w regulacji funkcji ruchowych woreczka żółciowego odgrywa układ hormonalny, w szczególności układ pokarmowy (Tabela 67).
Hormony Wpływ na funkcje motoryczne pęcherza moczowego
I. Cholecystokinina Urocholecystokinina Pankreatic Gastrin Glukagon Insulin Secretin
Ii. Neurotensyna Vasoactive intestinal enpephalin polipeptide Angiotensin Thyroid hormones Anticholecystokinin *
Stymuluj skurcze pęcherzyka żółciowego, rozluźnij zwieracz Oddiego, promuj opróżnianie woreczka żółciowego. Zrelaksuj woreczek żółciowy, zwiększ napięcie zwieracza Oddiego, hamuj opróżnianie pęcherzyka żółciowego
* Uwaga: antycholecystokinina powstaje w błonie śluzowej pęcherzyka żółciowego i przewodu torbielowatego.
Tabela pokazuje, że rozpowszechnienie aktywności hormonów grupy I może powodować rozwój dyskinezy typu nadciśnieniowego, a wysoka aktywność hormonów grupy II i grupy I powoduje rozwój dyskinezy hipotonicznej woreczka żółciowego. Naruszenie funkcji gruczołu tarczowego 1, nadnerczy, gruczołów płciowych również odgrywa pewną rolę w genezie dyskinezy szlaków żółciowo-wydalniczych.
Przeciążenie i żółć dyscholiczna
Dyskineza dróg żółciowych, głównie typu hipomotorycznego, przewlekłe zaburzenia przepuszczalności dwunastnicy i nadciśnienia dwunastnicy, a także inne czynniki wymienione w części „Etiologia”, prowadzą do zastoju żółci, który ma wielkie znaczenie patogenetyczne. Wraz ze stagnacją żółci, jej właściwości bakteriostatyczne i stabilność błony śluzowej woreczka żółciowego w stosunku do flory patogennej są zmniejszone, pogarszają się zmiany neurodystroficzne w ścianie pęcherzyka żółciowego, co zmniejsza jego odporność. W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zmieniają się również właściwości fizykochemiczne żółci i jej skład (dyscholium): zaburzona jest równowaga koloidalna żółci w pęcherzu, zmniejsza się zawartość fosfolipidów, kompleks lipidowy, białko, kwasy żółciowe, wzrasta zawartość bilirubiny, zmienia się pH.
Zmiany te przyczyniają się do utrzymania procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym i predysponują do powstawania kamieni.
Naruszenie stanu ściany pęcherzyka żółciowego
W patogenezie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego dużą rolę odgrywają czynniki zmieniające stan ściany pęcherzyka żółciowego:
• zaburzenia ukrwienia w nadciśnieniu tętniczym, miażdżycy naczyń brzusznych, guzkowego zapalenia okołowierzchołkowego i innych układowych zapaleń naczyń;
• długotrwałe podrażnienie ścian pęcherzyka żółciowego przez wysoce skondensowaną i fizycznie i chemicznie zmodyfikowaną żółć (V. A. Galkin, 1986);
• obrzęk ściany surowiczej spowodowany wpływem toksyn, substancji histaminopodobnych powstających w ogniskach zapalnych i zakaźnych.
Czynniki te zmniejszają odporność ściany pęcherzyka żółciowego, przyczyniają się do wprowadzenia zakażenia i rozwoju procesu zapalnego.
Reakcje alergiczne i immunozapalne
Czynnik alergiczny i reakcje zapalne układu immunologicznego odgrywają ogromną rolę w utrzymaniu i postępie procesu zapalnego w woreczku żółciowym. Czynnikami alergennymi są alergeny bakteryjne i pokarmowe w początkowych stadiach choroby. Włączenie składnika alergicznego, uwolnienie histaminy i innych mediatorów reakcji alergicznej powoduje surowiczy obrzęk i niezakaźne zapalenie ściany pęcherzyka żółciowego. Następnie, nie-bakteryjne („aseptyczne”) zapalenie jest utrzymywane przez procesy autoimmunologiczne, które rozwijają się w wyniku powtarzających się uszkodzeń ściany pęcherzyka żółciowego. Następnie rozwija się specyficzne i niespecyficzne uczulenie, tworzy się błędne koło patogenetyczne: zapalenie pęcherzyka żółciowego promuje antygeny drobnoustrojowe i substancje antygenowe przedostające się do krwioobiegu samej ściany pęcherza moczowego, a reakcje odpornościowe i autoimmunologiczne rozwijają się w ścianie pęcherza, co nasila się i wspomaga stan zapalny.
Patologiczne badanie pęcherzyka żółciowego ujawnia następujące zmiany w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego: obrzęk i różne nasilenie nacieku leukocytów błony śluzowej i pozostałych warstw ściany; pogrubienie, stwardnienie, uszczelnienie ścian; w przypadku przewlekłego przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego wyraźne jest pogrubienie i stwardnienie ściany pęcherzyka żółciowego, marszczenie się pęcherzyka, rozwój zapalenia okołokostnego, znaczne osłabienie funkcji skurczowej.
Najczęściej w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego obserwuje się nieżytowe zapalenie, jednak z wyraźnym zapaleniem można zaobserwować proces flegmiczny i bardzo rzadko zgorzel. Długotrwałe obecne zapalenie może prowadzić do zakłócenia odpływu żółci (zwłaszcza z zapaleniem pęcherzyka żółciowego szyjki macicy) i powstawania „zapalnych korków”, które mogą nawet powodować puchlinę pęcherzyka żółciowego.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może prowadzić do rozwoju wtórnego (reaktywnego) przewlekłego zapalenia wątroby (stara nazwa to przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego), zapalenia dróg żółciowych, zapalenia trzustki, zapalenia żołądka, zapalenia dwunastnicy. Przewlekłe bezzapalne zapalenie pęcherzyka żółciowego tworzy warunki wstępne dla rozwoju kamieni żółciowych.
Patogeneza przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego według Ya. D. Vitebsky'ego
Podstawą rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i dyskinezy dróg żółciowych jest przewlekłe naruszenie drożności dwunastnicy (CNDP). Hiper-motoryczna dyskineza rozwija się z skompensowaną formą CKDP, ten rodzaj dyskinezy pozwala przezwyciężyć przeszkodę w przepływie żółci w postaci wysokiego ciśnienia w dwunastnicy w CKDP. Dyskineza hipomotoryczna rozwija się wraz ze zdekompensowaną formą CKDP.
Pacjenci z HNDP mają odźwiernikową niewydolność zastawki i duży sutek dwunastnicy, co prowadzi do refluksu zawartości dwunastnicy w drogach żółciowych, zakażenia żółci i rozwoju bakteryjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Podczas refluksu treści dwunastnicy do dróg żółciowych enterokinaza soku jelitowego aktywuje trypsynogen, sok trzustkowy z aktywną trypsyną jest wyrzucany do przewodu żółciowego i rozwija się enzymatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Najbardziej nowoczesna i wszechstronna jest klasyfikacja Ya. S. Zimmermana (1992).
Patogeneza przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Zakażenie pęcherzyka żółciowego jest możliwe na trzy sposoby: wstępujące, krwiotwórcze i limfogenne.
Wstępując patogen przenika z jelita. Ułatwia to hipo- i achlorhydria, dysfunkcja zwieracza Oddiego i wydalnicza niewydolność trzustki.
Sposób hematogenny - z dużego koła krążenia krwi w tętnicy nerkowej (zwykle w przewlekłym zapaleniu migdałków i innych zmianach roto i nosogardzieli) lub z jelita przez żyłę wrotną, co przyczynia się do naruszenia funkcji barierowej wątroby.
Zakażenie limfogenne rozwija się w woreczku żółciowym z zapaleniem wyrostka robaczkowego, chorobami zapalnymi narządów płciowych kobiet, zapaleniem płuc i ropnymi procesami w płucach.
W patogenezie HBH istotne są również czynniki powodujące uszkodzenie ścian pęcherzyka żółciowego z urazem błony śluzowej, upośledzeniem krążenia krwi i rozwojem stanu zapalnego. U wielu pacjentów z HBH błona śluzowa woreczka żółciowego jest uszkodzona w przypadku zaburzonego wypływu żółci, a infekcja ponownie się powtarza.
Długotrwały proces zapalny, przewlekłe ogniska infekcji niekorzystnie wpływają na stan immunobiologiczny pacjentów, zmniejszają reaktywność organizmu.
Jeśli zmiany morfologiczne rozwijają się tylko w błonie śluzowej pęcherzyka żółciowego i są z natury nieżytowe, funkcja pęcherzyka żółciowego przez długi czas pozostaje w nienaruszonym stanie. Jeśli proces zapalny obejmuje całą ścianę pęcherzyka żółciowego, a następnie pogrubienie ściany i stwardnienie, pojawiają się zmarszczki pęcherza moczowego, jego funkcje zostają utracone i rozwija się zapalenie pęcherzyka. Proces zapalny pęcherzyka żółciowego może rozprzestrzenić się na drogi żółciowe i prowadzić do zapalenia dróg żółciowych.
Oprócz zapalenia nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego może wystąpić proces flegmiczny lub nawet zgorzelowy. W ciężkich przypadkach małe ropnie, ogniska martwicy, owrzodzenia, które mogą powodować perforację lub rozwój ropniaka, powstają w ścianie pęcherzyka żółciowego.
Przedłużający się proces zapalny z naruszeniem odpływu żółci, oprócz tworzenia kamieni, może prowadzić do powstawania zapalnych „korków”.
Te „zatyczki”, zatykające przewód torbielowaty „przyczyniają się do rozwoju puchliny pęcherzyka żółciowego i postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego w postaci bez kości.
W związku z tym mogą wystąpić następujące powikłania w HBH: 1) zapalenie okołozębowe; 2) zapalenie dróg żółciowych; 3) perforacja woreczka żółciowego; 4) puchlina; 5) ropniak woreczka żółciowego; 6) powstawanie kamieni.
Ze względu na bardzo ścisłe anatomiczne i fizjologiczne połączenie woreczka żółciowego z pobliskimi narządami u pacjentów z HBH, wątroba (zapalenie wątroby), trzustka (zapalenie trzustki), żołądek i dwunastnica (zapalenie żołądka, zapalenie dwunastnicy) są dotknięte.
Klasyfikacja zapalenia pęcherzyka żółciowego
Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji HBH. Poniżej przedstawiono klasyfikację zaproponowaną przez Zimmermana (1994)
Według etiologii i patogenezy:
Zgodnie z formami klinicznymi:
Przewlekłe bezzapalne zapalenie pęcherzyka żółciowego:
A. Z przewagą procesu zapalnego.
B. Z przewagą zjawisk dyskinetycznych
Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego
Według rodzaju dyskinezy:
Naruszenie funkcji skurczowej pęcherzyka żółciowego
A) Hiperkineza z hipertonią.
B) Hipokineza z normalnym tonusem lub hipotonia
Zaburzony ton aparatu zwieracza dróg żółciowych:
Hiperton Zwieracz Oddi
Hypertonus sphincter Lutkens
Hiperton obu zwieraczy
Z natury przepływu:
Fazy choroby: 1). pogorszenie; 2) osłabienie pogorszenia (subkompensacja); 3) umorzenie (odszkodowanie).
Według wagi: 1) łagodna forma; 2) umiarkowana dotkliwość; 3) ciężka postać.
Obecność komplikacji:
Przewlekłe zapalenie dwunastnicy i zapalenie otrzewnej
Łagodna postać charakteryzuje się łagodnym bólem i rzadkimi (1-2 razy w roku), krótkimi (nie więcej niż 2-3 tygodnie) zaostrzeniami. Ból zlokalizowany, trwający 10 - 30 minut, z reguły przechodzi niezależnie. Objawy dyspeptyczne występują rzadko. Funkcja wątroby nie jest zaburzona. Zaostrzenia są częściej spowodowane nieprawidłową dietą, nadmiernym przeciążeniem, ostrym współistniejącym zakażeniem (grypa, czerwonka itp.).
Dla HBH umiarkowany ból. Uporczywy ból, z charakterystycznym napromieniowaniem, związany z łagodnym naruszeniem diety, lekkim zmęczeniem fizycznym i psychicznym. Objawy dyspeptyczne są wyraźne, często wymioty. Zaostrzenia występują 5-6 razy w roku, są przedłużone. Funkcjonalne testy wątroby mogą ulec zmianie. Możliwe powikłania (kamica żółciowa).
W ciężkiej postaci nasila się ból i zespoły dyspeptyczne. Częste (1-2 razy w miesiącu i częściej) i przedłużająca się kolka żółciowa. Farmakoterapia jest nieskuteczna. Zaburzenia czynności wątroby. Powikłania rozwijają się często.
Podczas zaostrzenia procesu zapalnego w woreczku żółciowym, oprócz wyraźnych odczuć subiektywnych (ból, zespół dyspeptyczny), wyraźnie manifestują się wskaźniki fazy ostrej (leukocytoza z przesunięciem w lewo, zmiany biochemiczne) z gorączką lub typową kolką żółciową.
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny zapalenia pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się następującymi zespołami:
· Zapalny (podczas zaostrzenia);
· Dysfunkcja jelita (jelitowy zespół dyskinetyczny);
· Naruszenie metabolizmu lipidów (zgodnie z danymi klinicznymi i laboratoryjnymi); cholestatyczny (z zablokowaniem wspólnego przewodu żółciowego);
· Udział innych narządów i systemów w tym procesie.
Podczas przesłuchania ujawnij: a) ból, wyjaśnij jego cechy; 6) zespół dyspeptyczny i jego objawy; c) objawy odzwierciedlające zaangażowanie innych narządów i układów w proces patologiczny; d) czynniki prowadzące do rozwoju choroby i jej nasilenia; e) charakter choroby.
Bóle z HBH mają wiele funkcji:
1) są zlokalizowane głównie w prawym nadbrzuszu, rzadziej - w regionie nadbrzusza;
2) promieniowanie do prawej łopatki, rzadko do prawej połowy klatki piersiowej, obojczyka, dolnej części pleców;
3) według charakteru, co do zasady, głupi;
4) może być stale zakłócany lub występować rzadko;
5) czas trwania bólu od kilku minut do kilku dni;
6) spowodowany naruszeniem diety, lęk, chłodzenie, infekcja, stres fizyczny, z reguły występują po spożyciu tłustych smażonych potraw, zużywając obfite ilości jedzenia.
Ból, który występuje podczas wysiłku fizycznego lub po nim, z szarpnięciem, jest bardziej charakterystyczny dla kamicy żółciowej (śledzenie zapalenia pęcherzyka żółciowego).
U pacjentów bez zaostrzenia z łagodnym bólem HBH może nie być. Podczas zaostrzenia charakter bólu staje się podobny do ataku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, intensywność jest wyraźna.
Objawy dyspeptyczne są często obserwowane w przypadku HBH. Pacjenci skarżą się na nudności, puste odbijanie, uczucie goryczy w ustach, wymioty, zmiany apetytu, słabą tolerancję na niektóre rodzaje żywności (tłuszcze; alkohol; żywność zawierająca ocet itp.). Wymioty z zapaleniem pęcherzyka żółciowego nie przynoszą ulgi.
Zespół zapalny charakteryzuje się stanami podgorączkowymi, temperatura gorączki z dolegliwościami świądu skóry, nawet przy braku żółtaczki, jest charakterystyczna dla zapalenia dróg żółciowych. W badaniach krwi, niespecyficzne nieprawidłowości: przesunięcie leukocytów w lewo, zwiększenie ESR, zwiększenie a-2 i g globulin, dodatnie C-RB), rzadziej zmiany stałych biochemicznych (zwiększona bilirubina, głównie ze względu na związane, może zwiększyć poziom aminotransferaz, nie więcej niż 2 razy).
Z zaostrzającym się zaostrzeniem wszystkie te zjawiska są mniej wyraźne.
Podczas remisji objawy kliniczne zanikają lub są znacznie zmniejszone, nie występują wszystkie objawy zapalenia.
W nawracającym HBH okres zaostrzenia zastępuje się całkowitą lub względną remisją (wszystkie objawy kliniczne całkowicie zanikają lub są znacznie zmniejszone).
Dla monotonnego przebiegu choroby charakteryzuje się brakiem remisji. Pacjenci nieustannie odczuwają ból, uczucie ciężkości w prawym nadbrzuszu lub nadbrzuszu, skarżą się na zaburzenia dyspeptyczne.
Badając dane z wywiadu, zidentyfikowano czynniki przyczyniające się do rozwoju choroby lub jej zaostrzenia (obecność w rodzinie pacjentów z patologią dróg żółciowych, nieprawidłowa dieta i błędy w diecie, poprzednia choroba Botkina, czerwonka, choroby żołądka, jelit itp.). Określ charakter przepływu: monotonny, stały lub falisty, powtarzający się HBH.
Powierzchowne omacywanie brzucha pozwala na ustawienie stopnia napięcia mięśni brzucha (podczas zaostrzenia HBH, oporu ściany brzucha w prawym podbrzuszu wzrasta), a obszar największego bólu to prawe hipochondrium.
Głównym miejscem w badaniu fizykalnym pacjenta jest głębokie badanie dotykowe i identyfikacja punktów bólowych.
Charakterystycznym objawem palpacyjnym zmian zapalnych woreczka żółciowego jest ból w obszarze projekcji woreczka żółciowego podczas inhalacji (objaw Keraha). Bolesność podczas stukania w prawy hipochondrium (objaw Lepene), wzdłuż łuku żebrowego po prawej stronie (objaw Grekowa - Ortnera) i gdy naciskanie nerwu przeponowego między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (objaw George'a - objaw Myusi lub objaw Frenicusa) są również objawami występujące częściej podczas zaostrzenia procesu zapalnego w woreczku żółciowym.
Przy niepowikłanym przebiegu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego woreczek żółciowy nie wyczuwa palpacji. Jeśli w badaniu dotykowym wykryty zostanie woreczek żółciowy (objaw Courvosiera), oznacza to powikłania (puchlina, ropniak pęcherzyka żółciowego, rak szyjki macicy). Powiększony woreczek żółciowy można określić przez kompresję przewodu żółciowego wspólnego przez powiększoną głowę trzustki (przewlekłe zapalenie trzustki, rak głowy gruczołu) lub podczas zmian zapalnych (guza) w brodawce Vater (dwunastnicy), powodując również zaburzenia wypływu wzdłuż wspólnego przewodu żółciowego.
Podczas fizycznego badania jamy brzusznej można uzyskać dane wskazujące na zaangażowanie w proces wątroby (wzrost jego wielkości, zmianę konsystencji) i inne narządy: trzustkę (bolesne charakterystyczne strefy i punkty), żołądek, okrężnicę. Identyfikacja ekstrasystoli (szczególnie u młodych ludzi) może być dowodem zespołu cholecysto-sercowego.
Kiedy można zaobserwować niedrożność (śluz, kamień) przewodu żółciowego wspólnego, wyraźne zażółcenie skóry i błon śluzowych. Twardówka podtrzonowa, mała skórka żółtaczki wykrywana jest podczas zaostrzenia HBH bez blokady.
Kluczowe dla wyjaśnienia natury uszkodzenia pęcherzyka żółciowego należy do dodatkowych metod badawczych.
CBC
- z pogorszenia patologii nie ujawnia się; podczas zaostrzenia stwierdza się leukocytozę z przesunięciem leukocytów w lewo, wzrostem ESR.
- badanie biochemiczne krwi ujawnia wzrost innych wskaźników ostrej fazy (zawartość
- objawy cholestazy - hiperbilirubinemia, zwiększony poziom bilirubiny bezpośredniej, fosfataza alkaliczna - są charakterystyczne dla niedrożności przewodu żółciowego wspólnego (śluzówki lub kamienia). Przy zaangażowaniu w proces patologiczny wątroby poziom aminotransferaz jest nieznacznie podwyższony, zawartość amylazy wzrasta we krwi wraz z porażką trzustki, równolegle z wykryciem steato - i creatorrhea
- Ułamkowe sondowanie dwunastnicy.
Część B (żółć pęcherzyka żółciowego) jest mętna z zapaleniem, z płatkami i śluzem. Badanie mikroskopowe tej części w dużej liczbie wykryło leukocyty i nabłonek płaskonabłonkowy. Znaczenie diagnostyczne leukocytów w żółci jest niewielkie. Główne znaczenie sondowania dwunastnicy polega na ustaleniu charakteru funkcji skurczowej (ewakuacyjnej i motorycznej) woreczka żółciowego, określającej funkcję koncentracji.
Brak części B wskazuje na naruszenie funkcji skurczowej pęcherzyka żółciowego (obserwuje się to nie tylko w przypadku zmian organicznych, ale także zmian funkcjonalnych). Otrzymanie żółci woreczka żółciowego w ilości większej niż 50-60 ml wskazuje na przekrwienie woreczka żółciowego i pośrednio wskazuje na jego zaburzenia ruchowe. Duża liczba kryształów cholesterolu, bilirubinian wapnia może pośrednio wskazywać na spadek stabilności koloidalnego roztworu żółci i wskazywać na predyspozycję do kamicy żółciowej w tle stagnacji zakażonej żółci.
Większe znaczenie diagnostyczne w porównaniu z tradycyjnym sondowaniem dwunastnicy przypisuje się ciągłemu sondowaniu ułamkowemu (przeprowadzanemu w wyspecjalizowanych szpitalach), który pozwala nam bardziej wiarygodnie ocenić zmiany w drogach żółciowych i pęcherzu. Gdy badanie bakteriologiczne patogenu żółciowego zostanie wykryte u mniej niż połowy pacjentów. Etiologiczne znaczenie drobnoustroju potwierdza wzrost miana przeciwciał w surowicy do patogenu zaszczepionego z żółci.
- Radiologiczne metody badania, wśród których główne miejsce należy do cholecystografii doustnej. Ta metoda pozwala zidentyfikować naruszenia koncentracji i funkcji motorycznych (spowolnienie lub przyspieszone opróżnianie pęcherzyka), deformację konturów, obecność kamieni
- Ultradźwięki - wiodąca metoda diagnozy. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się: pogrubieniem ściany gorączki (ponad 3 mm), nieregularnością i deformacją konturu pęcherza, niejednorodnością zawartości, obecnością zmian zapalnych i sklerotycznych, obecnością kamieni (ICB).
- Dożylna cholegrafia ujawnia zmiany patologiczne w przewodzie żółciowym, torbielowatym i wątrobowym, a także w brodawce Vatera. Podczas cholegrafii łatwiej jest śledzić proces napełniania pęcherzyka żółciowego środkiem kontrastowym.
Brak napełnienia pęcherzyka żółciowego dożylnym podaniem środka kontrastowego wskazuje na znaczącą zmianę żółci - układu wydalniczego. W obecności pomarszczonego zanikowego pęcherzyka żółciowego, wypełniającego jego jamę kamieniami, blokującego przewód torbielowaty, cień pęcherzyka żółciowego może być nieobecny podczas choleografii, ale wykrywane są pospolite żółci i przewody wątrobowe.
Fibrogastroduodenoskopia jest wykonywana w celu porównania. diagnostyka bólu, wykluczenie powikłań.
- Laparoskopia i tomografia komputerowa pęcherzyka żółciowego są wskazane w przypadkach podejrzenia raka pęcherzyka żółciowego, z żółtaczką mechaniczną nieznanego pochodzenia.