Perkusja wątroby (ryc. 429)
Pozycja wątroby w jamie brzusznej jest taka, że przylega ona do ściany klatki piersiowej tylko do części górnej powierzchni przedniej.
Rys. 429. Perkutorny granice wątroby na liniach topograficznych. Na cieniach wątroby kropki wyznaczają granice bezwzględnej otępienia wątroby, różnica między względną i bezwzględną otępieniem wątroby wynosi 1-2 cm (jedno lub dwa żebra), która zależy od rodzaju konstytucji.
ti. Jego górna część, podobnie jak kopuła przepony, odchodzi od ściany klatki piersiowej głęboko do jamy klatki piersiowej, częściowo chowając się za płucami. Bliskość wątroby, jako gęstego narządu, do narządów nosowych powietrza (gazu) (płuca na górze, jelicie i żołądku od dołu) stwarza korzystne warunki dla udarowego określania jego granic, rozmiaru i konfiguracji.
Perkusja wątroby wykorzystuje zwykłe topograficzne punkty odniesienia - żebra i warunkowe pionowe linie klatki piersiowej. Najpierw określa się górną i dolną granicę wątroby, a powyżej dwie granice otępienia wątrobowego - względne i bezwzględne.
Względna tępota wątroby jest granicą między wyraźnym dźwiękiem płuc a otępieniem z powodu głęboko leżącej kopuły przepony. Ta granica jest bliska prawdzie, często pokrywa się z granicą, określoną za pomocą ultradźwięków i tomografii komputerowej. Jednak perkutorno ta granica nie zawsze jest łatwa do znalezienia ze względu na głębokość lokalizacji, szczególnie u pacjentów pełnoobjawowych i hipersteników. Dlatego w praktyce często ograniczają się one do określenia jedynie bezwzględnej otępienia wątrobowego, to znaczy górnej granicy wątroby, nie przykrytej krawędzią płuc, która odpowiada dolnym granicom płuc. W klinice jest wiele przykładów, kiedy dolna krawędź płuc jest „na miejscu”, a kopuła przepony jest znacznie podniesiona w górę. Obserwuje się to podczas rozluźnienia przepony, ropnia podostrego, echokrakozy wątroby i raka wątroby. W takich przypadkach błąd w określaniu wielkości wątroby może być znaczny.
Względną tępotę wątroby określają przede wszystkim prawa linia środkowo-obojczykowa, a następnie linie pachowe i łopatki. Siła uderzenia zależy od fizycznego rozwoju osoby: im jest ona większa, tym silniejszy cios w miernik palca powinien być aż do punktu silnego uderzenia palpacyjnego. Osiąga się fale perkusyjne penetracji na głębokość 7-9 cm.
Perkusja zaczyna się od przestrzeni międzyżebrowej w środku
linia główna z palcem poruszającym się w dół o 1-1,5 cm, konieczne jest jedynie uwzględnienie pewnej różnicy w dźwięku na żebrach i przestrzeniach międzyżebrowych, a także to, że przejście z czystego dźwięku płucnego do tępego będzie stopniowe. Pierwszy zauważalny
stępienie na tle wyraźnego dźwięku płucnego będzie odpowiadało granicy względnej otępienia wątrobowego Dla dokładności lepiej powtórzyć perkusję 2-3 razy. Na linii pachowej udar rozpoczyna się od żebra IV-V, wzdłuż linii łopatki od środka łopatki.
Górna granica względnej otępienia wątrobowego w linii środkowo-obojczykowej i przy cichym oddychaniu u zdrowej osoby znajduje się na poziomie żebra V, jest zaznaczona wzdłuż górnej krawędzi plejstopnia. Górna granica wzdłuż linii środkowej pachowej znajduje się na poziomie żebra VII, wzdłuż linii łopatki na IX żebrze.
Aby określić górną granicę bezwzględnej otępienia wątrobowego, stosuje się cichą udarność zgodnie z zasadą określania dolnej krawędzi płuc. Granica górnej bezwzględnej otępienia wątroby w linii środkowo-obojczykowej znajduje się na szóstym żebrze (dolna krawędź szóstej lub górnej krawędzi siódmego żebra), na środkowej linii pachowej na ósmym brzegu, na krawędzi łopatki - na dziesiątej krawędzi. w obrębie 1–2 krawędzi
Uderzenie dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby z przodu iz boku stwarza pewne trudności ze względu na bliskość pustych narządów, które powodują wysokie tympanitis, ukrywając tępy dźwięk. Gdy uderzenie kryje się za trudnościami wynikającymi z połączenia otępienia wątrobowego z tępym dźwiękiem grubych mięśni lędźwiowych, prawa nerka. Nie można ich odróżnić.
Tympanitis brzuszny z uderzeniem wątroby od przodu i boku może znacznie (2-3 cm) „zmniejszyć” rzeczywistą wielkość wątroby, zwłaszcza jeśli obrzęk pętli jelitowych wzrasta pomiędzy łukiem żebrowym a wątrobą, co również przyczynia się do wypychania wątroby z powrotem. Dlatego wyniki uderzeń wątroby należy oceniać ze znaną ostrożnością.
Aby określić dolną granicę wątroby na powierzchni przedniej i bocznej, stosuje się tylko najcichszą perkusję ortyczną, można użyć metody perkusji bezpośredniej, uderzając lekko miąższem paliczki końcowej środkowego palca bezpośrednio w ścianę brzucha (technika FG Yanovsky'ego).
• W uderzeniach, w zwykły sposób, próbnik palca znajduje się poziomo równolegle do zamierzonego marginesu wątroby. Badania zwykle rozpoczynają się od poziomu pępka i są przeprowadzane wzdłuż pionowych linii topograficznych: wzdłuż prawej połowy obojczyka;
• na prawej przymostce;
• na przedniej prawej pachowej;
• przeciętnie pod pachą;
• na przednim środku;
• na lewej przymostce.
Przesuwanie palca w górę podczas perkusji powinno być nie większe niż 1 -1,5 cm i aż do momentu, kiedy dźwięk bębenkowy zamieni się w absolutnie głupi. Każda linia jest zaznaczona na zewnętrznej krawędzi palca - to znaczy poniżej. Łącząc kropki, można uzyskać wyobrażenie o położeniu dolnej krawędzi wątroby, jej konfiguracji.
W zdrowej kończynie dolnej znajduje się dolny margines wątroby:
• wzdłuż prawej połowy obojczyka - na krawędzi łuku żebrowego;
• wzdłuż prawej linii przymostkowej - 2 cm poniżej krawędzi łuku;
• na przedniej linii pachowej po prawej stronie - na 9 żebrze;
• na środkowej linii pachowej po prawej stronie - na krawędzi X;
• wzdłuż przedniej linii środkowej - 3-6 cm poniżej krawędzi wyrostka mieczykowatego,
• wzdłuż lewej linii przymostkowej na brzegu łuku żebrowego (VII-
W astenice dolny margines wątroby w linii środkowej znajduje się w środku odległości od podstawy procesu wyrostka mieczykowatego do pępka, w hiperstenice z szeroką klatką piersiową - na poziomie górnej jednej trzeciej tej odległości, a czasami na szczycie procesu wyrostka mieczykowatego. Przy dużym pęcherzyku gazu w żołądku, obrzękniętych jelitach, jak również przy marginalnym położeniu wątroby (odwracając wątrobę na osi przedniej), dolna krawędź wątroby jest czasami niemożliwa do znalezienia.
Najczęściej spotykana w praktyce klinicznej metoda MG pozwala ocenić wielkość wątroby Kurlov (Rys. 430). Stosując konwencjonalne mierne uderzenia, określa się trzy wielkości wątroby:
• pierwszy wymiar jest w połowie obojczyka, udar wykonuje się wzdłuż linii środkowego obojczyka powyżej względnej i bezwzględnej otępienia wątroby i poniżej; odzwierciedla rozmiar (grubość) prawego płata wątroby;
• drugi rozmiar to mediana wielkości, górny punkt nie jest określany przez uderzenia z powodu fuzji stępienia serca i wątroby,
Rys. 430. Określenie granic i rozmiarów wątroby według MG Kurlov.
A. Rysunek odzwierciedla położenie palca podczas perkusji, miejsce, w którym rozpoczyna się i kończy perkusja. Rozmiar środkowo-obojczykowy:
- początek uderzenia od przestrzeni międzyżebrowej w prawo;
- górna granica w odniesieniu do tępienia wątroby leży na krawędzi V, bezwzględnej - na krawędzi VI;
- początek perkusji z dna pępka;
- dolna granica wątroby znajduje się na krawędzi łuku żebrowego. Średni rozmiar:
- podstawa procesu wyrostka mieczykowego (poziom kopuły przepony) pobierana jest na górny poziom wątroby;
- początek perkusji z dna pępka;
- dolna granica wątroby znajduje się nieco powyżej środka odległości od procesu wyrostka mieczykowatego do pępka (w zależności od rodzaju konstytucji).
Rozmiar skośny:
- górny punkt jest podstawą procesu wyrostka mieczykowatego;
- początek uderzenia z lewej linii środkowo-obojczykowej, percussed wzdłuż łuku żebrowego;
- dolna granica otępienia znajduje się na przecięciu lewej linii przymostkowej i łuku żebrowego.
B.A-B - rozmiar środkowo-obojczykowy, z względnej otępienia wątroby równego 12 cm, od bezwzględnej otępienia wątrobowego (A1-B) równy 10 cm Ten rozmiar odzwierciedla grubość prawego płata. -G - średnia wielkość wynosi - 9 cm, odzwierciedla grubość lewego płata. In-D - skośny rozmiar jest równy 8 cm, odzwierciedla długość lewego płata.
Formuła wielkości wątroby według MG Kurlov: dla mężczyzn = 12 (10), 9, 8 dla kobiet - 1 -2 cm mniej niż mężczyzn.
znajduje się przez przewodzenie prostopadle od punktu względnej tępoty wątroby do punktu przecięcia z linią środkową; często odpowiada to podstawie procesu wyrostka mieczykowego (poziom przepony); najniższy punkt drugiego rozmiaru jest określany przez uderzenie od poziomu pępka do otępienia wątrobowego. Drugi rozmiar odzwierciedla grubość wątroby w jej środkowej części - to znaczy grubość lewego płata;
• trzeci wymiar - uderzenie zaczyna się od określenia dolnej granicy wątroby na krawędzi lewego łuku żebrowego, palcymetr jest ustawiony prostopadle do łuku żebrowego na poziomie linii środkowo-obojczykowej i uderzenie wzdłuż łuku żebrowego aż do pojawienia się otępienia wątrobowego; pomiar dokonywany jest od znalezionego punktu do podstawy procesu wyrostka mieczykowatego, wielkość ta odzwierciedla długość lewego płata wątroby.
Dla normostenika ze średnim wzrostem wielkości wątroby według MG Kurlov jest w przybliżeniu równy:
• pierwsze -12 cm przy pomiarze względnej otępienia wątroby, 10 cm przy pomiarze bezwzględnej otępienia wątroby;
U kobiet wielkość wątroby jest o 1-2 cm mniejsza niż u mężczyzn. W przypadku wysokiego i niskiego wzrostu dokonuje się korekty 2 cm na każde 10 cm odchylenia od średniej wysokości.
Istnieje wariant określania wielkości wątroby według MG Kurlov, wraz z nim perkutorno, określał tylko najwyższy punkt I rozmiaru. Punkty dolne wszystkich trzech rozmiarów są ustalane przez palpację.
Taka modyfikacja w niektórych przypadkach może dać dokładniejsze wyniki, zwłaszcza przy wzdęciach.
Wyniki badania wielkości wątroby według MG Kurlov można zapisać jako wzór:
Perkusyjne pomiary wielkości wątroby mogą się znacznie różnić od normalnych z powodu prawdziwej patologii wątroby, prowadząc do zwiększenia lub zmniejszenia narządu. Jednak w niektórych przypadkach, w normalnym stanie wątroby, dane dotyczące perkusji mogą być przeszacowane lub niedoszacowane (fałszywe odchylenie). Dzieje się tak w przypadku patologii sąsiednich narządów, które powodują tępy dźwięk, łącząc się z wątrobą lub bębenkiem, „absorbując” tępotę wątroby.
Prawdziwe powiększenie wszystkich trzech rozmiarów wątroby jest częściej związane z rozlanym uszkodzeniem wątroby w zapaleniu wątroby, rakiem wątroby wątrobowokomórkowej, bąblowicą, amyloidozą, zwyrodnieniem tłuszczowym, nagłym zaburzeniem odpływu żółci, marskością, tworzeniem ropnia, a także niewydolnością serca. Należy podkreślić, że wzrostowi wątroby zawsze towarzyszy przesunięcie dolnej granicy, górna prawie zawsze pozostaje na tym samym poziomie.
Fałszywe wzrost wielkości tupostinablyudaetsya wątroby, gdy uszczelka w prawym dolnym płacie, gromadzenie się płynu w prawej jamie opłucnej, otorbione przeponowej opłucnej, subdiaphragmatic ropnia membrany relaksacji, jak również znaczący wzrost pęcherzyka żółciowego, nowotwór jamy brzusznej, znajduje się we właściwym podżebrza.
Prawdziwe zmniejszenie wielkości wątroby występuje w ostrej atrofii wątroby i marskości zanikowej.
Fałszywe zmniejszenie otępienia wątrobowego odnotowuje się, gdy pokrywa się wątrobę obrzękniętymi płucami (rozedma płuc), obrzękniętymi jelitami i żołądkiem, z odmy otrzewnowej, z powietrzem gromadzącym się nad wątrobą z powodu perforacji wrzodu żołądka i dwunastnicy, i z marginalną pozycją („wydalaniem”) wątroby.
Zanik tępości wątroby może być z następujących powodów:
• zapalenie płuc i otrzewnej podczas perforacji ściany brzucha, perforacja żołądka i jelit;
• ekstremalny stopień żółtego zaniku wątroby („wędrująca wątroba”);
• wyraźny obrót wątroby wokół osi czołowej - krawędź I w górę lub w dół. Ich przemieszczenie w górę może być spowodowane wysokim ciśnieniem wewnątrzbrzusznym podczas ciąży, otyłością, wodobrzuszem, torbielą brzuszną o bardzo dużych wymiarach, a także zmniejszeniem objętości prawego płuca (zmarszczki, resekcja) i rozluźnieniem prawej kopuły przepony.
Jednoczesne przemieszczenie górnych i dolnych granic w dół jest możliwe przy ciężkiej rozedmie płuc, trzewnej patologii, intensywnej odma opłucnowa.
Uderzenie woreczka żółciowego (ryc. 431)
Uderzenie woreczka żółciowego w jego normalnym rozmiarze jest niedoinformowane. Wynika to z faktu, że wystaje ona nie więcej niż 0,5-1,2 cm poniżej krawędzi wątroby, a jedynie ze wzrostem woreczka żółciowego można uzyskać strefę tępego (matowego) dźwięku powyżej jego projekcji na ścianę brzucha: przekraczając krawędź łuku żebrowego z zewnętrzna krawędź prawego mięśnia brzucha prostego.
W przypadku perkusji miernik palca umieszcza się na ścianie brzucha na poziomie pępka poziomo, tak aby środek drugiej falangi znajdował się na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Przy użyciu cichej lub najcichszej uderzenia palec powoli przesuwa się do łuku żebrowego. Zbieżność poziomu stępienia z granicą dolnej krawędzi wątroby wskazuje na normalny rozmiar woreczka żółciowego.
Jeśli przed uderzeniem pęcherzyka żółciowego dolna krawędź wątroby była już określona wzdłuż linii topograficznych i okazało się, że jest równa, to nie ma sensu uderzanie w woreczek żółciowy. Jeśli krawędź wątroby ma deformację z wybrzuszeniem wzdłuż linii środkowo-obojczykowej lub lekko w prawo lub w lewo, to istnieje powód, aby założyć wzrost woreczka żółciowego.
tępota wątroby
Duży słownik medyczny. 2000
Zobacz, co „hepatic dullness” jest w innych słownikach:
Ostre życie - zespół kliniczny, który rozwija się z urazami i ostrymi chorobami jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej i wymaga pilnej opieki chirurgicznej. Następujące główne objawy są typowe dla ostrego brzucha: ból brzucha...... Encyklopedia medyczna
Jelito - I jelita (intestina) część przewodu pokarmowego, zaczynając od odźwiernika i kończąc na odbycie. Trawienie i wchłanianie pożywienia odbywa się w jelitach, usuwanie powstałych żużli, niektóre są syntetyzowane...... Encyklopedia medyczna
Tępota wątroby
Tępienie wątroby często znika z pęknięciem żołądka i niezwykle rzadko z pęknięciem jelita. W późniejszym okresie objawy zapalenia otrzewnej zwiększają się: wzdęcia stopniowo się zwiększają, pojawiają się czkawka, wymioty, język staje się pokryty i suchy, objaw Szchekina - Blumberg jest notowany w całym brzuchu.
Gazy nie odchodzą. Zachowany przewodniczący; gdy badanie palca odbytnicy (lub badanie palpacyjne przez pochwę), jest ból; czasami występuje zwis przedniej ściany odbytnicy, występ fałdy Douglasa.
Częste i małe tętno. W przypadku krwawienia wewnętrznego z narządów miąższowych i naczyń krwionośnych z powodu urazu brzucha, ofierze grozi śmierć z powodu wstrząsu i utraty krwi, a jeśli narządy wewnętrzne, w tym pęcherz, ulegną uszkodzeniu, również z powodu perforowanego zapalenia otrzewnej.
Opieka w nagłych wypadkach i hospitalizacja. Wszyscy pacjenci z tępym urazem brzucha, nie tylko w przypadku bezwarunkowego uszkodzenia narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, ale także przy najmniejszym podejrzeniu, podlegają natychmiastowej hospitalizacji na oddziale chirurgicznym. Nie należy podawać środków przeciwbólowych. Tylko ze względu na konieczność długoterminowego transportu jako element terapii przeciwwstrząsowej można wstrzyknąć podskórnie 1 ml 2% roztworu promedolu.
„Podręcznik pomocy doraźnej i ratunkowej”, EI Chazova
Zwichnięcia dolnej szczęki mogą być jednostronne i obustronne. Zwichnięcie może wystąpić w wyniku uderzenia i spontanicznie z szerokim otwarciem jamy ustnej, ziewaniem, gryzieniem dużego kawałka jabłka, we śnie itp. Zwykłe zwichnięcia dolnej szczęki są obserwowane. Objawy Z podwójnym zwichnięciem, usta pozostają bez ruchu, szczęka jest popychana do przodu, a przy jednostronnym przemieszczeniu jest popychana na bok. Połknięcie i mówienie...
Obserwowane stłuczenie klatki piersiowej (z silnym uderzeniem w klatkę piersiową lub upadkiem na twardy przedmiot przez klatkę piersiową), wstrząs mózgu (z silnymi uderzeniami), ucisk i ucisk klatki piersiowej. Ten ostatni rodzaj obrażeń ma miejsce podczas wypadków transportowych, osuwisk itp. I może powodować ogólną reakcję, w tym silny wstrząs, upośledzenie krążenia krwi i oddychanie itp. Z...
W przypadku złamań miednicy zwykle obserwuje się pęknięcia pęcherza zewnątrzotrzewnowego. Objawy Istnieją fałszywe pragnienia oddania moczu. Objawy podrażnienia otrzewnej nie. Pęcherz nad łonem nie zależy ani od palpacji, ani od perkusji. Pacjent ze złamaniem kości miednicy i podejrzanym pęknięciem pęcherza powinien zostać oddany do oddania moczu. W niektórych przypadkach, gdy pęcherz pęka, pacjenci mogą oddawać mocz z małymi...
Zwichnięcia w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych występują zwykle przy nadmiernym zgięciu palców. Przemieszczenie w takich przypadkach występuje na tylnej stronie. Dyslokacje pierwszego palca obserwuje się częściej. Objawy Gdy przemieszczenie kciuka w stawie śródręczno-paliczkowym, pacjenci zauważają ból w tym. W przypadku niekompletnego przemieszczenia, podstawa falangi stoi w stosunku do kości śródręcza pod kątem rozwartym, otwartym na tylną stronę,...
Najczęściej złamania kostki występują z nadmiernym i wymuszonym zgięciem grzbietowym stopy. Szyja kości skokowej, opierająca się o dolną przednią krawędź piszczeli, pęka. Dalsze działanie siły zewnętrznej może prowadzić do całkowitego tylnego przemieszczenia ciała kości skokowej. Oprócz złamania szyjki kości skokowej w jej ciele występują złamania kompresyjne, które zwykle wiążą się z upadkiem z wysokości...
2. Oznaczanie otępienia wątrobowego
Pozycja wątroby w jamie brzusznej jest taka, że przylega ona do ściany klatki piersiowej tylko do części górnej powierzchni przedniej.
Rys. 429. Granice uderzeniowe wątroby wzdłuż linii topograficznych. Na cieniach wątroby kropki wyznaczają granice bezwzględnej otępienia wątroby, różnica między względną i bezwzględną otępieniem wątroby wynosi 1-2 cm (jedno lub dwa żebra), która zależy od rodzaju konstytucji.
ti. Jego górna część, podobnie jak kopuła przepony, odchodzi od ściany klatki piersiowej głęboko do jamy klatki piersiowej, częściowo chowając się za płucami. Bliskość wątroby, jako gęstego narządu, do narządów nosowych powietrza (gazu) (płuca na górze, jelicie i żołądku od dołu) stwarza korzystne warunki dla udarowego określania jego granic, rozmiaru i konfiguracji.
Perkusja wątroby wykorzystuje zwykłe topograficzne punkty odniesienia - żebra i warunkowe pionowe linie klatki piersiowej. Najpierw określa się górną, a następnie dolną granicę wątroby. Powyżej istnieją dwie granice otępienia wątrobowego - względne i absolutne.
Względna tępota wątroby jest granicą między wyraźnym dźwiękiem płuc a otępieniem z powodu głęboko leżącej kopuły przepony. Ta granica jest bliska prawdzie, często pokrywa się z granicą, określoną za pomocą ultradźwięków i tomografii komputerowej. Jednak perkutorno ta granica nie zawsze jest łatwa do znalezienia ze względu na głębokość lokalizacji, szczególnie u pacjentów pełnoobjawowych i hipersteników. Dlatego w praktyce często ogranicza się do definicji tylko bezwzględnej otępienia wątrobowego, to znaczy górnej granicy wątroby, nie przykrytej krawędzią płuc, która odpowiada dolnym granicom płuc. Naszym zdaniem należy stale kierować się oceną wielkości wątroby pod kątem bezwzględnej otępienia wątroby z pewną poprawką i ostrożnością. W klinice jest wiele przykładów, kiedy dolna krawędź płuc jest „na miejscu”, a kopuła przepony jest znacznie podniesiona w górę. Obserwuje się to podczas rozluźnienia przepony, ropnia podostrego, echokrakozy wątroby i raka wątroby. W takich przypadkach błąd w określaniu wielkości wątroby może być znaczny.
Względna tępota wątroby jest określana przede wszystkim wzdłuż linii prawej połowy obojczyka, następnie wzdłuż linii pachowej i łopatki. Używa się średnio głośnej perkusji. Siła uderzenia zależy od fizycznego rozwoju osoby: im jest ona większa, tym silniejszy cios w miernik palca powinien być aż do punktu silnego uderzenia palpacyjnego. Osiąga się fale perkusyjne penetracji na głębokość 7-9 cm.
Perkusja zaczyna się od przestrzeni międzyżebrowej w środku
linia główna z palcem poruszającym się w dół o 1-1,5 cm, konieczne jest jedynie uwzględnienie pewnej różnicy w dźwięku na żebrach i przestrzeniach międzyżebrowych, a także to, że przejście z czystego dźwięku płucnego do tępego będzie stopniowe. Pierwszy zauważalny
otępienie na tle czystego dźwięku z płuc będzie odpowiadało granicy względnej otępienia wątroby. Dla dokładności perkusja lepiej jest powtórzyć 2-3 razy. Na linii pachowej udar rozpoczyna się od żebra IV-V, wzdłuż linii łopatki od środka łopatki.
Górna granica względnej otępienia wątrobowego w linii środkowo-obojczykowej z cichym oddychaniem u zdrowej osoby znajduje się na poziomie żebra V, jest zaznaczona wzdłuż górnej krawędzi plesektometru palcowego. Górna granica linii środkowej pachowej znajduje się na poziomie żebra VII, wzdłuż linii łopatki na IX żebrze.
Aby określić górną granicę bezwzględnej otępienia wątroby, stosuje się ciche uderzenie zgodnie z zasadą określania dolnej krawędzi płuca Granica górnej bezwzględnej otępienia wątroby wzdłuż linii środkowo-obojczykowej znajduje się na 6 żebrze (dolna krawędź VI lub górna krawędź VII żebra), wzdłuż środkowej linii pachowej - na VIII żebrze na szkaplerzu - na krawędzi X. Różnica między względną i bezwzględną otępieniem wątroby leży w 1 -2 żebrach.
Uderzenie dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątrobowego, z przodu iz boku, stwarza pewne trudności ze względu na bliskość pustych narządów, które powodują wysokie tympanitis, ukrywając tępy dźwięk. Gdy uderzenie kryje się za trudnościami wynikającymi z połączenia otępienia wątrobowego z tępym dźwiękiem grubych mięśni lędźwiowych, prawa nerka. Nie można ich odróżnić.
Tympanitis brzuszny z uderzeniem wątroby od przodu i boku może znacznie (2-3 cm) „zmniejszyć” rzeczywistą wielkość wątroby, zwłaszcza jeśli obrzęk pętli jelitowych wzrasta pomiędzy łukiem żebrowym a wątrobą, co również przyczynia się do wypychania wątroby z powrotem. Dlatego wyniki uderzeń wątroby należy oceniać ze znaną ostrożnością.
Aby określić dolną granicę wątroby na powierzchni przedniej i bocznej, używana jest tylko cicha lub bardzo cicha perkusja. Możesz użyć metody bezpośredniej perkusji, uderzające lekkie uderzenia miąższem końcowej falangi środkowego palca bezpośrednio na ścianę brzucha (metoda FG Yanovsky'ego).
• W uderzeniach, w zwykły sposób, próbnik palca znajduje się poziomo równolegle do zamierzonego marginesu wątroby. Badania zwykle rozpoczynają się od poziomu pępka i są przeprowadzane wzdłuż pionowych linii topograficznych: wzdłuż prawej połowy obojczyka;
• na prawej przymostce;
• na przedniej prawej pachowej;
• przeciętnie pod pachą;
• na przednim środku;
• na lewej przymostce.
Przesuwanie palca w górę podczas perkusji powinno być nie większe niż 1 -1,5 cm i aż do momentu, kiedy dźwięk bębenkowy zamieni się w absolutnie głupi. Każda linia jest zaznaczona na zewnętrznej krawędzi palca - to znaczy poniżej. Łącząc kropki, można uzyskać wyobrażenie o położeniu dolnej krawędzi wątroby, jej konfiguracji.
W zdrowej normostenicy znajduje się dolna krawędź wątroby:
• wzdłuż prawej połowy obojczyka - na krawędzi łuku żebrowego;
• wzdłuż prawej linii przymostkowej - 2 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego;
• na przedniej linii pachowej po prawej stronie - na 9 żebrze;
• na środkowej linii pachowej po prawej stronie - na krawędzi X;
• wzdłuż przedniej linii środkowej - 3-6 cm poniżej krawędzi wyrostka mieczykowatego,
• wzdłuż lewej linii przymostkowej - na krawędzi łuku żebrowego (VII-
W astenice, dolna krawędź wątroby w linii środkowej znajduje się w środku odległości od podstawy procesu wyrostka mieczykowatego do pępka, w hiperstenach o szerokiej klatce piersiowej, na poziomie górnej jednej trzeciej tej odległości, a czasami na szczycie procesu wyrostka mieczykowatego. Przy dużym pęcherzyku gazu w żołądku, obrzękniętych jelitach, jak również przy marginalnym położeniu wątroby (odwracając wątrobę na osi przedniej), dolna krawędź wątroby jest czasami niemożliwa do znalezienia.
Najczęściej spotykana w praktyce klinicznej metoda MG pozwala ocenić wielkość wątroby Kurlov (Rys. 430). Stosując konwencjonalne mierne uderzenia, określa się trzy wielkości wątroby:
• pierwszy rozmiar - w połowie obojczyka; udar jest przeprowadzany wzdłuż linii środkowo-obojczykowej powyżej względnej i bezwzględnej otępienia wątroby i poniżej; odzwierciedla rozmiar (grubość) prawego płata wątroby;
• drugi rozmiar - mediana wielkości; górny punkt perkusji nie jest określony ze względu na połączenie otępienia sercowego i wątrobowego,
Rys. 430. Definicja uderzenia w granice i rozmiary wątroby według MG Kurlov.
A. Obraz odzwierciedla położenie palca podczas perkusji, miejsce, w którym rozpoczyna się i kończy perkusja. Rozmiar środkowo-obojczykowy:
-początek uderzenia od przestrzeni międzyżebrowej w prawo;
-górna granica w odniesieniu do tępienia wątroby leży na krawędzi V, bezwzględnej - na krawędzi VI;
-początek perkusji z dna pępka;
-dolna granica wątroby znajduje się na krawędzi łuku żebrowego Średni rozmiar:
-podstawa procesu wyrostka mieczykowego (poziom kopuły przepony) pobierana jest na górny poziom wątroby;
-początek perkusji z dna pępka;
-dolna granica wątroby znajduje się nieco powyżej środka odległości od procesu wyrostka mieczykowatego do pępka (w zależności od rodzaju konstytucji).
-górny punkt jest podstawą procesu wyrostka mieczykowatego;
- początek uderzenia z lewej linii środkowo-obojczykowej, percussed wzdłuż łuku żebrowego;
- dolna granica otępienia znajduje się na przecięciu lewej linii przymostkowej i łuku żebrowego.
B. AB - rozmiar środkowo-obojczykowy, od względnej otępienia wątroby równego 12 cm, od bezwzględnej otępienia wątrobowego (A1-B) jest równy 10 cm, rozmiar ten odzwierciedla grubość prawego płata. -G - średnia wielkość wynosi -9 cm, odzwierciedla grubość lewego płata. In-D - skośny rozmiar jest równy 8 cm, odzwierciedla długość lewego płata.
Formuła wielkości wątroby według MG Kurlov: dla mężczyzn = 12 (10), 9, 8 dla kobiet - 1 -2 cm mniej niż mężczyzn.
znajduje się przez przewodzenie prostopadle od punktu względnej tępoty wątroby do punktu przecięcia z linią środkową; często odpowiada to podstawie procesu wyrostka mieczykowego (poziom przepony); najniższy punkt drugiego rozmiaru jest określany przez uderzenie od poziomu pępka do otępienia wątrobowego. Drugi rozmiar odzwierciedla grubość wątroby w jej środkowej części - to znaczy grubość lewego płata;
• trzeci wymiar - uderzenie rozpoczyna się od określenia dolnej granicy wątroby na krawędzi lewego łuku żebrowego, próbnik palca jest ustawiony prostopadle do łuku żebrowego na poziomie linii środkowo-obojczykowej i ustawiony wzdłuż łuku żebrowego aż do pojawienia się otępienia wątrobowego, mierzonego od znalezionego punktu do podstawy procesu wyrostka mieczykowatego ; ten rozmiar odzwierciedla długość lewego płata wątroby.
Dla normostenika ze średnim wzrostem wielkości wątroby według MG Kurlov jest w przybliżeniu równy:
• pierwszy - 12 cm podczas pomiaru względnej otępienia wątroby; 10 cm przy pomiarze absolutnej głupoty wątroby;
U kobiet wielkość wątroby jest o 1-2 cm mniejsza niż u mężczyzn. W przypadku wysokiego i niskiego wzrostu dokonuje się korekty 2 cm na każde 10 cm odchylenia od średniej wysokości.
Istnieje możliwość określenia wielkości wątroby według MG Kurlov, wraz z nim perkusja, zależy tylko od najwyższego punktu rozmiaru I. Dolne punkty wszystkich trzech rozmiarów są ustalane przez palpację.
Taka modyfikacja w niektórych przypadkach może dać dokładniejsze wyniki, zwłaszcza przy wzdęciach.
Wyniki badania wielkości wątroby według MG Kurlov można zapisać jako wzór:
Wymiary uderzeniowe wątroby mogą się znacznie różnić od normalnych z powodu prawdziwej patologii wątroby, prowadzącej do zwiększenia lub zmniejszenia narządu. Jednak w niektórych przypadkach, w normalnym stanie wątroby, dane dotyczące perkusji mogą być przeszacowane lub niedoszacowane (fałszywe odchylenie). Dzieje się tak w przypadku patologii sąsiednich narządów, które powodują tępy dźwięk, łącząc się z wątrobą lub bębenkiem, „absorbując” tępotę wątroby.
Prawdziwy wzrost wszystkich trzech rozmiarów wątroby jest częściej związany z rozlanym uszkodzeniem wątroby w zapaleniu wątroby, rakiem wątroby wątrobowokomórkowej, bąblowicą, amyloidozą, zwyrodnieniem tłuszczowym, nagłym naruszeniem odpływu żółci, marskością, tworzeniem ropnia, a także niewydolnością serca. Należy podkreślić, że wzrostowi wątroby zawsze towarzyszy przesunięcie podstawowej dolnej granicy, górna prawie zawsze pozostaje na tym samym poziomie.
Fałszywy wzrost wielkości otępienia wątrobowego obserwuje się, gdy pieczęć występuje w dolnym płacie prawego płuca, gromadzenie się płynu w prawej jamie opłucnej, z zamkniętym zapaleniem przepony, ropniem podprzeponowym, rozluźnieniem przepony, a także ze znacznym wzrostem pęcherzyka żółciowego, obrzękiem brzucha znajdującym się w prawej podrefice i prawej pielusze podskórnej.
Prawdziwa redukcja wielkości wątroby występuje w ostrej atrofii wątroby i atroficznej wersji marskości wątroby.
Fałszywe zmniejszenie otępienia w wątrobie obserwuje się, gdy pokrywa się wątrobę obrzękniętymi płucami (rozedma płuc), obrzękniętymi jelitami i żołądkiem, z odmy otrzewnowej, z nagromadzeniem powietrza nad wątrobą z powodu perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy, a także w pozycji brzeżnej („wydalania”) wątroby.
Zniknięcie głupoty wątroby może być z następujących powodów:
• zapalenie płuc i otrzewnej podczas perforacji ściany brzucha, perforacja żołądka i jelit;
• ekstremalny stopień żółtego zaniku wątroby („wędrująca wątroba”);
• wyraźny obrót wątroby wokół osi czołowej - krawędź I w górę lub w dół. Przemieszczenie w górę może być spowodowane wysokim ciśnieniem wewnątrzbrzusznym w czasie ciąży, otyłością, wodobrzuszem, torbielą brzuszną o bardzo dużych wymiarach, jak również zmniejszeniem objętości prawego płuca (marszczenie, resekcja) i rozluźnieniem prawej kopuły przepony.
Jednoczesne przemieszczenie górnych i dolnych granic w dół jest możliwe przy ciężkiej rozedmie płuc, trzewnej patologii, intensywnej odma opłucnowa.
Uderzenie woreczka żółciowego (ryc. 431)
Uderzenie woreczka żółciowego w jego normalnym rozmiarze jest niedoinformowane. Wynika to z faktu, że wystaje ona nie więcej niż 0,5-1,2 cm poniżej krawędzi wątroby, a jedynie ze wzrostem woreczka żółciowego można uzyskać strefę tępego (matowego) dźwięku powyżej jego projekcji na ścianę brzucha: przekraczając krawędź łuku żebrowego z zewnętrzna krawędź prawego mięśnia brzucha prostego.
W przypadku udaru, cm-metr palca jest umieszczany na ścianie brzucha na poziomie pępka poziomo, tak że środek drugiej falangi znajduje się na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Używając cichej lub cichszej perkusji, palec powoli przesuwa się do łuku żebrowego. Zbieżność poziomu stępienia z granicą dolnej krawędzi wątroby wskazuje na normalny rozmiar woreczka żółciowego.
Jeśli przed uderzeniem pęcherzyka żółciowego dolna krawędź wątroby była już określona wzdłuż linii topograficznych i okazało się, że jest równa, to nie ma sensu uderzanie w woreczek żółciowy. Jeśli krawędź wątroby ma deformację z wybrzuszeniem wzdłuż linii środkowo-obojczykowej lub lekko w prawo lub w lewo, to istnieje powód, aby założyć wzrost woreczka żółciowego.
Badanie dotykowe wątroby i woreczka żółciowego
Metoda badania palpacyjnego ma decydujące znaczenie w badaniu wątroby i woreczka żółciowego, pozwala uzyskać jak najwięcej
informacje o stanie fizycznym tych narządów:
Rys. 431. Perkusja woreczka żółciowego.
Palecymetr jest instalowany na poziomie pępka poziomo, środek falangi powinien znajdować się na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Bańka jest zlokalizowana na przecięciu krawędzi łuku żebrowego i zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego.
• charakter krawędzi wątroby;
Za każdym razem po omacywaniu wątroby i woreczka żółciowego lekarz musi nadać im charakterystykę zgodnie z powyższym schematem.
Trudność w badaniu dotykowym wątroby i woreczka żółciowego polega na tym, że większość tych narządów leży głęboko w podżebrzu, a tylko niewielkie ich części są dostępne dla palpacji:
• przednia powierzchnia lewego płata wątroby;
• przedni-dolny margines wątroby od prawej połowy obojczyka do lewej linii przymostkowej;
• częściowo dolna powierzchnia prawego płata wątroby;
• spód pęcherzyka żółciowego.
Jednak często ze względu na znaczną grubość przedniej ściany brzucha, napięcie mięśni, przednia powierzchnia lewego płata wątroby i jego dolna krawędź nie mogą być omacane, a lekarz musi ocenić stan wątroby, koncentrując się tylko na omacywaniu jej dolnej krawędzi w łuku żebrowym w linii środkowo-obojczykowej. Jedynie przy słabej ścianie brzucha, zmniejszone odżywianie, pominięcie i powiększenie informacji o wątrobie i woreczku żółciowym może być całkiem kompletne.
Badanie dotykowe wątroby i woreczka żółciowego przeprowadza się zgodnie z zasadami głębokiego omacywania narządów jamy brzusznej (ryc. 432). Pacjent jest zwykle w pozycji poziomej, rzadziej badanie jest wykonywane w pozycji pionowej, leżąc po lewej stronie i siedząc.
Zwróć uwagę na położenie rąk lekarza. Lewa ręka obejmuje i ściska łuk żebrowy, ograniczając jego ruch podczas inhalacji, co przyczynia się do większego przemieszczenia wątroby w dół. Palce prawej ręki są ustawione równolegle do krawędzi wątroby, dłoń leży na brzuchu, ukośnie, dłoń znajduje się nad pępkiem.
Rys. 432. Dwukrotne omacywanie wątroby
Osobliwością badania wątroby w pozycji leżącej jest to, że mięśnie brzucha powinny być tak rozluźnione, jak to możliwe, ramiona lekko przyciśnięte do klatki piersiowej, przedramiona i ręce ułożone na klatce piersiowej. Znaczenie tej pozycji rąk polega na znacznym ograniczeniu oddychania górnego żebra i wzmocnieniu przepony. Osiąga to maksymalne przemieszczenie wątroby z głębokim oddechem, jej wyjście z podżebrza i większą dostępność do badania.
Dodatkowym w omacywaniu wątroby jest udział lewej ręki lekarza. Ręka lewej ręki wpasowuje się w prawy odcinek lędźwiowy od poziomu dwóch ostatnich żeber prostopadłych do kręgosłupa i zanurza się w nim tak bardzo, jak to możliwe, co prowadzi do znacznego przemieszczenia tylnej ściany brzucha do przodu. Stwarza to warunki do znacznego zmniejszenia tylnej-bocznej części dolnej klatki piersiowej, co zapobiega jej ekspansji podczas głębokiego wdechu i przyczynia się do większego przemieszczenia wątroby z hipochondrium.
Prawa dłoń lekarza jest umieszczona płasko na brzuchu w prawym hipochondrium z czterema wyciągniętymi palcami i lekko zgiętym środkowym palcem, tak że końce palców są na tej samej linii równoległej do przypuszczalnej lub już znanej przez perkusję dolnej krawędzi wątroby. Opuszki palców należy umieścić 1-2 cm poniżej krawędzi wątroby (łuku żebrowego) w linii środkowo-obojczykowej i zrobić mały fałd skóry, przesuwając skórę w dół.
Po umieszczeniu rąk pacjent jest proszony o wdech i wydech średniej głębokości, podczas każdego wydechu palce stopniowo i ostrożnie (nie z grubsza) opadają na głębokość prawego hipochondrium (w dół i do przodu pod wątrobą). Należy zwrócić uwagę na fakt, że podczas wdychania palców pozostawał zanurzony, oferując odporność na wznoszącą się ścianę brzucha. Zwykle wystarcza 2-3 2-3 cykle.
Głębokość palców zależeć będzie od oporu ściany brzucha pacjenta i jego odczuć, z pojawieniem się umiarkowanego bólu badanie zatrzymuje się. Konieczne jest pierwsze zanurzenie palców płytko (około 2 cm), biorąc pod uwagę, że krawędź wątroby leży powierzchownie bezpośrednio za ścianą brzucha.
Po wejściu palców do jamy brzusznej proponuje się, aby pacjent wziął cichy, ale głęboki oddech za pomocą brzucha. W tym przypadku wątroba opada i przednio-tylna krawędź wątroby
wpada do sztucznej kieszeni (duplikat ściany jamy brzusznej) utworzonej przez naciśnięcie ściany brzucha palcami lekarza. Na wysokości wdechu z płytkim zanurzeniem palców krawędź wątroby wyślizguje się z kieszeni i omija palce. Przy głębokim zanurzeniu lekarz wykonuje ruch opuszkami palców do łuku żebrowego, przesuwając się wzdłuż dolnej powierzchni wątroby, a następnie wzdłuż jej krawędzi.
Technika badania palpacyjnego powtarza się kilka razy, stopień zanurzenia palców w hipochondrium stopniowo wzrasta. W przyszłości podobne badanie jest przeprowadzane z przesunięciem palpacyjnej ręki lekarza w prawo iw lewo od linii środkowo-obojczykowej. Jeśli to możliwe, zbadaj krawędź wątroby od prawego do lewego łuku żebrowego.
Jeśli omacywanie nie powiedzie się, krawędź wątroby nie zostaje złapana, konieczna jest zmiana położenia palców, przesuwając je lekko w dół lub w górę.
W ten sposób wątroba może być wyczuwalna u większości zdrowych ludzi (do 88% u młodych ludzi). Nie można go namacać z następujących powodów:
• silny rozwój mięśni ściany brzucha;
• odporność badanej palpacji;
• obracanie wątroby z powrotem wokół osi czołowej (pozycja marginalna - dolna krawędź wątroby przesuwa się w górę, a górna - z powrotem i w dół);
• przekrwienie obrzękniętych pętli jelitowych między ścianą brzucha a przednią powierzchnią wątroby, co popycha wątrobę do tyłu. Najczęściej krawędź normalnej wątroby jest określana przez badanie dotykowe.
na krawędzi łuku żebrowego w linii środkowo-obojczykowej i na wysokości wdechu opada 1-2 cm poniżej krawędzi żeber. W innych pionowych liniach, zwłaszcza w prawej przyśrodkowej i przedniej medianie, wątroba często nie omacuje z powodu napiętych mięśni prostokąta. Na prawej linii pachowej przedniej normalna wątroba również nie jest wyczuwalna, ale ze względu na głębokość lokalizacji pod łukiem żebrowym.
Jeśli ściana brzucha nie wykazuje silnego oporu i nie ma otyłości, wzdęcia brzucha, a wątroba nie omacuje (zwykle łączy się to ze znacznym zmniejszeniem otępienia wątroby), można użyć metody badania wątroby w pozycji pionowej lub w pozycji testu po lewej stronie. Zasada palpacji jest taka sama. Stojąc palpacyjnie
z pewnym nachyleniem testu do przodu, co sprzyja rozluźnieniu mięśni brzucha i wypadnięciu wątroby o 1-2 cm
Badanie dotykowe wątroby i woreczka żółciowego w pozycji siedzącej pacjenta (ryc. 433). Ta metoda nie jest opisana w podręcznikach, ma jednak kilka zalet. Jest wygodny, prosty i często bardziej pouczający niż klasyczne palpowanie podczas leżenia.
Obiekt siedzi na sztywnej kanapie lub krześle, pochylając się lekko do przodu i opierając dłonie na krawędzi. Zapewnia to rozluźnienie mięśni brzucha. Nachylenie może się różnić, ruchy oddechowe są wykonywane przez żołądek.
Lekarz, który znajduje się z przodu iz prawej strony pacjenta, lewą ręką trzyma ramię, zmieniając nachylenie ciała do maksymalnego rozluźnienia mięśni brzucha. Prawa ręka lekarza jest zainstalowana na zewnętrznej krawędzi prawego odbytu prostopadle do ściany brzucha, ale do góry. Przy każdym wydechu (2-3 cykle oddechowe) palce, nie zmieniając swojej pozycji, wpadają do hipochondrium aż do tylnej ściany. Następnie pacjent proszony jest o powolny, głęboki oddech. W tym momencie wątroba opada i kładzie dolną powierzchnię dłoni, tworząc idealne warunki do badania dotykowego.
Lekarz wykonuje ruch ślizgowy z lekkim zgięciem palców.
łuk żebrowy (krawędź wątroby), otrzymując jednocześnie informację o elastyczności wątroby, naturze dolnej powierzchni i krawędzi wątroby, ich wrażliwości. Poprzez sukcesywne przesuwanie ramienia bocznie i przyśrodkowo można uzyskać wyobrażenie o większej części dolnej powierzchni wątroby i jej marginesie. Czasami podczas omacywania na brzegu mięśnia prostego można omacać woreczek żółciowy lub miejscową tkliwość. Jest to szczególnie skuteczne u osób ze słabą ścianą brzucha i powiększonym pęcherzykiem żółciowym. W klasycznej metodzie palpacyjnej jest to mniej powszechne.
Należy zauważyć, że klasyczną metodą badania palpacyjnego wątroby palce lekarza dotykają tylko narządu
Rys. 433. Palpacja wątroby i woreczka żółciowego w pozycji siedzącej.
pre-petiolous obszarów końcowych paliczków i głównie najbardziej widocznych, dostępnych części wątroby. W badaniu palpacyjnym w pozycji siedzącej wątroba i woreczek żółciowy są omacane całą powierzchnią końcowych paliczków, które mają największą wrażliwość, a obszar badania jest znacznie większy. Ta technika często pozwala nam rozróżnić przyczynę bólu w prawym nadbrzuszu - niezależnie od tego, czy jest to spowodowane patologią wątroby lub woreczka żółciowego, jedną czy drugą, lub chorobą dwunastnicy.
Wątroba zdrowej osoby jest elastyczna w dotyku, jej powierzchnia jest gładka, nawet krawędź wątroby jest ostra lub nieco zaokrąglona, bezbolesna, a czasami może lekko się zakrywać podczas badania.
Podczas omacywania dolnej krawędzi wątroby, w rzadkich przypadkach można określić dwa cięcia: jedno jest zlokalizowane po prawej stronie na brzegu mięśnia prostego i odpowiada położeniu pęcherzyka żółciowego, drugie do przedniej linii środkowej ciała.
Poza opisanymi metodami omacywania wątroby w obecności wodobrzusza, można użyć tak zwanego „biegu” lub szarpania palpacji (ryc. 434). Aby to zrobić, lekarz umieszcza palce prawej dłoni w kompresji II, III i IV na ścianie brzucha nad obszarem zainteresowania i wykonuje krótkie, gwałtowne ruchy głęboko w jamie brzusznej do głębokości 3-5 cm. Badanie rozpoczyna się od dolnej części brzucha, w górę do wątroby, lepiej trzymać się topograficznego linie.
Kiedy wątroba dotyka palców, dostrzega gęste ciało, które łatwo ześlizguje się, a następnie unosi się jak lód w wodzie i uderza w palce.
Podobną technikę z pewnymi cechami można zastosować przy braku wodobrzusza w celu określenia krawędzi wątroby, zwłaszcza u osób ze słabą ścianą brzucha iz powiększoną wątrobą. Aby to zrobić, za pomocą dwóch lub trzech palców prawej ręki, lekarz wykonuje ruchy (z nimi lub bez nich), które poruszają się z lekkimi wstrząsami po procesie wyrostka mieczykowatego, od krawędzi łuku żebrowego w dół. Tam, gdzie jest wątroba - palce dostrzegają opór, gdzie kończy się - opór znika, a palce łatwo wpadają w głębię jamy brzusznej. Można nieco zmodyfikować technikę - podnieść się z poziomu pępka. Pierwszy opór palców będzie spowodowany krawędzią wątroby.
Rys. 434. Badanie dotykowe wątroby w obecności wodobrzusza (A.F. Tomilov, 1990).
A - początkowa pozycja ręki; B - pchanie i uderzanie palcami w wątrobę (strzałki pokazują rozprzestrzeniający się płyn z przestrzeni między brzuszną ścianą a wątrobą); C - wątroba po uderzeniu głęboko w brzuch; płyn ponownie wypełnia przestrzeń między ścianą brzucha a wątrobą; D - wątroba wyskakuje - drugi cios odczuwany przez palce.
Perkusja i palpacja wątroby czasami powodują trudności z powodu jej obrotu wokół przedniej (poprzecznej) osi do przodu lub do tyłu (Rys. 435). Wracając, krawędź wątroby przechodzi do hipochondrium, przezskórne przednie wymiary wątroby zmniejszają się i nie palpują. Podczas skręcania do przodu, przednia krawędź wątroby spada poniżej łuku żebrowego, utrzymując górną granicę względnej otępienia wątroby na tym samym poziomie. Perkusja przednich wymiarów wątroby wzrasta i stwarza wrażenie jej wzrostu.
Rys. 435. Schemat rotacji wątroby wokół osi czołowej:
I - zawróć, B - skręć do przodu (regionalna pozycja wątroby).
Aby rozróżnić rzeczywisty i fałszywy wzrost lub spadek wielkości wątroby po określeniu jej wymiarów przednich, konieczne jest określenie stopnia matowości wątroby wzdłuż pionowych linii topograficznych z tyłu, gdzie normalny pasma otępienia wynosi 4-6 cm. Jeśli przekręcisz wątrobę do przodu, pasek zostanie zwężony lub może zniknąć zawróć - wzrasta. USG wątroby i skany są wykorzystywane do dokładniejszego wymiarowania.
Badanie wątroby musi koniecznie obejmować uderzenie z określeniem granic i rozmiarów wątroby, a następnie badanie dotykowe. Tę sekwencję należy wziąć pod uwagę, ponieważ wątroba może upaść, czasami jej dolna krawędź może znajdować się na poziomie pępka, co przy braku perkusji tworzy fałszywą wizję powiększonego narządu. N.D. Strażhesko (ryc. 436).
Metoda badania palpacyjnego pęcherzyka żółciowego nie różni się od metody takiego badania wątroby, jednak bardziej pouczające jest, naszym zdaniem, badanie dotykowe w pozycji siedzącej testu (ryc. 433). Strefa sondowania woreczka żółciowego znajduje się 2-3 cm poniżej jego rzutu lub lekko w prawo na poziom linii środkowo-obojczykowej U zdrowej osoby woreczek żółciowy nie palpuje, ponieważ jego gęstość jest mniejsza niż gęstość ściany brzucha, badanie jest bezbolesne.
Rys. 436. Warianty położenia wątroby w jamie brzusznej:
1 - pozycja normalna, 2 - umiarkowane wypadanie wątroby, 3 - znaczące pominięcie.
Zwracaj uwagę, w zasadzie prawo spada na zewnątrz wątroby.
Istnieje specjalna technika badania palpacyjnego woreczka żółciowego (ryc. 437). Polega ona na tym, że dłoń stopy lekarza jest nałożona na łuk żebrowy pacjenta, tak że pierwsza falanga kciuka znajduje się powyżej obszaru pęcherzyka żółciowego, podczas gdy pozostałe leżą na powierzchni ściany klatki piersiowej. Na wysokości oddechu kciuk
czuje obszar woreczka żółciowego, wykonując ruch ślizgowy w różnych kierunkach i stopniowo tonący 2-3 cm w podbrzuszu.
Oznaki patologii wykryte podczas badania palpacyjnego wątroby:
• wzrost lub spadek wielkości wątroby, który jest szacowany przez poziom pozycji dolnej krawędzi wątroby;
• zmiana charakteru dolnej krawędzi i przedniej powierzchni wątroby;
• obecność bólu przy badaniu dotykowym;
• obecność pulsacji wątroby.
Lekarz ocenia wzrost lub spadek wielkości wątroby głównie na podstawie wyników perkusji, jak opisano powyżej. Można to jednak zrobić zgodnie z wynikami badania palpacyjnego, zgodnie z poziomem pozycji dolnej krawędzi. Jak wiadomo, górny poziom wątroby ma znaczną stabilność pozycji, a gdy zmienia się rozmiar narządu, zmienia się tylko jego dolna granica.
Powiększenie wątroby może być równomiernie nierówne.
Jednolite powiększenie wątroby występuje, gdy obrzęk wątroby (zastój krwi, zapalenie, naruszenie przepływu żółci), w chorobach akumulacji (stłuszczenie wątroby, hemochromatoza, naruszenie
Rys. 437. Palpacja woreczka żółciowego lewą ręką.
miedź, amyloidoza), z rozlanym rozwojem tkanki łącznej, rozlanym wzrostem guza i ogniskami hematopoezy. Największe powiększenie wątroby, gdy jej dolny margines osiąga pępek, a nawet biodro, jest charakterystyczne dla zastoinowej wątroby, raka wątrobowokomórkowego, przerostowej marskości wątroby, amyloidozy.
Nierównomierne powiększenie wątroby jest spowodowane wzrostem jednego z płatów guza, tworzeniem się dziąseł syfitycznych, wzrostem echinokoków wątrobowych pęcherzyków płucnych lub jednokomorowych.
Zmniejszenie wielkości wątroby występuje w ostrej atrofii wątroby, zanikowej marskości wątroby, czasami z kiłą.
Ponownie zwracamy uwagę na fakt, że wzrost lub spadek wielkości wątroby może być fałszywy z powodu rotacji wątroby wokół osi czołowej do przodu lub do tyłu.
Krawędź wątroby musi być badana przez szczególną ostrożność przez cały czas. Musi charakteryzować się następującymi cechami:
• charakter powierzchni krawędzi;
Lokalizacja dolnej krawędzi wątroby jest zwykle szacowana przez 4 pionowe linie: prawą środkowo-obojczykową, prawą przymostkową, środkową i lewą przymostkową. Może być obniżona, gdy wątroba jest powiększona, gdy wątroba jest obniżona, i gdy jest obrócona do przodu wzdłuż osi czołowej. Krawędź wątroby może być
powróć w prawo wzdłuż osi strzałkowej, podczas gdy prawy płat wątroby zostanie obniżony, a lewy podniesiony. W ten sposób krawędź wątroby idzie ukośnie w górę od prawej do lewej.
Krawędź wątroby nie może być wyczuwalna, wspomagana przez spadek wielkości wątroby, odwracając wątrobę (pozycja marginalna), pokrywając wątrobę gazem lub obrzękniętymi jelitami.
Gęstość krawędzi wątroby może być zwiększona lub zmniejszona Umiarkowana konsolidacja krawędzi obserwowana jest w przypadku niewydolności prawej komory, z zapaleniem wątroby, stłuszczeniem wątroby, kiłą, znaczna gęstość występuje z marskością wątroby, rakiem, białaczką, bąblowicą, ale szczególnie z amyloidozą (gęstość drzewiasta).
Podczas ostrej atrofii wątroby stwierdza się miękką, drażliwą konsystencję wątroby.
Kształt patologii wątroby może być ostry, pogrubiony, zaokrąglony i falisty.
Krawędź staje się ostra z marskością wątroby, zawsze jest połączona ze wzrostem jej gęstości, pojawia się, gdy występuje przekrwienie żylne (niewydolność prawej komory), zwyrodnienie tłuszczowe, amyloidoza, region nabiera falistego kształtu z marskością i rakiem wątroby, pogrubiona krawędź staje się z zastojem żylnym, zapalenie zapalne wątroby, z trudem w przepływie żółci.
Przednia i dolna powierzchnia wątroby w stanach patologicznych może być równa, gładka, ale może być wyboista, obserwuje się gładką powierzchnię w zapaleniu wątroby, chorobach akumulacyjnych, białaczce, raku wątrobowokomórkowym, wątroba ma powierzchnię marskości, przerzutowy rak, bąblowicę, syfilis (gumę).. Z torbielą echinokokową znajdującą się na przedniej powierzchni wątroby można określić zaokrągloną, bezbolesną, elastyczną formację.
Pulsacja całej krawędzi wątroby, cała jej powierzchnia jest obserwowana w wystarczającej ilości zastawki trójdzielnej serca. Pulsacja wątroby tylko wzdłuż linii środkowej jest pulsacją transmisji z aorty brzusznej.
Kruchość wątroby podczas palpacji wynika z mechanicznego podrażnienia nadmiernie rozciągniętej torebki wątrobowej, tak jak w przypadku zastoinowej wątroby, zapalenia wątroby, ropnia, zapalenia dróg żółciowych, szybkiego wzrostu guza, echinococcus, syfilisu. Ból palpacyjny występuje, gdy podrażnienie otrzewnej w stanie zapalnym pokrywa dolną
powierzchnia wątroby, to jest z zapaleniem wątroby. W przypadku amyloidozy, marskości wątroby, chorób akumulacji, białaczki, raka wątroby podczas badania dotykowego często nie ma bólu.
Może wystąpić stan patologiczny palpacji pęcherzyka żółciowego:
• ból w okolicy woreczka żółciowego. Wzrost pęcherzyka żółciowego jest spowodowany wzrostem jego zawartości:
• zwiększenie ilości żółci;
• nagromadzenie zapalnego płynu surowiczego lub ropnego;
• puchlina woreczka żółciowego; i wzrost guza pęcherza moczowego. Wzrost pęcherzyka żółciowego w objętości występuje z powodu naruszenia odpływu żółci ze słabą drożnością dróg żółciowych w okolicy torbielowatego lub wspólnego przewodu żółciowego (kamień, ucisk, blizny, obrzęk). Objętość pęcherzyka żółciowego wzrasta wraz z jego atonią, a także z puchliną. Dropsy rozwijają się na tle przedłużonej blokady z kamieniem lub ściskania przewodu torbielowego, torbiel żółciowa jest zasysana, a pęcherz jest wypełniony transudatem.
Powiększona palpacja pęcherzyka żółciowego jest postrzegana jako elastyczna zaokrąglona lub gruszkowata formacja, często łatwo przesuwana na bok. Tylko w przypadku guza nabiera on nieregularnego kształtu, guzowatości i gęstej tekstury.
Obserwuje się bolesność palpacji pęcherzyka żółciowego z jego nadmiernym rozciągnięciem, zapaleniem ściany, w tym zapaleniem otrzewnej, które ją pokrywa (zapalenie okołokostne). Ból jest często obserwowany w przypadku kamieni lub raka pęcherzyka żółciowego.
Istnieje kilka prowokujących technik omacywania bólu stosowanych do diagnozowania patologii woreczka żółciowego. Przenikliwe badanie dotykowe w celu zidentyfikowania objawu Kera
(rys. 438) i objaw Obraztsov-Murphy (rys. 439).
Rękę lekarza kładzie się na brzuchu, tak aby końcowe paliczki palców II i III znajdowały się powyżej punktu pęcherzyka żółciowego - przecięcia łuku żebrowego i zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego. Następnie pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu. Na wysokości wdechu palce opadają w głębię podżebrza. Wygląd bólu jest
Rys. 438. Pozycja ręki w badaniu symptomu Ker.
Rys. 439. Pozycja ręki w badaniu symptomu Obraztsova-Murphy.
Przyczyny patologii pęcherzyka żółciowego - pozytywny objaw Kery, brak bólu - objaw Kera (-).
Ręka lekarza jest ułożona płasko wzdłuż mięśni prostokąta, tak że końcowa falanga kciuka znajduje się w miejscu woreczka żółciowego. Następnie, na tle spokojnego oddechu pacjenta, palec delikatnie zanurza się w podbrzuszu o 3-5 cm, a następnie pacjent jest proszony o spokojny, głęboki oddech, podczas którego kciuk lekarza powinien pozostać w podchrzęsieniu, wywierając nacisk na ścianę brzucha. Podczas inhalacji woreczek żółciowy „potyka się” na palcu. Z jego patologią pojawia się ból, objaw Obraztsov-Murphy jest pozytywny, brak bólu jest objawem (-).
2. Skurcz części łokciowej dłoni wzdłuż kostnicy Dugheslev, a następnie w prawo - identyfikacja objawu Grekova-Ortnera (ryc. 440). Gdy patologia stukania woreczka żółciowego po prawej stronie powoduje ból.
3. Ciśnienie palca wskazującego w obszarach nadobojczykowych po lewej stronie
Rys. 440. Wykrycie objawu Grekowa-Ortnera.
po prawej stronie między nogami mięśni obywatelskich - identyfikacja objawu Mussiego (objaw phrenicusa, ryc. 441). Kiedy patologia ciśnienia pęcherzyka żółciowego po prawej stronie powoduje ból.
Wykrywanie podczas badania palpacyjnego powiększonych, o gładkich, napiętych ścianach, bolesnych, przemieszczonych podczas wdechu i omacywania pęcherzyka żółciowego, jest definiowane jako pozytywny objaw Courvoisier-Terriera.
Rys. 441. Identyfikacja objawu Mussi.
Osłuchanie wątroby i woreczka żółciowego
Osłuchiwanie wątroby nie jest bardzo pouczające. Jego celem jest identyfikacja hałasu tarcia otrzewnowego, który występuje podczas rozwoju zapalenia wątroby i zapalenia okołokrzepkowego (ryc. 442). Słuchanie odbywa się sekwencyjnym ruchem fonendoskopu nad przednią powierzchnią wątroby (górna połowa nadbrzusza) i na krawędzi łuku żebrowego w linii środkowo-obojczykowej w prawo. Podczas osłuchiwania pacjent przyjmuje głębokie, głębokie oddechy i wydechy za pomocą brzucha, co przyczynia się do większej przemieszczalności wątroby, pęcherzyka żółciowego i tarcia blach otrzewnowych.
U zdrowych osób nie występuje tarcie otrzewnej nad wątrobą i woreczkiem żółciowym, ucho często odbiera tylko dźwięki perystaltyki narządów zawierających gaz.
W przypadku zapalenia otrzewnej, zapalenia okołokrzepkowego, słychać hałas tarcia otrzewnowego, przypominający szum opłucnowy, jego intensywność może być inna.
Rys. 442. Słuchanie hałasu tarcia otrzewnowego z zapaleniem otrzewnej i zapaleniem okołozabiegowym.