Zapalenie wątroby typu C, etap 4

Po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C wirus może się ujawnić dopiero po 2 tygodniach. Istnieją różne stopnie zapalenia wątroby typu C lub, jak się je nazywa, stadia zapalenia wątroby typu C:

ostry okres;
etap przewlekły;
choroba jest w ostrej fazie;
stadia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C: rozwój zwłóknienia, marskości wątroby, raka, nasilenie wirusowego zapalenia wątroby typu C w każdym okresie zależy od cech organizmu, chorób współistniejących, stosunku do choroby, użycia lub niestosowania leków i które.

Pierwszym etapem choroby, takiej jak wirusowe zapalenie wątroby typu C, jest ostra infekcja. Występuje w okresie 2-12 tygodni po zakażeniu. Objawy w tym okresie mogą w ogóle nie przypominać wątroby, choroba jest maskowana jako różnorodne choroby. Obecność zażółcenia, co nie zawsze ma miejsce, umożliwia natychmiastowe podejrzenie zapalenia wątroby. Specyficznym znakiem jest ból w prawym nadbrzuszu.

Dwadzieścia procent pacjentów z ciałem samodzielnie i na stałe pozbywa się wirusa i goi. 80% choroby staje się przewlekłe.

Przez całe życie choroba niszczy ciało, wątrobę, inne narządy i układy, a człowiek może żyć stosunkowo normalnie.

U 25 procent ludzi wirusowe zapalenie wątroby typu C prowadzi do poważnych powikłań, a czasami może być wykryte w ostatnim stadium choroby.

Tkanka wątroby jest zastępowana przez tkankę łączną, w wyniku czego wątroba przestaje pełnić swoje funkcje, usuwa toksyny, a ciało jest zatrute. Naukowcy wykazali, że nie tylko wątroba jest dotknięta, prawie wszystkie narządy są dotknięte: serce, naczynia, narządy rozrodcze, układ trawienny i moczowy. W ostatnim etapie rozwija się rak wątrobowokomórkowy i prowokuje raka innych narządów, w tym gardło, szyję i głowę.

U osób ze zdekompensowaną marskością wątroby rozwijają się żylaki, w żołądku gromadzi się płyn, rozwija się wodobrzusze, mogą pojawić się krwawienia wewnętrzne i mogą powstawać warunki zagrażające życiu.

Dla każdej osoby choroba postępuje indywidualnie.

Rak wątroby nie rozwija się w każdym przypadku, zwykle objawia się około 25-30 lat po zakażeniu. Ale jak każda inna choroba, wirusowe zapalenie wątroby typu C jest lepiej wykrywane i leczone na wczesnym etapie, daje szansę na pokonanie go nawet na długo przed wystąpieniem poważnych powikłań.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C - na wczesnym etapie rozwoju

Zapalenie wątroby na wczesnym etapie rozwoju może nie dawać objawów lub być ostre.

Początkowym etapem zapalenia wątroby typu C jest faza ostra, która rozpoczyna się po okresie inkubacji, podczas którego wirus namnażał się i zakażał zdrowe komórki wątroby. Forma może być icteric i anicteric. Nie należy przegapić takich oznak, jak osłabienie, zmęczenie, szybkie zmęczenie. może wystąpić gorączka, gorączka do 3 stopni, ból pod krawędzią po prawej stronie, swędzenie skóry, zażółcenie twardówki i skóry. Trawienie, apetyt jest zaburzony, ból stawów i mięśni, gorączka i pocenie się, odczuwana jest biegunka. Po tym okresie wirusowe zapalenie wątroby typu C przechodzi do następnego etapu rozwoju.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C w ostatnim etapie

Ostatni etap zapalenia wątroby typu C charakteryzuje się utratą apetytu, wymiotami, depresją, wzdęciami. Stopień przewlekły może być bezobjawowy, ale zapalenie wątroby typu C w ostrym stadium daje poważne objawy: biegunka, ból pod prawym żebrem, mogą pojawić się zupełnie niespecyficzne objawy: krwawienie wewnętrzne, wodobrzusze, żylaki, bóle głowy, a czasami stany mogą zagrażać życiu.

Wzrastają powikłania wątrobowe, rozwija się marskość wątroby. Ma 4 stopnie rozwoju, jest to proces nieodwracalny, który prowadzi do niewydolności wątroby i śmierci.

Wczesne leczenie zapalenia wątroby typu C

Wiedząc, jak rozwijają się etapy zapalenia wątroby typu C i sposób leczenia, myślący ludzie wolą być traktowani jak najwcześniej. Nowoczesne techniki pozwalają całkowicie pokonać wirusa, leczenie zapalenia wątroby we wczesnych stadiach pozwala pozbyć się wirusa i nie mieć problemów z wątrobą. Leczenie tej choroby polega na zniszczeniu wirusa, terapia lekami przeciwwirusowymi ostatniej generacji daje prawie stuprocentowy efekt przy dowolnym genotypie i jakimkolwiek ładunku wirusowym, nawet przy marskości. Ale jeśli już rozwinęła się marskość wątroby, wirus może zostać pokonany, ale marskość wątroby da ci znać o sobie, wątroba będzie musiała być utrzymywana przez całe życie.

Dlatego lepiej rozpocząć terapię w początkowym stadium zapalenia wątroby typu C, leczenie...

Rozpoznanie zapalenia wątroby przeraża pacjenta, niezależnie od rodzaju choroby. Leczenie zależy od stadium zapalenia wątroby typu C, A lub B. Wirus zaczyna się manifestować nie wcześniej niż 14 dni po zakażeniu. Bardzo ważne jest, aby rozpocząć leczenie na czas. Późne leczenie może mieć poważne konsekwencje, takie jak marskość wątroby. Dlatego przy pierwszych objawach konieczne jest poddanie się badaniu i uzyskanie porady w specjalistycznej klinice.

Co to jest choroba?

Wirusowe zapalenie wątroby jest rozlanym zapaleniem wątroby, które trwa dłużej niż sześć miesięcy. Jednocześnie, tkanki włókniste i martwicze narządu są zaburzone, ale bez zniszczenia płatów i nadciśnienia wrotnego. Nadciśnienie to trwały wzrost ciśnienia w narządach, naczyniach i jamach ciała, nie mniejszy niż 140/90 mm Hg. Art. Cele terapii, które są zalecane w wyniku badania:

neutralizują przyczynę patologii, poprawiają stan pacjenta, poprawiają odporność, osiągają stabilną remisję (zanik objawów). Duże ryzyko infekcji u narkomanów.

Zdrowi ludzie są zainfekowani przez kontakt z krwią nosicieli wirusa HCV. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest najczęstszym ze wszystkich wirusów. Zdiagnozowano u 7 osób na 10 osób z zapaleniem wątroby. Grupy ryzyka infekcji:

narkomani; pacjenci, którzy otrzymali transfuzje krwi; osoby z rozwiązłymi stosunkami seksualnymi; dzieci zakażonych matek; pracownicy służby zdrowia.

Czynnik powodujący wirusowe zapalenie wątroby typu B zwiększa procentową zawartość bilirubiny we krwi. Bilirubina jest pigmentem żółciowym. To on maluje skórę zarażonej osoby. Obserwuje się wizualnie wzrost stężenia bilirubiny, a nadmiar normy potwierdza się za pomocą badania krwi. Analizę moczu i kału przeprowadza się z dodatnim rozpoznaniem zapalenia wątroby, gdzie odnotowuje się podwyższone stężenie skrobi i tłuszczu. We krwi zawartość białka zmniejsza się dzięki działaniu cholesterolu. Najbardziej dokładną i informacyjną metodą diagnostyczną jest diagnoza wirusa metodą PCR.

Etapy i objawy wirusowego zapalenia wątroby typu B i C

Drugi etap choroby charakteryzuje się gwałtownym wzrostem temperatury ciała.

Lekarze rozróżniają 4 etapy wirusowego zapalenia wątroby. Pierwszy etap to inkubacja z wirusem typu B trwającym do 180 dni, z rozpoznaniem zapalenia wątroby typu C 2 i C 1 do 50 dni. Podczas okresu inkubacji nie obserwuje się objawów manifestacji zewnętrznej. Wykrycie wirusa jest możliwe tylko w analizie krwi.

Drugi okres nazywany jest preicteric. Lekarze wykrywają wzrost gęstości wątroby za pomocą omacywania. Przedwczesny etap zapalenia wątroby trwa do 12 dni. Kiedy się zaczyna, pacjent ma:

temperatura gwałtownie wzrasta do 39 ° C, pojawia się osłabienie, zaburzenia apetytu, ból prawej strony, nudności i biegunka.

Po upływie pierwszego i drugiego etapu (inkubacji i preikterii) rozpoczyna się etap żółtaczki wirusowego zapalenia wątroby. Pacjent rozpoczyna żółtaczkę (faza aktywna) z barwieniem twardówki oczu, skóry tułowia, a następnie kończyn. Żółtaczka dynamicznie rozwija się przez 2 dni. Następnie pacjent przyciemnia mocz i plami stolec. Iteryczny etap trwa półtora miesiąca. Czwarty etap - rekonwalescencja, co oznacza rozpoczęcie przywracania normalnego życia pacjenta po wysokości choroby. Objawy zewnętrzne zanikają, ale zawartość kompromitujących enzymów we krwi utrzymuje się do 3 miesięcy.

Ostra faza

Niebezpieczeństwo ostrej fazy polega na tym, że postępuje bez widocznych objawów.

Ostra faza jest prawie bezobjawowa. Pacjent nie ma objawów żółtaczki, a stan zdrowia jest normalny. Oznaki zatrucia są łagodne. Ale podczas badania ujawniono powiększoną wątrobę i śledzionę. Ostre zapalenie wątroby dzieli się na podostre i piorunujące. W postaci podostrej żółtaczka nie pojawia się, a sama choroba przebiega łatwo i bez komplikacji. Piorunująca forma jest bardzo niebezpieczna, ponieważ przy widocznym braku objawów prawdopodobieństwo śmierci jest wysokie.

Przewlekłe zapalenie wątroby

Przewlekła choroba staje się, gdy objawy nie znikają przez sześć miesięcy. Dzieje się to w formie minimalnej, umiarkowanej i wyraźnej. Zależy to od stopnia aktywności procesów patologicznych i stężenia ALT i AST (enzymów katalizujących reakcje w komórkach). Im wyższa jest ich zawartość we krwi, tym wyraźniejszy jest stan choroby. Przewlekły stan objawia się zatruciem pacjenta i nadmiernym namnażaniem mikroorganizmów w komórkach wątroby i innych narządów. Prowokowana postać przewlekła:

niewłaściwy styl życia, infekcja, patologia wątroby.

Zaostrzenie stanu przewlekłego

Przewlekła progresja choroby jest niebezpieczna dla zmian patologicznych w wątrobie.

Choroba wirusowa staje się bardziej aktywna wraz z porażką ludzkiego układu nerwowego. Zewnętrznie, uszkodzenie można zobaczyć, gdy na dłoniach osoby są pajączki. Ręce stają się czerwone, co najlepiej widać z daleka. Niebezpieczeństwo zaostrzenia wirusowego zapalenia wątroby wywołuje komplikacje w postaci marskości wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C pogarsza się przy stale wysokim wysiłku fizycznym i alkoholizmie.

Przebieg zapalenia wątroby typu a

Wirusowe zapalenie wątroby typu A różni się od poprzedniego sposobu zakażenia. Zakażenie wirusem występuje, gdy patogen wchodzi do organizmu wodą lub pokarmem. W szlakach przewodu pokarmowego wirus dostaje się do wątroby, gdzie mikroorganizm zaczyna działać podobnie do wyżej wymienionych rodzajów wirusów. Etapy wirusowego zapalenia wątroby typu A:

inkubacja, prodromal; icteric; wyzdrowienie. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A jest możliwe poprzez wodę i pokarm.

Inkubacja wirusa trwa 15-40 dni. Etap prodromalny jest klasyfikowany zgodnie z typami zespołów nieżytowych, astenopatycznych i dyspeptycznych. W postaci nieżytowej objawy są takie same jak w przypadku ARVI, takie jak katar i niewielki wzrost temperatury ciała. W przypadku wystąpienia objawów asteniczno-wegetatywnych drażliwość, apatia i zaburzenia snu. Objawy dyspeptyczne charakteryzują się zaburzeniami apetytu, nudnościami, wymiotami, niestrawnością.

W praktyce medycznej częściej występuje mieszana postać objawów wirusowego zapalenia wątroby w stadium prodromalnym. Pierwsze objawy, które pojawiły się w tym okresie, uniemożliwiają rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby u ludzi. W związku z tym pacjent postawił ostrą chorobę wirusową układu oddechowego. W okresie żółtaczki pacjent zaczyna się poprawiać. Przejścia upojenia. Okres lodowcowy trwa do 20 dni. Przy odpowiednim leczeniu rozpoczyna się etap zdrowienia, stan zdrowia osoby zakażonej powraca do normy, pojawia się apetyt i poprawia się stan przewodu pokarmowego.

Zawiera anteryczną postać

Anicteric forma choroby jest najczęściej obserwowana u dzieci.

Forma manifestacji wirusa bez żółtaczki jest diagnozowana u mieszkańców krajów w niekorzystnej sytuacji. Objawy pojawiają się podobnie z postacią żółtaczkową, ale bez zmiany koloru twardówki i skóry. Dzieje się tak w przypadku małych ogniskowych zmian w wątrobie, których tkanki mają czas na regenerację. Często ta forma jest diagnozowana u dzieci poniżej 10 roku życia. Zapalenie wątroby rozpoznaje się u tego typu pacjenta z badaniem krwi i palpacją wątroby. W badaniach tego zjawiska stwierdzono, że przebieg wirusowego zapalenia wątroby z objawami tętniczymi jest łatwiejszy, ale prawdopodobieństwo powikłań nie zmniejsza się. Niebezpieczeństwo takiego kursu polega na możliwości połączenia małych ognisk w duże ogniska, z rozwojem lodowatej formy lub uszkodzenia wątroby na nieprawidłowo stwardniałym typie z rozwojem marskości.

Leczenie etapami

Wczesne leczenie

Dieta w kompleksowym leczeniu przyczynia się do szybkiego powrotu do zdrowia.

Na wczesnym etapie stosuje się tabletki przeciwwirusowe, aby pokonać wirusa. Tradycyjny kurs terapii - 1-2 tabletki dziennie. Aby utrzymać organizm przypisany jest kompleks witamin. W przypadku powiązanych objawów, takich jak zaparcia lub biegunka, stosuje się środki przeczyszczające i leki enzymatyczne. Aby przywrócić uszkodzone komórki, hepatoprotektory są objęte terapią. Obowiązkowe środki leczenia zapalenia wątroby w początkowej fazie:

odpoczynek w łóżku, zmniejszenie wysiłku fizycznego, dieta terapeutyczna.

Cechy leczenia stadium żółtaczki

Leczenie ostrej choroby wirusowej w stadium icteric obejmuje szeroką listę leków. Pacjentowi oferuje się hospitalizację, ponieważ terapia w klinice pozwala na umieszczenie zakraplaczy i wstrzyknięć złożonych. Terapia musi obejmować leki zawierające rybawirynę i interferon w różnych proporcjach. W razie potrzeby przeprowadzić detoksykację. W krytycznych przypadkach wykonuje się przeszczep wątroby.

Warto pamiętać, że plan leczenia to lekarz. Samoleczenie podczas infekcji jest niedopuszczalne. Leczenie zapalenia wątroby jest realne, zwłaszcza przy pomocy leków nowej generacji, ale konsekwencje, takie jak marskość lub złośliwe guzy w wątrobie, są nieuleczalne i śmiertelne. Po leczeniu zapalenia wątroby typu A powstaje uporczywa odporność, ale w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B i C prawdopodobne jest ponowne zakażenie.

Zapobieganie

Zakażenie następuje poprzez kontakt z płynami biologicznymi obcego pochodzenia. Oznacza to, że pożądane jest unikanie dotykania otwartych ran krwią, błonami śluzowymi. Pamiętaj, aby śledzić dezynfekcję instrumentów medycznych i kosmetycznych, jeśli to możliwe, wybierz akcesoria jednorazowe. Warto chronić przed wirusem zapalenia wątroby typu A, eliminując zużycie wody z kranu domowego. Picie jest dozwolone po gotowaniu lub filtrowaniu. Ponadto infekcja występuje podczas kontaktów seksualnych, dlatego należy stosować antykoncepcję barierową.

Powrót do pytań

Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Tymi słowami w prasie, telewizji i życiu codziennym jest tak wiele śmiertelnych obaw, że osoba, która usłyszała diagnozę po raz pierwszy od lekarza, przechodzi w stan przed śpiączką.

Jak długo musimy żyć po diagnozie?

Odpowiemy od razu, że ogromna większość przypadków jest całkiem spora. Ludzie z wirusowym zapaleniem wątroby typu C przez długi czas żyją bez problemów. A jeśli umrą, umierają z powodu innych chorób lub tragicznych wydarzeń (wypadków, obrażeń, klęsk żywiołowych itp.)

Sam wirus zapalenia wątroby typu C nie zabija osoby. Wirus zapalenia wątroby typu C przyczynia się do rozwoju różnych procesów patologicznych. Przede wszystkim - w wątrobie, ale możliwe są konsekwencje patologiczne poza wątrobą.

W większości przypadków główne zagrożenie pochodzi z rozwoju (z powodu obecności wirusa zapalenia wątroby typu C) - zwłóknienia wątroby. Jak szybko to się dzieje? Jak szybko zmienia się wątroba? Komu zagraża w pierwszej kolejności?... Aby uzyskać odpowiedzi na te pytania, zaleca się przeczytanie następującego artykułu:

Autorzy: Thierry Poynard, Vlad Ratziu, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Moussalli

Naturalny postęp zwłóknienia w zapaleniu wątroby typu C

Główną konsekwencją hepatologiczną zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C jest progresja do marskości z potencjalnymi powikłaniami: krwawienie, niewydolność wątroby, pierwotny rak wątroby. Obecne zrozumienie zakażenia HCV zostało opracowane z wykorzystaniem koncepcji postępu zwłóknienia (ryc. 1 i ryc. 2).

Ryc. 1 System oceny zwłóknienia METAVIR.

F0 - prawidłowa wątroba (bez zwłóknienia),

F1 - zwłóknienie wrotne,

F2 - mała ilość przegród,

Rys.2. Model progresji zwłóknienia, od zakażenia do rozwoju powikłań.

Oczekiwane kluczowe dane dotyczące naturalnej progresji HCV z literatury i naszej bazy danych to:

Średni czas od momentu zakażenia (F0) do marskości (F4) wynosi 30 lat. Śmiertelność z marskością wątroby - 50% w ciągu 10 lat. Prawdopodobieństwo przejścia od niepowikłanej marskości do każdego z jej powikłań wynosi 3% rocznie.

Zwłóknienie jest szkodliwą konsekwencją przewlekłego zapalenia. Charakteryzuje się przemieszczeniem składnika macierzy zewnątrzkomórkowej, co prowadzi do zniekształcenia architektury wątroby z pogorszeniem mikrokrążenia i funkcji komórek wątroby.

Coraz częściej stwierdza się, że HCV może bezpośrednio wpływać na postęp zwłóknienia wątroby. Ostatnie interesujące dowody eksperymentalne sugerują, że centralne białko HCV działa na komórki gwiaździste wątroby, zwiększając proliferację, wytwarzanie cytokin fibrynogennych i zwiększając wydzielanie kolagenu typu 1.

Ponadto niestrukturalne białka HCV przyczyniają się do lokalnej reakcji zapalnej, powodując syntezę chemokin uzyskanych z komórek w kształcie gwiazdy i zwiększając produkcję adherentnych cząsteczek zaangażowanych w uzupełnianie komórek zapalnych.

Zakażenie HCV jest zwykle śmiertelne tylko wtedy, gdy prowadzi do marskości wątroby, ostatniego etapu zwłóknienia. Dlatego ocena progresji zwłóknienia jest ważnym nieobliczalnym punktem końcowym dla oceny podatności konkretnego pacjenta i oceny wpływu leczenia na naturalny przebieg zapalenia wątroby.

Etapy zwłóknienia i stopniowanie aktywności martwiczo-zapalnej

Aktywność i zwłóknienie to dwie główne cechy histologiczne przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, które są uwzględnione w różnych proponowanych klasyfikacjach. Jednym z kilku sprawdzonych systemów używanych do ich oceny jest system METAVIR. System ten ocenia uszkodzenia histologiczne w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C, stosując dwie oddzielne oceny - jedną dla aktywności martwiczo-zapalnej (A), a drugą dla stadium zwłóknienia (F) (Figura 3). Szacunki te są zdefiniowane w następujący sposób.

Dla stadium zwłóknienia (F):

Zwłóknienie wrotne F1 bez przegród

Zwłóknienie wrotne F2 z rzadką przegrodą

F3-znaczna ilość przegród bez marskości wątroby

Stopniowanie aktywności (A):

A0 - brak aktywności histologicznej

A3 - wysoka aktywność

Stopień aktywności jest szacowany integralnie przez intensywność martwicy okołowierzchołkowej i martwicy zrazikowej, jak opisano w prostym algorytmie. Odmiana wyników jednego badacza i różnych badaczy metody oceny METAVIR jest niższa niż w przypadku szeroko stosowanej metody Knodell. Dla systemu METAVIR istnieje prawie idealne dopasowanie wśród histopatologów.

System oceny Knodell ma skalę nieliniową. Nie ma stadium 2 dla zwłóknienia (zakres 0–4) i zakresu aktywności od 0 do 18, uzyskanego przez zsumowanie szacunków zapalenia okołoportalnego, wewnątrzgałkowego i wrotnego. Zmodyfikowany indeks aktywności histologicznej (HAI) jest bardziej szczegółowy, z czterema różnymi ocenami ciągłymi, zmodyfikowanymi przez stopniowanie stopnia zwłóknienia z 6 etapami.

Aktywność zapalenia wątroby, która ocenia martwicę, nie jest dobrym predyktorem postępu zwłóknienia. W rzeczywistości tylko zwłóknienie jest najlepszym markerem fibrogenezy. Zwłóknienie i stopień zapalenia korelują, ale jedna trzecia pacjentów ma rozbieżności. Lekarze nie powinni przyjmować „znaczącej aktywności” jako zastępczego markera „znaczącej choroby”. Objawy kliniczne rozległej martwicy i zapalenia, tj. ciężkie ostre i piorunujące zapalenie wątroby jest ostatecznie bardzo rzadkie w porównaniu z zapaleniem wątroby typu B. Nawet u pacjentów z obniżoną odpornością, ostre przypadki wirusowego zapalenia wątroby typu C są bardzo rzadkie.

Dynamika postępu zwłóknienia

Faza zwłóknienia determinuje podatność pacjenta i przewiduje progresję do marskości. (rys. 3)

Rys. 3. Postęp zwłóknienia wątroby u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Stosując średni wskaźnik postępu zwłóknienia, średni oczekiwany czas do marskości wynosi 30 lat (średni wskaźnik rozwoju); 33% pacjentów ma spodziewany czas do marskości 50 lat, jeśli tak się stanie (powolne zwłóknienie).

Istnieje silna korelacja stadium zwłóknienia, prawie liniowa, z wiekiem w czasie biopsji i czasem trwania zakażenia HCV. Ta korelacja nie jest obserwowana w odniesieniu do stopnia aktywności zapalenia wątroby.

Ze względu na informacyjność stadium zwłóknienia, lekarz powinien ocenić szybkość postępu zwłóknienia.

Rozkład szybkości postępu zwłóknienia sugeruje obecność co najmniej trzech grup:

grupa szybkiego rozwoju zwłóknienia (szybkie zwłóknienia), średnia szybkość zwłóknienia (pośrednia) i powolny rozwój zwłóknienia (powolne zwłóknienia).

Dlatego wartość średniego progresji zwłóknienia na rok (etap w pierwszej biopsji / czas trwania zakażenia) nie oznacza, że postęp w marskości występuje we wszystkich i jest nieunikniony.

Wykorzystując średnią szybkość postępu zwłóknienia u nieleczonych pacjentów, średni oczekiwany czas do progresji do marskości wątroby wynosi 30 lat.

33% pacjentów (co trzecia) ma średni przewidywany czas progresji do marskości wątroby krótszy niż 20 lat.

U 31% pacjentów progresja do marskości zajmie ponad 50 lat (jeśli w ogóle wystąpi).

Ograniczenia dotyczące oceny zwłóknienia obejmują

trudności w uzyskaniu sparowanych biopsji wątroby, konieczność uzyskania przez znaczną liczbę pacjentów istotności statystycznej, zmienność (zmienność) próbek pobranych podczas biopsji.

Ponieważ czas między dwoma biopsjami jest stosunkowo krótki (zwykle 12–24 miesięcy), w tym czasie rzadko zdarzają się zdarzenia (przejścia od jednego stadium do drugiego). Dlatego porównanie szybkości postępu zwłóknienia wymaga materiału biopsyjnego o dużych rozmiarach, aby można było zaobserwować zmiany.

Nachylenie progresji zwłóknienia jest trudne do oszacowania przy braku dużej bazy danych z wynikami kilku biopsji. Dlatego rzeczywiste nachylenie krzywej jest obecnie nieznane i nawet jeśli istnieje liniowa zależność między etapem, wiekiem w czasie biopsji i czasem trwania infekcji, możliwe są również inne modele.

W dużej bazie danych potwierdziliśmy, że postęp zwłóknienia zależy głównie od wieku i czasu trwania zakażenia, z czterema różnymi okresami bardzo powolnego, powolnego, pośredniego i szybkiego postępu.

Ponadto biopsja wątroby ma ograniczenia w ocenie zwłóknienia wątroby. Chociaż jest to złoty standard oceny zwłóknienia, jego możliwości są ograniczone ze względu na nierówności (zmienność) próbek pobranych podczas biopsji. Przyszłe badania z wykorzystaniem nieinwazyjnych markerów biochemicznych (takich jak na przykład FibroTest) powinny poprawić modelowanie postępu zwłóknienia.

Czynniki związane z postępem zwłóknienia

Czynniki związane i niezwiązane z postępem zwłóknienia podsumowano w Tabeli 1.

Tabela 1. Czynniki związane i niezwiązane z postępem marskości

Istotne czynniki związane z szybkością postępu zwłóknienia:

długość występowania zakażenia HCV, wiek, płeć męska, znaczące spożycie alkoholu (> 50 gramów dziennie), współzakażenie HIV, niska liczba CD4, stadium martwicy.

Progresja zakażenia HCV do marskości zależy od wieku, który wyraża się w zależności od długości zakażenia, wieku w momencie zakażenia lub wieku w czasie ostatniej biopsji.

Warunki metaboliczne, takie jak otyłość, stłuszczenie i cukrzyca, są niezależnymi kofaktorami fibrogenezy.

Wiek

Rola starzenia się w postępie zwłóknienia może być związana z większą podatnością na czynniki środowiskowe, stresem oksydacyjnym, zmniejszonym przepływem krwi, zdolnościami mitochondrialnymi i odpornością.

Znaczenie wpływu wieku na postęp zwłóknienia jest tak duże, że modelowanie epidemicznych cech HCV jest niemożliwe bez uwzględnienia tego (Tabela 2).

Tabela 2. Wieloczynnikowa analiza ryzyka proporcjonalnego czynników ryzyka, model regresji dla każdego etapu zwłóknienia przez 20 lat po zakażeniu HCV, 2313 osób

Szacowane prawdopodobieństwo progresji na rok dla mężczyzn w wieku 61–70 lat jest 300 razy większe niż dla mężczyzn w wieku 21–40 lat (ryc. 4).

Wiek przeszczepionej wątroby jest również związany z wyższym wskaźnikiem postępu zwłóknienia.

Rys.4. Prawdopodobieństwo progresji do marskości (F4), w zależności od wieku w momencie zakażenia. Modelowany na 2213 pacjentach o znanym czasie trwania zakażenia.

Płeć męska

Płeć męska wiąże się z 10-krotnie szybszym postępem włóknienia niż u kobiet, niezależnie od wieku. Estrogeny kontrolują fibrogenezę w warunkach doświadczalnych. Estrogeny blokują proliferację komórek w kształcie gwiazdy w kulturze pierwotnej. Estrogeny mogą zmieniać uwalnianie transformujących czynników wzrostu i innych rozpuszczalnych mediatorów.

Niedawno zaobserwowaliśmy, że przy uwzględnieniu czynników metabolicznych zmniejszył się związek między płcią męską a zwłóknieniem.

Alkohol

Rola spożywania alkoholu w postępowaniu zwłóknienia jest ustalona dla dawek> 40 lub 50 gramów dziennie. W przypadku mniejszych dawek wyniki się różnią, wstępne badania wykazały nawet ochronne działanie bardzo małych dawek. Spożycie alkoholu jest trudne do obliczenia, a wnioski muszą być ostrożne.

Jednak z tych badań wynika, że wpływ alkoholu nie zależy od innych czynników, niższych niż wpływ wieku i objawia się tylko przy toksycznych poziomach konsumpcji.

Zakażenie HIV

Niektóre badania pokazują, że pacjenci ze współistniejącym zakażeniem HCV i HIV mają jeden z najszybszych wskaźników postępu zwłóknienia w porównaniu z osobami zakażonymi tylko HCV lub innymi chorobami wątroby, nawet po uwzględnieniu wieku, płci i spożycia alkoholu (ryc. 5a).

Pacjent zakażony HIV z komórkami CD4 200 / µl, który pił mniej niż 50 g alkoholu dziennie, ma średni czas progresji do marskości 36 lat (ryc. 5b).

Rys.5. (a) Progresja zwłóknienia wątroby u pacjentów z jednoczesnym zakażeniem HIV i HCV. Tempo postępu zwłóknienia jest znacznie zwiększone u pacjentów z HIV w porównaniu z odpowiednią grupą kontrolną zakażoną tylko HCV.
(b) Progresja zwłóknienia wątroby u pacjentów z jednoczesnym zakażeniem HIV i HCV. Bardzo znaczący wzrost tempa postępu zwłóknienia wątroby wśród pacjentów z CD4 wynosi 50 gramów alkoholu dziennie.

Genotyp HCV

Czynniki „wirusowe”, takie jak genotyp, obciążenie wirusem podczas biopsji, quasi-gatunkowe, nie są związane ze zwłóknieniem. Podejrzewa się jedynie związek z genotypem 3, ponieważ z tym genotypem wiąże się stłuszczenie.

Ryzyko zwłóknienia u pacjentów z prawidłową transaminazą

Pacjenci ze stale prawidłowymi aminotransferazami mają mniejszą progresję zwłóknienia niż pacjenci z podwyższoną (Ryc. 6).

Rys.6. Progresja zwłóknienia wątroby u pacjentów z dodatnim wynikiem testu HCV PCR ze stale prawidłową ALT. Występuje znaczne spowolnienie tempa postępu zwłóknienia w porównaniu z odpowiednią grupą kontrolną z podwyższoną ALT.

Jednak 15–19% tych pacjentów ma umiarkowany lub wysoki wskaźnik postępu zwłóknienia. Dlatego zalecamy ustalenie stopnia zwłóknienia u takich pacjentów z dodatnim wynikiem PCR za pomocą markerów biopsyjnych lub biochemicznych.

Jeśli pacjent ma zwłóknienie przegrody lub zwłóknienie wrota z wysokim wskaźnikiem progresji, należy rozważyć możliwość leczenia.

FibroTest ma taką samą wartość predykcyjną u obu pacjentów z prawidłową i podwyższoną aktywnością aminotransferaz.

Pacjenci w wieku 65 lat i starsi często mają rozległe zwłóknienie z prawidłowymi aminotransferazami i tacy pacjenci są narażeni na ryzyko częstego postępu zwłóknienia.

Czynniki metaboliczne

Wpływ stłuszczenia na patogenezę przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

Z nielicznymi wyjątkami stłuszczenie wiąże się z bardziej znaczącą aktywnością martwiczo-zapalną i zwłóknieniem. Stłuszczenie wiąże się z bardziej zaawansowanym zwłóknieniem, nawet po przystosowaniu do wieku.

U niewielkiej liczby pacjentów ze znanym czasem trwania zakażenia, tempo postępu zwłóknienia jest wyższe, gdy występuje wyraźne stłuszczenie niż gdy stłuszczenie jest łagodne lub nieobecne.

Oprócz tych badań dostępne są niektóre badania z późniejszymi biopsjami u nieleczonych pacjentów. Podczas pierwszej biopsji nastąpił szybszy postęp zwłóknienia u pacjentów ze stłuszczeniem, ale niewielka liczba próbek nie pozwala na analizę genotypu. Być może ta zależność może być nieznaną cechą HCV, ponieważ zaobserwowano różnice dla genotypu 3.

Inne badania sugerują, że wzrost stłuszczenia jest bardziej dokładny niż jego ilość może wskazywać na postęp zwłóknienia, chociaż brakuje danych do przekonującego wykazania tej kontrowersyjnej hipotezy.

Żadne badanie nie wykazało związku między stłuszczeniem a zwłóknieniem niezależnie od innych powiązanych czynników, takich jak wskaźnik masy ciała (BMI), poziom glukozy we krwi lub poziom triglicerydów we krwi.

W jednym z badań wyraźne powiązanie między stłuszczeniem a zwłóknieniem zniknęło po skorygowaniu o poziom glukozy we krwi i BMI, co budzi wątpliwości co do prawdziwego stosunku stłuszczenia do fibrogenezy.

W jednym badaniu stłuszczenie było związane z większym skumulowanym ryzykiem raka wątrobowokomórkowego, niezależnie od wieku, obecności marskości wątroby lub leczenia interferonem.

Wpływ cukrzycy na patogenezę przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

Chociaż w wielu badaniach udokumentowano związek epidemiologiczny między zapaleniem wątroby typu C i cukrzycą typu 2, tylko nieliczni skupili się na konsekwencjach choroby wątroby.

W małych grupach aktywność niezapalna u diabetyków była wyższa niż u osób bez cukrzycy. Stopień zwłóknienia jest zwykle wyższy u diabetyków, chociaż wyniki są sprzeczne, gdy bierze się pod uwagę inne czynniki ryzyka zwłóknienia wątroby.

W największym dostępnym obecnie badaniu, przeprowadzonym na 710 pacjentach o znanym czasie trwania zakażenia, wysokie poziomy glukozy we krwi (jak również leki na cukrzycę) były związane z bardziej zaawansowanym zwłóknieniem wątroby, jak również z wyższym wskaźnikiem postępu zwłóknienia, niezależnie od z innych czynników ryzyka, takich jak wiek w momencie zakażenia, czas trwania zakażenia, płeć męska, spożycie alkoholu (ryc. 7).

Rys.7. Progresja zwłóknienia w zależności od poziomu glukozy we krwi.

Zmienna zależna od czasu to czas trwania infekcji w latach.

Grube i cienkie linie reprezentują odpowiednio pacjentów z wysokim i prawidłowym poziomem glukozy.

Odsetek pacjentów wolnych od istotnego zwłóknienia (F2, F3, F4) przedstawiono w zależności od czasu trwania zakażenia.

Wpływ na fibrogenezę wysokiego stężenia glukozy we krwi był wyższy niż ze względu na zwiększoną masę ciała. Sugeruje to, że pomiar stężenia glukozy we krwi może dostarczyć dokładniejszych informacji o potencjale fibrogenezy leżącej u podstaw oporności na insulinę niż tylko pomiar BMI.

Ogólnym ostrzeżeniem dla tych badań jest to, że zmiana homeostazy glukozy spowodowana marskością może zniszczyć związek między wysokim poziomem glukozy / cukrzycy a zwłóknieniem wątroby. Ponieważ nie można tego obejść, niektóre badania udokumentowały istotny związek po wykluczeniu pacjentów z marskością wątroby.

Wysoki poziom glukozy we krwi jest związany z pośrednim i zaawansowanym stadium zwłóknienia wątroby, ale nie z wczesnymi stadiami, co oznacza ważniejszą rolę w zachowaniu i postępie fibrogenezy niż w jej inicjacji. Powinno to zostać potwierdzone w przyszłych badaniach.

Wpływ otyłości na patogenezę przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

Ogólnie otyłość wydaje się upośledzać histologię wątroby w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C. Jedno badanie wykazało bardzo istotny związek między otyłością a stłuszczeniem, jak również między stłuszczeniem i zwłóknieniem, chociaż nie było bezpośredniego związku między otyłością a zwłóknieniem.

Otyli pacjenci mają bardziej zaawansowany stopień zwłóknienia niż chorzy ciency - ale związek ten nie wydaje się być niezależny od innych powiązanych czynników, takich jak wysoki poziom glukozy we krwi / cukrzyca. Ta rozbieżność może wynikać z faktu, że żadne z tych badań nie rozróżnia otyłości trzewnej i obwodowej, podczas gdy tylko otyłość trzewna koreluje z opornością na insulinę i jej powikłaniami, w szczególności stłuszczeniem wątroby.

Ze względu na złożoność interakcji między opornością na insulinę a uszkodzeniem wątroby trudno jest przeanalizować konkretny wkład otyłości w ten proces. Dlatego kilku autorów próbowało zidentyfikować, na podstawie histologii, obecność uszkodzenia wątroby podobnego do niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby u otyłych pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Ich założenie jest takie, że te dwie przyczyny fibrogenezy zwiększają zwłóknienie wątroby, gdy są obecne razem, co pokazuje udział otyłości w progresji Zwłóknienie zapalenia wątroby typu C

Względne ryzyko udziału bezalkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby w zwłóknieniu wątroby u pacjentów z otyłością i wirusowym zapaleniem wątroby typu C nie może być ustalone, dopóki nie zostaną znalezione bardziej specyficzne markery niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby niż histologia, lub dopóki nie zostaną jasno określone skutki czynników ryzyka, takich jak otyłość lub cukrzyca.

Pewne wstępne dane dotyczące możliwego wpływu otyłości na uszkodzenie wątroby w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C uzyskano z wykazania, że po trzymiesięcznym okresie kontrolowanej utraty wagi poprzez dietę i ćwiczenia fizyczne, u 9 z 10 pacjentów stłuszczenie wątroby zmniejszyło się, a u 5 z 10 zwłóknienie zmniejszyło się.

Utrata masy ciała była związana z poprawą wrażliwości na insulinę. Chociaż błędy zmienności próbki biopsji przy tak małej wielkości próbki budzą poważne obawy, wykazano, że markery komórkowe aktywacji komórek gwiaździstych są również wyłączone u pacjentów ze zmniejszoną masą ciała i mniejszym zwłóknieniem - co wzmacnia hipotezę o szkodliwym wpływie otyłości w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C.

Podobnie zaobserwowano, że chirurgiczne leczenie otyłości zmniejsza zwłóknienie.

Interakcja między genotypem a czynnikami metabolicznymi

Zaobserwowano, że zwłóknienie było związane ze stłuszczeniem tylko u osób zakażonych genotypem 3, oraz z poprzednim spożyciem alkoholu w przeszłości i (pośrednio) cukrzycą tylko u pacjentów zakażonych innymi genotypami innymi niż 3. Inne badanie potwierdziło, że HCV może powodować oporność na insulinę i przyspieszyć postęp zwłóknienia, i ten efekt wygląda specyficznie dla genotypu 3.

Inne czynniki

Istnieje bardzo niewiele badań dotyczących innych czynników (zmiany RNA HCV, profilu wewnątrzwątrobowych cytokin, genotypu klasy HLA, mutacji genu hemochromatozy C282Y, palenia tytoniu) i wymagają one dalszych badań o większej wielkości próby.

Wpływ leczenia: zmniejszenie zwłóknienia wątroby

Obecnie wiele badań pokazuje, że leczenie zapalenia wątroby typu C za pomocą samego interferonu lub w połączeniu z rybawiryną może zatrzymać postęp zwłóknienia wątroby lub nawet spowodować znaczne zmniejszenie zwłóknienia.

Zebraliśmy dane od 3010 nieleczonych pacjentów z biopsją przed i po leczeniu z czterech randomizowanych badań. Porównano dziesięć różnych schematów leczenia, łącząc krótki interferon IFN, pegylowany interferon (PEG-IFN) i rybawirynę. Wpływ każdego schematu oceniano na podstawie odsetka pacjentów z co najmniej jednym etapem poprawy martwicy i zapalenia (system METAVIR), odsetkiem pacjentów z co najmniej jednym etapem pogorszenia zwłóknienia przez system METAVIR i szybkością postępu zwłóknienia na rok.

Martwica i stan zapalny poprawiły się z 39% (z zastosowaniem krótkiego interferonu 24 tygodnie) do 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + rybawiryna> 10,6 mg / kg / dzień).

Zaburzenia zwłóknienia wahały się od 23% (IFN 24 tygodnie) do 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + rybawiryna> 10,6 mg / kg / dobę).

Wszystkie schematy leczenia znacząco zmniejszyły tempo postępu zwłóknienia w porównaniu z szybkością postępu przed terapią. Efekt ten obserwowano nawet u pacjentów bez trwałej odpowiedzi wirusologicznej.

Odwrotny rozwój marskości (zmniejszenie stadium zwłóknienia przez biopsję) zaobserwowano u 75 (49%) 153 pacjentów z marskością wątroby przed leczeniem.

Sześć czynników było niezależnie i znacząco związanych z brakiem istotnego zwłóknienia po leczeniu:

stadium zwłóknienia przed leczeniem (OR = 0,12), osiągnięcie trwałej odpowiedzi wirusologicznej (OR = 0,36), wiek

Etap wirusowego zapalenia wątroby

6 marca 2017, 12:07 Artykuł ekspercki: Nova Vladislavovna Izvochkova 0 5,489