Ostra porfiria: objawy, leczenie, rokowanie, co to jest?

Ostre porfirie objawiają się epizodycznymi atakami bólu brzucha i objawami neurologicznymi.

Ataki są wywoływane przez niektóre leki i inne czynniki. Rozpoznanie opiera się na podwyższonym poziomie kwasu i-aminolewulinowego i porfirynowej porfiryny porfirynowej w moczu podczas drgawek. Ataki są kontrolowane przez podawanie glukozy lub (w cięższych przypadkach) przez dożylne podawanie hemu. W razie potrzeby przeprowadzić leczenie objawowe, w tym stosowanie leków przeciwbólowych.

Ostre porfiry obejmują (w malejącej kolejności częstości) ostrą przerywaną porfirię (OPP), zróżnicowaną porfirię (VP), dziedziczną koproporfirię (NPC) i niezwykle rzadką porfirię z niedoborem 6-TALK.

W heterozygotach ostra porfiria przed okresem dojrzewania występuje rzadko, a później tylko u 20–30% nosicieli defektów enzymatycznych. Homozygoty i podwójne heterozygoty choroby często przejawiają cięższe objawy i z reguły w dzieciństwie.

Czynniki prowokujące

Wpływ wielu czynników prowokujących jest zwykle związany ze stymulacją biosyntezy hemu w stopniu przekraczającym możliwości wadliwego enzymu. W rezultacie gromadzą się prekursory - porfobilitina (PBG) i kwas 5-aminolewulinowy (ALA), aw przypadku porfirii z niedoborem BALK tylko ALA.

Ważną rolę odgrywają czynniki hormonalne. U kobiet napady występują częściej niż u mężczyzn, zwłaszcza w okresach zmian hormonalnych (bezpośrednio przed miesiączką, z zastosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych, we wczesnej ciąży).

Inne prowokujące czynniki obejmują leki (barbiturany, inne leki przeciwpadaczkowe i antybiotyki sulfonamidowe) oraz hormony płciowe, zwłaszcza indukujące w wątrobie enzymy syntazy ALA i cytochromu P-450. Ataki występują zazwyczaj pierwszego dnia po ekspozycji na czynniki prowokujące. Objawy mogą być również wywołane przez dietę niskokaloryczną i nisko węglowodanową, alkohol i rozpuszczalniki organiczne. Czasami ataki rozwijają się na tle chorób zakaźnych i innych, doświadczeń umysłowych i interwencji chirurgicznych. Zazwyczaj przyczyną ataku jest kilka czynników, które czasami są trudne do zidentyfikowania.

Kiedy VP i objawy skórne NKP wywołane przez światło słoneczne.

Objawy i oznaki ostrej porfirii

Objawy i oznaki uszkodzenia układu nerwowego, ból brzucha lub oba są charakterystyczne dla ostrej porfirii (objawy neurowirusowe). Większość nosicieli wadliwego genu w całym swoim życiu doświadcza tylko kilku ataków lub wcale ich nie testuje. W innych objawy nawracają. U kobiet napady są często ograniczone do faz cyklu miesiączkowego.

Atak ostrej porfirii

Ostry atak zwykle poprzedza zaparcie, zmęczenie, drażliwość i bezsenność. Najczęstszymi objawami są bóle brzucha i wymioty. Ból jest rozdzierający i nie odpowiada napięciu mięśni ściany brzucha. Jest to związane z toksycznym uszkodzeniem nerwów trzewnych lub niedokrwieniem narządów spowodowanym miejscowym zwężeniem naczyń. Ponieważ nie ma zapalenia, żołądek pozostaje miękki; brak oznak podrażnienia otrzewnej. Temperatura i liczba leukocytów są normalne lub tylko nieznacznie podwyższone. Paralitycznej niedrożności jelit może towarzyszyć rozdęcie brzucha. Mocz podczas ataku staje się czerwony lub czerwono-brązowy i zawiera PBG.

Wszystkie części obwodowego i centralnego układu nerwowego mogą być dotknięte. W przypadku ciężkich i długotrwałych napadów charakterystyczna jest neuropatia ruchowa. Początkowo neurony ruchowe kończyn są zwykle dotknięte (prowadząc do osłabienia rąk i nóg), ale w proces mogą być zaangażowane wszystkie neurony ruchowe i nerwy czaszkowe; rozwój tetraplegii jest możliwy. Zmiany brukowe prowadzą do niewydolności oddechowej.

Uszkodzenie centralnego układu nerwowego może objawiać się drgawkami lub zaburzeniami psychicznymi (apatia, depresja, pobudzenie, a nawet oczywista psychoza z halucynacjami). Drgawki, zachowania psychotyczne i halucynacje mogą być również związane z hiponatremią lub hipomagnesją, którym towarzyszą zaburzenia rytmu serca.

Lęk i tachykardia są zwykle spowodowane nadmiarem katecholamin; w rzadkich przypadkach arytmia katecholaminowa powoduje nagłą śmierć. Nadciśnienie labilne z przejściowym wzrostem ciśnienia krwi, jeśli nie jest leczone, powoduje zmiany w naczyniach krwionośnych prowadzące do nieodwracalnego nadciśnienia. W sercu niewydolności nerek w ostrej porfirii występuje wiele czynników; głównym z nich jest prawdopodobnie nadciśnienie tętnicze, przekształcające się w przewlekłe nadciśnienie tętnicze.

Objawy podostre lub subchroniczne

U niektórych pacjentów objawy utrzymują się przez dłuższy czas, ale są mniej wyraźne (na przykład zaparcia, zmęczenie, bóle głowy, bóle pleców lub ud, parestezje, tachykardia, duszność, bezsenność, zmiany umysłowe, drgawki).

Objawy skórne w WPR i NKP

Nawet przy braku objawów neurovisceralnych skóra staje się łatwo podatna na uszkodzenia, a na otwartych obszarach ciała występuje erupcja pęcherzowa. Pacjenci często nie wiedzą, że nie mogą być na słońcu. Objawy skórne w ostrej porfirii nie różnią się od tych w późnej porfirii skórnej.

Późne manifestacje

Zaburzenia motoryki podczas ostrych ataków mogą powodować trwałe osłabienie i między atakami. W drugiej połowie życia u pacjentów z AKI i prawdopodobnie z CAP i NCP, zwłaszcza po atakach, wzrasta częstość występowania raka wątrobowokomórkowego, nadciśnienia i niewydolności nerek.

Diagnoza ostrej porfirii

• Analiza moczu dla PBG.
• Z pozytywnymi wynikami - ilościowe oznaczenie ALA i PBG.
• Jeśli to konieczne, sprawdź rodzaj choroby - analiza genetyczna.

Ostry atak. Diagnoza jest często błędna, ponieważ ostry atak naśladuje stan „ostrego brzucha” (który czasami prowadzi do niepotrzebnej operacji) lub choroby nerwowej lub psychicznej. Należy podejrzewać atak porfirii u pacjentów, którzy wcześniej zidentyfikowali nosiciela wadliwego genu lub u tych, którzy mają oznaki porfirii w historii rodziny. Jednak nawet w niektórych przypadkach przewozu wadliwego genu konieczna jest ocena innych przyczyn ostrego ataku.

Głównym objawem jest czerwony lub czerwono-brązowy kolor moczu, który nie pojawił się przed rozpoczęciem ataku. Dlatego mocz powinien być badany u wszystkich pacjentów skarżących się na ból brzucha (bez widocznej przyczyny), zwłaszcza w obecności zaparć, wymiotów, tachykardii, osłabienia mięśni, objawów brukowców lub zaburzeń psychicznych.

Jeśli podejrzewasz porfirię, zawartość PBG w moczu określa się za pomocą szybkich metod jakościowych lub półilościowych. Pozytywne wyniki analizy lub przekonujący obraz kliniczny wymagają ilościowego oznaczenia ALA i PBG (najlepiej w tych samych próbkach moczu, które były wcześniej badane). Zawartość PBG i ALA, ponad 5 razy wyższa niż normalnie, wskazuje na ostry atak porfirii, chyba że pacjent jest nosicielem wadliwego genu, w którym to samo wysokie wydalanie prekursorów porfiryn miało miejsce w utajonej fazie choroby.

Przy normalnym poziomie PBG i ALA należy rozważyć inną diagnozę. Podwyższony poziom ALA na normalnym lub nieznacznie podwyższonym poziomie PBG wskazuje na zatrucie ołowiem lub porfirię z niedoborem TALK. Analiza dziennego moczu w takich przypadkach jest bezużyteczna. Zamiast tego losowe próbki moczu są korygowane w celu rozcieńczenia przez poziom kreatyniny. Konieczne jest również określenie zawartości elektrolitów i Mg. Hiponatremia może być spowodowana ciężkimi wymiotami lub biegunką po podaniu roztworu hipotonicznego.

Określenie rodzaju porfirii. Ponieważ terapia ostrej porfirii dowolnego typu jest taka sama, ustalenie rodzaju choroby jest ważne głównie w wykrywaniu nosicieli wadliwego genu wśród krewnych pacjenta. Jeśli historia rodziny ma już dane na temat rodzaju porfirii i mutacji, diagnoza jest oczywista, ale można to potwierdzić wynikami analizy genetycznej. Nie jest konieczne określenie aktywności enzymów w celu potwierdzenia diagnozy. Jeśli nie ma wskazań do rozpoznania w historii rodziny, postacie ostrej porfirii wyróżniają się nagromadzeniem typowych związków w osoczu i ich wydalaniem z moczem i kałem. Przy podwyższonych poziomach ALA i PBG w moczu określa się zawartość porfiryn w kale. Normalny poziom lub tylko nieznacznie podwyższony poziom kału jest charakterystyczny dla AKI, natomiast wysoki poziom dla NPC i EP. W ukrytej fazie choroby często brakuje tych markerów. Gdy NPC i VP w osoczu zawierają porfiryny o charakterystycznej fluorescencji. Zmniejszenie aktywności deaminazy PBG w erytrocytach o około 50% normy wskazuje na OPP, niedobór oksydazy protoporfirynogenu w leukocytach wskazuje na EP, a niedobór oksydazy coproporfirynogenu wskazuje na NCP.

Badanie członków rodziny. Ryzyko dziedziczenia choroby wynosi 50%. Ponieważ zalecenia terapeutyczne po rozpoznaniu zmniejszają ryzyko choroby, dzieci w dotkniętych rodzinach należy zbadać przed rozpoczęciem okresu dojrzewania. Jeśli mutacja jest znana, przeprowadzana jest analiza genetyczna dziecka; jeśli nie wiadomo, określić aktywność odpowiednich enzymów w czerwonych krwinkach lub leukocytach. Prowadzone są również badania genetyczne dotyczące diagnostyki wewnątrzmacicznej (przez amniocentezę lub analizę kosmków kosmówki), ale biorąc pod uwagę korzystną perspektywę dla większości nosicieli wadliwego genu, diagnoza wewnątrzmaciczna jest rzadko pokazywana.

Ostra przerywana porfiria

Ostra przerywana porfiria

Czynniki prowokujące ostry przebieg choroby ostra przerywana porfiria
Klinika ostrej porfirii przerywanej
Rozpoznanie ostrej porfirii przerywanej
Oznaczanie porfobilinogenu w moczu
Leczenie ostrych ataków choroby ostrej przerywanej porfirii

W przypadku nieprawidłowej diagnozy, a zatem leczenia, ostra przerywana porfiria jest chorobą śmiertelną (średnio śmiertelność wynosi 70%).

Wręcz przeciwnie, dokładna diagnoza na czas i odpowiednia terapia ratują prawie wszystkich pacjentów z ostrą przerywaną porfirią, przywracając im normalne pełnowartościowe życie.

Ponadto charakterystyka ostrej przerywanej porfirii patologicznej jest taka, że ​​w wyniku jej objawów klinicznych polisyndromizm, pacjenci mogą być przyjmowani do szpitali o różnych profilach, gdzie wielu specjalistów medycznych jest zaangażowanych w proces leczenia.

Podajmy fragmenty debiutu ostrej przerywanej porfirii u czterech pacjentów, którzy następnie zaczęli być obserwowani w SSC:

Ostra przerywana porfiria. Przypadek 1.
Pacjent D-VA, 26 lat, z napadowym bólem brzucha, nudnościami, wymiotami, z niezwykłym „czerwonym” moczem był hospitalizowany na oddziale chirurgicznym z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdzie diagnoza nie została potwierdzona. Pacjent został przeniesiony do oddziału ginekologicznego z podejrzeniem ciąży pozamacicznej i ponownie postawiono diagnozę. Gdy ból się nasilił, ponownie udaje się do oddziału chirurgicznego, gdzie operuje się z powodu niedrożności jelit i ponownie nie potwierdza się rozpoznania. Miesiąc później pacjent ponownie znajduje się na stole operacyjnym z rozpoznaniem niedrożności jelit. Po ponownej operacji z użyciem barbituranów jako indukcji znieczulenia pacjent jest całkowicie unieruchomiony i wchodzi do oddziału neurologicznego.

Ostra przerywana porfiria. Przypadek 2.
Pacjentka w wieku 31 lat została przyjęta do kliniki psychiatrycznej z produktywnymi objawami psychicznymi, anoreksją, utratą masy ciała o 30 kg rocznie. Mocz pacjenta miał niezwykły różowy kolor. Przepisany przebieg leczenia nie doprowadził do poprawy.

Ostra przerywana porfiria. Przypadek 3.
Pacjent N-32, lat 32, został zaobserwowany w oddziale neurologicznym w związku z niedowładem obwodowym, który w trakcie leczenia przeszedł do głębokiej tetraparezy wraz z rozwojem paraliżu mięśni oddechowych. Pacjent zmienił również kolor moczu na ciemny czerwony.

Ostra przerywana porfiria. Przypadek 4.
Pacjentka P-Skye, 34 lata, z bolesnym bólem dolnej części pleców i brzucha jest hospitalizowana na oddziale psychosomatycznym. Po terapii „kojącej” pacjent rozwija głęboką tetraparesis.

Możesz zapytać, co może łączyć różne przypadki z praktyką? Odpowiedź jest prosta - są to objawy kliniczne tej samej choroby - ostra przerywana porfiria.

Najczęstszym z nich jest ostra przerywana porfiria (AKI). Od 1992 r. Do chwili obecnej (marzec 2005 r.) Obserwowaliśmy 75 pacjentów z ostrą przerywaną porfirią, ze zróżnicowaną postacią 5 osób, z dziedziczną koproporfirią - 12 pacjentów. Jeśli chodzi o porfirię związaną z niedoborem dehydratazy ALK, od lat 60., kiedy profesor L.I. Idelson zaczął zajmować się tą patologią po raz pierwszy w naszym kraju, nie zarejestrowano ani jednego przypadku tej rzadkiej choroby. Dlatego nadal będziemy mówić tylko o pierwszych trzech typach ostrej porfirii przerywanej.

Praktycznie wszyscy pacjenci z ostrą przerywaną porfirią, z jednym wyjątkiem, są heterozygotyczni pod względem wadliwego genu odpowiedzialnego za syntezę odpowiednich enzymów. Większość z nich nie ma oczywistych objawów choroby, ponieważ aktywność enzymu zmniejszyła się do

50% wystarczy, aby utrzymać normalną szybkość biosyntezy hemu. Doświadczenie pokazuje, że prawie 85% nosicieli nieprawidłowego genu żyje bez wiedzy o tej chorobie.

Czynniki prowokujące ostry przebieg choroby ostra przerywana porfiria

Najczęściej choroba jest wykrywana w okresie zaostrzenia, który może być wywołany przez wiele czynników. Najczęściej są to:

- leki (w tym doustne środki antykoncepcyjne)
środki);
- kontakt z pestycydami (na przykład c / nawozy domowe);
- naruszenie profilu hormonalnego u kobiet w okresie przedmiesiączkowym
okres lub podczas ciąży;
- gwałtowna zmiana natury żywności, głód;
- choroby zakaźne;
- sytuacje stresujące;
- spożycie alkoholu.

Pierwszy opis ostrego ataku porfirii był związany z użyciem sulfonowego. Do tej pory najczęstszymi lekami medycznymi - induktorami ostrego przebiegu choroby - są leki przeciwbólowe, sulfanilamid i leki barbiturowe.

Wszyscy chorzy i ukryci nosiciele, a także klinicyści, którzy muszą stawić czoła ostrej przerywanej porfirii, muszą mieć listę leków bezpiecznych i niebezpiecznych do stosowania w ostrej przerywanej porfirii. Każdego roku listy te są aktualizowane i publikowane przez Szwedzkie Centrum Porfirii (faks +46 8 672 2434). Możesz przeczytać listy zalecane przez Gemcentre: LISTA MEDYCYNY.

Ponieważ kolejnym bardzo częstym czynnikiem wywołującym chorobę jest hormon, fakt ten wyjaśnia częstsze występowanie ostrej porfirii u kobiet w porównaniu z mężczyznami.

Ostra przerywana porfiria. Klinika

Podsumowując doświadczenie naszych własnych obserwacji i innych badaczy zaangażowanych w ostrą porfirię, przedstawiamy najbardziej charakterystyczne objawy kliniczne tej choroby:

I. Brzuch
- ból brzucha, zwykle w nadbrzuszu lub prawej jelicie krętym
obszary rzadziej nie mają wyraźnej lokalizacji; najczęściej noszone
napadowy charakter, czasem trwały,
trwający kilka godzin lub dni;
- nudności, wymioty;
- zaparcia, mniej biegunki.
Ii. Układ sercowo-naczyniowy
- uporczywy częstoskurcz zatokowy (do 160 uderzeń na minutę);
- nadciśnienie.
Iii. Neurologiczne
- atonia mięśniowa (najczęściej wpływa na mięśnie kończyn i pasa);
- ból kończyn, głowy, szyi i klatki piersiowej;
- utrata wrażliwości (najbardziej wyraźna w ramieniu)
i obszary biodrowe);
- uszkodzenie nerwów czaszkowych (w postaci dysfagii, podwójne widzenie,
afonia, niedowład nerwów twarzy i nerwów okulomotorycznych);
- naruszenie funkcji miednicy;
- zaburzenia ruchowe w postaci wiotkiego niedowładu i paraliżu;
- porażenie oddechowe.
IV. Zaburzenia psychiczne
- bezsenność;
- silny niepokój;
- składniki depresyjne i histeryczne;
- zamieszanie i dezorientacja;
- omamy wzrokowe i słuchowe;
- drgawki toniczno-kloniczne;
- manię;
- śpiączka;
- napady padaczkowe.
V. Dermal (tylko dla pacjentów z dziedziczną koproporfirią i zróżnicowaną porfirią)
- zwiększona wrażliwość na światło;
- zmiana pigmentacji.

Na podstawie tych objawów możemy wyciągnąć następujący wniosek. Można podejrzewać ostrą przerywaną porfirię u każdego pacjenta wchodzącego do kliniki z nieoczekiwanym bólem brzucha, neuropatią obwodową lub upośledzeniem umysłowym. Ponadto w każdym indywidualnym przypadku można zaobserwować cały zestaw wymienionych objawów lub tylko niektóre z nich.

Często pacjenci z ostrymi atakami porfirii przechodzą wieloetapową próbę w różnych oddziałach klinik, w tym chirurgicznych, urologicznych, ginekologicznych, neurologicznych i psychosomatycznych.

W przypadku braku prawidłowej diagnozy, historia choroby często ma następujący smutny koniec: nudności i wymioty, nieznośny silny ból brzucha, brak stolca i ruchliwość błędnie sugerują ideę ostrej patologii chirurgicznej.

Wykonywana w tych przypadkach interwencja chirurgiczna z użyciem barbituranów jako wstępnego znieczulenia prowadzi do pogorszenia choroby: rozwija się tetraplegia z porażeniem oddechowym, mięśniami artykulacyjnymi i voniruyuschimi. W rezultacie pacjenci są podłączeni do respiratora. Często wentylacja mechaniczna jest powikłana zapaleniem płuc, ciężką niewydolnością oddechową, która powoduje śmierć pacjenta. Jednocześnie diagnoza jest tracona wśród nazw oznaczających ostrą polineuropatię z tetraplegią i zamknięciem mięśni oddechowych (zespół Guillaume-Barre, wirusowe poliradikuloneuritis, zatrucie substytutami alkoholu itp.).

Jednak przy prawidłowo ustalonej diagnozie ostrej przerywanej porfirii i prawidłowo dobranej taktyce leczenia pacjenci mają szanse na wyzdrowienie.

Ostra przerywana porfiria. Diagnoza
Przypuszczalna diagnoza ostrej przerywanej porfirii u takich pacjentów może być dokonana na podstawie wyglądu zabarwionego moczu podczas ataku, od koloru lekko różowego do czerwono-brązowego, który staje się jeszcze bardziej zauważalny, gdy mocz jest wystawiony na działanie światła.

Różowy kolor moczu jest spowodowany zwiększoną zawartością porfiryn, a czerwono-brązowy kolor jest spowodowany obecnością porfobiliny, produktu degradacji porfobilinogenu.

Jednak zauważalna zmiana zabarwienia moczu nie jest obowiązkowym objawem ostrej porfirii. Poniższe testy laboratoryjne są zalecane do wykonania tej diagnozy:

1. Jakościowy test moczu z odczynnikiem Ehrlicha na nadmiar porfobilinogenu.
(Porfobilinogen reaguje z odczynnikiem Ehrlicha, tworząc kwasowy roztwór
kolorowy produkt jest różowo-czerwony).

Porphyrias

Porphyrias - grupa chorób dziedzicznych lub z dziedziczną predyspozycją wynikającą z naruszenia metabolizmu porfiryny związanego z gromadzeniem się porfiryn i ich poprzedników, które są produktami pośrednimi biosyntezy hemowej.

Ostrej przerywanej porfirii (AKI) najczęściej towarzyszy uszkodzenie układu nerwowego. AKI to autosomalna dominująca choroba, gen na chromosomie 11, związany z niedoborem enzymu deaminazy porfobilinogenu, objawiający się atakami bólu brzucha i zaburzeń neurologicznych. W 70–90% przypadków występuje bezobjawowy stan nosicielstwa wady genetycznej, w 10–30% choroba objawia się ostrymi atakami, częściej u kobiet.

W patogenezie porfirii ważny jest niedobór enzymów zawierających hem niezbędnych do dostarczania energii komórkowej. Najbardziej wrażliwy obwodowy układ nerwowy. Rozwija się dysmetaboliczna pierwotna degeneracja aksonów i segmentowa demielinizacja niedokrwiennej genezy głównie włókien motorycznych i wegetatywnych.

Atak OPP jest często wywoływany przez czynniki indukujące syntetazę kwasu O-aminolewulinowego w wątrobie:

1. leki przeciwdrgawkowe (barbiturany, fenytoina, mezuksymid);
2. środki uspokajające i środki zwiotczające mięśnie (chlordiazepoksyd, meprobamat);
3. środek przeciwdrobnoustrojowy (sulfonamidy, gryzeofulwina);
4. alkaloidy sporyszu, syntetyczne estrogeny;
5. alkohol;
6. żywność o niskiej zawartości węglowodanów;
7. stres.

Ostry atak rozpoczyna się bólem brzucha i zaparciem, a następnie pojawiają się zaburzenia neurologiczne. Występuje polineuropatia ruchowa z dominującą i wcześniejszą porażką rąk. Achilles charakteryzuje się ogólnym zahamowaniem głębokich odruchów. Niedowład może rozwinąć się w tetraplegię, możliwe uszkodzenie mięśni oddechowych i nerwów czaszkowych: X, VII, III. Objawy niewydolności autonomicznej są charakterystyczne: utrwalona tachykardia, której stopień charakteryzuje stadium choroby, hipotonia ortostatyczna, anizokoria, zaburzenia naczynioruchowe. W 50% przypadków wykryto zaburzenie wrażliwości na polineurity. Zaburzenia psychopatologiczne objawiają się pobudzeniem psychomotorycznym, depresją, dezorientacją, napadami padaczkowymi i rozwojem śpiączki. Po ataku polineuropatia i zaburzenia psychiczne mogą się utrzymywać. Mocz pacjentów w ciągu kilku godzin, zmieniający kolor, ma kolor „wina burgundzkiego” lub „portu”.

Diagnostyka

Podczas ataku porfirii iw okresie międzyoperacyjnym zwiększa się wydalanie O-ALK i porfobilinogenu z moczem, co potwierdza test Watsona-Schwartza.

Rozpoznanie potwierdza się porównując aktywność deaminazy porfobilinogenu w erytrocytach pacjenta i krewnych. U pacjentów aktywność enzymów jest dwukrotnie mniejsza niż u zdrowych członków rodziny. Obecność pigmentu w połączeniu z polineuropatią sugeruje porfirię. Podobne objawy neurologiczne obserwuje się w dziedzicznej coproporphyria i coproprotoporphyria.

REV. prof. A. Skoromtsa

„Porphyrias” i inne artykuły z działu Reference book on neurology

Porfiria: objawy i leczenie

Porfiria - główne objawy:

• Skurcze
• Ból brzucha
• Nudności
• Kołatanie serca
• Wymioty
• Biegunka
• Bezsenność
• Pigmentacja skóry
• Krwawiące dziąsła
• Zaparcia
• Wysokie ciśnienie krwi
• Przygnębiony
• Halucynacje
• Różowy mocz
• Pojawienie się wrzodów
• Świadomość
• Ataki histerii
• Dysfunkcja ruchowa
• Rozpadające się paznokcie
• Ropne pęcherze na skórze

Porfiria to grupa chorób wrodzonych spowodowanych wzrostem poziomu porfiryn, a także substancji, które je tworzą. Porfiryny są substancjami syntetyzowanymi przez wszystkie komórki ciała, w większym stopniu w szpiku kostnym lub wątrobie, ponieważ są one przeznaczone do wytwarzania hemoglobiny, a raczej jej nie-białkowych części i różnych enzymów. Ich duża akumulacja lub odwrotnie, brak prowadzi do pojawienia się takiej choroby.

W swojej naturalnej postaci porfiryny są substancjami podobnymi do kryształów, które mają czerwonawy odcień i uczestniczą w transporcie tlenu oraz w procesie biologicznego utleniania. W zależności od przyczyn, ta dolegliwość może być spowodowana przez czynniki zewnętrzne, na przykład wystawienie na działanie pierwiastków chemicznych podczas pracy z nimi lub działanie z jedzeniem i czynnikami wewnętrznymi - sprowokowanymi przez samo ciało. Z ciała pochodzą w naturalny sposób - z kałem lub moczem.

Głównymi objawami choroby są zwiększona wrażliwość na światło słoneczne i występowanie ciężkich oparzeń podczas krótkiego pobytu na słońcu. Tacy ludzie są po prostu zmuszeni prowadzić aktywny tryb życia wieczorem lub w nocy. Dlatego ta choroba jest znana jako choroba wampirów. Diagnoza dowolnego typu choroby opiera się na analizie czynników dziedzicznych, badaniu pacjenta i wdrożeniu badania krwi za pomocą analizy biochemicznej. Obecnie nie ma metod całkowitej eliminacji takiego zaburzenia. Leczenie ma na celu głównie zmniejszenie objawów choroby.

Etiologia

Przeważnie porfiria jest genetycznie poświęcona z pokolenia na pokolenie, ale istnieje kilka grup ryzyka, gdy choroba może rozwinąć się u doskonale zdrowych ludzi. Głównymi przyczynami takich naruszeń są:

• przyjmowanie pewnych leków przez długi czas, w szczególności są to glikokortykosteroidy lub doustne środki antykoncepcyjne;
• nadużywanie alkoholu;
• przedłużony post;
• różne procesy zakaźne i zapalne wątroby;
• zatrucie chemiczne;
• zaburzenia hormonalne u kobiet przed wystąpieniem miesiączki;
• długoterminowy wpływ stresujących sytuacji;
• okres ciąży.

Ważnym procesem w diagnozie i leczeniu jest określenie powyższych czynników etiologicznych manifestacji, dla ich dalszej korekty lub eliminacji.

Odmiany

W zależności od głównego miejsca choroba ta może wystąpić z:

• upośledzona synteza porfiryny w szpiku kostnym - dominują objawy zewnętrzne;
• zaburzenia fuzji w wątrobie - na pierwszym miejscu występują objawy, takie jak psychoza, skurcze i ból brzucha. Naruszenie integralności skóry nie jest przestrzegane;
• mieszane zaburzenie.

Wszelkie przejawy porfirii zależą od postaci choroby. Porfiria erytropoetyczna występuje w ludzkim szpiku kostnym. Jest chorobą wrodzoną i rozwija się w młodym wieku, często w pierwszym roku życia, objawia się kilka razy częściej u dzieci w wieku powyżej trzech lat. Płeć nie ma znaczenia. Objawy są wyrażane spontanicznie, z których pierwszym jest nabycie czerwonego moczu przez mocz. Gdy światło słoneczne uderza w skórę, tworzą się małe pęcherzyki, ale podczas wtórnego zakażenia przybierają postać ropnych wrzodów. Dzieci często nie mają włosów i paznokci, w połowie przypadków są całkowicie niewidome. Taki stan, nawet po leczeniu, może prowadzić do niepełnosprawności i śmierci pacjenta.

Protoporfiria erytropoetyczna jest również wrodzoną postacią choroby, ale charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem niż w poprzednim etapie. Koproporfiria erytropoetyczna jest bardzo rzadkim zaburzeniem, w jej przejawach jest nieco podobna do poprzedniego typu zaburzeń.

Ostra przerywana porfiria jest rodzajem choroby wątroby i dość często prowadzi do śmierci osoby z powodu ciężkiej manifestacji objawów neurologicznych. Głównym objawem jest występowanie ostrego i nie do zniesienia bólu brzucha. Ponadto występuje psychoza, podwyższone ciśnienie krwi, paraliż i śpiączka. Często pacjenci umierają z powodu paraliżu lub śpiączki.

Pogorszenie kondycji ludzkiej podczas choroby obserwuje się w okresie rodzenia lub przyjmowania leków. Często bliskim krewnym takich osób diagnozuje się utajoną formę tego typu zaburzeń. Dziedziczna koproporfiria zwykle przebiega w sposób utajony, ale zgodnie z objawami klinicznymi jest podobna do formy opisanej powyżej.

Różnobarwna porfiria jest dziedziczna, charakteryzuje się silnym bólem brzucha, objawami neurologicznymi, aw niektórych przypadkach niewydolnością nerek. Atak może nastąpić w wyniku używania narkotyków oraz w okresie rodzenia dzieci.

Późną porfirię skóry obserwuje się u osób, które stale mają kontakt z truciznami chemicznymi, nadużywającymi alkoholu, a także z osobami, które cierpią na zapalenie wątroby. W medycynie istnieje wiele kontrowersji dotyczących tego, czy ta forma jest wrodzona czy nabyta. Charakteryzuje się manifestacją naruszeń skóry, tj. Wysoką podatnością na światło słoneczne. Często występują zaburzenia wątroby. Choroba dotyczy głównie mężczyzn w wieku powyżej czterdziestu lat.

Z kolei późna porfiria skóry to:

• łagodne - pęcherzyki pojawiają się tylko latem i charakteryzują się łagodnym przebiegiem;
• dystroficzne - nowotwory skóry utrzymują się do jesieni, pęcherze wpływają na głębsze warstwy skóry, blizny pojawiają się w miejscu wrzodów.

Objawy

Objawy choroby różnią się w zależności od rodzaju, ale w większości przypadków obserwuje się połączenie następujących objawów:

• wyraźna bolesność brzucha w różnych miejscach, ale często pojawia się po prawej stronie;
• napady nudności i wymiotów;
• zaparcie, naprzemienna biegunka;
• wzrost tętna do 160 uderzeń na minutę;
• brak normalnego napięcia mięśni kończyn górnych i dolnych;
• wysokie ciśnienie krwi;
• napadowe bolesne skurcze kończyn, szyi, klatki piersiowej;
• zmniejszenie lub całkowita utrata czułości;
• naruszenie funkcji ruchowych w postaci ich trudności lub wiotkiego porażenia;
• zaburzenia snu w postaci bezsenności;
• stan depresji;
• ataki histerii;
• zwiększony niepokój;
• halucynacje, zarówno wzrokowe, jak i słuchowe;
• naruszenie integralności skóry - nawet przy niewielkim wpływie światła słonecznego na skórze zaczynają powstawać pęcherze z ropną zawartością lub wrzodami;
• drgawki;
• zmętnienie świadomości;
• mocz przybiera różowy odcień;
• sierść i płytki paznokciowe mogą być częściowo lub całkowicie nieobecne;
• upośledzona ruchomość stawów, gdy ramię lub noga nie mogą być całkowicie zgięte;
• pigmentacja skóry i pojawienie się wrzodów na dłoniach i twarzy są najbardziej charakterystyczne dla późnej porfirii skóry. Brązowe plamy mają szary lub różowy odcień;
• śpiączka.

Ostra porfiria objawia się specyficznymi objawami:

• zwiększona wrażliwość na światło wygląda jak ekspresja choroby poparzenia;
• nadmierny wzrost włosów na głowie, grube rzęsy i brwi;
• bliznowacenie skóry twarzy i rąk prowadzi do zniekształcenia cech i deformacji rąk;
• od ekspozycji na światło gwoździe są niszczone;
• krwawiące dziąsła;
• naruszenia funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego i wątroby, które w niektórych przypadkach prowadzą do śmierci osoby podczas ataków choroby.

W większości przypadków choroba ta występuje z naprzemiennymi atakami objawów i okresami odwrotu. Jest to głównie charakterystyczne dla porfirii szpiku kostnego, gdy objawy są wyrażane w zależności od pory roku.

Diagnostyka

Środki diagnostyczne dla którejkolwiek z postaci choroby opierają się na specjalistach badających historię choroby pacjenta i wykonujących analizę biochemiczną krwi, moczu i kału. Zaburzenie to będzie charakteryzować się wysokim poziomem uroporphiryny i coproporphyrin w moczu i krwi, a także obecnością protoporfiryny w masach kałowych. Objawy mogą również wiele powiedzieć doświadczonemu specjalisty.

Podstawą diagnozy jest różnicowanie dziedzicznych zaburzeń erytropoetycznych i wątrobowych od wielonerwowości lub innych zaburzeń psychicznych. Ostra przerywana porfiria musi być odróżniona od ostrego zatrucia substancjami toksycznymi. Diagnoza uwzględnia również wysoką zawartość żelaza we krwi. Z powodu nieprawidłowej diagnozy, a zatem niewłaściwego leczenia, pacjenci z ostrą postacią choroby są narażeni na wysokie ryzyko śmierci.

Leczenie

Obecnie nie istnieją specjalne środki mające na celu całkowite wyeliminowanie choroby. Podstawą leczenia są środki mające na celu zmniejszenie objawów objawów zewnętrznych i wewnętrznych, a także wznowienie normalnego metabolizmu. W większości przypadków pacjentom przepisuje się zastrzyki kompleksów witaminowych kwasu askorbinowego i foliowego.

W leczeniu dziedzicznej porfirii znajdującej się w szpiku kostnym leczenie choroby polega na stosowaniu przeciwutleniaczy, glukozy, hematiny i ryboksyny, mających na celu zmniejszenie ekspresji zewnętrznych objawów. Ponadto przepisywane są maści i balsamy nawilżające zawierające kortykosteroidy i rezorcynol.

Ponadto najskuteczniejszym sposobem leczenia i eliminowania dyskomfortu jest ochrona pacjenta przed ekspozycją na światło słoneczne, a także całkowita eliminacja leków, które doprowadziły do ​​zaostrzenia ataku porfirii.

Ponadto ważne jest, aby pamiętać, że wiele osób ma porfirię w postaci utajonej i jest wykrywana podczas badań biochemicznych. Dlatego w przypadkach wykrycia tej choroby u osoby zaleca się również zbadanie jej najbliższej rodziny. Dzięki terminowej diagnozie i prawidłowemu leczeniu objawów możliwe jest osiągnięcie korzystnego rokowania dla pacjentów.

Jeśli uważasz, że masz Porfirię i objawy charakterystyczne dla tej choroby, lekarze mogą ci pomóc: hematolog, dermatolog, terapeuta.

Sugerujemy również skorzystanie z naszej internetowej usługi diagnostyki chorób, która wybiera możliwe choroby w oparciu o wprowadzone objawy.

Niewydolność nadnerczy jest ciężkim zaburzeniem układu hormonalnego charakteryzującym się zmniejszeniem wytwarzania hormonów nadnerczy. Choroba charakteryzuje się ciężkim i stale postępującym przebiegiem. Występuje u obu płci prawie jednakowo. Często zdiagnozowany w wieku średnim, od dwudziestu do czterdziestu lat. W medycynie ten stan ma drugą nazwę - hipokortyk.

Nefroptoza nerkowa jest niebezpieczną chorobą charakteryzującą się zwiększoną mobilnością nerek. To z kolei prowadzi do naruszenia stosunku narządów układu moczowego. Jeśli taki stan patologiczny rozwija się i postępuje, narząd przenosi się do żołądka lub nawet miednicy, czasami wracając ponownie do swojej fizjologicznej pozycji. Według ICD-10 nefroptoza należy do 14. klasy dolegliwości.

Niedoczynność przytarczyc to choroba spowodowana niewystarczającą produkcją hormonu przytarczyc. W wyniku postępu patologii obserwuje się naruszenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym. Niedoczynność przytarczyc bez odpowiedniego leczenia może prowadzić do niepełnosprawności.

Zatrucie arsenem to rozwój procesu patologicznego, który jest wywoływany przez spożycie substancji toksycznej. Takiemu schorzeniu ludzkiemu towarzyszą wyraźne objawy i przy braku konkretnego leczenia mogą prowadzić do rozwoju poważnych powikłań.

Aerofobia - naruszenie natury psychologicznej, wyrażające się w panicznym strachu przed lataniem na jakimkolwiek samolocie. Statystyki pokazują, że około 40% ludzi na świecie cierpi na tę chorobę. Jeśli jednak dokładnie rozważysz swoje zdrowie i odpowiednio przeprowadzisz działania przygotowawcze przed lotem, możesz zminimalizować objawy tego naruszenia.

Z ćwiczeniami i umiarkowaniem większość ludzi może obejść się bez leków.

Portal usług medycznych

W przypadku trzech porfirii charakterystyczne są okresowe napady neurologiczne, nazywane są one ostrym atakiem porfirii. Wszystkie trzy choroby są dziedziczone przez mechanizm autosomalny dominujący. Ataki porfirii obserwuje się również w przypadku niewydolności dehydrazy kwasu 5-aminolewulinowego, choroba ta jest dziedziczona autosomalnie recesywnie.

Pierwszy przypadek ostrej porfirii został opisany w 1889 r. Przez niemieckiego fizjologa Stokvisa. Opisał pacjenta, u którego po przyjęciu sulfonianu wystąpił paraliż i ciemnienie moczu, a następnie nastąpiła nagła śmierć. Waldenstrom użył później terminu „ostra porfiria”, aby opisać ataki kryzysu neurologicznego u 103 pacjentów ze Szwecji.

Ostra przerywana porfiria jest najczęstszym typem ostrej porfirii w Stanach Zjednoczonych z częstością 1:10 000–20 000. Ten typ porfirii jest również szeroko rozpowszechniony wśród populacji Skandynawii, Anglii i Irlandii. Częstotliwość dochodzi do 3 na 10 000 pacjentów w szpitalach psychiatrycznych. Większość osób z zaburzeniami genetycznymi nie ma obrazu klinicznego, a choroba może pozostać bezobjawowa przez całe życie.

Tylko prekursory porfiryny - kwas 5-aminolewulinowy i porfobilinogen, a nie porfiria - powodują ostry atak porfirii. Podczas ostrego ataku porfirii zwiększa się wydalanie kwasu 5-aminolewulinowego i porfobilinogenu z moczem. Pomiędzy atakami, wydalanie z moczem zmniejsza się, ale nie osiąga normalnych wartości. Podobnie jak inne ostre porfiry, ostra przerywana porfiria rzadko objawia się do okresu dojrzewania.

W 1940 r. Barnes opisał porfirię różniącą się od porfirii wywołanej ostrym obrzękiem macicy u pacjenta z napadami neurologicznymi, a także z przewlekłą chorobą skóry. Zwrócił również uwagę na fakt, że w Południowej Afryce chorobie towarzyszy pojawienie się nie tylko ostrych napadów neurologicznych, ale także objawów skórnych. W połowie lat pięćdziesiątych. zasugerował termin „porfiria pstrobarwna”, ponieważ choroba ma zróżnicowany obraz kliniczny.

Częstość manifestacji zróżnicowanej porfirii zależy od badanej populacji. Choroba nie jest powszechna wśród populacji USA, ale ustalono, że wśród białych w Południowej Afryce częstotliwość wynosi 3: 1000. Wiele przypadków odnotowano wśród potomków mieszkańców Holandii, którzy wyemigrowali w 168S do Ameryki Południowej. Objawy kliniczne rzadko występują przed 20-30 lat. Podczas wybuchu ostrej porfirii odnotowuje się umiarkowany wzrost wydalania kwasu 5-aminolewulinowego z moczem i porfuubilinogenu, który w okresie bezobjawowym powraca do wartości normalnych.

Charakterystyczny jest również chroniczny wzrost wydalania protoporfiryny z kałem. Jest to naruszenie wydalania protoporfiryny z kałem pomaga ustalić diagnozę. Użyj także definicji specjalnego markera fluorescencyjnego porfiryny w osoczu, oznaczenie stężenia porfiryny w żółci może być pouczające dla niektórych pacjentów.

W 1955 r. Berger i Goldberg zasugerowali nazwanie choroby ostrymi atakami zaburzeń neurologicznych oraz wysoką zawartością kwasu 5-aminolewulinowego i porfobilinogenu w moczu jako dziedziczną koproporfirię. W przeciwieństwie do wcześniej opisanych porfirii, choroba ta charakteryzuje się znacznym wzrostem wydalania coproporphrine z moczem i kałem; wskazują również objawy skórne. Ogólnie choroba występuje znacznie rzadziej niż ostra przerywana porfiria.

Obraz kliniczny ostrego ataku porfirii

Objawy kliniczne ostrego ataku porfirii są prawie takie same dla wszystkich ostrych porfirii, chociaż mogą być bardziej nasilone z ostrą przerywaną porfirią. Nasilenie ataku zależy częściowo od tego, jak dotknięty jest układ nerwowy przed rozpoczęciem terapii. U kobiet drgawki są częstsze i najwyraźniej bardziej nasilone. Atak może wystąpić po przyjęciu leków i po poście. U niektórych kobiet napady drgawek rozwijają się regularnie przed miesiączką, co wskazuje na ważną rolę żeńskich hormonów płciowych. Jednak większość pacjentów dobrze toleruje ciążę.

Praktycznie zawsze zaznacz ból brzucha. Jest to spowodowane dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego. Bóle są kolczaste, często zlokalizowane w dolnej części brzucha. Podczas badania fizykalnego odnotowuje się spadek lub brak szumu jelitowego, a badanie rentgenowskie jamy brzusznej określa obszary skurczu i rozszerzania jelit. Ból jest zmniejszony podczas blokady zwojów, u zmarłych pacjentów stwierdzono zniszczenie osłonki mielinowej nerwów trzewnych. Również pacjenci skarżą się na nudności, wymioty, zaparcia lub rzadziej na biegunkę. Ponieważ leukocytoza jest często wykrywana we krwi, często wykonuje się laparotomię przed rozpoznaniem pacjenta.

Innymi objawami zaburzeń autonomicznego układu nerwowego są tachykardia i niestabilne nadciśnienie. Jeśli objawy te występują, należy uważnie monitorować pacjenta, ponieważ znane są nagłe zgony, może wystąpić gorączka, niedociśnienie ortostatyczne.

Z obwodowego układu nerwowego odnotowuje się zaburzenia motoryczne i sensoryczne. Zaburzenia ruchowe rozwijają się wcześnie, dotknięte są proksymalne grupy mięśniowe; w przeciwieństwie do zespołu Hyyen-Barre, kończyny górne są pierwszymi, których to dotyczy. W badaniu elektrofizjologicznym stwierdzono poliadikulopatię aksonalną lub neuropatię. Porażenie mięśni oddechowych może być niebezpieczne dla życia, w tym przypadku konieczna jest intubacja i sztuczna wentylacja płuc. Na szczęście ta komplikacja zwykle rozwija się pod koniec ataku. Charakteryzuje się bólem kończyn, klatki piersiowej i pleców. Pacjenci skarżą się na naruszenie wrażliwości i parastezji. Początkowo głębokie odruchy ścięgna są normalne, ale stopniowo zmniejszają się wraz z długotrwałymi atakami. Zaobserwowano, że odruchy kostkowe mogą utrzymywać się selektywnie.

Charakteryzuje się także uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Pierwszą oznaką zbliżającego się ataku może być drażliwość. Podczas ataku rozwijają się bezsenność, lęk i zaburzenia zachowania. Pacjent może być porywczy, jego stan można uznać za histerię, co z kolei może pociągać za sobą przyjmowanie leków i zaostrzanie ataku. Podczas oceny stanu psychicznego można wykryć ciężką depresję lub paranoję, wyraźną psychozę i halucynacje. Po ostrym ataku przewlekłe zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresja, obserwuje się częściej niż w populacji ogólnej.

Podczas ostrego ataku mogą wystąpić drgawki drgawkowe, co jest trudnym problemem klinicznym, ponieważ większość leków przeciwdrgawkowych może pogorszyć atak. Najwyraźniej gabapentyna jest wyjątkiem, najprawdopodobniej dlatego, że nie jest metabolizowana głównie w wątrobie. Zauważono naruszenie wydzielania hormonu antydietycznego z towarzyszącą hiponatremią, przy autopsji stwierdzono zmiany w regionie podwzgórza. Zmiany w encefalogramie można wykryć przy braku aktywności napadowej, najbardziej charakterystycznego niespecyficznego spowolnienia. Podczas silnego ataku może wystąpić senność i śpiączka. W ciągu ostatnich 50 lat śmiertelność pacjentów z ostrą przerywaną porfirią wśród tych, którzy potrzebowali hospitalizacji, była trzykrotnie wyższa niż śmiertelność wśród reszty populacji, większość zgonów miała miejsce podczas ostrego ataku. Przeżycie z nadejściem terapii hematyną w 1971 roku wzrosło.

Dla pacjenta bez diagnozy „porfirii” z objawami ostrego ataku porfirii jego rodzaj nie ma znaczenia, ponieważ leczenie jest takie samo dla wszystkich typów. Konieczne jest określenie ilości kwasu 5-aminolewulinowego i porfobilinogenu w moczu, ponieważ ich wydalanie wzrasta podczas ataku ostrej porfirii. Aby zapobiec zniszczeniu porfobilinogenu, dodać węglan sodu do pojemnika na mocz. Do określenia zawartości porfobilinogenu w moczu można zastosować cztery metody: test Watsona-Schwartza, test Hoicha, test Moserolla-Granina oraz specjalne zestawy do określania śladowych stężeń porfobilinogenu Trace PBG kit. Wszystkie próbki opierają się na reakcji pomiędzy porfobilinogenem i odczynnikiem Ehrlicha, w zakwaszonej pożywce tworzy się czerwony kolor. Grupa ekspertów ostatnio zaleciła te zestawy do oznaczania porfobilinogenu w celu zdiagnozowania ostrego ataku porfirii, można je wykorzystać do określenia zawartości porfobilinogenu w moczu w stężeniu powyżej 6 mg / l. Z odczynnikiem Ehrlicha, tworzącym czerwoną substancję, urobilinogen może wchodzić w interakcje; Test Watsona-Schwartza należy przeprowadzić szczególnie ostrożnie, aby wyeliminować fałszywe wyniki dodatnie. Jeśli mocz zawierający nadmiar porfobilinogenu jest wystawiony na działanie światła i na otwartym powietrzu, może stać się czarny z powodu przemiany porfobilinogenu w porfirynę i inne pigmenty. Jeśli pacjent jest w ciężkim stanie, leczenie można rozpocząć na podstawie tych próbek.

Po ustaleniu rozpoznania ostrej porfirii można ocenić rodzaj choroby. Aktywność deaminazy porfobilinogenu w erytrocytach, wydalanie protoporfiryny z kałem, fluorescencja porfiryny w osoczu i wydalanie koproporfiryny z moczem i kałem są upośledzone.

Ataki porfirii co to jest

Porfirie są grupą rzadkich chorób o przeważnie dziedzicznym charakterze przenoszenia (mogą być nabyte), które opierają się na niedoborze jednego z enzymów układu biosyntezy hem, co prowadzi do nadmiernego gromadzenia się porfiryn w organizmie i ich poprzednikach, mianowicie porfobilinogenu (PBG) i δ kwas α-aminolewulinowy (δ-ALA). W powietrzu bezbarwne porfiryny są szybko utleniane do porfiryn, które dają czerwoną fluorescencję (początkowo termin „porfiry” nie był chorobą, lecz genialnymi purpurowo-czerwonymi krystalicznymi porfirynami, których nazwa pochodzi od greckiego „porfiru” - magenta).

Porfiryny są cyklicznymi tetrapirolami z różnymi grupami końcowymi. Główną cechą tej złożonej grupy pierścieniowej jest zdolność wiązania metali, z których ważne są żelazo i magnez (hem i chlorofil są najbardziej znanymi porfirynami metali). Ogólnie biosynteza hemu reprezentuje etapy metabolizmu porfiryny, wychodząc z reakcji glicyny z sukcynylo-koenzymem A i kończąc na tworzeniu protoporfiryny. To nie same porfiryny biorą udział w tym łańcuchu syntezy, ale ich zredukowana forma - porfiryny.

Terminowe rozpoznanie ostrych postaci porfirii jest utrudnione przez dużą różnorodność ich objawów klinicznych, maskowanie porfirii w przypadku innych chorób (polimorfizm objawów klinicznych chorób może przypominać i symulować ostrą patologię chirurgiczną, nawracającą polineuropatię, padaczkę itp.). W zależności od dominującej lokalizacji defektu metabolicznego porfiria jest uwalniana:

■ erythropoietic: [1] wrodzony erytropoetyczny; [2] erytropoetyczna protoporfiria;
■ wątroba: [1] porfiria związana z niedoborem dehydrogenazy ALA; [2] ostra przerywana porfiria; [3] dziedziczna (wrodzona) koproporfiria; [4] zróżnicowana porfiria; [5] późna porfiria skórna.

Zwróć uwagę! Różnice w objawach klinicznych w różnych postaciach nozologicznych zależą od poziomu cyklu biosyntezy hemowej, na którym działa enzym o obniżonej aktywności, określający, która frakcja porfiryn przeważa w pojawiających się nadmiarowych metabolitach. Jeśli wymiana hemu jest zablokowana na wysokim etapie cyklu, izomery właściwej porfiryny są tropikalne dla skóry właściwej i powodują fotodermatozę. W przypadku defektu enzymatycznego zlokalizowanego na początkowych etapach cyklu biosyntezy hem, prekursory porfiryn (PBG i δ-ALA), z efektami neurotoksycznymi, demielinizacyjnymi, prowadzącymi do polineuropatii czuciowo-ruchowej, będą dominować wśród metabolitów.

Szczególnie interesujący dla specjalistów medycyny intensywnej są ostre porfiry, ponieważ mogą zadebiutować z groźnymi powikłaniami neurologicznymi i wymagają leczenia na oddziale intensywnej terapii. Niedocenianie znaczenia znajomości kompleksu objawów ostrej porfirii prowadzi do opóźnionej diagnozy, niewłaściwego leczenia i niekorzystnych wyników. U pacjentów nieleczonych rozwija się neuropatia ruchowa: osłabienie mięśni, przekształcenie w tetraparezę i powolną tetraplegię. Porażenie przepony, pomocnicze mięśnie oddechowe, struny głosowe, mięśnie podniebienia miękkiego, rozwijają się mięśnie górnej trzeciej części przełyku. Prowadzi to do niewydolności oddechowo-mięśniowej. W przypadku braku leczenia patogenetycznego, upośledzona świadomość postępuje, nawet do śpiączki z powodu encefalopatii porfirowej. Długotrwałe unieruchomienie jest skomplikowane przez zakażenia szpitalne i zespół hiperkatabolizmu. Śmierć pacjentów z reguły wynika z powikłań, których wyleczenie jest niemożliwe bez odpowiedniego leczenia choroby podstawowej.

Oprócz ostrej przerywanej porfirii (wady OPP; defekt genu porfobilinogenu-deaminazy [PBGD]), dziedziczna coproporphyria (defekt genu coproporphyrin-genoxidase [CPOX]) i urozmaicona porfiria (defekt genu protoporfiryny-a-pro-porfiru) jest niesklasyfikowana z genu a-o-porcyfenicznego (CPOX); Wszystkie ostre formy porfirii mają autosomalne dominujące dziedziczenie z niską penetracją zmutowanego genu. W przypadku OPP gen jest zlokalizowany i zdekodowany. Znajduje się w długim ramieniu chromosomu 11 i składa się z 15 egzonów. AKI jest najczęstszą postacią porfirii, jej częstość występowania w krajach europejskich wynosi 5 - 12 przypadków na 100 tys. Ludności i z reguły jest to najtrudniejsza klinicznie. U 80% nosicieli genu patologicznego nie ma objawów klinicznych w ich życiu (utajona, subkliniczna porfiria). Jedynie 20% nosicieli patologicznego genu ma klinicznie jawne ataki AKI w trakcie ich życia.

Jak wspomniano powyżej, podstawą porfirii jest naruszenie biosyntezy hemu, co prowadzi do nadmiernej akumulacji w organizmie porfiryn i ich poprzedników, a mianowicie PBG i δ-ALA. Nadmiar tych substancji działa toksycznie na organizm i powoduje charakterystyczne objawy kliniczne (patrz poniżej). ALK i PBG powodują ostre zaburzenia neurologiczne, bóle brzucha, dysfunkcje autonomiczne, neuropatię obwodową i psychozę, i z reguły zmiany skórne, zwłaszcza nadwrażliwość na światło, w późniejszych stadiach choroby.

Wszystkie objawy kliniczne ostrego ataku porfirii tłumaczy się zajęciem wegetatywnego układu nerwowego, dysfunkcją obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Jednak mechanizmy uszkodzenia układu nerwowego pozostają niejasne. Zaburzenia naczyniowe i neuroendokrynne mają określone znaczenie w patogenezie. δ-ALA i PBG mają bezpośredni wpływ tonogenny na ścianę naczyń i mięśnie gładkie; a miejscowy skurcz naczyń może prowadzić do niedokrwienia i segmentowej demielinizacji obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. Podczas zaostrzenia obserwuje się wzrost zawartości krwi w katecholaminach, czasami do poziomu obserwowanego podczas guza chromochłonnego. AKI jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołu niedostatecznego wydzielania ADH, które jest związane z uszkodzeniem podwzgórza i prowadzi do hiponatremii i hipoosmozy osocza, aw rezultacie do wyraźnych objawów mózgowych (depresja lub zaciemnienie świadomości, napady padaczkowe). Uszkodzenie układu nerwowego i innych narządów i tkanek jest również związane z cytotoksycznym działaniem nadmiaru porfiryn i ich prekursorów. Z krwi porfiryny rozprzestrzeniają się po całym ciele i wchodzą w skórę. Tam podczas nasłonecznienia oddziałują z fotonami (reakcje fotochemiczne), przenoszą pochłoniętą energię do cząsteczek tlenu, tworząc wolne rodniki (w szczególności rodnik ponadtlenkowy) i powodują reakcję fototoksyczną.

Czynniki profilaktyczne, które mogą wywoływać ataki ostrej porfirii u bezobjawowego nosiciela wady genetycznej, obejmują: głód (niskokaloryczna dieta niskowęglowodanowa), infekcje, spożycie alkoholu, zatrucie arsenem i ołowiem, przyjmowanie niektórych leków (NLPZ, leki przeciwbólowe, antybiotyki, sulfanilamidy, barbituracje, antybiotyki, sulfanilamidy, barbiturany, antybiotyki, sulfanilamidy, barbituty i [Lista leków stale rośnie]), nasłonecznienie, wahania poziomu żeńskich hormonów płciowych (miesiączka, ciąża). Częściej występuje ostra porfiria u kobiet, rzadko przed okresem dojrzewania, częstotliwość i nasilenie ataków zmniejsza się wraz z początkiem menopauzy.

Chirurdzy, neuropatolodzy, psychiatrzy, ginekolodzy i urolodzy mogą napotkać ostre formy porfirii. Klinicznie atak (atak) ostrej porfirii objawia się następującymi objawami (żaden z następujących objawów nie jest specyficzny, ale ich połączenie powinno być alarmujące w odniesieniu do możliwej porfirii):

■ ostry ból brzucha (bez objawów otrzewnowych), w dolnej części pleców i kończynach (ból zwykle poprzedza wystąpienie osłabienia mięśni);
■ czerwony mocz (od różowego do brązowego);
■ zaburzenia autonomiczne - tachykardia, zwiększone ciśnienie krwi, zaparcia, wymioty, zaburzenia zwieracza (dysfunkcja narządów miednicy);
■ niedowład obwodowy, osłabienie mięśni, z możliwym zaangażowaniem mięśni oddechowych, nerwów czaszkowych, zaburzeń opuszkowych;
■ zaburzenia psychiczne - lęk, depresja, omamy, urojenia (zazwyczaj pacjenci mają psychozę przypominającą psychozę w schizofrenii, co w niektórych przypadkach prowadzi do hospitalizacji pacjentów w szpitalach psychiatrycznych);
napady padaczkowe;
■ dysfunkcja podwzgórza - gorączka centralna, hiponatremia.

Zwróć uwagę! Częściej ostra porfiria objawia się jako choroba wieloukładowa z ostrym początkiem. Możliwe są jednak bardziej rzadkie postacie kliniczne: objawy oligo lub nawet monosymptomatyczne (w tym polineuropatia lub napady padaczkowe itp.) Z podostrym i przewlekłym przebiegiem choroby.

Pierwszy atak (ostra porfiria) zwykle rozwija się w wieku od 15 do 35 lat (znacznie rzadziej u dzieci lub osób po 50. roku życia). U kobiet objawy kliniczne występują około 1,5-2 razy częściej niż u mężczyzn. W typowych przypadkach atak rozpoczyna się od objawów autonomicznych, łączy je zaburzenie psychiczne, a następnie głównie polineuropatia ruchowa, ale proces może się zatrzymać na każdym z tych etapów. Przebieg ataku jest zmienny. Całkowity czas trwania ataku waha się od kilku dni do kilku miesięcy. Polineuropatia zwykle rozwija się ostro lub podostro. W większości przypadków objawy osiągają maksymalny rozwój w ciągu 1 do 4 tygodni, ale czasami faza progresji trwa do 2 do 3 miesięcy. Progresja następuje w sposób ciągły lub stopniowo.

Zespół kliniczny brzucha (88%) dominuje w klinice ostrej porfirii. Bóle nie mają wyraźnej lokalizacji, często o rozproszonym charakterze na wszystkich piętrach jamy brzusznej, o różnym natężeniu (od łagodnego do bardzo ostrego). Podczas badania wykrywa się rozdęcie brzucha, tkliwość we wszystkich oddziałach, niedowład lub osłabienie motoryki jelit. Z reguły bólowi brzucha towarzyszą zaparcia, nudności i wymioty. Ta kombinacja objawów jest często przyczyną hospitalizacji pacjentów w szpitalach chirurgicznych z rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia wyrostka robaczkowego, niedrożności jelit itp., A pacjenci poddawani są interwencji chirurgicznej. Stosowanie środków przeciwbólowych i interwencji chirurgicznych jest niebezpieczne, ponieważ ich działanie porfirynogenne prowadzi do progresji choroby i gwałtownego pogorszenia stanu pacjentów.

Ale najbardziej niebezpieczne powikłania porfirii są związane z polineuropatią, która rozwija się w 10–60% napadów, często 2–4 dni po wystąpieniu bólu brzucha lub zaburzeń psychicznych. Polineuropatia ma głównie charakter motoryczny - jej główną manifestacją jest narastająca wiotkość tetraparezy. Objawy neuropatii porfirowej cechuje zmienność i dynamizm. W przeciwieństwie do innych polineuropatii aksonalnych, w przypadku porfirii, to nie nogi są często zaangażowane jako pierwsze, ale ramiona (wraz z rozwojem niedowładu brzusznego), a części proksymalne czasami cierpią bardziej niż części dystalne. W ciężkich przypadkach zaangażowane są mięśnie ciała, w tym w 10% przypadków - mięśnie oddechowe. Porażka nerwów czaszkowych wraz z rozwojem zespołu opuszkowego, osłabieniem mięśni twarzy, zaburzeniami okulomotorycznymi występuje również tylko w ciężkich przypadkach i zwykle przy wyraźnym zaangażowaniu kończyn. W miarę postępu polineuropatii objawy podrażnienia autonomicznego układu nerwowego zastępuje się objawami wypadnięcia: niedociśnienie ortostatyczne, stały puls, zmniejszona ruchliwość przewodu pokarmowego, tendencja do hipohydrozy (czasami z sporadycznym obfitym poceniem), trudności z oddawaniem moczu. Na wysokości objawów u 10–30% przypadków z ciężką polineuropatią dochodzi do śmierci. Jest bardziej prawdopodobne, że choroba nie została rozpoznana na czas i przepisano leki porfirynogenne. Bezpośrednią przyczyną śmierci jest nagła śmierć, często związana z upośledzeniem unerwienia serca i hiperkatecholaminemii, porażeniem mięśni oddechowych lub ciężkim zespołem opuszkowym. U osób, które przeżyły, powrót do zdrowia rozpoczyna się 2 do 3 tygodni po osiągnięciu maksymalnej polineuropatii. Często obserwuje się pełne wyleczenie, ale może ono trwać przez kilka lat, podczas których pacjenci mają niedowład dłoni i stóp, dysfunkcje autonomiczne. Na tle ożywienia mogą wystąpić nawroty, często bardziej dotkliwe niż pierwszy atak.

Cechy polineuropatii w porfirii:

przewaga składnika wegetatywnego na początku ataku w postaci silnych bólów w jamie brzusznej, dolnej części pleców, kończyn, zaburzeń sercowo-naczyniowych i żołądkowo-jelitowych, dyzurii, dysfunkcji zwieracza pęcherzyka żółciowego;

gdy atak jest ważony, łączy się symetryczna polineuropatia ruchowa, częściej z przeważającą zmianą proksymalnych części kończyn, a później mięśni oddechowych z rozwojem niewydolności oddechowej; rzadziej występująca asymetryczna lub ogniskowa polineuropatia; może dotyczyć nerwów czaszkowych;

zaburzenia czuciowe mogą towarzyszyć neuropatii ruchowej, objawiającej się w obszarach parestezji, dyzestezji, znieczuleniu, które często nie pasują do żadnych struktur anatomicznych; charakterystyczna jest przewaga subiektywnych zaburzeń wrażliwości nad obiektywnymi i jakościowymi nad ilościowymi;

zgodnie z elektroneuromyografią (ENMG) wykrywa się aksonopatię lub kombinację aksonopatii z mielinopatią; zgodnie z patomorfologią, krótkie aksony ruchowe są głównie dotknięte (w przeciwieństwie do innych aksonopatii dysmetabolicznych, gdy wcześniej dotknięte są długie nerwy ruchowe);

polineuropatia jest zwykle połączona z pigmentem; objawy zaburzeń ośrodkowych mogą pojawić się na tle polineuropatii; niewyjaśniona leukocytoza, umiarkowany wzrost aktywności AlAT, AST, LDH, zaburzenia dielektrolitu; zmiany płynu mózgowo-rdzeniowego nie są wykrywane.

Powtarzające się napady padaczkowe mogą być objawem ostrej porfirii i niekoniecznie wskazują na atak porfirii. Jeśli napady padaczkowe są objawami ataku porfirii, są one połączone lub poprzedzone jednym lub większą liczbą następujących objawów: bólem lub dyskomfortem w brzuchu, dolnej części pleców, kończynach, mniej wymiotach itp. Często inne objawy ataku porfirii ustępują w tle w porównaniu z napadami padaczkowymi, co komplikuje diagnozę. W przewlekłym przebiegu objawowej padaczki porfirowej opcjonalne jest połączenie napadów padaczkowych z powyższymi objawami. Według literatury napady padaczkowe mogą wystąpić u około 20% pacjentów z porfirią. Jednocześnie możliwe są wszystkie rodzaje napadów, jednak najczęściej są to pierwotne lub wtórne uogólnione drgawki toniczno-kloniczne.

Zwróć uwagę! Obraz kliniczny ataku ostrej porfirii jest pod wieloma względami podobny do jego różnych postaci. Określenie rodzaju porfirii jest często możliwe tylko po biochemicznych i medycznych badaniach genetycznych. Taka diagnostyka w grupie ostrej porfirii nie jest krytyczna dla leczenia (terapia jest identyczna dla wszystkich typów ostrej porfirii), ale jest bardzo ważna dla oceny rokowania (najtrudniejsze AKI) i późniejszej diagnozy wszystkich krewnych pacjenta z porfirią. Ponadto pacjenci ze zróżnicowaną porfirią i dziedziczną koproporfirią powinni unikać nasłonecznienia ze względu na zwiększoną wrażliwość skóry (ze względu na fotodynamiczne działanie porfiryn).

W przypadku ostrych napadów porfirii charakterystyczne jest nadmierne wydalanie δ-ALA i PBG z moczem. Poziomy ALA i PBG w moczu nie korelują z nasileniem objawów. Prostym i niezawodnym testem przesiewowym, aby pomóc w zdiagnozowaniu ostrego ataku, jest jakościowe oznaczenie PBG w moczu (reakcja jakościowa z odczynnikiem Ehrlicha, która jest wrażliwa na wzrost stężenia PBG w moczu ponad 5 razy wyższy niż normalnie, co spełnia kryteria ataku ostrej porfirii). Czasami konieczne jest ilościowe oznaczenie wydalanego moczu ALA i PBG metodami chromatograficznymi. Ostatnim etapem diagnozy pacjentów, zwłaszcza bezobjawowych nosicieli porfirii i remisji, jest analiza DNA. Dziedziczność pacjenta z porfirią należy dokładnie zbadać.

Celem leczenia ostrej (przerywanej) porfirii jest tłumienie syntetazy δ-ALA, enzymu, który kontroluje szybkość metabolicznej biosyntezy hem. Cel ten osiąga się poprzez unikanie prowokujących czynników i przepisywanie węglowodanów i infuzji hemu arginianu. Obciążenie węglowodanami osiąga się przez wyznaczenie glukozy 300 - 500 g / dzień. Arginian hemu podaje się w dawce 3 mg / kg dziennie przez 4 do 7 dni. To leczenie prowadzi do normalizacji parametrów klinicznych i biochemicznych i zmniejsza syntezę δ-ALA, normalizując uwalnianie nadmiaru ALA i PBG. Arginian hemu jest dostępny w handlu w postaci hematiny, panhematyny, normosangu, argemy i innych, a roztwory przygotowuje się bezpośrednio przed infuzją. Plazmafereza ma pozytywny wpływ. W leczeniu bólu stosuje się opiaty, a zaburzenia wegetatywne są zatrzymywane przez β-blokery. Stosuje się środki uspokajające (aminazynę, lorazepinę), stymulanty jelitowe (prozerina, senna). Zasadnicze znaczenie ma zapobieganie ostremu atakowi poprzez wyjaśnienie pacjentowi potrzeby uniknięcia narażenia na czynniki prowokujące, takie jak leki, sterydy, spożywanie alkoholu lub celowe poszczenie.

artykuł „Trudności w diagnozowaniu uszkodzeń układu nerwowego w porfirii” Smagina I.V., Yurchenko Yu.N., Mersiyanova L.V., Yelchaninova S.A., Yelchaninov D.V.; SBEI HPE „Altai State Medical University” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Barnaul; KGBUZ „Regional Clinical Emergency Hospital”, Barnaul (Neurological Journal, No. 5, 2016) [czytaj];

artykuł „Sowy nie są tym, czym się wydają”: trudności w diagnozowaniu i leczeniu neurologicznych objawów porfirii Levin, Department of Neurology, RMANPO (Journal of Modern Therapy in Psychiatry and Neurology, No. 4, 2017) [czytaj];

artykuł "Wtórna porfiryna i naddecydowanie dziedzicznej ostrej porfirii" E.G. Pyschyk, V.M. Kazakov, D.I. Rudenko, T.R. Stuchevskaya, O.V. Posokhina, A.G. Obrzezany, R. Kauppinen; Centrum neuromięśniowe, Państwowy Szpital Medycyny Drugiej nr 2, Wydział Neurologii i Neurochirurgii z Kliniką Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Petersburgu I.P.Pavlova; Federalne Państwowe Centrum Budżetowe Centrum Konsultacyjno-Diagnostyczne z polikliniką Biura Prezydenta Federacji Rosyjskiej w Petersburgu; Centrum Badań Porfirii, Wydział Medycyny, Uniwersytet w Helsinkach, Finlandia; Laboratorium Badawcze Angioneurologii, Federalne Centrum Serca, Krwi i Endokrynologii. V. Almazov, Wydział Neurologii i Medycyny Ręcznej, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Petersburgu I.P.Pavlova; Katedra Terapii Szpitalnej, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Petersburgu I.P.Pavlova (Neurological Journal, No. 4, 2012) [przeczytaj];

artykuł „Rola diagnostyki laboratoryjnej w weryfikacji ostrej porfirii (przypadek kliniczny)” N.Yu. Timofeeva, O. Yu. Kostrova, G.Yu. Struchko, I.S. Stomenskaya, E.I. Geranyushkina, A.V. Malinin; FSBEI HE „Chuvash State University. I.N. Uljanowa, Czeboksary; BU „Drugi szpital miejski” Ministerstwa Zdrowia Czuwaszji, Czeboksary (magazyn Medical Almanac nr 2, 2018) [czytaj]