Zespół cholestazy: objawy, diagnoza, leczenie

W cholestazie należy zrozumieć stagnację żółci i jej składników wraz z ich akumulacją w wątrobie i niedostatecznym wydzielaniem do dwunastnicy. Zespół ten jest dość powszechny i ​​występuje z różnymi problemami z wątrobą i sposobami odpływu żółci.

Przyczyny i mechanizmy rozwoju

Cholestaza może być spowodowana nieprawidłowościami na wszystkich poziomach układu wątrobowo-żółciowego. W praktyce klinicznej zwyczajowo rozróżnia się 2 główne warianty tej patologii:

W obecności patologii komórek wątroby lub wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych rozwija się cholestaza wewnątrzwątrobowa. W większości przypadków jest to związane z zaburzeniem procesu tworzenia żółci i uszkodzeniem struktury miceli żółci. Przyczyną tego stanu może być również zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych żółci, co predysponuje do utraty płynu i pogrubienia żółci. Innym mechanizmem zwiększania lepkości żółci może być wyciek cząsteczek białka z krwi. Prowadzi to do powstawania skrzepów żółciowych i zakłócenia normalnego krążenia żółci.

Cholestazę wewnątrzwątrobową obserwuje się w następujących stanach patologicznych:

• wirusowe zapalenie wątroby;
• uszkodzenie wątroby z nadużywaniem alkoholu;
• uszkodzenie hepatocytów przez leki lub substancje toksyczne;
• marskość wątroby o różnym charakterze;
• pierwotna marskość żółciowa;
• zastój żółci podczas ciąży;
• sarkoidoza;
• ziarniniakowatość;
• ciężkie zakażenia bakteryjne;
• wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
• łagodna nawracająca cholestaza itp.

W sercu cholestazy pozawątrobowej znajduje się naruszenie odpływu żółci, związane z obecnością na drodze mechanicznej bariery, znajdującej się wewnątrz dużych przewodów żółciowych. Przyczynami tego warunku mogą być:

• obturacja wątroby lub wspólnego przewodu żółciowego guzem, kamieniami, pasożytami;
• kompresja przewodów żółciowych na zewnątrz (rak trzustki lub pęcherzyka żółciowego, rak dużej brodawki dwunastnicy, ostre zapalenie trzustki, torbiele wątroby);
• bliznowate zwężenie przewodu żółciowego po zabiegu;
• atrezja dróg żółciowych.

W rozwoju cholestazy ważną rolę przypisuje się kwasom żółciowym, które w warunkach długotrwałej stagnacji powodują uszkodzenie hepatocytów. Nasilenie działania toksycznego zależy od stopnia lipofilności. Najbardziej toksyczne spośród nich to:

• chenodeoxycholic;
• deoksycholiczny;
• kwas litocholowy.

Zgodnie z ogólnie przyjętą klasyfikacją w praktyce klinicznej istnieją:

1. Częściowa stagnacja żółci (zmniejszenie ilości wydzielanej żółci).
2. Cholestaza zdysocjowana (opóźnienie tylko poszczególnych składników żółci).
3. Całkowita stagnacja żółci wraz z zakończeniem jej odbioru w jelicie.

Objawy

W cholestazie obraz kliniczny wynika z:

• nadmierne stężenie składników żółciowych w komórkach i tkankach wątroby;
• brak żółci (lub zmniejszenie jej ilości) w przewodzie pokarmowym;
• toksyczne działanie kwasów żółciowych i innych składników żółci na struktury wątroby.

Patologiczne objawy cholestazy mogą mieć różny stopień nasilenia, który zależy od:

• o naturze choroby podstawowej;
• naruszenia funkcji wydalniczej hepatocytów;
• niewydolność wątroby.

Wśród nich są główne:

• swędząca skóra;
• żółtaczka (niektórzy pacjenci mogą być nieobecni);
• naruszenie procesów trawienia i wchłaniania;
• bielone odchody;
• luźne stolce o nieprzyjemnym zapachu;
• ciemny mocz;
• xanthomas na skórze (złogi cholesterolu);
• powiększona wątroba.

Tworzenie się ksantogenów odzwierciedla zatrzymywanie lipidów w organizmie. Można je zobaczyć na szyi i dłoniach, plecach i klatce piersiowej, a także na twarzy (wokół oczu). Wraz ze spadkiem stężenia cholesterolu we krwi znikają.

Choroba może mieć ostry i przewlekły przebieg. Wraz z długotrwałym występowaniem cholestazy, objawy związane z brakiem witamin i mikroelementów rozpuszczalnych w tłuszczach występują w wyniku zaburzeń trawienia i wchłaniania.

• Przy braku witaminy A, wzrok jest osłabiony (szczególnie adaptacja oczu w ciemności) i może wystąpić hiperkeratoza skóry.
• Niedobór wapnia i witaminy D prowadzi do uszkodzenia kości - osteodystrofii wątrobowej, która objawia się bólem kości i tendencją do spontanicznych złamań.
• Niedobór witaminy K powoduje wzrost czasu protrombinowego i zespołu krwotocznego.
• Zakłócenie metabolizmu miedzi prowadzi do jej akumulacji w żółci i komórkach wątroby.

U pacjentów z przewlekłą zastojem żółci występują:

• odwodnienie;
• zaburzenia sercowo-naczyniowe;
• zwiększone krwawienie;
• tworzenie się kamienia w drogach żółciowych;
• bakteryjne zapalenie dróg żółciowych;
• wysokie ryzyko powikłań septycznych.

Po kilku latach istnienia choroby niewydolność wątrobowokomórkowa łączy się z objawami cholestazy w końcowym stadium rozwoju encefalopatii.

Zasady diagnozy

Diagnoza chorób związanych z zespołem cholestazy na podstawie danych klinicznych, wyników laboratoryjnych i instrumentalnych metod badania.

Plan badań dla pacjentów z podejrzeniem cholestazy obejmuje:

• analiza kliniczna krwi (niedokrwistość, leukocytoza);
• biochemiczne badania krwi (zwiększone poziomy związanej bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, gammaglutamylotranspeptydaz, aminopeptydaz leucynowych, 5-nukleotydaz; zwiększenie stężenia cholesterolu, lipoprotein o niskiej gęstości, triglicerydów, kwasów żółciowych);
• badanie krwi pod kątem wirusowych markerów zapalenia wątroby;
• analiza moczu (zmiany koloru, wykrywane są pigmenty żółciowe, urobilina);
• coprogram (steatorrhea, bielone odchody);
• badanie narządów jamy brzusznej za pomocą ultradźwięków (wizualizuje strukturę wątroby i innych narządów; ujawnia oznaki mechanicznej blokady dróg odpływu żółci);
• endoskopowa cholangiografia wsteczna (umożliwia ocenę drożności dróg żółciowych);
• cholescyntygrafia (pozwala określić poziom uszkodzeń);
• cholangiografia rezonansu magnetycznego;
• biopsja wątroby (stosowana tylko w przypadku braku objawów cholestazy pozawątrobowej).

Taktyka zarządzania

Leczenie osób cierpiących na zespół cholestazy ma na celu zmniejszenie jego objawów i złagodzenie stanu pacjenta.

• Po pierwsze, jeśli to możliwe, przyczyna procesu patologicznego jest wyeliminowana.
• Przypisany do diety z limitem ilości neutralnych tłuszczów.
• Leczenie lekami przeprowadza się zgodnie ze zmianami patologicznymi zidentyfikowanymi u pacjenta.
• Z naruszeniem przepuszczalności błony komórkowej wątroby stosuje się Heptral, przeciwutleniacze, metadoksyl.
• Gdy zmienia się skład wydzieliny żółciowej i powstają micele żółciowe, skuteczne jest podawanie kwasu ursodeoksycholowego i ryfampicyny.
• Kortykosteroidy można stosować jako stabilizatory błony komórkowej.
• Świąd świąd pomaga zmniejszyć blokery receptorów opiatowych (Naloxon) lub serotoninowych (Ondansetron).
• Z objawami osteodystrofii wskazane jest przyjmowanie witaminy D w połączeniu z suplementami wapnia.
• Przewlekła choroba wymaga wprowadzenia witamin (A, E, K).

Dodatkowo można zastosować metody hemokorekcji pozaustrojowej:

• napromieniowanie krwi ultrafioletem;
• wymiana plazmy;
• krioplazmoza.

Z którym lekarzem się skontaktować

Jeśli podejrzewasz zastój żółci i rozwój cholestazy, musisz skontaktować się z hepatologiem lub gastroenterologiem. Ponadto konieczne może być skonsultowanie się z chirurgiem, specjalistą chorób zakaźnych, okulistą, ortopedą, hematologiem, neurologiem, kardiologiem, a nawet onkologiem.

Prognoza

Rokowanie dla zespołu cholestazy jest względnie korzystne. Wątroba kontynuuje swoją funkcję przez długi czas. Objawy niewydolności wątroby pojawiają się po kilku latach i rosną powoli. Ważne jest, aby zidentyfikować chorobę na czas i przeprowadzić odpowiednie leczenie.

Zespół cholestazy

Definicja
Cholestaza (cholestaza) jest zespołem klinicznym charakteryzującym się upośledzonym wytwarzaniem, wydzielaniem i eliminacją składników żółciowych, od hepatocytów i pierwotnego przewodu żółciowego do ich wejścia do dwunastnicy przez zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Cholestazy nie można rozpoznać po żółtaczce, ponieważ może wystąpić z żółtaczką lub bez niej.

Krótka informacja anatomiczna i fizjologiczna o powstawaniu żółci i wydalaniu z żółcią
Żółć (bilis, fel) powstaje w wątrobie w sposób ciągły w ilości 600-1200 ml / dzień (11 ml / kg masy ciała na dzień) i wchodzi do dwunastnicy głównie tylko podczas trawienia. Poza trawieniem żółć jest odkładana w woreczku żółciowym, gdzie jest skoncentrowana 5-10 razy.

Żółć jest koloidalnym roztworem składającym się z: kwasów żółciowych i ich soli, cholesterolu, fosfolipidów, związanej bilirubiny, białek, elektrolitów i wody.

Pierwotne kwasy żółciowe (cholowe i chenodeoksycholowe) powstają w hepatocytach, a wtórne kwasy żółciowe (dezoksycholowe i litocholowe) - w jelicie grubym. Oprócz pierwotnych i wtórnych kwasów żółciowych, w hepatocytach i częściowo w jelicie, trzeciorzędowe kwasy żółciowe są syntetyzowane w małej ilości (0,1-5% całkowitej puli kwasów żółciowych): ursodeoksycholowy i sulfolitocholowy, charakteryzujący się wysoką hydrofilowością i lipofobicznością oraz brakiem właściwości toksycznych. Reabsorpcja kwasów żółciowych (do 80-90%) zachodzi w dystalnej części jelita krętego, skąd powracają one przez żyłę wrotną do wątroby (krążenie wątrobowo-jelitowe kwasów żółciowych), a 10-20% wchodzi do okrężnicy, gdzie jest metabolizowana pod wpływem enzymów mikroflora jelitowa.

W hepatocytach kwasy żółciowe łączą się z aminokwasami tauryną (20%) i glicyną (80%), tworząc koniugaty (związki sparowane) lub sole kwasów żółciowych.

Wolna bilirubina z udziałem enzymu UDP-glukuronylotransferazy łączy się z jedną lub dwiema cząsteczkami kwasu glukuronowego, przekształcając się w związaną (sprzężoną) bilirubinę. Cholestaza jest syntetyzowana z acetylo-CoA z udziałem enzymu reduktazy HMG-CoA i jest obecna w żółci w jej wolnej (nieestryfikowanej) formie. Synteza fosfolipidów zachodzi w mitochondriach i jest regulowana przez kwasy żółciowe. Białka żółci syntetyzowane są z wolnych aminokwasów; zawierają glikoproteiny, białka osocza i immunoglobuliny. Obecne są substancje nieorganiczne w solach żółciowych wapnia, sodu, potasu i chlorków.

Tworzenie żółci występuje w 3 etapach:
1) wychwytywanie składników żółciowych z krwi w sinusoidach wątroby i ich przenoszenie (translokacja) do hepatocytów;
2) metabolizm i synteza nowych składników żółci (bilirubiny związanej, koniugatów kwasów żółciowych itp.) I ich przejście w cytoplazmie hepatocytów z hepatocytów sinusoidalnych do bieguna żółciowego;
3) wydzielanie składników żółci z hepatocytów do kanalików żółciowych (canaliculus).

Błona cytoplazmatyczna hepatocytów składa się z trzech niezależnych domen: sinusoidalnej, bocznej i kanalikowej, które różnią się od siebie składem lipidów i białek błon cytoplazmatycznych i celem funkcjonalnym. Enzymy i białka transporterowe znajdują się na błonie sinusoidalnej hepatocytu; boczna błona zapewnia interakcje międzykomórkowe, a kanalikowa (kanalikowa) zawiera enzymy i układy transportowe, które przenoszą kwasy żółciowe i inne aniony organiczne i kationy z hepatocytów do kanalików żółciowych.

Ściany sinusoid mają mobilny cytoszkielet; są wyłożone komórkami nabłonkowymi i pełnią rolę rodzaju „sita”, przez które filtrują się makrocząsteczki o różnym składzie. Komórki rozbite przymocowane do mikrokosmków przyłączonych do śródbłonków sinusoid.

Aparat do tworzenia żółci i wydalania żółci w hepatocytach obejmuje (oprócz transportowych białek nośnikowych) organelle: jądro tetraploidalne i 1-2 jądra; podwójne mitochondria błony; szorstka i gładka retikulum endoplazmatyczne; Aparat Golgiego i lata cytozowe komórek wątroby. Mikrosomy, mikrociała i aparat Golgiego, znajdujące się w cytoplazmie hepatocytów, gromadzą substancje przeznaczone do wydalania lub do procesów metabolicznych.

Cytoszkielet hepatocytów składa się z układu mikrotubul zawierających aktynę i mikrowłókna odpowiedzialne za promowanie żółci i integralności przewodów żółciowych. Błonka kanalikowa hepatocytów ma wiele mikrokosmków, które zapewniają aktywne wydzielanie żółci do kanalików żółciowych. Szorstka (ziarnista) siateczka endoplazmatyczna zawiera rybosomy - są one używane do syntezy albuminy, enzymów, czynników krzepnięcia krwi i triglicerydów (z wolnych kwasów tłuszczowych), które są wydzielane jako kompleksy lipoproteinowe do przewodu żółciowego przez egzocytozę. W gładkiej retikulum endoplazmatycznym znajdują się kanaliki, pęcherzyki i mikrosomy, w których syntetyzowane są cholestaza, związana bilirubina i pierwotne kwasy żółciowe, zapewniona jest koniugacja kwasów żółciowych z tauryną i glicyną, a także neutralizowane są toksyny, leki itp. Lizosomy są zwartymi ciałami, sąsiadującymi ferrytyna, lipofuscyna i miedź są osadzane w kanalikach żółciowych, które zawierają enzymy hydrolityczne. Aparat Golgiego (kompleks) składa się z cystern i pęcherzyków i służy jako rodzaj „magazynu” dla substancji podlegających wydalaniu do żółci. Komórki gwiaździste (liposomy lub komórki Ito) znajdują się w przestrzeni Disse i wytwarzają kinazy białkowe; zawierają aktynę i miozynę, które są redukowane pod wpływem endoteliny-1 i substancji R. W komórkach Kupffera znajdują się wakuole i lizosomy; „wchłaniają” komórki wieku, bakterie, wirusy, komórki nowotworowe, endotoksyny iw odpowiedzi wytwarzają interleukiny, TNF itp., a także wydzielają prostaglandyny.

Białka cytosolowe, enzym transferaza glutationowa, retikulum endoplazmatyczne i aparat Golgiego biorą udział w transporcie kwasów żółciowych. Na pewnym etapie transport pęcherzykowy jest zaangażowany w ten proces, zapewniając ruch białek w fazie ciekłej, ligandów (IgA) i lipoprotein o niskiej gęstości.

Wydzielanie kanalikowe występuje na błonie endoplazmatycznej hepatocytu, gdzie zlokalizowane są enzymy i białka zależne od ATP z rodziny glikoprotein P. Przenoszą cząsteczki substancji, z których składa się żółć, do kanalików żółciowych w zależności od gradientu stężenia. Związane bilirubiny i koniugaty glutationu są przenoszone do kanalików przez białka transportowe dla anionów organicznych, a kwasy żółciowe przez rurkowe białka nośnikowe. Frakcja żółci, niezależna od kwasów żółciowych, jest transportowana przez rurkowate wydzielanie wodorowęglanów z glutationem.

W regulacji wydzielania żółci biorą udział cAMP i kinaza białkowa C. Przejście żółci przez kanaliki zapewnia mikrofilamenty, a wydzielanie żółci przewodowej jest stymulowane przez sekretynę. Ciśnienie w przewodach żółciowych utrzymuje się na 15-25 mm słupa wody.

Klasyfikacja cholestazy
• Według lokalizacji są:
- cholestaza wewnątrzwątrobowa, która z kolei dzieli się na:

• cholestaza wewnątrzgałkowa (wewnątrzgałkowa) spowodowana zmianami hepatocytowymi (wątrobowokomórkowymi) lub kanalikowymi (kanalikowymi);
• cholestaza międzyziarnowa (zewnątrzgałkowa lub przewodowa), rozwijająca się w związku ze zniszczeniem lub zmniejszeniem liczby (zanik) międzypęcherzowych dróg żółciowych (przewodów);
- cholestaza pozawątrobowa wynikająca z mechanicznej niedrożności (niedrożności) przepływu żółci do dwunastnicy wzdłuż dużych (głównych) pozawątrobowych dróg żółciowych;
- cholestaza połączona (wewnątrz- i pozawątrobowa).

• Zgodnie z patogenezą emituj:
- częściowa cholestaza, gdy zmniejsza się objętość wydzielanej żółci;
- cholestaza zdysocjowana, w której występuje opóźnienie nie całej żółci, ale głównie jej poszczególnych składników (związana bilirubina lub kwasy żółciowe).

• Na dole znajdują się:
- ostra cholestaza;
- przewlekła cholestaza.

• Według cech klinicznych wyróżnić:
- cholestaza wewnątrzwątrobowa i pozawątrobowa z żółtaczką;
- anestezjalna cholestaza wewnątrzwątrobowa.

Etiologia
Czynnikami etiologicznymi cholestazy wewnątrzwątrobowej są różne procesy patologiczne w wątrobie, rozwijające się z mikrosomów hepatocytów do dużych wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, które powodują uszkodzenie hepatocytów i cholangiocytów, ich organelli i układów enzymatycznych:
• czynniki zakaźne (wirusy zapalenia wątroby typu B, C, D i inne; wirus cytomegalii; wirus Epsteina-Barra itp.);
• alkohol;
• toksyny (chlorowane węglowodory; benzen; metale i metaloidy itp.);
• leki hepatotropowe (sterydy anaboliczne, paracetamol, halotan, hormony płciowe itp.);
• genetyczne (dziedziczne) wady (choroba Bylera; łagodna nawracająca cholestaza rodzinna wewnątrzwątrobowa; mukowiscydoza itp.);
• autoimmunologiczne procesy patologiczne.

W etiologii cholestazy pozawątrobowej wiodącą rolę odgrywają mechaniczne przeszkody w przepływie żółci do dwunastnicy przez zewnątrzwątrobowe przewody żółciowe (ich niedrożność):
• naruszenie kamicy żółciowej w przewodzie żółciowym wspólnym lub w bańce głównej brodawki dwunastnicy;
• łagodne zwężenie przewodu żółciowego wspólnego;
• brodawczakowatość i rak głównej brodawki dwunastnicy;
• pseudotumoryczne („głowy”) przewlekłe zapalenie trzustki i rak głowy trzustki;
• Yukstapapillary dwunastnicy, itp.

Patogeneza
W patogenezie cholestazy wewnątrzwątrobowej materia:
• dysfunkcja błony sinusoidalnej, bocznej i rurkowej hepatocytów ze zmniejszeniem frakcji żółciowej, w zależności od zawartości kwasów żółciowych;
• hamowanie ATPazy kanalikowej;
• naruszenie obecnej frakcji żółci, niezależnie od kwasów żółciowych.

Wiodącą rolę w patogenezie cholestazy wewnątrzwątrobowej należy zaburzenie składu i płynności błon komórkowych, które występują, gdy zmienia się stosunek, co prowadzi do zmniejszenia aktywności enzymu, białek nośnikowych i aparatu receptorowego. Jednocześnie zwiększa się przepuszczalność ciasnych kontaktów między komórkami, pojawiają się ich przerwy; cytoszkielet hepatocytów i mikrofilamenty są uszkodzone; integralność membrany kanalikowej jest zerwana; mikrokosmki znikają na szczytowej powierzchni komórek wątroby. W wyniku tych uszkodzeń zakłóca się transport pęcherzykowy i wydalanie kwasów żółciowych, a ich toksyczne (hydrofobowe i lipofilowe) formy (zwłaszcza kwasu litocholowego) gromadzą się. Toksyczne kwasy żółciowe (chenodeoksycholowy, litocholowy i dezoksycholowy) powodują martwicę hepatocytów i uszkodzenie błony mitochondrialnej; hamować syntezę ATP; zwiększyć zawartość cytozolowego wapnia i miedzi w tkance wątroby; zniszczyć cytoszkielet hepatocytów; stymulować tworzenie hydrolaz zależnych od wapnia. Ostatecznie dochodzi do zniszczenia nabłonka przewodowego i nagromadzenia wolnych rodników, „wyzwalając” aktywację kaspaz i wzrost apoptozy (zaprogramowanego samobójstwa komórkowego) nabłonka przewodowego.

Rozwój i postęp cholestazy powoduje wzrost ciśnienia w układzie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i odwrotny przepływ żółci z refluksem (niedomykalność) żółci do zatok wątrobowych i wystąpienie cholemii.

Ważną rolę w patogenezie cholesty wewnątrzwątrobowej odgrywają mediatory zapalne - cytokiny prozapalne, enterotoksyny, a także antygeny zgodności tkankowej układu HLA (czynnik immunogenetyczny). Toksyczne kwasy żółciowe powodują nieprawidłową (nie znajdowaną w normie) ekspresję antygenów HLA klasy I na hepatocytach i antygenach HLA klasy II na cholangiocytach. Niektóre leki (cyklosporyna A, ryfampicyna, retabolil itp.) Działają jako inhibitory białka transportującego - BSEP, zakłócając transport taurocholanu i promując rozwój cholestazy wewnątrzwątrobowej.

Objawy kliniczne
Głównymi objawami klinicznymi cholestazy są: świąd, żółtaczka, nudności i wymioty, odbijanie, utrata apetytu; ksanomy i ksantelaza; zespoły maldigestii i złego wchłaniania substancji tłuszczowych wraz z rozwojem biegunki i pęcherzyka żółciowego. Niektórzy pacjenci odczuwają ból w prawym nadbrzuszu; powiększenie wątroby, jak również ogólne osłabienie, zmęczenie; utrata masy ciała; pojawiają się bielone (hipocholiczne) odchody i ciemny mocz. Z czasem rozwijają się objawy kliniczne hipowitaminozy (niedobór rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A, E, K i D).

Pojawienie się bolesnego świądu jest tradycyjnie związane z nadmiernym gromadzeniem się toksycznych kwasów żółciowych we krwi i podrażnieniem wrażliwych zakończeń nerwowych w skórze. Ostatnio jednak stwierdzono, że intensywność świądu z reguły nie koreluje z zawartością kwasów żółciowych we krwi.

Dominującą rolę w rozwoju świądu przypisuje się obecnie zaburzeniom w mechanizmach centralnych, głównie w układzie neuroprzekaźnictwa opioidowego, który z kolei powoduje zmiany w systemie sygnalizacji serotonergicznej. Uważa się, że hydrofobowe i lipofilowe (toksyczne) kwasy żółciowe powodują powstawanie hipotetycznej endogennej substancji świądotwórczej w wątrobie, która po wejściu do krwi stymuluje centralne opioidowe układy neuroprzekaźnikowe, powodując pojawienie się świądu skóry. Wykazano, że u pacjentów z zespołem cholestazy świąd pojawia się na tle zwiększonego napięcia opioidergicznego i aktywacji obszarów czuciowych kory mózgowej i towarzyszy mu zwiększona zawartość enkefalin we krwi.

U niektórych pacjentów z cholestazą wewnątrzwątrobową świąd poprzedza wystąpienie żółtaczki przez kilka miesięcy, a nawet lat (zdysocjowana cholestaza wewnątrzwątrobowa). Z powodu bolesnego świądu u pacjentów z cholestazą na ciele występują liczne głębokie zadrapania; jakość życia pacjentów cierpi znacznie, aż do pojawienia się myśli i zamiarów samobójczych.

Niedobór witaminy A (retinolu) prowadzi do zwyrodnienia siatkówki i hemeralopii; niedobór witaminy E (tokoferol) - osłabienie mięśni, uszkodzenie układu nerwowego (ataksja móżdżkowa, polineuropatia obwodowa); niedobór witaminy K (naftihinona) - do protrombinopenii i zespołu krwotocznego; niedobór witaminy D3 (cholekalcyferolu) - do osteoporozy i osteomalacji, spontaniczne złamania kości spowodowane naruszeniem spożycia wapnia. Gromadzący się w jelicie cienkim wapń wiąże się z tłuszczami, tworząc mydła wapniowe. Pojawieniu się z niedoborem wapnia zmianom kręgów kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego towarzyszy silny ból. Gdy cholestaza wewnątrzwątrobowa w niektórych przypadkach powstaje w kamieniach żółciowych cholesterolu w pęcherzyku żółciowym, rozwija się cholesterol woreczka żółciowego.

Diagnostyka
Duże znaczenie w diagnozie cholestazy należy do starannie zebranej historii. Podczas wywiadów z pacjentami można zidentyfikować uzależnienie od alkoholu; wcześniej przeniesione wirusowe zapalenie wątroby; długotrwałe stosowanie leków hepatotropowych; obecność intoksykacji zawodowej; wrodzone enzymopatie występujące z żółtaczką i świądem, które manifestują się zwykle w pierwszych dniach i latach życia itp.

Klinicznym debiutem cholestazy jest najczęściej świąd, zwiększający się w nocy iw sezonie zimowym. W przypadku cholestazy występującej z przedłużoną hipercholesterolemią (> 400 mg / dl), ksantelaza pojawia się na powiekach i ksantogenach w organizmie pacjenta, żółtaczka jest związana głównie z nagromadzeniem związanej bilirubiny we krwi (> 40-50 µmol / L). Zaczyna się od twardówki subterteric i błony śluzowej podniebienia miękkiego. Przy długim, progresywnym przebiegu żółtaczka nabiera zielonkawego zabarwienia (dzięki obecności biliwerdyny).

Biochemicznym markerem cholestazy jest wzrost poziomu enzymów cholestatycznych: fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy g-glutamylowej. 5-nukleotydaza i aminopeptydaza leucyna. Jednocześnie zwiększa się zawartość związanej bilirubiny, kwasów żółciowych, cholestazy, folifosforanu i lipoprotein-X. Zawartość miedzi wzrasta u niektórych pacjentów (podobnie jak w przypadku choroby Wilsona), a zatem pierścienie Kaiser-Fleischer można czasem znaleźć na rogówce oka.

Hipoproteinemia i (zwłaszcza) hipoalbuminemia wskazują na rozwój niewydolności komórek wątrobowych; spadek poziomu cholinesterazy, czynników krzepnięcia utworzonych w wątrobie (proacceleryna - czynnik V; prokonvertina - czynnik VII, protrombina, itd.), jak również transferryna, a1-antytrypsyna; zwiększony poziom amoniaku we krwi.

Oznaki podrażnienia układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby to hiper-globulemia, zwiększenie zawartości głównych klas immunoglobulin, a częściowo zmiana tymolu i próbek sublimacyjnych.

Rozpoznanie zmian wirusowych wątroby opiera się na wykrywaniu ich markerów we krwi: wirusowego DNA i RNA, a także antygenów zapalenia wątroby typu B, C, D i innych., przeciwmięśniowe, przeciw mitochondrialne autoprzeciwciała; autoprzeciwciała na mikrosomy wątroby i nerek, na DNA itp.

Podniesienie a-fetoproteiny we krwi (> 100 U / 1) może służyć jako marker guza w wątrobie. Nie można odróżnić cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowej metodami laboratoryjnymi.

Najbardziej pouczające metody diagnostyki instrumentalnej cholestazy to: USG, zwłaszcza EUS, tomografia komputerowa, cholescyntygrafia z kwasem iminodioctowym technetu (99Tc). W przypadku cholestazy pozawątrobowej wartościowe informacje diagnostyczne można uzyskać za pomocą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej, a ostatnio cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego.

Diagnostyka morfologiczna cholestazy. Badanie histologiczne próbek biopsji wątroby u pacjentów z zespołem cholestazy ujawnia bilirubinostazę (obecność złogów bilirubiny w przewodzie żółciowym, hepatocytach, przerostowych komórkach Kupffera, makrofagach); ekspansja i zwłóknienie dróg portalowych; degeneracja hepatocytów balonowych („pierzaste”) (z powodu pęcherzyków zawierających żółć); naciek limfohistiocytarny; stepped („drabina”) i ogniskowa martwica hepatocytów; pęknięcia międzyzębowych przewodów żółciowych z ogniskami akumulacji żółci; proliferacja i złuszczanie nabłonka przewodowego; zwłóknienie; obecność złóż miedzi. Podajemy krótkie informacje na temat niektórych z najważniejszych chorób wątroby, które występują podczas cholestazy wewnątrzwątrobowej.

Pierwotna marskość żółciowa to przewlekła cholestatyczna, dziedzicznie określona choroba wątroby o nieznanej etiologii; charakteryzuje się autoimmunologicznym zniszczeniem małych wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, postępującym przebiegiem, uszkodzeniem zrazików wątrobowych i tworzeniem marskości wątroby. Pierwotna marskość żółciowa jest stosunkowo rzadką chorobą (3,5–15 przypadków na 100 000 populacji); częściej w dużych miastach niż na obszarach wiejskich, głównie u kobiet po 40 latach (90% przypadków).

W patogenezie pierwotnej marskości żółciowej wyróżnia się czynniki genetyczne, immunologiczne i hormonalne. Obecność rodzinnych przypadków pierwotnej marskości żółciowej (u bliźniąt; rodziców i ich dzieci) wskazuje na rolę dziedziczności; znaczenie czynników immunologicznych potwierdza odkrycie u pacjentów pierwotnej marskości żółciowej limfocytów T4 cytotoksycznych, ograniczonych przez antygeny zgodności tkankowej układu HLA klasy II (czynnik immunogenetyczny). Czynnikami wyzwalającymi reakcje immunopatologiczne w 5-15% przypadków są antygeny wirusów hepatotropowych B, C, D, G itd., A także enterobakterie (enteropatogenne Escherichia coli i inne). W badaniu tkanki wątroby u pacjentów z pierwotną marskością żółciową marskości wątroby stwierdzono obecność RNA i antygenu Chlamydia pneumoniae, co było podstawą do sugerowania, że ​​jego antygeny są zdolne do „wyzwalania” odpowiedzi immunologicznych na podstawie mimikry molekularnej. Znaczny odsetek pacjentów z pierwotną marskością żółciową jest zdeterminowany przez różne rozregulowanie procesów immunologicznych. Wpływ czynników hormonalnych na patogenezę pierwotnej marskości żółciowej można ocenić na podstawie tego, że pierwotna marskość żółciowa rozwija się głównie u kobiet w okresie menopauzy.

Wśród specyficznych mechanizmów rozwoju marskości pierwotnej żółciowej marskości wątroby ważne jest tworzenie narządów i gatunków specyficznych dla antymitochondriów autoprzeciwciał AMA-M2 skierowanych przeciwko autoantygenom zlokalizowanym po wewnętrznej stronie błony mitochondrialnej nabłonka dwukomórkowego. Stanowią one kompleks enzymów (podjednostka E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej), które występują u 85-95% pacjentów z pierwotną marskością żółciową. W szybko postępującej postaci pierwotnej marskości żółciowej wykryto AMA-M8. AMA-M2 jest wykrywany we wczesnym stadium rozwoju: jest to najważniejszy marker diagnostyczny pierwotnej marskości żółciowej. Jednocześnie wzrasta poziom enzymów cholestatycznych.

Objawy kliniczne pierwotnej marskości żółciowej pojawiają się zwykle po długim okresie utajonym. Choroba objawia się objawem świądu strefowego (podeszwy stóp, dłoni), który następnie staje się rozproszony, któremu towarzyszy bezsenność, drażliwość, depresja (80%). Na skórze widoczne są ślady drapania, przebarwienia. Żółtaczka rozwija się po miesiącach, a nawet latach, towarzyszy jej sucha skóra i nadmierne rogowacenie; pojawiają się xanthelasmas i xanthomas (na powiekach, ciele), hepatomegalia i (rzadko) splenomegalia.

Wiarygodne rozpoznanie pierwotnej marskości żółciowej ustala się na podstawie badania histologicznego próbek biopsji wątroby. Odkrycie morfologiczne: destrukcyjne nie ropne zapalenie dróg żółciowych; dystrofia i zwiększona proliferacja nabłonka ciągliwego; obwodowe zwłóknienie zwężenia z tworzeniem ślepej przegrody; objaw „znikających dróg żółciowych”.

W końcowej fazie pierwotnej marskości żółciowej pojawiają się: objawy nadciśnienia wrotnego; żylaki przełyku i żołądka i krwawiące z nich; zespół obrzęk-puchlina; rozwija się niewydolność wątroby. W niektórych przypadkach pierwotna marskość żółciowa jest połączona z innymi chorobami autoimmunologicznymi (zespół Sjogrena; zapalenie tarczycy; włóknienie pęcherzyków płucnych itp.). Występuje zespół nakładania się (zespół zachodzenia na siebie): połączenie pierwotnej marskości żółciowej z zapaleniem wątroby typu aitoimmunologicznego itp.

Powikłania pierwotnej marskości żółciowej: biegunka, biegunka; osteoporoza; niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, E, K, D); możliwy rozwój raka pęcherzyka żółciowego.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest przewlekłą, powoli postępującą cholestatyczną chorobą wątroby o nieznanej etiologii. Charakteryzuje się rozwojem ropnego, destrukcyjnego zapalenia, zacierającym się stwardnieniem i fragmentarycznym poszerzeniem wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych; postępujący kurs z wynikiem w wtórnym procesorze żółciowym, występujący z nadciśnieniem wrotnym i niewydolnością wątroby. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych dotyczy głównie mężczyzn w wieku 25-40 lat, ale niektóre przypadki pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych występują u dzieci i osób starszych. W 50-80% przypadków pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych łączy się z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, w 1-13% - z chorobą Crohna.

W patogenezie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych zaangażowane są:
• bakteriemia wrotna, jak również substancje toksyczne przedostające się do żyły wrotnej z jelita dotkniętego procesem zapalnym;
• pewna wartość związana z działaniem toksycznych (hydrofobowych i lipofilowych) kwasów żółciowych, które wnikają do wątroby z jelita dzięki zwiększonej przepuszczalności ściany jelita;
• niektórzy badacze rozpoznają patogenetyczną rolę infekcji wirusowej (cytomegalowirus, reowirus typu 3).

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest związane z pewnymi antygenami zgodności tkankowej układu HLA: B8, DR2, DR3 (czynnik immunogenetyczny). We krwi pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych wykrywane są przeciwciała na autoantygeny wątrobowe: przeciwjądrowe (ANA), mięśnie gładkie (SMA), skierowane przeciwko cholangiocytom. Dotknięto tętnic dostarczających krew do nabłonka dróg żółciowych (czynnik niedokrwienny); wpływ mediatorów zapalnych pochodzących z jelita; akumulacja miedzi w tkance wątroby. U 80% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych wykrywa się przeciwciała na antygeny jelitowej mikroflory bakteryjnej. Gdy pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych nie wyklucza znaczenia predyspozycji genetycznych, ale jest realizowane tylko pod wpływem czynników środowiskowych, głównie zakaźnych, które są w stanie zainicjować rozwój destrukcyjnego procesu zapalnego w drogach żółciowych, powodując wtórne reakcje autoimmunologiczne. Stenozowanie zwłóknienia w przewodach rozwija się z powodu naruszenia metabolizmu kolagenu. Ostatecznie następuje stopniowa redukcja małych przewodów żółciowych ze względu na ich ograniczoną zdolność do regeneracji.

Objawy kliniczne u 10–25% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych są nieobecne przez długi czas. Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie i zmęczenie (64%), bezprzyczynową utratę wagi (42%), bolesny świąd skóry (60-75%), żółtaczkę (45-68%), gorączkę (60%), przebarwienia skóry (25%). Hepatomegalię określa się w 50-55%, powiększenie śledziony - w 30-35%, teleangiektazje - w 10%, ksanthomy i ksantelazę - w 5%. Jak już wspomniano, u 2/3 pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych w połączeniu z chorobą wrzodową, znacznie rzadziej z chorobą Crohna.

W końcowej fazie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych rozwija się wtórny procesor żółciowy. W analizie biochemicznej krwi ujawniono wysoki poziom enzymów cholestatycznych - w 91–98%; hiperbiliru-bememia (ze względu na frakcję sprzężoną) - 47%; zwiększone poziomy enzymów cytolizujących - w 90%; hiper-globulinemia - w 50%, jak również kompleksy immunologiczne krążące we krwi. Przeciwciała przeciwko autoantygenom wątrobowym (ANA, SMA, AMA itp.) Są wykrywane tylko u 6% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Badania histologiczne próbek z biopsji wątroby u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych ujawniają: zapalenie okołoprzewodowe (nacieki limfocytowe i neutrofilowe z domieszką makrofagów i eozynofili); zmiany dystroficzne i złuszczanie nabłonka przewodowego; zwłóknienie na obwodzie małych przewodów żółciowych i w drogach portalowych; objaw „znikających dróg żółciowych”.

Z dominującą zmianą małych wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, stwierdza się obecność ropnego włóknistego zapalenia dróg żółciowych z uszkodzeniem dróg żółciowych wewnątrzgałkowych i przegrody, sklerotyzację dróg wrotnych, infiltrację zapalną portalu i przestrzenie okołowrotne. W 5-20% przypadków pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych komplikuje się rozwój raka dróg żółciowych.

Cholestaza śródwątrobowa kobiet w ciąży
Cholestaza śródwątrobowa u kobiet w ciąży jest jedną z głównych przyczyn świądu i żółtaczki u kobiet w ciąży (25-50% przypadków).

W patogenezie cholestazy wewnątrzwątrobowej kobiet ciężarnych (ciążowa idiopatyczna cholestaza wewnątrzwątrobowa) czynniki genetyczne odgrywają rolę: predyspozycja do rozwoju cholestazy w czasie ciąży, która rozwija się pod wpływem estrogenu i progesteronu oraz rodzinnej natury choroby. Jednakże nie ustalono jeszcze wiarygodnych mechanizmów rozwoju cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży.

Cholestaza śródwątrobowa u kobiet w ciąży zwykle objawia się w trzecim trymestrze ciąży, rzadko - wcześniej. Objawia się to klinicznie swędzeniem skóry (w 100% przypadków), zwiększaniem się w nocy i żółtaczką (w 20%) z uwolnieniem hipocholicznego kału i ciemnego moczu. Anoreksja, nudności i wymioty są czasami kłopotliwe, ale ogólny stan nie jest znacząco zmieniony. W analizie biochemicznej podwyższonego poziomu enzymów cholestatycznych we krwi, kwasów żółciowych, bilirubiny sprzężonej; ustala się bilirubinurię i spadek zawartości stercobiliny w kale W 2-3 dniu po urodzeniu wszystkie wskazane objawy cholesty stopniowo zanikają, ale mogą się powtarzać po powtórzeniu

ciąża i estrogen (w 60-70% przypadków). Jednak w niektórych przypadkach cholestaza wewnątrzwątrobowa u kobiet w ciąży może mieć również negatywne konsekwencje dla matki i płodu: przedwczesne porody (36-40%) i martwe dzieci. Niektórzy badacze uważają, że pacjenci z BHB są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju chorób, takich jak niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby i zapalenie trzustki; wirusowe zapalenie wątroby typu C i inne

W niektórych przypadkach cholestaza wątrobowa komplikuje przebieg wirusowego, alkoholowego, leczniczego zapalenia wątroby, autoimmunologicznego zapalenia żołądka, mukowiscydozy i innych chorób. Znane są takie rzadkie, dziedzicznie określone choroby cholestatyczne, takie jak zespół Aagenesa-Summerskilla (łagodna nawracająca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa) i choroba Bylera (postępująca cholestaza wewnątrzwątrobowa rodzinna z wynikiem śmiertelnym). Są to zespoły uwarunkowane genetycznie z autosomalnym recesywnym trybem dziedziczenia (gen patologiczny jest zlokalizowany na chromosomie 18), który również należy pamiętać.

Leczenie cholestazy
Dieta dla zespołu cholestazy (zwłaszcza gdy pojawia się steerrhea) przepisuje ograniczanie tłuszczów zwierzęcych (do 40 g / dzień) i zastępowanie ich tłuszczami zawierającymi margarynę o średniej długości łańcucha (40 g / dzień) i oznakami niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, ich spożycie Następujące dawki: witamina K - 10 mg / dzień; witamina A - 25 tys. IU / dzień; witamina E - 10 mg / dzień domięśniowo, witamina D - 400-4000 IU / dzień.

W przypadku chorób wątroby o różnej etiologii występujących w zespole cholestazy leczy się główną chorobę: przeciwwirusową (preparaty interferonu; syntetyczne analogi nukleozydów, glukokortykoidy); odmowa alkoholu, zniesienie leków hepatotropowych; mianowanie hepatoprotektorów itp. oraz ich niewystarczający efekt, leczenie uzupełnia się lekami Heptral, środkami objawowymi.

Wraz z niepowodzeniem terapii lekowej uciekł się do przeszczepu wątroby. W przypadku cholestazy pozawątrobowej w większości przypadków istnieje potrzeba leczenia chirurgicznego (dekompresja układu żółciowego). Pomimo pewnych sukcesów w leczeniu cholestazy wewnątrzwątrobowej, problem ten jest nadal daleki od ostatecznego rozwiązania.

Cholestaza

Cholestaza jest zespołem klinicznym i laboratoryjnym charakteryzującym się wzrostem zawartości krwi wydalanej z substancjami żółciowymi z powodu upośledzonej produkcji żółci lub jej odpływu. Objawy obejmują świąd, żółtaczkę, zaparcia, gorzki smak w ustach, ból w prawym nadbrzuszu, ciemny kolor moczu i przebarwienie stolca. Diagnoza cholestazy polega na określeniu poziomu bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, cholesterolu, kwasów żółciowych. Z metod instrumentalnych stosuje się ultradźwięki, radiografię, gastroskopię, duodenoskopię, holeografię, CT i inne. Leczenie jest złożone, przepisywane są hepatoprotektory, leki przeciwbakteryjne, cytostatyki i preparaty kwasu ursodeoksycholowego.

Cholestaza

Zastój żółci - spowolnienie lub zatrzymanie uwalniania żółci, spowodowane przez naruszenie jej syntezy przez komórki wątroby lub przerwanie transportu żółci wzdłuż dróg żółciowych. Częstość występowania tego zespołu wynosi średnio około 10 przypadków na 100 tysięcy ludności rocznie. Ta patologia jest częściej wykrywana u mężczyzn po 40 latach. Odrębną postacią zespołu jest cholestaza w ciąży, której częstość wśród całkowitej liczby zarejestrowanych przypadków wynosi około 2%. Pilność problemu wynika z trudności w zdiagnozowaniu tego patologicznego zespołu, zidentyfikowaniu podstawowego ogniwa patogenezy i wyborze dalszego racjonalnego schematu terapii. Gastroenterolodzy są zaangażowani w leczenie zachowawcze zespołu cholestazy, a chirurdzy, jeśli jest to konieczne, do przeprowadzenia operacji.

Przyczyny i klasyfikacja cholestazy

Etiologia i patogeneza cholestazy zależy od wielu czynników. W zależności od przyczyn istnieją dwie główne formy: cholestaza pozawątrobowa i wewnątrzwątrobowa. Cholestaza pozawątrobowa powstaje w wyniku mechanicznej niedrożności przewodów, najczęstszym czynnikiem etiologicznym są kamienie dróg żółciowych. Cholestaza wewnątrzwątrobowa rozwija się w chorobach układu wątrobowokomórkowego w wyniku uszkodzenia przewodów wewnątrzwątrobowych lub łączy oba połączenia. W tej postaci nie ma przeszkód i uszkodzeń mechanicznych dróg żółciowych. W konsekwencji, postać wewnątrzwątrobowa jest dalej podzielona na następujące podtypy: cholestaza wątrobowokomórkowa, w której występuje porażenie hepatocytów; kanalikowy, płynący z uszkodzeniem systemów transportu błony; pozakomórkowe, związane z naruszeniem struktury nabłonka przewodów; cholestaza mieszana.

Objawy zespołu cholestazy opierają się na jednym lub kilku mechanizmach: przepływie składników żółciowych do krwioobiegu w nadmiarze, jego zmniejszeniu lub braku w jelicie, działaniu pierwiastków żółciowych na kanaliki i komórki wątroby. W rezultacie żółć dostaje się do krwiobiegu, powodując wystąpienie objawów i uszkodzenie innych narządów i układów.

W zależności od charakteru kursu cholestaza dzieli się na ostre i przewlekłe. Ponadto zespół ten może występować w postaci anicteric i icteric. Ponadto istnieje kilka typów: cholestaza częściowa - której towarzyszy spadek wydzielania żółci, zdegradowana cholestaza - charakteryzująca się opóźnieniem poszczególnych składników żółci, cholestaza całkowita - postępuje z naruszeniem przepływu żółci do dwunastnicy.

Według współczesnej gastroenterologii w przypadku cholestazy podstawowe znaczenie ma uszkodzenie wątroby o charakterze wirusowym, toksycznym, alkoholowym i leczniczym. Również w powstawaniu zmian patologicznych znaczącą rolę przypisuje się niewydolności serca, zaburzeniom metabolicznym (cholestaza u kobiet w ciąży, mukowiscydozie i innym) oraz uszkodzeniu wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (pierwotna żółciowa marskość wątroby i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych).

Objawy cholestazy

Z tym patologicznym objawem zespół i zmiany patologiczne są spowodowane przez nadmierną ilość żółci w hepatocytach i kanalikach. Nasilenie objawów zależy od przyczyny, która spowodowała cholestazę, ciężkości toksycznego uszkodzenia komórek wątroby i kanalików spowodowanego naruszeniem transportu żółci.

Dla każdej postaci cholestazy charakterystyczne są liczne typowe objawy: wzrost wielkości wątroby, ból i dyskomfort w prawym obszarze hipochondrium, świąd, acholiczny (wybielony) kał, ciemny kolor moczu i zaburzenia trawienia. Charakterystyczną cechą świądu jest jego nasilenie wieczorem i po kontakcie z ciepłą wodą. Ten objaw wpływa na komfort psychiczny pacjentów, powodując drażliwość i bezsenność. Wraz ze wzrostem ciężkości procesu patologicznego i poziomu niedrożności odchody tracą kolor aż do całkowitego odbarwienia. Stolec staje się coraz częstszy, staje się cienki i śmierdzący.

Ze względu na brak kwasów żółciowych w jelicie, które są wykorzystywane do wchłaniania rozpuszczalnych w tłuszczach witamin (A, E, K, D), poziom kwasów tłuszczowych i obojętnego tłuszczu wzrasta w kale. Z powodu naruszenia wchłaniania witaminy K z przedłużającym się przebiegiem choroby u pacjentów, czas krzepnięcia krwi jest zwiększony, co objawia się zwiększonym krwawieniem. Niedobór witaminy D powoduje zmniejszenie gęstości kości, w wyniku czego pacjenci cierpią z powodu bólu kończyn, kręgosłupa i spontanicznych złamań. Przy przedłużającym się niedostatecznym wchłanianiu witaminy A, ostrość widzenia zmniejsza się i występuje hemeralopia, objawiająca się upośledzeniem adaptacji oka w ciemności.

W przewlekłym przebiegu procesu dochodzi do naruszenia wymiany miedzi, która gromadzi się w żółci. Może to powodować powstawanie tkanki włóknistej w narządach, w tym w wątrobie. Zwiększając poziom lipidów, rozpoczyna się tworzenie ksantamu i ksantelazmu, spowodowane odkładaniem się cholesterolu pod skórą. Ksantomy mają charakterystyczne położenie na skórze powiek, pod gruczołami piersiowymi, na szyi i plecach, na dłoniowej powierzchni dłoni. Formacje te występują z ciągłym wzrostem poziomu cholesterolu przez trzy lub więcej miesięcy, przy normalizacji jego poziomu, możliwe jest ich niezależne zniknięcie.

W niektórych przypadkach objawy są łagodne, co komplikuje rozpoznanie zespołu cholestazy i przyczynia się do długiego przebiegu stanu patologicznego - od kilku miesięcy do kilku lat. Pewna część pacjentów poszukuje leczenia dermatologa świądu, ignorując inne objawy.

Cholestaza może powodować poważne komplikacje. Gdy w większości przypadków czas trwania żółtaczki przekracza trzy lata, powstaje niewydolność wątroby. W przypadku długotrwałego i nieskompensowanego przebiegu występuje encefalopatia wątrobowa. U niewielkiej liczby pacjentów bez terminowej racjonalnej terapii może wystąpić posocznica.

Diagnoza cholestazy

Konsultacja z gastroenterologiem pozwala zidentyfikować charakterystyczne objawy cholestazy. Podczas zbierania historii ważne jest określenie czasu trwania objawów, a także stopnia ich nasilenia i związku z innymi czynnikami. Podczas badania pacjenta określa się obecność żółtaczki skóry, błon śluzowych i twardówki o różnym nasileniu. Ocenia także stan skóry - obecność zadrapań, ksantomantów i ksantelazmu. Poprzez badanie dotykowe i perkusję specjalista często stwierdza wzrost wielkości wątroby, jej bolesność.

Niedokrwistość, leukocytoza i zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów mogą być odnotowane w wynikach całkowitej morfologii krwi. W analizie biochemicznej krwi stwierdzono hiperbilirubinemię, hiperlipidemię, nadmierny poziom aktywności enzymów (AlAT, AcAT i fosfataza alkaliczna). Analiza moczu pozwala ocenić obecność pigmentów żółciowych. Ważnym punktem jest określenie autoimmunologicznej natury choroby poprzez wykrycie markerów autoimmunologicznych zmian chorobowych wątroby: przeciwciał przeciw mitochondriom, przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwciał dla komórek mięśni gładkich.

Metody instrumentalne mają na celu wyjaśnienie stanu i wielkości wątroby, pęcherzyka żółciowego, wizualizację przewodów i określenie ich wielkości, identyfikację wypełnienia lub zwężenia. Badanie ultrasonograficzne wątroby pozwala potwierdzić wzrost jej wielkości, zmiany w strukturze pęcherzyka żółciowego i uszkodzenie przewodów. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest skuteczna w wykrywaniu kamieni i pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa jest stosowana, gdy niemożliwe jest wypełnienie dróg żółciowych kontrastem wstecznym; Metody te dodatkowo umożliwiają odprowadzanie kanałów podczas blokady.

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRPHG) ma wysoką czułość (96%) i swoistość (94%); to nowoczesny nieinwazyjny zamiennik ERCP. W trudnych do zdiagnozowania sytuacjach stosuje się pozytronową tomografię emisyjną. Jeśli wyniki są niejednoznaczne, możliwa jest biopsja wątroby, ale metoda histologiczna nie zawsze pozwala na odróżnienie cholestazy pozawątrobowej i wewnątrzwątrobowej.

Kiedy należy pamiętać o diagnostyce różnicowej, może wystąpić zespół cholestazy z dowolnymi zmianami patologicznymi w wątrobie. Takie procesy obejmują wirusowe i lecznicze zapalenie wątroby, kamicę żółciową, zapalenie dróg żółciowych i zapalenie okołonaczyniowe. Oddzielnie konieczne jest przydzielenie raka pęcherzyka żółciowego i guzów trzustki, guzów wewnątrzwątrobowych i ich przerzutów. Rzadko istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej z chorobami pasożytniczymi, atrezją dróg żółciowych, pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Leczenie cholestazy

Leczenie zachowawcze rozpoczyna się od diety z ograniczeniem tłuszczów obojętnych i dodatkiem tłuszczów roślinnych do diety. Dzieje się tak dlatego, że wchłanianie takich tłuszczów następuje bez użycia kwasów żółciowych. Farmakoterapia obejmuje mianowanie leków kwasu ursodeoksycholowego, hepatoprotektorów (ademetionina), cytostatyków (metotreksat). Dodatkowo stosuje się leczenie objawowe: leki przeciwhistaminowe, terapię witaminową, przeciwutleniacze.

W większości przypadków metody chirurgiczne są stosowane jako leczenie etiotropowe. Należą do nich operacje nałożenia cholecystodigestazy i zespolenia choledokompleksu, drenaż zewnętrzny przewodów żółciowych, otwarcie pęcherzyka żółciowego i cholecystektomia. Odrębną kategorią są zabiegi chirurgiczne w celu zwężenia i kamieni w drogach żółciowych, mające na celu usunięcie kamienia nazębnego. W okresie rehabilitacji stosuje się fizjoterapię i fizykoterapię, masaż i inne metody pobudzania naturalnych mechanizmów obronnych organizmu.

Terminowa diagnoza, odpowiednie środki terapeutyczne i terapia wspomagająca umożliwiają większości pacjentów odzyskanie lub utrzymanie remisji. Przy zachowaniu środków zapobiegawczych prognozy są korzystne. Zapobieganie polega na przestrzeganiu diety, która wyklucza stosowanie pikantnych, smażonych potraw, tłuszczów zwierzęcych, alkoholu, a także na czas leczenia patologii, która powoduje zastój żółci i uszkodzenie wątroby.

DIAGNOSTYKA I LECZENIE PACJENTÓW Z ZESPOŁEM CHOLOSTASY

O artykule

Cytat: Kan V.K. DIAGNOSTYKA I LECZENIE PACJENTÓW Z SYNDROMEM CHOLASTASY // BC. 1998. №7. P. 8

Każdemu procesowi patologicznemu w wątrobie może towarzyszyć cholestaza. Cholestaza pozawątrobowa rozwija się z mechaniczną niedrożnością dróg żółciowych. Jeśli znana jest podstawowa przyczyna cholestazy, możliwe jest leczenie etiologiczne. Wykazano korektę diety, wraz z rozwojem hipowitaminozy przeprowadza się terapię zastępczą; w wielu przypadkach z nieobturacyjną cholestazą lekiem z wyboru jest kwas ursodeoksycholowy. Leczenie świądu świądu, który znacząco pogarsza jakość życia pacjentów (aż do prób samobójczych), wymaga szczególnej uwagi.

Każdemu procesowi patologicznemu w wątrobie może towarzyszyć cholestaza. Cholestaza pozawątrobowa rozwija się z mechaniczną niedrożnością dróg żółciowych. Jeśli znana jest podstawowa przyczyna cholestazy, możliwe jest leczenie etiologiczne. Wykazano korektę diety, wraz z rozwojem hipowitaminozy przeprowadza się terapię zastępczą; w wielu przypadkach z nieobturacyjną cholestazą lekiem z wyboru jest kwas ursodeoksycholowy. Leczenie świądu świądu, który znacząco pogarsza jakość życia pacjentów (aż do prób samobójczych), wymaga szczególnej uwagi.

Może towarzyszyć cholestaza. Cholestaza pozawątrobowa wynika z mechanicznej niedrożności dróg żółciowych. Jeśli tak jest, znana jest cholestaza. Diety powinny zostać poprawione; terapia substytucyjna występuje, jeśli występuje hipowitaminoza; Kwas ursodeoksycholowy jest lekiem z wyboru w bezobjawowej cholestazie. Szczególny nacisk należy położyć na to, że znacznie pogarsza jakość życia pacjentów (nawet w wyniku prób samobójczych).

V.K. Kan - klinika terapii i chorób zawodowych Moskiewskiej Akademii Medycznej. I.M. Sechenov

V.K.Kan - Klinika terapii chorób zawodowych, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Zastój żółci - spadek przepływu żółci do dwunastnicy z powodu naruszenia jej powstawania, wydalania i / lub wydalania. Proces patologiczny może być zlokalizowany w dowolnym miejscu, od sinusoidalnej błony hepatocytu do brodawki dwunastnicy.
W cholestazie następuje spadek kanalikowego przepływu żółci, wątrobowego wydalania wody i / lub anionów organicznych (bilirubiny, kwasów żółciowych), nagromadzenie żółci w hepatocytach i drogach żółciowych oraz opóźnienie składników żółciowych we krwi (kwasy żółciowe, lipidy, bilirubina). Długotrwała cholestaza (przez miesiące) prowadzi do rozwoju marskości żółciowej.

Cholestaza jest podzielona na zewnątrz- lub wewnątrzwątrobową, ostrą lub przewlekłą, żółtaczkę lub trzustkę.
Cholestaza pozawątrobowa rozwija się z mechaniczną niedrożnością głównych pozawątrobowych lub dużych przewodów wewnątrzwątrobowych. Najczęstszą przyczyną cholestazy pozawątrobowej są kamienie przewodu żółciowego wspólnego.
Cholestaza wewnątrzwątrobowa rozwija się w nieobecności niedrożności głównych dróg żółciowych (o czym świadczy cholangiografia). Każdemu procesowi patologicznemu w wątrobie (z uszkodzeniem hepatocytów i / lub kanalików żółciowych) może towarzyszyć cholestaza (wątrobowokomórkowa lub kanalikowa). W niektórych przypadkach znane są czynniki etiologiczne cholestatycznego uszkodzenia wątroby (leki, wirusy, alkohol), w innych - nie (pierwotna marskość żółciowa - PBC, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych - PSC).
W wielu chorobach (stwardniające zapalenie dróg żółciowych, histiocytoza X), zarówno przewód zewnętrzny jak i wewnątrzwątrobowy są dotknięte chorobą.

Tworzenie żółci obejmuje szereg zależnych od energii procesów transportowych: zajęcie składników żółci (kwasy żółciowe, inne jony organiczne i nieorganiczne), ich przeniesienie przez membranę sinusoidalną, wewnątrz komórki, a następnie przez rurową membranę do kapilary żółciowej. Transport składników żółciowych zależy od normalnego funkcjonowania białek nośnikowych osadzonych w membranach sinusoidalnych i rurkowych (w tym Na +, K + -ATPazy, nośników dla kwasów żółciowych, anionów organicznych itp.).
Podstawą rozwoju cholestazy są naruszenia procesów transportowych. Mechanizmy komórkowe cholestazy obejmują:
• naruszenie syntezy Na +, K + -ATPaz i białek transportowych lub ich funkcji pod wpływem szeregu czynników uszkadzających - kwasów żółciowych, mediatorów zapalnych (cytokin - czynnika martwicy nowotworów, interleukiny-1b itp.), Endotoksyny, estrogenów, leków itp.,
• zmiany w składzie / przepuszczalności lipidów błonowych,
• naruszenie integralności struktur cytoszkieletu i kanalików (mikrowłókna, powodujące ruchliwość kanalików).
W przypadku mechanicznej niedrożności głównych przewodów, wzrost ciśnienia w drogach żółciowych (nadciśnienie żółciowe powyżej 15-25 cm wody prowadzi do zahamowania wydzielania żółci) ma podstawowe znaczenie w rozwoju cholestazy.
Cholestaza lecznicza

Tabela 1. Mocne punkty w diagnozie cholestazy wewnątrzwątrobowej

markery wirusów zapalenia wątroby (A, B, C, G), Epstein-Barr, cytomegalowirus, biopsja wątroby

biopsja wątroby (nie zawsze)

z cholangiografią i biopsją wątroby w okresie międzyoperacyjnym,

nietypowe kwasy żółciowe w moczu

Niektóre kwasy żółciowe o wyraźnych właściwościach powierzchniowo czynnych, gromadzące się w cholestazie, mogą powodować uszkodzenie komórek wątroby i wzmacniać cholestazę. Toksyczność kwasów żółciowych zależy od stopnia ich lipofilności (a zatem hydrofobowości). Do hepatotoksyczności należą chenodesoxycholic (pierwotny kwas żółciowy, syntetyzowany w wątrobie z cholesterolu), jak również kwas litocholowy i deoksycholowy (kwasy wtórne powstające w jelicie od pierwotnego pod działaniem bakterii). Głównym ogniwem w rozwoju martwicy hepatocytów jest uszkodzenie przez błony mitochondrialne pod wpływem kwasów żółciowych, co prowadzi do zmniejszenia syntezy ATP w komórce, zwiększenia wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia, stymulacji hydrolaz zależnych od wapnia, które uszkadzają cytoszkielet hepatocytów.
Tabela 2. Leczenie świądu

Apoptoza hepatocytów jest również związana z wpływem kwasów żółciowych - „zaprogramowanej śmierci komórki” (następuje wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia magnezu z następującą potem aktywacją zależnej od magnezu trypsynopodobnej endonukleazy proteazy jądrowej i degradacji DNA), jak również nieprawidłowej, nienormalnej ekspresji antygenu HLA klasy I, HLA klasy II na komórkach nabłonkowych dróg żółciowych, co może być czynnikiem w rozwoju reakcji autoimmunologicznych przeciwko hepatocytom i drogom żółciowym.
Uszkodzenie hepatocytów jest zmniejszone przez przeniesienie kanalikowych białek nośnikowych kwasu żółciowego do błony sinusoidalnej, w wyniku czego zmienia się polarność hepatocytów i kierunek transportu kwasów żółciowych oraz zapobiega się gromadzeniu się kwasów żółciowych w cytoplazmie.

Przy lekkiej mikroskopii tkanki wątroby zmiany morfologiczne wywołane bezpośrednio przez cholestazę obejmują bilirubinostazę w hepatocytach, komórki Kupffera, kanaliki, a także różne niespecyficzne zmiany: ekspansję, zwłóknienie dróg wrotnych, proliferację przewodów (ze względu na mitogenne działanie kwasów żółciowych), balon („cirrus”) zwyrodnienie hepatocytów (z powodu obecności pęcherzyków zawierających żółć), naciek limfohistiocytowy, martwica hepatocytów. Przy pęknięciach międzyzębowych dróg żółciowych ujawniają się nagromadzenia żółci. Wszystkie te zmiany są niespecyficzne i nie zależą od etiologii cholestazy.
Objawy morfologiczne cholestazy:

złogi bilirubiny w kanalikach, hepatocytach, makrofagach

Zmiany:
- drogi żółciowe (proliferacja,
- złuszczanie nabłonka, zwłóknienie)
- drogi portalowe (stwardnienie)
- plasterki
„degeneracja cirrusów” hepatocytów
martwica ogniskowa i krokowa
nacieki limfohistiocytarne
złoża miedzi
W cholestazie pozawątrobowej proliferacja przewodów żółciowych i zmiany w hepatocytach rozwijają się już w 36 godzin po niedrożności dróg żółciowych. Po około 2 tygodniach stopień zmiany w wątrobie nie zależy już od czasu trwania cholestazy.
Akumulacja leukocytów polimorfojądrowych w drogach żółciowych, a także w zatokach, może wskazywać na bakteryjne zapalenie dróg żółciowych w górę.
Zmiany w biopsji wątroby we wczesnych stadiach niektórych postaci wewnątrzwątrobowej cholestazy nieobciążającej mogą być nieobecne - „minimalne zmiany cholestazy”. Podczas rozwiązywania cholestazy zmiany morfologiczne mogą być odwrócone. W przypadku długotrwałej cholestazy powstaje marskość żółciowa (struktura małowęzłowa).

Główne objawy kliniczne cholestazy (ostrej i przewlekłej) to swędzenie skóry, żółtaczka i zaburzenia wchłaniania.

Objawy kliniczne cholestazy:
• żółtaczka
• krzesło acholiczne
• swędzenie skóry
• zaburzenia wchłaniania tłuszczu
Steatorrhea
utrata masy ciała
hipowitaminoza
A („nocna ślepota”)
D (osteoporoza, osteomalacja, kifoza, złamania)
E (osłabienie mięśni, uszkodzenie układu nerwowego - dzieci)
K (zespół krwotoczny)
• ksantomy
• przebarwienia skóry
• kamica żółciowa
• marskość żółciowa (nadciśnienie wrotne, niewydolność wątroby)
Świąd skóry, żółtaczka są obserwowane ze znacznym upośledzeniem wydalania hepatocytów (> 80%) i nie zawsze są wczesnymi objawami. Świąd znacząco wpływa na jakość życia pacjentów (aż do prób samobójczych). Jego natura nie jest do końca jasna. Prawdopodobnie związki powodujące swędzenie (świąd) są syntetyzowane w wątrobie (na korzyść tego jest zanik świądu w końcowej fazie niewydolności wątroby). Tradycyjnie swędzenie skóry wiąże się z opóźnieniem kwasów żółciowych w skórze i podrażnieniem zakończeń nerwowych skóry właściwej, naskórka. Jednocześnie nie jest możliwe ujawnienie bezpośredniej korelacji między nasileniem świądu a poziomem kwasów żółciowych w surowicy. Endogenne peptydy opiatowe mogą powodować swędzenie, wpływając na centralne mechanizmy neuroprzekaźnika (pośrednim dowodem na to może być zmniejszenie lub zanik świądu przy użyciu antagonistów receptora opiatów).
Markerami przewlekłej cholestazy są ksantomy (płaskie lub wysokie formacje, miękkie, żółte, zwykle wokół oczu, jak również w fałdach dłoniowych, pod gruczołami piersiowymi, na szyi, klatce piersiowej lub plecach), odzwierciedlające zatrzymanie lipidów w organizmie. Guzkowate ksantomy (w postaci guzków) znajdują się na powierzchniach prostowników w obszarze dużych stawów, pośladków, w miejscach narażonych na nacisk, w bliznach. Może mieć wpływ na pochewki ścięgna, kości, nerwy obwodowe. Lokalne nagromadzenie komórek Xanthoma znajduje się w wątrobie. Hipercholesterolemia poprzedza tworzenie się powyżej 450 mg / dl przez 3 miesiące lub dłużej. Ksantomy można odwrócić wraz ze spadkiem poziomu cholesterolu (eliminacja cholestazy, niewydolności komórek wątrobowych).
Niedostatecznej zawartości kwasów żółciowych w świetle jelita towarzyszy upośledzone wchłanianie tłuszczu, rozwój steerrhea, utrata masy ciała, niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, K, E). Nasilenie steerrhei, co do zasady, odpowiada stopniowi żółtaczki. Kolor stolca jest wiarygodnym wskaźnikiem niedrożności dróg żółciowych (pełna, przerywana, ustępująca).
Niedobór witaminy D jest jednym z ogniw w osteodystrofii wątrobowej (z przewlekłą cholestazą). Uszkodzenia kości (osteoporoza, rzadziej osteomalacja) mogą objawiać się jako ciężki zespół bólowy w kręgosłupie piersiowym lub lędźwiowym, spontaniczne złamania z minimalnymi obrażeniami, zwłaszcza żeber, oraz złamania uciskowe trzonów kręgowych. Patologia tkanki kostnej nasila się przez naruszenie wchłaniania wapnia (wiązanie wapnia z tłuszczami w świetle jelita, tworzenie mydeł wapniowych). Oprócz witaminy D, w patogenezie osteoporozy w przewlekłych cholestatycznych chorobach wątroby bierze udział wiele czynników: kalcytonina, hormon przytarczyc, hormon wzrostu, hormony płciowe, czynniki zewnętrzne (bezruch, niedożywienie, zmniejszenie masy mięśniowej), zmniejszenie proliferacji osteoblastów pod wpływem bilirubiny. Hipowitaminoza D nasila się w wyniku nieodpowiedniego spożycia witaminy D z pożywienia i niewystarczającej ekspozycji na słońce.
Odbiciem niedoboru witaminy K (koniecznym do syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie) jest zespół krwotoczny i hipoprotrombinemia, które są szybko zatrzymywane przez pozajelitowe podawanie witaminy K.
Objawy kliniczne niedoboru witaminy E obserwuje się głównie u dzieci i obejmują ataksję móżdżku, polineuropatię obwodową, zwyrodnienie siatkówki. U dorosłych pacjentów poziom witaminy E jest zawsze obniżony, gdy stężenie bilirubiny w surowicy jest wyższe niż 100 µmol / L (6 mg / dL), ale nie występują specyficzne zespoły neurologiczne. Wraz z wyczerpywaniem się rezerw wątrobowych witaminy A mogą wystąpić zaburzenia ciemnej adaptacji („ślepota nocna”).
Przedłużona cholestaza może być skomplikowana przez tworzenie kamieni w układzie żółciowym. W obecności kamieni lub po operacjach na drogach żółciowych, zwłaszcza u pacjentów z zespoleniami wątrobowo-jelitowymi, bakteryjne zapalenie dróg żółciowych często się łączy (klasyczna triada składa się z bólu w prawym nadbrzuszu, gorączki z dreszczami, żółtaczki).

Podczas tworzenia marskości żółciowej stwierdza się objawy nadciśnienia wrotnego i niewydolności wątroby. Cechami marskości żółciowej (w przeciwieństwie do innych typów marskości) są duże rozmiary wątroby, jej zielony kolor oraz gładka lub drobnoziarnista powierzchnia podczas laparoskopii lub laparotomii, guzki na powierzchni wątroby są wyraźnie określone.
W niektórych przypadkach, w przypadku ciężkiego nacieku i zwłóknienia dróg żółciowych i dróg wrotnych (pierwotna marskość żółciowa, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych), nadciśnienie wrotne (powiększenie śledziony, objawy ultrasonograficzne) może również rozwinąć się bez marskości wątroby (za pomocą mechanizmu presinusoidalnego).
Syntetyczne i detoksykujące funkcje wątroby w cholestazie pozostają nienaruszone przez długi czas. W czasie trwania żółtaczki cholestatycznej trwającej 3-5 lat rozwija się niewydolność komórek wątrobowych.

Poziom w surowicy zwiększa wszystkie składniki żółci, zwłaszcza kwasy żółciowe (nie jest to rutynowy test). Poziom bilirubiny w surowicy (sprzężonej) zwiększa się w ciągu pierwszych 3 tygodni cholestazy, a następnie ulega wahaniom, utrzymując tendencję do wzrostu. Po ustąpieniu cholestazy poziom bilirubiny zmniejsza się stopniowo, co jest związane z tworzeniem się bilialbumin w surowicy (bilirubina kowalencyjnie związana z albuminą).
Markerami cholestazy są fosfataza alkaliczna (fosfataza alkaliczna) i gamma-glutamylotranspeptydaza - GGT (ze względu na zwiększoną syntezę enzymów pod wpływem kwasów żółciowych), jak również aminopeptydazę leucynową i 5-nukleotydazę.
W przewlekłej cholestazie poziom lipidów wzrasta (nietrwale): cholesterol, fosfolipidy, triglicerydy, lipoproteiny, głównie z powodu frakcji o niskiej gęstości. Pomimo wysokiej zawartości lipidów, serwatka nie ma mlecznego wyglądu, co wynika z powierzchniowo czynnych właściwości fosfolipidów, które wspierają inne lipidy w stanie rozpuszczonym. W krwi obwodowej możliwe jest pojawienie się docelowych erytrocytów (ze względu na nagromadzenie cholesterolu w błonach i zwiększenie pola powierzchni komórki). W końcowym stadium uszkodzenia wątroby poziom cholesterolu może się zmniejszyć.
Wzrost aktywności transaminaz zwykle nie jest tak znaczący jak wzrost markerów cholestazy. Jednocześnie, z ostrą niedrożnością głównych przewodów, aktywność AsAT, AlAT może być bardzo wysoka - ponad 10 górnych granic normy (jak w ostrym zapaleniu wątroby).
W niektórych przypadkach, w obecności klinicznych objawów cholestazy, aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy może być w normalnym zakresie lub nawet zmniejszona, co wynika z braku kofaktorów tego enzymu (cynk, magnez, B12). W rzadkich przypadkach (patrz poniżej) poziomy GGT pozostają normalne.

Podczas badania pacjenta z cholestazą konieczne jest rozróżnienie między cholestazą wewnątrzwątrobową a cholestazą pozawątrobową na podstawie dokładnej analizy historii i obiektywnego badania. Przede wszystkim obowiązkowe jest wykluczenie „chirurgicznej” cholestazy pozawątrobowej, która może wystąpić pod postacią „terapeutycznej” cholestazy wewnątrzwątrobowej. Jednocześnie wyniki badań klinicznych i biochemicznych z cholestazą wewnątrz- i zewnątrzwątrobową mogą być podobne. W niektórych przypadkach niedrożność pozawątrobowa jest błędnie uważana za cholestazę wewnątrzwątrobową i odwrotnie.
Na korzyść mechanicznej niedrożności z rozwojem nadciśnienia żółciowego może wskazywać ból brzucha (obserwowany z kamieniami w przewodach, guzach), obecność wyczuwalnego pęcherzyka żółciowego. Gorączka i dreszcze mogą być objawami zapalenia dróg żółciowych u pacjentów z kamieniami w przewodach lub zwężeniach dróg żółciowych. Gęstość i guzkowatość wątroby podczas badania dotykowego mogą odzwierciedlać daleko posunięte zmiany lub uszkodzenie wątroby w wątrobie (pierwotne lub przerzutowe).
Algorytm badania diagnostycznego obejmuje najpierw wykonanie badania ultrasonograficznego, które umożliwia zidentyfikowanie charakterystycznego objawu mechanicznej blokady dróg żółciowych - nadbudowy przewodów żółciowych (średnica wspólnego przewodu żółciowego wynosi ponad 6 mm). W identyfikacji ekspansji przewodów pokazano cholangiografię.
Procedura wyboru to endoskopowa cholangiografia wsteczna (ERHG). Jeśli niemożliwe jest wsteczne wypełnienie dróg żółciowych, stosuje się przezskórną cholangiografię przezwątrobową (CCHG). Obie metody pozwalają na jednoczesny drenaż dróg żółciowych podczas ich niedrożności, jednak przy podejściu endoskopowym występuje mniej częstości powikłań. Gdy możliwa jest endoskopowa sfinkterotomia ERHG (usunięcie kamieni). Cholangiografia dożylna w diagnostyce cholestazy nie ma charakteru informacyjnego.
W przypadku braku objawów ultrasonograficznych poszerzenia dróg żółciowych, dalsze badania są określane na podstawie danych klinicznych.
Jeśli podejrzewa się przewód (kamienie lub stwardniające zapalenie dróg żółciowych), wykonuje się ERHG. W przypadku braku zmian możliwa jest biopsja wątroby.
W przypadku podejrzenia cholestazy wewnątrzwątrobowej biopsja wątroby pomoże ustalić diagnozę. Jeśli wykryte zostaną zmiany w przewodach żółciowych, konieczne jest wykonanie ERCH.
Biopsję wątroby można wykonać tylko po wykluczeniu obturacyjnej cholestazy pozawątrobowej (aby uniknąć rozwoju żółciowego zapalenia otrzewnej). Cholescinegrafia z kwasem iminodioctowym znakowanym technetem (HIDA) również pomaga zlokalizować poziom uszkodzenia (wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowy). Obiecujące jest zastosowanie cholangiografii rezonansu magnetycznego jako metody nieinwazyjnej, nie gorszej od informatywności RTG kontrastu.

Przyczyny cholestazy pozawątrobowej:
Kamienie
Uczucie trzustki
guz
zapalenie trzustki
torbiel
ropień
Zwężenia
lokalny
stwardniające zapalenie dróg żółciowych
Guzy kanałowe
pierwotny (rak żółciowy, brodawka dwunastnicza)
przerzutowy
Torbiele kanałowe
Infekcje
pasożytniczy (opisthorchoza, fascioliasis,
ascariasis, clonorchosis, echinococosis)
grzyby
Rzadkie przyczyny
hemobilia
limfadenopatia węzłów w bramkach wątroby
pokonanie dwunastnicy
(uchyłka, choroba Crohna)
tętniak tętnicy wątrobowej

Przyczynami zastoinowej cholestazy pozawątrobowej są pospolite kamienie żółciowe, zmiany trzustkowe (rak lub inny proces objętościowy w głowie gruczołu: torbiel, ropień), uszkodzenie brodawki dwunastnicy (zwężenie, guz), guzy przewodu żółciowego (rak żółciowy, przerzut), w tym. w obszarze rozwidlenia głównych przewodów wewnątrzwątrobowych, PSC (patrz poniżej), pourazowych zwężeń przewodów (po operacjach, powtarzającej się kolki żółciowej z kamieniami, wtórnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych), zakażeń dróg żółciowych (opisthorchiasis). Łagodne zwężenia przewodu i rak dróg żółciowych mogą powodować niedrożność przewodu w PSC. Podejrzenie raka pęcherzyka żółciowego występuje, gdy długość zwężeń jest większa niż 1 cm, znaczące suprastenotyczne rozszerzenie przewodów z obecnością wewnątrz masy polipów, wzrost poziomu antygenu karcynoembrionalnego (CEA) i antygenu bezwodnego węgla 19-9 (CA 19-9).

Porażka dużych przewodów żółciowych przy braku ekspansji przewodów wewnątrzwątrobowych

W niektórych przypadkach uszkodzeniu przewodów pozawątrobowych nie towarzyszy rozszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych, symulujące cholestazę wewnątrzwątrobową. Brak rozszerzania przewodów w obecności mechanicznej cholestazy można zaobserwować w przypadku niedawnej niedrożności, przerywanej niedrożności z pospolitym kamieniem żółciowym, ciężkiej stwardnienia ścian przewodu (pierwotne i wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych), marskości lub zwłóknienia wątroby.
Cholestaza śródwątrobowa (przy braku ekspansji przewodów wewnątrzwątrobowych)
Przyczyny cholestazy wewnątrzwątrobowej nie zawsze są oczywiste. Cholestaza wątrobowokomórkowa rozwija się ze zmianami zapalnymi i niezapalnymi wątroby. Wyróżnia się cholestatyczne warianty ostrego (częściej) i przewlekłego zapalenia wątroby o różnej etiologii: wirusowe (zwłaszcza wywołane przez wirusowe zapalenie wątroby typu A, C, G, cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barra), alkoholowe, lecznicze, autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Leki powodujące cholestatyczne uszkodzenie wątroby należą do różnych grup: psychotropowych (chlorpromazyna, estetycy), antybakteryjnych (erytromycyna, nitrofuran, sulfanilamid), leków przeciwdepresyjnych (karbamazepina), hipoglikemii (chlorpropamid, tolbutamid), leków przeciwdepresyjnych (karbamazepina), hipoglikemii (chlorpropamid, tolbutamid), leków przeciwdepresyjnych, przeciwrobacze (tiabendazol). Cholestaza może być ostra lub przewlekła, rozwijająca się w ciągu kilku dni - tygodni przyjęcia. Jeśli przestaniesz zażywać lek, powrót do zdrowia może być długi, nawet do kilku miesięcy lub nawet lat; w niektórych przypadkach uszkodzenie wątroby postępuje wraz z rozwojem marskości wątroby (na przykład z uszkodzeniem nitrofuranem). Konieczne jest monitorowanie leczenia w celu terminowego wycofania leku.
Cholestazie może towarzyszyć niezapalne uszkodzenie wątroby (amyloidoza, zaburzenia krążenia, w tym zastoinowa wątroba, zakrzepica żył wątrobowych, wstrząsowa wątroba).
W wirusowym zapaleniu wątroby cholestaza jest czynnikiem odpowiedzi niepożądanej na leczenie przeciwwirusowe interferonem. Toksyczne kwasy żółciowe hamują mechanizmy sygnalizacji interferonu (indukcja białek przeciwwirusowych w komórce) poprzez bezpośrednie blokowanie białek przeciwwirusowych w hepatocytach i jednojądrzastych komórkach krwi, hamując transkrypcję białek przeciwwirusowych.

Klasycznymi przykładami zespołu „zanikających dróg żółciowych” są PBC, PSC - autoimmunologiczne destrukcyjne zapalenie dróg żółciowych o nieznanej etiologii, w którym większość komórek zapalnych wokół przewodów to cytotoksyczne limfocyty T. W PBC zmiany są małymi wewnątrzwątrobowymi drogami żółciowymi, 70% pacjentów to kobiety, w średnim wieku 50 lat. Początkowe objawy obserwuje się z reguły w wieku powyżej 30 lat. PBC jest stałym towarzyszem zespołu Sjogrena (75% przypadków); u 20% pacjentów stwierdzono uszkodzenie tarczycy. Serologiczne markery PBC są przeciwciałami przeciw mitochondriom (anty-M2, autoantygen E2-składnik dehydrogenazy pirogronianowej mitochondrialnej błony wewnętrznej). Morfologiczne cechy zapalenia dróg żółciowych w PBC to ziarniniaki ściśle związane ze ścianą dróg żółciowych. W PSC dotyczy to zarówno przewodu zewnętrznego, jak i wewnątrzwątrobowego. Głównie mężczyźni w młodym wieku (2/3 pacjentów, średnia wieku 40 lat) są chorzy, choroba może dotyczyć dzieci (w tym pierwszego roku życia) i osób starszych (80 lat i starszych). U 50–70% pacjentów obserwuje się połączenie PSC z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, w 10–13% z chorobą Crohna, w 10–25% - izolowaną postać PSC. Serologiczna diagnoza PSC nie jest rozwinięta. Główną metodą diagnostyczną jest ERCH; ujawniają liczne zwężenia przewodów na przemian z normalnymi lub lekko rozszerzonymi przewodami („wyraźny obraz”), a także nierówne kontury przewodów. Morfologiczną cechą PSC jest wyraźne stwardnienie ścian przewodów i wokół przewodów z uciskaniem światła przewodów, aż całkowicie znikną (stwardnienie zacierające się). Specyficzne dla PBC i PSC, oznaki biopsji wątroby są wykrywane rzadko (10–30% przypadków), co jest spowodowane nieregularnym zajęciem przewodu. Niemniej jednak, biopsja wątroby jest konieczna, aby potwierdzić diagnozę (jeśli zostaną ujawnione specyficzne objawy), aby ustalić stadium zmiany (obecność marskości); w diagnozie PSC z pierwotnym uszkodzeniem małych przewodów wewnątrzwątrobowych (które nie mogą być wykryte podczas cholangiografii), biopsja wątroby jest metodą z wyboru. Przebieg PBC, PSC jest niekorzystny u większości pacjentów z marskością żółciową. U 20% pacjentów z PSC rozwija się rak żółciowy.
Grupa chorób, które składają się na zespół „zagrożonych dróg żółciowych” obejmuje również:
• autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych (odpowiadające morfologicznym, klinicznym objawom pierwotnej marskości żółciowej, ale charakteryzujące się brakiem przeciwciał przeciw mitochondriom),
• przewlekłe odrzucenie przeszczepu, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi,
• sarkoidoza,
• zapalenie dróg żółciowych o znanej etiologii (w przypadku zakażenia wirusem cytomegalii, kryptosporydioza na tle stanów niedoboru odporności, w tym AIDS),
• nawracające bakteryjne zapalenie dróg żółciowych z zakażeniem torbieli przewodów wewnątrzwątrobowych (choroba Caroli),
• formy cholestazy, obserwowane głównie u dzieci, ale ostatnio coraz częściej są one opisywane u młodzieży i dorosłych, takie jak atrezja lub hipoplazja dróg żółciowych (pozawątrobowe, wewnątrzwątrobowe lub w połączeniu) i mukowiscydoza. Atrezja / hipoplazja dróg żółciowych jest uważana za destrukcyjne zapalenie dróg żółciowych z wczesnym początkiem w odpowiedzi na niezidentyfikowany czynnik etiologiczny (prawdopodobnie infekcję wirusową wewnątrzmaciczną lub poporodową, leki). Mukowiscydoza opiera się na niedrożności dróg żółciowych przez nadmiernie lepką żółć w wyniku genetycznie uwarunkowanego zakłócenia transportu chloru.
Krąg diagnostyki różnicowej zespołu „przewodów zagrożonych” obejmuje tzw. Idiopatyczną ductopenię u dorosłych. Rozpoznanie ustala się podczas identyfikacji destrukcyjnego zapalenia dróg żółciowych, duktopenii (przy badaniu morfologicznym wątroby, należy zbadać co najmniej 20 dróg portalowych); Konieczne jest wykluczenie wszystkich przyczyn cholestazy wewnątrzwątrobowej i pozawątrobowej, w tym nowotworów wątroby, jak również przewlekłych zapalnych chorób jelit. Nozologiczna niezależność dorosłego idiopatii idiopatycznej nie została ostatecznie ustalona (być może jest to jedna z wcześniej wymienionych form destrukcyjnego zapalenia dróg żółciowych).
Zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych na etapie syntezy w wątrobie lub na jednym z etapów krążenia jelitowo-wątrobowego mogą być bezpośrednią przyczyną cholestazy. Rzadkie dziedziczne formy cholestazy obejmują zespół Summerskill i chorobę / zespół Bylera (gen patologiczny znajduje się na chromosomie 18). Łagodna nawracająca cholestaza rodzinna lub zespół Summerskilla charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami żółtaczki cholestatycznej, począwszy od wczesnego wieku, i korzystnym przebiegiem (powstająca marskość wątroby nie rozwija się). Postępująca wewnątrzwątrobowa cholestaza rodzinna lub choroba / zespół Bylera ma fatalny przebieg z wczesnym tworzeniem marskości żółciowej i szczegółowym wynikiem.
Zmiany w błonach kanalikowych i zaburzeniach metabolicznych leżą u podstaw cholestazy z przedłużonym żywieniem pozajelitowym, podczas przyjmowania sterydów anabolicznych (testosteron, metylotestosteron), ciężarnej cholestazy (częściej w ostatnim trymestrze) i cholestazy z

Artykuł poświęcony jest ostremu wirusowemu zapaleniu wątroby wywołanemu przez wirusy A, B, C, D, E, G. Fr.