Zespoły w chorobach wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby.
Główne choroby wątroby
1. Rozproszone uszkodzenie wątroby
Marskość wątroby jest przewlekłą chorobą rozlaną z porażeniem hepatocytów, zwłóknieniem i restrukturyzacją architektury wątroby z tworzeniem się węzłów regeneracyjnych, nadciśnieniem wrotnym, niewydolnością wątroby.
Stłuszczenie wątroby, stłuszczenie wątroby
Zespoły chorób wątroby
Rozciąganie kapsułek glissona
Wpływ stanu zapalnego (martwicy) na naczynia krwionośne, drogi żółciowe, torebkę wątroby
Patologia pęcherzyka żółciowego
Cytolityczne („mała niewydolność wątroby”) - Kliniczne i laboratoryjne skutki martwicy (lizy) hepatocytów lub zwiększenia przepuszczalności ich błon.
Utrata masy ciała
„Wątrobowy” zapach, „wątrobowy” język, „wątrobowe” dłonie
Zmień dystrybucję włosów, ginekomastię
Wzmocnienie krwi:
Bilirubina (bezpośrednia, pośrednia)
Enzymy wskaźnikowe - ALT, AST, LDG (całkowita i LDG-4, LDG-5)
Enzymy specyficzne dla narządu - aldolaza, dehydrogenaza sorbitolu
Łatwe mniej niż 3 razy więcej niż norma
Umiarkowany do 10-krotnego przekroczenia normy
Ciężki ponad 10-krotny nadmiar normy
Zwiększone stężenie krwi:
Zmniejszone stężenie krwi:
Zwiększone stężenie krwi:
Zapalenie naczyń (skóra, płuco)
Zwiększone globuliny alfa2 i gamma, hiperproteinemia
Komórki LE, AT do DNA, mięśnie gładkie, antygeny mitochondrialne
Redukcja miana dopełniacza, test transformacji blastycznej limfocytów, reakcja hamowania migracji leukocytów
Żółknięcie skóry i błon śluzowych, Brązowawo-brązowy kolor skóry - „brudna” skóra (wzrost poziomu bilirubiny w surowicy powyżej 20 µmol / l)
Ciemny mocz, rozjaśniający się kał
cholesterol, lipoproteiny, kwasy żółciowe
Niestabilność emocjonalna, nerwowość
Ciężkość w epigastrii, odbijanie
Goryczka w ustach
Trwałe wzdęcia
Krwotoki skóry
Objawy kliniczne C-LS i „małego” P-CN
Gorączka
Zmień rodzaj dystrybucji włosów
Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby
Odpowiedzi immunologiczne komórek T.
Antygen powierzchniowy HBs Ag
Antygen jądrowy HBc Ag
Podjednostka HBc Ag wydzielana przez HBe, marker wysokiej infekcyjności
Antybiotyki (tetracyklina, chloramfenikol, gentamycyna, erytromycyna, ryfampicyna) i środki przeciwbakteryjne (nitroksolina, sulfasalazyna, izoniazyd)
Niektóre leki psychotropowe
NLPZ (paracetamol, indometacyna, butadion)
Przede wszystkim z powodu dziedzicznych zaburzeń odporności (niedobór czynnościowy supresorów T)
czynniki wyzwalające: wirusy zapalenia wątroby typu A, B, C, D, E, G, wirus opryszczki zwykłej typu I, wirus Epsteina-Barra
Przewlekłe zapalenie wątroby w wyniku zatrucia przemysłowego
Chlorowane naftaleny i bifenyle
Benzen, jego homologi i pochodne
zawarte w koncepcji „przewlekłego zapalenia wątroby” ze względu na podobieństwo zmian morfologicznych w wątrobie
Pierwotna marskość żółciowa
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
Uszkodzenie wątroby w chorobie Wilsona-Konovalova
Zespół cytolityczny („mała niewydolność wątroby”)
Zespół immuno-zapalny (z zaostrzeniem)
Naciek limfohistiocytarny ze znaczną liczbą komórek plazmatycznych i eozynofilów w drogach portalowych
Martwica i zmiany zwyrodnieniowe hepatocytów; obecność obwodowej schodkowej martwicy hepatocytów (podczas przejścia do marskości)
Zmiany włókniste dróg portalowych bez zmiany struktury zrazików
Złe objawy kliniczne
Hepatomegalia (minor) - często jedyny obiektywny objaw
Rozszerzenie i umiarkowane utwardzanie pól portalu przy zachowaniu normalnej architektury wątroby
Infiltracja jednojądrzastych komórek okrągłych komórek portalowych
Umiarkowanie ciężka dystrofia hepatocytów: w okresach zaostrzenia można wykryć minimalną ilość martwicy hepatocytów.
Zespół cytolityczny, małe „objawy wątrobowe” (rzadko)
Łagodna hepatomegalia (rzadko)
Ostre zapalenie wątroby typu
Z wyraźnymi manifestacjami pozawątrobowymi
Masywny naciek komórkowy w tkance wątroby
Obecność w infiltracji dużej liczby komórek plazmatycznych
Zniszczenie płyty granicznej
Wyraźne zmiany dystroficzne i martwicze miąższu
Przewlekły cholestatyczny (cholestaza wewnątrzwątrobowa z powodu upośledzonej funkcji dróg żółciowych hepatocytów, jak również uszkodzenie najmniejszych dróg żółciowych)
Rozszerzenie i umiarkowane utwardzanie pól portalu przy zachowaniu normalnej architektury wątroby
Infiltracja jednojądrzastych komórek okrągłych komórek portalowych
Umiarkowanie ciężka dystrofia hepatocytów: w okresach zaostrzenia można wykryć minimalną ilość martwicy hepatocytów.
Częstość przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby
Ostre zapalenie wątroby typu A: 1-2%
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B: 5-10%
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C: 50-85% (u pacjentów z alkoholizmem)
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B + D: 70-90% (wirusowe zapalenie wątroby typu D występuje jako nadkażenie w przewlekłych nosicielach wirusowego zapalenia wątroby typu B)
Ostre zapalenie wątroby o mieszanej etiologii (B ± C ± D ± G): 15%
Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby
Możliwości II kroki wyszukiwania diagnostycznego
Pozawątrobowe manifestacje układowe
Zwiększenie wielkości bezwzględnej otępienia wątroby do 14 cm lub więcej, określone przez linię środkowo-obojczykową
Wzrost USG wątroby w linii środkowo-obojczykowej jest większy niż 14 cm, a rozmiar strzałkowy jest większy niż 6 cm
Objawy kliniczne niewydolności wątroby
Możliwości III kroki wyszukiwania diagnostycznego na to pozwalają
Całkowita liczba krwinek:
Biochemiczne badanie krwi
Zwiększony poziom bilirubiny
Zwiększona aktywność AlT, AST 4-8 razy
Zwiększony poziom LDH
Redukcja cholinesterazy
Zwiększony poziom cholesterolu
Zwiększona fosfataza alkaliczna
Wartość biopsji wątroby w przewlekłym zapaleniu wątroby
Określenie stopnia aktywności (zapalenie)
Określenie stadium progresji (zwłóknienie)
Ocena skuteczności leczenia
Kryteria oceny przewlekłego zapalenia wątroby
Wskaźnik aktywności histologicznej
Martwica okołowierzchołkowa z martwicą mostka lub bez 0 - 10
Zwyrodnienie wewnątrzgałkowe i martwica ogniskowa 0 - 4
Zapalenie portalu 0 - 4
Korelacja indeksu aktywności histologicznej i aktywności odzwierciedlonej w diagnozie
Index Diagnosis Activity
1 - 3 A. Minimum
9 - 12 V. Umiarkowany
13 - 18 G.Vysokaya
Stopień zwłóknienia (za pomocą ultradźwiękowej elastometrii)
Zmień punkty charakterystyczne
Bez zmian 0
Portal portalu rozszerzeń 1
Przegroda port-portal 2
Zmiany mostkowe i deformacje 3
Powikłania biopsji wątroby z punkcji (PBP)
Markery przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Pierwsze przejawy HVG „B” (w HVG „B” skargi są nieobecne w 20%)
Hepatomegalia (częściej z USG)
Zwiększona AST, ALT (umiarkowana)
Pozytywny test HBsAg
Czynniki wpływające na leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby
Poziom enzymów we krwi
Stopień zwłóknienia (biopsja)
Stopień zapalenia (biopsja)
Odpowiedź na leczenie
Prognostycznie korzystne czynniki antywirusowe
Wysoka ALT
Niskie obciążenie wirusem (> 10 na 6 łyżek. W 1 ml krwi)
Z biopsją aktywne zapalenie wątroby
Dojrzała infekcja
Brak HCV, HDV, HIV
Wskazana jest terapia przeciwwirusowa:
Z wyraźną aktywnością histologiczną
Z tokenami replikacji
Z wysoką wiremią
Pegasys - peginterferon alfa-2A - 180 µg / o, 5 ml - strzykawka do podawania podskórnego.
PegIntron –Peginterferon alfa -2B - suszony proszek + rozpuszczalnik 0,1 ml -50-80-100-120-150 μg
Działania niepożądane terapii interferonem
Utrata masy ciała
Inhibitor polimerazy DNA Lamiwudyny (także famcyklowir)
Rybawiryna 0,2 - inhibitor syntezy kwasów nukleinowych
Fosfogliv- kwas glicyryzyny + fosfatydylocholina
Przeciwwskazania do powołania interferonu alfa
Nadwrażliwość na lek
Zdekompensowana marskość wątroby
Ciężka niewydolność wątroby
Leuco- i trombocytopenia
Ciężkie choroby nerek, układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego
Markery pozytywnej odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe
Wysoka aktywność ALT
Viremia poniżej 10
Krótkotrwałe zakażenie
Kryteria choroby autoimmunologicznej
Brak czynnika etiologicznego
Pojawienie się autoprzeciwciał we krwi
Pozytywny efekt terapeutyczny glukokortykoidów i leków immunosupresyjnych
HAIG - połączenie ciężkiego uszkodzenia wątroby i anomalii układu odpornościowego
Charakterystyczne znaki CAG
Zwykle kobiety są chore
Wiek 15-25 lat i okres menopauzy
Zwiększ poziom g-globulin 2 razy
Zwiększono ALT, AST 10 razy
Połączenie z innymi chorobami autoimmunologicznymi
Przeciwciała na DNA, przeciwciała na aktynę - typ I („lupoid”)
Przeciwciała przeciw mikrosomom wątroby i nerek
Antygeny zgodności histologicznej B8, DR3, DR4
Dobra odpowiedź na kortykosteroidy
Debiut opcji HAIG
Objaw kompleks ostrego uszkodzenia wątroby
Klinika pozawątrobowych zmian ogólnoustrojowych
Utajona manifestacja uszkodzenia wątroby (CP)
Leczenie HAIG-glukokortykoidy 1 mg / kg
zależy od stadium choroby, histologicznych oznak aktywności, rodzaju martwicy
Pełna regeneracja: niezwykle rzadka
Spontaniczne remisje: u 10–25% pacjentów
Przejście do marskości wątroby: 30-50%
Rozwój raka wątroby: charakterystyczny dla wirusowego zapalenia wątroby typu B i C (ryzyko jest wyższe przy wczesnym początku choroby lub nadużywaniu alkoholu)
Śmiertelność: szczególnie wysoka w wirusowym zapaleniu wątroby typu D
Najmniej korzystne rokowanie: autoimmunologiczne zapalenie wątroby (wysokie ryzyko przejścia do marskości, najmniejsze przeżycie)
Co robić w kontakcie z zakażoną krwią?
Aby oczyścić ranę z krwi, wytrzyj skórę alkoholem i wodą, przemyj błony śluzowe dużą ilością wody
Określić HBsAg i przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C u podejrzanego nosiciela zakażenia, jeśli te testy nie zostały wcześniej przeprowadzone.
Wykonaj test AT dla HBsAg i HBcAg u osoby, która mogła zostać zakażona.
Wprowadzić IM 5 ml wirusa zapalenia wątroby typu B (Aunativ). Jeśli kontakt zostanie następnie potwierdzony, kontynuuj szczepienie po 1 i 6 miesiącach.
Symptomatologia przewlekłego zapalenia wątroby. Charakterystyka głównych zespołów klinicznych
Klinika przewlekłego zapalenia wątroby obejmuje kilka zespołów.
1. Zespół astenowegetatywny: związany z upośledzoną detoksykacją wątroby. Objawia się ogólnie słabością, zwiększoną drażliwością, zmniejszoną pamięcią, zainteresowaniem środowiskiem.
2. Zespół dyspeptyczny lub brzuszny. Zmniejszony apetyt, zmiana smaku, wzdęcia, ciężkość brzucha w prawym nadbrzuszu i nadbrzuszu, niestabilny stolec - naprzemienna biegunka z zaparciami, nietolerancja tłustych pokarmów, alkohol (niestrawność wzrasta), gorycz, suchość, metaliczny smak w ustach, odbijanie goryczy, powietrze, wymioty. Często występuje stała utrata masy ciała.
Zespół bólowy Tępy, nie intensywny, bolesny ból w prawym podbrzuszu, długi, może promieniować do tyłu, prawego ramienia. Zwiększa się podczas aktywności fizycznej, po spożyciu alkoholu, po omacaniu brzucha w prawym nadbrzuszu, z powodu powiększonej wątroby i rozciągania jej torebki.
3. Zespół żółtaczki. Charakterystyczne są żółtaczki wątrobowe i cholestatyczne.
4. Zespół cholestatyczny. Wirusowe zapalenie wątroby charakteryzuje się cholestazą wewnątrzwątrobową. Jest to spowodowane przez zniszczenie nabłonka wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych z ich światłem zablokowanym przez detrytus komórkowy, nacieki komórkowe i ściskanie przewodów obrzękłego zrębu wątroby, co prowadzi do upośledzonego wydzielania związanej bilirubiny, kwasów żółciowych i cholesterolu, jak również niedostatecznego rozkładu tłuszczu i słabej absorpcji rozpuszczalnej w tłuszczach witaminy A, D i cholesterolu. E, K. Główne objawy: ciemny intensywny brązowy kolor moczu, pienienie; Kał acholiczny, w kolorze gliny, słabo zmyty z muszli klozetowej z powodu stłuszczenia, świądu, żółtaczki (żółto-zielony (verdinicterus) i ciemno oliwkowy (melasieterus) kolor skóry. Przy długotrwałej cholestazie skóra pogrubia, zgrubia, zwłaszcza na dłoniach i podeszwach ( korze) staje się sucha, łuszcząca się, żółtak i żółtak należytej hipercholesterolemii; xeroderma (hipowitaminozę a i E), ból kości (z powodu osteoporozy odpowiednim hipowitaminozę d) do nosa (hipowitaminozę K, ograniczenie pola widzenia (niedobór witaminy a). Mark chaetsya rzadkoskurcz i niedociśnienie (ze względu na n.vagus aktywacja).
5. Niewielki zespół niewydolności wątroby: cierpi na to 80% funkcji tranzytowej wątroby, rozwija się żółtaczka wątrobowa, ponadto wątroba zaburza syntezę białek, a inaktywacja aldosteronu - prowadzi do obrzęku, może to być zespół krwotoczny z powodu upośledzonej syntezy czynników krzepnięcia.
Ponadto występuje gorączka, wysypka alergiczna, zapalenie osierdzia, zapalenie nerek (częściej z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby).
Cechy kliniczne autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby:
1. Częściej rozwija się u dziewcząt i młodych kobiet w wieku od 10 do 20 lat.
2. Zaczyna się od ostrego wirusowego zapalenia wątroby, ale jego aktywność nie zmniejsza się pod wpływem tradycyjnej terapii. Skuteczne są glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne.
3. Charakteryzuje się bólem stawów, często w dużych stawach kończyn górnych i dolnych. Klinika zapalenia stawów - obrzęk i przekrwienie - nie są typowe.
4. Często występują zmiany skórne w postaci nawracającej plamicy. Są to krwawe wykwity, które nie znikają pod ciśnieniem, pozostawiając brązowobrązową pigmentację. W niektórych przypadkach występuje „motyl tocznia”, rumień guzowaty, twardzina ogniskowa.
5. Może rozwinąć się przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie błon surowiczych (suche zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia), zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie tarczycy.
6. Charakteryzuje się uogólnioną limfadenopatią i splenomegalią. Wszystko to sugeruje, że przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest chorobą ogólnoustrojową z pierwotnym uszkodzeniem wątroby. Jego objawy często przypominają toczeń rumieniowaty układowy. Dlatego wcześniejsze autoimmunologiczne zapalenie wątroby nazwano „lupoidem”, tj. toczeń rumieniowaty.
Objawy obiektywne
Zwiększono rozmiar wątroby perkusyjnej.
Na dotyku, krawędź wątroby o zwiększonej gęstości, ostra, cienka, rzadziej - zaokrąglona, gładka powierzchnia. Wątroba jest wrażliwa lub umiarkowanie bolesna.
2. Zmiany w skórze: zażółcenie w 50%, czasami w brudnym odcieniu z powodu nadmiernego odkładania się melaniny i żelaza, wtórna hematochromatoza (częściej u alkoholików) - jednym z przejawów jest przebarwienie skóry, które początkowo przybiera szarobrązowy lub brązowy kolor pachy, powierzchnia dłoni, a także szyja i narządy płciowe, następnie rozproszone (melasma), drapanie z powodu świądu, czasami ksantelazma i ksanthoma; pajączki, dłonie wątrobowe - przejaw hiperestrogenizmu; mogą wystąpić zjawiska skazy krwotocznej.
3. Splenomegalia - częściej w przypadku autoimmunologicznego wariantu zapalenia wątroby. Badanie dotykowe śledziony umiarkowanie gęste, zwykle bezbolesne
11. Zespoły kliniczne i laboratoryjne w przewlekłym zapaleniu wątroby:
b) niewydolność wątroby;
Obowiązkowym znakiem przewlekłego zapalenia wątroby jest martwica hepatocytów lub cytoliza, zniszczenie tych komórek. Podczas cytolizy hepatocytów wiele substancji zawartych w komórce jest uwalnianych do krwi. Określenie stężenia tych substancji wskazuje na ciężkość procesu martwiczego.
Markery zespołu cytolizy (tabela 3) to wzrost aktywności krwi następujących enzymów:
- aminotransferaza alaninowa (normalna 5-42 U / l; 0,1–0,68 µmol / (hl;);
- aminotransferaza asparaginianowa (norma wynosi 5-42 U / l; 0,1-0,45 µmol / (łyżeczka);
- gamma-glutamylotranspeptydaza (normalna 9-65 U / l);
- dehydrogenaza mleczanowa (4-5 izomerów) (norma - 100-340 IU).
Stosunek AST / ALAT (współczynnik De Ritis) odzwierciedla nasilenie uszkodzenia wątroby - norma wynosi 1,3–1,4. Wzrost współczynnika o ponad 1,4, głównie z powodu AsAT, obserwuje się w ciężkich uszkodzeniach wątroby ze zniszczeniem większości komórek wątroby (przewlekłe zapalenie wątroby z wyraźną aktywnością, CP, nowotwór wątroby).
Zespół cytolizy odnosi się do głównych wskaźników aktywności procesu patologicznego w wątrobie. AlAT jest najbardziej czułym wskaźnikiem cytolizy. Normalne poziomy ALT nie wykluczają aktywnego uszkodzenia wątroby, ale u pacjentów z CKD z wyraźną aktywnością są z reguły podwyższone. Gamma-glutamylotranpeptydaza reaguje na wiele sposobów, jak transaminazy. Wzrasta nie tylko w przewlekłym alkoholowym zapaleniu wątroby, ale także w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C, a także w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B, często na normalnym poziomie AlAT. Inne enzymy mogą być przydatne do dodatkowej oceny nasilenia zespołu cytolitycznego, ale są gorsze od ALT pod względem czułości i swoistości.
Enzymy te są syntetyzowane i działają w komórce wątroby i są nazywane wskaźnik.
Oprócz enzymów wskaźnikowych oznaką zespołu cytolizy jest wzrost stężenia żelaza, ferrytyny, witaminy B12 i bilirubiny sprzężonej w surowicy.
Żelazo jest uwalniane z hepatocytów podczas ich cytolizy. Żelazo w surowicy może być także zwiększone w pierwotnej hemochromatozie (chorobie genetycznej, która początkowo zwiększa wchłanianie żelaza w jelitach i osadza się nie tylko w wątrobie, ale także w trzustce, mięśniu sercowym, stawach, skórze, jądrach u mężczyzn i cukrzycy).
Tabela 3. Biochemiczne wskaźniki zespołu cytolizy
Zespół mezenchymalny-zapalny (zespół zapalenia układu odpornościowego) odzwierciedla nasilenie procesu zapalnego w wątrobie.
Biochemiczne wskaźniki MVS odzwierciedlają aktywność komórek Kupffera, osocza limfatycznego i makrofagów, które są zawarte w naciekach zapalnych, zwłaszcza w wrotach wątroby. Zwiększenie zawartości g-globulin, immunoglobulin, próbek tymolu jest ważne w diagnostyce aktywnych form przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C i CPU. Określenie miana przeciwciał dla specyficznej lipoproteiny wątrobowej (SLP), DNA i komórek mięśni gładkich jest ważne w diagnostyce składnika autoimmunologicznego i podtypów autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Stężenie b2-mikroglobulina (b2-MG) jest humoralnym wskaźnikiem aktywności komórek T, wzrasta wraz z aktywnymi formami CG i Cp i ma wysoki stopień korelacji ze markerami reakcji autoimmunologicznych (w obecności niewydolności nerek i współistniejącej cukrzycy i szpiczaka wskaźnik nie jest stosowany).
Wskaźnikami tego zespołu są (tabela 4):
- wzrost białka całkowitego, zwłaszcza w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (normalne 65-85 g / l);
- zwiększ α2-,frakcje β-, γ globulin;
- zwiększone poziomy JgA, JgM, IgG;
- dodatnie próbki osadów:
· Thymol - N - 0 - 4 jednostki.
· Sublimat - N 1,8 - 2,2 ml.
- dodatnie C-RP (białko reaktywne C);
- przeciwciała na tkankę wątrobową,
- LE - ogniwa w AIG;
- leukocytoza, przyspieszona ESR.
Tabela 4. Główne biochemiczne wskaźniki zespołu zapalenia immunologicznego (mezenchymalno-zapalne).
Klinika - gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony.
Zespół cholestazy charakteryzuje się wzrostem aktywności enzymów:
- γ - transpeptydaza glutaminianowa (GGTP).
Enzymy te są związane z błoną hepatocytów i nabłonkiem kanalików przewodu żółciowego i są nazywane wydalniczy.
Fosfataza alkaliczna, 5-nukleotydaza, to głównie wskaźniki cholestazy, podczas gdy na poziom g-GTP, bilirubiny wpływa cytoliza. W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C i cholestatycznym zapaleniu wątroby (żółciowej marskości wątroby) możliwy jest wzrost fosfatazy alkalicznej i / lub g-GTP na tle normalnych wskaźników AlAT (Tabela 5).
Być może wyraźny wzrost cholesterolu, tworzenie ksantelazmu na skórze powiek.
Tabela 5 Główne wskaźniki biochemiczne zespołu cholestatycznego
Objawy cholestazy obejmują również zwiększenie stężenia w surowicy:
Objawy kliniczne cholestazy:
- świąd, czasami intensywny
- zaburzenia wchłaniania (złe wchłanianie)
- xanthomas - płaskie lub wysokie formacje, miękkie, żółte, zwykle wokół oczu, w fałdach dłoniowych, pod gruczołami piersiowymi, na szyi, klatce piersiowej, wokół pleców (opóźnione lipidy w organizmie)
Zespół niewydolności wątroby lub syntetyczny zespół niedoboru czynności wątroby odzwierciedla stan funkcjonalny narządu i stopień jego upośledzenia. Gdy niewydolność wątroby we krwi schodząc poziom tych substancji, które są syntetyzowane przez wątrobę (tabela 6):
- Czynniki krzepnięcia krwi V, VII, IX, X;
Zmniejsza również aktywność sekretarka enzymy:
Tabela 6. Główne wskaźniki biochemiczne zespołu niewydolności wątroby.
Wskaźniki zespołu hepatodepresyjnego odzwierciedlają ciężkość małej niewydolności wątroby. Pozwól wyjaśnić stopień niewydolności komórek wątrobowych. Najczęściej stosowane są albumina, wskaźnik protrombiny i cholinesteraza - próbki o średniej czułości. Wysoce czułe próbki obejmują bromosulfaleinę, indocyjaninę, antypirynę i proconvertynę surowicy stosowane w wyspecjalizowanych oddziałach. Spadek wskaźników hepatodepresji o średniej czułości o 10–20% jest nieznaczny, o 21–40% - do umiarkowanego, o ponad 40% - do znacznego stopnia niewydolności wątroby.
Zespoły niewydolności wątroby i cytolizy są często łączone.
Objawy, zasady diagnozowania i leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Przewlekłemu wirusowemu zapaleniu wątroby typu B towarzyszą zmiany zapalne i dystroficzne zrębu i miąższu narządu, które trwają dłużej niż sześć miesięcy. Tak skomplikowany przebieg ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B obserwuje się u około 10% pacjentów. W tej chorobie wątroby w tkankach zachodzą zmiany włókniste i martwicze, ale nie dochodzi do zakłócenia struktury zrazików i nadciśnienia wrotnego.
W jaki sposób występuje przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B? Jakie są objawy choroby? Jakie są komplikacje? Jak to jest wykrywane i leczone? Po przeczytaniu tego artykułu otrzymasz odpowiedzi na te pytania.
Ze względu na stały wzrost liczby pacjentów, problem przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby stał się społeczno-ekonomiczny, a specjaliści aktywnie pracują nad jego rozwiązaniem. Według statystyk, na świecie zidentyfikowano 400 milionów pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B, a każdego roku ponad 50 milionów osób, u których zdiagnozowano zapalenie wątroby po raz pierwszy, dołącza do ich szeregów. Każdego roku 1 milion ludzi umiera z powodu tej choroby. Badania naukowe pozwoliły na gromadzenie wielu informacji o chorobie przez 20-25 lat, a ekspertom udaje się opracować bardziej zaawansowane metody jej leczenia.
Klasyfikacja
W zależności od aktywności patologicznego procesu manifestacji przewlekłej postaci zapalenia wątroby, mogą wystąpić:
- minimum - wzrost poziomu ALT i AST o 3 razy, gamma globuliny do 30%, test tymolowy do 5 U;
- umiarkowany - wzrost poziomu ALT i AST o 3-10 razy, gamma globuliny do 30-35%, test tymolowy do 8 U;
- wymawiane - zwiększone poziomy ALT i AST ponad 10 razy, gamma globuliny do ponad 35%, test tymolowy do ponad 8 U.
W trakcie choroby rozróżnia się następujące etapy:
- 0 - oznaki zwłóknienia tkanki nie są wykrywane;
- 1 - niewielkie zwłóknienie okołowrotowe, objawiające się wzrostem tkanki łącznej wokół hepatocytów i przewodów żółciowych;
- 2 - zmiany włókniste pojawiają się umiarkowanie do przegrody porto-portalowej, która jest tkanką łączną tworzącą przegrodę, która łączy sąsiednie drogi portalowe składające się z przewodów żółciowych, gałęzi żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, naczyń limfatycznych i pni nerwowych;
- 3 - wyraźne zmiany włókniste w przegrodzie port-portal;
- 4 - ze względu na dużą skalę proliferacji tkanki łącznej zmienia się struktura narządu.
W zaawansowanych stadiach choroby pacjent wykazuje oznaki marskości wątroby i można wykryć raka wątrobowokomórkowego.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B może wystąpić z jednym lub drugim dominującym zespołem:
- cytolityczny - zwiększona aktywność transaminazy, dysproteinemia, zmniejszenie PTI, zatrucie;
- cholestatyczny - świąd, zwiększona bilirubina, GGT, fosfataza alkaliczna;
- autoimmunologiczne - objawy astenowegetatywne, obecność autoprzeciwciał, ból stawów, zwiększone poziomy ALT i gamma globulin, dysproteinemia.
Objawy
W nieaktywnym kursie objawy patologii są łagodne lub całkowicie nieobecne. Ogólne samopoczucie pacjenta nie jest zaburzone. Słabe bóle prawego hipochondrium mogą wystąpić po różnych zatruciach, piciu alkoholu lub na tle hipowitaminozy. Podczas badania ciała określa się jego umiarkowany wzrost.
Przy aktywnym przebiegu choroby objawy kliniczne wzrastają wraz z postępem zapalenia wątroby. Większość pacjentów wykazuje objawy następujących zespołów:
- dyspeptyczne - utrata apetytu, nudności, wymioty, gorzki smak w ustach, nietolerancja tłustych pokarmów, wzdęcia, tendencja do biegunki, nawracający lub długotrwały ból wątroby i żołądka;
- astenowegetatywne - bóle głowy, przedłużająca się niska gorączka, silne osłabienie, gwałtowny spadek tolerancji na stres, drażliwość, labilność emocjonalna, pocenie się, bezsenność, utrata masy ciała;
- niewydolność wątroby - żółtaczka (początkowo objawiająca się twardówka podmiejska), zwiększone krwawienie tkanek (krwawienie z nosa, dziąseł itp.), wodobrzusze.
W wirusowym przewlekłym zapaleniu wątroby zwiększa się wielkość wątroby (rozlana lub ze wzrostem jednego płata) i śledziony. W badaniu palpacyjnym wrażliwość wątroby wzrasta i może być bolesna. Tkanki narządowe stają się gęste lub gęsto elastyczne. Dolna granica narządu rozciąga się poza krawędź łuku żebrowego na 0,8–8 cm, a górna znajduje się podczas uderzenia na poziomie IV - VI przestrzeni międzyżebrowej.
U około połowy pacjentów rozwija się zespół krwotoczny z powodu małopłytkowości i upośledzonej syntezy czynników krzepnięcia krwi. W związku z tymi zmianami na skórze występują wysypki wybroczynowe, pojawiają się krwawienia z nosa i krwotoki skórne. U 70% pacjentów wykrywa się chorobę naczyń włosowatych (rozszerzenie naczyń włosowatych), teleangiektazje, objawy rumienia dłoni (zaczerwienienie dłoni) i wzmocnienie wzoru naczyniowego na klatce piersiowej.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B objawia się również objawami pozawątrobowymi:
- ból mięśni;
- bóle stawów;
- brak miesiączki;
- spadek pożądania seksualnego;
- ginekomastia;
- obwodowa polineuropatia;
- uszkodzenie gruczołów ślinowych i oczu.
Jeśli w przebiegu zespołu autoimmunologicznego zapalenia wątroby przeważa, pacjent może rozwinąć następujące choroby i stany:
W zaawansowanych stadiach choroby objawia się objawami marskości wątroby:
Komplikacje
Przewlekły przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu B może prowadzić do następujących komplikacji:
- zespół krwotoczny;
- encefalopatia wątrobowa;
- zespół obrzęk-puchlina;
- powikłania ropno-bakteryjne (flegma jelit, zapalenie płuc, zapalenie otrzewnej, posocznica).
Diagnostyka
Rozpoznanie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B dokonuje się na podstawie wywiadu wirusowego zapalenia wątroby typu B występującego przez ponad 6 miesięcy i wykrycia powiększenia wątroby, objawów zespołu astenicznego, dyspeptycznego i krwotocznego. Aby potwierdzić diagnozę, pacjentowi przepisuje się testy serologiczne (PCR i ELISA).
Aby ocenić stopień uszkodzenia miąższu narządów, starannie bada się następujące parametry biochemiczne krwi:
- AsAT;
- AlAT;
- bilirubina;
- gamma-glutamyl transpeptydaza (GGT);
- fosfataza alkaliczna;
- cholinesteraza surowicy (CE);
- aminopeptydaza lecytynowa (PAH);
- dehydrogenaza mleczanowa (LDH);
- cholesterol i inne
Aby ocenić nasilenie objawów krwotocznych, wykonuje się badanie krwi w celu określenia liczby płytek krwi i koagulogramu.
Badanie nieprawidłowości w strukturze miąższu wątroby wykonuje się za pomocą USG wątroby, co pozwala na wizualizację występowania ognisk zapalenia, grudek i twardnienia. Aby ocenić stan hemodynamiki narządu, wykonuje się reohepatografię. Z marskością wątroby jest hepatoskopia.
W końcowym etapie diagnozy wykonuje się biopsję wątroby w celu oceny aktywności przewlekłego zapalenia wątroby.
Leczenie
Przy opracowywaniu planu leczenia należy wziąć pod uwagę następujące dane dotyczące choroby:
- przewlekłe zapalenie wątroby typu B;
- ciężkość głównego zespołu choroby;
- obecność objawów marskości wątroby.
Wszystkim pacjentom z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B zalecana jest podstawowa terapia:
- dieta nr 5: wykluczone tłuste, pikantne, pikantne wędzone i konserwowane posiłki, alkohol, mocna herbata i kawa;
- przyjmowanie kompleksów witaminowych;
- preparaty do normalizacji trawienia: eubiotyki (Bifidumbakterin, Lineks, Kolibakterin itp.), Enterodez, Enteroseptol, enzymy (Mezim, Creon, Festal itp.);
- hepatoprotektory: Karsil, Kateren, Heptral, LIV 52, Cytochrom C, Riboxin, Hepargen itp.;
- zioła lecznicze o działaniu przeciwwirusowym, rozkurczowym i żółciopędnym: ziele dziurawca, mięta, glistnik, nagietek, rdest, oset itp.;
- fizjoterapia;
- ćwiczenie terapeutyczne;
- leczenie wodą mineralną;
- leczenie objawowe i leczenie chorób współistniejących;
- rehabilitacja psychospołeczna.
Aby zapobiec skażeniu osób z otoczenia przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby, zaleca się nie używać artykułów higienicznych innych osób (akcesoria do manicure, maszynki do golenia itp.) I stosować bariery antykoncepcyjne.
W zależności od przeważającego zespołu wykonuje się terapię syndromową:
- w zespole cytolitycznym podaje się dożylne wlewy roztworów preparatów białkowych (albuminy) i czynników krzepnięcia (krioprecypitat, osocze), wykonuje się perfuzje krwi przez warstwy heteropatch, wymienia się transfuzje świeżo sparaliżowanej krwi, wykonuje się metody pozaustrojowej detoksykacji i embolizacji naczyń wątrobowych;
- w zespole cholestatycznym przepisywane są preparaty wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (Henofalk, Ursofalk itp.), absorbenty (Waulen, Sorbex, Bilignin, Polyphepanum, Cholestyramine, itp.), przeprowadza się sorpcję hemoplastyczną;
- w zespole autoimmunologicznym przepisywane są leki immunosupresyjne (Imuran, Depagil), glikokortykosteroidy i wykonuje się plazmasorpcję.
W leczeniu etiotropowym przewlekłej postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B przepisano leki przeciwwirusowe i immunomodulatory.
Jako leki przeciwwirusowe można podawać:
- arabinazyd adeniny (ARA-A);
- inhibitory odwrotnej transkryptazy: rybawiryna, Epivir (lamiwudyna), acyklowir;
- inhibitory proteazy: nelfinawir, inviraza.
Najbardziej produktywne zastosowanie dwóch inhibitorów odwrotnej transkryptazy i inhibitorów proteazy. Czas trwania leków przeciwwirusowych zależy od aktywności choroby, stopnia wiremii i odpowiedzi immunologicznej na leczenie. Zazwyczaj są oni powoływani na 3-12 miesięcy.
W planie terapii etiotropowej przewlekłej postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B znajdują się interferony rekombinowane:
- Roferon-A (Avonex, Betfer-1a, Betabioferon-1a, Genfaxon);
- Intron-A (Alfa-Inzon, liofilizat Alfiron);
- Wellferon (Alfaferon, Inferon, Lokferon);
- Realdiron (Altevir, Interferal, Lifferon).
Interferony wstrzykuje się do mięśnia lub podskórnie do 3 razy w tygodniu. Na tle ich przyjęcia pacjent może mieć gorączkę, którą należy powstrzymać za pomocą leków przeciwgorączkowych. Dzieciom przypisuje się interferony w postaci świec.
Prognoza
Wszyscy pacjenci z przewlekłą postacią wirusowego zapalenia wątroby powinni być w poradni specjalisty chorób zakaźnych - hepatologa. Choroba jest słabo podatna na leczenie i nie można jej całkowicie wyleczyć. W przypadku braku odpowiedniego leczenia choroba staje się ciężka, postępuje szybko iw 70% przypadków powoduje rozwój marskości wątroby.
Z którym lekarzem się skontaktować
Przy długim przebiegu ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B, któremu towarzyszą zaburzenia trawienia (gorzkie usta, biegunka, ból w prawym nadbrzuszu, odbijanie, nietolerancja tłuszczu itp.), Przedłużająca się gorączka o niskiej złośliwości, osłabienie, należy skontaktować się ze specjalistą chorób zakaźnych lub hepatologiem. Po przeprowadzeniu szeregu badań (testy PCR i ELISA, biochemia krwi, ultradźwięki, wątroba, reohepatografia, biopsja wątroby, hepatoskopia) lekarz sporządza plan leczenia. W przyszłości pacjent powinien przebywać w przychodni z hepatologiem.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się przedłużonym przebiegiem procesów zapalnych i dystroficznych w tkankach wątroby, a przy braku odpowiedniej terapii może prowadzić do rozwoju marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Leczenie tej choroby powinno rozpocząć się jak najszybciej. Leki przeciwwirusowe i interferony są stosowane w terapii etiotropowej choroby.
Zespoły przewlekłego zapalenia wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby jest polipiologiczną rozlaną chorobą wątroby charakteryzującą się różnym stopniem nasilenia martwicy komórek wątrobowych i zapalenia, w której nie ma poprawy lub ewolucji marskości wątroby w ciągu 6 miesięcy.
Rozpoznanie autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby (INA) w niektórych przypadkach można ustalić wcześniej niż 6 miesięcy od początku choroby, co jest ważne dla tworzenia taktyk terapeutycznych.
Zgodnie z decyzją Międzynarodowej Grupy Roboczej Ekspertów, wspieranej przez Światowy Kongres Gastroenterologów (1994), CG obejmuje również:
• pierwotna marskość żółciowa (PBC),
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC),
• choroba wątroby spowodowana niedoborem alfa-antytrypsyny.
Stopień aktywności CG zależy od ciężkości cytolizy i zmian zapalnych (naciekania) w wątrobie.
Największy wyróżniony:
• mała ogniskowa (krokowa) martwica;
• martwica mostu łącząca drogi portalowe z żyłami centralnymi, drogi portalowe między sobą; multilobularna, zlewająca się martwica, obejmująca dwa lub więcej płatków. Martwica może znajdować się w obwodzie lub strefach zrazików.
Przyczyny choroby
Przyczyny choroby znajdują odzwierciedlenie w następujących klasyfikacjach:
Międzynarodowy Kongres Gastroenterologów, Los Angeles, 1994
Według etiologii i patogenezy:
1. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
2. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D (delta).
3. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby C.
4. Niepewne przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.
5. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1, 2, 3.
6. Przewlekłe zapalenie wątroby wywołane lekami.
7. Kryptogenne przewlekłe zapalenie wątroby (o niepewnej etiologii).
Zgodnie z kryteriami klinicznymi, biochemicznymi i histologicznymi:
b) łagodny,
Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby
(A. S. Loginov, Yu. E. Blok, 1987)
1.4. Cholestatyczny (pierwotna marskość żółciowa przed stadium)
1.6. Zapalenie wątroby z chorobą Wilsna-Konovalova
1.7. Zapalenie wątroby z niedoborem alfa-1-antytrypsyny.
2.1. Aktywny (agresywny)
2.1.1. Z umiarkowaną aktywnością.
2.1.2. Z wyraźną aktywnością.
2.1.3. Forma martwicza.
2.1.4. Z cholestazą wewnątrzwątrobową.
Mechanizmy występowania i rozwoju choroby (patogeneza)
W początkowym i progresywnym przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby o charakterze zakaźnym i niezakaźnym kluczowe znaczenie ma wadliwa odpowiedź immunologiczna organizmu na uszkodzenie miąższu wątroby. Wirusowa etiologia wirusowego zapalenia wątroby, toksyczne i alkoholowe uszkodzenie wątroby rozwija się nie tylko z powodu działania szkodliwego czynnika hepatotoksycznego, ale także z powodu odpowiedzi immunologicznej typu komórki skierowanej przeciwko hepatocytom.
Gdy uszkodzenie wątroby jest powodowane przez wirusy hepatotoksyczne, pojawiają się strefy cytolizy immunologicznej hepatocytów, w których wirus utrzymuje się, a jego markery są zlokalizowane - antygeny powierzchniowe wirusów, na przykład HBsAg indukują immunologiczną cytolizę krążących kompleksów immunologicznych: przeciwciała są unieruchamiane na powierzchni hepatocytów, wykazują swój własny efekt cytotoksyczny i wywołują cytotoksyczność cytotoksyczności na powierzchni hepatocytów, wykazują swój własny efekt cytotoksyczny i indukują cytotoksyczność cytotoksyczności na krążących kompleksach immunologicznych; przeciwko komórkom wątroby. Jednocześnie limfocyty są przekształcane w komórki K (zabójcy) uczulone na hepatocyty, w wyniku migracji komórek powstaje naciek zapalny, który obejmuje limfocyty, makrofagi, fibroblasty w wirusowym zapaleniu wątroby.
Podobne zjawisko obserwuje się w zapaleniu wątroby o innej etiologii - produkty toksycznej cytolizy hepatocytów powodują wtórną odpowiedź immunologiczną z utworzeniem autoprzeciwciał i powodują przewlekły proces.
Przewlekłe zapalenie wątroby jest procesem autoimmunologicznym - wraz z nimi autoprzeciwciała i wywoływane przez nie reakcje komórkowe cytotoksyczne są skierowane przeciwko niezmienionym antygenom własnego organizmu (autoantygeny). Autoprzeciwciała w obecności dopełniacza mogą powodować zniszczenie struktur powierzchniowych lub wewnątrzkomórkowych. Krążące kompleksy immunologiczne (CIC) autoprzeciwciał autoantygenowych powstających podczas tego procesu osiadają na błonach komórkowych, powodują migrację granulocytów i monocytów oraz śmierć obserwowanych komórek CIC. Uczulenie antygenów limfocytów T, które pojawiają się podczas niszczenia komórek, prowadzi do kolejnych uszkodzeń autoimmunologicznych podobnych komórek.
Obraz kliniczny choroby (objawy i zespoły)
Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia wątroby zależy od aktywności procesu i stadium choroby, nasilenia objawów wątrobowych i pozawątrobowych.
Zespół astenowegetatywny jest niezwykle charakterystyczny: osłabienie, silne zmęczenie, słaba sprawność i dobre samopoczucie, nerwowość, obniżony nastrój wraz z rozwojem hipochondrii. Objawy te odzwierciedlają naruszenia wszystkich rodzajów metabolizmu towarzyszących tej chorobie. Charakteryzuje się gwałtownym spadkiem wagi (do 5-10 kg).
Zespół dyspeptyczny - jest wczesnym objawem uszkodzenia wątroby. Suchość i gorycz w ustach, nudności, wymioty, odbijanie. Uczucie dyskomfortu w prawym nadbrzuszu, ciągłe wzdęcia, utrata apetytu łączy się z nietolerancją wielu pokarmów. Zaparcia, szczególnie wyraźne z nadciśnieniem wrotnym, niestabilne deformacje.
Zespół bólu brzucha. Ból wątroby jest częstym objawem choroby, spowodowanym rozciąganiem włóknistej błony wątroby. Ból jest stały, bolesny, umiarkowany, pogarsza się po drobnym ćwiczeniu.
Zespół cholestatyczny. Objawia się uporczywe lub przerywane zażółcenie skóry, swędzenie, ciemnienie moczu, rozjaśnienie kału.
Zespół wegetodystonowy - niestabilność psycho-emocjonalna, bezsenność, ból głowy, bóle głowy, bóle głowy, wahania ciśnienia krwi, pocenie się.
Zespół krwotoczny - krwawienie z nosa i dziąseł, krwotoki podskórne, krwotoki miesiączkowe, krwawe wymioty, odchody degtepodobny.
Zespół obrzękowo-puchlowy - zatrzymanie płynów, zwiększenie rozmiaru brzucha, obrzęk nóg.
Zespół encefalopatyczny - utrata pamięci, senność, okresy dezorientacji w czasie i przestrzeni, niewłaściwe zachowanie.
Zespół gorączkowy - przyczyną może być dysbakterioza z ciężkim zatruciem endogennym, nawracająca bakteriemia.
Zespół stawowy - ból stawów długi lub przerywany, bez ich deformacji, towarzyszy aktywnym formom zapalenia wątroby.
Dane fizyczne: szaro-blada skóra jest charakterystyczna dla pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby. Często występuje miejscowa lub rozproszona hiperpigmentacja skóry (melasma).
Niedobór skóry rozwija się z powodu niedokrwistości, hemolitycznej lub po krwotocznej, co jest możliwe przy marskości.
Żółtaczka Wczesne objawy kliniczne żółtaczki pojawiają się, gdy hiperbilirubinemia jest większa niż 30 μmol / l, żółtaczka staje się wyraźniejsza, gdy poziom bilirubiny przekracza 120 μmol / l. Lodowaty odcień pojawia się najpierw na twardówce i błonie śluzowej podniebienia miękkiego. Czasami kolor żółtawy jest częściowy - w obszarze trójkąta nosowo-wargowego, czoła, dłoni. Przy intensywnej żółtaczce z wysokim poziomem bilirubiny bezpośredniej, kolor skóry z czasem staje się zielonkawo-żółty - bilirubina utlenia się do biliwerdyny.
Ślady drapania skóry. Swędzenie skóry i ślady drapania na skórze są najczęściej spowodowane gromadzeniem się kwasów żółciowych w skórze. Swędzenie może rozwinąć się bez żółtaczki.
Gwiazdy naczyniowe. Teleangiektazje lub gwiaździste naczyniaki składają się z uniesionej, pulsującej centralnej części skóry i cienkich naczyń, przypominających promienie lub pająka. Rozmiary telangiektazji wahają się od 1 mm do 1-2 cm, duże elementy mogą pulsować, małe pulsacje objawiają się, gdy są dociskane do skóry.
Najczęstsze żyły pająka znajdują się na szyi, twarzy, ramionach, plecach, ramionach lub na błonie śluzowej górnego podniebienia, gardle. Nasilenie teleangiektazji gwałtownie spada na tle gwałtownego spadku ciśnienia krwi lub krwawienia.
Elementy te pojawiają się u pacjentów z aktywnymi procesami w wątrobie - ostre lub aktywne przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, hiperestrogenemia jest uważana za bezpośrednią przyczynę.
Xanthomas and xanthelasma. Ksantomy są śródskórnymi żółtymi płytkami, które powstają podczas ciężkiej hiperlipidemii. Nie jest specyficzny dla chorób wątroby - rozwija się z miażdżycą, cukrzycą, przedłużoną cholestazą o innej etiologii. Zlokalizowane na rękach, łokciach, kolanach, stopach, pośladkach, w zagłębieniach pachowych, bardzo często - na powiekach (ksantelazma).
Wybroczyny, wybroczyny. Krwotoki w skórze, krwotoki punktowe i inne objawy zespołu krwotocznego są spowodowane zmniejszeniem syntezy czynników krzepnięcia, małopłytkowością, krwotocznym zapaleniem naczyń i rozwijają się z poważnym uszkodzeniem wątroby. Przewlekła choroba wątroby charakteryzuje się krwawieniem z wybroczyny lub krwawieniem mikrokrążeniowym - bezbolesne krwotoki powierzchowne skóry i błony śluzowej, krwawienie z dziąseł, nosa, krwawienie z macicy. Przyczyną hipokoagulacji jest zmniejszenie syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie i powstawanie nieprawidłowych czynników krzepnięcia (dysfibrinogenemia), które obserwuje się w marskości.
Zespół zakrzepowo-krwotoczny może być spowodowany koagulopatią konsumpcyjną, która towarzyszy DIC (rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego). Przyczynami tego zespołu jest zmniejszenie funkcji układu siateczkowo-śródbłonkowego, usunięcie aktywowanych składników układu krzepnięcia krwi i fibrynolizy. Zespół DIC u pacjentów z marskością wątroby objawia się zmniejszeniem stężenia fabrinogenu i liczby płytek krwi, wydłużeniem czasu zakrzepu i reptilazy.
Dłonie wątrobowe. Rumień dłoniowy to symetryczne, niejednolite zaczerwienienie dłoni i stóp, szczególnie wyraźne w obszarze tenora i hipotensji, czasami na zginanej powierzchni palców. Plamy zanikają po naciśnięciu i ponownie szybko zmieniają kolor na czerwony wraz z ustaniem ciśnienia. Przyczyną rumienia są zespolenia tętniczo-żylne, rozwijające się z wysokim poziomem estrogenu, typowego dla aktywnych procesów w wątrobie.
„Karmazynowy język”. „Język kardynalny” charakteryzuje się brakiem, wygładzeniem brodawki języka do stopnia „lakierowanej” powierzchni. Jasnoczerwony kolor jest spowodowany przerzedzeniem błon śluzowych komórki jajowej, rozszerzeniem żylaków naczyń z powodu hiperestrogenemii.
Zanik mięśni. Atrofia mięśni obręczy barkowej jest spowodowana naruszeniem metabolizmu białek, brakiem równowagi hormonalnej.
Przykurcz Dupuytrena jest wskaźnikiem alkoholowego uszkodzenia wątroby.
Osteopatia. Istnieje pogrubienie dystalnych paliczków palców typu „pałeczek perkusyjnych” z powodu ciężkiej dysproteinemii.
Zaburzenia endokrynologiczne. Ginekomastia, rodzaj włosów kobiet na ciele z powodu zwiększonego poziomu estrogenów rozwija się z ciężkim uszkodzeniem wątroby. Możliwe wypadanie włosów na łonie i jamach pachowych, atrofia jąder, przerost ślinianek przyusznych. Zespół jest szczególnie powszechny w hepatopatiach alkoholowych.
Obrzęk. Obrzęk nóg, powiększenie węzłów chłonnych - z ciężką hipoalbuminemią.
Hepatomegalia. Wzrost wielkości wątroby jest charakterystycznym objawem uszkodzenia miąższu. Rzadko obserwuje się zmniejszenie wielkości wątroby, w późniejszych stadiach marskości wątroby nie można omijać wątroby. Hepatomegalia jest spowodowana przez immunokompetentny naciek wątrobowy w zapaleniu wątroby, rozwój węzłów regeneracyjnych i zwłóknienie w marskości wątroby, cholestazę. Powiększona wątroba jest czasami widoczna podczas badania brzucha jako „guza” w prawym hypochondrium lub epmgastrmi, który jest przemieszczany podczas oddychania lub jako deformacja klatki piersiowej po prawej stronie - dolne żebra są „odłożone”, przestrzenie międzyżebrowe nie są wypełnione.
Zwiększono wielkość uderzenia wątroby: pionowe wymiary linii kologrudinalnej, środkowo-obojczykowej i przedniej linii pachowej przekraczają odpowiednio 10-12 cm, 9-11 cm i 8-10 cm. Wątroba wzrasta nie tylko w dół, ale także w lewo - lewa granica otępienia wątrobowego wykracza poza lewa linia okrugrudinny. Postępujący spadek wielkości wątroby jest słabym znakiem prognostycznym. Badanie dotykowe wątroby pozwala dokładniej określić cechy topograficzne ciała - stopień zwężenia głównych linii anatomicznych. W badaniu palpacyjnym w okresie wyraźnej aktywności procesu patologicznego występuje ból w wątrobie spowodowany rozciąganiem włóknistej torebki narządu. Zdrowa krawędź wątroby jest miękka, bezbolesna, gładka. Konsolidacja konsystencji wątroby zawsze wskazuje na jej porażkę. Patologii wątroby towarzyszy zagęszczenie, zaostrzenie krawędzi wątroby, pojawienie się guzowatości. U pacjentów z marskością wątroby gęsty margines pomarszczonej włóknistej wątroby może być wyczuwalny poniżej łuku żebrowego.
Zespół splenomegalii i hipersplenizmu. Splenomegalię określa się poprzez badanie palpacyjne śledziony i perkusję, nietypowe dla większości przypadków zapalenia wątroby.
Cechy przewlekłego zapalenia wątroby
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE WĄTROBY ETIOLOGII WIRUSOWEJ
Wiodący zespół kliniczny jest najczęściej asteniczny - ogólne osłabienie i złe samopoczucie, zmniejszona wydajność. Objawy astenowegetatywne są często obserwowane - ból w okolicy serca, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym, bólami głowy, zawrotami głowy, poceniem się, labilnością psycho-emocjonalną.
Ciężkie objawy dyspeptyczne - zmniejszony apetyt, niemotywowane nudności, gorzki smak w ustach, nietolerancja tłustych pokarmów, alkohol, tytoń, upośledzenie wypróżnienia (nawracające zaparcia lub biegunka), wzdęcia. Często występuje ból lub uczucie ciężkości w prawym hipochondrium lub nadbrzuszu. Charakterystyczna jest łagodna powiększenie wątroby - wątroba jest powiększona wzdłuż prawej połowy obojczyka o 2–5 cm, lekko zagęszczona, o gładkiej powierzchni, umiarkowanie wrażliwa lub lekko bolesna przy badaniu dotykowym. U 10% pacjentów może wystąpić śledziona.
W rzadkich przypadkach rozwijają się cholestatyczne lub ciężkie martwicze formy, charakteryzujące się stabilną lub remisyjną żółtaczką, ciężkimi objawami niewydolności wątroby - krwawieniem z nosa i dziąseł, niską gorączką, gorączką, swędzącą skórą i żółtaczką, czasem wyraźną żółtaczką z lekkim kałem i ciemnym moczem, utratą wagi. Utajone i subkliniczne formy są możliwe, gdy przy złych objawach klinicznych rozwijają się ciężkie zmiany morfologiczne w wątrobie - z powodu dużej zdolności kompensacyjnej wątroby uszkodzeniu większości narządu nie mogą towarzyszyć objawy kliniczne niewydolności wątroby. Postacie podkliniczne najczęściej objawiają się łagodną astenią (osłabienie, zwiększone zmęczenie), niestrawnością, bólem stawów i bolesnym zespołem podobnym do cholecysto-podobnego.
Tylko u 20% pacjentów występuje nieznaczne przyspieszenie ESR do 20-25 mm. Często występuje umiarkowana niedokrwistość, przynajmniej - małopłytkowość. Niezawodnym kryterium diagnostycznym dla przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby jest określenie poziomu ALT, którego aktywność nawet w klinicznie cichych postaciach wzrasta dziesięciokrotnie (co najmniej 3-5 razy). Charakteryzuje się umiarkowaną dysglobulinemią - poziom globulin gamma przekracza 20 g / l, podwyższone próbki osadowe (tymol, formolov). Poziom albuminy można umiarkowanie zmniejszyć. U większości pacjentów eliminacja bromosulfaleiny lub vaufferdyny z krwi jest zaburzona, stopień opóźnienia zależy od aktywności procesu patologicznego.
U 20-40% pacjentów (częściej z aktywnymi postaciami) stężenie bilirubiny jest nieznacznie zwiększone ze względu na jej bezpośredni udział. W ciężkich postaciach cholestatycznych przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby bezpośrednia hiperbilirubinemia jest związana z wysoką aktywnością fosfatazy alkalicznej i wysokim poziomem żelaza w surowicy. Przy aktywnym przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby obserwuje się zmiany immunologiczne - zmniejsza się liczba limfocytów T (w teście na rozetkę E komórki (E-ROCK), w tempie 60%), zwiększa się liczba limfocytów B (w próbce dla M-ROCK, w normalnym 14%), zmniejszona spontaniczna zdolność mogratsionny i aktywność fagocytarna leukocytów krwi.
Morfologicznym markerem infekcji wirusowej są hepatocyty z tępą szklistą cytoplazmą rozproszoną na zrazikach wątrobowych.
CHRONICZNA AKTYWNA (autoimmunologiczna) WĄTROBA
Choroba rozwija się głównie u młodych kobiet w wieku poniżej 30 lat. Charakterystycznym ostrym początkiem jest ciężka żółtaczka, hepatosplenomegalia, zjawiska krwotoczne i utrata masy ciała. Rzadko obserwowana „odległa” manifestacja - zjawiska asteniczne, ból w prawym nadbrzuszu. Choroba może rozpoczynać się od objawów pozawątrobowych - wysokiej gorączki opornej na antybiotyki, żółtaczki hemolitycznej autoimmunologicznej, plamicy małopłytkowej, limfadenopatii, polisieci, ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek.
Autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby charakteryzuje się brakiem spontanicznych remisji, szybką progresją do czynnej marskości wątroby, tendencją do dekompensacji i niewydolnością wątroby, kombinacją uszkodzenia wątroby z autoimmunologicznymi uszkodzeniami innych narządów i układów. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby autoimmunologicznych wszystkie podstawowe cechy choroby autoimmunologiczne: nie istotnym czynnikiem etiologicznym wyrażone przyspieszenia ESR gipergamaglobulinemiya, limfohistiocytarno i chłoniaka infiltracji nieprawidłowości w układzie odpornościowym, pojawienie się wysokich mian wydajności Autoprzeciwciała glikokortykosteroidy i preparatów immunodepresivnih.
W rozwiniętym stadium objawami ciężkiego uszkodzenia wątroby są: osłabienie, jadłowstręt, gorączka, ból w prawym nadbrzuszu, żółtaczka, hepatosplenomegalia, teleangiektazje, rumień dłoniowy, skaza krwotoczna. U kobiet rozwija się brak miesiączki i objawy hiperkortyzolizmu - nadmierne owłosienie, twarz w kształcie księżyca, rozstępy na brzuchu, uda, pośladki, trądzik. Objawy pozawątrobowe obserwuje się w 80% zwłóknienie płuc, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna.
Charakteryzuje się ostrym i trwałym wzrostem ESR, leukopenią, małopłytkowością, niedokrwistością hemolityczną. Typowa dysproteinemia - wzrost poziomu białka całkowitego do 100 g / l, znacząca hipergamaglobulinemia większa niż 19%, poziom albuminy jest zmniejszony. Aktywność aminotransferazy wzrosła 5-10 razy. Często występuje umiarkowana hiperbilirubinemia z przewagą sprzężonej bilirubiny i zwiększonym poziomem fosfatazy alkalicznej.
Wyraźne naruszenia odporności humoralnej i komórkowej: wzrost poziomu IgG, akumulacja w wysokich mianach autoprzeciwciał specyficznych dla narządu względem składników mięśni gładkich, jąder (50-75% pacjentów), mitochondriów i mikrosomów wątroby i nerek (20-30%).
Kryterium diagnostycznym jest wysoka skuteczność leczenia glikokortykosteroidami - wraz z terminowym rozpoczęciem leczenia stan ogólny szybko się poprawia, znika żółtaczka, zmniejsza się aktywność aminotransferaz, a po 3-6 miesiącach poprawiają się wskaźniki metabolizmu białek. Wczesne leczenie glikokortykosteroidami pozwala zapobiegać rozwojowi marskości wątroby lub powstawaniu marskości wątroby przy minimalnej aktywności.
W próbkach z biopsji wątroby - objawy ciężkich zmian miąższowych: wspólna obwodowa wielowarstwowa lub mostkowa martwica ogniskowa miąższu. Ciężki naciek zapalny okołoportalny i wewnątrzgałkowy, głównie przez komórki plazmatyczne, zwłóknienie wątroby. Objawy marskości typu makronodularnego z wyraźną aktywnością zapalną występują u większości pacjentów. W toczniowym zapaleniu wątroby obserwuje się aktywną proliferację komórek B w odpowiedzi na autoantygeny wątrobowe, co prowadzi do zwiększenia wewnątrzwątrobowej syntezy immunoglobulin. Limfocyty naciekające często tworzą pęcherzyki limfoidalne w drogach portalowych. Czasami obserwuje się naciek zapalny małych dróg żółciowych i cholangiol dróg portalowych.
Alkoholowe stłuszczenie wątroby.
Stłuszczenie alkoholowe zwykle rozwija się we wczesnym stadium przewlekłego alkoholizmu i charakteryzuje się akumulacją obojętnego tłuszczu w hepatocytach. Spożywaniu alkoholu towarzyszy stymulacja lipaz tkankowych, spadek aktywności lipazy trzustkowej - tłuszcze są mobilizowane z depot tkankowych, poziom lipidów w surowicy gwałtownie wzrasta. Etanol zwiększa syntezę kwasów tłuszczowych w hepatocytach, zwiększa estryfikację kwasów tłuszczowych w triglicerydach, zmniejsza utlenianie kwasów tłuszczowych, zmniejsza syntezę lipoprotein i ich uwalnianie z wątroby, zwiększa syntezę i akumulację cholesterolu. Nagromadzenie tłuszczu w hepatocytach obserwuje się na każdym etapie alkoholowego uszkodzenia wątroby, jeśli pacjent nadal przyjmuje alkohol, tylko całkowita abstynencja prowadzi do odwrotnego rozwoju procesu.
W próbkach z biopsji wątroby pacjentów alkoholików objawy stłuszczenia wątroby występują w 75% przypadków. Stłuszczeniu alkoholowemu towarzyszy akumulacja lipidów w makrofagach dróg portalowych, znaczny wzrost liczby lipofibroblastów (komórek Ito). Podczas laparoskopii wątroba jest powiększana, częściej kosztem prawego płata, konsystencja jest zagęszczona, dolna krawędź jest zaokrąglona, zwisająca. Gęstszą konsystencję i zwisającą dolną krawędź obserwuje się w połączeniu ze stłuszczeniem i zwłóknieniem wątroby. Zabarwienie wątroby podczas laparoskopii - od ciemnobrązowego do żółtego.
Zwłóknienie alkoholowe wątroby.
Rozwój zwłóknienia alkoholowego wątroby jest związany z aktywacją etanolu przez fibrogenezę w wątrobie, podczas gdy odpowiedź zapalna nie rozwija się. Alkoholowe zwłóknienie wątroby może przekształcić się w alkoholową marskość wątroby bez stadium alkoholowego zapalenia wątroby. Pacjenci obawiają się ogólnego osłabienia, słabego bólu w nadbrzuszu, objawów dyspeptycznych. Aktywność AST, ALT, GGTP rośnie umiarkowanie. W nakłuciach wątroby - zwłóknienie centralne lub wrotne, zwłóknienie okołokomórkowe, często w połączeniu z dystrofią tłuszczową, ale bez oznak martwicy lub nacieku zapalnego.
Przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby.
Przyczyną alkoholowego zapalenia wątroby jest przestrzeganie immunologicznych zaburzeń przewlekłego zatrucia alkoholowego - uczulenia limfocytów T na alkoholowy hialin.
Zdrowie pacjentów może pozostać zadowalające przez długi czas. Pacjenci z epizodichnem zaburzali łagodny ból w prawym nadbrzuszu i niestrawność. Charakteryzuje się znacznym wzrostem i pogrubieniem wątroby. Występuje niewielki wzrost aktywności aminotransferaz (dla zmian alkoholowych wątroby, typowy dominujący wzrost aktywności AST), GDH i test tymolowy. Charakteryzuje się zwiększonym poziomem GGTP i IgA w surowicy. Parametry kliniczne i laboratoryjne ulegają znacznej poprawie w okresie abstynencji.
Morfologicznie przewlekłe uporczywe alkoholowe zapalenie wątroby objawia się naciekiem zapalnym podścieliska za pomocą elementów histiolfocytowych z domieszką leukocytów polimorfojądrowych. Naciek nie wykracza poza stwardniały zrąb portalowy. Często w zrazikach występują strefy stwardnienia - wynik wcześniejszych ataków ostrego alkoholowego zapalenia wątroby. Tłem jest degeneracja tłuszczowa hepatocytów. Przewlekłe aktywne alkoholowe zapalenie wątroby charakteryzuje się martwicą stopniową w obszarze płytki granicznej z naciekiem limfoidalnym, stwardniałą zrąbem wrotnym infiltrowanym przez elementy limfocytowe histimfocytów.
Ostre alkoholowe zapalenie wątroby
Toksyczna martwica wątroby wywołana alkoholem rozwija się po ciężkim obkurczeniu, częściej u młodych pacjentów w wieku od 25 do 35 lat. Charakteryzuje się silnym osłabieniem, brakiem łaknienia, nudnościami, wymiotami, biegunką, przedłużającym się bólem prawego hipochondrium lub nadbrzusza, żółtaczką mieszanego typu wątrobowokomórkowego i cholestatycznego, niską gorączką lub gorączką. Często obserwuje się utratę wagi, prawie wszyscy pacjenci mają powiększoną i bolesną wątrobę. Możliwa splenomegalia, teleangiektazje na skórze, zespół obrzękowo-puchlowy, objawy encefalopatii wątrobowej i skazy krwotoczne.
Z powodu martwicy wątroby, leukocytozy neutrofilii z przesunięciem kłutków, pojawia się przyspieszona szybkość sedymentacji erytrocytów. Hiperaminotransferia umiarkowana, głównie zwiększa AST. Aktywność GGTD, LDH znacznie wzrasta, u pacjentów z cholestazą zwiększa się poziom LF. Hipoalbuminemia, dodatnie próbki osadów są wykrywane w ciężkich przypadkach. Poziom bilirubiny we krwi może wzrosnąć do bardzo dużej liczby - 150-500 μmol / l, u wszystkich pacjentów frakcja sprzężona (bezpośrednia) przekracza nieskoniugowaną.
Najważniejsze znaczenie w rozpoznawaniu ostrego alkoholowego zapalenia wątroby ma badanie histologiczne biopsji wątroby. Głównym objawem jest martwica hepatocytów w środku zrazika - w rejonach centrolubowych występuje niższy poziom tlenu, są one bardziej wrażliwe na działanie ksenobiotyków. W nacieku zapalnym przeważają leukocyty neutrofilowe. Markerem alkoholowego uszkodzenia wątroby jest alkoholowy hialin (Mallory calf): inkluzje eozynofilowe w cytoplazmie hepatocytów w postaci siatkowych mas lub grudek. Hepatocyty zawierające alkoholowe hialiny otoczone leukocytami polimorfojądrowymi - alkoholowa hialina ma właściwości antygenowe, uwrażliwia limfocyty, przyspiesza transformację blastyczną i kolagenogenezę.
Niespecyficzne reaktywne zapalenie wątroby.
Przewlekłe niespecyficzne reaktywne zapalenie wątroby jest najczęstszą postacią przewlekłego zapalnego uszkodzenia wątroby. Choroba jest reakcją tkanki wątroby na choroby pozawątrobowe, ogniskowe uszkodzenie samej wątroby lub przedłużoną ekspozycję na toksyczny endogenny lub egzogenny czynnik. Antygeny i toksyny przedostające się do krwiobiegu przez żyłę wrotną i tętnice wątrobowe powodują niespecyficzne reaktywne zmiany zapalne i dystroficzne w tkance wątroby.
Zapalenie wątroby może rozwinąć się w przewlekłych chorobach przewodu pokarmowego (zapalenie żołądka, zapalenie jelit, zapalenie trzustki, kamica żółciowa, wrzód trawienny, nowotwory przewodu pokarmowego), choroba oparzeniowa, w okresie operacji, w ostrej czerwonce, salmonellozie, innych zakażeniach, kolagenozach, chorobach krwi i krwi, chorobach serca lub krwi. różne lokalizacje.
Zmiany morfologiczne w wątrobie w niespecyficznym reaktywnym zapaleniu wątroby nie mają tendencji do postępu, nie przekształcają się w inne formy przewlekłego zapalenia wątroby, w większości przypadków nie prowadzą do niewydolności wątroby. Objawy kliniczne są niewielkie - ogólne złe samopoczucie, ciężkość lub ból w prawym nadbrzuszu, możliwy umiarkowany wzrost i bolesność wątroby.
Badania laboratoryjne mogą być prawidłowe lub z niewielkim wzrostem aktywności aminotransferaz i LF we krwi, łagodną przemijającą hiperbilirubinemią z podwyższonym stężeniem sprzężonego i nieskoniugowanego bilirubiny. Poziom gamaglobulin i alfa-2-globulin nieznacznie wzrasta. Być może łagodne naruszenie przydziału bromosulfaleiny.
Badanie histologiczne próbek biopsyjnych wykazuje polimorfizm hepatocytów - komórek o różnych rozmiarach, wśród nich duża liczba podwójnych i wielordzeniowych jąder o różnych rozmiarach. Hepatocyty są obrzęknięte, występują oznaki zwyrodnienia białkowego i tłuszczowego. Struktura wiązki wątroby jest zaburzona - rzędy hepatocytów są rozmyte, niewyraźne. W różnych częściach zrazików wątrobowych są małe obszary martwicy miąższu, ekscytujące pojedyncze hepatocyty. W tych strefach obserwuje się ogniskowe naciekanie makrofagami, limfocytami, neutrofilami. Ciężka proliferacja i przerost gwiaździstych retikuloendotheliocytów. Drogi portalowe są powiększone, spuchnięte, umiarkowanie lub słabo infiltrowane elementami limfohistiocytowymi zmieszanymi z neutrofilami, umiarkowanie stwardniałe.
Diagnostyka różnicowa