Umów się na spotkanie +7 (495) 103-46-23, ul. Myasnitskaya, 19
Multidyscyplinarna klinika
Chirurgia, proktologia, flebologia, mammologia, ortopedia
Konsultacje w prywatnych wiadomościach i telefonicznie NIE są prowadzone.
UTWÓRZ NOWĄ WIADOMOŚĆ.
Ale jesteś nieautoryzowanym użytkownikiem.
Jeśli zarejestrowałeś się wcześniej, „zaloguj się” (formularz logowania w prawej górnej części witryny). Jeśli jesteś tutaj po raz pierwszy, zarejestruj się.
Jeśli się zarejestrujesz, możesz nadal śledzić odpowiedzi na swoje posty, kontynuować dialog w interesujących tematach z innymi użytkownikami i konsultantami. Ponadto rejestracja umożliwi prowadzenie prywatnej korespondencji z konsultantami i innymi użytkownikami witryny.
Powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego
Drodzy czytelnicy, dziś na blogu będziemy kontynuować temat pęcherzyka żółciowego. Będzie to o powikłaniach po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Faktem jest, że wielu z was pyta, zadaje pytania w osobistej korespondencji i na blogu. Ja sam kiedyś stawiałem czoła wszystkim problemom. Na wszystkie twoje pytania odpowie dziś lekarz Evgeny Snegir, lekarz z dużym doświadczeniem, który pomaga mi komentować blog i odpowiadać na wszystkie pytania profesjonalnie. Oddaję głos Eugene'owi.
Według statystyk odsetek powikłań po usunięciu pęcherzyka żółciowego jest niewielki. Szacuje się, że jeśli chirurg wykonał ponad 1000 cholecystektomii laparoskopowych, odsetek powikłań wynosi mniej niż jeden procent. Średnia liczba powikłań cholecystektomii laparoskopowej wynosi od 1% do 10%. Pacjenci okresowo mają pytania z kategorii „i że coś może się wydarzyć”, dlatego bardziej szczegółowo rozważamy najczęstsze powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego.
Na początek odpowiemy na całkowicie uzasadnione pytanie: „Powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego powstają wyłącznie z winy lekarzy lub czy istnieją okoliczności nie do pokonania?” Podamy konkretne powody, które znacząco utrudniają pracę chirurgów.
Przyczyny powikłań po usunięciu pęcherzyka żółciowego
- Naciek zapalny tkanek w obszarze chirurgicznym, na przykład, jak w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, znacznie komplikuje wizualizację struktur anatomicznych.
- Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest niebezpieczne z powodu tworzenia zrostów i zmian bliznowatych w woreczku żółciowym, co może również utrudniać usuwanie pęcherzyka żółciowego. Być może powstawanie załamań w woreczku żółciowym, co utrudnia pracę chirurgów.
- Anatomiczna budowa woreczka żółciowego, dróg żółciowych i naczyń krwionośnych może być nietypowa, a lekarze muszą podjąć wiele wysiłku, aby zakończyć usuwanie woreczka żółciowego.
- Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań obejmują starszy wiek, otyłość, długi czas trwania choroby, operację narządów jamy brzusznej.
Powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego
Przejdziemy teraz do charakterystyki najczęstszych powikłań.
Krwawienie
Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem w okresie pooperacyjnym. Może powstać z rany ściany brzucha, ze złoża pęcherzyka żółciowego lub z tętnicy torbielowatej, gdy klips się zatnie.
Krwawienie z rany pooperacyjnej może być spowodowane trudnościami w usuwaniu pęcherzyka żółciowego z jamy brzusznej przez nacięcie w ścianie brzucha. Ułatwia to duży rozmiar pęcherzyka żółciowego i duża liczba kamieni żółciowych.
Krwawienie ze złoża pęcherzyka żółciowego wiąże się z silnym wzrostem ściany pęcherzyka żółciowego do tkanki wątroby z powodu poważnych zmian zapalnych.
Krwawienie z tętnicy torbielowatej występuje, gdy klipsy zsuwają się. Mówiliśmy już szczegółowo o etapach cholecystektomii, omawiając sposób usuwania kamieni żółciowych. Tak więc obcinanie tętnicy wykonuje się bezpośrednio przed usunięciem pęcherzyka żółciowego, aby uniknąć krwawienia. Ale wszystko się dzieje, aw przypadku trudności technicznych, niezawodnie zainstalowany klips odlatuje, zaczyna się odpływ krwi do jamy brzusznej przez uszkodzoną tętnicę torbielowatą. Lekarze mogą bardzo szybko zdiagnozować ten stan poprzez pojawienie się krwi z drenażu, który jest zainstalowany specjalnie do monitorowania łóżka pęcherzyka żółciowego.
Gdy zewnętrzne krwawienie z rany taktyki ściany brzucha jest najprostsze. Szwy pooperacyjne są ponownie stosowane i wszystkie problemy się kończą.
W przypadku krwawienia wewnętrznego pokazano powtarzaną operację - relaparoskopia z hemostazą (krwotok). Jeśli krwawienie pochodziło ze złoża pęcherzyka żółciowego, to łóżko jest koagulowane za pomocą specjalnej elektrody, a jeśli „przecieka” tętnica torbielowa, wówczas klip jest ponownie instalowany na nim. Następnie pozostała krew jest usuwana z jamy brzusznej za pomocą ssania, wszystko jest ponownie dokładnie badane i przy braku innych źródeł krwawienia, kończy się druga operacja.
Natychmiast odpowiedz na wszelkie pytania.
Jak niebezpieczne jest krwawienie pooperacyjne?
Pacjent w okresie pooperacyjnym jest pod stałym nadzorem personelu medycznego. Po wystąpieniu krwawienia natychmiast wykonywana jest operacja awaryjna. Objętość utraty krwi podczas szybkiej diagnozy jest z reguły niewielka. Podczas drugiej operacji, w celu zastąpienia utraconej krwi, sól fizjologiczna i roztwory koloidalne są przetaczane, jeśli to konieczne, przetaczane są składniki krwi - masa erytrocytów lub osocze.
Czy długość pobytu w szpitalu przedłuża krwawienie?
Zwykle nie. Utrata krwi jest szybko kompensowana przez transfuzję specjalnych roztworów lub produktów krwiopochodnych. Następnego dnia po wyeliminowaniu krwawienia stan pacjenta jest już stosunkowo stabilny.
Czy potrzebujesz zmian w diecie po krwawieniu?
Nie, jedzenie dietetyczne jest pocięte tymi samymi zasadami, które zostały opisane w artykule Odżywianie po usunięciu pęcherzyka żółciowego.
Wyciek żółci
Krwawienie żółciowe to przepływ żółci do jamy brzusznej w okresie pooperacyjnym. Zwykle po usunięciu pęcherzyka żółciowego żółć płynie bezpośrednio z wątroby do przewodu żółciowego wspólnego, a następnie do dwunastnicy, gdzie wykonuje wszystkie funkcje niezbędne dla organizmu. Po udanej operacji, szczelność układu wydzielania żółci nie jest zakłócona, żółć nie wchodzi do jamy brzusznej, ale jest wysyłana wyłącznie tam, gdzie jest potrzebna. Jeśli podczas cholecystektomii pojawią się trudności, ucisk układu wydzielania żółci jest zaburzony i żółć dostaje się do jamy brzusznej przez występujące defekty.
Krwawienie żółci może wystąpić ze złoża pęcherzyka żółciowego, które z reguły jest znacznie zmienione z powodu nacieku zapalnego. Ponadto źródłem przepływu żółci do jamy brzusznej może być niewypuszczalny kikut przewodu torbielowego i zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych przypadkowo rannych podczas operacji.
Czytelnik natychmiast ma logiczne pytanie: „Jakie są statystyki tej komplikacji? Czy jest prawdopodobne, że po operacji pojawi się ta komplikacja? ”
Nie, nasz drogi czytelniku, prawdopodobieństwo nie jest tak wysokie - tylko od 0,5% do 1,6%.
Rozpoznanie wycieku żółci w okresie pooperacyjnym jest dość proste. Bardzo często, pod koniec operacji, drenaż jest umieszczany w jamie brzusznej do złoża pęcherzyka żółciowego - specjalna plastikowa rurka kontrolująca wypływ pęcherzyka żółciowego. Jeśli po zabiegu chirurg zauważy oddzielenie żółci przez drenaż, będzie mógł podejrzewać tę komplikację w czasie i podjąć skuteczne środki.
Ultrasonografia, tomografia komputerowa, choledochopancreatografia wsteczna może mu pomóc w diagnostyce.
Aby wyjaśnić diagnozę, czasami konieczna jest ponowna operacja - relaparoskopia (endoskopia) lub laparotomia (metoda otwarta). Podczas operacji znajdź źródło wycieku żółci, w razie potrzeby wykonaj powtarzające się obcinanie przewodów żółciowych w dnie pęcherzyka żółciowego lub pozostały kikut przewodu torbielowatego.
Jeśli z przyczyn wystąpiły traumatyczne uszkodzenia przewodów żółciowych, pokazano operację rekonstrukcyjną w celu przywrócenia ich integralności.
Tworzenie się ropni wątroby i podrenicy
Ropnie powstają w wyniku traumatycznego usunięcia pęcherzyka żółciowego z naruszeniem integralności jego ściany i infekcji w przestrzeni pod-wątrobowej lub podprzestrzeniowej. Powikłaniu temu sprzyja początkowe poważne uszkodzenie pęcherzyka żółciowego (flegmoniczne lub zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropniak pęcherzyka żółciowego).
Diagnoza opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym.
Ropień podnapadowy znajduje się między dolną powierzchnią przepony a górną powierzchnią wątroby. Przede wszystkim zauważamy, że choroby pęcherzyka żółciowego stanowią 25% wszystkich ropni przeponowych, tj. czwarta część, szczerze, dość często.
Następujące objawy pojawią się w obrazie klinicznym choroby:
Wzrost temperatury może osiągnąć 38-39 stopni. Chora osoba skarży się na dreszcze, ból głowy i ból mięśni. Przyjmowanie leków przeciwgorączkowych pomaga na krótki czas.
Oddychanie staje się szybsze. Aby ułatwić oddychanie, pacjent próbuje wymusić wzniosłą pozycję w łóżku.
3. Podczas badania brzucha lekarz może ujawnić ból w prawym nadbrzuszu, dolnej przestrzeni międzyżebrowej i prawej połowie brzucha. Jeśli ropień podprzeponowy jest wystarczająco duży, można określić asymetrię klatki piersiowej, wynikającą z wysunięcia dolnych żeber, przestrzeni międzyżebrowej i prawej połowy brzucha. Bardzo bolesne stukanie w łuk przybrzeżny. Dzięki perkusji lekarz widzi wzrost wielkości wątroby.
Często ropień podostrego prowadzi do pojawienia się prawostronnego dolnego płata płuc lub zapalenia opłucnej z odpowiednim obrazem klinicznym.
W diagnozie ropnia podostrego RG bardzo pomaga.
Lekarz-radiolog widzi wysoką pozycję prawej kopuły przepony, ruchliwość przepony jest znacznie zmniejszona, traci ona kształt w kształcie kopuły. Ponadto zmniejsza się przezroczystość dolnego pola płuc.
Leczenie ropnia podtwardówkowego - chirurgicznego. Podczas zabiegu otwiera się ropień, w miejscu ropnia umieszczany jest specjalny drenaż, aw okresie pooperacyjnym przepisywana jest antybiotykoterapia.
Ropień wątroby powstaje między dolną powierzchnią wątroby a pętlami jelitowymi.
Objawy ropnia w nadbrzuszu są następujące:
1. Gorączka 38 - 39 C
2. Podczas badania lekarz może określić opóźnienie w oddychaniu prawej połowy brzucha, silny ból i napięcie mięśniowe w prawym podbrzuszu, ból może promieniować (dawać) do prawego ramienia lub łopatki. Bolesność prawego hipochondrium może wzrosnąć podczas kaszlu lub głębokiego oddechu.
W diagnostyce pomaga tomografia komputerowa, USG wątroby, badanie rentgenowskie. W przypadku WG lekarz radiolog widzi wysoką pozycję kopuły przepony, co zmniejsza jej ruchliwość i może wystąpić wysięk do prawej jamy opłucnej.
Działa również leczenie ropnia. Rozcięcie ropnia wykonuje się przez wykonanie drenażu w kształcie cygara do miejsca poprzedniego miejsca ropnia. W okresie pooperacyjnym przepisano antybiotykoterapię. Zgodnie z inną metodą wykonuje się przezskórne nakłucie i drenaż pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej.
Odpowiedz na pytania.
Jak często występują ropnie podostrej i podnapadowej?
Częstość występowania ropni wynosi 0,18-1,9% wszystkich zabiegów chirurgicznych na woreczku żółciowym.
Kiedy powstaje ropień, czy konieczne jest wykonanie drugiej operacji? Może wszystko może się „rozpuścić”?
Faktem jest, że obecność nawet ograniczonego ropnia w jamie brzusznej jest niebezpieczna dla rozprzestrzeniania się procesu zakaźnego w jamie brzusznej, powstawaniu zapalenia otrzewnej i ropni między jelitami. Dlatego bez czekania na dalsze pogorszenie stanu pacjenta wykonywana jest operacja ratunkowa: ropień jest usuwany, jama brzuszna jest niezawodnie myta roztworami dezynfekującymi.
Ropnie podtrenowe i podreniczne znacznie przedłużają pobyt w szpitalu?
Tak, oczywiście, ropień w jamie brzusznej jest poważną sprawą. Dlatego pacjent powinien być pod nadzorem lekarzy we wczesnym okresie pooperacyjnym. Zalecany jest kurs terapii antybakteryjnej, immunomodulatory i terapia detoksykacyjna. W przypadku podobnej sytuacji konieczne będzie intensywne leczenie.
Zmiany zapalne w ranie ściany brzucha
Czasami dochodzi do ropienia ran pooperacyjnych - nakłuć na ścianie brzucha, pozostających po wprowadzeniu narzędzi chirurgicznych do jamy brzusznej. Szczególnie często powikłanie to występuje w ciężkich destrukcyjnych postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego (flegmatycznego i zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego), gdy pojawiają się trudności z ekstrakcją pęcherzyka żółciowego z jamy brzusznej.
W takim przypadku rozpuść nałożone szwy, ropną ranę przemywa się roztworami dezynfekującymi. W przypadku braku niedoboru odporności z reguły ropienie może szybko sobie poradzić
Jak często występuje ropienie pooperacyjne?
Według różnych autorów częstotliwość waha się od 0,6 do 6%.
Jak uniknąć ropienia rany pooperacyjnej?
Podczas pobytu w szpitalu, rany pooperacyjne będą rzetelnie obsługiwane przez siostry chirurgiczne, więc nie należy się zbytnio martwić. Po zdjęciu szwów, które zdarza się mniej więcej tydzień po operacji, możesz już bezpiecznie wziąć prysznic lub kąpiel.
Tak więc zdaliśmy sobie sprawę, że możliwe są komplikacje po usunięciu pęcherzyka żółciowego, prawdopodobieństwo ich wystąpienia w doświadczonych rękach chirurga nie jest tak wysokie. Wybór niezawodnej kliniki z doświadczonymi wykwalifikowanymi lekarzami jest głównym warunkiem zapobiegania takim sytuacjom.
Autorem artykułu jest doktor Evgeny Snegir, autor strony Medycyna dla duszy
Dziękuję Evgeny Snegirowi za takie szczegółowe informacje. Mam nadzieję, że po operacji będzie dobrze.
Możesz także przeczytać wszystkie nasze zalecenia w książce Dieta po usunięciu pęcherzyka żółciowego w pytaniach i odpowiedziach, którą napisaliśmy z Eugene. Książka została opublikowana w formie elektronicznej. Książka jest bardzo pouczająca i obszerna. W książce opowiadamy, jak pozbyć się strachu po zabiegu, urozmaicić menu i uszczęśliwić życie. Podręcznik dla wszystkich, którzy przeżyli operację po usunięciu pęcherzyka żółciowego.
Jeśli chcesz kupić tę książkę, kliknij ten link.
Jeśli masz problemy z woreczkiem żółciowym, chcesz uzyskać więcej informacji, przejdź do bloga pod nagłówkiem Pęcherz żółciowy.
A dla duszy proponuję słuchać dzisiaj Jesteśmy w tym życiu tylko gośćmi. Tatiana Śnieżna. Niesamowita piosenka... Jakie słowa...
Życzę wszystkim zdrowia, nastroju i radości życia. Życzę wszystkim nie tylko słyszeć się nawzajem, ale także słyszeć... Mam nadzieję, że wszystko w twoim życiu jest właśnie takie.
Dieta po usunięciu pęcherzyka żółciowego Postanowiłem podzielić się z wami prostymi zaleceniami dotyczącymi diety, którą należy stosować po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Faktem jest, że prawie 15 lat.
Odżywianie po usunięciu pęcherzyka żółciowego Drodzy czytelnicy, dziś mam niezwykły artykuł. Opowiem ci trochę prehistorii. Minęło ponad 15 lat od usunięcia mojego woreczka żółciowego.
Żywienie dietetyczne po usunięciu pęcherzyka żółciowego Drodzy czytelnicy, dziś kontynuuję temat, który zacząłem na moim blogu od doktora Evgeny'ego Snegira. Artykuł będzie przeznaczony dla tych, którzy przeszli operację żółci.
Jak zamówić książkę „Dieta po usunięciu pęcherzyka żółciowego w pytaniach i odpowiedziach” Irina Drodzy czytelnicy, Jewgienij Snegir i ja opublikowaliśmy książkę „Dieta po usunięciu pęcherzyka żółciowego w pytaniach i odpowiedziach”. Ta książka jest praktycznym przewodnikiem dla wszystkich.
Nalewka z Eleutherococcus dla dzieci Lepiej jest zwiększyć odporność dziecka za pomocą naturalnych środków, takich jak Eleutherococcus. Dlatego zaleca się nalewkę z Eleutherococcus dla dzieci uczęszczających do przedszkoli, gdzie ryzyko SARS jest wysokie.
Chirurg - konsultacja online
Jak długo powinna pozostać rura drenażowa po usunięciu woreczka żółciowego?
№ 29 399 Surgeon 01.02.2016
Witam, 14. 12. 2015G. Usunięto pęcherzyk żółciowy. Stwierdzenie mówi - „cholecystektomia. Drenaż przewodu żółciowego wspólnego Vishnevsky. Drenaż jamy brzusznej. Przebieg pooperacyjny jest gładki. Drenaż jest usuwany, szwy są usuwane, gojenie się rany za pierwszym razem”. Po wypisie opuścili kolejną rurkę drenażową (choroba choleducusa), powiedzieli, że usuną ją 01. 01. 2016 r. Ale od 01. 02. 2016. Nie jest usuwany, lekarz prowadzący mówi, że jest to normalne, różni się dla każdego. Lekarz mówi, że ona sama powinna wyjść, ponieważ K. Nie możesz tego wyciągnąć. Pytanie brzmi: ile czasu może mieć ta rura odpływowa, czy też nie zagraża? Ps po operacji, stan zdrowia jest normalny, nic nie przeszkadza. Może trzeba zastosować się do wszelkich zaleceń, aby szybciej usunąć rurkę drenażową? Z góry dziękuję.
Cześć, miałem operację brzucha, aby usunąć pęcherzyk żółciowy jednym wielkim kamieniem 18 dni temu. Wygląda na to, że szew dobrze się leczy, nie boli, ale wieczorem temperatura wzrasta do 37,4. Po operacji w ogóle nie ustąpiła, zawsze znajdowała się w przedziale 37,4–37,8, teraz rano wynosi 36,8. Ale to nie jest pytanie, ale fakt, że dwa dni temu obudziłem się rano, wszystko mokre w obszarze szwu, był mały otwór w szwie, z którego wypływa żółta, bezwonna ciecz, bardzo podobna do grubej.
Cześć Ojciec 70 lat, wykonał angiografię wieńcową, przez pomyłkę przebił tętnicę udową w dwóch miejscach. Wystąpił ogromny krwiak. Obsługiwane 4-go dnia, przebijane przebite skrzepy krwi czyszczone. Po usunięciu rurki drenażowej trzeciego dnia nastąpiło pęknięcie tętnicy, silne krwawienie. Ponownie, operacja, resuscytacja. Jak wyjaśnił lekarz, tętnica została poważnie zaatakowana i nastąpiła separacja, a niewielka część tętnicy musiała zostać usunięta. W ranie powstała dość duża wnęka, z której jest teraz.
Cześć W ciągu roku wykonano 3 operacje: niedrożność jelita, usunięcie pęcherzyka żółciowego, operację przepukliny za pomocą siatki. Po ostatniej operacji pojawia się krwiak w jamie gardła. Chirurg zalecił rozmazywanie maści Trombless i Indovazin wokół szwu. Smaruję przez 5 miesięcy. Czy to jest szkodliwe? Czy rozpuści siatkę lub coś innego, co nie jest konieczne? Pozdrawiam cię.
Witam w maju 2012 roku Wykonaliśmy operację (laparoskopia) w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego. Po wypisaniu ból wokół szwu i wewnątrz nie zatrzymał się na 8 miesięcy. Na zewnątrz wyraźnie widać, że skóra na brzuchu jest zaciśnięta ukośnie do szwu. Obrzęk i bóle wewnętrzne nie kończą się, bolesne jest dotknięcie dłoni wokół szwu, nie ma zaczerwienienia, codziennie piję środki przeciwbólowe, zwróciłem się do chirurga, zrobiłem USG, lekarz powiedział, że wszystko jest w porządku. Co robić, gdzie jeszcze się zwrócić, aby znaleźć powód do kłamstwa.
Cześć W 2014 r. Przeprowadzono operację pęcherzyka żółciowego w lipcu. W 2015 roku, gdzieś w kwietniu, jeden ze szwów zaczął się zaczerwieniać i nieustannie boleć. Ból jest tak ostry i pulsujący. Jak dotąd żaden z lekarzy nie wystąpił. Obawiam się, że znów zadziała. Co to może być? Powiedz mi
18+ Konsultacje online mają charakter informacyjny i nie zastępują bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Umowa użytkownika
Twoje dane osobowe są bezpiecznie chronione. Płatności i prace na stronie są realizowane przy użyciu bezpiecznego SSL.
A) czas usunięcia drenażu ze złoża woreczka żółciowego
Badania taktyki chirurgicznej i leczenia chorób zapalnych pozawątrobowych dróg żółciowych są nadal ważne nie tylko w związku ze wzrostem liczby pacjentów, ale także z dużą liczbą śmiertelności pooperacyjnej, która waha się od 4 do 10%. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że wzrost pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego wystąpił w grupie pacjentów w podeszłym wieku i wieku starczego, to problem leczenia jest jeszcze bardziej skomplikowany, a śmiertelność wzrasta do 10 - 26%.
Główną przyczyną wysokiej śmiertelności jest wczesny rozwój niewydolności wątroby. Chciałbym podkreślić, że ostre procesy zapalne w pęcherzyku żółciowym (zapalenie pęcherzyka żółciowego) są zaostrzeniem choroby przewlekłej, najczęściej natury kamicy żółciowej.
Należy pamiętać o głównych przepisach dotyczących etiologii i patogenezy choroby kamicy żółciowej.Istnieją liczne doniesienia na temat przyczyn powstawania kamieni, które można pogrupować w następujące grupy:
1. Zakażenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych, które powoduje reakcję zapalną, której towarzyszy zwiększone wchłanianie kwasów żółciowych i złuszczanie nabłonka. Oba czynniki są naturalnym impulsem do tworzenia kamieni.
2. Przeciążenie natury organicznej, funkcjonalnej lub złożonej żółci. W tym przypadku głównym czynnikiem jest czas trwania stagnacji żółci. Potwierdza to częste połączenie choroby kamicy żółciowej z wrzodem trawiennym, cukrzycą.
3. Zaburzenia metaboliczne spowodowane głównie zaburzeniami metabolizmu tłuszczu i cholesterolu.
Jednak wiodącym czynnikiem etiologicznym wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest zakażenie, które przenika do pęcherzyka żółciowego na trzy sposoby: krwiotwórcze, limfogenne i jelitowe.
Jednocześnie zauważono, że rozwój zakażenia występuje, gdy funkcja drenażu pęcherzyka żółciowego jest upośledzona, a żółć zostaje zachowana, co występuje w obecności kamieni pęcherzyka żółciowego lub innych zmian organicznych: długiego i krętego przewodu torbielowego, zwężenia przewodu torbielowatego. Bezpańskie zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje u 15–10%, a głównie u pacjentów w podeszłym wieku.
Bliskie anatomiczne i fizjologiczne połączenie dróg żółciowych z przewodami wydalniczymi trzustki prowadzi nie tylko do pojawienia się enzymatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale także do wrodzonego i wzajemnego uszkodzenia tych narządów. Połączone formy ostrego zapalenia trzustki i zapalenia pęcherzyka żółciowego są podkreślane w specjalnej niezależnej chorobie zwanej zapaleniem pęcherzyka żółciowego.
Nie wolno nam zapominać o znaczeniu zaburzeń krążenia w ścianie pęcherzyka żółciowego. W szczególności zakrzepica tętnicy u pacjentów w podeszłym wieku prowadzi do pojawienia się pierwotnych destrukcyjnych form ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, aż do pierwotnej gangreny.
Powyższe informacje po raz kolejny wskazują na rozwój poliomiologiczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Spośród licznych klasyfikacji ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, praktyczna klasyfikacja zaproponowana przez klinikę akademika V.S.Svelvele jest najwygodniejsza w praktyce. Podstawą tej klasyfikacji jest zasada morfologiczno-kliniczna.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może wystąpić w obecności kamieni w jego świetle i bez nich, ale obraz kliniczny zapalenia pęcherzyka żółciowego i taktyki leczenia jest prawie taki sam.
Najczęściej ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje u kobiet w średnim wieku, pełnych lub otyłych. Jednocześnie należy zauważyć, że na ogół występuje większa częstość ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego u pacjentów w wieku powyżej 50 lat, a jednocześnie częstość występowania pacjentów w podeszłym wieku (60–74 lata) i starczych (75–89 lat) z wyraźną tendencją do wzrostu częstości występowania w tej grupie.
Głównym objawem klinicznym ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są ataki tzw. Kolki wątrobowej lub żółciowej. Atak kolki żółciowej zwykle rozpoczyna się nagle ostrym, kłującym, czasem nieznośnym bólem w prawym nadbrzuszu. Bóle są czasem zlokalizowane w jamie brzusznej i są półpaścem. Później bóle rozprzestrzeniły się na prawą połowę brzucha, promieniując do prawej łopatki, prawego obręczy barkowej i barku, prawej połowy szyi, przestrzeni międzyzębowej i lewej łopatki.
Atak kolki występuje zwykle w ciągu kilku godzin po spożyciu bogatej tłustej żywności, zwłaszcza wieczorem. Występowanie kolki predysponuje do ciężkiej pracy fizycznej, przepracowania, picia, stanu podniecenia; u kobiet, ciąża, zaparcia nawykowe, początek cyklu miesiączkowego.
Atakowi kolki żółciowej w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego często towarzyszy gorączka (czasami dreszcze), wymioty i często ból w okolicy serca. Pacjenci podczas ataku podekscytowani, jęcząc, krzycząc z bólu, ściskają prawą górną ćwiartkę, zmieniają pozycję w łóżku, nakładają podkładkę grzejną lub lód na żołądek.
Bóle są zazwyczaj dość zróżnicowane pod względem natury, czasu trwania i intensywności. Czasami są bardzo ostre, ale krótkotrwałe; w innych przypadkach trwa godzinami, pofałdowując i stając się ponownie silniejszy; czasami są tak nie do zniesienia, że nawet stosowanie środków przeciwbólowych i przeciwspastycznych nie ma zauważalnego efektu. W niektórych przypadkach ból znika tak nagle, jak się pojawił, w innych ustępuje stopniowo, pozostawiając uczucie ciężkości w prawym nadbrzuszu, dyskomfort i tępy ból w tym obszarze.
Podczas badania pacjenta na wysokości ataku kolki żółciowej, badanie palpacyjne określa ból w prawym nadbrzuszu w miejscu woreczka żółciowego. Mięśnie prawej połowy brzucha są umiarkowanie zestresowane, ruchy oddechowe przedniej ściany brzucha są ograniczone. Odnotowano dodatni objaw Phrenicusa i objaw Ortnera. Dzięki lekkiemu, powierzchownemu badaniu dotykowemu ujawnia się charakterystyczne zaokrąglenie, które określa się w dolnej części umiarkowanie powiększonego pęcherzyka żółciowego. Powierzchowne badanie dotykowe daje wrażenie wielkości wątroby, stanu jej swobodnego marginesu, konsystencji i bólu. Może być objawem Murphy'ego.
W przerwach między atakami kolki żółciowej pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości, tępe bóle w prawym nadbrzuszu, odbijanie i zaparcia. Interesuje nas patogeneza kolki żółciowej.
Jaka jest podstawa ataku kolki? „Każda kolka żółciowa ma pochodzenie mechaniczne, to znaczy powstaje w wyniku nagłego zablokowania przepływu żółci” (S. P. Fedorov).
Podstawą bolesnego ataku jest skurcz mięśni pęcherza i przewodu żółciowego, próbując pokonać przeszkodę utrudniającą przejście żółci. Takimi bolesnymi, posiadającymi wysoką aktywność receptorów w niektórych miejscach są szyjka macicy, przewód torbielowaty i dystalny choledochus. Pojawienie się kolki bez kamieni można wyjaśnić dysfunkcją systemu blokowania szyi pęcherza i części końcowej przewodu żółciowego (zwieracze Lyutkensa i Oddiego). Na korzyść takiego mechanizmu pochodzenia kolki żółciowej, pojawia się nagły ostry początek 2–3 godziny po posiłku, to znaczy do czasu wejścia do dwunastnicy, związku i natury pokarmu (tłuszcze, jaja), nagłego zakończenia ataku, skopiowania ataku kolki za pomocą leków belladonna lub nitrogliceryna, które działają przeciwskurczowo na zwieracze dróg żółciowych.
Nudności, wymioty, skurcz naczyń wieńcowych wywołany atakami kolki żółciowej wynikają z odruchowego wpływu patologicznie zmienionego pęcherzyka żółciowego na odpowiednie narządy przez gałęzie nerwu błędnego w postaci odruchu trzewno-trzewnego.
Migracji kamieni z woreczka żółciowego towarzyszy rozwój wielu powiązanych chorób zarówno samego pęcherzyka żółciowego, jak i dróg żółciowych. Długotrwałe zablokowanie kamieni szyjki macicy lub przewodu torbielowego może prowadzić do rozwoju puchliny lub przewlekłego ropniaka woreczka żółciowego. Jeśli tak się nie stanie, wówczas „zablokowany” woreczek żółciowy odłączony od układu dróg żółciowych ulega stwardnieniu, zwyrodnieniu bliznowatym i kurczeniu się, co nie prowadzi do samoleczenia, wręcz przeciwnie, pęcherz ten pozostaje źródłem poważnych objawów klinicznych w postaci przejścia bliznowacenia bliznowatego na główne drogi żółciowe. Z zachowaniem drożności przewodu torbielowatego, pęcherzyk żółciowy dotknięty przewlekłym procesem zapalnym służy jako źródło trwałej infekcji dróg żółciowych, prowadząc do rozwoju ostrego, ropnego zapalenia naczyń i zapalenia wątroby i trzustki. Należy wziąć pod uwagę objawy kliniczne takich powikłań: dreszcze, gorączkę z gorączkowym „zamiataniem” krzywej temperatury, krótkotrwałą żółtaczkę, powiększenie wątroby, uporczywy ból i trwały ból podczas omacywania w prawym nadbrzuszu, leukocytoza wzrasta wraz ze zmianą w lewo.
Każda postać ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (nieżyt, ropowata, zgorzelinowa) powinna być uważana za regularny rozwój procesu zapalnego, stopniowe przejście od zapalenia nieżytowego do gangreny. Podobnie, obraz kliniczny, jeśli proces zapalny nie ustępuje, stopniowo wzrasta, gdy nasilają się zmiany zapalne i destrukcyjne w ścianie pęcherzyka żółciowego.
W przypadku flegmonicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest przedłużony i intensywny z typowym napromieniowaniem. Pacjenci mogą mieć nudności i wymioty, wyrażają osłabienie i niedyspozycję, temperatura wzrasta do 38 - 39 'C.
Stan pacjenta jest zwykle umiarkowany, częstość tętna jest większa niż 90 uderzeń na minutę. Język suchy. Występują zjawiska ograniczonego zapalenia otrzewnej w prawym nadbrzuszu, często dotyka się bolesnego powiększonego pęcherzyka żółciowego. Leukocytoza rośnie we krwi, osiągając 14 - 18. Istnieją kliniczne warianty przebiegu flegmonicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Dzięki uporczywej i wczesnej terapii konserwatywnej możliwy jest nieudany kurs.
W innym przykładzie wykonania złagodzenie procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego może spowodować rozwój ropniaka pęcherzyka żółciowego - gęstego, namacalnego, wypełnionego ropną zawartością „odłączonego” woreczka żółciowego.
W niektórych przypadkach, gdy proces zapalny rozciąga się poza ścianę pęcherzyka żółciowego, rozciągając się na ciemieniową otrzewną i przylegające narządy, możliwe jest tworzenie się nacieku zapalnego, który jest zwykle wykrywany w dniach 3-4 choroby. W prawym hipochondrium gęsta, nieruchoma, umiarkowanie bolesna formacja z rozmytymi granicami zaczyna dotykać. Zwykle pod wpływem leczenia zachowawczego nacieki ustępują po półtorej dwóch tygodniach. Czasami, w obecności zjadliwej infekcji, następuje postęp procesu wraz z tworzeniem ropnia paraveicznego.
Jeśli ograniczenie zapalne, zrosty są słabo wyrażone, zakażenie rozprzestrzenia się poza pęcherz moczowy i obejmuje otrzewną ciemieniową wraz z rozwojem rozlanego zapalenia otrzewnej.
Przejście flegmonicznej postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego do zgorzel charakteryzuje się w klinice wyraźnymi zjawiskami zatrucia podczas ustępowania miejscowych objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego. Pacjenci często zwalniali, adynamicznie. Funkcje twarzy są spiczaste, puls wzrasta do 100 uderzeń na minutę. Język suchy. Objawy zmiany jamy brzusznej: obrzęk brzucha, wzrost niedowładu jelitowego, w tym samym czasie napięcie mięśni staje się mniej wyraźne, ból zmniejsza się. Temperatura spada do normalnej liczby, ale leukocytoza wzrasta i formuła krwi przesuwa się w lewo, wskazując głębokie zmiany morfologiczne w ścianie woreczka żółciowego.
Pacjenci w podeszłym wieku w wyniku zakrzepicy tętnicy torbielowatej rozwijają pęcherz pierwotny zgorzeli, którego klinika charakteryzuje się ciężkim zatruciem, silnym obrazem klinicznym i wczesnym rozwojem rozlanego zapalenia otrzewnej.
W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego może czasami wystąpić perforacja pęcherzyka żółciowego. Najczęściej perforacja jest konsekwencją zaburzeń niedokrwiennych w ścianie pęcherzyka żółciowego lub w wyniku odleżynowego kamienia żółciowego. Perforacja ściany pęcherzyka żółciowego może wystąpić w wolnej jamie brzusznej, w obszarze nacieku zapalnego z utworzeniem ograniczonego ropnia, jak również w narządach trawiennych (dwunastnicy lub okrężnicy) z wytworzeniem przetoki wewnętrznej.
Perforacja do wolnej jamy brzusznej powoduje ostre rozlane zapalenie otrzewnej dróg żółciowych, które natychmiast obejmuje dużą przestrzeń brzuszną. Zapaleniu otrzewnej towarzyszy silne zatrucie. Momentowi perforacji zwykle towarzyszy rzadki bolesny atak w brzuchu, pacjent zostaje pokryty potem i blednie. Częstość tętna ustąpiła w pierwszych godzinach - bradykardia, a następnie, wraz z postępem zapalenia otrzewnej, rozwija się tachykardia, ciśnienie krwi spada. W badaniu jamy brzusznej ujawniono objawy rozlanego zapalenia otrzewnej z napięciem mięśniowym i objawem Shchetkina-Blumberga w prawej połowie brzucha lub w całym brzuchu.
Perforacja pęcherzyka żółciowego w obszarze nacieku zapalnego nie ma tak wyraźnego obrazu klinicznego. Perforacji towarzyszy niewielki ból, zwiększenie skutków zatrucia, brak objawów podrażnienia otrzewnej.
Perforacja pęcherzyka żółciowego do narządu może na ogół pozostać niezauważona i dopiero później może się objawiać rozwojem niedrożności niedrożności jelita cienkiego spowodowanej kamieniem lub kliniką przetoki wewnętrznej. Czasami kamień odchodzi z odchodami, potwierdzając tym samym fakt perforacji woreczka żółciowego.
Ciągły wzrost liczby starszych pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego powoduje konieczność wyizolowania tej grupy i osobnego rozważenia objawów klinicznych choroby. Uważa się, że zapalenie pęcherzyka żółciowego u osób starszych ma pewne cechy kliniczne. Wielu chirurgów uważa, że nie ma dużej różnicy w klinice i objawach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego u osób starszych w porównaniu z młodymi. Oczywiście, nadal istnieją pewne osobliwości w klinicznej manifestacji ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego u pacjentów w podeszłym wieku, i są one wyjaśnione przez zmniejszoną reaktywność organizmu i nakładanie się objawów zaburzeń sercowo-naczyniowych i innych, które maskują lokalne objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego. Porównawcze cechy objawów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego pokazują względną zbieżność ich częstości w różnych grupach wiekowych z jednoczesnym zużyciem i niskim nasileniem i niejasnością objawów w podeszłym wieku.
Jednocześnie klinika ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego u osób starszych ma pewne specyficzne objawy. Zatem zmiany patologiczne w pęcherzyku żółciowym u pacjentów w podeszłym wieku rozwijają się bardzo szybko i powodują poważne zmiany destrukcyjne w pierwszych godzinach i dniach wystąpienia choroby, znacznie przewyższając kliniczne objawy choroby.
Wśród cech ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego u osób starszych jest fakt, że już przy pierwszym ataku mogą rozwinąć się poważne zmiany destrukcyjne w woreczku żółciowym.
Często charakterystyczne dla pacjentów z zaawansowanym i starczym wiekiem jest wzrost pęcherzyka żółciowego i wątroby, najwyraźniej z powodu faktu, że napięcie mięśni nie jest bardzo wyraźne.
Cechą objawów klinicznych ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego u pacjentów w podeszłym wieku jest nakładanie się kilku chorób - jedna na drugą: przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, przewlekła niewydolność sercowo-naczyniowa, nadciśnienie, cukrzyca, przewlekłe zapalenie jelita grubego, zapalenie błony śluzowej żołądka.
W rozpoznaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego główne miejsce zajmują objawy kliniczne choroby.
Metody biochemiczne - badanie pigmentów żółciowych krwi i moczu, skład białka we krwi, zawartość elektrolitów, poziom amylazy - są pomocnicze i mogą służyć jedynie jako dodatkowe argumenty.
Intubacja dwunastnicy na wysokości ataku nie zawsze ma zastosowanie, szczególnie u pacjentów z ciężkim zatruciem, wymiotami i towarzyszącą dekompensacją układu sercowo-naczyniowego.
Zastosowanie rentgenowskiej, endoskopowej i innych specjalnych metod jest zwykle przeprowadzane, gdy proces ustąpi, podczas remisji.
W przypadku braku żółtaczki cholangiografia dożylna stanowi dowód rozpoznania.
Diagnoza radioizotopowa i USG są możliwe na wysokości choroby.
W złożonych przypadkach diagnostyki różnicowej należy stosować laparoskopię, która często pomaga wyjaśnić diagnozę, rozróżnić formy zapalenia pęcherzyka żółciowego i innych chorób dróg żółciowych, aby zidentyfikować inną patologię w jamie brzusznej; wykonywać manipulacje terapeutyczne i diagnostyczne. Jednak możliwości tej metody w ostrym zapaleniu woreczka żółciowego są ograniczone przez obecność zrostów lub nacieków w dotkniętym obszarze.
Technika laparoskopii polega na nałożeniu odmy otrzewnowej i badaniu narządów jamy brzusznej.
Laparoskopia jest operacją chirurgiczną i jest wykonywana w specjalnie wyposażonej szatni lub sali operacyjnej z zaciemnieniem. Odma płucna nakłada się w pozycji poziomej pacjenta i zawsze w ściśle określonych punktach. Nakłucie przedniej ściany brzucha najlepiej wykonać w lewym obszarze biodrowym w punkcie symetrycznym do punktu Mac Burnei, ponieważ zrosty są tu mniej powszechne, rzadziej występują ostre choroby zapalne, a rzadziej pasma sieci większej. W przypadku znieczulenia zastosować 0,25% roztwór nowokainy. Gdy skóra jest infiltrowana nowokainą, powstaje „skorupa cytrynowa” o średnicy około 2 cm, a następnie wykonuje się znieczulenie warstwa po warstwie innych tkanek przedniej ściany brzucha, w tym tkanki podskórnej, warstwy mięśniowej, powięzi i otrzewnej. Gdy koniec igły uderza w otrzewną, występuje zwiększona odporność. W tym momencie pacjent doświadcza kłującego bólu, na który reaguje reakcją motoryczną. Nad powierzchnią otrzewnej powstaje skład Novocain. Następnie wykonuje się małe nacięcie skóry (o długości 0,5 cm), przez które wprowadza się igłę do jamy brzusznej w celu zastosowania odmy otrzewnowej pod kątem 45 ° do powierzchni brzucha. Zapewnia to bezpieczeństwo igły: zsuwa się z pętli jelitowych, co eliminuje możliwość zranienia.
Przed wprowadzeniem dużej ilości powietrza do jamy brzusznej należy upewnić się, że koniec igły znajduje się w jamie brzusznej. W tym celu powietrze (tlen) wstrzykuje się przez strzykawkę o pojemności 10 ml przymocowaną do igły w celu zastosowania odmy otrzewnowej i słucha dźwięku powietrza przechodzącego przez fonendoskop umieszczony na ścianie brzucha. Jeśli nie słychać hałasu lub występuje opór podczas naciskania tłoka strzykawki, należy zmienić pozycję igły - popchnąć ją do przodu lub wyciągnąć nieco do siebie - aby można było usłyszeć dźwięk powietrza swobodnie przepływającego do jamy brzusznej. Ta technika kontrolna pozwala uniknąć powikłań, takich jak rozedma podskórna i wstrzyknięcie powietrza do sieci.
Większość powietrza przefiltrowanego przez sterylną bawełnę wstrzykuje się strzykawką Jané. Ilość wstrzykniętego powietrza waha się od 2500 do 4500 cm, w zależności od wysokości pacjenta i jego budowy. Wraz z wprowadzeniem powietrza należy kierować się dobrem pacjenta. Jeśli zacznie odczuwać ucisk w brzuchu, ból w prawym i lewym podbrzuszu, nałożenie odmy otrzewnowej należy przerwać. Drugą metodą kontrolną potwierdzającą obecność powietrza w wolnej jamie brzusznej jest określenie uderzenia granic otępienia wątrobowego, które nie zostanie określone, jeśli zastosowanie odmy otrzewnowej zostanie wykonane prawidłowo.
W celu sprawdzenia woreczka żółciowego i wątroby, znajdujących się w górnej połowie jamy brzusznej, lepiej jest wprowadzić laparoskop na dwóch poprzecznych palcach na lewo od linii środkowej i powyżej pępka, aby nie uszkodzić okrągłego więzadła wątroby.
W miejscu wybranym do wprowadzenia laparoskopu należy wykonać znieczulenie tkanek warstwa po warstwie. Szczególnie ostrożnie konieczne jest przeprowadzenie znieczulenia otrzewnej ciemieniowej, tak aby dalsze ruchy laparoskopu były całkowicie bezbolesne. Po wykonaniu znieczulenia wykonuje się nacięcie skóry 1,5–2 cm, tkanka ściany brzucha w miejscu nacięcia jest nakłuta trokarem.
Instrument optyczny powinien być włożony do jamy brzusznej pod kątem 60 the do ściany brzucha, kierując koniec laparoskopu do prawego brodawki i wewnątrz jamy brzusznej do okrągłego więzadła wątroby. Jednocześnie monitoruje się wzrokowo cały czas, unikając w ten sposób przypadkowych urazów więzadła okrągłego, zrostów lub sieci.
W tym miejscu należy podkreślić, że podczas nagłych badań laparoskopowych nie należy dążyć do bezpośredniego badania zaatakowanego narządu, jest wystarczająco dużo znaków pośrednich, konieczne jest jedynie prawidłowe ich zbadanie.
Jeśli nic nie przeszkadza w laparoskopii, wtedy podczas niej dno pęcherzyka żółciowego jest wyraźnie widoczne, wystające z krawędzi prawego płata wątroby na poziomie płytkiej polędwicy. Dno leży swobodnie i nie styka się z sąsiednimi narządami, czasami dolna część pęcherzyka żółciowego jest zamknięta siecią lub okrężnicą poprzeczną, a pęcherz można wykryć po przemieszczeniu tych narządów za pomocą separatora.
Badając woreczek żółciowy, należy zwrócić uwagę na jego kolor, który w obecności stanu zapalnego traci biały kolor z niebieskawym lub zielonkawym odcieniem, stając się czerwonawy z cyjanotycznym odcieniem. Często dno pęcherza moczowego jest pokryte fibryną, a zatem naczynia włosowate rozgałęziające się w błonie surowiczej nie są widoczne. Ściana pęcherza jest zapieczętowana, napięta, pęcherz jest opróżniany słabo podczas badania dotykowego przy pomocy instrumentu.
Istnieją zmiany w otrzewnej ciemieniowej, które mogą być rozproszone lub miejscowe. Polegają one na tym, że otrzewna traci swój blask, pogrubia się, staje się nieprzezroczysta i pojawiają się w niej główne objawy zapalenia - przekrwienie otrzewnej i włóknista blaszka miażdżycowa. Upadła fibryna sprzyja sklejaniu narządów.
Charakterystycznym znakiem potwierdzającym proces zapalny jest pojawienie się płynu w jamie brzusznej, którego charakter i ilość mogą być w gotówce. Konieczna jest ocena właściwości fizycznych i chemicznych takiej cieczy; wodobrzusze - w przypadku marskości wątroby żółć, która wlała się do jamy brzusznej, wysięk zapalny, zawartość pustych narządów, ich kolor, zapach, przezroczystość. Jeśli to konieczne, musisz odessać pewną ilość płynu i poddać go badaniom laboratoryjnym.
Wysięk zapalny może być surowiczą, surowiczo-włóknistą, surowiczo-ropną, ropną-fibryną. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego w płynie określa domieszka żółci. Często trochę płynu, jest mętny, żółtawo-biały, lepki.
Wraz z rozwojem destrukcyjnych zmian, woreczek żółciowy jest owinięty dużą siecią i występują luźne zrosty do otaczających narządów, które to luźne zrosty w zapalnym konglomeracie narządów powinny zostać zniszczone, ponieważ u większości pacjentów laparotomia będzie następować po laparoskopii.
Laparoskopowa diagnoza żółtaczki powstaje na podstawie pojawienia się u pacjentów objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego i więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz zastoju żółci w wątrobie. Aby określić rodzaj zapalenia pęcherzyka żółciowego, jak wspomniano powyżej, jest to dość łatwe, trudniejsze do wykrycia przekrwienie zapalne i naciekanie więzadła wątrobowo-dwunastniczego.
Zmiany w wątrobie mogą być bardzo różne i zależą od czasu trwania i kompletności zamknięcia dróg żółciowych, od charakteru zmian zapalnych.
Na początku żółtaczki obturacyjnej odnotowuje się jedynie powiększoną wątrobę. Następnie zmiany koloru wątroby od zielonkawego do zielonego zmieniają konsystencję
wątroba: staje się gęsta. W przypadku zaznaczonego ropnego zapalenia dróg żółciowych pojawia się pogrubienie torebki glissona, pojawia się włóknista blaszka i fuzja wątroby.
z otaczającymi narządami. Pomocne jest wykonanie laparoskopii z produkcją biopsji.
W przypadkach, gdy diagnoza jest nadal niejasna, wskazane jest wykonanie cholangiografii laparoskopowej i dekompresji dróg żółciowych.
Gdy uzasadnione jest połączenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki, uzasadnione jest ustanowienie „rękawa” do dynamicznego monitorowania stanu jamy brzusznej i leczenia.
Rozpoznanie ostrej choroby pęcherzyka żółciowego stwarza znaczne trudności w ostrym ropnym zapaleniu pęcherza moczowego, dając obraz miejscowego
zapalenie otrzewnej i jego perforacja, zwłaszcza jeśli wystąpi nagle, a nie jako powikłanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, ropniu wątroby, ropniu podnapalnym, perforacji owrzodzenia dwunastnicy można założyć mechaniczną niedrożność jelit.
W przypadkach żółciowego zapalenia otrzewnej dochodzi do zapaści z sinicą skóry, spadającym tętnem i obecnością miękkiego, ale ostro bolesnego brzucha, co może prowadzić do fałszywego wyobrażenia o ostrym zapaleniu trzustki.
Nie powinniśmy zapominać o ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Bliskość objawów tych chorób objawia się szczególnie w przypadkach, w których proces jest nietypowy - górny lub retrocecal, gdy czubek procesu znajduje się w pobliżu woreczka żółciowego. Niemniej jednak, z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, ból jest znacznie ostrzejszy i ostrzejszy, zlokalizowany w prawym nadbrzuszu i z zapaleniem wyrostka robaczkowego w prawym regionie biodrowym. Wymioty z zapaleniem wyrostka robaczkowego są pojedyncze, z zapaleniem pęcherzyka żółciowego powtarza się w pierwszych godzinach. Napromienianie bólu, charakterystyczne dla zapalenia pęcherzyka żółciowego, jest nieobecne w zapaleniu wyrostka robaczkowego. Miejscowe objawy jamy brzusznej pojawiają się bardzo szybko z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego i, co najważniejsze, bardzo szybko zwiększają ich nasilenie. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego są one wykrywane znacznie później, a czasami nie pojawiają się wcale.
Często trudno jest odróżnić atak zapalenia pęcherzyka żółciowego od prawostronnej kolki nerkowej. Lokalizacja bólu w prawym regionie lędźwiowym, napromieniowanie bólu w dół, w pachwinie, jądrze i prąciu są charakterystyczne dla kolki nerkowej. Pozytywny objaw Pasternacka, bolesna potrzeba oddawania moczu i obecność czerwonych krwinek w moczu potwierdzają rozpoznanie kolki nerkowej.
Gwałtownie rozpoczynający się atak zapalenia pęcherzyka żółciowego z ostrymi bólami i postępującymi zjawiskami otrzewnowymi jest czasami trudny do odróżnienia od perforowanego wrzodu dwunastnicy i żołądka. Zadanie ułatwiają dane z historii wrzodów, początek bolesnego ataku - „jak cios sztyletem”, próba utrzymania względnie stabilnej pozycji, powstrzymanie się od jakichkolwiek ruchów. Wymioty rzadko są perforowane. Zjawiska wstrząsu w pierwszych godzinach choroby występują częściej w przypadku owrzodzeń perforowanych niż w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Znane trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki, zwłaszcza gdy bierze się pod uwagę częste połączenie zaostrzenia tej i innej choroby, ich współzależności, współzależności.
Znaki różnicowe są brane pod uwagę w tej sekwencji; Zapalenie trzustki charakteryzuje się bólem o wyjątkowej sile, który ma charakter półpaśca lub jest zlokalizowany głównie w lewym podbrzuszu i po lewej stronie w dolnej części pleców. Ból napromieniowany głównie w plecach, lewym ramieniu i obręczy barkowej. Ból zapalenia trzustki ustępuje pod wpływem ciepła, a nawet morfiny, pantoponu. Na tle niespokojnego zachowania pacjenta występują ciągłe, nieposkromione, bolesne, zawodne wymioty. Tachykardię wyraża się do 120-130 uderzeń na minutę w temperaturze podgorączkowej. Wzrost diastazy w moczu ma pewną wartość. Zapalenie trzustki charakteryzuje się szybko rosnącą hiperleukocytozą. Znaczenie diagnostyki różnicowej ma znaczenie dla blokad farmakologicznych, o których już wspomniano.
Po wyjaśnieniu diagnozy konieczne jest określenie stopnia uszkodzenia innych narządów i układów, nasilenia zmian związanych z wiekiem, obecności chorób współistniejących, zaburzeń metabolicznych i tła hormonalnego.
Częstość metabolizmu węglowodanów gwałtownie wzrasta u pacjentów w wieku powyżej 60 lat. Częstość występowania cukrzycy wśród pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego waha się od 2% do 20%, wielu z nich ma utajoną cukrzycę. Wymaga to szczególnej uwagi dla tej grupy pacjentów.
Tak więc staje się jasne taktyki postępowania z pacjentami z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego w okresie przedoperacyjnym, kiedy preparat przedoperacyjny jest ściśle związany z leczeniem choroby i jej przeniesieniem do stadium przewlekłego, które jest optymalne dla interwencji chirurgicznej.
Terapia detoksykacyjna z reguły przeprowadza nie tylko remisję ostrego ataku zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale także poprawę stanu funkcjonalnego wątroby i nerek.
Kompleksowa terapia detoksykacyjna obejmuje roztwory izotoniczne (1000-2000 ml), 5% roztwór wodorowęglanu sodu (300-500 ml), osocze lub białko (200-300 ml), dekstrany o niskiej masie cząsteczkowej (300 ml).
W szeregu metod terapii detoksykacyjnej zaobserwowano dobry efekt przy stosowaniu diurezy wymuszonej, którą przeprowadza się zgodnie z następującą procedurą: 2,4% roztwór aminofiliny - 20 ml, lasix 1 ml lub mannitol - 50 mg (w ostatnich 200 ml polifonicznego roztworu odrzutowego), 10 % roztwór glukozy z insuliną - 500 ml, osocze lub białko - 200 - 300 ml.
Wymuszoną diurezę można powtarzać codziennie przez 3 do 4 dni. Jedynym przeciwwskazaniem do stosowania wymuszonej diurezy jest niewydolność nerek. Choroby układu sercowo-naczyniowego nie są przeciwwskazaniem do tej metody. Wręcz przeciwnie, istnieją informacje o jego korzystnym wpływie na przepływ krwi wieńcowej.
Korekta homeostazy: pod kontrolą hematokrytu, lepkości krwi, poziom frakcji białkowych białka, wody, soli, białka i innych niedoborów jest uzupełniany.
Prowadzona i antybakteryjna terapia. Pytanie o celowość wczesnego zabiegu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego nie jest obecnie wątpliwe. Istnieją jasne przepisy określające taktykę chirurga.
W przypadku ciężkiego procesu destrukcyjnego, podejrzenia perforacji, zgorzel lub pęcherzyka pęcherzyka żółciowego, ciężkiego przez następne 1-3 dni z objawami podrażnienia otrzewnej, dreszczami, wysoką leukocytozą, lokalnymi i ogólnymi objawami zatrucia, pilną, wykonaną z przyczyn życiowych, operacja jest pokazana.
Przy bardziej rozluźnionym przebiegu choroby, ale przy stałym pogorszeniu obrazu klinicznego na tle energicznego leczenia zachowawczego w ciągu 24-72 godzin, pokazano pilną operację.
W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, podatnym na leczenie zachowawcze, powtarzające się napady „zanikania”, wykonuje się wczesną planowaną operację, która jest wykonywana 7 do 12 dni po wyeliminowaniu ostrych zdarzeń,
U pacjentów z naciekami zapalnymi w strefie pęcherzyka żółciowego czas resorpcji nacieku wynosi zazwyczaj 2 do 3 tygodni. Tacy pacjenci nie powinni być operowani przed 14 dniem pobytu w szpitalu.
Znieczulenie podczas operacji na drogach żółciowych powinno zapewnić pełny efekt przeciwbólowy przy minimalnej toksyczności substancji narkotycznej. Osiąga się to poprzez łączone znieczulenie dotchawicze z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie typu depolaryzującego i infiltracji roztworem 0,25% nowokainy w strefach wytwarzających wstrząsy.
Wybór dostępu w trakcie zabiegu na drogi żółciowe jest dokonywany z uwzględnieniem indywidualnych cech każdego pacjenta. W przypadku ciężkiej otyłości, ostrego kąta nadbrzusza, wskazane są ukośne nacięcia w prawym hipochondrium (jak Fedorow). Należy jednak pamiętać, że u pacjentów w podeszłym wieku i podejrzenia skomplikowanej postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, które wymagają korzystnych warunków do rewizji końcowego odcinka wspólnego przewodu żółciowego, trzustki, dwunastnicy, można wykonać laparotomię górnej linii środkowej. Ponadto to cięcie
najprostszy, najmniej traumatyczny, zapewniający najlepsze gojenie ran, co jest szczególnie ważne u osób starszych i starczych z niskimi możliwościami regeneracyjnymi.
Wykonując operację w nagłych wypadkach, należy zawsze pamiętać o konieczności wykonania zdjęcia rentgenowskiego na stole operacyjnym. Dlatego
kiedy tylko jest to możliwe, operację dróg żółciowych najlepiej wykonywać w ciągu dnia, w kategoriach „komfortu chirurgicznego”.
Do najczęściej stosowanych procedur chirurgicznych procesów zapalnych w woreczku żółciowym i szlakach pozawątrobowych należą
lecistostomia i cholecystektomia, cholecystostomia to wymuszona interwencja chirurgiczna, stosowana u pacjentów z destrukcyjnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego z objawami niewydolności sercowo-naczyniowej, wątrobowo-nerkowej i płucnej wraz ze wzrostem
powszechne zatrucie. Cholecystostomia laparoskopowa jest powszechna, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Cholecystostomię należy uznać za paliatywną.
operacja i produkować ją tylko przy niedostatecznym przeszkoleniu operującego chirurga, należy powiedzieć, że w nowoczesnej anestezjologii
lecystektomia w czasie i uraz nieznacznie różni się od cholecystostomii. Cholecystektomię wykonuje się na dwa sposoby; usunięcie pęcherzyka żółciowego z dna i usunięcie pęcherzyka żółciowego z szyjki macicy.
Usunięcie pęcherzyka żółciowego z dna wykonuje pacjent w obecności rozległego, gęstego nacieku zapalnego lub znacznego stwardnienia w okolicy szyi woreczka żółciowego i więzadła wątrobowo-dwunastniczego.
W przypadku cholecystektomii z szyjki macicy, wydzielanie pęcherzyka żółciowego zaczyna się po skrzyżowaniu i bandażowaniu przewodu torbielowatego i tętnicy torbielowatej. To techniczne
spożycie, które dzieli pęcherzyk żółciowy i wspólny przewód wątrobowy, zapobiega migracji małych kamieni i „kitów” z pęcherzyka żółciowego do zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Ponadto podwiązanie tętnicy torbielowej powoduje, że pęcherzyk żółciowy jest stosunkowo bezkrwawy.
Czasami chirurg ma do czynienia z sytuacją, w której występuje znaczna infiltracja zarówno ściany pęcherzyka żółciowego, jak i naciek w okolicy szyi i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W tym przypadku lepiej jest otworzyć światło pęcherzyka żółciowego i wykonać operację na otwartym woreczku żółciowym.
Ważnym etapem każdej operacji w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest dokładna: rewizja dróg żółciowych, brodawki Vatera, trzustki w celu odpowiedniej korekty zidentyfikowanych zmian. Obowiązkowe jest nie tylko ich badanie i badanie dotykowe, ale także cholangiografia na stole operacyjnym, aw razie potrzeby - choledochotomy i wykrywanie dróg żółciowych.
Wskazaniami do choledochotomii są: żółtaczka przy przyjęciu (lub historii), ekspansja choledochusa powyżej 1 cm, dane patologiczne cholangiografii. Głuchy szew lub idealna choledokotomia, po otwarciu choledochusu, mogą być wykonane z choledochotomią diagnostyczną, gdy nie wykryto żadnych zmian patologicznych, jak również po usunięciu pojedynczych kamieni choledochus, pełnej drożności dróg żółciowych i brodawki Vatera oraz braku zapalenia dróg żółciowych.
Gdy objawy zapalenia dróg żółciowych koniecznie zewnętrznego drenażu wspólnego przewodu żółciowego. Innym wskazaniem do zewnętrznego drenażu wspólnego przewodu żółciowego mogą być objawy nadciśnienia żółciowego przy braku przeszkód organicznych w dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego i normalny cholangiogram.
Do zewnętrznego drenażu należy zastosować, gdy jest to możliwe, drenaż przez kikut przewodu torbielowatego. Drenaż stał się także powszechny według A. V. Vishnevsky. Podczas korzystania z tej metody należy zwrócić uwagę na niezawodne zamocowanie rury drenażowej. Niektórzy chirurdzy używają drenażu w kształcie litery T do opróżnienia kanałów.
Wskazania do nałożenia zespolenia to obecność niewydanej przeszkody w końcowej części przewodu żółciowego wspólnego lub wiele małych kamieni, kit w przewodzie żółciowym wspólnym. Nałożenie zespoleń powoduje stwardnienie zapalenia trzustki, zwłaszcza z objawami przetrwałego nadciśnienia w głównych drogach żółciowych.
Interwencje transdodenalne są stosowane, gdy kamienie są wstrzykiwane do sutków łodzi, stenozy papillitis.
Po zakończeniu operacji na przewodzie żółciowym wspólnym metodami drenażu zewnętrznego konieczna jest cholangiografia kontrolna. Jest to najbardziej niezawodny sposób na zapobieganie komplikacjom z powodu nieprawidłowej pozycji rurki spustowej, jej załamań, przemieszczenia lub wypełnienia.
Optymalny czas na usunięcie drenażu choledocha to 14-15 dnia po operacji. Przed usunięciem drenażu konieczna jest kontrola radiologiczna.
Jako standardową metodę obowiązkowego drenażu jamy brzusznej po operacjach dróg żółciowych zaleca się drenaż według Spasokukotsky'ego. Gumowa rura drenażowa o średnicy 7-8 mm. z bocznymi otworami umieszczonymi na końcu otworu Winslowa, przechodzącymi odpowiednio pod wątrobą, w złożu pęcherzyka żółciowego. Rura drenażowa jest odprowadzana przez oddzielne nacięcie. W przypadku braku patologicznego wyładowania przez drenaż, ten ostatni jest zwykle usuwany w dniach 3-4.
Tamponada jamy brzusznej powinna być stosowana tylko wtedy, gdy krwotok miąższowy nie jest zatrzymany lub łóżko pęcherzyka żółciowego nie jest zamknięte.
Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym rozpoczyna się od pierwszych godzin po zabiegu.
Zapobieganie powikłaniom układu sercowo-naczyniowego polega na leczeniu zaburzeń wieńcowych i metabolicznych poprzez powołanie leków koronarolityków, izoptyny, pananginy, glikozydów nasercowych, hormonów anabolicznych.
Zapobieganie pooperacyjnemu zapaleniu płuc przeprowadza się za pomocą wczesnej rewitalizacji pacjentów. Natychmiast po przebudzeniu ze znieczulenia pacjenci powinni mieć możliwość powrotu do łóżka. Pamiętaj, aby skorzystać z masażu i fizjoterapii. Przez 2-3 dni możesz pozwolić sobie usiąść przez 4 dni - chodzić. Z objawami rozedmy płuc i pneumosklerozy oraz obecnością chorób płuc w historii, przeprowadza się profilaktycznie nieswoistą terapię przeciwzapalną, przepisując leki rozszerzające oskrzela.
Antybiotyki w okresie pooperacyjnym należy stosować ściśle według wskazań i przy wystąpieniu powikłań ropnych. Wybór antybiotyków zależy od wyników badania bakteriologicznego.
Powikłaniom zakrzepowo-zatorowym należy również zapobiegać, przepisując bezpośrednie i pośrednie leki przeciwzakrzepowe przez 8–12 dni po zabiegu. Dikoumarin, neodikoumarin, pelentan i heparyna są na ogół stosowane w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych.
Szczególną uwagę należy zwrócić na walkę z bólem. Podawanie dużych dawek leków przeciwbólowych może znacznie zmniejszyć wentylację płuc z powodu centralnej depresji oddechowej i prowadzić do ciężkiego niedotlenienia. Dlatego lepiej jest stosować promedol (nie morfinę lub pantopon), który wstrzykuje się 3-4 razy dziennie, 1 ml.
Zwykłe sposoby walki z pooperacyjnym niedowładem jelit.