W tym artykule postaram się szczegółowo opisać najczęstsze choroby wątroby podczas ciąży, ich objawy, wpływ na przebieg ciąży i rozwój dziecka, a także metody leczenia i zapobieganie ich występowaniu.
Cholestaza śródwątrobowa kobiet w ciąży
Ciężka cholestaza wewnątrzwątrobowa (VHB) jest chorobą wątroby związaną z ciążą, która charakteryzuje się upośledzoną produkcją i przepływem żółci (substancja wytwarzana przez wątrobę, która bierze udział w trawieniu i wchłanianiu tłuszczu). Zaburzenia te prowadzą do akumulacji kwasów żółciowych (składników żółci) we krwi matki, w wyniku czego rozwija się taki objaw, jak silny świąd skóry. Średnio około 1% kobiet w ciąży cierpi na CVH.
Przyczyny pojawienia się VHB nie są dobrze zbadane, ale lekarze zgadzają się, że głównymi winowajcami są wahania hormonalne i obciążona dziedziczność (u prawie połowy kobiet, które doświadczyły VHB, wywiad rodzinny pogarszają różne choroby wątroby). Stwierdzono również, że VHB występuje częściej u kobiet, które są w ciąży mnogiej.
Objawy choroby zwykle pojawiają się najpierw w drugim lub trzecim trymestrze ciąży. Najczęstsze objawy to:
- swędząca skóra - najczęściej pojawia się na dłoniach i podeszwach stóp, ale wiele kobiet odczuwa swędzenie na całym ciele. Bardzo często swędzenie z czasem staje się coraz silniejsze, co prowadzi do zaburzeń snu i zakłóca codzienne czynności kobiety;
- zażółcenie białek oczu i skóry (żółtaczka) objawia się u 10 do 20% kobiet z BSH. Żółtaczka jest spowodowana zwiększeniem ilości bilirubiny (substancji chemicznej we krwi) w wyniku choroby wątroby i spadku przepływu żółci.
VHB może dostarczyć wiele niedogodności dla ciężarnej kobiety. Może także zaszkodzić dziecku. Około 60% kobiet z vhb ma poród przedwczesny. Wiadomo, że wcześniaki są narażone na zwiększone ryzyko problemów zdrowotnych w okresie noworodkowym (aż do niepełnosprawności i śmierci). WCH zwiększa również ryzyko porodu martwego (w 1 - 2% przypadków). Aby zapobiec tym potencjalnym problemom, bardzo ważne jest zdiagnozowanie i leczenie cholestazy na czas.
Jak rozpoznaje się cholestazę, jeśli jej główny objaw - swędzenie skóry - jest dość powszechne u zdrowych kobiet w ciąży? W rzeczywistości swędzenie skóry nie zawsze jest nieszkodliwe i istnieje wiele chorób skóry, które mogą powodować swędzenie. Jednak większość z nich nie szkodzi matce i dziecku. Zwykłe biochemiczne badanie krwi, które mierzy poziom różnych substancji chemicznych we krwi, pokaże, jak dobrze funkcjonuje wątroba kobiety i ile kwasów żółciowych we krwi pomoże określić, czy swędzenie jest związane z VHB.
Jeśli kobieta potwierdzi diagnozę „cholestazy wewnątrzwątrobowej”, najprawdopodobniej zostanie przepisana na leczenie „Ursofalk” (kwas ursodeoksycholowy). Lek ten łagodzi swędzenie, pomaga skorygować zaburzenia czynności wątroby i może pomóc w zapobieganiu martwym porodom.
Podczas gdy matka przechodzi leczenie, lekarze będą uważnie monitorować stan dziecka (za pomocą ultradźwięków i monitorowania tętna), aby szybko wykryć pojawienie się jakichkolwiek problemów z jego stanem, jeśli nagle się pojawią. Jeśli tak się stanie, kobieta będzie musiała urodzić wcześniej, aby zmniejszyć ryzyko urodzenia martwego dziecka.
Lekarz może również dać kobiecie amniopunkcja, gdy ciąża osiągnie 36 tygodni, aby upewnić się, że jego płuca są dojrzałe do życia poza macicą. Jeśli płuca dziecka są wystarczająco dojrzałe, aby umożliwić dziecku samodzielne oddychanie, kobiecie można zalecić poród po 36–38 tygodniach.
Objawy VHB zwykle ustępują same około 2 dni po porodzie. Jednak u 60–70% chorych kobiet cholestaza u kobiet w ciąży rozwija się ponownie w następnej ciąży.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C
Zapalenie wątroby jest stanem zapalnym wątroby, który jest zwykle spowodowany przez wirus. Najczęstsze są wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C.
Niektóre zakażone osoby nie mają żadnych objawów. Jednak najczęstszymi objawami są:
- żółtaczka;
- zmęczenie;
- nudności i wymioty;
- dyskomfort w brzuchu, w górnej części, w okolicy wątroby;
- niska jakość gorączki.
Dla niektórych osób, które miały zapalenie wątroby typu B lub C, wirus pozostaje w organizmie do końca życia. W tym przypadku zapalenie wątroby nazywa się przewlekłe. Osoby z przewlekłym zapaleniem wątroby są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju ciężkiej choroby wątroby i raka wątroby. 10–15% osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu B i co najmniej 50% osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu C rozwijają przewlekłe infekcje.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A zwykle rozprzestrzenia się poprzez skażoną żywność i wodę. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C są przenoszone przez kontakt z krwią i innymi płynami ustrojowymi osoby zakażonej. Może się to zdarzyć poprzez wymianę igły (najczęściej narkomani są zarażeni w ten sposób), a także podczas seksu z osobą zakażoną (chociaż wirusowe zapalenie wątroby typu C rzadko jest przenoszone przez kontakty seksualne).
Najlepszą ochroną przed wirusowym zapaleniem wątroby typu A i B jest szczepienie. Bezpieczeństwo zapalenia wątroby Szczepionka nie została dokładnie przebadana u kobiet w ciąży, ale zawiera inaktywowany wirus, dlatego jest mało prawdopodobne, aby stanowiła zagrożenie. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest uważana za bezpieczną podczas ciąży, ale najlepiej jest zaszczepić się przed ciążą. Jeśli chodzi o szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, nie istnieje. Kobiety mogą jednak chronić się przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C poprzez uprawianie bezpiecznego seksu, unikanie wstrzykiwania narkotyków i nie dzielenie się środkami higieny osobistej, które mogą mieć krew (brzytwy, szczoteczki do zębów, elektryczne depilatory).
Niestety, nie ma lekarstwa na ostre (niedawno nabyte) zapalenie wątroby. Istnieją leki stosowane w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, ale zwykle nie zaleca się ich w czasie ciąży.
Istnieje wiele leków przeciwwirusowych, które można stosować w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B - są to analogi nukleozydów (adefowir, lamiwudyna) i preparaty grupy interferonu alfa (interferon). Jednak niewiele wiadomo na temat bezpieczeństwa tych leków w czasie ciąży. Niektórzy podejrzewają, że zwiększają ryzyko wad wrodzonych i poronień. Leki te nie są również zalecane podczas karmienia piersią.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C można leczyć za pomocą kombinacji dwóch leków przeciwwirusowych (rybawiryny i pegylowanego interferonu alfa-2a). udowodniono, że leki te powodują wady wrodzone i poronienia. Kobiety powinny unikać ciąży podczas przyjmowania i przez sześć miesięcy po zakończeniu leczenia. Nie należy ich również stosować podczas karmienia piersią.
Co jest niebezpieczne dla zapalenia wątroby podczas ciąży? Wirusowe zapalenie wątroby typu A generalnie nie stanowi zagrożenia dla dziecka i rzadko jest przenoszone podczas porodu od matki do dziecka. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest przenoszone na dziecko podczas porodu tylko w 4% przypadków.
Największym zagrożeniem w czasie ciąży jest wirusowe zapalenie wątroby typu B. Kobiety będące nosicielami wirusa (ostre lub przewlekłe zakażenia) mogą przekazać je swoim dzieciom podczas porodu. W większości przypadków ryzyko waha się od 10 do 20%, chociaż może być wyższe, jeśli kobieta ma wysoki poziom wirusa w organizmie. Niemowlęta zakażone przy narodzeniu zwykle rozwijają przewlekłe zapalenie wątroby i są narażone na wysokie ryzyko rozwoju ciężkiej choroby wątroby i raka wątroby.
Aby zapobiec zakażeniu dziecka przez wirusowe zapalenie wątroby typu B, zaleca się, aby wszystkie kobiety w ciąży były badane na zapalenie wątroby typu B, wykonując badanie krwi. Jeśli badanie krwi wykaże, że kobieta ma ostre lub przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, jej dziecko powinno otrzymać szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i immunoglobulinę (zawierającą przeciwciała do walki z zapaleniem wątroby) w ciągu 12 godzin po urodzeniu. Procedura ta zapobiega rozwojowi zakażenia w ponad 90% przypadków. Dziecko powinno również otrzymać dwie kolejne dawki szczepionki w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia.
Nawet jeśli matka jest zdrowa, Ministerstwo Zdrowia zaleca szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B wszystkim noworodkom przed opuszczeniem szpitala (w ciągu pierwszych 2 do 4 dni życia), a następnie ponowne szczepienie dwukrotnie - 1 do 3 miesięcy i 6 do 18 miesięcy.
Zespół HELLP
Zespół HELLP (zespół HELP) jest niebezpiecznym powikłaniem ciąży, które dotyka około 1% kobiet w ciąży i charakteryzuje się problemami z wątrobą i zaburzeniami morfologii krwi.
HELLP oznacza hemolizę (rozpad krwinek czerwonych), zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i zmniejszenie liczby płytek krwi. Jest to forma ciężkiego stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży. Zespół HELP występuje u około 10% ciąż powikłanych ciężkim stanem przedrzucawkowym.
Objawy zespołu HELP zwykle pojawiają się w trzecim trymestrze ciąży, chociaż mogą się rozpocząć wcześniej. Objawy mogą również pojawić się w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie. Kobieta w ciąży powinna skontaktować się z lekarzem, jeśli doświadcza:
- ból żołądka lub górnego prawego brzucha;
- nudności lub wymioty;
- ogólne złe samopoczucie;
- ból głowy, szczególnie ciężki.
Zespół HELP jest diagnozowany przez wykonanie badania krwi, które określa poziom płytek krwi, czerwonych krwinek i różnych substancji chemicznych, które pokazują, jak dobrze funkcjonuje wątroba kobiety.
Jeśli zespół HALP nie zacznie się goić w odpowiednim czasie, może to prowadzić do poważnych powikłań. U matki może to spowodować uszkodzenie (do zerwania) wątroby, niewydolność nerek, krwawienie, udar, a nawet śmierć. Kiedy matka ma poważne komplikacje, życie jej dziecka może być zagrożone. Zespół HELP zwiększa ryzyko uszkodzenia łożyska, które może zagrażać życiu zarówno dziecka, jak i jego matki, i zwiększa prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu.
Leczenie zespołu HELP polega na stosowaniu leków w celu stabilizacji i utrzymania ciśnienia krwi oraz zapobiegania napadom, a czasami w transfuzji płytek krwi. Kobiety, u których rozwija się zespół HELP, prawie zawsze wymagają pilnego porodu, aby zapobiec poważnym powikłaniom.
Jeśli kobieta jest mniejsza niż 34. tydzień ciąży, poród może zostać opóźniony o 48 godzin, aby dać jej kortykosteroidy - leki, które przyspieszają dojrzewanie płuc płodu i zapobiegają powikłaniom jego wcześniactwa.
W większości przypadków zespół HELP znika w ciągu tygodnia po porodzie. Prawdopodobieństwo nawrotu tego powikłania w kolejnych ciążach wynosi około 5%.
Ostra tłuszczowa dystrofia wątroby (ORD)
Otyłość wątroby lub ostra stłuszczenie wątroby w czasie ciąży jest rzadkim, ale bardzo zagrażającym życiu powikłaniem ciąży. Około 1 na 10 000 kobiet ciężarnych cierpi na tę chorobę, która charakteryzuje się wzrostem tłuszczu w komórkach wątroby.
Główną przyczyną tej choroby jest czynnik genetyczny. Badania wykazały, że 16% kobiet z tą chorobą miało dzieci z dziedzicznymi problemami genetycznymi (zwłaszcza z wadami utleniania kwasów tłuszczowych). Dzieci z tymi zaburzeniami mogą rozwijać zagrażające życiu choroby wątroby, problemy z sercem i problemy nerwowo-mięśniowe. Dane te sugerują, że wszystkie dzieci urodzone przez kobiety z ORD powinny być badane na obecność defektów oksydacyjnych kwasów tłuszczowych, tak aby mogły otrzymać leczenie w odpowiednim czasie.
Objawy tej choroby zwykle zaczynają się w trzecim trymestrze ciąży i mogą przypominać zespół HELLP:
- uporczywe nudności i wymioty;
- ból żołądka lub górnego prawego brzucha;
- ogólne złe samopoczucie;
- żółtaczka;
- ból głowy.
Bez terminowego leczenia GPP może prowadzić do śpiączki, niewydolności wielu narządów wewnętrznych, a nawet śmierci matki i dziecka.
OCDP można zdiagnozować za pomocą badania krwi, które mierzy szereg czynników związanych z czynnością wątroby i nerek.
Matka może potrzebować transfuzji krwi, aby ustabilizować jej stan. Dziecko powinno urodzić się tak szybko, jak to możliwe, aby zapobiec poważnym powikłaniom.
Większość kobiet zaczyna odczuwać poprawę już po kilku dniach od momentu porodu. Jednak kobiety, które są nosicielami genu odpowiedzialnego za tłuszczowe defekty utleniania (w tym kobiety, które mają dziecko z takimi wadami), mają zwiększone ryzyko, że otyłość wątroby powtórzy się w kolejnych ciążach.
Wątroba podczas ciąży
Ciąża to najlepszy okres w życiu każdej kobiety. Okres jej wiosny i dobrobytu, ponieważ oczekuje cudu, rodzi się jej mała miłość, rośnie silniejsza i rośnie. Niestety, chociaż jest to proces naturalny, ciąża jest również dużym obciążeniem dla kobiecego ciała i wszystkich jego organów wewnętrznych. „Występuje” wiele przewlekłych i absolutnie nagłych chorób narządów wewnętrznych. Wątroba staje się jednym z najbardziej „wrażliwych” organów w tym okresie.
Oczywiście, u normalnej kobiety w ciąży, wielkość, struktura i granice wątroby, poziom ukrwienia nie powinien się zmieniać, ale mimo to dokładnie w tym czasie jej funkcja może być dramatycznie osłabiona. Proces jest całkiem naturalny, ponieważ w czasie ciąży wątroba jest bardzo obciążona: musi oczyścić produkty z życia płodowego, aktywować zasoby, poprawić procesy metaboliczne, a od końca pierwszego trymestru hormony są metabolizowane i dezaktywowane przez wątrobę.
Jeśli jednak ciąża przebiega normalnie, proces metaboliczny nie jest zakłócany. Jednak w przypadku chorób wątroby i późnej toksykozy kobiety ciężarne mają kłopoty, ponieważ zasoby wątroby szybko wysychają.
Z reguły wątroba cierpi u 2-3% kobiet w ciąży: takie kobiety muszą koniecznie znajdować się pod ścisłą opieką ginekologa-położnika. Ale nawet tutaj istnieje niebezpieczeństwo: jeśli lekarz jest niedoświadczony i nieprawidłowo ocenia problemy z wątrobą, nie uniknie się powikłań - późna toksykoza, hipotrofia płodu, powikłania podczas porodu.
Możliwe, że w przypadku stwierdzenia problemów z wątrobą kobieta może zostać hospitalizowana. Z reguły jest zalecany we wczesnych stadiach - średnio do 12 tygodni - w przypadku zaostrzenia zapalenia wątroby i dróg żółciowych lub dodania patologii ginekologicznej do istniejącej choroby wątroby. Lub jeśli nie mogą dokonać dokładnej diagnozy. Hospitalizacja może i 2-3 tygodnie przed porodem. Jeśli kobieta ma ciężką chorobę wątroby, ciąża zostaje niestety przerwana.
Jednym z najbardziej alarmujących i powszechnych objawów choroby wątroby w czasie ciąży jest żółtaczka. Może powodować zarówno częste przyczyny, jak i czynniki związane z ciążą. W połowie przypadków żółtaczka rozwija się z powodu przebytej choroby Botkina (wirusowe zapalenie wątroby), w jednej czwartej przypadków z powodu późnej toksykozy z zespołem wątrobowym i tylko w 7% przypadków z powodu kamicy żółciowej.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A u kobiet w ciąży nie różni się zbytnio od wirusowego zapalenia wątroby typu A u kobiet nie będących w ciąży. Płód i noworodek zwykle nie są zakażone.
Wątroba podczas ciąży
Wątroba podczas normalnej ciąży
Przy normalnej ciąży wątroba i śledziona, a raczej ich rozmiar, pozostają w normalnym zakresie. W części tymczasowej (około 60%) w 2–5 miesiącu ciąży rumień dłoniowy i teleangiektazje mogą pojawić się na skórze klatki piersiowej, twarzy, szyi, rąk, co jest spowodowane hiperestrogenemią. Te objawy skórne znikają w ciągu pierwszych dwóch miesięcy po porodzie.
Ciąża charakteryzuje się słabą cholestazą, która jest związana z wpływem estrogenu. Przejawia się to wzrostem zawartości kwasów żółciowych w surowicy krwi i spowolnieniem wydalania bromosulfalenu. Zauważa się wzrost fosfatazy alkalicznej (nie więcej niż 2–4 razy więcej niż norma), głównie ze względu na frakcję łożyska, która pod koniec ciąży stanowi około 50% całkowitego alkalicznego poziomu fazy alkalicznej w surowicy. Charakteryzuje się podwyższonym poziomem cholesterolu (1,5-2 razy), trójglicerydów (3 razy), lipoprotein a i b, fosfolipidów. Powyższe odchylenia mają największy stopień nasilenia w trzecim trymestrze ciąży, rosnąc pod koniec ciąży. Poziom bilirubiny w surowicy z reguły się nie zmienia, rzadko obserwuje się niewielki wzrost (nie więcej niż 2 razy) w różnych okresach ciąży. Występuje niewielki spadek poziomu białka całkowitego, albumin 20% normy, co tłumaczy się prostym rozcieńczeniem zwiększającym objętość krwi krążącej, osiągającym maksymalną wartość pod koniec drugiego i na początku trzeciego trymestru. Poziom globulin Y nie zmienia się ani nie zmniejsza nieznacznie. W tym samym czasie synteza niektórych białek w wątrobie wzrasta w czasie ciąży, co znajduje odzwierciedlenie w zwiększonych poziomach a- i b-globulin, ceruloplazminy, transferyny, fibrynogenu, niektórych czynników krzepnięcia. Poziomy y-glutamylotranspeptydazy (y-HT), jak również aminotransferazy w surowicy, normalnie się nie zmieniają. Normalizacja parametrów biochemicznych zmienionych podczas ciąży następuje w ciągu pierwszych 4-6 tygodni po porodzie.
Podczas ciąży fizjologicznej obserwuje się wzrost objętości krwi krążącej i zwiększenie pojemności minutowej serca. Wzrost ciśnienia w żyle wrotnej jest niezwykle ważny, co wiąże się ze wzrostem objętości krążącej krwi, a także ze wzrostem ciąży macicy i wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej.
Ponadto ciężarna macica, zwłaszcza w pozycji leżącej, może uciskać dolną żyłę główną, powodując zwiększony przepływ krwi przez system v.azygos i prawdopodobnie przejściowe żyły przełykowe u zdrowych kobiet w ciąży. Maksymalny wzrost ciśnienia żyły wrotnej obserwuje się pod koniec drugiego - na początku trzeciego trymestru ciąży, jak również na drugim etapie porodu.
Badanie histologiczne wątroby u kobiet w ciąży nie ujawnia żadnych zmian patologicznych. Możliwe zmiany niespecyficzne, wyrażające się niewielkim wzrostem zawartości glikogenu, wakuoli tłuszczowych w hepatocytach.
Uszkodzenie wątroby spowodowane patologią ciąży
Cholestaza śródwątrobowa kobiet w ciąży (WCB)
Najczęstszą chorobą wątroby spowodowaną patologią ciąży jest cholestaza wewnątrzwątrobowa u kobiet w ciąży (BHB) (termin zastępujący wcześniej stosowane określenia „łagodna nawracająca cholestaza u kobiet w ciąży”, „żółtaczka idiopatyczna kobiet w ciąży”, „swędzenie kobiet w ciąży”).
Podstawą VHB (cholestazy wewnątrzwątrobowej u kobiet w ciąży) jest genetyczna predyspozycja do niezwykłej cholestatycznej reakcji na estrogeny i progesterony wytwarzane podczas ciąży. Pierwsze kliniczne objawy CVH rozwijają się z reguły w trzecim trymestrze ciąży (rzadziej w pierwszym i drugim trymestrze - odpowiednio w 10% i 25% przypadków). Cholestaza śródwątrobowa u kobiet w ciąży charakteryzuje się wzrostem objawów klinicznych pod koniec ciąży i ich zanikiem w pierwszych dwóch dniach po urodzeniu; nawracająca natura (nie zawsze) z powtarzającymi się ciążami, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych powoduje znaczną utratę wagi.
Charakterystyczne: znaczny wzrost fosfatazy alkalicznej (7-10-krotny), g-GT z niewielkim wzrostem aktywności ASAT / ALA (mniej niż 300 U / l) i nie więcej niż 5-krotny wzrost poziomu bilirubiny w surowicy. Najbardziej czułym testem laboratoryjnym jest określenie poziomu kwasów żółciowych w surowicy krwi, który zwiększa się 5-krotnie ze zmianą stosunku kwas cholowy / kwas hedeodeoksycholowy (4: 1) w porównaniu z tymi obserwowanymi podczas ciąży fizjologicznej (mniej niż 1,5: 1). Badania histologiczne w wątrobie ujawniają cholestazę bez martwicy komórek wątrobowych i objawów zapalenia.
Prognoza stanu matki cierpiącej na cholestazę wewnątrzwątrobową u kobiet w ciąży jest korzystna. Hipoprotrombinemia i zwiększenie ryzyka krwotoku poporodowego są możliwe z powodu naruszenia wchłaniania witaminy K. Zwiększone ryzyko kamieni żółciowych. Cholestaza śródwątrobowa u kobiet w ciąży znacznie pogarsza rokowanie u płodu: częstotliwość przedwczesnych porodów (19-60%) i martwych urodzeń (1-2%) znacząco wzrasta.
Ostra stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży (OGPB) lub zespołu Shihan
Rzadkie poważne powikłanie ciąży, którego etiologia nie jest całkowicie ustalona. Ostra stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży (OBD, zespół Sheehan) należy do grupy cytopatii mitochondrialnych z podobnymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi oraz obrazem histologicznym (adhezja hepatocytów). Ta grupa obejmuje zespół Reye'a, defekty genetyczne enzymów mitochondrialnych i reakcje toksyczne. Obserwacje ostrej stłuszczenia wątroby u kobiet w ciąży są związane z defektami genetycznymi w utlenianiu kwasów żółciowych.
Czynnikami predysponującymi do rozwoju OBD (zespół Sheehana) są: pierwsza i wielokrotna ciąża, płód męski, rozwój stanu przedrzucawkowego, stosowanie niektórych leków.
Objawy zespołu Sheehan
W ostatnich latach, wraz z poprawą diagnozy ostrej stłuszczenia wątroby u kobiet w ciąży, jej częstotliwość wynosi około 1 na 7 000 dostaw. Zespół Sheehan (ostra stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży) rozwija się z reguły nie wcześniej niż w 26-28 tygodniu, najczęściej w okresach od 30 do 38 tygodni. Początek charakteryzuje się niespecyficznymi objawami: wymiotami (z częstością ponad 80%), bólem w prawym nadbrzuszu lub nadbrzuszu (ponad 60%), zgagą i bólem głowy. Po 1-2 tygodniach wzrasta intensywność żółtaczki, gorączki, szybko postępującej niewydolności wątroby, zaburzeń krzepnięcia krwi (DIC) i ostrej niewydolności nerek. Stan często łączy się z ciężkim stanem przedrzucawkowym (stan przedrzucawkowy / rzucawka).
Badania laboratoryjne wykazały leukocytozę do 20-30x109, znaczny wzrost poziomu kwasu moczowego w surowicy, ciężką hipoglikemię, znaczące zmniejszenie funkcji białkowo-syntetycznych wątroby (albumina, czynniki krzepnięcia w osoczu), umiarkowany wzrost poziomu bilirubiny, aminotransferazy w surowicy. Histologicznie wykrywa małą otyłość hepatocytów bez znaczącej martwicy i zapalenia, jednak biopsja zwykle nie jest możliwa ze względu na wyraźne zaburzenia krzepnięcia. Stan ten charakteryzuje się wysoką śmiertelnością dla matki i płodu. Powtarzające się ciąże nie są przeciwwskazane, ponieważ nawroty zespołu Shihan (OGPB) z powtarzającymi się ciążami są niezwykle rzadkie.
Stan przedrzucawkowy (rzucawka) u kobiet w ciąży. Zespół HELLP. Pęknięcie wątroby
W ciężkich przypadkach gestozy u kobiet w ciąży (stan przedrzucawkowy, rzucawka) obserwuje się uszkodzenie wątroby, którego przyczyną jest mikroangiopatia jako część uogólnionych zaburzeń naczyniowych. Skurcz tętniczek i uszkodzenie śródbłonka naczyń wątroby ze złogami fibryny i płytek krwi prowadzi do niedokrwienia, martwicy hepatocytów i krwotoków do miąższu wątroby.
Pojawienie się objawów uszkodzenia wątroby w rzucawce (stan przedrzucawkowy) jest charakterystyczne pod koniec drugiego lub trzeciego trymestru ciąży na tle rozwiniętego obrazu klinicznego stanu przedrzucawkowego, charakteryzującego się triadą objawów - nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem i obrzękiem. Często obserwuje się tylko zmiany laboratoryjne. W ciężkich przypadkach progresji gestoza wątroby łagodnym żółtaczki wystąpi wzrost 5-6-krotny wzrost poziomu bilirubiny (sprzężone i niesprzężone), w połączeniu z rozwojem DIC, hemoliza (mikroangiopatyczna niedokrwistości hemolityczne), małopłytkowość - tak zwane HELLP, zespół (pierwsze litery główne objawy kliniczne - hemoliza, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, mała liczba płytek krwi. Zespół HELLP komplikuje 0,1-0,6% wszystkich ciąż - u 70% tych pacjentów rozwija się między 27 a 36 tygodniem ciąży, około jednej trzeciej pacjentów rozwija się w ciągu pierwszych 2 dni po urodzeniu.
Klinicznie, stan objawia się oprócz objawów stanu przedrzucawkowego i rzucawki przez bolesny zespół brzuszny (u 65-90% pacjentów), nudności i wymioty (u 50% pacjentów), powikłania DIC i może przypominać ostrą stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży (ARHD). Stan może być połączony z OBD, który jest morfologicznie udowodniony: oprócz charakterystycznej dla zespołu HELLP skrzepliny fibrynowej w zatokach, martwicy centriolowej i krwotoku, hepatocyty często okazują się być przenoszone przez kleszcze. Rzadkim i bardzo poważnym powikłaniem uszkodzenia wątroby w rzucawce jest powstawanie krwiaków podtorebkowych z pękniętą wątrobą, rozwój krwawienia wewnątrzbrzusznego (jak dawać pierwszą pomoc w przypadku różnych rodzajów krwawień, patrz tutaj).
Uszkodzenie wątroby w przypadku nadmiernych wymiotów w ciąży
Nadmierne wymioty kobiet w ciąży rozwijają się w pierwszym trymestrze ciąży i mogą prowadzić do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, utraty wagi, katabolizmu białek. W rezultacie mogą wystąpić przejściowe zmiany czynnościowe w wątrobie. Charakteryzuje się niewielkim wzrostem bilirubiny (zarówno sprzężonej, jak i nieskoniugowanej), ASAT / ALAT, ALP, obniżeniem albuminy surowicy z szybką normalizacją tych wskaźników po zaprzestaniu wymiotów i przywróceniu odżywiania. Brak specyficznych zmian histologicznych w wątrobie.
Choroby wątroby rozwijające się podczas ciąży
Ostre wirusowe zapalenie wątroby (AVH) w czasie ciąży
Wśród chorób wątroby rozwijających się w czasie ciąży najczęstszym jest ostre wirusowe zapalenie wątroby (AVH), które powoduje 40-50% c; żółtaczka u kobiet w ciąży. AVH można zaobserwować w dowolnym momencie ciąży.
Obraz kliniczny tej choroby jest zróżnicowany: od klinicznie utajonych postaci anikterycznych do ciężkiego piorunującego zapalenia wątroby konieczne jest różnicowanie ze wszystkimi postaciami chorób wątroby, obserwuje się kobiety w ciąży. Zwiększona aktywność aminotransferaz w surowicy jest zwykle mniej nasilona wraz z rozwojem choroby pod koniec ciąży niż w przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby (AVH) w pierwszym i drugim trymestrze.
Objawy cholestazy mogą być bardziej wyraźne. Ciężkie piorunujące formy ostrego wirusowego zapalenia wątroby mogą stanowić zagrożenie dla matki i płodu. Może zwiększyć częstotliwość porodów martwych. AVH u kobiet w ciąży nie prowadzi do zwiększenia częstości występowania wad wrodzonych. Wraz z rozwojem ostrego wirusowego zapalenia wątroby (AVH) pod koniec ciąży istnieje ryzyko zakażenia dziecka.
Wirusowe zapalenie wątroby
Rzadko obserwuje się zakażenie wirusem zapalenia wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby o etiologii wirusowej jest najczęstszą postacią przewlekłej rozlanej choroby wątroby, w tym u kobiet w ciąży. W ostatnich dziesięcioleciach nastąpił wzrost liczby osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), C / HCV / i delta (HDV) i cierpiących na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, zwłaszcza wśród młodych ludzi, co prowadzi do wzrostu liczby kobiet w ciąży i kobiet podczas porodu.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
Wiadomo, że przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby charakteryzuje się utajonym kursem, przewagą nieaktywnych i nieaktywnych form oraz stosunkowo wolnym postępem choroby do momentu powstania marskości wątroby. Ciążę można obserwować na różnych etapach choroby, w tym u pacjentów z marskością wątroby.
Przebieg przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży charakteryzuje się z reguły niską aktywnością i rzadkością zaostrzeń spowodowanych ciążą, które zwykle objawiają się wzrostem laboratoryjnych objawów cytolizy i są obserwowane częściej w pierwszej połowie ciąży i po porodzie. Ponieważ uszkodzenie wątroby w wirusowym zapaleniu wątroby jest głównie zależne od układu immunologicznego, aktywność procesu wątrobowego często zmniejsza się w drugiej połowie ciąży.
Obecność marskości wątroby, oznaki aktywności wątroby i / lub cholestazy zwiększa ryzyko zaostrzeń choroby, powikłań podczas samej ciąży (stan przedrzucawkowy, krwotok poporodowy) i niekorzystne skutki dla płodu. Częstość poronień u pacjentów z marskością wątroby może osiągnąć 32%, śmiertelność okołoporodowa - 18%.
Obecność przewlekłego zakażenia wirusowego nie zwiększa ryzyka samoistnych poronień, nie prowadzi do zwiększenia wrodzonych wad rozwojowych. Głównym problemem związanym z obecnością aktywnej infekcji wirusowej (zarówno ostrej, jak i przewlekłej) u matki jest ryzyko zakażenia okołoporodowego dziecka wirusami zapalenia wątroby.
Zakażenie okołoporodowe jest jednym z głównych szlaków HBV. Ryzyko zakażenia okołoporodowego HBV zależy od spektrum markerów. W obecności HBsAg i HBeAg wynosi 80-90%, a ryzyko rozwoju przewlekłego zakażenia u zakażonych dzieci po urodzeniu wynosi około 90% (przy wysokim ryzyku rozwoju marskości i raka wątrobowokomórkowego w późniejszym życiu); w obecności HBsAg przy braku HBeAg ryzyko zakażenia wynosi 2-15%, przewlekłe zakażenie u zakażonych dzieci rzadko się rozwija, ale można zaobserwować rozwój ostrego, a nawet piorunującego zapalenia wątroby u noworodków.
Infekcja u dzieci
Zakażenie dziecka występuje głównie podczas porodu, ale może nastąpić po nim i po urodzeniu. Za główne mechanizmy zakażenia podczas porodu uważa się wejście krwi matki do powierzchownych otarć, spojówki płodu podczas przejścia przez kanał rodny, połknięcie płynu owodniowego i tak zwane napary matczyno-płodowe przez żyłę pępowinową w wyniku pęknięcia małych naczyń łożyska. Wzrost ryzyka zakażenia okołoporodowego w okresie ostrego wirusowego zapalenia wątroby rozwija się u matki do porodu, laboratoryjne objawy zakażenia u noworodków w wieku około 3 miesięcy (co odpowiada średniemu okresowi inkubacji zakażenia HBV), zakaźność pochwy wydzieliny, płyn owodniowy, zasysają treść żołądkową noworodków, krew pępowinową i skuteczność immunoprofilaktyki, sam w pierwszych godzinach po urodzeniu. Immunoprofilaktyka nie zapobiega infekcji, jednak wywołanie szybkiego rozwoju swoistej dla wirusa odpowiedzi immunologicznej dziecka moduluje infekcję, czyniąc ją przejściową, a tym samym zapobiega przewlekłemu zakażeniu i rozwojowi choroby.
Po urodzeniu zakażenie HBV podczas opieki nad noworodkami i karmieniem piersią (HBsAg i DNA PCR znajdują się w mleku matki) uważa się za mniej znaczące, ponieważ większość noworodków wysokiego ryzyka jest zarażonych po urodzeniu, a szczepienie przy urodzeniu chroni przed rozwojem zakażenia w okresie poporodowym.
W przypadku zakażenia HCV (ostrego lub przewlekłego) wykazano również możliwość przeniesienia okołoporodowego, ze względu na znacznie niższą zakaźność HCV, rola zakażenia okołoporodowego w rozprzestrzenianiu się tej infekcji (w przeciwieństwie do zakażenia HBV ”jest mała. Ryzyko zakażenia okołoporodowego wynosi średnio 4,5- Wiele badań wykazało, że dziecko jest często bardziej narażone na zakażenie od matek z narmanią (niezależnie od poziomu wiremii i przy braku zakażenia HIV).
Zakażenie HCV, podobnie jak HBV, występuje podczas porodu! Wszystkie noworodki od matek zakażonych HCV w surowicy wykrywają anty-HCV matki, przenikając przez łożysko. U niezakażonych dzieci przeciwciała zanikają w pierwszym roku życia, chociaż w rzadkich przypadkach można je wykryć do 1,5 roku. Wykrywalnemu RNA HCV u noworodka zazwyczaj towarzyszy trwałe wykrywanie anty-HCV w kolejnych latach. U niektórych dzieci (na tle immunosupresji, przy zakażeniu HIV, jak również bez ustalonych przyczyn), uporczywe zakażenie HCV obserwuje się przy braku wykrywalnego anty-HCV. Opisano obserwacje przejściowej wiremii u noworodków.
Istnieją cechy taktyki leczenia i leczenia kobiet w wieku rozrodczym i kobiet w ciąży cierpiących na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby. Szczególnie ważna jest terminowa diagnoza, której podstawą jest badanie przesiewowe w kierunku HBsAg i anty-HCV u kobiet narażonych na zakażenie wirusami zapalenia wątroby. Terapia przeciwwirusowa jest wyraźnie wskazana dla młodych kobiet w wieku rozrodczym z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby z objawami aktywności i powinna być wykonana przed ciążą. Biorąc pod uwagę brak specyficznej immunoprofilaktyki okołoporodowego zakażenia HCV, pragnienie uniknięcia ryzyka zarażenia dziecka należy uznać za ważny argument na rzecz terapii u młodych kobiet z niskoaktywnym przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C.
Zgodnie z zaleceniami opracowanymi przez Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Wątrobą i zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, ciąża nie jest przeciwwskazana u kobiet zakażonych wirusami zapalenia wątroby. Obecność przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, w tym na etapie marskości wątroby (przy braku wyraźnych objawów nadciśnienia wrotnego), nie jest wskazaniem do przerwania ciąży.
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby u kobiety w ciąży
Biorąc pod uwagę specyfikę przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży, a także antyproliferacyjne działanie interferonu, nie zaleca się leczenia przeciwwirusowego w czasie ciąży. Obecnie w literaturze opisano kilkadziesiąt obserwacji zakończonych ciąż, podczas których ze względu na przedwczesną diagnozę ciąży lub z przyczyn życiowych u pacjentów cierpiących na chorobę nowotworową zastosowano interferon. Nie stwierdzono przypadków wad wrodzonych, ale występowała niedożywienie u płodów.
Na podstawie tych danych uważa się, że w przypadkach ciąży podczas leczenia interferonem nie ma bezwzględnych wskazań do jego przerwania, jednak leczenie należy przerwać. Rybawiryna ma działanie teratogenne i jest przeciwwskazana w okresie ciąży; ciąża jest możliwa nie wcześniej niż sześć miesięcy po zakończeniu leczenia tym lekiem. Pomimo pewnego doświadczenia z lamiwudyną w połączeniu z innymi lekami przeciwwirusowymi u kobiet w ciąży zakażonych HIV, nie określono jeszcze jej bezpieczeństwa dla płodu. Wykazano, że sposób porodu (poprzez kanał rodny lub cesarskie cięcie) nie wpływa na częstość występowania okołoporodowego zakażenia HCV i HBV. W jednym z badań wieloośrodkowych poród przez cesarskie cięcie przed pęknięciem błon porodowych wiązał się ze znacznie niższym ryzykiem przeniesienia HCV na dziecko niż poród poprzez kanał rodny lub awaryjne cięcie cesarskie. Jednak do tej pory nie ma uzasadnionych powodów, aby zalecać cięcie cesarskie, aby zmniejszyć ryzyko zarażenia dziecka zarówno HBV, jak i HCV.
Wszystkie noworodki od matek nosicieli HBsAg podlegają obowiązkowej profilaktyce zakażenia HBV. Pierwsze podanie szczepionki (u dzieci matek HBsAg i HBeAg w niektórych krajach zaleca się w połączeniu z wprowadzeniem HBIg) należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 12 godzin po urodzeniu, a następnie 1 i 6 miesięcy. Skuteczność immunizacji noworodków od matek nosicieli HBsAg w związku z zapobieganiem rozwojowi przewlekłego zakażenia HBV u dzieci przekracza 95%. Ponadto zapobiega rozwojowi zakażenia HDV u dzieci. W niektórych krajach o wysokim poziomie przewozów opracowano schemat biernej immunoprofilaktyki zakażenia wewnątrzmacicznego za pomocą immunoglobuliny podawanej nosicielom HBeAg w trzecim trymestrze ciąży trzy razy na 3, 2 i 1 miesiąc przed porodem. Taka immunoprofilaktyka była bezpieczna dla płodu i prowadzi do znacznego zmniejszenia ryzyka rozwoju przewlekłego zakażenia HBV. Interesujące są doniesienia o stosowaniu lamiwudyny w ostatnim trymestrze ciąży u pacjentów z dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAg z HCG w zapobieganiu infekcji wewnątrzmacicznej płodu.
Obecność zakażenia HBV lub HCV u matki nie jest uważana za przeciwwskazanie do karmienia piersią noworodka.
Literatura
1. „Practical Hepatology” pod redakcją Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych N.A. Mukhina. 2004
2. „Wątroba i ciąża” TM Ignatov. 2004
3. „Choroby wątroby i dróg żółciowych” Wolfgang Heroke. 2009
21.1. Choroba wątroby u kobiet w ciąży
Klasyfikując choroby wątroby w tej grupie pacjentów, ciążę uważa się za możliwy czynnik „etiologiczny” (tabela 21.2).
Tabela 21.2. Klasyfikacja chorób wątroby u kobiet w ciąży
Choroby wątroby spowodowane ciążą. Uszkodzenie wątroby z hiperemesis gravidarum. Niepożądane wymioty kobiet w ciąży rozwijają się w pierwszym trymestrze i mogą prowadzić do odwodnienia, zaburzeń równowagi elektrolitowej i niedoborów żywieniowych. Częstotliwość rozwoju - 0,02 - 0,6%. Czynniki ryzyka: wiek poniżej 25 lat, nadwaga, ciąża mnoga.
Zaburzenia czynności wątroby występują u 50% pacjentów po 1-3 tygodniach od wystąpienia ciężkich wymiotów i charakteryzują się żółtaczką, ciemnieniem moczu i czasami świądem. Badanie biochemiczne wykazało umiarkowany wzrost stężenia bilirubiny, aminotransferaz - alaniny (ALT) i asparaginianu (AST) oraz fosfatazy alkalicznej (fosfatazy alkalicznej).
Leczenie objawowe przeprowadza się: nawodnienie, leki przeciwwymiotne. Po skorygowaniu zaburzeń elektrolitowych i powrocie do normalnego odżywiania testy czynności wątroby (CFT) wracają do normy po kilku dniach. Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana z wirusowym i lekowym zapaleniem wątroby. Rokowanie jest korzystne, chociaż podobne zmiany mogą rozwinąć się w następnych ciążach.
Cholestaza wewnątrzwątrobowa u kobiet w ciąży (BHB). Zwany także świądem, żółtaczką cholestatyczną, cholestazą kobiet w ciąży. VHB jest stosunkowo łagodną chorobą cholestatyczną, która zwykle rozwija się w trzecim trymestrze ciąży, ustępuje sama kilka dni po urodzeniu i często powraca podczas kolejnych ciąż.
W Europie Zachodniej i Kanadzie VHB obserwuje się u 0,1–0,2% kobiet w ciąży. Najwyższą częstotliwość opisano w krajach skandynawskich i Chile: odpowiednio 1-3% i 4,7-6,1%. Choroba najczęściej rozwija się u kobiet z historią chemioterapii w rodzinie lub ze wskazaniami do rozwoju cholestazy wewnątrzwątrobowej podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
Etiologia i patogeneza nie są dobrze poznane. Wrodzona nadwrażliwość na cholestatyczne działanie estrogenów odgrywa wiodącą rolę w rozwoju WCH.
Choroba zaczyna się zwykle po 28-30 tygodniach. ciąża (rzadziej - wcześniej) z pojawieniem się świądu, który charakteryzuje się zmiennością, często pogarszającą się w nocy, i obejmuje tułów, kończyny, w tym dłonie i stopy. Kilka tygodni po pojawieniu się świądu, żółtaczka pojawia się u 20-25% pacjentów, czemu towarzyszy ciemnienie moczu i klarowanie kału. Jednocześnie utrzymuje się dobre samopoczucie, w przeciwieństwie do ostrego wirusowego zapalenia wątroby (AVH). Nudności, wymioty, jadłowstręt, ból brzucha występują rzadko. Wielkość wątroby i śledziony nie ulega zmianie. Badania krwi znacznie zwiększyły stężenie kwasów żółciowych, co może być pierwszą i jedyną zmianą.
Zwiększa się poziom bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, gamma-glutamylo-transpeptydazy (GGTP), 5'-nukleotydazy, cholesterolu i triglicerydów. Transaminazy wzrastają umiarkowanie.
Biopsja wątroby rzadko jest konieczna do rozpoznania VHB. Morfologicznie, BHB charakteryzuje się cholestazą centrolobularną i zatyczkami żółciowymi w małym przewodzie żółciowym, które mogą być rozszerzone. Martwica komórek wątrobowych i objawy zapalenia są zwykle nieobecne. Po urodzeniu wzór histologiczny powraca do normy.
Diagnoza jest dokonywana na podstawie danych klinicznych i biochemicznych. Najczęściej BHB różni się od kamicy żółciowej, która charakteryzuje się bólem brzucha i gorączką. W tym przypadku pomóż w diagnostyce ultradźwięków (USG).
VHB jest stosunkowo nieszkodliwy dla matki i dziecka. Przedwczesne dostarczanie rzadko jest konieczne.
Zabieg ma charakter objawowy i ma na celu zapewnienie maksymalnego komfortu dla matki i dziecka. Cholestyramina jest stosowana jako środek do zmniejszania świądu w dziennej dawce 10-12 g, podzielonej na 3-4 dawki. Lek nie jest toksyczny, jednak jego skuteczność jest niska. U pacjentów z ciężkimi objawami świądu nocnego można stosować leki nasenne. Istnieją pewne dane dotyczące stosowania kwasu ursodeoksycholowego (Ursosan) w leczeniu BSH. W niekontrolowanych badaniach wykazano zmniejszenie świądu i poprawę parametrów laboratoryjnych w przypadku stosowania krótkiego cyklu UDCA w dawce 1 g. dziennie, podzielone na trzy dawki. Pozytywny wpływ na świąd zaobserwowano po wyznaczeniu 7-dniowego kursu deksametazonu w dawce dobowej 12 mg. Niektóre badania wykazały pozytywny wpływ S-adenozyny-L-metioniny.
Kobiety z BHB mają zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego ze względu na zmniejszone wchłanianie witaminy K, dlatego zaleca się, aby leczenie obejmowało wstrzyknięcia zastrzyków witaminy K.
Rokowanie dla matki charakteryzuje się wzrostem częstości krwawień poporodowych i zakażeń dróg moczowych. Przy powtarzających się ciążach zwiększa się ryzyko kamieni żółciowych. Dla dziecka zwiększa ryzyko wcześniactwa, niska waga urodzeniowa. Wzrosła śmiertelność okołoporodowa.
Ostra stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży (OBD). Jest to rzadka idiopatyczna choroba wątroby, która rozwija się w trzecim trymestrze ciąży i ma bardzo złe rokowanie. Gdy biopsja wątroby ujawniła charakterystyczne zmiany - otyłość mikrozawałkową hepatocytów. Podobny obraz obserwuje się w zespole Reye'a, defektach genetycznych w utlenianiu długołańcuchowych i średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (niedobór odpowiednich dehydrogenaz acylo-CoA), a także podczas przyjmowania niektórych leków (tetracykliny, kwasu walproinowego). Oprócz charakterystycznego obrazu histologicznego, te warunki należące do grupy cytopatii mitochondrialnych mają podobne dane kliniczne i laboratoryjne.
Częstotliwość OPB wynosi 1 na 13 000 dostaw. Ryzyko rozwoju wzrasta u nieródek, z ciążami mnogimi, jeśli płód jest chłopcem.
Dokładna przyczyna OZhB nie została ustalona. Wyraża się hipotezę o genetycznym niedoborze dehydrogenazy 3-hydroksy-acylo-CoA, która bierze udział w utlenianiu długołańcuchowych kwasów tłuszczowych. OBD rozwija się u matek, które są heterozygotycznymi nosicielami genu kodującego ten enzym, jeśli płód jest homozygotyczny dla tej cechy.
OZHB zwykle rozwija się nie wcześniej niż 26 tygodni. ciąża (opisana w innych okresach ciąży i w bezpośrednim okresie poporodowym). Początek jest niespecyficzny z powodu osłabienia, nudności, wymiotów, bólu głowy, prawego hipochondrium lub okolicy nadbrzusza, co może imitować refluksowe zapalenie przełyku. Po 1-2 tygodniach od początku tych objawów pojawiają się objawy niewydolności wątroby - żółtaczka i encefalopatia wątrobowa (PE). Jeśli OGPB nie zostanie rozpoznane w odpowiednim czasie, postępuje wraz z rozwojem piorunującej niewydolności wątroby (FPI), koagulopatii, niewydolności nerek i może być śmiertelny.
Podczas badania fizycznego określa się drobne zmiany: tkliwość brzucha w prawym nadbrzuszu (częsty, ale nie specyficzny objaw), wątroba jest zmniejszona i nie jest wyczuwalna palpacyjnie, żółtaczka, wodobrzusze, obrzęk, objawy PE są związane w późniejszych stadiach choroby.
Badania krwi pokazują erytrocyty zawierające jądra i podzielone erytrocyty, wyraźną leukocytozę (15x10 9 litrów lub więcej), objawy rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC), wzrost protrombiny (PV) i częściowy czas tromboplastyny (PTT), wzrost produktów degradacji fibrynogen, redukcja fibrynogenu i płytek krwi. Zmiany w PFT dotyczą zwiększonej bilirubiny, aktywności aminotransferaz i fosfatazy alkalicznej. Określona również hipoglikemia, hiponatremia, zwiększa stężenie kreatyniny i kwasu moczowego. Podczas wykonywania USG, tomografii komputerowej (CT) wątroby, można wykryć oznaki zwyrodnienia tłuszczowego, ale ich brak nie wyklucza rozpoznania OGFB.
Biopsja wątroby daje charakterystyczny obraz: otyłość mikropęcherzykowa hepatocytów środkowo-ziarnistych. Przy tradycyjnym badaniu histologicznym diagnoza może nie zostać potwierdzona ze względu na fakt, że tłuszcz porusza się w procesie fiksacji. Aby uniknąć wyników fałszywie ujemnych, należy zbadać próbki zamrożonej tkanki wątroby.
Rozpoznanie OZHBP opiera się na połączeniu danych klinicznych i laboratoryjnych z objawami otyłości wątroby mikronaczyniowej. Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana z AVH, uszkodzeniem wątroby w stanie przedrzucawkowym / rzucawce, zapaleniem wątroby wywołanym lekami (tetracyklina, kwas walproinowy). AVH rozwija się w dowolnym okresie ciąży, ma historię epidemiologiczną i charakterystyczny profil serologiczny. W AVH poziomy transaminaz są zwykle wyższe niż w OZhB, a zespół DIC nie jest charakterystyczny.
Przy 20-40% z OZhPB rozwija się stan przedrzucawkowy / rzucawka, co powoduje znaczne trudności w diagnostyce różnicowej tych stanów. Biopsja wątroby nie jest wymagana w tym przypadku, ponieważ środki terapeutyczne są podobne.
Nie opracowano specyficznej terapii OPB. Natychmiastowe dostarczenie (najlepiej przez cesarskie cięcie) natychmiast po ustaleniu diagnozy i terapii podtrzymującej jest najlepszym wyborem. Przed i po porodzie kontroluj poziom płytek krwi, PV, PTT, glikemii. W razie potrzeby dokonuje się korekty tych wskaźników: wstrzykuje się roztwór glukozy, świeżo mrożone osocze i masę płytek. Wraz z nieskutecznością środków konserwatywnych i postępem FPI podejmuje się kwestię transplantacji wątroby.
Rokowanie dla matki i płodu jest niekorzystne: śmiertelność matek - 50% (przy natychmiastowym porodzie - 15%), śmiertelność niemowląt - 50% (przy natychmiastowej dostawie - 36%). U kobiet, które przeżyły po OBD, czynność wątroby po porodzie poprawia się szybko i nie ma dalszych objawów choroby wątroby. Jeśli następna ciąża rozwija się, zwykle postępuje bez komplikacji, chociaż opisano powtarzające się epizody OBD.
Uszkodzenie wątroby w stanie przedrzucawkowym / rzucawce. Stan przedrzucawkowy jest chorobą układową o nieznanej etiologii, która zwykle rozwija się w drugim trymestrze ciąży i charakteryzuje się triadą objawów: nadciśnieniem, białkomoczem, obrzękiem. Rzucawka jest bardziej zaawansowanym stadium choroby z pojawieniem się drgawek i / lub śpiączki. Związane z niewydolnością nerek, koagulopatią, mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, martwicą niedokrwienną wielu narządów. Uszkodzenie wątroby w stanie przedrzucawkowym i rzucawce jest podobne i waha się od umiarkowanej martwicy komórek wątrobowych do pęknięcia wątroby.
Stan przedrzucawkowy rozwija się w 5–10%, rzucawka u 0,1–0,2% kobiet w ciąży w drugim trymestrze ciąży. Może rozwijać się po porodzie. Czynnikami ryzyka są: górna i dolna granica wieku sprzyjającego ciąży, pierwsza ciąża, ciąża mnoga, wielowodzie, wywiad rodzinny dotyczący stanu przedrzucawkowego, wcześniej istniejące choroby: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze.
Etiologia i patogeneza stanu przedrzucawkowego / rzucawki nie jest w pełni ujawniona. Obecnie proponowana hipoteza obejmuje skurcz naczyń i zwiększoną reaktywność śródbłonka, co prowadzi do nadciśnienia, zwiększonej krzepnięcia i wewnątrznaczyniowego odkładania fibryny. Omówiono wpływ zmniejszonej syntezy tlenku azotu.
W przypadku stanu przedrzucawkowego o umiarkowanym nasileniu ciśnienie krwi wzrasta od 140/90 mm Hg. do 160/110 mm Hg W ciężkim stanie przedrzucawkowym ciśnienie krwi przekracza 160/110 mm Hg. W ciężkich przypadkach mogą pojawić się bóle w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu, bóle głowy, zaburzenia widzenia, skąpomocz i niewydolność serca. Wielkość wątroby pozostaje w normalnym zakresie lub występuje niewielki wzrost. Badania krwi wykazują znaczny wzrost aktywności aminotransferaz, który jest proporcjonalny do ciężkości choroby, zwiększa poziom kwasu moczowego, bilirubiny, rozwija się małopłytkowość, DIC, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna. Powikłaniami stanu przedrzucawkowego / rzucawki są zespół HELLP i pęknięcie wątroby.
Badanie histologiczne tkanki wątroby pokazuje rozproszone odkładanie się fibryny wokół sinusoid (częściowo fibryna jest osadzana w małych naczyniach wątroby), krwotoki i martwica hepatocytów.
Diagnoza jest dokonywana na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych. Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana za pomocą OBD.
Wybór leczenia zależy od ciężkości choroby i czasu trwania ciąży. Z rzucawką o umiarkowanym nasileniu i wieku ciążowym poniżej 36 tygodni. trwa leczenie podtrzymujące. Nadciśnienie jest kontrolowane przez hydralazynę lub labetalol. W celu zapobiegania i kontroli napadów drgawkowych stosuje się siarczan magnezu. Jako środek profilaktyczny w postępie stanu przedrzucawkowego aspirynę można stosować w małych dawkach. Jedynym skutecznym sposobem leczenia ciężkiego stanu przedrzucawkowego i rzucawki jest natychmiastowa dostawa. Po urodzeniu zmiany w laboratorium i obraz histologiczny wątroby wracają do normy.
Wynik zależy od nasilenia stanu przedrzucawkowego / rzucawki, wieku matki (wcześniaka dla ciąży), wcześniej istniejących chorób matek (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze).
Prognoza dla matki wiąże się ze wzrostem śmiertelności (w wyspecjalizowanych ośrodkach o 1%), z czego większość - 80% - wynika z powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego; ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia wątroby i przedwczesnego przerwania łożyska. Ryzyko stanu przedrzucawkowego / rzucawki podczas następnej ciąży wynosi 20-43%. Dzieci urodzone przez matki ze stanem przedrzucawkowym / rzucawką mają niską masę urodzeniową i opóźnienie rozwoju.
Zespół HELLP. Został po raz pierwszy wyznaczony w 1982 roku. w USA. Charakteryzuje się mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną (Hemolisis), zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych (podwyższone enzymy wątrobowe) i małopłytkowością (niska liczba płytek krwi).
Zespół HELLP występuje u 0,2-0,6% kobiet w ciąży. Występuje u 4-12% pacjentów z ciężkim stanem przedrzucawkowym. Najczęściej rozwija się po 32 tygodniach. ciąży. U 30% kobiet pojawia się po porodzie. Ryzyko zespołu HELLP jest podwyższone u osób w wieku powyżej 25 lat.
Przyczyny zespołu nie są w pełni zrozumiałe. W jego rozwój mogą być zaangażowane takie czynniki, jak skurcz naczyń i nadkrzepliwość.
Pacjenci z zespołem HELLP mają nieswoiste objawy: ból w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie, nudności, wymioty, osłabienie, bóle głowy. Większość ma umiarkowane nadciśnienie tętnicze.
Fizyczne badanie konkretnych objawów nie jest. W badaniach krwi: mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna ze zwiększonym poziomem dehydrogenazy mleczanowej, pośrednia hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność transaminaz, wyraźna trombocytopenia, obniżony poziom haptoglobiny, niewielki wzrost PV (odpowiednio, zmniejszone PI) i PTh, zwiększony kwas moczowy i kreatynina. W badaniach moczu - białkomocz.
Diagnoza jest dokonywana na podstawie kombinacji trzech znaków laboratoryjnych. Diagnostyka różnicowa przeprowadzana jest z ciężkim stanem przedrzucawkowym, OBD.
Plan leczenia obejmuje monitorowanie ciśnienia krwi, liczby płytek krwi, testów krzepnięcia. Jeśli płuca płodu dojrzewają lub występują oznaki znacznego pogorszenia stanu matki lub płodu, następuje natychmiastowa dostawa. Jeśli okres ciąży jest krótszy niż 35 tygodni, a stan matki jest stabilny, kortykosteroidy podaje się przez kilka dni, po których następuje poród. Jeśli to konieczne, przeprowadzić transfuzję świeżo mrożonego osocza, płytek krwi.
Prognoza dla matki: zwiększone ryzyko DIC, niewydolność wątroby, niewydolność krążeniowo-oddechowa, przedwczesne odrzucenie łożyska. Powtarzające się epizody rozwijają się u 4-22% pacjentów.
Prognoza dla płodu: wzrost śmiertelności do 10-60%, wzrost ryzyka przedwczesnego porodu, opóźnienie rozwoju, ryzyko DIC i małopłytkowości.
Ostre pęknięcie wątroby. Jest to rzadkie powikłanie ciąży. Ponad 90% przypadków jest związanych ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką. Może również rozwijać się, ale znacznie rzadziej, z rakiem wątrobowokomórkowym, gruczolakiem, naczyniakami, ropniem wątroby, OBD, zespołem HELLP.
Częstotliwość waha się od 1 do 77 przypadków na 100 000 kobiet w ciąży. Rozwija się u 1-2% pacjentów ze stanem przedrzucawkowym / rzucawką, zwykle w trzecim trymestrze ciąży. Do 25% przypadków ma miejsce w ciągu 48 godzin od dostawy. Częściej obserwowano w wielu rodzinach przez 30 lat.
Etiologia nie jest w pełni ustalona. Krwotoki i pęknięcie wątroby są prawdopodobnie spowodowane ciężką martwicą hepatocytów i koagulopatią w ciężkim stanie przedrzucawkowym / rzucawce.
Choroba zaczyna się ostro wraz z pojawieniem się ostrych bólów w prawym nadbrzuszu, które może promieniować na szyję, łopatkę. Do 75% przypadków wiąże się z pęknięciem prawego płata wątroby. W przypadku pęknięcia lewego płata ból jest zwykle zlokalizowany w obszarze nadbrzusza. Mogą również wystąpić nudności i wymioty.
Badanie fizykalne wykazuje objawy stanu przedrzucawkowego i napięcia mięśni brzucha. W ciągu kilku godzin od pojawienia się bólu, wstrząs hipowolemiczny rozwija się przy braku oznak zewnętrznego krwawienia. Badania krwi wykazują niedokrwistość i spadek hematokrytu, znaczny wzrost aktywności aminotransferaz. Pozostałe zmiany odpowiadają osobom ze stanem przedrzucawkowym.
Diagnoza jest dokonywana na podstawie danych klinicznych (ból w prawym nadbrzuszu i wstrząsie hipowolemicznym) oraz wykrycie krwotoku i pęknięcia wątroby zgodnie z USG, CT. Do diagnostyki można również stosować laparotomię diagnostyczną, płukanie otrzewnej i angiografię.
Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana w innych stanach, które mogą dawać podobne objawy: odrzucenie łożyska, perforacja wydrążonego narządu, pęknięcie macicy, skręt macicy lub jajnika, pęknięcie tętniaka tętnicy śledzionowej.
Wczesne rozpoznanie ostrego pęknięcia wątroby jest niezbędnym warunkiem skutecznego leczenia. Niezbędna stabilizacja parametrów hemodynamicznych i natychmiastowa dostawa. Produkty z krwi są przetaczane. Leczenie chirurgiczne obejmuje: ewakuację płynu krwotocznego, miejscowe podanie hemostazy, zszycie rany, podwiązanie tętnicy wątrobowej, częściową hepatektomię, przezskórną embolizację cewnika tętnicy wątrobowej. Powikłania pooperacyjne obejmują powtarzające się krwawienia i powstawanie ropnia.
Wzrost śmiertelności matek do 49% i śmiertelności niemowląt do 59%. U pacjentów, którzy przeżyli po ostrym pęknięciu wątroby, krwiak stopniowo ustępuje w ciągu 6 miesięcy. Powtarzające się epizody opisano w pojedynczych przypadkach.
Choroby wątroby, które mają cechy przepływu u kobiet w ciąży. Choroba kamicy żółciowej (ICD). Częstotliwość kamieni żółciowych u kobiet jest znacznie wyższa niż u mężczyzn. Zależy to również od wieku: 2,5% kobiet w wieku 20–29 lat i 25% w wieku 60–64 lat cierpi na GIB. Ryzyko kamicy żółciowej wzrasta o 3,3 razy po czwartej ciąży.
Podczas ciąży cholesterol jest skoncentrowany w wątrobie i woreczku żółciowym. Całkowita zawartość kwasów żółciowych wzrasta, ale jednocześnie zwiększa się sekwestracja kwasów żółciowych w woreczku żółciowym i jelicie cienkim, ze względu na zmniejszoną ruchliwość. Prowadzi to do zmniejszenia wydzielania kwasów żółciowych w żółci, zmniejszenia krążenia jelitowo-wątrobowego kwasów żółciowych i zmniejszenia stosunku chenodesoksycholowego do kwasu cholowego. Zmiany te predysponują do wytrącania się cholesterolu w żółci. Podczas ciąży zwiększa się także objętość resztkowa i objętość woreczka żółciowego na skutek zmniejszenia zdolności kurczenia się.
Osad żółciowy rozwija się u 30% kobiet pod koniec trzeciego trymestru. U 10-12% z USG ujawniły się kamienie żółciowe, 30% z nich rozwija ataki kolki żółciowej. Dane kliniczne i laboratoryjne odpowiadają tym nie będącym w ciąży.
W większości przypadków skuteczne są środki konserwatywne. W przypadku rozwoju kamicy żółciowej możliwa jest papilosfinkterotomia. Bezpieczną metodą rozpuszczania osadu i kamieni żółciowych cholesterolu jest zastosowanie kwasu ursodeoksycholowego (Ursosan): ta metoda jest skuteczna, jeśli potwierdzona jest natura kamieni w postaci cholesterolu, jeśli ich rozmiary nie przekraczają 10 mm, a objętość pęcherzyka nie jest większa niż 1/3, a jego funkcja jest zachowana. Cholecystektomia jest najbezpieczniejsza w pierwszym i drugim trymestrze. Cholecystektomia laparoskopowa ma przewagę nad tradycyjną. Po urodzeniu osad żółciowy zanika w 61% w ciągu 3 miesięcy i 96% w ciągu 12 miesięcy, małe kamienie rozpuszczają się samoistnie u 30% kobiet w ciągu roku. Ciąża jest czynnikiem predysponującym nie tylko do rozwoju kamieni żółciowych, ale także do manifestacji objawów klinicznych u kobiet, które wcześniej miały głupie kamienie.
Ostre kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Częstotliwość wynosi 8 przypadków na 10 000 kobiet w ciąży. Terapia jest zwykle zachowawcza. Często operacja jest lepiej odłożyć na okres poporodowy. Pacjenci z nawracającymi objawami lub niedrożnością wspólnego przewodu żółciowego wymagają operacji, co wiąże się z niskim ryzykiem śmiertelności matek i niemowląt.
Zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusem opryszczki pospolitej (HSV). Wirusowe zapalenie wątroby typu HSV rzadko rozwija się u osób dorosłych bez objawów niedoboru odporności. Około połowa z tych przypadków opisana jest u kobiet w ciąży. Śmiertelność sięga 50%. Choroba zaczyna się od gorączki, trwającej od 4 do 14 dni, wobec której pojawiają się ogólnoustrojowe objawy infekcji wirusowej i bólu brzucha, najczęściej w prawym nadbrzuszu. Powikłania ze strony górnych dróg oddechowych rozwijają się, a na szyjce macicy lub zewnętrznych narządach płciowych występują opryszczkowe wykwity. Żółtaczka zwykle nie występuje. Pierwszym objawem choroby może być PE.
W badaniach krwi istnieje rozdźwięk między ostrym wzrostem aktywności aminotransferaz (do 1000-2000 ME) i niewielkim wzrostem stężenia bilirubiny. Zwiększona wartość PV. Gdy badanie rentgenowskie płuc może być objawami zapalenia płuc.
Pomoc w diagnozie może mieć biopsję wątroby. Cechami charakterystycznymi są: ogniska lub zlane pola krwotocznych i koagulnych wewnątrzjądrowych wtrąceń opryszczkowych w żywych hepatocytach.
Badanie hodowli HSV przeprowadza się w tkance wątroby, w błonie śluzowej kanału szyjki macicy, w rozmazie gardłowym, a także w badaniach serologicznych.
Leczenie - acyklowir lub jego analogi. Odpowiedź na leczenie szybko się rozwija i prowadzi do znacznego zmniejszenia śmiertelności matek. Wraz z rozwojem niewydolności wątroby prowadzone są działania wspomagające.
Chociaż transmisja pionowa HSV nie występuje często, dzieci urodzone przez matki, które miały zapalenie wątroby typu HSV, powinny być badane natychmiast po urodzeniu pod kątem zakażenia.
Zespół Budd-Chiari (patrz rozdział 20). Jest to zamknięcie jednej lub więcej żył wątrobowych. Najczęstsza forma zakrzepicy naczyniowej opisana u kobiet w ciąży. Czynnik predysponujący jest uważany za związany z estrogenem wzrost krzepnięcia krwi, związany ze spadkiem aktywności antytrombiny III. U niektórych kobiet zakrzepica żył wątrobowych jest związana z zakrzepicą żylną wspólną, która może rozwijać się jednocześnie w żyle biodrowej lub żyle głównej dolnej. W większości przypadków rejestrowane w ciągu 2 miesięcy lub bezpośrednio po dostawie. Może się rozwinąć po aborcji.
Choroba zaczyna się gwałtownie wraz z pojawieniem się bólu brzucha, następnie rozwija się hepatomegalia i wodobrzusze odporne na leki moczopędne. U 50% pacjentów dochodzi do połączenia śledziony. Badania krwi wykazują umiarkowany wzrost bilirubiny, transaminaz, fosfatazy alkalicznej. W badaniu płynu puchlinowego: białko 1,5-3 g / dl, gradient surowiczo-puchlinowej albuminy> 1,1, leukocyty 3.
Diagnoza i środki terapeutyczne odpowiadają tym, które nie są w ciąży.
Rokowanie jest niekorzystne: śmiertelność bez przeszczepu wątroby wynosi ponad 70%.
Wirusowe zapalenie wątroby typu E. Epidemiczna postać zapalenia wątroby przenoszona drogą kałowo-doustną, częstotliwość i nasilenie, które zwiększają się u kobiet w ciąży. Śmiertelność z powodu zapalenia wątroby typu HEV (wirus zapalenia wątroby typu E) u kobiet w ciąży wynosi 15-20%, podczas gdy w populacji 2-5%. Ryzyko samoistnego poronienia i śmierci płodu wynosi około 12%. Kobiety w ciąży muszą być odizolowane od źródła infekcji. Nie opracowano specyficznego leczenia i profilaktyki.
Choroba wątroby niezwiązana z ciążą. Wirusowe zapalenie wątroby (patrz także rozdział 3.4). Charakterystykę wirusowego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży przedstawiono w tabeli. 21.3.
Ciąża z przewlekłymi chorobami wątroby. Ciąża z przewlekłą chorobą wątroby występuje rzadko ze względu na rozwój braku miesiączki i niepłodności. Jednak u kobiet z wyrównaną chorobą wątroby funkcje rozrodcze są zachowane, a ciąża możliwa. Zmiany czynności wątroby u tych pacjentów są nieprzewidywalne i często ciąża przebiega bez powikłań ze strony wątroby.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Większość kobiet otrzymujących leczenie immunosupresyjne dobrze toleruje ciążę. Możliwa jest jednak przejściowa zmiana PFT: zwiększenie stężenia bilirubiny i fosfatazy alkalicznej, które powracają do swoich pierwotnych wartości po porodzie. Opisano przypadki znacznego pogorszenia, które wymaga zwiększenia dawki kortykosteroidów. Zgłaszano także przypadki śmierci. Nie przeprowadzono jednak badań kontrolowanych i nie jest jasne, co było związane z pogorszeniem stanu. Rokowanie dla płodu jest gorsze niż dla matki: częstotliwość spontanicznych poronień i śmierci płodu wzrasta.
Marskość wątroby. Ciąża u pacjentów z marskością wątroby jest niezwykle rzadka. Ocena rzeczywistego ryzyka powikłań wątrobowych u takich pacjentów jest trudna. Przy 30-40% zwiększa poziom bilirubiny i fosfatazy alkalicznej, co w 70% powraca do wartości wyjściowych po porodzie. Śmiertelność matek wzrasta do 10,5%, z czego 2/3 wynika z krwawienia z żylaków przełyku (HRVP), a 1/3 z niewydolności wątroby. Ogólne wskaźniki śmiertelności nie różnią się od tych u kobiet w ciąży z marskością wątroby.
Zapobieganie krwawieniu z HRVP polega na nałożeniu selektywnego przecieku portocaval lub skleroterapii. Liczba poronień samoistnych znacznie wzrasta do 17%, poród przedwczesny do 21%. Śmiertelność okołoporodowa sięga 20%. Ryzyko krwawienia poporodowego wynosi 24%.
Tabela 21.3. Wirusowe zapalenie wątroby u kobiet w ciąży