Przyczyny, objawy i leczenie żółtaczki hemolitycznej

Jak zmienić kolor moczu i kału żółtaczką

Kolor odchodów z żółtaczką ma tendencję do drastycznej zmiany. Wynika to ze zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych i niezdolności organizmu do szybkiego usuwania toksyn. Rozwój żółtaczki jest związany z szeregiem czynników prowokujących, które opierają się na naruszeniu funkcji dróg żółciowych. W miarę postępu patologii rozpoznaje się oczywiste objawy choroby, w tym zmianę naturalnego odcienia kału i moczu. Zgodnie z intensywnością koloru specjalista określa nasilenie choroby.

Dlaczego zmienia się odcień moczu?

Substancja wytwarzana przez wątrobę, zwana bilirubiną, odpowiada za odcień moczu. Ten składnik jest głównym składnikiem żółci lub pigmentu żółciowego. Powstaje podczas złożonego procesu chemicznego rozszczepiania hemoglobiny i innych substancji znajdujących się w wątrobie. Produkty rozkładu gromadzą się w żółci i są usuwane z organizmu wraz z resztą toksyn. Jest to proces ciągły, jednak z naruszeniem funkcjonalnego celu wątroby gromadzenie niebezpiecznych składników jest stałe.

Bilirubina występuje w ludzkiej krwi w małych ilościach. Wszelkie odchylenia od normy wskazują na rozwój procesów patologicznych, w szczególności niepowodzeń wątroby i pęcherzyka żółciowego. Potwierdzają to liczne badania laboratoryjne krwi i moczu. Wraz z gwałtownym wzrostem ilości bilirubiny możliwe jest wykrycie nieprawidłowości w organizmie bez dodatkowych badań.

Wszystkie naruszenia są rejestrowane w odcieniu moczu. Podwyższony poziom bilirubiny prowadzi do wysokiego stężenia innego składnika - urobiliny. Odpowiada za kolor materiału biologicznego, zmieniając naturalny kolor na ciemny nasycony odcień. Obecność nieprawidłowości w wątrobie jest wskazana nie tylko przez wysoki poziom bilirubiny, ale także przez obecność czerwonych krwinek i białka w moczu. Aby potwierdzić żółtaczkę, specjalista zaleca również wykonanie badania krwi.

Przyczyny zmian w kale

Bilirubina wpływa na kolor kału. Gromadząc się w jelitach w postaci stercobiliny, prowadzi do wyraźnej zmiany w odcieniu kału. Obecność tego składnika w kale sprawdza się przez połączenie badanego materiału z dichlorkiem rtęci. Badanie prowadzone jest w ciągu dnia, tym razem wystarcza na wejście kału do reakcji z odczynnikami. Uzyskane dane porównuje się ze wskaźnikami laboratoryjnymi. Jeśli osoba jest zdrowa, badany materiał przybiera różowy odcień. Zielony kolor oznacza brak stercobiliny.

Awarie w funkcjonowaniu wątroby i trzustki stwarzają optymalne warunki do gromadzenia niebezpiecznych i toksycznych składników w organizmie. Wchodząc w odchody, prowokują jego zmianę. W normalnych warunkach dzienna ilość sterlocobiliny wydalanej wynosi 350 ml. Jeśli dany wskaźnik zmienia się w kierunku mniejszym lub w górę, zwykle diagnozuje się intensywny rozwój chorób w ludzkim ciele.

Jeśli testy na żółtaczkę wskazują na gwałtowny spadek stosunku stercobilin, specjalista naprawia ostre upośledzenie funkcjonowania wątroby. W rzadkich przypadkach występuje wzrost składowej z zapaleniem wątroby. Wynika to z szybkiego wzrostu liczby czerwonych krwinek we krwi. W większości przypadków takie procesy wskazują na postęp żółtaczki hemolitycznej.

Jeśli podczas badania stercobilin nie został wykryty, specjalista diagnozuje całkowitą niedrożność dróg żółciowych. Zablokowanie przewodów jest spowodowane kompresją guza lub kamienia. W tym przypadku odcień odchodów z żółtaczką jest biały.

Ważne: Nie tylko choroby wątroby mogą wpływać na odbarwienie kału. Takie naruszenia są rejestrowane w zapaleniu dróg żółciowych, zapaleniu trzustki i zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Jak rodzaj żółtaczki wpływa na kolor materiału biologicznego

Analiza moczu jest w stanie w pełni scharakteryzować stan człowieka, zwłaszcza jeśli podejrzewasz rozwój żółtaczki. Według licznych badań istnieją trzy główne typy zapalenia wątroby:

• hemolityczny (nadnercza);
• miąższ (wątrobowy);
• mechaniczny (subhepatic).

Hemolitycznemu zapaleniu wątroby towarzyszy zażółcenie skóry i błon śluzowych. Szybki wzrost poziomu bilirubiny i gromadzenie się toksyn w organizmie uniemożliwia wątrobie i nerkom odfiltrowywanie niebezpiecznych substancji. Wynikiem tego procesu jest jasny kolor moczu.

Parenchymalne lub wątrobowe zapalenie wątroby rozwija się na tle poważnych nieprawidłowości w funkcjonowaniu wątroby. Jej postęp jest spowodowany zastąpieniem zdrowych komórek narządowych tkanką łączną lub bliznowatą. Ten proces jest charakterystyczny dla marskości wątroby. Wątroba nie radzi sobie z bezpośrednią odpowiedzialnością i traci zdolność do przetwarzania bilirubiny. Substancja w dużych ilościach do krwi. Bilirubina jest częściowo filtrowana przez nerki, co zmienia naturalny kolor moczu w bogaty ciemny odcień. Według zewnętrznych znaków przypomina mocne piwo lub herbatę.

W żółtaczce obturacyjnej w układzie przepływowym rejestruje się gwałtowne nagromadzenie żółci. Proces ten jest spowodowany zablokowaniem przewodów z powodu postępu łagodnych lub złośliwych guzów. Toksyny gromadzą się w żółci, co prowadzi do zatrucia organizmu. Część wytworzonej bilirubiny dostaje się do jelita, gdzie jest przekształcana w sterkobilinę. Ten składnik wpływa na naturalny kolor mas kałowych. W żółtaczce pod- wątrobowej kał przybiera blady lub biały odcień, podobne zmiany występują w kolorze moczu.

W zależności od odcienia kału specjalista jest w stanie dokonać wstępnej diagnozy. Jednakże, jaki rodzaj żółtaczki jest utrwalony u osoby i co spowodowało jego rozwój, pomoże określić dodatkowe badania laboratoryjne i instrumentalne.

Niebezpieczne zmiany w ciele noworodka

Zmiany barwy moczu i kału są rejestrowane w każdym wieku. Są one jednak szczególnie niebezpieczne dla niemowląt. Odchylenia od normy są charakterystyczne dla choroby hemolitycznej noworodka (GBI). Jest to proces patologiczny, któremu towarzyszy szybki wzrost poziomu bilirubiny w organizmie. Rozwija się podczas konfliktu Rh matki i płodu, wciąż w łonie matki. W większości przypadków jest to śmiertelne.

Przy pozornym konflikcie rezus zwiększa ryzyko poronienia lub porodu martwego. W ostatnich latach śmiertelność spowodowana rozwojem choroby hemolitycznej wynosiła 80%. Rozwój patologii wskazuje na jasny kolor skóry dziecka. Dodatkowym kryterium oceny jest zmiana koloru odchodów z żółtaczką, która przybiera jasny żółty odcień. W praktyce medycznej ten stan nazywany jest żółtaczką jądrową.

Zmiany barwy moczu i kału stopniowo wzrastają, przez 3-4 dni po urodzeniu dziecko ma jasnożółty kał, z lekkim zielonkawym odcieniem. W przypadku braku efektów terapeutycznych, w piątym dniu nastąpiło ostre zatrucie układu nerwowego i rozwój żółtaczki jądrowej (zdjęcie wskazuje jego intensywność). Jeśli dziecko nie zapewnia terminowej pomocy, jest śmiertelne.

Ważne: wszelkie zmiany w ciele osoby dorosłej i dziecka są powodem wizyty w nagłych wypadkach w placówce medycznej. Ignorowanie oczywistych oznak odchyleń jest niebezpieczne przez rozwój poważnych powikłań, w tym śmierci.

Żółtaczka

Żółtaczka jest zespołem polietiologicznym charakteryzującym się zażółceniem skóry, twardówki i innych tkanek z powodu nadmiernej ilości bilirubiny we krwi i nadmiernego jej gromadzenia w tkankach. W zależności od przyczyny wzrostu poziomu bilirubiny we krwi, istnieją dwa główne typy żółtaczki: prawdziwa żółtaczka i sztuczna żółtaczka (pseudocolus).

Fałszywa żółtaczka (pseudo-żółknięcie) jest żółtaczkowym zabarwieniem skóry spowodowanym gromadzeniem się w niej karotenoidów z długotrwałym i obfitym spożyciem wysoko zabarwionych warzyw i owoców (marchew, pomarańcze, dynie), a także występującym podczas spożywania niektórych leków (acryna, kwasu pikrynowego i niektóre inne leki). Przy pseudo-żółknięciu poziom bilirubiny we krwi nie zwiększa się i nie występuje barwienie błon śluzowych (twardówki oczu pozostają białe).

Prawdziwa żółtaczka jest kompleksem objawów charakteryzującym się barwieniem żółtaczki skóry i błon śluzowych, spowodowanym gromadzeniem się nadmiaru bilirubiny we krwi i tkankach. Intensywność żółtaczki zależy od dopływu krwi do narządu lub tkanki. Początkowo wykrywa się żółte zabarwienie twardówki, a nieco później - skórę. Bilirubina gromadząca się w skórze i błonie śluzowej w połączeniu z innymi pigmentami barwi je na jasnożółty kolor z czerwonawym odcieniem. Następuje dalsze utlenianie bilirubiny do biliwerdyny, a żółtaczka nabiera zielonkawego odcienia. Wraz z przedłużającym się występowaniem żółtaczki skóra staje się czarnobrązowa. Zatem badanie pacjenta pozwala na podjęcie decyzji o czasie trwania żółtaczki, która ma wielką wartość diagnostyczną różnicową. W żółtaczce bardzo ważne jest ustalenie stosunku stężeń bilirubiny bezpośredniej i pośredniej.

• Bilirubina bezpośrednia jest frakcją rozpuszczalną w wodzie, która daje bezpośrednią reakcję van den Berga (z diazo-reaktywnym Ehrlichem) i składa się głównie ze sprzężonej (związanej) bilirubiny (monoglukuronidu i diglukuronidu).
• Bilirubina pośrednia jest frakcją rozpuszczalną w tłuszczach, która daje pośrednią reakcję Van den Berga (z diazoreaktywnością Ehrlicha po wstępnym traktowaniu etanolem lub metanolem) i jest reprezentowana głównie przez nieskoniugowaną (niezwiązaną, wolną) bilirubinę.
• Bilirubina bezpośrednia i pośrednia tworzą tak zwaną bilirubinę całkowitą. Normalny poziom bilirubiny całkowitej w surowicy wynosi 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).

Jeśli podczas reakcji Van-Den-Berga 80-85% bilirubiny w surowicy jest pośrednie, uważa się, że pacjent ma pośrednią hiperbilirubinemię. Jeśli bezpośrednie stężenie bilirubiny w surowicy jest większe niż 50%, uważa się, że hiperbilirubinemia jest bezpośrednia. Pojawienie się bilirubiny w moczu (bilirubinuria) jest konsekwencją hiperbilirubinemii. Mocz z bilirubinurią ma kolor od jasnożółtego do ciemnobrązowego, a po zmieszaniu jego piana ma kolor żółty. Bilirubinurię obserwuje się tylko przy bezpośredniej hiperbilirubinemii, ponieważ bilirubina pośrednia nie przechodzi przez błony kłębuszków nerkowych.

W zależności od mechanizmu zaburzeń metabolizmu bilirubiny wyróżnia się:

• nadnatatkowa (przedwątrobowa, hemolityczna) żółtaczka, w której głównie przeważa układ erytropoetyczny i hiperprodukcja bilirubiny, w przeważającej większości przypadków wiąże się ze zwiększonym rozpadem erytrocytów;
• żółtaczka wątrobowa (wątrobowokomórkowa, miąższowa), w której głównie komórki wątrobowe (hepatocyty) są dotknięte głównie i hiperbilirubinemia jest związana z upośledzonym metabolizmem i transportem bilirubiny wewnątrz komórek wątroby;
• żółtaczka podwątrobowa (postepatyczna, obturacyjna, mechaniczna), na którą głównie wpływają głównie zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe i hiperbilirubinemia, jest spowodowana trudnościami lub blokadą transportu bilirubiny poza wątrobą.

W przypadku wszystkich typów żółtaczki hiperbilirubinemia jest wynikiem zaburzenia dynamicznej równowagi między szybkością powstawania a uwalnianiem bilirubiny.

Żółtaczka nad wątrobą

Nadwątrobowa (przedwczesna, hemolityczna) żółtaczka rozwija się w wyniku intensywnego rozpadu czerwonych krwinek (lub ich niedojrzałych prekursorów) i nadmiernej produkcji pośredniej bilirubiny. We krwi pacjentów ilość nieskoniugowanej bilirubiny wzrasta do 40–50 µmol / L (3,5–5 mg%). Normalnie funkcjonująca wątroba nie może metabolizować całej utworzonej bilirubiny, która jest nierozpuszczalna w wodzie i nie przechodzi przez filtr nerkowy. W kale dramatycznie zwiększa się zawartość stercobilinogenu, w moczu określa się urobilinogen.

Intensywne niszczenie czerwonych krwinek. Zjawiska te występują z nadczynnością komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego (głównie śledziony), z pierwotnym i wtórnym hipersplenizmem. Typowym przykładem żółtaczki hemolitycznej jest różnorodność niedokrwistości hemolitycznych, w tym wrodzonych (microspherocytosis itp.).

Immunologiczna niedokrwistość hemolityczna rozwija się pod wpływem przeciwciał na czerwone krwinki:

• niedokrwistość haptenów - spowodowana przez utrwalenie na erytrocytach haptenów (leki, wirusy itp.), które są obce ciału z przeciwciałami utworzonymi w odpowiedzi na połączenie haptenu z białkiem organizmu;
• anemie izoimmunizacyjne - związane z wejściem matki do ciała noworodka przeciwciał skierowanych przeciwko czerwonym krwinkom dziecka (z niezgodnością dziecka i matki z czynnikiem Rh i znacznie rzadziej z antygenami układu AB0).
• niedokrwistość autoimmunologiczna - spowodowana pojawieniem się w organizmie przeciwciał przeciwko własnym erytrocytom;

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej tworzenie pośredniej bilirubiny jest tak duże, że wątroba nie ma czasu, aby przekształcić ją w związaną (bezpośrednią) bilirubinę. Przyczynami żółtaczki hemolitycznej mogą być również różne inne czynniki prowadzące do hemolizy: trucizny hemolityczne, wchłanianie do krwi produktów rozpadu rozległych krwiaków itp. Żółtaczka może być bardziej widoczna w chorobach wątroby z upośledzoną funkcją.

W praktyce diagnoza żółtaczki hemolitycznej jest łatwiejsza niż u innych. W żółtaczce hemolitycznej skóra nabiera cytrynowo-żółtego koloru, żółtaczka jest umiarkowana, nie ma świądu. Gdy ciężka niedokrwistość jest określona przez bladość skóry i błon śluzowych na tle istniejącej żółtaczki. Wątroba normalna lub lekko powiększona. Śledziona umiarkowanie powiększona. W niektórych rodzajach wtórnego hipersplenizmu można wykryć poważną powiększenie śledziony. Mocz ma ciemny kolor ze względu na zwiększone stężenie urobilinogenu i stercobilinogenu. Reakcja moczu na bilirubinę jest ujemna. Cal intensywnie ciemnobrązowy kolor, stężenie stercobiliny w nim jest znacznie zwiększone. W badaniach krwi, wzrost poziomu bilirubiny pośredniej, stężenie biliburyny bezpośredniej nie jest podwyższone. Niedokrwistość z reguły jest umiarkowanie wyraźna, retikulocytoza jest możliwa we krwi pacjentów. ESR jest nieznacznie zwiększony. Testy wątroby, poziom cholesterolu we krwi w normalnych granicach. Poziom żelaza w surowicy krwi jest podwyższony.

Żółtaczka wątrobowa rozwija się nie tylko w wyniku zwiększonego rozpadu erytrocytów, ale także w wyniku naruszenia koniugacji bilirubiny w wątrobie, co prowadzi do nadmiernej produkcji bilirubiny pośredniej (niesprzężonej). Typowym przykładem jest dziedziczna pigmentowana hepatoza.

Pigmentowana hepatoza - łagodna (funkcjonalna) hiperbilirubinemia - choroby związane z dziedzicznymi zaburzeniami metabolizmu bilirubiny (enzymopatie), objawiające się przewlekłą lub przerywaną żółtaczką bez wyraźnych pierwotnych zmian w strukturze i funkcji wątroby oraz bez wyraźnych objawów hemolizy i cholestazy.

Zespół Gilberta jest najczęstszą postacią dziedzicznej hepatozy pigmentowej, która jest wykrywana u 1-5% populacji i dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. W zespole Gilberta czynność wątroby jest prawidłowa, różni się od hemolizy brakiem niedokrwistości lub retikulocytozy. Jedynym odstępstwem od normy jest umiarkowany wzrost bilirubiny nieskoniugowanej we krwi. Zespół jest wykrywany u młodych ludzi, trwa prawdopodobnie przez całe życie, któremu towarzyszą niejasne, niespecyficzne skargi.

Do niedawna zespół Eulengrachta uważano za niemal synonimiczny z zespołem Gilberta, który był nawet nazywany zespołem Gilberta-Meulengrachta. Jednak później udowodniono, że są to różne zespoły z podobnymi objawami. Dwa zespoły są wspólne dla obniżenia poziomu bilirubiny w mianowaniu aktywatorów mikrosomalnych enzymów wątrobowych, wiek początku choroby, przerywany charakter żółtaczki, poziom bilirubiny we krwi nie większy niż 80–100 µmol / l ze względu na nieskoniugowaną frakcję, objawy kliniczne w postaci skóry i żółtaczki śluzowej, niestrawność, astenia. Jednak w przypadku zespołu Meulengrachta występuje tylko pojedyncze zmniejszenie aktywności PDHHT, a błona hepatocytów, w przeciwieństwie do zespołu Gilberta, aktywnie uczestniczy w napadzie bilirubiny. Leczenie jest podobne do leczenia zespołu Gilberta, fenobarbital jest skuteczny.

Zespół Sabina-Johnsona - rzadka hepatoza pigmentowa z autosomalnym dominującym sposobem dziedziczenia. Objawy kliniczne zwykle rozwijają się u mężczyzn 20-30 lat. Podstawą patogenezy jest naruszenie wydalania pigmentu z hepatocytów, co prowadzi do cofania się bilirubiny. Cechą tego zespołu jest zmiana koloru wątroby: staje się zielono-szara lub brązowo-czarna. Histologicznie, znajduje się ciemny pigment znajdujący się w okołogałkowym - melanoza wątroby, która rozwija się z powodu naruszenia metabolizmu adrenaliny. Struktura wątroby pozostaje normalna. Odkładanie pigmentu występuje również w śledzionie. Żółknięcie u pacjentów jest zwykle stałe, okresowo nasilone, bez świądu lub (rzadko) z lekkim świądem, bólem w prawym nadbrzuszu z sporadycznym zaostrzeniem kolki żółciowej, ciężkimi objawami dyspeptycznymi, zmęczeniem, słabym apetytem, ​​niską gorączką. W rzadkich przypadkach może wystąpić bezobjawowy przebieg choroby. Wątroba jest zwykle umiarkowanie powiększona, czasami występuje powiększenie śledziony. Często łączy się z chorobą kamicy żółciowej. Diagnoza opiera się na wykryciu we krwi skoniugowanego i nieskoniugowanego (z powodu dekonjugacji i refluksu bilirubiny do krwi) hiperbilirubinemii do 100 µmol / lw moczu - bilirubinurii. W surowicy możliwy jest umiarkowany wzrost aminotransferaz. Wskaźniki fosfatazy alkalicznej zwykle nie zmieniają się, ale możliwy jest umiarkowany wzrost. Zazwyczaj opóźnienie lub całkowity brak pęcherzyka żółciowego i przewodu żółciowego kontrastujące z cholecystografią doustną lub dożylną. Zmieniony test bromosulfaleinowy: charakteryzuje się późnym wzrostem krwi we krwi (po 2 godzinach). Zawartość koproporfiryn może być zwiększona w moczu. Pogorszenie występuje zwykle na tle ciąży lub doustnych środków antykoncepcyjnych. Rokowanie jest korzystne, choroba nie wpływa na oczekiwaną długość życia pacjentów.

Zespół Rotora jest rodzinną hepatozą barwnikową z autosomalnym dominującym trybem dziedziczenia. Patogeneza jest podobna do patogenezy w zespole Sabina-Johnsona, ale wada wydalania bilirubiny jest mniej wyraźna i nie występuje odkładanie się ciemnego pigmentu. W hepatocytach występują oznaki zwyrodnienia tłuszczowego. Żółtaczka często pojawia się już w dzieciństwie, może być przewlekła lub przerywana. Najczęściej rozwija się u chłopców w okresie dojrzewania. Objawy są podobne do zespołu Sabina-Johnsona. Pacjenci często skarżą się na zmęczenie, ból w prawym nadbrzuszu, utratę apetytu, niestrawność. Wątroba nieco powiększona. We krwi hiperbilirubinemia jest określana do 100 μmol / l (wskaźniki bilirubiny bezpośredniej i pośredniej są równie zwiększone). Istnieje bilirubinuria. W okresie zaostrzenia może wystąpić wzrost poziomu aminotransferaz i fosfatazy alkalicznej. W moczu zwiększyła się zawartość coproporfiryn. Test bromosulfaleinowy jest zmieniony, ale nie ma powtarzającego się późnego wzrostu poziomu barwnika we krwi, jak w zespole Sabina-Johnsona. W cholecystografii kontrastuje woreczek żółciowy. Przy biopsji wątroby nagromadzenie pigmentu jest rzadko spotykane, bardziej charakterystyczna jest degeneracja tłuszczowa kropelek, głównie wzdłuż naczyń włosowatych żółci. Rokowanie jest korzystne.

Zespół Criglera-Nayara - rzadka hepatoza pigmentowa z autosomalnym recesywnym sposobem dziedziczenia, charakteryzująca się żółtaczką i poważnym uszkodzeniem układu nerwowego. Występuje z równą częstotliwością u chłopców i dziewcząt. Hiperbilirubinemia jest konsekwencją zakłócenia koniugacji bilirubiny w wątrobie z kwasem glukuronowym, z powodu braku lub znacznego niedoboru enzymu glukuronylotransferazy difosforanu urydyny (UDPHT). Istnieją dwa warianty zespołu:

• Typ 1 - całkowity brak UDPHT, w związku z którym reakcja glukozynacji bilirubiny nie występuje, a bilirubina pośrednia gromadzi się w organizmie, powodując ciężką chorobę kliniczną. Poziom nieskoniugowanej bilirubiny we krwi jest powyżej 200 µmol / L. Szybko gromadzi się bilirubina w jądrach istoty szarej mózgu, powodując jej poważne uszkodzenia toksyczne. Występuje encefalopatia bilirubinowa (żółtaczka jądrowa), powodująca drgawki, opistotonus, oczopląs, atetozę, nadciśnienie mięśniowe oraz opóźnienie fizyczne i umysłowe. Objaw pojawia się w pierwszych godzinach życia, a pacjenci częściej umierają w pierwszym roku życia z żółtaczki jądrowej. Zmiany w wątrobie (biochemiczne, histologiczne) nie są wykrywane. Próbka z fenobarbitalem nie daje wyniku (fenobarbital indukuje aktywność PDHHT, ale z powodu braku tego enzymu lek nie ma punktu zastosowania).
• Typ 2 - UDPT w ciele jest obecny, ale w małych ilościach (nie więcej niż 20% normy). Manifestacja przychodzi nieco później - od kilku miesięcy do pierwszych lat. Objawy są podobne do zespołu typu 1, ale mniej poważne, ponieważ UDPHT jest obecny w hepatocytach, chociaż jego aktywność jest znacznie zmniejszona. Poziom nieskoniugowanej bilirubiny we krwi nie osiąga 200 µmol / l. Test z dodatnim fenobarbitalem. Przewidywana długość życia pacjentów z zespołem typu II jest dłuższa niż u pacjentów z zespołem typu I i zależy od ciężkości choroby. Encefalopatia bilirubinowa występuje bardzo rzadko (z współistniejącymi zakażeniami lub ze stresem).

Zespół Lucy-Driscoll jest rzadkim wariantem dziedzicznej hiperbilirubinemii. To może być bardzo trudne i prowadzić do śmierci noworodka. Choroba występuje u dzieci w pierwszych dniach życia, ale tylko u tych, które są karmione piersią. Rozwija się ciężka hiperbilirubinemia, możliwa jest encefalopatia bilirubinowa. Podstawą procesu patologicznego jest naruszenie koniugacji bilirubiny, która jest spowodowana obecnością inhibitora UDHPT w mleku matki, dlatego przerwanie karmienia piersią prowadzi do wyzdrowienia.

Zespół Aagenesa (cholestaza norweska) objawia się upośledzoną czynnością wątroby z powodu hipoplazji naczyń limfatycznych wraz z rozwojem cholestazy. Choroba pojawia się częściej u noworodków (od urodzenia do 28 dnia życia) lub w dzieciństwie (zwykle do 10 lat), później u dorosłych nabiera przerywanego kursu (z okresowym ustępowaniem i zaostrzeniami).

Zespół Bylera (złośliwa cholestaza rodzinna) jest niezwykle rzadkim wariantem genetycznie zdeterminowanej hiperbilirubinemii. Rozwija się w pierwszym tygodniu życia dziecka. W patogenezie tworzenia zwłóknienia okołowrotnego i proliferacji dróg żółciowych, z powodu których rozwija się cholestaza. Naruszenie przepływu kwasów żółciowych w dwunastnicy dwunastnicy prowadzi do upośledzenia wchłaniania tłuszczu, przyczynia się do stłuszczenia, utraty wagi, niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, K, E). Choroba występuje z ciężką żółtaczką (bilirubina we krwi osiąga 300 µmol / l ze względu na bezpośrednie), powiększenie wątroby i powiększenie śledziony. Rokowanie jest niekorzystne.

Pierwotna hiperbilirubinemia jest bardzo rzadką chorobą związaną z nadmiernym tworzeniem wczesnej bilirubiny znakowanej w szpiku kostnym. Uważa się, że przyczyną jest przedwczesne zniszczenie szpiku kostnego niedojrzałych poprzedników erytrocytów, tj. nieskuteczna erytropoeza. W krwi obwodowej zniszczenie czerwonych krwinek występuje normalnie. Klinicznie choroba objawia się wyrównaną hemolizą.

Żółtaczka wątrobowa

Żółtaczka wątrobowa (miąższowa) rozwija się z różnymi zmianami miąższu wątroby (ostre i przewlekłe choroby wątroby z martwicą części hepatocytów, mononukleozą zakaźną, toksycznymi leczniczymi i alkoholowymi zmianami w wątrobie) w wyniku zakaźnego lub toksycznego uszkodzenia komórek wątroby i upośledzenia lub całkowitego zaprzestania ich funkcjonowania. Ze względu na zaburzenia metaboliczne, transport i napad bilirubiny w hepatocytach i drogach żółciowych (zespół cytolityczny).

Żółtaczka miąższowa występuje również, gdy żółć zachowuje się w najmniejszych przewodach wewnątrzwątrobowych (cholestaza wewnątrzwątrobowa), gdy rozwija się obraz kliniczny żółtaczki obturacyjnej, ale nie ma przeszkód poza wątrobą. Ten stan obserwuje się w niektórych typach zapalenia wątroby, marskości wątroby żółciowej, jak również zatrucia lekami. Pigmenty żółciowe przenikają do naczyń limfatycznych i naczyń włosowatych między dotkniętymi i częściowo umierającymi hepatocytami, ich zawartość we krwi wzrasta. Większość tej bilirubiny powoduje bezpośrednią reakcję i jest wydalana z moczem, barwiąc ją w ciemnym kolorze. W jelicie dostaje się mniej niż zwykle liczby pigmentów żółciowych, dlatego w większości przypadków odchody świecą. Syntetyzowany urobilinogen w jelicie jest wchłaniany, ale zaatakowane komórki wątroby nie są w stanie rozbić go na pigmenty żółciowe. Dlatego zwiększa się ilość urobilinogenu we krwi i moczu.

W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby, ekspozycji na alkohol, leki, substancje chemiczne, zatrucie grzybami, posocznicę, mononukleozę, leptospirozę, hemochromatozę, występuje długotrwała całkowita niedrożność dróg żółciowych. Wątroba reaguje z zespołem cytolitycznym lub cholestatycznym na działanie wirusów, trucizn, leków.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa rozwija się z zapaleniem wątroby o różnej etiologii: wirusowej (wirusy A, C, G, cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barra), alkoholu, leku, autoimmunologii. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby okres prodromalny trwa 2–3 tygodnie i objawia się stopniowym wzrostem żółtaczki (z czerwonawym zabarwieniem) na tle osłabienia, zmęczenia, utraty apetytu, nudności, wymiotów i bólu brzucha.

Wątroba wpływa na różne leki: psychotropowe (chlorpromazyna), diazepam, antybakteryjne Po przerwaniu przyjmowania leku powrót do zdrowia może być długi - do kilku miesięcy lub nawet lat, ale w niektórych przypadkach uszkodzenie wątroby postępuje wraz z rozwojem marskości wątroby (nitrofuranów). W amyloidozie, zakrzepicy żył wątrobowych, zastoinowej i wstrząsowej wątrobie obserwuje się cholestazę wewnątrzwątrobową.

Z powodu porażki hepatocytów, ich funkcja wychwytywania wolnej (pośredniej) bilirubiny z krwi, wiązania jej z kwasem glukuronowym w celu utworzenia nietoksycznego rozpuszczalnego w wodzie glukuronidu bilirubiny (bezpośredniego) i uwalniania tego ostatniego do naczyń włosowatych żółci zmniejsza się. W rezultacie wzrasta zawartość bilirubiny w surowicy (do 50–200 µmol / l, rzadziej - więcej). Jednak nie tylko zawartość wolnej, ale także związanej bilirubiny (glukuronidu bilirubiny) wzrasta we krwi - z powodu jej odwrotnej dyfuzji z naczyń włosowatych do krwioobiegu podczas degeneracji i martwicy komórek wątroby. Występuje żółtaczkowe zabarwienie skóry, błon śluzowych.

Objawy żółtaczki miąższowej w dużej mierze zależą od jej etiologii. Żółtaczka wątrobowa charakteryzuje się żółtawym, czerwonawym kolorem skóry („czerwona żółtaczka”). Początkowo kolor żółtaczki pojawia się na twardówce i podniebieniu miękkim, następnie skóra jest zabarwiona. Pojawia się świąd skóry, ale mniej wyraźny niż w przypadku żółtaczki obturacyjnej, ponieważ zaatakowana wątroba wytwarza mniej kwasów żółciowych, których nagromadzenie we krwi i tkankach powoduje ten objaw. Podczas długotrwałej żółtaczki skóra może uzyskać zielonkawy odcień (z powodu przemiany bilirubiny osadzonej w skórze w biliwerdynę, która ma zielony kolor).

Zwykle we krwi zwiększa się aktywność aldolazy, aminotransferaza, zwłaszcza aminotransferaza alaninowa, zmienia inne próbki wątroby. Mocz nabiera ciemnego koloru (kolor piwa) z powodu pojawienia się w nim związanej bilirubiny i urobiliny. Kał rozjaśnia się lub przebarwia z powodu zmniejszenia zawartości stercobiliny w nim. Stosunek ilości wydalanej stercobiliny do kału i ciał urobilinowych z moczem (ważne kryterium laboratoryjne dla różnicowania typów żółtaczki) wynosi 10: 1–20: 1, z żółtaczką wątrobowokomórkową znacznie zmniejszoną, osiągając 1: 1 dla ciężkich zmian.

Procesom patologicznym w wątrobie często towarzyszy spadek przepływu żółci do dwunastnicy z powodu naruszenia jej powstawania, wydalania i / lub wydalania. Wątroba jest powiększona, bolesna w dotyku. Często występuje zespół krwotoczny i zespół zapalenia mezenchymalnego. Obecność tego ostatniego wskazuje na uczulenie komórek immunokompetentnych i aktywność układu retikulohistymphocytic. Objawia się hipertermią, bólem wielostawowym, powiększeniem śledziony, powiększeniem węzłów chłonnych i rumieniem guzowatym.

Przebieg żółtaczki zależy od rodzaju uszkodzenia wątroby i czasu trwania szkodliwego początku. W ciężkich przypadkach może wystąpić niewydolność wątroby. Ostateczne rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby opiera się na badaniach serologicznych i immunologicznych. Biopsja nakłucia wątroby i laparoskopia ujawniają objawy zapalenia wątroby lub marskości wątroby.

Żółtaczka podwodna

Podwodna (postepatyczna, obturacyjna, mechaniczna) żółtaczka rozwija się z niedrożnością przepływu żółci z pęcherzyka żółciowego do dwunastnicy w wyniku częściowej lub całkowitej niedrożności dróg żółciowych i charakteryzuje się wysoką zawartością sprzężonej bilirubiny we krwi. Przyczyną niedrożności mogą być: kamienie wspólnego przewodu żółciowego; rak, torbiel, ropień w głowie trzustki; zwężenie, guz głównych brodawek lub przewodów żółciowych (przerzuty), ich pourazowe zwężenia (po zabiegu, kolka z wyładowaniem kamieni); infekcja (pasożyty).

W wyniku mechanicznej niedrożności głównych dróg żółciowych dochodzi do częściowej lub całkowitej niedrożności dróg żółciowych, co prowadzi do rozwoju cholestazy pozawątrobowej. W cholestazie następuje spadek kanalikowego przepływu żółci, wątrobowego wydalania wody i / lub organicznych anionów (bilirubina, kwasy żółciowe), nagromadzenie żółci w komórkach wątroby i dróg żółciowych, opóźnienie składników żółci we krwi (kwasy żółciowe, lipidy, bilirubina).

W osoczu krwi wzrasta ilość bilirubiny bezpośredniej, która jest wydalana z moczem i barwi ją w ciemnobrązowym kolorze (kolor piwa). W jelicie nie ma żółci, stolec jest odbarwiony z powodu braku stercobilin w nich. Tworzenie się urobilinogenu w jelicie nie zachodzi, więc nie występuje w moczu. Kwasy żółciowe mogą również przenikać do krwi, a poziom cholesterolu i fosfatazy alkalicznej w osoczu wzrasta.

Nagromadzenie kwasów żółciowych powoduje uszkodzenie komórek wątroby i zwiększenie cholestazy. Toksyczność kwasów żółciowych zależy od stopnia ich lipofilności i hydrofobowości. Do hepatotoksyczności należą chenodeoxycholic (pierwotny kwas żółciowy, syntetyzowany w wątrobie z cholesterolu), a także litocholowy i deoksycholowy (kwasy wtórne powstające w jelicie z pierwotnego pod wpływem bakterii). Kwasy żółciowe powodują apoptozę hepatocytów - zaprogramowaną śmierć komórki. Przedłużona cholestaza (przez miesiące i lata) prowadzi do rozwoju marskości żółciowej.

Objawy kliniczne zależą od czasu trwania cholestazy pozawątrobowej. Objawy żółtaczki, przebarwienia kału, świąd skóry, naruszenie wchłaniania tłuszczu, stłuszczenie skóry, utrata masy ciała, hipowitaminoza A, D, E, K, ksanthomy, przebarwienia skóry, kamica żółciowa, powstawanie marskości żółciowej (nadciśnienie wrotne, niewydolność wątroby).

Świąd skóry i żółtaczka są obserwowane ze znacznym upośledzeniem funkcji wydalania komórek wątroby (ponad 80%) i nie zawsze są najwcześniejszymi objawami cholestazy. Świąd świądu znacznie pogarsza jakość życia pacjentów (aż do prób samobójczych). Uważa się, że swędzenie skóry wiąże się z opóźnieniem kwasów żółciowych w skórze, po którym następuje podrażnienie zakończeń nerwowych skóry właściwej i naskórka. Nie ustalono bezpośredniego związku między nasileniem świądu a poziomem kwasów żółciowych w surowicy.

Niedobór kwasów żółciowych w jelicie prowadzi do upośledzenia wchłaniania tłuszczu, przyczynia się do stłuszczenia, utraty wagi, niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, K, E).

• Niedobór witaminy D przyczynia się do rozwoju osteoporozy i osteomalacji (z przewlekłą cholestazą), objawiających się silnym bólem kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego, spontanicznymi złamaniami (zwłaszcza żebrami) z minimalnymi obrażeniami, złamaniami kompresyjnymi trzonów kręgowych. Patologia tkanki kostnej nasila się przez naruszenie wchłaniania wapnia w jelicie.
• Niedobór witaminy K (niezbędny do syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie) objawia się zespołem krwotocznym i hipoprotrombinemią, która jest szybko eliminowana przez pozajelitowe podawanie witaminy K.
• Objawy niedoboru witaminy E (ataksja móżdżkowa, polineuropatia obwodowa, zwyrodnienie siatkówki) obserwuje się głównie u dzieci. U dorosłych pacjentów zawartość witaminy E jest zawsze zmniejszona, ale nie ma specyficznych objawów neurologicznych.
• Wraz z wyczerpywaniem się rezerw wątrobowych witaminy A mogą wystąpić zaburzenia adaptacji do ciemności (ślepota nocna).

Nasilenie steerrhea odpowiada poziomowi żółtaczki. Kolor kału jest pewnym wskaźnikiem stopnia niedrożności dróg żółciowych (kompletny, przerywany, ustępujący).

Długa cholestaza sprzyja powstawaniu kamieni w drogach żółciowych (kamicy żółciowej). W obecności kamieni lub po operacjach na drogach żółciowych, zwłaszcza u pacjentów z zespoleniami wątrobowo-jelitowymi, często dochodzi do bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych (klasyczna triada Charcota: ból w prawym nadbrzuszu, gorączka z dreszczami, żółtaczka).

[0004] Kserantomy skóry są częstym i charakterystycznym markerem cholestazy. Jest to płaski lub nieco uniesiony nad skórą żółty kolor o miękkiej konsystencji. Zazwyczaj znajdują się one wokół oczu (w okolicy górnej powieki - ksantelazmy), w fałdach dłoniowych, pod gruczołami piersiowymi, na szyi, klatce piersiowej, plecach. Ksantomy w postaci guzków mogą znajdować się na powierzchni prostowników dużych stawów, w obszarze pośladków. Być może nawet uszkodzenie nerwów, skorup ścięgien, kości. Ksantomy spowodowane są zatrzymywaniem lipidów w organizmie, hiperlipidemią i odkładaniem się lipidów w skórze w wyniku zaburzonego metabolizmu. Kępki skóry rozwijają się proporcjonalnie do poziomu lipidów w surowicy. Pojawienie się ksantanu poprzedza przedłużony (ponad 3 miesiące) wzrost poziomu cholesterolu w surowicy o ponad 11,7 µmol / l (450 mg%). Dzięki wyeliminowaniu przyczyn cholestazy i normalizacji poziomu cholesterolu, ksantomant może zniknąć.

Poziom w osoczu krwi zwiększa wszystkie składniki żółci, zwłaszcza kwasy żółciowe. Stężenie bilirubiny (skoniugowanej) wzrasta w ciągu pierwszych 3 tygodni, a następnie ulega wahaniom, nadal wzrastając. Wraz z ustąpieniem cholestazy zmniejsza się stopniowo, co jest związane z powstawaniem bilialbumin (bilirubiny związanej z albuminą). W krwi obwodowej możliwe jest pojawienie się docelowych erytrocytów (ze względu na nagromadzenie cholesterolu w błonach i zwiększenie pola powierzchni komórki). W końcowym stadium uszkodzenia wątroby zawartość cholesterolu we krwi zmniejsza się. Zwiększona aktywność transaminazy zwykle nie jest tak znacząca jak markery cholestazy (fosfataza alkaliczna, 5-nukleotydaza, γ-glutamylotranspeptydaza). Jednocześnie, z ostrą niedrożnością głównych przewodów, aktywność AsT, AlT może być 10 razy wyższa niż norma (jak w ostrym zapaleniu wątroby). Czasami aktywność fosfatazy alkalicznej może być normalna lub zmniejszona z powodu braku kofaktorów tego enzymu (cynk, magnez, B12).

Wyniki badań klinicznych i biochemicznych z cholestazą wewnątrzwątrobową i pozawątrobową mogą być podobne. Czasami niedrożność pozawątrobowa jest mylona z cholestazą wewnątrzwątrobową i odwrotnie.

• Cholestaza pozawątrobowa rozwija się z mechaniczną niedrożnością głównych pozawątrobowych lub dużych przewodów wewnątrzwątrobowych.
• Cholestaza wewnątrzwątrobowa rozwija się w nieobecności niedrożności głównych dróg żółciowych. Każdemu procesowi patologicznemu w wątrobie (z uszkodzeniem hepatocytów i / lub kanalików żółciowych) może towarzyszyć cholestaza (wątrobowokomórkowa lub kanalikowa). W niektórych przypadkach znane są czynniki etiologiczne cholestatycznego uszkodzenia wątroby (leki, wirusy, alkohol), w innych - nie (pierwotna marskość żółciowa, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych).

Na rzecz niedrożności mechanicznej w rozwoju nadciśnienia żółciowego występuje ból brzucha (z kamieniami w przewodach, guzach), wyczuwalny woreczek żółciowy. Gorączka i dreszcze są objawami zapalenia dróg żółciowych u pacjentów ze złogami w drogach żółciowych lub zwężeniach dróg żółciowych. Gęstość wątroby i guzowatość podczas badania dotykowego odzwierciedlają daleko posunięte zmiany lub uszkodzenie wątroby w wątrobie (pierwotne lub przerzutowe).

Jeśli badanie ultrasonograficzne ujawni charakterystyczny objaw mechanicznej blokady dróg żółciowych - powiększenie ściany żółciowej dróg żółciowych (nadciśnienie żółciowe) - pokazano cholangiografię. Metodą z wyboru jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Jeśli jest to niemożliwe, stosuje się przezskórną cholangiografię przezskórną. Obie metody pozwalają na jednoczesny drenaż dróg żółciowych podczas ich niedrożności, jednak przy podejściu endoskopowym występuje mniej częstości powikłań. Przy endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej można wykonać sfinkterotomię (w celu usunięcia kamieni). Rozpoznanie cholestazy wewnątrzwątrobowej można potwierdzić za pomocą biopsji wątroby, która jest przeprowadzana tylko po wykluczeniu obturacyjnej cholestazy pozawątrobowej (aby uniknąć rozwoju żółciowego zapalenia otrzewnej). Jeśli podejrzewa się pierwotnego raka wątroby, w osoczu krwi wykrywa się α-fetoproteinę.

Konsekwencje hiperbilirubinemii

W większości przypadków hiperbilirubinemia nie powoduje poważnych zaburzeń. Nadmierne nagromadzenie bilirubiny w skórze powoduje jej żółtaczkowe zabarwienie, ale w przeciwieństwie do kwasów żółciowych, których poziom również wzrasta wraz z cholestazą, bilirubina nie powoduje swędzenia skóry. Jednak bilirubina pośrednia, jeśli nie jest związana z albuminą, może przenikać przez barierę krew-mózg.

W niektórych warunkach (na przykład w żółtaczce fizjologicznej noworodków, zespole Criglera-Nayara typu I i typu II) poziom bilirubiny pośredniej może przekroczyć 340 μmol / l (20 mg%), w wyniku czego przenika do tkanki mózgowej, powodując encefalopatię bilirubiny (żółtaczka jądrowa ) i uporczywe zaburzenia neurologiczne. Ryzyko encefalopatii bilirubinowej wzrasta wraz ze stanami, którym towarzyszy wysoki poziom bilirubiny pośredniej, w szczególności podczas hemolizy, hipoalbuminemii, kwasicy, a także wysokich poziomów we krwi substancji konkurujących z bilirubiną w miejscach wiązania z albuminą (kwasy tłuszczowe, niektóre leki).

Aby zmniejszyć poziom pośredniej bilirubiny we krwi, należy wyeliminować te czynniki lub stymulować jej wydalanie w żółci.

Podstawowe zasady leczenia

Ponieważ żółtaczka jest zespołem towarzyszącym różnym chorobom, należy ją leczyć objawowo, koncentrując się na leczeniu choroby podstawowej.

Terapia etiotropowa. Jeśli przyczyna żółtaczki jest znana, przeprowadza się leczenie etiotropowe: leczenie wirusowego zapalenia wątroby, usunięcie kamieni, usunięcie guza, usunięcie leków hepatotoksycznych, odrobaczenie, chirurgiczne, endoskopowe przywrócenie drenażu żółci (rozszerzenie balonika zwężeń, endoprotezę zastępczą, zespolenia żółciowo-trawienne).

Dieta Ograniczenie stosowania tłuszczów obojętnych (do 40 g dziennie na steerrhea), triglicerydów o średniej długości łańcucha (do 40 g dziennie).

Preparaty enzymatyczne. Przepisano Creon, który jest złotym standardem wśród tej grupy leków.

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach.

Wewnątrz przepisują witaminy: K - 10 mg / dzień, A - 25 tysięcy IU / dzień, D - 400-4000 IU / dzień.