Żółtaczka mechaniczna musi być różnicowana przede wszystkim z żółtaczką nadwątrobową (hemolityczną) i wewnątrzwątrobową (miąższową).
Diagnostyka różnicowa żółtaczki obturacyjnej z żółtaczką hemolityczną - ta ostatnia występuje w wyniku intensywnego rozpadu czerwonych krwinek lub ich niedojrzałych prekursorów ze zwiększonym powstawaniem nieskoniugowanej bilirubiny. Jego rozwój promują trucizny hemolityczne, toksyny bakteryjne, leki, transfuzje niezgodne z grupą i krew Rh, zaburzenia autoimmunologiczne, nadczynność komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego, głównie śledziony, w pierwotnym i wtórnym hipersplenizmie. Najbardziej charakterystycznymi objawami żółtaczki hemolitycznej są cytrynożółty kolor skóry, prawidłowa lub nieznacznie powiększona wątroba, powiększenie śledziony. Ciemny mocz i ciemny kał (zwiększone stężenie urobiliny i stercobilinogenu), niedokrwistość z retikulocytozą i leukocytozą; zwiększony poziom wolnej bilirubiny i żelaza w surowicy z normalną aktywnością fosfatazy alkalicznej i transaminazy.
Diagnostyka różnicowa żółtaczki obturacyjnej z żółtaczką wewnątrzwątrobową - ta ostatnia jest spowodowana upośledzoną funkcją hepatocytów, aw rezultacie wzrostem stężenia sprzężonej bilirubiny w surowicy. Skóra pacjentów z kolorem szafranowo-żółtym początkowo z rubinem, a później - z żółtawo-zielonym odcieniem. Wątroba jest powiększona, gęsta, bolesna przy badaniu dotykowym (wirusowe zapalenie wątroby) lub zmniejszona i bezbolesna (marskość wątroby). Powiększona śledziona. Wzrost ESR, bezpośrednia i pośrednia zawartość bilirubiny, aktywność transaminaz występuje we krwi (zwłaszcza w wirusowym zapaleniu wątroby). Stężenie żelaza w surowicy jest prawidłowe lub nieznacznie podwyższone, a protrombina jest zmniejszona. W moczu znacznie zwiększyła się zawartość urobiliny i urobilinogenu. Bilirubinuria jest przerywana.
Diagnostyka różnicowa żółtaczki obturacyjnej
Główne mechanizmy zaburzeń metabolizmu pigmentu w różnych typach żółtaczki przedstawiono na ryc. 45-6. Z powodów zwiększonej bilirubiny wyróżnia się następujące odmiany tego zespołu.
Rys. 45-6. Mechanizmy zaburzeń metabolizmu pigmentu
Rodzaje żółtaczki:
- hemolityczny,
- miąższ,
- mechaniczne.
Żółtaczka miąższowa. Występuje pierwotne uszkodzenie komórek wątroby, które prowadzi do zakłócenia biochemicznych transformacji bilirubiny w wątrobie (wychwytywanie przez komórki wątroby i koniugację) i jej przenikanie z krwi do naczyń włosowatych. Żółtaczka miąższowa jest również wykrywana w łagodnej hiperbilirubinemii (zespoły Gilberta, Criglera-Nayara, Dabina-Johnsona-Rotora itd.) Wywołanej przez fermentopatie. Zaburzenia metabolizmu pigmentu (koniugacja bilirubiny) u tych pacjentów są związane z dziedzicznym niedoborem enzymu (glukuronylotransferaza). Stosowanie leków hepatotoksycznych (paracetamol, męski ekstrakt paproci itp.) Uważa się za przyczynę niektórych form nabytej fermentacji. Podobne warianty żółtaczki często wykrywa się u młodych ludzi. Wymagają obserwacji ambulatoryjnej bez leczenia szpitalnego, ale mogą być przyczyną błędów diagnostycznych, które przyczyniają się do niewłaściwej taktyki leczenia, aż do nieuzasadnionej laparotomii.
Żółtaczka mechaniczna. Przepływ żółci do przewodu pokarmowego jest zaburzony. W zakładce. 45-1 przedstawia najbardziej pouczające dane kliniczno-anamnestyczne i laboratoryjne, pozwalające na rozróżnienie różnych typów żółtaczki.
Tabela 45-1. Różnicowe kryteria diagnostyczne żółtaczki
Żółtaczka mechaniczna, jej diagnostyka różnicowa i leczenie
Problem diagnostyki i leczenia chorób powodujących żółtaczkę mechaniczną cieszy się dużym zainteresowaniem zarówno chirurgów, jak i lekarzy wszystkich innych specjalności. Wynika to z faktu, że częstotliwość chorób, którym towarzyszy żółtaczka w ogóle, a zwłaszcza mechaniczna, nie zmniejsza się. Niezadowalające wyniki leczenia pacjentów z żółtaczką wynikają z:
brak znajomości objawów klinicznych przez praktyków,
znacznie zwiększyło możliwości diagnostyczne we współczesnej medycynie,
zły wybór programu diagnostycznego lub
nieprawidłowa interpretacja wyników.
Jak wiadomo, wszystkie żółtaczki są podzielone na mechaniczne, miąższowe i hemolityczne. Zespół żółtaczki obturacyjnej jest jednym z głównych objawów niedrożności pozawątrobowych przewodów żółciowych o różnej etiologii. Mogą to być:
guzy (rak trzustki, rak FS, rak choledochusa lub dwunastnicy, guzy Klakkine'a, przerzuty w więzadle wątrobowo-dwunastniczym),
kamica żółciowa (kamica żółciowa, zespół Bouveret i Mirizz, zespół postcholecystektomii),
rzadkie choroby, takie jak zwężenia dróg żółciowych, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, stwardniające zapalenie trzustki, zapalenie brodawki, zwężenie brodawki sutkowej lub jatrogenne uszkodzenia wspólnego przewodu żółciowego, egzotyczne przyczyny, takie jak opisthorchiasis lub ascoridiasis itp.
Żółtaczka obturacyjna jest bardzo niebezpiecznym stanem, ponieważ może powodować:
do niewydolności wątroby wątroby lub nerek;
ropne zapalenie dróg żółciowych lub ropnie wątroby w zapaleniu dróg żółciowych;
sepsa;
marskość żółciowa.
Dlatego wymagają pilnych działań diagnostycznych i terapeutycznych.
Krótko powikłania kliniczne:
PN lub PPN. Ten termin jest zbiorowy. Do tej pory fizjologowie opisali ponad 500 funkcji wątroby. Nie ma dokładnej definicji PN, akceptowanej przez wszystkich. Z definicji E.I. Halperin to niedopasowanie potrzeb organizmu do możliwości wątroby. Zespół PN występuje z reguły z powodu niedokrwienia miąższu wątroby i nerek. W patogenezie jego ważnej roli należy nie tylko natura uszkodzenia hepatocytów (zwyrodnienie, nekrobiosa, martwica), ale także czynnik uszkodzenia mózgu, który w znacznym stopniu determinuje ciężkość choroby. Uszkodzenie mózgu jest związane z gromadzeniem się we krwi różnych substancji cerebrotoksycznych: głównie amoniaku, aminokwasów zawierających siarkę, kwasu mlekowego itp. Przydziel:
nadostry przebieg ostrej niewydolności nerek (0-7 dni od wystąpienia żółtaczki); ostry (8-28 dni); podostry (29 dni - 12 tygodni).
Wynikiem PN może być śpiączka wątrobowa.
PPN charakteryzuje się osłabieniem, osłabieniem, sennością, zwiększoną żółtaczką, zmniejszeniem diurezy, a nawet bezmoczem. Nasilenie PN koreluje z ciężkością żółtaczki.
Ropne zapalenie dróg żółciowych jest stałym towarzyszem okluzyjnych i zwężających się zmian pozawątrobowych dróg żółciowych. Nasilenie objawów zapalenia dróg żółciowych zależy od nasilenia zmian morfologicznych przewodów. Nieżytowe i włóknikowe zapalenie dróg żółciowych zwykle objawia się gorączką, żółtaczką, umiarkowanym bólem w prawym nadbrzuszu. Ostre ropne obturacyjne zapalenie dróg żółciowych może wywołać prąd błyskawiczny wraz z rozwojem wstrząsu, ostrej niewydolności nerek, pierwszego dnia.
Zapalenie dróg żółciowych ropnia z tworzeniem różnych małych (1-2 mm średnicy) lub oddzielnych dużych ropni w wątrobie wykazuje lekki ból w prawym nadbrzuszu, dreszcze z wysokim zakresem krzywej temperatury (rano 37 ° C, wieczorem 39-40 ° C), powiększenie wątroby, ból przy palpacji, hiperleukocytoza.
Diagnoza i diagnostyka różnicowa przyczyn żółtaczki obturacyjnej.
W oparciu o ogólne badania kliniczne (badanie dotykowe, uderzenia i osłuchiwanie) i przyjmowanie historii, niezwykle trudno jest zdiagnozować prawidłowy guz. Objawy kliniczne, takie jak ból w nadbrzuszu, utrata masy ciała, utrata apetytu mogą pomóc w podejrzeniu guza na etapie zhelku, ale nie są one specyficzne, a nawet w połączeniu ze zmianami niektórych wskaźników laboratoryjnych (niedokrwistość, zmniejszona zawartość albuminy, zwiększony ESR) nie pozwalają prawidłowa diagnoza.
DIAGNOSTYKA
Diagnoza narządów trzustkowo-dwunastniczych znacznie się poprawiła w ostatnich dziesięcioleciach. Wynika to przede wszystkim z powszechnego wprowadzenia metod badania intrascopic: ultrasonografii, fibrogastroduodenoskopii, obrazowania komputerowego i rezonansu magnetycznego, chociaż nie ma pełnej satysfakcji z istniejących metod diagnostycznych. Dlatego trwają poszukiwania nowych metod badawczych, racjonalnej kombinacji wcześniej znanych metod, nowych algorytmów diagnostycznych, ulepszania starych metod diagnostycznych: od nieinwazyjnych do inwazyjnych, od metod przesiewowych do wysoce specjalistycznych.
W pierwszym rzędzie w diagnostyce raka pankreatoduodenalnego słusznie stoi ultradźwiękowa - metoda przesiewowa, której wartość jest trudna do przecenienia. W ciągu ostatnich 15-20 lat badanie to stało się punktem wyjścia każdego algorytmu diagnostycznego. Imponuje prostotą, nieinwazyjnością, możliwością uzyskania wielu sekcji, całkowitym bezpieczeństwem dla pacjenta. Nowoczesne urządzenia oparte na zasadzie skali szarości umożliwiają diagnozowanie guzów trzustki w 95% przypadków. Ale ultrasonografia ma wadę: im mniejszy guz, tym mniej czuła ta metoda diagnostyczna. Guzy o średnicy poniżej 2 cm i przerzuty mniejsze niż 1 cm są słabo widoczne. Jego możliwości są również ograniczone do oceny wyników leczenia chirurgicznego i diagnozy nawrotów.
Ustalono diagnozę ultrasonograficzną guza, identyfikując główne i pośrednie oznaki echograficzne tej patologii. Najczęściej występuje miejscowy wzrost głowy trzustki przez obecność rozmytego ograniczonego nowotworu o niejednorodnej strukturze i niskiej echogeniczności. Spośród dodatkowych objawów, nadciśnienie żółciowe jest najczęściej wykrywane, rzadziej - rozszerzenie przewodu Wirsunga, a jeszcze rzadziej dwunastnicy. Na podstawie wzrostu średnicy wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych można pośrednio ocenić przyczynę i lokalizację bloku. Jeśli w badaniu ultrasonograficznym kamica żółciowa nie zostanie potwierdzona, u pacjentów w podeszłym wieku prawie na pewno oznacza guz w okolicy trzustki i odbytnicy.
W ostatnich latach pojawiła się nowa generacja urządzeń przeznaczonych do ultrasonografii endoskopowej, umożliwiająca jej przeprowadzenie poprzez wprowadzenie czujników do światła dwunastnicy, a nawet do światła przewodu choledoch i Wirsunga podczas fibrogastroduodenoskopii lub do jamy brzusznej podczas laparoskopii lub podczas laparotomii w świetle górnego mózgu. i żyła wrotna.
Endoskopowe ultradźwięki wykonuje się za pomocą jednego urządzenia, które łączy czujnik ultradźwiękowy i optykę światłowodową; tkanka otaczających narządów, naczyń i węzłów chłonnych jest badana ze światła przewodu żołądka, dwunastnicy, choledochusa i Wirsunga w promieniu 80 mm. Endoskopowe USG odpowiednio pokazuje typ, lokalizację i ciężkość niedrożności dróg żółciowych. Jest to najdokładniejsza metoda wykrywania małych guzów; metoda pozwala określić wzrost guza w żyle wrotnej i określić jego resekcję. Echografia wewnątrzprzewodowa pozwala na rozpoznanie „nowotworu in situ”, odróżnienie guza od wirusów kamicy, określenie położenia kamieni w przewodzie i ich wielkości. Śródoperacyjne USG daje możliwość oceny guza natychmiast po ekspozycji trzustki, w celu wykonania nakłucia lub biopsji.
Jednak badania ultrasonograficzne mają jedną wspólną wadę - niską informatywność z pneumatyzacją jelit lub rozedmą przedniej tkanki ściany brzucha.
LABORATORYJNE METODY DIAGNOSTYCZNE
Należy natychmiast podkreślić, że diagnostyka laboratoryjna jest obowiązkowa, ale nie ma decydującego znaczenia w rozpoznawaniu raka trzustki i dwunastnicy. Wszystko sprowadza się do diagnostyki różnicowej żółtaczki, identyfikacji stanu czynnościowego wątroby, ale nie pozwala na ustalenie diagnozy miejscowej.
W kompleksie próbek biochemicznych najważniejsze jest badanie metabolizmu pigmentu w oparciu o oznaczenie bilirubiny we krwi. W przypadku żółtaczki obturacyjnej zarówno guza, jak i innych genez, charakterystyczne jest hiperbilirubinemia do 150–200–300 µmol / l (a czasami wyższa), głównie ze względu na bezpośredni udział bilirubiny, tj. związany z kwasem glukuronowym. Ale przy długotrwałej - ponad 1-1,5 miesiąca - i intensywnej żółtaczce z powodu zmian zwyrodnieniowych w komórkach wątroby, bilirubina pośrednia może również wzrosnąć. Definicja bilirubiny (urobiliny) w moczu i kale (stercobilin) ma niewielkie znaczenie w diagnostyce.
Dość dokładną metodą określania stanu miąższu wątroby jest określenie aktywności transferazy w surowicy (ACT, ALT), fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy gammaglutaminy i dehydrogenazy mleczanowej. W diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia wątroby oblicza się współczynnik De Rytisa (stosunek AST / ALT), którego spadek poniżej 1,0 jest charakterystyczny dla wirusowego zapalenia wątroby. W przypadku żółtaczki obturacyjnej zauważono, że aktywność GGTP wzrasta przede wszystkim - 20 razy, najmniej ze wszystkich - aktywność LDH - o 1,5 raza, a aktywność AP znacznie wzrasta.
Obowiązkowa diagnostyka laboratoryjna to oznaczanie poziomu cukru we krwi. Może to pośrednio wskazywać na endokrynologiczną niewydolność trzustki, czasami towarzyszącą procesowi nowotworowemu, w której może występować tendencja do rozwoju umiarkowanej niedokrwistości i wzrostu ESR.
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA opiera się na badaniu markerów nowotworowych, które według danych literaturowych najczęściej wykorzystują antygen węglowodanowy CA 19-9, czułość tej metody w raku trzustki osiąga 95%, swoistość 87%. W diagnostyce i obserwacji dynamicznej stosuje się również antygen CA 242 i rakowy antygen zarodkowy - CEA. Poziom i CA 19-9 i C 242 zależą w równym stopniu od stadium choroby (od wielkości guza). Onkarkery można stosować na wszystkich etapach procesu leczenia: w badaniach przesiewowych, diagnostyce, określaniu rokowań i monitorowaniu. Po drugiej stronie! Znaczący wpływ na poziom, na przykład CA 19-9, wywiera adherentna żółtaczka spowodowana zmniejszeniem metabolizmu w wątrobie.
FIBROGODRODUODENOSKOPIYA jest niezbędną metodą diagnostyczną, szczególnie w przypadku podejrzenia raka brodawki sutkowej i dwunastnicy. Badanie jelita przez duodonoskop umożliwia natychmiastowe ustalenie dokładnej diagnozy raka brodawki sutkowej lub wrzodu dwunastnicy, w celu wszczepienia biopsji guza i badania morfologicznego. W raku trzustki można zidentyfikować pośrednie objawy guza - brak żółci w świetle jelita, deformację i / lub naciekanie ściany jelita; i bezpośrednie oznaki guza - kiełkowanie ścian jelita i owrzodzenie. W niektórych przypadkach z FGD. natychmiastowa eliminacja żółtaczki obturacyjnej jest możliwa albo przez oddziaływanie nowotworu, albo przez endoskopową cholapochododenostomię podskórną. Jednak w przypadku małych guzów trzustki i guzów choledochusa FGDS najczęściej nie dostarcza istotnych informacji.
BADANIA CYTOLOGICZNE zawartość dwunastnicy, sok żółciowy i sok trzustkowy mogą czasami weryfikować diagnozę, ale zbieranie żółci i więcej soku trzustkowego wiąże się ze znacznymi trudnościami technicznymi.
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA jest bardzo czułą i specyficzną metodą diagnozowania raka trzustki i dwunastnicy. Jednak ta metoda badań jest zalecana do przeprowadzenia tylko po ultradźwiękach i FGS dla ścisłych wskazań.
Przygotowanie do tomografii komputerowej uzupełnia kontrastowanie przewodu pokarmowego i jednoczesne podanie dożylne 40,0-76% urografiny. Główne badanie TK - oznaki procesu nowotworowego w trzustce to:
wzrost wielkości gruczołu; ogniskowa zmiana gęstości tkanki; szorstkość konturów; atrofia dystalnej części gruczołu; oznaki niedrożności przewodu żółciowego i przewodu Wirsunga; brak parapancreatycznych i nieorganicznych warstw tłuszczowych; wzrost regionalnych węzłów chłonnych.
Tomograficzna tomografia rentgenowska pozwala na wizualizację guzów o średnicy 2 cm lub większej i takiej samej wielkości przerzutów w wątrobie. W odniesieniu do diagnostyki różnicowej wzrostu guza i przewlekłego zapalenia trzustki należy zauważyć, że zapalenie trzustki charakteryzuje się niejednorodną strukturą całego (lub prawie całego) gruczołu, którego gęstość może osiągnąć 30-50 jednostek Hounsfielda, równomierny wzrost objętości gruczołu, rzadziej - zanik tkanki. Specyficznym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest wykrycie wielu małych zwapnień w miąższu i głównym przewodzie trzustkowym, a także obecność małych pseudocytów.
TK można zastosować jako metodę monitorowania stanu trzustki po zabiegach chirurgicznych dla drenów stojących w kanale Wirsum: Istotnym pozytywnym aspektem CG jest możliwość badania gruczołu i przestrzeni zaotrzewnowej, nawet przy pneumatyzacji jelita grubego, i ujemna dla badania masy ciała pacjenta, Zmniejsza to rozdzielczość metody.
TOMOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO opiera się na uzyskiwaniu informacji opartych na wpływie magnetycznego rezonansu jądrowego ze zmianą gradientu pola magnetycznego wraz z dalszym przetwarzaniem komputerowym wyników. MRI umożliwia ocenę nie tylko stanu trzustki, ale także otaczających ją narządów i tkanek miękkich, które są zwykle trudno dostępne: tkanki zaotrzewnowej, węzłów chłonnych, naczyń krwionośnych, elementów więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Należy szczególnie zauważyć, że zgodnie z obrazem demsometrycznym (telehistologicznym) możliwe jest dokonanie dokładnej diagnozy morfologicznej guza, na przykład gruczolakoraka. Metoda ta jest bardzo dobra i obiecująca pod względem diagnostyki różnicowej między guzami, torbielami trzustki i przewlekłym zapaleniem trzustki. Dzięki MRI można uzyskać obraz wycinka trzustki, zarówno w płaszczyźnie poziomej, jak i czołowej i pionowej oraz różnych rzutów osiowych. Jednocześnie obecność niektórych ciał obcych w badanym obszarze, na przykład szew szwów po nałożeniu maszyn do szycia tkanek, powoduje znaczące zakłócenia, a to zakłóca wizualizację ciała testowego.
METODY KONTRASTU RYSUNKOWEGO diagnostyki obejmują cały szereg badań mających na celu wyjaśnienie natury procesu patologicznego i jego lokalizacji Wiadomo, że podczas żółtaczki obstrukcyjnej i po pewnym czasie od jej wyładowania cierpi na funkcję wydalniczą wątroby. Dlatego takie metody, jak infuzja i doustna cholegrafia (tj. Wydalnicze metody badań) w tym okresie nie mają charakteru informacyjnego.
Duodenografia relaksacyjna obejmuje badanie jelita po zażyciu atropiny lub aeronu, gdy szczegóły zwolnienia błony śluzowej i konturów jelit sugerują obecność guza głowy gruczołu, brodawki Vatera i samego jelita. Znaki rentgenowskie guza to:
zwężenie lub poszerzenie dwunastnicy podkowiastej;
zmienić jego światło, przemieszczenie żołądka;
ściskanie okrężnicy poprzecznej.
Brak jakichkolwiek zmian w duodenografii sugeruje potrzebę dalszych poszukiwań. Wskazania do duodenografii są obecnie dość wąskie - obecność kliniki zwężenia dwunastnicy.
Niezwykle ważną i pouczającą metodą diagnostyczną jest cholangiopankreatografia wsteczna, której zastosowanie w praktyce klinicznej znacznie poszerzyło możliwości diagnozowania raka dwunastnicy trzustki. W takim przypadku wskazane jest selektywne kontrastowanie z kanałem, który jest potrzebny do uzyskania informacji. Dzięki RPGH można zidentyfikować dalszą granicę uszkodzenia przewodu Wirsunga i choledocha; ale ta manipulacja może być skomplikowana przez ostre zapalenie trzustki i musi być przeprowadzana zgodnie ze ścisłymi wskazaniami.
Przezskórna przezwątrobowa grafika cholecysto (cholangio) ma te same cele; że RPHG, ale w tym samym czasie kontrastuje z „bliższą częścią drzewa żółciowego. Przy czym hCGH można ocenić stan wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, a przy żółtaczce mechanicznej badanie to można ukończyć przez opróżnienie przewodów. Dwa punkty hCGH - drenaż drzewa żółciowego i jego kontrast - może należy wykonać w różnym czasie, a badanie kontrastu (fistulografia) można wykonać po wyeliminowaniu żółtaczki lub, na przykład, po cholecystostomii laparoskopowej.
Forma kikuta Choledoch; poziom jego „pęknięcia”, jego długość, jak również zmiany w przewodach wewnątrzwątrobowych w połączeniu z innymi metodami diagnostycznymi, umożliwiają dość dokładne określenie przyczyny niedrożności końcowej części choledochusu. Po fistulografii może rozwinąć się lub wzmocnić zapalenie dróg żółciowych, dlatego wskazane jest przeprowadzenie bezpośrednio w przeddzień interwencji chirurgicznej.
BADANIA PROBLEMU RADIOWEGO (SCENTIGRAPHY) są związane z dożylnym podawaniem radiofarmaceutyków w celu uzyskania obrazu trzustki do diagnostyki różnicowej między chorobami zapalnymi, łagodnymi i złośliwymi, a także przerzutami do wątroby Izotopy jodu indu, złota, techne i heptamethyroidów są używane do diagnozy, a jod, ind, złoto, techne i heptamestaza są używane do diagnostyki, jak również do diagnostyki, jak również przerzutów do wątroby. wykonuje się skanowanie wątroby i trzustki za pomocą dwóch izotopów i „odejmowanie” obrazu wątroby lub scyntygrafię Se-metioniny lub scyntygrafię na kamerze gamma. Ta metoda diagnostyczna charakteryzuje się na ogół bardzo dużym obciążeniem radiacyjnym na ciele, porównywalnym z dopuszczalną maksymalną szybkością półroczną lub roczną, aw szczególności z trzustką. Biorąc pod uwagę znaczną trudność w interpretacji skanów i scyntygrafów, ta metoda. Diagnostyka nie może być odniesieniem. Ponadto S-metionina nie jest obecnie produkowana przez przemysł. Z uwagi na powyższe okoliczności nie był szeroko rozpowszechniony i jest interesujący tylko z perspektywy historycznej.
ANGIOGRAFIA stanowi uzupełnienie kompleksu badań w celu identyfikacji architektury naczyń tętniczych, w szczególności ich nieprawidłowego położenia, w celu określenia związku guza z dużymi żyłami, w szczególności z lepszą krezką i portalem. W tym celu można wykonać celiakię i meenerikografię, splenoportografię bezpośrednią i pośrednią. Wartość diagnostyczna angiografii zależy bezpośrednio od wielkości guza. Tak więc, przy rozmiarach guzów do 5 cm średnicy, ich zawartość informacyjna wynosiła 55% i mniej niż 2 cm średnicy - tylko 14%. Jest to złożona metoda diagnostyczna.
BIOPSY pod kontrolą USG i CT pozwala zweryfikować chorobę i dokładnie dopasować taktykę chirurgiczną. Ale z powodu małej objętości materiału pobranego z guza pojawiają się trudności w badaniu materiału biopsyjnego. Zastosowanie superthin igieł Chiba do biopsji przezskórnej poprawia sytuację. Być może biopsja guza trzustki i kanał chirurgiczny fiboduodenoskopu. Powikłaniem nakłucia może być ostre zapalenie trzustki.
LAPAROSKOPIA może realizować zarówno cele diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Badanie wątroby, pęcherzyka żółciowego, więzadła wątrobowo-dwunastniczego, bezpośrednie badanie trzustki, pobranie płynu puchlinowego, materiał do badania histologicznego - jest to niekompletna lista pomiarów diagnostycznych do ustalenia miejscowej i morfologicznej diagnozy. A techniczna możliwość nałożenia cholecystostomii laparoskopowej pozwala wyeliminować nadciśnienie żółciowe, a tym samym zapobiec tak strasznemu powikłaniu jak niewydolność wątroby. Ta inwazyjna metoda diagnostyczna jest jednak ograniczona po wcześniejszych interwencjach chirurgicznych narządów jamy brzusznej, a niektórzy pacjenci nie tolerują stosowania odmy otrzewnowej.
Cholodochoza śródoperacyjna jest niezbędnym badaniem w raku choledochu, odgrywa kluczową rolę w diagnostyce różnicowej między łagodnymi i złośliwymi guzami choledoch, ponieważ umożliwia biopsję i kamicę żółciową. Mimo, że jego Holding i wydłuża czas operacji, opłaca się jasną diagnozą i wyraźnym wyborem taktyk chirurgicznych.
Wybór kompleksu badań diagnostycznych zależy od wyposażenia placówki medycznej. Jednocześnie należy podkreślić, że chociaż wszystkie metody diagnostyczne powinny być oceniane według kryterium „efektywności kosztowej”, należy zawsze dążyć do uzyskania najbardziej kompletnych informacji o naturze procesu patologicznego. Wierzymy, że następujący algorytm przyczynia się do tego.
Przygotowanie przedoperacyjne
Przygotowanie przedoperacyjne powinno rozpocząć się natychmiast po rozpoznaniu i przyczyną żółtaczki obturacyjnej. Metody, zakres i czas przygotowania zależą od charakteru choroby. Jego głównym celem jest wyeliminowanie jak największej ilości żółtaczki, wyczerpania, zmniejszenia zatrucia, normalizacji różnych zmian w homeostazie, a ostatecznie zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym.
Nawet paliatywne interwencje chirurgiczne u pacjentów z rakiem lankreatoduodenal wiążą się z wysokim stopniem ryzyka operacyjnego, a żółtaczka obstrukcyjna często przybiera charakter głównej niezależnej choroby. A zatem jego eliminacja powinna być rozpatrywana w zakresie tych samych pilnych środków, jak operacja ostrej potrzeby jelitowej lub zatrzymanie kolki nerkowej.
Zasady terapii infuzyjnej i leczenia medycznego są dość standardowe i dobrze znane, niemniej jednak należy podkreślić, że jest to korzystne tylko na tle rozładowania układu żółciowego - wiodącego ogniwa przygotowania przedoperacyjnego. Podstawowe leczenie obejmuje:
dożylne podawanie 5-10% roztworu glukozy do 1,5 litra dziennie, jako substratu energetycznego, w celu przywrócenia rezerwy glikogenu w wątrobie, w celu poprawy funkcji detoksykacji wątroby;
dożylne podawanie mieszanin białek i aminokwasów, roztworów soli i polionów, osocza, albuminy, białka, hepatosterilu, witaminy, reopoliglukiny w celu przywrócenia upośledzonych funkcji wątroby;
mianowanie witamin z grupy „B”, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach - A, K, D, E, które nie są wchłaniane ze światła jelita z powodu braku w nim żółci;
przepisywanie leków „chroniących wątrobę” - metionina, lipokaina, vitohepat itp., które poprawiają krążenie krwi w wątrobie i regenerację tkanki wątroby;
powołanie trentala, pentoksofeliny i aktoweginy w celu ulepszenia procesora redoks i hepatocytów;
powołanie Essentiale jako źródła niezbędnych aminokwasów i fosfolipidów;
powołanie Vicasola - prowitaminy „K” w celu zwiększenia syntezy protrombiny i zapobiegania krwawieniu cholemicznemu;
podawanie kwasu glutaminowego, który wiąże amoniak i usuwa go przez nerki, w celu zapobiegania niewydolności wątroby, L-argininy;
antybiotyki dla ropnego zapalenia dróg żółciowych (rifaksymina, wankamycyna, erytromycyna, metronidozon);
aminoglikozydy (neomycyna, monomitsi) są przeciwwskazane ze względu na działanie nefrotoksyczne.
Dekompresja układu żółciowego. Dwustopniowa metoda leczenia zespołu żółtaczki obturacyjnej, która komplikuje przebieg nowotworów regionu pancreatoduodenal, jest obecnie powszechnie uznawana przez większość chirurgów. Głównym zadaniem pierwszego etapu jest eliminacja żółtaczki. Wprowadzenie minimalnie inwazyjnych metod łagodzenia nadciśnienia żółciowego w praktyce klinicznej umożliwia przygotowanie pacjentów do interwencji chirurgicznej przy minimalnym urazie. Takie metody „rozładunku” układu żółciowego obejmują laparoskopową i przezskórną cholecystostomię, przezskórną hepatocholangiostomę, endoskopową papillospinkinterotomię i stentowanie żółci.
Wybór którejkolwiek z tych metod zależy przede wszystkim od poziomu niedrożności dróg żółciowych, wyposażenia placówki medycznej, dostępności wykwalifikowanego personelu, stanu pacjenta oraz obecności lub braku oznak uogólnienia procesu i wodobrzusza. Wystarczające jest dokładne określenie poziomu bloku drzewa żółciowego w większości przypadków pozwalając na ultradźwięki. Jego dane są punktem wyjścia do określenia możliwej metody dekompresji układu żółciowego.
W obecności obturacji na poziomie brodawki sutkowej Vateri w celu jej zbadania uciekają się do fibroduodenoskopii, a po potwierdzeniu zmiany nowotworowej wykonuje się nadkapilarną choledochoduodenostomię. Najczęściej po tej manipulacji żółć zaczyna napływać do jelita pod ciśnieniem. Jeśli guz rozprzestrzeni się do dwunastnicy w przewodzie żółciowym wspólnym, przepływ żółci nie zostanie przywrócony. W takich przypadkach po wykonaniu ECPW wskazane jest zastosowanie stentu choledoch. Endoskopowa metoda dekompresji w postaci stentowania strefy niedrożności guza może być również podjęta na bardziej zbliżonym poziomie bloku. W celu przywrócenia naturalnego przejścia żółci, jeśli można go wykonać, stentowanie wsteczne jest alternatywą dla operacji u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym i / lub oznakami uogólnienia procesu nowotworowego.
Z objawami ultrasonograficznymi bloku na poziomie głowy trzustki i obecnością powiększonego pęcherzyka żółciowego, najczęściej możliwe jest wykonanie laparoskopowej lub przezskórnej cholecystostomii przezskórnej pod kontrolą USG. Jeśli porównamy te metody pod względem ich siły działania, głębokości znieczulenia, zdolności do opróżniania pęcherzyka żółciowego, gdy nie wystaje on z krawędzi łuku żebrowego, kiedy zrosty występują po wcześniejszych operacjach narządach górnej jamy brzusznej, to jest preferowany. Trudności w implementacji PCE pod kontrolą ultradźwięków - mogą wystąpić, gdy rozmiar „łóżka” jest niewielki; woreczek żółciowy lub słaba wizualizacja.
Przezskórna hepatocholangiostomia jest wykonywana w proksymalnym bloku dróg żółciowych, gdy guz rozprzestrzenia się na wątrobę lub rozwidlenie lub kanały lobarne, a także na dystalnym poziomie zmiany w przypadkach, gdy woreczek żółciowy jest „odłączony” lub po poprzedniej cholecystektomii. Ta manipulacja jest przeprowadzana pod kontrolą USG lub RTG i może być przeprowadzona w postaci zewnętrznego lub zewnętrznego - wewnętrznego drenażu. W tym ostatnim przypadku drenaż, jeśli się powiedzie, jest przeprowadzany przez strefę niedrożności dystalnego odcinka dróg żółciowych lub dwunastnicy, a tym samym przywracane jest naturalne przejście żółci. Po zewnętrznym wewnętrznym drenażu u pacjentów z objawami uogólnienia guza można wykonać anty protetyczną protezę endobrotyczną, która odciąży pacjenta od podobnego efektu, ale znacznie bardziej traumatyczną otwartą interwencję.
Oczywiście cholecystostomia chirurgiczna i tworzenie zespoleń żółciowo-trawiennych nie są wykluczone z arsenału eliminacji nadciśnienia żółciowego. Ale w każdym razie konieczne jest dążenie do najmniej traumatycznej interwencji, pamiętając, że powinna być bezpieczna, nie zwiększać ryzyka nadchodzącej operacji, nie prowadzić do procesu klejenia, a co najważniejsze - szybko eliminować endotoksemię.
Reinfuzja żółci powinna być przeprowadzana w świetle dwunastnicy przez cienką sondę. Po raz pierwszy, dwa lub trzy dni po rozładowaniu, żółć jest toksyczna z powodu wysokiej zawartości amoniaku, a obecnie jej powrót do przewodu pokarmowego jest niewłaściwy. Szybkość przepływu żółci dziennie wynosi zwykle od 0,5 do 1,5 litra, ale często po dekompresji może osiągnąć 2-3 litry. Cała wydalona żółć musi zostać zwrócona do jelita w celu zapobiegania Acholii! Tylko kategoryczna odmowa przeprowadzenia cienkiej sondy do dwunastnicy może pozwolić na picie żółci, chroniąc błonę śluzową żołądka preparatami okrywającymi.
Skuteczna terapia jest jednym z elementów przygotowania przedoperacyjnego ”, zgodnie z danymi literaturowymi, jej stosowanie uważa się za wykazane u 30–40% pacjentów już z niewydolnością wątroby drugiego stopnia w warunkach stabilizacji hemodynamicznej i zachowania funkcji wydalania nerkowego w:
hiperbilirubinemia, 150 μmol / l i więcej;
wskaźniki laboratoryjne - wzrost ACT i ALT 4 lub więcej razy, wzrost fosfatazy alkalicznej o 5 lub więcej razy, wzrost cząsteczek o średniej wadze 2 razy lub więcej.
Jako przygotowanie przedoperacyjne wykonuje się plazmaferezę - 2-4 sesje w odstępie 2-3 dni, a objętość eliminacji osocza w jednej sesji wynosi nie więcej niż 500-800 ml. W przypadku wyraźnej cholestazy stosuje się metodę wymiany plazmy:
na 1 sesję - 40% objętości krążącego osocza;
na 2 sesje - do 70% objętości krążącego osocza;
na 3 sesje - ponad 70% objętości krążącego osocza;
przez 4 sesje - 100% objętości krążącej plazmy w połączeniu z sorpcją plazmy na włóknistych sorbentach.
W cięższych przypadkach nagłych, na przykład w ostrym zapaleniu dróg żółciowych, gdy konieczne jest pilne przygotowanie, leczenie przeprowadza się bezpośrednio w przeddzień operacji. W takich przypadkach preferowana jest jedna sesja hemosorpcji, która skuteczniej eliminuje metabolity. Powtarzająca się hemosorpcja prowadzi do uszkodzenia komórek krwi i zniszczenia substratów białkowych, do zagrożenia krwawieniem podczas operacji.
Te metody detoksykacji można przeprowadzić w okresie pooperacyjnym z postępem niewydolności wątroby, ropnym zapaleniem dróg żółciowych, ciężkim zapaleniem trzustki i rozległym ropieniem rany pooperacyjnej.
Ogólnym przeciwwskazaniem do terapii eferentnej jest zespół krwotoczny i stan agonalny pacjenta.
Enterosorption Pozaustrojowe metody detoksykacji organizmu są ograniczone znanymi wadami i wysokimi kosztami sprzętu używanego do tego celu. Prawie nie ma przeciwwskazań do enterosorpcji, z wyjątkiem niedowładu przewodu pokarmowego. Przekupuje jego prostotę i wysoki klirens toksycznych metabolitów. Według literatury 2-3-dniowa enterosorcja jest równa 1 sesji hemosorpcji. Używane do leków enterosorpcyjnych są niedrogie i dostępne. Należą do nich związki węgla - carbol, waulen, polyphepan, związki krzemoorganiczne - aerosil, związki na bazie poliwinylopirolidonu - enterosorb, enterodez; Polysorb w dziennej dawce 80-100 centymetrów sześciennych. Enterosorpcja znacząco obniża poziom bilirubiny, kreatyniny, peptydów o średniej masie cząsteczkowej.
Wybór czasu trwania leczenia chirurgicznego zależy od kryteriów klinicznych i laboratoryjnych, stabilizacji głównie wskaźników metabolizmu pigmentu, zmniejszenia efektów endotoksemii, a także poprawy apetytu i snu. Przybliżony okres przygotowania przedoperacyjnego wynosi 2-3 tygodnie od momentu rozpoczęcia leczenia. Zmniejszenie, jak również skrócenie tego okresu, może niekorzystnie wpłynąć na wynik leczenia chirurgicznego.
Leczenie chirurgiczne.
Szybki dostęp powinien zapewniać minimalny uraz, optymalny przegląd dróg żółciowych i możliwość manipulowania otaczającymi organami. Naszym zdaniem wymagania te spełniają laparotomia środkowa z procesu wyrostka mieczykowatego i 5-6 cm poniżej pępka.
W przypadku kamicy żółciowej powikłanej kamicą żółciową usunięcie kamieni z choledochusu może być bardzo trudne, podobnie jak sama cholecystektomia. Opcje wykonania operacji mogą być następujące:
anastomozy holktsistodistavnye;
choledochopitomia nadododowa;
choledochoduodenostomia;
transdodenalna papilusfineterotomia;
zewnętrzny drenaż dróg żółciowych.
Najkorzystniej nałożenie zespolenia na pętlę jelitową wyłączoną z trasy:
chirurgia rekonstrukcyjna dróg żółciowych;
drenaż trans-transpatyczny (wymienny);
Odwodnienie Volckera.
Zakończenie operacji - tylko przy całkowitym braku wycieku żółci i krwi.
W leczeniu raka narządów strefy pankreatoduodenalnej konieczne jest rozwiązanie zarówno czysto onkologicznych, jak i specyficznych problemów związanych z tą lokalizacją guza. Do tej pory główne leczenie raka tych miejsc jest chirurgiczne, a wybór metody chirurgicznej zależy od wielu czynników:
pierwotna lokalizacja guza;
rozpowszechnienie procesu nowotworowego;
struktura histologiczna, kształt wzrostu i stopień zróżnicowania guza;
stopień ryzyka operacyjnego, w zależności od dysfunkcji różnych narządów i układów, spowodowanej procesem nowotworowym, żółtaczką, chorobami współistniejącymi, wiekiem i innymi czynnikami;
stopień dysfunkcji trzustki po operacji;
oczekiwana długość życia po operacji.
1. Lokalizacja nowotworu w nowotworach narządów strefy pankreatoduodenal ma ogromne znaczenie, w dużej mierze określając częstość resekcji (od 45% w raku głównej brodawki dwunastnicy do 8-13% w innych miejscach raka).
2. Rozprzestrzenianie się guza, jak również lokalizacja procesu, wpływa nie tylko na częstość resekcji, ale także na wybór metody podręcznika paliatywnego. Miejscowe rozprzestrzenianie się guza poza trzustkę (z wyjątkiem kiełkowania w dwunastnicy i dystalnym dziale choledochus) można uznać za przeciwwskazanie do radykalnej operacji. Uszkodzenie haczykowatego procesu gruczołu z reguły wyklucza resekcję. Odległe przerzuty lub przerzuty w węzłach chłonnych bliższego więzadła wątrobowo-dwunastniczego, wrotnej lub dolnej żyły głównej, krezki okrężnicy poprzecznej lub aorty są przeciwwskazaniem do radykalnej operacji. Wybór rodzaju operacji zależy od ogólnego stanu pacjenta. Pacjenci w podeszłym wieku, długotrwała żółtaczka, ciężkie choroby współistniejące, zwłaszcza sercowo-naczyniowe, płucne, cukrzyca i otyłość, są przeciwwskazane do radykalnych zabiegów chirurgicznych. Ze wszystkich wymienionych ogólnych przeciwwskazań do działań radykalnych, żółtaczka zajmuje wiodące miejsce. Nasilenie stanu pacjenta wzrasta proporcjonalnie do stopnia i ciężkości żółtaczki, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze metody operacji.
3. Radykalna operacja raka głowy trzustki, głównej brodawki dwunastnicy i dystalnego wspólnego przewodu żółciowego powinna być traktowana jako resekcja gastropancreatoduodenal, a dla raka ciała trzustki - całkowita trzustka. tj. operacje zawsze wiążą się z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań wewnątrz- i pooperacyjnych, a także z naruszeniem funkcji wydzielniczych i hormonalnych gruczołu. Zagadnienia kompensacji funkcji trzustki są bardzo złożone, dlatego te czynniki powinny być również brane pod uwagę przy wyborze metody działania, zarówno pod względem objętości, jak i w odniesieniu do włączenia pozostałej części trzustki w proces trawienia. Wybór sposobu działania raka pęcherzyka żółciowego zależy również od rozpowszechnienia procesu nowotworowego i ogólnego stanu pacjenta, tj. od obecności ogólnych przeciwwskazań.
4. Cholekiokektomię zwykłą można uznać za dość radykalną tylko w przypadku raka, który przypadkowo wykryto po zabiegu chirurgicznym podczas badania histologicznego odległego woreczka żółciowego. Jeśli operacja może makroskopowo zdiagnozować guz pęcherzyka żółciowego, to powinien już być uzupełniony przez usunięcie złoża pęcherzyka żółciowego. Gdy guz dojdzie do surowiczej pokrywy pęcherza, operację należy uzupełnić o klinową resekcję sąsiedniej tkanki wątroby. Gdy zlokalizowany jest rak proksymalny zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, resekcja przewodu może być jedyną operacją radykalną (pewna odległość jest nie mniejsza niż 1 cm od krawędzi guza) z usunięciem aparatu limfatycznego w rejonie więzadła wątrobowo-dwunastniczego i utworzeniem zespolenia między przewodem wątrobowym a przewodem pokarmowym.
5. Według niektórych autorów, w przypadku raka głównej brodawki dwunastnicy, jeśli guz nie wykroczył poza granice narządu, można wykonać papillektomię transdodenalną lub jeden z wariantów przedłużonej brodawki. A obecność raka dwunastnicy jest już wskazaniem do duodenektomii.
Niski odsetek resekcji, duże trudności techniczne i wysokie ryzyko wykonywania operacji radykalnych to powody, dla których większość chirurgów woli wykonywać zabiegi paliatywne w przypadku raka narządów strefy pankreatoduodenal, nawet jeśli guz można usunąć. Co więcej, operacja paliatywna na pewnym etapie, formie wzrostu i wieku pacjenta jest często jedynym możliwym rodzajem pomocy chirurgicznej.
Operacja paliatywna ma następujące cele:
eliminacja żółtaczki;
poprawa przepływu treści jelitowych;
włączenie do trawienia żółci i soku trzustkowego;
ulga w bólu.
Najważniejszą rolę odgrywa tu tworzenie różnych typów zespoleń dwunastnicy. Jednakże, gdy nowotwór znajduje się w proksymalnym przewodzie żółciowym, nawet taka operacja nie zawsze jest wykonalna iw takich sytuacjach konieczne jest uciekanie się do zewnętrznego usuwania żółci lub rekanalizacji głównych dróg żółciowych w różnego rodzaju odpływach.
Szybki rozwój w ostatnich latach postępu technologicznego w medycynie doprowadził do opracowania nowego rodzaju chirurgii paliatywnej na raka narządów strefy pankreatoduodenal: endoskopowej papillosphincterotomii na raka głównej brodawki dwunastnicy, dystalnego wspólnego przewodu żółciowego i trzustki; Rentgenowskie interwencje endobakteryjne w raku proksymalnych zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. W ostatnich latach opracowano metodę eksperymentu kriodestrukcji guzów trzustki i zastosowano ją w medycynie praktycznej. Kriodestrukcja guza może zmniejszyć ból, a także powoduje dewitalizację komórek nowotworowych. Być może z czasem kriodestrukcja guzów trzustki może być metodą z wyboru dla zlokalizowanych guzów u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, gdy ryzyko resekcji gastropancreatoduodenal lub całkowitej ektomii trzustki wydaje się bardzo wysokie.
Jednak dalsze rozszerzenie zakresu operacji, poszukiwanie nowego rodzaju operacji nie może znacząco wpłynąć na oczekiwaną długość życia pacjentów, nawet pozornie po radykalnych operacjach. Dlatego próby działania leczniczego i radiacyjnego na guzy strefy pankreatoduodenalnej są całkiem naturalne.
Obecnie leczenie chemioterapeutyczne raka pankreatoduodenalnego jest w trakcie opracowywania i do praktycznego zastosowania nie można zalecić żadnego ze schematów leczenia, chociaż według niektórych autorów połączenie mitomycyny C, streptozotocyny i 5-fluorouracylu jest najskuteczniejsze w przypadku raka trzustki.
Opracowywane są również metody i zabiegi radiacyjne. Radioterapia nieoperacyjnego raka trzustki łagodzi ból i 2,5 razy wydłuża życie pacjentów w porównaniu z operacjami paliatywnymi. Jednak optymalne dla radioterapii jest połączenie wcześniej wykonanej operacji z utworzeniem zespolenia dwunastnicy z następczym napromieniowaniem do SOD 50-70 g. Według niektórych autorów zagranicznych leczenie skojarzone (radykalna operacja + uzupełniająca radioterapia pooperacyjna) powinno być szerzej stosowane w leczeniu operacyjnej postaci raka trzustki i dużej brodawki dwunastnicy.
Ocena wyników leczenia nowotworów narządów strefy pankreatoduodenal powinna opierać się na wielu czynnikach: wielkości guza, jego strukturze histologicznej, stopniu anaplazji, głębokości inwazji. Tak więc, w przypadku raka pęcherzyka żółciowego, najgorsze wyniki obserwuje się podczas kiełkowania surowiczej pokrywy pęcherza przez guz, zwłaszcza w słabo zróżnicowanych nowotworach. Naciekający wzrost guza, jego niska dyfuzja oraz przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych znacznie pogarszają rokowanie w przypadku raka trzustki.
Dlatego jednym ze sposobów poprawy wyników leczenia raka pankreatoduodenalnego jest jego terminowość: późne leczenie pacjentów w celu opieki medycznej, przedłużająca się ich obserwacja przed hospitalizacją z powodu braku objawów patognomonicznych we wczesnych stadiach choroby, z rozwojem żółtaczki bezzasadnie długie badanie pacjentów w zakaźnych szpitalach.
Obecnie 5-letnie przeżycie po pozornie radykalnych operacjach, według różnych autorów, waha się od 0 do 14% w raku trzustki i od 24 do 50% w raku głównej brodawki dwunastnicy. Średnia długość życia w przypadku raka pęcherzyka żółciowego i pozawątrobowych dróg żółciowych to tylko miesiące.
Diagnostyka i leczenie żółtaczki obturacyjnej
Żółtaczka jest kompleksem objawowym charakteryzującym się wzrostem zawartości bilirubiny we krwi. Jego wiodącą cechą jest zmiana odcienia skóry i błon śluzowych. Mogą to być pomarańczowe lub jasne cytryny. Żółtaczka jest obserwowana zarówno u dorosłych, jak i noworodków. U niemowląt w pierwszym tygodniu życia ma pochodzenie fizjologiczne, ponieważ rozwija się w wyniku masowego niszczenia hemoglobiny płodowej.
Jedna z odmian żółtaczki uważana jest za formę mechaniczną. Na tle choroby kamicy żółciowej jest ona rejestrowana w 40% przypadków, aw guzach wątroby i trzustki - w 95%.
Przyczyną lodowatości (kolor pomarańczowy) powłoki jest akumulacja bilirubiny w tkankach. Jest syntetyzowany z hemoglobiny, która jest uwalniana ze zniszczonych czerwonych krwinek (te ostatnie żyją przez około 120 dni).
Bilirubina, łączona z białkami, jest transportowana przez krew do hepatocytów (komórek wątroby). Na tym etapie ma niezwiązaną (bezpłatną lub pośrednią) formę. Tutaj styka się z kwasem glukuronowym, który umożliwia przygotowanie go do utylizacji, po czym przechodzi w formę bezpośrednią, a z żółcią jest wydzielany do jelita. Z kałem bilirubina jest wydalana w postaci sterilogenogenu. Ze względu na wchłanianie do krwioobiegu jest częściowo wydalany z moczem, nadając mu ciemny żółty odcień.
Co to jest żółtaczka obturacyjna?
Obturacyjna lub mechaniczna żółtaczka jest konsekwencją naruszenia odpływu żółci przez drogi żółciowe. Powodem tego może być tworzenie się guza, torbiel, kamień i zrosty, które powstają w okresie pooperacyjnym. Biorąc pod uwagę mechanizm rozwoju patologii, nazywany jest również cholestazą pozawątrobową.
Nasilenie żółtaczki zależy od ciężkości hiperbilirubinemii, której szybkość wzrostu jest spowodowana przyczyną choroby. Tak więc, przy całkowitej niedrożności dróg żółciowych, dzienny wzrost może osiągnąć 40 µmol / L. Istnieją następujące stopnie dotkliwości:
- światło, gdy poziom bilirubiny mieści się w zakresie 50-85 µmol / l;
- umiarkowany wzrost do 170 µmol / l;
- cięższe wyższe wyniki.
Nasilenie żółtaczkowego zabarwienia skóry zależy od stężenia bilirubiny, a także dopływu krwi do tkanek. Kolor twardówki najpierw się zmienia - dlatego lekarz najpierw bada śluzowe oczy.
Przyczyny żółtaczki obturacyjnej
Wszystkie przyczyny mechanicznej postaci żółtaczki można podzielić na łagodne, co w odpowiednim czasie nie powoduje nieodwracalnych zmian w przewodzie wątrobowo-żółciowym, jak również złośliwych, wywołując skomplikowany przebieg patologii. Pierwsza grupa obejmuje:
- blizny (zrosty) powstałe w okresie pooperacyjnym, które zwężają światło dróg żółciowych;
- stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
- naciek zapalny, przewody wyciskające;
- torbiele pasożytnicze (echinokokoza);
- anomalie rozwoju dróg żółciowych;
- choroba kamicy żółciowej, gdy duży kamień blokuje światło przewodu.
Jeśli chodzi o przyczyny złośliwe, obejmują one:
- guzy pierwotne;
- przerzuty, które powstają w wyniku rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych z głównego ośrodka nowotworowego.
W przypadku braku opieki medycznej i zachowania obturacji (zatoru) dróg żółciowych, skóra stopniowo nabiera zielonkawego zabarwienia dzięki przemianie bilirubiny w biliwerdynę. Następnie kolor zmienia się na brązowy, co wskazuje na zaniedbanie procesu patologicznego.
Jakie są rodzaje żółtaczki?
Diagnoza pomaga ustalić przyczynę i formę choroby. Istnieje kilka rodzajów żółtaczki, których podstawą jest czynnik prowokujący:
- mechaniczny (subhepatic). Nazwa tej formy wskazuje na „lokalizację” przyczyny. Patologia rozwija się z powodu całkowitego lub częściowego nakładania się dróg żółciowych. Można to zaobserwować w obecności torbieli lub guzów trzustki, choroby kamicy żółciowej, stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, a także zrostów, w których występuje zwężenie przewodów. Obecność bloku prowadzi do przepełnienia pęcherza z żółcią i jego wchłaniania do krwiobiegu;
- typ miąższowy (wątrobowy) jest konsekwencją zapalenia wątroby lub marskości wątroby. W większości przypadków przyczyną patologii staje się infekcja wirusowa lub toksyczne uszkodzenie gruczołu. Wśród czynników prowokacyjnych warto podkreślić alkoholizm, mononukleozę, leptospirozę, stan septyczny, zatrucie grzybami lub truciznami chemicznymi. Ponadto zapalenie wątroby może rozwinąć się z powodu długotrwałego stosowania toksycznych leków w dużych dawkach. Dotyczy to cytostatyków, nitrofuranów, leków przeciwdrgawkowych, leków przeciwbakteryjnych i leków przeciwdepresyjnych. Podstawą rozwoju choroby jest zaburzenie metaboliczne i transport pigmentu, który powoduje śmierć hepatocytów i nagromadzenie żółci (cholestaza). W wyniku zniszczenia komórek wątroby bilirubina jest uwalniana do krwiobiegu, czemu towarzyszy zażółcenie skóry.
- postać nadnatatyczna. Podstawą jego występowania jest hemoliza czerwonych krwinek. Wzrost poziomu hemoglobiny występuje w wyniku masowego niszczenia krwinek czerwonych na tle chorób śledziony (hipersplenizm pierwotnego lub wtórnego pochodzenia). Ponadto przyczyną może być niedokrwistość hemolityczna, choroby autoimmunologiczne lub dziedziczne. Pojawienie się jasnej cytrynowej skóry ze względu na brak możliwości przetwarzania całej ilości bilirubiny pośredniej przez wątrobę.
Objawy żółtaczki obturacyjnej
Podejrzenie patologii nie jest takie trudne. Rozpoznanie żółtaczki nie powoduje szczególnych trudności, ponieważ choroba ma typowe objawy. Przede wszystkim lekarz zwraca uwagę na kolor błon śluzowych i skóry pacjenta. Otrzymują jasnożółty lub pomarańczowy odcień. Nawet na etapie badania fizycznego można przyjąć założenia dotyczące postaci choroby.
Klinika żółtaczki obejmuje również objawy zaburzeń czynności wątroby:
- zaburzenia dyspeptyczne wyrażane przez nudności, wymioty i zaburzenia jelit (biegunka);
- bolesność w wątrobie, promieniująca do regionu nadbrzusza;
- świąd;
- słaby apetyt;
- utrata masy ciała;
- hipertermia;
- wybielanie kałowe;
- złe samopoczucie;
- dreszcze;
- bóle ciała;
- ciemny mocz.
Podczas badania fizykalnego wykazano powiększenie wątroby (wzrost wątroby), a także blaszki cholesterolowe na powiekach.
Diagnostyka różnicowa
Podejrzewając żółtaczkę u pacjenta, lekarz powinien postawić diagnozę między formami choroby. Wymaga to dokładnego obiektywnego badania, analizy informacji anamnestycznych, a także dodatkowego badania.
Nie zapomnij o fałszywej żółtaczce, która rozwija się w wyniku gromadzenia się karotenu w skórze. Jest bogaty w marchewki, dynie i owoce cytrusowe. Jego główną różnicą jest zachowanie normalnego koloru twardówki.
Diagnozę żółtaczki obturacyjnej wykonuje się za pomocą postaci nadpatrzowych i miąższowych. Poniżej znajduje się tabela głównych funkcji.