Zakaźne zapalenie wątroby, które rozwinęło się z powodu wirusa zapalenia wątroby typu C, ma szczególne cechy dotyczące innych rodzajów patogenów. Wybór odpowiedniej terapii zależy od wielu czynników: stadium zapalenia wątroby typu C, intensywności i ciężkości postaci, stanu pacjenta, genotypu wirusa. Każdemu etapowi rozwoju zakażenia towarzyszą charakterystyczne objawy odzwierciedlające obraz kliniczny patologii.
Sposoby infekcji
Źródłem zakażenia są nosiciele aktywnego wirusa HCV. Najbardziej niebezpiecznym czynnikiem jest zakażona krew pacjenta, która może przedostać się do ciała przez uszkodzoną skórę lub błonę śluzową.
Sposoby transmisji i rozwoju choroby mogą być:
- Używanie instrumentów medycznych po zakaźnym pacjencie.
- Wykonywanie tatuażu, piercingu, akupunktury na zainfekowanym sprzęcie.
- Transfuzja krwi
- Zakażenie dziecka od matki podczas porodu.
- Seks z nosicielem aktywnego wirusa.
Ryzyko zakażenia podczas stosunku wzrasta kilkakrotnie w przypadku uszkodzenia błony śluzowej i skóry. Najczęstszą metodą zakażenia jest igła do wstrzykiwań. Kropelki unoszące się w powietrzu lub po dotknięciu, czynnik zakaźny nie jest przenoszony.
Etapy rozwoju
Po wejściu czynnika wirusowego do organizmu ludzkiego zaczyna się rozwijać wirusowe zapalenie wątroby typu C. Choroba zakaźna przechodzi 4 okresy rozwoju:
- Inkubacja
- Predzheltushny.
- Icteric
- Odzyskiwanie.
Etapy powstawania procesów patologicznych mają różne objawy kliniczne i objawy, które mogą się różnić w każdym indywidualnym przypadku.
Okres inkubacji
Od momentu, gdy wirus HCV dostanie się do organizmu do momentu wykrycia objawów klinicznych, następuje etap inkubacji zakażenia. Czynnik zakaźny jest przenoszony z krwiobiegu przez całe ciało, utrwalając się głównie na wątrobie. Ustalono, że zakażenie może dotyczyć śledziony, węzłów chłonnych, skóry, centralnego układu nerwowego, trzustki.
Najczęściej etap inkubacji przebiega bezobjawowo, zwłaszcza jeśli zakażona osoba ma zdrową odporność. Wykrywają infekcję wirusową przez przypadek, na przykład podczas wykonywania testów przed operacją lub po przejściu obowiązkowego badania lekarskiego.
Czas trwania etapu 1 zakażenia HCV nie ma ścisłych ram, wirus zakaźny może rozprzestrzeniać się w organizmie i rozmnażać w nim od 2 tygodni do 6-7 miesięcy. Zależy to od układu odpornościowego człowieka, jego stylu życia i warunków zewnętrznych, diety. Średnio pierwsza faza patologii wynosi 2 miesiące.
Czas trwania może zależeć od następujących czynników:
- Obecność chorób, które niszczą układ odpornościowy (rak, HIV, zaburzenia autoimmunologiczne itp.)
- Stosowanie substancji toksycznych, które niekorzystnie wpływają na pracę wątroby w fazie inkubacji.
- Przewaga ciężkiego i śmieciowego jedzenia.
- Stały stres fizyczny i emocjonalny.
- Wiek
Podczas inkubacji zakażenia, gdy bada się przeciwciała HCV, często uzyskuje się wyniki fałszywie dodatnie. Najbardziej wrażliwa na wirusa będzie metoda PCR, która jest w stanie wykryć chorobę na najwcześniejszym etapie. Na etapie rozprzestrzeniania się czynnika zakaźnego w całym organizmie możliwymi objawami patologii mogą być:
- Ból mięśniowy
- Szybki początek zmęczenia.
- Zmniejszony apetyt.
- Rozstrój trawienny.
- Nerwowość i depresja.
Etap drugorzędny lub przedtrzonowy
Po zakończeniu okresu inkubacji rozwój zakażenia HCV stopniowo zaczyna się manifestować. Objawy nie są wyraźnie wyrażone i są związane głównie z zaburzeniami trawienia. Początkowy etap zapalenia wątroby typu C tworzy się średnio do 2 tygodni i mogą mu towarzyszyć następujące objawy:
- Zmniejszona wydajność.
- Pacjent czuje mdłości i gorzki w ustach.
- Czasami występują wymioty.
- Zmniejsza apetyt.
- Czuje ból po prawej stronie.
- Zmniejszona wydajność, jest stała słabość.
- Jedna trzecia zakażonych ma gorączkę w zakresie wartości podgorączkowych (37,1-38 stopni).
Trzeci lub lodowaty etap
Wygląd fazy 3 staje się widoczny dzięki zabarwieniu skóry oczu i skóry w kolorze żółtym, którego intensywność może być inna. Czas trwania zatrucia ciała może trwać jeden, maksymalnie trzy tygodnie. W ciężkich przypadkach żółtaczka może trwać do 3 miesięcy.
Dwa dni po jego wystąpieniu rejestruje się barwienie moczu w brązowym kolorze i rozjaśniające odchody. Podczas wykonywania testu we krwi następuje znaczny wzrost bilirubiny. Ten okres zapalenia wątroby charakteryzuje się objawami:
- Całkowity brak apetytu.
- Wymioty
- Ciężki ból w prawym podbrzuszu i okolicy żołądka.
- Jest nie tylko wzrost w wątrobie, ale także w śledzionie (w 30% przypadków).
- Ciężkie swędzenie skóry.
Po zakończeniu fazy lodowatej pacjent czuje się normalnie. Stopniowo wielkość tkanki wątroby i śledziony, kolor moczu i kału powracają do normy. Tworzeniu patologii nie zawsze towarzyszą zaburzenia cholestatyczne. Wirusowe zapalenie wątroby typu C może występować w postaci zwyrodnieniowej z objawami ostrego przebiegu choroby.
Czwarty lub rekonwalescencyjny etap
Po rozwoju infekcji, końcu okresu żółtaczkowego lub bezobjawowego rozpoczyna się ostatni etap regeneracji zapalenia wątroby typu C.
W fazach zapalenia wątroby typu C 4 pacjent może doświadczyć następujących działań niepożądanych:
- Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego i przewodu pokarmowego.
- Zapalenie trzustki.
- Zaburzenia czynności nerek (pojawienie się krwi i białka w moczu).
- Zaburzenie OUN.
Według statystyk, w niektórych przypadkach choroba może się pogorszyć (do 10% obserwowanych pacjentów). Stanowi temu towarzyszy nadmierne tworzenie się bilirubiny we krwi, występowanie żółtaczki i zaburzenia funkcji trawienia. Sytuację zarażonego pacjenta pogarsza jego niezastosowanie się do zaleceń dietetycznych i zaleceń lekarza.
W normalnym przebiegu okresu rekonwalescencji następuje stopniowa poprawa, ciało jest oczyszczane z patogenu. Wątroba jest stopniowo wypełniana zdrowymi komórkami, jej tkanka jest przywracana. Po zakończeniu ostrego stadium nie jest ciężki, z jakościowym leczeniem zgodnym ze wszystkimi wymaganiami, po 3 miesiącach następuje poprawa kliniczna.
Choroba w ostrej fazie
Choroba w ostrej postaci w 25% przypadków kończy się całkowitym wyzdrowieniem. W pozostałej części zakażonej patologia staje się przewlekła wraz z dalszym powstawaniem marskości lub onkologii. W ostrej fazie, bardziej powszechne są umiarkowane rodzaje patologii o charakterze tętniczym. Objawy w ostrej fazie pojawiają się powoli, najbardziej prawdopodobne objawy to:
- Płynna temperatura ciała wzrasta do 39 stopni.
- Zmniejsza apetyt.
- Występują nudności, czasem wymioty.
- Robi się ciemny mocz.
- Rozróżnia masy kałowe.
- Bóle mięśni i stawów
Alkoholizm, narkotyki i złe odżywianie przyspieszają niekorzystne skutki, niezależnie od formy zakażenia HCV. Wraz ze znacznym zmniejszeniem odporności, w ostrej fazie, prawdopodobne jest, że inny rodzaj zakażenia przyłączy się do zmiany wirusowej - zakażenia HBV.
Choroba przewlekła
W zakażeniu HCV proces zapalny najczęściej staje się przewlekły. Objawy kliniczne rozwijają się po ostatnim etapie rozwoju, niezależnie od postaci wirusowego zapalenia wątroby (żółtaczka lub bezobjawowe).
Chroniczny typ patologii objawia się głównie zjawiskami asteniczno-wegetatywnymi:
- Niewyjaśniona słabość.
- Chroniczne zmęczenie.
- Zmniejszony nastrój.
- Zmniejszony apetyt.
- Wysypki skórne.
- Ból stawów i głowy.
Zespół dyspeptyczny jest łagodny. Nudności i uczucie ciężkości po prawej stronie po ciężkiej i tłustej żywności są możliwe, rejestruje się łagodną dysbiozę. Podczas badania można rejestrować powiększenie wątroby, aw 35% przypadków powiększenie śledziony. Za pomocą ultradźwięków specjalista obserwuje proces zmiany rozproszenia: ziarnistość tkanki wątroby i pogrubienie kapsułki glissona.
Powtarzające się okresy zaostrzeń zwiększają ryzyko wirusowej marskości wątroby. U pacjentów z lekkimi i umiarkowanie ciężkimi typami choroby zwłóknienie jest zwykle minimalne. W procesie wzmacniania procesu zapalnego rozwijają się liczne martwice tkanki wątrobowej, co tylko pogarsza chorobę i przyspiesza rozwój oczywistej marskości lub raka.
Cechy leczenia w zależności od sceny
Terapia zakażenia HCV jest wybierana przez lekarza zgodnie z ciężkością, postacią choroby i genotypem wirusa.
W ostrej manifestacji patologii oprócz leków przeciwwirusowych stosuje się środki do detoksykacji doustnej. W przypadku silnego zespołu bólowego przepisywane są leki przeciwskurczowe i preparaty enzymatyczne. Jeśli to konieczne, użyj interferonów i immunomodulatorów.
Gdy zwiększa się żółtaczka, dożylnie wstrzykuje się roztwory glukozy i elektrolitów, preparaty poliwinylopirolidonu, stosuje się enterosorbenty. W ciężkich przypadkach leki są stosowane z wielu glukokortykoidów. Do tej pory procedura plazmaferezy pozostaje najskuteczniejszą metodą detoksykacji organizmu.
Leczenie przewlekłej postaci zakażenia HCV zależy od charakterystyki objawów klinicznych i powiązanych chorób innych narządów i układów. Zastosowanie a-interferonów (Interal, Reaferon, Realdiron) wchodzi w skład pierwszej i głównej grupy leków. Z pomocą tych leków hamują namnażanie wirusa i stymulują układ odpornościowy pacjenta.
Druga grupa leków stosowanych w chorobach przewlekłych obejmuje inhibitory odwrotnej transkryptazy. Substancje blokują asocjację wirusowego DNA. (Arviron, Ribavirin, Devirs).
Trzecia seria leków obejmuje stosowanie interferonogenowa (Galavit, Tsikloferon itp.). Aby zwiększyć wydajność, stosowane leki są łączone. W okresie rozrodczym nie przeprowadza się specyficznej terapii.
Aby zwiększyć metabolizm metaboliczny w wątrobie, dodatkowo przyjmowane są witaminy z grupy B, kwasu foliowego i nikotynowego. Zastosowanie hydrolizatu wątroby, roślinnych hepatoprotektorów, niezbędnych fosfolipidów jest zalecane do regeneracji.
Na etapie remisji leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe jest pokazywane w miejscach naturalnej lokalizacji leczniczych wód mineralnych. Ten etap charakteryzuje się bezwzględnym brakiem klinicznych objawów choroby, zawartość aminotransferazy alaninowej we krwi nie powinna przekraczać normy.
Wszystkie formy choroby wymagają przestrzegania specjalnej diety, wykluczenia stresu fizycznego i emocjonalnego. W przypadku ostrych i ciężkich objawów należy przestrzegać diety - tabela nr 5a, z przewlekłym i niezbyt ciężkim typem patologii - tabela nr 5.
Wniosek
Leczenie patologiczne powinno być przeprowadzane na każdym etapie choroby. Wyniki zależą od czynników immunosupresyjnych. Obejmują one: etapy zapalenia wątroby typu C, otyłość, uzależnienie od narkotyków, wysokie stężenie wirusa we krwi, przedłużony pobyt pacjenta z wirusem we krwi, możliwość ponownego zakażenia przez partnera seksualnego, towarzyszące zaburzenia autoimmunologiczne. Obecność negatywnych zjawisk znacznie pogarsza pozycję pacjenta.
Wideo
Wirusowe zapalenie wątroby typu C to cichy zabójca: objawy i leczenie. Nowoczesna medycyna.
Ostatni etap zapalenia wątroby typu C
Po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C wirus może się ujawnić dopiero po 2 tygodniach. Istnieją różne stopnie zapalenia wątroby typu C lub, jak się je nazywa, stadia zapalenia wątroby typu C:
ostry okres;
etap przewlekły;
choroba jest w ostrej fazie;
stadia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C: rozwój zwłóknienia, marskości wątroby, raka, nasilenie wirusowego zapalenia wątroby typu C w każdym okresie zależy od cech organizmu, chorób współistniejących, stosunku do choroby, użycia lub niestosowania leków i które.
Pierwszym etapem choroby, takiej jak wirusowe zapalenie wątroby typu C, jest ostra infekcja. Występuje w okresie 2-12 tygodni po zakażeniu. Objawy w tym okresie mogą w ogóle nie przypominać wątroby, choroba jest maskowana jako różnorodne choroby. Obecność zażółcenia, co nie zawsze ma miejsce, umożliwia natychmiastowe podejrzenie zapalenia wątroby. Specyficznym znakiem jest ból w prawym nadbrzuszu.
Dwadzieścia procent pacjentów z ciałem samodzielnie i na stałe pozbywa się wirusa i goi. 80% choroby staje się przewlekłe.
Przez całe życie choroba niszczy ciało, wątrobę, inne narządy i układy, a człowiek może żyć stosunkowo normalnie.
U 25 procent ludzi wirusowe zapalenie wątroby typu C prowadzi do poważnych powikłań, a czasami może być wykryte w ostatnim stadium choroby.
Tkanka wątroby jest zastępowana przez tkankę łączną, w wyniku czego wątroba przestaje pełnić swoje funkcje, usuwa toksyny, a ciało jest zatrute. Naukowcy wykazali, że nie tylko wątroba jest dotknięta, prawie wszystkie narządy są dotknięte: serce, naczynia, narządy rozrodcze, układ trawienny i moczowy. W ostatnim etapie rozwija się rak wątrobowokomórkowy i prowokuje raka innych narządów, w tym gardło, szyję i głowę.
U osób ze zdekompensowaną marskością wątroby rozwijają się żylaki, w żołądku gromadzi się płyn, rozwija się wodobrzusze, mogą pojawić się krwawienia wewnętrzne i mogą powstawać warunki zagrażające życiu.
Dla każdej osoby choroba postępuje indywidualnie.
Rak wątroby nie rozwija się w każdym przypadku, zwykle objawia się około 25-30 lat po zakażeniu. Ale jak każda inna choroba, wirusowe zapalenie wątroby typu C jest lepiej wykrywane i leczone na wczesnym etapie, daje szansę na pokonanie go nawet na długo przed wystąpieniem poważnych powikłań.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C - na wczesnym etapie rozwoju
Zapalenie wątroby na wczesnym etapie rozwoju może nie dawać objawów lub być ostre.
Początkowym etapem zapalenia wątroby typu C jest faza ostra, która rozpoczyna się po okresie inkubacji, podczas którego wirus namnażał się i zakażał zdrowe komórki wątroby. Forma może być icteric i anicteric. Nie należy przegapić takich oznak, jak osłabienie, zmęczenie, szybkie zmęczenie. może wystąpić gorączka, gorączka do 3 stopni, ból pod krawędzią po prawej stronie, swędzenie skóry, zażółcenie twardówki i skóry. Trawienie, apetyt jest zaburzony, ból stawów i mięśni, gorączka i pocenie się, odczuwana jest biegunka. Po tym okresie wirusowe zapalenie wątroby typu C przechodzi do następnego etapu rozwoju.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w ostatnim etapie
Ostatni etap zapalenia wątroby typu C charakteryzuje się utratą apetytu, wymiotami, depresją, wzdęciami. Stopień przewlekły może być bezobjawowy, ale zapalenie wątroby typu C w ostrym stadium daje poważne objawy: biegunka, ból pod prawym żebrem, mogą pojawić się zupełnie niespecyficzne objawy: krwawienie wewnętrzne, wodobrzusze, żylaki, bóle głowy, a czasami stany mogą zagrażać życiu.
Wzrastają powikłania wątrobowe, rozwija się marskość wątroby. Ma 4 stopnie rozwoju, jest to proces nieodwracalny, który prowadzi do niewydolności wątroby i śmierci.
Wczesne leczenie zapalenia wątroby typu C
Wiedząc, jak rozwijają się etapy zapalenia wątroby typu C i sposób leczenia, myślący ludzie wolą być traktowani jak najwcześniej. Nowoczesne techniki pozwalają całkowicie pokonać wirusa, leczenie zapalenia wątroby we wczesnych stadiach pozwala pozbyć się wirusa i nie mieć problemów z wątrobą. Leczenie tej choroby polega na zniszczeniu wirusa, terapia lekami przeciwwirusowymi ostatniej generacji daje prawie stuprocentowy efekt przy dowolnym genotypie i jakimkolwiek ładunku wirusowym, nawet przy marskości. Ale jeśli już rozwinęła się marskość wątroby, wirus może zostać pokonany, ale marskość wątroby da ci znać o sobie, wątroba będzie musiała być utrzymywana przez całe życie.
Dlatego lepiej rozpocząć terapię w początkowym stadium zapalenia wątroby typu C, leczenie...
Powrót do pytań
Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Tymi słowami w prasie, telewizji i życiu codziennym jest tak wiele śmiertelnych obaw, że osoba, która usłyszała diagnozę po raz pierwszy od lekarza, przechodzi w stan przed śpiączką.
Jak długo musimy żyć po diagnozie?
Odpowiemy od razu, że ogromna większość przypadków jest całkiem spora. Ludzie z wirusowym zapaleniem wątroby typu C przez długi czas żyją bez problemów. A jeśli umrą, umierają z powodu innych chorób lub tragicznych wydarzeń (wypadków, obrażeń, klęsk żywiołowych itp.)
Sam wirus zapalenia wątroby typu C nie zabija osoby. Wirus zapalenia wątroby typu C przyczynia się do rozwoju różnych procesów patologicznych. Przede wszystkim - w wątrobie, ale możliwe są konsekwencje patologiczne poza wątrobą.
W większości przypadków główne zagrożenie pochodzi z rozwoju (z powodu obecności wirusa zapalenia wątroby typu C) - zwłóknienia wątroby. Jak szybko to się dzieje? Jak szybko zmienia się wątroba? Komu zagraża w pierwszej kolejności?... Aby uzyskać odpowiedzi na te pytania, zaleca się przeczytanie następującego artykułu:
Autorzy: Thierry Poynard, Vlad Ratziu, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Moussalli
Naturalny postęp zwłóknienia w zapaleniu wątroby typu C
Główną konsekwencją hepatologiczną zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C jest progresja do marskości z potencjalnymi powikłaniami: krwawienie, niewydolność wątroby, pierwotny rak wątroby. Obecne zrozumienie zakażenia HCV zostało opracowane z wykorzystaniem koncepcji postępu zwłóknienia (ryc. 1 i ryc. 2).
Ryc. 1 System oceny zwłóknienia METAVIR.
F0 - prawidłowa wątroba (bez zwłóknienia),
F1 - zwłóknienie wrotne,
F2 - mała ilość przegród,
Rys.2. Model progresji zwłóknienia, od zakażenia do rozwoju powikłań.
Oczekiwane kluczowe dane dotyczące naturalnej progresji HCV z literatury i naszej bazy danych to:
Średni czas od momentu zakażenia (F0) do marskości (F4) wynosi 30 lat. Śmiertelność z marskością wątroby - 50% w ciągu 10 lat. Prawdopodobieństwo przejścia od niepowikłanej marskości do każdego z jej powikłań wynosi 3% rocznie.
Zwłóknienie jest szkodliwą konsekwencją przewlekłego zapalenia. Charakteryzuje się przemieszczeniem składnika macierzy zewnątrzkomórkowej, co prowadzi do zniekształcenia architektury wątroby z pogorszeniem mikrokrążenia i funkcji komórek wątroby.
Coraz częściej stwierdza się, że HCV może bezpośrednio wpływać na postęp zwłóknienia wątroby. Ostatnie interesujące dowody eksperymentalne sugerują, że centralne białko HCV działa na komórki gwiaździste wątroby, zwiększając proliferację, wytwarzanie cytokin fibrynogennych i zwiększając wydzielanie kolagenu typu 1.
Ponadto niestrukturalne białka HCV przyczyniają się do lokalnej reakcji zapalnej, powodując syntezę chemokin uzyskanych z komórek w kształcie gwiazdy i zwiększając produkcję adherentnych cząsteczek zaangażowanych w uzupełnianie komórek zapalnych.
Zakażenie HCV jest zwykle śmiertelne tylko wtedy, gdy prowadzi do marskości wątroby, ostatniego etapu zwłóknienia. Dlatego ocena progresji zwłóknienia jest ważnym nieobliczalnym punktem końcowym dla oceny podatności konkretnego pacjenta i oceny wpływu leczenia na naturalny przebieg zapalenia wątroby.
Etapy zwłóknienia i stopniowanie aktywności martwiczo-zapalnej
Aktywność i zwłóknienie to dwie główne cechy histologiczne przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, które są uwzględnione w różnych proponowanych klasyfikacjach. Jednym z kilku sprawdzonych systemów używanych do ich oceny jest system METAVIR. System ten ocenia uszkodzenia histologiczne w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C, stosując dwie oddzielne oceny - jedną dla aktywności martwiczo-zapalnej (A), a drugą dla stadium zwłóknienia (F) (Figura 3). Szacunki te są zdefiniowane w następujący sposób.
Dla stadium zwłóknienia (F):
Zwłóknienie wrotne F1 bez przegród
Zwłóknienie wrotne F2 z rzadką przegrodą
F3-znaczna ilość przegród bez marskości wątroby
Stopniowanie aktywności (A):
A0 - brak aktywności histologicznej
A3 - wysoka aktywność
Stopień aktywności jest szacowany integralnie przez intensywność martwicy okołowierzchołkowej i martwicy zrazikowej, jak opisano w prostym algorytmie. Odmiana wyników jednego badacza i różnych badaczy metody oceny METAVIR jest niższa niż w przypadku szeroko stosowanej metody Knodell. Dla systemu METAVIR istnieje prawie idealne dopasowanie wśród histopatologów.
System oceny Knodell ma skalę nieliniową. Nie ma stadium 2 dla zwłóknienia (zakres 0–4) i zakresu aktywności od 0 do 18, uzyskanego przez zsumowanie szacunków zapalenia okołoportalnego, wewnątrzgałkowego i wrotnego. Zmodyfikowany indeks aktywności histologicznej (HAI) jest bardziej szczegółowy, z czterema różnymi ocenami ciągłymi, zmodyfikowanymi przez stopniowanie stopnia zwłóknienia z 6 etapami.
Aktywność zapalenia wątroby, która ocenia martwicę, nie jest dobrym predyktorem postępu zwłóknienia. W rzeczywistości tylko zwłóknienie jest najlepszym markerem fibrogenezy. Zwłóknienie i stopień zapalenia korelują, ale jedna trzecia pacjentów ma rozbieżności. Lekarze nie powinni przyjmować „znaczącej aktywności” jako zastępczego markera „znaczącej choroby”. Objawy kliniczne rozległej martwicy i zapalenia, tj. ciężkie ostre i piorunujące zapalenie wątroby jest ostatecznie bardzo rzadkie w porównaniu z zapaleniem wątroby typu B. Nawet u pacjentów z obniżoną odpornością, ostre przypadki wirusowego zapalenia wątroby typu C są bardzo rzadkie.
Dynamika postępu zwłóknienia
Faza zwłóknienia determinuje podatność pacjenta i przewiduje progresję do marskości. (rys. 3)
Rys. 3. Postęp zwłóknienia wątroby u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Stosując średni wskaźnik postępu zwłóknienia, średni oczekiwany czas do marskości wynosi 30 lat (średni wskaźnik rozwoju); 33% pacjentów ma spodziewany czas do marskości 50 lat, jeśli tak się stanie (powolne zwłóknienie).
Istnieje silna korelacja stadium zwłóknienia, prawie liniowa, z wiekiem w czasie biopsji i czasem trwania zakażenia HCV. Ta korelacja nie jest obserwowana w odniesieniu do stopnia aktywności zapalenia wątroby.
Ze względu na informacyjność stadium zwłóknienia, lekarz powinien ocenić szybkość postępu zwłóknienia.
Rozkład szybkości postępu zwłóknienia sugeruje obecność co najmniej trzech grup:
grupa szybkiego rozwoju zwłóknienia (szybkie zwłóknienia), średnia szybkość zwłóknienia (pośrednia) i powolny rozwój zwłóknienia (powolne zwłóknienia).
Dlatego wartość średniego progresji zwłóknienia na rok (etap w pierwszej biopsji / czas trwania zakażenia) nie oznacza, że postęp w marskości występuje we wszystkich i jest nieunikniony.
Wykorzystując średnią szybkość postępu zwłóknienia u nieleczonych pacjentów, średni oczekiwany czas do progresji do marskości wątroby wynosi 30 lat.
33% pacjentów (co trzecia) ma średni przewidywany czas progresji do marskości wątroby krótszy niż 20 lat.
U 31% pacjentów progresja do marskości zajmie ponad 50 lat (jeśli w ogóle wystąpi).
Ograniczenia dotyczące oceny zwłóknienia obejmują
trudności w uzyskaniu sparowanych biopsji wątroby, konieczność uzyskania przez znaczną liczbę pacjentów istotności statystycznej, zmienność (zmienność) próbek pobranych podczas biopsji.
Ponieważ czas między dwoma biopsjami jest stosunkowo krótki (zwykle 12–24 miesięcy), w tym czasie rzadko zdarzają się zdarzenia (przejścia od jednego stadium do drugiego). Dlatego porównanie szybkości postępu zwłóknienia wymaga materiału biopsyjnego o dużych rozmiarach, aby można było zaobserwować zmiany.
Nachylenie progresji zwłóknienia jest trudne do oszacowania przy braku dużej bazy danych z wynikami kilku biopsji. Dlatego rzeczywiste nachylenie krzywej jest obecnie nieznane i nawet jeśli istnieje liniowa zależność między etapem, wiekiem w czasie biopsji i czasem trwania infekcji, możliwe są również inne modele.
W dużej bazie danych potwierdziliśmy, że postęp zwłóknienia zależy głównie od wieku i czasu trwania zakażenia, z czterema różnymi okresami bardzo powolnego, powolnego, pośredniego i szybkiego postępu.
Ponadto biopsja wątroby ma ograniczenia w ocenie zwłóknienia wątroby. Chociaż jest to złoty standard oceny zwłóknienia, jego możliwości są ograniczone ze względu na nierówności (zmienność) próbek pobranych podczas biopsji. Przyszłe badania z wykorzystaniem nieinwazyjnych markerów biochemicznych (takich jak na przykład FibroTest) powinny poprawić modelowanie postępu zwłóknienia.
Czynniki związane z postępem zwłóknienia
Czynniki związane i niezwiązane z postępem zwłóknienia podsumowano w Tabeli 1.
Tabela 1. Czynniki związane i niezwiązane z postępem marskości
Istotne czynniki związane z szybkością postępu zwłóknienia:
długość występowania zakażenia HCV, wiek, płeć męska, znaczące spożycie alkoholu (> 50 gramów dziennie), współzakażenie HIV, niska liczba CD4, stadium martwicy.
Progresja zakażenia HCV do marskości zależy od wieku, który wyraża się w zależności od długości zakażenia, wieku w momencie zakażenia lub wieku w czasie ostatniej biopsji.
Warunki metaboliczne, takie jak otyłość, stłuszczenie i cukrzyca, są niezależnymi kofaktorami fibrogenezy.
Wiek
Rola starzenia się w postępie zwłóknienia może być związana z większą podatnością na czynniki środowiskowe, stresem oksydacyjnym, zmniejszonym przepływem krwi, zdolnościami mitochondrialnymi i odpornością.
Znaczenie wpływu wieku na postęp zwłóknienia jest tak duże, że modelowanie epidemicznych cech HCV jest niemożliwe bez uwzględnienia tego (Tabela 2).
Tabela 2. Wieloczynnikowa analiza ryzyka proporcjonalnego czynników ryzyka, model regresji dla każdego etapu zwłóknienia przez 20 lat po zakażeniu HCV, 2313 osób
Szacowane prawdopodobieństwo progresji na rok dla mężczyzn w wieku 61–70 lat jest 300 razy większe niż dla mężczyzn w wieku 21–40 lat (ryc. 4).
Wiek przeszczepionej wątroby jest również związany z wyższym wskaźnikiem postępu zwłóknienia.
Rys.4. Prawdopodobieństwo progresji do marskości (F4), w zależności od wieku w momencie zakażenia. Modelowany na 2213 pacjentach o znanym czasie trwania zakażenia.
Płeć męska
Płeć męska wiąże się z 10-krotnie szybszym postępem włóknienia niż u kobiet, niezależnie od wieku. Estrogeny kontrolują fibrogenezę w warunkach doświadczalnych. Estrogeny blokują proliferację komórek w kształcie gwiazdy w kulturze pierwotnej. Estrogeny mogą zmieniać uwalnianie transformujących czynników wzrostu i innych rozpuszczalnych mediatorów.
Niedawno zaobserwowaliśmy, że przy uwzględnieniu czynników metabolicznych zmniejszył się związek między płcią męską a zwłóknieniem.
Alkohol
Rola spożywania alkoholu w postępowaniu zwłóknienia jest ustalona dla dawek> 40 lub 50 gramów dziennie. W przypadku mniejszych dawek wyniki się różnią, wstępne badania wykazały nawet ochronne działanie bardzo małych dawek. Spożycie alkoholu jest trudne do obliczenia, a wnioski muszą być ostrożne.
Jednak z tych badań wynika, że wpływ alkoholu nie zależy od innych czynników, niższych niż wpływ wieku i objawia się tylko przy toksycznych poziomach konsumpcji.
Zakażenie HIV
Niektóre badania pokazują, że pacjenci ze współistniejącym zakażeniem HCV i HIV mają jeden z najszybszych wskaźników postępu zwłóknienia w porównaniu z osobami zakażonymi tylko HCV lub innymi chorobami wątroby, nawet po uwzględnieniu wieku, płci i spożycia alkoholu (ryc. 5a).
Pacjent zakażony HIV z komórkami CD4 200 / µl, który pił mniej niż 50 g alkoholu dziennie, ma średni czas progresji do marskości 36 lat (ryc. 5b).
Rys.5. (a) Progresja zwłóknienia wątroby u pacjentów z jednoczesnym zakażeniem HIV i HCV. Tempo postępu zwłóknienia jest znacznie zwiększone u pacjentów z HIV w porównaniu z odpowiednią grupą kontrolną zakażoną tylko HCV.
(b) Progresja zwłóknienia wątroby u pacjentów z jednoczesnym zakażeniem HIV i HCV. Bardzo znaczący wzrost tempa postępu zwłóknienia wątroby wśród pacjentów z CD4 wynosi 50 gramów alkoholu dziennie.
Genotyp HCV
Czynniki „wirusowe”, takie jak genotyp, obciążenie wirusem podczas biopsji, quasi-gatunkowe, nie są związane ze zwłóknieniem. Podejrzewa się jedynie związek z genotypem 3, ponieważ z tym genotypem wiąże się stłuszczenie.
Ryzyko zwłóknienia u pacjentów z prawidłową transaminazą
Pacjenci ze stale prawidłowymi aminotransferazami mają mniejszą progresję zwłóknienia niż pacjenci z podwyższoną (Ryc. 6).
Rys.6. Progresja zwłóknienia wątroby u pacjentów z dodatnim wynikiem testu HCV PCR ze stale prawidłową ALT. Występuje znaczne spowolnienie tempa postępu zwłóknienia w porównaniu z odpowiednią grupą kontrolną z podwyższoną ALT.
Jednak 15–19% tych pacjentów ma umiarkowany lub wysoki wskaźnik postępu zwłóknienia. Dlatego zalecamy ustalenie stopnia zwłóknienia u takich pacjentów z dodatnim wynikiem PCR za pomocą markerów biopsyjnych lub biochemicznych.
Jeśli pacjent ma zwłóknienie przegrody lub zwłóknienie wrota z wysokim wskaźnikiem progresji, należy rozważyć możliwość leczenia.
FibroTest ma taką samą wartość predykcyjną u obu pacjentów z prawidłową i podwyższoną aktywnością aminotransferaz.
Pacjenci w wieku 65 lat i starsi często mają rozległe zwłóknienie z prawidłowymi aminotransferazami i tacy pacjenci są narażeni na ryzyko częstego postępu zwłóknienia.
Czynniki metaboliczne
Wpływ stłuszczenia na patogenezę przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C
Z nielicznymi wyjątkami stłuszczenie wiąże się z bardziej znaczącą aktywnością martwiczo-zapalną i zwłóknieniem. Stłuszczenie wiąże się z bardziej zaawansowanym zwłóknieniem, nawet po przystosowaniu do wieku.
U niewielkiej liczby pacjentów ze znanym czasem trwania zakażenia, tempo postępu zwłóknienia jest wyższe, gdy występuje wyraźne stłuszczenie niż gdy stłuszczenie jest łagodne lub nieobecne.
Oprócz tych badań dostępne są niektóre badania z późniejszymi biopsjami u nieleczonych pacjentów. Podczas pierwszej biopsji nastąpił szybszy postęp zwłóknienia u pacjentów ze stłuszczeniem, ale niewielka liczba próbek nie pozwala na analizę genotypu. Być może ta zależność może być nieznaną cechą HCV, ponieważ zaobserwowano różnice dla genotypu 3.
Inne badania sugerują, że wzrost stłuszczenia jest bardziej dokładny niż jego ilość może wskazywać na postęp zwłóknienia, chociaż brakuje danych do przekonującego wykazania tej kontrowersyjnej hipotezy.
Żadne badanie nie wykazało związku między stłuszczeniem a zwłóknieniem niezależnie od innych powiązanych czynników, takich jak wskaźnik masy ciała (BMI), poziom glukozy we krwi lub poziom triglicerydów we krwi.
W jednym z badań wyraźne powiązanie między stłuszczeniem a zwłóknieniem zniknęło po skorygowaniu o poziom glukozy we krwi i BMI, co budzi wątpliwości co do prawdziwego stosunku stłuszczenia do fibrogenezy.
W jednym badaniu stłuszczenie było związane z większym skumulowanym ryzykiem raka wątrobowokomórkowego, niezależnie od wieku, obecności marskości wątroby lub leczenia interferonem.
Wpływ cukrzycy na patogenezę przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C
Chociaż w wielu badaniach udokumentowano związek epidemiologiczny między zapaleniem wątroby typu C i cukrzycą typu 2, tylko nieliczni skupili się na konsekwencjach choroby wątroby.
W małych grupach aktywność niezapalna u diabetyków była wyższa niż u osób bez cukrzycy. Stopień zwłóknienia jest zwykle wyższy u diabetyków, chociaż wyniki są sprzeczne, gdy bierze się pod uwagę inne czynniki ryzyka zwłóknienia wątroby.
W największym dostępnym obecnie badaniu, przeprowadzonym na 710 pacjentach o znanym czasie trwania zakażenia, wysokie poziomy glukozy we krwi (jak również leki na cukrzycę) były związane z bardziej zaawansowanym zwłóknieniem wątroby, jak również z wyższym wskaźnikiem postępu zwłóknienia, niezależnie od z innych czynników ryzyka, takich jak wiek w momencie zakażenia, czas trwania zakażenia, płeć męska, spożycie alkoholu (ryc. 7).
Rys.7. Progresja zwłóknienia w zależności od poziomu glukozy we krwi.
Zmienna zależna od czasu to czas trwania infekcji w latach.
Grube i cienkie linie reprezentują odpowiednio pacjentów z wysokim i prawidłowym poziomem glukozy.
Odsetek pacjentów wolnych od istotnego zwłóknienia (F2, F3, F4) przedstawiono w zależności od czasu trwania zakażenia.
Wpływ na fibrogenezę wysokiego stężenia glukozy we krwi był wyższy niż ze względu na zwiększoną masę ciała. Sugeruje to, że pomiar stężenia glukozy we krwi może dostarczyć dokładniejszych informacji o potencjale fibrogenezy leżącej u podstaw oporności na insulinę niż tylko pomiar BMI.
Ogólnym ostrzeżeniem dla tych badań jest to, że zmiana homeostazy glukozy spowodowana marskością może zniszczyć związek między wysokim poziomem glukozy / cukrzycy a zwłóknieniem wątroby. Ponieważ nie można tego obejść, niektóre badania udokumentowały istotny związek po wykluczeniu pacjentów z marskością wątroby.
Wysoki poziom glukozy we krwi jest związany z pośrednim i zaawansowanym stadium zwłóknienia wątroby, ale nie z wczesnymi stadiami, co oznacza ważniejszą rolę w zachowaniu i postępie fibrogenezy niż w jej inicjacji. Powinno to zostać potwierdzone w przyszłych badaniach.
Wpływ otyłości na patogenezę przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C
Ogólnie otyłość wydaje się upośledzać histologię wątroby w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C. Jedno badanie wykazało bardzo istotny związek między otyłością a stłuszczeniem, jak również między stłuszczeniem i zwłóknieniem, chociaż nie było bezpośredniego związku między otyłością a zwłóknieniem.
Otyli pacjenci mają bardziej zaawansowany stopień zwłóknienia niż chorzy ciency - ale związek ten nie wydaje się być niezależny od innych powiązanych czynników, takich jak wysoki poziom glukozy we krwi / cukrzyca. Ta rozbieżność może wynikać z faktu, że żadne z tych badań nie rozróżnia otyłości trzewnej i obwodowej, podczas gdy tylko otyłość trzewna koreluje z opornością na insulinę i jej powikłaniami, w szczególności stłuszczeniem wątroby.
Ze względu na złożoność interakcji między opornością na insulinę a uszkodzeniem wątroby trudno jest przeanalizować konkretny wkład otyłości w ten proces. Dlatego kilku autorów próbowało zidentyfikować, na podstawie histologii, obecność uszkodzenia wątroby podobnego do niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby u otyłych pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Ich założenie jest takie, że te dwie przyczyny fibrogenezy zwiększają zwłóknienie wątroby, gdy są obecne razem, co pokazuje udział otyłości w progresji Zwłóknienie zapalenia wątroby typu C
Względne ryzyko udziału bezalkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby w zwłóknieniu wątroby u pacjentów z otyłością i wirusowym zapaleniem wątroby typu C nie może być ustalone, dopóki nie zostaną znalezione bardziej specyficzne markery niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby niż histologia, lub dopóki nie zostaną jasno określone skutki czynników ryzyka, takich jak otyłość lub cukrzyca.
Pewne wstępne dane dotyczące możliwego wpływu otyłości na uszkodzenie wątroby w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C uzyskano z wykazania, że po trzymiesięcznym okresie kontrolowanej utraty wagi poprzez dietę i ćwiczenia fizyczne, u 9 z 10 pacjentów stłuszczenie wątroby zmniejszyło się, a u 5 z 10 zwłóknienie zmniejszyło się.
Utrata masy ciała była związana z poprawą wrażliwości na insulinę. Chociaż błędy zmienności próbki biopsji przy tak małej wielkości próbki budzą poważne obawy, wykazano, że markery komórkowe aktywacji komórek gwiaździstych są również wyłączone u pacjentów ze zmniejszoną masą ciała i mniejszym zwłóknieniem - co wzmacnia hipotezę o szkodliwym wpływie otyłości w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C.
Podobnie zaobserwowano, że chirurgiczne leczenie otyłości zmniejsza zwłóknienie.
Interakcja między genotypem a czynnikami metabolicznymi
Zaobserwowano, że zwłóknienie było związane ze stłuszczeniem tylko u osób zakażonych genotypem 3, oraz z poprzednim spożyciem alkoholu w przeszłości i (pośrednio) cukrzycą tylko u pacjentów zakażonych innymi genotypami innymi niż 3. Inne badanie potwierdziło, że HCV może powodować oporność na insulinę i przyspieszyć postęp zwłóknienia, i ten efekt wygląda specyficznie dla genotypu 3.
Inne czynniki
Istnieje bardzo niewiele badań dotyczących innych czynników (zmiany RNA HCV, profilu wewnątrzwątrobowych cytokin, genotypu klasy HLA, mutacji genu hemochromatozy C282Y, palenia tytoniu) i wymagają one dalszych badań o większej wielkości próby.
Wpływ leczenia: zmniejszenie zwłóknienia wątroby
Obecnie wiele badań pokazuje, że leczenie zapalenia wątroby typu C za pomocą samego interferonu lub w połączeniu z rybawiryną może zatrzymać postęp zwłóknienia wątroby lub nawet spowodować znaczne zmniejszenie zwłóknienia.
Zebraliśmy dane od 3010 nieleczonych pacjentów z biopsją przed i po leczeniu z czterech randomizowanych badań. Porównano dziesięć różnych schematów leczenia, łącząc krótki interferon IFN, pegylowany interferon (PEG-IFN) i rybawirynę. Wpływ każdego schematu oceniano na podstawie odsetka pacjentów z co najmniej jednym etapem poprawy martwicy i zapalenia (system METAVIR), odsetkiem pacjentów z co najmniej jednym etapem pogorszenia zwłóknienia przez system METAVIR i szybkością postępu zwłóknienia na rok.
Martwica i stan zapalny poprawiły się z 39% (z zastosowaniem krótkiego interferonu 24 tygodnie) do 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + rybawiryna> 10,6 mg / kg / dzień).
Zaburzenia zwłóknienia wahały się od 23% (IFN 24 tygodnie) do 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + rybawiryna> 10,6 mg / kg / dobę).
Wszystkie schematy leczenia znacząco zmniejszyły tempo postępu zwłóknienia w porównaniu z szybkością postępu przed terapią. Efekt ten obserwowano nawet u pacjentów bez trwałej odpowiedzi wirusologicznej.
Odwrotny rozwój marskości (zmniejszenie stadium zwłóknienia przez biopsję) zaobserwowano u 75 (49%) 153 pacjentów z marskością wątroby przed leczeniem.
Sześć czynników było niezależnie i znacząco związanych z brakiem istotnego zwłóknienia po leczeniu:
stadium zwłóknienia przed leczeniem (OR = 0,12), osiągnięcie trwałej odpowiedzi wirusologicznej (OR = 0,36), wiek
Udział pionowej metody infekcji i zakażenia podczas seksu bez zabezpieczenia stanowi do 14% całkowitej liczby przypadków. Główną drogą przenoszenia patogenu w różnych stadiach choroby jest podawanie pozajelitowe.
HCV nie jest przenoszony pocałunkami i uściskami. Stanie się nosicielem wirusa zapalenia wątroby typu C, potrząsanie ręką chorego lub jedzenie z nim jedzenia przy jednym stole, jest niemożliwe.
Mechanizm rozwoju choroby
Zakażenie występuje, gdy krew zawierająca wirusa przenika do uszkodzonej powierzchni zdrowej osoby. Średnio okres inkubacji choroby nie przekracza 3 miesięcy. Po wprowadzeniu czynników chorobotwórczych do komórek wątroby rozpoczyna się wzrost kolonii patogenów zapalenia wątroby typu C.
Wynik infekcji rozwija się w 2 scenariuszach:
Samoleczenie (w 10-15% przypadków). Rozwój początkowego stadium zapalenia wątroby.
Główne cechy choroby - powolny przebieg, bezobjawowy, całkowity brak bólu. Ostre stadium choroby, któremu towarzyszy żółtaczka i ciężkie objawy, rozwija się niezwykle rzadko. Przyczyną późnej odpowiedzi układu obronnego organizmu na wprowadzenie patogenu jest niski poziom immunogenności HCV.
W większości wirusowe zapalenie wątroby typu C objawia się jedynie znacznym zniszczeniem tkanek narządu.
Podstawowy wniosek dotyczący obecności stadium choroby jest ustalany podczas badania pacjenta (identyfikacja objawów klinicznych). Badanie pacjenta sugeruje możliwe metody infekcji. Potwierdzenie diagnozy przeprowadza się za pomocą badań laboratoryjnych, głównie badań krwi i innych testów z nią związanych (przy użyciu metody PCR, a także testów na obecność przeciwciał przeciwko HCV).
Etapy choroby: cechy, objawy
Rozwój zapalenia wątroby typu C ma kilka etapów. Eksperci identyfikują 3 formy choroby:
początkowy (nazywany jest również ostrym lub wczesnym); przewlekły; marskość wątroby, rak wątrobowokomórkowy.
Każdy z nich ma swoje własne objawy i terapie.
Wczesna faza
Początkowy etap zapalenia wątroby typu C to faza rozpoczynająca się pod koniec okresu inkubacji, charakteryzująca się brakiem oznak obecności patogenów w organizmie.
Pierwsze objawy, które pojawiają się w badanym okresie, przypominają objawy ARVI i nazywane są zespołem kataralnym. Na tym etapie:
ogólny stan pacjenta pogarsza się; temperatura ciała wzrasta; występują bóle stawów, którym towarzyszy obrzęk.
W literaturze medycznej opisano przypadki manifestacji zapalenia wątroby typu C w wysypce w stadium 1 na skórze, dyskomfort w okolicy lędźwiowej (nieprzyjemny ból, promieniujący do nerek).
Po kilku dniach stan zakażonych zaczyna się zmieniać. Objawy są podzielone na 2 formy (zespół) wymienione w poniższej tabeli: