Choroba zwyrodnieniowa Hepatolentikulyarnaya Wilson Konovalova

Dystrofia wątrobowo-mózgowa (zwyrodnienie soczewkowate) jest przewlekłą postępującą dziedziczną chorobą zwyrodnieniową, która charakteryzuje się dominującą zmianą podkorowych węzłów ośrodkowego układu nerwowego i wątroby. Opisany w 1883 r. Przez K. Westfal i w 1912 r. Przez S. Wilsona. Termin „dystrofia wątrobowo-mózgowa” zasugerował w 1948 r. N.V. Konovalov.

Etiologia, patogeneza. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny recesywny. W patogenezie choroby istotne jest dziedziczne zaburzenie metabolizmu miedzi. W normalnym stanie ciała masa miedzi pochodząca z pożywienia po wchłonięciu w jelicie jest wydalana z żółcią lub nerkami za pomocą ceruloplazminy, białka odpowiedzialnego za transport jonów miedzi do krwiobiegu. I tylko niewielka część (tak zwana miedź bezpośrednia) wchodzi do narządów i tkanek w połączeniu z albuminą. W obecności dystrofii wątrobowo-mózgowej naruszenie metabolizmu objawia się zmniejszeniem stężenia ceruloplazminy we krwi, co powoduje nadmierne nagromadzenie miedzi, która jest związana z albuminą surowicy i gromadzi się w różnych tkankach ciała, zwłaszcza w mózgu i wątrobie. Ta akumulacja jest określana głównie w węzłach podkorowych, głównie w skorupie. Kumulacja miedzi jest również określana w korze mózgowej, móżdżku, wątrobie, śledzionie, nerkach i tęczówce. Toksyczny wpływ miedzi jest związany z blokiem grup sulfhydrylowych w enzymach oksydacyjnych, co powoduje zaburzenie procesów redoks w komórce.

Patomorfologia. Zmiany zwyrodnieniowe obserwuje się w mózgu, wątrobie, nerkach, śledzionie, rogówce, tęczówce i soczewce oka. Ale najbardziej widoczne zmiany patologiczne w jądrach podkorowych. Dystroficzne zmiany w komórkach nerwowych z ogniskami zmiękczania, powstawaniem mikrocyst, wzrost neurogli są również śledzone. Obserwuje się zmiany małych naczyń tkanki mózgowej z krwotokiem wokół nich, obrzęk okołonaczyniowy.

Klinika Choroba występuje w wieku 6-35 lat, najczęściej w ciągu 10-15 lat. Klinika charakteryzuje się następującymi objawami: zwiększenie sztywności mięśni; nie rytmiczna hiperkineza (pląsawica, atetoid, skręt); drżenie kończyn w różnych wariantach: mała, duża amplituda, palidar, celowe; zmiany psychiczne, w niektórych przypadkach - napady padaczkowe.

Specyficznym objawem dystrofii wątrobowo-mózgowej jest pierścień rogówki Kaiser-Fleischer o zielonkawo-brązowym kolorze. Jest określana podczas badania środowiska oka w świetle lampy szczelinowej, występuje u prawie wszystkich pacjentów i ma bezwzględną wartość diagnostyczną. Pojawienie się pierścienia może poprzedzać rozwój głównych objawów neurologicznych.

Ważnym klinicznym objawem dystrofii wątrobowo-mózgowej jest również uszkodzenie wątroby, które ma charakter marskości. Jego rozwój może nastąpić na etapie przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby. Jednak u większości pacjentów marskość wątroby zależy wyłącznie od biochemicznych metod badań. Nie obserwuje się zaburzeń wrażliwości, patologii piramidowej.

W zależności od częstości występowania tych lub innych objawów, istnieje pięć głównych postaci dystrofii wątrobowo-mózgowej:

• brzuszny;
• sztywno-arytmia;
• drżenie;
• drżący-sztywny;
• korowa pozapiramidowa.

Forma brzuszna charakteryzuje się dominującą dysfunkcją wątroby, śledziony, hepato- i splenomegalii, wodobrzusza i zespołu krwotocznego. Objawy neurologiczne pojawiają się w późniejszych stadiach choroby.

Wczesna rytmiczno-arytmogenna forma natury przepływu jest najbardziej złośliwa. Objawy neurologiczne rozwijają się w wieku 7-15 lat, zazwyczaj poprzedzone są uszkodzeniem wątroby. Obraz kliniczny jest zdominowany przez sztywność mięśni i hiperkinezę.

Odnotowuje się amymię, dysfagię, dyzartrię. W rozwiniętym stadium charakterystyczna jest heymbalizm-hiperkineza typu skrzydlatego ptaka.

Dreszcze występują głównie u dorosłych. Drżenie może być pierwszym objawem choroby. Pojawia się i wzrasta podczas wykonywania dobrowolnych ruchów i może pokryć mięśnie twarzy, szczęk, gałek ocznych, podniebienia miękkiego. Mowa staje się skanowana i drży. Drżenie łączy się głównie z objawami móżdżku. Przebieg choroby jest w większości łagodny.

U wielu pacjentów drżenia i sztywność rozwijają się równolegle i niemal jednocześnie (drżenie-sztywna postać choroby). W tej formie drżenie objawia się głównie w ramionach i sztywności nóg.

Pozapiramidowa forma korowa, przydzielona N.V. Konovalov, charakteryzujący się zaburzeniem wyższych funkcji mózgu, obecnością paraliżu, napadów padaczkowych, zmniejszonej inteligencji z degradacją jednostki.

Diagnoza, diagnostyka różnicowa. Dystrofię wątrobowo-mózgową należy podejrzewać, gdy pojawią się objawy pozapiramidowe, a także występują oznaki kombinacji neurologicznej, wątrobowej patologii i zaburzeń psychicznych.

Diagnozę potwierdzają następujące objawy:

• Pierścień Kaiser-Fleischer;
• spadek stężenia ceruloplazminy w osoczu krwi do 0–200 mg / l, norma - 240–450 mg / l);
• zwiększone wydalanie miedzi c. nadmiar cukru w ​​moczu (ponad 1,6 µmol / dzień, norma wynosi 0,14-1,06 µmol / dzień);
• hipokupremia związana z ciężkim niedoborem ceruloplazminy (mniej niż 4 µmol / l, norma - 4,22-22,6 µmol / l);
• hiperaminoaciduria (ponad 7,1-144,3 mmol / dzień, norma - 7,1 mmol / dzień).

We wczesnych stadiach choroby, zwłaszcza przy braku podobnej choroby w rodzinie, zaleca się również oznaczanie miedzi w próbkach biopsji wątroby (1,5–5 razy więcej niż normalnie) oraz badanie kinetyki radioaktywności miedzi (istnieje znaczne opóźnienie w usuwaniu miedzi z krwi). Stosuje się neuroobrazowe metody diagnostyczne: CT lub MRI, które określają zmiany zanikowe w obszarze półkul mózgowych, móżdżku, struktur podkorowych z odpowiednim rozszerzeniem przestrzeni podpajęczynówkowych i układu komorowego, obecność zmniejszonej gęstości (z CT) lub odcinek jąder przypominających soczewicę, blada kula, wzgórze.

Zwyrodnienie Hepatolentikulyarnuyu musi być odróżnione od przewlekłego stadium letargicznego zapalenia mózgu, stwardnienia rozsianego, małej pląsawicy. Przewlekły stan letargicznego zapalenia mózgu charakteryzuje się przewagą zespołu amyostatycznego, kryzysów ocznych, zaburzeń autonomicznych w postaci nadmiernej potliwości, tłustości skóry; historia ostrej choroby zakaźnej ze zniekształconą formułą snu. W przypadku stwardnienia rozsianego, oprócz objawów móżdżkowych i hiperkinetycznych, typowe są zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym w postaci zapalenia nerwu opuszkowego retro, obecność patologii piramidowej, zmiany głębokiej wrażliwości i funkcji narządów miednicy. Przy niewielkim troche, sztywność mięśni i drżenie są nietypowe, często występują oznaki procesu reumatycznego i uszkodzenia aparatu zastawkowego serca.

Leczenie. Lekiem z wyboru jest penicylamina (cuprenyl), która jest skuteczna w 90% przypadków. Lek jest przepisywany doustnie: w pierwszym tygodniu - 1 kapsułka (250 mg) co drugi dzień, drugi tydzień - 1 kapsułka dziennie. Później co tydzień dawka dobowa jest zwiększana o 250 mg, kontrolując wydalanie miedzi w moczu do 1-2 g. Rozpoczęciu leczenia penicyloaminą towarzyszy gwałtowny wzrost wydalania miedzi (do 200-400 mg w ciągu dnia). W takim przypadku może dojść do pogorszenia stanu pacjenta. Poprawa następuje zwykle w ciągu kilku tygodni, a nawet miesięcy. Jeśli przed tym czasem wydalanie miedzi nie przekracza 150 mg dziennie, należy przejść do leczenia podtrzymującego: przepisują 500–750 mg leku na dobę (2-4 razy przed posiłkami). Penicylamina powoduje niedobór pirydoksyny, dlatego konieczne jest przepisanie dziennego spożycia 25-50 mg tego leku w tym samym czasie, co specyficzna terapia.

Jeśli pacjent nie toleruje penicylaminy, można przepisać siarczan cynku - 200 mg doustnie 3 razy dziennie. Jego skuteczność tłumaczy właściwość mikroelementów cynku, aby zapobiec wchłanianiu miedzi w przewodzie pokarmowym.

Przepisano również leczenie w celu poprawy czynności wątroby. Zaleca się dożylne wlewy 5% roztworu glukozy, witamin, preparatów wapnia. Zastosuj hepatoprotektory: Kars, Essentiale Forte itp.

Duże znaczenie ma dieta. W diecie ogranicz ilość białka zwierzęcego i tłuszczu, wzbogacając go w węglowodany i witaminy. Produkty zawierające dużo miedzi są również wycofywane: czekolada, orzechy, wątroba, grzyby, szpinak itp.

Choroba Wilsona-Konovalova (zwyrodnienie hepatolityczne)

Choroba Wilsona-Konovalova (synonim: zwyrodnienie wątrobowo-rdzeniowe) jest rzadkim dziedzicznym zaburzeniem miedzi w organizmie, w którym miedź gromadzi się w narządach wewnętrznych (na przykład w wątrobie, mózgu), co prowadzi do zmian patologicznych w nich i upośledzenia funkcji. U pacjentów z tą chorobą rozwija się marskość wątroby i pojawiają się zaburzenia układu nerwowego. Żółto-brązowe pierścienie (pierścień Kaiser-Fleischer) powstają wokół krawędzi rogówki z powodu osadzania się miedzi.

Co musisz wiedzieć o chorobie Wilsona-Konovalova?

Choroba Wilsona-Konovalova występuje równie często zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do wzrostu liczby zdiagnozowanych przypadków. Częstość występowania choroby wynosi średnio 30 przypadków na 1 milion osób.

Wysoką zapadalność obserwuje się w regionach, w których istnieją ściśle powiązane małżeństwa (Iran, Jemen, Irlandia), a także w Japonii i na Sardynii. Tak więc w Japonii choroba Wilsona-Konovalova jest diagnozowana z częstotliwością 1:30 tys. dla porównania w Australii - 1: 100 tysięcy mieszkańców.

Choroba Wilsona-Konovalova jest przyczyną 15-20% wszystkich chorób wątroby u dzieci.

U pacjentów z chorobą Wilsona-Konovalova, w miarę postępu choroby, rozwija się marskość wątroby, pojawiają się zaburzenia układu nerwowego. Żółto-brązowe (czasami zielonkawe) pierścienie (pierścienie Kaiser-Fleischer) tworzą się na krawędziach rogówki z powodu osadów miedzi.

Zaburzenia metabolizmu miedzi w organizmie są spowodowane obecnością wadliwego (patologicznego) genu u pacjentów. Przeniesienie takiego genu z rodziców na dzieci odbywa się recesywnie autosomalnie. Oznacza to, że jeśli oboje rodzice nie mają takich genów, ich dzieci nie będą miały choroby Wilsona-Konovalova. Jeśli oboje rodzice mają wadliwy gen, to przy każdej nowej ciąży prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z tą chorobą wynosi 25%. W tym przypadku w 50% przypadków dzieci mogą urodzić się z wadliwym genem, ale bez objawów choroby, aw 25% przypadków zdrowe dziecko bez wadliwego genu.

Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie objawów choroby, w oparciu o wyniki badań laboratoryjnych potwierdzających obecność naruszenia metabolizmu miedzi w organizmie, metody obrazowania danych (USG, CT i MRI).

Podwyższoną zawartość miedzi można znaleźć w tkance wątroby. Testy genetyczne wykonywane są dla pacjenta i jego najbliższej rodziny.

Bez leczenia choroba Wilsona-Konovalova prowadzi do śmierci pacjenta (około 30 lat) w wyniku niewydolności nerek i wątroby. Niewydolność wątroby może wystąpić natychmiast.

Leczenie ma na celu ograniczenie przyjmowania miedzi w organizmie i zmniejszenie jej zawartości z powodu przestrzegania określonej diety i wyznaczenia leków wycofujących miedź (chelatujących) (D-penicylamina (Kuprenil), trientin).

Choroba Wilsona-Konovalova została po raz pierwszy wspomniana w 1883 r. Przez niemieckich lekarzy C. Westphala i A. Strumpella. Później, objawy tej choroby, metody jej leczenia były badane pełniej, aw 1985 roku zidentyfikowano defekt (mutację) genu (ATP7B) odpowiedzialnego za rozwój choroby Wilsona-Konovalova. Ten gen znajduje się na chromosomie 13. Koduje białko (białko typu P, które transportuje ATPazę miedzi), które bierze udział w transporcie jonów miedzi w organizmie. Miedź jest ważnym pierwiastkiem śladowym, ponieważ jest częścią wielu enzymów. Ale nadmiar miedzi prowadzi do uszkodzenia komórek.

Obecnie znanych jest ponad 200 mutacji genowych, które prowadzą do naruszeń usuwania miedzi z żółci i akumulacji tego pierwiastka śladowego najpierw w wątrobie, a następnie w innych narządach i tkankach (mózg, nerki, serce, układ kostny i stawowy). W rezultacie dochodzi do toksycznego uszkodzenia tych organów i naruszenia ich funkcji.

Choroba Wilsona-Konovalova - rzadka dziedziczna choroba, która objawia się głównie w młodym wieku.

Zaburzenia metabolizmu miedzi w organizmie są spowodowane obecnością u pacjentów wadliwego (patologicznego) genu (ATP7B), który został odkryty w 1985 r. Przeniesienie takiego genu z rodziców na dzieci odbywa się autosomalnie recesywnie.

Oznacza to, że jeśli oboje rodzice nie mają takich genów, ich dzieci nie będą miały choroby Wilsona-Konovalova. Jeśli oboje rodzice mają wadliwy gen, to przy każdej nowej ciąży prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z tą chorobą wynosi 25%. W tym przypadku w 50% przypadków dzieci mogą urodzić się z wadliwym genem, ale bez objawów choroby, aw 25% przypadków zdrowe dziecko bez wadliwego genu.

Zatem choroba występuje w wyniku przeniesienia wadliwego genu z rodziców gospodarzy na dzieci.

Na początku choroby Wilsona-Konovalova główną rolę odgrywa brak równowagi między ilością pożywienia pochodzącego z pożywienia a produkcją miedzi.

Wymiana miedzi w ciele

Zawartość miedzi w normalnej diecie wynosi 2-5 mg dziennie. Pokarmy o wysokiej zawartości miedzi obejmują: baraninę, wieprzowinę, mięso bażanta, kaczki, gęsi; kalmary, łosoś; podroby (wątroba, nerki, serce); owoce morza (ostrygi, krewetki, kraby, homary, przegrzebki, małże); produkty sojowe, orzechy, grzyby, suszone owoce (rodzynki, daktyle, suszone śliwki), niektóre owoce (awokado), fasola, groch, soczewica, proso, jęczmień, chleb żytni, świeże ziemniaki, czekolada mleczna, kakao, woda mineralna.

W jelitach część miedzi (około 75%), bez wchłaniania, jest wydalana z kałem, a druga część (25%), związana z białkami i aminokwasami, dostaje się do krwiobiegu, a stamtąd do wątroby. Mała część miedzi (

Choroba Wilsona

Choroba Wilsona to dziedziczna choroba przenoszona przez autosomalny typ recesywny. Występuje w warunkach mutacji w genie ATP7B, który koduje białko ATPazy eksportującej miedź z wątroby. Charakterystycznym objawem choroby Wilsona jest gromadzenie się miedzi w różnych narządach i tkankach, głównie w wątrobie i zwojach podstawy mózgu. Choroba Wilsona może występować w postaci brzusznej, sztywno-arytmicznej-hiperkinetycznej, drżącej lub pozapiramidowo-korowej. Diagnoza choroby Wilsona obejmuje badanie okulistyczne, testy biochemiczne moczu i krwi, MRI lub CT mózgu. Podstawą terapii patogenetycznej są preparaty tiolowe, które można przyjmować przez kilka lat, a nawet przez całe życie.

Choroba Wilsona

Choroba Wilsona to dziedziczna choroba przenoszona przez autosomalny typ recesywny. Występuje w warunkach mutacji w genie ATP7B, który koduje białko ATPazy importującej miedź w wątrobie. Charakterystycznym objawem choroby Wilsona jest gromadzenie się miedzi w różnych narządach i tkankach, głównie w wątrobie i zwojach podstawy mózgu.

Odkrywca choroby - А.К. Wilson, który opisał chorobę w 1912 r. W medycynie domowej - N.А. Konovalov. Patogeneza choroby Wilsona została zidentyfikowana w 1993 roku. Pojęcie „choroby Wilsona” odpowiada także: chorobie Wilsona-Konovalova, chorobie Westphala-Wilsona-Konovalova, dystrofii wątrobowo-mózgowej, dystrofii wątrobowo-rdzeniowej i postępującej degeneracji soczewkowej.

Klasyfikacja choroby Wilsona

Zgodnie z klasyfikacją N.V. Konovalov rozróżnia pięć form choroby Wilsona:

• brzucha
• sztywno-arytmia dyfuzyjna
• drżący-sztywny
• drżenie
• korowa pozapiramidowa

Etiologia i patogeneza choroby Wilsona

Gen ATP7B jest mapowany na długim ramieniu chromosomu 13 (13q14.3-q21.1). Ludzkie ciało zawiera około 50-100 mg miedzi. Dzienne zapotrzebowanie na miedź dla osoby wynosi 1-2 mg. 95% miedzi wchłoniętej w jelicie jest transportowane w postaci kompleksu z ceruloplazminą (jedną z globulin surowicy syntetyzowanych przez wątrobę) i tylko 5% w postaci kompleksu z albuminą. Ponadto jon miedzi jest częścią najważniejszych enzymów metabolicznych (oksydaza lizylowa, dysmutaza ponadtlenkowa, oksydaza cytochromu-C itd.). W chorobie Wilsona dochodzi do naruszenia dwóch procesów metabolizmu miedzi w wątrobie - biosyntezy głównego białka wiążącego miedź (ceruloplazminy) i usuwania miedzi z żółcią, co powoduje wzrost poziomu niezwiązanej miedzi we krwi. Stężenie miedzi w różnych narządach (najczęściej w wątrobie, nerkach, rogówce i mózgu) wzrasta, co prowadzi do ich toksycznych uszkodzeń.

Obraz kliniczny choroby Wilsona

Polimorfizm kliniczny jest charakterystyczny dla choroby Wilsona. Pierwsze objawy choroby mogą pojawić się w dzieciństwie, okresie dojrzewania, w dorosłości i znacznie rzadziej w wieku dorosłym. W 40-50% przypadków choroba Wilsona objawia się uszkodzeniem wątroby, w pozostałych - zaburzeniami psychicznymi i neurologicznymi. Dzięki zaangażowaniu w proces patologiczny układu nerwowego znaleziono pierścień Kaiser-Fleischer.

Brzuszna postać choroby Wilsona rozwija się głównie do 40 lat. Charakterystycznym objawem jest ciężkie uszkodzenie wątroby, takie jak marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, piorunujące zapalenie wątroby.

Sztywno-arytmiczna postać choroby Wilsona objawia się w dzieciństwie. Początkowe objawy to sztywność mięśni, amymia, rozmycie mowy, trudności w wykonywaniu małych ruchów, umiarkowany spadek inteligencji. W tej postaci choroba charakteryzuje się postępującym przebiegiem, z obecnością epizodów zaostrzenia i remisji.

Drżąca postać choroby Wilsona występuje między 10 a 30 rokiem życia. Dominującym objawem jest drżenie. Ponadto mogą wystąpić bradykinezja, bradylalia, ciężki zespół psychoorganiczny, napady padaczkowe.

Pozapiramidowa forma korowa choroby Wilsona jest bardzo rzadka. Jego początek jest podobny do początku dowolnej z powyższych form. Charakteryzuje się napadami padaczkowymi, zaburzeniami pozapiramidowymi i piramidowymi oraz wyraźnym deficytem intelektualnym.

Diagnoza choroby Wilsona

Badanie okulistyczne z użyciem lampy szczelinowej ujawnia pierścień Kaiser-Fleischer. Badania biochemiczne moczu wykazują zwiększone wydalanie miedzi w moczu w ciągu dnia, jak również zmniejszenie stężenia ceruloplazminy we krwi. Za pomocą metod obrazowania (tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mózgu) wykrywana jest atrofia półkul mózgowych i móżdżku, a także jąder podstawnych.

Diagnostyka różnicowa

Podczas diagnozowania choroby Wilsona neurolog musi odróżnić ją od parkinsonizmu, zespołu wątrobowo-mózgowego, choroby Gellervordena-Spatza. Głównym różnicowym znakiem diagnostycznym tych chorób jest brak pierścieni Kaisera-Fleischera charakterystycznych dla choroby Wilsona i zaburzeń metabolizmu miedzi.

Leczenie choroby Wilsona

Podstawą patogenetycznego leczenia choroby Wilsona jest podawanie preparatów tiolowych, głównie D-penicyloaminy lub unithiolu. Główną zaletą cuprenilu jest niska toksyczność i możliwość długotrwałego podawania przy braku skutków ubocznych. Jest przepisywany w dawce 0,15 g (1 kapsułka) dziennie (tylko po posiłku), a następnie przez 2,5-3 miesięcy dawkę zwiększa się do 6-10 kapsułek / dobę (optymalna dawka). Leczenie D-penicyliną prowadzi się przez lata, a nawet przez całe życie, z małymi przerwami (przez 2-3 tygodnie) w przypadku działań niepożądanych (małopłytkowość, leukopenia, zaostrzenie wrzodu żołądka itp.).

Unithiol jest przepisywany w przypadku nietolerancji (słaba tolerancja) D-penicyloaminy. Czas trwania jednego cyklu leczenia wynosi 1 miesiąc, po którym leczenie zostaje zawieszone na 2,5-3 miesiące. W większości przypadków następuje poprawa ogólnego stanu pacjenta, a także regresja objawów neurologicznych (sztywność, hiperkineza). W przypadku dominacji hiperkinez zaleca się wyznaczanie małych kursów neuroleptyków ze sztywnością - lewodopa, karbidopa, triheksyfenidyl.

W przypadku ciężkiego przebiegu choroby Wilsona, z nieskutecznością leczenia zachowawczego za granicą, stosuje się przeszczep wątroby. Przy pozytywnym wyniku operacji stan pacjenta poprawia się, przywracana jest wymiana miedzi w organizmie. W dalszym leczeniu pacjenta stosuje się leczenie immunosupresyjne. W Rosji dziś metoda biogemoperfuzji z izolowanymi żywymi komórkami śledziony i wątroby (tak zwany aparat „pomocniczej wątroby”) jest stopniowo wprowadzana do praktyki klinicznej.

Nielekowe leczenie choroby Wilsona polega na przepisywaniu diety (tabela nr 5) w celu wykluczenia produktów bogatych w miedź (kawa, czekolada, rośliny strączkowe, orzechy itp.).

Prognoza i zapobieganie chorobie Wilsona

W przypadku terminowej diagnozy choroby Wilsona i zapewnienia odpowiedniej terapii obniżającej leki, ogólny stan pacjenta i wymiana miedzi w organizmie mogą zostać znormalizowane. Stałe przyjmowanie preparatów tiolowych zgodnie z zaleceniami lekarza specjalisty pozwala na utrzymanie aktywności zawodowej i społecznej pacjenta.

Aby zapobiec nawrotowi choroby Wilsona, zaleca się przeprowadzanie badań laboratoryjnych krwi i moczu pacjenta kilka razy w roku. Należy monitorować następujące wskaźniki: stężenie miedzi, ceruloplazminy i cynku. Ponadto zaleca się biochemiczne badanie krwi, ogólne badanie krwi, a także regularne konsultacje z terapeutą i neurologiem.

Choroba Wilsona-Konovalova (zwyrodnienie hepatolityczne)

Definicja: Choroba Wilsona-Konovalova (zwyrodnienie hepatolentne) jest chorobą genetycznie uwarunkowaną, w której w wyniku zaburzeń metabolicznych i nadmiernego nagromadzenia miedzi dochodzi do poważnych uszkodzeń narządów wewnętrznych, głównie wątroby i OUN.

ICD-10: E83.0 - Zaburzenia metabolizmu miedzi.

Etiologia. Zwyrodnienie Hepatolentikulyarnaya to rzadkie genetycznie spowodowane cierpienie. Zmiany patologiczne w organizmie w chorobie Wilsona-Konovalova są spowodowane akumulacją toksycznych stężeń miedzi w tkankach.

Mechanizm dziedziczenia choroby to autosomalny recesywny. Ponad 1% zdrowych osób jest heterozygotycznych w tej chorobie. Prawdopodobieństwo tej patologii jest bardzo wysokie u potomstwa blisko spokrewnionych małżeństw.

Uszkodzony gen odpowiedzialny za wystąpienie choroby znajduje się na chromosomie 13. Gen koduje ATPazę typu P, która transmembranowa transmituje miedź. Białko to jest kluczowym ogniwem w łańcuchu transportu miedzi z lizosomów hepatocytów do żółci. Dzięki swojemu niedoborowi w wątrobie gromadzi się duża liczba jonów miedzi, które mają działanie toksyczne. Wada genetyczna powoduje również niedobór syntezy w wątrobie globuliny alfa-2 - ceruloplazminy. Niedobór ceruloplazminy powoduje naruszenie metabolizmu miedzi nie tylko w wątrobie, ale także w innych narządach, głównie miąższowych, jak również w tkankach mózgu.

Patogeneza. Z jedzeniem na dzień w ludzkim ciele wchodzi 2-5 mg miedzi. Jony miedzi są absorbowane w jelicie i wchodzą do żyły wrotnej do wątroby. W hepatocytach miedź wiąże się i jest wydzielana z organizmu za pomocą żółci (1,2-1,7 mg / dzień). Pewna ilość związanej miedzi jest wykorzystywana przez komórki do syntezy enzymów zawierających metal. Niewielka część jonów miedzi w postaci labilnego kompleksu z albuminami krąży we krwi i jest wydalana z moczem.

Niewystarczająca synteza ceruloplazminy, głównego białka transportującego miedź, utrudnia stosowanie tego pierwiastka do syntezy metaloproteaz - enzymów niezbędnych w cyklu oddychania tkankowego komórek narządów wewnętrznych, tkanek krwiotwórczych. Miedź niezwiązana z ceruloplazminą gromadzi się nadmiernie w osoczu krwi, wątrobie, nerkach, mózgu, rogówce. Wiążąc się z grupami białek SH, jony miedzi blokują kluczowe enzymy procesów metabolicznych, powodując dystrofię i śmierć komórek. W przypadku choroby Wilsona-Konovalova zachodzi paradoksalna sytuacja: zakłócenie procesów biologicznych z powodu niewystarczającego transportu miedzi, a jednocześnie zatrucie ciała miedzią.

Obecność podwyższonych stężeń miedzi w hepatocytach powoduje martwicę wątroby, wyraźną reakcję zapalną. Zmiany morfologiczne w narządzie odpowiadają przewlekłemu zapaleniu wątroby z przejściem do marskości wątroby.

Nadmiar wolnych jonów miedzi w krwinkach czerwonych może spowodować ostrą wewnątrznaczyniową hemolizę krwi.

Nagromadzenie miedzi w jądrze leniformalnym, podkorie, korze mózgowej powoduje różne zaburzenia ruchowe, zmniejszoną inteligencję.

W tej chorobie dochodzi także do uszkodzenia nerek, kości szkieletu.

Obraz kliniczny. Pierwsze objawy choroby występują między 6-30 lat, zwykle do 15 lat. Mężczyźni i kobiety cierpią z taką samą częstotliwością.

Obraz kliniczny składa się z objawów uszkodzenia wątroby, zaburzeń neurologicznych i psychicznych. Zauważalna jest hiperpigmentacja skóry z powodu naruszenia metabolizmu porfiryn.

Z reguły występuje specyficzny objaw choroby Wilsona-Konovalova - pierścień Kaisera-Fleischera - zielonkawo-brązowy pierścień wokół obwodu rogówki, a czasami na jej wewnętrznej powierzchni. Ten pierścień najlepiej jest obserwować w świetle lampy szczelinowej.

W narządach wewnętrznych wpływa głównie na wątrobę. Na początku choroby może wystąpić bezobjawowa lub bezobjawowa zmiana bez oczywistych objawów klinicznych i nieprawidłowości w próbkach laboratoryjnych i biochemicznych. Okres ten odpowiada niespecyficznym zmianom morfologicznym w wątrobie: degeneracji tłuszczowej, martwicy pojedynczych hepatocytów, zwłóknieniu okołowrotnego.

W przyszłości pojawiają się objawy charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia wątroby z wysoką aktywnością procesu zapalnego oraz marskość wątroby z niewydolnością wątroby, osłabienie, zaburzenia dyspeptyczne, ból brzucha, żółtaczka.

U niektórych pacjentów choroba występuje w izolowanej formie brzusznej (postać Kerary), gdy objawy uszkodzenia wątroby są jedynym objawem choroby. W tej postaci choroby niewydolność wątroby rozwija się wcześnie.

W typowych przypadkach objawy neurologiczne występują u starszych dzieci lub młodzieży. Pierwszą z nich są dystonia mięśniowa, drżenie zginaczy i prostowników. Nasilenie drżenia sięga od lekkiego drżenia rąk po drżenie całego ciała. Typowe „trzepotanie” drżenia palców. Makrogloza, nadmierne ślinienie się, hipomimia, trudna monotonna mowa, zmniejszona inteligencja stają się zauważalne.

W 15% przypadków choroba jest powikłana ostrą hemolizą wewnątrznaczyniową, objawiającą się niedokrwistością, żółtaczką i ciemnym moczem. Czasami hemoliza prowokuje ostrą niewydolność wątroby, prowadząc pacjenta do śmierci.

Uszkodzenie nerek prowadzi do powstania zespołu nerczycowego. Charakteryzuje się zaburzeniami kanalików: glikozurią, aminacidurią, fosfaturią, mikrohematurią.

Zespół osteo-stawowy objawia się osteoporozą, osteomalacją, zmianami stawów kolanowych i kręgosłupa. Ossalgia, spontaniczne złamania kości są możliwe.

Diagnoza Całkowita morfologia: niedokrwistość, retikulocytoza (z kryzysami hemolitycznymi), zwiększona OB.

Analiza moczu: białkomocz, glikozuria, aminoaciduria, mikrohematuria, zwiększone wydalanie miedzi powyżej 100 µg / dobę. W kryzysach hemolitycznych: bilirubina, hemoglobina, hemosyderyna.

Analiza biochemiczna krwi: spadek zawartości ceruloplazminy (0–200 mg / lw tempie 250–450 mg / l), zwiększenie stężenia miedzi niezwiązanej z ceruloplazmą powyżej 300 μg / l, zwiększenie aktywności AST, ALT, fosfatazy alkalicznej. Hipoproteinemia, wzrost zawartości bilirubiny, wykrywane globuliny gamma.

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej: hepatosplenomegalia, objawy marskości wątroby, nadciśnienie wrotne.

Biopsja wątroby: objawy przewlekłego zapalenia wątroby z wysoką aktywnością procesu zapalnego, objawy marskości wątroby. Struktury tkankowe wątroby zwiększyły zawartość miedzi.

Badanie radioizotopowe wątroby z radioaktywnym izotopem miedzi: Identyfikuje oznaki nadmiernej akumulacji izotopu u pacjentów i heterozygotycznych nosicieli genu dla tej choroby.

Diagnostyka różnicowa. Diagnostyka różnicowa prowadzona jest z przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością wątroby, wrodzoną i nabytą niedokrwistością hemolityczną. Kluczowym punktem w odróżnieniu zwyrodnienia wątrobowo-rdzeniowego od tych chorób jest identyfikacja pierścienia Kaiser-Fleischera, niska aktywność ceruloplazminy i wysoki poziom miedzi we krwi, moczu i tkance wątroby.

Ogólne badanie krwi.

Analiza moczu.

Badanie codziennego wydalania miedzi w moczu.

Analiza biochemiczna krwi: aktywność ceruloplazminy, zawartość wolnej miedzi, białko całkowite i frakcje, bilirubina, cholesterol, AST, ALT, fosfataza alkaliczna.

Biopsja i badanie morfologiczne tkanki wątroby.

Badanie miedzi w wątrobie.

Badanie radioizotopowe wątroby z wprowadzeniem izotopu miedzi.

Leczenie. Przypisz dietę z ograniczeniem do żywności zawierającej miedź.

Od leków stosowano leki, które wiążą i usuwają miedź z organizmu.

Unithiol (5% roztwór) przepisywany jest 5-10 ml domięśniowo codziennie lub co drugi dzień, kurs 25-30 wstrzyknięć. Powtarzające się kursy po 2-3 miesiącach.

BAL to brytyjski antylizyt (2,3-dimerkaptopropanol), podawany domięśniowo w dawce 1,25 - 2,5 mg / kg 2 razy dziennie przez 10-20 dni. Przerwa między kursami wynosi 20 dni. Tę samą dawkę można podawać w sposób ciągły przez kilka miesięcy, aby uzyskać efekt.

D-penicylamina jest najskuteczniejszym sposobem leczenia dystrofii wątrobowo-mózgowej. Dawka leku jest ustalana indywidualnie na podstawie określenia szybkości wydalania miedzi z moczem. Wpisz od 0,3-1,3 g do 3-4 g dziennie. Leczenie tym lekiem odbywa się przez całe życie. Możliwe są powikłania hematologiczne (małopłytkowość, leukopenia, agranulocytoza), nerkowe (zespół nerczycowy), skóra (rumień, wysypka pokrzywkowa, sucha skóra twarzy), zaburzenia dyspeptyczne, zmniejszenie lub utrata smaku. Lek Trientin ma mniejszy efekt uboczny niż D-penicyloamina.

Witaminy B są przepisywane₁ i B₆. Pokazuje leki poprawiające metabolizm w hepatocytach: Essentiale-Forte, Legalon, Lipostabil, itp.

Ciężki przebieg, głównie brzuszna postać choroby Wilsona-Konovalova, jest wskazaniem do ortotopowego przeszczepienia wątroby.

Prognoza. Przebieg choroby postępuje, bez odpowiedniego leczenia, szybko prowadząc do poważnej niepełnosprawności i śmierci pacjentów.

Choroba Wilsona-Konovalova (zwyrodnienie hepatolityczne)

W naturze istnieje wiele chorób, których występowanie jest spowodowane dziedziczeniem. Jedną z nich jest choroba Wilsona - Konovalov.

Czym jest choroba Wilsona - Konovalov?

Zwyrodnienie wątrobowo-rdzeniowe, choroba Westfal, dystrofia wątrobowo-mózgowa, choroba Wilsona-Konovalova jest ciężką i postępującą chorobą dziedziczenia autosomalnego recesywnego, wpływającą na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) i wpływającą na komórki narządów wewnętrznych.

Podstawą choroby jest mutacja genu substancji odpowiedzialnej za syntezę białka transportującego miedź. Wraz z przebiegiem choroby Westfal'a naturalna wymiana miedzi odbiega od zwykłego „kursu”, a jej nieregularne odkładanie zaczyna się w różnych częściach ciała. Innymi słowy: z powodu mutacji genu ATP7B, proces wprowadzania miedzi do ceruloplazminy i transport jej z wątroby przez ciało jest zakłócony. Taka porażka prowadzi do nagromadzenia miedzi w wątrobie, a miedź, która nie jest związana z ceruloplazminą i która dostała się do krwioobiegu, rozprzestrzenia się przez narządy, osiadając w komórkach i uszkadzając je. Najczęściej miejscami lokalizacji sedymentacji są mózg, wątroba, nerki i oczy.

Objawy choroby

Specjaliści w dziedzinie neurologii zidentyfikowali trzy grupy objawów, które wywołują dystrofię wątrobowo-mózgową.

• Choroba ewangeliczna (żółtaczka). Charakterystyczne jest zażółcenie skóry i twardówki gałek ocznych.
• Zwiększona wielkość wątroby, ból i dyskomfort w prawym brzuchu pod żebrami.
• Intoksykacja organizmu z powodu braku zdolności detoksykacji wątroby.
• Znaczny wzrost temperatury ciała (38–39 ° C).

Obrażenia CNS i zaburzenia psychiczne:

• Niekontrolowane nagłe okresowe ruchy różnych grup mięśni (hiperkineza).
• Całkowity brak zdolności motorycznych (paraliż).
• Napady drgawkowe.
• Problemy z połykaniem śliny i pożywienia.
• Koordynacja ruchu i rozmywanie mowy.
• Stany depresyjne.
• Przejaw spontanicznej agresji.
• Zmniejszona pojemność pamięci.
• Kłopoty ze snem

Porażka narządów wewnętrznych:

• Awaria układu hormonalnego, aw konsekwencji zmniejszenie pożądania seksualnego (libido), pojawienie się impotencji i niepłodności.
• Nieprawidłowości w nerkach.
• Choroby krwi (niedokrwistość, małopłytkowość).
• Pogorszenie układu kostnego (osteoporoza, osteomalacja, złamania itp.).
• Znaczne pogorszenie zdrowia skóry (zapalenie skóry, suchość, pigmentacja, pajączki).
• Wygląd pierścienia Kaiser-Fleischer. W wyniku gromadzenia się miedzi u pacjenta, na całym obwodzie tęczówki tworzy się złocistobrązowy pierścień.
• Zaćma miedzi. Częściowe lub pełne zażółcenie soczewki oka.

W szczególnie zaawansowanej formie klinika choroby Westphala przypomina parkinsonizm.

Formy przebiegu degeneracji wątrobowej

Dystrofia wątrobowo-mózgowa może wystąpić w każdym wieku: zarówno w dzieciństwie, jak iw dorosłości. Czas pojawienia się zależy od postaci choroby. Jednak im szybciej choroba się przejawia, tym trudniej cierpi pacjent. W naturze istnieje pięć rodzajów tej choroby:

1. Brzuch (brzucha). Bezobjawowy powolny rozwój jest charakterystyczny dla tej formy, dlatego jest również nazywany utajonym. Ta forma choroby Wilsona - Konovalov rozwija się głównie u dzieci w wieku 6-14 lat. Najczęstszymi objawami postaci brzusznych są ból brzucha, utrata apetytu, nudności, odruchy wymiotne, biegunka. Często temu stanowi dziecka może towarzyszyć normalne funkcjonowanie wątroby, dzięki czemu nie można brać pod uwagę postaci brzusznej choroby i błędnie ją wykluczać. Niebezpieczeństwo tego typu choroby Westphala polega na tym, że śmierć może wystąpić przed wystąpieniem jej objawów.
2. Sztywno-arytmia-hiperkinetyczna (wcześnie). Przebieg choroby jest dynamiczny i występuje częściej u dzieci i młodzieży. Choroba tego typu zwykle wpływa na układ mięśniowo-więzadłowy i nerwowy, a także ma negatywny wpływ na mięsień sercowy, powodując zakłócenie jego rytmu skurczowego. Choroba trwa 2-3 lata i kończy się śmiercią.
3. Drżący-sztywny. Najczęstsza postać choroby. Występuje głównie w okresie dojrzewania. Ma powolny charakter i towarzyszy mu wzrost temperatury (do 37,5 ° C), rozwój ciężkiej postaci sztywności i rytmiczne drżenie mięśni (2–8 jitter / s). Średnia długość życia wynosi do 6 lat.
4. Drżenie. Forma wolno płynąca, bardziej powszechna w młodym wieku (20-30 lat). Objawia się drżeniem kończyn, monotonią mowy, zmianami w psychice, błyskami afektywnymi, sztywnością i niedociśnieniem mięśni. Osoba z tą postacią choroby może żyć dłużej niż 15 lat.
5. Kora pozapiramidowa. Najbardziej rzadka postać choroby. Charakteryzuje się typowymi objawami, w których paraliż kończyn i złożona forma demencji stopniowo zaczynają dominować. Czas życia po wystąpieniu choroby jest ograniczony do 6–8 lat.

Diagnoza choroby

Powolny rozwój i różne formy kliniki chorób westfalskich nie pozwalają na odtworzenie dokładnego obrazu diagnostycznego.

Podejrzenie wczesnego stadium choroby może mieć pewne podłoże:

• wcześniej doznał żółtaczki;
• powtarzające się krwawienie z nosa i dziąseł;
• duża liczba pajączków na plecach i klatce piersiowej;
• zaburzenia równowagi hormonalnej wyrażone przez akromegalię, brak miesiączki i bolesne miesiączkowanie u kobiet i ginekomastii u mężczyzn;
• spadek poziomu inteligencji i zmian w psychice.

Wszelkie podejrzenia muszą zostać potwierdzone lub odrzucone za pomocą diagnostyki laboratoryjnej. W celu ustalenia diagnozy, pacjent musi zostać przetestowany w celu wykrycia we krwi białka miedzi i ceruloplazminy oraz w celu określenia dziennego udziału wydalania miedzi w moczu. Ponadto ważne jest poddanie się badaniu genetycznemu w celu znalezienia mutacji genu.

Ogólne i biochemiczne badania krwi i moczu nie mogą dokładnie potwierdzić zwyrodnienia wątrobowego, ale są w stanie wykazać nieprawidłowości w wątrobie i nerkach w wyniku choroby Wilsona - Konovalov. Pomogą także określić, które narządy jako pierwsze podjęły „cios” choroby i dotkliwość ich uszkodzeń.

Oprócz badań laboratoryjnych prowadzone są instrumentalne metody diagnostyczne: ultradźwięki, rezonans magnetyczny narządów jamy brzusznej i mózgu, badanie soczewki i rogówki za pomocą lampy szczelinowej, elektrokardiografia, elektroencefalografia, elastografia i biopsja wątroby.

Metody leczenia i zapobiegania

Niestety, nie można odzyskać zdrowia po chorobie Wilsona - Konovalov, dlatego pacjent musi być leczony przez całe życie. Przebieg leczenia to dożywotnie przyjmowanie leków zapobiegających odkładaniu się miedzi w organizmie. W ciężkich przypadkach zastosuj chirurgiczną metodę ekspozycji na chorobę.

Terminowe i kompetentne leczenie w większości przypadków daje dobry wynik. Pacjenci będą mogli powrócić do normalnego trybu życia: prowadzić prace domowe, pracować, założyć rodzinę i mieć dziecko.

Leczenie farmakologiczne przepisuje się dopiero po konsultacji z lekarzem, na podstawie uzyskanych badań laboratoryjnych i zgodnie ze specjalnym schematem ze stopniowym zwiększaniem dawki przyjmowanych leków. Leczenie dzieci i dorosłych różni się jedynie dawkowaniem przepisanych leków i procedur. Jeśli pomimo przestrzegania wszystkich zasad leczenia choroba postępuje i rozwija się marskość wątroby, wówczas pacjent będzie potrzebował przeszczepu tego narządu. Po udanej operacji pacjent ma wszelkie szanse na pełne wyzdrowienie i nie ma potrzeby podawania leków.

Również w leczeniu dystrofii wątrobowo-mózgowej stosuje się metodę bio-hemoperfuzji z żywymi izolowanymi komórkami śledziony i tkanek wątroby - „pomocnicze urządzenie wątrobowe”.

Równolegle z leczeniem pacjenta ważne jest prowadzenie określonego stylu życia:

• dożywotnie przestrzeganie specjalnej diety „tabela numer 5” - całkowite wykluczenie z diety żywności bogatej w miedź (czekolada, kawa, rośliny strączkowe, orzechy, jagnięcina, ryby, grzyby, suszone owoce, owoce morza itp.);
• spróbuj jeść wodę demineralizowaną;
• nie gotuj na miedzianym naczyniu i nie jedz z niego;
• nie należy przyjmować substancji toksycznych do wątroby;
• weź kompleksy multiwitaminowe;
• terminowo leczyć choroby przewodu pokarmowego;
• zrezygnować ze złych nawyków (alkohol, palenie, narkotyki).

Jeśli chodzi o zapobieganie rozwojowi choroby, dziś tak nie jest, ponieważ choroba jest wrodzona. Po wykryciu tej patologii pożądane jest zbadanie wszystkich członków rodziny pacjenta.

Jakie są konsekwencje choroby Wilsona - Konovalov?

Zwyrodnienie wątrobowo-rdzeniowe jest niezwykle niebezpieczną chorobą, która ma wiele objawów i powoduje poważne, a czasem nieodwracalne zakłócenia w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych. Jeśli czas nie rozpocznie leczenia, choroba jest śmiertelna.

Jakie mogą być konsekwencje tej choroby:

• marskość wątroby;
• niewydolność wątroby;
• wodobrzusze i zapalenie otrzewnej;
• żylaki przełyku i krwawienie z nich;
• encefalopatia wątrobowa;
• złośliwy nowotwór wątroby (rak);
• zespół wątrobowo-płucny;
• gastropatia;
• kolopatia;
• bezpłodność

W przypadku działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem leków zaleca się alternatywne lub skojarzone leczenie dystrofii wątrobowo-mózgowej za pomocą soli cynku.

Wniosek: po wykryciu pierwszych objawów choroby Westfalii pacjent musi natychmiast zastanowić się nad wizytą u gastroenterologa i genetyka. Terminowa diagnoza kliniki choroby i prawidłowo przepisane leczenie w połączeniu z dietą w 80% przypadków kończy się sukcesem i ratowaniem życia.

Choroba zwyrodnieniowa Hepatolentikulyarnaya Wilson Konovalova

Choroba Wilsona-Konovalova - (dystrofia wątrobowokomórkowa, choroba Wilsona, zwyrodnienie wątrobowo-rdzeniowe) jest rzadką chorobą dziedziczną dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny, która objawia się głównie w młodym wieku i charakteryzuje się nadmiernym gromadzeniem miedzi w organizmie.

U pacjentów miedź gromadzi się w wątrobie i mózgu, a także w nerkach i rogówce. Czytaj więcej: Miedź.

Choroba Wilsona-Konovalova powoduje 15–20% wszystkich chorób wątroby u dzieci.

Choroba objawia się objawami uszkodzenia wątroby (często rozwija się marskość wątroby i niewydolność wątroby), zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, połączeniem tych objawów.

Patognomonicznym objawem choroby Wilsona-Konovalova jest wykrycie żółto-brązowego pierścienia wokół obwodu rogówki (pierścień Kaiser-Fleisher).

Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie badania fizykalnego, wyników badań laboratoryjnych potwierdzających występowanie naruszenia metabolizmu miedzi w organizmie (zmniejszenie poziomu ceruloplazminy we krwi, zwiększenie dziennego wydalania miedzi w moczu); metody obrazowania danych (USG, CT i MRI), które identyfikują powiększenie wątroby i śledziony, zwyrodnienie zwojów podstawy mózgu. W próbkach z biopsji wątroby stwierdza się wysoki poziom miedzi. Testy genetyczne wykonywane są dla pacjenta i jego najbliższej rodziny.

Zabieg ma na celu ograniczenie przyjmowania miedzi w organizmie i zmniejszenie jej zawartości dzięki podawaniu leków chelatujących (D-penicylamina, trientin).

Klasyfikacja choroby Wilsona

Zgodnie z objawami klinicznymi istnieją trzy formy choroby:

• Choroba Wilsona-Konovalova występuje z pierwotną zmianą centralnego układu nerwowego.
• Mieszana forma choroby Wilson-Konovalov.

• Epidemiologia choroby Wilsona-Konovalova

  W ostatnich latach obserwuje się tendencję do wzrostu liczby zdiagnozowanych przypadków choroby Wilsona-Konovalova. Częstość występowania choroby średnio - 30 przypadków na 1 milion osób.

  Na świecie choroba jest rejestrowana z częstotliwością 1: 35-100 tysięcy noworodków (jest już 10-30 milionów pacjentów); przewóz patologicznego genu odnotowano w 0,56% przypadków. W USA częstotliwość wykrywania choroby Wilsona wynosi 1:30 tys. Ludności; nośniki zmutowanego genu (znajdującego się na chromosomie 13) wykrywa się z częstotliwością 1:90.

  Wysoką zapadalność obserwuje się w regionach, w których istnieją ściśle powiązane małżeństwa (Iran, Jemen, Irlandia), a także w Japonii i na Sardynii. Tak więc w Japonii choroba Wilsona-Konovalova jest diagnozowana z częstotliwością 1:30 tys. dla porównania w Australii - 1: 100 tysięcy mieszkańców.

  Choroba Wilsona-Konovalova występuje równie często zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet.

  Choroba objawia się w wieku 8-16 lat, jednak objawy neurologiczne pojawiają się dopiero w wieku 19-20 lat. U dzieci poniżej 5 lat objawy choroby Wilsona często mogą być nieobecne, chociaż choroba jest czasem diagnozowana u pacjentów w wieku poniżej 3 lat, a także u osób, które mają już ponad 50 lat.

  Bez leczenia choroba Wilsona-Konovalova jest śmiertelna (około 30 roku życia) w wyniku niewydolności wątroby, nerek i powikłań krwotocznych.

  Śmiertelność wśród pacjentów z pojawiającą się piorunującą niewydolnością wątroby wynosi 70%. Przebieg choroby Wilsona-Konovalova z rozwojem piorunującej niewydolności wątroby obserwuje się częściej u kobiet niż u mężczyzn (4: 1).

  Etiologia i patogeneza

  W 1883 roku C. Westphal i A. Strumpell opisali przewlekłą postępującą chorobę układu nerwowego połączoną z marskością wątroby, nazywając ją pseudosklerozą. W 1912 roku S. Wilson opublikował szczegółowy opis obrazu klinicznego choroby i nazwał ją samą postępującą degeneracją soczewkową. H. Hall, w 1921 r., Wykazał, że nazwy pseudoskleroza i zwyrodnienie hepatolentne ukryły tę samą nozologię i ukuły termin choroba Wilsona.

  W 1953 roku Bearn, po przeanalizowaniu 30 rodzin, w których byli pacjenci z chorobą Wilsona, ustalił autosomalny recesywny sposób dziedziczenia tej choroby.

  W 1956 roku Walshe zademonstrował działanie chelatujące leku D-penicyloaminy. W 1974 r. Frommer dał dowód naruszenia procesu wydalania miedzi z żółcią w chorobie Wilsona-Konovalova.

  Zmutowany gen (ATP7B), który determinuje rozwój tej choroby i znajduje się na chromosomie 13 (locus 13q14-q21), został odkryty przez Frydmana i wsp. W 1985 roku.

  Ustalono ponadto, że gen ten koduje kod białka odpowiedzialny za wewnątrzkomórkowy transport jonów miedzi (miedzi transportujących białko ATPazy typu P). Miedź - ważny pierwiastek śladowy, ponieważ jest częścią wielu enzymów w organizmie. Jednak nadmiar miedzi prowadzi do efektów cytotoksycznych, w których pośredniczą oksydacyjne uszkodzenia błon komórkowych, destabilizacja jądrowego DNA, zniszczenie lizosomów.

  Obecnie zidentyfikowano ponad 200 mutacji genu ATP7B, które prowadzą do upośledzenia wydalania miedzi z żółcią i do akumulacji tego pierwiastka śladowego najpierw w wątrobie, a następnie w innych narządach i tkankach (układ nerwowy, nerki, serce, kości i układ stawowy). W rezultacie dochodzi do toksycznego uszkodzenia tych organów i naruszenia ich funkcji.

  Zgodnie z zaleceniem WHO dzienne zapotrzebowanie na miedź dla dorosłych wynosi 1,5 mg. Zawartość miedzi w normalnej diecie wynosi 2-5 mg dziennie.

  Pokarmy o wysokiej zawartości miedzi obejmują: baraninę, wieprzowinę, mięso bażanta, kaczki, gęsi; kalmary, łosoś, podroby (wątroba, nerki, serce), owoce morza (ostrygi, krewetki, kraby, homary, przegrzebki, małże), produkty sojowe, orzechy, grzyby, suszone owoce (rodzynki, daktyle, suszone śliwki), niektóre owoce (awokado), fasola, groch, soczewica, proso, jęczmień, chleb żytni, świeże ziemniaki, czekolada mleczna, kakao, woda mineralna.

  Bogate źródła miedzi zawierają 0,3–2 mg / 100 g produktu. Należą do nich owoce morza, orzechy, nasiona (w tym proszek kakaowy), fasola, otręby, części zarodkowe zbóż, wątroba i mięso.

  Uważa się również, że 1 litr wody pitnej zawiera około 1 mg miedzi.

  Miedź dostaje się do organizmu głównie z pożywieniem. W przewodzie pokarmowym wchłania się do 95% spożytej miedzi (aw żołądku jej maksymalna ilość), a następnie do dwunastnicy, jelita czczego i jelita krętego. Najlepszym absorbowanym przez organizm jest dwuwartościowa miedź. We krwi miedź wiąże się z albuminą surowicy (12–17%), aminokwasami - histydyną, treoniną, glutaminą (10–15%), białkiem transportowym transskupryny (12–14%) i ceruloplazminą (do 60–65%). Niewielka część miedzi (100-1000
  

  Choroba Wilsona-Konovalova u dzieci

  RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
  Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2017 r

  Ogólne informacje

  Krótki opis

  Zatwierdzony przez Wspólną Komisję w sprawie jakości usług medycznych
  Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
  z 28 listopada 2017 r
  Numer protokołu 33

  Wilsona, choroba (synonimy wątrobowo zwyrodnienie wątrobowo zwyrodnienie) - ciężki postępujące choroby dziedziczne, przekazywane za autosomalny recesywny, która opiera się o naruszeniu wydzielania miedzi z organizmu, co prowadzi do nadmiernego nagromadzenia pierwiastka śladowego w tkankach i połączone uszkodzenia narządów miąższowych (zwłaszcza całkowita wątroba) i mózg (głównie jądra podkorowe).
  Uwaga! Przyczyną BVK są mutacje genu ATP7B, który jest zlokalizowany na chromosomie 13 w locus 13q14.3 i koduje ATP7B, transporter miedzi typu P ATP.

  Kod (y) ICD-10:
  

  Data opracowania / zmiany protokołu: 2017 r.

  Skróty używane w protokole:
  

  Użytkownicy protokołu: lekarze ogólni, pediatrzy, gastroenterolodzy pediatryczni, neurolodzy pediatryczni.

  Kategoria pacjenta: dzieci.

  Skala poziomu dowodów:
  

  Klasyfikacja

  Obraz kliniczny zwyrodnienia hepatolentnego charakteryzuje się dużym polimorfizmem w odniesieniu do objawów neurologicznych i somatycznych. Ten polimorfizm znajduje odzwierciedlenie w różnych klasyfikacjach choroby.

  Formy choroby Wilsona [3]:
  · Bezobjawowa forma;
  · Forma wątrobowa;
  · Forma mózgowa;
  · Forma mieszana.

  W zależności od zaangażowania w proces patologiczny wątroby i centralnego układu nerwowego oraz charakteru objawów pozapiramidowych, rozpoznaje się 5 postaci dystrofii wątrobowo-mózgowej [11]:
  · Forma brzuszna (brzuszna) - objawia się między 5 a 17 rokiem życia i charakteryzuje się różnego rodzaju uszkodzeniami wątroby, często przyjmującymi złośliwy przebieg „galopujący”, prowadzący do śmierci przed wystąpieniem objawów z układu nerwowego. Jego czas trwania wynosi od kilku miesięcy do 3-5 lat.
  · Sztywna arytmia lub wczesna forma charakteryzuje się szybkim przebiegiem; również zaczyna się w dzieciństwie. Obraz kliniczny jest zdominowany przez sztywność mięśni, prowadzącą do przykurczów, ubóstwa i powolności ruchów, gwałtownych ruchów choreoathetoidalnych lub skrętnych. Charakterystyczne są dysartria i dysfagia, konwulsyjny śmiech i płacz, zaburzenia afektywne i umiarkowany spadek inteligencji. Choroba trwa 2-3 lata, kończy się śmiercią.
  · Drżąca-sztywna forma jest bardziej powszechna; zaczyna się w okresie dojrzewania, postępuje wolniej, czasami z remisjami i nagłym pogorszeniem, któremu towarzyszy niska jakość; charakteryzujące się równoczesnym rozwojem ciężkiej sztywności i drżenia, drżenia są bardzo rytmiczne (2-8 wstrząsów na sekundę), dramatycznie zwiększone wraz ze statycznym napięciem mięśni, ruchem i podnieceniem, w spoczynku i we śnie znika. Czasami występują gwałtowne ruchy choreoformy athetoidalnej; obserwuje się również dysfagię i dyzartrię. Średnia długość życia około sześciu lat.
  · Forma dreszcze zaczyna się w wieku 20-30 lat, postępuje raczej powoli (10-15 lat i więcej); drży gwałtownie, sztywność pojawia się dopiero pod koniec choroby, a czasami obserwuje się niedociśnienie mięśniowe; Odnotowuje się amymię, powolną monotonną mowę, poważne zmiany w psychice, często pojawiają się błyski afektywne. Obserwuje się napady padaczkowe.
  · Pozapiramidowa forma korowa jest mniej powszechna niż inne formy. Typowe zaburzenia dystrofii wątrobowo-mózgowej nasilają się w wyniku apoplelektycznego rozwoju niedowładu piramidowego, drgawek padaczkowych i ciężkiej demencji (rozległe zmiękczenie występuje w korze dużych półkul). Trwa 6-8 lat, kończy się śmiercią.
  

  Diagnostyka

  METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE [1-6,10,19,20]: należy zbadać dzieci w wieku od 2 do 18 lat z niewyjaśnionym wzrostem aminotransferazy w surowicy, objawami piorunującej niewydolności wątroby, przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością wątroby, zaburzeniami neurologicznymi. o nieznanej etiologii, niedokrwistość hemolityczna ujemna pod względem Coombsa, zaostrzona historia BV. Diagnoza BV opiera się na połączeniu objawów klinicznych, danych z badań laboratoryjnych i badań genetycznych molekularnych.

  Kryteria diagnostyczne [1-4]

  Reklamacje:
  · Ból brzucha o różnej lokalizacji;
  · Zmiana koloru skóry;
  · Nosice;
  · Drżenie i mimowolne ruchy;
  · Ślinienie, dyzartria, zaburzenia połykania;
  · Migrenowe bóle głowy;
  · Bezsenność;
  · Depresja;
  · Zachowanie neurotyczne;
  · Zmiany osobowości;
  · Psychoza.

  Wywiad: Pierwotna manifestacja BV może wystąpić w postaci ostrego piorunującego zapalenia wątroby, objawiającego się koagulopatią, encefalopatią, niedokrwistością hemolityczną ujemną Coombsa, niewydolnością komórek wątrobowych i nerek, z identyfikacją znacznego nadmiaru miedzi w surowicy i moczu.
  Uwaga! Zwrócenie uwagi na wiek wystąpienia objawów choroby u pacjenta: przed 5 rokiem życia objawy choroby Wilsona-Konovalova są zwykle nieobecne. Choroba objawia się w wieku 8-16 lat (chociaż prawie od urodzenia występuje zwiększona aktywność aminotransferaz wątrobowych). Konieczne jest wyjaśnienie obecności chorób wątroby i zaburzeń neuropsychiatrycznych u najbliższych krewnych pacjenta (stłuszczenie wątroby, zapalenie wątroby, marskość wątroby, niewydolność wątroby).
  Uwaga! Pierwsze objawy choroby zaczynają się od objawów uszkodzenia wątroby (w 42% przypadków). U około 25% pacjentów choroba zaczyna się ostro, wraz z rozwojem żółtaczki, zespołu astenicznego, anoreksji, gorączki. Choroba Wilsona-Konovalova może być klinicznie typem autoimmunologicznego zapalenia wątroby, ze wzrostem poziomu immunoglobulin w surowicy i niespecyficznych autoprzeciwciał, a zatem konieczne jest wykluczenie tej choroby u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. Objawy neurologiczne i psychiczne obserwowane u 10% pacjentów. U 15% pacjentów choroba Wilsona-Konovalova objawia się zespołami hematologicznymi (głównie niedokrwistością hemolityczną). Pierścień Kaiser-Fleischer nie jest wykrywalny u dzieci poniżej 5 lat.

  Kliniczne objawy choroby przedstawiono w tabeli 1.
  Tabela 1 - Objawy kliniczne choroby Wilsona.
  

  Badanie fizykalne [1-5]:
  należy ocenić obecność:
  · Ciemny („miedziany”) kolor skóry;
  · Twardówka żółtka;
  · Lekka lub umiarkowana powiększenie wątroby;
  · Splenomegalia;
  · Zaburzenia neurologiczne i zaburzenia psychiczne w postaci mimowolnych ruchów mięśni tułowia i kończyn;
  · Migrenowy ból głowy;
  · Sztywność mięśni;
  · Emocjonalna labilność;
  · Agresywność.

  Badania laboratoryjne [1-6]:
  · Całkowita morfologia: leukopenia, niedokrwistość normochromowa, małopłytkowość, retikulocytoza, przyspieszona ESR.
  · Analiza moczu: w przypadku uszkodzenia nerek można wykryć mikrohematurię, niewielki białkomocz i hiperkalciurię.
  · Codzienne wydalanie z moczem: hiperkaprenyluria, objawy rozwiniętej tubulopatii z objawami: glukozurii, aminoacidurii, fosfaturii, uraturii, białkomoczu.
  · Biochemiczne badanie krwi: redukcja ceruloplazminy i miedzi całkowitej, wzrost poziomów wolnej miedzi (tabela 1), aminotransferaza (1,5-50 razy); bilirubina wzrosła ponad dwukrotnie, głównie z powodu frakcji bezpośredniej; poziomy fosfatazy alkalicznej są zwykle podwyższone; Aktywność transpeptydazy Gammaglutamylowej (GGTP) można zwiększyć; hipoalbuminemia.
  · Koagulogram: spadek wskaźnika protrombiny, hipofibrinogenemia, spadek czasu trombiny.
  · Test z penicyliną: konieczne jest zbadanie moczu pobranego natychmiast po przyjęciu 500 mg penicylaminy i po 12 godzinach. U pacjentów z chorobą Wilsona-Konovalova dobowe wydalanie miedzi wzrośnie do ponad 1500 µg / dl / dzień (normalne 50

  Badania instrumentalne [1-6]:
  · USG wątroby i śledziony: pozwala zidentyfikować powiększoną wątrobę i rzadziej śledzionę, objawy nadciśnienia wrotnego i marskości wątroby [5].
  · EKG - jeśli serce jest uszkodzone, objawy przerostu lewej lub obu komór, obniżenie odcinka ST, odwrócenie fali T, można wykryć różne rodzaje zaburzeń rytmu.
  · EchoCG - kardiomiopatia, hydropericardium można wykryć podczas tego badania.
  · Elektroencefalografia - przeprowadzana jest u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego z napadami padaczkowymi, rejestrowana jest aktywność padaczkowa.
  · Esofagogastroduodenoskopia: na obecność żylaków przełyku i żołądka.
  · MRI mózgu: więcej informacji w diagnostyce niż tomografia komputerowa mózgu. Charakterystyczne obustronne ogniska o małej gęstości o średnicy 3-15 mm w rejonie jąder podstawy (jądra ogoniastego, muszli i bladej kuli) we wzgórzu, w obszarze jądra zębatego i kory móżdżku - objaw twarzy olbrzymiej pandy [19]. W miarę postępu procesu wykrywane są oznaki rozproszonego procesu zanikowego mózgu z jednolitą ekspansją przestrzeni podpajęczynówkowych i układu komorowego [20]. Zmiany sygnału MR ze struktur mózgowych mogą być nieobecne u 7-17% dzieci z mieszaną postacią choroby Wilsona w obecności objawów neurologicznych w postaci drżenia, dyzartrii i zmian napięcia mięśniowego typu pozapiramidowego [1-10].
  · Biopsja nakłucia wątroby: 1. do badania morfologicznego biopsji wątroby, w którym wykrywa się zmiany komórek dystroficznych, martwicę, słabe nacieki zapalne i zwłóknienie o różnym nasileniu; 2. Określenie stężenia miedzi w preparacie wątroby - w przypadku DHF miedź ma poziom 1000 μg na 1 g suchej masy wątroby. Na etapie przedklinicznym poziom miedzi wątrobowej nie zawsze przekracza 250 µg / g, w przypadku nosicieli heterozygotycznych może wynosić 150–200 µg / g. Normalny poziom miedzi wątrobowej wyklucza DHF, podczas gdy podwyższony poziom potwierdza diagnozę za pomocą odpowiednich danych klinicznych [1-7].
  · Badanie histologiczne biopsji wątroby: ma Zmiany morfologiczne wątroby w chorobie Wilsona patologicznym i obejmują wczesne etapy objawów chorobowych stłuszczenia hepatocytów (dużych kropli i rozpyla), jąder glikogenu zwyrodnienie ogniskowe wątrobowokomórkowego martwicę, jak również częstość występowania minimum i niski stopień aktywności zapalnej proces, często w połączeniu z wyraźnymi zmianami włóknienia. Mogą wystąpić zmiany w typie autoimmunologicznego zapalenia wątroby, wirusowych, alkoholowych i leczniczych zmian w wątrobie. W miarę postępu uszkodzenia miąższu powstaje zwłóknienie, a następnie marskość wątroby. Obraz histologiczny dużej marskości wątroby zwykle stwierdza się w wyniku choroby Wilsona, jednak istnieją również przypadki marskości wątroby o niewielkich rozmiarach.

  Wskazania do konsultacji ze specjalistami [1-4]:
  · Konsultacja przez okulistę - w celu zidentyfikowania pierścieni Kaiser-Fleischer, a także obecności zaćmy u dzieci, w celu wykluczenia innych chorób akumulacji;
  · Konsultacja neuropatologa - ocena stanu neurologicznego, statusu neuropsychologicznego;
  · Konsultacja psychiatryczna - diagnoza stanów psychicznych;
  · Konsultacja psychoterapeuty - korekta problemów psychologicznych;
  · Konsultacja gastroenterologa - korekcja zaburzeń przewodu pokarmowego;
  · Konsultacja hematologa - jeśli występują objawy niedokrwistości hemolitycznej, koagulopatii;
  · Konsultacja nefrologa - w obecności patologii w badaniach moczu;
  · Konsultacja audiologa - określenie nasilenia słuchu;
  · Konsultacja fizjoterapeuty - określenie metod leczenia fizjoterapeutycznego;
  · Konsultacja chirurga - z ryzykiem krwawienia z przełyku do żołądka, w celu zidentyfikowania wskazań do przeszczepienia wątroby u dzieci z objawami marskości wątroby, dekompensacją komórek wątrobowych;
  · Konsultacja specjalisty chorób zakaźnych - w obecności towarzyszącego wirusowego zapalenia wątroby;
  · Konsultacja otolaryngologa - w zakresie zakażeń górnych dróg oddechowych.

  Algorytm diagnostyczny:

  Rysunek 1 - Algorytm diagnozowania choroby Wilsona [3]. KF - pierścienie Kaiser-Fleischer; Cer - ceruloplazmina; 24-godzinny Cu - codzienne wydalanie miedzi z moczem.

  Żadne z badań laboratoryjnych (z wyjątkiem całkowitego sekwencjonowania patologicznego genu ATP7B) nie ma 100% czułości i nie zapewnia 100% specyficzności, tabela 3.

  Tabela 3 - Testy do diagnozy choroby Wilsona.