Laparoskopia (usunięcie) woreczka żółciowego

Woreczek żółciowy jest organem pośrednio zaangażowanym w proces trawienia. Jego główną funkcją jest gromadzenie stale produkowanej żółci przez wątrobę w celu późniejszego dostarczenia do dwunastnicy. Inwernacja pęcherzyka żółciowego, któremu towarzyszy uwalnianie żółci, występuje w odpowiedzi na pojawienie się pokarmu w żołądku. Mechanizm ten pozwala zapewnić normalny proces trawienia, poprawiając funkcje enzymatyczne żołądka i dwunastnicy.

Jednak biorąc pod uwagę częstotliwość zabiegów chirurgicznych, podczas których woreczek żółciowy jest usuwany, pojawia się naturalne pytanie, czy ten organ jest tak ważny? Zdrowy woreczek żółciowy jest niewątpliwie ważnym atrybutem układu pokarmowego, którego nie można powiedzieć o patologicznie zmienionym narządzie, który może zakłócać pracę nie tylko układu żółciowego (przewodzącego żółć) i trzustki, ale także powodować silny ból.

Co może wyjaśnić wzrost liczby zabiegów chirurgicznych w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego (LB)? Z jednej strony zjawisko to wynika ze wzrostu częstości patologicznych zaburzeń przewodu pokarmowego z powodu narażenia na czynniki szkodliwe, takie jak palenie tytoniu, złe odżywianie i ekologia. Z drugiej strony, możemy rozważyć rozwój metod chirurgii laparoskopowej, których mała inwazyjność, drobne defekty kosmetyczne i krótki okres niepełnosprawności, mogą znacznie rozszerzyć przedział wiekowy pacjentów, którzy zdecydowali się usunąć RH.

Ogólne informacje

Pomimo faktu, że operacje usuwania pęcherzyka żółciowego zajmują czołowe miejsce w praktyce chirurgicznej od ponad 100 lat, stosunkowo niedawno wprowadzono laparoskopowe metody interwencji chirurgicznej. Powszechne przyjęcie i rosnąca popularność, ze względu na ich względne bezpieczeństwo i wysoką wydajność. Termin „laparoskopia” oznacza naturę dostępu do operowanego narządu, wykonaną za pomocą laparoskopu i innych instrumentów endoskopowych wprowadzonych do jamy brzusznej przez nakłucie otrzewnej.

Otwory do manipulacji mają zwykle średnicę nieprzekraczającą 2 cm i są formowane za pomocą trokaru - wydrążonego pustego instrumentu, przez który następnie wprowadza się narzędzia chirurgiczne. Sam laparoskop jest kamerą wideo, która umożliwia wyświetlanie obrazu obszaru badania na monitorze. Aby wdrożyć interwencję chirurgiczną w celu usunięcia ZHP, musisz wykonać 4 nakłucia, zapewniając optymalny dostęp do obsługiwanego obszaru:

• Pępowinowy Nakłucie wykonuje się w fałdzie pępkowym, a także powyżej lub poniżej pępka. Z reguły nakłucie to ma największą średnicę i służy do usunięcia usuniętego pęcherzyka żółciowego z jamy brzusznej.
• Nadbrzusze Otwór powstaje w linii środkowej 2 centymetry w dół od procesu wyrostka mieczykowatego.
• Nakłucie wykonuje się na linii pachowej przedniej, opadającej 4–5 centymetrów poniżej łuku żebrowego.
• Ostatnia nakłucie znajduje się na linii środkowoobojczykowej w tej samej odległości od łuku żebrowego, co poprzednia.

Ponieważ do manipulowania instrumentami wymagana jest pewna przestrzeń, ściana brzucha jest podnoszona za pomocą gazu dostarczanego przez igłę Beresh pod ciśnieniem 8–12 mm Hg. Art. Wytwarzanie napięcia gazu w jamie brzusznej (naprężonej odmy otrzewnowej) można wykonać za pomocą powietrza, gazów obojętnych lub podtlenku azotu, ale w praktyce najczęściej stosuje się dwutlenek węgla, który jest łatwo absorbowany przez tkanki, co oznacza, że ​​nie ma ryzyka zatoru gazowego.

Wskazania

Główne wskazania do zabiegu laparoskopowego w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia laparoskopowa) to kamica żółciowa i powikłania objawiające się na jej tle, a także inne choroby ZHP:

• choroba kamicy żółciowej, której towarzyszą silne ataki bólu. Pojawienie się bólu w obecności wcześniej rozpoznanej kamicy żółciowej jest uważane za absolutne wskazanie do holitsystektomii. Wynika to z faktu, że znaczna większość pacjentów do czasu drugiego ataku rozwija powikłania zapalne, które komplikują chirurgię laparoskopową;
• bezobjawowa choroba kamicy żółciowej. Usuwanie kamieni lub woreczka żółciowego jest wykonywane, gdy wykryte zostaną duże kamienie o średnicy przekraczającej 2 cm, ponieważ istnieje wysokie ryzyko przerzedzenia ściany pęcherzyka żółciowego (powstawanie odleżyn). Usunięcie GF jest również wskazane u pacjentów poddawanych leczeniu otyłości (ostra utrata wagi zwiększa powstawanie kamienia);
• kamica żółciowa. Powikłania choroby kamicy żółciowej, dotykające około 20% pacjentów, którym towarzyszy blokada i zapalenie dróg żółciowych. Oprócz usuwania oleju, zwykle wymaga rehabilitacji kanałów i instalacji drenażu;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Choroba występująca na tle kamicy żółciowej wymaga pilnej interwencji chirurgicznej, ponieważ ryzyko wystąpienia powikłań jest bardzo wysokie (pęknięcie ściany macicy, zapalenie otrzewnej, posocznica);
• cholesterol. Występuje w wyniku odkładania się cholesterolu w woreczku żółciowym. Może wystąpić na tle powstawania kamieni, jak również niezależnej choroby, prowadzącej do całkowitego naruszenia jej funkcji;
• polipy. Wskazaniami do cholicytektomii są polipy większe niż 10 mm lub mniejsze polipy z objawami nowotworu złośliwego (nasady naczyń). Jednoczesne wykrywanie polipów i kamieni jest również wskazaniem do usunięcia ZH.

Przeciwwskazania

Jeśli operacja otwarta w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego, zgodnie z istotnymi wskazaniami, może być przeprowadzona u prawie wszystkich pacjentów, wówczas usunięcie za pomocą laparoskopii przeprowadza się z uwzględnieniem bezwzględnych i względnych przeciwwskazań. Bezwzględne przeciwwskazania do interwencji chirurgicznej metodą laparoskopową są uważane za graniczne stany pacjenta, co wskazuje na brak funkcji jakichkolwiek ważnych systemów (sercowo-naczyniowych, moczowych), jak również na nie korygujące naruszenia właściwości krzepnięcia krwi.

Przeciwwskazania względne powinny obejmować stan pacjenta, jego cechy fizjologiczne, a także wyposażenie techniczne kliniki i doświadczenie chirurga. Tak więc lista przeciwwskazań względnych obejmuje:

• zapalenie otrzewnej;
• ostry cholestroke trwający ponad 3 dni;
• ciąża;
• choroby zakaźne;
• zanikowy GI;
• historia operacji brzusznych;
• duża przepuklina przedniej ściany brzucha.

Przygotowanie

Przygotowanie do usunięcia pęcherzyka żółciowego obejmuje serię badań przedoperacyjnych, a także indywidualne przygotowanie pacjenta. Kompleks badań instrumentalnych i laboratoryjnych jest przeprowadzany w celu kompleksowej oceny stanu ciała, a także identyfikacji fizjologicznych cech struktury pęcherzyka żółciowego i przewodów, identyfikacji możliwych powikłań i powiązanych chorób.

Lista procedur diagnostycznych, które należy wykonać przed zabiegiem: badania laboratoryjne krwi i moczu, testy na wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, kiła, HIV, oznaczenie wskaźników krzepnięcia krwi, biochemiczne badanie krwi, USG jamy brzusznej i narządów miednicy, EKG, prześwietlenie klatki piersiowej komórki, EFGDS. W razie potrzeby można przeprowadzić szczegółowe badania przewodów żółciowych i kamieni żółciowych za pomocą MR-cholangiografii lub endoskopowej cholangiopankreatografii.

Indywidualne przygotowanie pacjenta do zabiegu polega na przestrzeganiu zasad:

• żywność spożywana na dzień przed operacją powinna być lekka i niskokaloryczna;
• ostatni posiłek w przeddzień operacji powinien odbyć się przed godziną 18;
• wieczorem przed i przed operacją konieczne jest oczyszczenie jelit lewatywą;
• wziąć higieniczny prysznic i usunąć włosy z brzucha i okolic łonowych.

Przed operacją bezpośrednim obowiązkiem lekarza jest poinformowanie pacjenta o tym, jak długo trwa operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego, jakie są główne etapy holicystektomii i jakie jest ryzyko negatywnych konsekwencji. Używanie narkotyków w przeddzień i w dniu operacji jest dopuszczalne, tylko po konsultacji z lekarzem.

Holding

Cholecystektomia laparoskopowa jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Podczas operacji wykonywane jest sztuczne oddychanie. Chirurg podnosi się na lewo od pacjenta (w niektórych przypadkach między rozwiedzionymi nogami) i po utworzeniu intensywnej odmy płucnej, wchodzi do trokaru, a następnie laparoskopu do otworu pępowinowego. Za pomocą kamery wideo bada się organy jamy brzusznej i ocenia stan i lokalizację woreczka żółciowego.

Po przeprowadzeniu inspekcji głowica stołu jest podniesiona o 20 ° i przechylona w lewo, co umożliwia przesunięcie żołądka i jelit na bok i swobodny dostęp do ZH. Następnie za pomocą 3 kolejnych trokarów uzyskuje się dostęp do endoskopowych instrumentów operacyjnych. Warto zauważyć, że nie ma znaczącej różnicy między laparoskopową i otwartą cholitytektomią.

Wydajność techniczna cholecystektomii jest ograniczona do następujących kroków:

• Alokacja ZHP i wycięcie zrostów w pobliskich tkankach.
• Izolacja przewodu żółciowego i tętnicy.
• Przycinanie (podwiązanie) tętnicy i przewodu oraz odcięcie AP.
• Oddzielenie od wątroby z wątroby.
• Ekstrakcja usuniętego narządu z jamy brzusznej.

Usuwanie kamieni żółciowych odbywa się przez jedno z cięć, które w razie potrzeby rozszerzają się do 2-3 cm Wszystkie uszkodzone naczynia są koagulowane (lutowane) za pomocą elektrycznego haka. Wszystkie techniczne niuanse operacji zależą od cech anatomicznych lokalizacji wątroby i woreczka żółciowego. Jeśli pęcherzyk żółciowy powiększy się z powodu kamicy żółciowej, najpierw usuń kamienie, a następnie gorączkę.

Pomimo faktu, że za granicą próbują oni korzystać z laparoskopowych operacji zachowujących narządy, podczas których usuwane są tylko kamienie, eksperci krajowi zaprzeczają przewadze takiej taktyki chirurgicznej, ponieważ w 95% przypadków pojawiają się nawroty lub komplikacje. Jeśli podczas inspekcji lub podczas interwencji zostaną wykryte jakiekolwiek przeciwwskazania do laparoskopii, operacja jest wykonywana z otwartym dostępem.

Rehabilitacja

Okres pooperacyjny po cholecystektomii laparoskopowej obejmuje 2-3 godziny pobytu na oddziale intensywnej terapii, gdzie stan pacjenta jest stale monitorowany. Po potwierdzeniu przez personel oddziału intensywnej opieki medycznej zadowalającego stanu, zostaje on przeniesiony na oddział. Podczas pobytu na oddziale pacjent musi leżeć przez co najmniej 4 godziny.

Przez cały okres odpoczynku, niezależnie od tego, jak się czujesz, zabronione jest wychodzenie z łóżka, jedzenie i picie. Jeśli jedzenie jest dozwolone tylko po dniu po operacji, picie jest dozwolone po 5–6 godzinach. Powinieneś pić zwykłą niegazowaną wodę, małymi łykami (1-2 łyki na raz) w odstępie 5-10 minut. Powinieneś wstać powoli iw obecności personelu medycznego. Drugiego dnia po zabiegu pacjent może chodzić samodzielnie i jeść płynną żywność.

W okresie powrotu do zdrowia należy wykluczyć wszelką aktywność fizyczną, w tym bieganie i podnoszenie ciężarów. Cały okres pooperacyjny trwa około 1 tygodnia, a jego przepływ usuwa szwy i odprowadza do domu. Podczas okresu rehabilitacji po usunięciu pęcherzyka żółciowego należy przestrzegać kilku zasad:

• jeść zgodnie z zaleceniami;
• unikać zaparć;
• prowadzić trening aerobowy nie wcześniej niż miesiąc po operacji i beztlenowy - po 6 miesiącach;
• nie podnoś więcej niż 5 kg przez sześć miesięcy.

Listę chorych należy podawać przez cały czas pobytu w klinice, a także przez okres pooperacyjnego powrotu do zdrowia. Jeśli praca pacjenta wiąże się z dużym wysiłkiem fizycznym, w okresie rehabilitacji (5–6 miesięcy) należy go przenieść do pracy w lekkich warunkach pracy.

Dieta

Odżywianie pacjenta jest jednym z głównych czynników, które pozwalają nie tylko złagodzić stan pacjenta i skrócić okres rehabilitacji, ale także pomóc organizmowi dostosować się do nowych warunków życia. Ponieważ pomimo braku pęcherzyka żółciowego wątroba nadal wytwarza żółć, która zaczyna niesystematycznie wpływać do dwunastnicy, konieczne jest przestrzeganie pewnych ograniczeń żywieniowych mających na celu zmniejszenie intensywności produkcji żółci i optymalizację procesu trawienia.

W okresie pooperacyjnym dieta powinna składać się z półpłynnej przecieranej żywności, która nie zawiera tłuszczów, przypraw i grubego włókna, na przykład niskotłuszczowych produktów mlecznych (twaróg, kefir, jogurt), gotowanego startego mięsa, gotowanego puree z warzyw (ziemniaki, marchew). Nie można jeść marynat, wędzonych mięs i roślin strączkowych (grochu, fasoli), niezależnie od sposobu przygotowania.

Oprócz pytania, co mogę jeść, ma wielkie znaczenie i jak często powinienem jeść? Zwiększenie częstotliwości przyjmowania pokarmu pomoże normalizować proces trawienia i dostosować go do nowych warunków. Zatem 5-7-krotne spożycie małych porcji pokarmu pozwoli uniknąć odpowiedzi wątroby na pojawienie się dużej bryły pokarmowej, a wytwarzanie żółci pozostanie w normalnym zakresie.
Od 3-4 dni po operacji można stosować normalną dietę, przestrzegając diety i mnogości pokarmów podanych w tabeli dietetycznej nr 5.

Komplikacje

Pomimo dużej liczby zalet laparoskopowego usuwania trzustki, nie można wykluczyć ryzyka powikłań, których głównymi przyczynami są ostre stany pacjenta i błędy techniczne chirurga:

• wyciek żółci z wybuchu ZH;
• ropień wątroby;
• żółtaczka obturacyjna;
• krwotok z powodu uszkodzenia naczyń;
• perforacja narządów jamy brzusznej.

Jeśli powikłania wystąpią podczas interwencji laparoskopowej, technika jest natychmiast zmieniana na laparotomiczną (otwarta). Jednym z decydujących warunków udanego usunięcia pęcherzyka żółciowego za pomocą laparoskopii jest terminowość poszukiwania pomocy medycznej, ponieważ nie zawsze jest możliwe wykonanie interwencji poprzez dostęp endoskopowy w skomplikowanych przypadkach. Dziś cholecystektomia laparoskopowa może być wykonywana w różnych klinikach, które mają odpowiedni sprzęt i wyszkolonych specjalistów. Koszt takiej operacji zależy od kilku czynników: regionu, statusu kliniki, kategorii używanego sprzętu i może wynosić od 15 do 50 tysięcy rubli.

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego

Operacja wycięcia pęcherzyka żółciowego nazywana jest cholecystektomią. Można to wykonać za pomocą nacięć brzusznych lub nakłuć. W tym drugim przypadku operacja nazywana jest laparoskopią. Operacja jest mniej traumatyczna, nie wymaga długich cięć, komplikacje są niezwykle rzadkie.

Cechy anatomiczne woreczka żółciowego

Woreczek żółciowy to mały organ, który jest pusty wewnątrz i przypomina woreczek. Znajduje się pod wątrobą. Bańka ma ciało, mały wąski koniec (szyja), a jej kontynuacja to przewód łączący tę samą wątrobę. Łączą się w jeden wspólny - choledoch, który przepływa do jelita cienkiego. Na styku przewodów znajduje się zawór regulujący wstrzykiwanie żółci.

Górna część pęcherza przylega do wątroby, dolna do otrzewnej i jest pokryta folią łączącą. W środkowej części ciała znajdują się mięśnie, które pomagają pchnąć nagromadzoną żółć. Wewnątrz pęcherza chronione są błony śluzowe. Dno ciała przylega do ściany brzucha. Kanały różnią się długością, ilością.

Główną funkcją pęcherza jest gromadzenie się żółci. Gdy tylko bryła pokarmu znajdzie się w żołądku, substancja jest uwalniana do jelita cienkiego. Bańka jest pusta odruchowo. Bez tego ciała możesz bezpiecznie istnieć, ale jakość życia jest zauważalnie zmniejszona.

Cholecystektomia laparoskopowa: opis ogólny

Laparoskopia woreczka żółciowego to chirurgiczne usunięcie narządu. Czasami ten sam termin jest również używany do leczenia utworzonych konkrecji. Główną cechą laparoskopii jest to, że chirurg wykonuje wszystkie manipulacje poprzez nakłucia, w które są umieszczane niezbędne instrumenty. Widoczność wewnątrz otrzewnej zapewnia laparoskop. Jest to mała mini-kamera na długim pręcie, wyposażona w jasną latarkę.

Laparoskop jest wkładany do dziurkowanego otworu, a obraz jest przesyłany do zewnętrznego ekranu. Według niego chirurg jest zorientowany podczas operacji. Trokary wykonują różne manipulacje. Są to małe puste rurki, w których umieszczone są niezbędne narzędzia chirurgiczne. Na trokarach są specjalne urządzenia. Z ich pomocą przeprowadzane są manipulacje narzędziami - kauteryzacja, zaciskanie, cięcie itp.

Zalety laparoskopii w porównaniu z laparotomią

Podczas laparotomii ściana brzucha jest cięta, aby chirurg mógł zobaczyć pożądany narząd. Ta operacja nazywana jest laparotomią. Przed jej laparoskopią ma wiele zalet:

• niewielki krótkotrwały ból pooperacyjny;
• zamiast cięć wykonuje się nakłucia, które minimalnie uszkadzają tkanki;
• przepuklina jest niezwykle rzadka;
• blizny lub szwy są ledwo zauważalne, czasami wcale nie są widoczne.

Również operacja laparoskopowa w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się krótkim okresem powrotu do zdrowia. Mężczyzna zaczyna chodzić po sześciu godzinach. W placówce medycznej wynosi od 1 do 4 dni. Możliwość pracy jest przywracana bardzo szybko. Laparoskopia i laparotomia mają ten sam schemat stopniowego wykonywania operacji. Oba są wykonywane w standardowych krokach.

Rodzaje operacji laparoskopowych

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego jest dwojakiego rodzaju - wycięcie ciała lub wypłukanie z niego kamieni. Jednak druga opcja jest obecnie prawie nieużywana z kilku powodów:

1. Jeśli w bańce znajduje się dużo kamieni, należy usunąć bańkę, ponieważ jest ona tak zdeformowana, że ​​nie może wykonywać swoich funkcji. Ponadto ciało będzie regularnie się rozpalać, co prowadzi do pojawienia się innych patologii.
2. Jeśli kamienie są małe lub małe, preferowane są inne metody ich eliminacji - za pomocą leków lub ultradźwięków.

Usuwanie kamieni nazywane jest również laparoskopią, jeśli jest wykonywane przez nakłucia. Jednak nie są łuskane, całe ciało jest usuwane.

Wskazania i zakazy dotyczące laparoskopii pęcherza moczowego

Laparoskopia jest wykonywana dla wszystkich odmian choroby żółciowej lub jej powikłań. Wskazania do interwencji chirurgicznej to:

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego - beztłuszczowe, nie kamienne, bezobjawowe (w ostrych operacjach wykonuje się w pierwszych dniach);
• formacje polipowate;
• cholesterol.

Przeciwwskazane jest wykonanie laparoskopii woreczka żółciowego za pomocą:

• zapalenie trzustki;
• deformacje bliznowate w szyi narządu;
• zapalenie pęcherzyka żółciowego: zgorzelinowe, „porcelanowe”, perforowane;
• onkologia lub podejrzenie jej;
• lokalizacja narządów wątrobowych;
• przetoka;
• patologie oddechowe;
• zainstalowany rozrusznik serca;
• ropień;
• patologie serca;
• niejasna lokalizacja (lub nienormalna lokalizacja) narządów;
• zaburzenia krwawienia;
• po wcześniejszych operacjach laparotomicznych na otrzewnej.

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego nie jest wykonywana w trzecim trymestrze noszenia dziecka, z nadciśnieniem wrotnym, zapaleniem ściany brzucha i ciężką otyłością. Jeśli możliwe jest usunięcie kamienia w inny sposób lub wyeliminowanie patologii za pomocą leków, operacja jest czasowo odłożona.

Przygotowanie do operacji laparoskopowej

Przygotowanie do laparoskopii woreczka żółciowego rozpoczyna się za dwa tygodnie. Najpierw podaje się OAM i OAK, biochemię, określa się grupę krwi, sprawdza się jej rezus i sprawdza się krzepnięcie. Wykonuje się koagulo-elektrokardiogram. Krew jest testowana na kiłę, wszystkie rodzaje zapalenia wątroby i zakażenia HIV. Z pochwy pobiera się rozmaz. Jeśli testy są normalne, osoba może przejść operację. Aby wykluczyć powikłania, można wykonać dodatkowe metody diagnostyczne (np. Ultradźwięki, tomografia komputerowa itp.).

Siedem dni przed zabiegiem należy przerwać przyjmowanie leków wpływających na krzepnięcie krwi. Dzień przed laparoskopią woreczka żółciowego należy zacząć stosować dietę zalecaną przez lekarza. W przeddzień operacji kolacja podawana jest do północy, następnie wykonuje się lewatywę (procedura jest powtarzana rano).

Obowiązkowe warunki i wybór znieczulenia

Przed wykonaniem laparoskopii woreczka żółciowego pacjent jest zanurzony w znieczuleniu ogólnym. Następnie jest dodatkowo połączony z aparatem sztucznego oddychania. Powietrze wchodzi do ciała przez rurkę. Jeśli nie można wykonać znieczulenia tchawicy (na przykład dla astmatyków), wstrzykuje się go do żyły.

Technika usuwania pęcherzyka żółciowego

Po zakończeniu znieczulenia cienka rurka jest wpychana do żołądka. Usuwa zawartość ciała. Sonda pozostaje w niej aż do zakończenia operacji i zapobiega przedostawaniu się treści żołądkowej do dróg oddechowych.

Po włożeniu urządzenia twarz pacjenta jest pokryta maską prowadzącą do urządzenia do sztucznego oddychania. Jest to warunek konieczny, ponieważ dwutlenek węgla wpompowany do otrzewnej kompresuje płuca, co zakłóca ich działanie.

W pępku wykonuje się małe nacięcie. Poprzez niego (zazwyczaj dwutlenek węgla) gaz jest pompowany do otrzewnej w celu pęcznienia, co zapewnia maksymalny dostęp instrumentów do niezbędnych organów, podczas gdy sąsiednie nie są ranne. W otwór w pobliżu pępka włożony jest trokar z kamerą wideo.

W żołądku (po prawej) wykonuje się jeszcze trzy przebicia. Do nich wstawiane są trokary, do których wstawiane są niezbędne instrumenty. Lokalizacja bańki jest określona. Jeśli w pobliżu znajdują się zrosty, są one usuwane, aby uwolnić narząd. Następnie okazuje się stopień pełności żółci narządowej.

Jeśli pęcherzyk jest przeciążony, wycina się jedną ścianę. Część płynu jest zasysana przez otwór. Następnie zacisk naciska się na nacięcie. Choledoch jest umiejscowiony i przecięty, tętnica związana z pęcherzem zostaje uwolniona. Jest zaciśnięty za pomocą dwóch wsporników, a naczynie jest przecięte między nimi. Następnie krawędzie są zszywane.

Bańka jest odcięta od wątroby. Statki, które zaczęły krwawić, są spalane przez porażenie prądem. Następnie bąbelek jest delikatnie oddzielany od reszty tkanek, które go przytrzymują i wyciągany przez otwór w pępku. Laparoskop bada otrzewną od wewnątrz - czy są w niej krwawienia, żółci lub zmienione tkanki. Jeśli są obecne, są usuwane, a naczynia są kauteryzowane. Następnie do otrzewnej wstrzykuje się płynny środek antyseptyczny, aby wypłukać jamę, a następnie ciecz jest odsysana.

Wszystkie trokary są usuwane z nakłuć, otwory są zszywane lub zamykane. Jeśli wymagany jest drenaż - pozostaje jeden otwór. Rurka pozostaje w organizmie przez kilka dni - w celu usunięcia pozostałości substancji antyseptycznych. Jeśli nie jest to konieczne, nie należy odprowadzać wody.

Czas trwania operacji laparoskopowej wynosi 40-90 minut. W przypadku poważnego krwawienia, uszkodzenia narządów sąsiadujących z pęcherzem lub innych trudności, których nie można skorygować przez nakłucie, wycina się otrzewną i wykonuje zwykłą operację brzuszną.

Usuwanie kamienia

Usunięcie kamienia z pęcherza moczowego jest prawie takie samo jak usunięcie laparoskopii narządu. Operacja jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym, osoba jest całkowicie na sztucznym oddychaniu. Następnie wszystkie czynności są powtarzane aż do wprowadzenia trokarów. Po wykryciu zrostów są usuwane.

Następnie nacina się ścianę narządu, wkłada się do niej rurkę, aby wyssać zawartość. Po zakończeniu procedury nacięcie zostaje zszyte. Następnie wnętrze otrzewnej jest przemywane roztworem antyseptycznym. Trokary są usuwane, nakłucia są zszywane.

Odzyskiwanie po laparoskopii

Po laparoskopii woreczka żółciowego pacjent stopniowo wychodzi ze znieczulenia. Przez sześć godzin odpoczywa. Następnie możesz zacząć się poruszać, podnosić i przewracać (bez gwałtownych ruchów). Kilka dni później przywracana jest zwykła racja.

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego: wskazania do operacji, przewodzenia, rehabilitacji po

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego jest jedną z najczęściej stosowanych metod leczenia współczesnej medycyny. Cholecystektomię (usunięcie pęcherzyka żółciowego) prowadzono od ponad stu lat, ale dopiero od końca ubiegłego wieku nastąpił prawdziwy przełom w technice chirurgicznej - rozwój endoskopowego usuwania pęcherzyka żółciowego.

Liczba pacjentów z procesami zapalnymi w drogach żółciowych, w tym z kamieniem, stale rośnie, a patologia dotyka nie tylko starszą populację, ale także osoby w wieku produkcyjnym. Pod wieloma względami wzrost zachorowalności jest związany ze stylem życia, nawykami żywieniowymi i złymi nawykami współczesnego człowieka.

Przeprowadza się leczenie zachowawcze kamicy żółciowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale jedynym sposobem rozwiązania tego problemu jest raz na zawsze chirurgia. Do niedawna główną metodą leczenia chirurgicznego była otwarta cholecystektomia, którą stopniowo zastępuje laparoskopia.

Laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego ma kilka zalet w porównaniu z klasyczną chirurgią - niski uraz tkanki, szybka rehabilitacja i rehabilitacja, doskonałe wyniki kosmetyczne, minimalne ryzyko powikłań. Pacjentki z laparoskopią przyciąga estetyczna strona leczenia, która jest zupełnie inna niż po zabiegu otwartym. Nikt nie chce chodzić z dużą, zauważalną blizną w prawym hipochondrium lub nawet wzdłuż linii środkowej brzucha, dlatego pacjenci sami mają tendencję do poddawania się laparoskopii.

po lewej: usunięcie laparoskopowego pęcherzyka żółciowego, po prawej: operacja otwarta

Wśród pacjentów z uszkodzeniami pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych większość stanowią kobiety, a ostatnio nastąpiło „odmłodzenie” patologii, więc brak blizn na brzuchu jest bardzo ważnym punktem pod względem estetyki leczenia. Po laparoskopii w miejscach wprowadzenia trokarów pozostają ledwo zauważalne blizny, które ostatecznie znikają całkowicie.

W miarę zdobywania doświadczenia w operacjach laparoskopowych i analizie ich wyników, wskazania do tego typu leczenia zostały wyjaśnione i rozszerzone, opisano różne techniki usuwania pęcherzyka żółciowego oraz sformułowano listę powikłań i przeciwwskazań. Do tej pory laparoskopia pęcherzyka żółciowego jest uważana za „złoty standard” w leczeniu zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej.

Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego

Statystyki pokazują, że częstotliwość laparoskopii w patologii dróg żółciowych stale rośnie. Niektórzy badacze wyjaśniają ten fakt nadmiernym entuzjazmem dla metody laparoskopowej, gdy część operacji jest przeprowadzana zgodnie z „wątpliwymi” wskazaniami, to znaczy dla pacjentów, którzy obecnie nie potrzebują leczenia chirurgicznego. Z drugiej strony te same statystyki pokazują, że częstotliwość kamicy żółciowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego na całym świecie stale rośnie, co oznacza, że ​​wzrost liczby interwencji jest całkiem naturalny.

Wskazania do cholecystektomii laparoskopowej są prawie takie same jak w przypadku otwartej operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego, chociaż na początku opanowywania metody były one ograniczone. To samo ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego nie zostało zastosowane do operacji laparoskopowej, preferując operację otwartą jako mniej ryzykowną. Obecnie nawet 80% pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherza przechodzi leczenie minimalnie inwazyjne.

Zauważono, że wynik interwencji i prawdopodobieństwo powikłań zależą od doświadczenia chirurga, w związku z czym im bardziej kompetentny i wykwalifikowany specjalista, tym szersze są jego wskazania do cholecystektomii laparoskopowej i mniej przeszkód, które widzi przy stosowaniu tej konkretnej techniki.

Zgromadzone doświadczenie i analiza wyników laparoskopii pozwala nam polecić go szerokiemu gronu pacjentów z:

• Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego, któremu towarzyszy zapalenie ściany narządu i powstawanie kamieni;
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z kamieniem lub bez;
• Pęcherz cholesterolu;
• Polipoza;
• Kamienie do noszenia (bezobjawowa choroba kamicy żółciowej).

Głównym celem procedury jest usunięcie patologicznie zmienionego pęcherzyka żółciowego, a kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszą przyczyną takich interwencji. Wielkość kamieni, ich liczba, czas trwania choroby nie powinny decydować o wyborze opcji operacji, dlatego też wszystkie inne rzeczy są takie same, preferowana jest laparoskopia.

Czy można uznać bezobjawowy przewóz kamieni żółciowych za powód laparoskopii? Kwestia ta jest nadal omawiana. Niektórzy chirurdzy zalecają obserwację, podczas gdy nie ma żadnych objawów, podczas gdy inni nalegają na usunięcie pęcherza z kamieniami, twierdząc, że prędzej czy później może wystąpić atak kolki żółciowej, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ból w ścianie pęcherza z długiego pobytu kamieni w nim, a następnie operacja będzie pokazany pilnie. Planowana laparoskopia jest mniej ryzykowna i daje mniej komplikacji, więc sensowne jest pozbycie się już zaatakowanego narządu, ponieważ same kamienie nie znikną.

Przeciwwskazania do laparoskopii pęcherzyka żółciowego są bezwzględne i względne, powszechne lub miejscowe. Bezwzględne przeciwwskazania obejmują:

1. Zdekompensowane choroby układu sercowo-naczyniowego, płuca, wątroba i nerki, które zasadniczo zakłócają leczenie chirurgiczne i znieczulenie;
2. Ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi;
3. Ciąża jest długoterminowa;
4. Sprawdzony rak pęcherza lub przewodów;
5. Ciasny naciek w okolicy szyi pęcherza;
6. Procesy martwicze w woreczku żółciowym i przewód, rozlane zapalenie otrzewnej.

Laparoskopia nie jest zalecana dla pacjentów z wszczepionym rozrusznikiem serca, nie jest wykonywana z zgorzelinowymi postaciami zapalenia pęcherzyka żółciowego, jak również podczas tworzenia przetoki między drogami żółciowymi a jelitem.

Lokalne przeciwwskazania mogą być znane na etapie planowania interwencji lub można je znaleźć bezpośrednio podczas badania obszaru operacji. Tak więc obfite zrosty i zmiany bliznowate, wewnątrzwątrobowa lokalizacja pęcherzyka żółciowego i wzrost nowotworowy, którego nie udowodniono na etapie przedoperacyjnym, mogą zapobiec laparoskopii.

Wśród względnych przeciwwskazań:

• Przewóz kamieni w drogach żółciowych, zapalenie pasaży;
• Ostre zapalenie trzustki;
• „Porcelanowy” woreczek żółciowy (stwardniały z zanikiem ściany);
• Marskość wątroby;
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego po upływie ponad 3 dni od jego rozpoczęcia;
• Ekstremalna otyłość;
• Wcześniej przeniesione interwencje w obszarze planowanej laparoskopii, które mogły spowodować silny proces klejenia.

Przeciwwskazania względne pozwalają na operację, ale z pewnym ryzykiem, więc są brane pod uwagę indywidualnie dla każdego pacjenta. Obecność przeszkód w laparoskopii nie oznacza, że ​​pacjent nie będzie leczony. W takich przypadkach będzie to operacja otwarta, dająca możliwość dobrego przeglądu obszaru, na którym się operuje, i bardziej radykalnego usunięcia tkanek (na przykład w przypadku raka).

Przygotowanie do laparoskopii

Przygotowanie pacjenta do laparoskopii woreczka żółciowego obejmuje standardową listę badań, podobną do tej dla innych interwencji. Niedopuszczalne jest ignorowanie niektórych badań, powołując się na tę minimalnie inwazyjną interwencję. Przed przeprowadzeniem procedury:

1. Badania krwi i moczu - tydzień lub 10 dni przed planowaną datą zabiegu;
2. Fluorografia;
3. Badanie hemostazy;
4. Definicja akcesoriów grupowych i rezusowych;
5. Testy na kiłę, HIV, wirusowe zapalenie wątroby;
6. EKG (dla wskazań i osób starszej generacji);
7. Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, obszar nadchodzącej interwencji musi być dokładnie zbadany - pęcherz, przewody, wątroba;
8. Badanie radiokontrastowe układu żółciowego - cholangiografia, cystografia, cholangiopankreatografia.

Badania te można wykonać w miejscu zamieszkania przed hospitalizacją. Po ich wykonaniu zdecydowanie skonsultuj się z lekarzem ogólnym, który na podstawie ogólnego stanu pacjenta i wyników obiektywnych badań może zezwolić na operację lub uzasadnić jej niemożliwość.

Po przyjęciu do szpitala większość pacjentów ma już w swoich rękach niezbędne testy, które przyspieszają i ułatwiają dalsze szkolenie. W szpitalu pacjent rozmawia z anestezjologiem i chirurgiem, którzy są uzależnieni od rodzaju znieczulenia, wyjaśniają charakter nadchodzącej interwencji, ponownie wyjaśniają obecność możliwych przeszkód w leczeniu chirurgicznym.

Pacjenci z wieloma współistniejącymi chorobami są leczeni do czasu ustabilizowania się stanu. Leki rozrzedzające krew i leki, które zmieniają krzepliwość krwi, są anulowane. Lista leków, które można nadal przyjmować podczas planowania i przeprowadzania laparoskopii woreczka żółciowego, określa lekarza prowadzącego.

Aby ułatwić okres pooperacyjny, warto stosować dietę i wykonywać specjalne ćwiczenia, które powiedzą terapeucie w klinice. Przestrzeganie diety jest jednym z najważniejszych warunków powodzenia operacji narządów jamy brzusznej.

Po przybyciu do szpitala na jeden lub dwa dni przed wybraną datą laparoskopii pacjentowi zaleca się przyjmowanie lekkich posiłków, które wykluczają zaparcia i powstawanie gazu. Ostatni posiłek - nie później niż 19 godzin w przeddzień operacji. Woda jest również wykluczona, ale dopuszczalne jest picie kilku łyków, jeśli muszą pić leki.

W dniu interwencji pacjent nie może ani pić, ani jeść. W nocy przed i od rana przed laparoskopią jelita są czyszczone z lewatywą, ponieważ nałożenie odmy otrzewnowej i manipulacje brzuszne nie są zgodne z wypełnionymi lub spuchniętymi jelitami.

Przed pójściem spać w przeddzień laparoskopii pacjent bierze prysznic, goli włosy z brzucha, zmienia ubrania. Przy silnym pobudzeniu wskazane są lekkie środki uspokajające.

Operacja jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym, które polega na wprowadzeniu dożylnych środków znieczulających, a następnie intubacji tchawicy do sztucznej wentylacji tkanki płucnej.

Technika cholecystektomii laparoskopowej

laparoskopowa technika usuwania pęcherzyka żółciowego

Laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego obejmuje kilka etapów:

• Wprowadzenie do gazu z jamy brzusznej.
• Wprowadzenie oprzyrządowania endoskopowego przez nakłucia (trokary z nożami, kleszcze), kontrola struktur obsługiwanego obszaru.
• Wybór pęcherza, przewodów, naczyń krwionośnych i ich przecięcia, oddzielenie pęcherza od łóżka w wątrobie.
• Ekstrakcja oddzielonego narządu na zewnątrz, szycie nakłuć skóry.

Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, do żołądka wprowadza się sondę, a do żołądka wstrzykuje się antybiotyki (najczęściej cefalosporyny) w celu zapobiegania powikłaniom zakaźnym.

Aby wykonać operację, pacjent jest umieszczany na plecach z rozłożonymi ramionami, chirurg działający staje się na lewo lub między nogami (pozycja francuska). Klasycznie używają 4 trokarów, w trudnych technicznie przypadkach może być wymagana jedna piąta, a przy prostych niepowikłanych cholecystektomiach chirurg może ograniczyć się do trzech, aby poprawić wynik kosmetyczny.

Aby przedstawić przegląd narządów w obszarze operowanym, dwutlenek węgla jest wprowadzany do brzucha, podnosząc ścianę brzucha, a następnie trokary (wydrążone metalowe rurki z manipulatorami, kamera, światłowód).

miejsca wprowadzenia trokaru podczas operacji laparoskopowej

Pierwszy trokar z kamerą wideo jest wkładany w obszar paraumbiliczny wzdłuż linii środkowej, z jego pomocą lekarz bada organy. Drugi trokar biegnie w nadbrzuszu, jak najbliżej dolnej krawędzi mostka. Trzeci i czwarty trokar mają dodatkowy charakter, są podawane wzdłuż linii środkowo-obojczykowych i przednich pachowych poniżej prawego łuku żebrowego. Piąty trokar jest używany, jeśli to konieczne, do przemieszczania wątroby z powrotem i umieszczania jej w lewym podżebrzu.

Po zainstalowaniu instrumentów chirurg bada wątrobę i obszar pęcherzyka żółciowego, podkreśla ten ostatni, w razie potrzeby rozcinając zrosty koagulatorem. Aby przesunąć wątrobę z powrotem, można wstawić zwijacz przez piąte nakłucie ściany brzucha.

Rozwarstwienie otrzewnej wykonuje się dystalnie do wspólnego przewodu żółciowego, co zapobiega uszkodzeniu dróg wątrobowych, a następnie włókno i otrzewna są przenoszone na więzadło wątrobowo-dwunastnicze, otwierając przewód torbielowaty i tętnicę, które są oczyszczane z tkanki tłuszczowej i łącznej i są przygotowane do przecięcia i podwiązania.

Niezwykle ważne jest ostrożne odizolowanie szyi pęcherzyka żółciowego bez uszkodzenia tętnic i przewodów wątrobowych. Aby to zrobić, oddziel pęcherzyk na całym jego obwodzie, bez przecinania kanału. Chirurg postępuje zgodnie z dwiema głównymi zasadami: nie przekraczaj pojedynczej struktury rurowej tej strefy, dopóki nie zostanie ustalone, co to jest, i upewnij się, że dwie formacje trafiają do wybranego pęcherza - własnego przewodu i tętnicy żywieniowej.

Przed przejściem na przewód torbielowy umieszcza się metalowe klipsy odpowiedniej wielkości, a następnie przecina się je nożyczkami. Bańka jest umieszczana w plastikowym pojemniku, dostarczanym do żołądka przez trokar pępowinowy, a następnie usuwana na zewnątrz.

Laparoskopia kamieni woreczka żółciowego jest wykonywana według tych samych zasad, co normalne usunięcie narządu. Jeśli kamienie znajdują się w pęcherzu, są usuwane wraz z organem. Z niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego choledochoskop i dreny są używane do czyszczenia przewodów. Operacja jest złożona i wymaga od chirurga nałożenia szwów endochirurgicznych.

W niektórych przypadkach, podczas laparoskopii, istnieje potrzeba przejścia do operacji otwartej. Może to być spowodowane:

1. Niejasna anatomia na terenie operowanym;
2. Niezdolność do izolowania elementów pęcherza, przewodów i naczyń krwionośnych z powodu silnego uszkodzenia kleju;
3. Wykrywanie podczas operacji patologii nowotworowej wymagającej rozszerzonego dostępu;
4. Rozwój powikłań podczas laparoskopii (uraz struktur pęcherza moczowego, wątroby, krwawienia itp.).

Czas, w którym chirurg zdecyduje się przejść na otwartą cholecystektomię, nie powinien być zbyt długi. Jeśli upłynęło pół godziny od początku wyładowania przewodu pęcherza moczowego, a wynik nie został osiągnięty, to powinniśmy przystąpić do laparotomii, uznając dalszą laparoskopię za niedoświadczoną i zachowując siłę i stabilność emocjonalną dla późniejszej laparotomii.

Przejście do operacji otwartej nie może być traktowane jako „porażka” chirurga, znak jego niewystarczających kwalifikacji lub profesjonalizmu, ponieważ takie decyzje są podejmowane, gdy wszystkie techniczne możliwości laparoskopii są wyczerpane i należy zapobiec poważnym, a nawet śmiertelnym komplikacjom.

Szwy po laparoskopii woreczka żółciowego są nakładane na nakłucia skóry. Z powodu braku dużego nacięcia i szwu uzyskuje się doskonały efekt kosmetyczny, ułatwia się przebieg etapu pooperacyjnego i rehabilitację.

Wideo: cholecystektomia laparoskopowa - technika operacyjna

Okres pooperacyjny i powikłania

Okres pooperacyjny z laparoskopią pęcherzyka żółciowego różni się zasadniczo od tego w przypadku otwartej cholecystektomii z powodu niewątpliwych zalet tej metody w postaci niskiego urazu i braku dużego nacięcia.

Już pierwszego dnia po interwencji pacjent może być aktywowany fizycznie, nie ma potrzeby odpoczynku w łóżku. Brak bólu i skurczu mięśni brzucha pozwala uniknąć stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych. Perystaltykę jelit przywraca się w pierwszych godzinach po laparoskopii, maksimum - do końca pierwszego dnia.

Wczesna aktywacja i przywrócenie jelita zapobiega rozwojowi zastoinowego zapalenia płuc i zaburzeń stolca. Antybiotyki są przepisywane tylko wtedy, gdy operacja została przeprowadzona z powodu ostrego zapalenia pęcherza moczowego lub podczas laparoskopii, ucisk narządu został naruszony. Przy niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym nie ma potrzeby stosowania terapii infuzyjnej.

Rehabilitacja po laparoskopii trwa nie dłużej niż dwa tygodnie. W większości przypadków pacjent może opuścić szpital na 3-4 dni, rzadziej wypada do końca pierwszego tygodnia. Można powrócić do zwykłego życia, pracy i sportu po tygodniu lub dwóch po zabiegu. Laparoskopowe otwory goją się do tego czasu, a ryzyko powikłań zmniejsza się do zera.

Powikłania podczas laparoskopii woreczka żółciowego, choć rzadko, ale nadal występują. Wśród nich najczęstsze są krwawienia, uszkodzenie przewodu żółciowego wątrobowego i wspólnego, perforacja ścian żołądka lub jelita cienkiego, procesy zakaźne i zapalne.

Wśród najpoważniejszych powikłań okresu pooperacyjnego odnotowuje się wydalanie żółci, co jest możliwe przy niedostatecznie ostrożnym przycięciu przewodu torbielowatego. W diagnostyce wycieku żółci ustala się drenaż i obserwuje się pacjenta. Powtarzająca się operacja jest możliwa w przypadku podejrzenia zapalenia otrzewnej lub uszkodzenia wątrobowych dróg żółciowych.

Jedzenie po laparoskopii jest dozwolone od drugiego dnia, w pierwszym dniu pooperacyjnym lepiej jest ograniczyć się do płynów, aby nie obciążać przewodu pokarmowego i nie „smarować” objawów możliwych powikłań. Dieta po laparoskopii wyklucza stosowanie tłustych, smażonych potraw, wędzonych mięs, napojów gazowanych. Pokazano buliony warzywne, lekkie zupy, niskotłuszczowe fermentowane produkty mleczne, a świeże owoce i warzywa powinny być czasowo porzucone, aby nie powodować nadmiernego tworzenia się gazu.

Nawiasem mówiąc, żywność dietetyczna dotyczy nie tylko wczesnego okresu pooperacyjnego, ponieważ osoba do końca życia będzie musiała żyć bez rezerwuaru żółci. Wątroba będzie ją nadal produkować, ale nie będzie akumulacji w tym samym czasie, dlatego zaleca się stosowanie prostych zasad - ułamkowe posiłki w małych porcjach do 5-7 razy dziennie, odmowa potraw tłustych, smażonych i wędzonych, nadmiar alkoholu i mocnej kawy, konserwy, marynaty, pieczenie.

Sport należy wznowić nie wcześniej niż miesiąc po laparoskopii, rozpoczynając od minimalnych obciążeń. Konieczne jest również ograniczenie podnoszenia ciężarów - nie więcej niż pięć kilogramów przez pierwsze sześć miesięcy. Do miesiąca po interwencji wyklucza się życie seksualne.

Laparoskopowe leczenie chorób pęcherzyka żółciowego można wykonywać bezpłatnie w zwykłej klinice stanowej. Obecnie niezbędny sprzęt jest wszędzie dystrybuowany, a każdy nowoczesny chirurg powinien posiadać tę technikę cholecystektomii.

Możliwe jest również płatne leczenie, a cena określa komfort pacjenta w klinice, a nie doświadczenie i kwalifikacje chirurga. Koszt operacji zależy od poziomu kliniki: w ośrodkach badawczych i prywatnych wynosi średnio 50–90 tys. Rubli, w zwykłych szpitalach miejskich wynosi około 10–15 tys.

Opinie pacjentów poddawanych operacji laparoskopowej na woreczku żółciowym, większość z nich jest pozytywna z powodu szybkiego powrotu do zdrowia i wypisu ze szpitala. Pacjenci radzą sobie z drobnymi niedogodnościami w postaci bólów o niskiej intensywności i konieczności odchudzania.

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego

Woreczek żółciowy odgrywa ważną rolę w procesach trawienia. Ale w przypadku patologii o charakterze zapalnym, których przebieg nie jest korygowany za pomocą terapii medycznej, narząd jest usuwany. Osoba może dobrze istnieć bez woreczka żółciowego. Lekarze w określaniu taktyki interwencji coraz częściej preferują laparoskopię jako opcję minimalnie inwazyjną i bezpieczną.

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego jako rodzaj małoinwazyjnej interwencji chirurgicznej została po raz pierwszy przeprowadzona w 1987 r. Przez francuskiego chirurga Dubois. W nowoczesnej chirurgii udział manipulacji w postaci laparoskopii wynosi 50–90% ze względu na ich wysoką skuteczność i niskie prawdopodobieństwo powikłań. Laparoskopia jest najlepszym rozwiązaniem w leczeniu choroby kamicy żółciowej i innych stanów patologicznych pęcherzyka żółciowego w zaawansowanych stadiach.

Zalety i wady procedury

W laparoskopii pęcherzyka żółciowego należy zrozumieć rodzaj manipulacji chirurgicznej, podczas której dotknięty chorobą organ jest całkowicie wycięty, lub formacje patologiczne (kamienie), które nagromadziły się w jamie pęcherza i przewodach. Metoda laparoskopowa ma kilka istotnych zalet:

• niska inwazyjność dla pacjenta - w porównaniu z interwencją chirurgiczną typu otwartego, w której wycina się całą ścianę otrzewnej, podczas laparoskopii dostęp do żółci w celu późniejszego wycięcia wykonuje się po 4 nakłuciach o średnicy nie większej niż 10 mm;
• niska utrata krwi (40 ml), a całkowity przepływ krwi i funkcjonowanie sąsiednich narządów jamy otrzewnej nie cierpi;
• skraca się okres rehabilitacji - pacjent jest gotowy do wypisu po interwencji w ciągu 24–72 godzin;
• wydajność pacjenta zostaje przywrócona po tygodniu;
• ból po interwencji - łagodny lub umiarkowany, można łatwo usunąć za pomocą konwencjonalnych środków przeciwbólowych;
• niskie prawdopodobieństwo rozwoju powikłań w postaci zrostów, ze względu na brak bezpośredniego kontaktu narządów otrzewnowych z rękami lekarza, serwetki.

Mimo wielu pozytywnych rzeczy laparoskopia ma wadę - istnieje wiele przeciwwskazań do manipulacji.

Rodzaje interwencji, wskazania

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego wykonywana jest w kilku wersjach - cholecystektomia laparoskopowa, choledochotomia, nałożenie zespoleń. Cholecystektomia laparoskopowa jest częstym typem interwencji endoskopowej z wycięciem pęcherzyka żółciowego. Główne wskazania do organizacji interwencji to:

1. przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, powikłane tworzeniem się kamieni w jamie narządowej i przewodach;
2. lipoidoza;
3. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;
4. tworzenie wielu polipów na ścianach żółciowych.

Głównym wskazaniem do choledochotomii jest kamica żółciowa. W trakcie interwencji chirurg usuwa kamienie, które spowodowały niedrożność dróg żółciowych i zastój żółci. Oprócz kamicy żółciowej ten rodzaj laparoskopii przeprowadza się ze zwężeniem światła choledochu w celu normalizacji postępu wydzielania żółci i wydobycia pasożytów z dróg żółciowych (z giardiozą, opisthorchią).

Wskazania do nałożenia zespoleń są identyczne - kamica żółciowa, w której pęcherz jest wycięty, a przewód żółciowy jest zszyty do dwunastnicy. Uciekł do nałożenia anastomoz i w przypadku zwężenia dróg żółciowych.

Ważną rolę w chirurgii przypisuje się diagnostycznej laparoskopii żółciowej. Interwencja jest prowadzona w celu diagnostycznym, w celu wyjaśnienia i potwierdzenia chorób pęcherzyka żółciowego (z uporczywym zapaleniem pęcherzyka żółciowego o nieznanej etiologii), dróg żółciowych i wątroby. Za pomocą laparoskopii diagnostycznej wykrywa się obecność raka w narządach dróg żółciowych, stadium i stopień kiełkowania nowotworu. Czasami metoda służy do określenia przyczyny wodobrzusza.

Przeciwwskazania

Wszystkie przeciwwskazania do laparoskopowego wycięcia żółci dzielą się na bezwzględne - interwencja chirurgiczna jest surowo zabroniona; i względne - gdy manipulacja może być przeprowadzona, ale z pewnym ryzykiem dla pacjenta.

Laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego nie jest wykonywane, gdy:

• ciężkie patologie układu sercowo-naczyniowego (ostry zawał) z powodu wysokiego prawdopodobieństwa śmierci pacjenta podczas interwencji;
• udar z ostrym zaburzeniem krążenia mózgowego - takim pacjentom nie wolno podawać znieczulenia;
• rozległe zapalenie w przestrzeni otrzewnowej (zapalenie otrzewnej);
• 3-4 trymestry ciąży;
• guzy nowotworowe i lokalne ropne formacje w żółci;
• otyłość z nadmiarem masy ciała od optimum o 50–70% (3-4 stopień);
• obniżenie krzepnięcia krwi, które nie podlega korekcie na tle leków;
• powstawanie patologicznych komunikatów (przetok) między kanałami przenoszącymi żółć a małym (dużym) jelitem;
• wyraźne bliznowacenie tkanek szyi woreczka żółciowego lub więzadła łączącego wątrobę i jelita.

Względne przeciwwskazania do laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego obejmują:

1. ostry proces zapalny w choledochus;
2. żółtaczka obturacyjna;
3. zapalenie trzustki w ostrej fazie;
4. Zespół Mirizziego - proces zapalny ze zniszczeniem szyi pęcherzyka żółciowego z powodu niedrożności kamienia, zwężenia lub powstawania przetok;
5. zanikowe zmiany w tkankach pęcherzyka żółciowego i zmniejszenie rozmiaru ciała;
6. stan w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, jeśli upłynęło więcej niż 72 godziny od początku rozwoju zmian zapalnych;
7. chirurgiczne manipulacje narządach przestrzeni otrzewnowej (jeśli operacja została wykonana mniej niż sześć miesięcy temu).

Przygotowanie do procedury

W przeważającej większości przypadków laparoskopia żółci odnosi się do planowanych interwencji. Aby z wyprzedzeniem zidentyfikować ewentualne przeciwwskazania i ogólny stan organizmu, 14 dni przed manipulacją pacjent przechodzi badanie i przechodzi listę testów:

• badanie fizyczne przez chirurga;
• wizyta u dentysty, terapeuty;
• ogólna analiza moczu, krwi;
• biochemia krwi z ustaleniem szeregu wskaźników (bilirubina, cukier, białko całkowite i C-reaktywne, fosfataza alkaliczna);
• ustalenie dokładnej grupy krwi, czynnik Rh;
• krew dla HIV i Wasserman, wirusy zapalenia wątroby;
• hemostasiogram z wykrywaniem czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji, czasu protrombotycznego i wskaźnika fibrynogenu;
• fluorografia;
• USG;
• cholangiopankreatografia wsteczna;
• elektrokardiografia;
• dla kobiet - wymaz z pochwy na mikroflorze.

Operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową zostanie przeprowadzona tylko wtedy, gdy wyniki powyższych testów będą normalne. Jeśli występują odchylenia, pacjent musi przejść cykl leczenia, aby wyeliminować ujawnione naruszenia. Jeśli pacjent ma patologię układu oddechowego i trawiennego, w porozumieniu z operującym lekarzem możliwe jest przeprowadzenie leczenia farmakologicznego w celu wyeliminowania objawów negatywnych i ustabilizowania stanu.

Przygotowanie do laparoskopii woreczka żółciowego w jednostce szpitalnej obejmuje szereg następujących po sobie zdarzeń:

1. w przeddzień interwencji chirurgicznej odżywianie pacjenta powinno składać się z pożywienia, które jest lekkostrawne, ostatniego posiłku - kolacji o 19:00, po tym, jak nie można przyjmować żadnego jedzenia; po 22-00 zabrania się używania płynów, w tym wody;
2. w dniu, w którym zaplanowano operację, jedzenie jedzenia i płynów jest zabronione;
3. aby oczyścić jelita, konieczne jest wykonanie lewatyw oczyszczających - wieczorem przed interwencją i rano; dla większej skuteczności środki przeczyszczające można przyjmować 24 godziny przed zabiegiem;
4. rano konieczne jest przeprowadzenie procedur higienicznych - weź prysznic, użyj brzytwy, aby usunąć włosy z brzucha.

W przeddzień operacji lekarze, chirurg, anestezjolog prowadzą rozmowę z pacjentem, podczas której rozmawiają o nadchodzącej interwencji, znieczuleniu, możliwych zagrożeniach i negatywnych konsekwencjach. Rozmowa prowadzona jest w formie konsultacji - pacjent może zadawać pytania interesujące. Po tym pacjent zgadza się na piśmie z interwencją i zastosowaniem znieczulenia.

Technika zabiegowa

Przed zabiegiem chirurgicznym znieczulenia woreczka żółciowego najlepszym rozwiązaniem jest ogólne znieczulenie śródczaszkowe. Dodatkowo wymagana jest sztuczna wentylacja płuc. Poddanie znieczulenia podczas laparoskopii woreczka żółciowego odbywa się przez wtłaczanie gazu przez rurkę. Następnie zorganizowany jest respirator. W sytuacjach, w których znieczulenie dotchawicze nie jest odpowiednie dla pacjenta, znieczulenie jest dostarczane z zastrzykami znieczulającymi z połączeniem respiratora.

Przed laparoskopowym wycięciem pęcherzyka żółciowego pacjenta umieszcza się na stole operacyjnym, w pozycji leżącej. Manipulacje do wycięcia narządu metodą laparoskopową przeprowadza się w dwóch wersjach - amerykańskiej i francuskiej. Różnica polega na lokalizacji chirurga w stosunku do pacjenta:

• metodą amerykańską pacjent leży na wznak, nogi są ściągane razem, a chirurg zajmuje miejsce po lewej;
• metodą francuską chirurg znajduje się między nogami pacjenta.

Po złożeniu znieczulenia operacja rozpoczyna się bezpośrednio. W celu wycięcia pęcherzyka żółciowego w procesie laparoskopii wykonuje się 4 protokoły na zewnętrznej ścianie otrzewnej, ściśle określa się kolejność ich wykonywania.

• Pierwsze nakłucie - tuż poniżej (czasami - powyżej) pępka, przez otwór w jamie otrzewnowej wprowadza się laparoskop. Nadmuchiwacz w otrzewnej jest wstrzykiwany dwutlenek węgla. Lekarz dokonuje kolejnych nakłuć, kontrolując proces za pomocą kamery wideo, aby uniknąć urazów narządów wewnętrznych.
• Drugie nakłucie wykonuje się pod mostkiem, w środkowej części.
• Trzeci jest wykonany 40–50 mm w dół od skrajnych żeber po prawej stronie wyimaginowanej linii poprowadzonej przez środkową część obojczyka.
• Czwarte przebicie znajduje się na przecięciu wyobrażonych linii, z których jedna biegnie równolegle do pępka, druga pionowo od przedniej krawędzi pachy.

Jeśli pacjent ma powiększoną wątrobę, wymagane jest dodatkowe (5) nakłucie. W nowoczesnej chirurgii istnieje specjalna technika z orientacją kosmetyczną, gdy operacja jest wykonywana z nakłuciami w 3 punktach.

Kolejność usuwania ciała:

• trokary (manipulatory) są wkładane do jamy otrzewnej przez nakłucia, lekarz ocenia położenie i kształt żółci, jeśli zrosty są obecne - są rozcięte, uwalniając dostęp do pęcherza;
• lekarz określa, ile żółci jest wypełnione i napięte, w przypadku nadmiernego stresu chirurg usuwa nadmiar płynu przez przecięcie ściany;
• woreczek żółciowy jest przykryty zaciskiem, odcięty jest przewód żółciowy wspólny, tętnica torbielowa jest zaciśnięta i przecięta, powstałe światło zostaje zszyte;
• po wycięciu z narządu tętnicy torbielowatej i wspólnego przewodu torbielowego przewód żółciowy jest oddzielony od złoża wątrobowego; proces przebiega powoli z kauteryzacją uszkodzonych naczyń;
• po oddzieleniu narządu, jest ostrożnie usuwany z otrzewnej przez nakłucie pępowiny.

Ważnym krokiem po wycięciu pęcherzyka żółciowego jest dokładne zbadanie strefy otrzewnej z kauteryzacją krwawiących żył i tętnic. W obecności tkanki z oznakami zniszczenia pozostałości wydzieliny żółciowej zostają usunięte. Przeprowadzono mycie ubytku za pomocą środków antyseptycznych. Po umyciu ciecz jest odsysana.

Przebicia po interwencji, szyć lub kleić. W jednym nakłuciu pozostawić rurkę drenażową na 24 godziny, aby całkowicie usunąć płyn antyseptyczny. Przy nieskomplikowanych patologiach z brakiem wysięku w otrzewnej żółci nie ma drenażu. Po tym usunięciu ciała uważa się za zakończone.

Interwencja w laparoskopowym wycięciu żółci trwa nie dłużej niż 40–90 minut. Czas trwania laparoskopii zależy od kwalifikacji chirurga i ciężkości zaburzeń patologicznych. Doświadczeni chirurdzy usuwają woreczek żółciowy za pomocą laparoskopii w ciągu 30 minut.

Wskazania do interwencji z dostępem laparotomii

W gastroenterologii chirurgicznej sytuacje często występują, gdy po rozpoczęciu laparoskopii powikłania, które zostały ukryte przed wystąpieniem. W takich przypadkach laparoskopia jest zatrzymywana i organizowana jest interwencja w otwartym dostępie.

Przyczyny przejścia od laparoskopii do laparotomii:

1. intensywny obrzęk żółci, zapobiegający laparoskopii bezpiecznie;
2. rozległe zrosty;
3. raki pęcherza i dróg żółciowych;
4. ogromna utrata krwi;
5. uszkodzenie dróg żółciowych i sąsiednich narządów.

Okres pooperacyjny

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego jest w większości przypadków tolerowana przez pacjentów. Pełne odzyskanie ciała z operacji w kategoriach fizycznych i emocjonalnych trwa 6 miesięcy. 24 godziny po interwencji pacjent jest zabandażowany. Osoba może wstać i przenieść się po 4 godzinach operacji lub przez 2 dni - wszystko zależy od tego, jak się czuje.

Prawie 90% pacjentów, którzy przeszli laparoskopię, podlega wypisaniu ze szpitala dzień po zabiegu. Ale frekwencja tydzień później podczas kontroli jest konieczna. Pamiętaj o przestrzeganiu zaleceń w okresie rehabilitacji:

• żywności nie można jeść przez 24 godziny po laparoskopii, dozwolone jest picie wody niegazowanej 4 godziny po manipulacji;
• odrzucenie seksu na 14–28 dni;
• racjonalne odżywianie w celu zapobiegania zaparciom, optymalna dieta numer 5;
• antybiotykoterapia przepisana przez lekarza;
• całkowite wyeliminowanie aktywności fizycznej na miesiąc, po którym dozwolone są lekkie ćwiczenia, joga i pływanie.

Zwiększ obciążenie u osób, które przeszły wycięcie dróg żółciowych laparoskopią, powinny być stopniowo. Optymalne obciążenie przez 3 miesiące po interwencji - wzrost nie więcej niż 3 kg. Przez następne 2 miesiące możesz podnosić nie więcej niż 5 kg.

Na zalecenie lekarza prowadzącego można zalecić kurs fizjoterapii (UHF, ultradźwięki, magnesy) w celu poprawy regeneracji tkanek, normalizacji czynności dróg żółciowych. Fizykoterapię przepisuje się nie wcześniej niż miesiąc od daty laparoskopii. Po laparoskopii przydatne będzie spożycie kompleksów witaminowo-mineralnych (Univit Energy, Supradin).

Zespół bólowy po operacji

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego, z powodu jego niskiego urazu, nie powoduje intensywnego bólu po manipulacji. Zespół bólu jest słaby lub umiarkowany i jest usuwany przez doustne przyjmowanie środków przeciwbólowych (Ketorol, Nise, Baralgin). Zazwyczaj czas trwania leczenia przeciwbólowego nie przekracza 48 godzin. Przez tydzień ból znika całkowicie. Jeśli zespół bólu wzrasta - jest to alarmujący sygnał, wskazujący na rozwój powikłań.

Jeśli pacjent został zszyty na obszarze nakłuć, po usunięciu (w ciągu 7-10 dni) dyskomfort i dyskomfort mogą wystąpić podczas aktywności fizycznej i gdy mięśnie brzucha są napięte - gdy kiszki są opróżniane, kaszel, zginanie. Takie chwile całkowicie znikają w ciągu 2-3 tygodni. Jeśli ból i dyskomfort utrzymują się dłużej niż 1-2 miesiące, oznacza to obecność innych patologii jamy brzusznej.

Dieta

Pytanie dotyczące diety laparoskopowej woreczka żółciowego jest ważne dla pacjentów w okresie zdrowienia i przez następne 2 lata. Celem diety jest ustalenie i utrzymanie optymalnego funkcjonowania wątroby. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego, który jest ważny w przewodzie pokarmowym, zmienia się proces wydzielania żółci. Wątroba wytwarza około 700 ml wydzieliny żółciowej, która u osób z usuniętym pęcherzem jest natychmiast uwalniana do dwunastnicy. Istnieją pewne trudności z trawieniem, dlatego dieta jest niezbędna, aby zminimalizować negatywne skutki braku żółci.

Pierwszy dzień po interwencji w celu jedzenia żywności jest zabroniony. Po 48–72 godzinach dieta pacjenta może obejmować przeciery warzywne. Dozwolone jest otrzymywanie mięsa w gotowanej formie (o niskiej zawartości tłuszczu). Podobną dietę utrzymuje się przez 5 dni. Szóstego dnia pacjent zostaje przeniesiony do tabeli numer 5.

Posiłki, gdy dieta nr 5 opiera się na frakcyjnym spożyciu pokarmu, co najmniej 5 razy dziennie, porcje są małe - 200–250 ml każda. Jedzenie jest dokładnie rozdrobnione, w postaci jednorodnych puree ziemniaczanym. Ważne jest, aby przestrzegać optymalnej temperatury dostarczania żywności - 50-60 stopni. Dozwolone opcje obróbki cieplnej - gotowanie (w tym gotowanie na parze), duszenie, pieczenie bez oleju.

Osoby, które przeszły usuwanie kamieni żółciowych, powinny unikać szeregu produktów:

• żywność o wysokim stężeniu tłuszczu zwierzęcego - mięso, ryby o wysokiej zawartości tłuszczu, smalec, mleko pełne i śmietana;
• wszelkie smażone potrawy;
• konserwy i marynaty;
• dania z podrobów;
• przyprawy i przyprawy w postaci musztardy, gorących keczupów, sosów;
• ciasto;
• warzywa o grubym włóknie w postaci surowej - kapusta, groszek;
• alkohol;
• grzyby;
• mocna kawa, kakao.

Dozwolone produkty:

1. mięso i drób o niskiej zawartości tłuszczu (pierś z kurczaka, indyk, filet z królika), ryby (mintaj, sandacz);
2. półpłynne płatki zbożowe i dodatki zbożowe;
3. zupy na rosole mięsnym lub warzywnym z dodatkiem płatków zbożowych, makaronu;
4. gotowane warzywa;
5. produkty mleczne - o zerowej i niskiej zawartości tłuszczu;
6. suszony biały chleb;
7. słodkie owoce;
8. miód w ograniczonych ilościach.

Oleje uzupełniające dietę - roślinne (do 70 g dziennie) i kremowe (do 40 g dziennie). Oleje nie są używane do gotowania, ale są dodawane do gotowych posiłków. Dzienne spożycie białego chleba (nie świeżego, ale wczorajszego) nie powinno przekraczać 250 g. Ograniczyć cukier do 25 g dziennie. Aby poprawić procesy trawienne w nocy, zaleca się przyjęcie szklanki kefiru o zawartości tłuszczu nieprzekraczającej 1%.

Napoje są dozwolone kompoty, galaretka z kwaśnych jagód, suszone owoce. Dostosowany schemat picia, oparty na aktywności procesu wydalania żółci - jeśli żółć jest zbyt często uwalniana do dwunastnicy, ilość spożywanego płynu jest zmniejszona. Przy zmniejszonej produkcji żółci zaleca się pić więcej.

Czas trwania diety numer 5 dla osób poddawanych laparoskopii żółci wynosi 4 miesiące. Następnie dieta stopniowo się rozszerza, koncentrując się na stanie układu pokarmowego. Po 5 miesiącach od laparoskopii wolno jeść warzywa bez obróbki cieplnej, mięso w kawałkach. Po 2 latach możesz przejść do ogólnej tabeli, ale alkohol i tłuste jedzenie pozostają zakazane na całe życie.

Konsekwencje i komplikacje

Po wycięciu pęcherzyka żółciowego przez laparoskopię u wielu pacjentów rozwija się zespół postcholecystektomii - stan związany z okresowym odpływem wydzieliny żółciowej bezpośrednio do dwunastnicy. Zespół postcholecystektomii powoduje wiele dyskomfortu w postaci negatywnych objawów:

• zespół bólowy;
• napady nudności, wymioty;
• odbijanie;
• gorycz w ustach;
• zwiększony gaz i wzdęcia;
• luźne stolce.

Niemożliwe jest całkowite wyeliminowanie objawów zespołu postcholecystektomii ze względu na właściwości fizjologiczne przewodu pokarmowego, ale możliwe jest złagodzenie tego stanu za pomocą korekcji odżywiania (tabela nr 5), leków (Duspatalin, Drotaverin). Nudności mogą być tłumione przez spożycie wody mineralnej z zawartością alkaliów (Borjomi).

Operacja wycięcia żółci przez laparoskopię czasami prowadzi do wielu komplikacji. Ale częstotliwość ich pojawiania się jest niska - nie więcej niż 0,5%. Powikłania podczas laparoskopii mogą wystąpić zarówno podczas interwencji, jak i po zabiegu, w dłuższym okresie.

Częste komplikacje wynikające z operacji:

1. nadmierne krwawienie występuje, gdy duże tętnice są uszkodzone i służy jako wskazanie do otwartego nacięcia; rzadkie krwawienie zostaje zatrzymane przez zszycie lub spalenie;
2. rozpylanie żółci do jamy brzusznej z powodu uszkodzenia dróg żółciowych;
3. uszkodzenie jelit i wątroby, podczas którego następuje powolne krwawienie;
4. rozedma podskórna - stan związany z tworzeniem się obrzęku ściany brzusznej; rozedma powstaje, gdy gaz jest wstrzykiwany przez trokar do warstwy podskórnej, a nie do jamy otrzewnej;
5. perforacja narządów wewnętrznych (żołądek, jelita).

Liczba powikłań, które występują po zabiegu i na dłuższą metę obejmują:

• zapalenie otrzewnej;
• zapalenie w tkankach otaczających pępek (zapalenie kompresyjne);
• przepuklina (często występuje u osób z nadwagą);
• rozprzestrzenianie się nowotworu złośliwego w całym obszarze otrzewnej i aktywacja procesu przerzutów są możliwe w obecności onkopatologii.

Prawie wszystkie osoby, które przeszły usuwanie kamieni żółciowych metodą laparoskopową, mówią pozytywnie o zabiegu. Niska inwazyjność, regeneracja w krótkim okresie czasu i minimalna szansa powikłań sprawiają, że laparoskopia jest najlepszą opcją do diagnozowania i leczenia patologii pęcherzyka żółciowego. Najważniejszą rzeczą dla pacjenta, który ma przejść laparoskopię, jest dokładne przygotowanie się do niego i przestrzeganie zaleceń lekarskich.