Żółtaczka mechaniczna: co to jest, prognoza życia

Określenie „żółtaczka obturacyjna” (żółtaczka mechaniczna, pod- wątrobowa) wskazuje na zespół kliniczno-humoralny, określony przez przepływ żółci w trzustce przez brodawki Vatera w dwunastnicy. Zespół ten charakteryzuje się obecnością podwyższonych wskaźników cholestazy w surowicy: bilirubiny, gamma-glutamylotransferazy, fosfatazy alkalicznej z niewielkim wzrostem transaminazy.

Na poziomie sfery patofizjologicznej, zaburzenie przyswajania witaminy K przez organizm, niedobór hepatocytów, brak soli żółciowych w jelicie, prowadzące do endotoksemii, co z kolei powoduje zmiany hemodynamiczne w nerkach, predysponuje do powikłań ropno-septycznych, prowadzi do wielofunkcyjnych zmian wszystkich organy i układy.

Patogeneza i etiologia choroby

Warunki, w których objawia się żółtaczka obturacyjna, są wystarczająco zbadane. Naukowcy nazwali główne powody:

1. kamienie w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych - są najczęstszą przyczyną niedrożności dróg żółciowych. Ich występowanie jest możliwe w dowolnym punkcie przewodu żółciowego, co powoduje skurcz ścian i obrzęk błony śluzowej;
2. guzy zewnątrzwątrobowych systemów żółciowych - wśród nich łagodne: gruczolaki, brodawczaki, torbielakomięśnie, mięśniaki, a także złośliwe: gruczolakowce, rak przewodu pokarmowego, brodawki Vateri, gruczoł sutkowy. Na szczególną uwagę zasługuje guz Klatskina (rak żółciowo-komorowy), spowodowany mutacją komórek przewodów żółciowych. Jest to bardzo rzadka patologia, występująca u 3% osób, u których zdiagnozowano żółtaczkę pod- wątrobową. Na wczesnym etapie diagnoza guza Klatskina jest praktycznie niemożliwa, ponieważ choroba jest bezobjawowa. W związku z tym często dochodzi do koagulopatii, zapalenia dróg żółciowych, niewydolności wątroby iw rezultacie sepsy;
3. guzy wewnątrzwątrobowe są najczęstszymi przyczynami żółtaczki obturacyjnej. Rak głowy trzustki, marskość wątroby, przerzuty, zaostrzenia przewlekłe mają działanie ściskające na węzły chłonne, zapobiegają szybkiemu odpływowi żółci;
4. zwężenia powstałe podczas bliznowacenia dróg żółciowych - zwykle pooperacyjne, pourazowe po wrzodach żołądka lub przewlekłym zapaleniu trzustki;
5. wrodzone wady rozwojowe dróg żółciowych u noworodków, takie jak atrezja dróg żółciowych i hipoplazja;
6. infekcje pasożytnicze - osobnik dorosłego robaka migruje z jelita do dróg żółciowych, zamykając szlaki pozawątrobowe i tworząc cholestazę wewnątrzwątrobową.

Żółtaczka u noworodków

Skład krwi płodu różni się od składu krwi noworodka wysokim stężeniem bilirubiny, co wyjaśnia żółty kolor skóry niemowląt. Wzrost bilirubiny jest nieszkodliwym zjawiskiem dla małych dzieci, które bardzo szybko mijają. Z reguły po pierwszym nałożeniu noworodka na pierś matki żółty kolor znacznie blaknie i stopniowo zanika całkowicie.

W przypadku bardzo dużego stężenia bilirubiny, poważne, nieodwracalne uszkodzenie mózgu nie jest rzadkością. Gdy przekroczony zostanie dopuszczalny procent, skóra noworodka nabiera niebieskawego koloru ze względu na fakt, że energia światła rozkłada bilirubinę na rozpuszczalne cząsteczki. W skrajnych przypadkach dziecko potrzebuje transfuzji krwi.

Noworodki (najprawdopodobniej) mają żółtaczkę mechaniczną, jeśli:

• poród był przedwczesny;
• dzieci pochodzenia azjatyckiego;
• dziecko dostało siniaków podczas procesu porodu;
• duża utrata masy ciała u noworodka;
• poród nastąpił na dużej wysokości (w samolocie);
• matka ma cukrzycę.

Badania przeprowadzone w Rosji w 2002 r. Wykazały, że noworodki w wieku do ośmiu tygodni z żółtaczką obturacyjną często mają bezobjawowe infekcje dróg moczowych. Wcześniejsza (przed 2002 r.) Historia naukowa wykazała obecność zakażeń bakteryjnych. Międzynarodowe Stowarzyszenie Pediatrów zaleca podjęcie obowiązkowych testów na obecność patologii narządów moczowo-płciowych u noworodków.

Analiza kliniczna

Występowanie żółtaczki obturacyjnej w wyniku kamicy żółciowej obserwuje się u 82% zdiagnozowanych dorosłych, głównie kobiet. Pozostały odsetek wynika z niedrożności guza, która występuje głównie u mężczyzn.

1. rosnący tępy ból w prawym podżebrzu;
2. ciemny mocz, przebarwione odchody;
3. żółty kolor skóry, błon śluzowych i twardówki;
4. świąd naskórka;
5. nudności, wymioty;
6. brak apetytu, szybka utrata wagi;
7. niska temperatura ciała;
8. wyraźnie określone złogi cholesterolu na powiekach;
9. powiększona wątroba.

Kliniczne objawy żółtaczki obturacyjnej różnią się w zależności od ciężkości choroby. Bilirubina w przypadku nieprawidłowego działania trzustki i wątroby może osiągnąć 20-30 mg / dl. Jeśli usunięto wszystkie czynniki przeciwdziałające, bilirubina powróciła do normy w ciągu 1-2 tygodni, co oczywiście jest niemożliwe w zaawansowanej postaci choroby podstawowej.

Diagnoza żółtaczki obturacyjnej

W początkowej fazie choroby nie jest łatwo zdiagnozować żółtaczkę obturacyjną, ponieważ główne objawy są podobne do wielu różnych patologii: wirusowego zapalenia wątroby, cholestazy wewnątrzwątrobowej itp. Dlatego przy wykrywaniu patogenezy zaletą są badania instrumentalne:

• Diagnostyka ultrasonograficzna jest najłatwiejszym, nieinwazyjnym sposobem ustalenia genezy patologii. Ta metoda wskazuje kamienie żółciowe z dokładnością do 90%. Błędy obejmują identyfikację złogów do guza;
• endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest konieczna, jeśli istnieją wątpliwości co do poprawności diagnostyki USG. Do przewodu wprowadza się specjalne rozwiązanie, po czym wykonuje się zdjęcia w celu zdiagnozowania guza w bardzo małych rozmiarach. Powinieneś wiedzieć, że diagnoza jest inwazyjna i może powodować wiele komplikacji;
• relaksacja duodenografiya - pozwala zidentyfikować objaw Frostberg - deformację wewnętrznej powierzchni zstępującej części dwunastnicy i uchyłków dwunastnicy; choroby wskazujące na indukcyjne zapalenie trzustki lub raka trzustki;
• przezskórna cholangiografia przezwątrobowa - pokazana, gdy przewód żółciowy jest zablokowany przy bramce wątroby. Cienką igłę ze środkiem kontrastowym wprowadza się do przewodu wątrobowego pod nadzorem USG. Ta metoda jest obarczona powikłaniami (zapalenie otrzewnej, krwawienie wewnętrzne), dlatego jest przeprowadzana tylko w nagłych przypadkach;
• skanowanie wątroby za pomocą radioaktywnego izotopu złota lub technetu jest mało stosowaną metodą, stosowaną w szczególnie trudnych przypadkach: w diagnostyce złożonych guzów lub pęcherzyków;
• Laparoskopia jest najbardziej inwazyjną metodą powszechnie stosowaną w diagnostyce przerzutów.

Leki na żółtaczkę

W przypadku kamicy żółciowej, w której pacjent odmawia operacji lub interwencja chirurgiczna nie jest właściwa, leczenie żółtaczki obturacyjnej ogranicza się do próby rozpuszczenia kamienia przez podawanie doustne soli.

Ponieważ opróżnianie pęcherzyka żółciowego jest ważnym czynnikiem, jego normalne funkcjonowanie musi być najpierw utworzone za pomocą ustnej cholecystografii.

Praca kwasu ursodeoksycholowego (10 mg / kg / dzień) ma na celu zmniejszenie wydzielania żółci. To z kolei zmniejsza nasycenie cholesterolu w trzustce. U 30–40% pacjentów prowadzi to do stopniowego rozpuszczania kamieni.

Jednak kamienie mogą pojawić się w ciągu 5 lat po tym, jak lek nie jest już stosowany (50% pacjentów).

Litotrypsja pozaustrojowej fali uderzeniowej jest stosowana jako dodatkowy środek do doustnej terapii rozpuszczalnikiem.

Przeciwwskazania obejmują powikłania kamicy żółciowej (na przykład zapalenie pęcherzyka żółciowego, żółciowe zapalenie trzustki), ciążę i koagulopatię. Często odmowa zmiażdżenia kamieni żółciowych jest częstością nawrotów, nawet do 70%.

W przypadku niedrożności złośliwych dróg żółciowych metaanaliza wykazała, że ​​drenaż endoskopowy jest najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą metodą w porównaniu ze stentowaniem dróg żółciowych w przypadku powikłań przedoperacyjnych i pooperacyjnych. Metaanaliza nie obejmowała danych z randomizowanych badań kontrolowanych.

Metoda chirurgiczna

Podobnie jak w przypadku opieki medycznej, potrzeba operacji zależy od przyczyny niedrożności dróg żółciowych.

Cholecystektomia jest zalecanym sposobem leczenia objawowej kamicy żółciowej, w przeciwnym razie istnieje zwiększone ryzyko powikłań. Otwarta cholecystektomia jest metodą względnie bezpieczną, a śmiertelność wynosi 0,1–0,5%.

Cholecystektomia laparoskopowa jest najbardziej łagodną metodą leczenia objawowych kamieni żółciowych, częściowo z powodu krótszego okresu regeneracji, zmniejszonego dyskomfortu pooperacyjnego i akceptowalnego wyniku kosmetycznego.

W około 5% przypadków manipulacje laparoskopowe są przekształcane w otwarte operacje brzuszne z powodu trudności w wizualizacji anatomii lub powikłań zidentyfikowanych w procesie.

Przeszczep wątroby jest uważany przez lekarzy w szczególnie niebezpiecznych przypadkach.

Zapobieganie patologii

Oliwki i oleje z siemienia lnianego w codziennej diecie w dawkach terapeutycznych (20-25 ml dziennie) ochronią wątrobę przed zniszczeniem, pomogą w szybszym powrocie do zdrowia po wcześniejszych chorobach.

Otyłość, nadmierne spożycie pokarmu i szybka utrata masy ciała mogą prowadzić do powstawania kamieni z potencjalną niedrożnością dróg żółciowych, co niewątpliwie zaszkodzi jakości życia. I tylko stopniowa i umiarkowana utrata masy ciała pomoże uniknąć występowania chorób i późniejszego pojawienia się żółtaczki obturacyjnej.

Zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych i zwiększenie zawartości błonnika w diecie pomoże zmniejszyć ryzyko rozwoju kamieni żółciowych. Spożycie świeżych warzyw i owoców jest główną pomocą, która zapobiega różnym patologiom, ponieważ błonnik zawarty w tych produktach zmniejsza obciążenie wątroby, wspomaga narządy trawienne i poprawia metabolizm.

Regularne ćwiczenia zapobiegają powstawaniu koagulantów różnego pochodzenia i innych powikłań kamicy żółciowej.

Ponadto ważną rolę odgrywają multiwitaminy zawierające kwasy alfaipolarne, suplementy białkowe, niezbędne kwasy tłuszczowe i enzymy trawienne, które zwiększają odporność.

Żółtaczka obturacyjna (mechaniczna)

Zauważalne zażółcenie skóry jest niebezpiecznym znakiem. Jeśli wystąpi ten objaw, należy natychmiast udać się do lekarza. Wynika to z faktu, że żółtaczce towarzyszą niebezpieczne choroby. Większość z nich jest leczona wyłącznie chirurgicznie.

Żółtaczka mechaniczna jest stanem patologicznym, który występuje z powodu naruszenia odpływu żółci z powodu przeszkód mechanicznych. Z tego powodu bilirubina i urobilina (pigmenty żółciowe) wnikają do krwiobiegu, w wyniku czego skóra i widoczne błony śluzowe żółkną. Ten typ żółtaczki nazywany jest również obturacyjnym, podnatowym, acholicznym, resorpcyjnym.

Podstawowe informacje, statystyki

Wielu pacjentów nie wie, czym jest żółtaczka obturacyjna. Ta patologia jest powikłaniem wielu chorób trzustki i dróg żółciowych (przewodów żółciowych, zwieraczy, regulujących odpływ wydzieliny wątrobowej). W przypadku choroby skóra i błony śluzowe stają się żółte, mocz ciemnieje, odchody natomiast stają się lekkie, swędzące, bóle brzucha. Objawy te występują, ponieważ bilirubina we krwi wzrasta. Im wyższy poziom pigmentu żółciowego, tym gorszy stan pacjenta.

Jest ważne. Jeśli drogi żółciowe są zablokowane, stężenie bilirubiny zwiększa się za każdym razem o 30–40 µmol / h.

Kwestia, czy żółtaczka podwąska jest zaraźliwa, jest dość istotna. Według lekarzy patologii nie można przenosić z osoby na osobę, ponieważ nie powstaje ona z powodu wirusa, ale w wyniku naruszenia produkcji żółci. Możesz zarazić się żółtaczką wirusową, która występuje na tle zapalenia wątroby typu A lub B. Dlatego żółtaczka mechaniczna nie jest przenoszona przez krew, ślinę itp.

Żółtaczka acholiczna jest niebezpieczna, ponieważ podczas patologii mogą wystąpić następujące powikłania: niewydolność czynnościowa wątroby, nerek, ropne zapalenie dróg żółciowych. W przypadku braku właściwej terapii mogą wystąpić następujące konsekwencje: posocznica żółciowa (zapalenie ropne), marskość żółciowa. Możliwe jest również takie powikłanie jak ropień wątroby cholangiogenny (zakażenie dróg żółciowych).

Pomoc U dorosłych w 29% przypadków żółtaczka obturacyjna (MF) występuje na tle GCB, u 67% - z powodu nowotworów złośliwych. Często patologia niemowląt powoduje wrodzone wady rozwojowe dróg żółciowych. U kobiet częściej stwierdza się raka piersi niż u mężczyzn.

Wykonaj ten test i dowiedz się, czy masz problemy z wątrobą.

Czynniki rozwoju

Lekarze dokładnie zbadali przyczyny żółtaczki obturacyjnej, są one podzielone na 5 grup:

• Wrodzone patologie rozwoju dróg żółciowych u noworodków. Hipoplazja charakteryzuje się niedorozwojem i równomiernym zwężeniem dróg żółciowych (ZH) i atrezją dróg żółciowych - przez ich niedrożność lub brak.
• Łagodne nowotwory dróg żółciowych i trzustki, które prowokuje kamica: uchyłków (wypukłości) 12 dwunastnicy brodawki Vatera i zwężenia zwężenia LQ (ograniczenie z uwagi na tworzenie się tkanki bliznowatej), torbiele, włóknisty sklerotyczne trzustki, stwardnienie wewnątrz- i pozawątrobowych dróg żółciowych.
• Zwężenie głównych dróg żółciowych po operacji, które następuje po uszkodzeniu ZHP lub niewłaściwym chirurgicznym zamknięciu ran.
• Nowotwory złośliwe układu wątrobowo-żółciowego i trzustkowo-dwunastniczego. Najczęściej zespół żółtaczki mechanicznej rozwija się w wyniku raka pęcherzyka żółciowego, trzustki, brodawki Vatera lub w obecności ognisk wtórnego guza w wątrobie.

Pomoc Czasami MF wywołuje guz Klackina, który powstaje w wyniku mutacji komórek nabłonkowych, które są częścią GF.

Często patologia jest wynikiem stwardniającego zapalenia dróg żółciowych lub wrodzonych nieprawidłowości struktury wątroby i dróg żółciowych. Choroba ma ukryty przebieg, dlatego często diagnozuje się, gdy całkowite wyleczenie nie jest już możliwe.

Rzadkie przyczyny żółtaczki obturacyjnej to wrzód dwunastnicy i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Przepływ żółci do dwunastnicy dwunastnicy zmniejsza się w wyniku ruchu kamieni w kale. Rzadkie jest przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (JCB), w którym powstają złogi w przewodach. Wnikają w choledoch (wspólny przewód żółciowy) i wywołują atak kolki żółciowej. GF jest blokowane, gdy duży rachunek nie może przez niego przejść.

Pomoc MZh w 37% przypadków występuje w raku głowy trzustki, nieco mniej - z powodu guzów w głównych drogach żółciowych.

Objawy

Lekarze identyfikują typowe objawy patologii:

• ból, tępy ból w nadbrzuszu i prawa strona;
• ciemnobrązowy mocz, lekkie, płynne masy kałowe;
• Żółknięcie skóry, a także błon śluzowych, z czasem stopniowo nabiera szarawego odcienia;
• swędzenie skóry;
• nudności, wysypka wymiotów;
• spadek apetytu, utrata wagi;
• gorączka;
• czasami na powiekach pojawiają się wyraźnie określone formacje koloru żółtego, które wystają ponad skórę;
• powiększenie wątroby (zwiększa wątrobę).

Kiedy drogi żółciowe są zablokowane kamieniami, pojawiają się następujące objawy: ostry ból w prawym nadbrzuszu, który czasami promieniuje do klatki piersiowej, żółtaczka (kilka dni po ustąpieniu bólu), bolesne uczucie, mimowolne wstrzymanie oddechu itp. Podczas omacywania okolicy pęcherzyka żółciowego.

MF w raku trzustki, brodawki Vatera objawiają się tępym bólem (zwłaszcza z palpacją), powiększeniem wątroby, utratą apetytu, swędzeniem skóry. Wielkość wątroby wzrasta ze względu na fakt, że jest ona wypełniona żółcią i zapalonymi drogami żółciowymi.

Ciężkie swędzenie pojawia się jeszcze przed wystąpieniem żółtaczki, nie można go wyeliminować za pomocą różnych środków terapeutycznych. Pacjent drapie skórę, w wyniku czego pojawiają się małe krwotoki. Zmniejszenie masy ciała jest charakterystyczne dla żółtaczki, która rozwinęła się na tle onkologii.

Środki diagnostyczne

Ustalenie diagnozy nie jest trudne, jeśli pacjent jest w zaawansowanym stadium raka, ponieważ guz jest łatwo odczuwalny. Ale w początkowej fazie cholestazy jest to trudne, ponieważ nie ma wyraźnych objawów. Badania laboratoryjne są nieskuteczne dla wczesnego wykrywania żółtaczki obturacyjnej. Wynika to z faktu, że stężenie bilirubiny, cholesterolu, aktywności enzymów wątrobowych wzrasta wraz ze spadkiem przepływu żółci i naruszeniem jej wejścia do dwunastnicy, a także wirusowego zapalenia wątroby.

W celu określenia MF stosuje się następujące metody diagnostyczne:

• Ultradźwięki pomagają wykryć rozszerzone przewody, kamienie w nich, ogniskowe uszkodzenia tkanki wątroby.
• Hipotoniczna duodenografia jest badaniem rentgenowskim dwunastnicy 12, która jest wykonywana po wprowadzeniu roztworu siarczanu baru i powietrza przez cewnik. Służy do identyfikacji znaku Frotsberga (deformacja wklęsłego konturu zstępującej części dwunastnicy 12 jako odwrócona figura 3) i uchyłków dwunastnicy. Symptom Frotsberga wskazuje na indukcyjne zapalenie trzustki lub złośliwe tworzenie trzustki z wtórnymi ogniskami w dwunastnicy.
• Cholangiopankreatografia wsteczna to metoda łącząca endoskopię z badaniem fluoroskopowym. Jest używany w przypadku podejrzenia blokady brodawki Vatera. Podczas zabiegu do przewodu żółciowego wstrzykuje się roztwór kontrastowy przez specjalną rurkę i wykonuje się serię strzałów. Za pomocą RCPG można wykryć małe guzy, przeprowadzić badanie cytologiczne i histologiczne tkanek nabłonkowych oraz zawartość przewodu żółciowego.

• Dzięki przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej (CCH) można uzyskać więcej informacji o naturze obturacji. Ta metoda jest stosowana w blokowaniu kamieni żółciowych w bramie wątroby. Procedura jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym i przy użyciu ultradźwięków, a następnie cienką igłę z roztworem kontrastowym wstrzykuje się przez skórę i tkankę wątroby. ChCHH zagraża wyższym odsetkiem powikłań niż RPCP (krwotok wewnętrzny, przepływ żółci, zapalenie otrzewnej).
• Diagnoza radioizotopowa jest metodą badawczą wykorzystującą związki znakowane izotopami promieniotwórczymi. Mianowany w celu identyfikacji guzów i pasożytniczych chorób wątroby, takich jak pęcherzykowce, gdy inna metoda określania blokady dróg żółciowych jest trudna.
• Laparoskopia jest nowoczesną skuteczną metodą badań diagnostycznych i leczenia chirurgicznego. Jest używany, gdy inne badania instrumentalne okazały się nieskuteczne. Laparoskopia jest przeprowadzana z wykryciem ognisk wtórnego guza w celu ujawnienia stopnia uszkodzenia wątroby w przypadku chorób pasożytniczych itp.

Metody instrumentalne są używane do identyfikacji przyczyn raka piersi u dorosłych i dzieci.

Diagnostyka różnicowa może pomóc odróżnić żółtaczkę obturacyjną od innych typów patologii:

38. Żółtaczka mechaniczna. Powody. Diagnostyka różnicowa. Leczenie żółtaczki obturacyjnej. Cholangity Klinika, diagnoza, leczenie.

Żółtaczka jest nazywana barwieniem skóry, błon śluzowych i twardówki w żółtym kolorze z powodu gromadzenia się bilirubiny w tkankach, których poziom we krwi wzrasta. Trzy typy żółtaczki: hemolityczna, mechaniczna, miąższowa. Żółtaczka mechaniczna lub obturacyjna rozwija się w wyniku częściowej lub całkowitej niedrożności dróg żółciowych, naruszenia przejścia żółci do jelita. Żółtaczka obstrukcyjna jest często powodowana przez kamicę żółciową, zwężenie przewodów, zwężenie głównej brodawki dwunastnicy, guz głowy trzustki i drogi żółciowe.

Hemoliza wewnątrznaczyniowa i wewnątrzkomórkowa, zawał narządów (płuco), duże krwiaki

Zapalenie wątroby, marskość wątroby, zespół Gilberta itp.

Choroba kamicy żółciowej, guzy i zwężenia w bramie wątroby, guz trzustki lub brodawki Vatera.

U niektórych pacjentów umiarkowany

Biochemiczne badania krwi: • bilirubina

Zwiększone z powodu niesprzężonego (pośredniego)

Zwiększone z powodu niesprzężonego (pośredniego) i koniugatu (bezpośredniego)

Zwiększona z powodu sprzężonego (bezpośredniego)

Normalny lub zwiększony

Normalny lub umiarkowanie podwyższony

Leczenie. Żółtaczka obstrukcyjna jest bezwzględnym wskazaniem do operacji.

Operacje stosowane w żółtaczce obturacyjnej:

1. Holedochotomia z drenażem przewodu jest wskazana w przypadku żółtaczki spowodowanej kamicą żółciową.

2. Gdy zapomniany kamień w choledochusie częściej ucieka się do endoskopowego usuwania wstecznego. Stosuje się również ekstrakcję kamienia przez drenaż w kształcie litery T przy użyciu pętli Dormia, przemywanie przewodu przez drenaż za pomocą roztworów kwasów żółciowych, heparyny itp.

3. Transdodenalna papillospinkincterotomia jest wskazana w przypadkach zwężenia brodawki, kamień dusi się w końcowej części przewodu żółciowego wspólnego. Obecnie endoskopowa papilosfinkterotomia jest zwykle wykonywana w celu wydobycia kamieni i przywrócenia drożności przewodów.

Tworzą się anastomozy żółciowe w celu odprowadzania żółci z dróg żółciowych do jelita cienkiego z chorobami łagodnymi. Cholecystoenterostomię wykonuje się w przypadku drożności przewodu torbielowego z nieoperacyjnymi guzami pokrywającymi światło dalszej części przewodu żółciowego wspólnego.

CHOLANGITIS - ostre lub przewlekłe bakteryjne zapalenie wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych. Występuje najczęściej z kamicą żółciową, jak również z innymi chorobami związanymi z żółtaczką mechaniczną. Cholestasis przyczynia się do rozwoju infekcji żółci, ściany dróg żółciowych ulegają zapaleniu.

Klasyfikacja. Zgodnie z charakterem zmian morfologicznych w ścianach dróg żółciowych izoluje się nieżytowe i ropne zapalenie dróg żółciowych, a przebieg kliniczny jest ostry i przewlekły. Istnieją przewlekłe, nawracające, długotrwałe septyczne, ropnie i stwardniające formy przewlekłego zapalenia dróg żółciowych.

Klinika ostre zapalenie dróg żółciowych rozwija się nagle i charakteryzuje się triadą Charcota: wysoka temperatura ciała, ból w prawym nadbrzuszu i żółtaczka. W ostrym zapaleniu dróg żółciowych zatrucie szybko się nasila, postępuje osłabienie, nasila się apetyt, ból głowy, nudności z wymiotami, biegunka. Na tle żółtaczki swędzenie rozwija się.

Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia dróg żółciowych są zatarte, ale postępujące. Choroba charakteryzuje się tępymi bólami po prawej stronie o niskiej intensywności, uczuciem dyskomfortu i wzdęciem w nadbrzuszu. Żółtaczka w przewlekłym zapaleniu dróg żółciowych rozwija się późno i wskazuje na nadchodzącą zmianę. Częste zaburzenia przewlekłego zapalenia dróg żółciowych obejmują stan podgorączkowy, zmęczenie, osłabienie.

Testy biochemiczne pośrednio wskazują cholestazę; z zapaleniem dróg żółciowych wzrost poziomu bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, transaminaz, a-amylazy. Aby zidentyfikować czynniki sprawcze zapalenia dróg żółciowych przeprowadza się ułamkowo sondowanie dwunastnicy z bakteriologicznym wysiewem żółci. W celu wykluczenia inwazji pasożytniczej, badanie kału jaja robaków i najprostszy.

Wizualizujące metody diagnozowania zapalenia dróg żółciowych obejmują USG jamy brzusznej i wątroba, ultrasonografia dróg żółciowych, CT. Z ich pomocą można uzyskać obraz przewodów żółciowych, zidentyfikować ich ekspansję, określić obecność zmian strukturalnych i ogniskowych w wątrobie.

Wśród instrumentalnych metod diagnozowania zapalenia dróg żółciowych wiodącą rolę odgrywa endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, cholangiografia rezonansu magnetycznego (MRPHG), przezskórna cholangiografia przezskórna.

Diagnostyka różnicowa zapalenie gruczołu żółciowego jest konieczne w przypadku GIB, nie-kalkowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, wirusowego zapalenia wątroby, pierwotna marskość żółciowa, opłucna ropniakowa, prawa strona zapalenie płuc.

Leczenie zachowawcze pacjenta z zapaleniem dróg żółciowych ma na celu zapewnienie funkcjonalnego odpoczynku (odpoczynek w łóżku, głód), powołanie leków przeciwskurczowych, przeciwzapalnych, przeciwbakteryjnych, przeciwpasożytniczych, terapii infuzyjnej, hepatoprotektorów. Cefalosporyny w połączeniu z aminoglikazydami i metronidazolem są powszechnie stosowane we florze bakteryjnej; w identyfikacji robaka lub najprostszych - środków przeciwpasożytniczych. W ciężkim zatruciu wskazana jest plazmafereza. Podczas remisji zapalenia dróg żółciowych szeroko stosowane jest leczenie fizjoterapeutyczne: indukcyjność, UHF, terapia mikrofalowa, elektroforeza, diatermia, kąpiele błotne, ozoceritoterapia, terapia parafinowa, kąpiele chlorku sodu.

Leczenie chirurgiczne: endoskopowa papilosphincterotomia, ekstrakcja kamieni przewodu żółciowego, endoskopowe stentowanie choledochów, przezskórne drenaż przezskórny dróg żółciowych, zewnętrzny drenaż dróg żółciowych i inne interwencje. Najbardziej skutecznym sposobem leczenia stwardniającego zapalenia dróg żółciowych jest przeszczep wątroby.

Żółtaczka obturacyjna

Istnieją trzy główne typy żółtaczki:

• Hemolityczny;
• Miąższ;
• Obturacyjna (żółtaczka pod- wątrobowa).

Obturacyjna (żółtaczka obturacyjna) jest spowodowana zaburzeniem układu dróg żółciowych.

Mechaniczne przeszkody w przewodach żółciowych mogą wystąpić z powodu powstawania kamieni, obrzęków lub procesów zapalnych woreczka żółciowego, obecności pasożytów w narządach przewodu pokarmowego. Zatem żółć, nie będąc w stanie znaleźć drogi wyjścia przez jelito cienkie, wchodzi do krwiobiegu, co prowadzi do pojawienia się żółtaczki.

W tym momencie następuje ogólne zatrucie ciała, objawiające się następującymi objawami:

1. Zażółcenie skóry i twardówki oka;
2. Pojawienie się pajączków w górnej części tułowia;
3. Zwiększenie swędzenia;
4. Nudności, wymioty, biegunka;
5. Ogólne osłabienie i utrata wagi;
6. Utrata apetytu;
7. Odbijanie z gorzkim smakiem i żółcią;
8. Zgaga.

Skład krwi w tym momencie zwiększył zawartość bilirubiny bezpośredniej, kwasów żółciowych i cholesterolu.

Pojawienie się takich objawów wymaga natychmiastowego leczenia lekarza w celu rozpoznania diagnozy i przeprowadzenia niezbędnej terapii.

Patogeneza

Według statystyk medycznych ryzyko wystąpienia żółtaczki obturacyjnej jest zarezerwowane głównie dla pacjentek po 40 latach. Jednakże, jeśli przyczyną żółtaczki obturacyjnej jest guz, to w tym przypadku pacjenci są częściej mężczyznami.

• Jeśli żółć nie jest w stanie przeprowadzić swojego prądu wzdłuż dróg żółciowych bezpośrednio do jelita cienkiego, jego duża akumulacja występuje w przewodach. Po czym, pod ciśnieniem zebranej żółci, pękają przewody żółciowe i żółć wchodzi do układu krążenia. Tak więc istnieje żółknięcie skóry i białek oczu.
• W tym samym czasie, w patogenezie, obserwuje się przebarwienia stolca i ostre ciemnienie moczu, śledziona i wątroba gwałtownie wzrastają, co można prześledzić podczas badania palpacyjnego.

Inne przyczyny żółtaczki obturacyjnej obejmują:

1. Torbiel przewodu żółciowego;
2. Pierścieniowa trzustka;
3. Niedorozwój dróg żółciowych;
4. Choroba hemolityczna i pogrubienie żółci na tym tle.

W miarę postępu choroby żółć gromadzona w woreczku żółciowym i przewodach wraca do wątroby i stamtąd wchodzi do krwiobiegu wraz z już przetworzoną bilirubiną. Prowadzi to do zabarwienia moczu w ciemnym kolorze. Z kolei brak żółci w jelicie cienkim prowadzi do przebarwienia kału.

Ponadto patogeneza choroby prowadzi do tego, że brak żółci w dwunastnicy prowadzi do naruszenia wchłaniania przez organizm minerałów rozpuszczalnych w tłuszczach i witamin. Jedną z najważniejszych jest witamina K, której brak prowadzi do naruszenia krzepnięcia krwi.

Ponadto długotrwała stagnacja żółci w przewodach może prowadzić do zapalenia dróg żółciowych - zapalenia dróg żółciowych. Ten warunek może być bardzo poważny, a nawet śmiertelny.

Innym ważnym punktem jest ryzyko marskości wątroby w żółtaczce obturacyjnej. Ten wynik jest możliwy dzięki osłabieniu komórek wątroby.

Diagnostyka

Przed przepisaniem leczenia należy przede wszystkim przeprowadzić dokładne badanie pacjenta i pobrać krew do analizy biochemicznej.

Wyniki tej analizy z żółtaczką obturacyjną będą następujące:

• Bilirubina - ponad 20 µmol / l;
• Faza alkaliczna - zwiększona.

Po pobraniu krwi do analizy zostanie przeprowadzona dokładna diagnoza w celu określenia przyczyny żółtaczki. W razie potrzeby zostaną przydzielone ultradźwięki, endoskopia, radiografia i inne metody badawcze.

Leczenie żółtaczki obturacyjnej i przygotowanie do operacji

Leczenie żółtaczki obturacyjnej polega na usunięciu mechanicznej przeszkody, która zakłóca normalny przepływ żółci. Jedynym sposobem na osiągnięcie tego jest operacja.

W okresie przedoperacyjnym pacjent przechodzi obowiązkowe szkolenie, które obejmie następujące procedury:

• Detoksykacja infuzyjna przedoperacyjna;
• Korekta równowagi elektrolitów wodnych;
• Normalizacja krzepliwości krwi poprzez wprowadzenie dożylnej witaminy K.

Te procedury przygotowawcze pozwolą pacjentowi łatwiej poddać się radykalnej operacji usunięcia kamienia, guza i zrostów.

Zadbaj o swoje zdrowie i bądź długowieczny!

Żółtaczka mechaniczna (obturacyjna)

Mechanizm rozwoju żółtaczki obturacyjnej. Zespół, który rozwija się z powodu nagromadzenia we krwi nadmiernej ilości bilirubiny. Przyczyny i główne objawy kliniczne żółtaczki obturacyjnej. Instrumentalne metody diagnozowania i leczenia żółtaczki.

Wysyłanie dobrej pracy w bazie wiedzy jest proste. Użyj poniższego formularza.

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich badaniach i pracy, będą ci bardzo wdzięczni.

SBOU VPO Saratowski Państwowy Uniwersytet Medyczny. V.I. Razumovsky Ministerstwo Zdrowia Rosji

Zakład Fizjologii Patologicznej

3-letni student wydziału medycznego

Lavrienko Anastasia Vladimirovna

Mechanizm rozwoju żółtaczki obturacyjnej

Przyczyny i główne objawy kliniczne żółtaczki obturacyjnej

Instrumentalne metody diagnostyczne

leczenie bilirubiną z rozpoznaniem żółtaczki

Żółtaczka to zespół, który rozwija się w wyniku nagromadzenia nadmiaru bilirubiny we krwi. W klinice diagnozuje się przez zabarwienie skóry i śluzu w różnych odcieniach żółtych.

Intensywność żółtaczki zależy od dopływu krwi do narządu lub tkanki. Na początku wykrywa się żółte zabarwienie twardówki, a nieco później skórę. Bilirubina gromadząca się w skórze i błonach śluzowych w połączeniu z innymi pigmentami barwi je na jasnożółty kolor z czerwonawym odcieniem. Następuje dalsze utlenianie bilirubiny do biliwerdyny, a żółtaczka nabiera zielonkawego odcienia. Wraz z przedłużającym się występowaniem żółtaczki skóra staje się czarnobrązowa. Zatem badanie pacjenta pozwala na podjęcie decyzji o czasie trwania żółtaczki, która ma wielką wartość diagnostyczną różnicową.

Fizjologia metabolizmu bilirubiny

W celu sklasyfikowania różnych form żółtaczki konieczne jest poznanie podstawowych danych fizjologii bilirubiny.

Czerwone krwinki są niszczone w śledzionie lub układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Jednocześnie hemoglobina jest dzielona na globinę, hemosyderynę zawierającą żelazo i hematoidynę bez żelaza. Globina rozpada się na aminokwasy i ponownie buduje białka organizmu. Żelazo ulega utlenieniu i jest ponownie wykorzystywane przez organizm jako ferrytyna. Hematoidyna (pierścień porfirynowy) jest przekształcana przez etap biliwerdyny w bilirubinę. Wolna bilirubina jest wychwytywana przez osocze krwi. Jest całkowicie nierozpuszczalny w wodzie i łączy się z białkami osocza. W tym stanie jest zatrzymywany przez wątrobę, gdzie pod wpływem enzymu glukuronylotransferaza wchodzi w bilirubinę - kwas glukuronowy. W przeciwieństwie do wolnej bilirubiny, kwas ten jest rozpuszczalny w wodzie. W ten sposób powstaje bilirubina bezpośrednia w wątrobie, która jest rozpuszczalna w wodzie, a następnie wydalana z żółcią do jelita. W jelitach część bilirubiny bezpośredniej jest przekształcana w urobilinogen, który po ponownym wchłonięciu częściowo wraca do wątroby i jest częściowo wydalany z moczem w postaci urobiliny (około 4 mg dziennie). Inna część bilirubiny bezpośredniej, która dostała się do jelita pod wpływem flory jelitowej, zamienia się w stercobilinę, która jest wydalana z kałem (60-80 mg dziennie).

Wzrost stężenia bilirubiny pośredniej we krwi może być spowodowany zwiększoną hemolizą, ze spadkiem zdolności hepatocytów do wychwytywania bilirubiny z osocza krwi, z powodu niedostatecznej aktywności transferazy komórek wątroby (zespoły Gilberta i Criglera-Nyara - dziedziczny niedobór glukuronylotransferazy).

Nagromadzenie we krwi nadmiaru bilirubiny i jej produktów przemiany materii powoduje zabarwienie powłok ciała w różnych odcieniach żółtych. Mechanizm kompensacyjny organizmu dla hiperbilirubinemii to zmniejszenie jego produkcji, jak również zwiększone wydalanie przez nerki i błonę śluzową przewodu pokarmowego. Dlatego nawet przy całkowitej niedrożności dróg żółciowych nasilenie żółtaczki może się różnić.

Przyczynami wzrostu stężenia bilirubiny we krwi mogą być:

1. zwiększone tworzenie pośredniej bilirubiny;

2. naruszenie wychwytywania i transferu bilirubiny pośredniej w hepatocycie;

3. naruszenie procesu sprzęgania bilirubiny pośredniej;

4. naruszenie wydalania bilirubiny bezpośredniej w żółci przez błonę rurkową;

5. niedrożność dróg żółciowych na różnych poziomach.

Na podstawie powyższych patogenetycznych mechanizmów hiperbilirubinemii wyróżnia się 3 rodzaje żółtaczki, różniące się poziomem metabolizmu bilirubiny.

I. Nadwątrobowa (przedwczesna) żółtaczka, w której występuje nadmierne zniszczenie czerwonych krwinek. Funkcja wątroby nie jest zaburzona. Bilirubina pośrednia wzrasta we krwi, mocz i kał są intensywnie zabarwione (ciemnobrązowy) z powodu zwiększonego tworzenia się urobilinogenu. Przyczyny żółtaczki nad wątrobą są hemoliza w wyniku toksycznego wpływu na erytrocyty, rozległe krwiaki, zawały serca; wrodzona erytropatia, hemoglobinopatie, wrodzona niedokrwistość hemolityczna z czynnościową niewydolnością wątroby (u noworodków).

Ii. Żółtaczka wątrobowa (miąższowa). Istnieją 4 jego formy:

1. Żółtaczka molekularna. Jednocześnie wewnątrzkomórkowe procesy wychwytywania, przenoszenia, sprzęgania i wydalania bilirubiny są upośledzone. Powody są różne wrodzone i nabyte fermentopatie.

2. Żółtaczka wątrobowa. Jest to spowodowane zaburzeniami na poziomie komórkowym: organiczne uszkodzenie hepatocytów w wyniku zapalenia, marskości i niewydolności naczyń prowadzi do niezdolności do wychwytywania i uwalniania bilirubiny.

3. Żółtaczka cholestatyczna. Procesy patologiczne zlokalizowane są na poziomie pozakomórkowym: zmniejszenie lub ustanie przepływu żółci, któremu towarzyszy cofanie się bilirubiny we krwi w wyniku uszkodzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych na poziomie cholangiolu lub większych przewodów wewnątrzwątrobowych.

4. Mieszana żółtaczka cholestatyczna wątrobowokomórkowa

Gdy żółtaczka wątrobowa we krwi zwiększa zawartość obu frakcji bilirubiny w różnych proporcjach, mocz nabiera zielonkawobrązowego koloru (kolor piwa) z powodu bezpośredniej bilirubiny i urobilinogenu, kolor kału jest odbarwiony w różnym stopniu.

Iii. Żółtaczka podwodna (obturacyjna). Gdy jest to przeszkodą, odpływ żółci występuje w pozawątrobowych drogach żółciowych.

Mechanizm rozwoju żółtaczki obturacyjnej

Mechaniczna blokada przepływu żółci prowadzi do stagnacji i zwiększonego ciśnienia żółci, ekspansji i pęknięcia naczyń włosowatych żółci i przepływu żółci bezpośrednio do krwi lub przez układ limfatyczny.

Pod tym względem następują następujące zmiany w wymianie pigmentów żółciowych:

a) wzrost poziomu bilirubiny bezpośredniej we krwi (hiperbilirubinemia);

b) kwasy żółciowe (cholemia) pojawiają się we krwi;

c) poziom cholesterolu we krwi (hipercholesterolemia) wzrasta. Zmodyfikowane lipoproteiny (lipoproteiny X) mają właściwości miażdżycogenne;

d) bilirubina (bilirubinuria) pojawia się w moczu, w wyniku czego nabiera ciemnego koloru („kolor piwa”), a także kwasów żółciowych (holaluria). Stercobilinogen znika z moczu;

e) kał nie zawiera stercobilinogenu (bezbarwny kał). Te zmiany w metabolizmie pigmentu determinują rozwój dwóch ważnych zespołów klinicznych charakterystycznych dla żółtaczki obturacyjnej: cholemicznej i acholicznej.

Przyczyny żółtaczki obturacyjnej i kliniki

1. Łagodne choroby dróg żółciowych i trzustki, etiologicznie związane z kamicą żółciową (kamica żółciowa, zwężenie głównej brodawki dwunastnicy, stwardniające zapalenie trzustki).

· Kamica żółciowa jest najczęstszą przyczyną żółtaczki obturacyjnej. Stanowi 20-30% wszystkich przypadków niedrożności dróg żółciowych. Lokalizacja kamieni z kamicą żółciowo-żółciową może występować na poziomie częstych przewodów wątrobowych i żółciowych (najczęściej), przewodów wewnątrzwątrobowych i blaszek BDS.

Klinika W przypadku niedrożności przewodu żółciowego wspólnego kamień charakteryzuje się pojawieniem się żółtaczki po bolesnym ataku. Żółtaczka rozwija się w ciągu 24 godzin po bólu lub strasznym chłodzie, a ta zależność czasowa ma wielką wartość różnicową. Zespół bólowy zwykle objawia się typową kolką żółciową. W przypadku wstąpienia wstępującego zapalenia dróg żółciowych charakterystyczna jest triada objawów klinicznych: ból, żółtaczka, gorączka. Świąd występuje u połowy pacjentów. Przedłużająca się blokada kamieniem jest zazwyczaj niekompletna, dlatego kliniczne i laboratoryjne objawy cholestazy z kamicą żółciową mogą występować naprzemiennie lub zanikać. Bilirubinemia rzadko przekracza 170–200 µmol / l.

Gdy duża gałąź przewodu wątrobowego jest zablokowana, żółtaczka nie jest intensywna z powodu niepełnej blokady wydalania z żółcią.

Kamieniom głównej brodawki dwunastnicy towarzyszy całkowita niedrożność dróg żółciowych i utrzymująca się żółtaczka obturacyjna z maksymalną bilirubinemią do 300 μmol / l i powyżej.

· Zwężenie MDP (duża brodawka dwunastnicy). Połączenie zwężenia z kamieniem woreczka żółciowego jest bardziej powszechne niż izolowane zwężenie MDP. W tym przypadku historia 2-3 ataków z przejściową żółtaczką, czasami pacjenci przychodzą z atakiem, któremu towarzyszy żółtaczka. Istnieją trzy stopnie zwężenia, które są bezpośrednio zależne od liczby włókien włóknistych: I - obecność zwężeń bez upośledzenia czynnościowego; II - obecność wyraźnego zwężenia z lekkim (12-15 mm) rozszerzeniem przewodów; III - wyraźne zwężenie z cholestazą. Zwężenie MDP prawie nigdy nie prowadzi do całkowitego zatarcia przewodu (jeśli nie ma kamienia), co stanowi główną różnicę w stosunku do guzów, w których następuje całkowite i trwałe zatkanie choledochu.

2. Zapalne i bliznowate skurcze dróg żółciowych.

Blaszkowe zwężenia zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych zwykle występują po operacjach (rana ściany przewodu w ograniczonym obszarze, całkowite przecięcie przewodu żółciowego, wycięcie odcinka ściany, całkowite lub marginalne podwiązanie). Utrzymująca się mechaniczna żółtaczka obturacyjna przy braku bolesnego ataku, który nie zanika po operacji lub nowo rozwinięta utrzymująca się żółtaczka obturacyjna ma znaczenie diagnostyczne. Ogólny stan pozostaje przez pewien czas stosunkowo zadowalający.

3. Guzy strefy hepatopancreatoduodenalnej (GPD).

Poziom uszkodzenia pozawątrobowych przewodów żółciowych z guzami strefy GPD określa się za pomocą widelca wspólnego przewodu wątrobowego - granicy proksymalnej i dużej brodawki dwunastniczej (BDS) - dystalnej. Obturacja może wystąpić z powodu wzrostu guza z nabłonka rzeczywistych pozawątrobowych dróg żółciowych (VZHP) oraz z powodu ich kompresji z zewnątrz - z guzami głowy trzustki, pierwotnym rakiem wątroby i przerzutami z różnych części przewodu pokarmowego, limfogranulomatozy, białaczki i inne łagodne i złośliwe nowotwory w obszarze więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Klinika Powszechną rzeczą jest to, że choroba rozwija się stopniowo, początkowe stadia u niektórych pacjentów są bezobjawowe. Pierwsze oznaki choroby: dyskomfort w okolicy nadbrzusza i prawej części podbrzusza, brak apetytu i ogólne osłabienie nie są specyficzne. W kontaktach ze szpitalem główne dolegliwości to zażółcenie skóry, swędzenie, acholiczne stolce. Zespół bólowy jest nieobecny lub jest dokuczliwy, o umiarkowanej intensywności, niezwiązany w czasie z głównymi dolegliwościami. W tym momencie u 46-53% pacjentów guz jest nieoperacyjny. Gdy okluzja guza rozwija się długotrwale całkowita niedrożność żółci lub przewodów wątrobowych z negatywną reakcją na pigmenty żółciowe w moczu i kale oraz stabilną bilirubinemię do 500 µmol / l (30 mg%). Różnicowy znak zmiany na poziomie wspólnego przewodu żółciowego lub wątrobowego jest definicją palpacyjną powiększonego, bezbolesnego woreczka żółciowego (objaw Courvoisiera), chociaż ten objaw nie jest bezwzględny. Najczęstszym objawem Courvosier jest pozytywny wynik w przypadku raka MDP i trzustki.

Podstawą chirurgicznej klasyfikacji guzów VZhP jest definicja anatomicznej lokalizacji guza, która określa taktykę leczenia chirurgicznego:

I. Proksymalny VZHP guza (prawy i lewy przewód wątrobowy i ich miejsce konfluencji - rozwidlenie).

1. Z dominującą zmianą prawego przewodu wątrobowego;

2. Z dominującą zmianą w lewym przewodzie wątrobowym;

3. Guz rozwidlenia przewodów wątrobowych;

4. Guz rozwidlenia i oba przewody wątrobowe.

Ii. Guz centralnego oddziału VZhP (między rozwidleniem przewodów wątrobowych a górną krawędzią górnej części guzka 12 p. - choledochoduodenala).

Iii. Guz dystalnej części VZHP (przed brodą przewodu żółciowego wspólnego).

IV. Terminal guza VZhP.

1. Wspólny przewód żółciowy z ampułką guza;

2. Guz głównej brodawki jelita dwunastnicy.

Najczęściej wykrywane guzy terminalu (około 40%) i proksymalne (około 30%).

Osobliwością nowotworu złośliwego BDS jest wzrost temperatury ciała do liczby włókien, okresowy lub stały. Ponadto w wielu przypadkach smoliste stolce lub pozytywna reakcja na krew w kale.

Złośliwemu tworzeniu się głowy trzustki towarzyszy żółtaczka obturacyjna w 80-90% przypadków. Duży pęcherzyk żółciowy (pozytywny objaw Courvosiera) z całkowitym zamknięciem przewodu żółciowego wspólnego jest patognomoniczny dla tej choroby.

Rozwój żółtaczki obturacyjnej w tym samym czasie co oporny wodobrzusze oporne na leczenie konwencjonalne jest charakterystyczny dla pierwotnego złośliwego nowotworu wątroby.

Istnieją pojedyncze przypadki żółtaczki obturacyjnej z powodu łagodnych guzów w obszarze MDP. Prawidłowa diagnoza jest możliwa podczas operacji po badaniu histologicznym. Kompresja przewodów żółciowych jest również możliwa dzięki obecności formacji objętościowych wątroby w rejonie bramy wątroby lub dużych głównych dróg żółciowych (ropnie wątroby, torbiele, naczyniaki krwionośne).

4. Wrodzone (i nabyte) wady rozwojowe dróg żółciowych, choroby pasożytnicze wątroby i dróg żółciowych (askariaza) są rzadkimi przyczynami żółtaczki obturacyjnej i są wykrywane we wczesnym dzieciństwie lub podczas operacji.

Główne objawy kliniczne żółtaczki obstrukcyjnej lub zespołu cholestazy to:

1. zażółcenie skóry,

3. Stolec Acholic,

5. ciemnobrązowy kolor moczu.

Inne objawy są związane z chorobą podstawową, która spowodowała naruszenie odpływu żółci.

Podczas ustalania klinicznych i biochemicznych objawów żółtaczki obturacyjnej rozpoczynają się etapy poszukiwania diagnostycznego.

Etap I - diagnoza miejscowa: określenie poziomu i lokalizacji uszkodzenia strefy wątrobowo-żółciowej;

Etap II - ustalenie przyczyny żółtaczki obturacyjnej (etiologia).

Poziom uszkodzenia strefy wątrobowo-żółciowej w cholestazie jest podzielony na wewnątrzwątrobowe i pozawątrobowe. Cholestaza wewnątrzwątrobowa jest ograniczona do pęcherzyka żółciowego hepatocytów z jednej strony i głównych dróg żółciowych z drugiej. Obejmuje następujące formy:

· Cholestazę wewnątrzgałkową obserwuje się we wszystkich chorobach związanych z uszkodzeniem komórek miąższowych wątroby (wątrobowokomórkowe) i dróg żółciowych wewnątrzgałkowych (rurowych). Głównymi przyczynami są zapalenie wątroby (wirusowe, alkoholowe, lecznicze, toksyczne) z cholestazą, cholestazą w ciąży, lekami hormonalnymi, łagodną nawracającą cholestazą, chorobami z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządów komórkowych i układów enzymatycznych odpowiedzialnych za powstawanie i wydalanie substancji żółciowych. Cholestaza wewnątrzgałkowa jest objawem rozlanych chorób wątroby z odpowiednią kliniką, zmianami laboratoryjnymi i patologicznymi wykrytymi instrumentalnie i histologicznie. Głównym różnicowym objawem cholestazy wewnątrzgałkowej jest brak niedrożności dróg żółciowych.

· Zastój cholestazy pozaszpikowej: obserwowany z

1) zmiany zwyrodnieniowe dróg żółciowych - atrezja, pierwotna marskość żółciowa, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, choroba Caroll (wrodzona transformacja torbielowa wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych);

2) procesy naciekowo-zapalne w drogach wrotnych - zapalenie dróg żółciowych, ziarniniak wątroby, amyloidoza, rozrost guzkowy; 3) z ogniskowymi uszkodzeniami wątroby, zapewniającymi mechaniczną kompresję naczyń włosowatych żółci.

Cholestaza pozawątrobowa jest spowodowana mechaniczną przeszkodą w odpływie żółci na poziomie dużych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Zatem mecha i nischek to ogólny termin obejmujący objawy żółtaczki pod- wątrobowej i cholestazy pozawątrobowej, których przyczyny są chorobami wymagającymi leczenia chirurgicznego.

Instrumentalne metody diagnostyczne

USG - USG. Ultradźwięki odgrywają rolę testu przesiewowego w diagnostyce różnicowej cholestazy wewnątrzwątrobowej i pozawątrobowej, a także żółtaczki wątrobowej i pod- wątrobowej. Obraz hepaticoholedochus jest zwykle strukturą rurkową o wysoce echogenicznych ścianach i echo-ujemnym świetle - o średnicy do 8 mm. Głównym kryterium żółtaczki obturacyjnej jest ekspansja dróg żółciowych w oddziale suprastenotycznym.

Z niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego wykrywa się objawy wewnątrzwątrobowego nadciśnienia żółciowego, przewód wątrobowy pospolity rozszerza się do 2 cm, pęcherzyk żółciowy znacznie wzrasta i może osiągnąć 15-17 cm długości.

W obturacji dystalnego choledochus - USG wyraźnie pokazuje rozszerzony przewód żółciowy wspólny z pogrubionymi ścianami.

EFGDS - endoskopowa fibrogastroduodenoskopia. Głównym celem badania fibroskopowego żółtaczki obturacyjnej jest kontrola MDP. Podczas jego badania zwraca się uwagę na jego położenie, kształt, wielkość, teksturę, kolor, zmiany zapalne w okolicy brodawki, obecność lub brak wydalania żółci.

ERCP - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Metoda bezpośredniego kontrastowania dróg żółciowych i przewodu trzustkowego. Jest to główna metoda diagnostyki różnicowej żółtaczki obturacyjnej, pozwalająca na szereg procedur medycznych (papillotomia - rozwarstwienie głównej brodawki dwunastnicy, litotrypsja - zniszczenie kamieni, ekstrakcja lito - usunięcie kamieni, stentowanie - protetyka przewodów, nałożenie zespolenia endoskopowego choledochoduodenal).

ChCHHG - przezskórna cholangiografia przezskórna jest również metodą bezpośredniego kontrastowania dróg żółciowych, która jest przeprowadzana przez nakłucie pod kontrolą RTG lub USG. To przeciwdziałające kontrastowanie przewodów żółciowych, a zatem z całkowitą niedrożnością wspólnego przewodu żółciowego, górna granica bloku jest wykrywana za pomocą hCGH, a dolna granica jest wykrywana za pomocą ERCP. Podczas CCHCG możliwe jest uzyskanie materiału cytologicznego, a także wykonanie szeregu zabiegów medycznych - poszerzenie balonu, drenaż dróg żółciowych i ich stentowanie.

CT i MRI to dodatkowe metody badawcze, które powinny być stosowane, gdy ze względu na cechy techniczne lub anatomiczne ERCP lub HCHC nie mogą być wykonywane.

Laparoskopia, w razie potrzeby z biopsją, uzupełnia instrumentalne metody diagnostyczne. W razie potrzeby wykonuje się drenaż laparoskopowy i rehabilitację dróg żółciowych.

Algorytm diagnostyczny żółtaczki obturacyjnej:

1. Anamneza: obecność i charakter bólu, ich związek z żółtaczką i świądem, gorączka i dreszcze, utrata masy ciała, zaawansowany wiek, chirurgia dróg żółciowych. W chirurgii nagłej szczegółowa historia dostarcza co najmniej 60% informacji potrzebnych do postawienia diagnozy.

2. Dane obiektywne: intensywna żółtaczka, intensywnie zabarwiony mocz, przebarwione odchody, świąd, wysoka temperatura ciała, blizny pooperacyjne, napięcie mięśni w przedniej ścianie brzucha, objaw Courvoisiera, bolesny brzeg wątroby (z ostrą żółtaczką obturacyjną).

3. Dane laboratoryjne - TP w surowicy, brak urobilinogenu w moczu i kale, niska liczba aminotransferaz wkrótce po pojawieniu się żółtaczki, Wysoki poziom bilirubiny bezpośredniej, faza alkaliczna.

Obiektywne i laboratoryjne dane zwiększają informatywność diagnozy do 80%.

4. Diagnostyka instrumentalna laparoskopii. CT, MYAR CHCGG ERCP EFGDS: USG.

Ogólne zasady leczenia operacyjnego pacjentów z żółtaczką obturacyjną:

· Pacjenci z żółtaczką obturacyjną przy braku tendencji do ustępowania objawów choroby powinni być operowani jak najszybciej.

· Im cięższa jest choroba, tym wcześniej powinna być stosowana.

· Przy zwiększonym ryzyku operacyjnym konieczne jest przeprowadzenie dekompresji dróg żółciowych w postaci drenażu zewnętrznego, jako pierwszego etapu leczenia chirurgicznego:

· Drenaż punkcji przewodu żółciowego lub woreczka żółciowego pod kontrolą USG;

· Cholecystostomia z dostępu minilaparotomicznego.

· W nieoperacyjnych guzach dróg żółciowych operacja paliatywna musi być przeprowadzana szerzej; laparotomia eksploracyjna (próbna, diagnostyczna) jest pokazana tylko z masywnym procesem nowotworowym i jego szerokim przerzutem:

· Anastomozy obejściowe (cholecysto, choledocho lub hepaticojejunostomy);

· Zewnętrzny drenaż dróg żółciowych: wątrobowo-wątrobowo-cholangiostomia;

· Niektórzy pacjenci po rekanalizacji przewodów dotkniętych guzem żyją dłużej niż 1–2 lata, dlatego w celu uniknięcia nawrotu żółtaczki konieczne jest zastosowanie wymiennego drenażu przezwątrobowego.

Dekompresja dróg żółciowych powinna być przeprowadzona w dowolnej formie, lokalizacji i stadium raka.

1. Bunin K.V., Sorinson S.K. Awaryjne leczenie chorób zakaźnych, Medycyna, 1983.

2. Vilensky B.S. Diagnostyka różnicowa chorób wątroby, Medycyna, 1987.

3. Dunaevsky OA, Postav VA, Cechy przebiegu niektórych chorób zakaźnych. M., Medicine, 1979.

4. Kazantsev A.R. Diagnoza zespołu chorób wewnętrznych. M., Medicine, 1980.

5. Cycki N.G. ocena kliniczna testów laboratoryjnych. M., Medicine, 1993.

6. Joseph M. Henderson. Patofizjologia narządów trawiennych. Bean Publishers, 1997.

7. Barbara Bates, Lynn Bikley, Robert Heckelman i inni Encyclopedia of Clinical Examination of a Patient, przetłumaczone z języka angielskiego. Moskwa, Geotar Medicine 1997.

8. Zyskaj MG. Ludzka anatomia. M. „Medicine”, 1985.

Wysłany na Allbest.ru

Podobne dokumenty

Żółtaczka jako zespół, który rozwija się z powodu nagromadzenia we krwi nadmiernej ilości bilirubiny, charakteryzującej się żółtaczką koloru skóry, błon śluzowych i twardówki. Cechy metabolizmu pigmentu u noworodków, rodzaje żółtaczki w nich i leczenie.

praca semestralna [43,8 K], dodano 02.03.2016

Rola i znaczenie wątroby w organizmie człowieka. Schemat glikolizy i glukoneogenezy. Żółtaczka to zespół, który rozwija się w wyniku nagromadzenia nadmiaru bilirubiny we krwi. Diagnostyka różnicowa żółtaczki. Wskaźniki laboratoryjne dla żółtaczki.

prezentacja [3,0 M], dodana 12.12.2016

Przyczyny, formy żółtaczki obturacyjnej, główne objawy i powikłania. Metabolizm pigmentu wątrobowego. Połączenie żółtaczki z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub zapaleniem trzustki. Objawy kliniczne zapalenia dróg żółciowych. Diagnoza, taktyka leczenia. Śródoperacyjne metody badawcze.

prezentacja [2,3 M], dodano 11.03.2017

Charakterystyka żółtaczki fizjologicznej dzieci, jej przyczyn, objawów i leczenia. Laboratoryjne objawy żółtaczki noworodka. U wcześniaków występuje żółtaczka. Fototerapia jako metoda zmniejszenia toksyczności bilirubiny w żółtaczce fizjologicznej.

Badanie [17,4 K], dodane 15 sierpnia 2014 r

Główne formy żółtaczki u noworodków z dużą ilością pośredniej bilirubiny we krwi. Jądrowa żółtaczka noworodków. Żółta skóra. Obecność hipotetycznego rozwoju owrzodzenia żółtaczki. Reguła Cramera do określania poziomu bilirubiny.

prezentacja [898,4 K], dodana 22.05.2014

Definicja pojęć i klasyfikacja żółtaczki. Anatomia dróg żółciowych. Akumulacja i wydzielanie żółci. Stawka i wymiana bilirubiny. Etiologia żółtaczki obturacyjnej. Główne zespoły kliniczne. Endoskopowe metody badań, leczenie zachowawcze.

prezentacja [654,0 K], dodana w dniu 04/20/2014

Definicja „żółtaczki”, jej cechy. Etiologia żółtaczki hemolitycznej, miąższowej i mechanicznej (obraz makroskopowy i mikroskopowy). Diagnostyka różnicowa zmian w drogach żółciowych i zaburzenia układu erytrocytopoezy.

prezentacja [3,6 M], dodana 31.03.2014

Objawy kliniczne żółtaczki - żółtaczkowe zabarwienie skóry i widocznych błon śluzowych, ze względu na zwiększoną zawartość bilirubiny we krwi i tkankach. Mechanizm rozwoju żółtaczki, warunki występowania. Diagnostyka różnicowa choroby.

prezentacja [1,3 M], dodano 30.09.2013

Esencja i oznaki żółtaczki obturacyjnej. Cechy ultrasonograficzne, endoskopowe i radioprzezroczyste metody badania pacjenta. Wskazania do tomografii komputerowej i MRI. Śródoperacyjne wykrywanie obturacji dróg żółciowych.

prezentacja [905,2 K], dodana 07.06.2013

Barwienie żółtaczki skóry i widocznych błon śluzowych, ze względu na wysoką zawartość bilirubiny we krwi i tkankach. Fazy ​​encefalopatii bilirubinowej. Kryteria niebezpiecznej żółtaczki noworodka. Modyfikacja skali Cramera. Leczenie żółtaczki.

prezentacja [5,1 M], dodano 05.12.2015