Wyłączone: zapalenie wątroby (przewlekłe):
- alkoholik (K70.1)
- leczniczy (K71.-)
- ziarniniakowy NKDR (K75.3)
- reaktywny niespecyficzny (K75.2)
- wirusowy (B15-B19)
W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób z 10. rewizji (ICD-10) została przyjęta jako pojedynczy dokument regulacyjny w celu uwzględnienia występowania chorób, przyczyn publicznych wezwań do placówek medycznych wszystkich departamentów oraz przyczyn śmierci.
ICD-10 został wprowadzony do praktyki opieki zdrowotnej na terytorium Federacji Rosyjskiej w 1999 r. Na mocy rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 r. №170
Wydanie nowej wersji (ICD-11) planuje WHO w 2022 roku.
Rozdział 5. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Definicja Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIG) jest przewlekłą chorobą wątroby o nieznanej etiologii, charakteryzującą się zapaleniem okołowrotnym lub bardziej rozległym i występuje ze znaczną hipergammaglobulinemią i pojawieniem się szerokiego zakresu autoprzeciwciał w surowicy.
Jak wynika z powyższej definicji, przyczyna choroby pozostaje niewyjaśniona, dlatego pojęcie „autoimmunologiczne” nie charakteryzuje etiologii, ale patogenezę. Różne czynniki są uważane za potencjalnych kandydatów na czynniki etiologiczne, w szczególności wirusy (wirusowe zapalenie wątroby typu C, herpes simplex itp.), Ale jak dotąd nie uzyskano przekonujących dowodów na ich przyczynową rolę.
Klasyfikacja. Zgodnie z widmem wykrytych autoprzeciwciał izolacja AIG pierwszego i drugiego typu (niektórzy autorzy również wyróżniają trzeci typ). Typ 1 jest dominujący (85% całkowitej liczby pacjentów), proporcja typu 2 stanowi nie więcej niż 10-15% przypadków. Ponadto u niektórych pacjentów proces patologiczny charakteryzuje się obecnością cech biochemicznych i histologicznych zarówno AIH, jak i pierwotnej marskości żółciowej (PBC), co daje podstawy do umieszczenia ich w grupie osób z zespołem krzyżowym (nakładającym się).
Morfologia. Z histologicznego punktu widzenia AIH jest stanem zapalnym tkanki wątroby o nieznanym charakterze, charakteryzującym się rozwojem zapalenia wątroby wrotnego i okołowierzchołkowego ze stopniową lub zmostkowaną martwicą, znacznym naciekiem limfomakrofagowym w strefach portalowych i okołowrotnych, jak również w zrazikach (ryc. 5.1). Często w składzie nacieku występuje znaczna liczba komórek plazmatycznych. W większości przypadków dochodzi do naruszenia struktury zrazikowej wątroby z nadmierną fibrogenezą i powstawaniem marskości wątroby. Według większości autorów marskość wątroby ma zwykle cechy makronodularne i często powstaje na tle niezakłóconej aktywności procesu zapalnego. Zmiany w hepatocytach są reprezentowane przez hydropiczną, rzadziej dystrofię tłuszczową. Hepatocyty okołowierzchołkowe mogą tworzyć struktury podobne do żelaza - rozety.
Rys. 5.1. Autoimmunologiczna biopsja wątroby, barwienie g / e, x400. Znaczący naciek limfatyczny przewodu wrotnego i płata okołowierzchołkowego
Patogeneza. Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, kluczowa rola w patogenezie AIH należy do zaburzonej immunoregulacji pod wpływem czynników rozstrzygających prowadzących do pojawienia się „zakazanych” klonów limfocytów uwrażliwionych na autoantygeny wątroby i powodujących uszkodzenia hepatocytów.
Antygeny głównego kompleksu zgodności tkankowej (HLA). AIG charakteryzuje się bliskim związkiem z wieloma antygenami HLA zaangażowanymi w procesy immunoregulacyjne. Zatem haplotyp A1 B8 DR3 jest wykrywany u 62-79% pacjentów, w porównaniu z 17-23% w grupie kontrolnej. DR4 jest kolejnym powszechnie występującym antygenem z AIG i jest bardziej powszechny w Japonii i Azji Południowo-Wschodniej. Przebieg AIG związany z HLA DR4 charakteryzuje się późnym debiutem, częstymi objawami ogólnoustrojowymi i stosunkowo rzadkimi nawrotami na tle immunosupresji.
Cel autoantygenów. W AIG typu 1 rola głównego autoantygenu należy do białka specyficznego dla wątroby, którego głównym składnikiem, działającym jako cel reakcji autoimmunologicznych, jest receptor asialoglikoproteinowy (ASGP-R). Obserwuje się uczulenie na ASGP-R zarówno przeciwciał, jak i limfocytów T, przy czym miano przeciwciał zmniejsza się na tle terapii immunosupresyjnej, a jej wzrost poprzedza rozwój nawrotu. W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby anty-ASGP-R albo nie jest wytwarzany, albo rozwija się przejściowo i ma niskie miano.
W przypadku AIG typu 2 celem reakcji immunologicznych jest antygen mikrosomu wątrobowego i nerkowego (mikrosomy wątrobowo-nerkowe, LKM1), który jest oparty na cytochromie P450 IID6. W przeciwieństwie do przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, w którym 10% pacjentów również wytwarza anty-LKM1, przeciwciała w AIH są wykrywane w wysokich mianach, charakteryzują się jednorodnością i reagują ze ściśle określonymi liniowymi epitopami. Jednakże, pomimo niewątpliwej wartości diagnostycznej, patogenetyczna rola anty-LKM1 w rozwoju AIH wciąż nie jest jasna.
Przeciwciała na rozpuszczalny antygen wątrobowy (rozpuszczalny antygen wątrobowy, SLA), które służą jako kryterium diagnostyczne dla AIG typu 3, są przeciwciałami dla cytokeratyny 8 i 18. Ich rola w patogenezie nie została jeszcze określona.
Wada immunoregulacji. W przeciwieństwie do chorób o znanej etiologii, przyczyna procesów autoimmunologicznych jest uważana za naruszenie interakcji subpopulacji limfocytów, co prowadzi do rozwoju odpowiedzi immunologicznej na antygeny jej własnych tkanek. Jednocześnie nie jest jasne, czy naruszenie to jest pierwotne czy wtórne, wynikające ze zmiany właściwości antygenowych tkanek pod wpływem niezidentyfikowanego czynnika.
Kiedy AIG zaobserwował:
- brak równowagi limfocytów CD4 / CD8 na korzyść pierwszej subpopulacji;
- wzrost liczby komórek pomocniczych T pierwszego typu, wytwarzających cytokiny prozapalne (IFN-g, IL-2, TNF-a);
- hiperaktywność komórek B wytwarzających przeciwciała;
- uwrażliwienie limfocytów K prowadzące zależną od przeciwciał cytotoksyczność komórkową;
- zwiększona ekspresja HLA klasy II na powierzchni hepatocytów.
Wszystko to odzwierciedla stan hiperimmunizacyjny organizmu, którego wdrożenie prowadzi do uszkodzenia tkanki wątroby.
Na podstawie zgromadzonej do tej pory wiedzy, patogenetyczny łańcuch autoimmunologicznego uszkodzenia wątroby można przedstawić w następujący sposób:
genetyczna podatność na rozwój procesu autoimmunologicznego (osłabienie immunologicznego nadzoru autoreaktywnych klonów limfocytów) ® efekt nie ustalonego czynnika rozdzielającego ® zwiększona ekspresja autoantygenów wątrobowych i aktywacja autoreaktywnych klonów HLA klasy II limfocyty T, B i K ® wytwarzanie leków zapalnych rozwój ogólnoustrojowego zapalenia.
Obrazy kliniczne. Stosunek kobiet do mężczyzn wśród chorych wynosi 8: 1. U ponad połowy pacjentów pierwsze objawy pojawiają się między 10 a 20 rokiem życia. Drugi szczyt zapadalności to okres pomenopauzalny. Najczęściej choroba rozwija się stopniowo, objawiając się otwarciem z niespecyficznymi objawami: osłabieniem, bólem stawów, zażółceniem skóry i twardówki. U 25% pacjentów debiut choroby przypomina obraz ostrego wirusowego zapalenia wątroby z ciężkim osłabieniem, anoreksją, nudnościami, ciężką żółtaczką, a czasem gorączką. Wreszcie, istnieją warianty z dominującymi objawami pozawątrobowymi występującymi pod maską tocznia rumieniowatego układowego, reumatoidalnego zapalenia stawów, układowego zapalenia naczyń itp.
Zaawansowany etap AIG charakteryzuje się występowaniem zespołu astenicznego, żółtaczki, gorączki, bólów stawów, bólów mięśni, dyskomfortu w jamie brzusznej i różnych wysypek skórnych. Intensywny świąd nie jest typowy i powoduje wątpliwość w diagnozę. Obiektywne badanie ujawniło „pajączki”, jasne różowe rozstępy na brzuchu i udach, wysypki krwotoczne i trądzikowe, redystrybucję tłuszczu (nawet przed zastosowaniem glikokortykosteroidów), bolesne powiększenie wątroby, powiększenie śledziony. W stadium marskości wątroby objawy towarzyszącego nadciśnienia wrotnego (wodobrzusze, rozszerzenie żyły odpiszczelowej na brzuchu) i encefalopatia wątrobowa (asterixis, oddech w wątrobie z ust) są związane.
AIG charakteryzuje się różnymi objawami układowymi: zapaleniem naczyń, zapaleniem wielostawowym, zapaleniem wielomięśniowym, limfadenopatią, zapaleniem płuc, włóknieniem pęcherzyków płucnych, zapaleniem opłucnej, zapaleniem osierdzia, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem mięśnia sercowego cukrzyca, niedokrwistość hemolityczna, idiopatyczna małopłytkowość, zespół hipereozynofilowy.
Badania laboratoryjne. Badania krwi ujawniają: zwiększony ESR, umiarkowana leukopenia i małopłytkowość. Niedokrwistość jest zwykle mieszana - hemolityczna i redystrybucyjna, o czym świadczą wyniki bezpośredniego testu Coombsa i testy metabolizmu żelaza.
Bilirubina zwiększyła się 2-10 razy, głównie z powodu bezpośredniej frakcji u 83% pacjentów. Transaminazy mogą zwiększać się 5-10 lub więcej razy, współczynnik de Ritis (stosunek AST / ALT) jest mniejszy niż 1.
Poziom fosfatazy alkalicznej zwiększył się nieznacznie lub umiarkowanie. Na tle wysokiej aktywności mogą pojawić się objawy przejściowej niewydolności wątroby: hipoalbuminemia, zmniejszenie wskaźnika protrombiny (PI), zwiększenie czasu protrombinowego.
Charakteryzuje się hipergammaglobulinemią z przekroczeniem normy o 2 lub więcej razy, zwykle poliklonalnym z dominującym wzrostem IgG.
Często występują niespecyficzne pozytywne wyniki różnych reakcji immunologiczno-serologicznych: wykrywanie przeciwciał przeciwko bakteriom (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) i wirusom (odra, różyczka, cytomegalowirus). Być może wzrost alfa-fetoproteiny, korelujący z aktywnością biochemiczną. W stadium marskości wskaźniki syntetycznej funkcji wątroby zmniejszają się.
Kod autoimmunologiczny zapalenia wątroby typu B 10
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (K75.4)
Wersja: Katalog chorób MedElement
Ogólne informacje
Krótki opis
Pierwszy opis przewlekłego zapalenia wątroby z pajączkami, wysokim ESR, hipergammaglobulinemią, brakiem miesiączki i dobrym efektem leczenia kortykotropiną u 6 młodych kobiet sięga 1950 r. (Waldenstrom). Następnie odnotowano związek tego wariantu przewlekłego zapalenia wątroby z różnymi zespołami autoimmunologicznymi i obecnością przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy, w związku z którym narodził się termin lupoid hepatitis (Mackay, 1956). W 1965 r. Zaproponowano określenie autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Wyłączone z tego poddziału:
- Wirusowe zapalenie wątroby B15-B19
Klasyfikacja
Klasyfikacja autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIG) pozostaje kontrowersyjna ze względu na niejednorodność wykrywalnych zmian immunologicznych.
AIH typu I (AIG-1) charakteryzuje się krążeniem przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) u 70-80% pacjentów i / lub autoprzeciwciałami przeciw gładkim mięśniom (SMA) u 50-70% pacjentów, często w połączeniu z antyneutrofilnymi przeciwciałami cytoplazmatycznymi p-ANCA (p-ANCA) ).
, podczas gdy w 20% trwała remisja po anulowaniu leków immunosupresyjnych.
Ii. W ostatnich latach spektrum klasyfikacji AIG zostało uzupełnione o następujące formy:
- kryptogenne przewlekłe zapalenie wątroby (około 20% pacjentów) w obecności kryteriów diagnostycznych AIG-1, ale przy braku autoprzeciwciał (tak zwany AIG typu 4);
- różne formy autoimmunologicznego zapalenia wątroby (zespoły krzyżowe).
Chociaż trwają spory dotyczące wyjaśnienia form, które pokrywają się z innymi chorobami autoimmunologicznymi wątroby, następujące formy AIG są uważane za najbardziej akceptowane.
1.1. Histologiczne objawy AIG są dodatnie i jednocześnie serologiczne rozpoznanie pierwotnej marskości żółciowej (przeciwciała przeciw mitochondriom (AMA)) jest również dodatnie.
1.2. Występują objawy histologiczne pierwotnej marskości żółciowej i wyniki serologiczne AIG (ANA lub SMA-dodatnie, AMA-ujemne). Ta postać jest czasami uważana za autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych lub AMA-ujemną pierwotną marskość żółciową.
2. Zespół nakładania się AIG i pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (patrz Zapalenie naczyń - K83.0): istnieją serologiczne objawy AIG, ale wyniki histologiczne i zaburzenia zidentyfikowane podczas cholangiografii są charakterystyczne dla pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.
Etiologia i patogeneza
Etiologia autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIG) jest niejasna.
Istnieje wiele hipotez próbujących wyjaśnić występowanie AIG. Jednak zróżnicowany obraz immunologiczny i zmienność powiązanej patologii utrudniają zadanie.
Ważną rolę odgrywają leki (na przykład oksyfenizatyna, minocyklina, tikrinafen, dihydralazyna, metyldopa, nitrofurantoina, diklofenak, atrovastatin, interferon, pemolina, infliksymab, ezetymib) i niektóre zioła stosowane w medycynie ludowej.
- receptor asialoglikoproteinowy (ASGP-R) dla przeciwciał przeciw ASGP-R;
- cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) do autoprzeciwciał przeciwko LKM-1.
Zmiany histologiczne obserwowane w AIG nie są patognomoniczne, ale dość typowe.
W przypadku, gdy ścieżki martwicy są związane z podobnymi obszarami sąsiadujących pól peryferyjnych, mówią o martwicy mostów. Mogą rozprzestrzeniać się do centralnych części zrazika wątrobowego.
Tak więc AIG charakteryzuje się sąsiedztwem zapalenia wątroby okołowierzchołkowego i zrazikowego.
W zaawansowanych stadiach ogniska martwicy są zastępowane przez tkankę łączną, a marskość rozwija się z wyspami miąższowymi i regenerującymi węzłami o różnych rozmiarach. Brakuje zmian w drogach żółciowych, ziarniniakach, nagromadzeniu żelaza i miedzi.
Epidemiologia
Wiek: z wyjątkiem niemowląt
Objaw Częstość: Rzadko
Stosunek płci (m / f): 0,27
Istnieje opinia, że częstość występowania choroby jest znacznie niższa w krajach Azji i Afryki, ze względu na częstość wirusowego zapalenia wątroby i cechy genetyczne nieodłącznie związane z rasą europejską.
AIG-1 jest najczęstszą postacią AIG, a 78% pacjentów to kobiety (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 3,6: 1).
Około 95% pacjentów z AIG-2 to kobiety.
Średnio stosunek płciowy kobiety / mężczyzny szacuje się na 4: 1.
AIH może rozwijać się w każdej grupie wiekowej, ale AIH-1 najczęściej dotyka ludzi w wieku od 10 do 30 lat i od 40 do 60 lat.
AIH-2 dotyka głównie dzieci w wieku od 2 do 15 lat.
Czynniki i grupy ryzyka
- rozregulowanie odpowiedzi immunologicznej.
Obraz kliniczny
Kliniczne kryteria diagnostyczne
Objawy, aktualne
Około jedna trzecia pacjentów ma objawy ostrego zapalenia wątroby, charakteryzujące się gorączką, bólem wątroby i żółtaczką.
W rzadkich przypadkach AIG występuje jako piorunująca niewydolność wątroby (patrz Ostra i podostra niewydolność wątroby - K72.0).
Marskość wątroby jest początkowo wykrywana u 20% pacjentów z AIG, aw kolejnym 20-40% zapaleniu wątroby postępuje do marskości.
Ii. Powszechne, ale niespecyficzne objawy obejmują:
- Anoreksja Anoreksja - zespół polegający na braku apetytu, głodu lub świadomym odrzuceniu jedzenia
- dyskomfort w jamie brzusznej;
- Hepatomegalia Hepatomegalia - znaczny wzrost wątroby.
(znaleziono u około 80% pacjentów);
- żółtaczka (około 70% pacjentów);
- Encefalopatia Encefalopatia to ogólna nazwa chorób mózgu charakteryzujących się zmianami dystroficznymi.
(rzadko u około 15% pacjentów);
- świąd jest zwykle łagodny (ciężkie swędzenie nie jest typowe);
- bóle stawów Bóle stawów - ból w jednym lub kilku stawach.
z udziałem małych stawów jest powszechne;
- pajączki na skórze (teleangiektazje) - u około 60% pacjentów;
- Krwawienie z przewodu pokarmowego związane z nadciśnieniem wrotnym Nadciśnienie wrotne - nadciśnienie żylne (zwiększone ciśnienie hydrostatyczne w żyłach) w układzie żyły wrotnej.
- Splenomegalia Splenomegalia jest uporczywym powiększeniem śledziony
(rzadko u około 30% pacjentów);
- wodobrzusze Wodobrzusze - gromadzenie się transudatu w jamie brzusznej
(rzadko u około 20% pacjentów).
: ciemny mocz i lekkie stolce.
Może wystąpić biegunka, nudności, bóle mięśniowe, Bóle mięśniowe - bóle mięśni
, Brak miesiączki Brak miesiączki - brak miesiączki przez 6 miesięcy lub dłużej
, ból w płucach z powodu zapalenia opłucnej Zapalenie opłucnej - zapalenie opłucnej (błona surowicza zakrywająca płuca i wyściełająca ściany klatki piersiowej)
Częste są również krwawienia z nosa, krwawiące dziąsła, siniaki związane z minimalnymi obrażeniami.
Zmiany skórne są bardzo zróżnicowane, z wyjątkiem wymienionych powyżej, w tym:
Ostra niewydolność wątroby u dzieci z AIG-2 rozwija się głównie w wieku od 13 miesięcy do 4 lat. U pacjentów z AIG-1 zwykle występuje po okresie dojrzewania.
Diagnostyka
Diagnostyka laboratoryjna
Diagnostyka różnicowa
Komplikacje
Powikłania autoimmunologicznego zapalenia wątroby:
- zwłóknienie Zwłóknienie jest proliferacją włóknistej tkanki łącznej, która występuje na przykład w wyniku zapalenia.
- niewydolność wątroby (w ostrych postaciach).
- powikłania związane z przyjmowaniem leków immunosupresyjnych.
Informacje o narkotykach
Nieleczone autoimmunologiczne zapalenie wątroby ma złe rokowanie: 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 50%; 10-latek - 10%. Jednocześnie zastosowanie nowoczesnych schematów immunosupresji pozwala skutecznie kontrolować przebieg choroby. 20-letnie przeżycie pacjentów z AIG podczas terapii przekracza 80%.
- początek w młodym wieku;
- ciężkie zmiany histologiczne w wątrobie w debiucie choroby.
Optymalny okres obserwacji i najlepsza metoda obrazowania nie zostały jeszcze zidentyfikowane u pacjentów z marskością wątroby wywołaną przez AIG, dlatego terminy przedstawione powyżej powinny być przestrzegane.
Wykrycie małych raków wątrobowokomórkowych w badaniu powinno doprowadzić do natychmiastowego skierowania do rozważenia kwestii przeszczepu wątroby.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (K75.4)
Wersja: Katalog chorób MedElement
Ogólne informacje
Krótki opis
Pierwszy opis przewlekłego zapalenia wątroby z pajączkami, wysokim ESR, hipergammaglobulinemią, brakiem miesiączki i dobrym efektem leczenia kortykotropiną u 6 młodych kobiet sięga 1950 r. (Waldenstrom). Następnie odnotowano związek tego wariantu przewlekłego zapalenia wątroby z różnymi zespołami autoimmunologicznymi i obecnością przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy, w związku z którym narodził się termin lupoid hepatitis (Mackay, 1956). W 1965 r. Zaproponowano określenie autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Wyłączone z tego poddziału:
- Wirusowe zapalenie wątroby B15-B19
Klasyfikacja
Klasyfikacja autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIG) pozostaje kontrowersyjna ze względu na niejednorodność wykrywalnych zmian immunologicznych.
AIH typu I (AIG-1) charakteryzuje się krążeniem przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) u 70-80% pacjentów i / lub autoprzeciwciałami przeciw gładkim mięśniom (SMA) u 50-70% pacjentów, często w połączeniu z antyneutrofilnymi przeciwciałami cytoplazmatycznymi p-ANCA (p-ANCA) ).
, podczas gdy w 20% trwała remisja po anulowaniu leków immunosupresyjnych.
Ii. W ostatnich latach spektrum klasyfikacji AIG zostało uzupełnione o następujące formy:
- kryptogenne przewlekłe zapalenie wątroby (około 20% pacjentów) w obecności kryteriów diagnostycznych AIG-1, ale przy braku autoprzeciwciał (tak zwany AIG typu 4);
- różne formy autoimmunologicznego zapalenia wątroby (zespoły krzyżowe).
Chociaż trwają spory dotyczące wyjaśnienia form, które pokrywają się z innymi chorobami autoimmunologicznymi wątroby, następujące formy AIG są uważane za najbardziej akceptowane.
1.1. Histologiczne objawy AIG są dodatnie i jednocześnie serologiczne rozpoznanie pierwotnej marskości żółciowej (przeciwciała przeciw mitochondriom (AMA)) jest również dodatnie.
1.2. Występują objawy histologiczne pierwotnej marskości żółciowej i wyniki serologiczne AIG (ANA lub SMA-dodatnie, AMA-ujemne). Ta postać jest czasami uważana za autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych lub AMA-ujemną pierwotną marskość żółciową.
2. Zespół nakładania się AIG i pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (patrz Zapalenie naczyń - K83.0): istnieją serologiczne objawy AIG, ale wyniki histologiczne i zaburzenia zidentyfikowane podczas cholangiografii są charakterystyczne dla pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.
Etiologia i patogeneza
Etiologia autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIG) jest niejasna.
Istnieje wiele hipotez próbujących wyjaśnić występowanie AIG. Jednak zróżnicowany obraz immunologiczny i zmienność powiązanej patologii utrudniają zadanie.
Ważną rolę odgrywają leki (na przykład oksyfenizatyna, minocyklina, tikrinafen, dihydralazyna, metyldopa, nitrofurantoina, diklofenak, atrovastatin, interferon, pemolina, infliksymab, ezetymib) i niektóre zioła stosowane w medycynie ludowej.
- receptor asialoglikoproteinowy (ASGP-R) dla przeciwciał przeciw ASGP-R;
- cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) do autoprzeciwciał przeciwko LKM-1.
Zmiany histologiczne obserwowane w AIG nie są patognomoniczne, ale dość typowe.
W przypadku, gdy ścieżki martwicy są związane z podobnymi obszarami sąsiadujących pól peryferyjnych, mówią o martwicy mostów. Mogą rozprzestrzeniać się do centralnych części zrazika wątrobowego.
Tak więc AIG charakteryzuje się sąsiedztwem zapalenia wątroby okołowierzchołkowego i zrazikowego.
W zaawansowanych stadiach ogniska martwicy są zastępowane przez tkankę łączną, a marskość rozwija się z wyspami miąższowymi i regenerującymi węzłami o różnych rozmiarach. Brakuje zmian w drogach żółciowych, ziarniniakach, nagromadzeniu żelaza i miedzi.
Epidemiologia
Wiek: z wyjątkiem niemowląt
Objaw Częstość: Rzadko
Stosunek płci (m / f): 0,27
Istnieje opinia, że częstość występowania choroby jest znacznie niższa w krajach Azji i Afryki, ze względu na częstość wirusowego zapalenia wątroby i cechy genetyczne nieodłącznie związane z rasą europejską.
AIG-1 jest najczęstszą postacią AIG, a 78% pacjentów to kobiety (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 3,6: 1).
Około 95% pacjentów z AIG-2 to kobiety.
Średnio stosunek płciowy kobiety / mężczyzny szacuje się na 4: 1.
AIH może rozwijać się w każdej grupie wiekowej, ale AIH-1 najczęściej dotyka ludzi w wieku od 10 do 30 lat i od 40 do 60 lat.
AIH-2 dotyka głównie dzieci w wieku od 2 do 15 lat.
Czynniki i grupy ryzyka
- rozregulowanie odpowiedzi immunologicznej.
Obraz kliniczny
Kliniczne kryteria diagnostyczne
Objawy, aktualne
Około jedna trzecia pacjentów ma objawy ostrego zapalenia wątroby, charakteryzujące się gorączką, bólem wątroby i żółtaczką.
W rzadkich przypadkach AIG występuje jako piorunująca niewydolność wątroby (patrz Ostra i podostra niewydolność wątroby - K72.0).
Marskość wątroby jest początkowo wykrywana u 20% pacjentów z AIG, aw kolejnym 20-40% zapaleniu wątroby postępuje do marskości.
Ii. Powszechne, ale niespecyficzne objawy obejmują:
- Anoreksja Anoreksja - zespół polegający na braku apetytu, głodu lub świadomym odrzuceniu jedzenia
- dyskomfort w jamie brzusznej;
- Hepatomegalia Hepatomegalia - znaczny wzrost wątroby.
(znaleziono u około 80% pacjentów);
- żółtaczka (około 70% pacjentów);
- Encefalopatia Encefalopatia to ogólna nazwa chorób mózgu charakteryzujących się zmianami dystroficznymi.
(rzadko u około 15% pacjentów);
- świąd jest zwykle łagodny (ciężkie swędzenie nie jest typowe);
- bóle stawów Bóle stawów - ból w jednym lub kilku stawach.
z udziałem małych stawów jest powszechne;
- pajączki na skórze (teleangiektazje) - u około 60% pacjentów;
- Krwawienie z przewodu pokarmowego związane z nadciśnieniem wrotnym Nadciśnienie wrotne - nadciśnienie żylne (zwiększone ciśnienie hydrostatyczne w żyłach) w układzie żyły wrotnej.
- Splenomegalia Splenomegalia jest uporczywym powiększeniem śledziony
(rzadko u około 30% pacjentów);
- wodobrzusze Wodobrzusze - gromadzenie się transudatu w jamie brzusznej
(rzadko u około 20% pacjentów).
: ciemny mocz i lekkie stolce.
Może wystąpić biegunka, nudności, bóle mięśniowe, Bóle mięśniowe - bóle mięśni
, Brak miesiączki Brak miesiączki - brak miesiączki przez 6 miesięcy lub dłużej
, ból w płucach z powodu zapalenia opłucnej Zapalenie opłucnej - zapalenie opłucnej (błona surowicza zakrywająca płuca i wyściełająca ściany klatki piersiowej)
Częste są również krwawienia z nosa, krwawiące dziąsła, siniaki związane z minimalnymi obrażeniami.
Zmiany skórne są bardzo zróżnicowane, z wyjątkiem wymienionych powyżej, w tym:
Ostra niewydolność wątroby u dzieci z AIG-2 rozwija się głównie w wieku od 13 miesięcy do 4 lat. U pacjentów z AIG-1 zwykle występuje po okresie dojrzewania.
Diagnostyka
Diagnostyka laboratoryjna
Diagnostyka różnicowa
Komplikacje
Powikłania autoimmunologicznego zapalenia wątroby:
- zwłóknienie Zwłóknienie jest proliferacją włóknistej tkanki łącznej, która występuje na przykład w wyniku zapalenia.
- niewydolność wątroby (w ostrych postaciach).
- powikłania związane z przyjmowaniem leków immunosupresyjnych.
Informacje o narkotykach
Nieleczone autoimmunologiczne zapalenie wątroby ma złe rokowanie: 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 50%; 10-latek - 10%. Jednocześnie zastosowanie nowoczesnych schematów immunosupresji pozwala skutecznie kontrolować przebieg choroby. 20-letnie przeżycie pacjentów z AIG podczas terapii przekracza 80%.
- początek w młodym wieku;
- ciężkie zmiany histologiczne w wątrobie w debiucie choroby.
Optymalny okres obserwacji i najlepsza metoda obrazowania nie zostały jeszcze zidentyfikowane u pacjentów z marskością wątroby wywołaną przez AIG, dlatego terminy przedstawione powyżej powinny być przestrzegane.
Wykrycie małych raków wątrobowokomórkowych w badaniu powinno doprowadzić do natychmiastowego skierowania do rozważenia kwestii przeszczepu wątroby.
Przewlekłe zapalenie wątroby
Głównymi przyczynami są wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, procesy autoimmunologiczne (autoimmunologiczne zapalenie wątroby) i leki. Wielu pacjentów z historią braku dowodów ostrego zapalenia wątroby i pierwszym objawem przewlekłego zapalenia wątroby jest bezobjawowy wzrost poziomu aminotransferaz. U niektórych pacjentów pierwszym objawem choroby jest marskość wątroby lub jej powikłania (na przykład nadciśnienie wrotne). Biopsja wątroby jest konieczna do potwierdzenia diagnozy, klasyfikacji i określenia ciężkości procesu.
Terapia ma na celu leczenie powikłań i przyczyny leżącej u ich podstaw (na przykład glikokortykoidów w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby, terapii przeciwwirusowej w wirusowym zapaleniu wątroby). Przeszczep wątroby jest zwykle pokazywany w końcowej fazie choroby.
Przewlekłe zapalenie wątroby jest częstą chorobą. Według A. F. Blugera i N. Novitsky (1984) częstość przewlekłego zapalenia wątroby wynosi 50–60 pacjentów na 100 000 populacji.
Kod ICD-10
Co powoduje przewlekłe zapalenie wątroby?
Wiele przypadków jest idiopatycznych. W dużym odsetku przypadków idiopatycznego przewlekłego zapalenia wątroby można wykryć wyraźne oznaki immunologicznego uszkodzenia wątroby (autoimmunologiczne zapalenie wątroby), w tym obecność serologicznych markerów odpornościowych; związek z haplotypami zgodności tkankowej charakterystycznymi dla chorób autoimmunologicznych (na przykład HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); przewaga limfocytów T i komórek plazmatycznych w preparatach histologicznych dotkniętych obszarów wątroby; upośledzona odporność komórkowa i funkcja immunoregulacyjna badania in vitro; związek z innymi chorobami autoimmunologicznymi (na przykład reumatoidalnym zapaleniem stawów, autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną, proliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek) i pozytywną odpowiedzią na leczenie glukokortykoidami lub lekami immunosupresyjnymi. Czasami przewlekłe zapalenie wątroby ma objawy i autoimmunologiczne zapalenie wątroby i inne przewlekłe zaburzenia wątroby (na przykład pierwotna marskość żółciowa, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby). Te warunki nazywane są syndromami chiasmów.
Inne przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby obejmują alkoholowe zapalenie wątroby i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Rzadziej przewlekłe zapalenie wątroby jest spowodowane niedoborem a1-antytrypsyna lub choroba Wilsona.
Objawy przewlekłego zapalenia wątroby
Przewlekłemu zakażeniu HCV towarzyszą czasem liszaj płaski (versicolor Wilson), zapalenie naczyń śluzowych skóry, kłębuszkowe zapalenie nerek, późna porfiria skórna i prawdopodobnie chłoniak z komórek B nieziarniczych. U około 1% pacjentów rozwija się krioglobulinemia ze zmęczeniem, bólem mięśni, bólem stawów, neuropatią, kłębuszkowym zapaleniem nerek i wysypką skórną (pokrzywka, plamica lub leukocytoklastyczne zapalenie naczyń); bezobjawowa krioglobulinemia jest bardziej powszechna.
Co ci przeszkadza?
Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby
Fosfataza alkaliczna jest zwykle normalna lub lekko podwyższona, ale czasami może być zauważalnie wysoka. Bilirubina, co do zasady, w normalnych granicach z łagodnym przebiegiem i brakiem postępu choroby. Jednak zmiany w tych badaniach laboratoryjnych nie są specyficzne i mogą być spowodowane innymi chorobami, takimi jak alkoholowa choroba wątroby, nawrót ostrego wirusowego zapalenia wątroby i pierwotna marskość żółciowa.
W przeciwieństwie do ostrego zapalenia wątroby, biopsja wątroby jest konieczna, jeśli podejrzewasz przewlekłe zapalenie wątroby. Pewne przypadki przewlekłego zapalenia wątroby mogą objawiać się jedynie niewielką martwicą komórek wątrobowych i naciekiem komórek zapalnych, zwykle w żyłach wrotnych, z normalną architekturą zrazikową i niewielkim zwłóknieniem lub bez zwłóknienia. Takie przypadki rzadko manifestują się klinicznie i z reguły nie przekształcają się w marskość wątroby. W cięższych przypadkach biopsja zwykle ujawnia martwicę okołowrotną z naciekiem komórek jednojądrzastych, któremu towarzyszy zwłóknienie okołowrotne i proliferacja przewodów żółciowych o różnym nasileniu. Architekturę akinarną mogą zdeformować strefy uszkodzeń i zwłóknienia, czasem wyraźna marskość wątroby połączona z objawami trwającego zapalenia wątroby. Wykonuje się również biopsję w celu oceny nasilenia i stadium choroby.
Albumina surowicy i PV powinny być badane w celu oceny ciężkości procesu; niewydolność wątroby charakteryzuje się niską albuminą i przedłużonym PT. Jeśli wystąpią objawy krioglobulinemii w przewlekłym zapaleniu wątroby, zwłaszcza w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C, należy zbadać stężenie krioglobuliny i czynnik reumatoidalny; wysoki poziom czynnika reumatoidalnego i niski poziom dopełniacza również sugerują krioglobulinemię.
Co należy zbadać?
Z kim się skontaktować?
Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby
Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby
Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Interferon podaje się podskórnie w dawce 5 milionów jm dziennie lub 10 milionów jm podskórnie 3 razy w tygodniu przez 4 miesiące. U około 40% pacjentów schemat ten eliminuje DNA HBV i powoduje serokonwersję do anty-HBe; Prekursorem pozytywnego efektu jest zazwyczaj tymczasowy wzrost poziomu aminotransferaz. Interferon jest stosowany w postaci zastrzyków i często jest źle tolerowany. Pierwsze 1-2 dawki powodują zespół grypopodobny. Później interferon może powodować zmęczenie, złe samopoczucie, depresję, zahamowanie czynności szpiku kostnego, aw rzadkich przypadkach zakażenia bakteryjne lub zaburzenia autoimmunologiczne. U pacjentów z postępującą marskością wątroby interferon może przyspieszyć rozwój niewydolności wątroby, dlatego CP jest przeciwwskazaniem do jego stosowania. Inne przeciwwskazania obejmują niewydolność nerek, immunosupresję, przeszczepianie narządów, cytopenię i toksykomanię. Pacjenci z zakażeniem HBV i współzakażeniem wirusa zapalenia wątroby typu D zwykle nie reagują dobrze na leczenie. W przeciwieństwie do przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, stosowanie pegylowanego interferonu nie zostało wystarczająco zbadane w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B, ale wczesne doniesienia wydają się zachęcające.
Adefowir (przyjmowany doustnie) prawdopodobnie stanie się standardowym lekiem w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B, ale potrzebne są dalsze badania. Jest to ogólnie bezpieczny lek, rzadko rozwija się oporność.
Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C
Najlepsze wyniki daje skojarzone leczenie pegylowanym interferonem z rybawiryną. Podawanie pegylowanego interferonu-2b w dawce 1,5 µg / kg podskórnie 1 raz w tygodniu i pegylowanego interferonu-2a w dawce 180 µg podskórnie 1 raz w tygodniu daje porównywalne wyniki. Rybawirynę podaje się zazwyczaj w dawce 500-600 mg doustnie 2 razy dziennie, chociaż dawka 400 mg 2 razy dziennie może być wystarczająca w przypadku genotypów wirusa 2 i 3.
Mniej powszechne genotypy 2 i 3 są łatwiejsze do leczenia. Terapia skojarzona jest wymagana tylko przez 6 miesięcy i wywołuje całkowitą trwałą odpowiedź u około 75% pacjentów. Dłuższe leczenie nie poprawia wyników.
W większości ośrodków transplantacji dorosłych najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia wątroby jest postępująca marskość wątroby z powodu zakażenia HCV. Chociaż zakażenie HCV powraca w przeszczepie, przebieg zakażenia jest zwykle przedłużony, a długotrwałe przeżycie jest stosunkowo wysokie.
Więcej o leczeniu
Rokowanie przewlekłego zapalenia wątroby
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B zwiększa ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego; ryzyko wzrasta również w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, ale tylko w przypadku marskości wątroby.
Edytor medyczny
Portnov Aleksiej Aleksandrowicz
Edukacja: Kijowski Narodowy Uniwersytet Medyczny. A.A. Bogomolety, specjalność - biznes medyczny
Najnowsze badania nad przewlekłym zapaleniem wątroby
Udostępnij w sieciach społecznościowych
Portal o człowieku i jego zdrowym życiu.
UWAGA! SAMODZIELNE MOŻE BYĆ SZKODLIWE DLA TWOJEGO ZDROWIA!
Informacje publikowane na portalu mają wyłącznie charakter informacyjny.
Koniecznie skonsultuj się z wykwalifikowanym technikiem, aby nie zaszkodzić zdrowiu!
W przypadku korzystania z materiałów z portalu wymagany jest link do strony. Wszelkie prawa zastrzeżone.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Nagłówek ICD-10: K75.4
Treść
Definicja i informacje ogólne [edytuj]
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH), - jest przewlekłym stanem zapalnym i martwicze chorób wątroby o nieznanej etiologii z autoimmunologicznymi patogenezie i postępujący, w wyniku kryptogennego marskości wyjątkiem wirusowe, alkoholowe i leczniczych uszkodzenia wątroby, a także choroby autoimmunologiczne cholestatycznych (pierwotna żółciowa marskość wątroby - PBC i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych - PSC), dystrofia wątrobowo-mózgowa (choroba Wilsona) i uszkodzenie wątroby w hemochromatozie i wrodzony niedobór a1-antytrypsyna.
AIG występuje tylko jako choroba przewlekła, dlatego zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Przewlekłego Wirusowego Zapalenia Wątroby (Los Angeles, 1994), określana jest jako „autoimmunologiczne zapalenie wątroby” bez definicji „przewlekłej”.
Według autorytatywnego hepatologa A.J. Czaja, „AIG to nierozwiązany proces zapalny w wątrobie o nieznanej etiologii”.
AIH jest stosunkowo rzadką chorobą. Częstotliwość wykrywania AIG jest bardzo zróżnicowana: od 2,2 do 17 przypadków na 100 tysięcy ludności rocznie. Wśród pacjentów z AIG przeważają kobiety (do 80%). AIH jest najpierw diagnozowany w każdym wieku, ale są dwa związane z wiekiem „szczytu” choroby: w wieku 20–30 i 50–70 lat.
Etiologia i patogeneza
Etiologia AIH nie została jeszcze wyjaśniona.
Patogeneza AIH jest związana z procesami autoimmunologicznymi. Autoimmunizacja jest spowodowana reakcją układu odpornościowego na antygeny tkankowe. Przejawia się to w syntezie autoprzeciwciał i pojawieniu się uczulonych komórek immunokompetentnych - limfocytów. Synonimy terminu „autoimmunizacja” to:
Kiedy AIG ma napiętą równowagę między autoagresją a tolerancją.
Objawy kliniczne [edytuj]
Najczęstsze objawy kliniczne: zmęczenie; ból mięśni i stawów (bóle mięśni, bóle stawów); zmniejszona wydajność; czasami stan podgorączkowy.
Dodatkowe objawy AIG: dyskomfort (dyskomfort) w prawym nadbrzuszu i nadbrzuszu; zmniejszony apetyt; nudności; brak miesiączki (u kobiet).
Dane obiektywne: powiększenie wątroby i śledziony; teleangiektazje; rumień dłoniowy; na pewnym etapie - żółtaczka.
Specyficzne dla objawów klinicznych AIG nie istnieją.
Istnieją 3 typy AIG:
• AIG typu 1 jest „klasyczną” wersją choroby; dotyczy to głównie młodych kobiet. Występuje w 70-80% wszystkich przypadków AIH. Istnieje wysoki efekt terapii immunosupresyjnej. Po 3 latach rozwój CP obserwuje się nie częściej niż u 40–43% pacjentów z AIH. Pierwszy wariant AIG charakteryzuje się: hiper-γ-globulinemią, wysokim ESR, obecnością przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i przeciwciałami przeciwko mięśniom gładkim (SMA) we krwi. Głównym autoantygenem w AIG typu 1 jest białko specyficzne dla wątroby (LSP), które jest celem reakcji autoimmunologicznych.
• IIH typu II rozwija się najczęściej w dzieciństwie (drugi „szczyt” zapadalności stwierdza się w 35–65 lat). Częściej dziewczyny są chore (60%). Choroba, co do zasady, postępuje niekorzystnie, z wysoką aktywnością procesu patologicznego w wątrobie. Często występuje piorunujący przebieg AIH z szybkim tworzeniem się CP: po 3 latach u 82% pacjentów. Terapia immunosupresyjna często nie jest wystarczająco skuteczna. We krwi pacjentów w 100% znaleziono autoprzeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerki typu 1 (mikrosomy wątrobowo-nerkowe - LKM1).
• AIG typu III został ostatnio uznany za zależną formę choroby. Być może jest to nietypowy wariant AIG typu 1. Głównie młode kobiety są chore. We krwi pacjentów określa się obecność autoprzeciwciał SLA / LP, jednak w 84% przypadków stwierdzono również autoprzeciwciała ANA i SMA charakterystyczne dla typu AIG 1.
Uważamy za konieczne, aby jeszcze raz zauważyć, że tworzenie autoprzeciwciał w AIG nie ma zastosowania do objawów reaktywności immunologicznej. Nie należy ich uważać za czynnik patogenetyczny uszkodzenia wątroby w AHI, ale jako jego konsekwencję. Definicja autoprzeciwciał dla elementów strukturalnych wątroby nie jest głównie patogenetyczna, ale ma czysto diagnostyczną wartość.
Badanie morfologiczne tkanki wątroby (biopsja) u pacjentów z AIH ujawnia:
• gęsty jednojądrowy (limfoplazmatyczny) naciek zapalny pól okołowrotnych z naruszeniem granic zrazików wątrobowych i integralności płytki granicznej;
• penetracja nacieków zapalnych komórek do zrazików wątroby z utworzeniem schodkowej, zrazikowej i mostkowej martwicy.
Jednocześnie limfocyty T stanowią większość nacieków komórkowych (głównie CD4 + induktory pomocnicze i, w mniejszym stopniu, supresory CD8 + o działaniu cytotoksycznym), ale tych zmian nie można nazwać ściśle specyficznymi dla AIG.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby: diagnoza [edytuj]
Dane laboratoryjne. We krwi pacjentów z AIG określają: zwiększony poziom aminotransferaz (AlAT, AsAT): 5-10 razy; hiper-γ-globulinemia: 1,5-2 razy; zwiększone poziomy immunoglobulin, zwłaszcza IgG; wysoki ESR (do 40-60 mm / h). Czasami (z cholestatycznym wariantem AIG) zawartość fosfatazy alkalicznej (fosfatazy alkalicznej) i g-GTP (transpeptydazy gamma-glutamylowej) wzrasta umiarkowanie.
W końcowym stadium AIG rozwija się kryptogenna marskość wątroby z objawami nadciśnienia wrotnego, obrzękowego zespołu puchlinowego, żylaków przełyku i żołądka i krwawienia z nich; encefalopatia wątrobowa i śpiączka.
W diagnozie AIG powtarzane (koniecznie!) Wykrywanie we krwi autoprzeciwciał dla tkanek wątroby w wysokich stężeniach (ponad 1:80) z jednoczesnym zwiększeniem (5-10 razy) poziomu aminotransferaz (AlAT, AsAT) jest konieczne. Jednocześnie określ obecność autoprzeciwciał:
• do mikrosomów wątroby i nerek typu 1 (LKM1);
• do jąder hepatocytów (ANA);
• do elementów mięśni gładkich wątroby (SMA);
• do rozpuszczalnego antygenu wątrobowego (SLA / LP);
• specyficzne białko wątrobowe (LSP) itp.
Typowymi markerami AIG są także antygeny zgodności tkankowej układu HLA: B8, DR3 i DR4, zwłaszcza wśród populacji krajów europejskich (czynnik immunogenetyczny).
Niedawno ustalono wysoką wartość diagnostyczną dla AIH w wykrywaniu antyneutrofilnych przeciwciał cytoplazmatycznych typu P (atypowe-p-ANCA) wykrywanych przez pośrednią mikroskopię immunofluorescencyjną we krwi - są one określane u pacjentów z AIG w 81% przypadków [27]. Aby zidentyfikować krążące autoprzeciwciała we krwi, użyj następujących reakcji: wytrącanie; pasywna hemaglutynacja; dopełniacz wiążący i fluorescencja.
Obecność uczulenia komórek jest określona przez reakcję transformacji blastycznej limfocytów (RBTL) i hamowanie migracji leukocytów (IML).
Diagnoza AIG to diagnoza wykluczenia.
Międzynarodowa grupa badawcza AIG opracowała system punktacji do oceny kryteriów diagnostycznych w celu ułatwienia rozpoznawania AIG. Kryteria diagnozowania AIG obejmują następujące punkty, zdobyte:
• płeć (głównie kobieta);
• biochemiczny zespół immunozapalny (podwyższony poziom immunoglobulin, zwłaszcza IgG; zwiększona odpowiedź BTL na PHA itp.);
• zmiany histologiczne (nacieki zapalne; martwica krokowa itp.);
• wysokie miano autoprzeciwciał przeciwwątrobowych (ANA, SMA, LKM1 itp.: Więcej niż 1:80);
• hiperglikemia;
• obecność haplotypów układu HLA (B8, DR3, DR4) charakterystycznych dla AIH;
• efekt terapii immunosupresyjnej.
Przy wiarygodnej diagnozie AIG liczba punktów przekracza 17; z prawdopodobnym AIG - waha się od 12 do 17.
W niektórych przypadkach AIG można łączyć z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym: z pierwotną marskością żółciową (PBC) lub pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC), które nazywano „zespołem krzyżowym” (zespół nakładania się)
Diagnostyka różnicowa [edytuj]
Przy proponowanej diagnozie AIG konieczne jest udowodnienie:
• brak (w historii) wskazań do transfuzji krwi;
• brak przewlekłego nadużywania alkoholu (w celu identyfikacji pacjentów, którzy ukrywają nadużywanie alkoholu, użyj kwestionariuszy CAGE, FAST itp.);
• brak oznak długotrwałego stosowania leków hepatotropowych (NLPZ; paracetamol; tetracyklina, antymetabolity; izoniazyd, halotan itp.).
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby: leczenie [edycja]
We wszystkich typach AIG leczenie immunosupresyjne stanowi podstawę leczenia. Cel leczenia: osiągnięcie pełnej remisji klinicznej i biochemicznej.
Ważne jest, aby podkreślić: AIG musi być traktowany! - przedłuża życie i poprawia jakość życia pacjentów. Zasadniczo jest to terapia oszczędzania i ratowania życia.
Przede wszystkim do leczenia AIG stosuje się glikokortykosteroidy: prednizon, metyloprednizolon, budezonid.
Prednizolon przepisywany jest w dawce początkowej 1 mg / kg masy ciała na dobę, ze stopniowym lecz stosunkowo szybkim zmniejszeniem dawki. Zwykle zaczynają się od dawki 60-80 mg / dobę, a następnie zmniejszają o 10 mg / tydzień - do 30 mg / dobę, a następnie dawkę prednizolonu zmniejsza się o 5 mg / tydzień do leczenia podtrzymującego: 5-10 mg / dobę, co jest nadal przyjmowane nieprzerwanie przez 2-4 lata.
W przypadku wątpliwej („prawdopodobnej”) diagnozy AIG zaleca się „próbny przebieg leczenia” prednizolonem w dawce 60 mg / dobę przez 7 dni. Jeśli występuje pozytywny efekt kliniczny i spadek laboratoryjnych wskaźników aktywności procesu immunozapalnego (wyraźny spadek poziomu aminotransferaz - AsAT, AlAT, hiper-γ-globulinemia itp.), Proponowana diagnoza AIG zostaje potwierdzona (diagnoza ex juvantibus).
W przypadkach, w których obserwuje się krótkotrwały wzrost poziomu aminotransferaz (AST, AlAT) wkrótce po zakończeniu leczenia glikokortykosteroidami, oprócz prednizolonu zaleca się przepisywanie cytostatycznego azatiopryny (6-merkaptopuryny) w dawce 1 mg / kg masy ciała na dobę. Azatiopryna ma działanie antyproliferacyjne. Oba leki (prednizon i azatiopryna) nasilają wzajemne działanie. Jednak większość autorów uważa, że azatiopryna nie powinna być stosowana jako monoterapia AIG. Działania niepożądane azatiopryny: leukopenia; ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych.
W połączeniu z leczeniem AIG typu 1 z prednizolonem i azatiopryną, remisję kliniczną i laboratoryjną uzyskuje się w 90% przypadków.
Metyloprednizolon jest stosowany jako alternatywa dla prednizonu; jego stosowanie jest korzystne, ponieważ towarzyszy mu mniejsza liczba działań niepożądanych z powodu braku aktywności mineralokortykoidów. Przy obliczaniu dawki należy wziąć pod uwagę, że 24 mg metipred odpowiada 30 mg prednizonu.
Nowy glikokortykoidowy lek budezonid jest przepisywany AIG w dawce 6-9 mg / dobę doustnie. Dawka podtrzymująca wynosi 2-6 mg / dobę; kurs leczenia - 3 miesiące
W przypadku długotrwałego leczenia AIH z prednizonem i azatiopryną w odpowiednich dawkach (20 lat lub więcej), w niektórych przypadkach możliwe jest osiągnięcie przedłużonej remisji klinicznej i laboratoryjnej, przyczyniając się do zachowania normalnego trybu życia przy minimalnych skutkach ubocznych, oraz do uniknięcia lub opóźnienia przeszczepu wątroby.
Jednakże, jeśli przebieg leczenia AIG nie jest wystarczająco uzasadniony, leki immunosupresyjne już po 6 miesiącach nawrotu u 50% pacjentów, a po 3 latach w 80%. Oprócz terapii immunosupresyjnej, w leczeniu AIG stosuje się szereg pomocniczych środków farmakologicznych.
Cyklosporyna A jest wysoce aktywnym inhibitorem aktywności fosfatazy w neurinie wapniowej. Cyklosporyna A, będąc selektywnym blokerem elementu komórek T odpowiedzi immunologicznej, hamuje aktywność „kaskady” cytokin, ale ma wiele skutków ubocznych (przewlekła niewydolność nerek, nadciśnienie tętnicze; zwiększone ryzyko nowotworów złośliwych). Dawka cyklosporyny A jest dobierana indywidualnie: doustnie, 75-500 mg, 2 razy dziennie; kroplówka dożylna - 150-350 mg / dzień.
Takrolimus jest inhibitorem receptora IL-2. Niektórzy autorzy uważają takrolimus za „złoty standard” w leczeniu AIG, ponieważ narusza cykl proliferacji komórek, głównie cytotoksycznych limfocytów T. Podczas przepisywania takrolimusu występuje wyraźny spadek poziomu aminotransferaz (AsAT, AlAT), poprawia się obraz histologiczny tkanki wątroby (biopsja).
Szczególnie wysoki wpływ leczenia takrolimusem AIC zaobserwowano, gdy przepisano go po zniesieniu glukokortykoidów. Dawka: 2 mg 2 razy dziennie przez 12 miesięcy. Skutki uboczne nie są opisane.
Cyklofosfamid (z grupy cytostatyków) jest stosowany głównie w leczeniu podtrzymującym AIG w dawce 50 mg / dobę (co drugi dzień) w skojarzeniu z prednizonem 5-10 mg / dobę przez długi czas.
Dużym zainteresowaniem cieszy się nowy lek mykofenolan mofetyny, który jest silnym lekiem immunosupresyjnym. Ponadto hamuje proliferację limfocytów z powodu naruszenia syntezy nukleotydów purynowych. Zalecany jest w przypadku postaci AHG opornych na leczenie immunosupresyjne. Jest lepszy niż takrolimus. Stosuje się go w dawce 1 mg / kg 2 razy dziennie przez długi czas, tylko razem z prednizonem.
Preparaty kwasu ursodeoksycholowego stosuje się głównie w przypadku AIG, który występuje z objawami cholestazy wewnątrzwątrobowej (hiperbilirubinemia, świąd, żółtaczka, podwyższone stężenie enzymów cholestatycznych - fosfataza alkaliczna), gtp (gamma-glutamylotranspeptydaza) i przeciwciał alfa.
Ademionina odgrywa rolę wspomagającą w leczeniu AIG. Ademionina jest syntetyzowana z metioniny i adenozyny; uczestniczy w procesach transmetylacji i transsulfacji; ma działanie detoksykujące, przeciwutleniające i anty-cholestatyczne; zmniejsza objawy zespołu astenicznego; zmniejsza nasilenie zmian biochemicznych w AIG. Rozpocząć leczenie domięśniowo lub dożylnie (bardzo powoli!) Podawanie w dawce 400-800 mg, 2-3 tygodnie z późniejszym przejściem na podawanie doustne: 800-1600 mg / dobę przez 1,5-2 miesiące.
W przypadku braku efektu terapii immunosupresyjnej, zwykle w końcowym stadium AIH i powstawania CP (marskość wątroby), istnieje potrzeba przeszczepu wątroby.
Według European Registry of Liver Transplantation (1997), przeżycie pacjentów z AIH po przeszczepie wątroby: do 1 roku - 75%, do 5 lat - 66%.
U 10–20% pacjentów z AIH przeszczep wątroby jest jedynym sposobem na przedłużenie życia.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIG) jest przewlekłą martwiczo-zapalną chorobą wątroby o nieznanej etiologii, charakteryzującą się obwodowymi lub bardziej rozległymi procesami zapalnymi w wątrobie, obecnością hipergammaglobulinemii i pojawieniem się szerokiego spektrum autoprzeciwciał.
ICD-10: K73.2
Ogólne informacje
Etiologia
AIG rozwija się u nosicieli głównych antygenów kompleksu zgodności tkankowej, w szczególności HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 i innych zaangażowanych w procesy immunoregulacyjne. Znaczącą rolę w rozwoju AIG odgrywa czynnik transkrypcyjny - „regulator autoimmunologiczny typu 1”. W rozwoju choroby ważne jest połączenie kilku czynników, które można znaleźć w określonej kombinacji u pacjentów: predyspozycje genetyczne; wpływ wirusów zapalenia wątroby typu A, B, C, D, G, wirusa Epsteina-Barra, wirusa opryszczki zwykłej; wpływ leków, czynniki środowiskowe.
Wirusy zapalenia wątroby, w zależności od genetycznie określonej odpowiedzi gospodarza, mogą powodować rozwój różnych form przewlekłego zapalenia wątroby: etiologia wirusowa (B, C, D, G) - z utrzymaniem się wirusa i niewielką rolą chorób autoimmunologicznych; z wyraźnymi reakcjami autoimmunologicznymi przy braku trwałości wirusa (markery aktywnej infekcji HBV, HAV, HCV, HDV nie są określone); z wyraźnymi reakcjami autoimmunologicznymi w połączeniu z replikacją wirusa z obecnością autoimmunologicznego i wirusowego uszkodzenia wątroby.
AIH jest ciężką przewlekłą chorobą wątroby, prowadzącą do rozwoju zmian marskości i niepełnosprawności pacjentów.
Patogeneza
Kluczowa rola w patogenezie AIH należy do defektu immunoregulacji, przejawiającego się utratą tolerancji na własne antygeny. Pod wpływem czynników rozstrzygających prowadzi to do pojawienia się „zakazanych” klonów limfocytów uwrażliwionych na autoantygeny wątroby i powodujących uszkodzenia hepatocytów. Wśród konsekwencji upośledzonej immunoregulacji, bezpośrednio prowadzącej do zniszczenia tkanki wątroby, najbardziej prawdopodobna jest dominująca wartość cytotoksyczności komórek T.