Kamica żółciowa (K80)

Każdy stan wymieniony w K80.2 z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego

Każdy warunek wymieniony w podkategorii K80.2 z zapaleniem pęcherzyka żółciowego (przewlekłego)

Zapalenie pęcherzyka żółciowego z kamicą żółciową BDU

Kamica żółciowa, nieokreślona lub bez zapalenia pęcherzyka żółciowego

Kamica żółciowa, nieokreślona lub bez zapalenia pęcherzyka żółciowego

Kolka (nawracający) woreczek żółciowy, nieokreślony lub bez zapalenia pęcherzyka żółciowego

Kamień żółciowy (uduszony):

• przewód torbielowy, nieokreślony lub bez zapalenia pęcherzyka żółciowego
• woreczek żółciowy, nieokreślony lub bez zapalenia pęcherzyka żółciowego

Każdy stan wymieniony w K80.5 z zapaleniem dróg żółciowych

Wszelkie schorzenia wymienione w K80.5 z zapaleniem pęcherzyka żółciowego (z zapaleniem dróg żółciowych)

Kamień żółciowy (uduszony):

• przewód żółciowy
• wspólny przewód
• przewód wątrobowy

• kamica żółciowa
• kolka (powtarzająca się)

W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób z 10. rewizji (ICD-10) została przyjęta jako pojedynczy dokument regulacyjny w celu uwzględnienia występowania chorób, przyczyn publicznych wezwań do placówek medycznych wszystkich departamentów oraz przyczyn śmierci.

ICD-10 został wprowadzony do praktyki opieki zdrowotnej na terytorium Federacji Rosyjskiej w 1999 r. Na mocy rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 r. №170

Wydanie nowej wersji (ICD-11) planuje WHO w 2022 roku.

Przewlekłe przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego ICB 10

Choroba kamicy żółciowej

25 października o 17:19 8905

Choroba kamicy żółciowej (kamica żółciowa) - powstawanie kamieni w pęcherzyku żółciowym (kamica żółciowa) i / lub drogach żółciowych (kamica żółciowa, kamica żółciowa) z powodu zaburzeń metabolicznych, którym towarzyszą pewne objawy kliniczne i poważne powikłania. K80. Choroba kamicy żółciowej [kamica żółciowa]. Choroba kamicy żółciowej (ICD) dotyka co piątą kobietę i co dziesiątego mężczyznę. Około jednej czwartej populacji powyżej 60 roku życia ma kamienie żółciowe. U znacznej części pacjentów rozwija się kamica żółciowa, żółtaczka obturacyjna, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, zwężenia dużej brodawki dwunastnicy i inne zagrażające życiu powikłania. Każdego roku na świecie wykonuje się ponad 1 000 000 zabiegów chirurgicznych na chorobę przewodu pokarmowego, a cholecystektomia jest najczęstszą operacją brzuszną w ogólnej praktyce chirurgicznej. Obecnie nie ma opartych na dowodach badań dotyczących zapobiegania JCB. Ultradźwięki narządów jamy brzusznej umożliwiają niezawodne wykrywanie JCB na etapie przedklinicznym bez stosowania kosztownych procedur inwazyjnych. Formy przebiegu klinicznego JCB: • utajony (przenoszący kamień); • dyspeptyczne; • ból. Powikłania JCB: • ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego; • kamica żółciowa; • zwężenie głównej brodawki dwunastnicy; • żółtaczka mechaniczna; • ropne zapalenie dróg żółciowych; • przetoka żółciowa. Natura kamieni: • cholesterol; • pigment (czarny, brązowy); • mieszane. W patogenezie powstawania kamieni istotne są 3 główne czynniki - przesycenie żółci cholesterolem, zwiększone zarodkowanie i zmniejszenie zdolności kurczenia się pęcherzyka żółciowego.

Glut cholesterolu.

W JCB obserwuje się zmianę normalnej zawartości cholesterolu, lecytyny i soli kwasów żółciowych w żółci. Praktycznie nierozpuszczalny w wodzie, cholesterol znajduje się w żółci w stanie rozpuszczonym ze względu na strukturę micelarną i obecność soli żółciowych i lecytyny. W strukturach micelarnych zawsze istnieje pewna granica rozpuszczalności cholesterolu. Skład żółci charakteryzuje wskaźnik litogeniczności, który jest określany przez stosunek ilości cholesterolu w badanej krwi do jego ilości, która może być rozpuszczona przy danym stosunku kwasów żółciowych, lecytyny, cholesterolu. Normalnie indeks litogeniczności wynosi jeden. Jeśli jest wyższy niż jeden, wytrąca się cholesterol. Ustalono, że w organizmie pacjentów ze znacznym stopniem otyłości wytwarzana jest żółć, przesycona cholesterolem. Wydzielanie kwasów żółciowych i fosfolipidów u pacjentów z otyłością jest większe niż u zdrowych osób o normalnej masie ciała, ale ich stężenie jest wciąż niewystarczające, aby utrzymać cholesterol w stanie rozpuszczonym. Ilość wydzielanego cholesterolu jest wprost proporcjonalna do masy ciała i jego nadmiaru, ilość kwasów żółciowych zależy w dużej mierze od stanu krążenia jelitowo-wątrobowego i nie zależy od masy ciała. Z powodu tej dysproporcji u osób otyłych w żółci występuje nadmiar cholesterolu. Hipercholesterolemię obserwuje się również u pacjentów z cukrzycą, miażdżycą tętnic, chorobą wieńcową serca, nadciśnieniem tętniczym, niedoczynnością tarczycy, dną moczanową, marskością wątroby, którzy cierpieli na choroby zakaźne i pasożytnicze itp. Zwiększa prawdopodobieństwo kamicy żółciowej i doustnych środków antykoncepcyjnych.

Pierwszym etapem powstawania kamienia w żółci przesyconej staje się zarodkowanie, proces kondensacji i agregacji, w którym stopniowo wzrasta mikroskopijne kryształy monohydratu cholesterolu w żółci. Jednym z najbardziej znaczących czynników przedjądrzastych jest żel mucyny i glikoproteiny, który ściśle przylegając do błony śluzowej pęcherzyka żółciowego, wychwytuje mikrokryształy cholesterolu i lepkie pęcherzyki, które są zawiesiną ciekłych kryształów przesyconych cholesterolem. Z czasem, gdy kurczliwość pęcherzyka żółciowego maleje, z pęcherzyków tworzą się stałe kryształy. Sole wapnia odgrywają szczególną rolę w tym procesie cementowania. Węglan wapnia, bilirubinian wapnia i fosforan wapnia mogą również stanowić początkowe jądra krystalizacji cholesterolu.

Zmniejszona kurczliwość pęcherzyka żółciowego.

Przy normalnej kurczliwości pęcherzyka żółciowego małe kryształy cholesterolu mogą swobodnie płynąć z prądem żółci do jelita, zanim zostaną przekształcone w kamienie. Naruszenie zdolności skurczowej pęcherzyka żółciowego („miska żółciowa”) predysponuje do zastoju żółci i powstawania kamieni. Naruszenie skoordynowanej pracy zwieraczy prowadzi do dyskinez o różnym charakterze.

Rozróżnia się hiper- i hipotoniczne (atoniczne) dyskinezy przewodów żółciowych i woreczka żółciowego. Gdy nadciśnienie dyskinezy zwiększa ton zwieraczy. Zatem skurcz wspólnej części zwieracza Oddiego powoduje nadciśnienie w przewodach i woreczku żółciowym. Wzrost ciśnienia prowadzi do przedostania się żółci i soku trzustkowego do przewodów i woreczka żółciowego, podczas gdy ten drugi może determinować wzór enzymatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Możliwy skurcz zwieracza przewodu torbielowego, który prowadzi do zastoju żółci w pęcherzu. Z hipotoniczną (atoniczną) dyskinezą zwieracz Oddiego rozluźnia się, powodując cofanie się zawartości dwunastnicy do przewodów żółciowych, co może prowadzić do ich zakażenia. Na tle atonii i słabego opróżniania pęcherzyka żółciowego rozwijają się w nim zastój żółci i stan zapalny. Naruszenie ewakuacji żółci z pęcherzyka żółciowego i przewodów jest warunkiem wstępnym powstawania kamienia w skoncentrowanej żółci.

Kamienie mogą tworzyć się zarówno w woreczku żółciowym (w większości przypadków), jak i w przewodach, co jest znacznie mniej powszechne. Kamica żółciowa z reguły jest spowodowana migracją kamieni z pęcherzyka żółciowego do dróg żółciowych. Zgodnie z kompozycją zwyczajowo rozróżnia się cholesterol i kamienie pigmentowe (brązowy i czarny).

Kamienie cholesterolowe - najczęstszy rodzaj kamieni żółciowych - składają się wyłącznie z cholesterolu lub stanowią jego główny składnik. Kamienie składające się wyłącznie z cholesterolu, zwykle duże, białe lub żółtawe, miękkie, dość łatwo się kruszą, często mają strukturę warstwową. Mieszane kamienie cholesterolowe zawierają ponad 50% cholesterolu i częściej występują w czystym cholesterolu. Zwykle są mniejsze i częściej wielokrotne.

Kamienie pigmentowe stanowią 10–25% wszystkich kamieni żółciowych u pacjentów w Europie i USA, ale wśród populacji krajów azjatyckich ich częstotliwość jest znacznie wyższa. Są zazwyczaj małe, kruche, czarne lub ciemnobrązowe. Wraz z wiekiem częstotliwość ich powstawania wzrasta. Czarne kamienie pigmentowe składają się albo z czarnego polimeru - bilirubinianu wapnia, albo z polimerowych związków wapnia, miedzi i dużej liczby glikoprotein mucyny. Nie zawierają cholesterolu. Częściej u pacjentów z marskością wątroby, w przewlekłych schorzeniach hemolitycznych (dziedziczna anemia sferocytarna i sierpowata; obecność protez naczyniowych, sztucznych zastawek serca itp.). Brązowe kamienie pigmentowe składają się głównie z soli wapniowych nieskoniugowanej bilirubiny z włączeniem różnych ilości cholesterolu i białka. Tworzenie się brązowych kamieni pigmentowych jest związane z infekcją, a badanie mikroskopowe ujawnia cytoszkielety bakterii w nich. Istnieje kilka form JCB: • Forma ukryta (przenoszenie kamienia). Znaczna liczba nosicieli kamieni żółciowych nie ma żadnych skarg. Do 60-80% pacjentów z kamieniami w pęcherzyku żółciowym i do 10-20% w przewodzie żółciowym wspólnym nie ma żadnych powiązanych zaburzeń. Przenoszenie kamienia należy uznać za okres JCB, ponieważ w okresie od 10 do 15 lat po odkryciu „cichych” kamieni żółciowych u 30–50% pacjentów rozwijają się inne formy kliniczne JCB i jej powikłania.

• Dyspeptyczna forma JCB.

Skargi są związane z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego. Pacjenci zauważają uczucie ciężkości w nadbrzuszu, wzdęcia, niestabilny stolec, zgagę, gorzki smak w ustach. Zwykle doznania te występują okresowo, ale mogą być trwałe. Skargi pojawiają się częściej po ciężkim posiłku, jedzeniu tłustych, smażonych, pikantnych potraw, alkoholu. W swojej czystej postaci forma dyspeptyczna występuje rzadko.

• Bolesne JCB.

Najczęstsza postać kliniczna objawowej kamicy żółciowej (75% pacjentów). Występuje w postaci nagłych i zwykle okresowo powtarzających się bolesnych ataków kolki wątroby (żółciowej). Mechanizm kolki wątrobowej jest złożony i nie do końca poznany. Najczęściej atak jest spowodowany naruszeniem odpływu żółci z pęcherzyka żółciowego lub przez wspólny przewód żółciowy (skurcz zwieracza Oddiego, niedrożność jego kamienia, grudka śluzu).

Objawy kliniczne kolki wątrobowej.

Atak bólu w prawym hipochondrium może wywołać błąd w diecie lub ćwiczeniach. U wielu pacjentów ból występuje spontanicznie, nawet podczas snu. Atak zaczyna się nagle, może trwać godzinami, rzadko dłużej niż jeden dzień. Bóle są ostre, napadowe, niewyraźnie zlokalizowane w prawym nadbrzuszu i bólu w nadbrzuszu (ból trzewny). Napromienianie bólu pleców lub łopatki spowodowane jest podrażnieniem zakończeń gałęzi nerwów rdzeniowych biorących udział w unerwieniu więzadła wątrobowo-dwunastniczego wzdłuż przewodów żółciowych. Często występują nudności i wymioty z domieszką żółci, przynosząc tymczasową ulgę. Objawy te mogą być związane z obecnością kamicy żółciowej, zapalenia dróg żółciowych, nadciśnienia przewodowego - tak zwanej kolki żółciowej. W 1875 S.P. Botkin opisał zespół cholecysto-sercowy, w którym ból spowodowany kolką wątrobową rozprzestrzenił się na obszar serca, wywołując atak dusznicy bolesnej. Pacjenci z takimi objawami mogą być leczeni przez długi czas przez kardiologa lub lekarza ogólnego bez skutku. Zwykle po cholecystektomii dolegliwości znikają. Impuls można zwiększyć, ciśnienie krwi nie zmienia się znacząco. Nie odnotowano wzrostu temperatury ciała, dreszczy i leukocytozy, ponieważ nie ma procesu zapalnego (w przeciwieństwie do ataku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego). Ból zwykle wzrasta w ciągu 15-60 minut, a następnie pozostaje prawie niezmieniony przez 1-6 godzin, po czym ból stopniowo ustępuje lub nagle ustaje. Czas trwania ataku bólu przez ponad 6 godzin może wskazywać na możliwy rozwój ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Pomiędzy atakami kolki pacjent czuje się całkiem zadowalająco, 30% pacjentów nie zaznacza powtarzających się ataków przez długi czas.

Po powtórzeniu ataków ostrego bólu w prawym nadbrzuszu i nadbrzuszu (bolesne uniesienie formy JCB) każdy epizod należy uznać za ostry stan, który wymaga aktywnego leczenia w szpitalu chirurgicznym.

A.M. Shulutko, V.G. Agajanov

Choroba kamicy żółciowej

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób kod ICD dla ICD 10 składa się z następujących symboli: K80. Ten szyfr jest zapisywany w dokumentacji medycznej i pozwala na utrzymanie danych statystycznych na całym świecie.

• Ogólne informacje o chorobie
• Funkcje kodujące LC

Szacuje się występowanie pewnych grup ludności, które są wybierane na przykład według wieku lub miejsca zamieszkania. Istnieją również statystyki śmiertelności z powodu konkretnej choroby, ale GCB jako przyczyna śmierci jest dość rzadka.

Ze względu na międzynarodową klasyfikację chorób opracowuje się 10 zmian, nowoczesne metody leczenia i zapobieganie patologii kodowanej.

Ogólne informacje o chorobie

Choroba kamicy żółciowej lub kamica żółciowa jest stanem, w którym kamienie (kamienie) znajdują się w woreczku żółciowym lub jego przewodach, co zakłóca normalne funkcjonowanie narządów trawiennych. Przez długi czas choroba może przebiegać bezobjawowo, o ile formacja nie zakłóca przepływu żółci wzdłuż dróg żółciowych i nie zapala się. Patologia często prowadzi do połączonego uszkodzenia trzustki z powodu obecności przewodu stawowego, który otwiera się w dwunastnicy.

W międzynarodowej klasyfikacji chorób kamica żółciowa jest podzielona według objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia dróg żółciowych, którym towarzyszą następujące objawy:

• bolesność w prawym podżebrzu;
• gorycz w ustach;
• zażółcenie powłok śluzowych i skórnych;
• nudności, czasami z wymiotami, które nie przynoszą ulgi;
• zaburzenia stolca (w zależności od rodzaju zmiany w kierunku zaparcia lub biegunki);
• wzdęcia.

Diagnoza jest dokonywana na podstawie ultradźwięków, podczas których wykrywane są konkrety. Następnie wyjaśnia się obecność objawów zapalenia i dopiero wtedy przepisuje się odpowiednie leczenie.

Funkcje kodujące LC

JCB należy do klasy chorób układu pokarmowego i patologii pęcherzyka żółciowego, trzustki i dróg żółciowych.

Kodowanie K80 jest dalej podzielone na kilka akapitów, które dają dokładniejszy obraz stanu pęcherzyka żółciowego pacjenta.

Zgodnie z ICD 10 kod choroby kamicy żółciowej może wyglądać następująco:

• K80.0 - kamienie w pęcherzu z obecnością ostrego procesu zapalnego w narządzie;
• K80.1 –GLC w pęcherzu moczowym z obecnością innego zapalenia pęcherzyka żółciowego;
• K80.2 - kamienie woreczka żółciowego bez oznak zapalenia;
• K80.3 - obecność zapalenia dróg żółciowych z powodu kamieni w nich;
• K80.4 - kamienie w drogach żółciowych z zapaleniem pęcherzyka żółciowego;
• K80.5 - kamienie w kanale bez procesów zapalnych.

Ostatnia kolumna zawiera wszystkie inne, oprócz powyższego, formy kamicy żółciowej lub choroby kamicy żółciowej. Ponadto, zapalenie przewodu lub pęcherza moczowego może występować w typie hiperkinetycznym lub atonicznym, co determinuje wyznaczenie pewnych leków. Klasyfikacje kliniczne uwzględniają również wielkość kamieni i ich dokładną lokalizację.

Badanie pacjenta z przewlekłym kamicą pęcherzyka żółciowego

Często lekarze stają w obliczu takiej choroby jak przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego. W tej patologii obserwuje się zapalenie pęcherzyka żółciowego na tle choroby kamicy żółciowej. Zapalenie pęcherzyka żółciowego może występować w postaci ostrej i przewlekłej. Przewlekły przebieg obserwuje się w przypadku samoleczenia lub całkowitego braku środków terapeutycznych. Zapalenie pęcherzyka żółciowego często prowadzi do powikłań (ropień, zapalenie otrzewnej, tworzenie przetok). Dlaczego rozwija się zapalenie pęcherzyka żółciowego i jak się ono objawia?

Powrót do spisu treści

Cechy przewlekłego nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest chorobą zapalną pęcherzyka żółciowego, w której znajdują się kamienie w jamie ciała. Kod ICD-10 dla przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego K 81.1. Woreczek żółciowy jest organem ludzkiego przewodu pokarmowego. Jego głównym celem jest gromadzenie żółci. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego można zaburzyć wydalanie żółci, na tle czego pogarsza się proces trawienia pokarmu.

Częstość występowania przewlekłego kamicy pęcherzyka żółciowego w populacji jest bardzo wysoka. Najczęściej choroba rozwija się u młodych kobiet i mężczyzn. Co piąta kobieta w wieku rozrodczym i co dziesiąty mężczyzna napotyka ten problem w ciągu swojego życia. W większym stopniu rozwój choroby przyczynia się do niewłaściwego stylu życia. Im starszy człowiek, tym większe prawdopodobieństwo pojawienia się kamieni w pęcherzyku żółciowym na tle zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wśród dzieci przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest mniej powszechne.

Powrót do spisu treści

Dlaczego choroba się rozwija

Istnieją następujące przyczyny rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

• choroba kamicy żółciowej (ICD);
• upośledzona ruchliwość dróg żółciowych;
• błędy żywieniowe;
• obecność przewlekłych chorób innych narządów (zapalenie trzustki, zapalenie żołądka);
• pogrubienie żółci i zmiana jej składu;
• zapalenie dwunastnicy.

Czynniki predysponujące to alkoholizm, palenie tytoniu, nadwaga, ostra utrata masy ciała na tle diety. U kobiet kamienie mogą tworzyć się na tle nierównowagi hormonalnej. Podwyższony poziom estrogenów we krwi zwiększa powstawanie cholesterolu i kwasów żółciowych, na tle których żółć gęstnieje i tworzą się kamienie.

Najczęstszą przyczyną zapalenia pęcherzyka żółciowego jest kamica żółciowa (GI). Zapalenie rozwija się, gdy kamień nakłada się na przewód wydalniczy. Prowadzi to do zastoju żółci. Na tym tle zaczynają powstawać mediatory zapalne. Kamienie mogą mieć bezpośredni szkodliwy wpływ na błonę śluzową narządu.

W przeciwieństwie do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, w przewlekłym zakażeniu czynnik odgrywa mniejszą rolę. Często przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się podczas porodu i podczas przyjmowania hormonów.

Powrót do spisu treści

Główne objawy choroby

Objawy przewlekłego zapalenia woreczka żółciowego są nieliczne. Najczęstsze objawy kliniczne choroby to:

• ból lub tępy ból w prawym podżebrzu;
• nudności, zaburzenia snu, labilność nastroju;
• drażliwość, gorzkie beknięcie.

W niektórych przypadkach objawy mogą obejmować wymioty. Jest to obserwowane z błędami w diecie. Temperatura ciała w większości przypadków nie wzrasta. Głównym zarzutem, jaki pacjenci robią w odniesieniu do gastroenterologa, jest ból. Ma następujące funkcje:

• stały, obolały lub nudny;
• pojawia się po jedzeniu lub piciu;
• zlokalizowane w podżebrzu po prawej stronie;
• może przypominać kolkę żółciową;
• może dać ramię lub ramię;
• połączone z nudnościami.

Objawy choroby przez długi czas mogą pozostać niezauważone. Pacjenci przyjmują je na zapalenie żołądka. W fazie remisji nie może przeszkadzać nic. Wraz ze stagnacją żółci może wystąpić. Zmienia to kolor skóry i widocznych błon śluzowych. Żółtaczka w przewlekłym zapaleniu pęcherza jest bardzo rzadka. Ten objaw jest częściej obserwowany w ostrym procesie zapalnym. Przewlekłe nieliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego ma podobne objawy. W ciężkich przypadkach przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może powodować powikłania (kolka wątrobowa, żółtaczka, przetoka, zapalenie otrzewnej, posocznica, perforacja ściany pęcherza moczowego).

Kolka pojawia się, gdy przewód żółciowy jest zablokowany małym kamieniem o średnicy do 1 cm. Kolka wątrobowa może przypominać ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Kolka to ostry ból rozciągający się na prawą łopatkę. Żółtaczka rozwija się, gdy pigmenty żółciowe dostają się do krwi. Zespół bólowy najczęściej pojawia się wcześnie rano lub w nocy.

Nieleczone przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może trwać latami. Zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju raka pęcherzyka żółciowego.

Powrót do spisu treści

Badanie i leczenie pacjenta

Aby zidentyfikować przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamieni, wymagane są liczne badania. Badanie instrumentalne obejmuje USG pęcherzyka żółciowego i wątroby, USG trzustki (w celu wykluczenia zapalenia trzustki), przegląd RTG narządów jamy brzusznej, cholecystografię, sondowanie dwunastnicy, scyntygrafię, choleografię, cholangiopankreatografię. Najnowocześniejsze metody badania pacjentów są obliczane i rezonans magnetyczny, podczas którego wykrywa się pogrubienie ściany pęcherza, gromadzenie się płynu w otaczającej tkance tkanki, dużą ilość gazów i obecność kamieni. Z badań laboratoryjnych wynika ogólna i biochemiczna analiza krwi, analizy moczu. W trakcie badania lekarskiego ustala się objawy Murphy'ego, Kery, Ortnera.

Leczenie choroby w ostrej fazie i w obecności powikłań należy przeprowadzać w ścianach instytucji medycznej. Podczas remisji leczenie polega na przestrzeganiu ścisłej diety, przyjmowaniu leków przeciwskurczowych, leków przeciwbakteryjnych, piciu dużej ilości płynów i przyjmowaniu leków poprawiających przepływ żółci. Specjalne leki (Ursosan, Henofalk) są stosowane do rozpuszczania małych kamieni, ale choroba może nawracać. Dieta obejmuje odrzucanie pikantnych, smażonych, wędzonych, tłustych potraw, napojów gazowanych, alkoholu, wyrobów cukierniczych i produktów maślanych. W okresie zaostrzenia wymagany jest czasowy post. W fazie pogorszenia przypisano numer tabeli 5a. Dieta jest podstawą zachowawczego leczenia pacjentów. Najskuteczniejsze jest chirurgiczne leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego (laparoskopowa metoda usuwania pęcherzyka żółciowego). Otwarta cholecystektomia jest mniej powszechna. Dlatego przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego w połączeniu z obecnością kamieni wymaga radykalnego leczenia.

Choroba kamicy żółciowej

Kamica żółciowa (GSD) - choroba charakteryzuje się powstawania kamieni w pęcherzyku żółciowym (kamica pęcherzyka żółciowego) oraz ogólnie żółciowego kanał (kamicy przewodowej), które mogą wystąpić z objawami zholchnoy (żółciowych wątroby) kolka, w odpowiedzi na wartości chwilowe kamienia niedrożność cyst i wspólnego przewodu żółciowego, któremu skurcz mięśni gładkich i nadciśnienie wewnątrzprzewodowe.

ICD-10 • K80.0 Kamienie pęcherzyka żółciowego z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego • K80.1 Kamienie pęcherzyka żółciowego z innym zapaleniem pęcherzyka żółciowego • K80.2 Kamienie pęcherzyka żółciowego bez zapalenia pęcherzyka żółciowego • K80.3 Kamienie przewodu żółciowego z zapaleniem dróg żółciowych • K80.4 Kamienie przewodu żółciowego z zapaleniem pęcherzyka żółciowego • K80.5 Kamienie żółciowe bez zapalenia dróg żółciowych lub zapalenia pęcherzyka żółciowego • K80.8 Inne postacie kamicy żółciowej • Zespół postcholekystektomii K91.5.

PRZYKŁAD FORMULACJI DIAGNOZY

PRZYKŁAD FORMULACJI DIAGNOZY

EPIDEMIOLOGIA W wieku od 21 do 30 lat HCA cierpi na 3,8% populacji, od 41 do 50 lat - 5,25%, ponad 60 lat - do 20%, ponad 70 lat - do 30%. Dominującym płcią jest kobieta (3–5: 1), chociaż istnieje tendencja do wzrostu częstości występowania u mężczyzn. Czynniki predysponujące do powstawania kamieni żółciowych (głównie kamieni cholesterolowych): ■ płeć żeńska; ■ wiek (im starszy pacjent, tym większe prawdopodobieństwo kamieni żółciowych); ■ cechy genetyczne i etniczne; ■ charakter żywności - nadmierne spożycie tłustych potraw o wysokiej zawartości cholesterolu, tłuszczów zwierzęcych, cukrów, słodyczy; ■ ciąża (historia wielokrotnego porodu); ■ otyłość; ■ post; ■ obszary geograficzne zamieszkania; ■ choroby jelita krętego - krótki zespół jelita grubego, choroba Crohna itp.; ■ stosowanie niektórych leków - estrogenu, oktreotydu itp.

ZAPOBIEGANIE ■ Konieczne jest utrzymanie optymalnego wskaźnika masy ciała i odpowiedniego poziomu aktywności fizycznej. Siedzący tryb życia przyczynia się do powstawania kamieni w woreczku żółciowym. ■ Jeśli zakładasz prawdopodobieństwo szybkiej utraty masy ciała pacjenta (ponad 2 kg / tydzień przez 4 tygodnie lub dłużej), możesz użyć kwasu ursodeoksycholowego w dawce 8-10 mg / (kg • dzień), aby zapobiec tworzeniu się kamieni. Takie zdarzenie zapobiega nie tylko powstawaniu kamieni, ale także krystalizacji cholesterolu i wzrostowi wskaźnika żółciowości w litogeniczności. ■ W niektórych przypadkach i tylko pod ścisłymi wskazaniami cholecystektomia laparoskopowa jest możliwa w przypadku bezobjawowego przewożenia kamieni, aby zapobiec rozwojowi objawów klinicznych JCB lub raka pęcherzyka żółciowego. Wskazania do cholecystektomii dla bezobjawowego nosiciela kamienia: ated zwapniony („porcelanowy”) woreczek żółciowy; ✧ kamienie większe niż 3 cm; Coming zbliżający się długoterminowy pobyt w regionie z brakiem wykwalifikowanej opieki medycznej; ✧ anemia sierpowata; Coming nadchodzące przeszczepienie narządu pacjentowi. ■ Najlepsze zapobieganie powikłaniom żołądkowo-jelitowym - terminowe leczenie chirurgiczne.

PRZESIEWANIE Badanie ultrasonograficzne jest wskazane dla osób ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwoju choroby przewodu pokarmowego i raka pęcherzyka żółciowego: ■ u pacjentów ze zwiększonym wskaźnikiem masy ciała i siedzącym trybem życia; ■ pacjenci skarżący się na dyskomfort w prawym nadbrzuszu i regionie nadbrzusza; ■ Wszyscy pacjenci z czynnikami ryzyka kamieni żółciowych.

KLASYFIKACJA WEDŁUG CHARAKTERU SPECYFIKACJI ■ Składem: cholesterol; ✧ pigment; Mieszane ■ Według lokalizacji: ✧ w woreczku żółciowym; ✧ w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica żółciowa) w przewodach wątrobowych. ■ Przez liczbę kamieni: pojedynczy; ✧ wiele.

PRZEPŁYW KLINICZNY

■ przepływ utajony; ■ przy obecności objawów klinicznych: ✧ postać bólu z typową kolką żółciową; Postać dyspeptyczna; ✧ pod maską innych chorób.

■ ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego; ■ puchlina woreczka żółciowego; ■ kamica żółciowa; ■ żółtaczka mechaniczna; ■ ostre zapalenie trzustki; ■ ropne zapalenie dróg żółciowych; ■ przetoka żółciowa; ■ zwężenie głównej brodawki dwunastnicy.

DIAGNOSTYKA Często kamienie żółciowe są bezobjawowe (kurs utajony, charakterystyczny dla 75% pacjentów), a kamienie są wykrywane przypadkowo podczas USG. Rozpoznanie JCB opiera się na danych klinicznych i wynikach badań ultrasonograficznych. Najczęstszym wariantem jest kolka żółciowa: obserwuje się ją u 60–80% osób z kamieniami w pęcherzyku żółciowym iu 10–20% osób z kamieniami w przewodzie żółciowym wspólnym.

ANAMNES I BADANIE FIZYCZNE

Głównym objawem klinicznym JCB jest kolka żółciowa. ■ Charakteryzuje się ostrymi bólami trzewnymi z umiejscowieniem w nadbrzuszu lub prawym obszarze podbrzusza, mniejszy ból występuje tylko w lewym obszarze podświatła, obszarze przedsionkowym lub podbrzuszu, co utrudnia diagnozę. ■ U 50% pacjentów ból promieniuje do pleców i prawej łopatki, obszaru międzyzębowego, prawego ramienia i rzadziej do lewej połowy ciała. ■ Czas trwania kolki żółciowej wynosi od 15 minut do 5–6 godzin, a bóle trwające dłużej niż 5–6 godzin powinny ostrzec lekarza o dodatkowych powikłaniach, zwłaszcza ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. ■ Bolesne pocenie się, grymas bólu twarzy i niespokojne zachowanie pacjenta są charakterystyczne dla zespołu bólowego. Czasami występują nudności i wymioty. ■ Występowanie bólu może być poprzedzone użyciem tłustych, pikantnych, pikantnych potraw, alkoholu, wysiłku fizycznego i stresu emocjonalnego. ■ Ból jest związany z nadmiernym rozciąganiem ściany pęcherzyka żółciowego ze względu na zwiększone ciśnienie dopęcherzowe i skurcz spastyczny przewodu zwieracza lub torbielowatego Oddiego. ■ W przypadku kolki żółciowej temperatura ciała jest zwykle prawidłowa, obecność hipertermii w połączeniu z objawami zatrucia (tachykardia, suchość i przykrycie języka), zwykle wskazuje na dodanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. ■ Żółtaczka: jej wykrycie jest uważane za oznakę niedrożności dróg żółciowych. Podczas zbierania historii należy szczególnie uważnie zapytać pacjenta o epizody bólu brzucha w przeszłości, ponieważ wraz z postępem JCB epizody kolki żółciowej nawracają, przedłużają się, nasila się ból. Możliwe są również niespecyficzne objawy, na przykład ciężkość w prawym obszarze podżebrowym, objawy dyskinezy pęcherzyka żółciowego, wzdęcia i zaburzenia dyspeptyczne. Obiektywne badanie może ujawnić objaw zwiększonego bólu podczas badania palpacyjnego w prawym nadbrzuszu i stukania krawędzią dłoni wzdłuż prawego łuku żebrowego, a także objawem Murphy'ego (zwiększony ból po naciśnięciu w projekcji woreczka żółciowego na wysokości inhalacji).

BADANIE LABORATORYJNE W przypadku nieskomplikowanego przebiegu GCB zmiany parametrów laboratoryjnych nie są typowe. Wraz z rozwojem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i współistniejącego zapalenia dróg żółciowych, pojawieniem się leukocytozy, wzrostem ESR, wzrostem aktywności aminotransferaz w surowicy, enzymami cholestazy (fosfataza alkaliczna, GGTP), może wystąpić poziom bilirubiny.

BADANIA INSTRUMENTALNE W przypadku wystąpienia uzasadnionego klinicznie podejrzenia choroby żółciowej konieczne jest najpierw badanie USG. Rozpoznanie JCB potwierdza CT, cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, cholecystografia, endoskopowa cholecystopankreatikografia.

BADANIA NARZĘDZI OBOWIĄZKOWYCH ■ USG jamy brzusznej jako najtańsza metoda o wysokiej czułości i swoistości do wykrywania kamienia żółciowegoA. Dla kamieni w pęcherzyku żółciowym i przewodzie torbielowatym czułość ultradźwięków wynosi 89%, swoistość wynosi 97%, dla kamieni w czułości przewodu żółciowego wspólnego jest mniejsza niż 50%, swoistość wynosi 95%. Konieczne są ukierunkowane poszukiwania: ekspansja wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych; Ments złogi w świetle pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych; Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w postaci pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego powyżej 4 mm, identyfikujące „podwójny kontur” ściany woreczka żółciowego. ■ Omówienie radiografii obszaru pęcherzyka żółciowego: czułość metody wykrywania kamienia jest mniejsza niż 20% ze względu na częste ujemne wyniki RTG. ■ FEGD: ocena stanu żołądka i dwunastnicy w celu zbadania głównej brodawki dwunastnicy w przypadku podejrzenia kamicy żółciowej.

DODATKOWE BADANIA NARZĘDZI

■ Doustna lub dożylna cholecystografia. „Odłączony” woreczek żółciowy można uznać za istotny wynik badania (pozawątrobowe drogi żółciowe są skontrastowane, a pęcherzyk nie jest wykrywany), co wskazuje na obliterację lub zablokowanie przewodu torbielowatego. ■ tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej (pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, wątroby, trzustki) z ilościowym określeniem współczynnika osłabienia kamieni żółciowych według Hansfelda; Metoda pozwala pośrednio ocenić skład kamieni według ich gęstości. ■ Endoskopowa cholecystopancreatografia: wysoce informacyjna metoda badania przewodów pozawątrobowych, jeśli podejrzewa się kamień pospolity lub wyklucza inne choroby i przyczyny żółtaczki obturacyjnej. ■ Cholescyntygrafia dynamiczna umożliwia ocenę drożności dróg żółciowych w przypadkach, gdy endoskopowa cholecystopankreatografia jest trudna. U pacjentów z JCB określa się zmniejszenie szybkości dostarczania radiofarmaceutyku do pęcherzyka żółciowego i jelita.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Zespół bólowy w JCB powinien być zróżnicowany z następującymi warunkami. ■ Osad żółciowy: czasami obserwuje się typowy obraz kliniczny kolki żółciowej. Gdy USG charakteryzuje się obecnością osadu żółciowego w woreczku żółciowym. ■ Choroby funkcjonalne pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych: badanie nie znajduje kamieni. Wykryć oznaki naruszeń zdolności skurczowej pęcherzyka żółciowego (hipo lub hiperkineza), skurcz aparatu zwieracza (dysfunkcja zwieracza Oddiego). ■ Patologia przełyku: zapalenie przełyku, przełyk, przepuklina otworu przełykowego przepony. Charakteryzuje się bólem w okolicy nadbrzusza i za mostkiem w połączeniu z typowymi zmianami w FEGD lub badaniu rentgenowskim górnego odcinka przewodu pokarmowego. ■ Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy: charakteryzuje się bólem w okolicy nadbrzusza, czasem promieniującym do tyłu i malejącym po jedzeniu, przyjmowaniem leków zobojętniających sok żołądkowy i leków przeciwwydzielniczych. FEGDS jest wymagane. ■ Choroby trzustki: ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, torbiele rzekome, guzy. Typowy ból w okolicy nadbrzusza, promieniujący do tyłu, sprowokowany jedzeniem i często towarzyszą mu wymioty. Diagnozie sprzyja zwiększona aktywność w surowicy amylazy i lipazy, a także typowe zmiany zgodnie z wynikami metod diagnostyki radiologicznej. Należy pamiętać, że kamienie żółciowe i osad żółciowy mogą prowadzić do rozwoju ostrego zapalenia trzustki. ■ Choroby wątroby: tępy ból w prawym obszarze podbrzusza, promieniujący do tylnej i prawej łopatki. Ból jest zwykle stały (co nie jest typowe dla zespołu bólowego w kolce żółciowej), związany z powiększoną wątrobą, charakteryzującą się tkliwością wątroby podczas badania dotykowego. ■ Choroby jelita grubego: zespół jelita drażliwego, guzy, zmiany zapalne (zwłaszcza z udziałem w patologicznym procesie zgięcia wątrobowego okrężnicy). Zespół bólowy jest często spowodowany zaburzeniami ruchowymi. Ból często zmniejsza się po stolcu lub gazie. Do diagnostyki różnicowej zmian funkcjonalnych i organicznych zaleca się kolonoskopię lub irygoskopię. ■ Choroby płuc i opłucnej: konieczne jest badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej. ■ Patologia mięśni szkieletowych: ból w prawej górnej ćwiartce brzucha, związany z ruchami lub przyjęciem określonej pozycji ciała. Palpacja żeber może być bolesna; Zwiększony ból jest możliwy, gdy napięcie mięśni przedniej ściany brzucha.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI Z INNYMI SPECJALISTAMI

WSKAZANIA DO KONSULTACJI Z INNYMI EKSPERTAMI Specjaliści Chirurg: jeśli istnieją wskazania do leczenia chirurgicznego, zdecydować o sposobie interwencji chirurgicznej.

LECZENIE CELÓW LECZENIA ■ Usuwanie kamieni żółciowych (samych kamieni z dróg żółciowych lub pęcherzyka żółciowego wraz z kamieniami). ■ złagodzenie objawów klinicznych bez operacji (jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego). ■ Zapobieganie rozwojowi powikłań, zarówno natychmiastowych (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie dróg żółciowych), jak i odległych (rak pęcherzyka żółciowego).

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI Do szpitala chirurgicznego: ■ nawracająca kolka żółciowa; ■ ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i ich powikłania; ■ żółtaczka mechaniczna; ■ ropne zapalenie dróg żółciowych; ■ ostre żółciowe zapalenie trzustki. W szpitalu gastroenterologicznym lub terapeutycznym: ■ przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego - do szczegółowego badania i przygotowania do leczenia chirurgicznego lub zachowawczego; ■ zaostrzenie JCB i stan po cholecystektomii (przewlekłe żółciowe zapalenie trzustki, dysfunkcja zwieracza Oddiego). Czas trwania leczenia szpitalnego: przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego - 8–10 dni, przewlekłe żółciowe zapalenie trzustki (w zależności od ciężkości choroby) - 21–28 dni. Leczenie obejmuje terapię dietą, stosowanie leków, metody odległej litotrypsji i chirurgii.

LECZENIE BEZ LECZENIA Terapia dietetyczna: na wszystkich etapach zaleca się 4-6 posiłków dziennie, z wyjątkiem produktów, które zwiększają wydzielanie żółci, wydzielanie żołądka i trzustki. Wyklucz wędzone produkty, tłuszcze ogniotrwałe, drażniące przyprawy. Dieta powinna zawierać dużą ilość błonnika roślinnego z dodatkiem otrąb, które nie tylko normalizują ruchliwość jelit, ale także zmniejszają litogeniczność żółci. Z kolką żółciową głód jest potrzebny przez 2-3 dni.

TERAPIA NARKOTYKOWA Doustna terapia litolityczna jest jedyną skuteczną konserwatywną metodą leczenia kamieni żółciowych. W celu rozpuszczenia kamieni zastosowano leki z kwasów żółciowych: kwas ursodeoksycholowy i kwas chenodeoksycholowy. Leczenie kwasami żółciowymi przeprowadza się i kontroluje w warunkach ambulatoryjnych. Najbardziej korzystne warunki dla wyników doustnej litotrypsji: ■ wczesne stadia choroby; ■ niepowikłane choroby przewodu pokarmowego, rzadkie epizody kolki żółciowej, zespół umiarkowanego bólu; ■ w obecności czystych kamieni cholesterolowych („float” podczas cholecystografii ustnej); ■ w obecności niezwapnionych kamieni (współczynnik tłumienia w CT jest mniejszy niż 70 jednostek Hansfelda); ■ przy rozmiarach kamieni nieprzekraczających 15 mmB (w połączeniu z litotrypsją fali uderzeniowej - do 30 mmA), najlepsze wyniki obserwuje się przy średnicy zwoju do 5 mmA; ■ z pojedynczymi kamieniami zajmującymi nie więcej niż 1/3 woreczka żółciowego; ■ z nienaruszoną funkcją skurczową woreczka żółciowego. Dzienne dawki leków są określane z uwzględnieniem masy ciała pacjenta. Dawka kwasu chenodeoksycholowego (w terapii wideo) - 15 mg / (kg • dzień), kwas ursodeoksycholowy (w monoterapii) - 10 mg / (kg • dzień). Preferowane są pochodne kwasu ursodeoksycholowego, ponieważ są one bardziej skuteczne i mają mniej skutków ubocznych. Połączenie kwasu ursodeoksycholowego i chenodeoksycholowego w dawce 7–8 mg / (kg • dzień) każdego leku jest uważane za najbardziej skuteczne. Leki przepisywane raz na noc. Leczenie przeprowadza się pod kontrolą USG (raz na 3–6 miesięcy). W obecności dodatniej dynamiki przy ultradźwiękach po 3-6 mikrocząsteczkach po rozpoczęciu terapii, jest ona kontynuowana aż do całkowitego rozpuszczenia konkrecji. Czas trwania leczenia wynosi zwykle od 12 do 24 miesięcy przy ciągłym stosowaniu leków. Niezależnie od skuteczności terapii litolitycznej, osłabia nasilenie bólu i zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego B. Po rozpuszczeniu kamieni zaleca się przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego przez 3 miesiące w dawce 250 mg / dobę. Brak dodatniej dynamiki według USG po 6 miesiącach przyjmowania leków wskazuje na nieskuteczność doustnej terapii litolitycznej i wskazuje na potrzebę jej zakończenia. Ulga w bólu: Biorąc pod uwagę, że ból kolki żółciowej jest bardziej związany ze skurczem aparatu zwieracza, uzasadnione jest stosowanie leków przeciwskurczowych (mebeverin, pinavery bromide) w standardowych dawkach dziennych przez 2-4 tygodnie. Terapia przeciwbakteryjna jest wskazana w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i zapaleniu dróg żółciowych (patrz artykuł „Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego”).

LECZENIE CHIRURGICZNE Wskazania do leczenia operacyjnego kamicy pęcherzyka żółciowego: ■ obecność dużych i małych kamieni w woreczku żółciowym, zajmujących ponad 1/3 jego objętości; ■ przebieg choroby z częstymi atakami kolki żółciowej, niezależnie od wielkości kamienia; ■ niepełnosprawny (nie działający) woreczek żółciowy; ■ JCB powikłane zapaleniem pęcherzyka żółciowego i / lub zapaleniem dróg żółciowych; ■ połączenie z kamicą żółciową; ■ JCB skomplikowane przez rozwój zespołu Miritsiego; ■ JCB, powikłane obrzękiem, ropniakiem pęcherzyka żółciowego; ■ JCB powikłana perforacją, penetracją, przetoką; ■ JCB powikłane żółciowym zapaleniem trzustki; ■ JCB, któremu towarzyszy naruszenie wspólnego przewodu żółciowego i żółtaczki mechanicznej. W przypadku bezobjawowej JCB, a także pojedynczego epizodu kolki żółciowej i rzadkich ataków bolesnych, taktyka oczekiwania A jest najbardziej uzasadniona. Jeśli istnieją wskazania w tych przypadkach, możliwe jest przeprowadzenie trawienia żelowego. Metody leczenia chirurgicznego: cholecystektomia - laparoskopowa lub otwarta, pozaustrojowa litotrypsja fali uderzeniowej. Charakterystyka tych metod jest podana w tabeli. 4-5.

Tabela 4-5. Charakterystyka porównawcza różnych interwencji na woreczku żółciowym w JCB

Traktujemy wątrobę

Leczenie, objawy, leki

Mkb 10 lcd przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego

Cele leczenia: chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego, usunięcie (lub rozpuszczenie) kamieni z dróg żółciowych, stworzenie warunków do płynnego przepływu żółci

Taktyka leczenia:

Leczenie nielekowe

Jest stosowany do niepowikłanej choroby kamicy żółciowej.
1) Zgodność z reżimem snu i odpoczynku, eliminacja negatywnych emocji.
2) Numer diety 5

Leczenie narkotyków

Doustna terapia litolityczna.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapsułki) raz przed snem.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapsułki) raz przed snem.
Leki te nie wpływają na kamienie pigmentowe, takie leczenie przeprowadza się tylko u pacjentów z nietypowymi kamieniami.

Litotrypsja
Kryteria wyboru pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego (z objawowymi i bezobjawowymi postaciami choroby) na litotrypsję:
1) pojedyncze i nieliczne (2–4) kamienie, zajmujące mniej niż 1/2 objętości pęcherzyka żółciowego;
2) zachowana funkcja ewakuacji skurczowej pęcherzyka żółciowego.
Przeciwwskazania do litotrypsji:
1) wielokrotna kamica pęcherzyka żółciowego, która zajmuje więcej niż 1/2 objętości pęcherzyka żółciowego;
2) kamienie kalcynowane;
3) zmniejszenie funkcji ewakuacji skurczowej pęcherzyka żółciowego
4) „niepełnosprawny” woreczek żółciowy;
5) kamienie przewodu żółciowego i niedrożność dróg żółciowych;
6) niemożność przeprowadzenia litolizy dojelitowej po zgnieceniu kamieni (wrzód żołądka i dwunastnicy, alergia);
7) ciąża.
Litotrypsja jest zwykle łączona z zastosowaniem terapii litolitycznej.
Pacjentom z ostrym atakiem kamicy żółciowej (kolki wątrobowej) przepisuje się leki przeciwskurczowe i przeciwbólowe do momentu ustąpienia bólu.
3) Papaweryna (przeciwskurczowa) 10-20 mg; i / m, p / k lub / in; odstęp między wstrzyknięciami wynosi nie mniej niż 4 godziny.
4) No-shpa (przeciwskurczowe) 40-80 mg IV powoli, maksymalna dzienna dawka wynosi 120 mg
5) Platyfillin (przeciwskurczowy), 1-2 ml 0,2% roztworu sc. maksymalna dawka dzienna 0,03 g
6) Atropina (przeciwskurczowa) w dawce 0,25–1 mg 1-2 razy dziennie w / m, p / c lub / in; maksymalna dawka dobowa 3 mg.
7) Baralgin (analgetic + antispasmodic) wstrzykuje się domięśniowo lub dożylnie (bardzo powoli!) W 5 ml (w razie potrzeby powtórzyć wstrzyknięcia po 6-8 godzinach). Dzienna dawka 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml 50% lub 25% roztworu w / m lub / 2-3 razy dziennie; nie więcej niż 2 g dziennie.

Aby zwiększyć efekt terapeutyczny, leki przeciwskurczowe można łączyć z lekami przeciwbólowymi. W przypadku braku efektu w szpitalu stosuje się blokadę nowokainy.

W obecności procesów zapalnych w drogach żółciowych stosuje się terapię przeciwbakteryjną. Powinien używać leków, które są w stanie działać przeciwko etiologicznie istotnym mikroorganizmom i przenikać do żółci.

Leki z wyboru:
1) Ceftriakson (cefalosporyna) i / m lub v / v 1-2 g / dzień (maksymalnie do 4 g dziennie) + metronidazol (pochodna 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g / dzień.
2) Cefoperazon (cefalosporyna) i / m lub 2-4 g / dzień (maksymalnie do 8 g dziennie) + metronidazol (pochodna 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g / dzień.
3) Ampicylina / sulbaktam (połączona penicylina) w / m lub / w 6 g / dzień, maksymalna dzienna dawka 12 g / dzień.
4) Amoksycylina / klawulanian (połączona penicylina) w / m lub / w 3,6-4,8 g / dzień; maksymalna dawka dzienna 6 g
Tryb alternatywny:
1) Gentamycyna lub tobramycyna 3 mg / kg dziennie + ampicylina 4 g / dzień + metronidazol 1,5-2 g / dzień
2) Netilmicyna 4-6 mg / kg dziennie + metronidazol 1,5-2 g / dzień
3) Cefepim 4 g / dzień + metronidazol 1,5-2 g / dobę
4) Fluorochinolony (cyprofloksacyna 400-800 mg dożylnie) + metronidazol 1,5-2 g / dzień

Preparaty enzymatyczne
Przy jednoczesnym przewlekłym zapaleniu trzustki przepisywane są preparaty enzymatyczne (festal, creon, panzinorm, mezim).
1) Creon wewnątrz, w trakcie lub po posiłku. Średnia dawka dla dorosłych wynosi 150 tys. U / dzień; z całkowitą niewydolnością funkcji wydalniczej trzustki - 400 tys. U / dzień. Przy długotrwałym stosowaniu jednocześnie przepisano suplementy żelaza.
2) wewnątrz panzinorm 1 tabletka z jedzeniem 3 razy dziennie.
3) festal wewnątrz, 1 tabletka (tabletka z otoczką dojelitową) 3 razy dziennie w trakcie lub bezpośrednio po posiłku.
4) mezim wewnątrz, w trakcie lub po posiłku. Średnia dawka dla dorosłych wynosi 150 tys. U / dzień; z całkowitą niewydolnością funkcji wydalniczej trzustki - 400 tys. U / dzień.

Terapia hepatotropowa
1) Gepadif wewnątrz dorosłych wyznacza 2 kapsułki 2-3 razy dziennie, niezależnie od posiłku, dzieci w wieku 7-14 lat - 1-2 kapsułki 2-3 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi co najmniej 2 miesiące. W zależności od ciężkości choroby leczenie powtarza się 2-3 razy w roku. Lek pozajelitowy podaje się w / w kroplówce. Dzienna dawka dla osoby dorosłej to 1 butelka. Przed wprowadzeniem zawartości fiolki należy rozpuścić ją w 400-500 ml 5% roztworu dekstrozy (glukozy). Jeśli nietolerancja glukozy może rozpuścić zawartość fiolki w 20 ml wody do wstrzykiwań, wstrzykniętej do / powoli, należy ją przesyłać strumieniowo.
2) Heptral wewnątrz, v / m, / in. Na oddziałach intensywnej terapii w pierwszych 2-3 tygodniach leczenia podaje się dożylnie (bardzo powoli) lub domięśniowo 400–800 mg / dobę; proszek rozpuszcza się tylko w specjalnym dołączonym rozpuszczalniku (roztwór L-lizyny). Do leczenia podtrzymującego - wewnątrz 800-1600 mg / dzień między posiłkami.

Inne zabiegi nie są.

Interwencja chirurgiczna

Rodzaje interwencji chirurgicznych:
1) Cholecystektomia laparoskopowa
2) Cholecystektomia z dostępu do minilaparotomii
3) Tradycyjna cholecystektomia
4) Tradycyjna cholecystektomia z śródoperacyjnym drenażem przewodu żółciowego wspólnego według Pikowskiego (z induracyjnym zapaleniem trzustki); w obecności zapalenia dróg żółciowych - przez Vishnevsky lub Keru.
5) EPST jako oddzielny typ operacji lub w połączeniu z cholecystektomią i choledochotomią.
6) Podwiązanie.

W przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego po przygotowaniu pacjenta cholecystektomię wykonuje się w trybie nagłym i opóźnionym: w pierwszych 2-3 dniach po wystąpieniu choroby metodą laparoskopową, w przypadku trudności technicznych - w sposób otwarty. Operacja w nagłych wypadkach jest wskazana w przypadku zapalenia otrzewnej, w przypadku napiętego powiększonego pęcherzyka żółciowego, na obecność nacieku okołoporodowego. W przewlekłym nieżytowym zapaleniu pęcherzyka żółciowego operacja rozpoczyna się od laparoskopii. Jeśli strefa hepatoduodenalna jest nienaruszona, operacja trwa laparoskopowo.

Wskazania do cholecystektomii za pomocą technik laparoskopowych:
- Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego;
- Polipy i cholesteroza woreczka żółciowego;
- Ostre kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego (w ciągu pierwszych 2-3 dni od wystąpienia choroby);
- Przewlekłe bezzapalne zapalenie pęcherzyka żółciowego;
- Bezobjawowa kamica żółciowa (duże i małe kamienie).

Jeśli przewód żółciowy wspólny jest powiększony i występują kamienie, laparotomia, cholecystektomia klasyczna i choledochotomia są wykonywane z ekstrakcją kamieni, w niektórych przypadkach CDA. Wskazania do nakładania CDA: kamica żółciowa lub obecność piaszczystych mas i piasku w drogach żółciowych; bliznowate zwężenie dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego przez kilka centymetrów w połączeniu ze zwężeniem brodawki Vatera; poszerzenie wątrobowych i pozawątrobowych przewodów żółciowych z pogrubieniem ich ścian; obturacja końcowej części przewodu żółciowego wspólnego z powodu przewlekłego zapalenia trzustki. Przeciwwskazania do nałożenia CDA: dwunastnicy; bliznowato-wrzodziejąca deformacja dwunastnicy; nierozszerzony, cienkościenny lub stwardniały przewód żółciowy wspólny; zamknięcie przewodu żółciowego wspólnego powyżej zamierzonej lokalizacji przetoki.
W okresie pooperacyjnym prowadzona jest terapia antybakteryjna, infuzyjna, hepatotropowa i objawowa.

Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2013

Ogólne informacje

Krótki opis

Zatwierdzony przez protokół spotkania
Komisja Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
№23 od 12.12.2013

Nazwa protokołu - Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego

Kod protokołu -

Kod (y) ICD-10
K 80,1 Kamienie pęcherzyka żółciowego z innymi zapaleniami pęcherzyka żółciowego

Skróty
JCB Choroba żółciowa
Pęcherz żółciowy
CP Przewlekłe zapalenie trzustki
Trzustka trzustki
MF żółtaczka mechaniczna
Alt Alaninamintransferase
Aminotransferaza asparaginianowa AsT
USG ultradźwiękowe
ESR Szybkość sedymentacji erytrocytów
ERCP Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
EFGDS Endoskopowa Fibrogastroduodenoskopia
Elektrokardiogram EKG
Tomografia komputerowa CT
Rezonans magnetyczny MRI
Laparoskopowa cholecystektomia LCE
HKH Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego
HE Cholecitectomy
CDA Holedohoduodenoanastomosis

Data opracowania protokołu to 2013 rok.

Kategoria pacjentów to dorośli pacjenci z przewlekłym kamicą pęcherzyka żółciowego.

Użytkownicy protokołu: lekarze ogólni, chirurdzy

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna
Etapy

Klasyfikacja kliniczna

Downstream
- bezobjawowy (utajony)
- objawowy

Etap obecności kamieni żółciowych
- osad żółciowy (pre-stone)
- kamień (kamienie) (kamień) *

liczba kamieni
- singiel
- wielokrotność

lokalizacja
- woreczek żółciowy
- przewody żółciowe **

Komplikacje

Zapalenie pęcherzyka żółciowego:
- ostry
- przewlekłe

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego:
- ropniak pęcherzyka żółciowego
- bąbelkowy ropień
- ostra perforacja pęcherzyka żółciowego lub przewodu torbielowatego
- przetoka pęcherzyka żółciowego
- woreczek żółciowy

Zapalenie naczyń:
- ostry
- przewlekłe

- żółtaczka obturacyjna
- zwężenia przewodu żółciowego i zwieracza Oddiego
- zespół mirizi
- perforacja przewodu żółciowego wspólnego
- przewód żółciowy przetoki wspólnej
- ropnie cholangiogenne
- niedrożność jelit z powodu kamienia żółciowego
- żółciowe zapalenie trzustki

* Nazwa etapu kamiennego nie jest określona w diagnozie, wskazane są tylko jego cechy według liczby i lokalizacji kamieni żółciowych.
** Jeśli to możliwe, określ, które

Diagnostyka

Lista głównych i dodatkowych pomiarów diagnostycznych

Główne środki diagnostyczne
- Ogólne badanie krwi
- Analiza moczu
- Czas krzepnięcia krwi włośniczkowej
- Koagulogram
- Bilirubina i jej frakcje
- Definicja AST
- Definicja ALT
- Oznaczanie mocznika i kreatyniny
- Oznaczanie całkowitego białka i frakcji białkowych
- Oznaczanie cholesterolu we krwi
- Oznaczanie poziomu cukru we krwi
- Mikroreakcja
- HIV
- HbsAg, Anti-HCV
- Coprogram
- Oznaczanie amylazy we krwi
- Oznaczanie fosfatazy alkalicznej
- Oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh
- EKG
- Przegląd radiografii klatki piersiowej
- USG strefy wątrobowo-dwunastniczej i narządów jamy brzusznej
- EFGDS
- Badanie terapeuty

Dodatkowe środki diagnostyczne:
- Intubacja dwunastnicy
- Tomografia komputerowa
- Cholangiografia rezonansu magnetycznego
- Hepatobilioscintigraphy
- ERCP
- Badania bakteriologiczne, cytologiczne i biochemiczne zawartości dwunastnicy

Kryteria diagnostyczne

Skargi i historia:

Z dyspepsją żółciową:
- zmniejszony apetyt;
- uczucie goryczy i suchości w ustach;
- nudności rano lub po przyjęciu pewnego rodzaju pożywienia, czasami wymioty żółci, nie przynosząc ulgi;
- rozdęcie brzucha, niestabilne stolce z tendencją do zaparć.

Z umiarkowanie nasilonym zespołem bólu brzucha
- tępy ból lub uczucie ciężkości lub ucisku w prawym górnym kwadrancie brzucha o stałej naturze, pogłębione głębokim oddechem, w pozycji po lewej stronie, zmniejszające się w pozycji wymuszonej - po prawej stronie z nogami podwiniętymi do żołądka.

Atak kolki żółciowej
- atak następuje nagle, na tle całkowitego samopoczucia, zwykle wieczorem lub w nocy. Charakteryzuje się silnym bólem spastycznym, który pacjenci opisują jako cięcie, łzawienie lub przekłucie. Intensywność bólu w ciągu kilku minut wzrasta do maksimum. Pacjent pędzi w łóżku, nie może znaleźć pozycji, która złagodziłaby cierpienie, jęki, krzyki z grymasem bólu na twarzy. Być może rozwój szoku bólowego. Czasami podczas ataku bolesne odczucia różnią się intensywnością fal.
- nadmierne pocenie się, tachykardia, nudności, niewielkie wymioty żółci, nie przynoszą ulgi, wzdęcia
- ból w prawym podbrzuszu, najczęściej w projekcji pęcherzyka żółciowego lub w okolicy nadbrzusza, z typowym napromieniowaniem wzdłuż prawej połowy ciała - w tył iw górę - pod łopatką, w obojczyk i nadobojczykowy, bark, szyję i szczękę. Rzadziej ból promieniuje w lewo - za mostkiem, w okolicy serca, naśladując (lub prowokując) atak dusznicy bolesnej (angina S.P. Botkin, lub zespół cholecystocardial)
Czas trwania ataku kolki żółciowej waha się od 15 minut do 5 godzin. Pod koniec ataku pacjent odczuwa przez jakiś czas nieprzyjemne uczucie w obszarze wątroby. Ból powtarza się w różnych odstępach czasu.
Jakiś czas po ustąpieniu bólu związanego z kolką żółciową mogą pojawić się objawy żółtaczki obturacyjnej. Przy nieskomplikowanych kamieniach żółciowych żółtaczka jest krótkotrwała. Pacjenci zauważyli lekkie zażółcenie twardówki i skóry, krótkie ciemnienie moczu i odbarwienie kału.

Badanie fizykalne:
- silny ból podczas omacywania w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu, promieniujący w górę, do prawego ramienia, szyi i pleców pod prawą łopatką,
- wzdęcia
- ból przy palpacji w miejscu woreczka żółciowego.
- umiarkowany tachykardia (do 100 uderzeń na 1 min).
- żółtaczkowe zabarwienie skóry i twardówki
- typowy wzór żółtaczki obturacyjnej: mocz staje się ciemny, pieniący, odchody odbarwione, pojawia się uporczywy świąd skóry, pozbawiając pacjenta snu, drapiąc skórę.
- kiedy kamień jest uszczypnięty w brodawce Vateri, bóle są zlokalizowane w nadbrzuszu z napromieniowaniem w plecach i obu hipochondriach.
- podczas ataku lub bezpośrednio po nim, mocz staje się ciemny (wydajność krwi i moczu pigmentów żółciowych)
- gorączka (do 39-40 ° C) ze wspaniałym chłodem i poceniem
- ograniczone napięcie mięśniowe w prawym podbrzuszu i ostry ból przy omacywaniu tego obszaru.
- dodatni objaw Phrenicusa (objaw Mussi-Georgievsky), objawy Ortnera i Murphy'ego
- wyczuwalne dno intensywnego, ostro bolesnego woreczka żółciowego
- wraz z postępem procesu zapalnego obserwuje się miejscowe zapalenie otrzewnej
- czasami bolesny naciek jest wyczuwalny w prawym hipochondrium bez miejscowych objawów podrażnienia otrzewnej
- Objaw Shchetkina-Blumberga z perforacją pęcherzyka żółciowego lub przełomem utworzonego owrzodzenia pęcherzyka.

Badania laboratoryjne
- Ogólnie, badanie krwi w kierunku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia dróg żółciowych jest wykrywane w leukocytozie neutrofilowej z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, przyspieszonym ESR.
- W ogólnej analizie moczu w raku piersi wykrywa się pigmenty żółciowe.
- W MF następuje wzrost bilirubiny całkowitej ze względu na jej bezpośredni udział.
- Z objawami niewydolności wątroby następuje wzrost poziomu aminotransferaz (AlT i AST), zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej, hipercholesterolemii, hipoproteinemii i dysproteinemii. W koagulogramie można zaobserwować wzrost czasu protrombiny i czasu trombiny.
- Zaangażowanie w proces trzustki - wzrost poziomu amylazy i glukozy we krwi.

Studia instrumentalne
Ultradźwięki to główna metoda diagnostyczna ICD.
Cholecystografia ustna pozwala ocenić stan funkcjonalny pęcherzyka żółciowego, promieniotwórczość kamienia i stopień ich zwapnienia. Ta informacja jest niezwykle ważna dla selekcji pacjentów do leczenia litolitycznego i pozaustrojowej litotrypsji (ECLT).
Dożylna cholegrafia umożliwia uzyskanie wyraźnego obrazu nie tylko pęcherzyka żółciowego, ale także pozawątrobowych dróg żółciowych.
ERCP pomaga wyjaśnić stan dróg żółciowych.
Skany wątrobowo-żółciowe pozwalają podejrzewać obecność w nich kamienia nazębnego lub zwężenia, aby ocenić stan funkcjonalny komórek pęcherzyka żółciowego i wątroby.
Wskazania do porady eksperta:
Konsultacja z onkologiem w przypadku podejrzenia raka dróg żółciowych lub głowy trzustki.