Marskość wątroby jest postępującą chorobą, która ostatecznie prowadzi do śmierci. Do tej pory radykalne leczenie marskości wątroby nie istnieje. Stosuje się leczenie objawowe i etiotropowe: odmowa alkoholu, walka z wodobrzuszem i zatruciem, leczenie wirusowego zapalenia wątroby. Leczeniem ostatniego etapu marskości wątroby jest przeszczepianie narządów. Ale znalezienie dawcy jest niezwykle trudne, a ryzyko odrzucenia jest świetne. Istnieje kilka takich interwencji w leczeniu choroby i tysiące pacjentów z ostatnim etapem patologii. Większość z nich umiera.
Marskość wątroby leczy się lekami przeciwwirusowymi i interferonami, które są słabo tolerowane przez organizm. Pomagają przezwyciężyć wirusa, ale nie są w stanie przywrócić uszkodzonych komórek i funkcji narządów. Leczenie marskości alkoholowej polega na porzuceniu alkoholu: może spowolnić proces patologiczny, ale nie prowadzi do wyzdrowienia.
Nowa metoda leczenia marskości wątroby
Nowoczesne metody leczenia marskości wątroby mają na celu zwalczanie wodobrzusza, krwawienia, obrzęku, encefalopatii. Jest to okazja do przedłużenia życia pacjenta i poprawy jego jakości, ale nie dochodzi do odzyskania hepatocytów, nie przywraca się funkcji wątroby. Ostatnio odkryto najnowszą metodę leczenia marskości wątroby białkami szoku cieplnego (HSP70). Jego celem nie jest złagodzenie objawów klinicznych, ale całkowite wyzdrowienie pacjenta. Naukowcy udowodnili, że HSP70 może aktywować komórki macierzyste i stymulować regenerację narządów. Zastosowanie białek szoku cieplnego jest bardziej skuteczne niż chirurgiczne leczenie marskości wątroby. Ponadto nie ma potrzeby poszukiwania biologicznie zgodnego dawcy i przeprowadzenia operacji masowej.
Nowe leki stosowane w leczeniu marskości wątroby są stosowane w ostatnim stadium choroby, ale pod warunkiem przechowywania co najmniej 30% żywotnych hepatocytów. Trwają badania kliniczne dotyczące nowego leczenia, a wynik jest pozytywny. Pod wpływem białek szoku cieplnego zmniejsza się nasilenie zmian zwłóknieniowych w wątrobie i aktywują mechanizmy regeneracji wątroby. Zastosowanie HSP70 umożliwia stopniowe przywracanie uszkodzonej struktury wątroby i zastąpienie zniszczonych hepatocytów nowymi.
Nowe leczenie marskości za pomocą białek szoku cieplnego nie jest włączone do protokołów klinicznych, ale jest w trakcie opracowywania. Badania naukowe i badania kliniczne są prowadzone w Petersburgu. Pacjenci z marskością wątroby w Rosji mogą uzyskać poradę i wypróbować nową metodę, pozostawiając prośbę na naszej stronie internetowej.
Wyniki leczenia marskości wątroby
Aktywnie prowadzimy badania kliniczne innowacyjnego rozwoju. Już pierwsze pozytywne wyniki leczenia ostatniego etapu marskości wątroby. Nasze doświadczenie w stosowaniu HSP70 u pacjentów, którzy wcześniej nie mieli szans na wyzdrowienie, dowodzi, że białka szoku cieplnego faktycznie hamują rozwój zmian zwłóknieniowych w wątrobie i promują regenerację narządów. Potwierdzają to nie tylko badania naukowe, ale także opinie pacjentów, których stan po leczeniu znacznie się poprawił.
Zastosowanie HSP70 w ostatnim etapie marskości wątroby zostanie wkrótce włączone do oficjalnych protokołów i będzie alternatywą dla transplantacji wątroby i operacji paliatywnych. Pacjenci z ostatnim stadium choroby mogą wziąć udział w badaniach klinicznych i uzyskać możliwość powrotu do pełnoprawnego życia dzięki nowemu rozwojowi.
W Rosji stworzył nowy lek na marskość wątroby
Naukowcy z Stem Cell Institute stworzyli nowy lek oparty na ludzkich komórkach macierzystych krwi pępowinowej. Lek jest przeznaczony do leczenia ciężkiej choroby wątroby.
Rodzaj reakcji na wynalazek amerykańskich naukowców nowy lek do leczenia zapalenia wątroby był nowy lek „Hemacell”, stworzony przy użyciu hematopoetycznych komórek macierzystych krwi. Lek jest przeznaczony do kompleksowego leczenia marskości wątroby i zawału mięśnia sercowego. Działanie leku opiera się na zdolności komórek macierzystych do stymulowania regeneracji zaatakowanych tkanek.
Według naukowców ten lek jest w stanie zagwarantować całkowite wyzdrowienie tysiącom pacjentów w Rosji cierpiących na zapalenie wątroby. Ale kwestia skuteczności nowego leku pozostaje otwarta. Aby odpowiedzieć na to pytanie, wymagane są badania kliniczne.
Do tej pory żadna baza kliniczna nie otrzymała pozwolenia na testowanie leków opartych na komórkach macierzystych, kiedy, podobnie jak w innych krajach świata, tego rodzaju badania nie tylko nie napotykają żadnych przeszkód na swojej drodze, ale są również silnie wspierane przez państwo, na przykład, w Stanach Zjednoczonych zniesiono zakaz wspierania przez państwo badań nad embrionalnymi komórkami macierzystymi.
Obecnie komórki macierzyste uzyskane z krwi pępowiny zarodka są wykorzystywane w leczeniu wielu chorób. Z reguły są to bardzo poważne choroby. Przede wszystkim są to choroby onkologiczne, różnego rodzaju niedokrwistość, niektóre choroby dziedziczne i autoimmunologiczne. Ponadto badania wykazały, że komórki macierzyste krwi pępowinowej można z powodzeniem stosować w leczeniu zawału mięśnia sercowego, chorób wątroby i układu nerwowego.
Wykształcenie: Ukończył Witebski Państwowy Uniwersytet Medyczny ze stopniem chirurgii. Na uniwersytecie kierował Radą Studenckiego Towarzystwa Naukowego. Zaawansowane szkolenie w 2010 r. - w specjalności „Onkologia”, aw 2011 r. - w specjalności „Mammologia, wizualne formy onkologii”.
Doświadczenie: Pracuj w ogólnej sieci opieki zdrowotnej przez 3 lata jako chirurg (Vitebsk Emergency Medical Hospital, Liozno Central District Hospital) oraz onkolog i traumatolog w niepełnym wymiarze godzin. Farma pracuje jako przedstawiciel przez cały rok w firmie „Rubicon”.
Przedstawiono 3 propozycje racjonalizacyjne na temat „Optymalizacja antybiotykoterapii w zależności od składu gatunkowego mikroflory”, 2 prace zdobyły nagrody w republikańskim przeglądzie konkursowym prac studenckich (kategorie 1 i 3).
Nie można wyleczyć marskości wątroby, możliwe jest przedłużenie życia o kilka lat za pomocą leków. Żyję po diagnozie przez 5 lat, lot jest normalny, prawie. Codzienna walka z ciałem, ale chcę żyć.
Witaj, problem z wątrobą Anatolija jest naprawdę sprawą życia i śmierci.Jeśli wiesz coś na ten temat, nie ma trudności z dzieleniem się swoim doświadczeniem z szacunkiem.
Witam, Wygląda na to, że jest wiele przygotowań, ale nie ma większego sensu, jestem byłym uczestnikiem likwidacji wypadku w Czarnobylu i długo cierpiałem na wątrobę, myślałem wszystko. podczas gdy zgadłem / chcesz żyć - pokażesz pomysłowość Zaczęło się około 91g, Coś tak powolnego odzyskałem, piszę do ciebie, Temat jest bardzo poważny - być żywym lub. Do widzenia, Powodzenia, Anatoliju,
Nowe lekarstwo na marskość wątroby: chora wątroba przywróci wirusa
Naukowcy zidentyfikowali wirusa, który przekształca komórki wątroby uszkodzone przez zwłóknienie w zdrowe hepatocyty. Takie „przeprogramowanie” może przedłużyć życie pacjentów z marskością wątroby i innymi przewlekłymi chorobami wątroby przez kilka dziesięcioleci, zachowując jednocześnie podstawowe funkcje ważnego organu.
Marskość wątroby rozwija się w wyniku długotrwałego zatrucia alkoholem, na tle wirusowego zapalenia wątroby typu B, C i D, zakażeń pasożytniczych (schistomatoza, opisthorchoza, kandydoza, asprogelioza), chorób żółciowych, zastoinowej niewydolności serca, różnych zatruć chemicznych i narkotyków oraz dziedzicznych zaburzeń metabolicznych. Czasami zastąpienie zdrowej tkanki wątroby włóknistą tkanką łączną następuje bez wyraźnego powodu, a u 10–35% pacjentów jej etiologia pozostaje niejasna.
Wątroba jest w stanie wyzdrowieć, ale jeśli jej całkowita funkcjonalność spadnie poniżej krytycznego limitu 20%, pacjenci umierają w ciągu 2 lat.
Zespół amerykańskich i niemieckich naukowców opracował sposób konwersji komórek uszkodzonych toksyną (miofibroblastów) w zdrowe komórki wątroby - hepatocyty. W nadchodzących latach technologia może być wykorzystana do przedłużenia życia pacjentów z postępującym zwłóknieniem wątroby. Głównym celem terapii jest zatrzymanie bliznowacenia tkanki wątroby powodującej marskość wątroby.
Zwłóknienie wątroby występuje, gdy komórki uszkodzone przez alkohol, zapalenie wątroby lub tłuszczową hepatozę (hepatocyty) nie regenerują się wystarczająco szybko, a zdrowa tkanka narządu jest zastępowana tkanką bliznowatą. Zwłóknienie jest ostatnim etapem wielu przewlekłych chorób wątroby. Na przykład otyłość może prowadzić do stłuszczenia wątroby (stłuszczenie wątroby), które będzie główną przyczyną zwłóknienia w ciągu najbliższych 10 lat.
Powiązane choroby:
Jak wirus przywraca chorej wątrobę
Naukowcy zidentyfikowali wirus związany z adenowirusem (AAV), który jest zdolny do infekowania miofibroblastów - komórek, z których powstaje włóknista tkanka łączna. Wirus przekształca uszkodzone komórki wątroby w funkcjonalne hepatocyty. Liczba nowych komórek podczas testowania tej technologii była stosunkowo niewielka (często poniżej 1%), ale są one wystarczające, aby spowolnić zwłóknienie i poprawić funkcjonowanie wątroby.
Wirus związany z adenowirusem nie powoduje chorób u ludzi, ale może infekować dzielące się i nie dzielące się komórki poprzez wstawienie jego genomu do genomu gospodarza. Te cechy sprawiają, że AAV jest szczególnie atrakcyjnym kandydatem do terapii genowej różnych chorób.
Przeszczep wątroby jest nadal najlepszym lekarstwem na marskość wątroby, ale nawet niewielka poprawa funkcji tego ważnego organu może uratować pacjenta kilka lat życia, pozwalając mu żyć na przeszczep lub nowe rewolucyjne odkrycie, które może wyleczyć śmiertelną chorobę.
Rosyjski lekarz
Zaloguj się za pomocą identyfikatora użytkownika
Katalog artykułów
Nowoczesne metody diagnozowania i leczenia marskości wątroby
Nowoczesne metody leczenia marskości wątroby
Marskość wątroby jest procesem rozproszonym charakteryzującym się zwłóknieniem i restrukturyzacją normalnej architektury wątroby, prowadzącym do powstawania nieprawidłowych strukturalnie węzłów.
Etiologia. Wirusowe zapalenie wątroby B, C, D, przewlekły alkoholizm, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, hemochromatoza, choroba Wilsona - Konovalov, różne stany związane z niedoborem a1-antytrypsyny; choroby pasożytnicze (schistosomatoza) wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych, niedrożność odpływu żylnego w chorobie i zespół Budd-Chiari i CH prawej komory.
W przypadku niejasnej etiologii mówią o kryptogennej marskości.
Patogeneza jest bliska mechanizmowi rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby.
Marskość wątroby jest określana przez pojawiający się mechanizm samorozwoju - powstałą tkankę bliznowatą, zaburzenie normalnej regeneracji hepatocytów wraz z tworzeniem węzłów, pojawienie się nowych zespoleń naczyniowych między żyłą wrotną, tętnicą nerkową i żyłą wątrobową, prowadzące do ucisku i niedokrwienia części zdrowej tkanki, aż do martwicy niedokrwiennej.
Tworzenie się marskości wątroby występuje przez wiele miesięcy lub lat. W tym czasie powstaje aparat genów zmian hepatocytów i pokoleń zmienionych patologicznie komórek.
Ten proces w wątrobie można opisać jako immunozapalny.
Najważniejszym czynnikiem w powstawaniu alkoholowej marskości wątroby są uszkodzenia (martwica) hepatocytów, spowodowane bezpośrednim toksycznym działaniem alkoholu, a także procesy autoimmunologiczne.
Uczulenie immunocytów na ich własne tkanki ciała jest ważnym czynnikiem w patogenezie i marskości wątroby, która rozwija się u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, C i D.
Lipoproteina wątrobowa wydaje się być głównym celem reakcji autoimmunologicznej.
Dominującym czynnikiem w patogenezie zastoinowej marskości jest martwica hepatocytów związana z niedotlenieniem i przekrwieniem żylnym.
Następuje kolejny etap rozwoju procesu patologicznego: powstaje nadciśnienie wrotne - wzrost ciśnienia w układzie żyły wrotnej z powodu niedrożności wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowych naczyń portalowych.
Nadciśnienie wrotne z kolei prowadzi do pojawienia się bocznego przecieku przepływu krwi, powiększenia śledziony i wodobrzusza.
Trombocytopenia (zwiększone odkładanie się płytek krwi w śledzionie), leukopenia, niedokrwistość (zwiększona hemoliza czerwonych krwinek) są związane ze splenomegalią. Wodobrzusze prowadzą do ograniczenia ruchomości przepony (ryzyko niedotlenienia płuc, zapalenia płuc), refluksu żołądkowo-przełykowego z nadżerkami trawiennymi, wrzodów i krwawień z żylaków przełyku, przepuklin brzusznych, bakteryjnego zapalenia otrzewnej, zespołu wątrobowego.
Pacjenci z marskością wątroby często mają hepatogenne encefalopatie.
Klasyfikacja:
przez morfologiczne, etiologiczne i kliniczne oraz funkcjonalne objawy.
1. Marskość, różniąca się podstawą morfologiczną: portal (seltal); postnecrotyczny; żółciowy:
a) z obturacją pozawątrobową;
b) bez obturacji pozawątrobowej; mieszane
2. Marskość wątroby, różniąca się podstawą etiologiczną: zakaźna (głównie wirusowa); wymienialne (z powodu dziedzicznych fermentacji - galaktozemii, choroby glikogenicznej, jelita wątrobowego, krieglera - hiperbilirubinemii Nayyara itp.); z powodu wrodzonych anomalii dróg żółciowych; toksyczne alergiczne, zakaźne alergiczne itp.
Zakłada się również, że bierze się pod uwagę: obecność niewydolności wątroby (jest, nie); stan przepływu krwi przez portal (nadciśnienie wrotne jest, nie); hipersplenizm (jest, nie).
Zmiany morfologiczne.
Marskość małych węzłów (portalowych) to wątroba z marskością wątroby, w której prawie wszystkie węzły mają średnicę mniejszą niż 3 mm.
Niezwykłą właściwością węzłów jest stałość ich wielkości.
Małe węzły rzadko zawierają ścieżki portalu, ale zazwyczaj ich struktura jest już nienormalna.
Marskość wątroby w dużym węźle (postnecrotyczna).
W tej formie średnica wielu węzłów jest większa niż 3 mm, jednak ta wartość może się znacznie różnić, a wielkość niektórych węzłów sięga kilku centymetrów.
Mogą zawierać struktury wrotne i żyły odprowadzające, ale ich położenie względem siebie jest nieprawidłowe.
Pomiędzy dużymi węzłami mogą znajdować się cienkie, czasem niepełne partycje, które łączą sekcje kanału portalowego.
Ta forma jest nazywana „niekompletną przegrodą” lub „zapaleniem wątroby”.
Czasami zmiany w tkance są bardziej wyraźne, wyglądają jak blizny, duże węzły są wyraźnie widoczne, otoczone szeroką włóknistą przegrodą. Ta forma jest wynikiem martwicy („konsekwencja zapaści” lub „post-nekrotycznej”).
Z nią liczba małych i dużych węzłów jest mniej więcej taka sama.
Wątroba z marskością wrotną często ma normalny rozmiar lub jest powiększona, zwłaszcza z otyłością. Wielkość wątroby w marskości po nekrotyce może być prawidłowa, ale często jest zmniejszona, zwłaszcza w obecności grubych blizn.
Objawy kliniczne
Istnieje kilka syndromów. Zespół bólowy jest związany z dyskinezą żółciową lub zmianami martwiczymi w wątrobie (zwłaszcza podtorebkowej).
Zespół żółtaczki jest spowodowany mechanicznym zaburzeniem odpływu żółci z powodu cholestazy wewnątrzwątrobowej lub zmianami martwiczymi i wchłanianiem bilirubiny związanej z krwią.
Charakteryzuje się zespołem hepatomegalii; zespół nadciśnienia wrotnego (patrz wyżej).
Ten ostatni przejawia się żylakami w przełyku, odbytnicy i przedniej ścianie brzucha; wodobrzusze i powiększenie śledziony. Splenomegalii może towarzyszyć hipersplenizm, objawiający się leukopenią, małopłytkowością i, w ciężkich przypadkach, niedokrwistością.
Zespół wątrobowo-trzustkowy - spadek funkcji trzustki, prowadzący do zakłócenia normalnego trawienia.
Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym - niedociśnienie i tachykardia.
Dane laboratoryjne charakteryzują aktywność procesu i stan funkcjonalny wątroby, podobnie jak w przypadku innych chorób, ale u pacjentów z marskością wątroby są one niedoinformowane.
Marskość wątroby charakteryzuje się nieodwracalnym charakterem procesu, uszczelnieniem wątroby, a także nierównością jej powierzchni.
W marskości wirusowej możliwy jest utajony kurs przez wiele lat. Zaostrzenia nie są tak ostre, splenomegalia i dysproteinemia są bardziej znaczące. Przebieg piorunujący (piorunujący) z ciężką żółtaczką miąższową nie jest wykluczony.
Marskość cholestatyczna z wysoką aktywnością enzymów charakteryzuje się stałym postępem, niezdolnością do odwrócenia rozwoju. Taka marskość jest słabo podatna na leczenie farmakologiczne.
Marskość wątroby jako wynik autoimmunologicznego (lupoidalnego) zapalenia wątroby występuje częściej u młodych kobiet.
Interesującym faktem jest odkrycie genotypów HLA-B5 i HLA-BW54 u tych pacjentów, wysoka aktywność enzymów cytolitycznych, wyraźne zmiany martwicze w tkance wątroby i często żółtaczka miąższowa.
Takie formy marskości prawie nie dają remisji, objawy ogólnoustrojowe są wyraźne i znaczące. U 50% pacjentów z alkoholową marskością wątroby zdrowie utrzymuje się przez długi czas.
Na pewnym etapie rozwijają się wszystkie objawy choroby alkoholowej - od miejscowej wątroby po porażkę przewodu pokarmowego i układu nerwowego.
Późne objawy kliniczne zajęcia wątroby: teleangiektazje, rumień dłoniowy (zaczerwienienie wypukłej części dłoni), blanszowanie paznokci, rozwój „pałeczek”, przejawy skazy krwotocznej zasługują na szczególną uwagę.
Wygląd pacjenta jest charakterystyczny: kolor skóry jest zawsze brudny, szary, ciemny. Możliwe są różne zaburzenia endokrynologiczne.
Diagnoza W przypadku braku dekompensacji pracy serca i innych oczywistych chorób hepatomegalia obejmuje przewlekłe zapalenie wątroby oraz powiększoną i gęstą wątrobę, marskość wątroby.
Jeśli w tym przypadku występują oznaki nadciśnienia wrotnego (wodobrzusze, żylaki), można ostatecznie ustalić rozpoznanie marskości. Należy pamiętać, że marskość raka i przerzuty raka mogą być przyczyną wzrostu w wątrobie, ale częstotliwość tych zmian nie jest tak duża.
Inne objawy marskości obejmują utratę apetytu, żółtaczkę, swędzenie (spowodowane przez kwasy żółciowe w skórze), ogólne osłabienie, zaczerwienienie dłoni, teleangiektazje, przerost ślinianki przyusznej, ginekomastię lub zwłóknienie ścięgien dłoni.
W identyfikacji powiększonej wątroby konieczne jest dokładne badanie biochemiczne: testy sedymentacji białek, aktywność aminotransferazy, LDH i fosfatazy alkalicznej, badania ultrasonograficzne i radionuklidowe wątroby.
Przy aktywnym obecnym procesie zapalnym u pacjentów z marskością wątroby, zwiększa się zawartość enzymów wątrobowych (AlAT, AsAT, ALP, GGTP), bilirubiny i globulin. zawartość albuminy, aktywność cholinesterazy, czynniki krzepnięcia (czas protrombinowy) są zmniejszone. Normalny metabolizm triglicerydów, cholesterolu i cukru jest zaburzony.
Marskość może prowadzić do oporności na insulinę i cukrzycy.
Funkcję wątroby w marskości wątroby ocenia się według kryteriów Child-Pugh.
Wyniki grupy A odpowiadają skompensowanej marskości wątroby,
B - rekompensowane,
C - dekompilowany.
Cyrkulacja marskości wątroby u Pugh
Charakteryzuje się zmianami ogólnoustrojowymi, bólem stawów, gorączką, w połączeniu z wyraźnym zespołem dyspeptycznym, co potwierdza ideę choroby wątroby.
Rozpoznanie czynników ryzyka jest bardzo ważne w diagnozowaniu marskości wątroby: w historii ostrego wirusowego zapalenia wątroby, kontaktu z pacjentami z wirusowym zapaleniem wątroby; osoby przechodzące transfuzję krwi, operację, nadużywanie alkoholu, nośniki wirusa HBsAg.
Najbardziej wiarygodny sposób ustalenia stopnia aktywności pozostaje morfologiczny.
Morfologicznie aktywność zależy od stopnia zniszczenia komórek wątroby i nacieku zapalnego, częściowej martwicy krawędzi przegrody, obecności ciał kwasofilnych, martwicy ogniskowej.
Aktualne i prognozowane. Przeżycie w opisanych postaciach marskości wątroby wynosi 16% przez 3 lata i 8% przez 5 lat.
Znacząco skraca okres pozostającego życia powikłań marskości wątroby: więc po pojawieniu się wodobrzusza, krwawienia z przełyku lub żółtaczki, 5-letnie przeżycie nie przekracza 5%.
Obecność i nasilenie objawów niewydolności wątroby dokładniej określają rokowanie.
U 3-4% pacjentów z marskością wątroby rak wątrobowokomórkowy tworzy się corocznie. Powikłania marskości wątroby: krwawienie z przewodu pokarmowego, syderoza, cholestaza, ryzyko zakażenia wirusami i bakteriami.
Leczenie. Leczenie marskości wątroby ma charakter wspomagający i polega na wyeliminowaniu szkodliwych skutków, poprawie odżywiania (w tym suplementacji witamin) i zwalczaniu powikłań, jeśli wystąpią.
Spośród leków o specyficznym działaniu, których odbiór w marskości jest w stanie zmniejszyć tempo włóknistej degeneracji wątroby, GCS (prednizolon, metipred, triamcinolon) może być stosowany z różnym powodzeniem, zmniejszając poziomy RNA wymaganego do syntezy kolagenu i wykazujące działanie przeciwzapalne.
D-penicyloamina (cuprenyl) zapobiega tworzeniu się wiązań poprzecznych w cząsteczce kolagenu, interferon gamma, oprócz działania przeciwwirusowego, zmniejsza wytwarzanie kolagenu.
Stosowanie leków immunosupresyjnych (azatiopryna) przynosi pewne korzyści, zwłaszcza przy uszkodzeniu wątroby spowodowanym działaniem autoimmunologicznych mechanizmów uszkodzenia komórek.
Zgodnie z „Standardami diagnostyki i leczenia. „:
Kompensacja marskości wątroby (klasa A dla dziecka - Pugh - 5-6 punktów: bilirubina - 3,5 g%, wskaźnik protrombiny 60-80, encefalopatia wątrobowa i wodobrzusze są nieobecne).
W przypadku wyrównanej marskości, leczenie zapalenia wątroby typu C jest niewątpliwie wskazane.
Podstawowa terapia i eliminacja objawów dyspepsji - pankreatyna (Creon, Pancytrate, Mezim i inne analogi) 3-4 razy dziennie przed posiłkami w pojedynczej dawce, w ciągu 2-3 tygodni.
Subkompensowana marskość wątroby (klasa B Child-Pugh, 7–9 punktów: bilirubina 2–3 mg%, albumina 2,8–3,4 g%, wskaźnik protrombiny 40–59, encefalopatia wątrobowa, stopień I - II, małe wodobrzusze przejściowy).
Dieta z ograniczeniem białka (0,5 g / kg) i soli kuchennej (mniej niż 2,0 g / dzień).
Spironolakton (veroshpiron) doustnie 100 mg na dobę w sposób ciągły; Furosemid 40-80 mg na tydzień i stale na świadectwie; laktuloza (normaza) 60 ml / dzień (średnio) stale i zgodnie ze wskazaniami; siarczan neomycyny lub ampicylina 0,5 g 4 razy dziennie.
Kurs trwa 5 dni co 2 miesiące.
Zdekompensowana marskość wątroby (klasa C Childa-Pugha - ponad 9 punktów: bilirubina> 3 mg%, albumina 2,7 g% lub mniej, wskaźnik protrombiny 39 lub mniej, encefalopatia wątrobowa, stopień III-IV, duże wodobrzusze).
Leczenie zapalenia wątroby typu C w przypadku niewyrównanej marskości wątroby jest niebezpieczne ze względu na wysokie prawdopodobieństwo zagrażających życiu powikłań zakaźnych.
Ponadto leczenie może przyspieszyć rozwój niewydolności wątroby, jak ma to miejsce w przypadku stosowania interferonu u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B z niewyrównaną marskością wątroby.
10-dniowy kurs intensywnej terapii: terapeutyczna paracenteza z pojedynczą eliminacją płynu puchlinowego i jednoczesne podawanie i / v 10 g albuminy na 1,0 l usuniętego płynu puchlinowego i 150–200 ml poliglucyny; lewatywy z siarczanem magnezu (15–20 g na 100 ml wody), jeśli występują zaparcia lub dane dotyczące poprzedniego krwotoku żołądkowo-jelitowego; siarczan neomycyny 1,0 g lub ampicylina 1,0 g 4 razy dziennie (cykl 5 dni); wewnątrz lub przez sondę nosowo-żołądkową laktulozę 60 ml / dzień (przebieg 10 dni); kroplówka dożylna 500-1000 ml / dzień hepasterilu-A (kurs - 5-7 infuzji).
Przebieg długotrwałej terapii ciągłej: podstawowa terapia z eliminacją objawów dyspepsji (ciągłe przygotowanie wielu enzymów przed posiłkami); spironolakton (veroshpiron) doustnie 100 mg na dobę w sposób ciągły, furosemid 40-80 mg / tydzień; stale wewnątrz laktulozy (normaza) 60 ml / dzień (średnio), stale siarczan neomycyny lub ampicylina 0,5 g 4 razy dziennie. Kurs trwa 5 dni co 2 miesiące.
Podstawowa terapia, w tym dieta, schemat i leki, jest przepisywana na całe życie, a intensywna terapia - na okres dekompensacji i leczenie objawowe z powodu powikłań.
Krwawienie z żylaków przełyku zatrzymuje się w wyniku endoskopowej skleroterapii lub bandażowania gumką. Luki można zapobiegać przez podawanie pewnych leków (na przykład β-blokerów).
W celu zapobiegania powikłaniom hematologicznym, pomimo niewystarczającego uzasadnienia takiego podejścia, czynniki stymulujące kolonie - erytropoetyna (epoetyna), G-CSF (filgrastym) i HYMXF (wzrost molowy) - są coraz częściej stosowane.
Stosowanie erytropoetyny z zagrożeniem niedokrwistością u pacjentów otrzymujących rybawirynę wydaje się właściwe, ale nic nie wiadomo na temat wpływu erytropoetyny na skuteczność leczenia przeciwwirusowego.
W przypadku zdekompensowanej marskości wątroby objawem jest co najmniej jeden z następujących powikłań: wodobrzusze, encefalopatia, niewydolność syntetycznej czynności wątroby i krwawienie z żylaków przełyku z powodu nadciśnienia wrotnego - z wyboru należy przeszczep wątroby.
Przeszczep jest również zwykle zakażony wirusem zapalenia wątroby typu C; często obserwuje się postępujące po przeszczepie zapalenie wątroby.
Eliminacja wiremii przed przeszczepem zmniejsza prawdopodobieństwo zakażenia po przeszczepie, dlatego leczenie zapalenia wątroby typu C u kandydatów do przeszczepu z akceptowalnym ryzykiem jest uzasadnione.
Podobnie jak u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B z marskością wątroby, eliminacja wiremii w okresie przed przeszczepieniem może spowolnić postęp marskości wątroby, a nawet zmniejszyć jej nasilenie.
Cechy leczenia niektórych postaci marskości wątroby.
Marskość wątroby, która rozwinęła się w wyniku autoimmunologicznego zapalenia wątroby, prednizon 5-10 mg / dobę - stała dawka podtrzymująca: azatiopryna 25 mg / dobę (przy braku przeciwwskazań, granulotopia i małopłytkowość).
Marskość wątroby, rozwinięta i postępująca na tle przewlekłego aktywnego wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C W przypadku marskości wątroby wywołanej wirusowym zapaleniem wątroby typu B, lamiwudyna jest wskazana, nawet w ciężkich przypadkach.
Lamiwudynę (lek przeciwretrowirusowy - nukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy) przyjmuje się doustnie w tabletkach, powleczonych dawką 15G 2 razy dziennie.
Gdy marskość wątroby rozwinęła się z wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Akceptacja interferonu (lub interferonu + rybawiryny - patrz „leczenie zapalenia wątroby”) może prowadzić do zmniejszenia stanu zapalnego, zwłóknienia i ewentualnie zmniejszenia ryzyka HCC.
Dzisiaj, wybierając interferon, należy preferować peginterferon.
Leki te nie mogą być przepisywane pacjentom w późnym stadium marskości wątroby ze względu na ich działania niepożądane.
W przypadku alkoholowych form marskości spożycie napojów alkoholowych jest surowo zabronione.
Leczenie jest podobne do leczenia alkoholowego zapalenia wątroby (patrz „leczenie alkoholowego zapalenia wątroby”).
PIERWOTNA BILIARY LIVER CIRRHOSIS
Pierwotna żółciowa marskość wątroby (PBC) jest przewlekłą postępującą ziarniniakową destrukcyjną chorobą zapalną dróg żółciowych międzyziarnowych i włosowatych o charakterze autoimmunologicznym, prowadzącą do rozwoju przedłużonej cholestazy, aw późniejszych etapach do powstawania marskości.
PBC to głównie kobiety w średnim wieku, niezależnie od rasy.
W strukturze światowej śmiertelności z powodu marskości wątroby odsetek PBC wynosi prawie 2%.
Choroba występuje z częstotliwością 19-115 przypadków na 1 milion populacji. Prawdopodobieństwo zachorowania w rodzinach, w których występuje pacjent z PBC, jest 1000 razy większe niż w populacji ogólnej.
Ponieważ temat jest bardzo mylący i sądząc po trudnościach, które pojawiają się, gdy studenci go omawiają, których nie opanowali, podamy cechy porównawcze PBC i PSC.
Etiologia nie jest w pełni ustalona. Duże znaczenie przywiązuje się do predyspozycji genetycznych i upośledzonych mechanizmów odpornościowych. W potwierdzeniu dziedziczenia rodzinnego (genetycznego) przedstawiono dane dotyczące wykrywania przeciwciał przeciw mitochondriom (AMA) u 7% krewnych pacjentów (0,4% populacji) PBC.
Istnieje powód, by mówić o indukowanym przez wirus zniszczeniu hepatocytów i dróg żółciowych.
PBC wiąże się z nadmiernym nagromadzeniem miedzi, zwapnieniem, zjawiskiem Raynauda, sklerodaktytem, teleangiektazjami.
Suche błony śluzowe, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy i kwasica kanalikowa nerki sugerują systemowy charakter tego procesu.
Czynnikami wyzwalającymi reakcję immunopatologiczną mogą być wirusowe (wirusy hepatotropowe), bakteryjne (enterobakterie, Helicobacter) i inne antygeny.
Patogeneza. Powstawanie marskości żółciowej jest związane z cholestazą wewnątrzwątrobową z powodu zatrzymania żółci w naczyniach włosowatych dróg portalowych.
Cechą cholestazy wewnątrzwątrobowej, zwłaszcza jej początkowych stadiów, jest dominujące zatrzymywanie kwasów żółciowych, a nie bilirubiny. Nagromadzeniu kwasów żółciowych towarzyszy hipercholesterolemia i odkładanie się melaniny w skórze.
Głównym celem rozwoju odpowiedzi zapalnej i odpowiedzi immunologicznej są drogi żółciowe.
AMA wiąże się z błoną wierzchołkową komórek nabłonkowych dróg żółciowych, na powierzchni których znajdują się białka głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC) klasy I. Można założyć, że patologiczna ekspresja autoantygenu występuje przed utworzeniem odpowiedzi immunologicznej z ekspresją białek klasy II na powierzchni komórek. Dalsza ekspresja zachodzi w późniejszych stadiach rozwoju choroby, obecność aktywowanych komórek T jest związana z trwającym procesem martwiczo-zapalnym w drogach żółciowych, przy czym główną rolę w bezpośrednim uszkodzeniu wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych odgrywają limfocyty T. Zmiany morfologiczne.
Wyróżnia się cztery etapy morfologiczne PBC:
1) przewlekłe nie ropne destrukcyjne zapalenie dróg żółciowych, wrotne zapalenie wątroby; 2) proliferacja przewodu żółciowego, okołowrotne zapalenie wątroby;
3) twardnienie, martwica mostka, zwłóknienie przegrody;
4) marskość wątroby.
Charakteryzuje się wzrostem zawartości pigmentu żółciowego w hepatocytach, głównie na biegunie żółciowym, dużych ziarnistościach w drogach żółciowych i postępie choroby, pojawieniu się korków żółciowych.
W hepatocytach - nagromadzenie tłuszczu wraz z rozwojem degeneracji tłuszczowej.
Są regeneracja, reakcje fibroplastyczne, przerost kolagenu przez drogi portalowe, pogrubienie dróg wrotnych, ich deformacja, stwardnienie.
Objawy kliniczne.
Wiodącym objawem jest żółtaczka, którą można wykryć u 80% pacjentów, która może albo zwiększyć się, albo zmniejszyć.
Kolor skóry z różnych odcieni żółtego koloru staje się brudno-szary.
Charakteryzuje się ciężkim rozlanym świądem. Wątroba jest zwykle powiększona i znacząco powiększona jest również śledziona.
W miarę postępu marskości wątroby wątroba zaczyna się kurczyć. Naruszenie metabolizmu wapnia prowadzi do porażki pojedynczych kości cewkowych, kręgosłupa, bólu wzdłuż kości.
Nadciśnienie wrotne występuje dość późno.
Cechą bloku portalowego w tej chorobie jest jej presinusoidalny charakter.
W marskości żółciowej systematyczny wzorzec zmian chorobowych jest najbardziej widoczny ze względu na zmiany w gruczołach zewnątrzwydzielniczych: łzowym, ślinowym, trzustkowym, a także nerkach (cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek) i naczyniach krwionośnych (zapalenie naczyń) różnych narządów.
Zespół Sjogrena z ukierunkowanym badaniem ujawnił się u 70-100% pacjentów z marskością żółciową.
Zaangażowanie gruczołów łzowych i ślinowych w zespół Sjogrena najczęściej objawia się klinicznie suchym zapaleniem rogówki i spojówki, kserostomią, zmniejszeniem łzawienia w teście Schirmera, nawracającą świnką i suchą skórą.
RZS występuje u 4% pacjentów.
Zespół płucny, który obserwuje się u pacjentów z marskością żółciową, jest raczej radiologiczny niż kliniczny i charakteryzuje się wzorem rozlanej pneumosklerozy ze zdeformowanym wzorem płucnym z powodu dodatkowych ciasnych, zapętlonych i komórkowych tkanek zgodnie z typem śródmiąższowym i włóknieniem pęcherzyków płucnych.
Postęp PBC zależy od stopnia cholestazy.
Nie ma paralelizmu między nasileniem objawów klinicznych a szybkością postępu marskości.
Nasilenie choroby koreluje z poziomem hiperbilirubinemii i nasileniem nadciśnienia wrotnego.
Średnia długość życia pacjentów od rozpoznania nadciśnienia wrotnego wynosi 5,5 roku.
W przypadku wolno postępującej PBC może rozwinąć się wątrobiak wątrobowokomórkowy i rak wątroby.
Diagnostyka
Dane laboratoryjne.
Charakterystyczne biochemiczne nieprawidłowości ujawniają się: znaczny wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, GGTP, umiarkowany (3-5 razy) wzrost aktywności aminotransferaz (ALAT, AcAT), zmienność nasilenia, wzrost bilirubiny.
Wszyscy pacjenci z PBC zmienili profil lipidowy.
We wczesnych stadiach PBC stwierdzono znaczny wzrost poziomu cholesterolu całkowitego, zaobserwowano tendencję do wzrostu frakcji fosfolipidowych, jak również znaczny wzrost zawartości HDL i LDL W próbkach biopsji pacjentów z PBC we wczesnych stadiach całkowita ilość fosfolipidów jest 1,5 razy wyższa niż normalnie, ze względu na wzrost zawartość lecytyny w błonach komórkowych.
W badaniu odporności humoralnej u pacjentów z PBC w przeważającej większości przypadków charakterystyczny jest znaczny wzrost poziomu IgM (jego zawartość osiąga średnio 6,27 ± 0,66 g / l).
AMA ma szczególne znaczenie w diagnostyce PBC.
Obecnie znane są przeciwciała przeciwko 9 antygenom wewnętrznej i zewnętrznej błony mitochondrialnej. Spośród nich anty-M2, M4, M8, M9 są związane z PBC. Pozostałe przeciwciała są związane z innymi chorobami: antyM1 z kiłą, antyM5 z chorobami tkanki łącznej, antyM3 z lekiem na zapalenie wątroby, antyM7 z zapaleniem mięśnia sercowego.
Przeciwciała przeciwko antygenowi błony wewnętrznej mitochondriów M2 występują niemal we wszystkich przypadkach PBC i są uważane za patognomoniczne dla tej choroby.
AMA do M4 jest wykrywane w chorobach z cechami zarówno PBC, jak i autoimmunologicznego zapalenia wątroby (overlapsyndrome), do M8 z szybko postępującą postacią PBC, do M9 we wczesnych stadiach PBC.
Miano przeciwciał przeciw mitochondriom często koreluje z aktywnością PBC. AMA można wykryć na etapie przedklinicznym i nie zanikać przez cały okres choroby.
Metody instrumentalne
Dodatkowe metody badawcze są stosowane w celu wykluczenia niedrożności dróg żółciowych.
Obrazowanie ultrasonograficzne (ultradźwięki) jest metodą nieinwazyjną, zwykle wystarczającą do wykluczenia niedrożności dróg żółciowych.
Tomografia komputerowa jest stosowana w przypadkach, w których USG nie jest technicznie wykonalne.
Stosowana jest przezskórna i endoskopowa cholangiografia wsteczna, która ujawnia wyczerpanie wzoru i zwężenie dróg żółciowych podczas PBC, naruszenie przejścia środka kontrastowego.
Przebicie biopsji wątroby ma ogromne znaczenie w diagnostyce PBC, szczególnie w bezobjawowych i wczesnych stadiach choroby. W stadium marskości zmiany morfologiczne stają się mniej specyficzne.
Na 1–2 etapie PBC w próbkach z biopsji wykazuje różne stopnie uszkodzenia kanałów żółciowych.
Najwcześniejsze zmiany należy uznać za dystrofię komórek nabłonkowych dróg żółciowych.
Następnie powstaje obraz destrukcyjnego nie ropnego zapalenia dróg żółciowych, powstawanie ziarniniaków.
Postęp PBC jest w dużej mierze spowodowany ciężkością zniszczenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
W stadiach 2-3, proliferacja przewodów, zwłóknienie i zwłóknienie okołozębowe, w skrawku biopsji wykrywa się stwardnienie z tworzeniem ślepych przegród.
W czwartym stadium PBC charakterystyczny jest wzorzec wyraźnej marskości w małych węzłach, a także objawy związane z wcześniejszymi objawami choroby.
Kryteria diagnostyczne PBC:
1. Intensywny świąd, podejrzenie kliniczne oparte na obecności objawów pozawątrobowych (zespół suchy, reumatoidalne zapalenie stawów itp.). 2. Zwiększenie poziomu enzymów cholestazy o 2-3 razy w porównaniu z normą.
3. Normalne pozawątrobowe przewody żółciowe za pomocą ultradźwięków.
4. Wykrywanie przeciwciał antymitochondrialnych w mianie powyżej 1:40.
5. Zwiększenie poziomu IgM w surowicy krwi.
6. Charakterystyczne zmiany w punkciku wątroby.
Rozpoznanie PBC ustala się w obecności czwartego i szóstego kryterium lub 3-4 wskazanych objawów.
Leczenie
Celem terapii patogenetycznej jest spowolnienie postępu choroby, poprawa jakości życia pacjentów z PBC i wydłużenie czasu jej trwania.
Długoterminowy wpływ różnych leków w PBC nie został jeszcze ustalony.
Osobnym problemem jest brak soli żółciowych w świetle jelita.
Zalecenia żywieniowe obejmują odpowiednie spożycie białka i utrzymanie niezbędnego spożycia kalorii.
W obecności pęcherzyków moczowych spożycie tłuszczów obojętnych, które są słabo tolerowane, niewystarczająco wchłaniane i osłabiają wchłanianie wapnia, ograniczają się do 40 g / dzień.
Dodatkowe źródło tłuszczu może służyć jako triglicerydy o średniej długości łańcucha (TSC) w postaci emulsji (na przykład koktajl mleczny).
TST są trawione i wchłaniane w postaci wolnych kwasów tłuszczowych nawet w nieobecności kwasów żółciowych w świetle jelita.
Znaczna ilość TSC jest zawarta w oleju kokosowym do smażenia i sałatek.
Potrzebna jest również dodatkowa suplementacja wapnia.
Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) okazał się najbardziej skuteczny.
UDCA, trzeciorzędowy kwas żółciowy powstający w hepatocytach, jest hydrofilowy i nietoksyczny.
UDCA hamuje wydzielanie toksycznych kwasów żółciowych w żółci, ich wchłanianie w jelicie krętym, a tym samym ułatwia ich usunięcie z organizmu (działanie anty-cholestatyczne); dzięki swojej hydrofilowości UDCA poprawia płynność dwuwarstwy fosfolipidowej błony hepatocytowej, przywraca strukturę komórkową i chroni je przed uszkodzeniem (efekt cytoprotekcyjny); zmniejsza syntezę immunokompetentnych IgM (w mniejszym stopniu IgG i IgA), hepatocytów i cholangiocytów, zmniejsza się ekspresja antygenów zgodności tkankowej, co z kolei zapobiega aktywacji cytotoksycznych limfocytów T, a także zmniejsza wytwarzanie autoprzeciwciał i przyczynia się do zmniejszenia reakcji immunopatologicznych; hamuje syntezę cholesterolu w wątrobie, zmniejszając jej wydzielanie w żółci i wchłanianie w jelicie. Zastosowanie UDCA w dawce 13-15 mg na 1 kg masy ciała przez 3 miesiące lub dłużej prowadzi na wczesnych etapach choroby do wyraźnej poprawy klinicznej i dodatniej dynamiki parametrów laboratoryjnych.
Wpływ tego leku na zmiany histologiczne jest również korzystny.
Zastosowanie UDCA poprawia jakość życia pacjentów z PBC, co wyraża się przede wszystkim zmniejszeniem intensywności świądu.
Receptura prednizolonu w dawce 30 mg na dobę przez 8 tygodni ze stopniowym zmniejszaniem dawki do 10 mg / dobę ma potencjalną wartość w leczeniu PBC, jednak towarzyszące działania niepożądane zmuszają nas do rozważenia ich jako substancji niebezpiecznych i nie są przepisywane przez długi czas w PBC.
Ryzyko wystąpienia ciężkiej osteoporozy można zmniejszyć, łącząc kortykosteroidy z bisfosfonianami.
Budesonid jest GCS drugiej generacji o niskiej aktywności systemowej, prawie bez skutków ubocznych.
Badanie skuteczności leku u pacjentów z PBC.
Istnieją powody, by mieć nadzieję, że ten lek będzie w stanie zapewnić wszystkie korzyści z kortykosteroidów, bez narażania życia pacjenta na ryzyko.
W celu przeciwdziałania zaburzeniom immunologicznym stosuje się cytostatyki: azatioprynę, imuran (1 mg / kg mc./dobę), chlorambucyl (0,5–4 mg / kg mc./dobę) i cyklosporynę A (10 mg / kg mc./dobę), jednak z powodu braku wyraźnego wpływu na postęp choroby i obecność poważnych powikłań, nie można ich zalecać do regularnego stosowania z PBC.
D-penicylamina pomaga wyeliminować nadmiar miedzi z wątroby i tłumi reakcje immunologiczne.
Dawki - 150 mg 1-3 razy w tygodniu przez 2-5 tygodni z możliwym kursem wspomagającym.
Aby zwalczyć swędzenie użyj: fenobarbitalu (w nocy 80-120 mg); androgenne steroidy (metylotestosteron - 10-15 mg / dzień, methandrostenolon); Ekspozycja skóry na promieniowanie UV przez 9-12 minut dziennie; wymiana plazmy.
Podawane pozajelitowo witaminy rozpuszczalne w tłuszczach są wstrzykiwane: K - 10 mg p / c co 4 tygodnie, D - 100 000 U / m co 4 tygodnie, A - 25 000 U dziennie, suplementy wapnia do 1 g dziennie.
Cholestyramina jest stosowana najczęściej.
Podczas stosowania tej żywicy jonowymiennej u pacjentów z częściową niedrożnością dróg żółciowych, swędzenie zanika w ciągu 4-5 dni.
Zakłada się, że cholestyramina zmniejsza świąd poprzez wiązanie soli kwasów żółciowych w świetle jelita i usuwanie ich z kału, jednak ten mechanizm działania jest tylko hipotetyczny, ponieważ przyczyna świądu podczas cholestazy pozostaje niejasna.
Podczas przyjmowania cholestyraminy w dawce 4 g (1 saszetka) przed i po śniadaniu, pojawienie się leku w dwunastnicy pokrywa się ze skurczami pęcherzyka żółciowego. W razie potrzeby możliwe jest dalsze zwiększenie dawki (4 g każda przed obiadem i kolacją). Dawka podtrzymująca wynosi zazwyczaj 12 g / dobę. Lek może powodować nudności i niechęć do niego.
Stosowanie leku jest szczególnie skuteczne w zwalczaniu świądu u pacjentów z PBC, PSC, atrezją i zwężeniami dróg żółciowych.
Następuje spadek poziomu kwasów żółciowych i cholesterolu w surowicy, zmniejszenie lub zanik ksantogenów.
Cholestyramina zwiększa zawartość tłuszczu w kale, nawet u zdrowych ludzi. Konieczne jest stosowanie leku w minimalnych skutecznych dawkach. Być może rozwój hipoprotrombinemii z powodu pogorszenia wchłaniania witaminy K, co jest wskazaniem do jej podawania i / m.
Cholestyramina może wiązać wapń, inne witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i leki, które są zaangażowane w krążenie jelitowo-wątrobowe, zwłaszcza digitoksynę.
Cholestyramina i inne leki muszą być przyjmowane oddzielnie.
Antybiotyk ryfampicyna jest w stanie zwiększyć aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, co może pomóc w walce ze świądem.
Efekt ten tłumaczy się normalizacją hydroksylowanej aktywności cytochromu P-450.
Z niezwyciężonym świądem w ostatnich latach, ursodiol zaczął być podawany przez długi czas do 4 lat w dawce 13-15 mg / kg dziennie.
Jednocześnie zmniejsza się aktywność fosfatazy alkalicznej i aminotransferazy.
Najbardziej skutecznym i obiecującym sposobem leczenia PBC w późniejszych stadiach jest przeszczep wątroby, w którym współczynnik przeżycia przez 1 rok wynosi 60–70%.
WTÓRNA BILIARY LIVER CIRRHOSIS
Wtórna żółciowa marskość wątroby - nowoczesna nazwa - pierwotna
stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC).
Etiologia PSC jest nieznana.
Wszystkie części drzewa żółciowego mogą być zaangażowane w przewlekły proces zapalny wraz z rozwojem zwłóknienia, co prowadzi do zatarcia dróg żółciowych, aw rezultacie do marskości żółciowej.
Choroba może być ograniczona do wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Z biegiem czasu, międzywęzłowe, przegrodowe i segmentowe przewody żółciowe są zastępowane przez włókniste sznury.
Zapalenie najmniejszych przewodów dróg portalowych nazywane jest zapaleniem okołonerkowym lub PSC małych przewodów.
Prawie 70% pacjentów z PSC ma związane NUC; bardzo rzadko - regionalne zapalenie jelita krętego.
PSC i NUC w rzadkich przypadkach mogą być rodzinne.
Osoby z haplotypami Al, B8, DR3, DR4 i DRW5 układu HLA są bardziej wrażliwe na nie. W przypadku zapalenia wątroby u osób z haplotypem DR4 choroba wydaje się postępować szybciej.
Patogeneza. Istnieją oznaki upośledzonej regulacji immunologicznej. Krążące AT do składników tkanki nie są wykrywane lub są wykrywane w niskim mianie.
Okołojądrowe przeciwutrofilowe cytoplazmatyczne AT występuje w co najmniej 2/3 przypadków.
Prawdopodobnie te AT nie biorą udziału w tworzeniu procesu patologicznego, ale są epifenomenem.
Ponadto autoprzeciwciała przeciwko reagującemu krzyżowo peptydowi wytwarzanemu przez nabłonek jelita grubego i dróg żółciowych są wykrywane w surowicy.
PSC można łączyć z innymi chorobami autoimmunologicznymi, w tym zapaleniem tarczycy i cukrzycą typu I.
Występuje rozwój cholestazy, zwłóknienia otrzewnowego i marskości.
W przypadku większych dróg żółciowych charakterystyczne jest nadciśnienie. W drogach wrotnych powstaje podścieliskowe podścielisko wtórnego zapalenia wątroby.
PSC charakteryzuje się ekspansją krętych przewodów żółciowych, pogrubieniem ich ścian, zapaleniem okołonaczyniowym.
Znaczny wzrost ciśnienia w przewodach prowadzi do rozwoju zmian martwiczych w komórce wątroby.
W tym przypadku nadmiar bilirubiny ma poważne działanie toksyczne. W PSC martwica jest bardziej powszechna i ciężka w porównaniu z PBC.
Opisane ataki serca żółciowego wątroby.
Przy całkowitej niedrożności przewodu żółciowego marskość może nie mieć czasu na tworzenie się.
OPECH rozwija się, prowadząc pacjentów do śmierci.
Dlatego obturacja, chociaż jest warunkiem wystąpienia marskości, powinna być niekompletna.
Istnieje pewien krytyczny poziom wzrostu ciśnienia w drogach żółciowych i ich blokada.
Zmiany morfologiczne
Wszyscy pacjenci z PSC mają zmiany w obrazie histologicznym wątroby. Główne z nich to: zapalenie dróg żółciowych z ich obliteracją, zwłóknienie okołoprzewodowe, proliferacja dróg żółciowych, ductopenia i cholestaza.
Zwłóknienie w czasie występowania i masywność wyprzedza to w PBC.
Objawy kliniczne. Mężczyźni chorują 2 razy częściej niż kobiety. Choroba zwykle rozwija się w wieku 25-45 lat, ale jest możliwa nawet u dzieci w wieku 2 lat, zwykle w połączeniu z przewlekłym NUC.
Częściej początek choroby jest bezobjawowy.
Pierwszym objawem, szczególnie podczas badań przesiewowych pacjentów z NUC, jest wzrost aktywności alkalicznej surowicy fosfatazy alkalicznej.
Niemniej jednak, PSC można wykryć cholangiograficznie nawet przy normalnej aktywności AP.
Choroba może zadebiutować poprzez zwiększenie aktywności transaminaz w surowicy.
To na podstawie tych objawów można przypadkowo wykryć PSC od dawców podczas oddawania krwi.
Nawet w przypadku choroby bezobjawowej choroba może postępować wraz z rozwojem marskości i nadciśnienia wrotnego, zwykle presinusoidalnego, bez objawów zapalenia dróg żółciowych lub cholestazy.
Tacy pacjenci mogą być leczeni przez wiele lat z „kryptogennej” marskości wątroby. Zazwyczaj na początku PSC następuje zmniejszenie masy ciała, zmęczenie, świąd, ból w prawej górnej ćwiartce brzucha, przejściowa żółtaczka. Obecność tych objawów wskazuje na daleko zaawansowany proces. Gorączka nie jest charakterystyczna, chyba że rozwija się zapalenie dróg żółciowych z powodu operacji dróg żółciowych lub badania endoskopowego.
Niemniej jednak czasami choroba zaczyna się od gorączki, dreszczy, bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha, świądu i żółtaczki, przypominając ostre bakteryjne zapalenie dróg żółciowych.
Posiew krwi rzadko daje pozytywne wyniki, antybiotyki są nieskuteczne.
Powikłania związane z PSC: ropnie wątroby, pylephlebitis. Nadciśnienie wrotne występuje dość późno, więc krwawienie jest stosunkowo rzadkie.
Diagnostyka
Wyniki cholangiografii i braku AT przeciw mitochondriom umożliwiają odróżnienie PSC od PBC.
Początek PSC może przypominać przewlekłe zapalenie wątroby, zwłaszcza u dzieci, lub kryptogenną marskość wątroby.
Kluczem do diagnozy jest zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej; Diagnoza jest weryfikowana przez cholangiografię.
W przypadku operacji chirurgicznej dróg żółciowych lub wykrycia kamieni żółciowych należy wykluczyć wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, które rozwija się w wyniku pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych lub kamicy żółciowej.
W badaniu surowicy stwierdzono objawy cholestazy o zwiększonej aktywności fosfatazy alkalicznej 3 razy wyższe niż normalnie.
Poziom bilirubiny jest bardzo zróżnicowany iw rzadkich przypadkach przekracza 10 mg% (170 μmol / l).
Podobnie jak u wszystkich pacjentów z cholestazą zwiększa się zawartość miedzi w surowicy i ceruloplazminie, a także miedź w wątrobie.
Poziom G-globulin i IgM wzrasta w 40–50% przypadków.
W surowicy można wykryć niskie miana AT dla mięśni gładkich i przeciwjądrowych AT, ale anty-mitochondrialne AT są nieobecne.
Eozynofilia jest rzadko obserwowana.
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (SRCP) jest metodą z wyboru, chociaż można z powodzeniem stosować cholangiografię przezwątrobową.
Kryterium diagnostycznym jest identyfikacja obszarów nierównomiernego zwężenia i ekspansji (klarowności) w obrębie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Zwężenia mają krótką długość (0,5–2 cm), powodują przewody nerwowe i przeplatają się z niezmienionymi lub nieznacznie powiększonymi częściami dróg żółciowych.
W trakcie wspólnego przewodu żółciowego można znaleźć występy przypominające uchyłki.
W cholangiografii zmiana może być ograniczona jedynie przez wewnątrzwątrobowe, tylko pozawątrobowe przewody lub nawet tylko jeden przewód wątrobowy.
Po pokonaniu małych przewodów na cholangiogramie nie ma żadnych zmian.
Ultradźwięki wykrywają pogrubienie ścian dróg żółciowych, z tomografią komputerową - minimalnie poszerzone obszary wzdłuż dróg żółciowych; podobny wzorzec obserwuje się w rzadkim rozlanym nowotworze żółciowym.
W przypadku operacji chirurgicznej dróg żółciowych lub wykrycia kamieni żółciowych należy wykluczyć wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, które rozwija się w wyniku pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych lub kamicy żółciowej.
Zmiany morfologiczne. Badanie perfuzji dróg żółciowych wątroby, usuwane podczas przeszczepu, ujawniają kanalikowe i sakularne powiększenie przewodów wewnątrzwątrobowych, ich przekształcenie w włókniste sznury aż do całkowitego zaniku. Histologicznie, strefy portalowe są infiltrowane małymi i dużymi limfocytami, neutrofilami, czasami makrofagami i eozynofilami.
Zapalenie okołozębowe wykrywa się wokół kanalików żółciowych międzyzębowych, w niektórych przypadkach towarzyszy temu złuszczanie nabłonka. Naciek zapalny może wystąpić wewnątrz zrazików, komórki Kupffera są spuchnięte i wystają do światła zatok.
Cholestaza jest zauważalna tylko w ciężkiej żółtaczce.
Z czasem włóknienie rozwija się w drogach wrotnych, powodując tworzenie się wiązek tkanki łącznej w postaci bulwiastych łusek wokół małych przewodów.
Pozostałości przewodów żółciowych można wykryć tylko w postaci pierścieni włóknistych. Strefy portalowe wyglądają jak gwiazdy.
Zmiany histologiczne nie są specyficzne, ale zmniejszona liczba dróg żółciowych, proliferacja kanalików i znaczące złogi miedzi, wraz ze stopniową martwicą, powodują podejrzenie PSC i służą jako podstawa do cholangiografii.
W przewodzie żółciowym wspólnym włóknienie i stan zapalny są możliwe bez wartości diagnostycznej.
Przepływ Średnia długość życia z PSC od diagnozy wynosiła średnio 11,9 roku.
Podczas monitorowania pacjentów z bezobjawowym przebiegiem choroby przez 6 lat, jej progresję ujawniono w 70% z nich, w trzecim - z rozwojem niewydolności wątroby.
Chociaż niektórzy pacjenci mogą czuć się zadowalająco, większość osób ma żółtaczkę cholestatyczną i uszkodzenie wątroby, co najwyraźniej objawia się krwawieniem z żylaków przełyku, niewydolnością wątroby i rakiem dróg żółciowych.
Rokowanie zmian pozawątrobowych dróg żółciowych jest gorsze niż rokowanie dla tych, które mają tylko wątrobę.
Leczenie. Nie ma konkretnego leczenia PSC.
Cholestyramina, węgiel aktywny, fenobarbital, ryfampicyna, antagonista receptora opioidowego (nalokson), plazmafereza, hemosorpcja są stosowane do łagodzenia świądu.
Pacjenci z niedoborem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach powinni otrzymywać leczenie zastępcze.
Skuteczne leczenie osteoporozy nie zostało opracowane.
W razie potrzeby skorygować brak witamin, dodatkowo stosować wapń, estrogen (u kobiet po menopauzie).
Kwas ursodeoksycholowy (Ursosan) jest jedynym lekiem, który przy niskich (10 mg / kg) i średnich (13-15 mg / kg) dawkach poprawia parametry biochemiczne, ale nie wpływa na obraz kliniczny choroby, obraz histologiczny i czas przeżycia.
Przepisując wysoką dawkę UDCA (20 mg / kg), nastąpił spadek poziomu fosfatazy alkalicznej i GGTP, zakończenie progresji histologicznej.
Doustna terapia pulsowa metotreksatem lub kolchicyną jest nieskuteczna.
Biorąc pod uwagę zmienność przebiegu i długie okresy bezobjawowe, trudno jest klinicznie ocenić skuteczność leczenia.
Zapalenie naczyń należy leczyć antybiotykami o szerokim spektrum działania.
Leki przeciwhistaminowe są stosowane tylko ze względu na ich działanie uspokajające.
Fenobarbital może zmniejszać swędzenie u pacjentów opornych na inne rodzaje leczenia.
Świąd u pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych znika lub znacznie zmniejsza się po zewnętrznym lub wewnętrznym drenażu miedniczek żółciowych.
Leczenie endoskopowe pozwala rozszerzyć zwężenia dużych przewodów i usunąć małe kamienie pigmentowe lub skrzepy żółciowe.
Możliwa jest instalacja stentów i cewników nosowo-rzęskowych.
Jednocześnie poprawiają się wskaźniki czynności wątroby, a wyniki cholangiografii są zmienne.
Śmiertelność jest mała.
Leczenie chirurgiczne, takie jak resekcja zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i ich rekonstrukcja za pomocą stentów przezwątrobowych, jest niepożądane ze względu na wysokie ryzyko rozwoju zapalenia dróg żółciowych.
Dożylne podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania stosuje się w leczeniu bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych.
Często skuteczne zapobieganie cyprofloksacynie, która osiąga wysokie stężenie w żółci. W przypadku powstania zwężeń, które objawiają się żółtaczką, świądem i bakteryjnym zapaleniem dróg żółciowych, należy wykonać endoskopowe lub przezskórne poszerzenie balonu.
Często trzeba zainstalować długie stenty.
We wszystkich przypadkach, w celu wykluczenia raka dróg żółciowych, konieczne jest badanie cytologiczne żółci i zeskrobanie.
Po przeszczepieniu wątroby u dorosłych przeżycie 3-letnie wynosiło 85%.
W drogach żółciowych przeszczepionej wątroby pacjenci ze zwężeniem PSC rozwijają się w niej częściej niż u pacjentów z innymi chorobami po przeszczepie.
Przyczynami tego są niedokrwienie, odrzucenie i zakażenie zespoleń dróg żółciowych. Możliwy nawrót przeszczepionej choroby wątroby.